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MINISTERIO DE SALUD

SUB-PROGRAMA DE CONTROL DE ENFERMEDADES DIARREICAS Y EL CLERA(PRONACEDCO)

Manual De Normas Tcnicas Para el Manejo, Prevencin y Control De La Enfermedad Diarreica Aguda y El Clera

LIMA - PER 1995

CONTENIDO

Pg.

Introduccin . ........ ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 1 Captulo I. GENERALIDADES La Enfermedad Diarreica en el Per . . . . . . . . . . .... ...... 2 Definicin . . . . ... . . . . .. . . . . . . . . . . . . ........ 2 Captulo II. ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA Etiologa y Patogenia. . . . . .... . . . . . . .......... . ..... 3 Clasificacin Clnica de la Diarrea.... ........ . . . . . . ..... 3 Deshidratacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 4 Captulo III. BASES DE LA TERAPIA DE REHIDRATACIN ORAL Transporte Acoplado de Sodio y Glucosa... . . . . . . . ..... . 5 Solucin de Sales de Rehidratacin Oral. .... . . . . . . . ...... 6 Captulo IV. MANEJO DEL NIO CON ENFERMEDAD DIARREICA Evaluacin Clnica del Estado de Hidratacin . . . . . ........... 7 Evaluacin de Patologas Asociadas . . . . . . . . . . ........... 7 Tratamiento del Nio con Diarrea: * Plan A: Tratamiento en el Hogar. . . . . . . .................. 9 * Plan B: Tratamiento de la Deshidratacin . . . . . . .......... 10 * Plan C: Tratamiento de la Deshidratacin con Shock . .......... 11 * Complicaciones................................................. 12 * Tratamiento Antibitico. . . . . . . . . . . . . . .......... 13 * Signos de Alarma y Patologas Asociadas a Diarrea. . . . ...... 15 * Rehidratacin del Nio Desnutrido Grave ....................... 15 Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................... 17

Anexo 1. Cmo Establecer un Area para Rehidratacin Oral en un Servicio de Salud. . .. . . . . . . . . . . . . . ........... 19 Anexo 2. Cmo Conversar con los responsables del nio con diarrea o con el pcte.20 Anexo 3. Cmo Almacenar las Sales de Rehidratacin Oral . . . . . . . ......... 22 Anexo 4. Organizacin de la Atencin y Manejo de Clera Epidmico . . . ........ 23

INTRODUCCIN

El Manual de Normas para la Prevencin y Control de la Enfermedad Diarreica Aguda tiene por finalidad servir de orientacin para que el personal de salud que atiende nios con enfermedad diarreica, disponga de criterios actualizados vlidos para hacer ms eficiente su labor.

El presente Manual contiene los ltimos conceptos en lo referente a los procedimientos tcnicos para el manejo de esta enfermedad incluido el Clera.

La presente revisin incluye las nuevas definiciones del estado de hidratacin as como los nuevos Planes de Tratamiento, incidiendo en el

tratamiento en el Hogar, en la Terapia de Rehidratacin Oral (TRO), Gastroclisis y Rehidratacin

Endovenosa Rpida (3 horas). As mismo los cuidados en la rehidratacin de un nio desnutrido severo.

Al final se presentan cuatro anexos, el primero de los cuales seala los lineamientos generales para la Implementacin de un Area para la Rehidratacin Oral en los Servicios de Salud, el segundo a Como Conversar con las Madres Sobre la Diarrea, el tercero brinda

recomendaciones para el Almacenamiento y Conservacin de los Sobres de Sales de Rehidratacin en los Servicios y el cuarto se relaciona a la Organizacin de la Atencin y Manejo de Clera Epidmico.

CAPITULO I: GENERALIDADES LA ENFERMEDAD DIARREICA EN EL PER La diarrea es una de las tres primeras causas de morbilidad y mortalidad en nios menores de 1 ao en el Per1,2. De cada 1,000 nios que nacen en el Per, 55 mueren durante el primer ao, contribuyendo la EDA con 18.9 por mil (MINSA - 1990).

Cada nio menor de 5 aos enferma entre 4 y 5 veces de diarrea en un ao3,4. De 287,395 casos de diarrea notificados (1,988), 209,769 (73%) ocurrieron en menores de 5 aos; siendo ms prevalente en reas rurales y urbano-marginales del pas. Esta tendencia est relacionada a factores socio-econmicos y a las deficiencias en saneamiento, hecho que cobr mayor dramatismo durante la Epidemia de Clera en 1991. El 53% de los nios menores de 5 aos con diarrea recibieron Terapia de Rehidratacin Oral (TRO), 33% usaron las Sales de Rehidratacin Oral (SRO) y 21% Suero Casero (ENDES II). Este problema se agrava porque prevalecen en el pas conceptos errneos respecto al tratamiento de la diarrea, como el uso de antidiarreicos, anticolinrgicos y antiemticos, abuso de antibiticos bajo la falsa premisa de que la diarrea es una "infeccin intestinal", el ayuno o restricciones en la dieta que agravan la desnutricin ocasionada por la diarrea y contribuyen a su empeoramiento. Por ltimo, el empleo rutinario y exagerado de la venoclisis.

DEFINICIN Se define diarrea o enfermedad diarreica, desde el punto de vista operativo, a la presencia de heces lquidas en nmero de 3 o ms en 24 horas. Se denomina diarrea aguda cuando el episodio tiene una duracin menor de 14 das, y diarrea persistente cuando la duracin es mayor. La frecuencia diaria normal de las evacuaciones, y su consistencia pueden variar de acuerdo a la edad y dieta del nio. Por ejemplo, los lactantes alimentados slo con leche materna pueden tener varias evacuaciones blandas en 24 horas sin ser diarrea.

