Insuficiencia respiratoria aguda El metabolismo aerbico es posible a travs de cuatro procesos que involucran al sistema respiratorio y cardiovascular: 1) Ventilacin.

2) Oxigenacin arterial. 3) Transporte de oxgeno. 4) Extraccin y utilizacin tisular de oxgeno. 1) Ventilacin: La ventilacin es el proceso por el cual el aire ambiental ingresa al espacio alveolar, mientras es expelido el CO2 producido en el metabolismo que ha llegado al pulmn transportado por la sangre venosa mixta capilar. La adecuacin de la ventilacin es evaluada por el valor de (PaCO2). presin parcial arterial de CO2 Los valores de PaCO2 50 mmHg definen la insuficiencia respiratoria

hipercpnica (tipo II), tambin denominada falla ventilatoria, a excepcin de los casos en que la PaCO2 aumenta merced a la compensacin de una alcalosis metablica. Por lo tanto debe siempre evaluarse el pH arterial. Los factores que determinan la PaCO2 son: a) Produccin de CO2 (VCO2): Es determinada por la necesidad de recomponer ATP, el trabajo muscular y el combustible utilizado como fuente energtica. b) Eliminacin de CO2 o ventilacin alveolar (V): Depende del volumen corriente, la frecuencia respiratoria y el volumen del espacio muerto. Este ltimo comprende la va area superior o un flujo insuficiente para una adecuada relacin V/Q. En la determinacin de la ventilacin alveolar participan diversas estructuras: 1) Comando o Drive central. 2) Quimiorreceptores perifricos. 3) Inervacin. 4) Bomba muscular: El trabajo generado por la misma ser determinado por el estado muscular, los desrdenes metablicos y la carga resistiva y dinmica sobreimpuesta. 5) Efector pulmonar: ventilacin (V), perfusin (Q) y difusin (D).

PaCO2 = Produccin CO2 Eliminacin CO2 PaCO2 = VCO2 VA VT: volumen corriente. VD: volumen del espacio muerto. FR: frecuencia respiratoria. Los mecanismos productores de hipercapnia pueden ser: a) VCO2 normal con VA disminuda (hipoventilacin): crnica. b) VCO2 aumentada sin aumento de la VA: Sepsis con debilidad muscular. c) VD aumentado sin aumento del VT: adulto (SDRA) con sedacin. La hipoventilacin genera hipercapnia cuando el volumen minuto respiratorio es menor de 4-6 l/min. 2) Oxigenacin arterial: Proceso por el cual el oxgeno contenido en el aire alveolar es transferido a la sangre venosa mixta capilar. Su adecuacin es evaluada por medio de la presin parcial arterial de oxgeno (PaO2). Cuando sta es menor a 60 mmHg define la insuficiencia respiratoria hipoxmica (tipo I) o falla de la oxigenacin arterial. Para su evaluacin se consideran los ndices de transferencia de oxgeno: 1) Qs / Qt= (CcO2-CaO2) / (CcO2-CvO2) Siendo: CcO2= contenido capilar de oxgeno. Se calcula a partir de la prsin alveolar ideal de O2. CaO2= contenido arterial de O2. Se calcula a partir de la PaO2. CvO2= contenido venoso mixto de O2. Se puede medir por medio de un catter arterial pulmonar . Sindrome de dificultad respiratoria del Depresin del sistema PaCO2 = VCO2 (VT VD) x FR

