CAPITOLUL 11

NEFROLOGIE
METODE DE EXPLORARE ALE APARATULUI RENO-URINAR
n ciuda progreselor incontestabile ale metodelor de investigare ale aparatului reno-urinar la copil, examenul sumar de urin i pstreaz nc valoarea de screening pentru diagnosticul afectrii renale. Recoltarea corect a urinei este o etap nsemnat, avnd particulariti la nou-nscut i sugar. Colectarea urinei n pungi speciale de plastic, prevzute cu suprafee adezive (care se aplic pe organele genitale), constituie metoda cea mai comun. Recoltarea urinei din jetul urinar este metoda cea mai recomandat pentru urocultur, cu toate inconvenientele. nc nu s-a ncetenit n practic recoltarea urinei prin puncia vezicala, suprapubian, utilizat ca alternativ pentru urocultur. Aspectul i culoarea urinei, volumul eliminat n 24 de ore pot aduce informaii preioase. Se pot obine date minimale din cercetarea prezenei calitative a proteinelor i a corpilor reductori n urina unei singure miciuni sau a proteinuriei i glicozuriei, dozat cantitativ n urina din 24 de ore. Sedimentul urinar permite evaluarea calitativ a eliminrii prin urin a hematiilor, leucocitelor i cilindrilor, dar date mai pertinente se obin prin determinarea cantitativ a acestora n volumul urinar/minut (proba Addis). Printre probele funcionale renale, cea mai simplu de executat este clearence-xA creatininei endogene. Se nelege prin clearence volumul sanguin sau plasmatic din care o anumit substan (n cazul acesta creatinina endogen) este complet ndeprtat, prin eliminarea n urin, ntr-o anumit unitate de timp. Formula de calcul este urmtoarea: UxV

CI creatinina = ----------P
unde: U = concentraia urinar a creatininei mg/ml V = volum urinar (ml/minut) P = concentraia plasmatic a creatininei mg/ml In mod normal cleare'nce-vX creatininei endogene la copil este de 94-142 ml/minut la vrsta de 3-13 ani. Valoarea clearence-ulm creatininei endogene este egal cu filtratul glomerular i scade evident n insuficiena renal cronic. Retenia azotat (uree, acid uric, creatinina seric) poate aduce informaii referitoare la funcia excretorie a rinichiului. Creatinina seric este mai puin expus unor factori externi, ea depinznd de masa muscular, fiind la toate vrstele sub 1 mg/100 ml. Urocultur cantitativ pozitiv i mai puin leucocituria sunt elemente obiective pentru infecia urinar. Un numr de germeni 104-105 la nou nscut i sugar trebuie s trezeasc atenia, n timp ce valoarea considerat semnificativ pentru copilul mare este de IO9. Dincolo de aceste date, se depete "pragul" investigaiei de rutin a aparatului reno-urinar. Se poate recurge la o palet larg de investigaii destinate cazurilor cu afectare renal sigur. Vor fi supui acestor investigaii (neinvazive, invazive sau agresive) cazurile la care se bnuiesc malformaii renale obstructive, infecia urinar la sugar (n special la biei), infecia urinar recurent la fete (sau rezistent la tratament), tulburrile de alt etiologie dect glomerulonefrita acut poststreptococic. Urografia beneficiaz de progrese remarcabile n ultima vreme. Urografia excretorie (pielografie i.v.) are ca principiu excreia de ctre rinichi a unei substane radioopace injectat i.v. i aduce informaii privind anatomia reno-urinar, dar i date funcionale (timpul scurs ntre injectarea substanei i urograma excretorie), deoarece excreia substanei depinde de nivelul seric, de capacitatea de concentrare a rinichiului (nu este un examen valid la nou-nscut, care are

capacitatea redus de concentrare a urinei), i de filtratul glomerular. n mod normal excreia substanei de contrast ncepe imediat, este maxim la 10-20 minute i mult mai lent n insuficiena renal. Iniial crete radioopacitatea renal, pentru c substana de contrast se concentreaz n tubii renali. Cea mai bun nefrogram se obine n primul minut i permite evaluarea dimensiunilor, formei i sediului rinichiului. Nefrogram este foarte dens n obstrucii ureterale. 351

352

Esenialul n PEDIATRIE

Funcia renal este apreciat pe urografia excretorie dup promptitudinea cu care substana de contrast apare n calice i apoi n vezic. Ca i la aduli, se pot nregistra reacii adverse dup injectarea i.v. a substanei de contrast, de la cele mai simple (cutanate), la marele accident anafilactic cu oc, bronhospasm. Adevrul este c nu exist nici o metod sigur de a preveni aceste reacii i recomandarea premedicaiei cu corticoizi i medicamente antihistaminice nu vor scdea acest risc. Este prudent ca familia s fie informat de eventualele riscuri ale urografiei i unele uniti sanitare obin consimmntul scris al familiei naintea examenului. Cistografia micional sau cistouretrografia micional se practic pentru evaluarea funcionalitii tractului urinar inferior. Se cateterizeaz uretra (atenie la biei), i cu cateterul plasat n vezica urinar se injecteaz substana de contrast diluat cu ser fiziologic. Volumul introdus variaz cu vrsta (30 ml la nou-nascut, 100-200 ml la copil). Se obine o cistogram static, o alta n timpul miciunii (pentru aprecierea refluxului vezico-ureteral) i o ultim imagine dup miciune, pentru evaluarea reziduului urinar vezical sau a refluxului la sfritul miciunii. ln\ca.\i\\Qpielografiei retrograde s-au redus mult prin concurena unor metode de diagnostic mai puin agresive. Pentru obiectivarea vaselor renale se poate recurge la cavografie inferioar (recomandat n caz de tromboz renal sau tumori invadante vascular), aortografie abdominal pentru investigarea hipertensiunii renovasculare sau a tumorilor retro-peritonale. Dac devine necesar, se poate practica arteriografie renal selectiv, utiliznd calea arterial femural, cateterizat retrograd. Ultrasonografia este din ce n ce mai larg utilizat pentru a se obine date statistice privind situaia, dimensiunile i morfologia rinichilor, sau ca ghid pentru puncia biopsie renal. n imaginile ultrasonografice rinichii au form eliptic, calicele i pelvisul nefiind identificate, de asemenea nici uretere-le normale. Suprarenalele se identific greu echografic, n schimb se disting cu claritate calculii pielocaliceali i chistele renale (zone clare cu amplificare posterioar). Hidronefroza mare poate fi reperat, dar pentru detalii se recomand urografie excretorie. Tomografia computerizat (CT) reprezint o adevrat seciune anatomic. Rinichii se vd distinct fa de organele vecine, iar prin folosirea substanei de contrast se opacifiaz cortexul. Investigarea este esenial pentru aprecierea dimensiunilor tumorilor renale, a reaciilor acestora cu organele vecine, a

situaiei spaiului retro-peritoneal, a invaziei venei cave, a hematoamelor sau abceselor renale sau peritoneale. Extrem de valoroas se dovedete metoda pentru identificarea hematomului de psoas. In evaluarea maselor abdominale, suspectate a fi de origine renal, toate metodele prezentate vor fi utilizate pentru precizarea diagnosticului. Se poate obine un diagnostic exact, dar secvena n care ele sunt utilizate variaz dup experiena fiecrui colectiv medical. Unii utilizeaz urografia ca prim metod de informare, urmnd ca echografia i CT s fie utilizate pentru informaii complementare. In alte echipe medicale, echografia este metoda de diagnostic "de rutin", dup care se recurge la celelalte dou. Oricum, dac se prevede un act chirurgical, CT trebuie s precead actul operator.

Medicina nuclear utilizeaz izotopii radioactivi n scop diagnostic. Pentru diagnosticul bolilor renale se utilizeaz dou metode, i anume nefrograma izotopic i scintigrama renal. Nefrograma izotopic permite studierea separat a funcionalitii rinichilor utiliznd un sistem de nregistrri a radioactivitii emise de hippuran marcat cu !31I injectat i.v. Se nregistreaz doua curbe paralele, corespunztor funcionalitii celor doi rinichi. Fiecare curb astfel obinut are trei segmente: a. radioactivitatea vascular renal b. captarea hippuran-ului c. eliminarea urinar (panta descendent) Dac se folosete concomitent o gamma-camera, studiul funcional poate fi dublat de informaii morfologice. Interesul metodei const din capacitatea de apreciere comparativ a funcionalitii renale la diferite intervale i n special aprecierea nefropatiilor unilaterale. Se poate confirma o hipertensiune renovascular, se poate diferenia o tromboz renal de necroza cortical. Sunt situaii n care nefrograma izotopic este supenoar urografiei excretorii. nc nu au fost descrise efectele adverse ale administrrii i.v. de izotopi radioactivi. Poate fi utilizat i n insuficiena renal, chiar la valori ale ureei de peste 100 mg/100 ml; presupune o doz de iradiere mai mic dect fluorescenta curent i este foarte sensibil la detectarea rejetului de grefa. Metoda este superioar urografiei n cazurile de capacitate redus de concentrare a urinei i deci are indicaie la nou-nscut, unde urografia nu poate fi efectuat. Scintigrafia renal utilizeaz 99Tc care dup injectare i.v. este captat de parenchimul renal i permite obinerea de datq morfologice, folosind gamma-camere. Se recomand n special n cazurile n care este contraindicat administrarea substanei de contrast din cauza alergiei.
Nefrologie 353 Puncia biopsie renal (PBR) se practic sub ghidajul unei metode imagistice (echografie sau CT). Principalele indicaii sunt urmtoarele: 1. Sindrom nefrotic corticorezistent, dup 40 de sptmni de tratament; 2. Glomerulonefrita rapid progresiv; 3. Glomerulonefrite n cadrul bolilor de sistem; 4.Glomerulopatii neclare (nefrita ereditar; sindrom hemolitic uremie recidivant, nefropatie diabetic); 5. Insuficiena renal sau hematurie persistent; 6.Proteinurie sau hematurie persistent; 7. Rejet de grefa renal. Complicaiile PBR sunt: hematurie macroscopic (5-10%), hematom perirenal, fistula arteriovenoas. Decesul sau nefrectomia imperioas survin sub 0,05-0,2% din cazuri. PBR este contraindicat n tulburri de coagulare, chiste renale sau tumori, i n mod relativ n insuficiena renal acut, edeme generalizate, anemie grav, hipertensiune arterial. Nu are nici o indicaie n infeciile urinare intraparenchi-matoase sau perirenale, hidronefroza sau nefro-calcinoza recunoscut radiologie. Pentru microscopie electronic fragmentul prelevat trebuie fixat imediat dup recoltare, pentru c esuturile i organele trebuie s rmn metabolic active, s fie ferite de autoliz. Se fixeaz succesiv n glutaraldehid apoi n osmium tetraoxid (fixeaz lipidele). Aceste medii sunt izotonice, evit edemul sauratatinarea organelor. Imunofluorescena. Deoarece 70% din toate glomerulonefritele sunt rezultatul unui proces imunologic, demonstrarea depozitelor de IgG i complement prin studii de imunofluorescena a

esutului renal are valoare diagnostic. Se utilizeaz un produs fluorescent (tiocianat fluoresceina), care se fixeaz pe anticorpii IgG. Fluorescenta este proprietatea unor substane de a transforma vibraiile electromagnetice pe care le primesc n radiaii cu o lungime de und mai mare, deci se transform radiaiile ultraviolete n raze vizibile (lumin albastr sau verde). Prin imunofluorescena, preparatele iluminate cu raze ultraviolete (invizibile) emit lumin vizibil. Anticorpii anti IgG fluoresceni pot fi astfel detectai la sediile de depozitare glomerular. In nefrita din sindromul Goodpasture, anticorpii ndreptai mpotriva glicoproteinelor membranei bazale au o dispoziie linear, de a lungul membranei bazale. Acest tip "linear" este ntlnit i n glomerulopatia diabetic. In glomerulonefritele cu complexe imune circulante solubile, n care anticorpii nu au legturi imunochimice cu structurile renale, depozitele de complexe imune i complement sunt depuse neregulat, discontinuu, n grmezi.

