Dolor abdominal crnico en nios

Dr. Arturo S. Ponce Saavedra

Dolor abdominal crnico en nios

La transicin epidemiolgica en nuestro pas es una realidad. Las
enfermedades infecciosas tienden a disminuir, especialmente las que afectan el tubo gastrointestinal. Al mismo tiempo han aparecido enfermedades emergentes tales como la Colitis Ulcerativa Crnica Inespecfica, la Enfermedad de Crohn y el gran grupo de trastornos funcionales gastrointestinales (TFGI). Estos ltimos se definen como sntomas gastrointestinales

crnicos y recurrentes que no se explican por anomalas

estructurales o por una alteracin bioqumica especfica.
1. 2. Ramrez Mayans Jaime Alfonso, Mata Rivera Norberto, Cervantes Bustamante Roberto, Zrate Mondragn Flora E, Garca Campos Margarita. Sndrome de intestino irritable (SII);Acta Pediatr Mx 2003; 24(5) : 297-303 American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Chronic Abdominal:Pain; North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Chronic abdominal pain in children. Pediatrics.2005;115:e370e381

Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR)

El termino Dolor Abdominal Recurrente (DAR) fue introducido
por vez primera por Apley y Naish al final de los aos 50, en una era en la cual algunos desrdenes gastrointestinales

orgnicos no haban sido apreciados completamente.

Por muchos aos, el trmino "dolor abdominal recurrente" se utiliz para solo los casos en los que no se lograba demostrar

etiologa orgnica.
Apley J, Naish N, Recurrente abdominal pain in children: a field survey of 1,000 school children. Arch Dis Child 1957;33:165-70.

Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR)

Un problema importante en el repaso de la literatura se present al tratar de precisar los criterios en empleados para nombrar y definir el dolor abdominal recurrente o crnico Sinonimia

Dolor abdominal crnico Dolor abdominal recurrente (DAR) Dolor abdominal recidivante (DAR) Dolor abdominal crnico recurrente (DACR) Sndrome de dolor abdominal crnico recurrente (SDACR) Dolor abdominal funcional Trastornos gastrointestinales funcionales asociados a dolor abdominal (TGIF)

American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Chronic Abdominal:Pain; North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Chronic abdominal pain in children. Pediatrics. 2005;115:e370e381

Dolor Abdominal Recurrente (DAR)

Definicin
Es la presencia de dolor localizado en el
abdomen, de intensidad suficiente como para interrumpir la actividad del nio, presentando 3 o ms episodios, en un perodo de 3 meses.
Apley J, Naish N, Recurrente abdominal pain in children: a field survey of 1,000 school children. Arch Dis Child 1957;33:165-70

Dolor Abdominal Recurrente (DAR)

El Dolor Abdominal Recurrente por definicin, incluye a: Nios con enfermedad orgnica, Nios sin enfermedad orgnica con desrdenes gastrointestinales funcionales, tales como
Dispepsia no ulcerativa, Sndrome de intestino irritable, Sx. de colon irritable

Incluye tambin a:

Migraa abdominal y Dolor Psicgeno

Dolor Abdominal Recurrente (DAR)

Epidemiologa:
La frecuencia exacta es desconocida. Afecta 10% a 18 % de la poblacin escolar

En prepberes predomina en nias a partir de los 9 aos de edad

La adolescente, entre 11 y 15 aos es, tpicamente, el sujeto ms
afectado por el problema.

Ocasionan 2 % al 4 % de todas las visitas al consultorio Peditrico El principal motivo de consulta de nias escolares y adolescentes a
Gastroenterlogos Pediatras
1. 2. Starfield B, Hoekelman R, Mc Cormick M, et al. Who provides health care to children and adolescents in the United States? Pediatrics. 1984;74 :991 997 Hyams JS, Burke G, Davis PM, Rzepski B, Andrulonis PA. Abdominal pain and irritable bowel syndrome in adolescents: a communitybased study. J Pediatr. 1996;129 :220 226

Dolor Abdominal Recurrente (DAR)

Epidemiologa en Mxico:
Afecta mas a nios de edad escolar (5 a 12 aos) Predomina en el sexo femenino 1.3 : 1 La frecuencia disminuye progresivamente despus de los 17 aos de edad.

Ocampo L, Cervantes R, Ramirez Mayans J.A. Dolor abdominal cronico recucrrente en nios. Act. Ped.Mex. Vol 24, No. 6 NovDic 2003

Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR)

Justificacin.
El dolor abdominal recurrente (DAR), es un autntico reto diagnstico y teraputico para el pediatra, por ser un sntoma de difcil valoracin y manejo.
Es uno de los motivos de consulta ms frecuente en la prctica clnica diaria. Provoca gran ansiedad en el nio, en su familia y, con frecuencia, en el propio pediatra.

Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR)

Justificacin:
Aunque el DAR en nios motiva una gran demanda de atencin medica y pese a los efectos de esta condicin ocasiona en los pacientes, no existe

consenso claro - basado en evidencia - para la evaluacin diagnstica y

el tratamiento del DAR.
Veldhuyzen van Zanten SJ, Talley NJ, Bytzer P, Klein KB, horwell PJ, Zinsmeister Design of treatment trials for functional gastrointestinal disorders; AR.. Gut. 1999;45(suppl 2):II69 II77 Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut. 1999;45(suppl 2):II60 II68

Hyams J, Colletti R, Faure C, et al. Functional gastrointestinal disorders: Working Group Report of the First World Congress of Pediatric Gastroenterology,Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002;35(suppl 2):S110S117
Systematic Review of Treatments for Recurrent Abdominal Pain, Joy A. Weydert, Thomas M. Ball and Melinda F. Davis, Pediatrics 2003;111;1-1;DOI: 10.1542/peds. 111.1.e1 American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Chronic Abdominal Pain; North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology,and Nutrition. Chronic abdominal pain in children. Pediatrics.2005;115:e370e381

Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR)

Etiologa
Mientras que el Dolor Abdominal Agudo es ocasionado generalmente por causa orgnica. El Dolor Abdominal Crnico suele deberse principalmente a una causa funcional (85-90 %)

Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR)

Etiopatogenia
En la gnesis del DAR, con independencia de su forma de presentacin, llaman potencialmente la atencin tres factores fisiopatolgicas.

Hipersensibilidad visceral La dismotilidad gastrointestinal Estmulos estresantes tanto de orden fsico como psquico (personales y/o de la familia)

1.

Bonica JJ. Clinical importance of hyperalgesia. En: Willis W, ed. Hyperalgesia and allodinia. New York: Raven Press, 1992; 17-44.

DAR Etiopatogenia

Hipersensibilidad Visceral
Los nios con DAR tienen disminuido el umbral doloroso visceral, responden de forma exacerbada (hiperalgesia), frente a estmulos que por lo habitual no son dolorosos (alodinia) ejem.

Gas generado en la digestin alimenticia

Efecto presor del bolo alimenticio Cambios sutiles en la composicin del bolo

Dismotilidad Gastrointestinal
La dismotilidad gastrointestinal y clica ha sido puesta de manifiesto en numerosos estudios manomtricos.
1. Chelimsky G, Boyle J, Tusing L, Chjelimsky T. Autonomic abnormalities in chilren with functional pain: Coincidence or etiology? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33: 47-53. [Medline] [Artculo]

Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR)

Etiopatogenia

Estmulos estresantes fsicos o psicosociales

Para que el dolor abdominal se haga recurrente es necesario la coexistencia de estmulos estresantes fsicos o psquicos

Los nios con DAR y sus padres sufren mas de ansiedad o estrs y depresin que la poblacin general.

Los nios con DAR funcional viven en familias con mayor estrs psicolgico y trastornos de salud que aquellos con DAR de causa orgnica.

1. 2. 3. 4.

Garber J, Zeman J, Walker LS. Recurrent abdominal pain in children: psychiatric diagnoses and parental psychopathology. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.1990; 29 :648 656[ISI][Medline] Apley J. The child with abdominal pains, 2. ed. London: Blackwell, 1975. Boyle JT. Abdominal pain. En: Walker WA, Durie PR, Hamilton JR, Walker-Smith JA, Watkins JB, eds. Pediatric gastrointestinal disease. Ontario: BC Decker, 2000; 129-149. Hyams JS. Recurrent abdominal pain and irritable bowel syndrome in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 25: 16-17. [Artculo

Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR)

Etiologa
Solo en 10% a 15 % de los casos se logra demostrar causa
orgnica. A medida que se producen avances en los mtodos diagnsticos, es probable que aumente el porcentaje de diagnsticos de organicidad Cuando se logra descartar etiologa orgnica, se aplica el trmino de Dolor Abdominal Funcional.

Functional Gastrointestinal Disorders

A. Esophageal disorders
A1.Globus A2. Rumination syndrome A3. Functional chest pain of presumed esophageal origin A4. Functional heartburn A5. Functional dysphagia A6. Unspecified functional esophageal disorder

B. Gastroduodenal disorders
B1. Functional dyspepsia B1a. Ulcer-like dyspepsia B1b. Dysmotility-like dyspepsia B1c. Unspecified (non-specific) dyspepsia B2. Aerophagia B3. Functional vomiting

C. Bowel disorders
C1. Irritable bowel Syndrome C2. Functional abdominal bloating C3. Functional constipation C4. Functional diarrhea C5. Unspecified functional bowel disorder

D. Functional abdominal pain

D1. Functional abdominal pain syndrome D2. Unspecified functional abdominal pain

E. Biliary disorders
E1. Gall bladder dysfunction E2. Sphincter of Oddi dysfunction F. Anorectal disorders F1. Functional fecal incontinence F2. Functional anorectal pain F2a. Levator ani syndrome F2b. Proctalgia fugax F3. Pelvic floor dyssynergia

G. Functional pediatric disorders

G1.Vomiting G1a. Infant regurgitation G1b. Infant rumination syndrome G1c. Cyclic vomiting syndrome G2. Abdominal pain G2a. Functional dyspepsia G2b. Irritable bowel syndrome G2c. Functional abdominal pain G2d. Abdominal migraine G2e. Aerophagia G3. Functional diarrhea G4. Disorders of defecation G4a. Infant dyschezia G4b. Functional constipation G4c. Functional fecal retention G4d. Non-retentive fecal soiling

1.

