CAPITOLUL

PEDIATRIA CRETERII l DEZVOLTRII

CRETEREA l DEZVOLTAREA COPILULUI Mecanismul creterii i dezvoltrii
Procesul creterii i dezvoltrii este o aciune dinamic, nceput din momentul concepiei produsului uman i pn la maturitate, perioad n care organismul este supus unor permanente modificri morfo-funcionale i psiho-intelectuale. Creterea are dou componente: creterea cantitativ i creterea calitativ. Creterea cantitativ se face prin procesul de nlocuire a masei organice lezate, pe tot parcursul vieii, cu mrirea greutii i lungimii organismului. Ea se efectueaz prin dou mecanisme i anume: hiperplazie (proliferare celular) i hipertrofie celular (creterea de volum celular). Creterea calitativ presupune difereniere celular. Mecanismul creterii i dezvoltrii este condiionat genetic. ADN-ul deine i transmite informaia genetic ARN-ului mesager la nivelul nucleului. Procedeul de transcripie se face pe o singur caten a ADN-ului i este catalizat de o enzim, numit transcriptaza. ARNm determin asamblarea aminoacizilor n proteine la nivelul ribozomilor. Aminoacizii din citoplasm activai se leag de ARNt i sunt transportai la nivelul ribozomilor, unde ARNm dicteaz care din aminoacizii transportai de ARNt s fie utilizai pentru sinteza proteic i ordinea n care s fie descrcai, apoi ARNt este eliberat n citoplasm pentru a aduce un nou aminoacid. Lanul polipeptidic format la nivelul ribozomului va fi eliberat n citoplasm, unde va suferi alte modificri. Multiplicarea celular se realizeaz prin mitoz pentru celulele somatice i prin meioz pentru celulele sexuale. Hipertrofia celular se face prin sintez proteic. Diferenierea celular const n apariia de celule specializate pentru o anumit funcie.

Legile creterii
Creterea organismului se desfoar conform urmtoarelor legi: 1. Legea alternanei: segmentele corpului nu cresc toate n acelai timp, ci alternativ (ex. membrele superioare nu cresc n acelai timp cu cele inferioare). 2. Legea proporiilor: pentru fiecare perioad a copilriei exist un anumit ritm de cretere (mai accelerat la 0-3 ani, mai lent ntre 5-7 ani). 3. Legea antagonismului morfologic i ponderal: n perioada de cretere acumulativ, diferenierea este redus i invers. 4. Legea creterii inegale: fiecare segment al corpului are propriul su ritm de cretere.

Factorii care determin i influeneaz creterea i dezvoltarea Factorii exogeni care influeneaz creterea i dezvoltarea
Modul n care aceti factori influeneaz dezvoltarea organismului depinde de intensitatea i durata lor de aciune, ca i de vrsta la care acioneaz. Perioadele cele mai sensibile sunt cele n care procesul de cretere este cel mai rapid (deci primele sptmni, primele luni, primii ani de via, pubertatea).