GLOMERULONEFRITA POSTSTREPTOCOCIC
Etiologic n clasificarea glomerulonefritelor imune, glomerulonefrita postreptococic ocup un loc distinct, fcnd parte din categoria glomerulonefritelor cu etiologie cunoscut. Agentul patogen etiologic este streptococul p-hemolitic de grup A, cu localizare faringiana i otic (63%) sau cutanat (5-10%). Spre deosebire de reumatismul articular acut, sediul faringian al infeciei streptococice nu este nici obligatoriu i nici exclusiv. In RAA, se admite c orice tip de streptococ poate determina boala. n producerea nefritei sunt incriminate numai anumite tipuri nefritigene: tipul 1, 12, 4, i mai rar: 3,6, 25, 52,55,57,60 (cel mai frecvent tipul 12-faringian) - i 49 secundare unor infecii cutanate. Reinfecia cu alt tip nefritigen de streptococ este puin probabil, astfel c recurena de glomerulonefrita poststreptococic este rar. Din punct de vedere clinic, debutul bolii survine dup 8-21 zile (n medie 8-14 zile), de la infecia acut. Cultura faringiana negativ nu este un indiciu elocvent pentru nlturarea etiologiei streptococice, intrnd n discuie modul de recoltare al exudatului faringian, momentul efecturii culturilor, un eventual tratament cu antibiotice (de obicei n doze necorespunztoare). Scarlatina n antecedente este evocatoare, nefrita postscarlationoas aprnd n medie dup 19 zile. Titrul ASLO crete semnificativ, dar nu proporional cu gravitatea bolii (nu este element de prognostic). Creterea titrului ASLO nsoete infecia faringiana; titrul este nesemnificativ crescut dac infecia a fost cutanat. n aceste cazuri, dozarea ADN-azei B este mai important pentru susinerea diagnosticului. Dei tratamentul precoce al infeciilor streptococice mpiedic dezvoltarea unor titrur ASLO nalte, antibioterapia are un efect variabil asupra prevenirii bolii. 85% din glomerulonefritele ntlnite n clinic au etiologie streptococic dovedit. In cazurile nedovedite ar mai putea intra n discuie i alte cauze, cum sunt varicela, mononucleoz infeci-oas, infeciile ECHO i hepatita epidemic. Boala se ntlnete cu maximum de frecven ntre 6-12 ani, fiind mai frecvent la biei dect la fete (2/1); vrsta medie este de 6,4 2,9 ani. Boala apare excepional sub 3 ani. Patogenie. Glomerulonefrita poststreptococic este o boal a complexelor imune. Antigenul este de natur streptococic, aflndu-se la nivelul peretelui

354 Esenialul n PEDIA TRIE celular al germenului. n timpul infeciei streptococice netratate, antigenul este eliberat n circulaie n cantitate mare. Intr-un interval de 6-10 zile sunt eliberai anticorpi specifici (de ctre organismul gazd), anticorpi care formeaz cu antigenul complexe imune circulante solubile (cu exces de antigen). Leziunile glomerulare sunt consecina aciunii locale a complementului, nglobat n complexele imune i care sunt reinute mecanic la nivelul glomeruliior "ca ntr-o sit". Procesul patologic glomerular este nespecific. Componentele activate ale complementului sunt responsabile de principalele "evenimente" care au loc la nivelul glomerulului i realizeaz o inflamaie cu substrat imun. Creterea permeabilitii vasculare renale uureaz depunerea subepitelial a complexelor imune. Prezena acestora iniiaz leucochimiotaxia, antrennd aglomerarea

la locul de reacie a polinuclearelor, cu rol n fagocitarea agregatelor depozitate. Prin stimularea lizozomilor celulari este generat eliberarea de enzime proteolitice i substane pirogene, care contribuie la deteriorarea membranei bazale, deformndu-i geometria i fcnd-o permeabil pentru proteinele serice i eritrocite. Se activeaz procesul local de coagulare, pentru c histamina eliberat de mastocite favorizeaz localizarea complexelor antigen-anticorp pe endoteliul vascular, cruia i distrug continuitatea. Este activat factorul XIII (Hageman) i este iniiat cascada coagulrii. Formarea intravascular de fibrin poate genera prin ea nsi leziuni glomerulare. Oriunde n organism, dac depozitul de fibrin nu este distrus prin mecanisme fibrinolitice locale, apar leziuni, ca urmare a organizrii de trombi i a lezrii endoteliului. Demonstrarea fibrinei la nivelul glomeruliior este o dovad certa c la acest nivel a avut loc un proces de activare a coagulrii, dup modelul prezentat mai sus. ntruct epiteliul capilar are o bun capacitate de regenerare, se nelege de ce vindecarea glomerulonefritei prin restitutio ad integram este posibil, atunci cnd dispare antigenul streptococic iniiator al reaciei imune. Fiziopatologie. Principala consecin a leziunilor histologice este scderea filtratului glomerular, fr scdere paralel a fluxului sanguin renal. Ca urmare, scade fraciunea filtrat i rezult oligurie i oligoanurie; n amonte se produce hipervolemie i retenie de sodiu. ntreaga simptomatologie a bolii se explic prin acest fenomen patologic crucial. Se admite c scderea filtratului glomerular se asociaz cu o reabsorbie tubular normal (scderea clearance-u\ui ureei este mai important dect scderea clearance-u\ui inulinei), iar reabsorbia tubular de ap i sare are rol important n apariia edemelor i hipertensiunii. O prim consecin clinic este reprezentat de edeme i hipervolemie, prin retenia de ap i sare din cursul fazei de debut al bolii, caracterizat prin oligurie. Hipervolemia se poate nsoi sau nu de hipertensiune arterial, dar conduce oricum la creterea volumului cardiac i a ncrcrii pulmonare i uneori chiar la insuficien cardiac acut. Hipervolemia se datorete expansiunii volumului plasmatic. Dac oliguria este foarte sever, se asociaz tulburri n eliminarea produilor de metabolism, crete ureea i creatinina seric, apar anomalii severe ale echilibrului acidobazic, se instaleaz insuficiena renal acut. Hipertensiunea arterial se datoreaz numai parial reteniei de ap i sare. Se poate nsoi de encefalopatie hipertensiv. Creterea tensiunii arteriale nu este paralel cu edemele i prezena sa la debutul bolii nu influeneaz prognosticul. Cauza exact a hipertensiunii nu este cunoscut, dar observaia arata c reluarea funciei renale i a diurezei se soldeaz cu remiterea hipertensiunii. Manifestri clinice. Debutul bolii survine la 8-21 de zile de la o infecie streptococic acut, cu localizare faringian sau cutanat. Se descriu dou forme de debut: tipic i atipic (cu o complicaie). De altfel, cele mai multe manifestri clinice i paraclinice se noteaz de la nceputul bolii, constituind o caracteristic a acestei afeciuni. Frecvena apariiei acestora este ns variabil. Debutul tipic const din oligurie i hematurie macro- sau microscopic, sindromul nefritic din glomerulonefrita poststreptococic fiind identic cu al celorlalte nefrite (Schonlein-Henoch, nefrita de sunt). Exist la debut edeme moderate, obinuit pretibiale. Edemele mari apar numai n cazul n care, dei oliguria este sever, se administreaz cantiti mari de ap i sare. Se descriu clasic urmtoarele sindroame: sindromul urinar, sindromul hipertensiv, sindromul edematos i cel de retenie azotat. n 10% din cazuri simptomatologia clinic se reduce numai la existena sindromului urinar. Exist i cazuri

foarte rare, n care afectarea urinar este minim (glomerulonefrita cu afectare urinar minim). Sindromul urinar se caracterizeaz prin oligurie, hematurie marcoscopic sau microscopic, cilindrurie i proteinurie, reprezentnd n 10% din cazuri singura manifestare a bolii. Sindromul urinar lipsete foarte rar (2% din cazuri). Urina are volum redus (sub 300 ml/ m2/zi) i de obicei este de culoare brun-nchis (comparat cu "pepsicola"). Aceast modificare a culorii ine de prezena n numr mare a hematiilor i de degradarea hemoglobinei n hematina alcalin. Hematuria nu se nsoete cu durere. Volumul urinar redus se asociaz cu o densitate crescut (peste 1.020),
hiperosmolaritatea urinii (peste 500 mOsm/1) fiind caracteristic perioadei de debut a bolii. Avnd n vedere raritatea absenei sindromului urinar este prudent s ne abinem s punem diagnosticul de glomerulonefrit n absena acestuia (sau fr demonstrarea leziunilor histologice pe biopsia renal). Frecvena simptomelor din perioada de debut a glomerulonefritei Hematuria microscopic 92-100% Hematuria macroscopica 25-7% Hipertensiunea arterial 50-83% Convulsii 2-3% Insuficiena renal acut 2% Asocierea hematuriei cu cilindruria (n special cilindrii hematiei) probeaz originea renal a hematuriei i exclude de la nceput posibilitatea sngerrilor de natur extragiomerular, care ar face necesar investigaia urologic. Proteinuria este constant i are valori medii, de obicei sub 3 g/zi, nefiind corelat cu severitatea clinic a bolii. Exist cazuri rare n care proteinuria iniial are valori importante; sugernd sindromul "nefrit-nefroz" de debut. Proteinuria din nefrit este corelat cu hematuria masiv, asociindu-se o proteinurie de 2-3 g/ zi. Asocierea acestor dou semne urinare sugereaz originea lor glomerular. Oliguria cedeaz n 4-7 zile, hematuria macroscopica n 1-14 zile, n timp ce hematuria microscopic poate fi un semn rezidual i se poate menine cteva luni dup episodul acut, fr s aib semnificaia de sechel sau vindecare "cu defect". Sindromul edemaos este de obicei moderat, edemele predominnd periorbital (sesizate dimineaa la sculare, minime, marcate printr-o cretere n greutate a copilului). Nu ating practic niciodat amploarea edemelor din sindromul nefrotic. Pot scpa observaiei medicale, mai ales dac este vorba de copii grai. Excepional pot mbrca aspectul clinic de anasarc. Sindromul hipertensiv este ntlnit la numai 50% din bolnavi, creterile tensionale fiind de obicei moderate (120-180 mmHg pentru tensiunea sistolic i de 80-120 mmHg pentru tensiunea diastolic). Dac funcia de pomp a inimii este conservat, hipertensiunea se asociaz cu bradicardie caracteristic. Frecvent, n forma clinic comun, hipertensiunea este asimptomatic. S-a constatat o corelaie invers ntre prezena hipertensiunii i edemelor; formele cu valori tensionale mari fiind de obicei "forme uscate". Perioada de stare a bolii

Nefrologie 355 dureaz 4-7-10 zile. Gradul de exprimare clinic a simptomelor cardinale ale bolii este foarte variat, existnd forme clinice de gravitate diferit, dintre care formele oligosimptomatice (sau mono simptom atice) nu sunt excepionale. Aa cum s-a artat, simptomatologia poate fi redus la sindromul urinar. n cea de a doua etap de evoluie a bolii se constat ca semn major reluarea diurezei, oliguria fiind nlocuit iniial prin volum urinar normal, apoi poliurie. Acestei perioade i este caracteristic regresiunea simptomelor de la debut: reducerea (dispariia) edemelor, scderea n greutate, normalizarea valorilor tensiunii arteriale, dispariia hematuriei macroscopice, normalizarea valorilor ureei sanguine. Boala intr n perioada de convalescen i n

aceast etap nu mai este previzibil apariia complicaiilor daca se reuete meninerea echilibrului hidroelectrolitic. Examenele de laborator. Ne preocup demonstrarea etiologiei streptococice care, statistic, reprezint 85% din cazurile de nefrit la copil. De cele mai multe ori, cultura din exudatul faringian nu permite izolarea streptococului; n schimb, valori semnificativ crescute ale titrului ASLO pledeaz pentru o infecie streptococic n antecedentele recente. Hemograma poate dovedi un grad de anemie normocrom (de fapt o anemie de distribuie, legat de creterea volumului plasmatic). Leucocitoza moderat, cu neutrofilie corespunde infeciei streptococice. VSH are valori crescute, semnificnd (alturi de valorile crescute ale fibrinogenului i de prezena proteinei C reactive) un reactant pozitiv de faz acut n perioada precoce a bolii. Sindromul de retenie azotat este corelat cu valoarea diurezei. Oliguria prelungit este urmat de creterea valorilor serice ale ureei (100 mg/100 ml) la 50-70% din bolnavi, fiind o dovad a scderii filtratului glomeru-lar. Clearance-n\ creatininei efectuat n perioada de debut a mbolnvirii poate fi sczut, n comparaie cu clearance-x\\ inulinei (normal sau mai puin semnificativ sczut). lonograma seric poate arta hipo- sau normonatremie (ambele datorate hemodiluiei). Cantitatea total a Na+ la bolnavul de glomerulonefrit este crescut (scade excreia, scade filtratul glomerular). Potasemia este direct proporional cu diureza i rezultatele fals normale ale ionogramei semnific retenie de potasiu n perioadele oligurice. Reluarea diurezei abudente din perioada poliuric se poate nsoi de un dezechilibru hidroelectrolitic cu hiponatremic i hipopotasemie. Complementul seric, n special fraciunea C3 (care se determin cel mai frecvent) are valori semnificativ sczute (sub 80 mg/ 100 ml). Scderea complementului seric prin "consumarea" la nivelul complexelor imune, posibil 356 Esenialul n PEDIATRIE
i printr-un defect de sintez, este precoce (fiind constant n primele 10-11 zile de boal), revenirea facndu-se n urmtoarele 3-5 sptmni. In mai puin de 10% din cazuri, valoarea complementului este normal. Exist n schimb cazuri oligosimptomatice, n care scderea complementului este singura dovad biologic a bolii. Radiografia pulmonar n faza iniial a bolii poate arta o accentuare a desenului pulmonar, ce aduce n discuie diagnosticul de pneumonie intertiial. Este vorba de fapt de o congestie n circulaia pulmonar; care poate fi asociat cu cardiomegalie moderat (consecina hiperinflaiei spaiului vascular). O dat cu reluarea diurezei, se asist la normalizarea radiologic a cmpurilor pulmonare. ECG poate confirma existena tulburrilor hidroelectrolitice din perioada de debut a afeciunii, putnd s exprime un traseu tipic strilor de hiperkaliemie. Se produc modificri ale undei T (T nalt, simetric; lrgirea complexelor QRS i scderea amplitudinii undei P; prelungirea intervalului PR). Forme clinice cu debut atipic Insuficiena cardiac la debut este cea mai frecvent modalitate atipic de prezentare, reflectnd retenia de ap i sare la un bolnav cu ingestie normal, dar cu flux urinar sczut. Cea mai constant form clinic este insuficiena ventricular stng, pn la edem pulmonar acut. Congestia pulmonar, prezent i n formele medii de boal este mult mai net, permind transsudarea de lichide n alveolele pulmonare. Se instaleaz o dispnee intens, tuse, expectoraie rozat i anxietate, asociate cu tahicardie, ritm de galop, suflu sistolic apical, atestnd insuficiena miocardic stng. Se asociaz raluri umede (diagnostic diferenial cu pneumonia acut). Ca n orice insuficien cardiac, se poate demonstra cardiomegalie i adesea hepatomegalie (cnd a "cedat" i ventriculul drept). Momentul corespunde cu ameliorarea dispneei. Insuficiena cardiac din glomerulonefrit este o eventualitate posibil la copilul colar i demonstrarea unui sindrom

