FACULTES DE MEDECINE de TOULOUSE PURPAN - RANGUEIL

Physiologie et Smiologie de l'hmostase

Pr. B. BONEU, Dr. Y.CADROY, Dr. J.P. CAMBUS

PCEM 2 Purpan, DCEM 1 Rangueil

Ce chapitre enseign en PCEM2 ou DCEM1 selon les facults fait partie d'une "trilogie" : physiologie et smiologie de l'hmostase, physiopathologie des thromboses et traitement antithrombotiques, orientation diagnostique devant un trouble de l'hmostase et de la coagulation.

Edition 2002

TABLE DES MATIERES

- PHYSIOLOGIE DE L'HEMOSTASE PRIMAIRE ET PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION - PHYSIOLOGIE DE LA COAGULATION ET PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION

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- LE SYSTEME FIBRINOLYTIQUE ET PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION - LA CONSULTATION D'HEMOSTASE CHEZ UN MALADE QUI PRESENTE UN SYNDROME HEMORRAGIQUE. LE BILAN D'HEMOSTASE, ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ANNEXE 1 : GLOSSAIRE DE SMIOLOGIE

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L'hmostase fait intervenir des mcanismes complexes dont le drglement peut conduire aux hmorragies ou aux thromboses. Il est d'usage de dcrire les mcanismes de l'hmostase sous trois rubriques : l'hmostase primaire, les voies endogne et exogne de la coagulation, la fibrinolyse. Chacun de ces quatre chapitres correspond effectivement des faits exprimentaux identifis: l'hmostase primaire recouvre les mcanismes mis en jeu pour arrter l'hmorragie provoque au cours du temps de saignement ; les voies endogne et exogne correspondent aux mcanismes de gnration de la thrombine dans l'preuve du temps de coagulation ou du temps de cphaline activ (endogne) et du temps de Quick (exogne) ; la fibrinolyse dcrit les mcanismes de lyse du caillot de fibrine. Ne jamais oublier que, in vivo, ces mcanismes interviennent simultanment et inter ragissent entre eux. Les examens de laboratoire qui viennent d'tre cits ne donnent qu'une faible ide de la complexit relle des phnomnes. Cette sparation en plusieurs chapitres est donc artificielle, mais nanmoins ncessaire la clart de l'expos des faits physiologiques.

PHYSIOLOGIE DE L'HEMOSTASE PRIMAIRE ET PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION - RESUME -

L'hmostase primaire correspond aux mcanismes initiaux mis en jeu pour arrter l'hmorragie survenant au niveau d'une plaie. Elle implique le vaisseau, les plaquettes sanguines et des facteurs plasmatiques. Le vaisseau est constitu de plusieurs tuniques, dont l'endothlium et le sous-endothlium. L'endothlium est tapiss d'une couche monocellulaire de cellules endothliales; il n'est pas thrombogne. C'est le sous-endothlium, riche en fibres de collagne et en microfibrilles, qui supporte les mcanismes de l'hmostase primaire. Les plaquettes sont de petits lments anucls, discodes et riches en granules. Actives, elles changent de forme, librent leur contenu granulaire (Ca++, ADP), et un puissant activateur plaquettaire et vasoconstricteur, le thromboxane A2. Les protines plasmatiques impliques dans l'hmostase primaire sont essentiellement reprsentes par le facteur Willebrand et le fibrinogne. Ces deux molcules sont prsentes dans le plasma et l'intrieur des plaquettes o elles sont libres lors de la dgranulation. In vivo, lors d'une lsion vasculaire, le facteur Willebrand, adsorb sur le subendothlium, assure l'adhsion des plaquettes la paroi. Secondairement, les plaquettes s'activent et s'agrgent mutuellement par l'intermdiaire du fibrinogne. Elles servent de support au phnomne de coagulation, qui intervient simultanment pour consolider ce "clou hmostatique". L'hmostase primaire s'explore globalement par la mesure du temps de saignement (Ivy-incision < 10 min). L'tude plaquettaire (numration et plus rarement tude qualitative de l'agrgation plaquettaire), le dosage du facteur Willebrand et du fibrinogne peuvent galement tre raliss. Enfin, aucune mthode fiable ne permet d'valuer spcifiquement le vaisseau.

PHYSIOLOGIE DE L'HEMOSTASE PRIMAIRE ET PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION

L'hmostase primaire correspond l'ensemble des mcanismes mis en oeuvre pour arrter l'hmorragie provoque au niveau d'une petite plaie telle que le ralise le temps de saignement. Elle fait intervenir le vaisseau, les plaquettes et aussi certains facteurs de la coagulation dont le rle est de gnrer localement des traces de thrombine. Cette thrombine prcoce active les plaquettes et favorise sa propre formation par mcanisme auto-catalytique. I - LES FACTEURS INTERVENANT DANS L'HEMOSTASE PRIMAIRE. A. LE VAISSEAU. On dcrit trs schmatiquement trois tuniques dans un vaisseau : l'intima, qui correspond l'endothlium et au sous-endothlium ; la media, qui correspond aux muscles lisses de la paroi grce auxquels le vaisseau est dou de vasomotricit ; l'adventice, qui correspond au conjonctif pri-vasculaire qui contient les vaisseaux nourriciers. L'endothlium, le sous-endothlium et les cellules musculaires lisses de la paroi jouent un rle important dans l'hmostase et la thrombose. 1) L'endothlium L'endothlium est constitu par une couche monocellulaire qui tapisse la face interne des vaisseaux ; sa surface est considrable, environ 150 m2 chez un adulte. Il spare les plaquettes et les facteurs de la coagulation du sousendothlium. Un endothlium sain n'est pas thrombogne. La thromborsistance est le rsultat de proprits passives et actives des cellules endothliales qui empchent l'adhsion et l'activation des plaquettes leur surface et l'activation de la coagulation. Parmi ces proprits, on peut citer : la synthse et la libration de la prostacycline

La prostacycline ou PG I2 est une prostaglandine qui drive de l'acide arachidonique, possde une action anti-agrgante et vasodilatatrice trs puissante. La PGI2 constitue un mcanisme de dfense locale de la paroi saine contre la thrombose. la synthse et la libration de monoxyde d'azote (NO)

Le monoxyde d'azote est synthtis partir de la L-arginine. Il possde une puissante action vasodilatatrice et antiplaquettaire. le systme de la thrombomoduline - protine C - protine S

Ce systme sera tudi dans un chapitre ultrieur. Par ce systme, l'endothlium apparat capable de rguler la gnration de la thrombine. Les dficits congnitaux htrozygotes en protine C et S favorisent la survenue des thromboses veineuses.
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les substances hparine-like

L'endothlium est riche en hparan sulfate, glycosaminoglycane proche de l'hparine, activateur de l'antithrombine III. L'antithrombine III neutralise de nombreuses enzymes impliques dans la coagulation. la synthse et libration de l'activateur tissulaire du plasminogne.

Cet activateur, encore appel Tissue Plasminogen Activator (t-PA), joue un rle essentiel dans la fibrinolyse dont le rle est de repermabiliser les vaisseaux (voir chapitre fibrinolyse). Le t-PA, actuellement synthtis par des mthodes de biologie molculaire, est disponible comme mdicament thrombolytique. La cellule endothliale peut tre stimule et/ou lse par traumatisme, infection, lsions inflammatoires, immunologiques ou mtaboliques.... Stimule, la cellule endothliale devient thrombogne par plusieurs mcanismes. Parmi ceux-ci on peut citer : Le facteur Willebrand

Est une glycoprotine de trs haut poids molculaire ncessaire l'adhsion des plaquettes au sous-endothlium. Il se lie aux fibres sousendothliales et un rcepteur spcifique sur la membrane plaquettaire. Les malades atteints de maladie de Willebrand ne synthtisent pas ce facteur, ou en synthtisent une quantit rduite, ou une forme anormale ; ces malades prsentent donc un dficit de l'adhsion des plaquettes et par consquent un allongement du temps de saignement en cas de dficit important. L'autre rle important du facteur Willebrand est de transporter le facteur VIII de la coagulation dans le plasma. Dans la maladie de Willebrand il existe aussi un trouble de la coagulation par diminution du facteur VIII Le facteur tissulaire

Stimule, la cellule endothliale synthtise et exprime sa surface le facteur tissulaire qui est l'initiateur principal de la coagulation. Le PAI

Enfin, stimule la cellule endothliale libre un inhibiteur de l'activateur tissulaire du plasminogne, le PAI (Plasminogen Activator Inhibitor) Lorsque la cellule endothliale est traumatise, il y a desquamation et exposition du sous-endothlium thrombogne. 2) Le sous-endothlium Le sous-endothlium constitue plus une zone fonctionnelle qu'anatomique. Il comprend la membrane basale, des fibres de collagne, des microfibrilles et du facteur Willebrand synthtis par la cellule endothliale susjacente. C'est ce feutrage fibrillaire que les plaquettes adhrent lorsque l'endothlium est ls. 3) La media
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Elle est compose, notamment au niveau artriel, de cellules musculaires lisses. Le muscle lisse vasculaire est dot de rcepteurs qui lui permettent de se relaxer sous l'effet de la PGI2, et de se contracter sous l'effet du thromboxane A2 plaquettaire. Par l'expression de facteur tissulaire, elles peuvent initier les mcanismes de coagulation et de thrombognse. Enfin, elles peuvent prolifrer et leur prolifration est sous la dpendance de facteurs de croissance, notamment le Platelet-Derived-Growth-Factor (PDGF) impliqus dans l'athrognse. Structure schmatique dune artriole. La paroi dune artriole est schmatiquement compose de trois couches anatomiques. La lumire vasculaire est borde par lintima qui se compose dune monocouche de cellules endothliales reposant sur la matrice extracellulaire sous-endothliale. La mdia, compose de cellules musculaires lisses et de leur matrice conjonctive et lastique, est limite par les limitantes lastique internes et externes. A lextrieur, le vaisseau est entour par ladventice contenant des fibroblastes et des adipocytes.