1. Alimentaia este unul din factorii care influeneaz creterea nc din timpul vieii intrauterine. Deficienele n dieta mamei se vor repercuta asupra strii de nutriie a ftului. Subnutriia mamei va determina naterea de copii cu greutate mic {smallfor date - 24-45% din cazuri) i cu lungime mai mic fa de normal (n 10% din cazuri). Efectul malnutriiei intrauterine se va reflecta i asupra dezvoltrii nervoase superioare a copilului, deoarece n perioada intrauterin i primele 6 luni postnatal celulele nervoase se multiplic, la fel conexiunile dendritice, cete numrul de celule neurogliale i are loc mielinizarea. Subnutriia calitativ a gravidei (carena anumitor principii nutritive) poate determina embriopatii i fetopatii. Carena proteinelor din alimentaie va determina diminuarea ratei de sintez a proteinelor n organismul copilului. In carena proteic sever pot apare tulburri enzimatice, hormonale, edeme, tulburri de coagulare.
10 Esenialul n PEDIA TRIE Carena de sruri minerale influeneaz mineralizarea scheletului. n contrast cu subalimen-taia, supraalimentaia precoce va favoriza apariia obezitii. 2. Mediul geografic influeneaz creterea prin condiiile de microclimat: aer, soare, lumin, temperatur, umiditate, presiune atmosferic, raze ultraviolete. Efectele sunt mai mari n primii 5 ani de via. Altitudinea de peste 1500 m determin un ritm de cretere mai mic, att n timpul vieii intrauterine, ct i postnatal, datorit hipoxiei cronice. Climatul excesiv se asociaz cu o talie mic, pe cnd climatul temperat pare s fie favorabil dezvoltrii n lungime. Anotimpul: fiecare copil are un ritm sezonier propriu de dezvoltare. 3. Factorii socio-economici care influeneaz creterea staturo-ponderal sunt: condiiile sanitare, morbiditatea infecioas i parazitar, alimentaia, locuina, stress-ul, profesia prinilor, dinamica social, situaia financiar. 4. Factorii afectiv-educativi: climatul familiei de calm, optimism, care ncurajeaz aciunile copilului va favoriza dezvoltarea acestuia, n timp ce o familie n care exist stri conflictuale, unde prinii se ceart (familiile dezorganizate) vor contribui la un ritm de dezvoltare ntrziat. Se constat c pentru copiii crescui n leagne exist un ritm de cretere mai lent dect la cei crescui n familie, dar acetia, o dat nfiai i ngrijii ntr-un mediu care le ofer afeciunea necesar, i reiau ritmul de cretere. Dezvoltarea intelectual este superioar la copiii provenii din familii care se preocup de educarea lor, la fel se constat i la copiii provenii din familii numeroase, unde fraii mai mari constituie modele de urmat, la copii care au frecventat grdinia, la copiii educai n mediu urban, unde sunt exigene educaionale mai mari dect n mediul rural. 5. Exerciiile fizice aplicate din primul an de via, la nceput sub forma masajelor, apoi a gimnasticii pentru sugar, iar pe msur ce copilul crete a unui sport adaptat posibilitilor lui, au un rol favorabil, de stimulare a creterii i dezvoltrii, prin tonifierea musculaturii, ntrirea articulaiilor, ameliorarea oxigenrii, facilitarea termogenezei. 6. Noxele chimice, radiaiile, diversele traumatisme pol influena negativ creterea i dezvoltarea. 7. Factorii culturali pot avea efecte limitative n dezvoltarea copilului.

Factorii endogeni care influeneaz creterea i dezvoltarea

Factorii genetici. Controlul genetic al creterii este plurifactorial. Ereditatea condiioneaz parial talia definitiv i dimensiunile copiilor la diferite vrste, ca i ritmul menstruaiei i momentul instalrii ei. Copiii cu talie mare provin din prini care au i ei talie mare.

Negrii nasc copii cu 1 -2 cm mai mici n lungime i 100-200 g mai puin pentru greutate, datorit conformaiei bazinului mamei, care este condiionat genetic. Ritmul creterii ponderale este mai accelerat la bieii negri. Factorii genetici au rol major asupra inteligenei, fapt dovedit de gemenii monozigoi crescui separat, n condiii diferite de mediu i care au acelai coeficient intelectual. Factorii hormonali. Factorii hormonali intervin att n timpul vieii intrauterine ct i postnatal. Hormonii fetali au un rol minor n dezvoltare. Hormonul somatotrop hipofizar se secret din sptmna a VUI-a de gestaie. Controlul secreiei de STH prin factorul de eliberare hipotalamic se realizeaz ns dup natere. Hormonii materni provin din hormonii placentari i hormonii produi de organismul mamei care traverseaz bariera placentar. Placenta produce gonadostimuline, care vor influena dezvoltarea gonadelor fetale i prolactina, care are efect asemntor cu STH asupra creterii fetale. STH, glucocorticoizi, mineralocorticoizi traverseaz bariera placentar n timp ce insulina i hormonii tiroidieni trec n cantitate mai mic. Dup natere, controlul creterii i dezvoltrii copilului se afl sub influena hormonilor axului hipotalamo-hipofizar. Hipofiza controleaz creterea prin intermediul hormonului somatotrop (STH), hormon antehipofizar, anabolizant. El intervine ca reglator al creterii. Secreia inadecvat a lui determin nanism, iar secreia n exces gigantism. STH acioneaz fie direct asupra receptorilor de cretere, fie prin intermediul unor factori de cretere numii somatomedine (somatomedina A, B, C, IGF-1, IGF-2). STH este secretat pulsatil. Reglarea secreiei de STH depinde de dou neuropeptide hipotalamice: hormonul de eliberare al STH i somatostatina (hormon inhibitor al eliberrii de STH). Reglarea acestor dou neuropeptide este dependent de neurotransmitori.