CAPITULO II : ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA ETIOLOGIA Y PATOGENIA DE LA DIARREA

Los grmenes ms frecuentes son5,6:- Rotavirus. - Escherichia coli enterotoxignica (ECET), - Escherichia coli enteropatgena (ECEP). - Vibrio cholerae. - Campylobacter jejuni y Shigella sp. Las Bacterias son ms frecuentes en los meses clidos, y los Rotavirus en los meses fros. Los enteropatgenos bacterianos, virales y protozoarios ,afectan el estado fisiolgico normal del intestino, a travs de toxinas, invadiendo la mucosa o ambas, alterando el equilibrio que existe entre la secrecin y la absorcin intestinal7,8,9. La diarrea es un mecanismo de respuesta del organismo frente a un agente agresor10,11,12,13,14. CLASIFICACIN CLINICA DE LA DIARREA Desde el punto de vista prctico, los cuadros de diarrea se clasifican : I.- POR EL TIEMPO: a. DIARREA AGUDA Aquella que dura menos de 14 das. b. DIARREA PERSISTENTE Si la diarrea dura 14 das o ms . II. POR LAS CARACTERSTICAS MACROSCPICAS a) Diarrea acuosa: Caractersticas: -Heces lquidas sin sangre, se le puede asociar: - Vmitos. - Fiebre. - Disminucin del apetito.

Frecuencia: El 90% de los casos de diarrea son de este tipo. Evolucin : Generalmente remite espontneamente antes de una semana. Etiologa : Rotavirus. E. coli enterotoxignica (ECET). V. cholerae. Son los mas frecuentemente involucrados, incluso la Shigella sp. en su fase

inicial puede producir diarrea acuosa. El cuadro tpico lo ocasiona el Vibrio cholerae que puede producir cuadros de diarrea lquida abundante. b) Diarrea disentrica: - Heces lquidas con sangre, se puede acompaar de: - Fiebre elevada. - Mal estado general. - Clicos y tenesmo. - Convulsiones en ocasiones (Shigella). Frecuencia : 5-10% de los casos de diarrea son de este tipo. Etiologa : Shigella sp. Campylobacter jejuni. E. coli enteroinvasiva (ECEI). Ameba histoltica. DIARREA PERSISTENTE Frecuencia : Menos de 5% de los casos. Factores de riesgo: - No haber recibido lactancia materna, - Edad menor de un ao, - Desnutricin, - Sarampin reciente. - Manejo inadecuado de la diarrea aguda. DESHIDRATACION La diarrea aumenta la secrecin intestinal, con o sin dao de la mucosa, producindose prdidas excesivas de agua y electrolitos, que si no son compensadas provocan deshidratacin. En la deshidratacin ocurren varios fenmenos 15,16 que se pueden resumir en: . . . . . Prdida neta de volumen principalmente del espacio extracelular (EEC). Prdida de potasio y bicarbonato por va renal e intestinal. Aumento en la concentracin de iones hidrgeno H+ (acidosis). Prdida de Sodio por va intestinal. La deshidratacin ser ms grave cuanto mayor sea el volumen de las Caractersticas :

evacuaciones, cuanto mayor sean los vmitos y cuanto menores sean las medidas adoptadas para prevenirla. Esta se produce con mayor rapidez en nios pequeos que en adultos17 .

CAPITULO III: BASES CIENTFICAS DE LA TERAPIA DE REHIDRATACIN ORAL TRANSPORTE ACOPLADO DE SODIO Y GLUCOSA El transporte acoplado de sodio y glucosa (Figura 1) es el mecanismo ms importante para la absorcin de sodio a travs de la luz intestinal hacia el torrente sanguneo, el cual permanece intacto durante la enfermedad diarreica18,19,20. Figura 1: Transporte acoplado de sodio y glucosa en el intestino delgado. Espacio Intercelular GLUCOSA GLUCOSA Y SODIO --- ------------------------ Y SODIO AGUA Y POTASIO -------- Gradiente Osmtico ---- AGUA Y POTASIO
LUZ INTESTINAL BORDE EN CEPILLO CLULA INTESTINAL (ENTEROCITO) PLASMA

Es importante recordar que la mxima absorcin de agua y electroltos se obtiene cuando: - Las concentraciones de sodio y soluto orgnico (glucosa) son casi equimolares (1:1) (Figura 2). - La osmolalidad de la solucin es semejante a la del intestino delgado

(210-300 mOsm/kg de agua). - La concentracin de sodio es cercana a la concentracin de sodio en el plasma. - La concentracin de glucosa es menor a la del plasma. Concentraciones mayores de glucosa (o sacarosa) condicionan osmolalidades muy altas que pueden agravar el fenmeno diarreico pre-existente.

Figura 2: Absorcin de agua a travs del intestino perfundido con concentraciones crecientes de sodio y glucosa. 300 ml/h 200 100 Solucin Salina Mezcla de sodio y glucosa Concentracin inicial de 0 5.6 14 28 56 85 140 280 glucosa mM

SALVADORA - SOLUCIN DE SALES DE REHIDRATACIN ORAL La Salvadora (Sales de Rehidratacin Oral) con la frmula de OMS, contiene en gr/lit : Cloruro de sodio 3.5

Citrato trisdico dihidratado 2.9 Cloruro de potasio 1.5 Glucosa 20.0 Al ser disuelta en un litro de agua proporciona, en mMol/lit: Sodio Cloro Potasio Citrato Glucosa Osmolaridad total 90 80 20 10 111 311

CAPITULO IV : MANEJO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD DIARREICA El manejo del paciente con enfermedad diarreica comprende la evaluacin del estado de hidratacin, del estado de nutricin, del desarrollo psicomotor, de otras patologas, y la aplicacin del tratamiento adecuado. EVALUACIN CLNICA DEL ESTADO DE HIDRATACIN El interrogatorio y la exploracin fsica, estn orientados inicialmente a la identificacin de signos y sntomas de deshidratacin (Cuadro 1). Otra informacin para evaluar la gravedad de la enfermedad es: - La duracin de la diarrea. - Aspecto, nmero y volumen de las deposiciones por da. - Presencia de vmitos. - Se debe indagar sobre los lquidos y alimentos recibidos, su tipo y cantidad, y sobre la administracin de medicamentos. La evaluacin debe realizarse inmediatamente llegue un paciente con diarrea ; definiendo como ( Ver Cuadro 1) :

