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Wissenschaftliche Leitung: Univ.-Prof. Dr. Florian Thalhammer

A b s t rAct s

Montag, 11. Mrz 2013


Risikostratifikation zur Antikoagulation
Univ.-Prof. Dr. Helmut Prerfellner
Krankenhaus der Elisabethinen, Linz Um Vorhofflimmern auch frh genug zu detektieren, wird ein (opportunistisches) Screening bei asympto matischen Patienten ber 65 Jahre mittels Palpa tion des Pulses und bei entsprechendem Verdacht eine Aufnahme eines EKGs empfohlen (KlasseI Empfehlung) Antikoagulation allgemein Eine orale antithrombotische Therapie wird grund stzlich bei allen Patienten mit VHF empfohlen, auer sie haben ein explizit niedriges thromboembolisches Risko (Alter <65 und lone VHF) oder Kontraindikationen. Die Auswahl der Therapie richtet sich nach dem Verhltnis von Nutzen (Verhinderung von Schlaganfall/Thromboem bolie) und Risiko (Blutung) fr den individuellen Patienten. Zur Beurteilung wird der CHA2DS2VAScScore herangezogen, der damit den CHADS2Score aufgrund seiner besseren Vorhersagegenauigkeit (v.a. bei CHADS2Score=1) ablst. Das Blutungsrisiko wird mittels des HASBLEDScores festgelegt. Bei einem CHA2DS2VAScScore von 0 wird keine antithrombotische Therapie empfohlen, bei einem Score von 2 entweder ein VitaminKAntagonist (VKA) oder eine neueres Antikoagulans (NOAC) wie z.B. Dabigatran (direkter Throm binInhibitor) oder Rivaroxaban bzw. Apixaban (oraler FaktorXaInhibitor) (Klas seIEmpfehlung). Bei einem CHA2DS2VAScScore von 1 sollte dieselbe The rapie wie bei einem Score 2 erwogen werden (KlasseIIaEmfpehlung). Im Falle der Ablehnung einer oralen Antikoagulation seitens des Patienten sollte eine duale Plttchenhemmung (Aspirin 75100mg plus Clopidogrel 75mg) erwogen werden. Neue orale Antikoagulantien (NOACs) Wenn ein VKA nicht eingesetzt werden kann (labile INRWerte, Nebenwirkungen, problematisches INRMonitoring bei groer geographischer Distanz, etc.), sollte ein NOAC (s.o.) zur Anwendung kommen (KlasseIEmpfehlung). Grundstzlich sollte bei freier Wahl bereits ein NOAC gegenber einem VKA vorgezogen werden (KlasseIIaEmfpehlung). Verschluss des linken Herzohres Bei Patienten mit einem hohen SchlaganfallRisiko und gleichzeitiger Kontra indikation fr eine orale Dauerantikoagulation kann ein perkutaner interven tioneller Verschlu des linken Herzohres in Betracht gezogen werden (Klasse IIbEmpfehlung). Derselbe Empfehlungsgrad ergibt sich fr eine chirurgische Exzision des linken Herzohres bei Patienten, die sich einer offenen Herzopera tion unterziehen mssen. Pharmakologische Kardioversion Wenn eine pharmakologische Kardioversion bevorzugt wird und keine signifikante kardiale Erkrankung zugrunde liegt, sollte i.v. Flecainid, Propafenon, Ibutilide oder Vernakalant (atrial selektiver Multikanalblocker, Brinavess eingesetzt werden ) (KlasseIEmpfehlung). Bei moderater kardialer Grunderkrankung und VHF 7 Tage kann Vernakalant unter Beachtung der Kontraindikationen (Hypotension<100mm Hg, NYHAKlasse IIIIV, rezentes akutes Koronarsyndrom, schwere Aortensteno se) in Betracht gezogen werden (KlasseIIbEmpfehlung). Derselbe Empfehlungs grad fr Vernakalant ergibt sich bei einer Kardioversion von postoperativem VHF 3 Tage nach einem herzchirurgischen Eingriff. Orale antiarrhythmische Therapie Dronedaron wird nach wie vor als mig effektives Antiarrhythmikum zur Aufrechterhaltung von Sinusrhythmus bei paroxymalem AF empfohlen (KlasseI Empfehlung). Eine Kontraindikation fr diese Substanz ergibt sich jedoch auf grund der Ergebnisse der PALLASStudie bei Patienten mit permanentem AF. Aufgrund neuer Daten wurde auch eine Empfehlung zur kurzfristigen (4 Wochen) Verabreichung von Antiarrhythmika nach einer erfolgreichen Kardioversion auf genommen, wenn bei selektierten Patienten ein hheres Risko fr Therapie assoziierte Komplikationen besteht (KlasseIIbEmpfehlung).