urinar tipic permite susinerea diagnosticului. Insuficiena cardiac poate sau nu s fie nsoit de hipertensiune arterial, asocierea plednd de asemenea pentru diagnosticul de glomerulonefrit. Hipertensiunea arterial brutal (encefalopatia hipertensiv) se ntlnete n 2-10% din cazurile n care a avut loc o cretere brutal a tensiunii arteriale. Simptomele se datoresc ischemiei cerebrale, rezultnd din vasospasm. Se noteaz cefalee, vrsturi, uneori convulsii, diplopie, amauroz. "Accidentul" este precedat de obicei de confuzie i dezorientare i poate fi urmat de afazie i/sau hemiplegie. Nu exist o corelaie ntre aceste manifestri i gradul afectrii

renale. Dei este posibil s se asocieze edem cerebral, se consider c simptomatologia neurologic este consecina ischemiei cerebrale (amendarea vasoconstriciei cerebrale reduce aceste simptome, n timp ce msurile depletive care se adreseaz edemului cerebral nu dau rezultatele scontate). Examenul fundului de ochi poate avea aspect normal la bolnavii cu simptomatologie neurologic bine exprimat sau poate demonstra (rar) prezena edemului papilar i a hemoragiilor retiniene. LCR are aspect normal (macroscopic, biochimic i citologic) i are presiune normal. Puncia lombar nu se va practica de rutin n aceste cazuri, existnd riscul angajrii amigdalelor cerebeloase n cazurile asociate cu edem cerebral. Encefalopatia hipertensiv se remite n 1-2 zile, o dat cu scderea tensiunii arteriale, dar uneori conduce la moarte; prelungirea fenomenelor patologice se poate solda cu tulburri reziduale. Insuficiena renal acut poate surveni de la debut i se caracterizeaz clinic prin scderea ngrijortoare a volumului urinar (sub 200ml/24 ore), tulburri acido-bazice, retenia produselor de metabolism, creterea valorilor serice ale ureei i creatininei. Caracteristica insuficienei renale acute de cauz renal este creterea paralel a ureei i creatininei serice cu pstrarea raportului 10/1. Scad ureea urinar i sodiul urinar (sub 40 mEq/1). Osmolaritatea urinar normal i nivelul crescut al ureei urinare, asociate cu natriurie sub 20 mEq/1 sunt dovezi ale unei funcii tubulare pstrate. Reducerea filtratului glomerular genereaz toate aceste fenomene patologice. Din punct de vedere clinic, oliguria se nsoete de hipertensiune arterial, tulburri gastrointestinale, convulsii (uneori com), insuficien cardiac i edem pulmonar acut. n faza oliguric, hiperkalemia depinde de continuarea aportului de potasiu n perioada oligoanuric, procesul de transport celular care regleaz raportul potasiu extracelular/ intracelular, ritmul cu care potasiul este excretat renal (oliguria). In glomerulonefrit scade eliminarea urinar de potasiu i raportul ionic intracelular/ extracelular. O prim consecin este tulburarea excitabilitii neuromusculare, care interfera cu activitatea electric a inimii. Severitatea tulburrilor depinde de nivelul Ca++ i Na+ (valori crescute ale Ca++ scad efectele nedorite ale hiperpotasemiei). Echilibrul acidobazic este deviat spre acidoz, pentru ca rinichiul insuficient nu mai poate elimina ionii K+. Se asociaz o producie endogen crescut de radicali acizi, legat de catabolismul excesiv n care se afl bolnavul. Faza poliuric se caracterizeaz prin reluarea brutal a diurezei (de la 200 ml/zi la civa litri/zi). Reluarea funciei glomerulare se Nefrologie I 357 caracterizeaz iniial prin filtrarea excesiv care depete capacitatea de resorbie a tubului; se produce o cantitate abudent de urin bogat n electrolii. Cnd se restabilete funcia tubular, volumul urinar se normalizeaz i echilibrul electrolitic nu mai sufer variaii. In aceast etap sunt eliminate prin urin cantiti mari de Na, CI, K i uree. Dac aceste pierderi sesizabile de ap i electrolii nu sunt nlocuite adecvat, apare o depleie nedorit a lichidului extracelular i o scdere a zestrei de potasiu din organism.

Echilibrul acido-bazic se normalizeaz pentru c tubii renali i recapt capacitatea de a acidifia urina. Glomerulonefrita cu sindrom urinar minim este o form clinic al crei mecanism nu este bine neles. Exist discrepan marcat ntre gravitatea leziunilor renale (demonstrate prin biopsie renal i examinare la microscopul electronic sau prin tehnica de imunofluorescen) i intensitatea hematuriei, reteniei de ap i electrolii. Clinic domin alte sindroame dect cel urinar (hipertensiune arterial, inclusiv encefalopatia hipertensiv, edeme, insuficiena cardiac), n timp ce modificrile urinare sunt minime (proteinurie i hematurie minime sau semnificative) i nu sugereaz diagnosticul. Uneori poate fi demonstrat scderea complementului seric, dar diagnosticul acestei forme clinice este mai sigur cnd exist dovada modificrilor histologice tipice (biopsie renal). Diagnostic pozitiv. Nu exist nici un semn clinic sau biologic patognomonic pentru susinerea diagnosticului de glomerulonefrit streptococi c. Corelarea unui grup de argumente anamnestice i clinice (infecie streptococica n antecedente, debut cu oligurie, edeme, hipertensiune arterial i urini macroscopic hematurice), cu semnele biologice sugestive, cum sunt sindromul urinar de tip nefritic (oligurie, hematurie, proteinurie, cilindurie), sindromul de retenie azotat (uree, acid uric, creatinin, cu valori serice ce depesc valorile normale), asociate cu valori sczute ale complementului seric i titrai ASLO evocator pentru o infecie streptococica sunt elemente suficiente pentru susinerea diagnosticului. Vrsta (6-10 ani) i sexul (bieii sunt mai frecvent afectai) constituie date suplimentare ajuttoare. Elementul evolutiv, cu tendin la autolimitare i vindecare n 3-6 sptmni este o dovad n plus pentru diagnosticul de glomerulonefrit. Diagnosticul diferenial se face cu hematurii de alte cauze (manifestrile glomerulare din purpura Schonlein-Henoch i LES, nefropatia mezangial IgG-IgA, glomerulopatia membranoas, glomerulonefriia membrano-proliferativ, nefrita rapid progresiv, sindromul Alport, hematuria familial benign, bacteriemiile cronice), i cu edemele, hipertensiunea arterial i retenia azotat de alte cauze. Dei RAA este, ca i glomerulonefrit acut comun, o boal poststreptococic, asocierea acestora este practic inexistent. Evoluie i prognostic. Formele medii au o evoluie de 10-14 zile, dup care (paralel cu dispariia antigenului streptococic) boala evolueaz spontan spre vindecare (boal renal autolimitat). Nu toi autorii accept c 5% din cazuri evolueaz spre glomeulonefrit rapid progresiv (mai degrab ar fi vorba de o form rapid progresiv de la nceput, care a prezentat iniial unele manifestri comune cu ale glomerulonefritei poststreptococice). Prognosticul pe termen lung este bun dup majoritatea autorilor, incert dup unii autori. Anomaliile clinice dispar primele, fiind urmate de normalizri biologice. Cel mai persistent simptom rmne microhematuria, care, nensoit de proteinurie, poate s se prelungeasc cteva luni. Proteinuria i hematuria persistente nu sunt semne de cronicizare. Normalizarea clinic i biologic precede cu cteva luni normalizarea leziunilor renale, demonstrate prin biopsie renal. Nu exist nici o legtur ntre scderea complementului i gradul afectrii glomerulare. Nu exist corelaie ntre severitatea leziunilor renale i gradul insuficienei renale; exist o corelaie mic ntre gradul hipertensiunii i hipervolemie, deci decompensarea cardiac. Formele clinice cu edeme mici i valori mari ale tensiunii arteriale, asociate cu microhematurie i proteinurie au tendina de a evolua prelungit. Exist o corelaie invers ntre clearance-u\ la creatinin i severitatea leziunilor morfologice n timpul primelor 30 de zile de la debut. Foarte rar

bolnavii pot deceda n perioada acut a bolii. (50% din cazurile letale au oligurie sub 100 ml/zi i uree sanguin peste 100 mg/ 100 ml timp de peste 2 zile). Decesul precoce (1-5% din cazuri) se produce prin insuficiena renal acuta, insuficien cardiac sau edem pulmonar acut. Sunt considerate semne de gravitate clearcmce-u\ la creatinin sub 60 ml/minut, ureea sanguin peste 50 mg/100 ml, oligurie sub 25 ml/kg/zi, encefalopatia hipertensiv i edemul pulmonar acut. Nu se poate dovedi cu certitudine posibilitatea produceri i celei de a doua glomerulonefrite n viaa unui individ; reinfecia cu un alt tip de streptococ nefritigcn pare imposibil. Tratamentul precoce i corect al infeciilor streptococice interfera dezvoltarea anticorpilor specifici de tip i expun bolnavii la reinfecii, uneori identice. De aceea, cel puin teoretic poate apare o nou glomerulonefrit dup o alt infecie cutanat cu 358 Esenialul n PEDIA TRIE streptococ p-hemolitic de grup A. Complementul seric se normalizeaz n 4-6 sptmni de la debut; persistena sa la valori sczute pune n discuie glomerulonefrita membranoproliferativ. Sunt codificate urmtoarele criterii de vindecare n glomerulonefrita; cronologic nu se poate vorbi de vindecarea bolii nainte de 1 an; clinic, absena sindromului vascular i edematos; biologic: absena proteinuriei, hematuriei i cilindruriei la trei examene de urin succesive; normalizarea complementului seric; normalizarea filtratului glomerular. Evoluia i prognosticul glomerulonefritei poststreptococice sunt condiionate de intensitatea i difuzia leziunilor exudative i proliferative glomerulare. Dac acestea depesc membrana bazal, atingnd teritoriile extracapilare i antreneaz o proliferare epitelial sub forma de semilune (biopsie renal) prognosticul este rezervat. Tratament. Glomerulonefrita, din cauza complicaiilor posibile i a necesitii de evaluare biologic la debut, va fi tratat n spital. Repausul la pat este obligatoriu n primele zile de boal mai ales dac exist edeme, hipertensiune arterial, insuficien cardiac, oligurie i azotemie. Dei exist studii care atest c activitatea fizic nu agraveaz principalele semne ale bolii, repausul se recomand la nceputul mbolnvirii, permindu-se activitatea restrns imediat ce starea clinic permite. Repausul nu scurteaz evoluia, dar poate influena pozitiv rata complicaiilor, mrind totodat eficiena izolrii bolnavului. In sfrit, proteinuria i hematuria se accentueaz cnd bolnavul este n poziie ridicat. Regimul dietetic s-a "lrgit" apreciabil n ultimul deceniu (rmne restrictiv n cazurile complicate). Dac exist oligurie i hipervolemie (retenie de ap i sodiu), aportul de lichide nu va depi cantitatea de urin excretat la care se adaug pierderile insensibile. Cntrirea zilnic a bolnavului este cel mai bun indicator pentru meninerea unui bilan hidric echilibrat. Din momentul n care diureza s-a restabilit, nu este necesar nici o restricie privind cantitatea de lichide primit de bolnav. Bolnavii cu edeme i hipertensiune arterial beneficiaz de un regim alimentar deosebit (care aduce totui un apoit de sodiu de 1-2 g/m2/zi). In formele de hipertensiune arterial sever aportul de sodiu va fi redus la 300 mg/ zi. Restricia de proteine se impune la bolnavii cu retenie azotat. Sunt autori care nu o consider necesar dect atunci cnd nivelul ureei sanguine depete 75 mg/100 ml. La un nivel al ureei sanguine de 100 mg/l 00 ml, aportul proteic va fi sczut la 0,5 g proteine/kg/zi. Imediat ce valoarea ureei serice s-a normalizat, restricia de proteine nu mai are justificare medical. Cnd a aprut diureza, nici o restricie dietetic nu mai este necesar. Tratamentul antiinfecios (antibiotic) corect al faringitelor streptococie (vezi RAA) sau al