nervioso central, enfermedad neuromuscular, enfermedad pulmonar obstructiva

Esta frmula permite calcular el Shunt derecha izquierda . Normalmente existe un shunt de 2-3% producido a travs de la circulacin bronquial. Su aumento puede ser originado por defectos septales cardacos, ductus arterioso persistente, malformaciones arteriovenosas pulmonares y la disminucin de la relacin entre la ventilacin alveolar y la perfusin ( V/Q). 2) PaFIO2 = PaO2 / FIO2. Valores por debajo de 200 caracterizan la presencia de un trastorno en la transferencia de oxgeno que lleva a la insuficiencia respiratoria. 3) Gradiente alvolo arterial de oxgeno: A a. Su valor depende de la FIO2 a la cual es obtenido. Su valor normal es 10-15 mmHg para una FIO2 del 21% y 60-70 mmHg para una FIO2 del 100%. Esta caracterstica lo transforma en un ndice menos fidedigno para la evaluacin del compromiso respiratorio. Cuando el valor del A a supera los valores predichos, son indicativos de insuficiencia respiratoria por compromiso de la transferencia alvolo-arterial de oxgeno. 4) Cociente alvolo arterial de oxgeno: a / A. Su valor normal es 0.7- 0.9.

Cuando es menor a 0.6 define la insuficiencia respiratoria y cuando desciende por debajo de 0.3 suele indicar el requerimiento de asistencia respiratoria mecnica. Dentro de los ndices utilizados es el ms confiable. *La presin inspirada de oxgeno (PIO2) puede ser calculada a travs de la siguiente frmula: PIO2 = (P atmosfrica P vapor de H2O) x FIO2 / 100 La presin atmosfrica es de 760 mmHg y la presin del vapor de agua alcanza los 47 mmHg. *La presin alveolar de oxgeno (PAO2) tambin puede ser conocida a travs del clculo: PAO2 = PIO2 (PACO2 / CR) Gracias a la gran capacidad de difusin del CO2 a travs de la membrana alveolar, su concentracin a nivel alveolar suele ser igual a la hallada a nivel arterial. coeficiente respiratorio (CR) se obtiene a travs de la relacin entre la produccin El

de CO2 (VCO2) y la produccin de O2 (VO2) (CR = VCO2 / VO2) y su valor es normalmente de 0.8. En conclusin: PAO2 = [(760 47) x FIO2 / 100] (PaCO2 / 0.8) Mecanismos de hipoxemia: a) Disminucin de la PIO2: Grandes altitudes con descenso de la presin

atmosfrica, consumo de oxgeno por el fuego. b) Aumento de la PaCO2: producida por falla ventilatoria. c) Alteracin de la transferencia alvolo arterial de oxgeno generada por alteracin en la difusin de O2, desigualdad V/Q o shunt cardaco o pulmonar. La caracterstica del shunt es la persistencia de la hipoxemia a pesar de la inhalacin de O2 al 100%, a diferencia de la disminucin de la relacin V/Q en la cual se corrige la hipoxemia al eliminarse las unidades alveolares de bajo V/Q. Anatmicamente el sistema respiratorio puede dividirse en dos compartimentos. Uno extrapulmonar que abarca el sistema nervioso central, sistema nervioso perifrico, msculos respiratorios, pared torcica, pleura, va area superior; y otro compartimento pulmonar. La Dificultad respiratoria se refiere a toda situacin que dificulta el cumplimiento de una o ms de las funciones del aparato respiratorio, tengan o no su origen en l, pero que principalmente se manifiestan a su travs. Es un concepto ms general que el de insuficiencia o falla respiratoria, al cual engloba. La insuficiencia o falla respiratoria ocurre cuando el intercambio de gases esta significativamente alterado. Dicho concepto es definido por anormalidades en la determinacin de los gases en sangre, por lo que posee una definicin bioqumica ms que fisiopatolgica. La dificultad es aguda cuando se desarrolla en minutos u horas provocando descenso del pH; en cambio en los casos de instauracin crnica, das o ms, se produce un incremento en el contenido sanguneo de bicarbonato por accin renal y una compensacin del pH. La Dificultad respiratoria puede ser dividida en dos grupos, segn el compartimento en el que asiente la alteracin que le da origen y su comportamiento clnico:

1) Dificultad respiratoria de causa extrapulmonar hipercpnica (tipo II): Puede agregar posteriormente hipoxemia y es primordialmente generada por un mecanismo de hipoventilacin. Funcionalmente se llega a este desorden debido a la disminucin de la generacin normal de la fuerza para obtener un flujo ventilatorio adecuado o por el aumento de la impedancia a dicho flujo. Los msculos inspiratorios son los que generan la fuerza necesaria para la ventilacin y cualquier condicin que los afecte, directa o indirectamente, resultar en una disminucin de la misma. Si sta alteracin es de grado suficiente como para comprometer la ventilacin minuto, an con una produccin normal de dixido de carbono metablico, se producir una falla respiratoria hipercpnica. Como caracterstica posee un gradiente alvolo arterial de oxgeno normal. Existen test para predecirla, siendo algunos de fcil realizacin y otros ms complejos. Ellos son: Presin inspiratoria mxima: Posee valor predictivo cuando es menor al 30% del terico o menos de - 30 cm de H2O como valor absoluto. Presin espiratoria mxima: cuando su valor es menor de 40 cm de H2O indica tos insuficiente con retencin de secreciones Capacidad vital: Posee menor valor predictivo que la Pimax. Tiene un alto rango de dispersin. Predice la dificultad respiratoria con valores menores al 20% del terico. Cifras de 1 litro o de 15 ml/kg. como valor absoluto correlacionan con hipercapnia. Pdi / Pdimax.: Una relacin mayor del 40% es de valor predictivo. EMG diafragmtico: Es de compleja realizacin. Una disminucin mayor del 20% del basal, de la relacin frecuencia alta - baja es predictivo. El aumento en la impedancia al flujo de aire puede ser secundario o a una elevacin de las resistencias o a un incremento en la rigidez traco - pulmonar.

La hipercapnia tambin puede ser generada por desrdenes pulmonares que producen una severa desigualdad V/Q, mayor del 60%, debido a patologas localizadas en la pequea va area, la vasculatura y el parnquima pulmonar. Las principales causas extrapulmonares de insuficiencia respiratoria se detallan en el siguiente cuadro: Disfuncin Sistema nervioso Causas

Drogas depresoras del SNC Hipotiroidismo Desnutricin grave Dao estructural del SNC (infeccin, ACV, tumor) Apnea central del sueo Trauma, hemorragia, infarto, neoplasia, siringomielia mielitis transversa de la mdula espinal. Ttanos Estricnina ELA Poliomielitis Sindrome de Guillain Barre Parlisis frnica bilateral Difteria Porfiria aguda intermitente. Miastenia gravis Sindrome de Eaton Lambert Botulismo rganofosforados Msculos respiratorios Distrofias musculares Parlisis peridica Glucogenosis Polimiositis Hipotiroidismo Hiperadrenocorticismo Rabdomiolisis Miositis Hipopotasemia, hipo o hipermagnesemia, hipercalcemia, hipofosfatemia Pared del trax y Cifoescoliosis pleura Obesidad Volet Costal Fibrotrax Toracoplastia Espondilitis anquilopoytica Epiglotitis aguda Edema larngeo agudo Cuerpo extrao Hemorragia retrofarngea Parlisis bilateral de cuerdas vocales Estenosis traqueal, traqueomalacia Tumores de traquea y laringe Apnea del sueo obstructiva

Va area superior

Hipertrofia amigdalina Bocio obstructivo 2) Insuficiencia respiratoria de causa pulmonar hipoxmica (tipo I) : Luego o concomitantemente puede ser hipercpnica. Las causas pulmonares pueden ser: Insuficiencia respiratoria crnica reagudizada. Obstruccin aguda de la va area (asma). Restriccin aguda del espacio areo (atelectasias, hemorragia pulmonar masiva, neumona, bronquiectasias, edema pulmonar cardiognico, SDRA, tromboembolimo pulmonar, embolia grasa, neumotrax, neumomediastino, derrame pleural). Las principales caractersticas de las fallas respiratorias hipercpnica e hipoxmica o no hipercpnica pueden ser resumidas en la siguiente tabla: Tipo de falla Compartimento involucrado Gradiente A-a Ejemplo clnico Edema de pulmn cardiognico o no cardiognico, asma severa, EPOC moderado, TEP. Ins.resp.hipodinmica s depresin del SNC. EPOC severo, fibrosis pulmonar terminal Cifoescoliosis

