PRIVADA

1. Ao

2 0 1 1

3. Perodo

1
4. Nmero de formulario

300
3008600553609
10. Otros nombres

Espacio reservado para la DIAN

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT)

6. DV 7. Primer apellido

8. Segundo apellido

9. Primer nombre

5 1 9 2 2 1 3 0
11. Razn social

GAITAN

RODRIGUEZ

JESSICA

PAOLA
12.Cd. Direccin seccional

2
24. Si es gran contribuyente marque "X" Si es una correccin indique: 25.Cd. 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

13
26. No. Formulario anterior

Ingresos brutos por exportaciones Ingresos brutos por operaciones exentas (territorio nacional) Ingresos brutos por operaciones exentas (territorio Ingresos brutos por operaciones excluidas nacional) Ingresos brutos por operaciones no gravadas Ingresos brutos por operaciones gravadas Total ingresos brutos Menos: Devoluciones en ventas anuladas, rescindidas o resueltas Total ingresos netos recibidos durante el perodo Importaciones gravadas Importaciones no gravadas Compras Compras y servicios gravados Compras y servicios no gravados Total compras e importaciones brutas Menos: Devoluciones en compras anuladas, rescindidas o resueltas en este perodo Total compras netas realizadas durante el periodo Impuesto generado a la tarifa del 1.6% Liquidacin privada Impuesto generado por la venta de cerveza de produccin nacional o importada Impuesto generado por la venta de juegos de suerte y azar Impuesto generado a la tarifa del 10% Impuesto generado a la tarifa del 16% Impuesto generado a la tarifa del 20% Impuesto generado a la tarifa del 25% Impuesto generado a la tarifa del 35%

Ingresos

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

IVA recuperado en devoluciones en compras anuladas, rescindidas o resueltas Total impuesto generado por operaciones gravadas Impuesto descontable por operaciones de importacin Impuesto descontable por compras y servicios gravados (diferentes de importaciones) IVA retenido en operaciones con regimen simplificado IVA resultante por devoluciones en ventas anuladas, rescindidas o resueltas, Total impuestos descontables Saldo a pagar por el perodo fiscal Saldo a favor del perodo fiscal Saldo a favor del perodo fiscal anterior Retenciones por IVA que le practicaron Saldo a pagar por impuesto Sanciones Total saldo a pagar o Total saldo a favor Saldo a favor de la casilla 64 susceptible de ser solicitado en devolucin y/o compensacin Pagos Valor pago sanciones Valor pago intereses de mora Valor pago impuesto

50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

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Signatarios
69. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT) 70. DV Apellidos y nombres de quien firma como representante del declarante 71. Primer apellido 76. DV 72. Segundo apellido 73. Primer nombre 74. Otros nombres

0
75. Nmero NIT contador o revisor fiscal

Apellidos y nombres del contador o revisor fiscal 77. Primer apellido 78. Segundo apellido 79. Primer nombre 80. Otros nombres

981. Cd. Representacin Firma del declarante o de quien lo representa

997. Espacio exclusivo para el sello de la entidad recaudadora (Fecha efectiva de la transaccin)

980. Pago total $

996. Espacio para el adhesivo de la entidad recaudadora (Nmero del adhesivo)

982. Cdigo Contador o Revisor Fiscal lo representa Firma del declarante o de quien 0 Firma Contador o Revisor Fiscal 994. Con salvedades

19094030540741
2 0 1 1 -0 3 -1 4 / 0 0 : 0 0 : 0 0
Coloque el timbre de la mquina registradora al dorso de este formulario

983. No. Tarjeta profesional

2 0 1 1 2 5 2 2 5 4 4 7 1 9