Investigacion IncidenteLHB

INVESTIGACIN DE INCIDENTES
LA HERMANDA DE BOMBEROS
MANUAL DEL PARTICIPANTE PARA EL CURSO DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES

UNA GUA COMPLETA PARA LOS PROCESOS DE UNA INVESTIGACIN DE INCIDENTES EFECTIVA
MBITO:
LA INVESTIGACIN DE INCIDENTES RELACIONADA CON LOS SISTEMAS DE CONTROL DE RIESGO INCLUYE SISTEMAS DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE
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CURSO DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES ISTEC
CONTENIDO
Introduccin Objetivos del curso
Modulo 1 -
Incidentes y la secuencia domino
Modulo 2 -
Planeando la investigacin
Modulo 3 -
Fases en el proceso de investigacin
Modulo 4 -
Documentacin y acciones correctivas
Modulo 5 - Taller practico
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INVESTIGACIN DE INCIDENTES
Es mejor excavar por evidencias que saltar a conclusiones. Annimo INTRODUCCIN Ninguna actividad en el control de Seguridad, Salud y Medio Ambiente aporta mayor potencial para la resolucin de problemas, reduccin de perdidas, prevencin de lesiones y la transformacin de una organizacin de una tradicional, reactiva a una progresiva, proactiva; que la investigacin de incidentes. Desgraciadamente, este potencial se pierde en muchas organizaciones debido a que las investigaciones se efectan de tal manera que en realidad promueven un enfoque reactivo en lugar de proactivo. Cuando las investigaciones se realizan como cargos, culpa recriminaciones, interrogatorios de cacera de brujas; como lo son muy frecuentemente, se enva un mensaje fuerte y claro a sus trabajadores que su organizacin prefiere encontrar un chivo expiatorio para ese incidente en particular y terminar con ste, que tomarse el tiempo y esfuerzo extra requerido para asegurarse que este incidente no vuelva a suceder. PROPSITO DE LA INVESTIGACIN DE INCIDENTES Cada ao empresas alrededor del mundo sufren enormes prdidas como resultado tanto de incidentes mayores como menores, que ocurren dentro de las organizaciones. Estos incidentes causan enfermedades, muertes, lesiones ocupacionales, dao al medio ambiente o a la propiedad, materiales y equipo. Para sobrevivir y expandirse en el competitivo mercado mundial, las prdidas necesitan ser prevenidas tanto como sea posible o reducirlas a un mnimo. Cada trabajador tiene una responsabilidad de reducir cualquier exposicin al riesgo de peligros de salud y seguridad. Incidentes menores diarios proveen alertas tempranas de posibles incidentes mayores, que pueden tener serias consecuencias si no son atendidos. La investigacin de estos incidentes es necesaria para prevenir futuros incidentes, Aprende del pasado para mejorar el futuro Las metas de una investigacin efectiva de incidentes y programa de prevencin son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Objetiva y colectivamente identificar todas las causas contribuyentes de los incidentes Recolectar informacin Analizar la informacin para identificar factores contribuyentes y su interrelacin. Determinar la raz, causas reales de los eventos contribuyentes al incidente Formular un plan de accin apropiado y prevenir futuras perdidas Crear el sentido de propiedad entre los trabajadores hacindolos parte del proceso de investigacin Demostrar que la compaa esta preocupada por la Salud, Seguridad y Medio Ambiente.
Estos pasos se combinan para prevenir la recurrencia de incidentes dentro de los problemas reales identificados (causas raz). Para que un programa sea exitoso, todos los pasos deben ser efectuados eficientemente. La investigacin de incidentes debe enfocarse en la bsqueda de evidencias en lugar de la bsqueda de culpables. El objetivo es el de establecer medidas preventivas y de control en practica, la intencin no es la de establecer culpas. Si se ignora el hoy pequeo incidente puede convertirse en la fatalidad de maana
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OBJETIVOS DEL CURSO

Al trmino del curso el candidato ser capaz de: Explicar el propsito, principios y beneficios, de la investigacin de incidentes. Realizar el planeamiento avanzado, necesario para una efectiva investigacin de incidentes. Realizar investigacin de incidentes. Completar la documentacin y reportes necesarios requeridos para el proceso y reporte de investigacin de incidentes Evaluar las recomendaciones generales para las reas contra los resultados de la investigacin Motivar a los trabajadores a entregar reportes de incidentes. Desarrollar un reporte bsico del costo de incidentes
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MODULO UNO INCIDENTES Y LA SECUENCIA DOMINO

OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE Al trmino de este modulo el participante ser capaz de: 1.1 Definir un incidente, accidente y cuasi accidente (escapada) Explicar en detalle la secuencia domino de los eventos Proveer soluciones para el bajo reporte de incidentes. INTRODUCCIN Antes de empezar una investigacin es importante entender completamente el significado de incidente y sus causas. Este modulo nos da una explicacin y mirada a las situaciones ocultas 1.2 DEFINIR UN INCIDENTE, ACCIDENTE Y ESCAPADA Tres trminos son usados a lo largo de este curso para describir eventos, que pueden resultar o que resultan en dao no intencional; estos son INCIDENTES, ACCIDENTES y ESCAPADAS. Definiciones practicas a continuacin: 1.2.1 Un INCIDENTE es un evento no planificado, el que puede o no resultar en dao. En el contexto de un sistema SSMA el peligro puede ocurrir a una persona, propiedad, proceso, o el medio ambiente. Tal como se menciono en la definicin, un incidente puede tener dos posibles resultados. Uno es el dao no intencionado y el otro es no dao en lo absoluto. De ahora en adelante nos referiremos a estos eventos que pueden o resultan en dao, como incidentes. Ocasionalmente usaremos accidentes si esto ayuda a clarificar lo que se ha discutido. Un incidente que resulta en dao frecuentemente es llamado ACCIDENTE. 1.2.2 Un ACCIDENTE es un evento no planificado, que resulta en dao. Hay varias caractersticas importantes en un accidente, que una vez entendidas, ayudaran a prevenir que estas ocurran. - Los accidentes resultan del contacto con energias o substancias encima del limite del portal del cuerpo, estructura o medio ambiente. La energa es tpicamente intercambiada en forma qumica, elctrica, termal, cintica, ruido, radiacin, etc. - Los incidentes y accidentes son eventos controlados inadecuadamente, no solo eventos no planeados. Programas de SSMA efectivos, anticipan los diferentes escenarios de incidentes y accidentes y planifican para mitigar los resultados a travs de cosas tales como instalaciones para el tratamiento mdico, equipos y brigadas de emergencia, planes de contigencia de derrames y de control. Los incidentes resultan en dao no solo a las personas, si no tambin, a los procesos, propiedad y medio ambiente. No cometa el error de pensar que los incidentes solo se refieren a lesiones. Las lesiones son solamente una de las consecuencias de un incidente. En realidad, la experiencia demuestra que hay ms perdidas
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por dao a la propiedad y otros tipos de consecuencias que las lesiones y enfermedades. 1.2.3 Una ESCAPADA es un evento no planeado, que bajo circunstancias ligeramente diferentes, pudo haber resultado en dao. En el contexto de un sistema SSMA el peligro puede ocurrir a una persona, propiedad, proceso, o el medio ambiente. En este capitulo usamos el trmino ESCAPADA cuando el evento se dio sin causar un accidente. Algunos pueden escoger llamar a estos eventos cuasi accidentes o cuasi golpes; de cualquier forma, dado que el trmino ESCAPADA es tan ampliamente usado, nos referiremos a estos eventos como ESCAPADAS. Este capitulo presenta definiciones practicas, pero reconocemos que puede haber otras definiciones de ESCAPADA que tu compaa prefiere usar. El relato de los siguiente eventos ilustra lo que queremos decir con ESCAPADA: Un panel de puerta siendo manipulado por una operadora de una lnea de ensamblaje, se le resbala de las manos y cae al piso. Despus de recogerlo e inspeccionarlo, la empleada encuentra que no se a producido ningn dao al panel. Ella procede a instalarlo sin ninguna interrupcin a lnea de operaciones. La planta de tratamiento de agua residual falla parcialmente, y el pH del afluente del ri aumenta pero no sobrepasa el nivel permisible o los limites de la unidad. Un montacargas elctrico ha sido estacionado en su baha de almacenaje pero los frenos no respondan tan bien como deban haberlo hecho. El montacargas avanzo ms de lo planeado y golpeo la estacin de recarga de bateras. ningn dao visible a la estacin o al montacargas ocurri.
1.3
SECUENCIA DE EVENTOS (CAUSAS DE INCIDENTES) A la secuencia de factores involucrados en un accidente se le dio gran nfasis popular a travs de los escritos de H.W. Heinrich y fueron demostrados prcticamente con domins. Cinco fichas de domino etiquetadas: origen y ambiente social, falta o persona, acto inseguro, condicin insegura, y lesin; forman la base de una secuencia de eventos conocidas como la teora domino . La secuencia domino es una modesta variacin del juego de nios de colocar fichas de domino en fila, de tal manera que el primero es empujado y el resto cae secuencialmente. Cuando nuestro primer domino en la fila de cinco, origen y ambiente social, es empujado, los otros caen en secuencia, resultando en la cada del ultimo, lesin. Heinrich demostr que removiendo un domino dominante (tomando una accin preventiva), se haba prevenido que los siguientes cayesen, y que por lo tanto no habra lesin. La idea que un evento sigue a otro en forma lineal y termina en un accidente o lesin hace la explicacin de accidentes ms fcil. Investigadores experimentados pueden prontamente indicar una falla con el concepto. La mayor parte de la critica se concentra en el hecho de que muchos eventos y condiciones aparecen al azar o dentro de un considerable periodo y no se prestan a una secuencia exacta. Sin embargo nosotros encontramos alguna secuencia en la mayora de tcnicas analticas. Se han desarrollado formatos modernos, y aceptamos ampliamente el concepto de cadena de eventos conducentes a un accidente, procedimientos de registro cubiertos en posteriores captulos mostraran acciones secuenciales como tema central. La teora domino es durable. Presentada primeramente por Heinrich alrededor de 1929, ha sido puesta al da por muchas personas. En 1976 Bird uso una secuencia ms nueva con cinco domins identificados como: falta de control, causas bsicas, causas inmediatas, el incidente, y gente/propiedad/dao. En 1978 Marcum cita una secuencia de 7 domins. En la quinta edicin
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del libro de Heinrich en 1980, Peterson se asegura de que la tradicin continu. El modelo causal, tambin referido como la Secuencia Domino, se discutir en detalle para mostrar la secuencia de eventos que usualmente conducen a un accidente.
Figura 1: Secuencia domino de eventos 1.3.1 MANEJO DEL CONTROL (DOMINO I FALTA DE CONTROL) Frank Bird y George Cermain describen la falta de control como sigue: Control es una de nuestras cuatro funciones gerenciales esenciales: planear, organizar, guiar y control. Estas funciones se relacionan con cualquiera con responsabilidades gerenciales, sin importar el nivel o titulo. La persona que gerencia profesionalmente sabe el programa de salud y seguridad. el programa incluye los estndares. El gerente planea y organiza el trabajo para guiar a la gente a cumplir con los estndares. La evaluacin del desempeo de uno mismo y de otros debe hacerse en forma regular para evaluar resultados y necesidades. Sin este proceso, la secuencia domino empieza y genera la continuidad de los efectos causales que conducen a costos innecesarios. Los tres problemas ms comunes, que causan falta de control son: Programas SSMA inadecuados estndares de programa inadecuados Cumplimiento inadecuado con los estndares.
Con referencia a los incidentes, las medidas de control pueden ser divididas en tres categoras 1. Control Pre-contacto que apunta a prevenir un accidente 2. Control de contacto que apunta a reducir el impacto general y severidad de un accidente cuando este ocurre 3. Control Post-contacto que apunta a limitar perdidas adicionales al evento inicial Control Pre-contacto El control pre-contacto es descrito como el evitamiento de un riesgo, prevencin de perdidas y planes de accin para reducir perdidas si ocurre un accidente. Las principales medidas de control son: - Implementacin de un programa integrado de SSMA - Establecimiento de estndares de desempeo y responsabilidad - Mantener una retroalimentacin del desempeo para asegurarse una adecuada comunicacin en el programa de SSMA. - Controlar el cumplimiento con los estndares de desempeo.
1.
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2.
Control de contacto El control de contacto apunta a la cantidad de energa disponible o cual interaccin peligrosa. Esto reducir la severidad del incidente. Se incluyen ejemplos: a. Fuentes alternativas de energa o substancias menos dainas b. Substancias no dainas Empleo de materiales con niveles de exposicin de toxicidad mas bajos Revisin de los requerimientos de procedimientos de labor manual
Reduccin de la cantidad de energa Bajo voltaje Equipo de baja presin Reduccin de temperaturas Empleo de limitadores de velocidad en los vehculos
c. Barricadas o barreras entre fuentes. d. Muros de fuego Acoplamientos Trampas reas cerradas para maquinas Ropa protectora para reas restringidas Guardas para maquinas, trinchera de explosin
Modificar fuentes de contacto Instalar para golpes Redondear o suavizar filos protuberantes .
e.
Reforzar el cuerpo o estructura: Vacunas Reforzamiento de pesos, techos, estructuras de soporte, endurecimiento de partes de herramientas
3.
Control Pos-contacto En el evento de que un accidente ocurra , la extensin de la perdida puede ser controlada a travs de preparacin para emergencias, al igual que los procedimientos de respuesta y estndares. Algunos ejemplos incluyen. - Entrenamiento slido y completo. - Simulacros regulares incluyendo revisiones de equipo y mantenimiento - Planes de emergencia. - Equipos y procedimientos de salvataje y rescate - Pronta ventilacin del aire contaminado - Rehabilitacin pronta y efectiva del lesionado. Reparaciones rpidas - Equipo de respaldo, ejemplo unidades UPS o generadores
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1.3.2 CAUSAS BSICAS DE LOS INCIDENTES (DOMINO 2 FACTORES PERSONALES Y DE TRABAJO) Las causas bsicas estn relacionados a factores personales y de trabajo. Los investigadores deben comprometerse con ellos mismos a encontrar las causas reales, y no solo tratar los sntomas de los incidentes. Indicar las causas bsicas ayuda a identificar lo siguiente: - Porque la gente realiza actos inseguros (factores personales ), y/o - Porque existen condiciones inseguras (factores de trabajo) Factores personales Los factores personales estn relacionados a los defectos o insuficiencias en la persona e incluye lo siguiente: a. Capacidad fsica inadecuada: - Altura, peso, fortaleza incompatible - Movimiento restringido del cuerpo - Alergias o sensibilidades - Defectos en la visin, incluyendo problemas de percepcin de la profundidad y problemas auditivos - Otros defectos sensoriales - Incapacidades respiratorias/disabilidades o impedimentos temporales Impedimentos en la capacidad mental - Miedos o fobias - Disturbios emocionales - Desordenes mentales clnicos - Impedimentos en los niveles de comprensin - Juicio pobre o habilidad de razonar - Coordinacin vista/mano pobre - Tiempo de reaccin lento - Baja aptitud mecnica - Aptitud para aprender debajo del promedio - Fallas en la memoria. Estresantes fsicos lesin o enfermedad fatiga debido a las demandas o duracin de las tareas - movimiento restringido - insuficiencia de azcar en la sangre efectos adversos del abuso de sustancias(drogas, alcohol, etc) efectos secundarios de las medicinas prescritas exposicin a peligros de salud, temperaturas extremas, variaciones de presin atmosfrica
b.
c.
d.
Estresantes mentales sobrecarga emocional fatiga debido a demandas mentales o velocidades impuestas (incremento en la
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e.
desmandas de desempeo) juicios o decisiones extremas demandan una gran concentracin o niveles de percepcin. actividades degradantes o sin importancia instrucciones confusas demandas conflictivas estar preocupados con problemas sin resolver, conflicto, frustracin trabajo repetitivo y aburrimiento clasificacin de las enfermedades mentales
Falta de conocimiento: falta de experiencia falta de consejera falta de supervisin orientacin inadecuada (falta de entrenamiento de induccin) entrenamiento inicial inadecuado entrenamiento de revisin inadecuado, instrucciones malentendidas.
f.
Falta de habilidades: instruccin inicial inadecuada practicas inadecuadas desempeo inadecuado, falta de entrenamiento estructurado en el lugar de trabajo
g.
Actitud o nivel motivacional inapropiado: el desempeo inadecuado es premiado y el adecuado castigado, falta de los incentivos apropiados, excesiva frustracin continua o sin resolver, agresin mal dirigida. acciones inapropiadas para ahorrar tiempo o esfuerzo esfuerzo inapropiado para evitar dolor o trabajos duros enfoque inapropiado para conseguir atencin presin de grupo errnea, supervisin inapropiada, ejemplo: retroalimentacin inadecuada sobre el desempeo e inadecuado reforzamiento de conducta positiva incentivos por desempeo pobres o injustos o criterio de medicin
Frecuentemente los investigadores registran las causas bsicas bajo los trminos generales de falta de conocimiento o habilidad. La razn de esta generalizacin es que, es quizs la ms obvia, fcil, rpida solucin con la que conformarse, de cualquier forma esta misma conclusin resulta de investigaciones superficiales y cualquier remedio no lograra soluciones para largo plazo sin buscar las razones ocultas.
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Factores laborales Los factores laborales estn relacionados con el ambiente de trabajo y algunos ejemplos incluyen: a. Liderazgo y supervisin: b. reportes no claros o conflictivos, asignaciones conflictivas de responsabilidad, delegacin insuficiente o inapropiada polticas, practicas, procedimientos inadecuados conflicto de objetivos, metas, estndares; planeamiento inadecuado o programacin inadecuada de instrucciones, orientacin o entrenamiento instrucciones, documentos de referencia inadecuados inadecuada identificacin y evaluacin de perdidas o exposicin a las mismas falta de conocimiento o habilidades de supervisin / manejo inadecuada igualdad entre calificaciones, experiencia y requerimientos laborales (especificaciones hombre-tarea) inadecuada retroalimentacin sobre el desempeo falta de entrenamiento enfocado en problemas, monitoreo (observacin en el trabajo)
Ingeniera: inadecuada consideracin de los factores ergonmicos, humanos estndares, especificaciones inadecuadas de equipos diseo o controles de construccin inadecuados inadecuada evaluacin de la validez operacional evaluacin inadecuada delos cambios
c.
Compras: Especificaciones o requisiciones inadecuadas Investigacin inadecuada sobre el material, equipo Especificaciones inadecuadas a los vendedores Rutas de entrega inadecuadas Inspecciones inadecuadas de entrega / procedimientos de aceptacin Comunicacin inadecuada sobre informacin de salud y seguridad Manipuleo inadecuado de material Identificacin inadecuada de peligros Practicas inapropiadas de recuperacin Mtodos inapropiados de eliminacin de basura
d.
Mantenimiento Programa inadecuado de prevencin Evaluacin de necesidades Revisiones, inspecciones y reportes Lubricacin y servicio Ajuste / ensamblaje Limpieza o pulimento Medidas de reparacin inadecuadas Comunicacin de las necesidades
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e.
Calendario de las necesidades Examinacion de las unidades Reemplazo / substitucin de partes
Herramientas y equipos: evaluacin inadecuada del riesgo y necesidades asociadas, consideraciones inadecuadas del factor humano y ergonmico. estndares o especificaciones inadecuadas. Disponibilidad inadecuada, inadecuados ajustes / reparaciones / mantenimiento / recuperacin /y reclamos Remocin y reemplazo inadecuados de artculos no adecuados
f.
Estndares laborales: Desarrollo inadecuado de estndares: inventario y evaluacin de la exposicin y necesidades coordinacin con procesos, trabajadores involucrando estndares inconsistentes / procedimientos / reglas
comunicacin inadecuada de los estndares publicacin distribucin traduccin a los idiomas apropiados reforzamiento con seales, cdigo de colores, ayudas laborales.
Mantenimiento inadecuado de estndares: g. seguimiento del flujo de trabajo puesta al da monitoreo inadecuado del uso de estndares, procedimientos y reglas
Uso y desgaste: planeamiento inadecuado del uso extensin impropia del lapso de servicio, inadecuada inspeccin y o monitoreo del ciclo de vida usado por staff no calificado o entrenado empleado para el propsito incorrecto usado en condiciones anormales o adversas
h.
Abuso o mal uso: Condonado por la supervisin intencionalmente no intencionalmente
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1.3.3 CONDICIONES Y ACTOS INSEGUROS (DOMINO 3 CAUSAS INMEDIATAS) Frecuentemente esta rea es referida como condiciones o actos inseguros o subestandar, las causas inmediatas son aquellos factores que estn directamente relacionados a las circunstancias que preceden el incidente. Los investigadores no deben caer en la trampa de clasificar la causa del accidente en esta categora temprano en el proceso de la investigacin. Se puede encontrar que la causa real es una causa inmediata, pero los investigadores deben asegurarse que han agotado todas las otras posibilidades y ser capaces de probar que es la causa real. El enfoque actual es el de erradicar el concepto dado que muy frecuentemente es interpretado como culpa. Bird y Germain (1992:26) recomiendan que en lugar de actos y condiciones inseguras, se debe hacer referencia a practicas y condiciones subestandar especificas. Por las siguientes razones: a. Relaciona procedimientos y condiciones a estndares definidos. La implicacin es que los estndares han sido establecidos como una base para la medicin , evaluacin y correccin. Minimiza el estigma del trmino acto inseguro y la connotacin de culpa asociada con este. Amplia el mbito del inters desde el control de incidentes al control de riesgos, Actos inseguros (Factor humano) El factor humano incluye actos inseguros o practicas subestandar realizadas por personas. Algunos ejemplos incluyen: Operacin de equipo sin autorizacin Falla para advertir Falla para asegurar Operaciones a velocidades inseguras Convertir dispositivos de seguridad en inoperativos Remocin de dispositivos de salud y seguridad Uso de equipo defectuoso Uso inapropiado del equipo de proteccin personal Carga inapropiada Ubicacin inapropiada Tcnicas de izaje inapropiadas Posicin inapropiada para la tarea Mantener el equipo en operacin Juguetear Bajo la influencia de drogas, alcohol, medicamentos
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b.
Condiciones inseguras (Ingeniera) Los factores de ingeniera se refieren a cualquier condicin insegura o subestandar que existe en el lugar de trabajo e incluye: Guardas o barreras inadecuadas EPP inadecuado o inapropiado Equipos, herramientas o materiales defectuosos reas restringidas o congestionadas Sistemas o seales de alerta inadecuados Desorden, orden y limpieza pobre Peligros de explosin o incendio Exposicin al ruido Exposicin a la radiacin Temperaturas extremas Iluminacin excesiva o inadecuada Ventilacin inadecuada Identificacin, rotulacin de contenedores
1.3.4 INCIDENTE (DOMINO 4 OCURRENCIA DEL EVENTO NO PLANEADO) El incidente es el evento que precede a la lesin o dao. Durante un incidente uno o ms peligros se juntan y resultan en lesiones o daos al ser humano, propiedad y o al medio ambiente. La interaccin entre peligros puede ser planeada o no. Una interaccin planeada se clasifica como un xito o ganancia, por ejemplo: el cable elctrico es un cable de cobre (peligro), cubierto con plstico (peligro) para reducir el riesgo de choque elctrico. Esta combinacin de peligros es una ganancia ya que el riesgo es reducido a niveles predeterminados y aceptables. Una interaccin no planeada de peligros es llamada incidente. Un ejemplo de esto es un cable de cobre (peligro) que no esta correctamente encapsulado en una cubierta plstica (peligro aumentado) y que intencionalmente entra en contacto con la mano (peligro) de una persona. Si se pasa corriente a travs de este cable resultara en lesin (incidente) La meta principal de una investigacin de incidentes es la de determinar porque y como los peligros se encuentran de una manera no planeada. Una vez que esto es conocido, acciones preventivas pueden ser implementadas. Diferentes medidas de control, sean control pre contacto, control de contacto y control de pos contacto pueden ser implementadas o adoptadas para reducir futuros niveles de riesgo. 1.3.5 LESIN O DAO (DOMINO 5 INTERRUPCIN DEL NEGOCIO) El resultado de un incidente nunca puede ser exactamente determinado por anticipado. Se pueden bosquejar diferentes resultados para planificar acciones de respuesta y planes de emergencia. El resultado de un incidente puede por lo tanto variar desde no perdidas en lo absoluto ha extensas perdidas de vidas y o propiedades.
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1.3. 6 COSTOS (DOMINO 6 COSTOS ASEGURADOS Y NO ASEGURADOS) El resultado final de un incidente puede ser frecuentemente determinado en costos, sean perdidas de vidas o perdidas financieras. Los costos por lo general son clasificados en directos (asegurados) e indirectos (no asegurados). A continuacin algunos ejemplos de cada uno Costos asegurables a. Gastos mdicos El costo de tratamiento mdico para lesiones, enfermedades relacionadas al trabajo es cubierto de acuerdo a los requerimientos, que son determinados por la legislacin local. Gastos mdicos que califican como reportables a la comisin de compensacin o a la aseguradora incluyen cualquier gasto de hospital, cuarto de emergencias, costos de tratamiento mdico, rehabilitacin, gastos, etc. b. Compensacin al trabajador, pagos por discapacidad y beneficios por muerte. La compensacin pagada a un trabajador incapacitado o un pariente cercano del mismo, del fondo de compensacin provisto y requerido por ley al igual que o los costos generales. Se refiere a ministerio de Salud de cada pas. Costos no asegurados a. El costo de entrenar nuevos trabajadores Si un trabajador de reemplazo es contratado, el costo de entrenar ese trabajador (incluyendo materiales y tiempo de supervisin) necesita ser considerado como costo del incidente. Por ejemplo, si debido a la falta de experiencia o conocimiento un trabajador de reemplazo es tan solo la mitad de productivo que el trabajador lesionado, la mitad del salario del trabajador de reemplazo debe ser asignado al costo del incidente. b. Costo del tiempo de investigacin El tiempo que es empleado por la gerencia y otros trabajadores en la investigacin del incidente, procesamiento de la documentacin, formularios, reclamos y asistencia a las audiencias, etc. debe ser incluido en el costo directo del incidente. c. Costos mdicos no asegurados Estos costos son por lo general los servicios mdicos o los primeros auxilios suministrados por la planta o doctor o enfermera de la compaa. Este servicio puede ser considerado como una reduccin de los costos directos de atencin medica del incidente, lo que resultara en una reduccin general de los gastos para esta operacin d. Gastos legales Cualquier costo de la compaa o el individual como resultado de gastos legales incluyendo gastos de viaje de los testigos, abogados y costos de corte al igual que multas impuestas.
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e.
Imagen de la compaa Los incidentes pueden ser cubiertos por la prensa o discutidos por los trabajadores con el publico general u organizaciones sindicales. Esta publicidad negativa puede afectar la percepcin de los clientes sobre la calidad de los productos al igual que influenciar la visin del publico general y la de los accionistas sobre la integridad de la compaa. Esto puede resultar en una imagen pobre de la compaa, generar preguntas sobre la tica de los cdigos de practica y conducen a una perdida de ventas, confianza del cliente y lealtad al producto.
f.
Inspecciones Una inspeccin iniciada por el gobierno u orden de prohibicin puede afectar los niveles de produccin al igual que resultar en multas o penalidades contra la compaa .
g.
Tiempo de trabajo perdido por el trabajador lesionado Esto incluye cualquier pago efectuado al trabajador lesionado que no esta cubierto por el seguro de compensacin al trabajador
h.
Tiempo de trabajo perdido por personas no lesionadas Tiempo perdido cuando los trabajadores paran para asistir, revisar o discutir el incidente. Esto tambin incluye tiempo de produccin perdido, usado para reparar equipo, limpiar el rea del incidente, al igual que cualquier tiempo adicional que tomen las tareas futuras sin la colaboracin del trabajador lesionado i. Dao a herramientas, equipos, productos, material, edificios, produccin Los incidentes pueden resultar en daos a los equipos, propiedad o edificios. Esto tambin incluye cualquier costo para mover o reorganizar el material o equipo, reparaciones especiales al equipo o reemplazo de partes. Incluye tambin costos de partes perdidas o daadas, al igual que costos de la demora o para de la produccin. Por ejemplo, un incidente puede daar una paleta de artculos terminados, los cuales tendrn que ser eliminados o removidos. Una para en la produccin puede impactar en la conclusin de un producto, resultando posiblemente en una demora de la fecha de embarque, incurriendo en una penalidad o incluso perdiendo una orden especifica o la cuenta entera .
j.
Perdida de ventas Los productos daados necesitan ser trabajados nuevamente para llenar ordenes, el cliente puede hacer pedidos en otro lado.
k.
Perdida de la base de clientes Los clientes pueden permanecer leales al nuevo proveedor que fue seleccionado como resultado de la inhabilidad de la entrega puntual
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I.
Perdida de ingresos / beneficios Los costos de produccin por reemplazo de productos requieren un incremento equivalente en el volumen de ventas para cubrir las perdidas no anticipadas vs. Las ventas proyectadas
m.
Perdida de eficiencia Los incidentes pueden resultar en una reduccin de eficiencia a corto o largo plazo. Por ejemplo, un proceso puede tardar ms si los trabajadores tienen miedo de usar el equipo, o si ellos tienen que tomarse ms tiempo para revisar la instalacin del equipo antes de iniciar la lnea de operacin.
n.
Costo extra por sobre tiempo La diferencia entre remuneraciones normales y pagos por sobre tiempo necesarios para neutralizar perdidas en el tiempo de produccin, al igual que cualquier otro servicio necesario para compensar por la interrupcin de la produccin.
o.
Tiempo perdido por los supervisores El tiempo que los supervisores y los gerentes emplean lejos de las responsabilidades normales como resultado de un incidente.
p.
Decrecimiento de los resultados Los incidentes resultan en decrecimiento de la produccin si un trabajador no puede completar la cuota de trabajo programada; si se necesita un trabajador de reemplazo o si hay cualquier para no programada
1.4
MARGEN DE ERROR El trmino margen de error se refiere a la cantidad de desviacin que es aceptable o que puede ser tolerada antes de que un incidente ocurra. En trminos de medicin; que grado de desviacin puede darse para el optimo estndar antes de que un incidente ocurra? Conducta y acciones controladas pueden reducir el margen de error. Cuando se maneja un automvil a 10 km/h el margen de error es bastante grande, pero si la velocidad aumenta a 160 km/h el margen de error se vuelve muy pequeo La investigacin de accidentes debe especficamente investigar que cerro el margen de error o que redujo el margen de error.
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1.5
REPORTE DE INCIDENTES El triangulo de proporciones de Bird es muy bien conocido entre los profesionales de salud y seguridad. hay diversas estadsticas de proporcin en uso general, pero todas indican tendencias similares. Es esta relacin entre la severidad de los daos a la propiedad y a la persona que provee alertas a los gerentes y a los profesionales de SSMA. El principio permanece constante, si todos los incidentes son reportados es ms fcil adaptar el programa interno de SSMA para prevenir la ocurrencia de cualquier incidente serio o grave.
LESIONES SERIAS O INCAPACITANTES
10 30 600
LESIONES MENORES
INCIDENTES CON DAO A LA PROPIEDAD INCIDENTES SIN DAOS O LESIONES (CUASI ACCIDENTES)
Figura 2: triangulo de Bird 1.6 RAZONES COMUNES INCIDENTES PARA QUE LOS EMPLEADOS NO REPORTEN
Hay una tendencia en la industria a reportar solo los incidentes mayores e incluso no todos son siempre reportados. Algunas razones son discutidas a continuacin: a. Falta de motivacin Las personas no siempre entienden la importancia de reportar todos los incidentes. El resultado es que hay una falta de motivacin para reportar incidentes menores. El reporte de incidentes menores es necesario para que una investigacin puede ser realizada para encontrar todas las causas y prevenir incidentes similares ms serios en el futuro. Este problema puede ser solucionado con una mayor concientizacin y dando un buen entrenamiento.
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b.
Falta de responsabilidad Donde las reas de responsabilidad no han sido claramente establecidas, la gente tiende a pensar que un incidente es problema de otro, el clsico caso de pasarse la pelota. La solucin es la de hacer a cada uno conciente de su responsabilidad como trabajador. Cada trabajador es responsable de reportar cualquier incidente observado. La responsabilidad por esto debe ser establecida y entendida. Acciones de seguimiento deben ser implementadas para asegurarse que todos los trabajadores conozcan sus propias responsabilidades al igual que quien es responsable por cada paso del proceso.
c.
Miedo a la disciplina Ha sido y en muchos casos todava los es, practica comn buscar a alguien para culparlo o encontrarlo responsable por un incidente. Esto es amenazador para los trabajadores quienes temen que posibles acciones disciplinarias sean tomadas en contra de ellos, este es la razn ms comn para que los trabajadores eviten cualquier involucracin, y dejen de discutir o reportar incidentes. Es necesario el entender el propsito de la investigacin de incidentes. Todos los niveles deben estar igualmente concientes del hecho de que el propsito real de una investigacin es la de identificar cada uno de los factores en la cadena, que pudieron haber contribuido al incidente. Este conocimiento ser usado para prevenir la misma secuencia de eventos en el futuro. Al menos de que todas las evidencias sean conocidas y recolectadas, no ser posible tener un cuadro claro o tomar los pasos adecuados para asegurarse de que las mismas cosas no pasen nuevamente.
