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ELECTROCARDIOGRAFA Temas de estudio. Concepto de potencial de membrana en reposo de una clula.

. Cmo se registra el potencial de membrana en reposo de una clula. Caractersticas de los potenciales de accin en las neuronas y en las clulas musculares. Organizacin anatmica del corazn de los mamferos. Sistema de conduccin elctrica en el corazn. Caractersticas de los potenciales de accin en las diferentes regiones del corazn. El electrocardiograma (ECG), importancia de los lquidos corporales para su registro. Derivaciones para el registro del ECG. Caractersticas del ECG normal registrado desde las diferentes derivaciones. En qu consiste el tringulo de Einthoven cul es su utilidad? A qu corresponde el eje elctrico del corazn cmo se calcula? 1. Introduccin. En el corazn una seal elctrica se genera y propaga desde la regin superior hacia la parte inferior. Esta seal elctrica es la que provoca la contraccin del msculo cardiaco y como consecuencia el bombeo de la sangre hacia todo el cuerpo. Estas seales elctricas marcan el ritmo del latido cardiaco. El electrocardiograma (ECG) es el registro de la actividad elctrica del corazn. Este registro es posible gracias a que parte de la electricidad generada durante el impulso cardiaco es transmitida por los lquidos corporales y as puede llegar hasta la superficie del cuerpo y de esta manera las corrientes elctricas se pueden registrar colocando electrodos en la piel. El anlisis de un ECG puede mostrar: La regularidad del ritmo cardiaco (si es constante o irregular). La fuerza y frecuencia de las seales elctricas al pasar por las diferentes regiones del corazn. Posicin (orientacin) y tamao del corazn. Estos datos pueden utilizarse para ayudar en el diagnstico de diversas patologas como infartos, arritmias y fallos cardiacos. Un ECG normal tiene los siguientes componentes caractersticos: Onda P: causada por la despolarizacin de las aurculas, antes de que comience la contraccin auricular. Complejo QRS: provocado por la despolarizacin de los ventrculos, antes de que comience la contraccin ventricular. Este complejo refleja la propagacin de la onda de despolarizacin a travs de los ventrculos. Onda T: es el resultado de la repolarizacin de los ventrculos, que ocurre despus de la despolarizacin ventricular. Es una onda prolongada con un voltaje considerablemente menor al del complejo QRS.

Las aurculas se repolarizan cuando el complejo QRS se est registrando. La onda T auricular (correspondiente a la repolarizacin auricular) es opacada por el gran complejo QRS y rara vez se puede observar en el ECG.

A nivel celular, las despolarizaciones y repolarizaciones implican cambios en el potencial elctrico de las fibras cardiacas. Durante la despolarizacin, el potencial de las fibras cardiacas (normalmente negativo dentro de la clula) se vuelve ligeramente positivo. Al ser registrados con electrodos, estos cambios en el potencial elctrico se pueden ver como ondas positivas (onda de despolarizacin, pico hacia arriba) u ondas negativas (onda de repolarizacin, pico hacia abajo). Como resultado de las despolarizaciones y repolarizaciones de las fibras cardiacas se generar la contraccin coordinada de las aurculas y los ventrculos. Por convencin, el mtodo de registro del ECG sigue ciertas normas. El papel en el que se registra el ECG es milimtrico donde 1 cm corresponden a 1 mV) representan +1 mV (eje de las ordenadas, hacia arriba) o -1 mV (eje de las ordenadas, hacia abajo). Lo que significa que una seal elctrica de 1 mV corresponde a un desplazamiento vertical de 1 cm. Las lneas horizontales representan el tiempo (eje de las abscisas) y, por convencin, cada 2.5 cm representan 1 segundo. Por lo tanto, la velocidad convencional para el registro del ECG es de 2.5 cm/seg (Figura 1).

Figura 1. Medidas y equivalencias convencionales para un ECG.

DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS Durante el ECG se registran las diferencias de potencial entre las regiones del miocardio que se despolarizan y repolarizan cclicamente. Para realizar este registro se utilizan diferentes derivaciones, que son el orden particular de los electrodos con respecto a un electrodo de referencia (tierra). La pierna derecha es la que tiene siempre al electrodo de referencia y las otras tres extremidades participan en la formacin de un tringulo imaginario que ser explicado posteriormente. Existen diferentes derivaciones para registrar un ECG DERIVACIONES BIPOLARES (DI, DII y DIII). Se han establecido tres derivaciones bipolares. El trmino bipolar se refiere a que el ECG se 2

registra a partir de dos electrodos activos ( uno positivo y uno negativo) colocados en extremidades opuestas. Derivacin I: se registra a partir de un par de electrodos colocados en el brazo derecho (electrodo negativo) y en el brazo izquierdo (electrodo positivo). Cuando el punto en el que el brazo derecho se une con el pecho tiene polaridad negativa con respecto al punto en el que el brazo izquierdo se une con el pecho, el ECG hace un registro positivo. Cuando ocurre lo contrario, el ECG muestra un registro negativo. Derivacin II: se registra a partir de un par de electrodos colocados en el brazo derecho (electrodo negativo) y la pierna izquierda (electrodo positivo). Cuando el brazo derecho es electronegativo con respecto a la pierna izquierda, el ECG muestra un registro positivo. Derivacin III: se registra a partir de un electrodo negativo colocado en el brazo izquierdo y un electrodo positivo colocado en la pierna izquierda. El ECG registra positivamente cuando el brazo izquierdo tiene polaridad negativa con respecto a la pierna izquierda. TRINGULO DE EINTHOVEN. El tringulo de Einthoven se refiere a un tringulo equiltero imaginario que se traza en el pecho del paciente, en el que cada vrtice coincide con la unin de las extremidades (brazos o piernas) y el pecho. El centro elctrico nulo de este tringulo imaginario es el corazn. El tringulo de Einthoven se utiliza para calcular el eje elctrico del corazn. La suma de los voltajes registrados con las derivaciones I y III es igual al voltaje que se registra utilizando la derivacin II (Ley de Einthoven). DERIVACIONES MONOPOLARES AUMENTADAS (aVR, aVL, aVF). Es otro sistema de derivaciones; al ser un registro monopolar, slo un electrodo estar activo, y se conectar a la terminal positiva la seal de los electrodos que no estn activos es enviada a tierra. aVR: es la derivacin que se registra cuando el brazo derecho est conectado a la terminal positiva. aVL: cuando el brazo izquierdo est conectado a la terminal positiva. aVF: cuando la pierna izquierda est conectada a la terminal positiva. DERIVACIONES MONOPOLARES PRECORDIALES (V1-V6). Las derivaciones precordiales se registran al colocar un electrodo en seis diferentes puntos de la superficie anterior del pecho. Este electrodo est conectado a la terminal positiva del fisigrafo. Al mismo tiempo, a travs de resistencias elctricas equivalentes, se conectan ambos brazos y la pierna izquierda con el electrodo indiferente, es decir, la tierra. Las derivaciones precordiales, nombradas V1-V6, se registran una por una de manera secuencial, cambiando de posicin el electrodo en la superficie torcica anterior. La corriente elctrica fluye de positivo a negativo, de la base del corazn hacia el pex. Cuando el electrodo se encuentre ms cerca de la base del corazn el registro del complejo QRS ser negativo, mientras que cuando el electrodo est ms cercano al pex el registro del complejo QRS ser positivo. 3