- Paciente con diarrea sin signos de deshidratacin, - Paciente con diarrea con deshidratacin, - Paciente con diarrea con deshidratacin con Shock. Para determinar el grado de deshidratacin el uso de balanza no es indispensable, bastan los signos fsicos. Es importante recordar que la evaluacin del paciente con EDA es integral. EVALUACIN DE PATOLOGAS ASOCIADAS En todo paciente con diarrea se deben buscar: - Signos de desnutricin (edemas, lesiones drmicas) - Fiebre, si es elevada y persistente, sobre todo en nios menores de 3 meses de edad, es un signo de riesgo que debe ser cuidadosamente evaluado. - Distensin abdominal (leo paraltico), que puede deberse a prdidas descompensadas de potasio, a ingesta de drogas antiperistlticas o a la presencia de Neumona. Siempre se debe evaluar la presencia de una complicacin quirrgica, como perforacin intestinal o intususcepcin, sobre todo si adems de la distensin hay sangre rutilante en las heces. - Presencia de patologa asociada (ejem: Infeccin Respiratoria, Meningitis, Sepsis, Otitis, Oto-antritis, etc.). Un nio desnutrido severo y con diarrea tiene mayor riesgo de morir que uno bien nutrido o desnutrido leve a moderado. Por ello en todo nio con diarrea debe definir su estado de nutricin, registrando estos datos en la historia, adems de buscar signos carenciales como edema, lesiones drmicas, etc.

Cuadro 1 : EVALUACIN PACIENTE CON DIARREA


A 1.OBSERVE: ESTADO DE CONCIENCIA OJOS LGRIMAS Bien, alerta Normales Presentes B

DEL

ESTADO
C

DE

HIDRATACIN

DEL

INTRANQUILO, IRRITABLE Hundidos Escasas o

*COMATOSO; HIPOTONICO* Muy hundidos y secos

Ausentes BOCA Y LENGUA SED Hmedas Secas Bebe normal Sin sed SEDIENTO, BEBE RPIDO Y VIDAMENTE

Ausentes Muy secas *BEBE MAL O NO ES CAPAZ DE BEBER*

2.EXPLORE: SIGNO DEL (@) PLIEGUE. Desaparece rpidamente DESAPARECE LENTAMENTE *DESAPARECE MUY LENTAMENTE* (> 2 segundos) Si se presenta dos ms signos incluyendo por lo menos un *SIGNO* tiene DESHIDRATACION CON SHOCK Use Plan C Pese al pcte.

3.DECIDA:

NO TIENE SIGNOS DE DESHIDRATACI ON

Si presenta dos ms signos, TIENE DESHIDRATACIO N

4.TRATE:

Use Plan A

Use Plan B Pese al pcte. si es posible.

@ @

* La presencia de estos signos indica shock hipovolmico.

El pulso puede ser empleado en el mayor de 5 aos. El signo del pliegue debe ser cuidadosamente evaluado en el desnutrido severo, obeso, edematoso y anciano porque puede dar datos falsos.

TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DIARREA PLAN A : TRATAMIENTO DESHIDRATACION DEL PACIENTE SIN SIGNOS DE

MANEJO DE LA DIARREA EN EL HOGAR : PREVENCIN DE LA

DESHIDRATACION. El Plan A se puede resumir en 4 reglas de oro simples de recordar: 1. Aumentar la ingesta de lquidos adecuados 2. Continuar la alimentacin 3. Reconocer cuando el paciente se empeora, se deshidrata o se complica 4. Evitar nuevos episodios de diarrea 1. Aumentar la Ingesta de Lquidos Adecuados: Recomendar a los responsables del paciente lo siguiente: Darle desde el inicio los lquidos disponibles en el hogar, siendo los ms apropiados las sopas y caldos21, jugos de fruta natural (pltano, manzana, guayaba), agua de coco, cocimiento de arroz* Si las deposiciones son lquidas y abundantes darle desde el inicio la Salvadora, porque puede ser clera y acudir al establecimiento de salud ms cercano. Se debe evitar el uso de lquidos muy azucarados como jugos en conserva, bebidas gaseosas, y otras con concentraciones de azcar mayor del 3%22. Darle los lquidos con taza o vaso y cucharita (o gotero) nunca en bibern. 2. Continuar la Alimentacin Tiene por objeto prevenir la desnutricin debida a la diarrea, y a la vez acortar la duracin del episodio diarreico23,24,25 En todo momento se debe tener presente y recomendar a los responsables de los pacientes que los lquidos enunciados anteriormente no reemplazan la necesidad de dar alimentos.

Como regla general se debe recomendar que el paciente con diarrea contine recibiendo sus alimentos habituales hasta antes de iniciar el episodio diarreico. *Se prepara hirviendo 30 gramos de polvo de arroz en un litro de agua. Cuando mejore de la diarrea, debe darse al paciente una comida adicional durante una o dos semanas, para recuperar la prdida de peso ocasionada por la enfermedad. 3. Reconocimiento Empeoramiento: de los Signos de Deshidratacin o

Se debe aconsejar al responsable del paciente que cuando empeore, ya sea porque se deshidrat o presenta alguna complicacin, le d la Salvadora inmediatamente y acuda al establecimiento de salud ms cercano. Se le debe aconsejar adems donde conseguir bolsitas Salvadoras (URO Comunal, Farmacia, Servicio de Salud) y donde puede acudir a solicitar ayuda. 4. Evitar Nuevos Episodios de Diarrea: Para esto promueva: La Lactancia Materna exclusiva hasta los 6 meses y complementada hasta los 2 aos. El consumo de alimentos limpios, frescos y bien cocidos. El uso de agua hervida o clorada. El lavado de manos antes de preparar los alimentos, despus de defecar, antes de comer y dar de comer al beb. El uso adecuado de baos o de letrinas. El enterrado de la basura, o sus disposicin en recipientes bien protegidos. La vacunacin contra todas las enfermedades prevenibles y sobre todo contra el Sarampin.

PLAN B : TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DESHIDRATACION TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL (TRO): 4 horas Consiste en: 1. Dar la Salvadora a libre demanda en vaso y con cucharita.

2. 3.

Si a la hora el paciente mejora, continuar dando la Salvadora. Si vomita suspender la administracin por 10 minutos y reiniciarla dando en menor volumen y ms frecuentemente. Si persiste el vmito administrarle la Salvadora por gastroclisis a razn de 5 a 10 gotas/Kg/min. Si pese a ello continua vomitando o si aparece distensin abdominal, disminuya el goteo a la mitad y evale al paciente. Si mejora y tolera el paciente aumente progresivamente el goteo. Si no mejora el estado de hidratacin o presenta distensin abdominal por leo paraltico, suspender la TRO y aplicar el PLAN C.