d.
Papel del staff mdico de la unidad Algunas personas prefieren ser tratadas por su propio doctor y no quieren reportarse a la clnica de la compaa o unidad. Esto puede deberse a la falsa impresin del papel del staff de la compaa o quizs debido a que el staff de la unidad frecuentemente trata las lesiones y recomienda que la persona realice tareas ligeras hasta que se recupere, en lugar de registrar a la persona y darle licencia de descanso por enfermedad. Asegrese de que todos los trabajadores conozcan el papel, mbito y funciones del staff de salud ocupacional. Deben concientizarceles tambin sobre los beneficios y la importancia de contar con tales servicios en la unidad. El conocimiento del propsito de las licencias de descanso por enfermedad debe estar claro, al igual que el del beneficio de ser capaz de disfrutar de chequeos diarios con tratamiento adicional inmediato si es necesario.
e.
Burocracia Experiencias pasadas con el reporte de incidentes pueden haber resultado en lo que parece un montn de tiempo desperdiciado, reuniones, llenar formularios, completar reportes, etc. Aunque esto puede consumir una gran cantidad de tiempo esto no debe ser visto como desperdicio de tiempo. Si el resultado es un slido plan de accin correctiva, entonces el tiempo fue bien empleado. Asegrese de que el investigador a cargo sea bien entrenado, preparado y organizado.
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Cada actividad realizada debe proveer resultados necesarios, bien coordinados, y no debe desperdiciarse el tiempo en actividades intrascendentes o documentacin sin importancia f. Miedo a una imagen o record personal pobre Los trabajadores frecuentemente piensan errneamente que el reporte de un incidente daara su posicin ante los ojos de sus compaeros o superiores. Pueden temer reportar un incidente el cual puede ser registrado y afectar la imagen de salud y seguridad de su departamento o compaa. Hay tambin la percepcin de que sus colegas pueden resentirse, al ellos reportar un incidente que puede resultar en investigaciones que pueden involucrar muchas otras personas o departamentos Cree conciencia y conocimiento del propsito de los reportes. Un incidente que hoy es investigado y donde se acta en base al mismo puede salvar una vida en el futuro. Fallar en reportar problemas conocidos o identificados es negligencia. Y si el problema no es atendido pero pudo haberlo sido si alguien lo hubiese reportado, la persona que ignoro el incidente es parcialmente responsable por cualquier incidente similar en el futuro
1.7
ALENTANDO A LOS TRABAJADORES A REPORTAR INCIDENTES Por supuesto, para poder evaluar e investigar, los incidentes primero deben ser reportados. El conseguir que estos sean reportados es un desafi por si mismo, por muchas razones: pero hay formas para alentar a los trabajadores a reportarlos. A continuacin algunas formas efectivas: (a) Permita que los trabajadores reporten escapadas, y de ser necesario, accidentes sin lesiones, en forma annima. El empleo de una lnea telefnica hot line por una compaa minera incremento grandemente el reporte de escapadas, accidentes y condiciones peligrosas (despus de que los trabajadores supieron que sus sospechas acerca de los motivos reales de la gerencia comprobaron ser infundadas). Algo bastante interesante, la lnea de telfono era atendida por una contestadora automtica, la cual estaba encadenada; y el personal de seguridad de la mina eran los nicos que podan abrirla y escuchar los mensajes. Otras empresas han provisto a los trabajadores con formularios en blanco para que los trabajadores reporten tales cosas (de preferencia annimamente) y buzones de sugerencia con candados para que depositen sus sugerencias como una forma de alentar el reporte. (b) Vencer el miedo a la represalia como resultado del reporte. Los lideres de la organizacin sean supervisores, jefes de equipo, representantes de los trabajadores o gerentes deben ser entrenados a resistir la tentacin de reaccionar irritadamente cuando alguien reporta un accidente o escapada. En realidad, el lder debe reaccionar positivamente, dndose cuenta que el trabajador esta tratando de hacer lo correcto. Algunas organizaciones incluso han establecido que el reporte voluntario de incidentes no resultara en ninguna forma de accin disciplinaria. (c) Eduque a todos en la organizacin acerca de la importancia de reporta todos los tipos de incidentes. Muchas veces las personas no reportan los incidentes, por que ellos piensan que el incidente que les paso a ellos es algo aislado, un evento nico, relativamente menor y sin importancia. Se les debe ensear que cada incidente debe ser evaluado para determinar el potencial de perdida, que estuvo presente, e identificar tendencias y causas comunes para muchos eventos diferentes. Esta idea debe comunicarse claramente a los nuevos
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trabajadores y reforzada peridicamente a los trabajadores dentro de la organizacin los trabajadores tambin deben ser informados de que reportar es lo suficientemente importante para justificar una interrupcin temporal de sus actividades y que no opacara su reputacin o record de trabajo (dos razones comunes por las que la gente no reporta incidentes) (d) Discontine premios, concursos, bonos y promociones que han premiado a la gente exclusivamente por no tener incidentes, especialmente accidentes tipo incidentes. Estas actividades frecuentemente tienen el resultado no deseado, causan que la gente, que de otra forma reportara sus accidentes, los cubra o esconda, para as poder ser elegibles (o su grupo) para el premio en juego. En realidad, cuando el premio esta basado en el desempeo de grupo, hay una gran presin de grupo de no reportar nada. Si esta clase de actividades es empleada, deben estar basadas en desempeo o conocimiento relacionados a la seguridad (aprender el procedimiento de seguridad del mes, demostrar tcnicas seguras de izaje, etc.). Si el lder de la organizacin realmente cree que esta clase de promociones antes mencionadas son necesarias para prevenir que un pequeo porcentaje de los trabajadores llenen reportes o reclamos fraudulentos de lesiones, debe ser combinado con otro tipo de promociones en un arreglo basado en algo as como puntos. (e) Demostrar la importancia del reporte de incidentes cuando estos sean reportados. Nada desalentara ms, que el que no se haga nada, cuando los trabajadores hacen un esfuerzo para reportar. La accin puede ir desde una discusin con los trabajadores acerca del evento y como este se dio hasta una investigacin a escala completa de un evento de gran potencial. En cualquier caso, retroalimentacin al trabajador que ha reportado, acerca del progreso de la investigacin, acciones correctivas tomadas (o razones por las que ellas no fueron tomadas), y planes para acciones futuras; ayudara a convencer a todos los trabajadores que el reportar eventos vale su tiempo y esfuerzo. Desafortunadamente, lo opuesto tambin es verdad, el no proveer una retroalimentacin al trabajador que reporta convencer a todos los trabajadores que el reportar no vale su tiempo y esfuerzo. (f) Reestructure el proceso de reportes hacindolo lo ms corto y simple posible. Una compaa manufacturera tenia un formulario para reportar de cinco pginas, el cual tenia que ser completado por el trabajador y su supervisor por cualquier incidente reportado. Aunque la intencin pudo haber sido constructiva (obtener la mayor cantidad de informacin posible), el resultado no deseado fue que la gente no quera reportar o que eran desalentados de hacerlo por sus supervisores, para evitar el tener que llenar el formulario. Un formulario corto, conciso y simple, har ms fcil a los trabajadores el brindar la informacin bsica en un formato preliminar; puede ser suplementado con informacin adicional ms adelante. 1.8 AUTO EVALUACIN 1. 2. 3. 4. 5. Defina un incidente. Describa cada uno de los eventos en la secuencia domino. Describa cualquier incidente que Ud. conozca usando la secuencia domino Bosqueje 5 soluciones para tratar el bajo reporte de incidentes. Complete el tringulo de Bird comparndolo con las estadsticas de su compaa
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MODULO DOS PLANEANDO LA INVESTIGACIN
OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE Al trmino de este modulo sers capaz de: 2.1 Preparar un kit de investigacin Listar los miembros de un equipo de investigacin Planificar por adelantado para una investigacin de incidentes
INTRODUCCIN AL PLANEAMIENTO DE LA INVESTIGACIN Como cualquier otra actividad, la investigacin de accidentes requiere una planificacin. La frase, si tu fallas al planear estas planeando a fallar, es muy cierta. Dos aspectos en el planeamiento de la investigacin se discutir en este modulo: (1) Preparacin de un kit de investigacin (2) El equipo de investigacin.
2.2
EL KIT DEL INVESTIGADOR Varias cosas son necesarias para realizar una buena investigacin. Tener el equipo prontamente disponible permitir al investigador concentrarse en la investigacin en si, sin tener que ir para atrs y adelante en la recoleccin de artculos durante la investigacin, o incluso peor, realizar una investigacin pobre debido a que los tem no estuvieron disponibles cuando y donde se necesitaban. Lo siguiente provee algunas necesidades comunes y acciones necesarias como gua. Estos artculos pueden ser adaptados a las necesidades especiales identificadas en cada compaa, instalacin, planta o mina. Herramientas y equipo general: Linterna, tijeras, alicates, cuchillo, navaja de bolsillo, lupa, espejos largo y pequeo (dental), soga de nylon, flexometro, cuerda, bolsas plsticas y material de empaque, elementos administrativos, libro de campo del investigador, libreta de apuntes, papel de graficas, formulario de reporte de incidentes, formularios para las declaraciones de testigos, marcadores, lapiceros, lpices, crayola amarilla, pintura en aerosol naranja, masking tape (cinta de carpintero). Equipo especial: Cmara con flash y rollo, cassettes y grabadora de cassettes, videocmara, medidor de nivel de sonidos, analizador de vapores de gas, medidor de nivel de oxigeno, multimetro vernier (para dimetros interiores y exteriores) Equipo mdico: De acuerdo a los requisitos de primeros auxilios, identificados para esa planta, rea, personal de primeros auxilios debidamente calificados, proteccin personal, casco, lentes, guantes protectores, tapones de odos, chaleco, chaleco naranja (flagman)
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2.3
EL EQUIPO INVESTIGADOR El equipo de investigacin juega un papel muy importante en el regreso al orden despus del caos que frecuentemente viene con un accidente. Lgicamente el tamao del equipo variara con cada incidente. Esto depender de la naturaleza y el riesgo involucrado. La investigacin puede ser realizada por una persona que es competente para evaluar las evidencias y los riesgos en un incidente menor; o puede servirse de la ayuda de varios expertos de los diferentes departamentos. tambin pueden utilizarse expertos externos. Cualquiera sea el tamao del equipo las funciones son las mismas ; ejemplo: proveer los medios para una medicin, evaluacin y control sistemticos El siguiente modulo nos da la direccin para la seleccin y organizacin de un equipo de investigacin. Estos son parmetros generales, los cuales sern adecuados para el peor escenario, y debern ser adaptados para cumplir con los requisitos especficos e infraestructura organizacional de cada compaa. Es aconsejable categorizar posibles necesidades de investigaciones de incidentes por adelantado, con referencia al tipo de investigacin y posibles miembros de equipo necesarios. El propsito de esto es que potenciales miembros de equipo puedan recibir entrenamiento por adelantado y ser capaces de participar completamente cuando sean llamados a unirse al equipo. Algunos tipos de incidentes no necesitan ser investigados en gran profundidad o por un numero grande de expertos; mientras que otros si necesitaran un enfoque multidisciplinario. No hay reglas fijas o estructuras, cada caso debe ser tratado de acuerdo a sus propias caractersticas (Bird & Cermain 1992).
2.4
JEFE DE EQUIPO El jefe de equipo provee la direccin general y continuidad en una investigacin y deber tener las siguientes competencias: 1. 2. La habilidad para gerenciar diversas contribuciones Slidas habilidades de entrevistador y un entendimiento general de la funcin principal del rea involucrada en el incidente y la habilidad para aislar y reportar objetivamente sobre los resultados sin rendirse a la presin de cualquiera de las personas involucradas en el incidente
Las funciones generales incluyen: Asegurar la disponibilidad de toda la documentacin necesaria para conducir y reportar sobre los resultados iniciales. Coordinar actividades con los equipos de emergencia; el departamento de bomberos, seguridad de la planta, mientras recoge informacin, realizando observaciones y asegurndose que la evidencia no sea destruida Determinar las disciplinas que debern estar involucradas en la investigacin y pedir ayuda apropiada. Revisar las acciones iniciales del investigador en la recoleccin de evidencia y clarificar asignaciones de tareas adicionales. Compilar o delegar responsabilidades para el reporte del progreso regular y reubicar o modificar tareas asignadas conforme se requieran Coordinar actividades en la examinacin y anlisis de evidencia de tal manera que las reas de responsabilidad de un investigador no sean duplicadas o en conflicto con otro. Determinar la prioridad para distribucin y revisin de recursos de investigacin Aprobar peticiones para recursos en gente y equipo para asistir en la investigacin y coordinar su distribucin de los recursos de la compaa. Aprobar cualquier remocin de
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materiales del rea del incidente, el resumen de las actividades en las reas involucradas, etc., coordinar las inspeccin final del rea de trabajo y el equipo antes de que la autorizacin para resumir labores sea dada. Coordinar y autorizar cualquier emisin o eliminacin de evidencia. Coordinar contribuciones al reporte por parte de los investigadores. Provee reportes a la gerencia superior como se especifica en la poltica o procedimientos escritos (Esto incluye reportes a relaciones publicas, familia y controles de emergencia) Conduce anlisis finales, revisin de conclusiones , recomendaciones y planes de accin
2.5
EL COORDINADOR DE LA INVESTIGACIN En grandes organizaciones se puede necesita un coordinador para asistir al jefe de equipo. Esta persona tiene un nivel gerencial menor (responsabilidad) pero mas experiencia practica en el rea funcional involucrada. Las responsabilidades incluyen en control de la comunicacin entre los diferentes elementos y la gerencia o evaluacin de los anlisis y reportes. Las funciones sern determinadas de acuerdo a la magnitud o potencial de cada incidente. Asegurar el entendimiento completo de todo el trabajo y las contribuciones relacionadas a los diferentes pasos del proceso laboral. Supervisa o coordina las tareas de los especialistas tcnicos, fotografa, dibujo, anlisis de laboratorio, etc. Asegura las reas de trabajo, transportacin y otros recursos necesarios para los investigadores Obtener permiso del familiar mas cercano para reportes mdicos o autopsias, con coordinacin o asistencia del staff mdico de la unidad. Obtener reportes de informacin de otras agencias de investigacin involucradas. Realizar entrevistas con cualquier testigo que no este empleado por la compaa ejemplo: visitantes o contratistas. Aprobar el acceso al lugar del incidente a personal que no son investigadores
Reporta el progreso, problemas y resultados al lder de la investigacin diariamente o como se especifique. Coordina actividades con el lder para prevenir obstruccin o interferencia con las actividades de otros investigadores. Analiza las causas inmediatas, bsicas y raz del incidente. Desarrolla planes de accin para tratar las causas y otras deficiencias descubiertas. Evala respuestas al incidente por parte del equipo d emergencia, mdico, bomberos, seguridad, etc. evala respuestas al incidente por parte del personal de gerencia de los niveles apropiados para la clasificacin del incidente Evala los planes para la investigacin y el entrenamiento para el investigador de acuerdo a las habilidades requeridas. Evala el potencial de severidad del incidente y la posibilidad de una recurrencia bajo condiciones existentes ejemplo: antes de que un plan de accin recomendado sea implementado y los cambios propuestos realizados 2.6 INVESTIGADORES ESPECIALISTAS Expertos profesionales son generalmente requeridos en un incidente severo, critico o catastrfico. Factores de consideracin de orden mdico legal o de ingeniera, son por lo general factores crticos y requieren la opinin o anlisis de los expertos La involucracin del staff de salud ocupacional cuando factores mdicos o fisiolgicos puedan ser las causas ocultas de un incidente. Defectos en la visin o daltonismo pueden proveer las
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pistas para posibles problemas visuales. Fallas al responder a seales audibles puede verse a perdida de la audicin. Impedimentos fsicos tales como: presin alta, epilepsia, diabetes o estar bajo influencia de medicamentos o drogas pueden ser la causa de fallar al responder procedimientos operacionales o de emergencia. Frecuentemente esto solo ser identificado despus de la examinacin medica de la victima. Una autopsia puede demostrar que un problema fsico o de salud causo que la victima sufriese las lesiones externas encontradas. Evidencia medica debe ser analizada e interpretada por el personal mdico calificado. Por esta razn el entrenamiento en el proceso de investigacin para el staff de salud ocupacional. El staff mdico puede tambin analizar y determinar capacidades fsicas requeridas para realizar un trabajo o tarea especifica , y debe establecer los estndares mdicos a emplearse en el proceso de seleccin de trabajadores. El staff mdico tambin debe aconsejar sobre los estndares de los equipos y procedimientos de proteccin de salud y seguridad. La apropiada examinacin psicolgica puede ser de ayuda cuando se evala el estado emocional de un testigo principal. Las reas de preocupacin sern los factores de estrs, percepciones, la influencia de valores o factores culturales que pueden haber conducido al descuido o ignorancia de los procedimientos de salud y seguridad. conserjera puede ser muy importante despus de un incidente fatal o catastrfico. Se debe solicitar consejo legal, cada que exista la posibilidad de reclamos legales. En el momento o justo despus de un incidente la gente frecuentemente esta aturdida o confundida y algunas veces hace declaraciones de las cuales se dan cuenta que no son totalmente precisas. El reporte de investigacin es un registro legal, y debe ser revisado por connotaciones no intencionadas de negligencia o intento, las cuales son perjudiciales para los intereses de la persona 2.7 EL PROFESIONAL DE SALUD Y SEGURIDAD La funcin principal de esta persona es aconsejar ejemplo: proveer la gua tcnica en el proceso, tcnicas y el mayor uso de recursos en la investigacin. El o ella monitorea y evala el progreso de la investigacin y aconseja al lder del equipo en la priorizacion de asignacin de tareas de investigacin para los miembros del equipo. El profesional de salud y seguridad debe permanecer imparcial y evitar la tentacin de realizar el trabajo de investigacin mientras los otros miembros del equipo observan o toman notas. Las investigaciones son oportunidades valiosas de entrenamiento. Los investigadores (gerentes y trabajadores) quienes descubren y aprenden durante el proceso de investigacin se comprometen a travs de su involucracin. La gente del departamento involucrado conoce los detalles mas ntimos de la operacin y consideraciones del proceso, las cuales deben ser incluidas en cualquier plan de accin. El profesional de salud y seguridad puede proveer un servicio invaluable como partidario del Diablo quien mantiene el objetivo de la investigacin; asegura preguntas incisivas y perseverancia al actuar como un consejero. Esto tiene los mejores resultados a largo tiempo y entrena al personal a ser autosuficiente y proactivo. Los profesionales de salud y seguridad juegan un papel muy importante antes del incidente y durante la investigacin.
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Antes del incidente: Aconseje a la gerencia sobre las polticas de investigacin, clasificacin de incidentes, planeamiento previo requerido y condicin. Monitoree actividades operacionales para mantener los planes de investigacin actualizados con respecto a la gente, equipo, materiales y el medio ambiente. Desarrollar y mantener un kit del investigador Realizar entrenamiento del investigador o proveer entrenamiento adecuado desde el nivel de representantes de salud y seguridad hasta el de gerencia superior
Previo a la investigacin: Identificar a los miembros del equipo, papeleo Asegurarse que la escena no sea alterada sin permiso del inspector (OHSAct) (Acta de salud y seguridad minera) Planear el proceso de investigacin Asignar tareas a los miembros de equipo
Durante la investigacin: Notifique al jefe del equipo de investigacin sobre la poltica y requisitos de clasificacin de los incidentes De su opinin al lder con una visin general del rea del incidente y de cualquier aspecto importante. Comunique al lder sobre cualquier tarea de investigacin inicial (actividades / reuniones). comunquele al lder sobre la divisin de recursos entre los investigadores. Monitoree la seguridad y el manipuleo innecesario de la evidencia. Asegrese que el rea de la investigacin es segura para los investigadores y que permanecer as por el tiempo que dure la investigacin. Asegrese que el trabajo operacional no se reinicie, ni en parte, ni totalmente hasta que la salud y seguridad del trabajador y la investigacin no estn comprometidas. Comunique a los investigadores sobre los mtodos, tcnicas y recursos de la ayuda interna y externa. Estimule examinaciones inquisitivas de la evidencia y de los potenciales factores causales. Monitoree el ritmo de la investigacin y estrs puesto en los investigadores. Cuando la investigacin se extiende por ms de dos das, el horario normal de trabajo debe ser seguido para promover la efectividad y eficacia. Indique al lder del equipo los factores de salud y seguridad , que pueden impactar sobre los investigadores, al igual que cualquier examinacin pos investigacin necesaria que deba ser realizada despus de posibles exposiciones a peligros ambientales Notifique a los investigadores del uso de equipo y artculos de proteccin personal, monitoree su uso. Monitoree cualquier reconstruccin para prevenir reincidentes.
2.8
PERSONAL Y OTROS GERENTES DE PRODUCCIN, INGENIERA DE CONTROL DE CALIDAD, MANTENIMIENTO. El xito de cualquier investigacin depende de la participacin de los gerentes y el compromiso de identificar todos los factores que contribuyen al incidente. Los gerentes de lnea dominan este grupo, trabajan juntos y tienen experiencia. Su funcin es la recolectar y examinar la evidencia y aplicar conocimientos precisos de la actividad en el anlisis y determinacin de las causas. Habilidades gerenciales y de investigacin son deseables, pero sus secundarias al
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conocimiento del trabajo. Este grupo contribuye como investigadores o forma subequipos de investigadores los que son responsables por lo siguiente: 2.9 Identificar y entrevistar testigos. Fotografiar la escena del incidente y evidencia pertinente Medir la ubicacin y posicin de la evidencia. Hacer dibujos del rea del incidente Construir los mapas y diagramas necesarios para los anlisis y reportes Recolectar y examinar registros, documentos, estndares y otros papeles Monitorear la remocin, desmantelamiento y examinacin de evidencia del equipo. Evaluar y registrar factores ambientales- clima, luz, calor, ruido, vapores etc. Solicitar investigadores especiales (tcnicos, ingenieros) cuando anlisis tcnicos de fluidos, materiales, fracturas de metal, factores mdicos, etc., sean necesarios. Registrar observaciones y anlisis de evidencia.
EL PAPEL DEL LDER O GERENTE DE LA UNIDAD EN LAS INVESTIGACIONES Aunque el trabajo en si de realizar la gran mayora de investigaciones debe ser asignado al nivel del liderazgo mas cercano de la ocurrencia de los incidentes, niveles de gerencia mas altos juegan papeles extremadamente crticos. A continuacin algunas de las cosas que deben ser realizadas por estos niveles, para que la organizacin tenga un efectivo programa de investigacin.
2.9.1
Estndares y procedimientos: deben ser claramente establecidos desde el comienzo, claramente identificar lo que debe ser formalmente investigado (tipos de incidentes, niveles de perdidas, etc.). Es critico que estos procedimientos tambin incluyan un sistema de seguimiento el que incluir quien esta realizando la revisin de los reportes y evaluacin de los mismos, revisar la competencia de las acciones de remedios recomendados y monitorear la implementacin y efectividad de las mismas; como se va a lograr estas acciones (con el lder de equipo, comits de seguridad, etc.); y cuando van a reportar las actividades de seguimiento (reuniones de gerencia mensuales, reuniones del comit de seguridad, etc.). Sin un buen, claro y especifico sistema de seguimiento incorporado al programa desde el comienzo, este esta condenado al fracaso Se deben proveer recursos para las actividades de investigacin. Esto incluye el entrenamiento de los investigadores, antes de que ellos sean responsables de realizar la investigacin, tiempo y personal necesario para realizar una efectiva investigacin; y otros recursos como se necesiten (kits y artculos de investigacin, especialistas externos, entrenamiento avanzado, consultores profesionales, etc.). Un buen programa de investigacin cuesta tiempo y dinero pero a la larga, ahorrara una gran cantidad de tiempo y dinero y quizs vidas. Se debe establecer un sistema efectivo para la comunicacin de incidentes esto puede involucrar comunicaciones internas dentro de la organizacin (tales como anuncios de incidentes y reportes preliminares comunicados a otras reas, equipos, departamentos y guardias) al igual que comunicaciones externas con otras plantas, agencias gubernamentales, aseguradoras o incluso otras empresas
2.9.2
2.9.3
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2.9.4 Investigadores que recomiendan acciones realistas y viables deben ser apoyados y alentados a realizar estos cambios y a seguir con ellos. . En la practica muchas buenas ideas no duran porque no son apoyadas al igual que la gente que las concibi y trato de implementarlas 2.9.5 Los lideres y gerentes deben mostrar su preocupacin respondiendo rpidamente, cuando sea posible ir a la escena y participar en las investigaciones cuando ocurran accidentes extremadamente serios ( fatalidades, lesiones incapacitantes, explosiones, derrames qumicos de consideracin, etc.) o escapadas con alto potencial puedan ocurrir. Esto puede ser especificado en las polticas de investigacin, procedimientos y descripciones del trabajo de los lideres y gerentes para asegurar que se hagan estas cosas. 2.9.6 Es imperativo para los lideres y gerentes asegurar que las polticas y procedimientos de la unidad para las investigaciones sean seguidas consistentemente; que el cumplimiento con las mismas sea medido y evaluado regularmente y que el sistema de seguimiento prevenga que las acciones de correccin recomendadas y aprobadas se desmoronen y no se haga nada. Cuando los incidentes suceden, es una indicacin que hay problemas, debilidades e inconsistencias con el desempeo de una organizacin. Una organizacin progresiva, proactiva; investigara agresivamente sus incidentes y tomara acciones firmes y decisivas para corregir estos problemas, las debilidades e inconsistencias tienen la oportunidad de causa perdidas mas serias e incluso poner en jaque la existencia de la organizacin. El pensamiento contrario, la organizacin reactiva; realizara investigaciones superficiales, tratara sus sntomas, hacerse de la vista gorda e ignorar los problemas reales, y trabajaran mas duro, pero no mas inteligentemente. Desafortunadamente, este ultimo tipo de enfoque no funciona y ocurre un incidente muy serio. Se pierden vidas innecesariamente, se desperdician dolare, la reputacin e imagen son opacadas, la moral es daada; y en algunos casos, las organizaciones dejan de existir. Una historia triste, y que no tiene que ocurrir; si tan solo las organizaciones investigasen los incidentes que suceden y tomasen las acciones necesarias para prevenir que estos vuelvan a ocurrir. 2.10 SIMULACROS COMO MEDIO DE ENTRENAMIENTO Los simulacros son una actuacin de un posible incidente y sirve como un marco de trabajo para una inspeccin intensa de una actividad laboral. Puede ser realizado conjuntamente con las observaciones de tareas y tambin involucra el gerente o gerentes de la planificacin de emergencias. El entrenamiento de los investigadores de la unidad puede ser mejorado a travs de los simulacros de incidentes. Esto provee el lazo entre la teora y la practica; los investigadores sern orientados en el proceso en una situacin no estresante; y sern capaces de identificar y resolver problemas durante la sesin de retroalimentacin. El tiempo empleado en este ejercicio mejorara grandemente la respuesta practica de los investigadores y el tratamiento eficiente de un incidente real. El entrenamiento en las tcnicas de entrevista de testigos es tambin importante para as poder obtener tanta informacin como sea posible. Mucha gente se siente amenazada con las entrevistas y se pueden aprender ciertas habilidades para mejorar en esta rea. Los simulacros tambin proveen una oportunidad para evaluar el control de calidad del equipo empleado,
