UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARAN Alvaro Luiz Mathias

USO DA TOMOGRAFIA DE FEIXE CNICO (CONE BEAM) EM CIRURGIA GUIADA

CURITIBA 2010

USO DA TOMOGRAFIA DE FEIXE CNICO (CONE BEAM) EM CIRURGIA GUIADA

CURITIBA 2010

Alvaro Luiz Mathias

USO DA TOMOGRAFIA DE FEIXE CNICO (CONE BEAM) EM CIRURGIA GUIADA

Monografia

apresentada

ao

Curso

de

Especializao em Radiologia Odontolgica e Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paran como requisito parcial obteno do titulo de Especialista Imaginologia. em Radiologia Odontolgica e

Orientadora: Profa. MSc. Ana Cludia Galvo de Aguiar Koubik

CURITIBA 2010

TERMO DE APROVAO Alvaro Luiz Mathias

USO DA TOMOGRAFIA DE FEIXE CNICO (CONE BEAM) EM CIRURGIA GUIADA

Esta monografia foi julgada e aprovada pela banca examinadora para a obteno do grau de Especialista de Radiologia Odontolgica e Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paran Curitiba, 31 de maio de 2010 ______________________________________________

Especializao em Radiologia Odontolgica e Imaginologia da UTP ________________________________________ Orientador: Profa. MSc. Ana Cludia Galvo de Aguiar Koubik Universidade Tuiuti do Paran PROPPE ________________________________________ Profa. MSc. Ligia Aracema Borsato Universidade Tuiuti do Paran PROPPE _________________________________________ Profa. MSc. Tatiana Maria Folador Mattiolli Universidade Tuiuti do Paran PROPPE

A aceitao passiva das respostas pode abortar o desenvolvimento da inteligncia. Augusto Cury

6 DEDICATRIA

A Deus, meu provedor e minha fora. A minha esposa,

Simone de Almeida Mathias, pelo seu amor. Tiago de Almeida Mathias

e

Aos meus filhos,

Lucas de Almeida

Mathias, motivao de continuar evoluindo.

Aos meus pais, educao.

Catharina Mello e Jos Mathias,

pela minha vida e

7 AGRADECIMENTOS

A professora orientadora Ana Cludia Galvo de Aguiar Koubik pela orientao na escrita deste trabalho e nos ensinamentos em radiologia. A professora Lgia Aracema Borsato pela contribuio de minha formao terica e prtica. Aos demais professores do programa que contriburam em minha formao profissional. Aos meus colegas de ps-graduao, Ana, Caroline, Dayane, Slvia, Allan, Cleverson, Lucas e Wendel, pelos agradveis momentos de convivncia e contribuio na minha formao tcnica e humana.

8 RESUMO O objetivo desta reviso de literatura avaliar o uso da tomografia volumtrica ou de feixe cnico nas tcnicas de cirurgia guiada. Ela produz rapidamente imagens multiplanares e tridimensionais com alta acuracidade e baixa exposio aos raios-X. A cirurgia em campo fechado apresenta grandes vantagens e muito segura usando cirurgia guiada: com guia cirrgico produzido sobre o prottipo usando engenharia reversa, com guia estereolitogrfico e por estereotaxia. Um prottipo do tecido sseo produzido por CAD usando os dados das imagens da tomografia. A pr-realizao da cirurgia feita, seguido da construo de guia cirrgico. A cirurgia estereolitogrfica usada exclusivamente para instalao de implantes. Os dados tomogrficos so usados para planejamento virtual da cirurgia. A manipulao de implantes com diferentes dimenses e posicionamento ideal permite a seleo e instalao mais convenientes do implante na estrutura ssea preexistente. Os dados deste planejamento so utilizados para confeccionar o guia estereolitogrfico. A cirurgia por estereotaxia usa imagens intra-operatrias em tempo quase-real e considerada o padro ouro da cirurgia. Pontos de referncia no paciente e no instrumental permitem ao operador um controle fino nas aes cirrgicas. Pode ser concludo que os trs tipos de cirurgias guiadas usam imagens da tomografia. Palavras-chave: tomografia volumtrica, tomografia de feixe cnico, cirurgia guiada, cirurgia fechada, implantodontia

9 ABSTRACT

The purpose of this review is to evaluate the use of volumetric or cone-beam tomography in guided surgery. It quickly produces multiplanar and three-dimensional images with high dimensional accuracy and low exposure to X-rays. Flapless surgery has great advantages and is very secure using guided surgery: with surgical guide produced on the prototype using reverse engineering, with stereolithographic guide and tomography-guided stereotactic surgery. CAD produces a prototype of the bone tissue with using data from tomography images. The pre-surgery is performed, followed by construction of surgical guide. Stereolithographic surgical guide template is used exclusively for implant placement. The tomographic data are used for virtual planning of surgery. The handling of implants with different sizes and optimal positioning allows the selection and installation of the implant in the most convenient pre-existing bone structure. The data in this planning are used to make the stereolithographic guide. The stereotactic surgery uses intraoperative images in near-real-time and is considered the gold standard of surgery. Reference points on the patient and the instrument allow the operator fine control in surgical actions. It can be concluded that the three types of guided surgery use the tomographic images. Keywords: volumetric tomography, cone beam tomography, guided surgery, Implantodonty

10 LISTA DE FIGURAS

FIGURA 01 FIGURA 02

ESQUEMA DE PROJEO DE RAIOS-X PARA TOMOGRAFIA: MULTISLICE E VOLUMTRICA ............... DIAGRAMA DE BLOCO DOS ESTGIOS DE AQUISIO E DE RECONSTRUO ..................................................... 30 39

11 LISTA DE TABELAS

TABELA 01

COMPARAO DE ALGUNS ASPECTOS REFERENTES OBTENO DE IMAGENS ODONTOLGICAS POR

TABELA 02 TABELA 03

RAIOS-X .............................................................................. COMPARAO DAS DOSES EFETIVAS DE RADIAO DE ALGUNS SISTEMAS DE TV ......................................... SISTEMAS DE TOMGRAFOS CONE BEAM.....................

23 46 47

12 LISTA DE SMBOLOS E ABREVATURAS

3D ALARA

tridimensional as low as reasonably achievable ou to baixos quanto razoavelmente possvel

CAD CGI

computer-aided design ou desenho assistido por computador cirurgia guiada por imagem (image-guided surgery) ou cirurgia por estereotaxia

CGP CGE CGV DICOM

cirurgia guiada por engenharia reversa com uso de prottipo cirurgia guiada com guia estereolitogrfico cirurgia guiada virtual

digital imaging communications in medicine ou comunicao de imagens digitais em medicina

FDK FOV HU LZ Sv

algoritmo matemtico com o mtodo de Feldkamp, Davis e Kress field of view ou campo de viso Hounsfield Unit ou unidade Hounsfield escala de Lekholm e Zarb unidade de dose de irradiao absorvida num tecido, Sievert, mSv, 10-3 Sv, e Sv, 10-6Sv

TM

tomografia multislice ,tomografia mdica, tomografia computadorizada, tomografia helicoidal

TV Raios-X

tomografia volumtrica, tomografia de feixe cnico (cone beam) faixa de radiao eletromagntica entre 1x10-9m e 5x10-15m

13 SUMRIO

1 1.1 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 3 4 5

RESUMO .................................................. ABSTRACT ..................................................... INTRODUO ........................................................ OBJETIVO ............................................................... FUNDAMENTAO TORICA .............................. RELAO ENTRE AS RADIOGRAFIAS E AS TOMOGRAFIAS . USO DA TOMOGRAFIA EM CIRURGIA ODONTOLGICA ....... TIPOS DE TOMOGRAFIAS ......................................................... TOMOGRAFIA VOLUMTRICA .................................................. USO DA TOMOGRAFIA VOLUMTRICA NA ODONTOLOGIA .. CIRURGIA GUIADA POR TOMOGRAFIA ................................... CIRURGIA GUIADA VIRTUALMENTE POR RADIOGRAFIA........ DISCUSSO ................................................................................ CONCLUSO .............................................................................. REFERNCIAS ...........................................................................

8 9 14 19 20 20 24 26 36 51 59 78 82 87 88

14 1 INTRODUO

Os raios-X so teis para o diagnstico e o planejamento na odontologia; por outro lado, eles podem causar danos biolgicos ao paciente. Assim, eles devem ser utilizados com uso de tcnicas de proteo e respeitando a filosofia de ALARA (as low as reasonably achievable), ou seja, to baixo quanto razoavelmente possvel. Em outras palavras, eles devem ser utilizados quando o benefcio seja incontestvel (FREITAS, ROSA e SOUZA, 2004; SOUZA et al., 2006). Os raios-X so atenuados ao passar por tecidos biolgicos. A radiao transmitida pelo espcime produz uma imagem latente na pelcula radiogrfica. Aps o processamento, as imagens so observadas para avaliao profissional (FREITAS, ROSA e SOUZA, 2004). Alternativamente, eles podem sensibilizar um sensor digital. O sensor digital necessita de menor intensidade de exposio (ALMEIDA et al., 2001; CORRA, 2006; SOUZA et al., 2006) e apresenta maiores tonalidades de cinza (FALCO et al., 2003). Essas duas tecnologias produzem imagens com resultados similares de diagnstico radiolgico em termos de uso e de qualidade de imagem (FREITAS, ROSA e SOUZA, 2004). Os dados de imagem digital tem valor legal e apresentam a vantagem de economia de espao fsico e de manuteno de integridade dos documentos (CERVEIRA, 2008). Os dados digitais da imagem teoricamente podem ser alterados (FALCO et al., 2003), mas a impresso da imagem (TEDESCHI-OLIVEIRA et al., 2008) e o armazenamento de dados no formato bruto (raw data) so suficientes para evitar a fraude e, conseqentemente, os problemas legais. Por ltimo, ferramentas

15 digitais para deteco de fraudes de imagens j esto disponveis (CERVEIRA, 2008). O uso de radiografias intra-orais corriqueiro em grande parte dos consultrios odontolgicos, enquanto que as radiografias extra-bucais geralmente so realizadas em laboratrios de radiologia. A radiografia panormica a tcnica extra-oral mais utilizada. Ela freqentemente a primeira escolha para planejar uma cirurgia, por exemplo para a instalao de implantes dentrios (SCARFE e FARMAN, 2008; FREITAS, ROSA e SOUZA, 2004). A tomografia permite visualizar planos anatmicos no sobrepostos do paciente. Vrias tecnologias tm sido desenvolvidas. Atualmente, as duas mais estudadas e usadas so a tomografia multislice (TM), com tecnologia de feixe em leque, e a tomografia volumtrica (TV), com tecnologia de feixe cnico (cone beam) (SCARFE e FARMAN, 2008). A TV tem sido aplicada em diversas necessidades da regio maxilo-facial e complementa as tcnicas radiogrficas odontolgicas (GARIB et al., 2007; SCARFE e FARMAN, 2008). O desenvolvimento da tecnologia de TV por diversas empresas est provocando uma rpida evoluo tecnolgica, como reduo de exposio a raios-X, melhoria de resoluo, exposio de detalhes do complexo dento-maxilar, etc. (SCARFE e FARMAN, 2008). A tomografia multislice (TM) apresenta aplicaes para todo o corpo humano e as imagens de tecidos moles so de melhor qualidade que as da TV (SCARFE e FARMAN, 2008). Para avaliao de tecido mineralizado, impossvel afirmar se a TV melhor ou no do que a TM, mas os dados atuais sugerem que seus resultados so pelo menos similares para aplicaes em cirurgias do complexo maxilo-faciais (HASHIMOTO et al., 2007; MISCHKOWSKI et al., 2007a; EGGERS et al., 2009), mas com menor

16 exposio radiao ionizante e menor custo (GARIB et al., 2007; SCARFE e FARMAN, 2008). O ato cirrgico sempre um procedimento de risco, sendo que o conhecimento detalhado das estruturas anatmicas evita acidentes. A tomografia veio contribuir com as informaes anatmicas em detalhes. Assim, ela permite o planejamento com escolha da melhor tcnica, da infra-estrutura, dos dispositivos e/ou biomateriais que sero empregados (SCLAR, 2007). A radiografia panormica a primeira escolha para a avaliao pr-cirrgica (CASAP et al. 2005; WHITE e PAE, 2009), mas apresenta limitaes; tais como, magnificao, distoro e sobreposio de imagens (SCARFE e FARMAN, 2008). A tomografia permite produo de imagens do corpo em diferentes planos e at mesmo seu aspecto tridimensional (GARIB et al., 2007; SCARFE e FARMAN, 2008). Estas imagens proporcionam condies ideais para o planejamento e

desenvolvimento da cirurgia, por exemplo para a instalao de implantes dentrios mltiplos com instalao imediata da prtese sobre mltiplos implantes (Van STEENBERGHE et al., 2005; SPECTOR, 2008). O volume sseo e a qualidade ssea so considerados os dois aspectos mais importantes para o sucesso de osteointegrao (BRYANT e ZARB, 2002). A TV consegue avaliar esses dois parmetros de modo similar TM (ARANYARACHKUL et al., 2005). Diversas outras aplicaes da tomografia volumtrica tem sido descritas para o complexo dentomaxilo-facial, sendo que so freqentemente descritas para as cirurgias maxilofaciais (De VOS et al., 2009). Novas tcnicas cirrgicas para implantodontia tm sido desenvolvidas. Por exemplo, a cirurgia em campo fechado feita sem inciso e descolamento de tecido muco-gengival. Ela reduz o tempo cirrgico, a ansiedade do paciente, a

17 possibilidade de contaminao e o tempo e a intensidade da dor; bem como propicia melhor recuperao dos tecidos moles (FORTIN et al., 2006). Por outro lado, a cirurgia em campo fechado um procedimento cego e apresenta riscos s estruturas delicadas, como o caso do nervo alveolar. A alta habilidade profissional e conhecimento anatmico, por exemplo com a explorao com sondas da regio, era a nica forma de garantir um elevado sucesso na osteointegrao de implantes dentrios (ROCCI et al., 2003). A tomografia pode ser usada para reduzir esses riscos. Os dados de imagens da TV, bem como da TM, podem ser usados para a produo de prottipo e/ou de guia para cirurgia guiada por engenharia reversa com uso de prottipo (CGP), de um guia estereolitogrfico especfico (CGE) ou para a realizao de cirurgia guiada por imagem em tempo quase-real o (CGI) ou por estereotaxia ou (CGI). Os dados de imagem podem ser usados para produo do prottipo do tecido sseo do paciente. O prottipo pode ser usado para treino do ato cirrgico, construo de um guia cirrgico para cirurgia em campo fechado (CGP), entre outros. Esse guia cirrgico permite a realizao da cirurgia fechada e a instalao imediata da prtese prevista por esta tcnica de engenharia reversa (SCLAR, 2007). Na cirurgia estereolitogrfica, as imagens das estruturas sseas so manipuladas por meio de software para definir o melhor formato do implante e a melhor posio de sua instalao. Inicialmente, o paciente avaliado com um guia de reconstruo prottica em sua boca e tambm feita uma avaliao s deste guia. Ele deve conter pontos de referncia, o que permite combinao e dissociao das imagens das estruturas maxilo-faciais e do guia prottico. O cirurgio-dentista pode planejar o nmero de implantes e sua relao espacial no tecido sseo receptor de acordo com a prtese planejada (formato do guia). O documento digital

18 com o planejamento enviado ao laboratrio de prototipagem que produz um guia cirrgico com anilhas especficas para uma dada marca de implante. A introduo dos implantes conforme o planejamento, ou seja, obedecendo ngulo e profundidade de insero, produz excelentes resultados clnicos (Van

STEENBERGHE et al., 2005; SPECTOR, 2008). Mais recentemente, surgiu a cirurgia por estereotaxia ou robtica assistida por imagens tomogrficas transoperatrias. Neste caso, referncias fixas no paciente e nas peas de mo permitem uma cirurgia com navegao segura (CASAP et al. (2005).

Este trabalho apresentar e discutir a seguir as bases tericas e o estado da arte do uso de tomografia volumtrica de feixe cnico (cone beam) aplicado s cirurgias guiadas.

19

1.1 OBJETIVO

Objetivo geral

Apresentar as informaes recentes sobre os princpios e o uso de Tomografia Volumtrica (TV) com tecnologia de Feixe Cnico (ou Cone Beam) e sua potencial aplicao em odontologia com nfase em cirurgia guiada.

Objetivos especficos

- Avaliar o uso da tomografia volumtrica (TV) em cirurgia guiada: a) com guia baseado em prottipo (CGP) b) com guia estereolitogrfico (CGE) c) guiada por estereotaxia ou por imagem (CG)

- Verificar se existem outras tcnicas de cirurgia guiada sem o uso de tomografia.

20 2 FUNDAMENTAO TERICA

2.1 RELAO ENTRE AS RADIOGRAFIAS E AS TOMOGRAFIAS

A imagem uma importante ferramenta para avaliao de um paciente. A radiografia convencional intra-oral est amplamente difundida. Ela comumente usada durante o ato clnico, embora ainda existam profissionais que no a tenham sua disposio. A radiografia extra-oral, quase que exclusivamente laboratorial, consegue complementar o diagnstico radiolgico pelo grande campo de imagem e pela especializao profissional (GARIB et al., 2007). Por exemplo, a radiografia panormica permite uma viso global dos dentes e das estruturas anexas. Esta imagem nica compreende uma viso dos arcos dentrios e das estruturas maxilofaciais. Esta tcnica foi introduzida nos anos 1960 e difundida nas duas dcadas seguintes. Por outro lado, assim como as tcnicas intra-orais, a radiografia panormica sofre limitaes inerentes das tcnicas planares ou bidimensionais: sobreposio de imagens, distoro, magnificao, o que pode facilitar erros de interpretao (SCARFE e FARMAN, 2008). A tomografia uma tcnica de avaliao por imagem que tambm utiliza os raios-X, mas, neste caso, as imagens em profundidade da estrutura tambm podem ser avaliadas. Ela uma tcnica de uso limitado devido ao custo maior, ao grau muito avanado de especializao do profissional responsvel e a uma maior exposio aos raios-X (GARIB et al., 2007). Ela pode ser classificada em tomografia convencional, tomografia multislice (TM) e tomografia volumtrica (TV) (POHLENZ et al., 2007).