4. 5.

Vigilar y evaluar permanentemente al paciente. Una vez hidratado el paciente pase al PLAN A de tratamiento. El Plan B tiene por objeto reponer las prdidas anteriores que ocasionaron la deshidratacin y compensar las prdidas actuales por la diarrea26,27,28,29. Se debe realizar en un rea para rehidratacin oral (Unidad de Rehidratacin Oral), ya sea en el sector de consulta ambulatoria, emergencia u otra (Ver Anexo 1) La madre o responsable del nio constituyen el recurso bsico para la aplicacin de la TRO, correspondiendo al personal capacitado la tarea de supervisar y apoyar a la madre. PLAN C: TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DESHIDRATACION CON SHOCK TERAPIA ENDOVENOSA RPIDA (TEVR) El paciente con deshidratacin con "emergencia mdica" de primer orden. shock constituye una

El Plan C tiene por objeto reponer rpidamente el dficit previo que trae el paciente con el fin de sacarlo del estado grave y ponerlo en condiciones de recibir solucin de SRO (Plan B) hasta lograr la rehidratacin.

SOLUCIONES PARA REHIDRATACIN ENDOVENOSA Solucin Polielectroltica (SPE).- Frmula : Ingrediente Cloruro de Sodio Lactato de Sodio Cloruro de Potasio Dextrosa Anhidra gr/l mMol/l

3.5 Sodio 90 3.3 Potasio 20 1.5 Cloro 80 20.0 Lactato 30 Dextrosa 111 Osmolaridad Lactato de Ringer.- Frmula : Ingrediente Cloruro de Sodio Lactato de Sodio Cloruro de Potasio Dextrosa Anhidra 6.0 3.1 0.3 0.2 gr/l

331 mMol/l

Sodio 131 Potasio 4 Cloro 110 Lactato 28 Calcio 3 Osmolaridad 276 El contenido de Sodio y Cloro en ambas soluciones es adecuado. Puede usarse en todos los grupos de edades para tratar la deshidratacin con shock por diarrea de cualquier etiologa. Sin embargo la solucin de Lactato de Ringer tiene poco potasio y no tiene glucosa. Solucin Salina Normal.- Llamada tambin Suero Fisiolgico, esta no reemplaza las prdidas de potasio, pero expande el espacio intravascular. Debe usarse solo cuando no se cuenta con la SPE o Lactato de Ringer. Solucin de Glucosa o Dextrosa en Agua.- No debe ser empleada por ningn motivo, ya que slo proporciona agua y glucosa. ESQUEMA PARA LA TERAPIA ENDOVENOSA RPIDA(Cuadro 2) Administrar 100 ml/Kg de peso en un perodo de 3 horas de la siguiente manera: Primera Hora Segunda Hora Tercera Hora 50 ml/Kg de peso. 25 ml/Kg de peso. 25 ml/Kg de peso.

Los volmenes de lquidos sugeridos y la velocidad de administracin,

se basan en el dficit que trae el paciente. Pueden aumentarse, si no bastan para lograr reponer el dficit. Tambin podrn reducirse, si la hidratacin se consigue antes de lo previsto, o si la aparicin de edema palpebral indica sobrehidratacin. Si despus de transcurridos los primeros 30 minutos, los signos de deshidratacin se mantienen sin cambio o han empeorado, debe aumentarse la velocidad de infusin. Al poder beber el paciente (usualmente en la segunda hora de tratamiento) administrar la Salvadora a LIBRE DEMANDA concomitantemente con el endovenoso, hasta que el flujo de diarrea no supere a la capacidad de ingesta, entonces pasar al Plan B.. Evaluar al paciente y si se logr completar la hidratacin pasar inmediatamente al Plan A . Es indispensable que un nio sea vigilado estrecha permanentemente durante la administracin del Plan C. y

COMPLICACIONES Las complicaciones ms frecuentemente observadas en nios son: 1. Convulsiones: Se presenta cuando la administracin de fluidos endovenosos son de una composicin inadecuada (lquidos hipotnicos). CONDUCTA: Ceirse estrictamente al protocolo de manejo del paciente deshidratado con shock y evaluar constantemente al paciente de ser posible cada hora, durante la fase de Reparacin. 2. Hipokalemia: Por el reemplazo inadecuado del potasio perdido durante la diarrea. Puede causar debilidad muscular, leo paraltico y arritmias cardacas. CONDUCTA: Ceirse estrictamente al protocolo de manejo del paciente con deshidratacin con shock. Dar alimentos ricos en potasio durante y despus del episodio de diarrea. 3. Hipoglucemia: Suele presentarse por agotamiento de las reservas de glucgeno heptico y puede presentarse con gran rapidez sobretodo en el nio. Se manifiesta con estupor prolongado y convulsiones.

CONDUCTA: 4.

Reponer los lquidos perdidos soluciones que contengan glucosa (SPE).

con

CONDUCTA: 5. Insuficiencia Renal

Sobrehidratacin: Manifestndose por edema generalizado, edema pulmonar, insuficiencia cardaca congestiva, trastorno de la conciencia y aumento de peso superior al dficit calculado al momento del ingreso. Evaluacin clnica constante del paciente, en lo posible cada hora durante la fase de reparacin del dficit. Aguda: Sospechar si a pesar de haberse repuesto el dficit adecuadamente, el paciente no micciona.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Cuando se observe recomienda indicar: Cotrimoxazol eleccin. sangre en las deposiciones (disentera) se (TMP-SMX), como antibitico de primera

Dosis : 10 mg/kg/da de Trimetoprim en 2 dosis por va oral, durante 5 das30. Furazolidona, si luego de 2 das el paciente no mejora con Cotrimoxasol. Dosis : 7.5 mg/kg/da va oral, en cuatro dosis(c/6h) por 5 das31. Etilsuccinato de Eritromicina, cuando se sospecha diarrea por Campylobacter y la evolucin es menor de 48 horas. Dosis : 50 mg/kg/da en cuatro dosis (c/6h) por 5 das32. Metronidazol en caso de amebiasis o giardiasis Dosis : 40 mg/kg/da va oral, en tres dosis (c/8h) por 5 das (para amebiasis). 20 mg/kg/da va oral, en tres dosis (c/8h) por 10 das (para giardiasis).

