Seção VI

Obstrução do trato urinário inferior

A) Hiperplasia prostática benigna

B) Estenose da uretra

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 Seção VI A

Capítulo 74
Por que a próstata cresce?

Ronaldo Damião
Fabrício Borges Carrerette

Introdução zendo com que diferentes zonas da glândula res-

O aumento prostático, conhecido como hiper-
plasia prostática benigna (HPB), é uma das principais
doenças urológicas; atinge grande parcela dos ho-
mens, podendo acometer até 90% daqueles com ida-
de superior a 80 anos.
A próstata normal tem um peso aproximado de 20
gramas; nos casos de HPB, este volume pode aumentar
várias vezes, alcançando pesos superiores a 100 gramas.
Dois pontos já estão bem-esclarecidos: o cresci-
mento da próstata depende da idade e da presença
dos testículos. Entretanto, estas informações, ao con-
trário do que imaginavam os pesquisadores, não aju-
daram muito, até o momento, na prevenção e no
tratamento da HPB.
pondam, de forma mais acentuada, a estes estímulos
de crescimento.
Das cinco zonas prostáticas descritas por McNeal,
duas delas – a zona de transição e a zona periuretral
– são particularmente sensíveis aos estímulos de cres-
cimento, sendo o local do desenvolvimento da HPB.
Essas duas zonas correspondem de 5% a 10% do
volume da glândula prostática em homens normais,
podendo crescer muito, até atingir um volume pro-
porcional a 90% ou mais de toda a próstata nos casos
de HPB (Figura 1).

Conceitos básicos
A testosterona, a deidrotestosterona (DHT) e o
estrogênio podem afetar o crescimento da próstata
em diversas fases da vida, como no nascimento, na
puberdade, na vida adulta e na senilitude. Estudos
demonstraram que a próstata se desenvolve a partir
do seio urogenital, sob a influência da DHT fetal,
derivada do metabolismo da testosterona pela ação
da 5-alfaredutase nos testículos.
O crescimento da próstata pode ser causado por
uma alteração no equilíbrio hormonal e/ou de outros
fatores relacionados ao crescimento prostático, fa-
Figura 1: Desenho esquemático mostrando a anatomia zonal da
próstata destacando as zonas de transição (ZT) e periuretral
(ZPU), sítios da HPB
Estimuladores do crescimento
prostático
Existem diversas situações e substâncias que regu-
lam o crescimento celular da próstata, dentre elas as
mais importantes são:

261

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 Guia Prático de Urologia
1) Controle endócrino;
2)Fatores de crescimento;
3)Comunicação intercelular;
4) Interação célula matriz extracelular.
Controle endócrino
O fator mais estudado atualmente, e também o
mais conhecido da ciência, é o endócrino, principal-
mente quanto ao papel da testosterona, da DHT e
dos receptores esteróides.
A próstata é estimulada a crescer e a manter suas
atividades secretoras pela testosterona livre plasmática.
Esse hormônio tem a capacidade de penetrar na
célula prostática, dando origem ao metabólito mais
ativo, que é a deidroepiandrosterona e a deidrotes-
tosterona (DHT). A testosterona é produzida, princi-
palmente, pelas células de Leydig dos testículos, que
são responsáveis de 90% a 95% por esse hormônio.
Essas células sofrem o estímulo da hipófise através
do hormônio luteinizante (LH), que por sua vez é
controlado pelo hipotálamo por meio da liberação
do LHRH. Os restantes 5% a 10% da testosterona
são produzidos pelas glândulas supra-renais.
A testosterona circulante se liga à albumina e às
globulinas (testosterone-binding globulin) TeBG e (hormone-binding
globulin) SHBG, e se apresenta assim em 95% do seu
volume plasmático; a forma livre corresponde a apenas
5% da testosterona circulante, esta última é a responsável
por penetrar nas células e promover seus efeitos.
Com a idade há uma diminuição da testosterona
livre plasmática, enquanto o estradiol livre permanece
nos mesmos níveis, o que provoca uma alteração
importante na relação testosterona/estradiol livres,
com aumento proporcional de 40% deste último.
Acredita-se que esse desequilíbrio hormonal também
afetaria a disposição e o número de receptores prostá-
ticos, influenciando igualmente no crescimento da
glândula. Acredita-se, portanto, que, mesmo com a
diminuição da testosterona livre ao avançar da idade,
a próstata sofre uma maior influência desse hormônio
na velhice, o que justificaria o aumento maior da glân-
dula neste período da vida.
A partir da penetração da testosterona na célula
prostática, ocorre uma série de eventos metabólicos
que culminam na produção de substâncias que ativam
o crescimento prostático, como mostra a Figura 2.
A 5-alfaredutase tem uma grande importância na
regulação do crescimento prostático, pois converte
a testosterona em DHT, que é fundamental no desen-
262
Untitled-2 262
Figura 2: Esquema mostrando como a testosterona após penetrar
na célula prostática é metabolizada e termina por estimular a
produção de proteínas que atuam nas células glandulares e
estromatosas estimulando o crescimento das mesmas
* rN = receptores esteróides nucleares
volvimento da próstata fetal. Esta enzima também é
muito importante no desenvolvimento da HPB, pois
atua de forma decisiva na cadeia que culmina no estí-
mulo celular para produção de proteínas e para o
seu crescimento (Figura 2). A sua diferenciação ou
mutação pode causar desde hipospádias até pseudo-
hermafroditismo. Várias pesquisas têm demonstrado
que os inibidores da 5-alfaredutase, como o MK906
(finasterida), podem ser utilizados com eficácia no
tratamento da HPB.
Embora o crescimento prostático resulte de uma
complexa interação de várias substâncias e fatores –
alguns ainda desconhecidos, a participação do hor-
mônio masculino é inquestionável, e talvez a infor-
mação mais precisa na atualidade seja que o cresci-
mento prostático é andrógeno dependente. Porém,
como exatamente este hormônio afeta o crescimento
prostático e o desenvolvimento da HPB ainda não é
bem-conhecido. Sabe-se que a castração antes da
puberdade impede o crescimento prostático; no en-
tanto, a administração de testosterona exógena para
o adulto castrado pode fazer a próstata crescer até o
seu tamanho normal, para a idade, sem, porém, ser
capaz de estimular mais este crescimento, causando,
por exemplo, a HPB.
Fatores de crescimento
As células epiteliais e estromatosas produzem fa-
tores de crescimento que se interagem, eles são contro-
lados pelos hormônios esteróides, que também atuam
na matriz extracelular estimulando ou inibindo o
crescimento celular.
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 Guia Prático de Urologia
Dieta e vitaminas
Os alimentos são fatores importantes na regulação
do crescimento do organismo animal e, embora ain-
da não esteja cientificamente comprovado, eles pode-
riam desempenhar um papel importante na regulação
do crescimento prostático humano.
Vários alimentos e substâncias fototerápicas são utili-
zados na prática clínica para o tratamento do cresci-
mento prostático. Faltam-nos estudos bem-controlados
para definir a hipótese do mecanismo de ação e a
comprovação do efeito destas substâncias. Observa-se
nos últimos anos, um aumento progressivo de trabalhos
científicos bem-conduzidos abordando este tema; entre-
tanto, até o momento, não se pode afirmar que qual-
quer alimento ou fototerápico tem efeito comprovado
na redução do tamanho prostático, na melhora clínica
ou em exames complementares.
263
Untitled-2 263
A vitamina A é reconhecida como protetora das
células prostáticas de alguns animais contra, principal-
mente, o adenocarcinoma da próstata; a vitamina D
pode estar envolvida na diferenciação da próstata
normal de ratos. Pode, também, induzir a secreção
pelas células glandulares desta glândula.
Leitura recomendada
1. Lepor H, Walsh PC. Benign prostatic hyperplasia. Urol.
Clin. North. Am., 17: 461-670, 1990.
2. Griffiths K. Molecular control of prostate growth. In: Kirby
R, McConnell J, Fitzpatrick J, Claus R, Boyle P, Griffiths K,
Akasza H, Eaton CL, et al. Hormones, growth factors and
benign prostatic hyperplasia (BPH). In: Cockett ATK, Aso
Y, Chatelain C et al. The first international consultation
on benign prostatic hyperplasia (BPH). Paris: SCI Press:
25-49, 1991.
3. Barnes RW, Marsh C. Progression of obstruction and
symptoms. In Hinman F. ed: Benig Prostatic
Hypertrophy. New York, Spring Verlog, 711-3, 1983.
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 Seção VI A
Capítulo 75
Epidemiologia e história natural
José Cury
Archimedes Nardozza Junior
A prevalência da hiperplasia prostática benigna
(HPB) pode ser calculada baseada em critério histo-
lógico (número de casos em autópsias) ou em critério
clínico (escore de sintomas).
A prevalência de HPB em autópsias começa a se
elevar a partir dos 40 anos de idade, quando lesões
histológicas estão presentes em cerca de 50% dos
homens com 50 anos de idade e em quase 90% dos
mesmos após os 80 anos.
Quando a prevalência da HPB é avaliada por
palpação digital da próstata, somente 20% dos
homens com 50 anos e 45% dos homens com 80
anos de idade apresentam evidências de aumento
da glândula.
O crescimento anatômico da próstata nem sempre
se acompanha de manifestações clínicas, as quais são
observadas em cerca de um terço dos pacientes com
hiperplasia prostática identificada histologicamente; em
todas as faixas etárias o número de pacientes sinto-
máticos é sempre inferior à freqüência com que se
identifica o aumento volumétrico da próstata.
Em adultos normais a próstata tem peso médio
de 20 g e naqueles homens com HPB a glândula passa
a crescer em média 4 g por década, à custa da zona de
transição com proliferação de pequenos nódulos hiper-
plásicos, os quais, após os 70 anos de idade, prevalecem
e desenvolvem-se de modo dramático. Estudos re-
centes mostram que o volume total da próstata passa
de 25 g aos 30 anos para 35 a 45 g aos 70 anos de
idade, enquanto a zona de transição aumenta de 15 g
a 25 g nos correspondentes grupos etários.
265
Untitled-2 265
O aumento da idade e a presença de testículos
funcionantes representam os determinantes mais
importantes para o desenvolvimento da HPB. Além
disso, outros fatores como raça, obesidade, consumo
de tabaco, cirrose hepática, atividade sexual e heredi-
tariedade têm sido implicados com a doença.
Estudos antigos demonstraram que a prevalência
da HPB era maior em negros que em brancos e inferior
a ambos em indivíduos da raça amarela. Avaliações
recentes evidenciaram que a freqüência de prostatec-
tomias em HPB é a mesma em indivíduos brancos e
negros com igual acesso a tratamento médico, suge-
rindo riscos semelhantes de desenvolvimento da
doença. Esta parece também ser a situação de indiví-
duos da raça amarela, já que a incidência de HPB
microscópica em autópsias é similar quando se consi-
deram homens japoneses e caucasianos.
Indivíduos de baixo peso parecem apresentar
maior risco de desenvolver HPB e de serem subme-
tidos à prostatectomia. Tem-se especulado que os
homens obesos seriam mais propensos à HPB por
apresentarem níveis séricos mais elevados de estro-
gênio e mais baixos de testosterona.
Estudos envolvendo a relação entre fumo e desen-
volvimento de HPB demonstraram que o risco da
doença em indivíduos fumantes e ex-fumantes era,
respectivamente, duas vezes e 1,5 vez menor que em
não-fumantes. Embora esta observação não tenha
sido confirmada por outros estudos, parece que os
não-fumantes são submetidos à prostatectomia de
maneira mais freqüente que os fumantes.
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 Guia Prático de Urologia
Estudos de autópsia demonstraram que a inci-
dência de HPB é cerca de 20% menor em cirró-
ticos que em indivíduos normais da mesma idade.
Se este fenômeno for real, é possível que tal fato
decorra dos níveis mais baixos de testosterona e de
deidrotestosterona nesses indivíduos.
A eventual influência da atividade sexual sobre o
desenvolvimento de HPB foi cogitada após obser-
vação que indivíduos casados tinham maior preva-
lência da doença que os solteiros. Contudo, a fre-
qüência de HPB em padres católicos é semelhante à
população geral, o que sugere uma não-associação
entre HPB e atividade sexual.
O papel da hereditariedade no desenvolvimento
da HPB parece ser real. Estudos observaram que
gêmeos monozigóticos têm risco 3,3 vezes maior
que gêmeos dizigóticos de apresentar HPB quando
um dos elementos da dupla é portador do problema.
Alguns estudos sobre a história natural dos casos
não-tratados de HPB, realizados em populações
semelhantes de pacientes, demonstraram que, após um
período de acompanhamento de três a sete anos, entre
32% e 59% dos casos apresentaram melhora clínica
dos sintomas. De acordo com estes mesmos trabalhos,
entre 9% e 42% dos pacientes acabam sendo tratados
com cirurgia quando seguidos pelo mesmo período.
Trabalho realizado em Baltimore, que abrangeu
1.057 homens acompanhados por 30 anos por meio
de questionários e exames físicos periódicos, de-
monstrou que a prevalência dos sintomas obstru-
tivos e das manifestações irritativas aumenta linear-
mente com o tempo. De forma esperada, entre 19%
e 27% dos pacientes com essas queixas deixaram
de referi-las quando reexaminados após dois anos,
demonstrando claramente que as manifestações
clínicas da HPB são oscilantes, com períodos interca-
lados de remissão e de exacerbação espontânea dos
sintomas. Esse fenômeno possivelmente explica a
discutida eficácia terapêutica de algumas medicações
empregadas em HPB e o comportamento dos
pacientes tratados com placebo, que, ao serem
266
Untitled-2 266
acompanhados por até seis meses, referiram remis-
são dos sintomas entre 30% e 70% dos casos.
Complicações da HPB
Para caracterizar-se a história natural da HPB, tor-
nou-se relevante conhecer a incidência de complicações
nos casos não-tratados. Dentre essas, a ocorrência de
retenção urinária aguda, insuficiência renal aguda, litíase
vesical e a necessidade de prostatectomia.
Retenção urinária aguda (RUA)
Quando acompanhados por até sete anos, 2% a
20% dos pacientes com HPB apresentam RUA.
Insuficiência renal aguda (IRA)
A ocorrência de IRA obstrutiva é encontrada em
1,7% dos pacientes admitidos para a cirurgia prostática.
Litíase vesical
Cálculos vesicais são observados em 3,4% dos
homens com HPB.
Necessidade de prostatectomia
Estudos atuais mostram que a maior concentração
do PSA associada ao aumento prostático é forte
predito de RUA em homens com HPB sintomática.
Os índices de cirurgia passaram de 6,2% a 14,6%
considerando-se o aumento do PSA, e de 6,7% a
14% considerando-se o aumento prostático.
Leitura recomendada
1. Srougi M, Cury J. Hiperplasia Benigna da Próstata. In: Schor
N, Srougi M. (eds.) Nefrologia Urologia Clínica, Sarvier,
São Paulo, 1998.
2. Mc Conenll J. Epidemiology, Etiology, Patho-physiology and
diagnosis of Benign Prostatic Hyperplasia. In: Walsh PC, Retik
AB, Vaughan Ed. , Wein AJ, EDS. Campbell’s Urology, 7th
Ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2002.
3. 46th International Consultations on BPH, Proceedings, Paris,
July, 2-5 2002.
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 Seção VI A
Capítulo 76
Quantificação clínica na hiperplasia
prostática benigna
Carlos Arturo Levi D’Ancona
Fernando Augusto de Oliveira Querne
Introdução
Atualmente, entende-se que hiperplasia prostática
benigna (HPB), aumento benigno da próstata (BPE –
benign prostatic enlargement), obstrução infravesical (BOO
– bladder outlet obstruction) e sintomas do trato urinário
inferior (LUTs – lower urinary tract symptoms) são entidades
diferentes que podem coexistir. A HPB é diagnóstico
histológico, que pode ou não estar associado ao diag-
nóstico anatômico de BPE, que pode ou não causar
BOO. A obstrução pode causar LUTs ou ser assinto-
mática, e fatores não-relacionados à obstrução podem
contribuir para o desenvolvimento de LUTs.
Cerca de 15% dos homens entre 40 e 49 anos de
idade, e 40% a 50% daqueles com mais de 70 anos
de idade apresentam LUTs sugestivos de HPB. O
desconforto causado pelos sintomas é o motivo da
consulta para mais de 90% dos pacientes que pro-
curam o urologista. A escolha do tratamento deve
ser individualizada e deve focalizar o alívio dos
sintomas, a melhora na qualidade de vida e a pre-
venção de complicações secundárias à obstrução.
A quantificação dos sintomas permite melhor
avaliar pacientes com LUTs e a eficácia do tratamento
empregado. Várias ferramentas foram desenvolvidas
para avaliar os sintomas em pacientes com HPB. Em
1977, Boyarsky elaborou tabelas para avaliar os LUTs
e a eficácia de tratamentos farmacológicos para HPB.
Outros métodos foram propostos, mas não encon-
traram aplicabilidade clínica. É importante salientar
que quantificar a severidade dos sintomas, unica-
267
Untitled-2 267
mente, não é suficiente. Deve-se também avaliar
quanto os sintomas interferem na qualidade de vida.
Vários estudos mostraram haver pouca correlação
entre a severidade dos sintomas e o desconforto cau-
sado por eles. Os métodos de avaliação de LUTs
mais utilizados e que avaliam a qualidade de vida são
o I-PSS (International Prostatic Symptoms Score)
preconizado pela Organização Mundial de Saúde e
o ICS-“BPH” (International Continence Society – HBP).
Quantificação dos sintomas
O I-PSS é o método para quantificação de sin-
tomas urinários mais empregado em estudos clínicos,
devido à facilidade de aplicação e alta reproduti-
bilidade. Há também uma questão sobre a qualidade
de vida, com seis possíveis respostas (Tabela 1).
Certamente uma única questão é insuficiente para
avaliar o impacto dos LUTs na qualidade de vida, e
esta é a principal crítica ao I-PSS.
O ICS -“BPH” consiste em 34 itens e é dividido
em ICS-male (questões sobre sintomas urinários),
ICS-sex (questões sobre função sexual) e ICS-QoL
(questões sobre qualidade de vida). Este questionário
é mais completo, permitindo avaliação mais deta-
lhada da condição do paciente. Dos 34 itens, 26
referem-se não só aos sintomas, mas também ao
desconforto que cada um deles determina. Outra
vantagem do ICS-male sobre o I-PSS é a presença
de questões para avaliação de incontinência urinária.
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 Guia Prático de Urologia

Os sintomas relacionados à incontinência, apesar de
menos freqüentes, são os que mais incomodam e
provocam maior impacto na qualidade de vida. Crí-
ticas incluem o número muito grande de questões e
a variabilidade existente entre diferentes populações,
dificultando o emprego do método para comparar
diferentes estudos.
Considerações gerais
Também mostram não haver correlação entre o
escore de sintomas e os achados urodinâmicos. Alguns
autores, ao subdividir o escore de sintomas considerando
os de armazenamento e os miccionais separadamente,
conseguiram demonstrar relação significativa entre os
sintomas miccionais e estudo fluxo/pressão. Outros
estudos utilizando pontos de corte para o I-PSS, fluxo
máximo e volume da próstata, demonstram que a
associação desses parâmetros pode indicar com precisão
os pacientes obstruídos.