A Rasquin-Weber, P E Hyman, S Cucchiara, D R Fleisher, J S Hyams, P J Milla and A Staiano Childhood functional gastrointestinal disorders;Gut 1999;45;60-68 http://gut.bmjjournals.com/cgi/content/full/45/suppl_2/II60 http://www.romecriteria.org

2. 3.

D.A.R. Etiologas mas Frecuentes

Clasificacin Ejemplos Gastritis/Ulcera Pptica con o sin H. Pylori Parasitosis Intestinal (Giardiasis, Ascaridiasis) Aumento en la ingesta de carbohidratos Infeccin de vas urinarias Enfermedad Inflamatoria Intestinal Pancreatitis Litiasis del vas urinarias Divertculo de Meckel Quistes de Ovario (Folicular) Litiasis Biliar Dolor Msculo-esqueltico referido Malrotacin Intestinal Obstruccin Intestinal Recurrente Porfiria Intolerancia alimentaria (Intolerancia a Lactosa) Sx. de Intestino irritable Constipacin funcional crnica Migraa abdominal Dismenorrea Fobia Escolar Reaccin de Adaptacin Depresin

Orgnico

Disfuncional

Psicognico

1. 2. 3.

Ramrez Mara Jos, Maggi Rodolfo. Dolor abdominal recurrente: Resultados obtenidos en un estudio de 145 casos Arch Pediatr Urug 1996; 67(1) : 43-44 Ocampo del Prado Luis Carlos, Cervantes Bustamante Roberto, Ramrez Mayans Jaime Alfonso, Sosa de Martnez Mara Cristina. Dolor abdominal crnico recurrente en nios Acta Pediatr Mx 2003; 24(6) : 351-353 Toussaint Martnez de Castro Georgina, Serrano Sierra Alejandro, Garca Aranda Jos Alberto. Desventajas de la introduccin de los jugos de frutas en la alimentacin del lactante Bol Med Hosp Infant Mex 1995; 52(8) : 486-489

Abordaje del Nio con Dolor Abdominal

Objetivos:
Mientras que en el nio con dolor abdominal agudo, el objetivo un diagnstico precoz que decida si tratamiento es o no quirrgico. En el nio con DAR lo fundamental es intentar descartar etiologa orgnica ya que, puede ser el sntoma primario en ms de un centenar de enfermedades orgnicas.

Abordaje del nio con D.A.R.

Diagnstico de DAR:
Aspectos Generales
El mdico estar siempre en riesgo de pasar por alto un diagnstico de enfermedad orgnica, si presupone una causa psicgena o funcional, sin

haber estudiado adecuadamente al paciente.

Abordaje del nio con D.A.R.

Aspectos Generales
El reto principal
Abordar en forma individual a cada paciente con DAR Por norma no someterlos a mltiples pruebas innecesarias. Disminuir el sufrimiento de los pacientes y el costo de los estudios.

Como abordar al paciente con D.A.R.

I. II. Establecer el diagnstico del sndrome de DAR Intentar descartar causa orgnica
A. Historia Clnica y Examen Fsico Identificar la forma clinica del DAR Bsqueda de signos de alarma Exmenes Laboratorio Rayos X e Imagenologa Endoscopia

B.

Abordaje del nio con D.A.R.

I. Establecer el diagnstico Sx. de DAR

Edad 4 aos o mayor

Dolor abdominal suficientemente

intenso como para interrumpir la actividad del nio

1.

Al menos 3 episodios en 3 meses

Duracin de 1 a 3 horas

Apley J, Naish N, Recurrente abdominal pain in children: a field survey of 1,000 school children. Arch Dis Child 1957;33:165-70.

Abordaje del nio con D.A.R..

II. Intentar descartar origen orgnico del dolor

A.
B.

Historia Clnica y Examen Fsico Exmenes

Abordaje del nio con D.A.R..

II. Intentar descartar origen orgnico del dolor A. Historia Clnica y Examen Fsico
Identificar la forma clnica del DAR Bsqueda de signos de alarma

Abordaje del nio con D.A.R

A. Historia Clnica y Examen Fsico
Identificar la forma clnica del DAR
Con la Historia Clnica y la Exploracin Fsica completas, se puede establecer una hiptesis diagnstica bastante orientada e identificar alguna de las Formas clnicas de DAR, lo que ayuda a individualizar la toma decisiones y estudios innecesarios.

