Sandoval Ramrez Liliana Elizabeth Gutirrez Ramrez Elizabeth Cervantes Badillo Sandra Arely Cortez Garca Dylan Eduardo

Jimnez Garca Bethsabee EQUIPO 6

Caso clnico.
Paciente femenino 38 aos de edad refiere padecer flujo vaginal. Padecimiento actual: flujo vaginal con inicio desde hace dos semanas, periodicidad continua, cantidad "abundante" con uso de apsito, color verde amarillento espumoso ftido, dolor localizado, prurito +++, disuria ocasional, polaquiuria ocasional, inflamacin, dispareuria, sangre ocasional poscoital. Inicio: hace ao y medio, con flujo intermitente +, escaso, blanco, grumoso, olor agrio, prurito intenso, ducha vaginal (vinagre blanco). Hace 6 meses: flujo continuo moderado, blanco, grumoso, ftido, prurito +++, acudi a consulta mdica (vulos, Tx oral). Antecedentes Heredo Familiares Padre: finado alcohlico, hipertenso. Madre: finada hipertensa, diabtica. Antecedentes Personales No patolgicos Casa normal (cemento) 2 habitaciones 4 personas en cada habitacin. Bao personal Cuenta con todos los servicios Bao cada tercer da Cambio de ropa de cama, ropa exterior e interior cada semana 2 mascotas Alimentacin regular en cantidad y calidad trabajo: limpia casas entre 6 y 8 hrs diarias Antecedentes Personales Patolgicos Infancia sana. Enfermedades propias exantemticas de infancia desde 20 aos fuma entre 6 a 40 cigarrillos diarios Antecedentes Ginecoobsttricos Menarca: 15 aos (inicio) IVSA: 15 aos Ciclo Menstrual 24 / 7 das Polimenorrea: 28 /4 ultima menstruacin tiene 15 das Parejas sexuales: 3 Gestas: 8 Paras: 6 Abortos: 2 Cesreas: + Abortos: 2 Cesreas: 0 Anticonceptivos: DIU hace 4 aos (sin chequeo) Papanicolaou: no.

Diagnsticos presuntivos. 1.- Candidiasis. Los hongos del gnero Candida son integrantes normales de la biota corporal humana, su homeostasis es compleja y depende de muchos factores; entre ellos, la inmunidad mediada por clulas desempea un papel destacado ya que la asociacin linfocitos CD4macrfago ejerce un poder de vigilancia y su dficit redunda en una mayor facilidad de Candida para adherirse a las clulas epiteliales. Vulvovaginitis. Esta forma se relaciona con el ciclo mestrual, aumentando la sistomatologa en mujeres embarazadas. La mucosa vaginal y la vulva presentan eritema intenso que puede extenderse a pliegues inguinales y perin, en la periferia de las lesiones cutneas se observan lesiones satlites. Generalmente se presenta dispareunia y leucorrea. El 75 % de las mujeres en edad reproductiva, presenta algn episodio de vulvovaginitis por Candida y en el 33 % es reiterado. Los sntomas son los habituales: prurito, sensacin urente, disuria y dispareunia. La relacin existente entre este diagnostico y el caso de la paciente se encuentra en los signos y sntomas descritos en la enfermedad los cuales tambin padece la paciente. Exmenes de laboratorio o gabinete. Examen directo en fresco de orina. Lquido cefalorraqudeo, materia fecal o agregando KOH al 15% en muestras de esputo, lavado/cepillado bronquial y/o macerados de fragmentos de tejido.

Examen microscpico en fresco con KOH. Imagen: CDC/Dr. Stuart Brown

Frotis de cualquiera de los productos biolgicos mencionados, teidos con Gram. En ambas tcnicas podrn apreciarse levaduras nicas o en gemacin (blastoconidios) con o sin la presencia de seudomicelio. En frotis las estructuras son Gram positivas. Se da mayor validez al papel patgeno de Candida, cuando se aprecian ms de cuatro levaduras por campo, cuando son observadas a un aumento de 40x y/o existe seudomicelio.