Pediatria creterii i dezvoltrii

11

STH influeneaz creterea prin favorizarea proliferrii condrocitelor n cartilajul seriat, prin participarea la sinteza proteinelor, stimularea catabo-lismului lipidic, favorizarea reteniei de azot, ap, sodiu, creterea resorbiei tubulare a fosforului i favorizarea calciurirei. Tiroida. Hormonii tiroidieni intervin n osteo-genez favoriznd hipertrofia condrocitelor din cartilajul de cretere, mineralizarea osoas, osteoliza i resorbia osteoclastelor, stimuleaz sinteza proteic i multiplicarea celular, procesele oxidative tisulare, intervin n metabolismul lipidic. Timusul are aciune sinergic cu STH. Suprarenalele. Glucocortocoizii au aciune inhibitorie asupra procesului de cretere; mineralocortocoizii stimuleaz secreia de ADN i ARNm. Pancreasul intervine n cretere prin intermediul insulinei (hormon anabolizant) i prin glucagon (hormon catabolizant). Paratiroidele intervin n mineralizarea scheletului prin parathormon. Glandele sexuale. Hormonii androgeni exercit aciune anabolizant asupra muchilor, oaselor, mduvei osoase, stimuleaz proliferarea celulelor cartilaginoase, diferenierea i maturarea sexual, iar la pubertate opresc creterea statural prin calcificarea cartilajului de cretere.

Factori patologici
Creterea i dezvoltarea pot fi influenate de o serie de factori patologici, cum ar fi: anomalii cromozomiale, afeciuni viscerale cronice sau cu evoluie prelungit (fibroza chistic, insuficiena renal cronic, malabsorbia).

Metode de apreciere a dezvoltrii fizice a copiilor

Aprecierea dezvoltrii fizice a copiilor se face prin determinarea periodic a greutii, nlimii, perimetrului cranian, a circumferinei braului, grosimii pliurilor cutanate i a indicilor antropometrici care se nscriu pe fia copilului. Aprecierea creterii unui copil se face prin raportarea valorilor gsite la acesta la valorile medii determinate pentru o anumit populaie, dintr-o anumit zon geografic, n corelaie cu vrsta i sexul. Valorile gsite se nscriu ntr-o curb gaussian, sub form de clopot. Valoarea medie se afl la vrful clopotului, variaiile n minus pe ramura ascendent a curbei, iar variaiile n plus pe ramura descendent. Abaterile de la medie se exprim prin metoda percentilelor sau deviaiilor standard. Perimetrul cranian se determin prin msurare la nivelul cel mai proeminent al craniului, respectiv bose frontale i protuberanta occipital. La natere perimetrul cranian este de 34 cm, corespunztor percentilei 50. Perimetrul cranian crete n primul trimestru de via cu 2 cm/lun, n trimestrul al doilea cu 1 cm/lun, iar n semestrul al doilea cu 0,5 cm/lun. La vrsta de 1 an perimetrul cranian are 45 cm, la 5 ani 50 cm, iar la 15 ani 55 cm. Circumferina braului se determin la jumtatea distanei dintre acromion i vrful olecranului. Ea apreciaz masa muscular i depozitele de grsime. Pliul cutanat. Grosimea pliului cutanat apreciaz depunerile de grsime i coninutul n apa extracelular. Grosimea pliului cutanat variaz ntre 0,5-1 cm la nou nscut i 1-2 cm la sugarul mare. Peste aceste valori, se vorbete de obezitate. Aprecierea strii de nutriie se face prin determinarea urmtorilor parametri: /. Greutatea corporal 2. Talie 3. Indice ponderal IP = Greutatea actual/Greutatea ideal pentru vrst = (0,90-1,2) 4. Indicele statural (IS) IS = Talia actual/Talia ideal pentru vrst = 1 5. Indicele nutriional (IN) IN = Greutatea actual / Greutatea vrstei pentru talie = 1 6. Circumferina medie a braului 7. Pliurile cutanate 8. Examenul clinic al copilului 9. Criterii biologice i biochimice: determinarea proteinemiei, glicemiei, lipemiei, colesterolului, sideremiei, zincului. 10. Criterii funcionale - urmresc aprecierea funcionalitii aparatelor i sistemelor: determinarea toleranei digestive, rezistenei la infecii. . 11. Reactivitatea imunologic 12. Aprecierea dezvoltrii psihomotorii.