En el Clera no se recomienda tratamiento antibitico universal, porque su uso indiscriminado puede ocasionar aparicin de resistencia antibitica 33,34. . (Para mayor informacin remitirse al ANEXO 4 Pginas 31-32). Cuadro 2: Manejo del Paciente con Deshidratacin con Shock;incluido el CLERA

Puede administrar Inicie rpidamente infusin lquidos EV inme-- SI -intravenosa con Solucin Poli- diatamente? electroltica o Lactato Ringer (*) a 50 ml/kg/hora por 1 hora; luego a 25 ml/kg/hora por 2 horas. Segn esquema: 1 Hora 2 hora 3 Hora 50 ml/Kg 25 ml/Kg 25 ml/Kg NO - Evaluar continuamente al pcte. Si no mejora aumente la veloci- dad de infusin. - Iniciar lo ms rpido posible la administracin de SRO, apenas el paciente pueda beber. - Al terminar el EV, evale al pcte. para continuar con PLAN A B o repetir el PLAN C. Puede referirlo a Refiralo inmediatamente, un establecimiento- SI-administrndole SALVADORA (SRO) de salud cercano? por gastroclisis, con jeringa o (30' de distancia) gotero por el camino. NO Sabe usar sonda - SI-Administre SALVADORA (SRO) por Nasogstrica? Sonda Nasogstrica a razn de: 0.5 ml/Kg/min 10 gts/Kg/min Si tolera incrementar a: NO 1 ml/kg/min 20 gts/Kg/min, continuar hasta rehidratarlo. Urgente refiera para Si no mejora despus de 2 horas, EV o Gastroclisis al refiralo para tratamiento EV al estab.de salud ms establecimiento de salud ms cercano, administran- cercano. do SRO con jeringa. (*) De no disponer de estas soluciones puede usarse Solucin Salina

Fisiolgica (Cl Na 0.9%) con el mismo esquema.

SIGNOS DE ALARMA Y PATOLOGIAS ASOCIADAS A DIARREA Cuando el paciente presenta enfermedad diarreica con complicaciones o asociada a otras patologas, debe ser atendido en un establecimiento de salud que cuente con recursos humanos y materiales adecuados. Signos de Alarma en Diarrea - Desnutricin grave - Fiebre de varios das de duracin. - Distensin abdominal progresiva, leo paraltico - Diarrea con sangre - Diarrea de ms de 2 semanas de duracin (Diarrea persis- tente) - Patologa asociada: infeccin respiratoria, meningitis,etc - Insuficiencia Renal Aguda (Por la Deshidratacin) En todo caso complicado primero tratar la deshidratacin, utilizando los planes anteriormente descritos. Es conveniente, cuando se cuente con el recurso, solicitar exmenes auxiliares de laboratorio o radiogrficos para apoyar el diagnstico. Cuando un paciente con diarrea presenta fiebre, se deben utilizar medios fsicos para controlarla, mantenerlo con poca ropa y darle un bao de agua tibia. Si la fiebre persiste y es alta (> 39 C), es til emplear antipirticos por va oral como Paracetamol, 10-15 mg/kg de peso por dosis, que podr repetirse cada 6 horas, hasta un total mximo al da de 60 mg/kg, si hay deshidratacin tratar esta. La mayora de casos de distensin abdominal sin leo, revierten solo con la TRO, pero si no fuera as se debe considerar la hidratacin EV. En este caso, si adems se evidencia sangre en las heces, el estudio radiogrfico puede descartar una complicacin quirrgica. En caso de diarrea persistente, la hidratacin oral tambin es efectiva para tratar la deshidratacin. Slo algunos casos de diarrea persistente presentan trastornos de absorcin de carbohidratos de tal magnitud que requerirn hidratacin endovenosa. En aquellas circunstancias donde la enfermedad diarreica coexiste con otra enfermedad, ser el criterio mdico el que determine el tratamiento a usar.

REHIDRATACIN DEL PACIENTE DESNUTRIDO GRAVE En un paciente deshidratado con desnutricin grave, es mejor rehidratar e iniciar el manejo nutricional en un establecimiento de salud de mayor complejidad donde existe personal entrenado en el manejo de este tipo especial de pacientes, debido a la inestabilidad metablica que ellos presentan. Entre las precauciones especiales o medidas adicionales a seguir con el desnutrido grave tipo KWASHIORKOR estn las siguientes: Rehidratar al paciente en lo posible por va oral ofrecindole la Salvadora diluda a la mitad y con un contenido de 20 mEq/L Potasio de y 25 g/L de Glucosa, a libre demanda. Si se usa sonda nasogstrica, dar 60 ml. de SALVADORA diluda por Kg de peso en un perodo de 12 horas, ms cantidades adicionales segn el volumen de las prdidas. Evitar en lo posible la rehidratacin endovenosa, debido a la baja reserva cardiovascular, a la hipoproteinemia y al exceso de lquido intersticial que tienen estos pacientes. Cuando sea necesario rehidratar por va endovenosa, seguir las mismas normas que para un paciente eutrfico, hasta que salga del estado de shock; luego se deben tener las siguientes precauciones: Estimar cuidadosamente el estado de hidratacin y administrar el dficit previo calculado en 8 a 10 horas, mas cantidades adicionales segn el volumen de prdidas. Vigilar estrechamente al paciente mientras se est rehidratando para no provocar sobrehidratacin.

Reiniciar la alimentacin 2-3 horas despus de haber iniciado la rehidratacin, de preferencia alimentos con buena densidad energtica; si es necesario administrarlo por la sonda nasogstrica a razn de 20 ml a 30 ml/Kg de peso de alimento licuado (3% de su peso) en 15-20 minutos y repetir cada 4 horas. Tener en cuenta la capacidad gstrica del paciente, con el fin de evitar un sobrellenado gstrico que pudiera causar vmitos. No dar sobrecarga de protenas y energa en los primeros 2 das. Usar frmulas lcteas o mezclas vegetales que provean alrededor de 2.0 gr. de proteina y 100 Kcal por 100 ml. Si se usa leche entera de vaca, diluirla a la mitad con agua slo durante los dos primeros das.