Exmen microscpico. Extendido con Gram. Levaduras y seudofilamentos de Candida spp. Imagen: CDC/Dr. Stuart Brown

Cultivo en agar dextrosa Sabouraud con y sin cicloheximida. Crecimiento de colonias levaduriformes, de bordes enteros, limitadas, poco elevadas y de color blanco. Crecen en un promedio de 3 a 5 das a temperatura ambiente. Al examen microscpico, se observan mltiples levaduras, redondas u ovales, nicas o en gemacin y en ocasiones formando seudomicelio. Algunas cepas de C. albicans y C. dubliniensis son resistentes a la cicloheximida. El crecimiento de colonias puras aisladas del mismo producto en cultivos consecutivos, apoya el papel patgeno de Candida.

Cultivo en agar dextrosa Sabouraud. Colonias de Candida spp. Imagen: CDC/Dr. William Kaplan

Pruebas inmunolgicas. La intradermorreaccin con candidina tiene su mayor utilidad en el seguimiento clnico del paciente y su pronstico. Por el papel comensal de Candida existe un gran porcentaje de personas positivas a la prueba. Las pruebas serolgicas (DID, CIEF, IFI, RFC, APL, ELISA) se utilizan en candidosis sistmica y granulomatosa. Algunas pruebas pueden emplearse tanto para la bsqueda de anticuerpos como de antgenos. En el mercado se encuentra a la venta el Ensayo Inmunoenzimtico Platelia Candida con muy buena sensibilidad y especificidad que identifica antgeno manana-circulante de Candida spp., anticuerpos contra esas mananas. Las pruebas fisiolgicas y bioqumicas ms utilizadas para identificar a Candida spp., son: Utilizacin de medios de cultivo cromognicos (agar BIGGY/Nickerson, agar Pagano-Levine, CROMO-AGARCandida, CANDI-SELECT, etc.). Formacin de seudomicelio, hifas y clamidoconidios en agar harina de maz con Tween 80.

Cultivo agar harina de maz con Tween 80. Hifas y clamidoconidios = C. albicans o C. dubliniensis. Imagen: CDC/Dr. Godon Roberstad

Formacin de tubo germinativo (filamentacin) en levaduras cultivadas en suero humano a 37C.

Prueba de filamentacin en suero. Levaduras filamentizando: Candida albicans o C. dubliniensis Formacin de clamidoconidios en agar Niger. Asimilacin de carbohidratos y compuestos nitrogenados (auxanograma: manuales y automatizados). Fermentacin de carbohidratos (zimograma). Serotipificacin. Estudios anatomopatolgicos. La citologa e histopatologa, pueden demostrar los elementos parasitarios: levaduras redondas u ovales nicas o con blastoconidios, con o sin formacin de seudomicelio, estructuras parasitarias caractersticas y que diagnostican al padecimiento. Adems de la tincin hematoxilina-eosina, se recomienda el uso de P.A.S., Papanicolau y tinciones argnticas (Gomori, Grocott o Gridley).

Corte histopatolgico de esfago. Tincin Grocott. Corte histopatolgico pulmonar. Levaduras y Levaduras y seudofilamentos de Candida spp. seudofilamentos de Candida spp. Imagen: CDC Imagen: CDC

2.- Trichomonas vaginalis. T. vaginalis es un parsito obligado, un "microdepredador" que fagocita bacterias, clulas epiteliales de vagina y eritrocitos, y que a su vez es ingerido por los macrfagos. Cuadro clnico incluye: descarga vaginal (42%) de coloracin variable - amarillenta, verdosa, griscea, espumosa en un 10% de los casos, olor, con cierta frecuencia ftido (50%), edema o eritema en pared vaginal y crvix (22 - 37%), prurito e irritacin. Tambin pueden presentarse disuria, dispareunia, dolor abdominal bajo. Los signos y sntomas pueden acentuarse durante o despus de la menstruacin. La relacin existente entre este diagnostico y el caso de la paciente se encuentra en los signos y sntomas descritos en la enfermedad los cuales tambin padece la paciente. Exmenes de laboratorio o gabinete. El pH de la secrecin vaginal normal oscila ente entre 3.8 y 4.2. Un pH mayor a 4.5 se observa en aproximadamente 80 % de las mujeres con vaginosis bacteriana y tricomoniasis. La determinacin del pH no es de utilidad en la vaginitis debida a Candida, ya que se conserva dentro de lmites normales.