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mantenimiento y mtodos de inspeccin. Este tipo de entrenamiento provee una oportunidad para evaluar la calidad de los materiales, al igual que el ambiente de trabajo. Estas son funciones normales del proceso de control de seguridad y por lo tanto, el entrenamiento de los investigadores debe ser visto como parte de la rutina del proceso de evaluacin gerencial . 2.11 RESUMEN La investigacin es una parte de la funcin del gerenciamiento general y requiere la aplicacin de tcnicas, mtodos y disciplinas. Entrenamiento especial es necesario para preparar a los investigadores para realizar efectivamente el proceso de investigacin. Los investigadores deben ser cuidadosamente seleccionados y tener la mayor cantidad posible de los atributos que a continuacin se mencionan: integridad, objetividad, perseverancia, curiosidad, observacin, innovacin , tacto y simpata. El proceso de investigacin requiere habilidades gerenciales y organizacionales. El xito de una investigacin es controlado y depende consecuentemente de la gerencia ., pero otros empleados deben ser alentados a participar y mantenerse informados del progreso. Los profesionales de salud y seguridad y otros expertos tcnicos tienen un papel definitivo y proveen un invalorable servicio a travs de su experiencia. Todos estos factores coordinados a travs de un entrenamiento previo aseguran una investigacin profesional 2.12 AUTO EVALUACIN 1. Cuales son los artculos mas importantes que deben ser incluidos en un kit de investigador? Indica cuatro artculos y el motivo de tu eleccin 2. Nombre las posiciones / ttulos de las personas y elementos clave a ser incluidos en el equipo de investigacin . 3. Explique que entrenamiento avanzado es necesario para realizar una efectiva investigacin de incidentes
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MODULO TRES -FASES EN EL PROCESO DE INVESTIGACIN
OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE Al trmino de este modulo ser capaz de: 3.1 Explicar cada una de las fases en el proceso de investigacin Aplicar cada fase al estudio de un caso INTRODUCCIN La investigacin de un incidente debe ser vista como una actividad sistemtica y preplaneada. Para asegurar esto, un proceso sistemtico debe ser seguido, la figura 3 ilustra el proceso a ser seguido durantes la investigacin de un incidente. 3.2 EL PROCESO DE INVESTIGACIN Fase 1-Anlisis de la situacin El investigador debe arribar a la escena tan pronto como sea posible despus de la ocurrencia de un incidente y establecer que debi haber pasado y lo que en realidad paso Fase 2 Recolectar informacin Haga preguntas; observe la escena general, actividades y revise la documentacin Fase 3 - Analizar informacin del anlisis de problemas Las causas raz deben ser establecidas en base al anlisis de informacin. Fase 4 Planes de acciones correctivas Las conclusiones y recomendaciones finales pueden ser esbozadas y entregadas a las personas apropiadas. Cuando se evalen y se acepten, los planes de accin deben ser implementados. Fases 5 - Auditorias y revisiones Los nuevos procedimientos pueden ser evaluados y revisados para asegurar que son apropiados y que enfocan efectivamente los factores de riesgo establecidos como aceptables. Estos procedimientos no deben ser vistos como lineales (como un proceso de paso a paso). Las fases en el proceso deben ser vistas como interactivas (ver figura 3). Esto muestra que, por ejemplo, el investigador no puede empezar con la fase de recoleccin de informacin, completar esta fase en su totalidad y entonces pasar a la fase del anlisis de informacin es posible y es necesario, recolectar informacin a lo largo de todo el proceso al igual que analizar los datos en forma continua
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EL PROCESO DE INVESTIGACIN
4 REMEDIO
1 SITUACION
5 REVISION ANALISIS
3 PROBLEMA
2 DATA/INFO
Figura 3: Proceso de investigacin Cada una de las fases del proceso de investigacin es desarrollada en detalle en las siguientes paginas. NOTA: Todas las fases deben ser incorporadas a cada investigacin. La profundidad y el mbito de esta cobertura depender de la naturaleza de los factores identificados durante la investigacin activa. Ninguna investigacin de incidentes debe ser considerada completa o efectiva cuando las siguientes acciones no estn fsicamente terminadas. Las presunciones no son cientficas ni aceptables; los siguientes aspectos son necesarios para la formulacin de recomendaciones 3.3 El investigador debe visitar la escena del incidente. Se han identificado las causas directas e inmediatas. Las causas raz fueron identificadas. Se han hecho recomendaciones practicas y positivas para prevenir o minimizar la recurrencia de incidentes similares. Personas especificas han sido nombradas responsables de implementar acciones correctivas de acuerdo con las fechas objetivo. Acciones de seguimiento han sido realizadas para auditar las acciones correctivas antes y despus de su implementacin para determinar si estas son o no efectivas y practicas
FASE UNO: ANLISIS DE LA SITUACIN Despus de que ha sucedido un incidente el investigador necesita ir a la escena tan pronto como sea posible. La experiencia nos demuestra que evidencia valiosa es movida y los detalles empiezan a desvanecerse o distorsionarse despus de 30 minutos. El objetivo principal de esta fase es el de determinar exactamente que sucedi justo antes y en el momento de dicho incidente.
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Lo siguiente necesita ser determinado: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Que debi haber pasado? (Se tiene procedimientos escritos de trabajo seguro y se ha dado entrenamiento? ) Quien estuvo presente y que estuvo haciendo en ese momento?(Se siguieron los procedimientos?) Cuando debi haber sido terminada la tarea? (debe ser la presin relacionada a un factor de tiempo, considerada?) Por que era necesaria la tarea? (Era innecesaria la tarea? Causada por otros eventos?) Donde debi haberse desarrollado esta actividad? (Se siguieron los procedimientos?) Como debi haberse realizado la tarea? (Que desviaciones se dieron?)
Haga uso de una lista de revisin, documentos de control o formularios para responder las siguientes preguntas. 1. 2. 3. 4. Tenga en mente que puede no ser posible encontrar respuestas para todo, en esta etapa Enfquese en el detalle Que debi haber pasado? El llenado de documento de control frecuentemente ser de acuerdo a las percepciones basadas en informacin posiblemente limitada; durante esta etapa.
La meta principal de este ejercicio es la de registrar tanta informacin como se tenga disponible en esta etapa Durante esta fase es tambin importante identificar a la gente que estuvo involucrada en el incidente: Testigos oculares La gente que estuvo en la escena previo al incidente La gente que llego a la escena justo despus del incidente. Cualquiera que pueda tener conocimiento de factores contribuyentes. De igual manera registrar testigos potenciales que pueden ser de ayuda durante la investigacin. Esto asegurara la identificacin de recursos antes que la fase de recoleccin de informacin se realice, y forme una parte valiosa del proceso de planeamiento. 3.3.1 Al arribo a la escena del incidente Al arribar a la escena del incidente el investigador necesita realizar ciertas acciones. Estas variaran de compaa a compaa y dependern del riesgo, severidad y naturaleza del incidente. En muchas empresas estas acciones sern realizadas por personal entrenado de los equipos de emergencia, para reducir o eliminar el riesgo de incidentes o daos adicionales. Cuando la evaluacin inmediata no es realizada , frecuentemente las medidas para estabilizar la situacin son obviadas. Esto conduce a perdidas adicionales o incidentes secundarios, los cuales exceden por lejos el incidente original. La evaluacin del estado y riesgo asociado puede volver necesario que el equipo de emergencias tenga que destruir o remover evidencia que posee / presenta un riesgo para la compaa; el procedimiento debe identificar quien es responsable por la seguridad y entrega segura de la zona del incidente; el lder del equipo de investigacin, jefe de salud y seguridad, miembros del equipo de emergencia, etc. La escena del incidente necesita ser asegurada; aislada o acordonada para prevenir riesgos adicionales de perdida o lesin, contaminacin ambiental, interferencia con / o perdidas de
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evidencia. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Asegrese que toda la gente en riesgo o lesionada sea sacada en forma segura del rea y que los cuidados mdicos sean arreglados apropiadamente. Siga todos los procedimientos de seguridad y regulaciones cuando ingrese al rea y asegrese que todo el EPP sea provisto y utilizado correctamente. Mantenga a un mnimo el numero de personas ingresando al rea Evalu el riesgo y cree seguridad con un mnimo de exposicin al riesgo para cualquier miembro del equipo; ejemplo: derrames txicos, vapores o gases nocivos, etc. Asegrese que no existan condiciones adicionales de alto riesgo. Si tiene cualquier duda con respecto a los posibles riesgos asociados, espere el arribo de expertos calificados Revise los dibujos del rea por fuentes de presin, temperaturas excesivas, fuentes de peligros elctricos, sustancias peligrosas, equipo inestable, estructuras, superficies y pasillos. Asle las vlvulas y todas las fuentes de energa
3.3.2 Identificacin de las fuentes de informacin en la escena del incidente Evidencia valiosa se pierde cuando esta es removida de la escena o es alterada antes de que esta sea examinada o registrada. Una vez que el rea es asegurada; cuidadosamente seleccione al personal que pueda ayudar con la identificacin de la evidencia ejemplo: Gente involucrada, victimas y testigos. Equipo involucrado: en uso, stand-by. Materiales o sustancias involucradas: en uso, listas para usar, almacenadas en el rea Factores ambientales: condiciones climticas, iluminacin, temperatura ambiental, ruido, etc.
Es muy importante recolecta cualquier evidencia perecible o temporal inmediatamente. Raymond Kuhlman (1977:71) afirma que todo esto puede cambiar abruptamente desde el momento del incidente por lo tanto su identificacin por un investigador responsable es esencial. Los testigos usualmente no proveen registros exactos, como lo harn los gerentes en virtud a su entrenamiento como observadores. Cuando la identificacin de la evidencia tiene que ser recordada por la memoria, tal como cuando se tiene que brindar asistencia a la persona lesionada; y no es posible parar y tomar notas, estas deben ser hechas tan pronto como sea factible. Ms importante aun, a menos que haya un riesgo inminente de una gran perdida adicional, nadie mas que la persona lesionada deber ser removida, o incluida en el rea del incidente. Evalu y analice la situacin para determinar los requisitos de documentacin legal, procedimientos de reporte que se requieran. Genere una visin global y clasifique el incidente para determinar los procedimientos de seguimiento con referencia a los requisitos legales y de ISTEC. Aada cualquier requisito adicional de la compaa que sea relevante a la documentacin o formulario de reporte 3.3.3 Preservacin y seguridad de la escena del incidente Se necesitan tomar acciones para preservar la escena, tal como estuvo justo despus de ocurrido el incidente, una vez que se tenga seguridad para incidentes secundarios. Toda la gente, excepto los investigadores, deben ser instruidos de dejar la escena. En incidentes de alto riesgo o perdidas mayores; cualquier testigo o persona directamente involucrada deben ser aisladas para propsitos de entrevista. Si es apropiado, otros deben ser identificados en detalle para saber
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donde pueden ser contactados y registrados antes de que ellos dejen el rea. En reas publicas o edificios, los trabajadores pueden ser usados para acordonar el rea para evitar que los transentes curiosos destruyan evidencia. Dependiendo de las circunstancias y exposicin al publico, los testigos pueden ser separados tanto para asegurar el rea y para que estn aislados los unos de los otros. Cuando se emplee este mtodo, se les debe pedir no hablar o comentar sobre el incidente hasta que el investigador les hable primero. Frecuentemente la explicacin que estas medidas son para proteger a otros de posibles lesiones alejara a los curiosos. Para asegurarse precisin y conocimiento de primera mano de la escena del incidente; el investigador deber realizar un recorrido de la escena. En esta etapa se recomienda que se tomen las fotografas necesarias. En un rea de bastante uso; esta puede ser la primera y ultima oportunidad de hacer esto. 3.3.4 Que sucedi? Esta es la pregunta que el investigador necesita hacerse en esta etapa. El objetivo no es el buscar por factores causales como tales; si no la de reconstruir los eventos que condujeron al incidente. Una actuacin controlada del incidente es algunas veces necesaria para ilustrar y demostrar que sucedi realmente. Este mtodo debe ser usado con extrema precaucin y ser descrito en la siguiente fase 3.4 FASE DOS: RECOLECTANDO LA INFORMACIN La fase de recoleccin de informacin sigue directamente al anlisis de la situacin. El anlisis de la situacin es para encontrar que debi haber pasado. El propsito de la fase de recoleccin es determinar exactamente que paso. Para lograr esto toda la informacin disponible debe ser recolectada. En este punto toda la informacin debe ser tratada como relevante; en esta etapa los investigadores deben mantener una mente abierta para absorber toda la informacin sin emitir juicios. En la siguiente fase la informacin recolectada ser analizada y solamente en este punto la relevancia o influencia de la informacin ser determinada. 3.4.1 Fuentes de informacin Aplicar el principio de las 4 P para la coleccin de informacin asegurara que todas las fuentes de informacin sean cubiertas: Personas : victimas, testigos, supervisores, controladores, gerentes; enfermeras, doctores y personal de primeros auxilios pueden proveer informacin medica sobre las lesiones o el impacto y efectos de los niveles de exposicin al peligro Partes: fragmento, fluidos, partes de maquinaria. Etc. Posicin: ubicacin del equipo, gente, material, etc. Papeleo: registros, estndares, planos, etc.
3.4.2 Enfoque para la obtencin de informacin Como gua es recomendable enfocar la recoleccin de informacin de acuerdo al modelo mostrado en la secuencia domino de eventos. Esto asegura un enfoque sistemtico e identifica todas las posibles reas contribuyentes, las cuales deberan estar involucradas en el proceso de investigacin.
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Causas directas o inmediatas Cada factor que haya podido jugar un papel en el incidente debe ser incluido. Recuerde que nosotros estamos buscando la causa raz. Recuerde de no hacer ninguna conclusin todava. Estas causas deben ser determinadas bajo: a) Actos inseguros b) Condiciones inseguras. Causas bsicas Estas causas deben ser determinadas bajo:: a) Factores personales b) Factores laborales Control de las causas / causas raz Todos los sistemas de control requeridos y existentes, estndares y procedimientos necesitan ser determinados. tambin debe hacerse un anlisis secuencial y debe incluir lo siguiente: - Que pasos preventivas estaban en practica y fueron identificados para prevenir la ocurrencia del incidente ( control precontacto). - Que procedimientos estn en practica y fueron identificados para reducir el posible riesgo y severidad del incidente (control de contacto). - Que medidas estn en practica para reducir el riesgo de perdidas, ejemplo: todos los miembros de equipo entrenados cuentan con un procedimiento de limpieza disponible? Se dispone de todos los artculos y equipo asociado en forma inmediata? (control pos contacto) lesin, enfermedad, dao material o a la propiedad, o perdida Todas la perdidas deben ser registradas. En esta etapa inicial la evaluacin financiera puede ser solo estimada especialmente los gastos mdicos y de rehabilitacin. Limpieza y tiempo de para del rea, puede tambin ser difcil de estimar en forma precisa. El costo final ser establecido en una etapa posterior; despus del incidente la gerencia deber ser provista con un estimado de los costos tan pronto como sea posible. De cualquier manera la recoleccin de esta informacin traer a la luz factores que ayudaran a determinar la causa del incidente. 3.4.3 El sistema Es de gran valor realizar una referencia cruzada de la informacin recolectada; con los elementos del sistema. Una vez aislados estos elementos, que requieren mas atencin, sern claramente identificados y divididos en reas de responsabilidad. Entonces todos los factores apropiados pueden ser incluidos en el plan de accin de las medidas de correccin, el que ser diseado posteriormente. Todas las divergencias de cumplimiento debern ser realizadas y mejoradas para asegurar una implementacin slida y continua y mejorar los pasos que estn en practica.
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3.4.4 Fuentes de informacin Las siguientes son posibles fuentes de informacin: La escena del incidente, objetos, sustancias, fragmentos, etc. Testigos, ayudantes, los primeros en arribar a la escena, etc. Mediciones y dibujos Victimas Documentacin: las listas de revisin pueden ser insuficientes para enfocar el problema
3.4.5 Mtodos de recolectar informacin Los siguientes mtodos de recoleccin de informacin estn disponibles: - Muestras de la escena. - Fotos de todos los ngulos de todas las posibles reas involucradas; unas foto global puede ser armada posteriormente - Formatos; reportes mdicos, reportes de supervisores, etc. - Entrevistas utilizando la tcnica de preguntas indefinidas. Registros de procesos Coleccione todos los otros posibles registros de informacin, incluyendo informacin registrada de proceso de control: - Listas de revisin diarias y reportes de inspeccin del supervisor y representantes de salud y seguridad, minutas de las reuniones del comit - Solicitud de ordenes de trabajo y registros, reportes de mantenimiento - Registros de recursos humanos o del staff mdico sobre incompatibilidad en el trabajo - Registros de entrenamiento - Estadsticas y reportes de incidentes previos relacionados Recolectando informacin a travs de observaciones La observacin es uno de los enfoques mas valiosos para usar durante la investigacin de incidentes y no solo debe concentrarse en lo obvio. Esto significa tomar nota de lo que no se dice o hace al igual que lo que si se hace y dice. La gente esta siendo evasiva, nerviosa, cubriendo o evitando ciertos temas? Hay mucha actividad o una ausencia inesperada de cualquier actividad? Puntos como este pueden ayudar al investigador a reconstruir el incidente o por lo menos dar una gua de que cosas deben ser observadas con mas profundidad. Fotografas y grabacin en video Las fotografas o revisin en video tomadas tan pronto como sea posible despus del accidente son vitales, ya que los recuerdos se desvanecen, o cuando las declaraciones se cambian, tanto las fotografas y grabaciones de video nos darn informacin valiosa para ayudarnos con la reconstruccin del incidente Debe emplearse una persona que conozca y tenga un buen equipo fotogrfico. Asegrese de que se obtengan imgenes claras y definidas. Tome imgenes de todos los ngulos posibles y asegrese de cubrir toda la escena. Se necesitan tanto fotos panormicas y de close up de tem daados o defectuosos. fotografas areas son importantes, en los incidentes, que tienen un
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impacto o ponen el medio ambiente o la comunidad en riesgo
Obtencin de informacin a travs de entrevistas Un hbil entrevistador es invaluable, nadie sabe mejor lo que paso que aquellos que estuvieron all. Los testigos identificados deben ser entrevistados para que puedan hacer alguna contribucin al proceso de investigacin. Tenga en cuenta que las personas frecuentemente clasificadas por otros como testigos sin importancia pueden tener las respuestas. El objetivo de una entrevista es el tratar de encontrar el problema no el culpable. En esta etapa el investigador debe asegurar confidencialidad y obtener la interpretacin propia de cada persona sobre el incidente. De cualquier manera, se debe hacer saber a los testigos o victimas del hecho que sus declaraciones pueden ser usadas como evidencia mas tarde, si esto es necesario. El mejor enfoque, es el entrevistar a cada uno en forma individual, no realizar entrevistas grupales. De esta manera los entrevistados se sienten libres de dar su propio punto de vista sobre el incidente y no estarn bajo la presin de grupo de dar informacin, tal y como el grupo la quisiera dar. Las situacin ideal es la de obtener el permiso del entrevistado de grabar la entrevista. Esto ayudara al investigador cuando revise y analice la informacin. Haga que el entrevistado se sienta relajado y no amenazado. Las circunstancias determinaran que medidas se tomaran para relajar a la persona; en el caso de incidentes serios o cuando hay victimas involucradas es aconsejable obtener el permiso mdico antes de realizar entrevistas La gente tendera a estar tenso con un posible sentimiento de culpa y puede mirar la entrevista como un proceso de interrogacin o de encontrar faltas o culpar a alguien. Asegrese de que la meta de su entrevista no sea encontrar faltas sino evidencias. Relaje a la persona informndole que papel pueden jugar para prevenir la recurrencia de incidentes similares en el futuro y mas importante mantenga esta promesa! Entrevistas en el aire Las entrevistas realizadas en la escena del incidente pueden hacer mas fcil a la persona el dar una descripcin precisa de que sucedi a travs de la indicacin fsica de las reas y objetos. Sin embargo es usualmente mejor sentarse cmodamente en una rea tranquila y sin ninguna distraccin, el entrevistador deber comparar descripciones con la realidad tal y como ella la ve y obtener confirmacin del entrevistado para indicar que declaraciones son precisas y realistas Confidencialidad Siempre asegure confidencialidad. Es de suma importancia el dar a cada uno de los entrevistados la oportunidad de expresar sus puntos de vista en privado. Incluso cuando las entrevistas son realizadas en la escena del incidente, otros entrevistados deben mantenerse a cierta distancia para asegurarse que ellos no escuchen o miren lo que los otros hacen o dicen. La gente algunas veces tiene miedo de decir la verdad si sus declaraciones pueden incriminar a otras personas, especialmente si esta persona esta presente cuando se realizan las entrevistas. Recuerde que las declaraciones
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Precisin Como se indico anteriormente se usan preguntas indefinidas para asegurar que la persona tenga la oportunidad de responder a las preguntas con sus propias palabras. Esta tcnica requiere paciencia, por ejemplo; el entrevistador no deber poner palabras en la boca del entrevistado; saltar a conclusiones pensando que el o ella saben lo que viene y cortando la afirmacin o comentario; o conducir las respuestas en cualquier direccin excepto la que esta tomando. Las pautas para escuchar son: Escuche mas y hable menos, no interrumpa innecesariamente. Los investigadores no deben dominar al entrevistado. Use un traductor si la persona no se siente cmoda con el idioma del entrevistador. Haga preguntas de seguimiento a respuestas o declaraciones. La meta es la de verificar que es lo que se dice y asegura que la lnea de pensamiento de una visin completa. Haga preguntas exploradoras y no penetrantes; ejemplo: que sucedi entonces? En lugar de y entonces Pancho la puso en la repisa? Recuerde que los entrevistados no deben ser forzados en la direccin que el entrevistador quiere. Evite preguntas conducentes como y fue entonces cuando se cayo? Asegrese que los entrevistados estn enfocados en el tpico de la entrevista. Si los entrevistados se desvan del tema, hgalos regresar al tema en un forma muy sutil, a menos de que puedan explicar el porque creen que la desviacin es importante en el incidente. Comparta sus propias experiencias con el entrevistado cuando esto sea apropiado. Esta practica relajara al entrevistador y mejorara la comunicacin entre las dos partes. Siga y crea en sus propias corazonadas. Acepte y tolere periodos de silencio esto dar al entrevistado la oportunidad de ordenar sus pensamientos. Repita las respuestas del entrevistado para asegurarse que esta recibiendo la correcta interpretacin y significado. Esto asegurara al entrevistado que el investigador entiende completamente lo que se esta diciendo esto incrementara la credibilidad y confianza en el entrevistado, es tambin una oportunidad para verificar cualquier mal entendido o mal interpretacin. Termine la entrevista en un tono positivo, agradezca a cada persona por su tiempo, esfuerzo y parte en el proceso De retroalimentacin a los entrevistados tan pronto como los resultado de la investigacin estn disponibles; esto asegurara consideracin y motivacin para una cooperacin futura. Actuacin La actuacin puede ser til cuando los mtodos de entrevista fallan en dar una visin completa, cuando las barrearas del lenguaje estn involucradas. Deben ser usadas conjuntamente con las entrevistas o como entrevistas, con el propsito de reconstruir los eventos que condujeron al incidente. Antes de cualquier actividad se lleve a cabo el propsito, procedimientos y precauciones deben explicarse de antemano. Se pide que aquellos que estn involucrados expliquen como sucedi el incidente, sin que ellos realicen realmente la tarea. Si no se controla muy bien un segundo incidente puede suceder y deben tomarse las siguientes precauciones para asegurarse de que no resulte dao adicional.
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Indique que los actores solo deben explicar las acciones y movimientos pero no repetir las acciones reales. Los actores debern dar explicaciones antes de realizar cualquier accin y parar inmediatamente cuando se les indique, para permitir que el investigador pueda prevenir un incidente adicional o aclarar cualquier duda que haya surgido. Asegrese que la reconstruccin del incidente no resulte en daos psicolgicos a las personas presencindola, algunas personas pueden haber sufrido emocionalmente por el incidente. El recordar los hechos, revivir el evento; puede causar dao innecesario, especialmente en el evento de una fatalidad o lesiones mayores Solamente haga uso de las actuaciones, si es imposible el obtener informacin por cualquier otro mtodo o cuando la informacin que ya se ha obtenido es conflictiva al punto de que es necesario informacin adicional. En la mayora de los casos los entrevistadores indicaran ciertas tendencias incluso si los testigos no estn siendo totalmente honestos o intencionalmente dan informacin imprecisa. 3.4.6 Revisin de la documentacin en la recoleccin de informacin Muy frecuentemente esta rea es ignorada. Los tipos de documentos a considerar incluyen informacin personal de la victima y de otras personas involucradas en el incidente. Ejemplo: Registros de entrenamiento, evaluaciones de desempeo, resultados de exmenes mdicos o psicolgicos, etc. Los registros de primeros auxilios pueden ser estudiados para determinar si hubo cualquier alerta previa al incidente. Reportes de los comits de salud y seguridad, los cuales pueden indicar si que los temas identificados previamente como relevantes al incidente, fueron o no enfocados correctamente. Los reportes mdicos de la gente involucrada, pueden ser discutidos con el personal de salud ocupacional para determinar si problemas fsicos o de salud pudieron haber contribuido a las causas raz del incidente. Igualmente se pueden usar los procedimientos escritos de trabajo seguro para dar una luz sobre el incidente. Deben verificarse las medidas y los estndares de control de calidad. Deben revisarse y evaluarse las listas de revisin. Evidencia documentada de sistemas de control y apoyo a. poltica y programas de control inters mostrado en auditorias y revisiones Desempeo esperado y evaluado con un criterio de medicin. Uso apropiado de recursos Directivas y retroalimentacin dada a los supervisores Control ejercido para asegurar que el entrenamiento es apropiado para prevenir desviaciones Sistema para un mejoramiento continuo - revisin estructurada de los resultados de estudios y auditorias - Reconocimiento de las quejas, sugerencia y recomendaciones de los trabajadores.
b.
Registros de ingeniera
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Diseos en cumplimiento con la legislacin y los estndares de benchmarking de la industria. Programas de mantenimiento preventivo: - Construccin de instalaciones - Diseos de flujo de trabajo - informacin sobre los procesos de seguridad gerencial - Diseo de equipo, instalacin y factores de limitacin. Especificaciones de modificacin o rediseo, controles durante el diseo, construccin y manufactura. - Interrelacin entre las reas o procesos involucrados - Entrenamiento previo a la entrega, procedimientos escritos, revisiones de estndares. - Entrega y aceptacin de proyectos / procesos. c. Resultado de los anlisis de riesgo d. Identificacin de peligros Evaluacin de peligros Estudios de la tasa de riesgos incluyendo asignacin de prioridades Determinacin del nivel de riesgo aceptable Entrega y evaluacin de recomendaciones Conclusin de la accin identificada Completar el seguimiento y evaluacin Medicin, documentacin y reporte de los estndares de desempeo
Adquisiciones - Estndares especificados - Coordinar temas de salud, seguridad y medio ambiente - Determinacin de la conformidad del proveedor - Excepciones notadas y enfocadas apropiadamente
e.
Operaciones y mantenimiento - Bitcoras de operacin - Registros de informacin - Registros de mantenimiento - Procedimientos y manuales de operacin / mantenimiento - Manuales de entrenamiento y sesiones programadas con entrenamientos de refrescamiento / induccin - Entrenadores competentes - Supervisin y entrenamiento in situ - Planeamiento de observaciones de tareas (formales e informales) - Acuerdos firmados, manual de estndares, registros, procedimientos, polticas de los contratistas.
f.
Desarrollo de los recursos humanos Muestras para examinacin.
g.
El ambiente laboral
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El ambiente laboral debe ser analizado para determinar si es que vapores de gas, humos, polvo, etc. contribuyeron con el incidente. Se deben considerar todos los factores ambientales como por ejemplo iluminacin y ventilacin. Cuando sea aplicable, se deben tomar muestras y realizar las examinaciones correspondientes 3.4.7 Dibujo de la escena del incidente Los dibujos y mediciones precisas evitaran deficiencias posteriores, inconsistencias y trabajo de adivinanza, lo que podra impedir un anlisis preciso de la informacin. El registro de las mediciones de distancia, ngulos y pesos permitir al equipo justificar su anlisis y ser explcitos en sus recomendaciones. El detalle necesario ser determinado por las circunstancias; los mapas y bosquejos no deben ser demasiado detallados, pero si deben dar una clara visin general de la mayora de puntos relevantes. Se pueden utilizar notas de apoyo y fotografas para proveer un cuadro mas detallado. Por ejemplo, el investigador promedio no ser capaz de indicar la naturaleza de cualquier defecto estructural en un dibujo, pero el empleo de papel de grafica puede hacer mas fcil la identificacin de donde se encuentra el defecto en relacin con otras estructuras o equipos. El investigador debe decidir que informacin es relevante al incidente. Se debe aplicar el sentido comn y la posicin y naturaleza de los tem que podran ser considerados como evidencia deben ser notada. Se debe utilizar el factor de anlisis de riesgo para incluir ciertos criterios ejemplo: Consecuencias del contacto; este principio puede ser usado para determinar los posibles o actuales rebotes de objetos, lneas de contacto; medicin contra los estndares: correccin de las posiciones de operacin, movimiento en el aire almacenaje de material, sentido del trafico, Confiabilidad de los testigos: habilidad para mirar la totalidad del rea, escuchar adecuadamente. Factores de interferencia: restricciones de visibilidad, movimiento, obstrucciones no planeadas, interferencia en el flujo de trabajo MR ________Posicin