No hipercnica

Pulmonar puro

Aumentado a muy aumentado

Extrapulmonar puro

Normal (< 20)

Hipercpnica

Pulmonar puro

Muy aumentado (>35) Aumentado (de 20 a 35)

Pulmonar y extrapulmonar

3) Transporte o disponibilidad de oxgeno (TO2 o DO2): TO2 o DO2 = VM x CaO2 TO2 = (VS x FC) x [(1.39 x Hb x SaO2 / 100) + (0.003 x PaO2)] VM: volumen minuto.

CaO2: contenido arterial de oxgeno. FC: frecuencia cardaca. VS: volumen sistlico. Hb: hemoglobina. SaO2: saturacin arterial de oxgeno. PaO2: presin arterial de oxgeno. El volumen sistlico depende de tres elementos: precarga, poscarga y

contractilidad ventricular. La hemoglobina permite el transporte sanguneo de oxgeno. La curva de

disociacin de la hemoglobina representa la relacin entre la PaO2 y el porcentaje de SaO2. Normalmente la sangre venosa mixta con una PaO2 de 40 mmHg alcanza una SaO2 del 75% de la hemoglobina y la sangre arterial con una PaO2 de 100 mmHg satura el 100% de la hemoglobina. La conformacin sigmoidea de esta curva permite que ya con 60 mmHg de PaO2 se logre una SaO2 del 90%. La acidosis, hipertermia y el aumento del 23 difosfoglicerato (DPG) producen una desviacin de la curva hacia la derecha, disminuyendo la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno, el cual es entregado a los tejidos. La alcalosis, hipotermia y disminucin del 23 DPG desvan la curva hacia la izquierda debido a la mayor afinidad de la hemoglobina por el oxgeno con el consecuente menor aporte a los tejidos de este sustrato. 4) Extraccin y consumo de oxgeno: disponibilidad. intoxicacin por cianuro. Las fosforizacin oxidativa es la manera ms eficiente de generar energa como ATP. Cuando el oxgeno no se encuentra en cantidad suficiente, el ATP es producido mediante un mecanismo menos efectivo, la gluclisis anaerbica. Este mecanismo provoca un aumento en la concentracin celular de hidrogeniones (H+) y lactato, causando acidosis celular. El transporte de oxgeno es regulado por la presin arterial de oxgeno, la hemoglobina y su afinidad por el oxgeno y por el flujo sanguneo sistmico y regional. El consumo es regulado por la demanda metablica. mismo. Ante un aumento de la demanda de oxgeno se produce un aumento del transporte y de la extraccin del Normalmente es un 25% de la