En las derivaciones precordiales V1 y V2, el registro del complejo QRS de un corazn normal es principalmente negativo porque, en estas derivaciones, los electrodos estn ms cerca de la base del corazn que del pex. Por el contrario, los complejos QRS registrados a partir de las derivaciones precordiales V4, V5 y V6 sern principalmente positivas, porque los electrodos en estas derivaciones se encuentran ms cerca del pex del corazn. El registro en V3, generalmente en medio del pex y de la base, tender a ser isobifsico. 2. Objetivo general Que el alumno aprenda a hacer un registro electrocardiogrfico por dos mtodos diferentes. 2.1 Objetivos particulares 2.1.1 Registro electrocardiogrfico con el fisigrafo Aprender a utilizar el fisigrafo para obtener las derivaciones bipolares (DI, DII y DIII), monopolares aumentadas (aVR, aVL y aVF) y precordiales (V1-V6). Obtener las doce derivaciones electrocardiogrficas mientras el sujeto de estudio est en reposo. Comparar los registros de DII obtenidos mientras el sujeto de estudio est en reposo y despus del ejercicio aerbico. Calcular el eje elctrico del corazn. 2.1.2 Registro electrocardiogrfico con la Unidad de adquisicin MP 35 (Biopac Systems Inc.) Aprender a utilizar el Sistema MP 35 para obtener las derivaciones bipolares (I, II y III). Observar los cambios en la frecuencia y ritmo del ECG asociados con la posicin y la respiracin del sujeto de estudio. Registrar un ECG desde la derivacin II mientras el sujeto est en posicin supina, sentado, sentado mientras respira profundamente y despus de realizar ejercicio aerbico. Obtener un registro electrocardiogrfico desde las derivaciones I y III mientras el sujeto de estudio est en posicin supina, sentado y sentado mientras respira profundamente. Calcular el eje elctrico del corazn en las diferentes condiciones en las que se obtuvieron los registros (acostado, sentado y con inhalaciones y exhalaciones profundas. 3. Materiales 3.1 Para el mtodo con el fisigrafo 3.1.1 Instrumental y equipo Electrodos de plata, cuatro de placa y uno de succin Cables para registro de ECG Fisigrafo con acoplador para ECG 3.1.2 Material de consumo y soluciones Gel conductor Algodn y alcohol 4

3.2 Para el mtodo con el Sistema MP 35 (Biopac Systems Inc.) 3.2.1 Instrumental y equipo 2 Juegos de cables para electrodo Biopac (SS2L) Electrodos desechables Biopac (EL503): 6 electrodos por equipo (los procedimientos con el sistema MP 35 slo se harn con una persona por equipo) Computadora conectada al Sistema MP 35, con el programa Biopac Student Lab 3.7.1 Unidad de adquisicin (MP 35) Transformador para la unidad de adquisicin MP 35 (AC300A o AC100A) Cable USB 3.2.2 Material de consumo y soluciones Alcohol y algodn 4. Mtodo 4.1 Con el fisigrafo 4.1.1 Conexiones del fisigrafo Colocar el acoplador para ECG (cardiac coupler) en el canal 1. Conectar un cable desde la marca con el smbolo de tierra a una llave o tubera de agua. Conectar el fisigrafo a la corriente elctrica. Colocar el papel del fisigrafo y acomodarlo hasta que tope con la parte superior de la placa de vidrio. Encender el fisigrafo. Verificar que el contenedor de tinta correspondiente a la plumilla inscriptora que se utilizar tenga suficiente tinta (plumilla en la posicin 1). 4.1.2 Calibracin Colocar la perilla selectora del acoplador en la posicin de calibracin (Cal). Para comenzar, ajustar la perilla de sensibilidad en 20 (esto se hace con la perilla externa). Con la perilla de Posicin, colocar la plumilla inscriptora 1 sobre una lnea horizontal del papel milimtrico para establecer una lnea basal (conviene que esta lnea se encuentre en el centro de las posibilidades de movimiento de la plumilla, ya que durante el registro habr trazos hacia arriba y hacia abajo con respecto a la basal.) Con una velocidad baja (0.1 cm/s), desplazar la palanca CalTrace/Reset hacia la posicin Cal y observar el desplazamiento de la plumilla sobre el papel. La plumilla inscriptora debe desplazarse 1 cm (aproximadamente dos cuadros pequeos del papel cuadriculado) al aplicar la seal de 1mV. (NOTA: se debe mantener desplazada la palanca Cal-Trace/Reset hasta que la plumilla inscriptora llegue de nuevo a la lnea basal del papel. Al llegar a este punto, la palanca debe soltarse). Si la plumilla no se desplaza 1 cm/mV, se deber ajustar la sensibilidad del amplificador hasta que esto suceda (el ajuste fino se 5