Clasificacin del DAR

1. 2. De causa orgnica:
En los que se logra identificar una causa fisiolgica, estructural o bioqumica.

Dolor abdominal funcional :

No hay causa orgnica pero se identifica un patrn de signos y sntomas asociado a algn Trastorno Funcional Gastrointestinal (TFG), con tres principales formas clnicas de presentacin

3.

DAR Psicgeno:
No se encuentra causa orgnica y no se integra un patrn sntomas reconocible de alguna enfermedad gastrointestinal funcional.

4.

Migraa Abdominal:
DAR Asociado a cefalea, sntomas neurosensoriales, aura, antecedentes familiares de migraa.

1. 2. 3.

P Urruzuno Telleraa C Bousoo Garcab ML Cilleruelo Pascualc Dolor abdominal, Seccin de Gastroenterologa y Nutricin Infantil. An Esp Pediatr 2002; 56: 452 458 Antonio Pereda Prez, Ignacio Manrique Martnez y Mara Pineda Gil Dolor abdominal recurrente; Protocolos de la Asociacion Espaola de Padiatra. 24. Bines JE. Dolor abdominal crnico y recurrente. En: Walker-Smith JA, Hamilton JR, Walker WA, eds. Gastroenterologa peditrica prctica, 2. ed. Madrid: Ergn, 1996; 25-37.

Roma II

Formas Clnicas de DAR

1.
2. 3.

DAR de causa orgnica

Dolor abdominal funcional Dolor Psicgeno

DAR asociado a sntomas de Dispepsia

(Sndrome dispptico)

DAR con dolor clico abdominal perimubilical

(Corresponde con la etiologa funcional, Sx. De Intestino irritable)

DAR asociado a alteraciones del ritmo intestinal

(Equivale al Sx. de Colon Irritable, o Estreimiento)

4.

Migraa Abdominal

1.
2. 3.

P Urruzuno Telleraa C Bousoo Garcab ML Cilleruelo Pascualc Dolor abdominal, Seccin de Gastroenterologa y Nutricin Infantil. An Esp Pediatr 2002; 56: 452 458
Antonio Pereda Prez, Ignacio Manrique Martnez y Mara Pineda Gil Dolor abdominal recurrente; Protocolos de la Asociacion Espaola de Padiatra. 24. Bines JE. Dolor abdominal crnico y recurrente. En: Walker-Smith JA, Hamilton JR, Walker WA, eds. Gastroenterologa peditrica prctica, 2. ed. Madrid: Ergn, 1996; 25-37.

Roma II

Dolor Abdominal Recurrente Formas Clnicas

1.- DAR de Causa Orgnica 2.- DAR asociado a Sntomas de Dispepsia DAR Funcional

3.- DAR con Dolor Clico Abdominal Periumbilical 4.- DAR asociado a Alteraciones del Ritmo Intestinal
5.- DAR Psicgeno 6.- Migraa Abdominal

(TFG)

Formas clnicas de DAR.

1. DAR de causa orgnica:
Se logra identificar una causa fisiolgica, estructural o bioqumica. 10-15 % de los casos de DAR

Usualmente hay signos de Alarma en la H.C. o en la E.F.

que inducen la sospecha de etiologa orgnica. De acuerdo resultados de los estudios bsicos y los

signos de alarma encontrados, ser necesario practicar

mas estudios que confirmen la etiologa orgnica.

Formas clnicas de DAR.

Dolor Abdominal Funcional:
Son tres formas clnicas, comparten las siguientes caractersticas:
Son la forma ms frecuente del DAR El dolor puede durar horas o das y afectan su actividad escolar. Estas crisis de dolor suelen llevar al nio a colocar la mano en el abdomen tumbarse y mostrar facie desencajada. Su estado general no se afecta y no presenta fiebre ni alteraciones en la exploracin fsica ni en los paraclnicos. El dolor puede tener relacin con las comidas, al acostarse o al marcharse al colegio.

Puede guardar a relacin con situaciones escolares o familiares conflictivas.

Puede obtener una ganancia Los padres suelen estar muy preocupados y a menudo considerar al nio como un enfermo necesitado de atencin y proteccin.

Formas clnicas de DAR

Dolor abdominal Funcional (1)

DAR Funcional asociado a sntomas ppticos

(Sndrome dispptico)
Dolor o molestias en epigastrio Se asocia a la ingesta Sensacin de plenitud. Nauseas, regurgitacin y/o vmitos. Pirosis, eructos, hipo. Antecedente de padres o hermanos con ulcera pptica Bajo nivel econmico ( mayor prevaleca de H. pilory) Diagnostico diferencial con ERGE, Disquinesia biliar (Dolor en Hipocondrio derecho)

Formas clnicas de DAR.