Puede alterarse en el shock distributivo, falla multiorgnica,

Cuando no se logra suplir la demanda metablica, la produccin de energa se completa mediante el metabolismo anaerbico generndose as una deuda de oxgeno. La reduccin del transporte de oxgeno es compensada por un aumento de la extraccin con un punto crtico a partir del cual dicha compensacin no podr ser realizada y el consumo disminuir en forma lineal con el transporte . La concentracin del lactato srico y el descenso del ph de la mucosa gstrica (pHi) son marcadores del metabolismo anaerobio. El ph arterial es un marcador poco sensible ya que para que su disminucin se exprese debe existir una acidosis tisular de suficiente magnitud como para superar los mecanismos de compensacin. El control de la injuria inicial (hemorragia, infeccin, etc.), la restauracin del transporte de oxgeno y el adecuado soporte nutricional son medidas que previenen el fallo multiorgnico. Manifestaciones clnicas de la falla respiratoria * Disnea, taqupinea. * Taquicardia, arritmias. * Utilizacin de msculos respiratorios accesorios, aleteo nasal, tiraje intercostal. * Ansiedad, somnoliencia, confusin , estupor, coma. * Asterixis, mioclonas, convulsiones. * Policitemia, cianosis.. * Hallazgos respiratorios de la patologa pulmonar causal Laboratorio: Gasometra arterial, estado acidobase, electrolitos. Hemograma: Anemia, policitemia, leucocitosis. Funcin renal y heptica. CPK, Troponina: Evala la presencia de infarto agudo de miocardio. TSH: Aanaliza funcin tiroidea Estudios Complementarios 1) Radiografa de trax: Permite diagnosticar diversas etiologas pulmonares, cardacas, pleuroparietales. 2) Electrocardiograma. 3) Ecocardiograma: Indicado en casos de sospecha de etiologa o repercucin cardaca. 4) Test funcionales respiratorios: (Espirometra, Pico flujo espiratorio).En agudo puede ser dificultosa su realizacin.

5) Cateterizacin cardaca derecha: Permanece controversial su utilizacin pero podra indicarse en casos de incertidumbre acerca de la funcin cardaca, adecuacin del volumen de resucitacin, transporte de O2 y origen respiratorio o cardaco de la insuficiencia respiratoria. Tratamiento de la falla respiratoria La hipoxemia es la principal amenaza para la funcin orgnica, en cambio la hipercapnia es mejor tolerada a no ser que se acompae de severa acidosis (pH<7.2). Como consecuencia el objetivo primario es prevenir o revertir la hipoxia tisular. Los casos agudos deben ser manejados en unidades de cuidados respiratorios o intensivos. Es de fundamental importancia considerar el manejo de los siguientes puntos en el abordaje del paciente con insuficiencia respiratoria: *) Monitoreo respiratorio Gases en sangre Oximetra de pulso Evaluacin funcional respiratoria Capnografa Medicin de fuerza inspiratoria Hemodinamia *) Manejo de la va area: Considerar la necesidad de intubacin endotraquealsegn la funcin respiratoria y el estado mental del individuo. *) Oxigenoterapia: El objetivo es alcanzar una PaO2> 60 mmHg o una saturacin arterial de O2 (SaO2) > 90 % a travs del suministro de O2 por medio de cnula nasal, mscara facial o asistencia respiratoria mecnica (ARM). *)Correccin de la hipercapnia y acidosis por medio del tratamiento de la enfermedad de base y la ARM. *) La ARM puede ser brindada a travs de ventilacin con presin negativa o lo que es ms frecuente en la actualidad por medio de presin positiva en la va area generada por los ventiladores. La interfase entre el paciente y el ventilador puede ser un tubo endotraqueal o de traqueostoma (ARM invasiva) o se puede utilizar

una mscara facial o nasal (ARM no invasiva). La seleccin del modo ventilatorio y los parmetros depender de la patologa que ocasion la insuficiencia respiratoria y el estado del paciente. *) Apoyo kinsico. *) Tratamientos especficos etiolgicos: Drogas antagonistas de los frmacos depresores, broncodilatadores ( agonistas beta2 adrenrgicos, anticolinrgicos, metilxantinas), esteroides, antibiticos, diurticos, vasodilatadores, inotrpicos, etc. Complicaciones Pulmonares: Neumona nosocomial, embolia pulmonar, barotrauma, y fibrosis pulmonar secundarias a ARM. Cardiovasculares: Hipotensin arterial, arritmias, infarto de miocardio, disminucin del gasto cardaco. Gastrointestinales: Ulceras de estrs, hemorragia digestiva, distensin gstrica, leo intestinal, diarrea, neumoperitoneo. Infecciosas: Neumona , infeccin urinaria, infeccin relacionada a catteres. Renales: Insuficiencia renal aguda secundaria a hipoperfusin, nefrotxicos. Nutricionales: Malnutricin, complicaciones relacionadas con la nutricin enteral y parentral.

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