Linksatriale Katheterablation Die perkutane linksatriale Ablation (Pulmonalvenenisolation) wird bei sympto matischem paroxysmalen VHF unter laufender antiarrhythmischer Therapie (Amiodaron, Dronedaron, Flecainid, Propafenon, Sotalol) empfohlen, wenn Pa tienten eine Rhythmuskontrolle bevorzugen. Voraussetzung ist ein(e) adquat ausgebildete(r) Elektrophysiologe(in) in einem erfahrenen Zentrum (KlasseI Empfehlung). Die Ablation sollte auch als ErstlinienTherapie (first line therapy) bei selektierten Patienten mit paroxysmalem VHF als Alternative zur medika mentsen Therapie erwogen werden, wenn bei einem diesbezglichen Patien tenwunsch ein entsprechender Nutzen (bei niedrigem Risiko) zu erwarten ist (Klasse IIaEmpfehlung).

Foto: Helmut Prerfellner

Endokarditis
Univ.-Prof. Dr. Florian Thalhammer
Univ.-Klinik fr Innere Medizin I, Wien In der prantibiotischen ra verstarb jeder an einer Infektisen Endokarditis (IE) erkrankte Patient an die ser Infektion. Mit der Einfhrung des Penicillins sank die Letalitt, diese betrgt jedoch auch heute trotz moderner antimikrobieller Therapie etwa 20%, im Ein JahresFollowup versterben bis zu 40% der PatientIn nen. Die IEInzidenz liegt bei 330/100.000 Patien tenjahren und ist seit Jahrzehnten stabil. Die Zeit bis zur Diagnose Endokarditis betrgt 2935 Tage. Die IE wird nach Lokalisation und Modus der Akquisition unterteilt. Die modi fizierten DukeKriterien basierend auf klinischen, echokardiographischen und mikrobiologischen Befunden und sollen die schwierige Diagnosestellung erleich tern. Die Mglichkeiten der modernen Kardiologie (Schrittmacher, Defibrillator, transaortaler Klappenersatz) erweitern das Spektrum der IE. Der Erregernachweis mittels Blutkultur ist ein wesentlicher Bestandteil einer erfolgreichen IETherapie. Die hufigsten IEKeime sind Enterokokken, HACEK Gruppe, Staphylokokken, Streptokokken und Sprosspilze. Klinisch zeichnet sich eine IE durch Allgemeinsymptome wie Gewichtsverlust und Nachtschwei, Hautmanifestationen (OslerKntchen, SplinterHmorrhagi en), ein neu aufgetretenes Herzgerusch sowie nicht selten durch Embolien und neurologische Komplikationen aus. Die antimikrobielle Therapie wird durch das zu erwartende Erregerspektrum bestimmt, die Therapiedauer betrgt im Regelfall zumeist vier Wochen, die Sinnhaftigkeit einer Kombinationstherapie mit einem Aminoglykosid wird in der Literatur diskutiert. Einen groen Stellenwert in der modernen IETherapie hat die frhzeitige herz chirurgische Operation, die zu einem signifikanten berlebensvorteil beitrgt. Patienten nach einer Endokarditis mssen in bestimmten Situationen eine ent sprechende Antibiotikaprophylaxe einnehmen.