21 A TM e a TV permitem a avaliao de parte do corpo humano atravs de reconstruo em qualquer um dos planos com acuracidade. Estas tcnicas tambm so capazes de fornecer uma imagem tridimensional de toda a estrutura irradiada. A TM tem aplicao para todo o corpo humano, enquanto que a TV foi especialmente adaptada odontologia e aplicada facilmente cabea e ao pescoo. A TM apresenta um custo muito elevado, o que inviabiliza a disponibilidade em clnica odontolgica e mesmo no laboratrio radiolgico. Outra desvantagem da TM em relao aos altos nveis de exposio aos raios-X quando comparado s radiografias. Assim, a tomografia no deve ser considerada uma substituta radiografia. A relao entre os benefcios de diagnstico ou de planejamento nem sempre consegue superar o risco inerente exposio irradiao ionizante. Deste modo, o princpio de ALARA no estaria sendo respeitado (SCARFE e FARMAN, 2008). Por exemplo, Casap et al. (2005) utilizaram radiografias para exames properatrios. Posteriormente, eles utilizaram a tomografia para realizao de cirurgia por estereotaxia (CGE). Atualmente, esta tcnica considerada o padro ouro (gold standard) da cirurgia, pois utiliza equipamentos sofisticados para obteno de imagem em tempo quase real para desenvolver o ato cirrgico por navegao. Assim, podemos dizer que a tomografia e a radiografia possivelmente sero utilizadas de modo complementar por muitos anos, se no for para todo o sempre. Do mesmo modo, White e Pae (2009) defendem que as radiografias devam ser utilizadas como primeira escolha, logicamente sempre que for possvel obter todas as informaes necessrias. Por exemplo, a TV s deve ser recomendada na ortodontia quando o paciente tiver extensa necessidade de tratamento periodontal ou de restaurao dentria, severa assimetria facial ou desarmonia facial, apnia do sono, cspides maxilares impactadas, previso de uso de mini-implante, relato de

22 sintomas persistentes na articulao tmporo-mandibular e/ou necessidade de estabelecer o ndice carpal para pacientes a serem submetidos a cirurgia ortogntica (SWENNEN et al., 2009). A TM tambm est sendo apontada como o mtodo de eleio para a avaliao da densidade mineral ssea na odontologia (SANTIAGO e VITRAL, 2006). Esta propriedade ssea fundamental no planejamento, prognstico e,

conseqentemente, na seleo da tcnica de tratamento cirrgico para instalao de implantes e de distrao osteognica. Ainda, o cirurgio-dentista tambm deve contribuir com o diagnstico e a preveno de doenas sistmicas, como a de metabolismo de tecido sseo. Von Wowern (2001) concluiu atravs de sua reviso que a osteoporose nos arcos dentrios pode apresentar risco de acentuada perda de osso alveolar, com maior possibilidade de perda de implante dentrio e de desenvolvimento de periodontite. Deste modo, a tomografia se faz essencial para uma avaliao mais acurada do volume e, se possvel, da qualidade ssea. A avaliao da osteoporose pode ser realizada com uso de radiografia panormica, filmes dentrios adequadamente adaptados, absortimetria de fton duplo (DPA dual-photon absortiometria), absortimetria de energia de raio-X duplo (DXA dualenergy X-ray absorptometry) e tomografia computadorizada quantitativa com energia simples ou dupla (QCT - quantitative computed tomography). A seleo da tcnica de imagem a ser usada deve considerar os fatos acima. A TABELA 01 apresenta algumas caractersticas de cada tcnica frente possibilidade de uso (GARIB et al., 2007). A TM produz resultados similares TV, mas com maior custo e exposio radiao ionizante (SCARFE e FARMAN, 2008), como veremos no decorrer desta explanao.

23 TABELA 01 - COMPARAO DE ALGUNS ASPECTOS REFERENTES OBTENO DE IMAGENS ODONTOLGICAS POR RAIOS-X Radiografia Propriedade Ambiente Custo do aparelho Disponibilidade clnica Uso no ato clnico Campo de imagem Especializao profissional Plano de imagem Exposio a raios-X intra-oral Clnica/Laboratoria l Baixo Alto Vivel Pequeno Pequena Duas dimenses Baixa Radiografia extra-oral Laboratorial Alto Baixo Raro Grande Alta Duas dimenses Mdia Tomografia volumtrica Laboratorial Extremamente alto Raro Raro Muito grande Muito alta Duas e trs dimenses Alta

Assim, a TM e a TV so freqentemente utilizadas para complementar a avaliao radiogrfica convencional, principalmente para diagnstico sem

sobreposio de imagens, ou para planejamento de grandes intervenes odontolgicas, como ortodontias e cirurgias de casos complexos (GARIB et al., 2007). Nestes casos, o uso de softwares de empresas parceiras para melhorar o uso do sistema so comuns (SCARFE e FARMAN, 2008). Enciso et al. (2003) apresentaram um software que faz a manipulao de dados no formato DICOM (Digital Imaging Communications in Medicine ou comunicao de imagens

digitais em medicina) e permite a visualizao de tecido mole, a segmentao e

modelagem da maxila ou da mandbula, integrao manual com acuracidade da coroa dentria em 3D com o segmento antagonista e animao 3D especfica do paciente para a articulao dos arcos maxilo-mandibular.

24

2.2 USO DA TOMOGRAFIA EM CIRURGIA ODONTOLGICA

O ato cirrgico sempre um procedimento de risco. O conhecimento detalhado das estruturas anatmicas evita situaes de riscos e proporciona melhor escolha de tcnica, de infra-estrutura, de dispositivos e/ou de biomateriais que sero empregados. Logo, a avaliao de estruturas atravs da tomografia proporciona condies melhores para o desenvolvimento operatrio (GARIB et al., 2007; SCARFE e FARMAN, 2008). Recentemente, surgiram novas aplicaes que s a tomografia permite. Os dados das imagens podem ser utilizados para a construo de uma rplica slida plstica da estrutura ssea especfica do paciente. Esse artefato denominado de prottipo, modelo estereolitogrfico, ou modelo estereoltico. Assim, uma cirurgia pode ser realizada previamente no prottipo para treino e para pr-adaptao de biomateriais, como implantes ou blocos sseos. O prottipo com os implantes em posio pode ser usado para a confeco de um guia cirrgico para cirurgia guiada por engenharia reversa com uso de prottipo (CGP) para realizao da cirurgia (CURCIO et al., 2007; GARIB et al., 2007). Mais recentemente, surgiram outros dois outros tipos de cirurgias guiadas: cirurgia guiada com uso de guia cirrgico estereolitrogrfico e cirurgia guiada por estereotaxia (CGE). Esta ltima tambm sendo denominada de cirurgia guiada por imagem em tempo quase real. A cirurgia estereolitogrfica exclusiva para instalao de implantes, principalmente mltiplos. Esta tcnica permite, alm da avaliao das estruturas, a manipulao virtual de implantes com diferentes dimenses e selecionar o

25 posicionamento mais adequado no tecido sseo. Neste caso, a escolha permite uma condio quase perfeita de instalao de implante na estrutura anatmica preexistente e, se o profissional tiver treinamento complementar de biomecnica e a previso da qualidade ssea for adequada, a instalao imediata da prtese previamente prevista. Os dados da imagem do planejamento so utilizados para confeccionar um guia cirrgico estereolitogrfico especfico (referncia de posio anatmica e delimitador espacial de implantao). O guia deve ser posicionado e estabilizado. Os implantes so instalados como planejado e de acordo com os protocolos dos prestadores de servio e fornecedores de implantes e utenslios cirrgicos (Van STEENBERGHE et al., 2005). A cirurgia guiada por estereotaxia (CGE) considerada o padro ouro da cirurgia. As imagens so adquiridas durante o ato operatrio o que permite a navegao entre os tecidos de modo a ser menos invasiva e menos destrutiva possvel. Pontos de referncia no paciente e no instrumental a ser utilizado permitem ao operador um controle fino nas operaes necessrias para a realizao da cirurgia (PEREIRA et al., 2005; RAFFERTY et al., 2006).

26 2.3 TIPOS DE TOMOGRAFIAS

A tomografia uma tcnica radiogrfica que permite visualizar imagens do espcime em estudo em camadas. Esta tcnica pode ser dividida em Tomografia Convencional e Tomografia Computadorizada. A imagem obtida pela Tomografia Convencional baseada no movimento da fonte de raios-X e do detector de mesma amplitude, mas em direo oposta, ao redor de um plano de fulcro. Assim, as estruturas que compem esse plano aparecero ntidas. As imagens nos planos anteriores e posteriores do plano de fulcro aparecero borradas e a imagem focada ficar mais evidente. Essa nitidez depender da complexidade de movimento realizado e apresentar um grau de magnificao ao redor de 50% do tamanho real. Essa tcnica indicada para estudos parciais de maxila e mandbula para instalao de implantes, exodontia de terceiros molares, diagnstico e delimitao de patologias e de corpo estranho e avaliao da articulao tmporo-mandibular. Por outro lado, no aplicvel para reas extensas, visualizao de planos distintos e para visualizao detalhada; logo, esta tcnica est em fase de desuso (WHITE e PHAROAH, 2000). A tomografia computadorizada utiliza o tratamento das imagens atravs de clculos matemticos e pode ser classificada de acordo com a tecnologia de produo de feixe de raios-X: de feixe em leque (fan-beam computed tomography) e de feixe cnico (cone beam computed tomography). A primeira tecnologia utiliza feixe em leque e geralmente denominada simplesmente por Tomografia multislice (TM), enquanto que a segunda tecnologia est sendo denominada de Tomografia Volumtrica (TV), de feixe cnico ou cone beam (WHITE e PHAROAH, 2000; POHLENZ et al., 2007).

27 Este mtodo de diagnstico por imagem utiliza raios-X que passam pelo corpo humano e atingem sensores eletrnicos sensveis a esta radiao. As imagens digitais parciais so unidas produzindo um conjunto tridimensional. A imagem do corpo tridimensional e nos trs planos do espao pode ser observada atravs dessa reconstruo computacional utilizando os dados de imagens brutas (SUKOVIC, 2003; GARIB et al., 2007).

O primeiro tomgrafo computadorizado foi desenvolvido por Hounsfield em 1967. A tomografia teve evolues sucessivas (SUKOVIC, 2003):

I.

Scanner pencil-beam ou translate-rotate: Usando um detector simples para capturar o feixe de raios-X, correspondendo integral do coeficiente de atenuao linear ao longo da linha simples. Ocorre uma translao horizontal e adquire uma segunda integral. Depois de adquirir todas as integrais, a fonte e o detector rotacionam um grau. A unidade de Hounsfield pertence a esta gerao e usada para avaliar o grau de mineralizao de tecido sseo. Este foi o primeiro equipamento a ser comercializado (1972) e s era aplicado para a cabea.

II.

Hybrid machines: Usava uma pequena fonte de feixe helicoidal e tinha mais que um detector. Similar ao anterior, tambm usava o conceito de desenho translate-rotate e tambm era somente usado para avaliar a cabea, pois necessitava de maior tempo de avaliao; o que provocava artefatos decorrentes da movimentao do tronco do paciente.

28 III. Fan beam: Disponibilizado em 1976 e o mais amplamente utilizado atualmente. Esse aparelho utiliza uma poderosa fonte de raios-X e um grande detector na forma de arco, o que dispensa a necessidade de translao. IV. Tomgrafo com detectores estacionrios: a fonte de raios-X rotaciona em volta do paciente, mas vrios detectores que compem o crculo permanecem estacionrios. menos comercializado que os de terceira gerao devido ao custo mais elevado e ao alto nvel de espalhamento da radiao. V. Recentemente, os avanos tm ocorrido com uso de multidetectores (TM) e varredura em espiral. A varredura de feixes mltiplos permite a aquisio de vrias imagens ao mesmo tempo. O movimento da mesa do paciente permite uma varredura em espiral (ou helicoidal). VI. Tomografia volumtrica ou de feixe cnico (cone beam): foi desenvolvida para reduzir custos e tamanho do equipamento e uso dedicado imagem dentomaxilo-facial. O TV utiliza um detector plano (bidimensional ou 2-D) que permite adquirir toda a imagem em um movimento de translao.

O desenvolvimento da Tomografia Computadorizada causou um benefcio to grande que proporcionou o Prmio Nobel de Medicina de 1979 ao engenheiro ingls Hounsfield e ao fsico norte-americano Comark. O primeiro aparelho foi instalado no Hospital Atkinson Morley em Londres. Ele acomodava somente a cabea e despendia 4,5min para a varredura e 1,5min para reconstruo da imagem em computador (GARIB et al., 2007). O tomgrafo multislice pode ser dividido em trs partes: a) o conjunto composto pela fonte de raios-X e pelo anel detector de radiao composto por cristais de cintilao, que esto dentro do gantry (grua); b) o equipamento para

29 acomodao do paciente (mesa); e c) o computador para a reconstruo e tratamento de imagens (GARIB et al., 2007). Um feixe de raios-X emitido e colimado. Ele atravessa o corpo humano e atinge sensores eletrnicos sensveis irradiao no atenuada (FIGURA 01). A fonte e o sensor se movimentam dentro do gantry (grua), que composto externamente por um anel estacionrio. O sensor recebe o feixe de raios-X atenuado de acordo com a absoro dos tecidos atravessados. O sinal recebido pelas mltiplas projees produzidas pela translao de 360o da fonte ao redor do paciente so transformados em matrizes numricas, as quais so utilizadas para produzir a imagem tridimensional do objeto. Cada movimento de translao de 360 o produz uma fatia axial. A mesa sucessivamente mudada a cada translao para proporcionar viso completa do segmento do corpo a ser avaliado. Com o desenvolvimento tecnolgico do aparelho, a mesa foi programada para se mover automaticamente, produzindo uma espiral em volta do paciente; sendo por isso denominado de Tomografia Helicoidal. Outra vantagem a incluso da tcnica multifatias (multislice), onde 4, 8 ou mais imagens so produzidas por translao. Esta nova tecnologia proporcionou maior velocidade de varredura e melhor resoluo espacial das imagens (GARIB et al., 2007).

30

FIGURA 01 - ESQUEMA DE PROJEO DE RAIOS-X PARA TOMOGRAFIA MULTISLICE (ESQUERDA) E VOLUMTRICA (DIREITA). FONTE: http://www.conebeam.com/ (Acessado em 06/09/2009)

Cada sinal da imagem no espao representado por um cubo. A face superior do plano transversal do corpo denominada de pixel e a face lateral do plano sagital denominada de voxel (espessura do corte). Cada ponto corresponde a um valor da escala de Hounsfield, sendo -1.000 para o ar e +1.000 para o osso cortical (GARIB et al., 2007). Esses valores so decorrentes da normalizao pela equao abaixo, onde a densidade radiogrfica e HU = Hounsfield Unit, (SUKOVIC, 2003): HUestrutura = 1000 * (paciente - gua)/ gua A gua apresenta valor 0 para esta escala. A densidade da gua dita neutra, acima de zero hiperdenso, e abaixo de zero hipodenso. Por exemplo, a medula ssea apresenta valores entre -20 e -40, devido grande quantidade de lipdeos, e denominada hipodensa (GARIB et al., 2007).

31 O voxel (espessura do corte) pode variar de 0,5 a 20mm dependendo da regio a ser varrida e da qualidade da imagem desejada. Por exemplo, o valor de 1mm seria desejvel para exame de diagnstico de face (GARIB et al., 2007). Este mtodo de diagnstico por imagem utiliza os raios-X que passam pelo corpo humano e atingem sensores eletrnicos sensveis a esta radiao. Essas imagens digitais parciais so unidas produzindo o corpo nos trs planos do espao. A imagem produzida pode ser vista em trs dimenses (3D) ou como cortes finos de imagem dos planos coronal, sagital ou axial (GARIB et al., 2007). Garib et al. (2007) em sua reviso afirmaram que a TC produz imagens mais ntidas e com mais detalhes. As anlises quantitativas com TC apresentam elevada acuracidade e preciso, ou seja, apresentam dimenso similar ao objeto avaliado e so reprodutveis, respectivamente. A TC tambm altamente sensvel e especfica, ou seja, baixos ndices de falso-negativo e falso-positivo. O poder de contraste da TC em relao ao da radiografia convencional maior. O contraste da TC atinge 5000 tons de cinza por pixel. Isto permite um alto grau de reconhecimento de diferena de densidade e a manipulao da imagem de modo a evidenciar estruturas, como por exemplo, o uso de ampliao da imagem. A TC apresenta duas grandes desvantagens: primeiro, o fenmeno de mdia dos volume parciais, ou seja, quando a borda de uma estrutura atinge at a metade do pixel e no registrada; segundo, o artefato de imagem com efeito raios hiperdensos centrfugos, os quais so decorrentes da presena de metais. Costa (2007) afirmou atravs de sua reviso que a radiografia panormica no completamente confivel para avaliar a altura ssea vertical de instalao de implantes. Assim, a radiografia panormica pode ser adequada se vrias necessidades forem cumpridas: a altura vertical for superior a 10mm, a espessura

32 ssea for evidente, existir necessidade de reduzir o custo financeiro e haver uma elevada destreza do operador. Caso contrrio, a tomografia deve ser a tcnica de escolha, a qual confivel para adequada avaliao de acidentes anatmicos. A tomografia multislice (TM) permite padronizao espacial. O paciente fica deitado na mesa com o Plano de Camper (linha imaginria que vai da borda inferior da asa do nariz ponta do tragus na orelha) e o Plano Sagital Mdio (linha longitudinal que definida pelo centro da Glabela e do Filtro Labial) perpendiculares ao solo. O paciente mantido nessa posio por meio de uma cinta plstica que envolve o topo da cabea. Um espaador plstico tambm colocado entre as arcadas para provocar a desocluso dentria (GARIB et al., 2007). A primeira imagem gerada similar a uma telerradiografia lateral, denominada escanograma ou scout. Esta imagem usada para delimitar a regio de interesse e a inclinao dos cortes axiais, sendo que este plano perpendicular ao plano sagital. Os cortes axiais podem ser paralelos ao plano palatino ou ao plano oclusal. O primeiro caso para a maxila e o segundo, paralelo base da mandbula, para a mandbula. A posio do paciente no se altera durante o exame, mas o gantry tem que se ajustar s necessidades da seleo (GARIB et al., 2007). As imagens originais so dos planos axiais. Por exemplo, para a mandbula so necessrios cerca de 30 cortes, pois a altura de interesse tem pouco menos de 30mm e a necessidade de distncia entre os cortes cerca de 1mm para formao de uma boa imagem para diagnstico. O computador tambm pode reconstruir as imagens em outros planos, sendo portanto denominado de reconstruo multiplanar (GARIB et al., 2007). O planejamento cirrgico de implantodontia faz com que um dos cortes axiais, de preferncia prximo da cervical dentria, seja utilizado para definir a linha que dividiria o dente na poro mdia da distncia vestbulo-lingual. O