Estudos mostram que os sintomas miccionais

(obstrutivos) são mais freqüentes, mas os sintomas Conclusões
de armazenamento (irritativos) causam maior des-
conforto, piorando a qualidade de vida e levando o A padronização de um método de avaliação dos
paciente a buscar tratamento. LUTs permite estabelecer comparações entre dife-

Tabela 1: Escore Internacional de Sintomas Prostáticos (I-PSS)

268

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 Guia Prático de Urologia

rentes estudos clínicos e avaliar a eficácia de diversas
modalidades terapêuticas para os pacientes com LUTs
sugestivos de HPB. Atualmente, a avaliação da quali-
dade de vida é o ponto mais importante na decisão
de iniciar tratamento. Sob esse aspecto o questionário
da ICS é mais completo, permitindo uma melhor
avaliação da qualidade de vida.
Leitura recomendada
1. Abrams P, Donovan JL, de la Rossette JJMCM, Schafer
W. International Continence Society “Benign Prostatic
Hyperplasia” study: background, aims, and methodology.
Neurourol Urodynan 1997, 16: pp. 79-91.
2. Barry MJ, Fowler Jr FJ, O’ Leary MP, Bruskewitz RC,
Holtgrewe HL, Mebust WK, Cockett ATK. The American
Urological Association Symptom index for benign prostatic
hyperplasia. J Urol 1992, 148: pp. 1549-57.
3. Rodrigues Netto Jr N, D’Ancona CAL, Lima ML.
Correlation between the international prostatic symptom
score and a pressure-flow study in the evaluation of
symptomatic benign prostatic hyperplasia. J Urol 1996,
155: pp. 200-2.
4. Scarpa RM: Lower urinary tract symptoms: what are
the implications for the patients? Eur Urol 2001, 40
(suppl 4): pp. 12-20.

269

Untitled-2 269 11/03/04, 11:24

 Seção VI A
Capítulo 77
Importância socioeconômica da
hiperplasia prostática benigna
Ronaldo de A. S. Zulian
A HPB traz sintomas obstrutivos em cerca de 25%
(8% a 63%) dos homens acima de 50 anos de idade
e, até há dez anos, a cirurgia (RTUP ou prostatectomia
aberta) era o caminho para o alívio desses sintomas.
Com o aparecimento das drogas (alfabloqueador,
finasterida e fitoterápicos) e dos métodos “menos
invasivos” (eletrovaporização, termoterapia, TUNA/
similares e o laser), as opções ampliaram-se grande-
mente. Houve um aumento no número de homens
que passaram a procurar tratamento mais cedo para
seus sintomas (aliado à prevenção do Ca da próstata),
bem como uma diminuição nos índices de cirurgias
ajustados às idades.
No Brasil, tínhamos 169.799.170 habitantes (Censo
de 2000), sendo que a população masculina corres-
pondia a 83.576.015 e, destes, 12.534.706 tinham 50
anos ou mais. Destes, 12,5 milhões, cerca de 25%
(3,12 milhões), estarão sujeitos aos sintomas obstru-
tivos da HPB. Como seria de se esperar, os dados
do SUS (Sistema Único de Saúde, 2000) revelam que
as internações devido a doenças do trato geniturinário
aumentam com a idade (27.036 para 50-59 anos;
34.701 para 60-69 anos e 41.023 para 70 anos de
idade e mais).
A OMS (Organização Mundial de Saúde) estima
que entre 1996 e 2020 a população acima de 65 anos
de idade aumentará 82% globalmente, sendo 110%,
em média, nos países em desenvolvimento, e 40%
nos países desenvolvidos (passando de 6,6% para
10% da população mundial total). Mesmo os países
de economia forte terão dificuldades em prover parte
271
Untitled-2 271
dos custos especializados à crescente população ido-
sa, que consome mais recursos que as faixas etárias
abaixo. Nos países em desenvolvimento, a falta de
infra-estrutura social, bem como a diminuição do
tradicional amparo familiar aos idosos serão cada
vez mais angustiantes.
A importância socioeconômica da HPB no Brasil
é difícil de ser medida e estimada em valores, devido
às diferentes realidades das várias regiões. Varia muito
a procura por recursos pelos parcialmente obstruídos,
seja por ignorância, recursos distantes ou pela indife-
rença ao grau de desconforto experimentado. Quando
os sintomas aborrecem mais, existe interferência no
rendimento do trabalho e concentração da pessoa,
devido à freqüência urinária e disúria. As interferências
do diabete, transtornos vasculares e cardíacos tor-
nam o quadro obstrutivo socialmente mais pesado.
Em recente estudo na região de Ribeirão Preto
(SP), Suaid e colaboradores chegaram às despesas
com a RTUP em US$ 173 pela tabela do SUS,
US$ 933 como custo médio em três hospitais
baseados na tabela da Associação Médica Brasileira
(AMB) e US$ 355 como custo anual com um alfa-
bloqueador. Multiplicando um desses valores pelos
3,12 milhões de brasileiros que estarão sujeitos a
algum grau de obstrução pela HPB, chegaremos a
valores de alguns bilhões de dólares gastos.
O tratamento dos sintomas obstrutivos e irritativos
causados pela hiperplasia prostática se tornou mais
dispendioso, agora que dispomos dos alfabloquea-
dores junto à finasterida (e logo à dutasterida), que
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 Guia Prático de Urologia

são tomados anos seguidos, podendo finalizar com a
indicação de cirurgia. Isso é particularmente obser-
vado nos portadores de HPB trilobar com um lobo
mediano exuberante. A tentativa de tratamento conti-
nua sendo a exigência inicial da maioria dos pacientes
que logo procuram atendimento, mas um importante
contingente deles nos procura com repercussões inten-
sas e mesmo com retenção urinária.
O desafio da saúde pública será propiciar e manter
as condições para que os urologistas tratem adequa-
damente as conseqüências da hiperplasia prostática
benigna nas próximas décadas. O dos urologistas será
colaborar nesse sentido e afastar as opções terapêuticas
menos eficazes a longo prazo, evitando gastos desne-
cessários com a co-morbidade, re-operações e as
complicações que possam tornar o indivíduo um
“aleijado” social.
Leitura recomendada
1. Srougi M. Epidemiologia e História Natural. In: Hiperplasia
Prostática. Rio de Janeiro, Record, 1995; cap. 1, pp. 15-31.
2. Barry MJ. Epidemiology of benign prostatic Hyperplasia. In:
AUA Update Series, vol. XVI, Lesson 35: 1997.
3. Suaid HJ, Gonçalves MA, Rodrigues Jr AA, Cunha JP, Cologna
AJ, Martins ACP. Estimated costs of treatment of benign prostate
hyper-plasia in Brazil. Int Braz J Urol. 2003; 29: pp. 234-7.
4. O.M.S.: http://www.who.int./country/bra/en
5. IBGE: http://www.ibge.gov.br

272

Untitled-2 272 11/03/04, 11:24

 Seção VI A

Capítulo 78
Repercussão da hiperplasia
prostática benigna sobre a bexiga

José Carlos de Almeida

Raïssa de Paula Menezes

Vários órgãos, com função específica, compõem Os modelos experimentais demonstram que a
o sistema urinário, e a complementaridade destas fun- obstrução do fluxo urinário resulta em hipertrofia
ções faz com que um deles possa influenciar na adap- muscular detrusora, com conseqüente alteração da
tação ou mesmo no desequilíbrio de outro. Assim ultra-estrutura e fisiologia da bexiga. Extensivas evi-
ocorre no universo da próstata e função vesical. dências correlacionam a HPB com hipertrofia e insta-
A hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma bilidade vesicais.
terminologia histológica inadequada, porém consa-
grada no cotidiano urológico como sinônimo de au-
mento prostático benigno. Tabela 1: Multiplicidade de mecanismos fisiopatológicos na
O aumento da glândula prostática ocorre de for- geração de sintomas
ma fisiológica a partir dos 35 anos de idade, podendo
ou não ocasionar obstrução infravesical, configu-
rando uma entidade clínica de alta prevalência no
homem idoso, podendo ser superior a 70% nos indi-
víduos acima de 60 anos de idade.
As propriedades normais básicas da bexiga são a
acomodação (armazenamento), contração sustentada
durante o ato miccional e a impermeabilidade como
barreira aos elementos constituintes da urina. Portanto,
o armazenamento de líquido à baixa pressão e a eli-
minação deste conteúdo de forma eficaz são pro-
priedades fundamentais de uma bexiga normal.

Aumento prostático benigno,

obstrução e função vesical
A HPB, como um processo de transformação gra-
dual, está associada a outros fatores que conjunta-
mente podem provocar alterações morfofuncionais
e neurofisiológicas da musculatura vesical (detrusor).
Atualmente existe a convicção de que a correlação
entre próstata, obstrução mecânica e sintomas não é
plenamente verdadeira, e que a desobstrução cirúrgica,
não necessariamente, levará ao desaparecimento dos
sintomas, requerendo uma avaliação detalhada dos
fatores envolvidos neste cenário multifatorial.