infeciilor cutanate, previne boala. Chiar dac tratm "abuziv" cu penicilin i angine nestreptococice, metoda are mai multe avantaje dect inconveniente. Tratamentul antibiotic al impetigo-ului streptococie influeneaz durata i rspndirea acestuia, dar nu este sigur c mpiedic apariia glomerulonefritei. Un astfel de bolnav va fi urmrit clinic i biologic timp de trei sptmni, pentru surprinderea unei eventuale glomerulonefrite. n momentul n care glomerulo-nefrita s-a instalat, germenii nu mai sunt gsii la poarta de intrare (faringian sau cutanat), iar leziunea este deja constituit. Este aproape sigur c tratamentul antibiotic este fr aciune asupra nefropatiei creia nu i influeneaz evoluia; nu exist dovezi c antibio-terapia ar scdea frecvena cazurilor care evolueaz spre cronicizare. Cu toate acestea, toi autorii sunt de acord ca trebuie s ncercm sterilizarea focarului infecios i tuturor bolnavilor cu glomerulonefrit Ii se aplica tratament cu penicilin injectabil timp de 10 zile, doza uzual folosit fiind de 1.600.000 UI /zi, i.m. n 4 prize. Pentru cei alergici la penicilin se poate folosi eritromicina 30 mg/kg/zi sau cefalexina 50 mg/ kg/zi. Dup 10 zile se recomand ca, n continuare toi bolnavii internai s fac profilaxia cu penicilin V sau cu Moldamin, mediul spitalicesc putnd s fie o surs de reinfecie streptococic. Spre deosebire de atitudinea terapeutic din RAA, nu se consider necesar continuarea profilaxiei dup externare (posibilitatea de reinfecie cu al doilea streptococ nefritigen fiind redus). Corticoterapia, prin efectele ei antiinflamatorii, pare logic n tratamentul bolii, dar prin rezultatele obinute nu a justificat speranele. Glomerulonefrita poststreptococic, fiind o boala cu evoluie autolimitat, nu necesit corticoterapie (s-a observat c Prednisonul agraveaz puseele de hipertensiune i retenie azotat). Corticoterapia rmne indicat n glomerulonefritele rapid progresive, caracterizate prin evoluie rapid spre insuficien renal. Tratamentul complicaiilor. Congestia circulatorie i edemele reprezint cea mai frecvent complicaie a bolii, reflectnd retenia de ap i sare sau fiind rezultatul unei ingestii normale la un bolnav cu flux urinar mic. Obiectivul terapeutic principal este obinerea unui echilibru ntre aportul i eliminarea de lichide. Deoarece n momentul cnd se prezint bolnavul, nu se cunoate volumul urinar, urmeaz o perioad destul de lung pn cnd putem stabili aportul adecvat.
Nefrologie 359 Rubin recomand s adoptm urmtoarea atitudine: n primele 8 ore de la internare bolnavul nu va bea nimic, msurndu-se diureza. Pentru urmtoarea perioad de 8 ore aportul de lichide va fi egal cu volumul urinar din primele 8 ore, plus pierderile insensibile de lichide calculate la 400 ml/m2/zi sau 135 ml/8 ore. Se face o corecie, adaugndu-se un surplus de lichide, dac este foarte cald i bolnavul pierde mai multe lichide. In perioada oliguric este dorit ca bolnavul s piard n greutate cte 100-150 g/zi. Aportul de sare n aceast perioad va fi redus la 0,6-1 g/zi. Reducerea volumului lichidului extracelular are un efect favorabil asupra funciei cardiovasculare i asupra complicaiilor neurologice. Dei n perioada acut tratamentul edemului din glomerulonefrit se limiteaz numai la restricia de ap i sare, s-a dovedit recent beneficiul terapiei cu furosemid intravenos sau oral. Doza de 1 mg/kg duce la creterea debitului urinar, n timp ce doza oral de 2 mg/kg are efect mai slab. Dac rspunsul clinic dup o prim doz este mic, se poate repeta doza. Dac este necesar administrarea a mai mult de o priz zilnic, se face bilanul hidroelectrolitic. In glomerulonefrit poststreptococic nu s-a constatat nici o relaie ntre nivelul ureei sanguine i rspunsul la furosemid. S-a dovedit de asemenea c diureticul permite scderea dozei medicamentelor antihipertensive. Furosemidul are efect natriuretic i mrete eliminarea urinar de potasiu (tendina la hipokal ierni e). S-a demonstrat c produce un transfer al fluxului sanguin renal ctre cortical (ceea ce contribuie probabil la efectul sau diuretic) i uoara vasodilataie renal.

Influeneaz concentraia i diluia urinii, inhib reabsorbia sodiului la nivelul tubului proximal i a ansei ascendente Henle, favorizeaz eliminarea ionului K+ i ionului H+. Se reduce concomitent reabsorbia apei din canalul colector, secundare scderii gradientului osmotic din medular. Imediat dup administrare, furosemidul se leag de proteinele plasmatice i numai o mic fraciune este metabolizat nainte de excreie. Doza recomandat este de 1-5 i chiar 10 mg/kg/zi. Efectele secundare cele mai cunoscute sunt: hipofosfatemie, hiperuricemie (creterea reabsorbiei tubulare de urai), rash cutanat, greuri, surditate temporar. Nu se noteaz ca efect secundar reducerea filtratului glomerular ca rezultat al pierderii de lichide. Pentru tratamentul insuficienei ventriculare stngi se poate folosi digoxina, adaptnd dozele administrate n cazul cnd se asociaz insuficiena renal acut. Digoxina este un medicament cu excreie predominant renal, ritmul de excreie fiind paralel cu rata filtratului glomerular. Timpul de njumatire este de 1,6 zile (deci n fiecare zi se pierde 34% din doz). Timpul de njumatire se prelungete la 4,4 zile daca bolnavul are anurie (15% din doz se elimin pe alte ci dect cele renale). Este prudent s dozm digoxina n funcie de clearance-\x\ la creatinin. Astfel, la un clearance la creatinin de 20% doza de digoxin va fi de 14%; ia un clerance de 25%; 20% iar la 50%; 25%. Doza iniial de atac va fi cea obinuit adic 0,03-0,04 mg/ kg. Reducerile se vor face numai la repetarea dozei. Deoarece doza de digoxin pentru copil este mai mare dect la adult, reducerea dozei se va face proporional, tiind c doza de ntreinere este de 25-35% din doza de digitalizare rapid. Edemul pulmonar acut (datorat reteniei hidrice i nu insuficienei miocardice) nu necesit tratament cu digitalice. Tratamentul se reduce la restricia de lichide i furosemid. Azotemia cu valori medii i oliguria uoar nu necesit msuri deosebite. n prezena unei oligurii severe, care nu rezult din deshidratare, restricia de lichide va fi moderat. Atitudinea devine imperativ dac oliguria este foarte sever: n acest caz aportul de lichide va fi lipsit de Na+ i K+ (dac nu exist concuren la pierderile renale). Deoarece n insuficiena renal acut se asociaz prin definiie hiperkaliemie, se va administra n primele zile o diet fr potasiu (sucurile de fructe sunt contraindicate) i aport suficient de glucide (100-150 g/zi), eventual soluii concentrate de glucoza i.v., viznd reducerea catabolismului i un aport nutriional suficient. Se poate administra i soluie de glucoza 33% i.v., ceea ce permite un aport caloric mai mare ntr-un volum lichidian mic. Dac potasemia ajunge la 6 mEq/1 se pot utiliza rini schimbtoare de ioni. ECG va monitoriza strile de hiperpotasemie. Creterea K+ la 8 mEq/1 asociat cu modificri ECG constituie o urgen medical prin accidentele pe care le poate produce. Se vor lua urmtoarele msuri: monitorizarea cordului, gluconat de calciu sol. 10%, n doz de 20 ml/m2, lent i.v., ionul Ca^ antagoniznd ionul K+. In alt variant se poate face o infuzie rapid de sodiu 3 mEq/kg timp de 5-10 minute. Alcalinizarea reduce hiperkaliemia, sodiul fiind un antagonist al K+ n privina efectelor toxice asupra miocardului. Se mai pot utiliza n acelai scop perfuzii cu glucoza soluie 10-20% n doza de 0,5 cal/kg/or, administrate rapid, n 2 ore, asociate cu 0,3 U insulina pentru fiecare gram de glucoza (este favorizat depunerea de glicogen i K+ n celula hepatic). Eventuala perfuzie endovenoas din perioada oligoanuric se va calcula la 25-40 ml glucoza sol. 5-10%/kg sau 300-400 ml/m2. Nu se vor adaug electrolii dac bolnavul are ionogram seric normal, avnd grij s se nlocuiasc pierderile de

360 Esenialul n PEDIA TRIE + Na prin vrsturi. Aportul oral va fi ncurajat imediat ce acest lucru este posibil, administrarea de surse calorice facndu-se numai sub form de glucide (ad libitum) sau grsimi (bulete de unt cu zahr). Se va asigura un aport caloric de 300 cal/m2/zi. Se vor evita proteinele, alimentele care conin fosfai i sulfai. In perioada oligoanuric, aportul de lichide oral s nu depeasc 1 litru pentru copilul colar i acesta s fie constituit 1/2 din ceai i 1/2 din lichide dulci, aportul de glucide fiind ad libitum. Se va ncerca "forarea diurezei" astfel: se administreaz i.v. soluie de

Manitol 20% n doz de 0,2 g/kg administrat rapid, n 10-20 minute. Dac bolnavul are i insuficien cardiac, administrarea de Manitol se va face concomitent cu cea de furosemid (1 mg/kg). O alt variant este administrarea timp de o or a unei cantiti de 350 ml/m2 glucoza soluie 10% ntr-o singur priz, asociat sau nu cu furosemid (asocierea obligatorie n caz de insuficien cardiac sau hipertensiune arterial). Manitolul crete fluxul sanguin medular i crete clearence-u\ apei i electroliilor, mrind volumul urinar. La un bolnav cu oligurie sever aceast priz de Manitol poate precipita apariia edemului pulmonar acut; de aceea este util urmrirea presiunii venoase centrale. De obicei, aceste msuri terapeutice se soldeaz cu reluarea diurezei i foarte puini bolnavi cu glomerulonefrit poststreptococic nu pot depi aceas etap fr dializa extrarenal. Indicaiile de dializa sunt urmtoarele: creterea foarte rapid a nivelurilor serice ale ureei i creatininei (uree peste 100-150 mg/100 ml; creatinina peste 5-10 mg/100 ml); insuficiena rspunsului terapeutic la msurile luate pentru scderea potasemiei, K+ seric meninndu-se la nivele periculoase (peste 8 mEq/1); acidoza metabolic care nu poate fi controlat prin bicarbonat, doza corectoare producnd hipertonie i suprancrcare circulatorie (bicarbonatul seric este sczut la valori mai mici de 12 mEq/1); sindrom clinic caracterizat prin com,, greuri, vrsturi; suprancrcare circulatorie; hipertensiune arterial, insuficien cardiac asociat cu insuficiena renal acut. Perioadei oligoanurice i urmeaz faza diuretic, reflectnd revenirea la normal a fluxului sanguin, ncepe s se elimine un volum mare de urin, dar pericolul deshidratrii n aceast faz este mic, diureza excesiv reprezentnd excreia fiziologic a fluidelor i electroliilor acumulai n faza oliguric. In privina hipertensiunii arteriale este preferabil s se lucreze cu un singur medicament antihipertensiv i s se utilizeze dozele cele mai mici cu care s-a obinut scderea tensiunii arteriale. Nu trebuie pierdute din vedere variaiile diurne ale tensiunii arteriale la copii i faptul c se instaleaz tolerana la cele mai multe din medicamentele antihipertensive. Exist urmtorul arsenal terapeutic pentru tratamentul crizelor acute de hipertensiune arterial: rezerpina, hidralazina, metildopa; blocantele ganglionare; diazoxidul; nitroprusiatul de sodiu; regitina (fentol amina). Tabel 11-1. Medicamente antihipertensive: dozele de atac

Medicamentul Doza intramuscular intravenoas Doza oral

Rezerpina

Doza iniial la un bolnav de sub 25 kg: 0,02 mg/kg/doz, i.m. Doza iniial la copilul peste 25 kg: 0,5-1 mg/doza total Doza iniial este de 0,15 mg/kg/doz, i.v. sau i.m. Nu va depi doza total de 20 mg. Doza iniial: 5-10 mg/kg i.v.