33 plano que contm essa linha paralelo ao arco dental e produzir um novo corte (Plano Panormico Tomogrfico), compatvel com a imagem de uma radiografia panormica, mas sem sobreposio de estruturas anteriores e posteriores. A imagem perpendicular a esse corte, Planos Transversais (ou ortorradiais ou transaxiais ou oblquos), mostra o corte do dente na poro mdia e no sentido vestbulolingual do dente. Essa imagem associada imagem panormica proporciona excelentes referncias anatmicas para a escolha do posicionamento do implante (GARIB et al., 2007). As vantagens da TM so: eliminao da sobreposio de estruturas, amplificao da resoluo atribuda ao grande contraste da imagem e possibilidade de reconstru-las nos planos axial, coronal, sagital, transversal e panormico tomogrfico; bem como possibilitar a visualizao tridimensional (GARIB et al., 2007). Ainda, as folhas de imagens podem apresentar as estruturas em tamanho real. As desvantagens desta tcnica podem ser resumidas em dois aspectos: dose de radiao mais elevada e custo elevado (GARIB et al., 2007). Logicamente, estes aspectos provocam outros efeitos em cascata. A instalao de um equipamento muito caro e com proteo de radiao especial inviabiliza seu uso em ambiente clnico. Logo, geralmente invivel como procedimento transoperatrio e a sua riqueza de detalhes exigir uma profunda especializao do profissional. Diante destas limitaes, uma nova tecnologia foi desenvolvida, a Tomografia Volumtrica (TV), como ser descrita mais adiante. A tomografia computadorizada apresenta vrias possibilidades de uso, sendo que intensamente citada para uso em cirurgias complexas. Van Steenberghe et al. (2005) descreveram a retrospectiva de vinte e sete casos clnicos de Cirurgia Guiada

34 com Guia Estereolitogrfico (CGE). Esta tcnica foi proporciona o planejamento virtual a partir dos dados da imagem da TM. Inicialmente, uma prtese dentria foi planejada para reabilitao dentria de cada paciente. Uma rplica da prtese foi produzida em acrlico e foi usada como guia tomogrfico. As tomadas tomogrficas foram feitas do guia tomogrfico e do paciente usando o guia. O planejamento de instalao dos implantes foi feito virtualmente. Os dados do planejamento foram usados para produzir o guia estereoltico. Este dispositivo foi fixado na cavidade oral e permitiu alta preciso para a instalao dos implantes no ato cirrgico. Ao final, a prtese foi fixada sobre os componentes protticos intermedirios que foram colocados sobre os implantes de modo imediato. Esse tipo de cirurgia guiada foi considerada um sucesso para pacientes edntulos, mas tambm foi sugerida para situaes de cirurgia em etapas e para edentulismo parcial. Uma primeira avaliao ps-operatria, aps 3 meses da cirurgia, revelou que a grande maioria dos 27 pacientes ficaram satisfeitos com os aspectos funcional, esttico e sensorial; mas, a dificuldade com a fala atingiu satisfao completa para apenas 50% dos pacientes. Uma segunda avaliao com 24 pacientes revelou que, aps um ano, o aspecto funcional foi considerado excelente (16) ou bom (8), enquanto que a parte esttica foi excelente (18) na grande maioria dos casos, mas tambm bom (3), aceitvel (2) e inaceitvel (1). Neste ltimo caso, a prtese foi refeita para corrigir o desvio de linha mdia. Van Steenberghe et al. (2005) tambm concluram atravs deste estudo multicentro que o planejamento por software permite a instalao adequada dos implantes para receber carga imediata de um prtese pr-fabricada. 184 implantes foram instalados do Sistema Mk III Brnemark com superfcie TiUnite (Nobel Biocare AB) com a tcnica de Cirurgia Guiada em campo fechado em maxila. O Guia Cirrgico foi previamente imerso em soluo alcolica de clorexidina para promover

35 assepsia adequada. Seis a oito implantes foram instalados por paciente. O dimetro dos implantes era de 3,75 ou 4mm e o comprimento variou de 7 a 15mm, sendo que cerca de 77% tinham entre 13 e 15mm. A qualidade ssea foi cerca de 87% para o tipo II e o III, sendo que o tipo III foi levemente superior ao nmero de casos de tipo II. O tempo clnico cirrgico-prottico foi cerca de uma hora. 24 pacientes foram avaliados aps um ano de reabilitao oral, sendo que nenhum implante foi perdido e todas as prteses estavam fixadas e funcionais. No entanto, um dos pacientes preferiu retirar a prtese fixa e voltar a utilizar a removvel, apesar de apresentar implantes estveis. Bruxismo foi verificado em seis pacientes. Quatro pacientes mostraram sinais de mucosa e gengiva inflamada com conseqente hiperplasia. Outras complicaes observadas foram: dor moderada em at um ms de psoperatrio em quatro pacientes, fstula marginal em um paciente e curada em trs semanas, fratura de material oclusal em dois pacientes, perda de um parafuso de fixao em um paciente, pequena discrepncia na interface de conector em um paciente e desvio da linha mdia em um caso. A reabsoro ssea depois de 1 ano foi de 1,2mm (desvio-padro = 1,1) na mesial e 1,1mm (desvio-padro = 1,0) na distal. Esse nvel de reabsoro foi considerado similar aos estudos de implantes com tcnica de carga imediata. A TM pode ser usada para detectar pequenas patologias devido sua alta resoluo, mas ainda no vivel economicamente para a grande maioria dos casos. Por exemplo, Boucher et al. (2000) relataram um caso clnico em que uma dor persistente relacionada obturao endodntica e fenestrao apical s poderia ser caracterizada por TM. A reconstruo por tomodensitometria com imagem tridimensional foi adequada. Esses mesmos autores destacam, que apesar do sucesso de diagnstico, o elevado custo da avaliao pela TM e o alto grau de

36 exposio aos raios-X limita o uso desta tcnica, apesar de ser a nica que permitiria esse diagnstico.

2.4 TOMOGRAFIA VOLUMTRICA

Esta tcnica tambm denominada de tomografia de feixe cnico ou tomografia cone beam. Este mtodo de diagnstico por imagem tambm utiliza irradiao por raios-X que passa pelo corpo humano e atinge o sensor eletrnico plano sensvel a esta radiao. Este equipamento foi especialmente adaptado s necessidades de diagnstico dos tecidos mineralizados dento-maxilo-faciais com mnima distoro. Esta tecnologia utiliza doses de irradiao significativamente reduzidas quando comparada TM (GARIB et al., 2007; De VOS et al., 2009). A TV foi inicialmente usada em radioterapia, imaginologia vascular e microfotografia de pequenos espcimes usados em estudos biomdicos ou industriais (SCARFE e FARMAN, 2008). Em 1998, Mozzo et al. da Universidade de Verona apresentaram resultados preliminares do tomgrafo NewTom-9000

adaptados exclusivamente para uso odontolgico. Este equipamento necessitava de apenas 1/6 da exposio aos raios-X do que a necessria pela TM. Outros equipamentos foram desenvolvidos quase que simultaneamente por diversos fabricantes (GARIB et al., 2007). Por exemplo, Yamamoto et al. (2003) desenvolveram um TV denominado CB MercuRay com suficiente resoluo espacial (2Lp/mm) e resoluo de imagem tridimensional (3-D; 1,25Lp/mm). A distoro de imagem foi baixa o suficiente (94,53% do valor ideal e desvio padro de circularidade, ou seja, do comprimento da circunferncia de 0,01mm) para diagnstico da regio dento-maxilo-facial. Estes fatos fizeram com que esses

37 autores conclussem que existe um grande potencial de aceitao deste aparelho para uso odontolgico. Os componentes so similares ao da TM: a) a fonte de raios-X e o sistema detector ficam em lados opostos ao paciente; b) a acomodao do paciente depende do fabricante (deitado em mesa, sentado em cadeira ou em p com a mo apoiada); e c) o computador para a reconstruo e tratamento de imagens (GARIB et al., 2007). O paciente colocado na posio deitada, sentado ou em p. O NewTom9000 e o i-CAT, so exemplos desses dois primeiros posicionamentos,

respectivamente. O aspecto visual do NewTom-9000 muito similar ao TM, enquanto que o i-CAT lembra mais um equipamento de radiografia panormica para um cadeirante. Um feixe de raios-X emitido na forma de cone com pice voltado para a fonte. Os raios-X passam pelo corpo humano e atingem o sensor. O conjunto fonte-sensor faz apenas um giro de 360o ao redor do paciente. A um certo grau de giro, por exemplo a 1o, adquirida uma imagem no tratada (dado bruto ou raw data) da cabea do paciente. A volta completa leva de 10 a 70s e corresponde ao tempo de exame. Essas imagens digitalizadas so manipuladas pelo computador para construir a imagem em 3D e os demais planos citados na TM (GARIB et al., 2007). Os raios-X podem ser detectados por dois tipos de sensores: o intensificador de imagem ou o dispositivo acoplado carga (CCD charge-coupled device). O primeiro, usa um detector plano (flat-panel detector FPD) consistindo de um monitor cintilador e uma matriz de sensor de silcio para ftons. Na outra tecnologia, um feixe de raios-X convertido em sinal tico por cristais de iodeto de csio e

38 ento convertidos em ftons-eltrons. Esses eltrons so acelerados e convertidos em sinal tico que detectado pelo CCD. (YAJIMA et al., 2006) A FIGURA 02 mostra a seqncia de etapas de aquisio (lado esquerdo) e de reconstruo da imagem 3D (lado direito). As imagens brutas bidimensionais adquiridas pelo sensor so processadas de modo a criar um conjunto de dados volumtricos. A reconstruo utiliza entre 100 e 600 imagens planas brutas com mais de um milho de pixels e resoluo de 12 a 16 bits. O grande nmero de dados exige computadores com bom desempenho para aquisio e tratamento de dados. O tempo de reconstruo varia de acordo com os parmetros de aquisio (tamanho do voxel, campo de viso ou FOV field of view e nmero de projeo), hardware (velocidade do processador e taxa de transferncia de dados) e tipo de algoritmo do software de reconstruo (SCARFE e FARMAN, 2008). O estgio de aquisio se inicia com coleo de imagens (A1); ver lado esquerdo da FIGURA 02. Os sinais do sensor (A2) e o alinhamento (A3) devem ser confirmados. O sinal dos pixels deve ser comparado com vrios pixels sem sinais de modo a corrigir a linha de base de sinais eltricos. Uma calibrao linear de resposta feita atravs do uso de um fator de ganho (A4). Os pontos com respostas ilgicas so corrigidos atravs de interpolao (A5). Por ltimo, o cintilador e/ou o fotodiodo exibem sinais residuais que produzem a necessidade de fazer tambm essa correo (A6) (SCARFE e FARMAN, 2008).

39 A. Estgio de Aquisio A1. Coleo de imagens A2. Pr-processameno do detector A3. Correo de desalinhamento A4. Calibrao de ganho A5. Interpolao de defeitos A6. Correo de artefatos de tempo B. Estgio de reconstruo B1. Formao de sinograma B2a. Converso B2b. Correo de de sinograma sinograma B3. Reconstruo algoritmo FDK B4. Ponderao dos dados de projeo B5. Filtragem do dados ponderados B6. Retroprojeo dos dados ponderados FIGURA 02 - DIAGRAMA DE BLOCO DOS ESTGIOS DE AQUISIO E DE RECONSTRUO. FONTE: SCARFE e FARMAN, 2008

O estgio de reconstruo, conforme lado direito da FIGURA 02, inicia com a produo de um sinograma, que uma imagem composta por cada linha de cada imagem de projeo (B1). Um padro de informao que pode ser descrito por uma funo de onda (B2a) decorrente do movimento de translao e utilizado para correo dos sinogramas (B2b). A reconstruo (B3) feita por um algoritmo matemtico, por exemplo o FDK (mtodo de Feldkamp, Davis e Kress). Os rudos e os artefatos so potencializados pela operao de reconstruo e so corrigidos por ponderao dos dados (B4) e uso de filtros (B5). A retroprojeo dos dados ponderados (B6) produz a imagem em um nico volume, ou seja, a imagem 3D (SCARFE e FARMAN, 2008). A TV apresenta software mais especfico para odontologia. Ele permite gerar a imagem tridimensional (3D) e imagens bidimensionais do paciente. As imagens planas podem ser apresentadas como rplicas das radiografias dentrias convencionais (por exemplo, panormica e telerradiografias em norma lateral e

40 frontal), bem como cortes de uso especfico da odontologia, como os cortes transversais da panormica tomogrfica. A distncia entre os cortes contguos pode ser inferior ao 1mm, geralmente limite da TM. A TV permite a realizao de medidas lineares e angulares, bem como colorir estruturas anatmicas de interesse, como canal mandibular, dentes interproximais, etc. A TV apresenta o pixel e voxel isomtricos (apresentam mesmo valor, cubo) e so menores que 1mm; podendo estar entre 0,119 e 0,4mm (GARIB et al., 2007). Existem modelos que podem apresentar volumes anisomtricos e sua resoluo pode compreender de 0,076 a 0,4mm (SCARFE e FARMAN, 2008). A TV apresenta muito boa resoluo, alta acuracidade e boa nitidez. Sua imagem permite distinguir esmalte, dentina, cavidade pulpar e cortical ssea. Os artefatos metlicos so menos negativos para qualidade da imagem do que na TM (GARIB et al., 2007); por outro lado, estudos para reduo desse efeito negativo tm sido feitos. Por exemplo, Zhang et al. (2007) propuseram um novo mtodo de tratamento dos dados, onde o software reduz este efeito negativo. A TV expe o paciente a menor intensidade de raios-X do que a TM. Ainda, embora exponha o paciente entre 4 a 15 vezes mais radiao do que numa tomada de radiografia panormica, ela se equivale exposio necessria para um levantamento periapical convencional (GARIB et al., 2007). Concluir se a TV superior TM impossvel, pois depende do fabricante dos dois equipamentos e do tipo de uso. Mas, de modo geral, os trabalhos apresentam resultados muito prximos como mostraremos a seguir. Mischkowski et al. (2007a) consideram que no existe diferena relevante entre a TM e a TV para a maioria das aplicaes odontolgicas. Os resultados de seu estudo foram baseados na TV Galileos (Sirona Dental Systems Inc, Benshein, Alemanha) e na TM Somatom

41 Sensation 6 (Siemens Medical Solution, Erlangen, Alemanha) com 6 detectores por linha. Ambos os equipamentos produziram informaes lineares e volumtricas satisfatrias, sendo que a TM apresentou maior acuracidade em ambas as categorias. O erro mdio absoluto para distncias lineares foi de 0,26mm (0,18mm) para a TV e de 0,18mm (0,17mm) para a TM; sendo p=0,196 para teste t pareado. Esses dados tambm foram convertidos por normalizao e os percentuais, sendo 0,98% (0,73%) para a TV e 1,26% (1,50%) para a TM. Os resultados foram obtidos a partir de 100 medies de um crnio humano seco. 25 medidas foram realizadas para a geometria deste espcime entre pontos de referncia criados com guta-percha. O erro mdio absoluto para volumes foi de 1,78mL (0,99mL) para a TV e de 1,23mL (0,93mL) para a TM. Estes valores foram determinados diretamente nos espcimes e nas imagens de visualizao em 3D com os dados no formato DICOM atravs do uso do software de visualizao Amira 3.1.1. (Mercury Computer Systems, Chelmsford, MA). Os autores tambm determinaram volume de peas de PTFE (politetrafluoretileno) para avaliar a preciso volumtrica. O TV apresentou erro mdio absoluto de 1,78mL (0,99mL) e o TM de 1,23mL (0,93mL), ou seja, 6,01% (1,49%) e 4,42% (1,99%), respectivamente. Yajima et al. (2006) avaliaram o potencial do uso da TV (CB Throne, Hitachi Medical Corp., Tokyo, Japo) em algumas aplicaes odontolgicas, o qual usa intensificador de raios-X. Este equipamento mostrou perfeitamente a articulao tmporo-mandibular, as estruturas dentrias, bem como demais imagens vistas tambm atravs da TM. Os autores ilustram vrias aplicaes, podendo ser destacada a capacidade de identificar fratura radicular dentria, crie dentria, cisto radicular e desempenho do disco articular. Neste caso, os detalhes do disco articular so evidenciados com o uso de contraste base de iodo.

42 Hashimoto et al. (2007) compararam a TM (Astejon Super 4 edition, Toshiba Medical Co, Tokyo, Japo) e a TV (3DX, Morita, Kyoto, Japo). Os itens avaliados foram calo sseo, esmalte, dentina, cavidade pulpar, lmina dura e espao do ligamento periodontal. Quase todas as imagens utilizadas revelaram que a TV foi estatisticamente superior TM para quatro avaliadores. O nvel de exposio depende de fatores como: a) fonte de raios-X A fonte pode ser contnua ou pulstil. A fonte de radiao contnua tecnicamente mais simples. Mas, como cada imagem projetada feita

seqencialmente por meio de captura de imagens nicas de feixes de raios-X atenuados, o paciente ser exposto a radiaes inteis para a produo de imagem. Alternativamente, os feixes de raios-X podem ser pulsteis e coincidentes com a amostragem do detector. Esta tcnica, que reduz a exposio no paciente, utilizada na Accuitomo, CB Mercu-Ray, Iluma Ultra Cone e Prexion 3D (SCARFE e FARMAN, 2008).

b) campo de viso A dimenso do campo de viso ou FOV (field of view), corresponde ao volume de varredura, depende do tamanho e da forma do detector, da geometria do feixe de projeo e da capacidade de colimar o feixe. O tamanho ideal para o FOV pode ser selecionado para cada paciente de acordo com a rea de interesse para diagnstico (SCARFE e FARMAN, 2008), por exemplo: regio localizada: menor que 5cm (ex. dento-alveolar ou articulao tmporo-mandibular) arco nico: 5 a 7cm (ex. maxila e mandbula)

43 inter-arco: 7 a 10cm (ex. maxila e incluso das conchas nasais inferiores) maxilo-facial: 10 a 15cm (maxila e incluso da regio de nsio) craniofacial: maior que 15cm (da borda inferior da mandbula ao vrtice da cabea) A varredura unilateral, s a metade direita ou s a esquerda do paciente, evita a exposio desnecessria radiao. Scanora 3D permite essa tcnica. A possibilidade de variar a colimao evita a exposio desnecessria radiao (SCARFE e FARMAN, 2008). A varredura produz como dados de imagem bruta (raw data) vrias imagens planares, similar lateral da cabea, por unidade de tempo. O nmero de projees fixo para alguns modelos (por ex., NewTom 3G, Iluma, Galileos e Promax 3D) e varivel para outros (por ex., i-CAT, PreXion 3D). Quanto maior o nmero de imagens brutas, menor ser a espessura, maior ser a base de dados e, conseqentemente, maior ser a relao sinal/rudo. Isto permite melhor resoluo espacial e de contraste, bem como reduo dos efeitos negativos dos artefatos metlicos e atenuao de sinais descontnuos (smoothing). Por outro lado, essa varredura mais detalhada necessita de mais tempo, o que expe o paciente a maior irradiao (SCARFE e FARMAN, 2008). O giro completo do conjunto fonte-detector (360o) exige maior tempo de varredura, o que aumenta a relao sinal/rudo e, conseqentemente, produz melhor qualidade final. A translao parcial (por ex., Galileos e Promax 3D) produz bons resultados com o uso do algoritmo FDK (mtodo de Feldkamp, Davis e Kress). Por outro lado, uma baixa sensibilidade do pixel detector e uma baixa taxa de leitura tambm provocam uma lentido na varredura e, conseqentemente, uma exposio