B. LES PLAQUETTES. 1) Origine, dure de vie, morphologie Les plaquettes proviennent de la fragmentation du cytoplasme du mgacaryocyte thrombocytogne. Cette cellule mdullaire est trs originale puisque, contrairement aux autres cellules hmatopotiques, son noyau se divise plusieurs fois sans que le cytoplasme se divise. Les mgacaryocytes augmentent considrablement de taille et possdent un noyau polyplode avec 8, 16 et 32 n chromosomes. A un moment donn de sa maturation, la membrane du mgacaryocyte s'invagine et dlimite une multitude de petits territoires cytoplasmiques qui constituent les plaquettes. Les plaquettes normales et non actives ont une forme discode parfaitement lisse ; leur diamtre est compris entre 2 et 4 microns. Ds qu'elles sont actives par contact avec par exemple une surface trangre, elles mettent des prolongements cytoplasmiques distance, ce qui augmente considrablement l'espace qu'elles occupent. Les plaquettes sont trs riches en granules qui contiennent des substances trs actives telles que l'ADP, le calcium et le facteur Willebrand. Elles sont dpourvues de noyau et ont une esprance de vie de 10 jours chez le sujet normal. 2) Fonctions des plaquettes dans l'hmostase primaire L'adhsion au sous-endothlium.

C'est le premier phnomne qui intervient aprs la lsion de l'endothlium. Adsorb au sous-endothlium, le facteur Willebrand se lie aux plaquettes, et joue le rle de lien entre le sous-endothlium et un rcepteur spcifique de la membrane plaquettaire, la glycoprotine Ib. Une anomalie au niveau du facteur de Willebrand (maladie de Willebrand) ou de cette glycoprotine (exceptionnelle thrombopathie de Bernard-Soulier) se traduit par des manifestations hmorragiques. Une fois adhrente au sous-endothlium, la plaquette est active et elle scrte de nombreux mdiateurs prsents dans les granules (ADP) ou synthtiss lors de l'activation plaquettaire (thromboxane A2). L'activation plaquettaire.

A la suite du phnomne d'adhsion, la plaquette subit un processus d'activation. Elle perd son aspect discocytaire lisse et elle scrte alors une grande partie du contenu de ses granules dont le calcium et l'ADP, (un agoniste plaquettaire) et le thromboxane A2 (TX A2) Le TX A2 est une prostaglandine drive de l'acide arachidonique qui possde les effets inverses de la prostacycline : effet proagrgant et vasoconstricteur. L'aspirine inhibe une enzyme implique dans la synthse du TX A2 et de la PG I2. L'aspirine est utilise comme mdicament antiagrgant plaquettaire. L'agrgation plaquettaire.

Sous l'influence de l'ADP, et du thromboxane A2 librs par la plaquette, du collagne prsent sur le sous-endothlium, et de la thrombine gnre par l'activation de la coagulation, les plaquettes s'accolent mutuellement. Cette
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agrgation fait intervenir le fibrinogne et une glycoprotine membranaire plaquettaire, la glycoprotine IIb/IIIa. Une fois active, la plaquette devient capable d'interagir avec le fibrinogne. L'absence de fibrinogne ou une anomalie de la glycoprotine IIb/IIIa entrane des manifestations hmorragiques. Des molcules dveloppes contre cette glycoprotine, anticorps (Ropro ) ou peptide anti-glycoprotine IIb-IIIa, sont aussi dvelopps comme mdicament antithrombotique. Par ailleurs, la ticlopidine (Ticlid ) et le clopidogrel (Plavix ) sont des anti-agrgants puissants qui agissent en s'opposant la fixation du fibrinogne la membrane des plaquettes actives par l'ADP. Les plaquettes qui s'agrgent prsentent leur tour un phnomne de scrtion. Il y a donc ici un mcanisme auto-entretenu. 3) Fonction des plaquettes dans la coagulation Au cours du processus d'activation, les phospholipides constitutifs de la membrane des plaquettes sont rorganiss. La phosphatidyl serine passe du feuillet interne au feuillet externe de la membrane. La membrane plaquettaire devient alors capable de lier les facteurs de coagulation (vitamine K dpendants) et elle favorise leur interaction. Cette activit catalytique de la membrane plaquettaire explique la focalisation de la gnration de la thrombine qui est confine la surface de l'agrgat de plaquettes.

C. FACTEURS PLASMATIQUES DE LA COAGULATION. Ces facteurs interviennent ds les premiers instants de l'hmostase primaire ; ce systme physiologique sera tudi dans le chapitre suivant.

Formation du clou hmostatique L'arrt du saignement au niveau d'une brche vasculaire est obtenu par la formation d'un clou hmostatique extravasculaire. La section d'un petit vaisseau entrane une vasoconstriction transitoire, la perte de sang, puis l'adhsion des plaquettes au tissu conjonctif sous-endothlial et l'agrgation des plaquettes. L'initiation de la coagulation va entraner la formation de fibrine qui stabilise le clou hmostatique et assure l'hmostase.

II - MISE EN JEU DES FACTEURS DE L'HEMOSTASE PRIMAIRE. Pour simplifier et fixer les ides, le modle que constitue l'preuve du temps de saignement sera pris comme exemple. Les phnomnes sont difficiles schmatiser car ils interviennent presque simultanment. Il faut cependant distinguer les phnomnes endothlio-plaquettaires et les phnomnes de coagulation associs l'hmostase primaire. A. PHENOMENES ENDOTHELIO-PLAQUETTAIRES. La rupture de la continuit vasculaire et endothliale entrane une vasoconstriction rflexe et donc une stase favorable au droulement des ractions d'hmostase. L'exposition des fibres sous-endothliales provoque la succession des phnomnes d'adhsion - scrtion - agrgation - scrtionagrgation, etc... Ainsi, se forment un ou plusieurs agrgats plaquettaires qui vont colmater la brche vasculaire en quelques minutes. B. PHENOMENES PRIMAIRE. DE COAGULATION ASSOCIES A L'HEMOSTASE

Ces phnomnes ne peuvent tre dissocis des interactions endothlioplaquettaires car ils sont simultans et intriqus. La rupture de la continuit vasculaire a pour effet de mettre en contact le secteur extra- et intra-vasculaire et donc de favoriser le contact du facteur tissulaire avec les facteurs plasmatiques de la coagulation. En quelques secondes, de la thrombine est gnre en petite quantit. La thrombine : - fait apparatre les premiers filaments de fibrine qui consolident l'agrgat plaquettaire ; - active fortement les plaquettes et accrot la surface catalytique ncessaire sa propre formation ; - active fortement deux facteurs plasmatiques de la coagulation (facteurs V et VIII) ncessaires sa propre formation. Ainsi, les ractions d'hmostase, une fois inities, ont tendance s'accrotre spontanment. Il existe des systmes rgulateurs puissants destins contrler la gnration de la thrombine: antithrombine III, systme de la protine C... Cette tude de la physiologie laisse prvoir que la pathologie dficitaire de l'hmostase primaire se traduira gnralement par un allongement du temps de saignement. La cause pourra relever : d'une anomalie du vaisseau ; d'un dficit quantitatif ou qualitatif en plaquettes ; d'une diminution d'un facteur plasmatique de la coagulation indispensable aux fonctions d'adhsion et d'agrgation : facteur Willebrand et fibrinogne.
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III - PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION DE L'HEMOSTASE PRIMAIRE. Deux tests dominent en pratique l'exploration de l'hmostase primaire : la numration plaquettaire et le temps de saignement. Dans certains cas, il est ncessaire d'tudier les fonctions plaquettaires, mais il faut alors s'adresser certains laboratoires spcialiss. A. NUMERATION PLAQUETTAIRE. Le chiffre normal de plaquettes varie de 150 400 Giga/L. On parle de thrombocytopnie au-dessous de 150 Giga/L. Les thrombocytopnies constituent de loin la cause la plus frquente des anomalies de l'hmostase primaire. B. TEMPS DE SAIGNEMENT. Ce test explore toutes les phases de l'hmostase primaire. Il en existe plusieurs variantes techniques : 1) Mthode d'Ivy-3 points Cette mthode se pratique l'avant-bras, tandis qu'un brassard tension artrielle est gonfl 4 cm de Hg au niveau du bras afin d'assurer une lgre hypertension veino-capillaire. Elle consiste raliser 3 blessures punctiformes l'aide d'une microlance BD. Le temps de saignement normal est de 2 4 min, de toute faon < 5 min. 2) Mthode d' Ivy-incision Cette mthode est identique la mthode des 3 points, mais ici on ralise une incision de 1 mm de profondeur et de 1 cm de long. Le temps de saignement normal est de 4 8 min, de toute faon < 10 min. Cette mthode est la mthode de rfrence que l'on doit utiliser dans toute exploration fine de l'hmostase primaire. Elle est ralise l'aide d'appareils usage unique. Le temps de saignement est un test oprateur dpendant et peu reproductible. Certaines causes d'allongement sont frquentes et il faut savoir les liminer : blessure d'un vaisseau sous-cutane ; prise rcente d'aspirine (jusqu' 8 jours) ; malade sous anticoagulant forte dose; thrombocytopnie : l'allongement du temps de saignement est tellement rgulier et attendu chez un malade thrombocytopnique, qu'il vaut mieux viter de raliser ce test chez un tel malade si on connat le diagnostic au pralable. Le temps de saignement peut tre dans les limites de la normale quand les plaquettes sont 100 Giga/L, il est toujours trs allong audessous de 50 Giga/L.

