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Trastornos gastrointestinales

T r a s t o r n o s g a s t r o i n t e s t i n a l e s

funcionales en pediatra
f u n c i o n a l e s e n p e d i a t r a

Wilson Daza
Gastroenterlogo pediatra - Magster en Nutricin Clnica Director Unidad de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (Gastronutriped) Profesor asistente y director del Posgrado de Gastroenterologa Peditrica, Universidad El Bosque

Paula Agudelo, Esperanza Pez


Residentes de pediatra tercer ao, Universidad El Bosque

Silvana Dadn S.
Nutricionista - Magster en Nutricin Clnica - Fellow en Nutricin Peditrica Diplomada en Grasas en Nutricin Humana Coordinadora de Nutricin Clnica (Gastronutriped) Profesora asistente de los Posgrados de Pediatra y Gastroenterologa Peditrica, Universidad El Bosque

Resumen
Los trastornos gastrointestinales funcionales figuran entre los motivos ms frecuentes de consulta en pediatra y gastroenterologa peditrica. Se describen como las manifestaciones gastrointestinales crnicas y recurrentes que no pueden ser explicadas por una causa orgnica. Luego de varios intentos para clasificar estas condiciones, en 1988 se realiz el primer consenso de expertos que public los criterios de Roma I, los cuales se han modificado a travs del tiempo, incluyendo los trastornos peditricos. La ltima actualizacin se hizo en el ao 2006, bajo la denominacin de criterios de Roma III. Esta clasificacin incluye seis (6) grupos de condiciones en adultos, siete (7) grupos en neonatos y lactantes y tres (3) grupos para

escolares y adolescentes, siendo los dos ltimos el objetivo de esta revisin. Palabras clave: dolor abdominal crnico, dolor abdominal recurrente, desrdenes gastrointestinales funcionales, criterios de Roma, sndrome de intestino irritable, dispepsia funcional.

Introduccin
Las manifestaciones digestivas en los nios son una causa frecuente de consulta en la prctica diaria; se estima que constituyen del 2 al 4% de la consulta peditrica. Los sntomas pueden ser atribuidos a causas orgnicas o funcionales, siendo estas ltimas las ms frecuentes; de hecho, en menos del 10% de los casos se identifica una causa orgnica como origen de la sintomatologa gastrointestinal. Para la definicin de estos trastornos funcionales, se utiliza la clasificacin de Roma III,

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actualizada en el ao 2006, la cual diferencia entre los trastornos de adultos y los peditricos, los que a su vez se dividen en trastornos para nios menores de cuatro (4) aos, escolares y adolescentes.

recurrente en el primer perodo (1997-2001) y el 5% en el segundo (2002-2006). El estreimiento crnico funcional aument de un 5% en el primer perodo a un 14% en el segundo. Adems, el sndrome de intestino irritable, que no estaba dentro de las primeras 10 causas de consulta de gastroenterologa peditrica hasta el ao 2001, en el segundo perodo (2002-2006) aparece en el octavo lugar con un 4% del total de los pacientes evaluados. Finalmente, Gastronutriped atendi a 287 pacientes con diagnstico de estreimiento crnico (27%) sobre un total de 1.102 consultas entre enero del 2007 a diciembre del 2008. En un anlisis retrospectivo previo (ao 2000), observamos que la mayora de nuestra poblacin con estreimiento crnico funcional debuta como dolor abdominal recurrente (51%). Como parte de la transicin epidemiolgica que no escapa a las enfermedades digestivas, los datos disponibles en Colombia demostraron que el estreimiento crnico infantil pas de ocupar el sptimo lugar (frecuencia) en la consulta de gastroenterologa peditrica (perodo 1997-2001) al segundo puesto en el perodo 2002-2006 (Daza W y cols., 2008).

Definicin
Los trastornos funcionales se definen como una asociacin de sntomas gastrointestinales crnicos o recurrentes no explicados por alteraciones estructurales, bioqumicas o metablicas. Constituyen un espectro amplio de enfermedades, incluyendo algunas que se relacionan con el nivel de desarrollo madurativo normal de los nios. Involucran factores fisiolgicos, psquicos y culturales, que aumentan la percepcin de los sntomas y alteran la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Estos trastornos implican un reto para el pediatra, residente de pediatra y mdico general, porque es difcil el enfoque diagnstico y, consecuentemente, su tratamiento.

Epidemiologa
Una vasta mayora de los sntomas gastrointestinales en pediatra tienen una etiologa funcional. Algunos datos muestran que las causas orgnicas constituyen menos del 20% de las consultas por estos motivos. En general, la prevalencia de estos trastornos es variable, segn la poblacin evaluada, y en muchos casos est subestimada, debido a la falla en su diagnstico adecuado. En Colombia, no existen datos precisos respecto a la prevalencia de los trastornos gastrointestinales funcionales en pediatra. Sin embargo, al revisar retrospectivamente la casustica de la Unidad de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (Gastronutriped) (Daza W y cols.), se encontr que, de 1.890 pacientes incluidos (1997-2006), el 7% correspondi a consultas por dolor abdominal

Antecedentes
La dificultad para explicar y describir los mecanismos implicados en las alteraciones gastrointestinales y la falta de mtodos para identificarlas determinaron que las enfermedades funcionales se ubicaran como parte de los diagnsticos de exclusin, sin definirlas como patologas verdaderas. Con estos antecedentes, los criterios de Roma se crean principalmente para:
1. Generar guas y consensos de diagnstico y manejo para los trastornos gastrointestinales funcionales.
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2. Evitar consultas especializadas y exmenes de laboratorio o pruebas innecesarias.