Agregarle una cucharadita de aceite vegetal por cada 100cc. de leche diluida, para asegurar el aporte calrico recomendado. Usar alimentos que contengan sodio y potasio. Si es necesario suplementar el potasio de la Salvadora con una solucin preparada con 7.5 gr. de cloruro de potasio por 100ml. de agua (1mmol de potasio/ml); dar 1 ml. de esta solucin por Kg. de peso, mezclada con alimentos y otros lquidos, 4 veces al da por dos semanas. Al reiniciar la alimentacin, dar por va oral 100,000 UI de Vitamina A (al menor de 12 meses) y 200,000 UI (al de 12 meses o mas edad). Repetir la dosis al da siguiente y otras 4 semanas ms tarde. Evaluar la presencia de proceso infeccioso subyacente y tratar adecuada-mente.

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ANEXO 1. COMO ESTABLECER UN AREA PARA

REHIDRATACIN ORAL EN UN SERVICIO DE SALUD


En cada servicio de salud debe existir un rea para aplicar la Terapia de Rehidratacin Oral (Unidad de Rehidratacin Oral). Este espacio es necesario porque los responsables de los nios y los pacientes debern quedarse durante varias horas. El rea, establecida convenientemente y equipada adecuadamente, ayudar al personal de salud y a los responsables de los nios, a manejar con facilidad los casos de enfermedad diarreica con deshidratacin. a) Ubicacin y Planta Fsica La URO deber cumplir los siguientes requisitos: Que permita al personal de salud supervisar continuamente el tratamiento. Podra instalarse cerca del servicio de emergencia o el sector de admisin de pacientes en consultorios externos. Que este cerca de, o tenga incorporada una instalacin de agua, lavamanos y servicio sanitario. Que sea bien iluminado, ventilado y de la comodidad necesaria. Es de carcter funcional, as, en un local o establecimiento de menor complejidad, institucional o comunitario, puede ser cualquier ambiente que cuente con una silla o banca para la madre, y con materiales para preparar y administrar la solucin de SRO. En establecimientos de mayor complejidad y que concentran pacientes de referencia (eje. hospitales e institutos), podr destinarse un rea con mayores facilidades y recursos humanos, donde se capacite en servicio sobre manejo correcto de casos de diarrea (UCPTD) y tambin puedan realizarse otras actividades de salud infantil. b) Mobiliario -Una mesa para preparar la solucin de SRO y colocar los materiales para su administracin. - Estantes para los suministros. - Una silla o banca con respaldo para que el acompaante o el paciente descanse cmodamente . - Una mesa donde se pueda depositar la taza y cuchara con la solucin. c) Suministros Se sugiere los siguientes suministros para un establecimiento que atiende 25 casos de diarrea por semana:

- 250 sobres de SRO al mes. - 6 botellas o jarras para medir un litro de agua. - Cuaderno de registro de casos atendidos. - Jabn para lavarse las manos y un cesto de basura. - Carteles informativos sobre manejo y prevencin de la diarrea y otros mensajes de salud.

ANEXO 2. COMO CONVERSAR CON LOS RESPONSABLES DE LOS NINOS CON DIARREA O CON LOS PACIENTES SOBRE LA DIARREA
La habilidad para comunicarse bien con los responsables de los nios o con los pacientes determina en gran parte la eficiencia del trabajador de salud para promover exitosamente el manejo efectivo de los casos de diarrea. Al conversar con los responsables de los nios o con los pacientes deben adoptarse las siguientes recomendaciones: . Darle confianza para que aclare sus dudas . Procurar ser pacientes y cordiales en el trato . Respetar a las personas y sus ideas . Recomendar en lugar de culpar Una pregunta de verificacin se hace para confirmar lo que los responsables de los nios o los pacientes saben y para obtener informacin ms completa o especfica sobre algo dicho por ellos. Al formular las preguntas se deben utilizar los trminos de uso comn para que los comprendan. Se necesita mucha paciencia para hacer preguntas de verificacin, al hacerla permanezca callado y dele la oportunidad de pensar y luego responder. Es probable que los responsables de los nios o los pacientes conozcan la respuesta, pero tarden en responder, porque no sienten confianza. Los ejemplos permiten que las instrucciones dadas a los responsables de los nios o a los pacientes les resulten ms interesantes y efectivas. MANERAS DE USAR EJEMPLOS Mostrar dibujos Dibujo de una madre dando el pecho. Nombrar algo Decirle que d al paciente pltano o pia en vez de

especfico decirle que le d frutas. Hacer demostracin Mostrarle cmo dar la SALVADORA al paciente con una cucharadita Mostrar un objeto Mostrar un sobre de SALVADORA. Haciendo que la La madre medir la cantidad correcta de agua para madre practique preparar el contenido de un sobre de SALVADORA.

Un folleto para los responsables de los nios o los pacientes mejorar su comunicacin con ellos. Deber resumir, con palabras y dibujos, los elementos ms importantes del cuidado en el hogar del paciente con diarrea. Cuando prepare un folleto, deber mostrarlo a algunos responsables de los nios o a los pacientes (validacin) para verificar si ellos comprenden los mensajes. Sin embargo, puede que, aunque los responsables de los nios o los pacientes sepan qu hacer, no lo pongan en prctica. Se han identificado tres posibles razones para que suceda esto: 1. Carecen de las habilidades o del conocimiento necesario. Por ejemplo, tal vez los responsables de los nios o los pacientes no sepan cmo medir un litro de agua, o no se den cuenta que el paciente est deshidratndose y necesita recibir la solucin de SRO. No cuentan con los materiales o utensilios necesarios. Por ejemplo,los responsables de los nios o los pacientes no tienen un recipiente de un litro. Es posible que los responsables de los nios o los pacientes no sean estimulados por las consecuencias que resultan al adoptar el comportamiento indicado. Por ejemplo: . El comportamiento no aporta consecuencias positivas. Su preocupacin principal es que la diarrea cese. Al observar que la SRO no la detiene, pensarn que no es til. No desempear el comportamiento aporta consecuencias positivas. Les resulta ms conveniente no tener que alimentar al paciente con diarrea, para no tener que prepararle alimentos especiales y estimularlo a que coma.