Creterea i dezvoltarea somatic i neuropsihic a copilului

Evoluia general a dezvoltrii copilului cunoate 4 perioade i anume: 1. Perioada intrauterin cu 2 etape: - embrionar: 0-12 sptmni - fetal: 13 sptmni- pn la natere 12 Esenialul n PEDIA TRIE

Fig. 1-1. Calendarul embrionar al lui Bickenbach

2. Prima copilrie: de la natere la 3 ani, cu urmtoarele etape: - etapa neonatal: 0-28 zile - etapa de sugar: 29 zile -12 luni - anteprecolar: 1-3 ani 3. A doua copilrie: - perioada precolar: 3-6-7 ani 4. A treia copilrie: - etapa de colar mic: 6-11 ani-fete; 6-13 ani-biei 11-14 ani-fete; 13-15 ani-biei - adolescena: dup 14 ani (fete) i 15 ani (biei) pn la terminarea creterii - etapa de colar mare:

Creterea i dezvoltarea intrauterin

ntre a 12-14-a zi a ciclului menstrual are loc ovulaia. Dup fecundare, n urmtoarele 6-7 zile oul migreaz de-a lungul trompei uterine i se fixeaz n mucoasa peretelui postero-superior al uterului. n primele dou sptmni de la fecundaie zigotul se transform n blastocist. n acest timp se produce diferenierea esuturilor. Blastocistul are la exterior trofoblastul, iar n interior discul embrionar. Celulele trofoblastului se vor nfunda n mucoasa uterin, formnd un nveli gros ctre exterior. Discul embrionar se va diferenia n ectodem i endoderm. n timpul sptmnii a treia se formeaz mezodermul. Prin diferenierea ectodermului vor lua natere tubul neural, epiderma, anexele, glandele mamare i salivare. Din tubul neural se va forma sistemul nervos, retina, urechea intern, hipofiza i epifiza. Din endoderm se vor forma tubul digestiv i glandele anexe, aparatul respirator, tiroida i paratiroida. Din mezoderm vor lua natere muchii, sistemul osteoarticular, rinichii, suprarenalele, cile excretorii, seroasele, sistemul vascular, organele hematopoietice i limfoide. n timpul sptmnii a 4-a apar somitele, iar ntre sptmna 4-8 se produce o difereniere rapid. Se contureaz trunchiul, capul, articulaiile degetelor de la mini i picioare, gura, nasul, ochii, urechile. n timpul primelor 7 sptmni de gestaie embrionul este inert, cu excepia btilor cordului, care ncep din jurul vrstei de 4 sptmni. Bickenbach a propus un calendar embrionar, care permite o apreciere a timpului n care se formeaz principalele organe i, totodat, permite stabilirea retrospectiv a momentului n care a avut loc o agresiune generatoare de malformaie (fig. 1-1).

Trimestrul al doilea de via intrauterin dureaz de la sptmna 13 la 28 i reprezint nceputul vieii fetale, perioad care se caracterizeaz printr-o cretere fetal rapid, n special n lungime i prin achiziia de noi funcii. Durata normal a sarcinii este de 280 10 zile sau 40 sptmni. Creterea n greutate este mai lent n primele dou trimestre i mai accentuat n ultimul trimestru, n timp ce creterea n lungime este mai mare n primele dou trimestre i mai lent n trimestrul al treilea al vieii intrauterine. Creterea n lungime n timpul sarcinii se poate calcula n primele 5 luni dup formula L = V2 n care L = lungime, V = vrsta fetal. Dup luna a cincea se calculeaz dup formula L = V x 5. La natere nou-nscutul normal are o greutate de 2800-4000 g i o lungime de 48-52 cm. Lungimea membrelor superioare i inferioare este de 18-19 cm. Lungimea capului reprezint 1/4 din lungimea total a ftului, perimetrul cranian este de 35 cm, iar perimetrul toracic de 33-34 cm. Sunt prezente 3-4 puncte de osificare (femural distal, tibial proximal, cuboidian i al capului humeral).