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C. TEMPS DE SAIGNEMENT IN VITRO . Le temps de saignement in vitro est un nouveau test simple et rapide dexploration globale de la fonction plaquettaire. Il seffectue sur un tube citrat laide dun automate (PFA 100). Il mesure le temps docclusion dun capillaire recouvert de collagne/adrnaline par le clou hmostatique. Le temps docclusion est allong en cas danmie, de thrombopnie, de thrombopathie et de prise daspirine. Ce test dtecte galement avec une bonne sensibilit la maladie de Willebrand. En raison de sa facilit de mise en oeuvre, de sa bonne reproductibilit et de son excellente sensibilit, ce test est amen remplacer le temps de saignement par les autres mthodes. Seuls certains laboratoires le ralisent. D. ETUDE DES FONCTIONS PLAQUETTAIRES. L'tude des fonctions plaquettaires est envisager lorsque le temps de saignement est allong et la numration des plaquettes est normale. On tudie ainsi l'agrgation des plaquettes en prsence de diffrents agonistes (ADP, thrombine, collagne, acide arachidonique...). L'tude des phnomnes d'adhsion et de scrtion plaquettaire ne fait partie que du domaine de la recherche. E. ETUDE DU FACTEUR WILLEBRAND. Ce facteur synthtis par l'endothlium est ncessaire l'adhsion des plaquettes. Des mthodes immunologiques et d'activit biologique permettent de le doser. F. ETUDE DU FIBRINOGENE. Outre sont rle dans la coagulation sous forme de fibrine, le fibrinogne est ncessaire l'agrgation des plaquettes. Des mthodes simples d'activit biologique permettent de le doser.

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PHYSIOLOGIE DE LA COAGULATION ET PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION - RESUME La coagulation rsulte d'une cascade de ractions enzymatiques qui aboutit la conversion du fibrinogne soluble en fibrine insoluble pour former le caillot. Elle met en jeu toute une srie de facteurs de coagulation dont l'action est rgule par des protines anticoagulantes (Antithrombine, Protines C et S). Toutes les protines de la coagulation sont synthtises par le foie. Les facteurs II, VII, IX, X et les protines anticoagulantes C et S ncessitent la prsence de vitamine K pour tre fonctionnels. Le fibrinogne, les facteurs II, V, VIII, XIII et l'Antithrombine sont les facteurs consomms au cours de la coagulation. Les mcanismes de coagulation interviennent sur des phospholipides qui focalisent le phnomne et servent de surface catalytique pour l'activation enzymatique. In vitro, on distingue une voie exogne rapide et dclenche par le facteur tissulaire, et une voie endogne plus lente et dclenche au niveau des facteurs contacts. Au laboratoire, la premire voie est explore par le temps de Quick exprim par le taux de prothrombine, la deuxime, par le temps de cphaline activ. La fibrinoformation peut tre explore par le temps de thrombine. Enfin, chacune des protines de la coagulation peut tre dose de manire individuelle. In vivo, la distinction des 2 voies est artificielle, la voie dclenche par le facteur tissulaire est primordiale.

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PHYSIOLOGIE DE LA COAGULATION ET PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION

La seule tape visible de la coagulation correspond la conversion du fibrinogne soluble en fibrine insoluble qui constitue l'armature du caillot. Cette conversion est la consquence d'une cascade de ractions enzymatiques laquelle participent plusieurs facteurs. Chacun de ces facteurs et chacune des tapes de cette cascade peuvent s'explorer par le bilan d'hmostase. I - LES FACTEURS DE LA COAGULATION. A. NOMENCLATURE. La plupart des facteurs de la coagulation ont t dcouverts et dcrits d'aprs l'observation de maladies hmorragiques congnitales dues l'absence d'une activit biologique prsente chez l'homme normal. Par la suite, ces facteurs ont t isols, et purifis. Un chiffre romain leur a t attribu comme cela est indiqu dans le tableau suivant : I II III IV V VII : fibrinogne : prothrombine : thromboplastine ou facteur tissulaire : calcium : acclrine : proconvertine VIII IX X XI XII XIII : facteur anti-hmophilique A : facteur anti-hmophilique B : facteur Stuart :PTA : facteur Hageman : facteur stabilisant de la fibrine (FSF)

B. LES FACTEURS SYNTHETISES PAR LE FOIE. Tous les facteurs de la coagulation, sauf les facteurs III et IV, sont synthtiss par l'hpatocyte. En consquence, chaque fois qu'il existe une insuffisance hpato-cellulaire grave, quelle qu'en soit la cause, on observera une diminution globale, de l'activit de tous les facteurs de la coagulation. Il faut toutefois noter que le lieu de synthse du facteur VIII est aussi extra-hpatique. Ainsi, le taux de ce facteur au cours des insuffisances hpato-cellulaires graves est gnralement normal, ou augment (syndrome inflammatoire). C. LES FACTEURS SYNTHETISES EN PRESENCE DE VITAMINE K. La vitamine K intervient au stade terminal de la synthse de quatre facteurs de la coagulation : la Prothrombine (II), la Proconvertine (VII), le facteur Stuart (X) et le facteur anti-hmophilique B (IX). Ces facteurs sont purifis et concentrs dans une fraction plasmatique usage thrapeutique, le PPSB.
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La vitamine K est galement ncessaire la synthse de deux inhibiteurs physiologiques de la coagulation, la protine C et la protine S (voir paragraphe "Systme de rgulation de la coagulation"). En l'absence de vitamine K, l'hpatocyte synthtise et libre des facteurs de coagulation biologiquement inactifs parce qu'incapables de ce complexer avec le calcium et les phospholipides. Les facteurs dont la synthse dpend de la vitamine K sont trs stables et leur activit se conserve bien dans le sang prlev, mme aprs plusieurs jours de stockage. Les antivitamines K sont des mdicaments anticoagulants trs largement utiliss.

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Les facteurs vitamine K-dpendants. D. LES FACTEURS CONSOMMES AU COURS DE LA COAGULATION. L'activit d'un certain nombre de facteurs de la coagulation est prsente dans le plasma mais absente du srum aprs coagulation : les facteurs consomms, sont au nombre de 4 : - le fibrinogne (I) qui est converti en fibrine ; - la prothrombine (II) qui donne naissance la thrombine, cette dernire est rapidement inactive, ds qu'elle a coagul le fibrinogne ; - l'acclrine (V) et le facteur anti-hmophilique A (VIII) qui voient leur activit dtruite par la thrombine qui apparat au cours de la coagulation. La diminution de ce groupe de facteurs s'observe dans les "coagulopathies de consommation", situation o l'utilisation de ces facteurs dans un processus de thrombose dpasse les possibilits de synthse par le foie.

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Les facteurs consomms. E. LES COFACTEURS DE LA COAGULATION. L'acclrine (V) et le facteur anti-hmophilique A (VIII) sont dpourvus d'activit enzymatique et jouent un rle de catalyseur dans certaines ractions enzymatiques de la coagulation. Leur activit augmente sous l'action de traces de thrombine, mais un contact prolong avec cette enzyme dtruit leur activit (facteurs consomms). De mme, les facteurs Va et VIIIa peuvent tre inactivs par la protine C active en prsence de protine S. Leur activit diminue rapidement dans les flacons de sang et il est ncessaire de congeler le plasma rapidement aprs le prlvement pour conserver au mieux leur activit.

Les cofacteurs. F. LES FACTEURS CONTACT ET LEURS ROLES PHYSIOLOGIQUES. Ces facteurs correspondent au facteur Hageman (XII) et PTA (XI). On les appelle facteurs contact pour signifier que c'est leur contact avec une paroi mouillable ou lectrongative qui dclenche leur activation puis celle des autres facteurs de la cascade enzymatique que reprsente la coagulation. Ces facteurs participent deux autres systmes troitement relis celui de la coagulation : l'inflammation et la fibrinolyse. Le facteur XII participe l'activation de la prkallikrine (facteur Fletcher) et du kininogne de haut poids molculaire (facteur Flaujeac). Le facteur XII participe encore l'activation du plasminogne, le prcurseur de la plasmine qui est l'enzyme de la fibrinolyse.