Doza iniial la copilul sub 25 kg: 0,02 mg/kg/zi, n 2 prize. Doza iniial la copilul peste 25 kg: 0,25-0,50 mg/zi, n 1-2 prize. 0,25-0,75 mg/kg/zi, n 4-6 prize. Se va crete doza total dac este necesar, la fiecare 12-24 ore. 10 mg/kg/zi, n 3-4 prize.

Hidralazina

Metildopa

Guanetidina Diazoxid Captopril Doza iniial: 3-5 mg/kg i.v foarte rapid.

0,2 mg/kg/zi, n doz unic.

Doza: 0,3-1,5 mg/kg/zi divizat n 3-4 prize. Se poate crete la 6 mg/kg/zi. 0,2-0,8 mg/kg/zi i.v.

Enalapril

Rezerpina are aciune central-nervoas. Aciunea sedativ central (somnolena, scderea ateniei, scderea agresivitii) este dublat o aciune pro-convulsivant antagoniznd aciunea anticonvulsi-vant a fenobarbitalului. Asupra sistemului vegetativ produce creterea tonusului parasimpatic, producnd vasodilataie periferic i hipotensiune. Efectul hipotensiv se constat n special la hipertensivi i este de durata mai lung. Crete aciditatea gastric, agravnd ulcerul. Activitatea sa hipotensiv se datorete att unui mecanism central, ct i unui mecanism periferic. Acioneaz asupra centrilor vasomotori centrali, deprimnd reflexele presoare. Efectul hipotensiv periferic se datorete spolierii catecholaminelor de la nivelul terminaiilor nervoase sanguine (aciune simpaticolitic). Se poate administra oral sau intramuscular. Doza recomandat este de 0,01-0,04 mg/kg/zi, atingndu-se doza maxim de 1,2 mg/pentru o priz, care se administreaz exclusiv i.m. Doza se poate mri la 0,07 mg/kg/doza n formele severe. De obicei este suficient o singur priza, sau cel mult administrarea unei a 2-a prize la 12 ore interval. Este neobinuit ca administrarea de rezerpina injectabil s mai fie necesar peste 2-3 zile. Hidralazina (preparatul romnesc Hipopresol) este antihiperlensiv cu aciune lent i prelungit. Doza de administrare oral poate fi de 0,25-0,50-0,75 mg/kg/ zi, divizat n 4-6 prize. Alfa-metildopa (Aldomet) are o structur chimic asemntoare cu DOPA, fiind un inhibitor al DOPA/ 5HTP decarboxilazei, care constituie un substrat. Se formeaz ot-metil-dopamina i ametil-adrenalina care sunt nite fali mediatori chimici. Substana este captat i depozitat de neuronii adrenergici deplasnd noradrenalina. Se pare c acioneaz cerebral. Doza este de 3 mg/kg oral care se poate repeta peste 8 ore. Guanetidina (Ismeline) micoreaz concentraia adrenalinei n toate esuturile, n special la nivelul sistemului nervos, scznd captarea noradrenalinei i a aminelor simpaticomimetice de ctre fibrele andrenergice. Are efect antidiuretic, scznd presiunea de filtrare glomerular. Diazoxid produce o relaxare a muchilor netezi prin aciunea direct asupra vaselor periferice, scznd rezistena periferic (scade rezistena postcapilar). Se va administra la copilul sub 5 ani, cnd presiunea diastolic depete 90 mmHg, sau la copilul de peste 10 ani, cnd presiunea diastolic depete 100 mmHg. Doza este de 2-10 mg/kg (doza medie este de 5 mg/kg), administrat rapid i.v., n timp de 15 secunde. In primele 5 minute (tensiunea arterial a subiectului va fi urmrit), tensiunea diastolic scade cu 32%, iar cea sistolic cu 23%. Ca efecte secundare

Nefrologie I 361 se noteaz creterea reabsorbiei secundare de Na+ n tubul proximal, putnd n mod teoretic s creasc edemul i congestia. De aceea este recomandabil s fie folosit concomitent cu furosemidul. Este un agent foarte activ n encefalopatia hipertensiv, dar poate induce hipoglicemie. Nitroprusiatul de sodiu este un preparat comercializat. Se administreaz n PEV n doz de 0,5 (ig/kg/minut, din soluie 70 fag/ml (se va dizolva steril: 35 mg n 500 ml glucoza 5%). Aceast perfuzie va fi meninut pn cnd tensiunea arterial diastolic scade la

70-90 mmHg. Efectele secundare: hipo-tiroidism, toxicitatea tiocianatului, produs care apare n timpul metabolizrii (acesta poate produce greuri, anorexie, dezorientare, tulburri de tip psihotic, spasme musculare, rash, depresiune medular). n encefalopatia hipertensiv cu convulsii, n afara medicaiei antihipertensive de urgen i a tratamentului diuretic (furosemid), diazepamul este medicamentul de elecie n doz de 0,25-0,50 mg/kg (5-15 mg) administrat i.v. sau i.m., urmat de administrarea i.m. a fenobarbitalului. In practic se efectueaz tratament cu rezerpin (Raunervil), 1-2 prize i.m., asociat cu furosemid i restricie de ap i sare. De obicei, cu aceste msuri se obine efect terapeutic prompt. Dac este necesar, tratamentul se continu cu un preparat de tip metildopa sau guanetidin. Dei n expunerea fcut au fost avute n vedere i eventualiti de evoluie foarte sever, se va reine ca glomerulonefrita acut poststreptococic este o boal autolimitat, cu manifestarea obinuit uoar sau de o gravitate medie. n acest mod msurile de ngrijire i de susinere sunt obinuit suficiente: retenie de ap i sare n fazele oligurice i o terapie antihipertensiv, de obicei blnd.

SINDROMUL NEFROTIC (SN)

Definiie; Sindrom clinic i biochimic, care poate fi ntlnit ntr-un numr mare de boli renale, corespunztor unei varieti etiologice i histopatologice. Tabloul clinic este dominant de edeme generalizate, avnd caracterul edemelor hipoproteice, iar biochimic este definitorie proteinuna de peste 0,10 g/kg, alte manifestri urinare nefiind obligatorii. Fiziopatologie. Indiferent de patogenie, SN se caracterizeaz prin permeabilitatea crescut a membranei bazale glomerulare pentru proteine, ducnd la o filtrare crescut a proteinelor i eliminarea acestora: albumine, transferina, IgG, determinnd hipoproteinemia. Scderea albuminelor serice duce la scderea presiunii coloid osmotice, cu perturbarea 362 Esenialul n PEDIATRIE Tabel 11-2. Clasificarea sindromului nefrotic la copil Sindrom nefrotic primar * Sindrom nefrotic secundar 1. SN cu leziune minim -41% 2. SN congenital i familial - 1% 3. Scleroza glomerular focal - 17% 4. Glomerulonefrita difuz proliferativ: - membrano-proliferativ - 16% - mezangial - 8% 5. Nefropatie membranoas - 8% 1. Cauze infecioase: sifilis congenital, hepatita B, HIV, malarie, toxoplasmoza congenital, BIC 2. Boli de colagen: LES, periarterit nodoas, nefrita din purpura Schbnlein-Henoch 3. Toxice: trimenadiona, penicilina 4. Boli neoplazice: leucemie, limfom Hodgkin

5. Boli cardiovasculare: - tromboza venoas renal - pericardita constrictiv

6. Forme neclasificate Cu excepia SN cu leziune minim i a SN congenital, celelalte par a fi secundare.

schimburilor lichidiene ntre sectorul intra- i extra-vascular, redistribuirea apei din sectorul EC, cu creterea apei interstiiale i scderea apei intra-vasculare (hipovolemie). Aceast situaie are urmtoarele consecine: - activarea mecanismului renin-aldosteron prin scderea presiunii n arteriola aferent glomerular. - creterea secreiei de factor 3 antinatriuretic. Aceste dou mecanisme determina creterea reabsorbiei tubulare de sodiu n tubu! contort proximal i n tubul contort distal, cu retenia de sodiu i apariia edemelor. Nu exist o tulburare primitiv a metabolismului lipidic n SN. Hiperlipemia, hiperbetalipoproteinemia, hipercolesterolemia i lipiduria, sunt secundare hipoalbuminemiei. Se tie c dup absorbia de la nivelul tubului digestiv grsimile circul legate de molecule de proteine, n special pe p-globuline formnd plipoproteinele, molecule de dimensiuni variate, dup sarcina de lipide pe care o transport. Unele molecule (VLDL) au un coninut mare n lipide i un coninut mic de proteine. Moleculele sunt voluminoase, dar sunt foarte uoare, cu constanta de flotaie >20. Pentru a intra n circuitul metabolic trebuie fragmentate i parial digerate de ctre o lipoproteinlipaz sau factorul de clarificare al plasmei (heparin clearingfactor HCF), care desface molecula n acizi grai i glicerol. Acizii grai liberi nu pot rmne liberi n plasm, deoarece au efecte hemolitice, i vor fi ncrcate imediat pe moleculele de albumin. In SN exist att cantitate mic de albumin ct i de HCF, ambele componente fiind pierdute urinar. n aceasta situaie se acumuleaz n ser moleculele mari de p-lipoproteine cu constant de flotaie >20 i rezult hiperlipemie. Hipercolestorolemia este secundar hiperlipemiei. Pentru epurarea colesterolului din circulaie, acesta trebuie s fie esterificat. Esterificarea colesterolului se face de ctre o colesterolesteraz, care acioneaz n mediu apos. Colesterolul este solubil n mediu apos, dar este mai solubil n grsimi. In condiii de hiperlipemie colesterolul nu se mai esterific, ci rmne captat n faza lipidic a plasmei, explicnd hipercolesterolemia sindromului nefrotic, n continuare vor fi enumerate diferitele tipuri de sindrom nefrotic la copil, lundu-se ca tip de descriere sindromul nefrotic cu leziuni minime sau SN pur.

Sindromul nefrotic pur

SN pur se caracterizeaz prin edeme generalizate, albe, pufoase, moi asociate cu o proteinurie de peste 40 mg/or/m2 (sau >0,10 g/kg, sau >2 g/m2) plus hipoalbuminemie (2,5 g/lOOml). Vrsta la care este descris depete 12 sptmni i este sub 16 ani. Pentru a fi inclus n aceast definiie, copilul nu trebuie s fi fcut vreun tratament, s nu sufere de vreo boal sistemic, s aib o funcie renal normal (clearence la creatinina endogen nemodificat) i s manifeste rspuns terapeutic la cortizon. SN pur nu poate fi identificat pe baza semnelor clinice i de laborator i este necesar o prob terapeutic, pentru a fi izolate cazurile care rspund favorabil la terapia cortizonica. Nefrologie 363
Etiologia este neprecizat. Se noteaz n antecedente infecii virale, unele vaccinri, nepturi de insecte. Nu au putut fi demonstrate complexe imune, dar este invocat o tulburare a imunitii celulare. Rezult o anomalie sistemic a limfocitelor T dependente, avnd ca rezultat producerea de limfokine toxice pentru membrana bazal glomerular (factor de permeabilizare a membranei bazale glomerulare).