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Figura 4: Dibujo de la escena Lo siguiente provee algunas guas de los tipos de tem, que deben ser marcados y registrados en el dibujo y conforme sea apropiado para el incidente: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Estructuras fsicas, puntos notorios que se usan como ancla o punto para relacionar todas las adiciones que se hagan. La ubicacin al momento del incidente de personas muertas, lesionadas. reas de transito para los peatones y equipo motorizado Maquinas, equipo, sustancias o cualquier cosa afectada o involucrada en el incidente. Marcas de patinadas, araazos, abolladuras u otras marcas relacionadas con el incidente. Cualquier equipo o vehculo motorizado involucrado o relacionado con el incidente Huellas o cualquier seal de movimiento Defectos o irregularidades estructurales o mecnicos materiales contaminantes, derrames, fuga de liquidos/fluidos reas de control de calidad, limpieza, almacenaje, decantacin. Fuentes de distraccin o condiciones ambientales adversas Equipos o artculos de seguridad Inflamables o combustibles Letreros y seales Salidas de emergencia Equipo contra incendios Sistemas de aviso y alarmas Puntos de aislamiento de energas o procesos. Equipo de emergencia, controles de parada Ubicacin de los testigos Es importante buscar y tomar nota de lo que haba; pero es igualmente importante tomar nota de lo que debi haber estado y no estuvo. Los contrastes pueden ser registrados con lpices de diferentes colores.
3.4.8 Mtodos de bosquejo / sketching Las mediciones siempre deben empezar desde puntos fijos de referencia. Estos puntos deben ser estructuras permanentes que puedan en una etapa posterior ser identificadas. Pueden ser postes, pilares, hidrantes, etc. Ver figura 5
ZZ A B C Punto de referencia Evidencia 1 Evidencia 2 Testigo 1
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ZZ
Figura 5 Bosquejando la escena Para asegurarse que las posiciones de las diferentes personas o artculos puedan ser exactamente ubicadas, es recomendables el uso de tringulos para conectar las diferentes posiciones, tal como se indica en la figura 5. Esto involucra el tomar medidas desde dos puntos fijos ha un tercero. Despus de haber concluido una tercera medicin es hecha entre los dos puntos fijos iniciales
3.5
FASE TRES: ANLISIS DE LA INFORMACION/DATA Durante la fase de anlisis de informacin, el investigador debe establecer la causa bsica o raz del incidente al igual que otras causas inmediatas o relacionadas. Debe notarse que solamente si las causas raz; son debidamente identificadas pueden formularse e implementarse las acciones correctivas apropiadas para prevenir una recurrencia. Este es el factor mas importante en todo el proceso, y el cual frecuentemente es ignorado. La mayora de investigaciones concluyen tan pronto como el investigador encuentra los problemas mas obvios. Es esencial que cada posibilidad sea eliminada y analizada. Se debe realizar una investigacin exhaustiva hasta que no puedan encontrarse desviaciones o deficiencias adicionales. Muy frecuentemente una causa es identificada cuando una deficiencia vista como ostensiblemente conclusiva es encontrada en las etapas iniciales de la investigacin. Sin embargo, este es uno de los sntomas o causas contribuyente, y las causas reales se han dejado sin identificar. Esto resultara en recomendaciones inadecuadas y planes de accin y que el riesgo real de este incidente se vuelva a suceder en el futuro, frecuentemente con mayor efecto
3.5.1 Durante estas fases el investigador necesita: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Establecer cuidadosamente todos los eventos de la cadena Examinar toda la evidencia Revisar todas las declaraciones hechas por los testigos Seleccionar la informacin relevante de la fase 2 del proceso Descartar la informacin irrelevante Categorizar la informacin seleccionada Colocar la evidencia en su secuencia correcta Cuando haya alguna duda tcnica en cualquier rea consultar con consejeros y expertos Determinar la deficiencias en los controles Identificar todas las divergencias con los estndares Identificar cualquier inconsistencia, patrn o tendencia. Crear un reporte y revisar las conclusiones (con otros de ser necesario) para asegurar la credibilidad tcnica y lgica. Formule recomendaciones
3.5.2 Causas raz:
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Fundamentalmente; las causas raz de los incidentes es la ausencia, negligencia o deficiencias de los sistemas de control. Caractersticamente esto incluye, sin estar limitado: - Debilidades en la implementacin integrada o administracin del sistema de SSMA. - Falta de participacin total o compromiso para mantener el programa - reas que requieren mas control gerencial - Resaltar reas donde se requiere entrenamiento basado en la capacidad, monitoreo y gua - La interrelacin de diversos factores ejemplo: una roca pequea que no es tocada no resultara en un derrumbe. 3.6 ANLISIS DE LA INVESTIGACIN DE INCIDENTES, Existen una variedad de tcnicas y mtodos en la industria hoy en da; que incluyen - Mtodo de Anatoma del Accidente (MAA) Accident Anatomy Method (AAM) - Anlisis del Error de la Accin (AEA) Action Error Analysis (AEA) - Evaluacin del Accidente y Anlisis de la Barrera (EAAB) Accident Evaluation and Barrier (AEB) Analysis - Evaluacin/Anlisis del Cambio(E/AC) Change Evaluation Analysis (CE/A) - Diagrama Lgico de Causa/Efecto (DLCE) Cause-Effect Logic Diagram (CELD) - Mtodo de Ramificacin de Causas (MRC) Casual Tree Method (CTM) - Anlisis de Ramificacin de Culpas (ARC) Fault Tree Analysis (FTA) - Anlisis de Operabilidad y Riesgo (AOR) Hazard and Operability Study (HAZOP) - Sistema de Mejora de Perfomancia Humana (SMPH) Human Performance Enhancement System (HPES) - Anlisis del Arbol de Eventos de la Confiabilidad Humana (AAECH) Human Reliability Analysis Event Tree (HRA-ET) - Investigacin de Sistemas Orientados a Incidentes y Causas Mltiples (ISOICM) MultipleCause, Systems-Orientated Incident Investigation (MCSOII) - Secuencias de Eventos Multilineares (SEM) Multilinear Events Sequencing (MES) - Arbol de Riesgos de la Supervisin de Gestin (ARSG) Management Oversight Risk Tree (MORT) - Tcnica de Anlisis de Causas Sistemticas (TACS) Systematic Cause Analysis Technique (SCAT) - Mapa de Tiempo de Eventos Secuenciales (MTES) Sequentially Timed Events Plot (STEP) - Sistema de Investigacin de las Raises Principales de Incidentes - TapRoot Incident Investigation System - Revisin de Tcnicas de Operacin (RTO) Technique of Operations Review (TOR) - Anlisis de Trabajo Seguro (ATS) Work Safety Analysis (WSA) Los anteriores son procedimientos especializados, los que requieren entrenamiento especifico y una explicacin practica antes de que ellos puedan ser efectivamente implementados. 3.7 APLICACIN DE LA TCNICA DEL PROCESO DE PREGUNTAS QQCDPC (QUIEN, QUE, CUANDO, DONDE, POR QUE y COMO)
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Cuando se inicia la investigacin, es importante recordar obtener toda clase de informacin o evidencia, que pueda ayudar a analizar el incidente. Bsicamente, la vieja idea de QUIEN, QUE, CUANDO, DONDE, POR QUE y COMO ayudara al investigador a lo largo del proceso: QUIEN : Las personas directamente involucradas en el incidente son una buena fuente de informacin, despus de que ellas hayan recibido los primeros auxilios o atencin medica que puedan necesitar. Los testigos oculares son aquellos que estuvieron en la escena o en el rea donde ocurri el incidente y pueden haber escuchado o visto cualquier cosa que pueda ser importante. Testigo, es cualquiera que conoce cualquier cosa relacionada al incidente QUE: Entre la gente involucrada y el incidente, toda clase de cosas son importantes para el equipo de investigacin; herramientas, maquinaria, suministros, materiales, qumicos, epp, factores ambientales presentes o ausentes antes, durante y despus de la ocurrencia de un incidente CUANDO: La secuencia de eventos conducente al incidente (e incluso inmediatamente despus del incidente) pueden ser criticas para la investigacin. Muchas veces hay unas secuencia de causa y efecto, casi igual que el efecto domino, donde un evento causa otro, el que causa otro, y as en una secuencia la que algunas veces puede involucrar muchas causas que se remontan a una considerable distancia (en trminos de tiempo y espacio) lejos de la escena del incidente DONDE: La ubicacin de la gente, cosas, condiciones ambientales y otros tem relevantes al incidente antes, durante y despus de haber ocurrido el contacto deben ser consideradas. Este puede ser el tipo mas difcil de evidencia para conservar, dado que la gente y las cosas se mueven y lo hacen muy rpidamente despus de que ocurre el incidente COMO: El reconstruir la forma que las cosas pasaron, antes, durante e inmediatamente despus de un incidente es una parte muy importante en una investigacin. Esto incluye tanto causas evidentes, inmediatamente precediendo el incidente; causas ocultas, que puedan haber ocurrido y causas de respuesta, relacionadas a la forma en que la organizacin respondi al incidente y si es que las perdidas fueron minimizadas o incrementadas debido a esta accin LOS CINCO POR QUE : El objeto de este proceso es el determinar las causas raz y esta basado en el principio del cuestionamiento exhaustivo, por que existieron las condiciones que condujeron al incidente. Este procedimiento es comparativamente simple, pero muy efectivo en la ausencia de un procedimiento mas detallado. Esta tcnica ser discutida brevemente para ayudar al investigador en el anlisis bsico de la informacin 3.8 RECOLECCIN MTODOS Y EVALUACIN DE EVIDENCIA COMBINACIN DE
Los mtodos usado para recoleccin y evaluacin de los diferentes tipos de evidencia / informacin descritos anteriormente harn o destruirn la investigacin. A continuacin algunas sugerencias para cada uno QUIEN: La gente es el Segundo tipo de informacin que se pierde mas fcilmente, despus de la lubricacin, dado que ellos algunas veces evitaran intencionalmente ser entrevistados, sus
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memorias y percepciones del incidente se volvern distorsionadas y sus interpretaciones sobre los eventos relacionados sern influenciados por la descripcin de otras personas. Por esta razn es muy importante el entrevistar a la gente individualmente y tan rpido como sea posible despus del incidente. Dado que la gente se siente mas cmoda al ser entrevistada donde ellas estn relajadas y seguras, las entrevistas a testigos deben ser realizadas en el mejor lugar posible. En algunas situaciones, puede ser la escena del incidente, ya que esto les ayudara a recordar y podrn indicar ciertas cosas. En otros casos, despus de un terrible accidente (una amputacin por ejemplo); en una rea ruidosa, caliente, sucia, o cuando hay otra gente alrededor que pueda escuchar la entrevista, o hay numerosas distracciones presentes; la mejor ubicacin ser un lugar neutral, no intimidante para el trabajador Lo que probablemente trabajara mejor sern los salones de conferencia o salones de descanso y no la oficina del supervisor o gerente. Por lo general no esta muy cmoda en las entrevistas, por lo tanto trata de ayudarlos a relajarse desde el comienzo. Algunas formas de hacer esto incluyen preguntar o informarles acerca del estado del trabajador lesionado o afectado, hablarles sobre el objetivo de la investigacin ( prevenir la recurrencia de incidentes similares ), y agradecerles por adelantado por cualquier informacin que ellos puedan proveer . Por alguna razn u otra, la gente no siempre es abierta en una entrevista, por lo tanto deben seguirse buenas tcnicas de entrevistas. Esto incluye hacer preguntas abiertas (que viste) en lugar de preguntas cerradas (lo viste correr a travs del almacn). tambin haga preguntas generadoras; no conducentes; que puedan ayudar a despertar la memoria del testigo (dices que lo viste correr a travs del almacn; y luego que paso). El tratar de resumir las declaraciones de los testigos, tanto durante y al final de la entrevista, ayuda asegurar mejor entendimiento, dado que los entrevistados pueden corregir cualquier mal entendido que el entrevistador pueda tener sobre lo que se ha dicho Dado que gran cantidad de informacin ser recolectada durante la investigacin, se deben tomar notas breves durante la entrevista. Algunas veces esto hace que el entrevistado se sienta nervioso, por lo tanto el entrevistador deber indicarle que tomara notas durante la entrevista y que estar deseoso de dejar al entrevistado leer y corregir las mismas. Esto tambin provee la oportunidad para que cada uno pueda aclarar cualquier mal entendido que se tenga durante la entrevista. En algunos casos, los entrevistados pueden expresar el deseo de escribir sus propias declaraciones acerca del incidente. Aunque esto es menos efectivo que una entrevista, y es la nica manera de obtener informacin de esta persona; es mejor que nada. Algunas veces la gente olvida algunas de las cosas mas importantes que ellos saben, durante una entrevista, o incluso se guardan informacin intencionalmente ya sea por miedo, suspicacia acerca de los motivos del entrevistador, y / o resentimiento por ser llamado a la entrevista. Es importante alentar a cada entrevistado a contactar al entrevistador posteriormente si es que tienen cualquier cosa que quieran aadir. Es tambin importante nuevamente agradecer al entrevistado por cualquier informacin provista y recordarle que ser utilizada para prevenir recurrencias futuras de incidentes similares QUE:
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Los investigadores necesitan buscar cosas relacionadas de cualquier forma con el incidente, tales como herramientas, equipo, materiales, suministros y otros. Algunas preguntas que se deben hacer incluyen estuvo la gente utilizando las cosas adecuadas cuando ocurri el incidente? Eran estas cosas adecuadas, funcionando correctamente y fcilmente disponibles; o la gente tuvo que utilizar tem subestandar ? el material en cuestin tuvo ocasiones previas donde se malogro, desgasto o estuvo involucrado en otros incidentes? Las cosas que estuvieron adecuadas, fueron alteradas cuando se compraron, ajustadas o instaladas impropiamente? Hubo dao previo al equipo que nunca se reporto? En este incidente hubo daos que podran contribuir a futuros incidentes? Los puntos relacionados al ambiente laboral necesitan ser evaluados. Algunas preguntas pueden incluir: fue el ruido un factor en este incidente afectando la concentracin y atencin del personal? La niebla, humo, oscuridad , polvo o vapores disminuyeron la visibilidad? El clima fri y el granizo volvieron la superficie resbaladiza? La sobre exposicin a un qumico mareo al trabajador? El diseo de la estacin de trabajo donde ocurri el incidente causo una cantidad innecesaria de maromas y torceduras del operador? Los artculos de EPP estn diseados para evitar el contacto de los trabajadores con equipo, maquinaria, herramientas, qumicos, electricidad, radiacin, ruido, polvo, etc. que pueda causar enfermedades o lesiones a los trabajadores. Como ultima lnea de defensa y para ser efectivo, debe estar disponible, ser adecuado, apropiado y utilizado por los trabajadores. Los investigadores deben observar estos factores y determinar si es que el EPP estaba siendo empleado correctamente cuando sucedi el incidente Los investigadores necesitan determinar si es que el equipo de seguridad en el rea era adecuado y debidamente empleado. Cosas tales como guardas, switches, barreras, seales de advertencia, etiquetas, controladores de encendido y candados que puedan prevenir incidentes; pero solamente cuando son empleados y utilizados correctamente. En ocasiones el anlisis de este tipo de evidencia puede requerir expertos profesionales? Un qumico, metalurgista, higienista industrial, etc.? esto requerir inversin de dinero, por supuesto, pero en el caso de un incidente con alto potencial de perdida, es un gasto necesario y que puede proveer informacin valiosa. En la investigacin del choque del Vuelo 103 de PANAM en Lockerbie, Escocia, por ejemplo, el anlisis qumico de una pequesima pieza de los escombros recogidos de la escena condujo a la conclusin de que una bomba puesta en el avin fue la causante de la destruccin CUANDO: La secuencia de eventos conducentes al incidente necesita ser identificada y evaluada. Esta secuencia debe incluir el movimiento, ubicacin, actividades de las personas, cosas y factores ambientales antes de la ocurrencia del incidente que pudieran haber contribuido de cualquier forma. El tiempo y duracin exacta del contacto (s) en el incidente necesita ser recreada tan exactamente como sea posible. En las investigaciones de crmenes violentos, accidentes de transporte y otros serios incidentes, los investigadores profesionales trabajan muy duro para determinar estos tiempos, ya que saben que son crticos para la investigacin.
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La secuencia de eventos despus del incidente es igualmente importante. El describir el movimiento, ubicacin, actividades de personas, cosas y factores ambientales pueden ayudar al investigador a evaluar la reaccin de la gente, capacidad de los planes de emergencia y entrenamiento y control sobre los factores ambientales que son tan importantes en el control de perdidas. En todas las categoras anteriores, hay muchas fuentes potenciales de informacin: entrevistas a los testigos y testigos oculares, cualquier fotografa o dibujo, reportes noticiosos, registros aplicables, grabaciones de la escena. Los investigadores deben reconstruir la lnea del tiempo tan preciso como sea posible de todos los eventos contribuyentes antes, durante y despus del incidente como un medio de reconstruirlo DONDE: La ubicacin y movimiento de gente, equipo, herramientas, maquinaria, suministros, productos, vehculos, objetos de toda clase y factores ambientales; antes, durante y despus del incidente, son consideraciones importantes en una investigacin. Pregunta a realizar: estuvo la gente y las cosas en la posicin o ubicacin correcta antes del contacto? Donde estuvo la gente y las cosas en el momento justo del contacto? Despus del contacto donde terminaron las cosas y personas? Se movieron las cosas de su ubicacin original despus del incidente, ya sea o no intencionalmente. Dado que este tipo de evidencia puede ser alterado o perdido fcilmente, debe ser identificado, registrado y preservado tan pronto como sea posible despus de un incidente. La ubicacin de la evidencia puede ser registrada en diferentes formas, incluyendo fotografa y dibujos. Algunas organizaciones han armado kits de investigacin, los cuales contienen: cmaras, papel de grficos, reglas, lapiceros; para facilitar el registro de la evidencia en la escena. Por supuesto, los kits deben ser armados y los investigadores entrenados en su uso antes de que un incidente ocurra
COMO: El descubrir como suceden las cosas (antes, durante y despus del contacto). Es una de las partes mas importantes de una investigacin, ya que conduce a la identificacin de las causas del incidente. Con referencia al modelo causal de incidentes mostrado en el Modulo 1, es critico que el investigador identifique tanto las causas evidentes y las ocultas. En esta parte del proceso, el investigador debe hacer algo de trabajo detectivesco, realice algunas preguntas fuertes, y sgalas hasta que las respuestas sean encontradas, siempre hay una cadena o secuencia de eventos en un incidente, con el suceso de un evento y causando a su vez otro evento y as hasta que el contacto ocurra, el cual causa otros eventos (las respuestas y reacciones) para que la investigacin sea efectiva, debe ir atrs y adelante en el tiempo y el espacio tanto como sea necesario para encajar todos los eventos importantes en esta secuencia Dado que la evidencia puede ser encontrada en diferentes lugares. Algunas de ellas, obviamente, sern encontradas en la escena del incidente, tales como herramientas rotas, sustancias derramadas, guardas perdidas, etc. otras por el contrario sern encontradas en lugares tan diversos, registros individuales de entrenamiento (en la oficina de recursos humanos),
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registros de mantenimiento de la maquinaria involucrada (en el departamento de mantenimiento), registro de partes y su tiempo de vidas til (departamento de compras) e incluso horarios de trabajo (indicando sobre tiempo) y procedimientos de trabajo relevantes (departamento de operaciones) el investigador necesitara ser meticuloso y determinado a seguir todas las pistas hasta que toda la informacin necesaria sea recopilada. FASE 4 PLANEANDO LA ACCIN DE CORRECCIN Durante esta fase es importante el desarrollar acciones de correccin y tambin asegurar su efectiva implementacin. Por lo tanto es necesario establecer responsabilidades para lograr su implementacin en las fechas limite establecidas, al igual que las implementacin de un monitoreo continuo o mantenimiento. Esta fase involucra lo siguiente: 3.10 Identificar el problema real con el propsito de establecer estndares de desempeo Establecer estndares de responsabilidad Establecer estndares de medicin. Generar recomendaciones, medidas correctivas y acciones / procedimientos Ser especifico y establecer fechas en base a la prioridad del riesgo. Considere influencias de proceso y financieras en la compaa
MTODOS DE PREVENCIN DE INCIDENTES Durante el desarrollo de las acciones correctivas es importante tener en mente los 7 mtodos bsicos para la prevencin de incidentes. Procedimientos continuos de evaluacin Revisin de ingeniera Educacin y entrenamiento Dando el ejemplo Entusiasmo Reforzamiento Los investigadores tienen que arribar a diferentes conclusiones con respecto al incidente. Las mismas que estarn basadas en la informacin recolectada previamente y el anlisis de informacin. Las conclusiones son juicios hechos en base a evidencia verificable o declaraciones. Al formular conclusiones seremos capaces de hacer recomendaciones. Podemos por lo tanto afirmar que las conclusiones basadas en hechos, conducen a recomendaciones
3.11
RECOMENDACIONES PLANES DE ACCIN DE CORRECCIN Las recomendaciones siempre deben apuntar a mejoramiento en el sistema, los cuales estn enfocadas a las causas raz del incidente. Puede por lo tanto decirse que las recomendaciones se enfocan en las fallas de la totalidad del sistema de control. Estas recomendaciones son el resultado de una investigacin. Las mismas son por lo tanto la herramienta empleada para lograr los objetivos principales y racionalizar la investigacin del incidente, hechas para prevenir la recurrencia del mismo o de similares incidentes, y/o minimizar las perdidas ocurridas.
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3.12
CRITERIO PARA FORMULAR RECOMENDACIONES EXITOSAS Haga las siguientes preguntas y de recomendaciones: - Toma en consideracin las oportunidades para reducir la frecuencia, minimizando la exposicin del personal y/o reducir las consecuencias de una o ms causas raz? - Declare clara y precisamente el propsito de todas las recomendaciones - Son todas practicas, factibles y alcanzables? - Mejore la salud y seguridad inherente, reduciendo la intensidad y severidad de los incidentes, proveyendo para los cambios o sustituciones. - Hay una reduccin de inventarios cuando es posible? - Reduzca el numero de eventos necesarios para generar un incidente - Correlacinelos con los resultados basados en el anlisis de evidencias e informacin - Ilustre la compatibilidad y cohesin con el sistema SSMA Finalmente, se evaluaron todas las recomendaciones contra la posibilidad de que su implementacin pueda generar nuevos riesgos? Grficamente el proceso de recomendaciones puede representarse como sigue:
Evidencia obtenida en la recoleccin de informacin y anlisis de la situacin
Planes de accin Recomendaciones y conclusiones
Anlisis de informacin
Implementacin y auditoria
Figura 6: acciones de correccin 3.13 IMPLEMENTACIN DE LAS RECOMENDACIONES Dependiendo de la poltica de la compaa, los poderes ejecutivos del investigador y el departamento encargado, al igual que la naturaleza y severidad de tanto el incidente como el riesgo asociado; la implementacin y aprobacin de las recomendaciones para asegurar que las acciones correctivas sean realizadas, es usualmente considerado como una funcin gerencial. Otras responsabilidades gerenciales con respecto a la implementacin de recomendaciones son: Evaluar las responsabilidades con referencia a su practicalidad, probabilidad
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3.14
Rechazar, aceptar, modificar y posponer la implementacin de las recomendaciones Decidir quien, que, cuando, donde, porque y como las recomendaciones van a ser implementadas
FASE 5 REVISIN, AUDITORIA Y SEGUIMIENTO El propsito de esta fase es la de asegurarse que las acciones de seguimiento sean realizadas. Todas las acciones de correccin acordadas necesitan ser examinadas por su eficiencia. Si se recomend entrenamiento como una accin de remedio, su contenido y metodologa debern ser revisados para ver si estn al da y la competencia final necesita ser seguida. Se puede nombrar un tutor para ayudar a la persona temporalmente Durante la fase de auditoria se necesita: Medir Evaluar Controlar
Durante la fase de auditoria es necesario entrevistar a los trabajadores involucrados con los cambios para obtener retroalimentacin y efectuar cualquier cambio adicional que se requiera para lograr los objetivos acordados. Esta revisin no debe ser vista como una inspeccin o cacera de brujas. Solamente realizando una adecuada auditoria ser posible determinar si las acciones de correccin (remedio) contribuirn a prevenir la recurrencia de incidentes similares Es recomendable que el proceso de investigacin del incidente sea revisado de la fase uno a la cuatro. El enfoque diferir ya que el objetivo es asegurar que el criterio de recomendaciones, el cual es ahora criterio para acciones de remedio, sea cumplido. Las personas que tienen operaciones, tareas, procesos, etc. similares; en otras ubicaciones, instalaciones, minas y plantas en las que el incidente ocurri tienen ahora la responsabilidad de evaluar estas locaciones. Entonces los procesos estndares podrn se cambiados a lo largo de la organizacin, como sea necesario. 3.15 EVALUACIN Y REVISIN DE REPORTES Un nivel de liderazgo encima del nivel donde se esta realizando la investigacin debe revisar cada reporte de investigacin. En otras palabras, en la tpica estructura gerencial, el supervisor es responsable por la investigacin y su gerente la revisara. En una estructura menos tradicional, el lder de equipo (o equipo) puede ser responsable y el coordinador de SSMA y un gerente de nivel medio la revisara. El nivel en el cual la revisin se realiza deber ser proporcional a la severidad actual o potencial del incidente. En otras palabras, entre mas severo el incidente, mas alto en nivel de gerencia que realice la revisin de la investigacin . El llamado documento de control en el Modulo 4 , es un ejemplo de un formato de registro de revisin de incidentes que puede ser usado para documentar estas revisiones. Los reportes de investigacin deben ser revisados formalmente y evaluados por el personal del nivel medio y alto, por diversas razones: 1. La calidad y profundidad de la investigacin puede ser valorada por el lder que evala los reportes. Un reporte que esta pobremente escrito, con muchos espacios en blanco y anlisis de causas superficiales, es una indicacin de que la investigacin no recibi el
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2. 3. 4.
5.
tiempo y atencin que se mereca o que el investigador no estaba adecuadamente entrenado para realizarla. La revisin asegura que la informacin importante acerca de problemas, deficiencias, y artculos subestandares en la operacin sean comunicados a travs de la organizacin a la gente que necesita conocer acerca de ellos. Provee la oportunidad para una segunda opinin sobre las causas reales u ocultas del incidente y las acciones correctivas, que debieron haberse tomado para enfocarlas. Aunque un lder al nivel donde el incidente aconteci frecuentemente ser capaz de realizar e implementar recomendaciones para acciones correctivas en su rea, una revisin en el siguiente nivel podr recomendar acciones, las cuales pueden cruzarse con otras reas, departamentos, guardias o locaciones. El personal de revisin tendr la oportunidad de ya sea felicitar al investigador por un trabajo bien realizado, reforzando con esto la conducta positiva, o sugerir mejoras que necesitan ser realizadas y la forma de hacer esto
En adicin a las revisiones hechas por la gerencia, la calidad de las investigaciones de la unidad debe ser evaluada rutinariamente. La forma mas efectiva de realizar la evaluacin de la calidad de las investigaciones es la de emplear un formato de calificacin consistente. Este formato permite que se realicen evaluaciones objetivas y que se puedan brindar retroalimentaciones claras al investigador con respecto a su desempeo. De igual manera, en un periodo de tiempo los puntajes pueden ser medidos y los lideres pueden decir si los reportes estn mejorando o empeorando. La Figura 6 muestra un formato de ejemplo, que puede ser utilizado para estas evaluaciones. Es muy importante que la persona que revisa haga comentarios tanto positivos como negativos al investigador sobre su desempeo en adicin a su puntaje
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3.16
FASES EN EL PROCESO DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES
INCIDENTE
FASE 1 Anlisis de la situacin
Notificacin Inicio de la investigacin Desarrollar un plan especifico Asegurar la evidencia