Dolor abdominal Funcional

DAR Funcional con dolor clico periumbilical

(Equivalente al Sndrome de Intestino Irritable)
Es el mas frecuente de los dolores abdominales funcionales El dolor es clico localizado en regin periumbilical De intensidad variable Difcil de describir por el nio, que adopta posturas extraas buscando disminuir el dolor No se irradia ni se relaciona con alimentos, Dificulta el sueo pero no lo despierta, Puede acompaarse de mareo, fatiga y cefalea. Frecuente relacin a problemas psicosociales, escolares, somatizacin y beneficio secundario. Dx. Diferencial: DAR Psicgeno, Migraa Abd., Porfiria, Trastornos Genitourinarios, Hernias.

Formas clnicas de DAR

Dolor abdominal Funcional

DAR Funcional asociado alteraciones del ritmo intestinal

(Equivalente al Sndrome de Colon Irritable)
Dolor o molestias en regin infraumbilical y menos frecuentemente en epigastrio Se alivia al defecar Se asocia con alteraciones de la defecacin. Puede Haber meteorismo, flatulencia, estreimiento, heces anormales. En ausencia de alteraciones metablicas o estructurales y sin signos de alarma que hagan sospechar Enfermad Inflamatoria Intestinal, se puede establecer el diagnostico de Sndrome de Colon Irritable. DX Diferencial: Enfermedad Inflamatoria Intestinal.

Formas clnicas de DAR.

DAR de causa Psicogna
Ubicacin vaga del dolor o periumbilical Intensidad moderada o leve Cede espontneamente o con reposo Cede con antiespasmdicos (efecto placebo ?) El dolor cede durante vacaciones, reaparece en el perodo escolar Aparece con situaciones de estrs escolar, rias paternas, etc. Estreimiento especialmente si es mujer pero no debe concluirse que sea la causa primordial del dolor, aunque puede contribuir a exacerbarlo Personalidad: introvertida, obsesiva, meticulosos, autoexigentes, hipersensible, baja autoestima, poca tolerancia a la frustracin y la crtica. Estructura familiar inadecuada Dx. Diferencial: DAR Funcional, Migraa Abdominal.

1. 2. 3. 4. 5.

Walker LS, Garber J, Greene JW Psychosocial correlates of recurrent childhood pain: a comparison of pediatric patients with recurrent abdominal pain, organic illness and psychiatric disorders. J Abnorm Psychol 1993; 1023: 248258. Craig TKF, Drake H, Mills K, Boardman AP The South London somatisation study II: influence of stressful life events and secondary gain. Br J Psychiatry 1994; 165: 248258. Ferreira AJ Family myth and homeostasis. Arch Gen Psychiatry 1963; 9: 457463. Avery NC Family secrets. Psychoanal Rev 1982; 69: 471486. Robbins JM, Kirmayer LJ Attributions of common somatic symptoms. Psychol Med 1991; 21: 10291045.

Formas clnicas de DAR.

Migraa Abdominal
Crisis de DAR, de predominio diurno con nuseas y/o vmitos, muy iimpresionantes, conducen por lo habitual a la hospitalizacin Se sospecha el diagnostico con 2 de los siguientes sntomas asociados
Cefalea y/o Fotofobia durante las crisis Presencia de aura u otros trastornos visuales

Sntomas sensoriales (Entumecimiento, Hormigueo)

Sntomas Motores (Dislalia, Parlisis) Se acompaa de Nauseas y Vmitos Palidez facial Historia de migraa o cefalea pulstil en familiares de primer grado

Pronostico: la migraa abdominal se convierte en verdadera cefalea migraosa en la edad puberal y coincide clnicamente con la del adulto

1. Symon DNK, Russell G. The general paediatricians view of migraine: a review of 250 cases. In: Lanzi G, Balottin U, Cernibori A, eds. Headaches
in Children and Adolescents. Amsterdam, the Netherlands: Elsevier Science; 1989:6166

Abordaje del nio con DAR

A.
Historia Clnica y Examen Fsico Bsqueda de signos de alarma
Encontrar signos de alarma en el nio con DAR aumenta mucho la probabilidad de encontrar enfermedad orgnica y justifica hacer estudios de

diagnstico.

Abordaje del nio con D.A.R.

III. Investigar la presencia de signos de alarma
Signos de alarma
Prdida de peso Vomito Diarrea severa y/o crnica Desaceleracin del crecimiento. Sangre en las heces Organomegalias o masas palpables Fisura anal o ulcera perirrectal Tacto rectal anormal, fecalomas o sangre

Sntomas de alarma
Dolor alejado de lnea media
Dolor sbito y permanente Dolor que despierta por las noche Dolor irradiado Alteraciones del transito intestinal Fiebre inexplicada Sntomas generales:
Rash, Astenia, Artralgias

Alteraciones de la miccin Antecedentes Familiares de EII

Abordaje del nio con DAR

B. Exmenes de Laboratorio y Gabinete
Una vez definido que el paciente tiene DAR

y que se logra asociar a alguna de las

formas clnicas de presentacin El mdico debe decidir si es realmente

necesario practicar pruebas de diagnstico

y, si es as Cules?