Foto: Florian Thalhammer Foto: Mediendienst.com | Foto Wilke

Herzinsuffizienz
Univ.-Prof. Dr. Martin Hlsmann
Univ.-Klinik fr Innere Medizin II, Wien Die chronische Herzinsuffizienz gilt als eine der bedeutendsten Erkrankungen der Inneren Medizin. Dies betrifft sowohl ihre Hufigkeit als auch ihre Prognose hinsichtlich Lebensqualitt, Hospitalisa tion und Sterblichkeit. Letztere ist immer noch mit den meisten onkologischen Erkrankungen ver gleichbar, obwohl therapeutisch bereits sehr viel bewegt werden kann. Die Entwicklung einer ratio nal begrndeten Therapie ist kaum 25 Jahre alt, und so hat sich auch das Bild von der Herzinsuffizienz regelmig erweitert. Dies beginnt bei der Definition. Pathophysiologische Definitionen ndern sich stndig; klinisch wird die Herzinsuffizienz als ein Auftreten von Zeichen und

Montag, 11. Mrz 2013


Symptomen in Verbindung mit einer eingeschrnkten Herzmuskelleistung gese hen. Es wird allerdings darauf hingewiesen, dass diese Zeichen und Symptome (allen voran Leistungseinbruch, Atemnot und deme) oft fehlen und, wenn vor handen, zumeist nicht diskriminierend sind. Letztendlich bleibt also die morpho logische Einschrnkung der Ventrikelfunktion. Hierbei unterscheidet man zwi schen der systolisch reduzierten Linksventrikelfunktionsstrung (systolische Herzinsuffizienz) und der systolisch erhaltenen Linksventrikelfunktion (diastoli sche Herzinsuffizienz oder HFPEF (heart failure with preserved Ejection frac tion)). Die klinische Bewertung Letzterer ist bei nicht diskriminierenden Be schwerden bis heute sehr schwer, echokardiographisch gibt es keinen singulren verlsslichen Parameter, und darber hinaus ist diese Entitt derzeit noch nicht behandelbar. Daher handelt es sich derzeit bei der HFPEF um eine schlecht definierte und nicht behandelbare Erkrankung. Ganz anders steht es mit der systolischen HI. Alle derzeitig bekannten positiven Studien beziehen sich auf diesen Anteil der HI. Der Verlauf dieser Erkrankung ist zwar prinzipiell progredient, die Krankheitsverlufe sind jedoch individu ell sehr unterschiedlich. So sehen wir Verlufe von Patienten mit einer sehr schlechten Auswurffraktion, welche ber Zeitrume von 20 Jahren stabil sind, und andere Verlufe mit dramatisch progredientem Verlauf. Wenn es uns auch bis heute schwer fllt, diese Patienten prae hoc zu definieren, so haben wir mit den natriuretischen Peptiden (BNP NTproBNP MRproANP) doch einen exzel , , lenten Vorhersageparameter zumindest ber mehrere Jahre hinweg. Dies hat insofern Eingang in die Richtlinien gefunden, als ein niedriger Laborwert eine Echokardiographie zur Diagnosestellung obsolet macht nicht nur weil eine HI unwahrscheinlich