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Les facteurs contact. Un dficit mme important en facteur XII, Fletcher (Prkallikrne) ou Flaujeac (Kininogne de haut PM) n'entrane jamais d'hmorragie malgr des tests de coagulation in vitro trs perturbs. Cette observation montre que les facteurs contact ne jouent pas de rle dans l'hmostase physiologique in vivo. G. LES PHOSPHOLIPIDES ET LE CALCIUM. Les phospholipides constituent une surface catalytique pour l'activation enzymatique des facteurs de la coagulation. Ces phospholipides proviennent de deux sources principales : - au cours de son activation, la membrane des plaquettes subit des modifications qui accroissent son pouvoir coagulant. Les plaquettes interviennent dans la voie endogne de la coagulation. - au cours des blessures vasculaires, on assiste la libration de facteur tissulaire et de phospholipides qui interviennent dans la voie exogne de la coagulation. Ces phospholipides sont utiliss quotidiennement au laboratoire pour l'excution de certains tests courants : la cphaline remplace les plaquettes dans le temps de cphaline, la thromboplastine utilise dans le temps de Quick n'est autre qu'un mlange de phospholipides et de facteur tissulaire. Le calcium est indispensable la fixation des protines de la coagulation sur les phospholipides. Il suffit donc de dcalcifier le sang pour le rendre incoagulable ; cette proprit est utilise pour anticoaguler le sang destin aux examens d'hmostase.

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H. LE FIBRINOGENE ET LE FACTEUR XIII. Le fibrinogne est le substrat final de la coagulation. Il coagule, c'est-dire se polymrise sous l'action de la thrombine. Le polymre de fibrinogne est stabilis par le facteur XIII qui cre des liaisons covalentes entre les monomres de fibrine. Le fibrinogne est synthtis par le foie, et son taux normal est compris entre 1.5 4 g/l ; il augmente avec l'ge, dans les tats infectieux et inflammatoires ; il diminue dans les dfauts de synthse acquis ou congnitaux, moins qu'il ne soit utilis en excs au cours d'une coagulopathie de consommation ou d'un processus fibrinolytique sub-aig.

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II - MISE EN JEU DES FACTEURS DE LA COAGULATION. A. LES LOIS GENERALES DE LA COAGULATION. La coagulation correspond sur le plan biochimique une cascade d'activations enzymatiques dans un ordre donn. Chacune des enzymes de la coagulation est prsent dans le plasma l'tat de prcurseur inactif et l'activation correspond une protolyse limite et spcifique. Pour distinguer le prcurseur inactif de la forme active, on lui affecte la lettre a. Ainsi, la prothrombine correspond au facteur II tant que la thrombine correspond au facteur IIa. Deux facteurs de la coagulation sont dpourvus d'activit enzymatique, le facteur anti-hmophilique A (VIII) et l'acclrine (V). Ce sont deux co-facteurs qui acclrent la vitesse d'activation des autres enzymes. La coagulation est un mcanisme auto-amplifi : la thrombine qui active les plaquettes et les facteurs V et VIII, favorise sa propre formation. La coagulation est un phnomne focalis qui survient la surface des phospholipides fournis par la membrane plaquettaire ou les autres membranes, cellulaires lses. Une thrombose se dveloppe donc gnralement sur une paroi vasculaire lse o les plaquettes adhrent, agrgent et fournissent aux enzymes de la coagulation la surface catalytique qui favorise leurs interactions.

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Cascade enzymatique intervenant dans les classiques voies intrinsques et extrinsques in vitro. B. MISE EN JEU DE LA COAGULATION IN VITRO. Des expriences simples permettent de mettre en vidence deux voies possibles pour coaguler le sang : - lorsque le sang natif est recueilli dans un tube en verre, il coagule spontanment au bout de 6 8 minutes. Le contact du sang avec le verre suffit donc initier les ractions enzymatiques de la coagulation. Cette activation fait intervenir le facteur Hageman et d'autres facteurs prsents dans le sang sans qu'il soit ncessaire d'y ajouter aucun facteur exogne. Les mcanismes mis en jeu portent le nom de voie endogne de la coagulation. Si le sang est recueilli dans un tube non mouillable, plastique ou verre silicon, le temps de coagulation est trs allong et peut atteindre 30 minutes. Dans cette exprience, les proprits de contact entre le sang et le tube ont t modifies; ceci montre l'importance de la notion de contact et le rle du facteur Hageman dans la coagulation endogne ; - lorsqu'on ajoute au sang natif du facteur tissulaire, la coagulation est trs rapide et survient en 10 15 secondes. Les mcanismes mis en jeu sont ceux de la voie exogne de la coagulation. La cintique trs rapide de cette voie explique qu'elle est implique ds les premiers instants de l'hmostase primaire. Par ailleurs, au cours des prlvements de sang techniquement imparfaits, il y a risque de contamination par le suc tissulaire, ce qui aboutit une coagulation partielle du prlvement ; ceci montre le soin tout particulier qu'il faut apporter aux prlvements destins l'tude de la coagulation. C. LA VOIE ENDOGENE DE LA COAGULATION IN VITRO. Cette squence correspond aux ractions qui interviennent "le temps de coagulation" ; ancien test d'exploration aujourd'hui abandonn et remplac par le temps de cphaline active (TCA) Ds que le sang natif est au contact du verre, le facteur Hageman (XII) s'active. Cette activation ncessite la coopration des facteurs Fletcher et Flaujeac. Survient alors une cascade d'activation dans l'ordre suivant : facteur Hageman (XII), facteur PTA (XI), facteur anti-hmophilique B (IX), facteur Stuart (X), prothrombine (II). L'activation du facteur X par le IXa et du II par le Xa a lieu la surface des phospholipides en prsence de calcium et soit de facteur anti-hmophilique A (VIII) pour le X, soit d'acclrine (V) pour le II. Ainsi se forme la thrombine, enzyme terminal de la cascade qui va coaguler le fibrinogne. D. LA VOIE EXOGENE DE LA COAGULATION IN VITRO. Cette squence correspond aux ractions qui interviennent dans le temps de Quick, test d'hmostase o l'on ajoute de la thromboplastine, mlange de phospholipides et de facteur tissulaire au plasma. La voie exogne de la coagulation commence par l'activation du facteur VII par le facteur tissulaire puis l'activation du facteur X et du facteur II. Les dernires tapes sont identiques celles de la voie endogne.
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E. LA COAGULATION PHYSIOLOGIQUE IN VIVO. La distinction des deux voies endognes et exognes n'existe pas in vivo. L'initiation de la coagulation survient au niveau d'une paroi vasculaire lse o le facteur tissulaire est libr et les plaquettes adhrent. La premire tape de la coagulation est l'activation du facteur VII. Le complexe facteur tissulaire - facteur VIIa active aussi bien le facteur X que le facteur IX. Les facteurs Xa et IXa activent en retour le facteur VII. Le complexe [facteurs IXa facteur VIIIa- calcium - phospholipide] protolyse le facteur X en Xa. Il y a ainsi de nombreuses boucles de rtroactivation qui concourent la gnration rapide et explosive de la thrombine (IIa). Dans ce schma, peu d'importance est accorde l'activation des facteurs contacts : les dficits en facteurs contacts sont asymptomatiques.

La coagulation in vivo. Ce schma remplace dsormais la classique cascade avec ses deux voies intrinsque et extrinsque. L'initiation de la coagulation commence par l'interaction entre le facteur tissulaire (FT) et le facteur VII. L'activation du facteur IX par le facteur tissulaire est l'un des mcanismes d'amplification de la gnration de thrombine. On remarquera le rle accessoire du systme contact dont les anomalies perturbent les tests de coagulation in vitro, mais sont asymptomatiques. Les ractions essentielles de la coagulation font intervenir les facteurs VII, X, IX et II c'est--dire les 4 facteurs vitamine K dpendants fixs la surface des phospholipides anioniques par l'intermdiaire du calcium ionis. F. LA THROMBINE ET SES FONCTIONS La thrombine a de multiples fonctions. La thrombine clive le fibrinogne pour former les monomres de fibrine et librer 4 petits fragments : les fibrinopeptides A et B. Cela permet la polymrisation des monomres de fibrine qui viennent de se former. La thrombine active le facteur XIII qui stabilise le gel de fibrine en crant des liaisons covalentes solides entre les monomres polymriss.
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Elle active galement d'autres facteurs de la coagulation, notamment les facteurs V et VIII : elle entretient donc sa propre formation. La thrombine est un puissant activateur des plaquettes. Elle stimule galement la prolifration des cellules de la paroi vasculaire, elle est donc implique dans les phnomnes d'athrognse. Enfin, la thrombine rgule sa propre formation par le systme de la protine C et S (voir systme de rgulation de la coagulation). Vu les multiples rles de la thrombine, on comprend que cette enzyme constitue une cible fondamentale pour la mise au point de mdicaments antithrombotiques. III - LE SYSTEME DE REGULATION DE LA COAGULATION. A. NECESSITE D'UN SYSTEME DE REGULATION. Les facteurs de la coagulation sont en excs dans le sang. L'observation des hmophiles montre quau-dessus de 15% de facteur VIII ou IX, il n'y a jamais d'hmorragie spontane. La quantit potentielle de thrombine susceptible de se former dans 1 ml de sang pourrait coaguler un volume au moins cent fois suprieur ! Etant donn le caractre autocatalytique des ractions de la coagulation, l'activation des facteurs se propagerait de proche en proche s'il n'existait pas des mcanismes rgulateurs. B. MECANISMES NON SPECIFIQUES. La coagulation reste focalise la surface du thrombus blanc plaquettaire lui-mme adhrant la paroi du vaisseau. L'excs en facteurs de coagulation activs est dispers par le flux sanguin. Par ailleurs, la fibrine adsorbe et immobilise de grandes quantits de thrombine. C. L'ANTITHROMBINE L'antithrombine, autrefois appele antithrombine III, est l'inhibiteur fondamental de la coagulation. L'antithrombine se lie la thrombine et aux autres enzymes de la coagulation et les inactive. Un dficit mme modr en antithrombine constitue un facteur de risque de thrombose important. La vitesse d'inhibition des enzymes actives par l'antithrombine est considrablement acclre par l'hparine : l'antithrombine est le cofacteur de l'hparine. D. LE SYSTEME PROTEINE C, PROTEINE S, THROMBOMODULINE. La protine C est un inhibiteur de la coagulation, dont la synthse dpend de la vitamine K. L'activation de la protine C est assure par la thrombine lie un rcepteur spcifique au niveau de l'endothlium, appel la thrombomoduline. La protine C active dtruit l'activit des facteurs Va et VIIIa en prsence de protine S. La synthse de la protine S dpend galement de
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la vitamine K. Ainsi la thrombine contrle sa propre formation. Il existe des dficits congnitaux en protine C ou en protine S qui s'accompagnent de maladie thromboembolique rcidivante. Formation de la fibrine et des complexes solubles.