Revisin de documentos Examinacin MFDs, registros, procedimientos muestreo

Fsica Evidencia
Recolectar / preservar evidencia
Compilar la secuencia de eventos (evidencias) Entrevistas a los testigos Anlisis/interpretacin de la informacin Identificar las causas raz Emplear mtodos Plan de accin de correccin Identify restart Desarrollar recomendaciones
FASE 2 Informacin sobre el Recojo de Datos
FASE 3 Anlisis de Datos
Implementar recomendaciones Formato del reporte Auditoria / seguimiento
FASE 4 Planeando Accin Remediadoras FASE 5 Revisiones, Auditorias
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3.17
EJERCICIO DE AUTO EVALUACIN Y LA APLICACIN DE LOS CINCO POR QUE Y LOS MTODOS DE CUESTIONAMIENTO TAREA 1. Lea el escenario que se muestra debajo 2. Responda las preguntas en los espacios provistos, individual o grupalmente (a) Piensas que la falta de entrenamiento es la causa raz del incidente? (b) Crees que los resultados de esta investigacin conducirn a la prevencin de incidentes similares en el futuro? Explique el motivo de sus respuestas Escenario: Accidente de transito Julio esta empleado como repartidor en una compaa especifica. El llevo su bicicleta al taller para que le den servicio y les dijo que la cadena se resbalaba, y que incluso en una ocasin, se haba cado. Cuando Julio recogi su bicicleta, le dijeron que las partes relevantes haban sido reemplazadas. Dos meses despus, mientras bajaba una colina empinada, la cadena se cayo y Julio descubri, cuando el aplico los frenos, que estos no funcionaban. El resultado fue que Julio cayo pesadamente y fue golpeado por un carro mientras estaba tendido en el camino. El sufri mltiples fracturas, complicaciones medicas y fue hospitalizado por seis meses. La documentacin de la investigacin afirmaba que este accidente fue clasificado como una desgracia y que no haba control posible sobre el evento. La recomendacin que se hizo y registro fue proveer entrenamiento en el futuro para todo el personal repartidor en bicicleta Tus comentarios:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Los comentarios anotados en el registro de la investigacin del escenario anterior obviamente no enfocaron la causa raz del incidente. Esto es, frecuentemente el mismo mtodo y forma utilizada para elaborar conclusiones en muchas investigaciones en la industria; los registros de documentacin prueban esto. La aplicacin de la tcnica de los cinco habra resaltado inmediatamente varios factores, adems, como se muestra debajo., es un proceso simple, fcil de aplicar en un corto
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espacio de tiempo
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Seleccione un evento especifico que contribuyo al incidente. Pregunte porque ocurri el evento Busque tantas respuestas a esta pregunta como sea posible. No se conforme con la primera o segunda respuesta. En el proceso mas de una causa o subevento puede ser identificado. Continu con la investigacin hasta agotar todas las posibilidades. Pregunte el porque de cada evento o causa identificada, continu buscando respuestas a estas preguntas con por lo menos tres porqu mas. Repita este proceso para otros eventos El siguiente es un ejemplo de un posible resultado del anlisis de una causa raz usando la tcnica de los 5 por que Una cadena cae, no hay frenos, es admitido al hospital
Porque? 1) la cadena pudo haber estado rota 2) el pin pudo haber estado doblado (la investigacin posteriormente comprob que la cadena estaba rota). Debe haberse comprobado que la cadena cayo debido a que el pin estaba doblado. El mismo procedimiento se debera seguir para el pin Porque? No se sabe. La moto tuvo servicio hace dos meses. Quizs una mala cadena! Porque? No haba dinero para comprar una cadena nueva, reprela Porque?
Hubo corte de presupuesto para comprar repuestos La poltica actual es la de usar partes piratas en lugar de las especificadas por el fabricante. Porque? Es muy caro comprar partes Porque? Demasiadas motos para comprar Buena calidad importadas
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Porqu?
Demasiadas entregas Porqu?
El programa de entregas siempre esta desorganizado, necesitando entregas por crisis Esta ahora; la ruta necesaria para identificar la causa raz, mas fcil? Es posible continuar con este modo de cuestionamiento para detectar la causa raz. Los resultados podrn mostrar que la causa raz reside en la oficina de compras, o quizs incluso con el distribuidor que suministro los repuestos. Se pueden hacer recomendaciones, en base del anlisis, y puede verse claramente que el entrenamiento del ciclista (o incluso el mecnico) no habra provisto una solucin a largo plazo Haga uso del documento apropiado en el Modulo 4 para resumir la informacin relevante en la columna de tendencias, que tambin servir para resaltar problemas comunes resumidos en la columna de tendencias. Esta columna provee al investigador con la oportunidad de interpretar estas tendencias. Este es el punto de inicio para hacer un anlisis mas detallado y encontrar las causas verdaderas ocultas Una vez que la identificacin de tendencias este completa, use el formulario apropiado del Modulo 4 para hacer un resumen del anlisis de causas. Es importante asegurarse de que este anlisis de causas tenga un sentido lgico y fluya de el costo del incidente al control u otros factores causales
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MODULO CUATRO DOCUMENTACIN
OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE Al trmino de este modulo ser capaz de: 4.1 Completar toda la documentacin y formularios necesarios Entender los requisitos legales aplicables Nombrar los requisitos mnimos de la compaa y del sistema CONTROL DE DOCUMENTOS Frecuentemente el tamao y mbito de la investigacin demandara un procedimiento especial para el control de documentos, en el cual a cada documento se le asigna un nico numero de identificacin y se mantienen registros de cuales documentos fueron emitidos y a quien. Un juego completo de documentos debe ser retenido para de esta manera evitar confusiones. Una bitcora especial puede ser til en el mantenimiento del control de flujo de documentos. Esto es especialmente verdad cuando agencias regulatorias o legales estn involucradas Es una buena idea designar una persona como oficial o coordinador del control de documentos quien tiene la autoridad total, responsabilidad y control sobre todos los documentos que ingresan o salen de la ubicacin de investigacin del incidente. Esta persona tambin tiene la responsabilidad de mantener un juego oficial de los registros y documentos 4.2 INTRODUCCIN A LOS REQUISITOS DEL SISTEMA Una efectiva investigacin de incidentes, reporte y seguimiento son necesarios para lograr el mejoramiento en el desempeo en salud, seguridad y medio ambiente. Proveen la oportunidad de aprender de incidentes reportados y emplear esta informacin para tomar las acciones correctivas y prevenir recurrencias 4.3 PROAUDIT ELEMENTO 1.60- ANLISIS Y REPORTE DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES El propsito principal de reporte de incidentes, investigacin y anlisis de actividades es el de prevenir accidentes e incidentes. Por lo cual, las investigaciones o anlisis deben producir informacin veraz conducente a acciones correctivas para prevenir o reducir el numero de incidentes. Entre mas completa la informacin, mas fcil ser para la gerencia tomar efectivas acciones correctivas
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El procedimiento de reporte debe estar diseado para ayudar a evitar incidentes. De ocurrir un incidente, los procedimientos de investigacin debern ayudar en la determinacin del por que este ocurri, y que puede ser realizado para prevenirlo o que una ocurrencia similar pueda acontecer nuevamente despus de un incidente, se requiere una investigacin adecuada para asegurar que lo que paso pueda ser evitado en el futuro. Este estndar del programa de control de riesgos debe proveer un procedimiento y marco de trabajo para la investigacin y seguimiento de incidentes Este marco de trabajo consistir de: Sistemas para reportar, investigar, analizar y documentar incidentes de seguridad y medio ambiente y escapadas significativas. Procedimientos para retener, analizar y reportar resultados de incidentes. Procedimientos para asegurar que las lecciones aprendidas de los incidentes / escapadas sean compartidas con las organizaciones que puedan beneficiarse con esto Registrar lesiones y enfermedades ocupacionales, registrar y reportarlas a las autoridades legales. Investigaciones internas con causas identificadas, planes de accin con recomendaciones efectivas y sistemas de seguimiento para verificar si es que las recomendaciones han sido o no implementadas 4.4 PROAUDIT ELEMENTO INCIDENTES 1.61 MANTENIMIENTO DE REGISTRO DE
Se debe mantener un registro relacionado al desempeo del control de riesgo, incidentes y accidentes en un formato fcil de obtener por un periodo de tiempo apropiado Los registros de accidentes y lesiones son esenciales para mantener programas de seguridad eficientes y exitosos, igual que registros de produccin, ventas y beneficios son esenciales para una eficiente y exitosa operacin. Los registros suministran la informacin necesaria para transformar trabajo peligroso, costoso e inefectivo en un programa planeado de seguridad que controla tanto las condiciones y los actos que contribuyen a los accidentes. Un buen mantenimiento de registros es la base de un enfoque cientfico para la seguridad y salud ocupacional Un registro de donde cada persona ha trabajado y qu trabajos el o ella han desempeado durante su empleo en la compaa debe mantenerse por lo menos 30 aos desde la fecha de terminacin del empleo. Registros de evaluacin de riesgos, vigilancia medica y monitoreo biolgico deben ser retenidos por al menos 30 aos Deben haber arreglos prcticos para el mantenimiento de los registros de desechos slidos, lquidos y gaseosos generados
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Cada ubicacin debe mantener una bitcora de la historia y contaminacin de la unidad, as igual que un registro de todas las fugas y derrames, que puedan tener un potencial de contaminacin subterrnea Se debe mantener estadsticas sobre incidentes y accidentes de control de riesgos Se debe mantener registros relacionados con el equipo o instalaciones, que son criticas para una operacin segura y ambientalmente slida Los registros deben ser almacenados y mantenidos de tal forma que sean fcilmente disponibles y protegidos contra daos, deterioro o perdidas y su tiempo de retencin debe ser establecido y registrado
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REPORTE DE INCIDENTES
(HA SER COMPLETADO DENTRO DE LAS 24 HORAS DEL INCIDENTE)
TIPO DE INCIDENTE
DAO / ENFERMEDAD DAO AMBIENTAL PERDIDA DE PROCESOS DAO A LA PROPIEDAD ESCAPADA INCENDIO OTROS
IDENTIFICANDO INFORMACION
COMPAA O DIVISIN Y DIRECCION DEPARTMENTO
UBICACION DEL INCIDENTE
FECHA DEL INCIDENTE
HORA
AM PM
FECHA REPORTE
DEL
DAO O ENFERMEDAD
NOMBRE DEL LESIONADO O ENFERMO
DAO A LA PROPIEDAD/ DAO AMBIENTAL