Abordaje del nio con D.A.R.

B. Exmenes de Laboratorio y gabinete
Aunque la mayor parte de los cuadros de DAR son
de origen funcional, se harn estudios bsicos a todos.

Los estudios bsicos servirn para reforzar la

impresin clnica, descartar algunos problemas comunes de la poblacin infantil y, sobre todo,

para contribuir a tranquilizar al paciente y su

familia.

Abordaje del nio con D.A.R..

II. Intentar descartar origen orgnico del dolor
A. Exmenes
Laboratorio Rayos X e Imagenologa Endoscopia

DAR Investigacin diagnstica

Primera etapa

B. Exmenes de Laboratorio y Gabinete

Estudios Bsicos (a todos los pacientes)
Biometra hemtica Qumica sangunea: Glicemia, Colesterol, Triglicridos, Protenas totales, Amilasemia TGO, TGP, FA VSG, PCR EGO, Urocultivo Examen fecal:
CPS x 3, Graham, AF, CMF, Coprocultivo Coproantgenos para Giardia y H. Pilory, Sangre oculta

Radiografas de Abdomen Ultrasonido abdominal*

* Indicado si hay signos de alarma

DAR Investigacin diagnstica

Primera etapa

Radiografas de Abdomen
Se incluye en todos los protocolos de estudio Su aportacin al diagnostico es escasa
Fecalomas Cuerpos Extraos Apendicolitos Dilatacin y/o colon redundante

DAR Investigacin diagnstica

Primera etapa Ultrasonido Abdominoplvico*:
Evala posibles causas orgnicas en:
Tracto urogenital, rin, hgado y vas biliares, bazo. Quistes de: coldoco, ovario,mesenterio o tubo digestivo
* Aplicado rutinariamente en forma no selectiva a pacientes con DAR,

es de bajo valor diagnstico y puede agregar problemas nuevos, al mostrar ocasionalmente hallazgos incidentales (ej.: angiomas hepticos, calcificaciones, ciertas variantes anatmicas, etc.) no patolgicos, pero que contribuyen a acrecentar considerablemente la ansiedad familiar.

DAR Investigacin diagnstica

Segunda etapa
B. Exmenes de Laboratorio y Gabinete
Solo si persiste el dolor, si hay signos de alarma y de acuerdo a la orientacin clnica

Test de hidrgeno espirado con sobrecarga de azcares Pruebas de funcin renal,

Serologa para T.B, Cocci, otras Anticuerpos antigliadina y atiendomisio

Pruebas para descartar alergia gastrointestinal

Ultrasonido abdominal, plvico y renal SEGD y/o Transito intestinal superior Urografa excretora Colonografa por enema baritado pHmetra esofgica Endoscopia esofagogastroduodenal

Electroencefalograma Valoracin psicolgica

DAR Investigacin diagnstica

Segunda etapa SEGD y Transito intestinal superior
En el estudio del DAR con sndrome dispptico o con sospecha de ERGE, es el menos exacto por

lo que ha sido desplazado por la endoscopia

Estaran ms indicados si hay sospecha de algn alteracin anatmica digestiva, como malformaciones: duplicaciones intestinales, diafragmas, malrotacin, etc.

DAR Investigacin diagnstica

Segunda etapa Endoscopa con biopsia
Se recomienda en nios con:

DAR con Sntomas Disppticos: : dolor nocturno, epigastralgia habitual con pirosis, vmitos recurrentes.
Ulcera pptica en los padres o hermanos Antecedentes de hemorragia digestiva alta
* Hay poca evidencia para sugerir que sea til el uso rutinario de la endoscopia con biopsia o de la pHmetra esofgica, en ausencia de los signos de alarma.

DAR Investigacin diagnstica

Segunda etapa
pH-metra y/o Manometra esofagogstricas
Estn indicadas en: Dolor abdominal epigstrico Sntomas disppticos.

Sospecha de ERGE
Mala respuesta a tratamiento con Bloqueadores H2 o Inhibidor de bomba de protones.

DAR Investigacin diagnstica

Segunda etapa

Colon por enema

Indicaciones: DAR de localizado en hemiabdomen inferior

Estreimiento severo
Sospecha de Enfermedad Inflamatoria Intestinal *La colonoscopia y la manometra han venido a reemplazar al enema baritado

DAR Investigacin diagnstica

Tercera etapa
B.Exmenes de Laboratorio y Gabinete
Excepcionalmente y segn orientacin diagnstica
Rectosigmoidoscopia, colonoscopia

Gammagrafa abdominal con 99Tc

TAC abdominal Radiografa de trax Plumbemia, catecolaminas y porfirinas en sangre y orina Test del sudor pH-metra, biopsia intestinal Laparoscopia

DAR Investigacin diagnstica

Tercera etapa

Colonoscopa
Indicada en DAR en hemiabdomen inferior asociado con alteraciones del ritmo intestinal. Sospecha de EII Se reservan para paciente en quienes los estudios previos no logran dar con claridad el diagnstico.