273

Untitled-2 273 11/03/04, 11:24

 Guia Prático de Urologia
Em torno de 25% a 33% dos pacientes, apresen-
tam HPB com sintomas e sem obstrução; entretanto,
a detecção de obstrução com base na urodinâmica
poderá cursar sem sintomas.
A obstrução infravesical pode alterar a função da
bexiga de diferentes formas: molecular, ultra-estru-
tural, neurofisiológica e bioenergética.
Molecular
A hipóxia tecidual estimulando a produção de
indutores da síntese de óxido nítrico pelos macró-
fagos uroteliais e a perda da ATPase do retículo endo-
plasmático aumentando o cálcio citoplasmático indu-
zem à apoptose.
Alteração na expressão dos fatores de crescimento.
Estímulo para a hipertrofia através da COX-2 e
IGF-1 (em modelo animal).
A injúria tecidual estimula a síntese de óxido nítrico
endotelial e neuronal na tentativa de recompor a
homeostase.
Dentre outros mecanismos, a ação mediadora da
calcineurina parece estar envolvida no processo de
hipertrofia da musculatura detrusora após obstrução.
A correlação é feita com a hipertrofia ventricular es-
querda, tendo a ação deste mesmo mediador.
Ultra-estrutura mucosa
A resposta da mucosa vesical diante da obstrução
é aumentar sua espessura com tecido conectivo fi-
broso, pela ação de molécula indutora de síntese de
óxido nítrico (iNOs).
Ultra-estrutura muscular
A hipertrofia como resposta ao fenômeno obstru-
tivo ocorre em fases distintas, sendo inicialmente a
proliferação de fibroblastos com deposição de fibras
colágenas tipos I e III na camada muscular e lâmina
própria, deposição de complexo protéico não-con-
274
Untitled-2 274
trátil no estroma e na fibra muscular (fibroelastose).
Uma fase intermediária com a estabilização da função
vesical, culminando no aumento da atividade da be-
xiga hipertrofiada.
A fase de descompensação e deterioração fun-
cional compõem a fase tardia.
Neurofisiológica
A enervação supersensitiva é um fenômeno que
envolve um decréscimo do potencial transmembrana
e uma resistência elétrica das células musculares lisas
diante do fator obstrutivo.
Tem sido demonstrada alteração na distribuição
dos receptores alfa-1-adrenérgicos nos seus subtipos:
alfa1a, alfa1b e alfa1d.
Em modelos experimentais, observou-se na be-
xiga, após um período de obstrução, o aumento dos
receptores alfa1d, concomitante à hipertrofia mus-
cular. Estes receptores podem estar relacionados aos
sintomas irritativos e instabilidade detrusora, quando
na vigência de obstrução por HPB.
Bioenergética
A redução da concentração da enzima mitocondrial,
com conseqüente redução do aporte energético (ATP),
poderá explicar as ineficazes contrações da musculatura
detrusora nas obstruções infravesicais.
Resposta fisiológica,
anatômica e clínica diante
das alterações moleculares e
estruturais da bexiga
Fase inicial (primária)
Ocorre redução do fluxo urinário com micção
prolongada e elevada pressão detrusora, porém, com
esvaziamento normal.
Fase secundária
Permanecendo o fator obstrutivo, as elevadas pres-
sões por tempo prolongado para manter uma mic-
ção satisfatória não permanecerão indefinidamente,
ocorrendo as mudanças estruturais como a hipertrofia
muscular, a perda da contratilidade e o esgotamento
da fonte energética (ATP), levando ao aparecimento
de celas, trabeculações e divertículos; não sendo esses
achados exclusivos da obstrução por HPB.
11/03/04, 11:24
 Guia Prático de Urologia
Os sintomas obstrutivos como hesitação, intermi-
tência do jato urinário e gotejamento pós-miccional
irão fazer parte do quadro.
A instabilidade detrusora na vigência de obstru-
ção pode ser explicada pela enervação parcial inicial
da musculatura lisa, evoluindo para a enervação
supersensitiva, justificando os sintomas irritativos
representados por polaciúria, urgência, urgincon-
tinência e disúria.
Fase tardia
Perda do tônus muscular, sensibilidade alterada,
resíduo pós-miccional elevado (acima de 300 mL
há risco de comprometer o trato urinário superior),
incontinência paradoxal, refluxo vesicureteral e reten-
ção urinária aguda.
As alterações da função vesical podem compro-
meter todo o trato urinário devido à infecção uriná-
ria, litíase, hidronefrose, hematúria e insuficiência renal,
nas situações crônicas de obstrução por HPB.
Nesses casos, mesmo após a instituição do trata-
mento para remoção do fator obstrutivo, há uma
real probabilidade de irreversibilidade do quadro.
Avaliação das repercussões da
HPB sobre a bexiga
Não é a presença de HPB que estimula o paciente
a buscar assistência, e sim a sintomatologia que gera
impacto negativo sobre sua qualidade de vida.
Avaliar, dentre múltiplos fatores, o binômio HPB/
obstrução infravesical e sua influência direta nos sinto-
mas é atribuição primordial do urologista, ao racio-
nalizar a anamnese e exames que possam preconizar
o tratamento adequado.
Avaliação dos fatores
obstrutivos
Urofluxometria
É um método urodinâmico recomendável que re-
gistra em gráfico a curva do fluxo urinário, fornecendo
dados como fluxo máximo, médio e perfil da curva.
O fluxo máximo abaixo de 10 mL/seg sugere obs-
trução infravesical.
Valores entre 10 mL/seg e 15 mL/seg estão em
faixa duvidosa.
275
Untitled-2 275
O fluxo máximo acima de 15 mL/seg é consi-
derado normal.
O exame deve ser efetuado em condições ideais e
com volume urinário acima de 150 mL, não sendo
método de certeza no diagnóstico de obstrução.
Estudo pressão/fluxo
Consiste no monitoramento da pressão intravesical
e fluxo urinário simultâneo.
Pode ser empregado o critério de pressão intra-
vesical no início da micção (pressão vesical de aber-
tura uretral) ou no fluxo máximo.
No início da micção, a pressão vesical abaixo de
25 cm H2O sinaliza ausência de obstrução, enquanto
valores acima de 40 cm H2O podem corresponder
a quadro obstrutivo.
O estudo pressão/fluxo pode também avaliar e
graduar a capacidade contrátil da musculatura detru-
sora vesical.
Avaliação da instabilidade vesical
O detalhamento da história clínica e o diário mic-
cional podem gerar informações relevantes quanto
à possibilidade de instabilidade vesical. A polaciúria
e a urgência miccional podem demonstrar a hipera-
tividade detrusora.
A cistometria é o método adequado para o registro
desta alteração.
A urgência sensitiva também pode ser demons-
trada pela cistometria, quando ocorre desejo miccio-
nal com a infusão de pequeno volume e sem con-
tração do detrusor.
Conclusão
A HPB, com suas modificações estromal e glan-
dular, é um quadro insidioso e influencia fenômenos
adaptativos da bexiga também graduais.
Os sintomas gerados por estas transformações
poderão ou não fazer parte do cenário, não sendo
infreqüente aparecerem em fase tardia quando os
danos morfofuncionais e neurofisiológicos já estão
estabelecidos.
Os diversos métodos de tratamento e aparato
tecnológico demonstram a limitação do conhecimento
básico que envolve o crescimento da glândula prostá-
tica e suas variáveis de acordo com o indivíduo. Por-
tanto, não há correlação clara e direta entre sintomas,
dimensões da próstata e fator obstrutivo.
11/03/04, 11:24
 Guia Prático de Urologia
O músculo detrusor convive com a obstrução
infravesical, podendo efetuar contrações normais
ou anormais, ser estável ou instável; porém, diante
da obstrução, um parâmetro funcionalmente cons-
tante desse músculo é a reduzida velocidade de
contração.
A avaliação urodinâmica é um método funda-
mental para avaliar a função muscular detrusora e o
esvaziamento vesical em situações específicas, não
sendo método de rotina para todos os casos.
O exame endoscópico com o objetivo de avaliar
a obstrução infravesical não está estabelecido como
de relevante utilidade.
As características anatômicas encontradas no
exame não apresentam correlação com parâmetros
morfofuncionais e clínico/sintomatológicos.
A dimensão prostática é fator subjetivo, podendo
gerar falsa interpretação, sendo este exame inade-
quado para a tomada de decisão terapêutica.
A ultra-sonografia abdominal é útil na avaliação
anatômica da próstata, trato urinário e resíduo pós-
miccional, estando a ultra-sonografia transretal reser-
vada à orientação da biópsia, nas situações em que
há possibilidade de câncer prostático.
Vislumbra-se para o futuro um método de abor-
dagem seguro, eficaz e não-invasivo, que possa
acompanhar a influência da HPB na função vesical
e todas as alterações morfofuncionais, bioenergéticas
e neurofisiológicas do músculo detrusor, espe-
276
Untitled-2 276
rando-se deste método a capacidade de predizer o
melhor momento para o tratamento, quer clínico
ou cirúrgico, evitando-se a intervenção precoce ou
tardia, em particular esta última, quando os danos à
musculatura detrusora são irreversíveis.
Quanto ao tratamento clínico, o uso consorciado
de alfabloqueador e finasterida pode sinalizar uma
maior proteção e preservação da bexiga em casos
de obstrução por HPB. Essa afirmativa poderá ser
consolidada com novos trabalhos e acompanha-
mento por longo período.
Leitura recomendada
1. Grayhack JT, Kozlowski JM, Lee C. The Pathogenesis of
Benign Prostatic Hiperplasia: A Proposed Hypothesis and
Critical Evaluation. J Urol, 160: 2375-80, 1998.
2. Brading AF. Alterations in the Physiological Properties of
Urinary Bladder Smooth Muscle Caused by Bladder
Emptying Against an Obstruction. Scand Jurol Nephrol
Suppl, 184: 51-8, 1997.
3. Levin RM, Levin SS, Zhao Y, Buttyan R. Cellular and
Molecular Aspects of Bladder Hypertrophy. Eur Urol, 32
(Suppl) 15-21, 1997.
4. Gerber GS. The Hole of Urodynamic Study in The
Evaluation and Management of Men With Lower Urinary
Tract Syntoms Secondary to Benign Prostatic Hiperplasia.
Urology 48: 668, 1996.
5. Brierly RD, Hindley RG, Mcharty E, Thomas PJ. A
Prospective Controlled Quantitative Study of Ultras-
tructural Changes in the Underactive Detrusor. J Urol.
169: 1374-8, 2003.
11/03/04, 11:24
 Seção VI A
Capítulo 79
Diagnóstico diferencial dos sintomas
do trato urinário inferior
Demerval Mattos Junior
Renato Panhoca
Os sintomas do trato urinário inferior decorrentes
da hiperplasia prostática benigna (HPB) são resultantes
de três componentes básicos:
A) Um componente estático, no qual o aumento
volumétrico da próstata provoca diminuição do
calibre e aumento da resistência uretral com
conseqüente dificuldade de esvaziamento vesical;
B) Um componente dinâmico, representado pela
musculatura lisa presente na cápsula, glândula pros-
tática e colo vesical, onde um aumento da ativi-
dade alfa-adrenérgica nas fibras musculares hiper-
trofiadas provoca elevação da resistência uretral;
C) Um componente vesical, decorrente das alte-
rações secundárias à obstrução, produzidas pela
HPB na musculatura detrusora, traduzindo-se em
hiperatividade como resposta ao esforço contínuo
na tentativa de esvaziamento; ou, por outro lado,
em hipoatividade como resultante da falência
muscular nas fases mais avançadas da patologia.
Cabe salientar que constantemente estes fatores
atuam simultaneamente, e a resultante destes compo-
nentes na dependência da intensidade de suas ações
promove o aparecimento e a gravidade da sintoma-
tologia vista na HPB.
Sintomas do trato urinário
inferior
Jato urinário fraco e intermitente constituem sinto-
mas principais e de altas prevalências na HPB, podendo
277
Untitled-2 277
variar em períodos do dia e ao longo do tempo. Re-
sulta do aumento da resistência uretral à passagem da
urina, mas ocorre também em situações nas quais a
força contrátil da bexiga está comprometida.
Jato fraco e intermitente pode ser igualmente
observado nas estenoses da uretra, patologias
obstrutivas do colo vesical e disfunções da muscu-
latura detrusora.
Hesitância é a denominação dada ao aumento do
intervalo entre o início do desejo miccional e a ocor-
rência efetiva do fluxo urinário, que em indivíduos
normais representa apenas alguns segundos.
Na HPB, normalmente ocorre em associação ao
jato urinário fraco, mas pode ser desencadeada por
estresse, ambiente desconfortável ou público.
Esforço abdominal é realizado voluntariamente
no intuito de aumentar a pressão intravesical para
vencer a resistência uretral. Ocorre onde existe déficit
da contratilidade vesical com ou sem resistência,
aumentada e, em alguns pacientes, como simples
hábito miccional.
Gotejamento terminal pode ocorrer por perma-
nência de pequeno volume urinário na uretra bulbar,
por falha na manutenção da pressão do detrusor durante
toda a micção. Sua ocorrência também está associada a
disfunções na contratilidade vesical.
Polaciúria ou freqüência urinária alterada pode ser
definida como mais de oito micções ao dia e com
intervalo menor que três horas. Nictúria é o número
de micções que se fazem necessárias durante o período
normal de sono, obrigando o indivíduo a se levantar
11/03/04, 11:24
 Guia Prático de Urologia