2.

3.

Puede haber consecuencias frustrantes que desaniman la aplicacin del comportamiento deseado. Durante la rehidratacin, es posible que el paciente vomite o la diarrea parezca aumentar.

Los responsables de los nios o los pacientes recordarn y desearn repetir los comportamientos por los cuales se les felicit o que se sienten seguros de desempear. Hacer preguntas que los responsables de los nios o los pacientes respondan correctamente y luego felicitarlos es una manera de "identificar lo que hacen bien". Un paso importante para dar apoyo a los responsables de los nios o a los pacientes consiste en ayudarlos a pensar cmo pondrn en prctica sus instrucciones. Averige si cuentan con los materiales, y si piensan que enfrentarn consecuencias adversas, as podrn ayudarlos dndoles algo que necesiten o sugirindoles un sustituto. Una vez que haya discutido con los responsables de los nios o los pacientes lo que ellos podrn hacer, usted se sentir seguro que ellos consideran la actividad factible y til.

ANEXO 3. COMO ALMACENAR LAS SALES DE REHIDRATACIN ORAL


Las condiciones de almacenamiento de las SRO deben garantizar su conservacin y uso adecuado, para ello deben observarse como mnimo las siguientes recomendaciones: Ordenar las cajas de Salvadora por fecha de produccin (MFG en al caso de SRO importadas, N de lote en el caso de Salvadora de LUSA) y/o por fecha de recibo colocando las ms antiguas en posicin ms accesible a efecto de utilizarlas ms prontamente. La temperatura ambiente no debe sobrepasar los 30C, y se debe escoger el lugar ms seco posible. Idealmente el techo del almacn debe estar a una altura mnima de 3.5 metros, y tener cielo raso u otro sistema aislante del calor. No colocar las cajas directamente sobre el suelo, usar un estante o una tarima. No poner ms de 5 cajas en cada columna y dejar espacio entre las cajas a efecto que circule aire y se evite la humedad. Asimismo las cajas deben estar separadas de paredes y tuberas.

Evitar que en el mismo almacn se guarden sustancias txicas o contaminantes.

Para el caso de almacenes en servicios de salud, cada 3 meses, por lo menos, deben revisarse algunos sobres al azar, si el contenido es de aspecto blanco a pesar de que haya algunos terrones, el polvo est en buenas condiciones. Si el polvo esta amarillo y con terrones, pero se disuelve con facilidad en agua, el polvo est en buenas condiciones, pero debern usarse esos sobres lo antes posible. Si el sobre est roto o "soplado", el polvo est hmedo o si el color es caf oscuro, el polvo no debe usarse. Todos los sobres con estas caractersticas deben ser desechados.

ANEXO 4: ORGANIZACIN DE LA ATENCIN Y MANEJO DE CLERA EPIDMICO


I. INTRODUCCIN El Clera es la enfermedad diarreica ms severa que se conoce y tiene la particularidad que rpidamente adquiere ribetes de epidemia. En comunidades no preparadas puede producir la muerte hasta en el 50% de pacientes, sin embargo cuando se organizan los servicios de tratamiento, la letalidad puede reducirse a menos del 1%. En enero de 1,991 la sptima pandemia de Clera alcanz a las costas del Per, difundindose luego a todo el Continente. II. MICROORGANISMO Agente causal: Vibrio Cholerae O1, bacilo gram negativo.

Biotipos: - El Clsico - El Tor. Cada biotipo tiene 3 serotipos: - Ogawa, - Inaba, - Hikojima. Los sntomas estn causados por la enterotoxina que es termo y cido lbil. El V. cholerae crece con facilidad en el agar sangre y el Mac Conkey, sin embargo se prefiere el medio selectivo TCBS (Sucrosa-Sales Biliares-Citrato-Tiosulfato). El biotipo El Tor puede sobrevivir por cierto tiempo en el medio ambiente: como en el agua, heces humanas utilizadas como fertilizantes, desages, aguas estancadas y salobres. Puede sobrevivir como organismo independiente en asociacin con ciertas plantas y animales acuticos como crustceos (cangrejos), sin que ocurran en la zona casos o portadores de Clera. III. MECANISMO DE TRANSMISIN El nico husped susceptible es el ser humano, el cual para adquirir la enfermedad requiere la ingestin de un alto nmero de microorganismos viables. El clera no se difunde por contacto directo de persona a persona, debido a las dosis relativamente grandes de microorganismos necesarios para superar la barrera de acidez gstrica. La contaminacin del agua y los alimentos donde el V. cholerae se mantiene viable, permite la oportunidad de amplificar el inculo y proveer una dosis infectiva suficientemente grande. Alimentos que son fuentes comunes de infeccin: - Pescado y mariscos provenientes de aguas contaminadas consumidos crudos. - Verduras de hojas refrescadas con agua contaminada. PERODO DE INCUBACION Vara de pocas horas a 5 das. SUSCEPTIBILIDAD Las personas que viven en reas con suministro de agua inadecuado y mala higiene ambiental sufren mayor riesgo de infeccin. La disminucin de la acidez gstrica aumentan la susceptibilidad a la infeccin. En reas no endmicas los adultos jvenes, principalmente varones y los ancianos son los mas susceptibles, debido a exposicin e hipoclorhidria respectivamente. En reas endmicas, la incidencia es

IV.

V.

mayor en los nios. FISIOPATOLOGIA Una vez ingerido un inculo suficientemente grande para trasponer la barrera de acidez gstrica, el V. cholerae llega al intestino delgado, se adhiere a la superficie epitelial, se multiplica y produce una enterotoxina. La subunidad B de la enterotoxina se une a un receptor de membrana del enterocito y la subunidad A penetra en la clula, activa la adenil ciclasa, lo cual ocasiona un incremento del AMP cclico en el interior del enterocito y en consecuencia se bloquean los canales de cloro incrementando la secrecin intestinal con prdida de cloro y sodio iso-osmticamente con agua desde el espacio extracelular al lumen intestinal. Sin embargo se mantiene intacta el mecanismo de absorcin de sodio acoplado a substrato (glucosa). En casos severos se puede perder ms de 1 litro por hora en el primer da.