La thrombine (IIa) protolyse spcifiquement les fibrinopeptides A puis B ce qui aboutit la formation de monomres de fibrine. In vitro, tant que la proportion de monomres de fibrine forms est infrieure 30%, ils se complexent avec les molcules de fibrinogne ou ses produits de dgradation (PDF) gnrs aprs action de la plasmine sur le fibrinogne. Ils forment alors des complexes solubles qui ne se polymrisent pas. Si la proportion de monomres de fibrine est suprieure 30%, ils se polymrisent bout bout et cte cte pour former le gel de fibrine. La cohsion du polymre fibrineux est assure par le facteur stabilisant la fibrine activ par la thrombine (XIIIa) qui cre des liaisons covalentes entre les diffrents monomres. Certains sujets prsentent une anomalie molculaire du facteur V, appele Facteur V Leiden, qui rend ce facteur rsistant l'action protolytique de la protine Ca. Cette anomalie est l'anomalie gntique prdisposant aux thromboses actuellement mise en vidence, la plus frquente puisqu'elle est retrouve chez 3 5% des sujets caucasiens.

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E. L'INHIBITEUR DE LA VOIE EXTRINSEQUE L'inhibiteur de la voie extrinsque appel Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI) d'une part lie le facteur Xa et d'autre part lie le complexe facteur tissulaire - facteur VIIa et empche l'activation du facteur X. A ce jour, il n'a pas t dcrit de dficit constitutionnel en TFPI. F. AUTRES INHIBITEURS Il existe d'autres inhibiteurs au rle secondaire au regard de ceux prcdemment dcrits. On peut citer l'alpha 2 macroglobuline qui supporte environ 30% du pouvoir antithrombinique du plasma. Dans certaines conditions pathologiques comme le syndrome nphrotique, la fuite urinaire de l'antithrombine est compense par une forte augmentation du taux d'alpha 2 macroglobuline dont le poids molculaire lev ne lui permet pas de passer le filtre glomrulaire mme ls. G. LES COMPLEXES SOLUBLES. Les monomres de fibrine forms aprs action de la thrombine sur le fibrinogne ont aussi la proprit de se complexer soit avec le fibrinogne soit avec des produits de dgradation du fibrinogne. Ces monomres complexs ne peuvent coaguler (voir schma sur la formation de la fibrine).

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IV - PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION DE LA COAGULATION. A. NOTIONS PRELIMINAIRES. Pour tudier les diffrentes phases de la coagulation au laboratoire, il faut prlever le sang sur un dcalcifiant (citrate de sodium) qui bloque les ractions, enzymatiques de la coagulation. Le prlvement doit toujours tre d'excellente qualit en vitant une stase prolonge (garrot trop serr) et la contamination par du suc tissulaire. Il faut en outre respecter la quantit de sang par rapport au citrate, c'est--dire que les tubes d'hmostase doivent tre convenablement remplis. Les tubes "adulte" contiennent 0.5 mL de citrate, et les tubes "pdiatrique" en contiennent 0.2 mL. Ces tubes doivent tre respectivement rempli avec 4.5 mL et 1.8 mL de sang. Les examens d'hmostase s'effectuent gnralement en parallle chez le patient et chez un sujet normal de rfrence appel "le tmoin". Le tmoin permet de vrifier la qualit des ractifs de laboratoire, ainsi que de les talonner. Il existe en effet un grand nombre de marques qui donnent des rsultats diffrents. Le problme de la bonne reproductibilit inter laboratoire n'est actuellement pas rsolu. Aucun test n'est susceptible de couvrir l'ensemble des squences de la coagulation. Il existe un test spcifique de la voie endogne, un test pour la voie exogne, un test qui explore uniquement la fibrinoformation. Si ces tests de dpistage sont anormaux, on peut tre conduit doser un ou plusieurs facteurs de la coagulation.
UN ACTIVATEUR, DE LA CEPHALINE, PUIS DU CALCIUM

B. EXPLORATION DE LA VOIE ENDOGENE : le temps de cphaline activ.

Le temps de cphaline activ (TCA) correspond au temps de coagulation d'un plasma appauvri en plaquettes par centrifugation haute vitesse, qui est recalcifi en prsence de cphaline et d'un activateur. La cphaline est un phospholipide que l'on substitue aux plaquettes ; l'activateur a longtemps t du kaolin, d'o le terme souvent utilis de temps de cphaline kaolin. Le TCA explore tous les facteurs de la voie endogne except les plaquettes. Le TCA normal est compris entre 30 et 35 considre que le TCA est suprieur 1.2 fois le temps Le TCA est le reflet de globale d'un sujet. Si l'on peut d'hypocoagulabilit lorsqu'il tre beaucoup plus prudent l'existence d'hypercoagulabilit raccourci. Un mauvais souvent l'origine d'un gnralement secondes ; on allong lorsqu'il est du tmoin. la coagulation parler avec certitude est allong, il faut pour affirmer lorsqu'il est prlvement est raccourcissement.

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C. EXPLORATION DE LA VOIE EXOGENE : le temps de Quick.

DE LA THROMBOPLASTINE ET DU CALCIUM

Le temps de Quick correspond au temps de coagulation d'un plasma que l'on recalcifie en prsence d'un large excs de thromboplastine (facteur tissulaire). Sa dure normale est comprise entre 11 et 13 secondes. Il est gnralement converti en pourcentage d'activit par rapport un tmoin idal qui correspond 100%. Il prend alors le nom de taux de prothrombine, terme couramment employ et source de confusion. Ce test explore en fait l'activit globale des cinq facteurs (prothrombine, proconvertine, facteur Stuart, acclrine, fibrinogne) qui interviennent dans la voie exogne. On considre que ce taux de prothrombine est normal lorsqu'il est suprieur 70 %.

D. EXPLORATION DE FIBRINOFORMATION: le temps de thrombine.

LA

DE LA THROMBINE UNIQUEMENT.

La fibrinoformation est la dernire tape de la coagulation et c'est une tape commune la voie endogne et exogne. La fibrinoformation est explore par le temps de thrombine qui correspond au temps de coagulation d'un plasma en prsence de thrombine dilue. L'apport direct de thrombine court-circuite toutes les phases prcdentes et ne permet plus d'explorer que la conversion de fibrinogne en fibrine. Le temps de thrombine est gnralement de 18 20 secondes. En fait, la dure de ce temps n'a aucune signification physiologique car la fibrinoformation en prsence de thrombine concentre est un phnomne instantan et tellement rapide qu'il est inexploitable en pratique. C'est donc uniquement la dilution de la thrombine qui allonge le temps de coagulation pour l'amener la zone o l'exprience a montr qu'elle permettait une interprtation correcte. L'exploration de la fibrinoformation est bien entendu trs utilement complte par le dosage du fibrinogne. Le temps de thrombine est sensible aux variations de taux de fibrinogne. C'est galement un test qui s'allonge considrablement en prsence d'hparine, mdicament anticoagulant frquemment utilis.
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E. DOSAGE SPECIFIQUE DES FACTEURS DE LA COAGULATION. Ce dosage est effectu lorsqu'un ou plusieurs des tests prcdents est perturb. Pour mesurer les activits des facteurs spcifiques de la voie endogne (XII, XI, IX, VIII), on utilise des tests drivs du temps de cphaline active. Pour mesurer les activits des facteurs qui participent la voie exogne (VII, X, V, II), on utilise des tests drivs du temps de Quick. Les principaux inhibiteurs de la coagulation (antithrombine, protine C, protine S) peuvent galement tre doss. Il est noter qu'un dficit en un de ces facteurs ne se manifeste pas sur les tests d'exploration de la coagulation. Les rsultats sont exprims en pourcentage d'activit, except pour le fibrinogne qui est exprim en gramme par litre. L'interprtation des anomalies du bilan d'hmostase sera envisage dans un chapitre ultrieur.