à noite para urinar, refletindo esvaziamento vesical Tabela 1: Patologias envolvidas no diagnóstico diferencial da HPB
incompleto ou aumento da atividade detrusora.
Vale sempre lembrar condições que aumentam a
diurese no período noturno como o aumento da
ingestão hídrica, a deficiência da secreção de ADH,
diabete, ICC e uso de diuréticos.
Urgência e urgincontinência urinária decorrem da
presença de contrações involuntárias do detrusor. Re-
fletem a resposta da musculatura vesical à obstrução
crônica, à presença de alterações neurológicas e
sensoriais da bexiga, estando normalmente associadas
à freqüência e nictúria.
Disúria e algúria são sintomas ainda mais inespecí-
ficos, podendo ocorrer em quaisquer processos infla-
matórios do trato urinário inferior, tais como cistites,
prostatites e uretrites.
A retenção urinária aguda é tida classicamente
como evento final da obstrução crônica causada pela
HPB. A obstrução por patologias uretrais, do colo
vesical e de ordem neurogênica podem também cul-
minar neste evento.

Diagnósticos diferenciais
Os sintomas do trato urinário inferior são inespe-
cíficos e ocorrem em grande variedade de patologias,
o que torna necessário lançar mão de exames
complementares para esclarecimento destas patologias
que mimetizam os sintomas da HPB.
O diário miccional e o estudo urodinâmico, em-
bora não indicados formalmente na avaliação da HPB, Leitura recomendada
são ferramentas poderosas no auxílio diagnóstico, uma
vez que nos fornecem dados minuciosos sobre os 1. Proceedings of the 5th International Consultation on Benign
acontecimentos vesicais e infravesicais. Prostatic Hyperplasia (BPH), Paris, June 25-8, 2000.
2. Eckhard MD, Van Venrooij GEPM et al. Prevalence and
As patologias envolvidas no diagnóstico diferencial bothersomeness of lower urinary tract symptoms in benignin
da hiperplasia prostática benigna (HPB) encontram- prostatic hyperplasia and their impact on well-being. J Urol
se resumidas na Tabela 1. 2001, 166 (2): pp. 563-8.

278

Untitled-2 278 11/03/04, 11:24

 Seção VI A

Capítulo 80
Quando e por que tratar o paciente
com hiperplasia prostática benigna?

Marjo Perez

Tratamento cirúrgico ‹ Prevenir ou reduzir o risco de falha do trata-

mento ou necessidade de cirurgia.
As indicações de tratamento cirúrgico para paci-
entes com HPB podem ser classificadas em absolutas Progressão da doença
e relativas. A progressão da doença é relatada como sendo a
progressão dos sintomas, o desenvolvimento de
São indicações absolutas:
retenção urinária, a necessidade de cirurgia e falha
‹ Sintomas acentuados persistentes após trata-
do tratamento.
mento clínico;
Vários estudos têm demonstrado que o risco de
‹ Retenção urinária persistente;
progressão da doença é variável entre os pacientes.
‹ Ureteroidronefrose;
Desta forma, a avaliação do risco de progressão tem
‹ Infecção urinária recorrente;
sido cada vez mais levado em conta na indicação de
‹ Hematúria macroscópica refratária;
tratamento para pacientes com HPB.
‹ Incontinência urinária paradoxal.
Os principais fatores de risco para progressão da
doença são:
São indicações relativas:
‹ I-PSS elevado;
‹ Sintomas moderados;
‹ Fluxo urinário máximo reduzido;
‹ Litíase e divertículos vesicais;
‹ Volume de resíduo pós-miccional elevado;
‹ Resíduo urinário significativo;
‹ Grande volume prostático;
‹ Fluxo urinário reduzido.
‹ Idade avançada;

‹ PSA elevado.

Tratamento clínico
São quatro os principais objetivos do tratamento
clínico para HPB e seus sintomas:
‹ Rápida melhora dos sintomas (principalmente
os de armazenamento);
‹ Manutenção da melhora ao longo do tempo;
‹ Prevenir ou reduzir o risco de disfunções vesicais
e o desenvolvimento de complicações como
retenção urinária;
Vários estudos clínicos têm demonstrado que, para
o desenvolvimento de retenção urinária, os principais
fatores de risco são: resíduo pós-miccional elevado,
I-PSS elevado, grande volume prostático e PSA ele-
vado. Estes são mais importantes que o fluxo máxi-
mo reduzido e idade avançada.
De acordo com a possível progressão, os paci-
entes poderiam ser classificados em três categorias
de risco: baixo, intermediário e alto.