44 excessiva. Quanto menor o pixel, maior ser a resoluo e, conseqentemente, os detalhes, mas tambm ser necessria uma maior exposio (SCARFE e FARMAN, 2008). O custo de aquisio menor, o tamanho mais compacto do equipamento, a menor exigncia de proteo radiao por raios-X e a maior exigncia de mercado para diagnstico fazem com que o uso da TV seja cada vez mais comum (GARIB et al., 2007). Alm disso, o uso de robs para a cirurgia por estereotaxia (CGE) comea a ser viabilizado atravs das imagens intra-operatrias obtidas pela TV. Os seres vivos esto expostos radiao ionizante naturalmente, sendo atravs de exposio a fontes naturais presentes na terra ou provenientes do espao (RAGIOLOGYINFO, 2009). Segundo a RadiologyInfo, um americano est exposto a cerca de 3mSv (3000Sv) por ano. Este valor varia de acordo com a altitude da cidade em que se reside, uma vez que a atmosfera funciona como um escudo redutor. Um americano que vive no estado do Novo Mxico ou do Colorado exposto a cerca de 1,5mSv (1500Sv) a mais do que se vivesse ao nvel do mar. Um outro aspecto interessante decorrente da via moderna que apenas como passageiro de um vo, por exemplo de costa a costa dos Estados Unidos da Amrica, um indivduo exposto radiao ionizante de 0,03mSv (30Sv). Assim, comum comparar as doses de exposio durante a avaliao radiogrfica e a exposio mdia a que somos expostos naturalmente (3mSv ou 3000Sv). Por exemplo, um anlise por TM de cabea e pescoo para seios da face tem uma dose de radiao efetiva de 0,6mSv (600Sv), ou seja, corresponde a 2 meses de exposio natural ao nvel do mar. A TABELA 02 mostra os dados apresentados por Scarfe e Farman (2008) para doses efetivas de radiao ionizante. A exposio anual per capita considerada

45 por estes autores foi de 3,6mSv (3600Sv) por ano; um pouco maior do que a apresentada anteriormente. A dose efetiva de uma TV varia de 29 a 477Sv (ou seja, 0,8 a 13% da exposio natural) dependendo do modelo e da tcnica de anlise. Isto faz com que possa ser observada uma reduo entre 98,5% a 76,2% em relao exposio de uma TM (aproximadamente 2000Sv). Outra forma de comparao utilizar a exposio necessria para a tcnica de radiografia panormica; a tcnica extra-oral mais comumente utilizada na odontologia (LEGG, 2003). Scarfe e Farman (2008) consideram que para esta tcnica ocorra uma exposio de cerca de 6Sv. Assim, a TV expe o paciente a uma exposio de 5 a 74 vezes a requerida pela panormica. Pode ser concludo que a exposio necessria para a TV em relao TM muito menor. A exposio necessria muito menor do que a provocada pela prpria natureza. Por outro lado, a TV atual ainda no permite uma dose to baixa quanto a da radiografia panormica, o que faz concluir que a TV seja usada como exame complementar; respeitando o princpio de ALARA.

46

TABELA 02. COMPARAO DAS DOSES EFETIVAS DE RADIAO DE ALGUNS SISTEMAS DE TV.
Dosea Absoluta Exame Modelo CB MercuRayd Galileose i-CATd Ilumac Newtom 3Gd PreXion 3Dc ProMax 3De
a b

Comparativa Nvel de exposio anualc Equiv. a no de dias de exposio natural 48/ 29/ 17 3/ 5,5 13,5/ 7 6,2/ 33,5 4,5/ 3,5 7/ 16 16/ 21,5 % de exposio natural ao ano 13/ 8/ 4,7 0,8/ 1,5 3,7/ 1,9 1,7/ 9,2 1,2/ 1,0 1,9/ 4,4 4,4/ 5,8 Equivalente a no de panormicasb 74/ 45/ 26 5/ 9 21/ 11 10/ 53 7/ 6 11/ 25 25/ 33

Tcnica, FOV 12in/ 9in/ 6in Default/ maximum 12in/ 9in Low/high 12in/ 9in Standard/ high Small/ large

Dose efetiva, Sv 477/ 289/ 169 29/ 54 135/ 69 61/ 331 45/ 37 69/ 160 157/ 210

Fonte: SCARFE e FARMAN, 2008

usando clculo da International Commission n Radiological Protection 1990. Dados de Ludlow, J. B.; Davies-Ludlow, L. E.; Brooks, S. L. Dosimetry of two extraoral direct digital imaging devices: NewTom cone beam CT and Orthophos Anual per capita = 3,6mSv (3600Sv) por ano. Dados de Ludlow, J. B., Davies-Ludlow, L. E.; Brooks, S. L. Dosimetry of 3 CBCT devices for oral and maxillofacial radiology: CB Mercuray, NewTom 3G and Dados de Ludlow, J. B., Davies-Ludlow, L. E.; Mol, A. Dosimetry of recently introduced CBCT unit for oral and maxillofacial radiology. Proceedings of 16th

Plus DS panoramic unit. Dentomaxillofac Radiol, v.32, p.229-234, 2003.

c d

i-CAT. Dentomaxillofac Radiol, v.35, p.219-226, 2006.

d

International Congress of Dentomaxillofacial Radiology. Beijing, China, June 26-30, 2007, p.97.

47 Diversos modelos so comercializados atualmente (ver TABELA 03), o que sugere uma grande mobilizao para desenvolvimento tecnolgico e de reduo de custos. TABELA 03. SISTEMAS DE TOMGRAFOS CONE BEAM
Nome Accuitomo Modelo 3D Accuitomo XYZ Slice View Tomography Veraviewpacs 3D Galileos Hitachi i-CAT ILUMA CB MercurRay/CB Throne Classic/Next generation Ultra Cone Beam CT Scanner KaVo KODAK NewTom Picasso Series PreXion 3D Promax Scanora SkyView 3D eXam 9000 3D 3G/NewTom VG Trio/ Pro/Mster 3D 3D Dental ConeBeam 3D Panoramic Imager Sirona EUA Hitachi Japo Imaging Dental Medical Systems, Systems, Charlote, Tokyo, Fabricante / Distribuidor Morita Mfg. Corp., Kyoto, Japo

Sciences

International,

Hatfield, EUA IMTEC Imaging, Ardmore, Distribudo pela KODAK Dental Systems, Carestream Health, Rochester, EUA KaVo Dental Corp., Biberach, Alemanha KODAK Dental Systems, Carestream Health, Rochester, EUA QR, Inc., Verona, Itlia, Dent-X

Visionary Imaging, Elmsford, EUA E-Woo Technology Co., Ltd./Vatech, Giheung-gu, Coria TeraRecon Inc., San Matco, EUA Planmeca OY, Helsinki, Finlndia Soredex, Helsinki, Finlndia My-Ray Dental Imaging, Imola, Itlia

FONTE: SCARFE e FARMAN, 2008

Uma extensa reviso feita por De Vos et al. (2009), que englobou 177 artigos cientficos do perodo de 1998 a 2007, revelou que a maioria deles se referem s aplicaes clnicas (86 artigos), aos aspectos tcnicos (65 artigos), dose de irradiao (16 artigos) e os demais eram resumos com viso geral da tcnica. A maioria dos artigos se referiam a cirurgia maxilo-facial (35), seguido por diagnstico

48 dento-alveolar (25), ortodontia (14), implantodontia (11), endodontia (4), periodontia (3), odontologia em geral (1), odontologia forense (1) e otorrinolaringologia (1).

a) Diagnstico e semiologia i) avaliao de qualidade de tecido sseo, patologias sseas, fratura ssea e deformidade da estrutura maxilo-facial (YAJIMA et al., 2006; SCARFE e FARMAN, 2008; TALWAR e CHEMALY, 2008; WHITE e PAE, 2009); ii) avaliao e diagnstico de patologia associada articulao tmporomandibular (CEVIDANES et al., 2006; YAJIMA et al., 2006; SCARFE e FARMAN, 2008; TALWAR e CHEMALY, 2008; WHITE e PAE, 2009); iii) avaliao pr-operatria de dentes impactados (YAJIMA et al., 2006; SCARFE e FARMAN, 2008); iv) avaliao ortodntica com cefalometria tridimensional (SCARFE e FARMAN, 2008); v) avaliao de viabilidade de cirurgia guiada com guia estereolitogrfico e cirurgia assistida impactados (SCARFE e FARMAN, 2008); vi) avaliao de crie e de fratura radicular (YAJIMA et al., 2006); vii) avaliao do ndice carpal (WHITE e PAE, 2009); viii) avaliao de injrias causadas por armas de fogo em cincia forense (Von SEE et al., 2009).

b) Ortodontia i) avaliao do posicionamento tridimensional de dentes retidos e sua relao com os dentes e estruturas vizinhas (GARIB et al., 2007);

49 ii) avaliao do grau de reabsoro radicular de dentes adjacentes a caninos retidos (GARIB et al., 2007); iii) visualizao de tbuas sseas vestibular e lingual e sua remodelao aps movimentao dentria (GARIB et al., 2007); iv) avaliao das dimenses transversas das bases apicais e das dimenses das vias areas superiores (GARIB et al., 2007); v) avaliao da movimentao dentria para regio de osso atrsico ou com invaginao do seio maxilar (GARIB et al., 2007); vi) avaliao de defeitos e enxerto sseo na regio de fissuras lbio-palatais (GARIB et al., 2007); vii) avaliao para anlise qualitativa e quantitativa para colocao de miniimplantes de ancoragem de ortodntica (GARIB et al., 2007); viii) medio exata da distncia msio-distal de dentes permanentes no irrompidos para avaliao de discrepncia dente-osso na dentadura mista (GARIB et al., 2007); ix) avaliaes cefalomtricas para acompanhamento de tratamento (GARIB et al., 2007), mudana de tratamento ortodntico e estabilidade final (CEVIDANES et al., 2006); x) avaliao de diferena entre os hemisfrios faciais (CEVIDANES et al., 2006) e do crescimento maxilo-facial decorrente de tratamento ortodntico (CEVIDANES et al., 2009); xi) gerao de dados para aplicao da metodologia SureSimiles, o que permite reduo de tempo de tratamento, por ex. de 24 para 14 meses, com conseqente aumento de lucro para o profissional (LIN, 2009).

50 c) Endodontia i) diagnstico e morfologia dentria (COTTON et al., 2007); ii) diagnstico diferencial de patologia no endodntica (COTTON et al., 2007); iii) avaliao de fratura dentria (COTTON et al., 2007); iv) avaliao de reabsoro e perfurao radicular (COTTON et al., 2007); v) avaliao anatmica pr-cirrgica (COTTON et al., 2007); vi) diagnstico de leso endodntica de origem de inadequada instalao de implante dentrio (COTTON et al., 2007).

d) Cirurgia i) acompanhamento e planejamento de cirurgias de articulao tmporomandibular (ROSA et al. 2004; TALWAR e CHEMALY, 2008); ii) avaliao de necessidade de cirurgia de levantamento de seio maxilar e de enxertos sseos e acompanhamento de eficcia dos enxertos (SATO et al., 2004; AJZEN et al., 2005; HAMADA et al., 2005) exodontia e instalao imediata de implante (SCLAR, 2007); iii) realizao de cirurgias em campo fechado (Van STEENBERGHE et al., 2005; SCLAR, 2007); iv) construo de prottipos, ou rplica anatmica especfica do complexo dento-maxilo-facial, seja para planejamento ou simulao de cirurgia CGP (SIGARE et al. 2006; ROSA et al. 2004; CURCIO et al., 2007; TALWAR e CHEMALY, 2008); v) planejamento de cirurgia ortogntica (WHITE e PAE, 2009); vi) planejamento e realizao de cirurgia estereolitogrfica (SUKOVIC, 2003; Van ASSCHE et al. 2007); vii) realizao de cirurgia guiada por estereotaxia (POHLENZ et al., 2007).

51

2.5 USO DA TOMOGRAFIA VOLUMTRICA NA ODONTOLOGIA

A TV possibilita a visualizao das estruturas em terceira dimenso (3D), o que no possvel com imagens radiogrficas intra-orais, panormicas e telerradiografias frontal e lateral. Os dados da TV tambm podem fornecer imagens nos trs planos clssicos (axial, sagital e coronal) e em um nmero quase infinito de possibilidades de planos arbitrrios. A reconstruo de imagem 3D permite que o plano selecionado produza os cortes sem distoro das respectivas projees. Essas imagens podem ser ampliadas, ser usadas para realizar medies e, inclusive, adicionar anotaes (SCARFE e FARMAN, 2008). A AAOMR (American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology) tem estabelecido parmetros de utilizao (parameters of care) racional da TV relacionados ao uso de imagens para diagnstico, planejamento de tratamento, acompanhamento de leses e injrias (como da articulao tmporo-mandibular), doenas de arcos dentrios e planejamento de implante. As imagens tambm podem ser utilizadas para construo de prottipos (TALWAR e CHEMALY, 2008). A TV tambm muito importante para cirurgias ortognticas. Swennen et al. (2009) relataram o potencial do uso da TV (i-CAT, Imaging Sciences International, Inc, Hatfield, EUA) no planejamento cirrgico baseado na visualizao detalhada da relao inter-oclusal. As impresses dos arcos dentais em uma placa em cera foram usadas para estabelecer a ocluso final planejada. O erro de registro mdio foi de 0,180,10mm (com valores entre 0,13 e 0,26mm), o que revela o grande potencial desta filosofia de planejamento. Cevidanes et al. (2006), bem como em Cevidanes et al. (2009), mostraram que a TV (i-CAT, Imaging Sciences International, Inc., Hatfield, EUA) tambm importante para acompanhar a alterao de posio dos

52 tecidos sseos decorrente de uma cirurgia ortogntica, bem como a estabilidade permanente do conjunto de arcos maxilares. A natureza isotrpica do conjunto de dados volumtricos permite o seccionamento no ortogonal. Essas imagens bidimensionais no axiais so denominadas de MPR (Multiplanar Reformation). O modo MPR inclui imagens oblquas, panormica tomogrfica, e transversais isentas de distoro. Assim, a regio de interesse ou de diagnstico pode ser selecionada de modo a facilitar a tarefa de avaliao e planejamento (SCARFE e FARMAN, 2008). Uma forma de visualizao das imagens para diagnstico ou planejamento o uso de mltiplas janelas. Uma imagem axial ou um corte mais espesso de imagens axiais com sobreposio de planos prximos, pouco anteriores e posteriores ao plano de corte, podem ser numeradas para definir os cortes transversais. Esta imagem comumente usada como referncia para estabelecer as coordenadas das demais imagens transversais. Um corte espesso de imagens sagitais pode produzir uma imagem cefalomtrica lateral, mas sem magnificao e distoro, que pode ser usada para diversos fins. Assim, a MPR proporciona um nmero infinito de planos de anlise (SCARFE e FARMAN, 2008). A imagem 3D pode ser alterada por software de modo a visualizar apenas tecidos mais mineralizados, por exemplo somente os dentes. Ela tambm pode ser usada para produzir a projeo de intensidade mxima, que permite ver toda estrutura ssea tridimensional e os dentes. Existe ainda a tcnica de volume indireto, que permite a projeo volumtrica transparente, bem como a visualizao de estruturas superficiais (SCARFE e FARMAN, 2008). Os raios-X so policromticos. Os ftons de menor energia so mais facilmente absorvidos do que os de maior energia. O feixe resultante, denominado

53 feixe endurecido com maior energia mdia, provoca dois fenmenos: a) distoro de estruturas metlicas devido a absoro diferencial denominado de cupping artifact, e b) bandas escuras e halos que podem aparecer entre dois objetos densos. Estes artefatos so menos presentes para a TM, pois a TV apresenta o feixe mais heterocromtico e menor pico de ddp. Por outro lado, a reduo de FOV em regies com peas metlicas, como restauraes e implantes, atravs de reduo do colimador, modificao da posio do paciente ou separao de arcadas melhoram a qualidade da imagem. Os algoritmos de reconstruo mais recentes, p.ex. da Scanora 3D (Sorodex, Finlndia), reduzem os efeitos de rudo. Por exemplo, a qualidade da imagem devido presena de metal e movimentao do paciente melhorada, apesar de usar uma quantidade reduzida de imagens brutas. Por outro lado, exige melhor equipamento de informtica e mais tempo de processamento. Neste ltimo caso, a movimentao do paciente produz erro de registro, o que provoca inexatido na reconstruo da imagem. Este efeito pode ser minimizado com imobilizao da cabea e uso de menor tempo possvel para a tomada tomogrfica. A remoo de objetos metlicos deve ser realizada sempre que possvel. (SCARFE e FARMAN, 2008). Por outro lado, o elemento de interesse pode ser um artefato metlico. Por exemplo, Von See et al. (2009) concluram que a TV superior TM na avaliao de destruio causada por projtil de arma de fogo. O diagnstico dos danos estruturais do tecido duro menos prejudicado com o uso da TV, principalmente para os tecidos sseos vicinais. Por outro lado, a TM mostrou os tecidos moles com maiores detalhes e com bom detalhe, o que permite boa distino entre os diferentes tecidos e a precisa definio de suas margens. Outra forma de melhorar a imagem da TV o uso de intensificador de imagem. Sato et al. (2004) apresentaram dois casos clnicos e destacaram que a TV

54 (Ortho-CT) com intensificador de imagem (Hamamatsu, Photonics) apresenta acuracidade adequada para avaliar os seios maxilares, o canal incisivo e a cavidade nasal, bem como adequada para definir o nvel de insero, o comprimento e a angulao do tecido sseo para instalao de implantes dentrios. As mltiplas imagens bidimensionais disponveis foram teis para o planejamento pr-operatrio foram consideradas essenciais para o sucesso da operao. A geometria da projeo dos feixe e o mtodo de reconstruo produz trs efeitos negativos: a) volume parcial mdio, b) sub-amostragem e c) efeito do feixe cnico. O efeito de volume parcial mdio quando o voxel maior que a resoluo espacial ou a resoluo de contraste. A sub-amostragem quando existem poucas projees brutas para reconstruo. Por ltimo, o feixe cnico provoca perda de informao na periferia do feixe, devido reduo de densidade do feixe. Estas deficincias podem ser reduzidas ou eliminadas utilizando o tamanho de voxel compatvel, amostragens adequadas, posicionar o paciente de modo que a regio de interesse esteja paralela ao plano do crculos do feixe e utilizar um colimador de feixe adequado ao FOV usado (SCARFE e FARMAN, 2008). Uma grande rea irradiada na TV, logo, ocorre interao dos ftons e, conseqentemente, um efeito atenuador de sinal. A maioria dos rudos devido disperso Compton produzida pelo espalhamento da radiao. Assim, a atenuao que ocorre no detector no ser apenas decorrente da estrutura fsica do objeto. Essa atenuao no linear do detector chamado de rudo. As razes entre os ftons espalhados e emitidos so de 0,01 para a tomografia de feixe nico, 0,05 e 0,15 para TM e podem ser to grandes quanto 0,4 a 2,0 para TV. Ainda, problemas com rudos podem ser decorrentes de problemas com detector plano e com uso de algoritmo inadequado para a manipulao de dados (SCARFE e FARMAN, 2008).