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LE SYSTEME FIBRINOLYTIQUE ET PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION - RESUME -

La fibrinolyse correspond la solubilisation du caillot de fibrine par la plasmine. Les activateurs du systme fibrinolytique sont essentiellement d'origine vasculaire (activateur tissulaire du plasminogne, t-PA). L'activit du tPA est contrle par un inhibiteur appel PAI (inhibiteur de l'activateur du plasminogne). La fibrinolyse est un phnomne focalis car seul le plasminogne fix la fibrine est transform en plasmine. Toute plasmine circulante libre est immediatement inhibe par l'2 antiplasmine. La solubilisation du caillot de fibrine par la plasmine gnre la formation de produits de dgradation dont les D-Dimres. L'exploration de la fibrinolyse fait encore partie du domaine de la recherche clinique. Seul le taux plasmatique de D-Dimres est demand en pratique : un taux lev signe la prsence de fibrine intraou extra-vasculaire tandis qu'un taux normal exclu un phnomne de coagulation intra-vasculaire, thrombose veineuse ou embolie pulmonaire notamment.

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LE SYSTEME FIBRINOLYTIQUE ET PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION Ce systme est destin repermabiliser le vaisseau obstru par une thrombose. La fibrinolyse correspond la solubilisation du caillot de fibrine par la plasmine. C'est un phnomne qui reste physiologiquement localis au niveau du caillot. I - LES FACTEURS DE LA FIBRINOLYSE. A. PLASMINOGENE - PLASMINE. Le plasminogne est le prcurseur inactif de la plasmine. Synthtis principalement par le foie, le plasminogne possde une grande affinit pour le fibrinogne et la fibrine. La conversion de plasminogne en plasmine peut se faire grce de nombreux activateurs. B. LES ACTIVATEURS DU PLASMINOGENE. Le principal activateur tissulaire du plasminogne (t-PA), est synthtis par les cellules endothliales du vaisseau puis libr dans la circulation. L'action du t-PA sur le plasminogne est catalyse par la fibrine si bien que le tPA, en pratique, ne peut activer que le plasminogne fix la fibrine et non pas le plasminogne circulant. Le t-PA est actuellement fabriqu par gnie gntique et utilis en thrapeutique thrombolytique (Actilyse ). D'autres activateurs (urokinase, facteur XII) jouent un rle secondaire. La streptokinase synthtise par le streptocoque est utilise en thrapeutique comme mdicament thrombolytique.

Reprsentation schmatique des principales ractions fibrinolytiques. Le plasminogne et la plasmine sont reprsents avec le site de fixation au fibrinogne et la fibrine ; le t-PA est reprsent avec son site de liaison la fibrine. Ladsorption du t-PA la surface de la fibrine favorise lactivation du plasminogne li la fibrine.

C. LES INHIBITEURS DE LA FIBRINOLYSE.

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La fibrinolyse est rgule par deux inhibiteurs principaux, l'2 antiplasmine et l'inhibiteur de l'activateur tissulaire du plasminogne ou PAI. Dans le sang circulant, l'antiplasmine se fixe immdiatement la moindre trace de plasmine qui pourrait apparatre, tandis qu' la surface du caillot la plasmine est l'abri de l'effet inhibiteur de l'alpha 2 antiplasmine. Il n'y a donc en pratique jamais de plasmine libre dans le sang circulant, except l'occasion des traitements thrombolytiques o brutalement, en quelques minutes, tout le plasminogne est activ en plasmine. L'inhibiteur de l'activateur tissulaire du plasminogne (plasminogen activator inhibitor ou PAI) est synthtis par les cellules endothliales, comme le t-PA. Une augmentation chronique du PAI-1 pourrait tre un facteur de risque de rcidive d'infarctus du myocarde. Le taux de PAI-1 est aussi augment chez l'obse androde et chez le diabtique non insulino-dpendant.

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II - MISE EN JEU DES FACTEURS DE LA FIBRINOLYSE. A. CARACTERE LOCALISE DE LA FIBRINOLYSE PHYSIOLOGIQUE. La fibrinolyse est un phnomne qui est localis la surface du caillot de fibrine. C'est la consquence de la haute affinit du plasminogne et du t-PA. La plasmine libre est inhibe instantanment par l'alpha 2 antiplasmine et la plasmine gnre la surface de la fibrine est protge de l'inactivation par l'2 antiplasmine. B. EFFETS DE LA PLASMINE : FORMATION DES PRODUITS DE DEGRADATION DE LA FIBRINE La plasmine solubilise le caillot de fibrine en ralisant toute une srie de scissions protolytiques sur les chanes polypeptides de la fibrine et gnre des produits de dgradation. Parmi ceux-ci un fragment peut tre dos dans le plasma, le Dimre-D. Un taux plasmatique lev de D-Dimres signe l'action de la plasmine sur un dpt de fibrine. La plasmine peut aussi dgrader l'acclrine (V) et le facteur antihmophilique A (VIII). Mais, comme il n'existe pas de plasmine libre, l'importance physiologique de ce fait est modre.

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III - PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION DE LA FIBRINOLYSE. Parmi les trs nombreux tests d'exploration de la fibrinolyse, seul un petit nombre possde un intrt pratique pour le clinicien. A. LE TEMPS DE LYSE DES EUGLOBULINES. Dans ce test, le plasma est priv de ses inhibiteurs de la fibrinolyse par prcipitation en milieu acide. Ce test explore l'activit globale des activateurs de la fibrinolyse. Normalement, la lyse du caillot d'euglobulines ne doit pas survenir en moins de 1 h 30'. En cas d'hyperactivit fibrinolytique, ce temps est raccourci. B. LE DOSAGE DU PLASMINOGENE, DE L'ALPHA 2 ANTIPLASMINE, DU PAI et du t-PA. Bien qu'il existe des mthodes simples pour estimer ces facteurs, l'indication de ces dosages est en pratique exceptionnelle. C. LE DOSAGE DES D-DIMRES. Les D-dimres peuvent tre doss par plusieurs mthodes. La mthode au latex est abandonne au profit de la mthode ELISA ou d'autres mthodes plus rcentes aussi sensibles que la mthode ELISA mais plus commodes d'excution. Un taux normal de D-dimres limine tout processus de coagulation intra vasculaire volutif ; un taux lev peut tre observ au cours de toute coagulation intra vasculaire, mais galement extravasculaire. Ce dosage ne permet pas donc de distinguer la fibrine intra et extravasculaire. De tels dpts de fibrine extravasculaire existent en post-opratoire, dans les panchements sreux, autour des foyers infectieux et noplasiques. L'interprtation d'un taux lev de D-dimres doit donc tenir compte du contexte clinique. En revanche, un taux normal de D-dimres permet d'exclure le diagnostic de thrombose veineuse ou d'embolie pulmonaire avec un risque d'erreur infrieur 5% c'est--dire avec une valeur prdictive ngative suprieure 95%.

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LA CONSULTATION D'HEMOSTASE CHEZ UN PATIENT MALADE QUI PRESENTE UN SYNDROME HEMORRAGIQUE. LE BILAN D'HEMOSTASE ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - RESUME -

L'interrogatoire et l'examen clinique doivent ncessairement prcder le bilan d'hmostase. Les hmorragies cutano muqueuses sont plutt en faveur d'une anomalie de l'hmostase primaire, les hmarthroses sont vocatrices de l'hmophilie, les hmatomes musculaires sont plutt en faveur d'une anomalie de la coagulation. Le caractre hrditaire et familial doit tre recherch. Le bilan d'hmostase de premire intention associe des examens qui explorent l'hmostase primaire (numration des plaquettes et ventuellement temps de saignement) et la coagulation (temps de Quick et temps de cphaline active). La combinaison des anomalies observes permet d'orienter vers un diagnostic qui sera confirm par des examens complmentaires.

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LA CONSULTATION D'HEMOSTASE CHEZ UN MALADE QUI PRESENTE UN SYNDROME HEMORRAGIQUE. LE BILAN D'HMOSTASE. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE Un bilan d'hmostase, aussi complet soit-il, ne peut remplacer chez un patient la valeur de l'interrogatoire et de l'examen clinique pour porter le diagnostic d'une anomalie de la coagulation. Nous indiquons ici les principaux motifs de consultation, les renseignements obtenir de l'interrogatoire, un canevas d'exploration simple qui permet de couvrir la plupart des dficits acquis ou congnitaux. I - MOTIF DE CONSULTATION. Le sujet peut tre examin dans le cadre d'un bilan pr-opratoire ou parce que, l'occasion d'une intervention prcdente, il a prsent des manifestations hmorragiques considres comme anormales. Un autre motif de consultation frquent est l'enqute demande pour dcouvrir la cause de saignements, pistaxis, mnorragies, sans cause locale. Le patient peut encore prsenter des manifestations qui attirent l'attention sur un trouble de l'hmostase : ecchymoses provoques pour des causes minimes et hmorragies persistantes aprs blessure cutane. Les hmarthroses sont aussi rares que spcifiques de l'hmophilie grave et elles se voient donc dans un contexte diffrent. Le purpura ptchial n'est jamais en rapport avec un trouble de la coagulation, mais doit faire rechercher une thrombocytopnie ou une maladie du vaisseau (voir glossaire de smiologie la fin du document). II - L'INTERROGATOIRE ET L'EXAMEN CLINIQUE. Le contexte clinique dans lequel se prsente le trouble de la coagulation peut tre vident : hmopathie, insuffisance rnale chronique, insuffisance hpatique. Mais l'anomalie de la coagulation peut apparatre primitive. C'est alors que prend toute sa valeur l'interrogatoire qui va rechercher le nombre et le caractre des incidents hmorragiques antrieurs. Ces incidents prsentent une grande valeur smiologique lorsqu'ils surviennent au cours d'un certain nombre de petites interventions chirurgicales : amygdalectomie, adnoectomie, extractions dentaires. Ces interventions, qui sollicitent toutes les ressources naturelles de l'hmostase spontane, sont souvent beaucoup plus hmorragiques qu'une intervention de chirurgie abdominale type appendicectomie o l'hmostase est chirurgicale. Cependant, dans les autres interventions, si l'acte opratoire peut bien se passer, il n'est pas rare que des hmatomes puissent survenir au niveau de la plaie, ce qui entrane invitablement un retard de cicatrisation. L'aspirine, qui diminue les fonctions plaquettaires, aggrave gnralement les manifestations hmorragiques. C'est une notion qu'il faut rechercher. Une autre tape importante de l'interrogatoire est bien sr la recherche du caractre familial du trouble prsent puisque les dficits primitifs de l'hmostase sont en rgle hrditaires.