Creterea i dezvoltarea n perioada primei copilrii

Perioada neonatal. n aceast perioad nou-nscutul este caracterizat printr-un ritm rapid de cretere, att n greutate ct i n lungime. La sfritul primei luni de via copilul are ctig ponderal de 500-750 g, iar pentru talie de 5 cm. Perioada de sugar. Ritmul de cretere se menine accelerat. Majoritatea copiilor nscui la termen, dup scderea fiziologic n greutate, vor reveni la greutatea avut la natere n jurul vrstei de 10 zile. Creterea n greutate pn la vrsta de 1 an se face n felul urmtor: - n lunile 1 -2-3-4 cu 750 g/lun - n lunile 5-6-7-8 cu 500 g/lun -n lunile 9-10-11-12cu 250g/lun Astfel, la vrsta de 4 luni un sugar dubleaz greutatea de la natere, iar la 1 an o tripleaz. Creterea n lungime se va face n fiecare lun cu cte 5-4-3-2-2-1-1-1-1-1-1-1 cm. In primul an copilul va crete n lungime cu aproximativ 20-25 cm. In primele luni de via se observ o cretere evident a esutului celular subcutanat, cu maximum de dezvoltare spre vrsta de 9 luni. La nivelul craniului, fontanela anterioar, care la natere are dimensiunea normal de 2,5/5 cm se va micora, pentru a se nchide ntre 9-18 luni. Fontanela posterioar poate s fie nchis la natere sau, dac exist, se va nchide n primele 3-4 sptmni. Perimetrul toracic este de 31 cm la natere. Ritmul su de cretere n primul an va fi de 3 cm n prima lun, 2 cm n luna a doua, apoi cte 1 cm/lun pn la 1 an, cnd se va egaliza cu perimetrul cranian. Dentiia de "lapte" (temporar, decidu) apare ntre 5-9 luni. Ea este compus din 20 dini. In primul an de viaa vor apare n ordine urmtorii dini: - incisivi mediani inferiori (2) la 6-8 luni - incisivi mediani superiori (2) la 8-10 luni -incisivi laterali (4) la 10-12 luni In cursul primului an se va mbunti funcia aparatului digestiv, att prin apariia dentiiei, ct i prin secreia mai multor enzime, ceea ce va permite trecerea de la alimentaia exclusiv lactat Ia alimentaia diversificat. In aceast perioad se mbuntete aprarea anti-irifecioas. Organismul copilului ncepe sa produc proprii si anticorpi i se poate vorbi de o adevrat dezvoltare ontogenetic a imunitii celulare i humorale. Aceast perioad se caracterizeaz i printr-o dezvoltare neuropsihic rapid, timp n care copilul i diversific mijloacele de comunicare cu cei din jurul su: este perioada unor importante achiziii motorii, ca i a dezvoltrii afectivitii.

Principale achiziii care apar n dezvoltarea psihomotorie a sugarului sunt urmtoarele: -1 lun: poziie n flexie, hipertonie generalizat muscular; reacioneaz global la excitani; - 2 luni: privete cteva secunde o jucrie, zmbete, gngurete; "zmbete provocat"; - 3 luni: i menine capul drept, i recunoate mama; - 4 luni: sade sprijinit pentru scurt timp; folosete mna (ntinde mna dup obiecte); 14 Esenialul n PEDIATRIE Pn la vrsta de 3 ani perimetrul cranian mai crete cu 1 cm, respectiv ajunge la 48 cm. Perimetrul toracic va crete cu 2 cm/an. In aceast perioad se definitiveaz erupia dentar, astfel c la vrsta de 2 ani copilul va avea 14-16 dini. Ordinea erupiei dentare este urmtoarea: -primii molari de "lapte" (4) ntre 18-24 luni - caninii (4) apar ntre 8-24 luni - al doilea rnd de molari (4) ntre 24-30 luni Se perfecioneaz activitatea neuropsihic i motorie, se dezvolt limbajul i relaiile afective. Ctre vrsta de un an copilul folosete cu adresabilitate primele cuvinte. La nceput acestea sunt simple, formate din dou silabe (ma-ma, ta-ta, pa-pa). Muli copii ncep ns s vorbeasc mai trziu. Ei sesizeaz multe situaii din jurul lor, tiu s arate prile corpului, obiecte din camer, difereniaz dup nume persoanele din jur, execut mici ordine. Aceasta se cheam c au un "limbaj pasiv". n perioada primilor 3 ani de via progresele nregistrate n nvarea vorbirii se vor concretiza n elaborarea de propoziii, la nceput din 2-3 cuvinte. La vrsta de 18 luni copilul cunoate 100 de cuvinte, la 2 ani 200-300 cuvinte, iar la 3 ani 3000 cuvinte. Intre 10-14 luni, din poziia vertical, spriji-nindu-se cu o mn, copilul se apleac pentru a ridica cu cealalt mn o jucrie, fr s-i piard echilibrul. La 15 luni ridic un obiect fr s se sprijine. La 18-24 luni apuc i arunc mingea cu ambele mini i o rostpgolete cu piciorul.