DAO A LA PROPIEDAD / DAO AMBIENTAL
OTROS POTENCIALES DE PERDIDA

TIPO
DIRECCION SEXO FECHA DE NACIMIENTO
NATURALEZA DE LA PERDIDA COSTO ESTIMADO ACTUAL
COSTO NATURALEZA DE LA PERDIDA
PARTE DEL CUERPO
DIAS FUERA TRABAJO
DEL
OBJETO / AGENTE QUE INFLINGIO EL DAO NATURALEZA DEL DERRAME / DESCARGA CANTIDAD DEL DERRAME / DESCARGA
OBJETO EQUIPO SUSTANCIA RELACIONADA
NATURALEZA DE LA LESION O ENFERMEDAD OBJETO EQUIPO SUSTANCIA QUE INFLINGIO EL DAO OCUPACION AOS DE SERVICIO
TAMAO DEL DERRAME / DECARGA PERSONA EN CONTROL DE LA ACTIVIDAD AL TIEMPO DE SU OCURRENCIA
TIEMPO EN LA POSICION O CARGO ACTUAL
SEVERIDAD DEL INCIDENTE Y EVALUACION DEL RIESGO

MENOR SERIO DESCRIPCION BREVE DIAS DE TRABAJO RESTRINGIDO________
POTENCIAL DE PERDIDA SI NO SE CORRIGE
POTENCIAL DE SEVERIDAD MAYOR SERIO MENOR
PROBABILIDAD DE RECURRENCIA FRECUENTE OCASIONAL RARO
DESCRIPCION DEL INCIDENTE

DESCRIBA COMO OCURRIO EL EVENTO (Incluya: Lugar, Trabajo siendo desarrollado, Entorno fisico, EPP, Procesos, Extencion del dao perdida)
Testigos del incidente:
ANALISIS DE LAS CAUSAS

CAUSAS INMEDIATAS: Que actos subestandar y condiciones causaron o pudieron causar este evento? CAUSAS BASICAS: Que personal especifico o factores laborales causaron o pudieron causar este evento?
PLAN DE ACCION PARA EL REMEDIO O CORRECION

ACCIONES CORRECTIVAS: Que acciones deben ser tomadas para evitar la recurrencia de este tipo de accidente. (Indique quien, que, ingeniera, cambios, cambios tcnicos o desarrollos, reglas, regulaciones, entrenamiento especifico, etc.). Enumere cada una
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SEGUIMIENTO
Firma del investigador _________________________________ Firma del agnt. revisor _________________________________ Fecha _____________ Fecha _____________
Fechas de seguimiento para cada accin de remedio 1 2 3 4 5 6
LISTA DE REVISION DE LAS CAUSAS

CODIGOS DE LAS CAUSAS EVIDENTES: MARQUE TODAS LOS ACTOS APLICABLES: Operacin del equipo Equipo no asegurado Velocidad de operacin Remocin de aparatos de seguridad y medio ambiente Carga Ubicacin Posicin para la tarea Uso de EPP Servicio a equipo en operacin Jugar en el trabajo Bajo la influencia de drogas o alcohol Otros CONDICIONES Guardas / barreras Equipo de proteccin Herramientas, equipo, material reas restringidas o congestionadas Alarmas y sistemas de monitoreo Sistemas de supresin de explosiones e incendios Orden y limpieza Condiciones ambientales como: Polvo, gases, humos, vapores, otros Ruido Radiacin Temperaturas altas / bajas Ventilacin Operaciones concurrentes Qumicos incompatibles Aditivos incompatibles Otros
CODIGOS DE LAS CAUSAS BASICAS:

Factores Individuales Factores laborales
TIPO DE CONTACTO O CONTACTO CON:
Conocimiento Habilidades Motivacin Capacidad fsica Capacidad mental Estrs fsico Estrs mental
Liderazgo ingeniera Compras Mantenimiento Estndares de trabajo Uso y desgaste Abuso y mal uso
Golpeado por Contacto con Golpeado contra Atrapado en Atrapado por
Atrapado entre Exposicin Cada a un nivel inferior Cada en el mismo nivel
COMENTARIOS DEL AGENTE REVISOR

REACCIONESAL ANLISIS DE LAS CAUSAS EFECTUADO POR EL INVESTIGADOR Y LAS ACCIONES DE REMEDIO
______________________________ _____________________ Firma
_______________________________________ Titulo o cargo Fecha
DIAGRAMA DEL AREA INVOLUCRADA (SI ES APLICABLE)
Figura 4
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REGISTRO DE LA REVISIN DEL INCIDENTE

LOCACION AREA/DEPARTMENTO
FECHA DEL INCIDENTE NATURALEZA DE LA PERDIDA O DAO
FECHA DE LA REVISION
INCIDENTE #
NATURALEZA Y EXTENSION DEL DAO ACTUAL O POTENCIAL DE DAO PARA LA GENTE, PROPIEDAD, PROCESOS O EL MEDIO AMBIENTE: (INCLUIR LOS COSTOS ESTIMADOS)
DESCRIPCION DEL INCIDENTE

CAUSAS
DESCRIPCION BREVE DEL INCIDENTE (QUIEN, QUE, COMO):
QUE CAUSAS CONDUJERON AL INCIDENTE:
CONTROLES
ACCIONES PARA PREVENIR LA RECURRENCIA: INFORMACION PARA LA ATENCION DE LA TOTALIDAD DEL AREA:
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PARTICIPANTES
PARTICIPANTES: NOMBRE ________________________________ ________________________________ REVIEW BOARD CHAIRPERSON FECHA ______________ ______________ NOMBRE ________________________________ ________________________________ FECHA ____________ ____________
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REPORTE E INVESTIGACION DE INCIDENTES (Ejemplo de Poltica / Estndar)

POLITICA: Cada incidente debe ser reportado inmediatamente y debe iniciarse una investigacin dentro de veinticuatro horas (24). Acciones correctivas apropiadas, incluyendo acciones temporales, deben ser tomadas para prevenir una recurrencia. Una vez completado el reporte de Investigacin de Incidentes (Form 1001.1 Rev. XX/XX), Aviso de Incidente de Vehculo Motorizado (No Automviles) debe ser copiado y enviado a SSMA y a la oficina de la divisin Un incidente es definido como un evento, el cual puede o no resultar en perdida. Esto incluye escapadas, tratamiento mdico, tiempo perdido, enfermedades relacionadas con el trabajo, perdida de propiedad y ocurrencias de daos a la propiedad, y derrames reportables y/o descargas al medio ambiente. 1. LESION PERSONAL
a. b.
Todos los incidentes involucrando fatalidades, lesiones mltiples o lesiones serias (perdida de un ojo, mano, pie o pierna o lesiones o enfermedad relacionada con el trabajo que requiere hospitalizacin por mas de 24 horas involucrando trabajadores y no trabajadores deben ser tratadas de acuerdo con las guas presentadas posteriormente en este documento. Todos los incidentes no cubiertos en el prrafo 1.a involucrando lesiones personales incluyendo todas los tratamientos mdicos, lesiones con tiempo perdido y enfermedades relacionadas a los trabajadores de la Compaa deben ser investigados y reportados utilizando el Formulario de Reporte de Investigacin de Incidentes. Todos los incidentes no cubiertos en el prrafo 1.a involucrando lesiones personales a no trabajadores deben ser reportado e investigado utilizando el formulario Form INS-1 04, Rev. XX/XX). Las investigaciones deben ser iniciadas dentro de las 24 horas y concluidas dentro de cuarenta y ocho horas (48), a menos que investigacin adicional sea requerida. El supervisor inmediato del trabajador lesionado debe investigar el incidente. 2. DAO A LA PROPIEDAD Toda perdida o dao a la propiedad que exceda el limite mximo de la divisin (ver el manual de la divisin para el limite de daos) o $5000 debe ser investigado y reportado. El formulario de Reporte de Investigacin de Incidentes (Form 1001.i Rev. XX/XX) para todos los daos a la propiedad no pertenecientes a la compaa. Las investigaciones han de iniciarse dentro de veinticuatro horas (24) y concluidas dentro de 48 horas a menos que se requiera trabajo de investigacin adicional. 3. ESCAPADA Cualquier incidente escapada , que tiene el potencial para causar lesiones serias o dao extensivo a la propiedad o el medio ambiente, debe ser investigado y reportado dentro de 24 horas. Debe emplearse el formulario de Reporte de Investigacin de Incidentes (Form 1001.i Rev. XX/XX) . 4. INCIDENTES MEDIO AMBIENTALES Un incidente ambiental es cualquier evento, que cambia o impacta el medio ambiente como resultado de las actividades de la unidad, productos o servicios. Estos pueden resultar de emisiones al aire, procesos y descarga de aguas de desecho, contaminacin de los suelos y destruccin del hbitat. Incidentes ambientales resultan de descargas de qumicos y procesos de trabajo, los cuales impactan adversamente el medio ambiente. El formulario de Reporte de Investigacin de Incidentes (Form 1001.i Rev. XX/XX) debe ser usado para investigar incidentes ambientales.
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REPORTE PRELIMINAR DEL INCIDENTE