Histopatologic SN se caracterizeaz prin glome-ruli optic normali. Microscopia electronic a demonstrat fuzionarea pedicelelor podocitelor. Nu exist depozite de imunoglobuline i complement. Este cea mai frecvent constatare la copil (80-90%). Manifestri clinice Bolnavul este de obicei un anteprecolar (maximum de frecven: 18-36 luni). Nu exist antecedente patologice. In mod insidios se instaleaz edeme, care devin apoi generalizate, albe, pufoase, moi. Edemele faciale nsemnate sugereaz uneori aspectul edemelor alegice. Dac se instaleaz anasarca, apare i transsudat pleural, hidrocel bilateral, n perioada de instalare a edemelor se remarc oligurie (fr scderea filtratului glomerular, clearence-\x\ la creatinin rmnnd nemodificat). Paloarea este impresionant. Tensiunea arterial este normal. Examene paraclinice. Examenul urinei din 24 de ore este crucial pentru stabilirea diagnosticului, n contrast cu examenul sumar de urin al unui singur specimen, care poate s nu demonstreze modificri sugestive. n urina de 24 ore se evideniaz hiperalbuminurie (>0,10 g/kg). Este vorba de o proteinurie selectiv, care intereseaz numai moleculele mici (albumina, gamaglobulina, transferina). Indicele de selectivitate al proteinuriei se face comparnd clearence-x\\ IgG cu c!earence-u\ siderofilinei. Raportul celor dou clearence-un este indicele de selectivitate. Alte modificri urinare sunt facultative. In formele clasice lipsete sindromul nefritic (hematurie, cilindurie), iar cristalele birefringente de colesterol cu aspect de "cruce de Malta" apar rar la lumina polarizat. Ionograma urinar exprim hiperaldosteronismul secundar i se caracterizeaz prin scderea eliminrii sodiului i creterea eliminrii potasiului. Biochimici sngelui este caracteristic. Consecina pierderilor urinare, hipoproteinemia (3-5 g/lOOml) cu hipoalbuminemie (2-3 g/lOOml) domin modificrile serice. Edemele hipoproteice se instaleaz la o proteinemie sub 3 g/lOOml. Hiperlipidemia este de ordinul >700 mg/lOOml. Electroforeza proteinelor serice evideniaz disproteinemia marcat de hiper 012globulinemie (>15%) hiper p-globulinemie, (cele mai mari molecule, care din cauza dimensiunilor, se adun deasupra "sitei" reprezentat de permeabilitatea crescut a membranei bazale). In formele tipice se nregistreaz hipogamaglobulinemie (IgG cu molecula mic, se pierde glomerular). Anemia este explicat prin diluie i prin pierderea urinar de transferina. VSH crete la valori neobinuite (>100 mm/or), dar nu semnific inflamaie, ci se datorete disproteinemiei. Nu exist nici sindrom nefritic urinar i nici sindrom de retenie azotat - ureea, acidul uric i creatinin avnd valori normale. Complementul seric este normal, ca i clearence-ul la creatinin. Complicaiile cele mai frecvente sunt infeciile sistemice i infeciile urinare frecvent asociate, care in de hipogamaglobulinemie. "Crizele nefrotice" din crile clasice se datorau peritonitelor pneumococice, azi rare. Complicaiile tromboembolice vor fi avute n vedere. Tratament. Regimul alimentar va f hiposodat n perioada edematoas sau n timpul tratamentului cu Prednison. Numai n edeme uriae sunt necesare restricii hidrice, corelate cu diureza. Regimul SN este larg, fr restricii pentru lipide i glucide, uor hiperproteic (3-4 g proteine/kg), viznd corectarea pierderilor urinare. Tratamentul simptomatic va fi aplicat de Ia nceput, fiind necesar nainte ca tratamentul patogenic s fi avut timp s acioneze. Se adreseaz reteniei hidrosalinei i hipoproteinemiei severe, soldat cu scderea presiunii oncotice. Diureticele cele mai utilizate sunt: furosemid 1-2 mg/kg i spironolactona (3 mg/kg). Se va avea n vedere c aceasta din urm are aciune terapeutic dup 4-5 zile. Se asigur astfel o diurez acceptabil. Tratamentul diuretic va fi dublat de plasma-expanderi (care cresc volumul circulant eficace, crescnd eficiena diureticelor). Acestea sunt manitolul i perfuziile de albumina uman (soluie 2% 10 ml/kg, sol. 10% 2-3 ml/kg). Albumina uman realizeaz concomitent att creterea volumului circulant eficace, ct i refacerea presiunii coloidosmotice. Punciile evacuatorii (ascita, pleura) sunt rareori necesare.

Tratamentul patogenic este esenial. In funcie de modul de rspuns la terapia cortizonic, SN au fost subdivizate n corticosensibile, corticosensibile, dar corticodependente i corticorezistente. SN pur este de obicei corticosensibil, corticosensibilitatea nscri-indu-se printre caracterele definitorii. Prednisonul este medicamentul de oc n tratamentul SN, dar nu i se cunoate exact modul de

364

Esenialul n PEDIA TRIE

aciune. Se pare c produce supresia limfocitelor T, ameliornd permeabilitatea membranei bazale. Se vor lua toate msurile impuse de corticoterapie de lung durat. Exist numeroase "scheme" recomandate, dar cea mai aplicat este urmtoarea: Predison 2 mg/kg (60 mg/m2) maxim 80 mg/zi, administrat zilnic timp de 4 sptmni, urmat de aceeai doz administrat la 2 zile n urmtoarele 4 sptmni. Se oprete brusc fr alte precauii. Cu aceast schem se obin efecte terapeutice remarcabile, dar n 60-70% din cazuri apar recidive clinice, biologice la oprirea tratamentului cu Prednison. n alt variant se ncepe cu o doz de atac identic, dar scderea dozei se face mai lent i durata corticoterapiei se prelungete peste 8 sptmni (6-12 luni). Se pot ivi urmtoarele eventualiti: - vindecarea clinic i biologic dup o prim cur de Prednison; eventualitate fericit, dar rar. - recdere - reapariia proteinemiei n timpul tratamentului la un bolnav, la care aceasta dispruse total sub tratament. Tendina la recdere este mai mare n primul an de tratament. Terapia recderilor const n reluarea dozelor de atac ale terapiei cortizonice pn la dispariia proteinuriei, urmat de terapie de consolidare. Sindroamele nefrotice cu recderi frecvente (cel puin 2 n primele 12 luni de la debut) sau 3 ntrun interval de 1 an constituie indicaia pentru tratament citostatic. n concluzie, cea mai grea problem terapeutic a SN este relativ marea frecven a recderilor survenite la bolnavi care s-au dovedit iniial corticosensibili. Este necesar s fie identificai precoce bolnavii care au cel mai mare risc de recdere. Chiar corelarea evoluiei bolii cu modificrile histologice aduce date modeste. Se constat c exist corelaie ntre numrul recderilor n urmtoarele 6 luni i numrul total al recderilor n urmtorii 2 ani, 61% din bolnavi nu fac recderi nici n primele 6 luni i nici n urmtorii 2 ani; 45% prezint 3 i peste 3 recderi n primele 6 luni; dac nu au fcut nici o recdere n primele 6 luni, vor aprea sub 3 recderi n urmtoarele 18 luni. Cel mai sigur criteriu de recderi frecvente este numrul recderilor n primele 6 luni. Elemente de prognostic favorabil: rspuns iniial bun la Prednison i absena unor recderi n primele 6 luni de evoluie. Elemente de prognostic nefavorabil: 3 i peste 3 recderi n primele luni de evoluie, chiar dac PBR arat SN cu glomeruli optic normali. Unii autori consider c aceast situaie constituie o indicaie pentru chimioterapie imunosupresoare, alii cred c se poate continua cu Prednison. Se accept c supresia suprarenalelor post-corticoterapie crete riscul acestor recderi i c durata remisiunii este n funcie de gradul supresiei suprarenalelor. SN corticodependent definete cazurile n care reapare proteinuria la scderea dozei de Prednison. SN corticodependent sau cu recderi multiple vor primi medicaie imunosupresiv cu ciclofosfamid, clorambucil sau ciclosporin. Se folosete ciclofosfamid 2,5-3 mg/kg, asociat cu Prednison 60 mg/m2/zi n regim alternativ, timp de 8-12 sptmni. Se mai poate folosi clorambucilul 0,2 mg/kg, asociat cu doze mici de Prednison timp de 5-15 sptmni. Ciclosporin a fost folosit cu suces n ultimul timp; este un imunosupresor. Ciclosporin are aciune pe imfocitele T, inhib interleukina 2. Nu are efecte secundare asupra hematopoezei i fagocitozei. Este toxic hepatic i renal. Preparatul folosit este Sandimmun care se prezint sub dou forme: - injectabile: - fiole a 5ml = 250 mg

fiole a 1 ml = 50mg buvabile: flacon a 10 ml = 50 mg flacon a 50 ml = 1 mg flacon a 50 ml = 50 g Doza este de 5 mg/kg/corp/zi.

Alte forme etiologice i histopatologice deSN

Orice sindrom nefrotic care nu se ncadreaz n definiia SN pur i care nu i-a dovedit corticosensibilitatea, are indicaie pentru PBR. Sindromul nefrotic congenital cu debut precoce (SN tip finlandez), a fost descris iniial n Finlanda (Norio). Ulterior a fost descris i n alte ri, n familii fr ascenden finic. Boala se transmite autosomal recesiv i se caracterizeaz prin sindrom nefrotic cu edeme monstruoase, hipoproteinemie i hiperalbu-minurie, debutate sub vrsta de 3 luni. Boala era considerat letal, deoarece nu rspunde la nici o schem de tratament. Majoritatea cazurilor sunt diagnosticate n jurul vrstei de 1 lun. n 50% din cazuri se obine anamnez familial pozitiv. Cel mai constant semn este o curb ponderal absolut nesatisfctoare, convulsii, episoade repetate de infecii foarte severe (septicemie, meningit, pneumonie, peritonit), anomalii de coagulare (scurtarea timpului parial de tromboplastm, PTT prelungit, evenimente trombozante), reflux gastroesofagian i tulburri de deglutiie. 24% dintre copii au fost prematuri. Nefrologie I 365

A B Fig. 11-1. Glomerulonefrita membrano-proiiferativ. Biopsie renal (aspect histoiogic). A. Sindrom nefrotic secundar dup tratament cu sruri de aur ntr-un caz de artrit reumatoid juvenil la un biat n vrst de 15 ani. B. Sindrom nefrotic "impur" cu insuficien renal cronic la un bolnav n vrst de 14 ani.
Edemele i ascita impun administrarea de albumin n toate cazurile. Toate cazurile au hipoproteinemie persistent i malnutriie. Nu se recomand cortico-terapie sau terapie imunosupresiv, singura sanciune terapeutic cu sori de izbnd, fiind transplantul renal. Exist deja experien n acest domeniu. Trebuie s atrag atenia existena unor disfuncii esofagiene i gravitatea episoadelor infecioase, care conduc la deces de obicei. Histopatologic: dilataia chistic a tuburilor contori proximali, boala microchistic renal ("rinichi n burete"). Diagnosticul prenatal se face prin determinarea a fetoproteinei n lichidul amniotic. Sindromul nefrotic asociat strii de purttor cronic de AgHBs a fost descris n 1974. Sindromul nefrotic poate regresa spontan sau evolueaz spre insuficiena renal cronic (PBR arat aspect de giomerulonefrit membranoas). Patogenia nu a fost elucidat, dar au fost demonstrate depozite de complexe imune pe membrana capilar a glomerulilor. Tratamentul optim este greu de gsit, corticosteroizii fiind contraindicai, deoarece ar putea agrava boala hepatic (manifestare clinic foarte variabil).

Recent s-a propus tratamentul acestor cazuri cu a-interferon (vezi "Tratamentul hepatitei cronice"). Sindrom nefrotic asociat infeciei HIV. A fost descris n anul 1984, n special la subieci din rasa neagr (89% PBR a artat glomeruloscleroz focal segmentar, aspect histopatologic nespecific asociat ntr-un larg tip de entiti. 92% dintre bolnavi au depozite de complexe imune, sugernd c SN asociat infeciei HIV are o component important de boal a complexelor imune. Cazurile sunt ns refractare la tratamentul standard cu corticoizi, ceea ce nu este surprinztor, deoarece acest tablou histopatologic este caracteristic pentru SN corticorezistent. Sindromul nefrotic din sifilisul congenital este o form de manifestare precoce (dei 2/3 din nou nscui nu au manifestri clinice). Cele mai constante semne ale sifilisului congenital sunt periostita i osteocondrita luetic, rinoree persistent, pemfigus palmo-plantar, asociat cu serologie pozitiv la copil i mam.

Sindromul nefrotic din giomerulonefrit membrano-proiiferativ hipocomplementic. Este o form distinct de giomerulonefrit cronic. Foarte caracteristic
este aspectul histoiogic obinut prin PBR, nivelul persistent sczut al complementului, corticorezistena i evoluia spre insuficiena renal cronic. S-au raportat unele ameliorri dup cure prelungite de Prednison (3-9 ani), dar mortalitatea este de 50% n al 2-lea an de evoluie. Din punct de vedere clinic exist semne de SN impur, constnd din hematurie macro-sau microscopic n 68% din cazuri i hipertensiune arterial n 25% din cazuri.