hace con la perilla pequea que se encuentra en el centro de la perilla de sensibilidad). Una vez que el fisigrafo est calibrado a 1 cm/mV, se debe ajustar la velocidad del papel a 2.5 cm/seg. Mantener el canal de registro encendido y el papel detenido. 4.1.3 Conexin de los electrodos al sujeto de estudio. Limpiar las reas de las muecas, tobillos y trax en las cuales se colocarn los electrodos. Antes de iniciar el registro se debe revisar que el sujeto de estudio no tenga contacto con objetos metlicos (pulseras, aretes, anillos). Marcar con un plumn los sitios de colocacin de los electrodos para las derivaciones precordiales o torcicas: - V1: Cuarto espacio intercostal derecho, lnea paraesternal derecha. - V2: Cuarto espacio intercostal izquierdo, lnea paraesternal izquierda. - V3: Punto medio entre V2 y V4. - V4: Quinto espacio intercostal izquierdo, lnea clavicular media. - V5: Quinto espacio intercostal izquierdo, lnea axilar anterior. - V6: Quinto espacio intercostal izquierdo, lnea axilar media. Poner un poco de gel conductor en los electrodos de placa, colocarlos en los tobillos y muecas del sujeto de estudio de acuerdo con lo indicado en los cables. El registro se realizar en el orden de aparicin de las derivaciones en la perilla selectora del acoplador del fisigrafo: derivaciones bipolares I, II y III; derivaciones monopolares aumentadas aVR, aVL y aVF; por ltimo se realizarn las derivaciones precordiales V1-V6. (NOTA: al inicio del registro slo se colocarn los electrodos para las derivaciones bipolares y monopolares aumentadas). En este momento, el sujeto de estudio debe estar en posicin supina y relajado; el experimentador debe prepararse para el registro. 4.1.4 Registro del ECG en reposo Pasar la perilla selectora del acoplador del fisigrafo de la posicin Cal a la posicin de registro del ECG. 4.1.4.1 Derivaciones bipolares Con la perilla del fisigrafo, seleccionar manualmente las derivaciones a registrar (I, II y III). Obtener un registro de 6 ciclos de cada una de las tres derivaciones bipolares Anotar en el papel los momentos en que se cambi de derivacin (NOTA: parar el avance del papel en cualquier momento que se quiera hacer una anotacin o revisin de los electrodos). 4.1.4.2 Derivaciones monopolares aumentadas (aVR, aVL y aVF) Con el botn correspondiente, seleccionar cada una de las derivaciones monopolares aumentadas. Obtener un registro de 6 ciclos de cada una de las tres derivaciones monopolares aumentadas. 4.1.4.3 Derivaciones precordiales (V1, V2, V3, V4, V5 y V6) Colocar la perilla de registro en la posicin V.

Ajustar el electrodo por succin sobre la piel en la primera posicin (V1) marcada previamente con el plumn (seccin 4.1.3). Obtener un registro de 6 ciclos para V1. Interrumpir el paso de informacin del amplificador a la plumilla inscriptora mientras el electrodo por succin se cambia de la posicin V1 a la posicin V2. Obtener un registro de 6 ciclos para V2 y, de la misma manera, continuar hasta tener registros de 6 ciclos para el resto de las derivaciones precordiales. Retirar el electrodo de succin pero no los electrodos de placa del sujeto de estudio. 4.1.5 Registro del ECG despus del ejercicio aerbico. Sin retirar los electrodos de placa, quitar los cables del transductor. Pedir al sujeto de estudio que realice ejercicio (e.g., sentadillas, abdominales, correr, subir y bajar escaleras, brincar). Pedir al sujeto que se coloque en posicin supina y volver a conectar los cables del transductor a los electrodos de placa (NOTA: la reconexin de los cables debe hacerse lo ms rpidamente posible). Registrar 10 ciclos de ECG a partir de las derivaciones I, II y III de la forma en que se describi en la seccin 4.1.4.1. 4.2 Con el Sistema MP 35 (leccin 5 ECG I) 4.2.1 Conexiones (derivacin II) Encender la computadora, mientras la unidad MP 35 se encuentra apagada. Conectar el juego de cables de electrodo SS2L en el canal 2 de la unidad MP 35 Encender la unidad MP 35 Colocar los electrodos en el sujeto de estudio (ver Figura 2) y asegurarse que ste no tenga contacto con objetos metlicos (pulseras, aretes, anillos). La colocacin de los electrodos se deber hacer 5 minutos antes de calibrar.