Evolucin de los criterios de Roma


La correlacin entre la presencia de dolor abdominal y las alteraciones en los hbitos intestinales es un hallazgo que data de mediados del siglo XIX. El trmino de sndrome de intestino irritable (SII) apareci en 1930. En 1978, se observ que la asociacin del dolor abdominal con los cambios en el hbito intestinal era ms frecuente en los pacientes con SII que en los pacientes con causas orgnicas, de all se derivaron los criterios de Manning. En 1988, se realiz en Roma el XIII Congreso Internacional de Gastroenterologa, de donde surge el primer consenso de SII; posteriormente se conformaron subcomits para el abordaje de todos los trastornos funcionales, agrupndolos en 21 entidades en 5 regiones anatmicas del tracto gastrointestinal, crendose los criterios de Roma I en 1994. En 1997, la revisin de estos criterios incorpor un grupo de pediatras para definir los trastornos funcionales en los nios, con un consenso de 13 pases y 60 investigadores que los modificaron y los denominaron criterios de Roma II, publicados en 1999. Posteriormente fueron modificados de nuevo luego de seis aos de investigaciones, con 87 investigadores en 18 pases, y publicados como criterios de Roma III en el 2006.

con las letras de la A hasta la F, segn el rgano afectado, y los trastornos funcionales peditricos en los tems de la G y la H. Las alteraciones de neonatos y lactantes se clasifican con la letra G en siete (7) grupos (tabla 1) y los trastornos de escolares y adolescentes se clasifican con la letra H en tres (3) grupos principales como se puede observar en la tabla 2.
Tabla 1. Clasificacin de Roma III para trastornos gastrointestinales funcionales en neonatos y lactantes NEONATOS Y LACTANTES G1. Regurgitacin del lactante G2. Sndrome rumiacin infantil G3. Sndrome vmito cclico G4. Clico del lactante G5. Diarrea funcional G6. Disquecia infantil G7. Estreimiento funcional
Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

Tabla 2. Clasificacin Roma III para trastornos gastrointestinales funcionales en escolares y adolescentes ESCOLARES Y ADOLESCENTES H1. Vmitos y aerofagia H1a. Rumiacin adolescente H1b. Sndrome vmito cclico H1c. Aerofagia H2. Dolor abdominal H2a. Dispepsia funcional H2b. Sndrome intestino irritable H2c. Migraa abdominal H2d. Dolor abdominal funcional H2d1. Sd. dolor abdominal funcional H3. Estreimiento e incontinencia H3a. Estreimiento funcional H3b. Incontinencia fecal no retentiva
Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

Criterios de Roma III


Los trastornos funcionales en pediatra no se reconocieron hasta la clasificacin de Roma II en 1999, cuando se catalogaron segn el rgano afectado. En los criterios de Roma III se adicionan otros trastornos de adultos que no haban sido contemplados en los anteriores y se encasillan

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Adicionalmente, los criterios de Roma III hacen una modificacin en el tiempo de duracin de los sntomas no cclicos de 3 a 2 meses; modificacin que solo aplica para las condiciones no cclicas de los escolares y adolescentes y no se maneja para los criterios de lactantes y neonatos.

clnica en general depende de la edad, del grado de desarrollo madurativo, intelectual, afectivo y autonmico. La clasificacin incluye siete (7) condiciones que se enumeran en la tabla 1 y que se describen a continuacin.
1. Regurgitacin infantil (G1)

Diferencias entre criterios de Roma III peditricos frente a los de adultos


Los criterios de Roma III para nios a diferencia de la clasificacin en adultos se basan en el sntoma principal y no estn en funcin del rgano afectado. As mismo, los criterios para nios menores de cinco (5) aos dependen de factores relacionados con la maduracin en la anatoma y fisiologa gastrointestinal normal, e involucran factores intelectuales y afectivos. Los criterios para escolares y adolescentes se aproximan ms a los del adulto, incluyendo el enfoque biopsicosocial. Otra reforma de los Roma III se relaciona con el nfasis en el enfoque biopsicosocial del paciente, as como en soportes vinculados con el rol de factores genticos, ambientales, hipersensibilidad intestinal, motilidad, inflamacin, sobrecrecimiento bacteriano y el eje intestino-cerebro, que aportan fundamentos cientficos para estas patologas funcionales, posicionndolas en todos los contextos. Los criterios de Roma II incluyeron algunos trastornos funcionales gastrointestinales que se presentan en los nios, aunque sin diferenciarlos por grupos de edad. Por el contrario, los criterios de Roma III incluyeron a lactantes y neonatos, ya que ellos presentan distintas condiciones consideradas como funcionales, sin causa orgnica definida, que se relacionan ms con el proceso maduracional del nio pequeo. Los trastornos funcionales en nios pequeos, normalmente, se acompaan de un crecimiento y desarrollo normales. La expresin

La regurgitacin se define como el retorno involuntario de contenido gstrico hacia la boca. En lactantes es frecuente encontrar regurgitacin, considerada parte del proceso madurativo normal y no como una condicin patolgica. La regurgitacin se diferencia del vmito, principalmente porque este ltimo implica una expulsin forzada del contenido gstrico mediada por reflejos centrales. El reflujo gastroesofgico se refiere al movimiento retrgrado del contenido gstrico. Los criterios diagnsticos para este trastorno funcional estn mencionados en la tabla 3.
Tabla 3. Criterios diagnsticos de la regurgitacin del lactante REGURGITACIN DEL LACTANTE Debe incluir TODOS los siguientes en lactantes sanos de 3 semanas a 12 meses:

>2 regurgitaciones al da al menos por 3 semanas. Ausencia de nuseas, aspiracin, apneas, hematemesis,
dificultades alimentacin o deglucin, posturas anormales, falla de crecimiento.

Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

La regurgitacin se presenta en la mayora de los recin nacidos y va disminuyendo con la edad hasta desaparecer alrededor de los 12 meses, como parte del proceso madurativo normal. Toda regurgitacin en mayores de 12 meses debe ser estudiada para descartar alteraciones anatmicas. En la tabla 4 se mencionan los signos inusuales que orientan al diagnstico de reflujo
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gastroesofgico patolgico y alteraciones anatmicas. Debido a que la evolucin natural de esta condicin se caracteriza por una mejora con el progreso en edad, el tratamiento est dirigido al alivio de los sntomas. Es de vital importancia la explicacin a los padres para lograr una adecuada comprensin de la condicin.
Tabla 4. Signos de alarma para regurgitacin en neonatos y lactantes SIGNOS ALARMA REGURGITACIN EN NEONATOS Y LACTANTES Falla crecimiento. Hematemesis. Sangre oculta en heces. Anemia. Rechazo alimentacin. Dificultades deglucin. Llanto excesivo. Apneas. Aspiracin. Posturas anormales.
Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

sus vnculos emocionales adecuados (hospitalizaciones prolongadas) o en nios sanos con mala interrelacin con la madre o el cuidador sin vnculos adecuados.
Tabla 5. Criterios diagnsticos del sndrome de rumiacin infantil SNDROME RUMIACIN INFANTIL Debe incluir TODOS los siguientes por lo menos tres meses:

Contracciones repetitivas msculos abdominales,


lengua y diafragma.

Regurgitacin contenido gstrico hacia la boca


(expulsin o deglucin).

3 o ms de los siguientes:

Inicio entre los 3 y 8 meses. No respuesta al manejo de RGE. No se acompaa de nuseas o molestias. No ocurre durante sueo o actividad.

Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

El tratamiento incluye la adaptacin a su propio ambiente. Los criterios diagnsticos se explican en la tabla 5 y, en general, se considera un diagnstico de exclusin.
3. Sndrome de vmito cclico (G3)

2. Sndrome de rumiacin infantil (G2)

Es un sndrome caracterizado por la regurgitacin del contenido gstrico hacia la boca de forma voluntaria y autoinducida. Es diferente del sntoma funcional de rumiacin que se asocia con reflujo gastroesofgico. Se considera un sndrome raro y es una emergencia psiquitrica que se presenta en nios con deprivacin emocional. El contenido regurgitado puede ser expulsado de la boca o masticado y deglutido nuevamente. Puede presentarse en pacientes enfermos que se encuentran en ambientes que impiden

Consiste en episodios recurrentes estereotipados de nuseas y vmito que pueden durar horas o das, incluyendo perodos intercrticos. Los episodios ocurren generalmente en intervalos regulares, a la misma hora del da y de igual duracin para cada paciente, con predominio en las noches y en las maanas. El pico de presentacin de los sntomas es matutino, disminuyendo la intensidad de los sntomas a medida que transcurre el da. Los criterios diagnsticos se encuentran en la tabla 6. Puede acompaarse de palidez, dolor abdominal, cefalea, fotofobia, fiebre, taquicardia,

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deposiciones sueltas, fiebre y leucocitosis. En la mayora de los casos se puede identificar un agente desencadenante del cuadro clnico. Se ha asociado a sndrome de intestino irritable y migraa. Deben descartarse otras causas orgnicas, como infecciones virales, alteraciones endocrinas y metablicas. Generalmente existe el antecedente familiar de sndrome de intestino irritable y migraa.
Tabla 6. Criterios diagnsticos del sndrome de vomito cclico SNDROME VMITO CCLICO Debe incluir los 2 siguientes desde el nacimiento hasta los 4 meses:

remisin a gastroenterologa peditrica, y, as mismo, para evitar diagnsticos y tratamientos innecesarios. Existen mltiples hiptesis sobre la causa de estos episodios, pero no hay evidencia de que sean desencadenados por dolor abdominal o dolor en algn otro lugar, puesto que por definicin no son generados por una causa orgnica. Se considera que pueden ser parte de la curva normal del llanto de los lactantes sanos y tienden a la resolucin espontnea hacia el cuarto mes de vida. El manejo primordial consiste en tranquilizar a los padres. Se pueden adoptar algunas medidas conductuales no analgsicas ni nutricionales que podran disminuir o detener el llanto.
Tabla 7. Criterios diagnsticos del clico del lactante CLICO DEL LACTANTE Debe incluir TODOS los siguientes desde el nacimiento hasta los 4 meses:

Dos o ms episodios de vmito paroxsticos


estereotipados y/o nuseas intensas que duran horas o das. de sntomas durante semanas o meses.

Retorno a estado de salud previo con intervalos libres

Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

El tratamiento consiste en determinar los desencadenantes para evitarlos. Dependiendo de la severidad de los sntomas, pueden usarse agentes como amitriptilina, fenobarbital y propanolol. Si la severidad de los sntomas lo amerita, puede justificarse una sedacin durante el episodio agudo.
4. Clico del lactante (G4)

Crisis de llanto o irritabilidad paroxsticos que


comienzan y cesan sin causa aparente. semana, mnimo 1 vez por semana.

Duracin de 3 o ms horas, ocurren ms de 3 veces por No hay falla de crecimiento.


Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

5. Diarrea funcional (G5)

Se define como un episodio paroxstico de irritabilidad y llanto en lactantes menores de cuatro meses de edad. Los episodios inician y terminan de manera sbita y tienden a presentarse en las tardes y en las noches. Generalmente ocurren en nios sanos con patrones de crecimiento normales. Los criterios diagnsticos se encuentran en la tabla 7. Este trastorno est incluido dentro de los trastornos funcionales gastrointestinales por ser un motivo frecuente de consulta y

Se considera una causa frecuente de consulta en la infancia y generalmente los padres acuden por diarrea de evolucin prolongada o crnica. Se define como la presencia de deposiciones lquidas o semilquidas en lactantes o preescolares, que tiene un inicio insidioso y no tiene repercusin en la curva ponderal. Generalmente no produce impacto en el estado general del nio y se resuelve espontneamente al llegar a la edad escolar.
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Habitualmente, se observan deposiciones con moco y de caractersticas lientricas (presencia de alimentos no digeridos). Es importante interrogar la presencia de infecciones gastrointestinales previas, alergias alimentarias, uso de antibiticos o laxantes previo al inicio de los sntomas. Frecuentemente esta diarrea se encuentra relacionada con una ingesta de abundantes jugos de frutas (naturales o industrializados), bebidas carbonatadas y alimentos o bebidas con alto contenido de azcares. Los criterios diagnsticos estn referidos en la tabla 8. En la mayora de los casos no se requiere un tratamiento especfico, ya que se resuelve espontneamente. Deben evitarse las dietas restrictivas hipocalricas que pueden afectar el estado nutricional de los nios. La educacin de los padres es fundamental como parte del tratamiento.
Tabla 8. Criterios diagnsticos de la diarrea funcional DIARREA FUNCIONAL Debe incluir TODOS los siguientes:

El proceso de la defecacin requiere la coordinacin entre el aumento de la presin intraabdominal y la relajacin del piso plvico. En estos nios, la disquecia infantil se ha atribuido a una falta en la coordinacin de estos dos mecanismos, puesto que se considera que la defecacin es un proceso de aprendizaje que se mejora al lograr el entrenamiento. Debe evitarse el uso de estmulos rectales en estos pacientes, pues se consideran estmulos sensoriales artificiales que pueden alterar la defecacin. Tampoco se requiere el uso de laxantes. Los criterios diagnsticos se encuentran en la tabla 9.
Tabla 9. Criterios diagnsticos de la disquecia infantil DISQUECIA INFANTIL Debe cumplir los 2 siguientes en menores de 6 meses:

Episodios de esfuerzos y llanto por 10 minutos antes


deposiciones de blandas.

Ausencia de otros problemas de salud.


Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

Ms de 3 deposiciones abundantes no formadas sin


dolor.

7. Estreimiento funcional (G7)

Sntomas por ms de 4 semanas. Inicio de sntomas 6-36 meses. Deposiciones mientras el nio est despierto. No falla crecimiento ingesta calrica adecuada.
Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

6. Disquecia infantil (G6)

El estreimiento es uno de los motivos de consulta ms frecuente en la consulta externa de pediatra y urgencias. Es muy frecuente que se presenten sntomas por estreimiento funcional en nios menores de dos aos de edad. El pronstico de estos pacientes es mejor a menor duracin del estreimiento y especialmente si el tratamiento se inicia antes de los dos aos de edad. La incontinencia fecal o encopresis es frecuente en los lactantes y nios pequeos con estreimiento funcional; la retencin fecal generalmente es secundaria al miedo de la evacuacin por el paso doloroso de las heces gruesas y de gran tamao. El diagnstico se basa en la historia clnica y el examen fsico, y

El trmino disquecia se atribuye a los episodios de esfuerzo y llanto asociado con el paso de las deposiciones blandas; generalmente duran de 10 a 20 minutos y mejoran con el paso de la deposicin. Se considera una condicin benigna que inicia en los primeros meses de vida y se resuelve espontneamente.

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normalmente no requiere soporte con laboratorios ni imgenes. El inicio de la presentacin se ha asociado a tres eventos en particular: el cambio de la leche materna por frmula o introduccin de alimentos slidos, la fase en entrenamiento del control de esfnteres, ya que en ocasiones perciben la defecacin como un proceso doloroso, y el inicio del colegio, por evitar la deposicin en la jornada escolar. Los nios que hacen retencin fecal usualmente se presentan con posturas o actitudes retentivas como esconderse, flexionar las piernas y pararse en puntas de pies. La encopresis puede ser interpretada por algunos padres como episodios de diarrea. El tratamiento incluye una fase de desimpactacin fecal, uso de laxantes, modificacin de hbitos y reentrenamiento con educacin a los padres, enfocada principalmente para hacer perder el miedo a la defecacin. Los criterios de estreimiento funcional en nios pequeos estn definidos en la tabla 10.

Trastornos gastrointestinales funcionales en escolares y adolescentes


Desde la introduccin de los criterios de Roma II se incluy un captulo para pediatra, el cual estableca la duracin de los sntomas gastrointestinales de tres meses (12 semanas) para la clasificacin de los trastornos funcionales en nios. Con las modificaciones realizadas en Roma III, esta duracin se redujo de 3 a 2 meses, ya que se consideraron suficientes para establecer el diagnstico y facilitaba el abordaje clnico de estas patologas. Segn la nueva clasificacin, los trastornos en nios escolares y adolescentes se dividen en tres grupos: los relacionados con vmito y aerofagia, el dolor abdominal recurrente y las alteraciones de la defecacin, como est especificado en la tabla 2.