INFECIA TRACTULUI URINAR (ITU)*

Infecia tractului urinar prin etiologia sa variat, caracterele structurale i funcionale ale aparatului reno-urinar, rspunsul diferit al organismului fa de agresiunea microbian i multiplii factori favorizani ce pot fi incriminai, se manifest proteiform: simptomatic sau asimptomatic cu localizare n cile inferioare, superioare sau n ntreg tractul urinar i cu * DR. MICAELA BDULESCU

366 Esenialul n PEDIA TRIE evoluie acut unic, recidivant, persistent sau cronic. Rezultatul invariabil al prezenei prelungite a germenilor n tractul urinar este deteriorarea ireversibil a parenchimului renal. Se spune c infecia urinar este boala cea mai nsoit de erori de diagnostic n plus i n minus. La vrstele mici cel mai adesea, prima infecie urinar rmne nediagnosticat, suferina epuizndu-se sub alt diagnostic. ITU ar putea fi definit ca boal inflamatorie de origine infecioas a cilor urinare i parenchimului renal, fiind a treia cauz de infecie localizat la copil (dup infeciile respiratorii i t digestive). Etiologic Factorii determinani sunt germenii gram negativi, 60-90% fiind reprezentai de E. coli, care dispune de prezena unor antigene polizaharidice de suprafa, factori de penetrant i are proprieti speciale de aderen de celulele uroepiteliale, la indivizii care dispun de antigen PI al grupelor sanguine. Adezivitatea variat a bacteriilor la uroteliu este un factor individual. Se vorbete de aderena nespecific (care ine de fore hidrofobe i/sau electrostatice) i aderena specific (dependena de receptorii de suprafa ai celulelor uroepiteliale i factori specifici fiecrei bacterii (fimbrii). Ascensiunea infeciei este mai mare dac exist aderen specific pe celulele uroepiteliale. Bacteriile care produc infecii simptomatice ader mai mult de celulele uroepiteliale. Ali germeni gram negativi sunt Klebsiella, Proteus, Aerobacer. Infecia cu Candida condiioneaz "piurie steril" (dac nu se practic culturi pe medii speciale). Germenii gram pozitivi sunt rar ntlnii. Infecia tuberculoas nu este ntlnit drept cauz de piurie la copil. Dintre infeciile virale, infecia cu adenovirus produce cistita acut hemoragic.

Patogenie. Infectarea rinichiului se face pe cale hematogen n infecia urinar la nounscut: pentru alte vrste, refluxul vezico-ureteral i infecia ascendent, constituie modalitatea comun de infectare a cilor urinare i parenchimului renal, putndu-se vorbi de infecie urinar joas (posibil numai la vrstele mari) i infecie urinar nalt, pielonefrita acuta. Consecina unor infecii urinare necunoscute sau incomplet tratate este pielonefrita cronic, care evolueaz invariabil spre insuficien renal cronic. Asocierea malformaiilor urinare obstructive prin secvena binecunoscut: staza urinar - infecie - calculi urinari, explic consecina cvasi-constant a acestor afeciuni. In absena refluxului vezico-ureteral i a malformaiilor urinare cu staz, patogenia infeciei urinare este mai puin bine neleas, dac nu se accept existena unor factori favorizani de care dispune organismul sau germenul (aderena bacterian de celulele uroepiteliale, secreia delgA). Manifestri clinice. Forma acut a bolii se prezint cu semne i simptome variate, n cadrul aceleai grupe de vrst i de la o vrst la alta. Aceasta face ca diagnosticul clinic al primei infecii urinare s fie greu de formulat ndeosebi la vrste mici. La nou nscui i sugari mici, cu imperfeciunea lor imunitar i arsenalul lor restrns antitoxic i de epurare, afeciunea mbrac tabloul clinic al unei boli infecioase acute generale, cel mai adesea severe, prezentnd unele sau toate din urmtoarele semne i simptome: 1. Semne generale: aspect suferind, tegumente palide sau cianotice, uneori teroase: febr neregulat cu debut brusc, cu ascensiuni mari, n general de scurt durat (ocazional poate fi mica sau s lipseasc). 2."Fenomene gastro-intestinale: refuzul alimentaiei (aproape constant), vrsturi, diaree recidivant, ileus paralitic. 3. Manifestri nervoase: meningism, convulsii, stare de letargie sau'iritabilitate, hipotonie, tulburri de ritm respirator. 4. Manifestri de oc endotoxinic: colaps, coagulare diseminat intravascular. 5. Sindrom de deshidratare: prin pierderi (insensibile, digestive, renale) i/sau lips de aport. 6. Icter. Boala se poate prezenta ca o septicemie (cu care poate coexista), ca o gastro-enerit acut cu deshidratare sever, ca o meningo-encefalit, sau ca o boal febril acut creia cel mai adesea i se pune eticheta de infecie respiratorie acut sau de sindrom febril prelungit. Netratat, n formele grave, boala poate avea un sfrit letal n 1-2 sptmni, dar n majoritatea cazurilor, infecia tractului urinar i atenueaz manifestrile n 10-14 zile i poate evolua n continuare mai silenios. In aceast perioad, caracteristic ar fi distrofiereaprogresiv a unui sugar corect ngrijit, fr dovezi de suferin n alte organe, mai ales pe seama unui apetit deficitar i, nsoit adesea de paloare teroas i uneori de intermitente scaune "colitice", vrsturi cu program neregulat, etichetate eventual drept habituale. Sugarii sunt i afebrili, sau pot prezenta intermitent scurte croete febrile neexplicate. Pe msur ce sugarul avanseaz n vrst, tabloul clinic al primei infecii urinare acute i pierde din gravitate, meninndu-i totui aspectul proteiform.
Nefrologie 367

Se afirm c semnele i simptomele "de aparat" apar numai la bolnavii de vrste mai mari. Un observator atent le poate descoperi mult mai devreme. Dintre acestea, mirosul "ofensiv" (fetid i/sau amoniacal) al urinei proaspete i aspectul ei tulbure la emisiune (prin pricipitarea fosfatului amorf ntr-o urin alcalinizat de germeni ce scindeaz

ureea), pot aprea la toate vrstele; examinarea caracterului jetului urinar, fr de care examenul aparatului uro-genital este incomplet, poate depista obstruciuni pe tractul cilor urinare inferioare totdeauna asociate cu infecii urinare. O problem dificil este precizarea localizrii procesului infecios. Aceasta este adesea greu de fcut pe baza semnelor i simptomelor prezentate de bolnav i a examenelor paraclinice curente. Exist totui unele criterii clinice ce sugereaz afectarea nalt a tractului urinar (pielonefrita). Dintre criteriile clinice, menionm: 1. Prezena simptomelor de infecie generalizat, la orice vrst, ele sunt aproape constant prezente n infeciile urinare la nou-nscui, cnd de obicei rinichiul este nsmnat pe cale hematogen, n cadrul unei bacteriemii sau septicemii. La sugari, concomitenta bacteriuriei cu febr, stare alterat, fenomene digestive i/sau nervoase, este foarte sugestiv pentru diagnosticul de pielonefrit. La precolari, vrsta n care majoritatea infeciilor tractului urinar nsoesc malformaii ale aparatului reno-urinar i/sau reflux, febra n cadrul bolii se gsete mai frecvent dect la copiii mai mari. S-a spus c febra din cursul infeciilor este o puternic indicaie c pacientul are reflux vezico-ureteral sau alt uropatie semnificativ (care se asociaz de obicei cu infecii n parenchimul renal). La copiii mai mari, n acelai context, se noteaz febra, frisonul, starea general alterata. 2. Jetul urinar anormal sugereaz malformaii obstructive ale tractului urinar inferior, totdeauna asociate cu reflux sever bilateral i pielonefrita. 3. Durerea local, lombalgia, prezent n pielonefrite la copii mari, mai greu de definit la precolari. 4. Modificri ale ritmului miciunilor: polakiurie (a nu se confunda cu frecvena urinar din cistite), nicturia evideniat uneori prin enurezis aprut dup o perioad de control al sfincterului vezical (prin pierderea capacitii de concentrare a urmii). 5. Rspunsul mai slab la tratament, totdeauna prezent n pielonefrite. Examene paraclinice. Chiar n prezena unei simptomatologii sugestive, diagnosticul trebuie confirmat bacteriologic. Exist mai multe metode ce pot demonstra bacteriuria, cu coeficiente mici, variabile, de eroare. Cea mai important rmne urocultura cantitativ, test diagnostic i ghid n conduita terapeutic. Metoda cea mai des ntlnit pentru obinerea eantionului de urin, este recoltarea steril din mijlocul jetului urinar. Este aplicabil Ia sugar i copii cooperani. Se face toaleta riguroas a organelor genitale externe, dezinfecie ulterioar i limpezire cu ap steril i uscare cu compres sterila. Dac n j umtate de or de la dezinfecie copilul nu a urinat, toaleta se repet. Se recolteaz din mijlocul jetului urinar i se nsmneaz n jumtate de or, sau se pstreaz la frigider la +4C. (Se poate menine eantionul de urin 24 de ore n frigider). Rezultatele fals negative se pot obine din urini prea diluate, prea acide, prin contactul urinii emise cu dezinfectantul aplicat, prin tehnici defectoase de laborator, sau infecii cu ageni virali (de exemplu cu adenovirus). Rezultatele fals pozitive sunt mai frecvente i rezult din urini suprainfectate prin toalet defectuoas sau nsmnarea tardiv. Fidelitatea acestei tehnici este de 85-90% pentru un rezultat pozitiv i de 95% pentru dou rezultate pozitive consecutive. Tehnica de recoltare prin puncie suprapubian, necesar la nou-nscui, uor aplicabil la sugari, folosit de unii i n programe de depistare n mas, necesit cunoaterea orei ultimei miciuni (se efectueaz la 1-1,5 ore de la ultima miciune). Colectarea urinei n pungi sterile de plastic, aplicate dup

prealabila dezinfecie local, este o metod cu coeficient descurajam de eroare i este de evitat. Interpretare: n 1956, Kass introduce n practic urocultura cantitativ i termenul de bacteriurie semnificativ, dat de numrtoarea de IO5 colonii de germeni pe ml. Numrtori ntre IO4 i IO5 se consider c reprezint cazuri dubioase i necesit repetarea probelor, iar valori sub IO4, sunt date de suprainfecii. Ulterior, prin anii '70, s-a gsit c infecie persistente i cronice pot avea un numr redus de germeni i deci, numrtori de IO3 sau numai estimri calitative, pot induce deciderea unui tratament antiinfecios. Rezult c o bacteriurie semnificativ (IO5), n condiii de recoltare corect, reprezint cu certitudine infecie, c valori inferioare acesteia nu pot s-o exclud ntr-un context de date clinice i paraclinice sugestive i absena unei bacteriurii semnificative, n sensul clasic al cuvntului, nu exclude diagnosticul i nceperea tratamentului. Se apreciaz c n cazurile neclare sunt necesare 2 uroculturi sugestive pozitive cu aceleai germene i acelai tip, cnd recoltarea se face din 368 Esenialul n PEDIA TRIE
mijlocul jetului urinar, iar cnd eantionul se obine prin aspirarea din vezica urinar, se admite n general c o numrtorare de 200 germeni/ml, este sugestiv pentru diagnostic. Unele forme de infecii urinare, de obicei cronice, nalte, pot descrca germenii intermitent sau s prezinte uroculturi sterile perioade mai lungi de timp (infecii urinare "urologice" cu obstrucii unilaterale nalte). In astfel de cazuri, urocultura negativ nu poate exclude boala, n context clinic i / sau radiologie evident. Examinarea direct a urinii proaspete, necolorate sau a sedimentului urinar necentrifugat, poate evidenia bacterii care se coreleaz bine cu bacteri-uriile cantitative. Absena bacteriilor sau prezena a mai puin de 10 germeni pe cmpul microscopic echivaleaz cu o bacteriurie cantitativ de sub IO3 : 15-20 sau mai multe bacterii, corespund unei urocuituri de IO5 colonii/ml. Examenul urinei aduce elemente folositoare diagnosticului. Aspectul ei poate fi clar sau tulbure la emisiune, uneori hematuric (n unele cistite). pH-ul urinei poate fi mai puin acid sau alcalin (prin aciunea bacteriilor urinare, sau n pielonefrita cronic). Proteinuria poate lipsi: cnd exist, este discret, notat ca "urme slabe"; se gsete mai frecvent n infeciile nalte, fr a fi patognomonic. Sedimentul urinareste variabil. Sloganul piurie + bacteriurie = infecie, nu mai are greutatea pe care o avea n trecut. Poate lipsi la vrste mici, n primele 2-3 zile ale unei pielonefrite acute i n formele persistente sau recurente (n 50% din cazuri, cnd descrcarea de leucocite este de regul intermitent). Piunaperse, nu este suficient pentru diagnosticul de infecie a tractului urinar, ea reprezentnd inflamaia i nu infecie, survenind i n alte stri ca: deshidratarea sever, traumatism, febr, inflamaie chimic etc. Atunci cnd exist, reprezint un adjuvant al diagnosticului i trebuie apreciat cantitativ, prin numrtoare minutat cu testul Addis (normal sub 1.500 leucocite/minut; peste 10.000 leucoci te/minut = piurie cert), sau prin numrtoare pe mm3; (testul Stanfeld Webb pozitiv, cnd se gsesc peste 10 leucocite/mm3. Sursa de eroare n aprecierea leucocituriei poate fi prezena secreiilor vaginale, care trebuie evitate prin toaleta local riguroas). Cilindrii leucociari sunt puternic sugestivi de infecie intrarenal. Leucocitele grupate i cele alterate, sugereaz piurie, nefiind patognomonice. Hematuria nu este patognomonic; poate exista macroscopic i trector, nsoind debutul unei cistite; hematuria microscopic nu este frecvent, se gsete mai ales n infeciile urinare ce nsoesc malformaii obstructive ale tractului urinar. Examenul sedimentului urinar trebuie efectuat pe urina proaspt de diminea. Precizm mai jos cteva criterii clinice i para-clinice de pielonefrit acut, unele dintre ele stabilite n ultimii ani:

1. Capacitatea de concentrare a urinei, sczut <814mOsm/l (posibil reversibil). 2. Clearence-u\ creatininei serice, sczut (posibil reversibil) 3. Retenie azotat (posibil reversibil). 4. Pierderea renal de sodiu (posibil reversibil). 5. Proteina C reactiv cu nivele serice semnificative i constant crescute, pn la valori ntre 10200 mg/ml. 6. VSH cu valori semnificativ crescute (>22 mm/or). 7. Leucocitoza cu neutrofilie i deviere la stnga a formulei leucocitare, anemie intrainfecioas. 8. Urocultura cu bacteriurie semnificativ >105. 9. Febra. Examenele radiologice ale aparatului urinar sunt reprezentate de urografie excretorie, cistografie micional, ca i celelalte metode imagistice -ultrasonografia, scintigrama izotopic. CT va fi recomandat n toate situaiile clinice n care se suspecteaz malformaii obstructive ale aparatului urinar, reflux vezico-ureteral primar sau secundar, calculi pielo-caliceali. Frecvena i secvena n care se recurge la acestea variaz mult cu experiena medicului. In cursul infeciei acute febrile, echografa renal poate exclude hidronefroza sau un abces perirenal; se mai recomand atunci cnd rspunsul terapeutic nu este prompt, iar evoluia pare grav (toxic) i cnd valorile serice ale creatininei rmn ridicate. Dup 3 sptmni de la sterilizarea urinei se recomand cistografie micional tuturor bieilor sau la fetie mai mici de 5 ani la primul episod de infecie urinar, pentru excluderea refluxului vezico-ureteral. Pentru fetiele mai mari de 5 ani, aceast investigaie va fi practicat abia cu ocazia celui de al doilea episod de ITU. Dac exist reflux vezico-ureteral semnificativ se recomand urografie excretorie. Orice infecie urinar recurent oblig la investigaie urologic. Unul din modurile de manifestare a bolii este bacteriuria semnificativ asimptomatic, prilej de multe controverse i studii asupra etiopatogeniei ei, ct i a sanciunii terapeutice. Termenul se refer la descoperirea la indivizi aparent sntoi, fr istorie de infecie urinar, a unei bacteriurii semnificative, cu ocazia depistrii n mas. In populaia infantil, ea a fost gsit la toate vrstele, ncepnd cu cea de nou-nscut, att la biei ct i la fete, n proporie de

Nefrologie \ 369

Fig. 11-2. Ecografie renal. A. Hidronefroz gigantic dreapt, la un copil de sex masculin n vrst de 4 ani cu infecii urinare recurente i mas abdominal palpabil n flancul drept. B. Dilatare pielocalicial (confirmat urografic) ntr-un caz de infecie urinar persistent la un prematur de sex masculin n vrst de 3 luni.
1 pn la 5%. Bacteriuria la sugar este mai frecvent ca la alte vrste, deoarece expunerea la germeni de origine fecal este mai mare n primul an, cnd sugarul este n scutece. n trecut nu se

cunoteau mecanismele care determinau lipsa simptomelor n astfel de cazuri. Actualmente exist dovezi care atest c germenii patogeni gsii n urinile copiilor bacteriurici asimptomatici, difer de cei aflai la bolnavi simptomatici, c tulpinile de E. coli de la copiii asimptomatici, sunt mai sensibile la efectul bactericid al serului, c ele prezint o aderen mai sczut la celulele epiteliale ale vezicii urinare, dect cele izolate de la simptomatici. S-a demonstrat c serotipurile "D" ale E. coli comune n infecia urinar (1,2,4,6,7,18, 75) se gseau mult mai frecvent la simptomatici dect la asimptomatici (n 79,8% din pielonefrite, n 55,7% din cistite i numai n 31,3% din bacteriuriile asimptomatice). S-a artat de asemenea c aglutinarea spontan a germenilor din urin se produce mult mai frecvent la asimptomatici dect la simptomatici (n 45% din bacteriuriile asimptomatice i numai n 6% din cistite i 1,7% din pielonefrite). Se consider c tulpinile din bacteriuria asimptomatic ar avea probabil membrana celular alterat. Ar fi deci, diferene n interrelaia gazd - germen ce pot influena evoluia natural de lung durat. Se crede c tratarea bacteriurilor asimptomatice poate tulbura tolerana subiecilor pentru E. coli infectant i poate predispune ctre infecia simptomatic. Evoluia ITU. Evoluia natural a infeciilor urinare asimptomatice la copii este urmtoarea: 1. La 36% din fetele de 4-12 ani cu bacteriurie, urinile se sterilizeaz spontan n intervalul unui an de la nceputul studiului. 2. Persistena bacteriuriei asimptomatice este mai obinuit la copiii cu reflux. (Depistarea persistenei ar fi o dovad indirect neinvaziv a prezenei refluxului). Primii 4 ani de urmrire fr tratament nu au depistat alterri renale 1# copiii asimptomatici studiai. Recurena infeciilor tractului urinar este un fapt obinuit i este definit ca recidiv de bacteriurie i eventual piurie, cu sau fr simptome aprute dup sterilizarea urinei la o sptmn de la sistarea tratamentului. Se poate produce la 25-50% din cazuri, cu incidena cea mai mare n primele 6 luni i cu cel puin o recdere n primii 3 ani. Este semnificativ mai frecvent n infeciile cu ali germeni dect E. coli. 80% din recurene n cazurile necomplicate sunt cauzate de ali germeni dect cei ce au produs infecia precendent. Riscul recurenelor crete cu numrul lor i invers proporional cu timpul scurs de la infecia anterioar; este mai mare la sexul feminin, care are perioade de risc crescut de recuren la pubertate, i o dat cu prima sarcin. S-au citat cazuri de fete care au avut o singur infecie urinar la vrsta de sugar i nu au prezentat nici o recidiv pn la una din aceste perioade de risc. Se estimeaz c recurena nu este legat de prezena sau absena anomaliilor radiologice (poate apare la indemni), nu este dependent de vrst, de simptomatologie i durata infeciei iniiale, de durata terapiei. Mrimea reziduului vezical este n direct relaie cu frecvena recurenelor. Refluxul sever ar fi factor de risc pentru recurene; sunt autori care neag acest lucru, considernd c refluxul precipit doar alterarea rinichiului pielo-nefritic. Este demonstrat c corectarea chirurgical nu exclude recurenele;

Tabel 11-3. Antibiotice i chimioterapeutice n tratamentul ITU la copil Antibiotice Spectru de Doza/kg/zi Observaii Nr Clasa de (DCI) aciune crt substane 1 2 1. Antibiotice plactaminice microbian 4 3 Ampicilina E. Coli, Proteus mirabilis, Shigella, Sallmonela Oral 5 100150mg Parenteral 6 7 100-400 Exantem mg i.v., i.m morbiliform n mononucleoza infecioas. Alergie ncruciat cu Penicilina 50-100 mg 60-400 mg, idem i.v, i.m

Grupa Amoxicilina idem Aminopenicilin

ei

Becampicili idem na

50-75 mg

2. Grupa Carbenicilin E. Coli, Carboxipenicili a Citrobacter, na Proteus, Providencia, Sallmonela. Infecii nozocomiale Ticarcilina idem + Bacilus fragilis, unele tipuri de Pseudomona s 3. Grupa Mezlocilin E. Coli, Acylamino Azlocilin Citrobacter, penicilina Piperacilin Proteus, Providencia, Pseudomona s S.fecalis, B.fragilis, Enterococ 4. Grupa Cefuroxim E. Coli, Cefasporine (Zinacef) Klebsiella, Generaia Ii-a Cefotiam Proteus (Spitzef) mirabilis Cefoxitin Generaia IlI-a Ceftriaxon E. Coli, (Rocephine) Citrobacter, Cefotaxim Enterobacter (Claforan) , Proteus, Moxalactam Providencia, Cefoperazo Klebsiella n Ceftazidin Aztreonam E. Coli, 5. Grupa monobactam (Azuctam) Enterobacter , Klebsiella, Proteus mirabilis si vulgaris, Citrobacter, Pseudomona s

Ester de ampicilina cu rezorbie oral superioar. 100-400 Flebit, durere mg i.v, i.m. local la locul administrrii

160-240 (800) mg i.v, i.m.

120-300 mg i.v. 120-240 mg i.v.

75-150 mg Alergie (urticarie) 50-100 mg Tromboflebita i.v. Cretere tranzitorie TGO, TGP 20-80 mg Neutropenie i.v. doz Trombocitopenie unic Hepatit. Pre foarte ridicat.

sub 2 ani: 30mg/kg la 6-8 ore peste 2 ani: 50mg/kg/la 6-8 ore i.v.

Eozinofilie. Anemie. Trombocitopenie. Neutropenie. Prelungirea timpului de protrombin. Se asociaz cu aminoglicozizi.

Nefrologie 1 2

371
3

6. Antibiotice Gentamicina Acinetobacte aminoglicozidic Tobramicina r Citrobacter e Amikacina E. coli, (de lsat n Enterobacter rezerv) , Klebsiella, Kanamicina Proteus Pseudomona s aeruginosa 7. Antagoniste ai acidului folie Grupa Cotrimoxazol Cotrimoxazo l (TMP + Sulfamethoxazol) Citrobacter, E. coli, Proteus, Providencia

2-5mg/kg 2,25-4,2 mg/kg la nou nscut 3-5mg/kg 15mg/kg i.v., i.m.

8. Grupa Cloramfenicol

9. Antibiotice peptidice

10 Nitrofuran . 11 Blocanj ai . girazei Grupa veche: Acidul nalidixic

Grupa nou: fluochinolone

8 mg/kg TMP 40 mg/kg SMT Profilactic: 2 mg/kg TMP Cloramfenic Citrobacter, 40-60 40-60 Foarte rar anemie ol E. coli, mg/kg mg/kg i.v., aplastic (1/5000) i.m. fr legtur cu doza Anemie reversibil Sindrom Gray la nou-nscut Colistin Citrobacter, 50Neurotoxicitate. E. coli, 75.000/UI Nefrotoxicitate. Enterobacter i.v., i.m. Alergie. Cresc , Klebsiella, lmg=10.00 toxicitatea aminoPseudomona 0 UI glicozidelor. s Nitrofuranto E. coli, 5 mg/kg Se evit la sugar; in Enterobacter max 10 vrsturi, ataxie, zile alergie, anemie, leucopenie. Acid Entero50 mg/kg Vrsturi, diaree nalidixic bacteriacee, Alergie, (Negram) Pseudomona fotodermatoze s aeruginosa Convulsii, depresiune respiratorie, neutropenie, anemie. Ciprofloxaci Entero6-30 mg/kg Alergie. Convulsii n* bacteriacee, 5-10 zile (n interaciune cu (Ciproxin) Pseudomona teofilina). Enoxacin s E. coli, (Gyramid) Proteus Enterobacter , Citrobacter, Klebsiella

Afectarea nervului acusticovestibular. Toxic renal. Alergie (urticarie, exantem, anafilaxie). Nu se asociaz cu otosau nefrotoxice Aciune sinergic cu p -lactaminele Enterobacteriaceele sunt rezistente. CI. n anemie megaloblastic trombocitopenie, granulocitopenie.

'Atenie la copil! Dozele pediatrice nu sunt general acceptate.

exist ns observaii care atest c recurenele produse dup corectare, nu mai afecteaz parenchimul renal. Infeciile urinare persistente nsoesc adesea malformaii ale tractului urinar, sau nu au vreo cauz evident i In acest caz, ar putea fi luat n discuie conceptul persistenei protoplatilor sau formelor "L", sau sunt n legtur cu nerespectarea indicaiilor terapeutice. Simptomatologia este variabil, dar este un lucru stabilit c, cu ct infecia este mai veche, cu att simptomele sunt mai atenuate, aa nct, numai corecta supraveghere a pacienilor poate contrazice falsa idee de vindecare. Germenii gsii n urocultun sunt cel mai adesea aceeai, dei pot varia n timp.