ist, sondern vor allem deswegen, weil selbst mit einer HI die Prognose vergleichbar mit einem Gesunden ist. Pathologisch erhhte Werte sind umgekehrt ein verlssliches Werkzeug, um Patienten hinsichtlich ihrer Be treuungsintensitt zu triagieren; wen behandelt der Allgemeinmediziner, wen der niedergelassene Internist/Kardiologe und wer bedarf einer Spezialambulanz. Als dritter wesentlicher Punkt ist zu erwhnen, dass eine deutliche nderung im NTproBNP/BNPWert unabhngig von Echo oder Klinik auf eine Instabilitt der Erkrankung hinweist. Wie bereits oben erwhnt kennen wir eine pathophysiologisch begrndete The rapie erst seit etwa 25 Jahren, wobei die Herzinsuffizienz als solche bereits im Altertum beschrieben wurde. Ende der 90er Jahre wurde mit der Entwicklung des neurohumoralen Konzeptes der Herzinsuffizienz ein Meilenstein gesetzt. Die Entdeckung von einem aktivierten RAASSystem, sympatikoadrenergen Sys tem und dem Vasopressin als wesentliche Komponente des Voranschreitens der Erkankung fhrte zu einem kompletten Umdenken. Mit dem ACEHemmer wurde konsequenterweise eine Proof of conceptTherapie eingefhrt. Bis heu te bleibt der ACEHemmer die primre Basistherapie in der HI, und von keiner anderen Substanz konnte eine gleichwertige Effizienz gezeigt werden. Bereits im asymptomatischen Patienten ist ein therapeutischer Effekt nachweisbar. Der Betablocker ist die zweite Basistherapie bei symptomatischen Patienten. Im Gegensatz zu Betablockern sind diese zwar in ihrer Wirkung, aber nicht in ihrem Nebenwirkungsprofil ident. Der Wechsel von einem unvertrglichen Be tablocker zu einem anderen ist daher essenziell. Somit verbleiben letztendlich wenige Patienten im einstelligen Prozentbereich, welche einen Betablocker nicht tolerieren. Ganz aktuell hat sich auch die Verschreibung der Mineralkortikoidrezeptor Antagonisten (MRA) erweitert. Bereits im NYHAStadium II unter ACEHemmer und Betablocker konnten hier beindruckende Therapierfolge gezeigt werden. Der ARB dagegen wurde aufgrund dieser Daten zurckgestuft und gilt in der Zwischenzeit als reines Ersatzmedikament bei ACEHemmer oder MRAUn vertrglichkeit. Ivabradine konnte sich ebenfalls in den neuen Richtlinien als Medikament etablieren. In einem selektiven Patientenkollektiv kann hier eine erweiterte Sicherheit und klinische Verbesserung erzielt werden. Als letzte neue nderung in den Richtlinien ist die Erweiterung der Indikation zur kardialen Resynchronisationstherapie (CRT ) zu nennen. Hier gilt nun im NYHAStadium II die Implantationsindikation. Daher sollte die Suche nach Patienten mit LSB nunmehr sehr aktiv gestaltet werden, um den Patienten diese Therapie zugute kommen zu lassen.