55 Trs fatores limitam a resoluo de contraste para os tecidos moles em TV. A radiao espalhada contribui para o aumento do rudo e tambm reduz o contraste. Os raios divergentes da TV causam um pronunciado efeito negativo, pois produz uma grande variao ou no uniformidade da incidncia de raios-X nos tecidos moles. Isto provoca uma absoro no uniforme, com grande relao sinal-rudo no ctodo em relao ao nodo. Por ltimo, os efeitos de artefatos so numerosos para os detectores planos, o que afeta sua linearidade e sua resposta radiao. Assim, as aplicaes da TV atualmente se restrinjam a tecidos mineralizados, sendo que novas tcnicas e dispositivos esto sendo investigados de modo a superar essa limitao (SCARFE e FARMAN, 2008). Por outro lado, alguns estudos tm revelado um timo resultado para os tecidos moles superficiais. Cevidanes et al. (2006) mostraram casos clnicos onde as imagens de tecido duro e de tecido mole da superfcie da face foram convenientes para diagnstico de assimetria. Cevidanes et al. (2009) utilizaram a TV (i-CAT, Imaging Sciences International, Hatfield, EUA) para avaliar o crescimento de tecidos duros, mas tambm de tecidos moles, de pacientes. Essa tcnica foi considerada vlida e tambm reprodutvel. A visualizao da superposio de modelos 3D e a distncia das superfcies foram calculadas por trs ortodontistas. A TV foi feita antes e depois para trs pacientes que sofreram tratamento ortodntico para malocluso de Classe III. Os valores diferiram de 0,4mm para mandbula e 0,5mm para maxila entre os trs avaliadores. Assim, essa tcnica foi recomendada para avaliao do complexo maxilo-facial. Fatunase et al. (2008) revelaram que a TV pode ser convenientemente usada na avaliao de tecidos moles, com erro menor que 5mm, para localizao de rea a ser tratada por terapia de irradiao de cncer em seio. Morin et al. (2006) descreveram um sistema de TV com mega voltagem (experimental) e seu potencial uso clnico na rea mdica, mais

56 precisamente na radioterapia guiada por imagem (IGTR ou image-guided radiation therapy). Esse sistema tambm foi capaz de detectar distncias submilimtrica para tecido mineralizado, mas tambm foi capaz de permitir a visualizao de tecido mole, como a prstata. Essa TV ainda foi capaz de detectar distoro no cordo espinhal no rgido, monitorar crescimento e reduo de tumor e determinar posio de tumor estacionrio em pulmo. O efeito negativo da presena de metais foi drasticamente reduzido com o uso da TV com megavoltagem. Sukovic (2003) comparou a acuracidade entre o planejamento utilizando guias cirrgicos tradicionais e guias cirrgicos planejados. Cinco mandbulas em epxi foram avaliadas com a TV DentoCAT (Xoran Technologies). O lado direito das mandbulas foi submetido a cirurgias com guias cirrgicos tradicionais e o lado esquerdo a cirurgias com guias cirrgicos estereolitogrficos, os ltimos foram planejados por software (Surgicase, Materialise Inc.). As imagens das mandbulas pr e ps-cirurgia foram avaliadas pelo software Analyse 4.0 (Lenexa, KS, USA). Este programa mostrava simultaneamente a imagem do planejamento e das cavidades de osteotomia realizadas. A mdia entre a distncia do planejamento e a da osteotomia foi de 1,5mm na entrada e de 2,1mm no pice para o guia cirrgico convencional. O erro foi significativamente menor, entre 0,9 e 1,0mm,

respectivamente, para o guia estereolitogrfico. Kobayashi et al. (2004) avaliaram a acuracidade na medida de distncias prdefinidas nas imagens obtidas pela TV e pela TM. Furos com brocas de 2mm foram produzidos em 7 regies da mandbula; molar direito, pr-molar direito, canino direito, linha mdia, canino esquerdo, pr-molar esquerdo e molar esquerdo. A tomografia de cinco mandbulas de esqueletos foram feitas com a TM Radix-Prima (Hitachi Medical, Japo) e com a TV Dental 3D-CT (PSR 9000 [prottipo], Asahi

57 Roentgen, Japo). Duas distncias, uma vertical e outra horizontal, foram medidas. A mandbula foi seccionada para a determinao da distncia real entre os pontos de referncia. O erro foi calculado dividindo a diferena do valor medido das imagens e o medido diretamente na mandbula seccionada, dividido pelo valor obtido diretamente da mandbula e o resultado foi multiplicado por 100. O erro da TM variou de 0 a 1,11mm (0 a 6,9%) e o da TV variou de 0,01 a 0,65mm (0,1% a 5,2%). O teste t revelou diferena significativa entre os dois mtodos, sendo que a TV foi a melhor tcnica. Alm disso, a TV avaliou um bloco de 30mm x 42,7mm com fatias de 0,117mm, ou seja, a rea de exposio foi muito pequena e com alto grau de informao para a regio de interesse, logo sem expor desnecessariamente o paciente a raios-X. Hamada et al. (2005) tambm confirmaram que a TV pode ser usada como alternativa TM. Eles avaliaram 13 pacientes jovens ou adulto-jovens usando a TV (Dental 3D-CT, PSR 9000, Asahi Roentgem Inc. Co Ltda., Kyoto, Japo) com intensificador de imagem. Esses pacientes receberam 17 implantes associados a enxerto sseo. Os autores destacaram que a tcnica clinicamente to til quanto a TM, mas com menor custo e menor exposio radiao. Van Assche et al. (2007) avaliaram a acuracidade da transferncia do planejamento tridimensional de imagens obtidas por TV para a instalao de 12 implantes com guias cirrgicos estereolitogrficos. Trs mandbulas e uma maxila foram avaliadas com a TV 3D Accuitomo (Morita, Japo; 80kV, 4mA, 17,5s) para os arcos com os respectivos guias e para somente os guias (60kV, 1mA, 17,5s). A reconstruo da imagem com cortes de 0,5mm necessitou 3min. A rea radiogrfica compreendeu 60mm de altura e 60mm de dimetro com tamanho de voxel de 0,125x0,125x0,125mm. Seis pontos de guta-percha foram feitos como referncia

58 para uso da tcnica de dupla varredura. O planejamento foi feito usando o software Oralim (Medicim, Blgica) e o guia estereolitogrfico foi produzido pelo sistema Procera (Nobel Biocare, Sucia). Aps a cirurgia guiada, outra tomografia foi realizada e as imagens do planejamento inicial e da situao final foram comparadas. Um fator crucial, apontado como responsvel pelos desvios, a instabilidade inerente do guia estereolitogrfico sobre a mucosa. Foi tambm verificado que mais difcil instal-lo em parcialmente desdentados do que em edntulos, pois a adaptao no perfeita para superfcies rgidas, como dentes. Este fato pode ser atribudo falta de perfeio no guia para detalhes mnimos. Por outro lado, a gengiva permite o ajuste melhor, mas tambm apresenta liberdade de movimento que pode ser acima do desejado. Esta situao foi reduzida por ajuste manual cuidadoso e uso de pinos de fixao do guia. Os implantes usados neste estudo piloto tinham comprimentos entre 10 e 15mm. Eles mostraram um desvio angular de 0,7o a 4o, sendo que o valor mdio foi de 2o e o desvio-padro de 0,8o, quando comparados com o planejado. A preciso na insero linear variou de 0,3 a 2,3mm, sendo que o valor mdio foi de 1,1mm e o desvio-padro de 0,7mm na cervical e de 0,7 a 2,4mm no pice, com mdia 2mm e desvio-padro 0,7mm. Ozan et al. (2009) compararam a acuracidade do uso de guia

estereolitogrfico suportado em dente, osso ou mucosa. O desvio angular mdio (4,14,32o) e o desvio linear da poro cervical (1,110,7mm) e apical (1,410,9mm) foram medidos para todos os implantes. Esses valores, respectivamente, para cada tipo de suporte revelaram os seguintes valores para guia suportado em dente (2,911,3o; 0,870,4mm; 0,950,6mm), em osso (4,632,6o; 1,280,9mm;

1,570,9mm) e em mucosa (4,512,1o; 1,060,6mm; 1,61mm). Logo, o guia apoiado em dentes revelou o menor erro mdio. Ainda, o desvio angular e o desvio

59 linear da poro cervical foi menor para mandbula do que para maxila, enquanto que o desvio apical no se revelou estatisticamente significativo.

2.6 CIRURGIA GUIADA POR TOMOGRAFIA

A odontologia contempornea apresenta diversas tcnicas em amplo desenvolvimento. A cirurgia guiada uma destas tcnicas e utiliza dispositivos fsicos ou virtuais para controlar as aes cirrgicas. A cirurgia guiada apresenta diversos potenciais de aplicao, sendo que sero apresentados informaes com nfase para a instalao de implantes dentrios (Van STEENBERGHE et al., 2005; SCLAR, 2007). O planejamento de uma cirurgia clssica de instalao de implantes feito com imagens de uma radiografia panormica e, eventualmente, fotografias, bem como de uso de modelos das arcadas do paciente. O cirurgio-dentista e seu auxiliar utilizam essas imagens para realizar a instalao na melhor posio planejada. Essa filosofia no permite prever com exatido as vrias camadas de tecidos no mostrados ou sobre-expostos. Isto faz com que seja necessria a exposio do tecido sseo, ou seja cirurgia em campo aberto, e deve ser realizada com uma exposio cuidadosa das camadas internas. O tempo cirrgico acaba sendo prolongado, o que desestimula o paciente a se submeter a esse procedimento de reabilitao. Por ltimo, algumas estruturas muito delicadas podem ser danificadas (Van STEENBERGHE et al., 2005; SCLAR, 2007). A tomografia permite visualizar a aparncia da face e das estruturas internas atravs da reformatao multiplanar. Neste caso, as imagens em diversos planos anatmicos e o modelo tridimensional (3D) permitem o planejamento e a simulao dos procedimentos cirrgicos. Essas aes podem ser feitas virtualmente ou em um

60 modelo anatmico real. Neste ltimo caso, um modelo fsico do tecido sseo do paciente, ou prottipo, pode ser produzido por prototipagem rpida baseada nos dados da TM. A ressonncia magntica nuclear (RMN) tambm pode ser usada, mas com maior custo. O prottipo foi inicialmente usado para treino de instalao de implantes (ROSA et al., 2004). Ele tambm pode ser usado para produzir um guia cirrgico para instalao guiada. A criao deste guia pode ser feita virtualmente, o que deu origem denominada cirurgia guiada com uso de guia estereolitogrfico. Por ltimo, existe a cirurgia guiada por estereotaxia (CGE), a qual se baseia na obteno de imagens intra-operatrias e de referenciais espaciais no paciente e nas peas de mo. Essas diferentes tcnicas cirrgicas sero descritas a seguir, bem como o uso das informaes de densidade de tecidos sseos por HU (Hounsfield unit) e procedimentos cirrgicos associados. Por ltimo, uma cirurgia guiada virtual baseada em dados radiogrficos e escaneamento de modelo anatmico ser apresentada para comparao, ou seja, uma nova tcnica de cirurgia guiada que no utiliza a tomografia como fonte de informao anatmica no espao. A cirurgia em campo aberto na implantodontia deve ser realizada de modo a preservar a circulao sangunea, preservar a arquitetura do tecido mole e o volume do tecido sseo, proporcionar acesso aos componentes de instrumentao de implantodontia, permitir identificar as estruturas vitais, proporcionar acesso aos contornos sseos a serem modificados e/ou colhido para homo-enxerto, possibilitar a sutura do tecido mole para que receba as novas peas de implante e/ou enxerto, minimizar a contaminao bacteriana ps-cirrgica, facilitar a adaptao do tecido mole rebatido, e fazer uma adaptao circunferencial dos tecidos junto aos cicatrizadores (SCLAR, 2007).

61 O grande nmero de exigncias da cirurgia aberta restringe sua realizao a poucos profissionais altamente treinados. Assim, a cirurgia fechada tem sido uma tcnica almejada pelo cirurgio-dentista durante o ato de instalao de implantes dentrios em reas estticas e no estticas. Esta tcnica comeou a ser realizada imediatamente aps a exodontia. O alvolo era utilizado como base para a instalao do implante. Eventualmente, a instalao era realizada num segundo momento cirrgico, mas com maior risco devido no visualizao da estrutura ssea. A cirurgia guiada para instalao de implante diminui o tempo de cirurgia, aumenta o conforto do paciente, possibilita restabelecer a higiene oral habitual quase que imediatamente e reduz a perda ssea peri-implantar, o que refora sua recomendao. Essa tcnica altamente dependente da seleo de caso e da habilidade do cirurgio-dentista, mas com a introduo da TV na odontologia, essas limitaes tornaram-se menos crticas. As imagens bidimensionais e tridimensionais da TV permitem um planejamento mais preciso e confivel, o que tem popularizado a cirurgia de campo fechado (SCLAR, 2007). A cirurgia de campo fechado pode ser realizada com auxlio de um perfurador de tecido mole (tissue punch). O tecido sseo deve ser convenientemente perfurado para instalao do implante de acordo com o planejamento baseado nas imagens da TV. Embora a tcnica tenha sido inicialmente descrita para cirurgies novatos, o sucesso da cirurgia em campo fechado freqentemente depende da experincia clnica avanada e da boa capacidade de avaliao do cirurgio, o que no esperado de um profissional com pouca experincia clnica (SCLAR, 2007). Alguns inconvenientes dessa filosofia so a incapacidade de visualizar pontos de referncia e estruturas frgeis. O risco de introduo da broca com ngulo e/ou profundidade errados e a dificuldade de se estabelecer a emergncia do implante

62 em tecido mole adequadamente queratinizado so aspectos crticos. Assim, o uso de um guia cirrgico convencional, baseado na reconstruo prottica planejada, aumenta o grau de sucesso e geralmente usado para cirurgias que exigem um segundo ato cirrgico. Por outro lado, alguns autores relataram que existe dificuldade de irrigao da broca no ato de perfurao com potencial de provocar dano trmico devido presena do guia cirrgico (SCLAR, 2007). Rocci et al. (2003) avaliaram 97 implantes realizados na maxila de 46 pacientes com a filosofia de cirurgia de campo fechado associado a carga imediata, mas sem avaliao tomogrfica. O modelo pr-cirrgico com correspondente reconstruo prottica foi utilizado para avaliar a relao do tecido sseo e gengival, sendo que a espessura gengival foi obtida pela explorao com limas endodnticas inseridas em furos de rastreamento. Isto permitiu tambm determinar a anatomia ssea superficial. Um guia cirrgico foi construdo com anel para insero de brocas baseado nestes dados e a cirurgia foi feita em campo fechado. A prtese foi instalada imediatamente, sendo que 9 implantes foram perdidos (cerca de 10%); todos antes de 2 meses de tempo de osteointegrao. A perda de osso marginal foi de 1,0mm no primeiro ano, 0,4mm no segundo e 0,1mm no terceiro; o desvio-padro foi de 1,1mm para o primeiro e segundo ano e 0,8mm para o terceiro. Becker et al. (2005) avaliaram a eficincia da cirurgia fechada em 57 pacientes que receberam 79 implantes. A avaliao pr-clnica utilizou radiografia panormica e periapical da regio receptora do implante. A tomografia linear foi utilizada em alguns casos para avaliar a distncia entre a crista ssea e o assoalho do seio maxilar ou do canal mandibular. A altura da mucosa foi estimada com uso da broca inicial para prever a profundidade de insero do implante. O procedimento se revelou pouco invasivo, com pouco sangramento, sem danos severos mucosa,

63 com bom resultado esttico e muito rpido. Apenas um implante foi perdido, ou seja, um sucesso de 98,7%. Fortin et al. (2006) confirmaram a reduo de relato para a experincia de dor e a reduo do perodo de dor quando se utiliza a tcnica de campo fechado em relao de campo aberto. Dois grupos foram formados aleatoriamente com 60 pacientes. Um grupo com 30 pacientes foi submetido a cirurgia aberta e recebeu 72 implantes. Os outros 30 pacientes foram submetidos a cirurgia fechada e receberam 80 implantes. Eles preencheram um questionrio para descrever a intensidade de dor desde o dia da operao (D0) at o sexto dia ps-operatrio (D6). O escore de dor foi maior para cirurgia em campo aberto. O nmero de pacientes que no relatou dor foi quase o dobro para cirurgia fechada (D0=43%, sendo de 20% para a aberta). O nmero de comprimidos para dor e o tempo foi menor para cirurgia em campo fechado. Ainda, a ansiedade e a experincia dor reduzidas pela tcnica menos invasiva tambm tende a aumentar a aceitao da cirurgia fechada. Os prottipos podem ser produzidos a partir dos dados da imagem de tomografia computadorizada (TM) ou volumtrica (TV). Inicialmente o paciente submetido a uma tomografia em condies adequadas resoluo necessria para o detalhamento da anatomia do paciente. O equipamento de prototipagem um dispositivo CAD. O prottipo produzido por deposio de camadas sobre camadas de material, que se agregam por fenmeno qumico ou fsico, produzindo a pea. O resultado final para a rea odontolgica o modelo em escala real das estruturas dos tecidos mineralizados do paciente. O cirurgio-dentista avalia a situao anatmica do prottipo e define as operaes do ato cirrgico. O treino da cirurgia aumenta o sucesso cirrgico (ROSA et al., 2004).