Tcnica (mujeres) Examen en fresco (mtodo convencional) Cultivo PCR (resultados segn estndares del laboratorio) Affirm VPIII (prueba rpida - minutos) OSOM Trich (prueba rpida - minutos) Tcnica (hombres) Examen en fresco Cultivo de exudado uretral Cultivo de sedimento urinario Cultivo uretral y de orina PCR (resultados segn estndares del laboratorio)

Sensibilidad (%) 50 - 60 85 - 95

Especificidad (%) >90 >95 >95 >95 >95 >95 Especificidad (%) Baja Alta Alta Alta >90

Cultivo en bolsa "InPouch" (minutos - das) 85 - 95 >90 >90 94.7 Sensibilidad (%) ~ 30 ~ 60 ~ 60 >60 >90

Trofozoitos T. vaginalis en cultivo. Dr. R. Acua Soto, Facultad de Medicina, UNAM

3. - Vaginosis Bacteriana.

Trofozotos T. vaginalis. Peter Darben, Queensland. University of Technology.

Las manifestaciones son variables: aumento en la descarga vaginal, de color grisseo o blanquecino, de consistencia lechosa. El signo clsico consiste en un olor ftido, referido por las pacientes como "olor a pescado", que es causado por la produccin de aminas (trimetilamina, putrescina, cadaverina, entre ellas) por las bacterias anaerobias. Estas aminas se volatilizan cuando aumenta el pH, lo cual sucede en presencia de semen, por lo que el olor puede intensificarse despus de una relacin sexual. Tambin se reportan sensacin de picazn, quemadura, dolor, mismos que pueden confundirse con otras causas de vaginitis. Habitualmente no se aprecian signos de inflamacin y el crvix se observa normal. La relacin existente entre este diagnostico y el caso de la paciente se encuentra en los signos y sntomas descritos en la enfermedad los cuales tambin padece la paciente. Exmenes de laboratorio o gabinete. Las pruebas diagnsticas de vaginosis bacteriana se dividen en dos categoras a saber; criterio clnico (de Amsel) y criterio basado en laboratorio (de Nugent). En ambos casos se requiere de la toma muestra de secrecin vaginal con un hisopo estril.

La VB categorizada por los criterios de Amsel incluye cuatro caractersticas, de las cuales al menos tres parmetros deben estar presentes para poder hacer el diagnstico: 1) descarga transvaginal lechosa de color grisceo o amarillento 2) pH vaginal de ms de 4.5 3) prueba de aminas positiva (cuando se le agrega una solucin alcalina - KOH al 10% a la secrecin vaginal, esta emite un olor ftido similar al que produce el pescado) 4) presencia de grupos de clulas de descamacin, llamadas clulas clave. El sistema de Nugent clasifica la microbiota vaginal en normal, intermedia y VB, para lo cual se cuantifican los lactobacilos y otros dos morfotipos: cocobacilos Gram variable/ gramnegativos, caractersticos de Gardnerella vaginalis/Prevotella spp., respectivamente y a bacilos Gram variable curvos que caracterizan a Mobiluncus spp.

Bibliografa.
Tricomoniasis vaginal. Informe de un caso y revisin de la literatura

http://www.medigraphic.com/pdfs/patol/pt-2006/pt063e.pdf
Infeccin humana por Trichomonas vaginalis y su relacin con otros agentes patgenos. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecologia.2009;35(4):108117.

http://bvs.sld.cu/revistas/gin/vol35_4_09/gin12409.pdf

http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/025LaHistoriaClinica.ht m http://www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/Ciclo_menstru al_trastornos%283%29.pdf http://www.humn.fcm.unc.edu.ar/pages/Gineco/clase%204/MANEJO%20 DE%20LAS%20ALTERACIONES%20MENSTRUALES.pdf