279

Untitled-2 279 11/03/04, 11:24

 Guia Prático de Urologia
A Tabela 1 mostra os valores de corte para os
vários níveis.
Impacto do tratamento clínico na
melhora dos sintomas
Dados de cinco estudos recentes comparativos são
freqüentemente avaliados para estudar os resultados do
tratamento clínico com alfabloqueadores e inibidores
de 5-alfa-redutase: o estudo dos veteranos coordenado
por Lepor (1996), o estudo de alfuzosina e finasterida
de Debruyene (1998), o estudo europeu de doxazosina
e finasterida de Kirby (2003), o estudo de tamsulosina
versus finasterida de Rigatti (2003) e o estudo de longa
duração do efeito do tratamento clínico na progressão
da HPB, de McConnell (2002). Os quatro primeiros
tiveram duração de seis a 12 meses, e o último de quatro
a seis anos. Os alfabloqueadores usados foram tera-
Tabela 1: Valores de corte para classificação dos pacientes de acordo com o risco de progressão da HPB
Leitura recomendada
1. Debruyne FMJ, Jardin A, Colloi D, et al. Sustained – release
alfuzosin, fisnasteride and the combination of both in the
treatment of benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 1998;
34: 169-75.
2. Lepor H, Williford WO, Barry MJ, et al. The efficacy of
terazosin, finasteride, or both in benign prostatic hyperplasia.
N Engl J Med 1996; 335: 533-9.
3. Kirby R, Roehrborn C, Boyle P, e al. Efficacy and tolerability
of doxazosin and finasteride, alone or in combination, in
280
Untitled-2 280
zosina, alfuzosina, doxazosina e tamsulosina e o inibidor
de 5-alfa-redutase usado foi a finasterida.
Os resultados destes estudos mostraram que os
alfabloqueadores determinaram rápida melhora dos
sintomas urinários, enquanto o inibidor de 5-alfa-
redutase demorou vários meses.
O inibidor de 5-alfa-redutase é eficaz somente
em pacientes que tenham grande volume prostático
(> 40 mL), enquanto a eficácia dos alfabloqueadores
independe do tamanho da próstata.
Conclusão
O tratamento cirúrgico tem indicações bem-defi-
nidas e a indicação de tratamento clínico vai depender
da avaliação do grau de incômodo determinado pelos
sintomas do paciente e do seu risco de progressão.
treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia: the
Prospective European Doxazosin and Combination Therapy
(PREDICT) trial. Urology 2003; 61: 119-26.
4. McConnell JD, for the MTOPS Streering, Committee. The
long term effects of medical therapy on the progression of
BPH: results from the MTOPS trial. J Urol 2002; 167 (Suppl
4): 265 (abs. 1042).
5. Rigatti P, Brausi M, Scarpa R, et al. Tamsulosin versus finasteride:
effect on bother and urinary flow. Presented during XVIIth
Congress of the EAU, Februay 23 – 26, 2002, Birmingham.
Eur Urol Suppl 2002; 1: 109 (abs 425).
11/03/04, 11:24
 Seção VI A
Capítulo 81
Tratamento farmacológico
Amaury de S. Medeiros
Roberto F. Cohen
A ressecção transuretral da próstata (RTUP), após
quase meio século de avanços e recuos, de aprimora-
mentos técnicos e aprendizagem, firmou-se definiti-
vamente como método padrão no tratamento cirúrgico
da HPB. Com o passar do tempo, o melhor conheci-
mento da fisiopatologia e da história natural da doença
determinou o surgimento de novas modalidades de
tratamento, o que modificou o panorama terapêutico
da HPB. Passamos a enxergá-lo com novas lentes. Antes
predominavam as abordagens cirúrgicas e a partir de
281
Untitled-2 281
então, os esquemas farmacológicos conquistaram a
preferência de pacientes e médicos. Para isso, contri-
buíram seus resultados clínicos favoráveis e efeitos cola-
terais menores e reversíveis. Obedecendo aos princípios
de praticidade desse manual, enfatizaremos bloquea-
dores alfa-adrenérgicos, inibidores da 5-alfa-redutase e
fitoterápicos – os agentes mais usados pelos urologistas.
A eficácia dos diferentes tipos de tratamento para alívio
sintomático das obstruções prostáticas é apresentada
na Figura 1.
Figura 1: Eficácia dos vários tipos de tratamento na melhoria dos
sintomas miccionais. Adaptado de Nicholas T. Luts, the Case is
Altered? European Urology Supplements. 1: (2002) 28-35
11/03/04, 11:24
 Guia Prático de Urologia
Alfabloqueadores
O impedimento do fluxo urinário resulta, além do
componente estático ou mecânico, de outro dinâmico.
Esse último é dependente da quantidade de estroma,
que compreende cerca de 70% do tecido hiperplásico
e do tônus da musculatura lisa prostática. Os trabalhos
pioneiros de Caine e colegas comprovaram, clínica e
experimentalmente, ser esse tônus mediado pela esti-
mulação simpática da musculatura lisa da próstata,
através de receptores alfa-adrenérgicos. Esses recep-
tores estão localizados principalmente no colo vesical
e no tecido prostático. Os alfabloqueadores seletivos
alfa-1 amenizam os sintomas miccionais com efeitos
sistêmicos de intensidade e freqüência menores. Por
esse motivo, são chamados de urosseletivos. Os paci-
entes com sintomas urinários moderados/severos
(pontuação da AUA > 7), afetando a qualidade de
vida, e os que não aceitam ou sem indicação absoluta
de cirurgia, são candidatos para essa modalidade de
terapia. São contra-indicações: hipersensibilidade à
droga e hipotensão arterial. Entre seus efeitos colaterais,
destacam-se: hipotensão postural, astenia, tontura e
cefaléia. Vários alfabloqueadores estão disponíveis,
sendo todos comparáveis quanto acurácia no alívio
dos sintomas, diferindo na urosseletividade, farma-
cocinética e efeitos colaterais.
Quais os alfabloqueadores
disponíveis?
Prozasina
Atua promovendo a diminuição das pressões ar-
terial e uretral; sua vida média é de quatro a seis horas;
a dose habitual é de 4 mg a 6 mg, divididas em duas
ou três tomadas diárias, aconselhando-se aumento
progressivo da dose inicial; provoca hipotensão
postural acentuada, podendo levar à síncope; por
esse motivo e devido à baixa urosseletividade, é usada
com pouca freqüência.
Terazosina
Embora com ação similar à prozasina, tem menor
atividade, mais urosseletividade e efeitos colaterais
menos acentuados; a vida média é de 12 horas; a dose
habitual de 10 mg a 20 mg, ao deitar, aconselhando-
se igualmente um regime de titulação da dose.
282
Untitled-2 282
Alfuzosina
Possui urosseletividade mais elevada que as drogas
anteriores e por essa razão tem efeitos colaterais de
menor monta; a vida média é de cinco horas; pode
ser usada como dose única (10 mg/dia) ou fracionada
(2,5 mg três vezes ao dia); sua ação, em longo prazo,
na melhoria dos sintomas, tem sido demonstrada
através de vários trabalhos.
Doxazasina
Tem afinidade elevada pelos receptores alfa-1; a
vida média é de 20 horas; a dosagem de 2 mg a 8 mg
em uma única dose tomada ao deitar ou doses múl-
tiplas com titulação progressiva; age favoravelmente
com redução da pontuação dos sintomas; seus efeitos
colaterais são leves.
Tamsulosina
É o mais moderno e potente bloqueador alfa-1
sintetizado para o tratamento das obstruções prostá-
ticas de fundo dinâmico, exibindo algum grau de espe-
cificidade para os receptores alfa-adrenérgicos; vários
estudos multicêntricos, randomizados, duplos-cegos,
placebo-controlados, têm demonstrado sua eficácia e
tolerabilidade; habitualmente usado em dose de 0,4 mg
ao café da manhã; alguns pacientes referem gosto amar-
go na boca e desconforto gastrintestinal.
Inibidores da 5-alfa-redutase
A finasterida é um inibidor potente e reversível da 5-
alfa-redutase tipo 2 o que impede a transformação, em
nível intraprostático, de testosterona em deidrotes-
tosterona. Esse mecanismo inibitório produz a redução
do volume prostático em percentuais variáveis sobre-
tudo em portadores de glândulas acima de 40 g. A
administração regular de finasterida por tempo pro-
longado (> 6 meses), além da diminuição volumétrica
mencionada, atua beneficamente sobre o quadro clínico,
com melhoria do fluxo urinário e da redução do escore
internacional de sintomas miccionais. A finasterida
comprovadamente diminui o risco de retenção aguda
de urina e a necessidade de tratamento cirúrgico da HPB.
É usada na dose de 5 mg/dia. Estudos indicam que,
quando administrada precocemente ela é capaz de re-
verter o processo evolutivo da glândula. Seus efeitos
colaterais ficam restritos à esfera sexual. Em aproxima-
damente 12% dos casos, ocorre diminuição da libido,
do volume ejaculado e da capacidade erétil. Quando
11/03/04, 11:24
 Guia Prático de Urologia

tomada por um período acima de seis a 12 meses, baixa
os níveis plasmáticos de PSA em cerca de 50%. Por
esse motivo é recomendável que, para não se mascarar
o diagnóstico precoce do câncer de próstata, o PSA
seja dobrado em seus valores para uma interpretação
clínica mais correta. Esquemas terapêuticos combinados
– alfabloqueador + finasterida – aparentemente não
surtem os resultados benéficos que esperaríamos
alcançar. Assim demonstraram alguns estudos e entre
eles o do Grupo Europeu ALFIN.
Fitoterápicos
O emprego de ervas se constitue na mais antiga
forma de terapia da HPB. Em alguns países, como
Alemanha e França, ainda é a modalidade terapêutica
mais usada. Nos Estados Unidos e no Brasil sua acei-
tação é crescente. Isso se deve às respostas subjetivas
favoráveis e a quase inexistência de efeitos colaterais.
Os meios acadêmicos relutam na aceitação da vali-
dade da fitoterapia calcados na carência de estudos
prospectivos, randomizados, duplos-cegos e pla-
cebo-controlados. Outro problema que torna seu
emprego menos freqüente pela classe urológica é que
muitos dos produtos preconizados pelas indústrias
possuem múltiplos componentes, o que dificulta a
compreensão da farmacocinética. A Serenoa repens tem
sido um dos agentes mais estudados e as respostas
clínicas positivas. Vários compostos fitoterápicos têm
sido utilizados com o objetivo de mitigar os sintomas
da hiperplasia benigna de próstata.

Figura 2: Algoritmo para o tratamento das obstruções prostáticas. Adaptado de Lepor, H; Lowe, F.C. Evaluation and non-surgical
management of benign a prostatic hyperplasia In: Campbell’s Urology, eighth edition, 2002, 2:1337-78

Leitura recomendada
1. Chapple CR. Pharmacotherapy for benign prostatic
hyperplasia – the pontential for a1 – adrenoceptor subtype –
specific blockade. Br J Urol 1998; 81 (Suppl 1): 34-47.
2. Debuyne F, Koch G, Boyle P, da Silva, FC. Gillenwater JG,
Hamdy FC, Perrin P, Teillac P, Vela-Navarrete R. Comparison
of a Phytotherapeutic Agent (Permixon) with an -Blocker
(Tamsulosin) in the Treatment of Benign Prostatic
Hyperplasia: A 1-Year Randomized International Study.
European Urology 41 (2002) 497-507.
3. Debruyne F, Jardin A, Calloi D, Rosel L, Witjes WP, Giffriaud-
Ricouard C. Sustained-release of alfuzosin, finasteride and
the combination of both in the treatment of benign prostatic
hyperplasia European ALFIN Study Group. Eropean
Urology 34 (1998) 169-75.
4. Djavan B, Maberger M. A meta-analysis of the efficacy and
tolerability of - a1 adrenoceptor antagonists in patients with
lower urinary symptoms suggestive of benign prostatic
obstruction. European Urology 36 (1999) 1-13.
5. van Kerebroeck P, Jardin A, van Caugh P, Laval KU. Long-
term Safety and Efficacy of a Once-Daily Formulation of
Alfuzosina 10 mg in Patients with Symptomatic Benign
Prostatic Hyhperplasia: Open Label Extension Study.
European Urology 41 (2002) 54-61.

