Casos @ Trainmed.

com

Ttulo: FRACTURA CARPIANO

Autor: M. F. RODRIGUEZ HERVAS

DE

ESCAFOIDES

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Paciente mujer de 34 aos, que trabaja como enfermera, con antecedente de alergia a penicilinas y derivados, asma intrnseco. Acude por Urgencias tras sufrir una cada mientras montaba en bicicleta. Al caer sufre excoriaciones en ambas rodillas, en regin facial y palmas de las manos. Refiere que la cada sucede de forma que el primer golpe lo detiene con la palma de la mano izquierda contra el suelo en flexin dorsal. Inmediatamente tras el accidente presenta edema de mueca izquierda, con dolor e impotencia funcional de esa mueca. Exploracin: Paciente normosmica, con buen estado de hidratacin y nutricional. Cabeza y cuello: Excoriaciones en cara y cuero cabelludo, con exploracin neurolgica normal. Torax: Normal. Abdomen blando depresible sin masas ni megalias. No dolor espontaneo ni a la palpacin. No se aprecia Blumberg. Extremidades: Se aprecia edema y color violaceo en parte radial de mueca izquierda con dolor espontaneo en la mueca izquierda, que aumenta cuando se

1
Copyright Trainmed.com 2002 todos los derechos reservados. TrainMed no se hace responsable de la informacin contenida en este documento.

comprime a nivel de la tabaquera anatmica. Le duele y le cuesta la realizacin de la presa entre 1 y 2 dedo y los movimientos del pulgar. Se realiza estudio radiolgico en el que se aprecia la imagen de una posible fractura del escafoides carpiano de la mano izquierda.

Con diagnstico de fractura de escafoides se realiza tratamiento mediante reposo con inmovilizacin de la mueca izquierda durante 8 semanas. Dos semanas despus se realiza nuevo estudio radiolgico en el que se evidencia la lnea de fractura escafoidea.

2
Copyright Trainmed.com 2002 todos los derechos reservados. TrainMed no se hace responsable de la informacin contenida en este documento.

JUICIO CLINICO:
Fractura de Escafoides.

COMENTARIO:
Despus de la fractura de Colles, la fractura de escafoides es la lesin traumtica del carpo ms conocida; sin embargo, en muchos casos tiene un diagnstico tardo que puede condicionar secuelas, la mayora muy invalidantes y que obligan a tratamientos muy complejos, de alto riesgo, y de muy larga evolucin, como son el retardo en la consolidacin, la pseudoartrosis, necrosis avascular del escafoides y la secuela inevitable, aunque tarda, de la artrosis radio-carpiana.

3
Copyright Trainmed.com 2002 todos los derechos reservados. TrainMed no se hace responsable de la informacin contenida en este documento.

El escafoides carpiano forma parte de la primera fila del carpo; se articula con el radio, semilunar, trapecio y trapezoide, constituyndose as en clave en las articulaciones radio-carpiana, carpo-metacarpiana para el pulgar e intrnsecas del carpo. En los movimientos de abduccin, rotacin y oposicin del pulgar, el primer metacarpiano transmite su movimiento al trapecio que se desliza sobre el escafoides. Como casi todos los huesos del carpo, presenta una irrigacin deficiente; casi las 4/5 partes de la superficie del escafoides est cubierta por cartlago articular, de modo que la vascularizacin penetra en el hueso a travs de dos pequeas reas libres, una dorsal y otra palmar; en los 2/3 de los casos los vasos arteriales discurren por dentro del hueso, de un extremo al otro, dejando al polo proximal con rgimen vascular precario, constituyndose en vasos terminales. Este sistema vascular del escafoides ayuda a explicar su conducta biolgica frente a la fractura: consolidacin lenta, gran tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis avascular, sobre todo del polo proximal. La fractura suele producirse por una cada apoyando la mano en flexin dorsal forzada, aunque en muchas ocasiones el traumatismo es de escasa violencia y puede catalogarse errneamente como esguince de la mueca. Suele tratarse de un adulto joven con el antecedente traumtico referido, mas o menos intenso, e incluso en ocasiones sin mas antecedente que una extensin forzada sin cada. Suele presentar dolor espontneo en la mitad radial de la mueca que se exacerba con la presin a nivel del fondo de la tabaquera anatmica. Asocia discreta limitacin funcional a los movimientos de flexo-extensin de la mueca, con dolor y prdida de la capacidad de prehensin del pulgar contra el ndice. Todo enfermo que acuse cualquiera de los antecedentes traumticos sealados y que presente, aunque sea en forma vaga y discreta tan slo algunos de los sntomas descritos, debe ser objeto de un cuidadoso examen clnico y en l debe plantearse de inmediato la posibilidad diagnstica de una fractura de escafoides; el examen

