CASO CLNICO

FICHA DE IDENTIFICACION: NOMBRE: VBM RELIGION: CATOLICA

FEBRERO

UMF No. 15

EDAD: 52 AOS EDO CIVIL: CASADO ESCOLARIDAD: SECUNDARIA PENSIONADO Hermano Epilepsia

AHF: Rama Materna: cncer cervicouterino, HAS y DM2

APNP: Lugar de nacimiento: Paso de naranjos, Mpio de Soledad. Residente: Tejeria, Mpio Veracruz. Trabaj en TAMSA como Operador de maquinaria. Habita en casa tipo urbana y cuenta con todo los servicios. Alimentacin realiza 3 comidas Carne 1/7 Pollo 2/7 pescado 1/7 Frutas y verduras 7/7 Cereales 1/7 Leguminosas 0/7. Bao diario con cambio de ropa, lavado de dientes 2 veces al da, zoonosis neg. Tabaquismo (+) por 18 aos 1 cajetilla diaria lo dejo hace 37 aos. Alcoholismo positivo por 37 aos 16 litros de cerveza a la semana, sedentarismo (+) APP: DM2 20 aos de evolucin TTO Metformina 2 tab c/12hrs Glibenclamida 1tab c/8hrs // HAS 20 aos de evolucin TTO Losartan 1 tab c/12hrs, Metoprolol 1 tab c/12hrs // Retinopata diabtica proliferativa// IRC K-DOQI III/V TTO Higinico diettico, Ac Flico 1tab al da, FuFe 1 tab al da, Complejo B 1 tab al da // Neuropata diabtica Carbamazepina 1tab c/24hrs , adems toma AAS 1 tab al da, Ranitidina 1 tab al da. Alrgicos neg, Quirrgicos (+) Retiro de catarata y colocacin de lente intraocular hace 5 aos, Traumticos Luxacin de hombro hace 32 aos, TCE hace 37 aos, Transfusionales (+) hace 37 aos sin reacciones adversas. PA: Inicia hace 5 meses posterior a clavarse un juguete en regin de calcneo, con ulcera en pie derecho en regin del calcneo, la cual evoluciona con edema hasta media pierna eritema calor local, refiere su esposa no lleva dieta ni se toma sus medicamentos adecuadamente. Se le realiza Dxtx 380mg/dl TA: 180/100. LAB 01.09.12 Glucosa 260 mg/dl, Urea 51, Creatinina 1.4 Ac rico 7, Colesterol 263mg TG 249mg, Hb 10.5 Hemates 3.7 Leucocitos 10.900, Linfocitos 10, Segmentados 86 Plaquetas 259mil EGO: glucosa +++, sangre + Nitritos positivos, cetonas trazas, protenas ++, leucos 2.6 x campo, eritrocitos 6-8 por campo. 1.-Cul sera el tratamiento ideal para esta patologa? Por qu?

2.-Qu datos clnico esperas encontrar a la exploracin fsica? Por qu?

3.-Solicitaras algn estudio de laboratorio para confirmar tu diagnostico? Cul? Por qu?

4.-Solicitaras algn estudio de gabinete para apoyar tu diagnostico? Cul? Por qu?

5.-Haras algn cambio a sus tratamientos ya establecidos o hbitos? Cules?

Se modifica tratamiento antibitico, se inicia Ciprofloxacino 250mg 2frascos IV c/12hrs x 5 das, Clindamicina 300mg tab 2tab c/8hrs por 10 das y se continua con curacin diaria con solucin Rome, se enva a nutricin, trabajo social y nefrologa. Se modifican medicamentos de control. El paciente evoluciona favorablemente, continua con medicamentos de control y curacin 2 veces a la semana, solo presencia de fistula, refiere deambulacin asistida con bastn. TA 130/80 LABS 15.01.2013 Gluc 125mg Urea 37.5 Creatinina 1 Ac rico 4.5 Colesterol 259 Triglicridos 206, Hb 9.8 Hemates 3.4 Hematocrito 32 Leucocitos 4,700 Linfocitos 33 Plaquetas 396mil EGO: Glucosa + sangre trazas, nitritos neg, cetonas neg, protenas positivo ++, leucocitos 35, bacterias +. Actualmente el paciente se encuentra consiente orientado se apoya en bastn para caminar buena coloracin de tegumentos normocefalo cavidad oral con mltiples caries en molares, gingivitis, faringe normal, cuello cilndrico sin megalias, normolineo, ruidos cardiacos rtmicos no soplos, campos pulmonares con murmullo disminuido, abdomen globoso blando depresible no datos de irritacin peritoneal, extremidades integras simtricas MPD pie derecho con presencia de fistula no supurante, edema (++). 1.-Cul es el diagnostico de este paciente?

2.-Fue adecuado el manejo de este paciente? Por qu?

3.-Realizaras algn otro estudio de gabinete o laboratorial para valorar evolucin de la patologa?

4.-Se le debe realizar algn tipo de control a este paciente? En caso de ser si, cmo lo realizaras?

5.- En equipos y de acuerdo a tu disciplina, realiza un plan de trabajo para este paciente.