Figura 2. Orden de los electrodos para el registro de la derivacin II. Los electrodos se deben colocar en la superficie interna de los tobillos y la mueca derecha.

xtremos Colocar los extremos de los cables con las puntas de color del cable SS2L en los electrodos correspondientes segn se indica en la figura 2. En este momento el sujeto de estudio debe estar relajado y en posicin supina. Abrir el programa Biopac Student Lab 3.7 y elegir la leccin 5 (L05 (L05ECG.I). Darle un nombre al archivo (nombre y apellidos de uno de los integrantes del equipo, el programa aadir al nombre del archivo la equipo, extensin L-05 y lo guardar al final del registro con la fecha y hora de 05 realizacin.

4.2.2 Calibracin Asegurarse de que los electrodos estn correctamente colocados (Figura 2) y adheridos y que el sujeto est relajado y sin moverse, respirando normalmente. Presionar el botn Calibrar del programa y esperar 8 segundos (la calibracin dura 8 segundos y se detendr automticamente despus segundos de este tiempo). Comprobar que el trazo de calibracin es similar al de la Figura 3. De ser as, se puede proceder al registro de datos. Si no es similar, presionar Repetir calibrar.

Figura 3. Se muestra un tra similar al que se debe obtener despus de calibrar con los trazo electrodos colocados en la derivacin II.

4.2.3 Registro de la derivacin II (sujeto relajado) Asegurarse que el sujeto de estudio est relajado, qui to, sin hablar ni quieto, rer y en posicin supi supina. Presionar Adquirir en el programa. En este momento se aadir automticamente una marca llamada Tumbado en el registro (Segmento 1). Registrar durante 20 segundos en esta posicin relajada. Presionar Suspender en el programa. NOTA importante. Despus de cada segmento realizado al oprimir Despus Suspender el programa presentar en la pantalla, encima del rea de registro tres opciones para seleccionar alguna de ellas y proseguir con la prctica. Las opciones son: Seguir, Repetir y Listo. Si el segmento fue obtenido de manera satisfactoria se deber oprimir mento Seguir; si hubo algn problema, se puede seleccionar Repetir y entonces se podr repetir solamente el ltimo segmento capturado; la opcin Listo slo debe ser seleccionada cuando se ha term terminado de capturar TODA la informacin requerida para la prctica, se debe tener cuidado de no seleccionar esta opcin sin haber terminado la captura de todos los segmentos de la prctica. Mientras el registro se ha suspendido, el sujeto deber sentarse rpidamente sobre la mesa de trabajo. En este momento el alumno pidamente debe asegurarse de que los electrodos siguen colocados correctamente. Oprimir Seguir en el programa tan pronto como el sujeto se haya sentado, pero no antes o durante el movimiento del sujeto. , Automticamente se aadir una marca llamada Despus de sentarse y se deber registrar durante 20 segundos (Segmento 2) 2). Despus de los 20 segundos de registro estando sentado se le pedir do, al sujeto de estudio que tome 5 respiraciones profundas. Un alumno del equipo deber insertar marcas de Inhalacin y Exhalacin cada que el sujeto de estudio inhale y exhale (las marcas aparecen cuando se oprime la tecla F9) F9). Apretar Suspender. 4.2.4 Registro de la derivacin II (despus del ejercicio) Retirar los cables de los electrodos y dejar los electrodos en el sujeto de estudio, de manera que ste pueda realizar movimientos libremente.

Pedirle al sujeto de estudio que realice ejercicio (saltos, sentadillas, abdominales o lagartijas) durante 1 1-2 minutos o hasta que su inutos frecuencia cardiaca se eleve. Ahora el sujeto de estudio deber sentarse y se volvern a colocar los cables de los electrodos correspondientes (Figura 2). El registro deber comenzar lo antes posible pero no mientras el sujeto y los cables se acomodan de nuevo. ables Presionar Seguir y registrar durante 60 segundos. Se aadir automticamente una marca llamada Despus del ejercicio (Segmento 4). Presionar Listo. Guardar los datos uardar No remover los electrodos y proceder a hacer el siguiente ejercicio emover e ejercicio.

4.3 Con el Sistema MP 35 (leccin 06 ECG II) 4.3.1 Conexiones (derivaciones I y III) Encender la computadora, mientras la unidad MP 35 se encuentra apagada. Conectar un juego de cables de electrodo SS2L en el canal 1 de la unidad MP 35 (para la derivacin I). Conectar un juego de cables de electrodo SS2L en el canal 3 de la unidad MP 35 (para la derivacin III). Encender la unidad Biopac MP35 Colocar 6 electrodos en el sujeto de estudio (ver Figura 4) y ar asegurarse que ste no est en contacto con objetos metlicos (pulseras, aretes, anillos). La co colocacin de los electrodos se deber hacer 5 minutos antes de iniciar la calibracin.