Creterea i dezvoltarea copilului n perioada copilriei a doua (vrsta precolar)

In aceast perioad creterea este mai lent. Creterea n lungime poate fi apreciat dup formula: L = 5V + 80 unde L = lungimea; V = vrsta copilului. Creterea n lungime este de 6-8 cm/an n aceast etap. Creterea n greutate va fi calculat dup formula: G = 2V + 9 unde G = greutatea; V = vrsta copilului Creterea se face cu 2 kg/an. Configuraia corpului se schimb. Lordoza i abdomenul proeminent din prima copilrie vor dispare. Masivul facial crete proporional mai mult dect cel cranian. Membrele cresc alternativ, la 3 ani cele superioare, iar la 4 ani cele inferioare. La 4-5 ani copilul atinge un grad de dezvoltare motorie care i permite s execute micri izolate cu diferite segmente ale corpului (se nva mersul pe triciclet). Execut micri cu dificultate crescnd (srit, crat). La 3 ani urc scrile alternnd picioarele, iar la 4 ani le coboar alternativ. Limbajul se perfecioneaz. La 3 ani copilul tie sa foloseasc "EU", "TU", "EL". ncepe s foloseasc verbele nu numai la prezent, ci i la trecut i viitor, percepe noiunea de feminin i masculin. Este vrsta "De ce?", "Cum", "Pentru ce?". La 4 ani i stabilete o anumit independen i se adapteaz la programul zilnic fixat de aduli. Ctre 6 ani toate funciile motorii sunt stpnite fr dificultate, apare gndirea logic.

Creterea i dezvoltarea n perioada copilriei a treia

Creterea i dezvoltarea n perioada colar.

Creterea este lent, dar se va accentua n perioada prepubertara, cnd se va nregistra un salt de cretere. Creterea n greutate se face n medie cu 3,5 kg/an, iar n nlime cu 6 cm/an. Creterea perimetrului cranian este foarte lent, ntre 6-12 ani perimetrul cranian crete de la 51 la 53-54 cm. La sfritul acestei perioade creierul atinge dimensiunile de adult. Anii de coal constituie o perioad de activitate fizic intens. Coloana vertebral devine mai puternic, dar n acelai timp este expus i deformrilor, prin poziii incorecte. n jurul vrstei de 7 ani erupe primul dinte permanent i primul molar. ncepnd de la aceast vrst nlocuirea dinilor se face cu un ritm de aproximativ 4 dini pe an, pe o perioad de 5 ani. Cel de al doilea molar permanent erupe la vrsta de 14 ani, iar al treilea molar poate s nu apar nici pn la 20 ani. O dat cu detaarea de familie, copilul ncepe s-i petreac mai mult timp n afara acesteia, la coal sau la joac. Apar situaii conflictuale ntre prini i copii. Creterea i dezvoltarea copilului la pubertate. In aceast perioad au loc transformri de maturare fizic, cognitiv, psiho-social. Pubertatea se ncheie o dat cu apariia primei menstruaii (menarha) pentru fete i a spermatogenezei pentru biei. La sfritul pubertii organismul este apt pentru reproducere i intr ntr-o nou etap, adolescena. Trecerea de la pubertate la adolescen se fcea clasic, pe aprecierea maturaiei osoase, a creterii n greutate i lungime, a modificrilor de dentiie. - 5 luni: deosebete persoanele strine de cele cunoscute; - 6 luni: se ntoarce de pe spate pe abdomen, st mult timp n ezut uor sprijinit; - 7 luni: st n ezut pentru scurt timp nesprijinit, emite sporadic silabe ma, ta, pa, ba, manifest team fa de strini; - 8 luni: se ntoarce de pe spate pe abdomen i de pe abdomen pe spate, st pentru scurt timp n picioare sprijinit de mobil; - 9 luni: se ridic singur pe picioare i face pai laterali n pat; -10 luni: umbl n "patru labe" i poate merge cu premergtorul; - 11 luni: merge inut de 2 mini, nelege ordine verbale simple (perioada comunicrii pre verbale); - 12 luni: merge inut de o mn, are vocabular activ compus din dou cuvinte cu semnificaie precis; Perioada de copil mic (anteprecolar). Ritmul de cretere este mai lent n aceast perioad, att pentru creterea n greutate, ct i n lungime. Astfel, copilul va crete cu 2,5-3 kg/an n greutate i cu 10-12 cm/an n lungime. In medie Ia 2 ani va avea 12 kg greutate i 85 cm lungime, iar la 3 ani 15 kg greutate i 95 cm lungime.