64 A fidelidade do prottipo gerado foi estudado por Saddy (2006). A preciso final do modelo obtido a partir dos dados de TM (Select SP Elscint, Israel) ou TV (NewTom 9000 QR, Itlia) de uma mandbula seca foram comparados. Os dados foram manipulados por dois sistemas de tratamento de imagens, o 3D- Analyse (Mayo Clinic, EUA) e o InVesalius (CenPRA, Brasil), e foram usados para confeco de prottipos atravs de duas tecnologias, SLS (Sinterizao Seletiva a Laser) e 3DP (impresso tridimensional). O planejamento experimental para os trs fatores foi submetido a avaliao por engenharia reversa. Os prottipos obtidos foram digitalizados por feixe de leitura de 200 pontos com tamanho de 0,2 x 0,2mm a cada 0,2s e com preciso de 0,001mm. Os dados foram comparados usando o sistema Rapid Form 2006 e a mandbula seca (padro ouro) foi usada para definir a preciso da reproduo anatmica. A preciso decresceu na ordem: TM-Analyze-SLS, TMInvesalius-3DP, TM-Analyze-3DP, TM-Invesalius-SLS, TV- Invesalius-3DP, TVInvesalius-SLS, TV-Analyse-SLS e TV-Analyse-3DP. A partir dos dados

apresentados pode ser concludo que a TM foi melhor que a TV para a produo de prottipos e que a preciso depende do software e do sistema CAD. O prottipo gerado tambm pode ser importante para a produo prvia de artefatos para reconstruo do complexo maxilo-facial. Essa filosofia est baseada na engenharia reversa (RE- Reverse Engineering). Por exemplo, um paciente apresentava uma patologia que envolvia grande parte da maxila direita. A partir dos dados de TM de sua face foi feita a previso do defeito sseo decorrente da exrese. A regio com a patologia e uma sobre-extenso de segurana foi removida virtualmente. O prottipo foi produzido, o qual revelava o estado anatmico aps a exrese. Um artefato de grade de titnio foi construdo antes do ato cirrgico de

65 modo a viabilizar a reconstruo imediata da face; mantendo os contornos originais (SINGARE et al., 2006). Curcio et al. (2007) propuseram o uso de prottipos anatmicos para realizar reabilitao de mandbulas edntulas com implantes sseos integrados com carga imediata atravs de planejamento reverso. Um conjunto de 14 pacientes recebeu 56 implantes. As rplicas anatmicas foram produzidas por prototipagem pela Bioparts com uso dos dados de imagens de TM (Select SP, Picker). O prottipo foi usado para realizao da cirurgia com 4 rplicas de implantes e, a partir de sua posio, a construo do guia cirrgico para desenvolvimento da cirurgia guiada por engenharia reversa com uso de prottipo (CGP). A adaptao do guia foi fcil para pacientes completamente edntulos (9 casos). O encaixe sem adaptao do guia foi raro nas regies com presena de dentes. Somente em um dos cinco casos foi possvel. Este fato sugere que a acuracidade baixa para se conseguir adaptar em regies no edntulas, mas fcil e eficiente para arcos edntulos. O sucesso da instalao e osteointegrao de um implante dentrio dependente da qualidade ssea. Lekholm e Zarb propuseram uma escala para classificar a predominncia do tipo sseo e do volume sseo; os quais so geralmente considerados os dois principais fatores. A escala para o tipo sseo predominante varia de 1 a 4, ou seja, de um osso muito cortical (LZ=1) a muito medular (LZ=4). A escala para o volume sseo predominante varia de A a E e est relacionada com a remodelao ssea aps perda dentria. Ela descreve o osso praticamente original (LZ=A) a severamente reabsorvido (LZ=E). A telerradiografia em norma lateral foi inicialmente proposta para avaliar esses parmetros e a interpretao era dependente da capacidade do examinador. (ALBREKTSSON e WENNERBERG, 2005).

66 Segundo Bryant e Zarb (2002), a classificao de Lekholm-Zarb amplamente utilizada para o planejamento de instalao de implantes dentrios. Para vrios autores, os outros fatores so considerados irrelevantes. Ainda, essa avaliao especialmente importante para a instalao de implantes na maxila. Estes autores descrevem um estudo da IPU (Implant Prosthodontic Unit at the University of Toronto; Bryan, SR, Tese de 2001) envolvendo 485 implantes nos quais o grau de sucesso de implantes a longo prazo (entre 4 e 17 anos) foi de 88% para mandbula com qualquer classificao de LZ e de 81% para maxila com qualidade LZ = 3. Quando o sucesso foi relacionado com valor de LZ podemos ver que ele um bom indicador de sucesso. Por exemplo, o sucesso foi de apenas 67% para LZ = 4, ou seja, osso muito medular. O sucesso a longo prazo foi cerca de 83% para mandbula independente do volume sseo, enquanto que para maxila foi de 95% para tipo A e B e somente 50% ou menos para volumes sseos menores. Ainda, Bryant e Zarb (2002) descrevem em seus resultados que no existe diferena entre o sucesso a longo prazo para adultos jovens (26 a 49 anos) e adultos mais velhos (60 a 79 anos), sendo de 86,7% (de 184 implantes) e 92,0% (de 190 implantes), bem como a perda ssea peri-implantar foi de 0,05mm/ano para os dois grupos. Assim, os implantes devem ser indicados a pacientes idosos com a mesma segurana que se recomenda para adultos jovens; apesar do primeiro grupo apresentar menor vigor fsico e fisiolgico e de muitas vezes serem portadores de doenas como problemas cardiovasculares, osteoporose, hipotireoidismo e diabetes mellitus. A qualidade ssea um termo global que est associado ao grau de mineralizao da matriz ssea, s propriedades mecnicas, composio qumica e estrutural dos seus cristais inorgnicos e sua arquitetura; esta ltima est

67 relacionada com o grau de remodelao do osso (SHAPURIAN et al., 2006). Este autores avaliaram o uso do ndice Hounsfield (HU) como medida quantitativa da densidade ssea para um grande nmero de pacientes. Essa informao uma ferramenta til na etapa de diagnstico e planejamento. Dados de TM de 101 pacientes selecionados aleatoriamente foram analisados. Segmentos de 10 a 30mm foram selecionados e usados para avaliar a densidade ssea. A escala de Hounsfield (HU) foi correlacionada com a avaliao visual. Os valores dos quatro quadrantes variaram de -240 a 1159 HU. A poro anterior da mandbula apresentou valor de 559208 HU e a posterior 321132 HU. A poro anterior da maxila mostrou 517177 HU e a posterior 333199 HU. No foi observada associao entre o valor de Hounsfield e densidade, idade ou sexo do paciente. O valor de HU foi estatisticamente significativo apenas para osso do tipo IV. Mesmo assim, os autores sugerem que o valor de HU possa ser til como ferramenta de avaliao, pois pode interferir na escolha da tcnica cirrgica ou tempo de espera de integrao ssea; especialmente quando se suspeita que haja uma pobre qualidade ssea. Ajzen et al. (2005) utilizaram a TM (Picker, Select CT) para esta avaliao. Os dados das imagens foram interpretados com uso do software Dentascan. A necessidade de realizao de enxerto sseo para aumento de volume de tecido sseo da maxila foi avaliada com facilidade, o que facilitou a instalao de implantes dentrios. A eficincia clnica foi acompanhada com a mesma tcnica tomogrfica. Os enxertos autgenos foram realizados num total de 34 pacientes adultos, todos com sucesso para aumento de altura e largura ssea. Uma observao adicional deste estudo foi que o procedimento de enxerto foi mais eficiente ao ser associado a fatores indutores de crescimento sseo, como a introduo de plasma rico de plaquetas.

68 Aranyarachkul et al. (2005) avaliaram a densidade ssea em regies receptoras de implantes dentrios usando nove cabeas de cadveres. Um total de 63 regies foram avaliadas pela TV (NewTom QR-DVT 9000, QR, Verona, Itlia) e pela TM. A avaliao subjetiva da densidade ssea atravs da escala de Lekholm e Zarb tambm foi realizada por dois examinadores. Os valores de HU (Hounsfield unit) foram determinados para inferir o grau de mineralizao ssea. Os valores de HU observados pela TV foi geralmente maior do que os observados pela TM. Uma forte correlao de Pearson foi observada para esses dois conjuntos de dados. Ainda, aparentemente existe uma boa correlao entre o valores mdios e a escala LZ, mas a disperso dos dados no permite utiliz-la de modo direto. Esses pesquisadores concluram que a TV foi uma ferramenta to boa quanto a TM para inferir a densidade ssea. A cirurgia guiada com guia estereolitogrfico (CGE) uma cirurgia fechada. Ela altamente dependente da qualidade e do volume sseo. A reteno primria do implante desejvel para essa tcnica e est diretamente relacionada com a densidade ssea e a possibilidade de uso de implantes volumosos. Assim, as tcnicas de radiologia mais sofisticadas, como a TM ou a TV, devem ser usadas para avaliao, planejamento e produo do guia estereolitogrfico. Van Steenberghe et al. (2005) descrevem em detalhes a tcnica para avaliao com uso da TM especialmente adequada para manipulao em odontologia. A metodologia a mesma quando se usa a TV, como foi descrito por Spector (2008). A CGE proposta pela Nobel Biocare AB (Gteborg, Sucia) e, neste caso especfico denominada de Teeth-in-an-Hour (Dentes em uma Hora), se baseia no planejamento cirrgico virtual usando a filosofia de engenharia reversa. Uma prtese feita de modo a estabelecer reabilitao oral. Uma cpia em acrlico produzida e

69 denominada de guia tomogrfico. Este guia submetido a TM, seguido por uma nova tomada com o paciente usando o guia. Os dados da tomografia so usados para planejar a instalao de implantes. Um guia estereolitogrfico criado baseado no planejamento cirrgico virtual. A cirurgia realizada em campo fechado e a prtese instalada imediatamente (van STEENBERGHE et al., 2005; SPECTOR, 2008). As etapas para desenvolver o procedimento podem ser divididas em: a. Exame clnico e histrico pregresso mdico-odontolgico. b. Planejamento da reabilitao com uso de uma prtese para toda arcada e com estrutura metlica suportada por mltiplos implantes. Construo de um Guia Tomogrfico baseado na prtese planejada e que ser apoiada na mucosa. c. Duas anlises pela TM so necessrias. Uma tomada do guia tomogrfico (pea em acrlico com o planejamento prottico com referncias espaciais) e outra do paciente com a o guia tomogrfico ocludo com auxlio de um dispositivo de registro oclusal. Este registro funciona como um espaador dos dentes antagonistas e mantenedor do guia. d. Tratamento das imagens da TM com uso de computador. Fuso das imagens das duas tomadas tomogrficas utilizando as referncias espaciais (cinco pontos do guia tomogrfico desgastados de modo a comportar guta percha com 1mm de dimetro). O resultado deste tratamento por software a visualizao independente da estrutura anatmica ou da prtese desejada, ou das duas estruturas simultaneamente; o que facilita o planejamento cirrgico. e. O planejamento cirrgico da instalao dos implantes feito atravs das janelas com as imagens dos cortes anatmicos (axial, transversal e panormico tomogrfico) e da reconstruo tridimensional. O implante com

70 dimenses pr-selecionadas posicionado virtualmente em um dos cortes anatmicos e, automaticamente, visto nas demais visualizaes. O comprimento, o dimetro, a inclinao e a posio dos implantes podem ser alterados de acordo com a necessidade anatmica e prottica. Trs pinos de estabilizao so tambm posicionados virtualmente. Estes sero os primeiros a serem instalados no ato cirrgico e iro manter o guia cirrgico fixo durante todo ato de instalao do implantes. Assim, o paciente pode abrir a boca sem que o mesmo saia da posio do planejamento virtual. A distncia considerada de segurana para evitar acidentes cirrgicos de 1,5mm entre os pinos e os implantes e as demais estruturas nobres. f. A produo do guia estereolitogrfico feita em um laboratrio especializado de tecnologia CAD (Computer-Aided Design). Os dados do planejamento so enviados para produo de um guia estereolitogrfico especfico para um fabricante de implantes; por exemplo, para a Procera Workstation (Nobel Biocare AB). Os dados devem passar para uma unidade de ajuste final das informaes para que se possa construir o guia cirrgico. Essa unidade pode ser remota e gerar o guia cirrgico estereolitogrfico. g. Recebimento do guia estereolitogrfico no consultrio odontolgico para realizao da cirurgia. O guia deve ser testado na boca do paciente e, eventualmente, ajustado. O guia cirrgico em polmero plstico contm anilhas metlicas que definem espacialmente a posio de insero dos implantes. No ato cirrgico, as anilhas recebem anis internos que funcionam como guia de perfurao e de instalao do implante planejado, de modo que a inclinao seja perfeitamente respeitada. A profundidade do implante ser dada pelo nvel de insero de brocas com marcaes que devero ser

71 obedecidas pelo cirurgio-dentista. Ao final da cirurgia, feita a colocao dos conectores protticos, os quais tambm foram selecionados por software. Por ltimo, a prtese instalada.

Sarment et al. (2003) concluram que a instalao do implante melhorada com o uso de guia cirrgico estereolitogrfico quando comparado ao mtodo que utiliza o guia cirrgico tradicional. Cinco mandbulas idnticas de resina epxi (Models Plus, Kingsford Heights, EUA) foram avaliadas por TV (MiniCAT, Xoran Technologies, Ann Arbor, EUA) com alta resoluo isotrpica. Os dados foram manipulados com auxlio do software Mimics (Materialise Techcnical, Ann Arbor, EUA). Cinco implantes foram instalados em cada lado, sendo um lado com auxlio de um guia cirrgico estereolitogrfico e outro com o uso de um guia tradicional. Cinco periodontistas experientes realizaram o preparo para instalar 10 implantes com comprimento de 10mm para cada mandbula usando brocas da Nobel Biocare (Yorba Linda, EUA). As cinco mandbulas foram novamente escaneadas e os dados foram transferidos para software Analyze (4.0, AnalyseDirect, Lenexa, EUA). O desvio mdio da osteotomia com guia cirrgico tradicional foi de 1,5mm (desviopadro = 0,7mm) na poro cervical e 2,1mm (dp = 0,97mm) na apical. O guia estereolitogrfico reduziu esses valores para 0,9mm (dp = 0,5mm) na cervical e 1,0mm (dp = 0,6mm) na apical. A variao angular variou entre os cirurgies de 6,8 a 8,7o (desvio padro entre 3,3 a 5,6o) para o guia tradicional, enquanto que a nova tecnologia apresentou de 3,3 a 5,4o (dp entre 1,4 e 2,3o). Os dois grupos se revelaram estatisticamente diferentes, sendo que o guia estereolitogrfico permitiu osteostomia mais adequada.

72 Nickenig e Eitner (2007) descrevem o enorme sucesso na instalao de implantes a partir de planejamento virtual da posio usando dados de TV (DVT 9000 machine, NewTom Company, Verona, Itlia). A TV foi realizada com uso de guia tomogrfico que apresentava trs marcadores de titnio. Essas referncias foram suficientes para se construir o guia cirrgico estereolitogrfico (Image-guided system coDiagnostiX, IVS-Solutions, Chemnitz, Alemanha). Essa filosofia facilitou a escolha pr-operatria do tamanho e da posio do implante e evitou complicaes cirrgicas, bem como se a deciso do uso de cirurgia fechada era vivel. Um total de 102 pacientes foram avaliados, sendo que 250 implantes foram instalados, 55,4% na poro posterior da mandbula, 81,8% como extremo livre e pacientes com mdia de idade de 40,4 anos. Trs tipos de protocolos cirrgicos foram realizados: com campo fechado (147 implantes ou 58,8%), com necessidade de enxerto alveolar (103 implantes ou 41,2%) e instalao de implante com fenestrao ou leve rompimento de parede sem enxerto sseo (32 implantes ou 12,8%). Os 71 casos restantes necessitaram de diferentes mtodos de enxerto sseo. A cirurgia com guia estereolitogrfico no foi realizada em apenas 8 dos casos. A reduzida distncia inter-oclusal inviabilizou a cirurgia com o guia previsto em 4 casos de implante em regio posterior mandbula. Apenas um implante teve seu dimetro alterado para menor valor que ao previsto inicialmente, por causa de insuficincia de volume sseo. As estruturas anatmicas delicadas foram preservadas e no foram detectadas complicaes em avaliaes ps-cirrgicas atravs de radiografias panormicas NICKENIG e EITNER (2007). Ao contrrio da impossibilidade de uso de guia estereolitogrfico que foi observado no estudo de Nickenig e Eitner (2007), devido limitao da altura ocluso-gengival, Park et al. (2009) no observaram limitaes para uso de guias

73 cirrgicos clssicos. Eles avaliaram a acuracidade em relao a altura oclusogengival e descartaram essa hiptese. Trs alturas foram avaliadas, 4, 6 e 8mm, para uma cirurgia com uso de guia cirrgico (15 implantes) e com mo livre (15 implantes) em manequins. No houve impedimento de realizao de cirurgia em relao a qualquer altura gengivo-oclusal. As discrepncias angular e apical foram avaliadas. No houve erro significativo em relao altura, sendo que o uso de guia permitiu uma maior preciso do que a operao sem guia. Ozan et al. (2007) relataram em seu estudo clnico preliminar que a cirurgia em campo fechado para instalao implantes dentrios com carga imediata vivel, mas a baixa densidade ssea inviabiliza a cirurgia. Esta propriedade foi avaliada atravs da escala de Hounsfield e apresentou um grande variao de valores, entre 69 e 1603 HU. A poro anterior da mandbula apresentou o maior valor mdio (801239 HU), seguido pela posterior da maxila (673449 HU), anterior da maxila (669346 HU) e posterior da mandbula (538271 HU). Existe diferena significativa ao nvel de 95% entre as regies, exceto para anterior da mandbula e posterior da maxila. O tecido sseo mais mineralizado em homens (772390 HU) do que em mulheres (560296 HU) ao nvel de significncia de 95%. Os 12 pacientes deste estudo receberam 59 implantes, sendo que apenas um foi perdido (98,3% de sucesso). O planejamento de instalao dos implantes foi realizado com o uso de software (3-D Stentcad) utilizando dados de imagem da TM (Siemens AR-SP 40, Munich, Alemanha). Os guias cirrgicos estereolitogrficos foram preparados para realizar cirurgias fechadas ou abertas, sendo 5 e 7 pacientes, respectivamente. O implante perdido foi instalado em um dos pacientes de cirurgia aberta. Os autores concluram que a cirurgia fechada um protocolo vivel a ser considerado pelo cirurgio-dentista. Suas vantagens so uma cirurgia menos traumtica, reduo no

74 tempo cirrgico, rpida recuperao dos tecidos bucais, menor possibilidade de complicao e aumento de conforto para o paciente. A cirurgia por estereotaxia tambm denominada cirurgia guiada por imagem (CGI) (image-guided surgery) ou cirurgia por navegao assistida com uso de imagem em tempo prximo do real (near-real-time image guidance) (PEREIRA et al., 2005; RAFFERTY et al., 2006). A Ressonncia Magntica Nuclear (RMN) ou Tomografia Computadorizada (RAFFERTY et al., 2006), bem como a Tomografia de Emisso de Prton (TEP) (MISCHKOWSKI et al., 2007b), podem ser utilizadas para a obteno das imagens. Este tipo de procedimento foi inicialmente aplicado neurocirurgia. Um conjunto de referncia, denominado de quadro estereotxico, fixado no paciente durante a aquisio dos dados de imagem durante a interveno com uso da RMN ou da TM. Assim, a posio espacial das estruturas anatmicas do paciente estabelecida e pode ser acompanhada para as aes cirrgicas precisas e seguras. Essa filosofia demonstrou ser adequada s intervenes intracranianas, mas com limitaes para cirurgia faciais. Por outro lado, a cirurgia por navegao, sem necessidade de quadro estereotxico, tem evoludo mais e mais para as cirurgias maxilo-faciais (EGGERS et al., 2009). A cirurgia por estereotaxia (CGE) um mtodo muito preciso para se atingir leses subcorticais e profundas, seja para bipsias ou na interveno corretiva. Ela minimamente invasiva e, assim, pode ser usada em regies delicadas, como reas remotas na profundidade do crebro. Por outro lado, esse procedimento complexo e caro, o que limita sua aplicao (PEREIRA et al., 2005). A CGE considerada a tcnica cirrgica ideal para atos operatrios que envolvam traumas. Inicialmente, a fluoroscopia era usada para produzir a imagem