Figura 4. Posicin de los electrodos para registrar las derivaciones I y III

Conectar los cables para la deriv derivacin I y III (Figura 5) 10

Abrir el programa Biopac Student Lab 3.7 y elegir la leccin 6 (L06 (L06ECG.II). Darle un nombre al archivo (nombre y apellidos de uno de los integrantes del equipo, el programa aadir al nombre del archivo la equipo, extensin L-06 y lo guardar al final del registro con la fecha y hora de 06 guardar realizacin.

Figura 5. Posicin de los cables de electrodos para registrar las derivaciones I y III. Todos los cables debern estar conectados al momento de registrar ambas derivaciones.

4.3.2 Calibracin Seguir los mismos pasos que en la seccin 4.2.2 (se obtendr un par se de trazos, de DI y de DIII, semejantes a los de la figura 3 3) 4.3.3 Registro (sujeto relajado y respirando profundamente) Asegurarse que el sujeto de estudio est relajado, qui to, sin hablar ni quieto rerse y en posicin supina. Presionar Adquirir en el programa. En este momento se aadir automticamente una marca llamada Tumbado en el registro. Registrar durante 20 segundos en esta posicin relajada (Segmento 1). Presionar Suspen Suspender en el programa. Mientras el registro se ha suspendido, el sujeto deber sentarse rpidamente sobre la mesa de trabajo. En este momento un alumno debe asegurarse de que los electrodos siguen colocados correctamente. Oprimir Seguir en el programa tan pronto como el sujeto se haya sentado, pero no antes o durante el movimiento del sujeto. , Automticamente se aadir una marca llamada Despus de sentarse y se deber registrar durante 10 segundos.

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Despus de estos 10 segundos de registro, sin detener la captura de datos, pedir al sujeto de estudio que inhale y exhale profundamente 10 veces (la entrada y salida de aire debe ser audible pero no demasiado intensa para no alterar mucho la lnea basal del registro. En cada inhalacin y exhalacin del sujeto, un alumno deber aadir marcas de Inhalacin y Exhalacin donde corresponda. NOTA: recuerde que con la tecla F9 se pueden insertar las marcas en el programa. Presionar Suspender. Terminar la leccin (presionar Listo) y guardar los datos.

5. Resultados 5.1 Con el fisigrafo. 5.1.1 Derivaciones bipolares. Separar los trazos obtenidos para las diferentes derivaciones DI, DII y DIII. Calcular la frecuencia cardiaca. Calcular el valor del ngulo del eje elctrico del corazn. Comparar un ciclo representativo de cada una de las derivaciones obtenidas con los ciclos descritos en la bibliografa. 5.1.2 Derivaciones monopolares aumentadas Elegir un ciclo obtenido de cada una de las derivaciones aVR, aVL y aVF y compararlo con los ciclos descritos en la bibliografa. Describir las caractersticas principales de estos trazos. 5.1.3 Derivaciones precordiales. Elegir un ciclo de cada una de las derivaciones V1-V6 y compararlo con los que se presentan en la bibliografa. Describir las caractersticas principales de estos trazos. 5.1.4 Efecto del ejercicio aerbico sobre el ECG Elegir los trazos obtenidos para la derivacin DII despus de que el sujeto de estudio realiz ejercicio aerbico. Calcular la frecuencia cardiaca en este estado. Comparar un ciclo representativo de DII despus del ejercicio con un trazo obtenido en reposo. 5.2 Con el Biopac 5.2.1 Leccin ECG I Completar el informe correspondiente a la leccin ECG I. Calcular el ritmo cardiaco. Calcular la duracin (seg) y amplitud (mV) de la onda P, el intervalo PR, el segmento PR, el complejo QRS, el intervalo QT, el segmento ST y la onda T. 5.2.2 Leccin ECG II Completar el informe correspondiente a la leccin ECG II. Calcular el eje elctrico medio del complejo QRS. Determinar la direccin de las ondas R en cada derivacin.

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