Pediatria creterii i dezvoltrii 15 Tabel 1-1. Stadiile Tanner de apreciere a maturizrii sexuale
Stadiu Biei Organe genitale externe I (infantil) II 0 Mrirea progresiv a testiculelor i a scrotului Pilozitate 0 (sau peri fini) Pr mic i pigmentat pe regiunea pubian Fete Sni 0 "Mugure", snul crete puin n diametru, crete n dimensiune areola

III

Penisul crete n lungime

Pr mai des, nchis la culoare, depete pubisul

Snul i areola mamar au dimensiuni mari i ncepe s semene cu snul de adult cu contur lateral rotund

IV

Penisul crete considerabil n lungime i grosime; la fel testiculele i scrotul, care se hiperpigmenteaz. Dezvoltare deplin

Prul are configuraia de Areola mamar cu aspect de disc, la adult, dar este mai rar care se proiecteaz deasupra celei de a doua rotunjimi care e snul Este deplin dezvoltat, cuprinde abdomenul inferior i coapsele Cele dou forme suprapuse conflueaza i formeaz o form neted, rotund caracteristic snului de femeie tnr

Toi aceti parametri s-au dovedit a fi imprecii. De aceea s-a introdus pentru evaluare, ca fiind un criteriu mai exact, aprecierea maturizrii sexuale, care se coreleaz bine i cu dezvoltarea scheletic, a taliei i a greutii. Aprecierea maturizrii sexuale se bazeaz pe cronologia apariiei caracterelor sexuale secundare, respectiv, aprecierea dezvoltrii organelor genitale externe, apariia pilozitii pubiene, axilare, faciale pentru biei, iar pentru fete dezvoltarea snilor i pilozitatea pubian. Achiziia secvenial a acestor semne de pubertate a fost descris de Tanner n 5 stadii (tabel nr.11), separat pentru organele genitale externe i pentru apariia pilozitii pubiene pentru biei, pilozitatea pubian i dezvoltarea snilor pentru fete. O dat cu dezvoltarea caracterelor sexuale secundare, copilul trece printr-o perioad de cretere accelerat n greutate i nlime, corespunztoare intrrii n aciune a hormonilor sexuali. In procesul de cretere este implicat nu numai scheletul, ci i muchii, esutul adipos i viscerele. Se schimb raportul trunchimembre (datorit vitezei de cretere care difer pentru cele dou segmente), raportul umr/old (diferit pentru fete i biei), tipul de dispoziie a grsimii i silueta adolescentului ncepe s semene cu a unui tnr de sex masculin sau feminin. Perioada de vitez maxim a creterii precede instalarea menstruaiei la fete i este contemporan cu dezvoltarea avansat a organelor genitale externe la biei. Viteza creterii este de 5-10 cm/an, pentru biei i 6-9 cm pentru fete. Dezvoltarea maxim a musculaturii are loc la 14 luni de la vrful de cretere accelerat. Insidios, apar modificri comportamentale, care vor defini temperamentul tnrului. Se remarc tendina la aciuni independente, crete spiritul de iniiativ, se dezvolt capacitatea de sintez i abstractizare. Apar preocupri pentru problemele sexuale i interesul pentru sexul opus. Este perioada din dezvoltarea unui individ cnd efortul educaional trebuie s fie maxim, cnd se obin maximum de performane privind acumularea de cunotine i imprimarea unei discipline n munc i gndire.

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21