75 em tempo real dos tecidos durante o procedimento cirrgico. A possibilidade da TV ser usada para reconstruir de modo quase imediato a imagem tridimensional do paciente tem feito com que essa metodologia seja muito difundida para cirurgias do complexo zigomtico-maxilares (POHLENZ et al., 2007). A TV tem sido adequadamente adaptada para cirurgia do osso temporal para procedimento de cocleostomia e todo envolvimento dos tecidos perifricos. A simulao deste tipo de cirurgia em cinco crnios de cadveres usando a TV acoplada em um brao em C revelou uma resoluo espacial de 0,85mm, um tempo de aquisio de imagem de 120s e uma dose de radiao com cerca de um dcimo da emitida pela TM na mesma aplicao. Esses resultados fortalecem o conceito do uso da TV para a este tipo de cirurgia (RAFFERTY et al., 2006). Barker et al. (2009) confirmaram que tanto a TM (CT scanner, Discovery ST, GE Healthcare, Milwaukee, EUA) quanto a TV (Siemens PowerMobil, Siemens Medical Solutions, Erlangen, Alemanha) so convenientes para o planejamento e uso durante o ato cirrgico, como exame intra-operativo. Assim, os eletrodos de trs fabricantes foram adequadamente instalados em cabeas de cadveres, mesmo apresentando a cclea obliterada ou com alterao congnita. Casap et al. (2005) descreveram um protocolo de uma tcnica de cirurgia guiada por estereotaxia (CGE) adaptada exatamente ao complexo maxilo-facial. A cirurgia guiada com uso de guia estereolitrogrfico uma grande evoluo. Ela permite instalar implantes em campo fechado com boa acuracidade, mas ainda um procedimento cego. Por exemplo, a profundidade de instalao do implante pode provocar riscos s corticais profundas do tecido sseo. O protocolo para reabilitao de mandbula edntula por CGE prev os seguintes passos: exame clnico e radiogrfico, instalao de parafuso de referncia no osso, fabricao de molde de

76 resina acrlica (guia tomogrfico), anlise pela TM com o guia em posio, planejamento digital pr-cirrgico, fabricao da prtese provisria, ato operatrio com navegao e instalao imediata da prtese provisria. O sistema IGI (DenX Advanced Dental Systems) forneceu imagens em tempo quase real, o que permitiu a cirurgia em campo fechado para instalao precisa dos implantes e respeitando a posio planejada para encaixe da prtese para carga imediata. Segundo a pesquisa bibliogrfica de Eggers et al. (2009), a imagem obtida pela TV era geralmente descrita como inferior da TM. Por outro lado, o estudo comparativo realizado por estes autores demonstrou que os dados de imagens obtidos pela TV (NewTom 9000 Digital Volume Tomograph, Verona, Itlia) apresentou acuracidade similar da TM (Somatom 4, Siemens, Forchheim, Alemanha). Ainda, um sistema de navegao com infravermelho (Polaris, NDI, Waterloo, Ontrio, Canad) foi avaliado para estimar a possibilidade de uso em cirurgia maxilo-facial por estereotaxia (CGE). A avaliao de 243 pontos foi realizada. A acuracidade era maior para pontos prximos aos pontos de referncia. O erro mdio foi de 1,500,82mm para a TV e 1,570,84mm para a TM. No houve diferena significativa entre os dois conjuntos de dados e existe uma forte correlao entre os mesmos. Logo, a TV foi considerada to adequada quanto a TM para o uso em cirurgia maxilo-facial guiada por navegao assistida. Mischkowski et al. (2007b) apresentaram casos clnicos de cirurgias guiadas por imagem para doze pacientes diferentes. As imagens foram obtidas pela TV GALILEOS (prottipo da Sirona Dental Systems Inc., Benshein, Alemanha) e foram usadas por um sistema de navegao (VectorVision2, BrainLAB, Heimstetten, Alemanha). A acuracidade foi inferior a 2 mm e foi dependente do mtodo de registro. A navegao intra-operao baseada na TV pode ser considerada como

77 uma boa alternativa ao procedimentos baseados na TM. Caractersticas especiais da TV, como resoluo do contraste e tamanho do FOV, restringem as possibilidades de indicao e criam uma demanda de modificao dos atuais mtodos de registro. As referncias usadas para estabelecer a navegao foram feitas com esplintagem nos dentes (5 casos), na cabea (5 casos) ou na fidelidade da pele. Os instrumentos operatrios continham referncia de modo a permitir a integrao das imagens. O erro de deteco do objetivo foi inferior a 2mm para todos os casos, sendo que para a esplintagem dentria foi inferior a 1mm. O sistema foi recomendado para implantes extra-orais e intra-orais em casos complexos, remoo de corpos radiopacos estranhos, resseco de leses sseas e tratamento cirrgico de patologias dos seios paranasais. Pohlenz et al. (2007) utilizaram a tcnica em 179 pacientes. Os dados de imagens foram obtidas a partir da TV Scanner Arcadis Orbic 3D (Siemens Medical Solutions, Erlangen, Alemanha). Os diversos procedimentos cirrgicos foram desenvolvidos com auxlio de um sistema TV com brao isocntrico mvel em C. As imagens 3D ou multiplanar a partir dos dados da TV foram utilizadas atravs do software Syngo (Siemens Medical Solutions). A navegao baseada em fluoroscopia foi viabilizada atravs do software Fluoro 3D 2.0.0 (Brain-LAB, Heimstetten, Alemanha) e da referncia (Latero Reference Star) que foi feita atravs de implantao de parafusos na cabea do paciente. Os procedimentos foram simplificados em todos os casos, embora tenha sido crtico para grandes volumes, p. ex. fratura condilar bilateral. A tcnica foi aplicada em vrias indicaes, sendo que cerca de 2/3 foram aplicados em traumatologia (37,4% em fraturas do compexo zigomtico-maxilar) e um grande nmero de fraturas mandibulares. Outros casos relevantes foram para cirurgia ortogntica e diagnstico de tumores. O sistema foi

78 considerado de uso descomplicado e muito verstil, principalmente atribudo ao sistema de brao em C. Yu et al. (2009) descreveram 4 casos clnicos de cirurgia por estereotaxia (CGE) para artroplastia no tratamento de anquilose unilateral da articulao tmporo-mandibular com uso de TM (Ligth Speed 16, GE, Gloucestershire, Inglaterra) e o software MIMICS (edition 8.11, Materialise, Leuven, Blgica). Nessa cirurgia foi feita a resseco de uma formao ssea massiva anormal na base do crnio. A anatomia da regio complexa e distorcida, o que refora a escolha desta tcnica cirrgica. Cinco parafusos na maxila foram usados como referncia do paciente. O erro observado foi menor que 1mm. No houve complicaes e a espessura da base do crnio entre a fossa do crnio e a fossa glenide reconstruda foi cerca de 1,97mm. Assim, apesar de ser uma cirurgia potencialmente complexa, a tcnica foi segura e valiosa.

2.7 CIRURGIA GUIADA VIRTUALMENTE POR RADIOGRAFIA

A cirurgia guiada virtual (CGV) uma alternativa menos dispendiosa que a cirurgia por estereotaxia (CGE). A CGV pode utilizar aparelhos menos sofisticados para usar imagens como guia, como aparelhos de radiografia extra-bucal, ou pelo menos sem uso de tomografia intra-operatria. J a CGE exige avaliaes transoperatrias com uso da tomografia. A CGV pr-determina referncias anatmicas e correlaciona com imagens radiogrficas ou tomogrficas para estabelecer o planejamento de acesso e do ato cirrgico; por exemplo para remoo de tumores cerebrais (PEREIRA et al., 2005).

79 Pereira et al. (2005) realizaram cirurgias virtuais em oito pacientes portadores de leses expansivas neoplsicas subcorticais localizadas nas proximidades do vrtex craniano. Craniotomias com dimetro mdio de 6x6cm foram realizadas aps a confeco do acesso planejado para ressecar neoplasias. O mtodo se revelou preciso e no houve necessidade de reparos ou de correes. As janelas de acesso tiveram dimenses adequadas e o tempo do ato cirrgico foi reduzido. No houve complicaes ps-cirrgicas, confirmados por TM ou RMN, como hemorragias, infartos cerebrais ou piora do dficit neurolgico. Todos os pacientes receberam alta dentro dos primeiros sete dias de cirurgia. Assim, esse mtodo alternativo foi considerado conveniente para esse tipo de procedimento (PEREIRA et al., 2005). Esta tcnica tambm tem sido utilizada pela odontologia para cirurgias na regio maxilo-facial e oral (TSUJI et al., 2006). A dificuldade de localizar cirurgicamente uma leso subcortical pode exigir grandes janelas sseas expondo desnecessariamente os tecidos profundos. A programao prvia facilita a remoo do tumor com segurana para o enfermo, pois reduz a morbidade do ato e evita injrias a tecidos vizinhos. Quanto mais preciso for o local de abertura, tanto melhor ser o procedimento. Neste estudo, uma TM (Espiral Philips CT Aura) foi realizada previamente com um a dois dias do ato cirrgico usando contraste iodado e uma rgua guia metlica de 50mm presa na pele por clip metlico. Os dados foram utilizados para a reconstruo 3D dos diferentes tecidos. A craniotomia virtual foi realizada previamente para cada caso, respeitando a menor dimenso possvel e a topografia mais adequada. As referncias sseas (como suturas cranianas) e superficiais (lobos das orelhas, raiz nasal e a rgua) foram adequadamente visualizadas nas imagens da TM e puderam ser usadas no ato cirrgico (PEREIRA et al., 2005).

80 A movimentao do complexo maxila-mandbula um problema adicional para a cirurgia guiada por estereotaxia (CGE). A TM raramente disponvel na clnica odontolgica. Assim, uma alternativa navegao em tempo real com uso da TM seria utilizar duas telerradiografias, uma em norma frontal e outra em lateral, para criar as imagens de referncia para este novo tipo de cirurgia guiada. Algumas das vantagens da CGV proposta seria a grande facilidade tcnica, o menor tempo de exposio aos raios-X, a obteno prvia das imagens em laboratrios radiolgicos e tambm o menor custo. Um modelo dos arcos tambm foi transformado em imagem 3D por meio de um escner. As telerradiografias e a imagem 3D do modelo foram usadas como bases de referncias para a imagem virtual. As imagens do modelo 3D e as imagens digitais das telerradiografias foram combinadas virtualmente em um software especializado. Um sistema de navegao tico, com cmeras de vdeo e diodos emissores de luz (LED, ligh-emitting diodes) atados cabea, mandbula e pea de mo, foram usados para definir a movimentao do conjunto. O erro decorrente da transformao do guia em imagem virtual 3D foi de 0,71mm (0,21-1,09mm) para o incisivo central superior direito, 0,62mm (0,04-1,69mm) para o segundo molar superior direito e 1,02mm (0,231,47mm) para o segundo molar superior esquerdo. A partir destes dados, os autores concluram que esta filosofia de cirurgia virtual, baseada em duas telerradiografias e da imagem tridimensional da arcada, tem suficiente acuracidade para o uso em um sistema de navegao em cirurgia oral e maxilo-facial (TSUJI et al., 2006).

81 3 DISCUSSO

As radiografias devem ser a primeira escolha de avaliao odontolgica (WHITE e PAE, 2009). Por outro lado, elas sofrem limitaes inerentes s tcnicas de imagens planas, como distoro, magnificao e sobreposio de imagens (SCARFE e FARMAN, 2008). A tomografia volumtrica (TV) tambm utiliza radiao X e sensor digital plano, mas no apresenta essas deficincias. A TV tambm permite diversas formas de visualizao devido ao tratamento computacional dos dados (SCARFE e FARMAN, 2008). Assim, a tomografia complementa as tcnicas radiolgicas, mas apresenta custo mais elevado, sua disponibilidade ainda limitada, exige grande especializao da cirurgio-dentista e expe o paciente a um nvel maior de radiao ionizante (CASAP et al., 2005; GARIB et al., 2007). A tomografia volumtrica (TV) surgiu a cerca de 10 anos, enquanto que a tomografia multislice (TM) foi desenvolvida a cerca de 30 anos, no final dos anos 70 do sculo passado. O princpio de produo de imagens similar, exceto pelo tipo de feixe de raios-X e sensor. Os dados de imagens de ambas as tcnicas tomogrficas produzem imagens com reconstrues multiplanares e tridimensional (GARIB et al., 2007; SCARFE e FARMAN, 2008). A TM estava sendo amplamente utilizada na odontologia para diagnstico e planejamento de casos complexos, como o caso de instalao de implantes dentrios. Recentemente, a TV tem substitudo o uso da TM para aplicaes odontolgicas (GARIB et al., 2007). Esse fato pode ser justificado pela elevada qualidade das imagens obtidas, pelo menor custo e pela menor exposio aos raiosX em relao a TM; principalmente pela melhoria dos equipamentos, otimizao dos

82 programas computacionais (ENCISO et al., 2003) e reduo de custos provocado por uma grande concorrncia entre fabricantes (SCARFE e FARMAN, 2008). A TV apresenta diversas aplicaes, sendo que freqentemente estudada para uso em cirurgia maxilo-facial (De Vos et al., 2009). Esse fato atribudo alta resoluo e baixa distoro da TV (Yamamoto et al., 2003; Yashima et al., 2006). A qualidade das imagens da TV e da TM pode ser considerada similar para uso odontolgico (HASHIMOTO et al., 2007; MISCHKOWSKI et al., 2007a), sendo que o grande nmero de fabricantes e as diferenas de especificao impedem uma concluso universal. Por outro lado, a substituio da TM pela TV parece ser inevitvel, principalmente pela exposio inferior aos raios-X, cerca de 1/6 da TM (GARIB et al., 2007). Lembrando que em alguns casos a exposio inferior a um levantamento periapical radiogrfico e equivalente a cerca de 4 a 15 vezes o valor de exposio de uma radiografia panormica (GARIB et al., 2007). Esse valor pode variar ainda mais, de 5 a 74 vezes, dependendo da resoluo e tcnica exigida; mas pode ser compensado pela grau de acuracidade obtida (SCARFE e FARMAN, 2008). As tcnicas cirrgicas complexas tm evoludo substancialmente, dentre as quais se destacam a cirurgia em campo fechado para instalao de implantes dentrios. O sucesso deste procedimento depende do diagnstico, do planejamento e da capacidade de realizao do ato cirrgico com referncias confiveis (Van STEENBERGHE et al., 2005). A cirurgia em campo fechado para instalao de implante preserva a circulao, a arquitetura de tecido mole e o volume de tecido sseo. Ela tambm diminui o tempo de cirurgia, possibilita restabelecer a higiene oral habitual e, principalmente, aumenta o conforto do paciente (SCLAR, 2007). O sucesso desta

83 tcnica com uso de radiografias e de sondagem de mucosa atinge cerca de 91% (ROCCI et al., 2003), mas com uso de tomografia linear para os casos mais crticos, pode chegar a 99% (BECKER et al., 2005). A TV comea a ser amplamente utilizada em diagnstico e planejamento de atos operatrios do complexo maxilo-facial. Os dados de imagens tambm permitem a produo de modelo estereolitogrfico (prottipo) e de guia cirrgico

estereolitogrfico, bem como, se for feita durante o ato operatrio, pode guiar a cirurgia por navegao de imagem (cirurgia por estereotaxia ou CGE). Um prottipo do tecido sseo em tamanho real pode ser produzido por CAD usando os dados das imagens da tomografia. Um equipamento de prototipagem produz por deposio continuada de material qumico de modo a produzir o modelo anatmico exato e em escala real (ROSA et al., 2004). A acuracidade do prottipo depende do tipo de cirurgia, do software e do sistema CAD (SADDY, 2006). Este artefato pode ser usado para o planejamento, para pr-realizao da cirurgia, para pr-adaptao de biomateriais e materiais biocompatveis, como implantes ou blocos sseos, e/ou para a construo de guia cirrgico para cirurgia em campo fechado e instalao imediata da prtese prevista (CURCIO et al., 2007). Neste ltimo caso, poderia ser denominada de cirurgia guiada por engenharia reversa com uso de prottipo (CGP). O prottipo tambm pode ser usado para construir artefatos de reconstruo decorrente de cirurgias com exrese utilizando a filosofia de engenharia reversa (SINGARE et al., 2006). A cirurgia estereolitogrfica usada exclusivamente para a instalao de implantes, principalmente nos casos de uso de mltiplos implantes para a reabilitao oral. Os dados da tomografia so manipulados em computador para realizao virtual da cirurgia. A manipulao de implantes com diferentes dimenses

84 e posicionamento ideal permite a seleo e instalao mais convenientes do implante na estrutura ssea preexistente. Os dados deste planejamento so enviados para um laboratrio de CAD para confeccionar o guia estereolitogrfico. Este guia posicionado no arco dentrio e estabilizado com pinos metlicos durante o ato cirrgico. Os implantes so instalados de acordo com os protocolos dos prestadores de servio e fornecedores de implantes e de utenslios cirrgicos. Ao final, os conectores protticos so instalados e a prtese prevista fixada imediatamente (Van STEENBERGHE et al., 2005; SPECTOR, 2008). A cirurgia por estereotaxia (CGE) considerada o padro ouro da cirurgia. Ela foi inicialmente aplicada s tcnicas de neurocirurgia (PEREIRA et al., 2005). Ela um tipo de cirurgia guiada que utiliza imagens intra-operatrias. As imagens para viabilizao da navegao assistida com uso de imagem em tempo prximo do real (near-real-time image guidance) eram inicialmente produzidas pela tcnica de fluoroscopia. A TV tem se revelado uma substituta para a fluoroscopia. Pontos de referncia so instalados no paciente e no instrumental utilizado. Isto permite ao operador um controle fino nas aes cirrgicas. A navegao entre os tecidos se torna quase perfeita, o que produz uma cirurgia menos invasiva e menos destrutiva (PEREIRA et al., 2005; YU et al., 2009). Esta tcnica, alm de instalao de implantes, tambm pode ser usada para a exrese de leses e a remodelao anatmica (MISCHKOWSKI et al., 2007b). Uma nova tcnica de cirurgia para uso na regio maxilo-facial, cirurgia guiada virtual CGV, foi descrita com uso de duas telerradiografias e a digitalizao tridimensional da arcada. A acuidade da tcnica, o uso de equipamentos menos sofisticados e o menor custo sugerem que esta tambm seja uma tcnica importante nos prximos anos (TSUJI et al., 2006).