Vmito y aerofagia
1. Sndrome de rumiacin del adolescente (H1a)

Tabla 10. Criterios diagnsticos del estreimiento funcional ESTREIMIENTO FUNCIONAL Debe incluir 1 mes con 2 de los siguientes en nios menores de 4 aos:

<2 deposiciones a la semana. 1 episodio encopresis/semana. Historia de retencin fecal excesiva. Historia movimientos intestinales dolorosos o intensos. Presencia fecalomas en recto. Historia de heces de gran tamao. Sntomas que alivian con deposiciones.
Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

Este sndrome aparece como un trastorno funcional en pediatra a partir de los criterios de Roma III. Se define como un episodio de regurgitacin sin esfuerzo que se presenta posterior al inicio de las comidas; al igual que el sndrome de los nios ms pequeos, el material regurgitado puede ser nuevamente masticado y deglutido o expulsado fuera de la boca. Estos episodios no ocurren en la noche y pueden durar hasta una hora. Se han relacionado con un aumento de la presin en algunos segmentos intestinales, denominados onda r en la manometra, lo cual se considera que puede ser secundario al aumento de la presin intraabdominal, por contraccin de la musculatura abdominal; tambin se han asociado con retardo del vaciamiento gstrico.
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Se han encontrado asociaciones con alteraciones psiquitricas como depresin, trastornos de la alimentacin, ansiedad y trastorno obsesivocompulsivo hasta en un 30% de los casos. El manejo debe incluir un equipo multidisciplinario y terapias conductuales, que, en la mayora de los casos, generan una recuperacin adecuada. Los criterios diagnsticos estn enumerados en la tabla 11.
Tabla 11. Criterios diagnsticos del sndrome de rumiacin del adolescente RUMIACIN ADOLESCENTE Debe incluir TODOS los siguientes 1 vez por semana 2 meses antes del Dx:

Tabla 12. Criterios diagnsticos del sndrome de vmito cclico SNDROME VMITO CCLICO Debe incluir los 2 siguientes:

Dos o ms episodios de vmito paroxsticos

estereotipados y/o nuseas intensas que duran horas o das. de sntomas durante semanas o meses.

Retorno a estado de alud previo con intervalos libres

Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

3. Aerofagia

Regurgitaciones repetidas no dolorosas despus de las


comidas:

Se presentan 1 hora despus de la ingesta. No ocurren durante el sueo. No responden tratamiento RGE.

Ausencia de nuseas. Ausencia de procesos neoplsicos, metablicos o


inflamatorios que expliquen los sntomas.

La aerofagia se define como la deglucin de aire que se asocia a sntomas gastrointestinales por presencia de aire intraluminal; se presenta frecuentemente en pacientes con alteraciones mentales hasta en un 8,8% y en nios normales en un 1,3%. Pueden ser ocasionados por ansiedad, pero tambin se ha visto en pacientes con cuadros respiratorios como el asma. Esta condicin normalmente no es identificada por los padres, y puede ser confundida con alteraciones en la motilidad intestinal o sndromes de malabsorcin. Por lo tanto, es de particular importancia que el pediatra interrogue adecuadamente sobre la sintomatologa, teniendo en cuenta que la distensin abdominal en este trastorno mejora durante el sueo. El tratamiento implica el uso de medidas psicoteraputicas para disminuir la ansiedad y evitar el consumo de bebidas carbonatadas y goma de mascar, que aumentan la aerofagia. Los criterios diagnsticos se encuentran en la tabla 13.

Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

2. Sndrome de vmito cclico (H1b)

Este sndrome se presenta de igual manera en nios pequeos y escolares o adolescentes (tabla 12). Los criterios de Roma III no consideran que deba hacerse una diferenciacin segn la edad y, por esto, los criterios son iguales en todos los grupos incluyendo el de los adultos. El vmito cclico se considera un precursor de la migraa y es uno de los trastornos cclicos en nios que no requiere la presencia de los sntomas por dos meses para el diagnstico, es una de las excepciones mencionadas anteriormente.

Dolor abdominal
El dolor abdominal recurrente o crnico es uno de los motivos de consulta ms frecuentes en pediatra. Se considera que la causa orgnica

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de estos sntomas solo est presente en menos del 10-15% de los casos. Los trastornos funcionales relacionados con dolor abdominal son los ms frecuentes de los que ocurren en pediatra. Es importante conocer los signos de alarma listados en la tabla 14, los cuales deben estar ausentes en estas condiciones; estos signos de alarma aplican para los trastornos no cclicos.
Tabla 13. Criterios diagnsticos de aerofagia AEROFAGIA Debe cumplir los 2 siguientes 1 vez por semana 2 meses antes del Dx:

El dolor abdominal crnico o recurrente no se considera un diagnstico especfico y se refiere a una variedad de trastornos funcionales que lo ocasionan, como dispepsia funcional, migraa abdominal, sndrome de intestino irritable y dolor abdominal funcional; tambin incluye las causas orgnicas que causan dolor abdominal, las cuales no son el objetivo de esta revisin.
1. Dispepsia funcional (H2a)

Deglucin aire. Distensin abdominal por aire intraluminal. Eructos o flatulencia repetitivos.
Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

Se estima que la prevalencia de dispepsia vara en los diferentes pases entre un 3,5 y un 27% de los nios y adolescentes hasta los 18 aos de edad. En los criterios anteriores se requera la confirmacin endoscpica como parte del diagnstico de dispepsia; sin embargo, este criterio fue eliminado, ya que los nios presentan en forma menos frecuente hallazgos representativos en la endoscopia que los adultos. La endoscopia debe ser reservada a aquellos pacientes con disfagia o con sntomas recurrentes que reaparecen al suspender la medicacin, en busca de infeccin por Helicobacter pylori. Los sntomas y signos que se consideran criterios diagnsticos para la dispepsia funcional se enumeran en la tabla 15.
Tabla 15. Criterios diagnsticos de dispepsia funcional DISPEPSIA FUNCIONAL Debe incluir TODOS los siguientes 1 vez por semana 2 meses antes del Dx:

Tabla 14. Signos de alarma de dolor abdominal no cclico en escolares y adolescentes SIGNOS DE ALARMA EN ESCOLARES Y ADOLESCENTES Dolor hemiabdomen derecho. Dolor que despierta en la noche. Disfagia. Vmitos persistentes. Sangrado gastrointestinal. Perdida de peso involuntaria. Retardo puberal. Diarrea nocturna. Artritis. Alteraciones perianales. Historia familiar de enfermedades TGI. Disminucin de la velocidad de crecimiento. Fiebre no explicada.
Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

Dolor o molestia epigstrica persistente o recurrente. No alivia con deposicin ni se asocia a cambio de
frecuencia o al aspecto de las deposiciones. inflamatorios que expliquen los sntomas.

Ausencias de procesos neoplsicos, metablicos o


Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

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Trastornos gastrointestinales funcionales en pediatra

2. Sndrome de intestino irritable (H2b)

Este sndrome se define por los criterios mencionados en la tabla 16. Dentro de los sntomas que se consideran ms relevantes para el diagnstico del sndrome de intestino irritable, se encuentran la alteracin en la frecuencia de las deposiciones, definida por la presencia de ms de cuatro deposiciones diarias o menos de dos veces por semana; la alteracin en la forma de la deposicin, con presencia de heces duras que alternan con deposiciones sueltas o diarreicas; la alteracin en el paso de las heces con sensacin de evacuacin incompleta o urgencia, el paso de moco y la asociacin con sensacin de distensin abdominal. En general, se considera que la frecuencia de presentacin de esta entidad es mucho mayor en escolares y adolescentes, llegando incluso al 45%, siendo mucho menos frecuente en nios preescolares (0,2%). Se ha documentado en algunos pacientes con este sndrome la presencia de hipersensibilidad visceral, que puede estar relacionada con factores infecciosos, inflamatorios, alrgicos, traumticos y alteraciones en la motilidad intestinal y componentes genticos. Por la clara relacin con eventos estresantes, se ha relacionado con alteraciones psicolgicas de la respuesta ante situaciones de estrs, con ansiedad, depresin y otras quejas somticas, que frecuentemente se asocian a los sntomas gastrointestinales. La presencia de dolor abdominal y los criterios mencionados en presencia de una curva normal de crecimiento con adecuada ganancia ponderal, en ausencia de los signos de alarma ya citados, refuerzan la posibilidad diagnstica de este sndrome. Existen mltiples hiptesis sobre el tratamiento en estos pacientes, la mayora de ellas

basadas en estudios en adultos, con evidencia insuficiente del efecto en nios. La intervencin ms importante es el adecuado diagnstico y la explicacin al paciente y la familia de la condicin, que evitan la realizacin de exmenes y terapias innecesarias en estos casos.
Tabla 16. Criterios diagnsticos del sndrome de intestino irritable SNDROME INTESTINO IRRITABLE Debe incluir TODOS los siguientes 1 vez por semana 2 meses antes del Dx:

Molestia abdominal o dolor asociado a 2 de los


siguientes por lo menos 25% del tiempo:

Alivia con deposicin. Inicio asociado a cambio en la frecuencia de deposiciones. Inicio asociado a cambio en la forma de las deposiciones.

Ausencia de procesos neoplsicos, metablicos o


inflamatorios que expliquen los sntomas.
Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

3. Migraa abdominal (H2c)

Esta condicin es el otro trastorno funcional cclico en nios y, al igual que el sndrome de vmito cclico, se considera precursor de cefalea migraosa. Algunos autores postulan que puede tratarse de un solo trastorno continuo. Afecta al 1-4% de los nios con una presentacin mayor en el gnero femenino, con un pico entre los 10 y 12 aos de edad. Previamente se consideraba que deban presentarse tres episodios de dos horas de duracin; con la nueva clasificacin, se considera que dos episodios de una hora de evolucin son suficientes para el diagnstico. La caracterstica predominante de este sndrome es la presencia de dolor incapacitante, asociado a sntomas vasomotores y gastrointestinales.

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Al igual que en cefalea migraosa y vmito cclico, se describen como mecanismos causales la alteracin en la respuesta evocada visual, anormalidades del eje hipotlamo pituitario adrenal y disfuncin autonmica. El tratamiento incluye evitar los factores desencadenantes y, en los casos de episodios recurrentes con importante impacto de calidad de vida, puede considerarse el uso de agentes profilcticos como en cefalea migraosa. Los criterios diagnsticos se listan a continuacin en la tabla 17.
Tabla 17. Criterios diagnsticos de migraa abdominal MIGRAA ABDOMINAL Debe incluir TODOS los siguientes 2 o ms veces en los ltimos 12 meses:

El sndrome de dolor abdominal funcional est constituido por un subgrupo de estos pacientes con dolor abdominal funcional que tienen alteracin de la calidad de vida o sntomas somticos asociados que hacen parte importante de la descripcin por parte del paciente o los padres. Se considera que existe una subestimacin de la prevalencia de esta condicin, ya que los criterios de Roma II eran ms restrictivos y requeran la presencia de dolor abdominal continuo o alteracin de la calidad de vida; con la modificacin de los criterios de Roma III, se estima que la prevalencia puede ser mayor. Al igual que en los otros trastornos funcionales, la elaboracin de una adecuada historia clnica y un examen fsico completo es indispensable. Es de especial importancia profundizar en el aspecto psicosocial, puesto que muchos de estos pacientes tienen sntomas como depresin, ansiedad y somatizacin relacionados con la presencia del dolor. En este grupo de pacientes puede ser adecuada la realizacin de algunos exmenes de rutina como hemograma, uroanlisis y reactantes de fase aguda, en busca de causas orgnicas que puedan explicar el dolor abdominal, segn el compromiso funcional que refiera el paciente o la familia. El tratamiento debe ser enfocado con el abordaje biopsicosocial que se sugiere para estos trastornos funcionales, el cual incluye la adecuada explicacin a los padres y el entendimiento de la condicin. A continuacin se describen los criterios diagnsticos tanto para el dolor abdominal funcional como para el sndrome de dolor abdominal funcional (ver tabla 18).