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Cependant, il n'est pas rare que l'anomalie de la coagulation apparaisse isole, parce que la transmission de l'anomalie est rcessive ou encore parce que l'anomalie n'a pas entran de signe clinique chez les ascendants et les collatraux ; c'est dire l'importance de l'enqute biologique systmatique dans la famille d'un patient qui prsente une anomalie constitutionnelle de la coagulation. Au terme de cet interrogatoire, on peut parfois se faire une opinion sur l'existence ou non d'une anomalie biologique et parfois sur sa nature. Ainsi, les hmarthroses suggrent fortement une hmophilie, des saignements cutanomuqueux orientent vers un trouble de l'hmostase primaire, tandis que des hmatomes voquent une anomalie de la coagulation. Le caractre diffr d'un saignement accompagn d'une anomalie de la cicatrisation sont caractristiques d'un dficit en facteur stabilisant la fibrine (facteur XIII).

III LE BILAN D'HEMOSTASE Un bilan d'hmostase, mme simplifi, est constitu de plusieurs examens qui recouvrent l'ensemble de la physiologie de l'hmostase. A. LE TEMPS DE SAIGNEMENT ET LA NUMERATION DES PLAQUETTES. Ces examens explorent l'hmostase primaire. Le temps de saignement est un examen peu reproductible, oprateur dpendant, et qui ne permet pas de prdire avec certitude le risque hmorragique. Il est de moins en moins prescrit. B. LE TEMPS DE QUICK. Il reproduit in vitro la voie exogne de la coagulation. Il exprime en pourcentage par rapport un sujet normal de rfrence, l'activit moyenne de la prothrombine (II), du facteur Stuart (X), de la convertine (VII) et de l'acclrine (V). C. LE TEMPS DE CEPHALINE ACTIVEE. Il explore l'activit des facteurs qui interviennent dans la voie endogne de la coagulation. Certains de ces facteurs sont spcifiques de cette voie : il s'agit des facteurs contacts Hageman (XII), PTA (XI) et des facteurs antihmophiliques A (VIII) et B (IX). D'autres facteurs sont communs aux deux voies de la coagulation et explors aussi par le temps de Quick. Il s'agit des facteurs Stuart (X), de l'acclrine (V), de la prothrombine (II) et du fibrinogne (I).

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D. LE FIBRINOGENE. Il constitue l'armature du caillot ; il intervient aussi dans l'hmostase primaire. Son dosage doit faire partie du bilan de dpistage parce que seuls des dficits importants en fibrinogne seront susceptibles de modifier les tests prcdents et parce que le risque hmorragique qu'une fibrinopnie mme modre est susceptible d'entraner peut tre considrable. E. INTERPRETATION Lorsque ces examens sont effectus, plusieurs ventualits peuvent se prsenter : 1. l'ensemble du bilan est normal : on peut alors raisonnablement liminer une participation d'un trouble de l'hmostase dans l'tiologie d'un incident hmorragique ; 2. il existe incontestablement une anomalie du temps de saignement, du temps de Quick ou de cphaline: cela oriente vers une maladie de l'hmostase primaire ou une anomalie des facteurs plasmatiques de la coagulation. Des examens complmentaires explorant les fonctions plaquettaires ou les diffrents facteurs des voies endognes ou exognes sont ncessaires ; 3. parfois enfin, les rsultats sont tels qu'il est difficile de se prononcer pour savoir s'il s'agit rellement d'une anomalie de la coagulation ou bien de rsultats la limite infrieure de la normale, tant il est vrai qu'il existe un recoupement entre valeurs normales et pathologiques.

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IV ORIENTATION DIAGNOSTIQUE A. ALLONGEMENT DU TEMPS DE SAIGNEMENT (TS) La cause principale reste la diminution du nombre de plaquettes (thrombocytopnie). Il ne faut pas faire de TS un patient thrombopnique. Si le nombre de plaquettes est normal, il faut rechercher par ordre dcroissant de frquence : 1. Une prise mdicamenteuse diminuant les fonctions plaquettaires dans les cinq jours prcdents : Aspirine, Ticlid, Plavix. 2. Rechercher une maladie de Willebrand en dosant spcifiquement le facteur Willebrand ncessaire l'adhsion plaquettaire. Dans ce cas, le TCA est souvent allong car le facteur Willebrand stabilise et transporte le facteur VIII. Une diminution de facteur Willebrand s'accompagne le plus souvent d'une diminution de facteur VIII. 3. Un dficit des fonctions plaquettaires dfinissant une thrombopathie constitutionnelle. B. ALLONGEMENT DU TEMPS DE QUICK ( ABAISSEMENT DU TAUX DE PROTHROMBINE OU TP) Les causes principales d'abaissement du TP sont : d'allongement du temps de Quick et

1. La carence en vitamine K ou un traitement antivitamine K. Dans ce cas, le taux de facteur V est conserv, tandis que les taux de facteur VII, X et II sont diminus (facteurs vitamine K dpendants). 2. L'insuffisance hpatocellulaire. Dans ce cas, les 4 facteurs (V, VII, X et II) explors par le temps de Quick sont diminus car synthtiss par le foie. S'y ajoute une diminution du taux de fibrinogne. 3. Les coagulopathies par hyperconsommation des facteurs de la coagulation. Dans ce cas, les facteurs V, II et fibrinogne sont diminus (facteurs consomms ; le facteur VIII n'est pas dos en routine). 4. Les diminutions isoles en facteur de coagulation sont exceptionnelles, et alors congnitales et hrditaires. C. ALLONGEMENT DU TEMPS DE CEPHALINE ACTIVEE (TCA) 1. La cause la plus frquente de l'allongement du TCA est l'allongement du temps de Quick puisque plusieurs facteurs sont explors la fois par le temps de Quick et le TCA. 2. Quand l'allongement du TCA est isol il faut dans l'ordre : Eliminer la prsence d'hparine dans le prlvement par le temps de thrombine. Le TCA et le temps de thrombine sont trs sensible la prsence d'hparine.
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Eliminer un anticorps interfrant avec les mcanismes de la coagulation. Ces anticorps sont appels "anticoagulants circulants". Pour cela, il faut refaire le TCA sur un mlange plasma tmoin normal plasma malade. Si le TCA du mlange est normalis, il s'agissait d'un dficit ; si le TCA du mlange reste allong, c'est un anticoagulant circulant dont la nature reste prciser. Doser les facteurs de la voie endogne de la coagulation (facteurs XII, XI, IX, VIII). Ces dosages permettent de caractriser un dficit congnital dont les plus connus sont l'hmophilie A (dficit en VIII) et l'hmophilie B (dficit en IX).

Tableau rsumant les grandes anomalies du bilan d'hmostase.

Diagnostic Aspirine/Plavix Willebrand Carence VK Insuff hpatique Coagulopathie consommation Dficit en facteur VIII, IX, XI, XII Anticoagulant circulant TS min 15' 15' TQ s 12 12 20 20 20 12 12 TP % 90 85 40 40 40 90 90 TCA s 33 46 48 50 50 75* 75** V % 85 35 35 VII-X % 20 30 80 II % 25 30 35 Fibrinogne

g/L 3 1 1 3 3

*L'allongement est corrig in vitro par l'ajout d'un plasma normal ** L'allongement n'est pas corrig in vitro par l'ajout d'un plasma normal