283

Untitled-2 283 11/03/04, 11:24

 Seção VI A
Capítulo 82
Tratamento minimamente invasivo
Nelson Rodrigues Netto Junior
Maurício Rodrigues Netto
O padrão ouro para o tratamento da hiperplasia
prostática benigna (HPB) é a ressecção transuretral da
próstata (RTUP), todos os outros tratamentos são
comparados a ela. Um tratamento minimamente
invasivo teria que conseguir os mesmos resultados da
RTUP, porém com menor tempo de cirurgia, menor
tempo de internação, menos complicações e menor
custo. Esse tratamento ideal ainda não existe, citaremos
alguns em uso atualmente com vantagens e desvan-
tagens em relação à RTUP.
Stents
Podem ser temporários ou definitivos. Foram
desenvolvidos a partir dos stents usados em cirurgia
cardíaca, após angioplastia, e na cirurgia vascular.
Atualmente, sua maior indicação é para pacientes que
não têm condições de serem submetidos à cirurgia,
quer seja por alguns meses ou em longo prazo. Nesses
casos substituem a sonda vesical e suas complicações.
Os temporários são dispositivos tubulares, biode-
gradáveis ou não-absorvíveis, não são envolvidos pela
mucosa uretral e podem ser retirados com facilidade.
O tempo de permanência varia de seis a 36 meses.
Existem vários modelos no mercado e têm sido usa-
dos para evitar a retenção secundária que ocorre após
cirurgia a laser e termoterapia.
Os definitivos têm como representantes o
UroLume (AMS), o Ultraflex (Boston Scientific) e o
Memotherm (Angiomed), porém, devido ao elevado
índice de complicações, como hematúria com
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retenção, migração, infecção de repetição, sintomas
irritativos, estenose de uretra, dor para ejacular, além
do seu alto custo, têm sido pouco utilizados e so-
mente em casos selecionados.
Tuna (Transurethral needle ablation)
Este método usa radiofreqüência para liberar calor
na próstata através de agulhas, o objetivo é criar áreas
de necrose no tecido prostático, aliviando a obstru-
ção. Quando bem-indicado em próstatas menores que
60 g e com lobos laterais proeminentes, pode ter bons
resultados. As complicações mais freqüentes são a
retenção urinária e sintomas irritativos. A aplicação pode
ser realizada com anestesia local e sedação endovenosa.
A taxa esperada de necessitar re-tratamento por outro
método, no período de dois anos, é de 12% a 14%.
Termoterapia
(TUMT – Transurethral Microwave Thermotherapy)
Várias séries foram publicadas na literatura, sendo
muito utilizadas até a introdução dos novos medica-
mentos. O princípio é baseado no aquecimento da
próstata acima de 45oC, usando um cateter uretral,
mantendo a uretra resfriada com líquido. O aparelho
mais conhecido é o Prostatron, atualmente com o
software 3.5.
Os trabalhos mostram que não é tão efetiva quanto
à RTUP, porém apresenta efeitos melhores nos novos
aparelhos que liberam mais energia. Pode ser realizada
com anestesia local e sedação endovenosa; a taxa de
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 Guia Prático de Urologia
complicação é baixa, sendo a principal a retenção
urinária, necessitando de uso prolongado de sonda:
em média 18 dias (variando de seis a 62 dias). Quando
comparada à RTUP, os resultados são piores, porém
as complicações são menores. A taxa de re-tratamento
é alta e estudos em longo prazo precisam ser desen-
volvidos para sabermos o real papel deste tipo de
tratamento na HPB.
Laser
Vários tipos de laser foram utilizados para o trata-
mento da HPB, porém com passagens efêmeras
devido aos maus resultados. Atualmente, com a intro-
dução do Holmium laser, os resultados melhoraram.
O Holmium laser apresenta uma onda pulsátil de 2.100
nm e vaporiza a água dos tecidos, com menor pro-
priedade hemostática. Pode ser usado em pacientes
em uso de anticoagulantes. As desvantagens são o
tempo cirúrgico muito longo, sintomas irritativos pro-
longados no pós-operatório e o alto custo do apa-
relho e de sua manutenção.
Álcool gel
Estudo experimental com álcool gel injetado na
próstata via transuretral, transperineal ou transretal,
guiado pelo ultra-som, mostrou bons resultados em
pacientes com HPB. Este trabalho foi baseado em
estudos experimentais com injeção de álcool gel na
próstata de animais. A estimativa do volume a ser
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Untitled-2 286
injetado é de 30% do volume da próstata, medido
pelo ultra-som. O volume total é dividido entre os
dois lobos prostáticos. Na existência de lobo me-
diano, cerca de 10% do volume é injetado no mesmo.
Todavia, é necessário maior seguimento para se avaliar
a eficácia do método.
Conclusão
A terapia minimamente invasiva para o tratamento
da HPB vem se desenvolvendo, porém a sua eficácia
ainda é inferior à da RTUP. Apresentam maior incidência
de retenção urinária e sintomas irritativos no pós-
operatório, porém podem ser realizadas sem internação
e com anestesia local ou sedação endovenosa.
Leitura recomendada
1. BPH management in 2003. Course Handouts AUA Chicago
2003.
2. Fitzpatrick JM, Mebust WK. Minimally invasive and
endoscopic management of benign prostatic hyperplasia. In:
PC Walsh, AB Retik, ED Vaughan Jr, AJ Wein. Edit.
Campbell’s Urology 7th ed., Philadelphia, W.B. Saunders
Co., vol. 2 Chapt 40, pp. 1379-422, 1998.
3. Zlotta AR, Djavan B. Minimally invasive therapies for benign
prostatic hyperplasia in the new millennium: long term data.
Current opinion in Urology, 12, pp. 7-14, 2002.
4. The management of Benign Prostatic Hyperplasia. AUA
Guidelines, February 2003.
11/03/04, 11:24
 Seção VI A
Capítulo 83
Tratamento cirúrgico da hiperplasia
prostática benigna
Alexandre Oliveira Rodrigues
Frente ao amplo arsenal terapêutico disponível
atualmente, é fundamental ao urologista a familiarização
com as modalidades para o tratamento da hiperplasia
benigna de próstata (HPB), pois a escolha da terapia
ideal deve ser individualizada, valorizando-se a gravidade
da sintomatologia do paciente, a experiência do profis-
sional, a presença de sinais, sintomas e de complicações
decorrentes da obstrução urinária e o desejo do paciente.
Devido aos avanços farmacológicos e ao fato da maioria
dos pacientes não possuírem indicações absolutas para
o tratamento cirúrgico, o número de intervenções cirúr-
gicas para HPB vem decrescendo em todo o mundo
nas últimas décadas.
O tratamento cirúrgico da HPB deve ser indicado
nos casos de:
1) retenção urinária;
2) infecções recorrentes ou persistentes do trato
urinário;
3) distúrbios anatômicos ou funcionais do trato
urinário superior decorrente de obstrução prostática;
4) calculose ou divertículos vesicais secundário à
obstrução;
5) hematúria macroscópica recorrente de origem
prostática e;
6) no insucesso ou impossibilidade de tratamento
clínico.
A escolha da técnica cirúrgica deve ser baseada
na experiência do cirurgião, no estado clínico do paci-
ente, no tamanho da próstata, nas doenças associadas
à HPB, na disponibilidade das técnicas e no desejo
do paciente.
287
Untitled-2 287
Opções cirúrgicas para HPB
Incisão transuretral de próstata
Consiste em opção atraente em pacientes selecio-
nados, com indicação cirúrgica, porém com sintoma-
tologia leve ou moderada e próstata menor que 30 g.
Esta é realizada através de duas incisões posteriores
(quatro e oito horas) do colo vesical até o veromon-
tanum com faca de Sashe, alça de Collins ou ressector.
Existe controvérsia a respeito da incisão da cápsula
prostática, pois esta propicia melhor desobstrução,
porém aumenta as taxas de sangramento. Esta técnica
oferece taxas razoáveis de melhora dos sintomas e da
obstrução, entretanto por curto período (em média
dois anos).
Tratamentos minimanente invasivos
Muitas foram as técnicas desenvolvidas para o trata-
mento da HPB com o objetivo de serem igualmente
eficazes como as prostatectomias, porém com utilização
de anestesia local, menor morbidade e tempo de inter-
nação e com melhor reabilitação dos pacientes. A maio-
ria delas baseia-se na utilização de formas variadas de
energia para a destruição do tecido prostático.
O Consenso Internacional de HPB de 2000 classi-
ficou estas técnicas em inaceitável, aceitável com res-
trição e aceitável. Dilatação por balão, hipertermia e o
uso de ultra-som de alta freqüência foram considerados
métodos inaceitáveis de tratamento graças aos seus
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 Guia Prático de Urologia
resultados inconstantes e imprevisíveis, bem como a
necessidade de múltiplas sessões e a recidiva precoce
dos sintomas. Já o uso de stent uretral foi considerado
aceitável com restrição pela falta de evidências científicas
de seu benefício.
As técnicas com o uso de microondas transuretral,
ablação por agulha (TUNA), coagulação intersticial
com laser, vaporização com laser e eletrovaporização
transuretral foram consideradas como métodos acei-
táveis de tratamento.
Além de não possibilitarem o estudo anatomopato-
lógico da próstata, nenhuma destas técnicas ainda alcan-
çou taxa de sucesso comparável às prostatectomias,
sendo estas consideradas tratamento alternativo em
pacientes selecionados não-candidatos à prostatectomia.
Ressecção transuretral de
próstata (RTUP)
Atualmente corresponde ao tratamento cirúrgico
mais utilizado (mais de 90%), sendo considerado gold-
standard devido à sua alta taxa de sucesso e ao fato de
preencher requisitos de técnica minimamente invasiva,
pois possibilita curva de aprendizado rápida com o
uso de microcâmera, menor tempo de cateterização
vesical com deambulação, reabilitação e alta precoce,
podendo ser utilizada em pacientes de risco cirúrgico
elevado. Ocorre melhora nos sintomas e no fluxo uri-
nário em cerca de 85% dos pacientes operados e a
mortalidade pós-RTUP situa-se em torno de 0,1%.
As complicações mais comuns são a hemorragia
perioperatória (cerca de 10%), perfuração da cápsula
(2%), síndrome da absorção hídrica (2%), retenção
urinária pós-operatória (7%), tamponamento por
coágulos (5%), infecção urinária (3%), ejaculação
retrógrada (50%), disfunção erétil (12%), esclerose do
colo vesical (3%) e incontinência urinária (1,5%). Cerca
de 20% dos pacientes submetidos à RTUP necessitarão
de uma nova ressecção ao longo de suas vidas.
Prostatectomia aberta
Esta é a forma de tratamento com taxas mais eleva-
das na melhoria dos sintomas e do fluxo urinários,
288
Untitled-2 288
entretanto com a maior índice de morbimortalidade
entre todas as técnicas de tratamento cirúrgico da
HPB. A cirurgia aberta está indicada nos casos de
próstatas volumosas (maior que 80 g) pelo aumento
nas taxas de complicações da RTUP, nestes casos e
nos pacientes com contra-indicações à RTUP (pato-
logias na bacia que impossibilitam o adequado posi-
cionamento do paciente e estenose uretral extensa).
Pode ser realizada pela técnica suprapúbica transvesical
(PTV) ou retropúbica.
A PTV é uma cirurgia consagrada, de fácil apren-
dizado e que possibilita uma ótima abordagem nas
próstatas volumosas com lobo médio proeminente
e alterações vesicais concomitantes, como cálculos e
grandes divertículos. Como desvantagem, temos a
abertura da parede vesical, que necessita de catete-
rismo vesical prolongado, com risco de fístula urinária,
e a dificuldade de hemostasia pelo acesso à loja prostá-
tica. Já a técnica retropúbica possibilita uma melhor
abordagem da loja prostática, sem necessidade de
abertura da parede vesical, porém com prejuízo ao
acesso do lobo mediano e bexiga.
As complicações mais comuns são a hemorragia
(15%), perfuração da cápsula (1%), retenção urinária
pós-operatória (5%), fístula urinária (5%), infecção
urinária (5%), ejaculação retrógrada (65%), disfunção
erétil (25%), esclerose do colo vesical (5%) e incon-
tinência urinária (1%).
Leitura recomendada
1. Fitzpatrick JM, Mebust WK. Minimally invasive and
endoscopic management of benign prostatic hyperplasia. In:
Walsh PC et al. Campbell’s Urology. 8th Edition, Ed.
Elsivier Science, pp. 1379-422, 2002.
2. Han M, Alfert HJ, Partin AW. Retropubic and suprapubic
open prostatectomy. In:Walsh PC et al. Campbell’s Urology.
8th Edition, Ed. Elsivier Science, pp. 1423-34, 2002.
3. II Encontro de Consenso Nacional – HPB – Hiperplasia
Prostática Benigna. São Paulo, Sociedade Brasileira de
Urologia, BC Cultural, pp. 61-100, 1998.
4. Bosch JLHR. Urodynamic effects of various treatment
modalities for benign prostatic hyperplasia. J Urol, 158: pp.
2034-44, 1997.
11/03/04, 11:24
 Seção VI A