Episodios de dolor abdominal paroxstico agudo


intenso periumbilical mayor de 1 hora. meses.

Intervalos entre episodios asintomticos por semanas o Interfiere actividades normales. Se asocia a 2 o ms de los siguientes:

Anorexia. Nuseas. Vmito. Cefalea. Fotofobia. Palidez.

Ausencia de procesos neoplsicos, metablicos o


inflamatorios que expliquen los sntomas.

Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

4. Dolor abdominal funcional (H2d)

Alteraciones en la defecacin
1. Estreimiento funcional (H3a)

En esta categora se incluyen los nios que se presentan con dolor abdominal crnico o recurrente, que no completan los criterios diagnsticos mencionados anteriormente para los otros trastornos funcionales.

Esta condicin incluye a todos los nios con estreimiento que no es producido por una
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causa orgnica. Representa el 3-5% de las consultas de pediatra y el 25% de la consulta de gastroenterologa peditrica.
Tabla 18. Criterios diagnsticos de dolor abdominal funcional y sndrome de dolor abdominal funcional DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL Debe incluir TODOS los siguientes 1 vez por semana 2 meses antes del Dx:

perciben ni lo relacionan con el estreimiento, por eso este punto siempre debe interrogarse al realizar la historia clnica. Es importante tener en cuenta que los nios mayores con historia de estreimiento crnico pueden no presentar estos comportamientos, ya que la retencin fecal crnica produce dilatacin del recto y no tienen necesidad de retener la materia fecal. Otro sntoma muy frecuente en el estreimiento es la incontinencia fecal, que ocurre hasta en el 84% de los pacientes, y es un marcador diagnstico de estreimiento en los nios. La presencia de deposiciones grandes, evacuacin dolorosa y evitar la deposicin se relaciona de manera directa con estreimiento. El interrogatorio debe incluir las caractersticas de la deposicin, frecuencia, sntomas asociados y problemas urinarios o neurolgicos, para tener el enfoque adecuado y descartar las posibles causas orgnicas. El tratamiento es igual al que se indica en todos los tipos de estreimiento, incluyendo los de causa orgnica, ya mencionados anteriormente. Los criterios diagnsticos se especifican en la tabla 19.
Tabla 19. Criterios diagnsticos de estreimiento funcional ESTREIMIENTO FUNCIONAL Debe cumplir 2 de los siguientes en nios mayores de 4 aos, por lo menos 1 vez por semana 2 meses antes del diagnostico, en nios que no cumplen los criterios SII:

Dolor abdominal continuo o episdico. Criterios insuficientes para otros trastornos funcionales
gastrointestinales.

Ausencia de procesos neoplsicos, metablicos o


inflamatorios que expliquen los sntomas. SNDROME DE DOLOR INTESTINAL FUNCIONAL Debe incluir dolor abdominal funcional mayor del 25% de tiempo asociado a 1 o ms de los siguientes:

Alteracin del funcionamiento diario. Sntomas somticos adicionales como cefalea,


alteracin del sueo o dolor de extremidades.

Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

En un alto porcentaje se encuentran datos de estreimiento en la familia con un aumento de la incidencia si se trata de gemelos homocigotos. El pico de presentacin se presenta entre los 2 a 4 aos, relacionado con el entrenamiento para usar el bao y el control de esfnteres, con una prevalencia mayor en el sexo masculino. Los estudios reportan que el xito del tratamiento del estreimiento en nios depende fundamentalmente del tiempo de duracin de los sntomas, siendo mucho mejor en los nios en los que se realiza un diagnstico ms temprano. Muchos de los pacientes con estreimiento funcional presentan retencin fecal voluntaria, que produce comportamientos retentivos en el nio como flexin de las piernas o tendencia al aislamiento; usualmente los padres no lo

< 2 de posiciones a la semana. 1 episodio encopresis/semana. Historia de posturas retentivas o retencin fecal
voluntaria.

Historia movimientos intestinales dolorosos o intensos. Presencia de fecalomas en recto. Historia de heces de gran tamao.
Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

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2. Incontinencia fecal no retentiva (H3b)

Tabla 20. Criterios diagnsticos de incontinencia fecal no retentiva INCONTINENCIA FECAL NO RETENTIVA Debe incluir TODOS los siguientes en nios con edad maduracional >4 aos en los ltimos 2 meses:

Se define como el paso repetido de materia fecal en lugares inadecuados (diferentes sanitarios) en un paciente mayor de cuatro aos de edad que no tiene historia de retencin fecal. La prevalencia de esta condicin se estima en un 4,1% en nios de 5-6 aos de edad y un 1,6% en nios de 11-12 aos de edad, con mayor frecuencia en el sexo masculino y en familias de bajos recursos econmicos. Durante el interrogatorio y el examen fsico es indispensable descartar estreimiento y retencin fecal; la radiografa de abdomen puede ser til para evaluar la presencia de materia fecal en los pacientes en los que existen dudas al examen fsico y al interrogatorio, en los cuales generalmente no se encuentran masas fecales palpables al examen. Se describe que estos pacientes pueden tener mayores alteraciones comportamentales y en la asimilacin de los problemas que los otros nios. El tratamiento incluye entrenamiento y soporte psicolgico, sin adoptar conductas punitivas, que pueden perpetuar los sntomas. Los criterios diagnsticos se encuentran en la tabla 20.