DAR Investigacin diagnstica

Tercera etapa

Laparoscopia:

1. 2. 3.

Ha demostrado gran utilidad en el estudio de DAR sin causa

especfica Sobre todo en nias pberes Eficacia superior de hallazgos 73%, frente a la ecografa 5% Posibilita detectar adherencias, bridas congnitas, divertculos de Meckel, quiste uracal, etc. De gran utilidad en el paciente bien seleccionado
Kanno S, Emil S, Takcuchi L, Atkinson J. Laparoscopic approach to ovarian pathology in children and adolescents. Pediatr Surg Int; 1995; 10: 221-225. Olivares P, Tovar JA. Laparoscopic surgery in children.An Esp Pediatr 1998; 48: 620-624. Laparoscopy for Diagnosis and Treatment of Recurrent Abdominal Pain in Children. J Pediatr Surg 1996; 31: 1158-1160.

Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR) Tratamiento

Aspectos Generales
La mayora de las consultas por DAR se originan no tanto para combatir el dolor, sino por el temor de los padres de que el dolor encubra una

enfermedad grave como cncer.

Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR)

Tratamiento
Aspectos Generales
Debemos tener claro y as saber transmitirlo al nio y su

familia que, si bien el dolor existe y es real, generalmente no

es en s una enfermedad importante ni evolutiva, ni conlleva ningn riesgo importante. Para mitigar la ansiedad de la familia. conviene dejar muy claro

que probablemente los episodios de dolor persistirn algn

tiempo de modo cclico

Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR)

Tratamiento
Aspectos Generales
Estimular la normalizacin de las actividades del paciente Los padres han de disminur el perfil de ansiedad ante el dolor del nio. El regreso inmediato del nio al colegio es imperativo

Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR) Tratamiento Aspectos Generales

Medidas dieteticas Intervencin psicolgica

Tratamiento Farmacolgico
Tratamiento especfico

1. 2. 3. 4.

Chan KL, Zhou H, Ng DKK, Tam PKH. A prospective study of a one-week nonbismuth quadruple therapy for childhood Helicobacter pylori infection. J Pediatr Surg. 2001;36;10081011 Shamaly H, Berkowitz D, Rosenthal E, Naveh Y. Efficacy of bismuthbased triple therapy in children with abdominal pain and Helicobacter pylori gastritis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000;30:198200 Shashidhar H, Peters J, Lin CH, Rabah R, Thomas R, Tolia V. A prospective trial of lansoprazole triple therapy for pediatric H. pylori infection. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000;30;276282 Grillage MG, Nankani JN, Atkinson SN, Prescott P. A randomised, double-blind study of mebeverine versus dicyclomine in the treatmentof functional abdominal pain in young adults. Br J Clin Pract. 1990;44:176179

Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR Tratamiento Aspectos Generales

Con este enfoque, hecho en forma emptica y convincente, el resto del manejo debiera ser slo cuestin de tiempo y de seguimiento peridico, con refuerzo del mdico frente a situaciones desencadenentes especficas.

Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR)

Tratamiento especifico

DAR Funcional
El tratamiento del Dolor Abdominal Funcional, es un
desafo para el pediatra, pues debe lograr la confianza de la familia y su colaboracin. Al explicar el Dolor Abdominal Funcional, es preferible decir que este es causado por un aumento de la funcin motora intestinal en respuesta a una amplia variedad de estmulos fsicos y psicolgicos.

Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR)

Tratamiento especifico

DAR Funcional
Cuando se fracasa en el intento de reintroducir la normalidad en el entorno del nio o si aparecen signos de alteracin psicolgica importantes o existe un ambiente familiar disfuncional, estar indicado la interconsulta con el psiquiatra y/o psiclogo infantil.

Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR)

Tratamiento especifico
DAR con sntomas disppticos : Anticidos
Antagonistas receptores H2
Cimetidina Ranitidina 20-40 mg/kg/da 5-10 mg/kg/da. En 4 dosis En 2 3 dosis Con los alimentos Con los alimentos

Inhibidor de bomba de protones

Omeprazol 1 a 3 mg/kg/da En 1 2 dosis 30 min. antes de las comidas

DAR con Dispepsia tipo Dismotilidad : Procinticos

Cisaprida
1.

0.8 mg/kg/da

3 o 4 dosis

Antes de las comidas

See MC, Birnbaum AH, Schechter CB, Goldenberg MM, Benkov KJ. Double-blind, placebo-controlled trial of famotidine in children with abdominal pain and dyspepsia. Dig Dis Sci.2001; 46 :985 992

Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR)

Tratamiento especifico
DAR con estreimiento crnico
Desimpactacin:
Enema de fosfato hipertnico 6 ml/kg, mximo 135-175 ml. Aceite mineral 15-30 ml/ao de edad, mximo 250 ml/da. Polietilenglicol : Debe administrarse en medio hospitalario.