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GLOSSAIRE SEMEIOLOGIQUE

I - Le Purpura Dfini par une extravasation plus ou moins tendue de sang hors des petits vaisseaux du derme en gnral, mais aussi parfois des muqueuses ou des sreuses, le purpura se prsente sous trois expressions : Ptchies : Petites tches (macules) arrondies et punctiformes (0,5 2 mm de diamtre) cres par du sang extravas de capillaires permabilit accrue. Leur couleur varie du rouge fonc au violet mais persiste la vitro-pression ou l'tirement des tguments. Ce critre est essentiel et diffrencie la ptchie de la "tache rubis" ou de l'angiome plan que la pression ou l'tirement vide de son sang. La ptchie ne doit pas tre confondue avec la trace laisse par la piqre de parasite sigeant plus volontiers au niveau de la ceinture et des membres. L'apparition des ptchies est en gnral spontane, mais les causes d'hyperpression dans le systme capillaire (physiologique ou provoque) peuvent la dclencher ; elles disparaissent en 5 6 jours, par attnuation progressive de leur couleur. On leur distingue diffrentes caractristiques smiologiques : -localisation particulire ou dissmination. -nature de la lsion : plane ou surleve (elle se "palpe" dans les purpuras vasculaires), voire ncrotique bords tranchs (dans les mningococcmies). -confluence ventuelle. Ecchymoses Tches hmorragiques plus tendues de sang extravas partir de petits vaisseaux rompus au niveau du derme (les "bleus"), rarement des muqueuses. Leur couleur rouge violac au dbut, volue en fonction de la bilirubinognse locale : bleu, vert puis jaune. Elles sont dclenches : -soit par un traumatisme consquent dont le patient se souvient en gnral, sauf les jeunes enfants (Cf les ecchymoses frquemment rencontres au niveau des jambes des enfants turbulents), -soit par un traumatisme minime passant inaperu en cas d'anomalie de l'hmostase primaire. C'est ce type d'anomalie que l'on voque en prsence d'ecchymoses multiples ou frquentes. Mais il faut savoir que chez certaines femmes, il n'est pas rare de rencontrer une tendance aux ecchymoses sans signification pathologique, car isoles, sans autre manifestation hmorragique.
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Vibices Stries rouges, allonges, constitues d'une suite de petites ptchies succdant un grattage ou sigeant aux plis de flexion. Elles ont la mme valeur smiologique que les ecchymoses multiples. Au total un purpura, surtout avec expression ecchymotique, voque un trouble de l'hmostase primaire. Un purpura uniquement ptchial et sans autre manifestation hmorragique doit orienter vers un purpura vasculaire. 2 - Les hmorragies des muqueuses Elles sont provoques en gnral par une anomalie de l'hmostase primaire incapable d'assurer l'oblitration des vaisseaux de petit calibre lss par un facteur local minime passant inaperu, elles semblent donc spontanes. Selon la localisation on distingue : Les pistaxis Saignement de la muqueuse de la cavit nasale (cloison en gnral) plus ou moins importante, d'apparence spontane ou provoque par le mouchage, l'exposition au soleil. Elle s'extriorise quand elle est antrieure mais peut tre dglutie quand elle est postrieure (diagnostic diffrentiel d'une hmatmse). Avant d'voquer un trouble de l'hmostase primaire la recherche d'une cause locale par un examen ORL doit tre systmatique, surtout si elle est isole et atteint une seule narine. La plupart des pistaxis du jeune sont provoques par une lsion de la tache vasculaire, point de la cloison nasale le plus richement vascularis. Les gingivorragies Hmorragies des gencives spontanes ou au brossage des dents. Elles peuvent tre en relation avec une anomalie de l'hmostase primaire si l'on limine un facteur traumatique (brosse trop dure) ou local (pyorrhe, stomatite). Les hmorragies buccales Evocatrices d'une anomalie de l'hmostase primaire. Elles sont de deux types, de valeur smiologique diffrente : ptchies du voile du palais, de la muqueuse labiale et jugale, frquentes dans les thrombopnies et bulles hmorragiques sous forme de collection sous-muqueuse plus ou moins tendue de sang violet fonc bombant au niveau des mmes localisations ou de la langue. Ces bulles, synonymes de thrombopnie svre, seront considres comme lment de gravit dans les purpuras. Une hmorragie prolonge dclenche par une perce dentaire avec effraction gingivale particulirement large est possible chez l'hmophile.

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Le melaena Correspond l'exonration fcale de sang ayant subi l'action des ferments digestifs ce qui provoque des selles noires, visqueuses, d'aspect goudron, collant la cuvette, tachant le linge. Un melena peut tre li une anomalie de l'hmostase responsable d'un saignement diffus de la muqueuse digestive ; il est d'allure spontane, sans signes fonctionnels d'accompagnement. Il doit tre diffrenci : - d'une part de ce qui est du sang en provenance du tube digestif mais secondaire une lsion locale (cf. gastro-entrologie) ou en provenance d'ailleurs (pistaxis dglutie). - d'autre part de ce qui n'est pas une hmorragie : la couleur des selles peut tre modifie par des aliments (boudin) ou des mdicaments (sels de fer). Les mnorragies Hmorragies catamniales dont l'abondance est excessive. L'apprciation de l'excs est parfois difficile pour la patiente ; on peut l'interroger sur le nombre de changes et retenir comme critres pathologiques un nombre >5/24 h et des caillots intravaginaux (normalement le sang des rgles est incoagulable). 3 - Les hmatomes extensifs Un hmatome est un panchement de sang cr par une rupture traumatique d'un vaisseau de moyen calibre mais infrieur 1 mm, o l'arrt de l'hmorragie repose surtout sur des phnomnes de coagulation plasmatique : son extension anormale indique donc le plus souvent un trouble de ce temps de l'hmostase. 1) Les hmatomes extensifs les plus frquents sont : * Musculaires o l'panchement de sang infiltre progressivement la masse musculaire dont le volume augmente. Sur le plan smiologique on retrouve une induration douloureuse (muscles superficiels), une position antalgique visant soulager la tension entre les insertions (flexion pour les muscles insr de chaque ct d'une articulation : par exemple psoitis pour le psoas). Il faut craindre, plus ou moins longue chance, des complications majeures : compression vasculo-nerveuse dans l'immdiat, rtraction tendineuse plus tard (cf quinisme aprs un hmatome du mollet). * Sous-cutanes o l'panchement entre la peau et le plan sous-jacent, qu'il soit osseux ou musculaire, est responsable d'une dformation apparente ("bosse") et d'une modification progressive et volutive de la couleur de la peau par le sang qui diffuse et s'tale dans le tissu cutan ; il faut les diffrencier des ecchymoses qui naissent et restent dans le derme.

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2) On peut rencontrer beaucoup plus rarement des hmatomes extensifs : * Intra- ou rtro-pritonaux : accumulation de sang dans la cavit pritonale ou l'espace rtropritonal, responsable de signes d'irritation pritonale avec dfense musculaire, ileus paralytique, parfois choc. * Intra-craniens, le plus souvent post traumatique (extra- ou sous-dural) o le trouble de l'hmostase accroit la gravit. l'oeil). * Pharyngs (avec risque d'asphyxie), orbitaires (avec protrusion de

4 - Les Hmarthroses (en dehors de l'hmarthrose "chirurgicale" par lsion orthopdique) L'hmarthrose correspond ici un panchement de sang intra-articulaire plus ou moins abondant, en gnral prcd d'une douleur intense d'origine osseuse. Le plus souvent elle succde un traumatisme, mme minime comme la marche prolonge ; parfois elle est d'allure spontane, plus spcialement dans les formes rcidivantes. Sur le plan smiologique elle dclenche successivement une douleur trs vive au niveau de l'articulation, une impotence fonctionnelle et en l'absence de traitement hmostatique, un gonflement progressif avec tension plus ou moins prononce des culs de sac synoviaux accompagn de chaleur cutane si l'panchement est net. Les hmarthroses sont trs vocatrices d'une anomalie de la coagulation plasmatique dont l'hmophilie est la plus frquente. 5 - Les Hmorragies de section Dans des conditions physiologiques, le dlai pour obtenir l'arrt spontan d'une hmorragie provoque par une plaie linaire varie en fonction du calibre des vaisseaux sectionns : 3 minutes environ pour les vaisseaux de petit calibre (coupure de rasoir superficielle) ou 10 minutes environ pour les vaisseaux de calibre suprieur mais toujours infrieur 1 mm (incision au bistouri, plaie accidentelle avec un couteau, section traumatique de la peau ou des muqueuses). Dans des conditions pathologiques lorsqu'il existe des anomalies de l'hmostase, deux tableaux smiologiques : * le prolongement du saignement, qui traduit une perturbation de l'hmostase en gnral (hmostase primaire ou coagulation selon le calibre du vaisseau). * La reprise du saignement aprs son arrt, par limination du caillot d'hmostase spontane, dfectueux et fragile, de mauvaise qualit ;ceci relve avant tout d'un dsordre de la coagulation.
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Ces hmorragies de section succdent : * des plaies accidentelles, * des plaies opratoires, compliquant la priode per- et surtout postopratoire des interventions chirurgicales mme minimes comme avulsion(s) dentaire(s) ou amygdalectomie. De telles complications doivent faire voquer un trouble de l'hmostase en gnral; on les recherche systmatiquement l'interrogatoire en raison de leurs valeurs smiologiques. 6 - Les hmorragies viscrales Dclenches ou accrues par une anomalie de l'hmostase, elles sont de trois types : * Les hmaturies macroscopiques, souvent impressionnantes, donnant au patient l'impression d'uriner du sang pur d'un bout l'autre de la miction (hmaturie totale). Elles apparaissent en gnral spontanment et seront faciles diffrencier d'une hmoglobinurie : les hmaties sdimentent assez vite dans un rcipient, ce qui permet par ailleurs une apprciation grossire de l'abondance du saignement. Cette manifestation se rencontre dans l'hmophilie, plus rarement une thrombopnie svre. * L'hmorragie crbro-mninge est voque par la clinique : cphales, raideur mninge, signes de Kernig ; elle serait confirme par la ponction lombaire. Elle peut compliquer une thrombopnie svre, parfois une hmophilie. Son pronostic est grave. * Les hmorragies rtiniennes sont rechercher l'examen du fond de l'oeil o l'on retrouve des hmorragies en flaques. Dans le cadre d'une thrombopnie svre elles, reprsentent un critre de risque hmorragique grave.

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