Capítulo 84
Seguimento ambulatorial do paciente
com sintomas do trato urinário inferior

Walter J. Koff

Os pacientes com sintomas do trato urinário infe-
rior (LUTs) geralmente portadores de hiperplasia
de próstata, com ou sem componente vesical, hipe-
ratividade vesical, atonia ou instabilidade vesical,
podem apresentar uma combinação de sintomas
miccionais, conhecidos também como sintomas
obstrutivos, que incluem um ou mais dos seguintes:
hesitação, jato fino e fraco, jato intermitente, goteja-
mento terminal, dificuldade em iniciar e continuar
micção e esvaziamento incompleto da bexiga, asso-
ciados ou não aos sintomas irritativos de polaciúria,
nictúria, urgência e urgincontinência. Estes últimos
têm sido atualmente denominados de sintomas de
armazenamento. Portanto, sintomas obstrutivos são
mais bem-designados como sintomas miccionais e
sintomas irritativos mais adequadamente deno-
minados sintomas de armazenamento.
A causa mais importante de LUTs é a hiperplasia
de próstata (HPB), mas outras causas vesicais,
neurológicas, ligadas à senilidade, e até outras não
bem-definidas, podem causar esta síndrome, quase
sempre acompanhada de um certo grau de HPB.
A avaliação da LUTs compreende história clínica
cuidadosa, exame físico completo com ênfase no
exame da genitália e toque retal, diário miccional com
anotação do horário e volume das micções em dois
a três dias consecutivos ao exame. Os exames labora-
toriais mínimos necessários são o EAS, urocultura
com teste (se houver suspeita de infecção urinária),
dosagem de creatinina sérica e PSA total.
O paciente deve ser submetido à aferição inicial
semiquantitativa de sintomas através do escore inter-
nacional de sintomas prostáticos (I-PSS) e urofluxo-
metria, testes que serão vitais no seguimento destes
pacientes. A determinação da urina residual pós-
miccional realizada por ultra-som ou cateterismo vesical,
se o primeiro não estiver disponível, é um parâmetro
importante de acompanhamento do tratamento.
Os estudos de pressão-fluxo e a urodinâmica com-
pleta podem estar indicados em certas situações em
que há dúvida em ser a HPB a causa principal dos
sintomas observados.
Os exames de imagem afora a ultra-sonografia
ficam reservados para situações especiais e incluem
a urografia excretória, a uretrocistografia retrógrada
e miccional e a TC abdominal e pélvica.
Quando a cirurgia prostática não está indicada e há
necessidade de tratamento, a escolha atual é quase
sempre o uso de bloquea dores adrenérgicos, às vezes
Tabela 1: Avaliação mínima de pacientes com LUTs

289

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 Guia Prático de Urologia
associados à finasterida. Com o uso de doxazosina,
tansulosina, alfuzosina ou terazocina, deve-se se obter
melhora subjetiva e objetiva da micção, mas há
freqüentemente necessidade de se aumentar as doses
de acordo com a resposta clínica. Não raramente há
necessidade de se administrar até 0,8 mg de doxazosina
ou 0,8 mg de tansulosina ao dia.
O seguimento ambulatorial é realizado com histó-
ria miccional, observando a resposta subjetiva do
paciente à medicação, especialmente em relação aos
sintomas principais referidos inicialmente como, por
exemplo, o calibre e a força do jato urinário, a urgência
miccional e a freqüência miccional e, especialmente,
quanto à melhora da qualidade de vida.
O I-PSS e a urofluxometria medem as respostas
objetivas, e a determinação do resíduo vesical fornece
informação importante sobre a eficácia da medicação
em melhorar o esvaziamento vesical. Os efeitos cola-
terais da medicação também devem ser sempre
pesquisados, especialmente tonturas, sinais de hipo-
tensão postural, astenia e alterações da função sexual,
tanto libido como ereção.
No mínimo, a cada seis meses a determinação do
PSA total e eventualmente livre deve ser conferida se
os valores basais estiverem entre 2,5 e 10 ng/mL.
Os pacientes com valores entre 4 e 10 ou ajustados
290
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para a idade já deveriam ter sido submetidos à biópsia
prostática antes do início do tratamento. Caso os va-
lores iniciais de PSA sejam menores que 2,5 ng/mL, a
determinação de PSA no seguimento pode ser reali-
zada a cada 12 meses.
O aparecimento de vesicolitíase, hematúria impor-
tante, retenção urinária aguda, hidronefrose ou au-
mento da creatinina, infecção urinária recidivante ou
falta de melhora com o tratamento clínico são indi-
cações formais de tratamento cirúrgico.
Em síntese, os parâmetros mais importantes de
sucesso com o tratamento são a melhora dos sinais e
sintomas, alívio da obstrução e melhora da qualidade
de vida.
Leitura recomendada
1. Lepor H, Lowe FG. Evaluation and nonsurgical management
of benign prostate hyperplasia, In: Campbell’s Urology,
Philadelphia, WB Saunders, eight edition, 2002, pp.1337-78.
2. Partin AW. Benign prostatic hyperplasia. In: Lepor H.
Prostatic Disease, W.B. Saunders, 2000, pp. 95-105.
3. Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman Cj et al. Treatment of
benigh hyperplasia among community dwelling men. J Urol
1999, 162: pp. 1301-06.
4. Holtgrowe HL. Current Trends in management of men with
lower tract symptons and benigh prostatic hyperplasia.
Urology; 1998, 51(suppl A): 1-7.
11/03/04, 11:24