DD Rhythmusstrungen
Prim. Univ.-Prof. Dr. Gerhard Stark
Krankenhaus der Elisabethinen, Graz Akute Herzrhythmusstrungen erfordern rasche Dia gnostik, um klinisch relevante und potenziell gefhrli che Vernderungen zu erkennen und rasch zu thera pieren. Essenziell ist die Unterscheidung in hmody namisch stabile oder instabile Rhythmusstrungen zwingend behandlungsbedrftig sind hmodynamisch instabile Strungen oder solche, welche das Potenzial zur Progredienz zu einer Lebensbedrohung haben. Bradykarde Herzrhythmusstrungen fhren seltener zur hmodynamischen Instabilitt und sind daher prklinisch selten therapie pflichtig. Auch supraventrikulre Tachykardien fhren meist nur bei Patienten mit kardialen Vorerkrankungen zur hmodynamischen Instabilitt. Dagegen ist bei an haltenden ventrikulren Tachykardien, welche meist bei Patienten mit strukturellen Herzerkrankungen auftreten, eine prklinische Therapie jedenfalls erforderlich. Diagnose Wenige Fragen zur Anamnese (vorbestehende Herzerkrankung, insbesondere KHK?), eine rasche Untersuchung des Patienten (Blutdruck, kardiorespiratorische Dekompensationszeichen) in Kombination mit der EKGDiagnostik erlauben im Notfall eine rasche und einfache Abschtzung der Relevanz von Herzrhythmusst rungen. Unbedingte Voraussetzung fr die korrekte Diagnose ist jedenfalls ein EKG mit 12 Standardableitungen. Eine Differenzierung der Herzrhythmusstrung im EKG anhand der folgenden drei praktikablen Kriterien ist im Notfall ausreichend: 1. Liegt eine Bradykardie oder Tachykardie vor? 2. Ist der QRSKomplex schmal oder breit (Grenze 120ms)? 3. Fallen die QRSKomplexe rhythmisch oder arrhythmisch ein? Tachykardien mit breitem Kammerkomplex gelten bis zum Beweis des Gegenteils als Kammertachykardien und sind auch als solche zu behandeln. Sie treten in mehr als 90% bei Patienten mit kardialer Grunderkrankung auf, werden oft schlecht toleriert bzw. knnen rasch zur hmodynamischen Dekompensation fhren. Therapie Ziel ist die Gewhrleistung der hmodynamischen Stabilitt des Patienten, idealer weise durch Terminierung der Herzrhythmusstrung. Nicht jede Herzrhythmusstrung ist behandlungspflichtig: Ein herzgesunder Pati ent toleriert in der Regel Herzfrequenzen von 40/min bis ca. 160/min. Die Indika tion zur prklinischen Therapie ergibt sich aus der Zusammenschau von kardialer Grunderkrankung, Art der Herzrhythmusstrung und vor allem der hmodynami schen Situation des Patienten. Wichtigste Manahme zur effektiven Therapie von Herzrhythmusstrungen ist neben allgemeinen Manahmen (O2Gabe, Lagerung) die kausale Therapie der Grunderkrankung (z.B. akuter Myokardinfarkt mit gleich zeitiger Herzrhythmusstrung die wichtigste antiarrhythmische Therapie ist die adquate Therapie des Myokardinfarktes). Die Entscheidung fr eine medikamentse Therapie von Herzrhythmusstrungen versus eine elektrische Therapie sollte immer in Abhngigkeit vom hmodynami schen Zustandsbild des Patienten getroffen werden. Jegliche antiarrhythmische Therapie sollte unter EKG und RRKontrolle erfolgen, mit der Mglichkeit der sofortigen elektrischen Therapie und/oder Reanimation. Ist eine antiarrhythmische Therapie ineffektiv oder kommt es dabei zur hmody namischen Dekompensation, sollte ebenfalls unverzglich eine elektrische Thera piemanahme ergriffen werden. Hmodynamisch stabile Tachykardien knnen medikaments behandelt werden. Generell gilt, dass mehr als zwei Antiarrhythmika kurz hintereinander nicht zum Einsatz kommen sollten, und generell Antiarrhythmika mit kurzer Halbwertszeit zu bevorzugen sind. Hmodynamisch instabile Tachykardien sollen sofort elektrisch kardiovertiert bzw. defibrilliert werden, falls mglich in Kurznarkose. Es gilt: Je gr er die hmodynamische Auswirkung, umso maligner ist die Herzrhythmusstrung und umso aggressiver sollte die Therapie sein.

LUNGE
Asthma und COPD Bronchuskarzinom DD Akuter Thoraxschmerz Infektionen des Respirationstrakts

Montag, 22. April 2013, 17.0020.15


Univ.-Doz. Dr. Arschang Valipour, Wien Univ.-Prof. Dr. Sabine Zchbauer-Mller, Wien Dr. Peter Smetana, Wien Univ.-Prof. Dr. Florian Thalhammer, Wien

Foto: Gerhard Stark

NIERE
Arterielle Hypertonie Nierenzellkarzinom DD Harndiagnostik Zystitis und Pyelonephritis

Montag, 10. Juni 2013, 17.0020.15


Univ.-Prof. Dr. Alexander Rosenkranz, Graz Univ.-Prof. Dr. Manuela Schmidinger, Wien Univ.-Prof. Dr. Sabine Schmaldienst, Wien Univ.-Prof. Dr. Florian Thalhammer, Wien

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