4
Copyright Trainmed.com 2002 todos los derechos reservados. TrainMed no se hace responsable de la informacin contenida en este documento.

radiolgico correcto es imperativo y la sospecha diagnstica se debe mantener hasta que, fehacientemente, la radiografa demuestre lo contrario. El studio radiolgico debe ser impecable, por el difcil diagnstico de ciertas lesiones a nivel del carpo. Las placas deben estar centradas y en al menos 3 proyecciones: Proyeccin dorso palmar: el escafoides se proyecta en un ngulo

agudo sobre la placa, de modo que el rasgo de fractura, generalmente muy fino, reducido a una fisura, puede pasar fcilmente inadvertido. Proyeccin lateral: el escafoides se proyecta siempre en posicin oblcua y aparece oculto por la sobre-proyeccin de los otros huesos del carpo. La fractura puede pasar fcilmente inadvertida, incluso en casos en que el rasgo sea evidente en otras posiciones. Proyeccin oblcua: la mano formando un ngulo de 45 con respecto a la placa, en dorsi-flexin con el pulgar en oposicin respecto al ndice. En esta especial proyeccin, el escafoides se ubica en un plano que es paralelo a la placa y se desproyecta con respecto a los dems huesos del carpo.

En el mejor de los casos, la fractura del escafoides debe ser considerada como de grave pronstico, aun cuando en el 90% de los casos llega a consolidar en forma completa. Existen unos factores que empeoran el pronstico como son:
o o o o o

Fracturas del 1/3 proximal. Fracturas con fragmentos desplazados. En personas de edad avanzada. Fracturas diagnosticadas en forma tarda. Fracturas que requieren tratamiento quirrgico.

El tratamiento es variable pero en caso de fracturas aisladas sin desplazamiento, como sucede en la mayor parte de los casos, se han de inmovilizar durante 2-3 meses.
5
Copyright Trainmed.com 2002 todos los derechos reservados. TrainMed no se hace responsable de la informacin contenida en este documento.

Tras diversos controles a los 60 das se procede a retirar el yeso y efectuar un control radiogrfico. Si la evolucin no es correcta se mantiene la inmovilizacin. Si persistieran signos clnicos adversos, debe contemplarse la posibilidad de una intervencin sobre el escafoides; probablemente se est gestando una pseudoartrosis y el cuadro radiolgico confirmar tal suposicin. No obstante la ciruga del escafoides puede dar lugar a secuelas y en ocasiones manteniendo la inmovilizacin, finaliza la consolidacin retardada, nada infrecuente en las fracturas de escafoides. Cuando la fractura est desplazada, se siguen las mismas etapas teraputicas sealadas, considerando que los plazos sucesivos son an ms dilatados. El tratamiento se inicia con la reduccin manual del desplazamiento; generalmente la inmovilizacin con mano en discreta radializacin logra reducir y contener los fragmentos seos. Si ello no se consigue, y la posicin anormal de los fragmentos es considerada como intolerable (separacin extrema, rotacin, etc.), debe contemplarse de inmediato la reduccin quirrgica. El enfermo debe ser advertido que la evolucin de la fractura obligar a una inmovilizacin y que est dentro de lo posible la generacin de una pseudoartrosis o de una necrosis sea.

6
Copyright Trainmed.com 2002 todos los derechos reservados. TrainMed no se hace responsable de la informacin contenida en este documento.