Medias Higinicodietticas:
Instaurar hbitos de defecacin Ingesta adecuada de fibra (gr. de fibra x da = 5 gr + Edad en aos) Aumentar la ingesta de lquidos Tratar posibles lesiones perinanales, fisuras, etc. Disminuir alimentos astringentes

Mantenimiento:
Laxantes:
Lubricante: Aceite mineral: 1-3 ml/kg/da
(Contraindicado en PCI, ERGE y nios muiy pequyeos por riesgo de aspiracion)

Laxante osmtica: Lactulosa Cisaprida 0.6 mg/kg/da 3 dosis (EKG previo)

Pro cinticos:

Tratamiento especifico de DAR Funcional

Terapia de erradicacin de Helicobacter pylori
Omeprazol + Amoxicilina Omeprazol + Amoxicilina + Claritromicina Omeprazol + Metronidazol+ Claritromicina
< 20 kg > 20 kg 1 o 2 dosis 10 mg 20 mg 2 dosis 2 o 3 dosis 3 dosis

Omeprazol

1-3 mg/kg/da

Clariromicina Metronidazol Amoxicilina

15 mg/kg/da Dosis mxima 500 mg/da 15-30 mg/kg/da 50 mg/kg/da

Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR

Tratamiento especifico

DAR Psicgeno.
Despues de haber descartado origen orgnico del o funcional del DAR, si la sospecha diagnstica apunta a una etiologa psicogna, el mdico debe explicar sencilla, pero clara al paciente y a sus padres, de que el origen del dolor no est en alguna "enfermedad" del abdomen ni de otro sitio, pero que el dolor es real (para evitar que sea malinterpretado como una simulacin).

Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR)

Tratamiento especifico

Migraa abdominal
Si sospecha migraa se debe solicitar apoyo con Neuropediatra La terapia es similar en muchos aspectos a la migraa tpica. Pizotifen (antagonista de la serotonina)
0.25 mg cada 24 hrs. Si no hay respuesta en un mes, aumentar la dosis a 2 o 3 veces al da.

1. Gillies D, Sills M, Forsythe I. Pizotifen (Sanomigran) in childhoodmigraine. Eur Neurol. 1986;25:3235

Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR)

Pronstico
Estudios preliminares indican que los adultos jvenes con DAR durante la infancia que requirieron tratamiento especializado, tienen mayor riesgo de desarrollar problemas siquitricos y cefalea migraosa

Campo JV, Di Lorenzo C, Chiappetta L, et al. Adult outcomes of pediatric recurrent abdominal pain: do they just grow out of it? Pediatrics. 2001;108 (1). Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/108/1/e1

Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR)

Curso y Pronstico
El pronstico del DAR es poco esperanzador cuando no se encuentra una causa orgnica. En el 50% a 75 % de los casos los sntomas dolorosos continan al menos durante 5 aos En 74 nios con dolores psicgenos (cefaleas y dolores abdominales) segudos durante 3 aos se observ que:
70% mejoraba o permaneca asintomtico 14% referan una ligera mejora 10% empeoraba

Los nios con DAR suelen presentar molestias gastrointestinales recurrentes en la edad adulta.
1. 2. 3. Bonica JJ. Clinical importance of hyperalgesia. En: Willis W, ed. Hyperalgesia and allodinia. New York: Raven Press, 1992; 17-44. Chelimsky G, Boyle J, Tusing L, Chjelimsky T. Autonomic abnormalities in chilren with functional pain: Coincidence or etiology? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33: 47-53. [Medline] [Artculo] Bines JE. Dolor abdominal crnico y recurrente. En: Walker-Smith JA, Hamilton JR, Walker WA, eds. Gastroenterologa peditrica prctica, 2. ed. Madrid: Ergn, 1996; 25-37.

Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR)

Pronstico
El DAR presenta peor pronstico cuando los sntomas tienen
Duracin mayor de 6 meses Aparece antes de los 5aos de edad El nio es varn Otros miembros de la familia padecen trastornos funcionales.

El pronstico es ms favorable
Si el trastorno es abordado por un pediatra emocionalmente prximo. Si se el pediatra recomienda una valoracin psiquitrica en los casos resistentes12.
1. 2. 3. Walker LS, Garber J, Green JW. Psychosocial correlates of recurrent abdominal childhood pain. J Abnorm Psychol 1993; 102: 248-258. [Medline] Stutts JT, Guite JW, Van Slyke DA, Walker LS, Greene JW, Washington K et al. Pain intensity in children with recurrent abdominal pain correlates with depression but not endoscopic findings. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 29: 498. [Artculo Christensen MF, Mortensen O. Longterm prognosis in children with recurrent abdominal pain. Arch Dis Child 1975; 50: 110-114. [Medline]