LESION PERSONAL DAO AL MEDIO AMBIENTE DAO A LA PROPIEDAD PERDIDA DE PROCESOS OTROS INCIDENTES
UBICACION
DEPARTMENTO / DIVISION
FECHA
CAUSAS APARENTES INCIDENTEDESCRIPCIN DELDAONATURALEZA DE LA PERDIDA /
NATURALEZA APARENTE Y EXTENSIN DE LA LESION, DAO, DAO AL MEDIO AMBIENTE, PERDIDA DE PROCESOS O POTENCIAL DE PERDIDA:
Guardafango derecho y rueda delantera derecha daados del camin de mantenimiento 904
INFORMACION DISPONIBLE EN ESTA ETAPA: El trabajador fue golpeado en la cabeza por un pato que vol justo a su camin. Perdi control del vehculo y se sali fuera del camino y dio a parar a la cuneta. l dice que una vez que el ave lo golpeo, se cayo al piso justo al lado del pasajero. Una vez que el camin 904 se detuvo, el conductor solt al ave, pero dijo que a juzgar por la expresin que el ave tenia, que este nunca haba hecho esto antes. Mientras el ave sala del camin, esta debe haber notado los kilmetros en el odmetro (107,000 kilmetros) de su envejecido camin y quizs intente comprarlo ya que dejo un deposito antes de ser desalojado
CAUSAS APARENTES EN ESTA ETAPA: No esta claro en estos momentos; dado que la investigacin no ha sido concluida aun. Parece que la ventana del conductor estaba abierta. Aunque el conductor estuvo utilizando su cinturn de seguridad, conduciendo a la velocidad adecuada y en condiciones de clima ideales.
Figura 3
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MODULO CINCO -TALLER PRACTICO
OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE Al trmino de este modulo el participante ser capaz de 5.1 Completar el reporte de incidentes . Entender los mtodos de la compaa sobre el reporte e investigacin de incidentes Ayudar a la compaa en la investigacin de incidentes MATERIAL PARA EL TALLER Para poder aplicar la teora contenida en el material precedente, se requiere que todos los candidatos, completen el estudio de los siguientes casos como un ejercicio practico para asegurar competencia cuando regresen al lugar de trabajo. El entrenador lo asyudara a completar el proceso, trabajando con la documentacin contenida en el Modulo 4 de este manual. Al trmino, respuestas modelos sern dadas y estas sern comparadas con la informacin registrada en sus documentos individuales. Cualquier desviacin, que no este clara, debe ser aclarada con el instructor antes de salir del curso 5.2 PRUEBA DE COMPETENCIA DEL CURSO El instructor emitir certificados a los participantes unas vez que estos hayan respondido correctamente un mnimo de 70% de las respuestas relacionadas del ultimo caso estudiado (una hoja de respuestas ser provista para este propsito) Recuerde, que los casos estudiados, representan situaciones hipoteticas; el curso de entrenamiento ha provisto unas guias para que Ud. pueda aplicar los principios de investigacin a tu propia unidad. La verdadera competencia vendr con la experiencia y los principios aprendidos en esta sesin debern ser aplicados repetidamente hasta que se conviertan en parte de uno. Los mejores deseos para sus investigaciones continuas; Ud. jugara un papel vital en la reduccin y prevencin de futuros incidentes en su compaa. Su contribucin y compromiso mostrara marcados resultados positivos en el futuro 5.3 CASO 1: HOMBRE MUERE EN EL TANQUE Juan, mi mejor amigo, esta muerto dice Jos, y explica que es lo que paso. La examinacin post-mortem revelo que la causa de la muerte fue asfixia. El inspector encontr que esto fue un accidente pero, Jos dice, yo se que la muerte de Juan es mi culpa Juan estaba trabajando en una gran cervecera y tenia que entrar por propsito de inspeccin a un tanque de 10 kilolitros. El proceso de fermentacin emanaba largas cantidades de dixido de carbn (CO2), y se necesitaba utilizar tanques de respiracin durante las inspecciones. Jos como compaero de Juan tenia que permanecer en la entrada en caso de que algo fallase, Juan tenia que jalar fuertemente la lnea de alimentacin y tomar accin inmediatamente. De acuerdo
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a Jos, el anteriormente haba hecho esto y nunca hubo problemas. En esta ocasin en particular el dejo su puesto por no mas de un minuto o dos, para asistir a un colega para asegurar la carga de su vehculo. Cuando Jos retorno a su puesto Juan no respondi a su seal, no hubo un jaln en la lnea. Nadie sabe realmente lo que paso, pero para cuando el equipo de rescate saco a Juan ya era muy tarde, no poda ser resucitado 5.4 REQUISITOS LEGALES (REGULACIONES GENERALES DE SEGURIDAD 5 & 7) (Esta es una referencia a Sudfrica. La legislacin local es el mnimo estndar a ser aplicado en cualquier pas) 5.4.1 SISTEMA ISTEC REFERENCIAS CRUZADAS Es de gran valor el hacer referencias cruzadas de la informacin recolectada con los elementos en el sistema. Una vez aislados estos elementos, que requieren mas atencin, sern claramente identificados y divididos en reas de responsabilidades. Todos los factores apropiados pueden entonces ser incluidos en el plan de accin de correccin, que ser elaborado posteriormente. Todas las divergencias de cumplimiento deben ser revisadas y mejoradas para asegurar una slida implementacin continua y que pasos mejorados estn en practica
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5.5
REQUERIMIENTOS DEL SISTEMA EL PROGRAMA DE AUDITORIA DE GESTION DE RIESGOS SECCIONES Y ELEMENTOS
1.11 1.20 1.21 1.30 1.31 1.40 1.41 1.50 1.51 1.60 1.61 1.70 1.80 1.81 1.82 1.83 1.90
SECCIN 1 SISTEMAS DE GESTION E INTEGRACION 1.10 Liderazgo, compromiso y responsabilidad personal de la Gerencia. Responsabilidades y estructura de la organizacin Cdigos de requisitos legales, estndares y pautas mbito, objetivos, registros, planeamiento y programa Desarrollo, capacitacin y competencia del personal Induccin y capacitacin de refuerzo de seguridad en el trabajo Preparacin para las emergencias Conciencia de la comunidad y preparacin para emergencias Consultas y comunicaciones en conjunto Comits Informes, investigacin y anlisis de incidentes Registros de incidentes Servicios de terceros, incluyendo contratistas y vendedores Gestin y evaluacin de riesgos Auditorias y acciones correctivas Sistema de Inspecciones Revisin de sistemas y mejoramiento continuo Financiamiento de riesgos, seguros y costos de riesgos SECCIN 2 SEGURIDAD OCUPACIONAL Y PROTECCIONES FSICAS Propiedad y Orden y Aseo Mantenimiento de edificios, estructuras, caminos y pisos Codificacin de colores y demarcaciones Apilamiento y almacenaje Sistema de remocin de chatarra y receptculos de basura Proteccin de la seguridad Escaleras fijas y porttiles, pasillos y andamios Maquinaria y equipo de levante Cilindros de gas comprimido y naves de presin Equipo motorizado seguridad de transporte y en los caminos Herramientas manuales y de poder Manipulacin de materiales Equipo de proteccin personal y de instalaciones Control de substancias peligrosas Sistemas de bloqueo Mantenimiento de equipos elctricos y subestaciones Herramientas y equipos elctricos porttiles Rels de fugas a tierra Riesgo humano y fiabilidad Observaciones de tareas planificadas SECCIN 3 SALUD, HIGIENE Y MEDICINA OCUPACIONAL
3.10 3.11 3.20 3.21 3.22 3.23 3.24 3.25 3.26 3.27 3.28 3.30 3.31 3.40
Salud ocupacional Cuidados principales para la salud Programa de higiene ocupacional Iluminacin y visin Presiones anormales Ruido y conservacin de la audicin Ergonoma Rehabilitacin Temperaturas extremas Presiones anormales Radiacin Instalaciones y servicios de medicina ocupacional Especificacin de labor Poltica de consumo de drogas y alcohol SECCIN 4 SEGURIDAD DE PROCESOS Y MINERA Informacin y documentacin de los procesos Gestin de cambios, modificaciones de planta y procesos Revisin de proyectos Diseo y construccin de instalaciones Operaciones y mantenimiento Procesos, equipo e integridad Prcticas de operacin y factores humanos Conocimiento de los procesos y de seguridad minera Autorizacin para trabajo de alto riesgo
4.10 4.20 4.30 4.31 4.32 4.40 4.50 4.60 4.70
2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 2.20 2.21 2.22 2.23 2.24 2.25 2.26 2.30 2.40 2.41 2.50 2.51 2.52 2.60 2.61
SECCIN 5 PREVENCIN Y PROTECCIN CONTRA INCENDIOS 5.10 Programa de prevencin de incendios 5.11 Equipos extintores de incendios y ubicacin 5.12 Control automtico contra incendios y mantenimiento 5.13 Simulacros de incendios e instruccin 5.20 Artculos inflamables y explosivos 5.30 Sistemas de alarma 5.40 Sistemas de vigilancia SECCIN 6 PROTECCIN DEL MEDIO AMBIENTE Poltica ambiental y requisitos legales Objetivos, metas y programas Organizacin, capacitacin y comunicacin Control y registros operacionales Procedimientos de mantenimiento y modificacin Evaluacin de impacto ambiental Adquisiciones, suministradores y contratistas Gestin de la calidad del aire Gestin del agua Gestin del suelo Materiales peligrosos Gestin de los deshechos Ruido, olores, radiacin y vibracin Gestin de la energa
6.10 6.11 6.12 6.13 6.14 6.15 6.16 6.20 6.30 6.40 6.50 6.60 6.70 6.80
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5.6
TRATANDO CON EL RIESGO / PELIGRO La reconocida estrategia para tratar con peligros / riesgos tiene cuatro componentes: tratar, transferir, terminar o tolerar.
5.6.1 IDENTIFICACIN DE PELIGROS Los siguientes peligros fueron identificados El tanque Dixido de carbono La falta de entrenamiento de ambas personas Las necesidad de procedimientos escritos de trabajo seguro Aparatos de respiracin Soga de seguridad 5.6.2 MARGEN DE ERROR Factores, los cuales cierran el margen de error al punto que se genero un incidente, fueron los siguientes Dixido de carbn gas presente en el tanque Comunicaciones a travs de la soga de seguridad Ausencia de un viga Incumplimiento con los procedimientos Ausencia de procedimientos formales de rescate 5.6.3 ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS Es bastante claro de los anlisis que la causa directa de la muerte de la persona fue el encuentro de dos peligros, dixido de carbn y los pulmones (sistema respiratorio) del occiso. Mientras que la causa inmediata del incidente es obviamente el desempeo de un acto inseguro bajo condiciones inseguras, la causa oculta todava necesita ser identificada 5.6.4 CAUSAS BSICAS Factor personal Todava no esta claro exactamente por que Jos dejo la escena para ayudar a alguien mas. El complejo proceso que tuvo lugar en la mente de Jos todava es desconocido Factor laboral Nivel de riesgo de la tarea, situacin y ambiente Es bastante claro que el riesgo y la probabilidad de perdidas, cuando se ingresa a un espacio confinado, y que el contaminante ambiental, dixido de carbn es un riesgo aadido. La falla al seguir los procedimientos aumenta la negligencia, si es que se dio entrenamiento. El tiempo tomado por el equipo de emergencia para arribar a la escena multiplica el elemento de riesgo
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5.6.5
RECOMENDACIONES Y SOLUCIONES Un sistema de permisos de trabajo debe ser desarrollado e implementado para laborar en espacios confinados. Se deben realizar examinaciones medicas a todos los trabajadores que estn requeridos para desarrollar tareas en espacios confinados. Debe darse a todos los trabajadores entrenamiento de seguridad en el trabajo, de acuerdo con los procedimientos escritos de trabajo seguro para espacios confinados Debe desarrollarse procedimientos de rescate, implementar y deben hacerse simulacros para las personas ingresando a estos espacios, al igual que al equipo de rescate. Se debe desarrollar un sistema de blocaje (lock out) para espacios confinados y/o especficamente para tanques y debe ser empleado en cada entrada El ambiente de salud del tanque debe ser examinado previo y durante cualquier entrada y los resultados deben ser indicados en el permiso de trabajo y firmado por la persona responsable Una persona competente debe revisar la documentacin y autorizar la entrada solamente despus de que el mismo esta satisfecho de que es seguro entrar o trabajar en el rea La naturaleza y el riesgo del espacio y tareas requeridas determinara que otras precauciones puedan ser necesarias
5.7
TAREA 1 TALLER PRACTICO Tome notas de que factores adicionales Ud. aadira a las recomendaciones anteriores Este preparado para explicar sus sugerencias Considere las recomendaciones y soluciones provistas y determine las causas raz
5.8
CASO 2: TRABAJOS EN POSICIONES ELEVADAS Carlos, un instalador de tuberas con 14 aos de experiencia, trabajaba en turno de noche en la JET SET Chemical Company cuando el incidente descrito a continuacin ocurri el 20 de diciembre a las 22:00 horas Se requiri que Carlos ascendiese por una escalera recta de 3 metros de alto para reparar una fuga en una vlvula de aceite en la planta de ensamblaje. La vlvula estaba localizada encima del pasadizo 6, el cual es un pasadizo angosto el cual es utilizado en raras ocasiones por los camiones montacargas. Despus de subir la escalera, Carlos empez a ajustar el tercer peldao a una viga de soporte adyacente para asegurar la escalera en posicin. De entrada, la vlvula revelo que necesitara utilizar una herramienta especial por lo tanto necesito la ayuda de Paco, quien estaba limpiando un derrame de aceite en el piso, para que le alcanzase una llave de la caja de herramientas. Unos momentos despus de que Paco sali y mientras Carlos todava estaba en el proceso de asegurar la escalera, repentinamente un montacargas se aproxim y golpeo la escalera, la que cayo al suelo. Carlos sufri la fractura de un brazo, costillas y mltiples contusiones
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El operador de montacargas, Pancho, reclamaba que debido a la falla de los frenos el no pudo parar a tiempo para evitar el incidente. La investigacin posteriormente confirm sus declaraciones. Pancho dijo que el crea que pudo haber parado a tiempo si los frenos hubiesen estado trabajando adecuadamente, el ya haba experimentado algunos problemas de frenado temprano durante su guardia pero no reporto el problema porque no pareca lo suficientemente serio para llamar a un mecnico de mantenimiento. Pancho admiti que el era consciente de estar cometiendo una faltas al no seguir los procedimientos de reporte. Investigaciones adicionales revelaron que haban procedimientos para inspecciones regulares de los camiones montacargas, las cuales eran realizadas en forma semanal. En base a inspecciones anteriores era evidente de que haba reportes frecuentes sobre fallas de frenos en la mayora de los montacargas empleados en la planta. La reparacin de vlvulas de aceite defectuosas no era una tarea recurrente y por lo tanto no se haba escrito ningn procedimiento de trabajo seguro el supervisor no discuti o reviso los peligros potenciales o cualquier procedimiento de trabajo con Carlos antes de que el iniciase su labor, no considero necesario colocar barricadas, seales de advertencia, etc. en el rea de trabajo Carlos y Paco estuvieron usando calzado de seguridad durante todo el tiempo. Al inicio del mes los supervisores de mantenimiento haban sostenido reuniones para discutir problemas similares para reconocer o anticipar situaciones peligrosas en otras asignaciones de tareas no recurrentes. Ala fecha sin embargo ninguna accin que trate tales riesgos ha sido finalizada 5.8.1 TAREA 2 TALLER PRACTICO Revise la informacin en el caso anterior Lleve a cabo las instrucciones dadas a Ud. (o su grupo) por el instructor y enfoque las partes especificas del proceso de investigacin de incidentes asignada a Ud. Complete la documentacin requerida. Haga anotaciones adicionales si lo requiere. Elija un lder de grupo quien presentara este modulo al resto de los participantes del grupo. Durante la retroalimentacin, corrija cualquier discrepancia u omisin que sea indicada por el entrenador 5.9 CASO 3 : ESTNDARES DE DESEMPEO LABORAL Por los ltimos 3 aos Pancho has estado trabajando para Mauricio Horcshild Mining Company en el departamento de mantenimiento, el fue contratado inmediatamente despus de terminar la escuela y su aplicacin de empleo consista en informacin personal, informacin sobre la escuela y declaraciones de buena salud. Se le dio un seminario sobre los beneficios de la compaa, procedimientos de permiso, etc. el tambin firmo un compromiso para trabajar en forma segura y reportar cualquier incidente al supervisor o representante de salud. Por la primera semana Pancho trabajo con un tutor quien era un miembro senior del staff en el departamento de mantenimiento. Entre otras actividades, la descripcin del trabajo de Pancho inclua la reparacin y limpieza de estructuras de edificios y otros equipos. haba habido un problema continuo de drenajes bloqueados y lentos en uno de los vestidores durante el mes anterior. Diferentes personas se quejaron al gerente de mantenimiento acerca del estado de las duchas y retretes. El gerente haba reprendido a Pancho por fallar en corregir la situacin y le dijo enfticamente que un pobre desempeo laboral conducira a acciones disciplinarias y seria reflejado en la evaluacin de su desempeo
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Pancho quiso corregir el problema inmediatamente y solicito al encargado del almacn una larga cantidad del desatorador de tuberas mas fuerte que tuviese disponible. Al llegar al vestidor Pancho abri una botella del desatorador y lo verti en uno de los inodoros, el cual contena muy poco agua en la taza. La botella se le resbal de las manos, cayo al piso y el contenido se derramo a sus pies; segundos mas tarde se desmayo 5.9.1 Respuesta: La investigacin revelo los siguientes hechos:
En el almacn haba un cajn de botellas de 2 x 2 litros de desatorador de tuberas con el nombre de Blaster. El cajn estaba almacenado en la repisa superior del almacn de suministros. Unas tercera botella fue encontrada debajo del lavabo cerca de 2 botellas de bebida gaseosa sin marcar y a medio llenar. La sustancia que Pancho utilizo estaba contenida en una de estas botellas de gaseosa El cajn conteniendo el desatorador tenia las etiquetas de CORROSIVO Y OXIDANTE. Las etiquetas en las botellas indicaban que el desatorador consista de una mezcla de cidos. Las instrucciones en la etiqueta declaraban que cuando el desatorador es empleado en una taza de bao, la misma debe contener por lo menos un litro de agua. Entonces una pequea cantidad (100 ml.) puede ser aadida al agua y dejarla reposar por 5 minutos. Advertencias en la botella indicaban que no deba ser vertido en un drenaje o contenedor abierto; que deban utilizarse gafas protectoras; y que la cara debera mantenerse alejada de cualquier zona de posibles salpicones. Advertencias adicionales indicaban que el desatorador deba ser empleado solamente en reas bien ventiladas y utilizarse los respiradores apropiados Era practica comn entre los empleados arrojar material de desperdicio en los drenajes de los baos. Los supervisores eran conscientes de esta practica. Este da en particular, varios trabajadores haban arrojado materiales de desecho los cuales eran a base de alcohol y petrleo, ninguno de estos trabajadores haba recibido algn entrenamiento sobre sustancias peligrosas. El plan de emergencia consista de 5 procedimientos de evacuacin contra incendios colocados en los boletines e informacin de la compaa. Ninguno de los trabajadores en cuestin o sus supervisores fueron entrenados en procedimientos de primeros auxilios o lucha contra incendios. Unas variedad de lquidos custicos, corrosivos e inflamables, que se empleaban en pequeas cantidades eran mantenidos donde estos eran empleados. No haba equipo de emergencia como: duchas de emergencia, fuentes para lavarse los ojos o kits de limpieza de derrames en la unidad A la fecha del incidente las reuniones del comit de salud y seguridad eran efectuadas por los supervisores en forma mensual. Las agendas de las mismas consistan de cualquier cosa que los supervisores pensaban que eran relevantes y por lo general incluan cualquier incidente del que los presentes estaban conscientes. Las reuniones siempre terminaban con el recordatorio de trabajar en forma segura. Una lista de revisin de una hoja fue completada y las desviaciones enviadas al supervisor de rea para acciones de remedio En estos momentos los sistemas de representantes de salud y seguridad esta siendo revisado y el objetivo es el de entrenar a los representantes de salud y seguridad, establecer comits y realizar investigaciones de incidentes adecuadas con la involucracin de los trabajadores.
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INDEX DE CURSOS DE ENTRENAMIENTO ISTEC

Existen cursos que apoyan el Sistema y que estn dirigidos a diferentes niveles dentro de la organizacin. Todos los cursos se pueden dictar en su propia empresa. Lista de los cursos y su duracin:
NOMBRE DEL CURSO
1. Curso de Proaudit - Coaching 2. Curso de Auditores 3. Curso Entrenar al Entrenador 4. Introduccin a los Sistemas de Gestin Ambiental 5. Curso de Gestin de Riesgos 6. Curso de Manejo del Cambio 7. Curso Prctico de Escenarios Posibles/Checklist 8. Curso Reaccin y Preparacin para Emergencias 9. Curso Anlisis de Operatividad y Riesgos 10. Curso de Anlisis de Fallas 11. Curso de Intervencin Actitudes y Percepciones 12. Curso de Identificacin de Peligros y Evaluacin de Riesgos (IPER) 13. Curso para Delegados de Salud y Seguridad 14. Curso General para Supervisores de Seguridad 15. Curso Vigilancia como Herramienta en el Control de Riesgos 16. Curso de Inspecciones 17. Cumplimiento Legal 18. Roles y Responsabilidades 19. Curso de Liderazgo 20. Investigacin de Incidentes 21. Curso de Desarrollo de Estndares 22. Curso de Costos y Utilidades 23. Intervencin basada en la conducta 24. Curso de Benchmarketing (comparando) la Seguridad 25. Implementacin del Sistema 26. Familiarizacin del Sistema ISTEC 27. Curso en el Manejo de Gases 28. Curso de Ventilacin de Minas 29. Curso Avanzado de Ventilacin de Minas 30. Curso de Costos de Ventilacin 31. Permiso de Trabajo 32. Mejoramiento Continuo 33. Manejo del Riesgo de Incendios 34. Capacitacin en el Area de Computo 35. Seguridad de Contratistas y Construcciones 36. Pagina Web
DURACION MINIMA
Un da/ 8 Horas Cinco das/40 horas Cinco das/40 horas Un da/8 Horas Cinco das/40 horas Dos das/16 Horas Un da/8 Horas Un da/8 Horas Dos das/8 Horas Dos das/16 Horas Un da/ 8 Horas Un da/8 Horas Un da/8 Horas Dos das/16 horas Un da/8 Horas Un das/8 Horas Tres das/24 horas Un da/8 Horas Dos das /16 Horas Un da/8 Horas Cinco das/40 Horas Cuatro Horas Un da/8 Horas Un da/8 Horas Cinco das/40 Horas Un da/8Hhoras Un da/ 8 Horas Cinco das/40 horas Cinco das/40 horas Un da/8 horas Un da/8 horas Un da/8 horas Un da/8 horas Un da/8 horas Dos das /16 Horas Un da/8 horas
NUMERO DEL CURSO

STNA 00/1-26 STNA STNA STNA STNA STNA STNA STNA STNA STNA STNA STNA 00/2 00/3 00/4 00/5 00/6 00/7 00/8 00/9 00/10 00/11 00/12
STNA 00/13 STNA 00/14 STNA 00/15 STNA STNA STNA STNA STNA STNA STNA STNA STNA STNA STNA STNA STNA STNA STNA STNA STNA STNA STNA STNA STNA 00/16 00/17 00/18 00/19 00/20 00/21 00/22 00/23 00/24 00/25 00/26 00/27 00/28 00/29 00/30 00/31 00/32 00/33 00/34 00/35 00/35
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INVESTIGACIN DE INCIDENTES

MANUAL DEL PARTICIPANTE PARA EL CURSO DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES

CURSO DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES ISTEC

Introduccin Objetivos del curso

Incidentes y la secuencia domino

Fases en el proceso de investigacin

Documentacin y acciones correctivas

Modulo 5 - Taller practico

OBJETIVOS DEL CURSO

MODULO UNO INCIDENTES Y LA SECUENCIA DOMINO

Calendario de las necesidades Examinacion de las unidades Reemplazo / substitucin de partes

Abuso o mal uso: Condonado por la supervisin intencionalmente no intencionalmente

LESIONES SERIAS O INCAPACITANTES

MODULO DOS PLANEANDO LA INVESTIGACIN

MODULO TRES -FASES EN EL PROCESO DE INVESTIGACIN

impacto o ponen el medio ambiente o la comunidad en riesgo

Desarrollo de los recursos humanos Muestras para examinacin.

3.5.2 Causas raz:

Evidencia obtenida en la recoleccin de informacin y anlisis de la situacin

Planes de accin Recomendaciones y conclusiones

FASES EN EL PROCESO DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES

Notificacin Inicio de la investigacin Desarrollar un plan especifico Asegurar la evidencia

Recolectar / preservar evidencia

FASE 2 Informacin sobre el Recojo de Datos

FASE 3 Anlisis de Datos

Implementar recomendaciones Formato del reporte Auditoria / seguimiento

FASE 4 Planeando Accin Remediadoras FASE 5 Revisiones, Auditorias

Demasiadas entregas Porqu?

MODULO CUATRO DOCUMENTACIN

UBICACION DEL INCIDENTE

FECHA DEL INCIDENTE

DAO A LA PROPIEDAD/ DAO AMBIENTAL

OTROS POTENCIALES DE PERDIDA

DIRECCION SEXO FECHA DE NACIMIENTO

NATURALEZA DE LA PERDIDA COSTO ESTIMADO ACTUAL

COSTO NATURALEZA DE LA PERDIDA

PARTE DEL CUERPO

DIAS FUERA TRABAJO

OBJETO EQUIPO SUSTANCIA RELACIONADA

TAMAO DEL DERRAME / DECARGA PERSONA EN CONTROL DE LA ACTIVIDAD AL TIEMPO DE SU OCURRENCIA

TIEMPO EN LA POSICION O CARGO ACTUAL

SEVERIDAD DEL INCIDENTE Y EVALUACION DEL RIESGO

POTENCIAL DE PERDIDA SI NO SE CORRIGE

POTENCIAL DE SEVERIDAD MAYOR SERIO MENOR

PROBABILIDAD DE RECURRENCIA FRECUENTE OCASIONAL RARO

DESCRIPCION DEL INCIDENTE

Testigos del incidente:

ANALISIS DE LAS CAUSAS

PLAN DE ACCION PARA EL REMEDIO O CORRECION

LISTA DE REVISION DE LAS CAUSAS

CODIGOS DE LAS CAUSAS BASICAS:

TIPO DE CONTACTO O CONTACTO CON:

Golpeado por Contacto con Golpeado contra Atrapado en Atrapado por

Atrapado entre Exposicin Cada a un nivel inferior Cada en el mismo nivel

COMENTARIOS DEL AGENTE REVISOR

______________________________ _____________________ Firma

_______________________________________ Titulo o cargo Fecha

DIAGRAMA DEL AREA INVOLUCRADA (SI ES APLICABLE)

REGISTRO DE LA REVISIN DEL INCIDENTE

FECHA DEL INCIDENTE NATURALEZA DE LA PERDIDA O DAO

DESCRIPCION DEL INCIDENTE

DESCRIPCION BREVE DEL INCIDENTE (QUIEN, QUE, COMO):

QUE CAUSAS CONDUJERON AL INCIDENTE:

REPORTE E INVESTIGACION DE INCIDENTES (Ejemplo de Poltica / Estndar)

__________ _ Firma