85 4 CONCLUSO

A radiografia panormica apresenta menor custo, baixo nvel de exposio a raios-X e disponvel em um grande nmero de clnicas radiolgicas. A tomografia no substitui a radiografia panormica para a avaliao inicial de uma cirurgia maxilo-facial, mas a tomografia deve ser usada como tcnica complementar mais sofisticada, pois no apresenta distoro, magnificao e sobreposio de imagens. A tomografia volumtrica (TV) apresenta imagens similares ao da tomografia multislice (TM) para diagnstico odontolgico, sendo que a TV expe o paciente a uma menor intensidade de raios-X. A acuracidade da TV pode apresentar erros inferiores a 2mm; esse valor pode ser inferior a 1mm dependendo das especificaes e tcnicas tomogrficas usadas, o que permite amplo uso na odontologia. A TV mais freqentemente citada com aplicao em cirurgia. As tcnicas cirrgicas tm evoludo, sendo que a de cirurgia em campo fechado est sendo muito estudada. A TV pode ser usada para produo de guias para cirurgia fechada usando trs filosofias: guia por engenharia reversa com o uso prottipos, guia estereolitogrfico atravs de planejamento cirrgico virtual e cirurgias por estereotaxia. Esta ltima considerada o padro ouro da cirurgia fechada, pois guiada por imagens de tomografias intra-operatrias em tempo quase-real.

86 5 REFERNCIAS

AJZEN, S. A.; MOSCATIELLO, R. A.; LIMA, A. M. C.; MOSCATIELLO, V. A. M.; MOSCATIELLO, R. M.; NISHIGUCHI, C.I.; ALVES, M. T. S.; YAMASHITA, H. K. Anlise por tomografia computadorizada do enxerto autgeno na cirurgia de sinus lift. Rad Bras, v. 38, n. 1, p. 25-31, 2005. ALBREKTSSON, T.; WENNERBERG, A. The impact of oral implants past and future, 1966 2042. J Can Dent Assoc, v. 71, n. 5, p. 327a-327e, 2005. ALMEIDA, S. M. de; BSCOLO, F. N.; HAITER NETO, F.; SANTOS, J. C. B. dos. Avaliao de trs mtodos radiogrficos (periapical convencional, periapical digital e panormico) no diagnstico de leses apicais produzidas artificialmente. Pesqui Odontol Bras, v. 15, n. 1, p. 56-63, jan./mar., 2001. BARKER, E.; TRIMBLE, K.; CHAN, H.; RAMSDEN, J.; NITHIANANTHAN, S.; JAMES, A.; BACHAR, G.; DALY, M.; IRISH, J.; SIEWERDSEN, J. Intraoperative use of cone-beam computed tomography in a cadaveric ossified cochlea model. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, v. 140, p. 697-702, 2009. BECKER, W.; GOLDSTEIN, M.; BECKER, B. E.; SENNERBY, L. Minimally invasive flapless implant surgery: a prospective multicenter study. Clinical Implant Dentistry and Related Research, v. 7, suppl. 1, s21-s27, 2005. BOUCHER, Y.; SOBEL, M.; SAUVEUR, G. Persistent pain related to root canal filling and apical fenestration: a case report. J Endod, v. 26, n. 4, p. 242-242, 2000. BRYANT, S. R.; ZARB, G. A. Outcomes of implant prosthodontic treatment in older adults. J Can Dent Assoc, v. 68, n. 2, p. 97-102, 2002. CASAP, N.; TARAZI, E.; WEXLER, A.; SONNENFIELD, U.; LUSTMANN, J. Intraoperative computerized navigation for flapless implant surgery and immediate loading in the edentulous mandible. Int J Oral Maxillofac Implants, v. 20, p. 92-98, 2005. CERVEIRA, J. V. G. A Legalidade dos documentos digitais. Odontologia CleinCientif, Recife, v. 7, n. 4, p. 299-302, 2008. CEVIDANES, L. H. S.; STYNER, M. A.; PROFFIT, W. R. Image analysis of 3dimensional cone-beam computed tomography models. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 129, p. 611-618, 2006. CEVIDANES, L. H. C.; HEYMANN, G.; CORNELIS, M. A.; DeCLERCK, H. J.; TULLOCH, J. F. C. Superimposition of 3-dimensional cone-beam computed tomography models of growing patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 136, p. 94-99, 2009. CORRA, L. R. Avaliao clnica de um sensor digital intra-oral: comparao com filme radiogrfico convencional. 85 f. Dissertao (Mestrado) Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis. 2006. COSTA, P. R. G. Avaliao com radiografia panormica e tomografia computadorizada cone beam de implantes instalados em mandbula posterior. 78 f. Monografia (Especializao em implantodontia) Academia de Odontologia do Rio de Janeiro, CLIVO Centro Livre de Odontologia, Rio de Janeiro. 2007.

87 COTTON, T. P.; GEISLER, T. M.; HOLDEN, D. T.; SCHWARTZ, S. A.; SCHINDLER, W. G. Endodontic applications of cone-beam volumetric tomography. J Endod, v. 33, p. 1121-1132, 2007. CURCIO, R.; PERIN, G. L.; CHILVARQUER, I.; BORRI, M. L.; AJZEN, S. Acta Cirrgica Brasileira, v. 22, n. 5, p. 387-395, 2007. De VOS, W.; CASSELMAN, J.; SWENNEN, G. R. J. Cone-beam computerized tomography (CBCT) imaging of oral and maxillofacial region: a systematic review the literature. Int J Oral Maxillofac Surg, v. 38, p. 609-625, 2009. EGGERS, G.; SENOO, H.; KANE, G.; MHLING, J. The accuracy of image guided surgery based on cone beam computer tomography image data. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endo, v. 107, p. e41-e48. 2009. ENCISO, R.; MEMON, A.; MAH, J. Three-dimensional visualization of the craniofacial patient: volume segmentation, data integration and animation. Orthod Craniofacial Res, v. 6, suppl. 1, p. 66-71, 2003 FALCO, A. F. P.; SARMENTO, V. A.; RUBIRA, I. R. F. Valor legal das imagens radiogrficas digitais e digitalizadas. R Ci. Med Biol, Salvador, v. 2, n. 2., p. 263268, 2003. FATUNASE, T.; WANG, Z.; YOO, S.; HUBBS, J. L.; PROSNITZ, R. G.; YIN, F.-F.; MARKS, L.B. Assessment of the residual error in soft tissue setup in patients undergoing partial breast irradiation: results of prospective study using conebeam computed tomography. Int Radiation Oncology Biol Phys, v. 70, n. 4, p. 1025-1034, 2008. FREITAS, A.; ROSA, J. E.; SOUZA, I. F. Radiologia odontolgica. 6.ed. So Paulo: Artes Mdicas, 2004. 833p. FORTIN, T.; BOSSON, J. L.; ISIDORI, M.; BLANCHET, E. Effect of flapless surgery on pain experienced in implant placement using an image-guided system. v. 21, p. 298-304, 2006. GARIB, D. G.; RAYMUNDO JR, R. R.; RAYMUNDO, M. V.; RAYMUNDO, D. V.; FERREIRA, S. N. Tomografia computadorizada de feixe cnico (Cone beam): entendendo este novo mtodo de diagnstico por imagem com promissora aplicabilidade na Ortodontia. R Dental Press Orthodon Ortop Facial, Maring, v. 12, n. 2, p. 139-156, 2007. HAMADA, Y; KONDOH, T.; NOGUCHI, K; IINO, M; ISONO, H.; ISHII, H.; MISHIMA, A.; KOBAYASHI, K.; SETO, K. Application of limited cone beam computed tomography to clinical assessment of alveolar bone grafting: a preliminary report. Cleft Palate-Craniofacial Journal, v. 42, n. 2, p. 128-137. 2005. HASHIMOTO, K.; KAWASHIMA, S.; KAMEOKA, S.; AKIYAMA, Y.; HONJOYA, T.; EJIMA, K.; SAWADA, K. Comparison of image validity between cone beam computed tomography for dental use and multidetector row helical computed tomography. Dentomaxillofacial Radiology, v. 36, p. 465-471, 2007. http://www.conebeam.com/ (Acessado em 06/09/2009) KOBAYASHI, K.; SHIMODA, S., NAKAGAWA, Y.; YAMAMOTO, A. Accuracy in measurement of distance using limited cone-beam computerized tomography. Int J Oral Maxillofac Implants. v. 19, n. 2, p. 228-231, 2004. LEGG, L. M. Dental radiography: an overview. Radiologic Technology. Sep-Oct 2003. (http://www.entrepreneur.com/tradejournals/article/print/ 138659616.html, Acesso em: 23/09/2009)

88 LIN, E. Y. Profiting from cone beam: how a team of orthodontists turned an investment in 3D imaging into a clinical and financial success. Orthodontic Products Online. Com, February, p. 22-27, 2009. MISCHKOWSKI, R. A.; PULSFORT, R.; RITTER, L. NEUGEBAUER, J.; BROCHHAGEN, G., KEEVE, E. ZLLER, J. E. Geometric accuracy of a newly developed cone-beam device for maxillofacial imaging. Oral Srg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod. v. 104, p. 551-559. 2007a. MISCHKOWSKI, R. A.; ZINSER, M. J.; RITTER, L.; NEUGEBAUER, J; KEEVE, E.; ZLLER, J. E. Intraoperative navigation in the maxillofacial area based on 3D imaging obtained by a cone-beam device. Int J Oral Maxillofac Surg. v. 36, p. 687-694. 2007b. MORIN, O.; GILLIS, A.; CHEN, J.; AUBIN, M. K.; BUCCI, K.; ROACH III, M.; POULIOT, J. Megavoltage cone-beam CT: system description and clinical applications. Medical Dosimetry, v. 31, n. 1, p. 51-61, 2006. NICKENIG, H.-J.; EITNER, S. Reliability of implant placement after virtual planning of implant positions using cone beam CT data and surgical (guide) templates. J Cranio-Maxillofacial Surgery. v. 35, p. 207-211, 2007. OZAN, O.; TURKYILMAZ, I.; YILMAZ, B. A preliminary report of patients treated with early loaded implants using computerized tomography-guided surgical stents: flapless versus conventional flapped surgery. Journal of Oral Rehabilitation. v. 34, p. 835-840, 2007. OZAN, O.; TURKYILMAZ, I.; ERSOY, A. E.; McGLUMPHY, E. A.; ROSENSTIEL, S. F. Clinical accuracy of 3 different types of computed tomography-derived stereolithographic surgical guides in implant placement. J Oral Maxillofac Surg, v. 67, p. 394-401, 2009. PARK, C.; RAIGRODSKI, A. J.; ROSEN, J.; SPIEKERMAN, C.; LONDON, R. M. Accuracy of implant placement using surgical guides with varying occlusogingival heights: an in vitro study. J Prosthet Dent, v. 101, p. 372-381, 2009. PEREIRA, E. L. R; YAMAKI, J. T.; de OLIVEIRA, M. B.; CARNEIRO NETO, W. S. Craniotomia dirigida por tomografia computadorizada com reconstruo tridimensional. Arq Neuropsiquiatr, v. 63, n. 4, p. 1010-1015, 2005. POHLENZ, P.; BLESSMANN, M; BLAKE, F.; HEINRICH, S.; SCHMELZIE, R.; HEILAND, M. Clinical indications and perspectives for intraoperative cone-beam computed tomography in oral and maxillofacial surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v. 103, p. 412-417, 2007. RADIOLOGYINFO, 2009 (http://www.radiologyinfo.org/en/safety/index.cfm? pg=sfty_xray#3 - Acessado em : 07/09/2009)) RAFFERTY, M. A.; SIEWERDSEN, J. H.; CHAN, Y; DALY, M. J.; MOSELEY, D. J.; JAFFRAY, D. A.; IRISH, J. C. Intraoperative cone-beam CT for guidance of temporal bone surgery. Otolaryngology-head and neck surgery. v. 134, p. 801808, 2006. ROCCI, A.; MARTIGNONI, M.; GOTTLOW, J. Immediate loading in the maxilla using flapless surgery, implants placed in predetermined positions, and prefabricated provisional restorations: a retrospective 3-year clinical study. Clinical Implant Dentistry and Related Research, v. 5, s. 1, p. 29-36, 2003. SADDY, M. S. Estudo comparativo entre a tomografia computadorizada e a tomografia volumtrica na confeco de modelos de prototipagem. 80 f. Tese (Doutorado em Odontologia Diagnostico Bucal) Faculdade de Odontologia da USP, Universidade de So Paulo, So Paulo. 2006.

89 SANTIAGO, R. C.; VITRAL, R. W. F. Mtodos de avaliao da densidade mineral ssea e seu emprego na Odontologia. Pes Bras Odontoped Clin Integr, Joo Pessoa, v. 6, n. 3, p. 289-294, set./dez., 2006. SARMENT, D. P.; SUKOVIC, P. CLINTHORNE, N. Accuracy of implant placement with a stereolithographic surgical guide. Oral maxillofac implants, v. 18, p. 571577, 2003. SATO, S.; ARAI, Y.; SHINODA, K.; ITO, K. Clinical application of a new cone-beam computerized tomography system to assess multiple two-dimensional images for preoperative treatment planning of maxillary implants: case reports. Quintessence Int. v. 35, p. 525-528, 2004. SCARF, W. C.; FARMAN, A. G. What is Cone-Beam CT and how does it works? Dent Clin N Am. v. 52, p. 707-730, 2008. SCLAR, A. G. Guidelines for flapless surgery. J Oral Maxillofac Surg, v. 65, suppl. 1, p. 20-32, 2007. SHAPURIAN, T.; DAMOULIS, P. D.; REISER, G. M.; GRIFFIN, T. J.; RAND, W. M. Quantitative evaluation of bone density using Hounsfield index. Int J Oral & Maxillofac Implants. v. 21, p. 290-297, 2006. SINGARE, S.; LIU, Y.; LI, D., LU, B.; WANG, J.; HE, S. Individually prefabricated prosthesis for maxilla. L Prosthodontics, v. 20, p. 1-6, 2006. SOUZA, B. R.; COSTA, J. F; SEABRA, B.; FERNANDES, P. Actualizao sobre as medidas principais de proteco em radiologia intra-oral: uma reviso. Rev Port Estomatol Cir Maxilofac, v. 47, p. 249-255, 2006. SPECTOR, K. Computer-aided dental implant planning. Dent Clin N Am, v. 52, p. 761-775, 2008. SUKOVIC, P. Cone beam computed tomography in craniofacial imaging. Orthod Craniofac Res, Oxford, v. 6, p. 31-36, 2003. SWENNEN, G. R. J.; MOMMAERTS, M. Y.; ABELOOS, J.; De CLERCQ, C; LAMORAL, P.; NEYT, N.; CASSELMAN, J.; SCHUTYSER, F. A cone-beam CT based technique to augment the 3D virtual skull model with a detailed dental surface. Int J Oral Maxillofac Surg, v. 38, p. 48-57, 2009. TALWAR, R. M.; CHEMALY, D. Information and computer technology in oral and maxillofacial surgery. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am, v. 20, p. 79-89, 2008. TEDESCHI-OLIVEIRA, S.V.; JACOB, C.H.; MELANI, R.F.H.; OLIVEIRA, R.N. Uso de imagens na defesa do cirurgio-dentista em processos de responsabilidade profissional. Odontologia & Sociedade, v. 10, n. 2, p.39-45, 2008. TSUJI, M.; NOGUSHI, N.; SHIGEMATSU, M.; YAMASHITA, Y.; IHARA, K.; SHIKIMORI, M.; GOTO, M. A new navigation system based on cephalograms and dental casts for oral and maxillofacial surgery. Int J Oral Maxillofacial Surg. v. 35, p. 828-836, 2006. Van ASSCHE, N.; Van STEENBERGHE, D.; GUERRERO, M. E.; HIRSCH, E.; SCHUTYSER, F.; QUIRYNEN, M.; JACOBS, R. Accuracy of implant placement based on pre-surgical planning of three-dimensional cone-beam images: a pilot study. J Clin Periodontol, v. 34, p. 816-821, 2007. Von SEE, C.; BORMANN, K.-H.; SCHUMANN, P. GOETZ, F.; GELLRICH, N.-C.; RCKER, M. Forensic imaging of projectiles using cone-beam computed tomography. Forensic Science International, v. 190, p. 38-41, 2009. Von WOWERN. General and oral aspects of osteoporosis: a review. Clin Oral Invest, v. 5, p. 71-82, 2001.

90 WHITE, S. C.; PAE, E.-K. Patient image selection criteria for cone beam computed tomography imaging. Semin Orthod, v. 15, p. 19-28, 2009. YAJIMA, A.; OTONARI-YAMAMOTO, M.; SANO, T.; HAYAKAWA, Y.; OTONARI, T.; TANABE, K.; WAKOH, M.; MIZUTA, S.; YONEZU, H. NAKAGAWA, K.; YAJIMA, Y. Cone-beam CT (CB Throne) applied to dentomaxillofacial region. Bull Tokyo Dent Coll, v. 47, n. 3, p. 133-141, 2006. YAMAMOTO, K.; UENO, K.; SEO, K; SHINOHARA. Development of dentomaxillofacial cone beam X-ray computed tomography system. Orthod Craniofacial Res, v. 6, suppl. 1, p. 160-162, 2003. YU, H. B.; SHEN, G.F; ZHABG, S. L.; WANG, X. D.; WANG, C. T.; LIN, Y. P. Navigation-guided gap arthroplasty in the treatment of temporomandibular joint ankylosis. Int J Oral Maxillofac Surg. v. 38, p. 1030-1035, 2009. ZHANG, Y.; ZHANG, L.; ZHU, R,; LEE, A. K.; CHAMBERS, M.; DONG, L. Reducing metal artifacts in cone-beam CT images by preprocessing projection data. Int J Radiation Oncology Biol Phys, v. 67, n. 3, p. 924-932, 2007.

91

Catalogao na fonte: Biblioteca Sydnei Antonio Rangel Santos Universidade Tuiuti do Paran

M431

Mathias, Alvaro Luiz. Uso da tomografia de feixe cnico (cone beam) em cirurgia guiada / Alvaro Luiz Mathias. 2010. 93 f. Orientadora: Ana Cludia Galvo de Aguiar Koubik.

Monografia (Especializao) Universidade Tuiuti do Paran, Curitiba,2010 / Curso de Especializao em Radiologia Odontolgica e Imaginologia. 1. Tomografia volumtrica. 2. Tomografia - feixe cnico. 3. cirurgia guiada. 4. cirurgia fechada. 5. implantodontia. I. Koubik, Ana Cludia Galvo de Aguiar. II. Universidade Tuiuti do Paran, Curso de Especializao em Radiologia Odontolgica e Imaginologia. III. Ttulo. CDD 617.605