Deposicin en lugares socialmente no apropiados al


menos 1 vez al mes.

Ausencia de retencin fecal. Ausencia de procesos neoplsicos, metablicos o


inflamatorios que expliquen los sntomas.

Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

Es fundamental tener claridad de los criterios diagnsticos y conocer todas las patologas de manera adecuada, para evitar la toma innecesaria de exmenes de laboratorio e imgenes y, as mismo, facilitar el diagnstico y el tratamiento ms apropiado para cada paciente. Los criterios de Roma III ayudan al clnico a orientar los pacientes con trastornos funcionales dentro de la categora adecuada segn la edad de presentacin, por lo cual deben tenerse como una herramienta a la mano en la consulta peditrica. La adecuada implementacin y uso de los criterios por parte de todo el personal mdico que atiende nios permite realizar diagnsticos adecuados que facilitan la estimacin de la incidencia y prevalencia de estas patologas. Finalmente, es importante recordar que, aunque la mayora de los sntomas gastrointestinales en nios son de origen funcional, deben interrogarse siempre los signos de alarma mencionados, que obligan al clnico a descartar causas orgnicas en estos pacientes.

Conclusiones
Los trastornos gastrointestinales funcionales son uno de los motivos de consulta ms frecuentes para el pediatra, residente de pediatra y gastroenterlogos pediatras, e implican por lo tanto un reto diagnstico que requiere el adecuado conocimiento y entendimiento de estas condiciones clnicas.

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Lecturas recomendadas
1. Di Lorenzo C, Colletti RB, Lehmann HP Boyle JT, Gerson , WT, Hyams JS, et al.; AAP Subcommittee; NASPGHAN Committee on Chronic Abdominal Pain. Chronic Abdominal Pain in Children: a Technical Report of the American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40(3):249-61. Collins BS, Thomas DW. Chronic abdominal pain. Pediatr Rev 2007;28(9):323-31. Daza W, Dadn S, Betancurt E, Gmez Al. Epidemiology of pediatric gastroenterology in a referral Hospital of Colombia. WCPGHAN 3 - World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Medimond; k816S5304;104-07. Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP Fleisher DF, , Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26. 5. Miele E, Simeone D, Marino A, Greco L, Auricchio R, Novek SJ, et al. Functional gastrointestinal disorders in children: an Italian prospective survey. Pediatrics 2004;114(1):73-8. 6. Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, Hyams JS, Staiano A, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006;130(5):1527-37. 7. Uc A, Hyman PE, Walker LS. Functional gastrointestinal disorders in African American children in primary care. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42(3):270-4. 8. Veereman-Wauters G. The Quest for Light in the Misty Frontierland of Pediatric Functional Gastrointestinal Disorders: Act II: Rome III Criteria. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43(2):156-7. 9. Zolezzi A. Las enfermedades funcionales gastrointestinales y Roma III. Rev Gastroenterol Per 2007;27:177-84.

2. 3.

4.

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examen consultado

15. Los trastornos funcionales:

A. son sntomas gastrointestinales crnicos o recurrentes que no se asocian con alteraciones antomo-estructurales B. de base sus sntomas pueden tener alteraciones bioqumicas o metablicas C. incluyen varias enfermedades, algunas de ellas pueden depender de la madurez del tracto gastrointestinal del nio D. A es correcta E. A y C son correctas F. A, B y C son correctas

16. Los criterios de Roma:

A. definen pautas de diagnstico y abordaje desde el punto de vista funcional gastrointestinal B. correlacionan los trastornos funcionales segn sitios anatmicos C. se han actualizado en dos oportunidades D. los Roma II y los Roma III son los nicos que incluyen criterios peditricos E. todas las anteriores son correctas

17. En neonatos y lactantes:

A. la regurgitacin frecuentemente es patolgica B. los trastornos funcionales por lo general cursan con crecimiento y desarrollo normales C. el clico del lactante es de las entidades que se presentan ms frecuentemente D. B y C son correctas E. la diarrea funcional y el vmito cclico son dos condiciones que difcilmente suelen afectar a nios en esta edad F. A, C y E son correctas

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examen consultado

18. En escolares y adolescentes:

A. los trastornos funcionales asociados con dolor abdominal son los de menor frecuencia B. las entidades funcionales de diagnstico ms frecuente son las relacionadas con vmito y aerofagia, dolor abdominal recurrente y alteraciones en el hbito intestinal C. el dolor abdominal crnico incluye entidades tales como disquecia infantil, migraa y sndrome de intestino irritable D. el vmito y la aerofagia implican alteraciones como rumiacin del adolescente, vmito cclico y regurgitacin E. A y C son correctas F. todas las anteriores son correctas

19. Para diagnosticar dolor abdominal funcional debe haber:

A. dolor una vez por semana, como mnimo B. persistencia de este durante dos meses previos al diagnstico C. procesos neoplsicos o metablicos concomitantes D. A y B son correctos E. A, B y C son correctos F. ninguno de los anteriores es correctos

20. La regurgitacin en mayores de 12 meses debe ser estudiada para descartar alteraciones anatmicas y/o enfermedad por reflujo gastroesofgico. Por lo tanto, constituyen signos de alerta:

A. del nio B. la hematemesis C. la falla en el medro y la anemia D. las posturas anormales E. todas las anteriores F. B, C y D son correctas

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