VI.

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DE CLERA 1. Diarrea lquida profusa, de inicio brusco, curso rpido, asociado a vmitos y calambres abdominales o en extremidades. Las deposiciones poco a poco se van tornando blanquecinas como "agua de arroz" en el clera severo. La fiebre es baja o ausente. La persona afectada puede defecar inicialmente 1 a 2 litros por hora. La deshidratacin puede instalarse rpidamente y el estado de shock puede desarrollarse en pocas horas. Si hay epidemia de Clera en la zona todo enfermo con diarrea y signos clnicos de deshidratacin severa y falta de mayor informacin, deber considerarse como un caso de Clera. Hay otros microorganismos que pueden producir diarrea severa como E. coli enterotoxignica (ETEC). Sin embargo, es preferible considerar todos estos casos como probable Clera tanto para la notificacin epidemiolgica como para el tratamiento. A la inversa, el Clera pueden producir sntomas leves que son indistinguibles cnicamente de los otros casos de diarrea aguda; estos no debern ser considerados casos probables de Clera salvo confirmacin bacteriolgica. En menores de 5 aos, puede presentarse diarrea con

2.

3.

4.

deshidratacin grave por causas distintas al Clera, como ETEC. En estos casos ser necesario confirmar bacteriolgicamente el diagnstico de Clera. Si esto no es posible, considerarlo como caso probable de Clera slo si hay el antecedente de algn familiar afectado por la enfermedad, dentro de los 5 das previos . 5. EVALUACIN DEL ESTADO DE HIDRATACIN (Ver Cuadro 1; Pg. 8 PREVENCIN Y CONTROL CLERA) VII. MANUAL DE NORMAS TCNICAS PARA EL MANEJO, DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA Y EL

CRITERIOS PARA REALIZAR COPROCULTIVO 1. Aparicin de casos de diarrea con deshidratacin en reas previamente vrgenes de Clera. 2. Cuando ocurra un incremento en el nmero de casos probables de Clera en un rea cuya incidencia est en franco descenso, por la posibilidad de la aparicin del V. cholera serogrupo O139. Como parte del sistema de vigilancia epidemiolgica, se deber realizar coprocultivos en forma peridica y sistemtica.

3.

VIII. ORGANIZACIN DE LA ATENCIN En situacin de epidemia de Clera hay muchos casos con deshidratacin severa. Esto hace que una gran cantidad de personas demanden atencin al mismo tiempo; por lo que es sumamente importante la organizacin de la atencin. 1. ORGANIZACIN EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Determinar reas en los establecimientos de salud para la atencin de casos: 1.1 Area de triaje : Para evaluar rpidamente los enfermos que acudan por vmitos y diarreas. Decidir si es caso probable de Clera y si est deshidratado. De acuerdo al estado de hidratacin decidir el Plan Tratamiento a seguir. de

1.2 Area para la Unidad de Tratamiento de Clera (UTC). Ser donde recibirn tratamiento de rehidratacin, los pacientes que han sido ingresados por presentar deshidratacin severa o moderada con flujo diarreico elevado. 1.2.1. AREA FSICA El rea fsica de la UTC debe ser en lo posible el ambiente mas amplio y menos tabicado, para permitir la vigilancia rpida de los pacientes en tratamiento. La UTC contar con las siguientes reas: a. Area de Terapia Endovenosa Rpida : Para los pacientes en Shock o severamente deshidratados. Se aplicar terapia endovenosa rpida para reponer el dficit de lquidos y electrolitos dentro de las dos a cuatro primeras horas. Apenas est el paciente en condiciones de beber, se deber instaurar la Terapia de Rehidratacin Oral a sorbos pequeos y frecuentes, sentndolo. b. Area de Terapia Mixta (TEV+TRO): Es el rea para la Rehidratacin Oral temprana del paciente que a salido del Shock Hipovolmico, apenas el paciente pueda beber, permaneciendo an con el endovenoso. Deber hacerse con el paciente sentado, cuando su edad lo permita. En esta rea permanecern los pacientes con flujo diarreico alto. c. Area de Terapia de Rehidratacin Oral (TRO): Es el destinado para Rehidratacin Oral exclusiva, para los pacientes con deshidratacin sin shock y para los que terminaron su rehidratacin endovenosa y no presentan flujo diarreico alto. d. Area para Materiales : el Almacenamiento de Medicinas y

En esta zona se almacenarn las medicinas y materiales que se necesiten para el adecuado y ptimo funcionamiento de la UTC. Determinar las necesidades diarias de estos de acuerdo a la demanda observada el da anterior ms una cantidad adicional calculada en base a las proyecciones de la velocidad de la expansin de la epidemia.

e. Area de Manejo y Eliminacin de excretas : Zona reservada para el manejo y tratamiento de las excretas de los pacientes con Clera (generalmente el bao). El tratamiento de las excretas se realiza con hipoclorito de sodio al 1% (leja) o con cido clorhdrico (cido muritico) al 1/1000. 1.2.2. RECURSOS a. Humanos: 1. Mdico * Mdico Jefe o Responsable de la UTC : Encargado de los aspectos tcnicos, logsticos, administrativos y la Coordinacin de acciones en la UTC. 2. Enfermera * Capacitada en el Manejo Correcto de casos de EDA y Clera. 3. Auxiliares de Enfermera * Para manejo y tratamiento de excretas. * Para la preparacin de Sales de Rehidratacin Oral. * Para vigilar y estimular la Terapia de Rehidratacin Oral. 4. Auxiliar de Farmacia * Para manejo de medicamentos y material mdico de la UTC. b. Materiales * Sillas o bancas suficientes para el rea de TRO. * Camas para Clera en nmero adecuado para el rea de TEVR. * Medicamentos en cantidad suficiente. * Antispticos

* Material mdico 2. ORGANIZACIN DE LA COMUNIDAD : Constituir, con participacin de las organizaciones de base, un Comit Local de Lucha Contra la Diarrea y el Clera, que ser convocado y presidido por el personal de mayor jerarqua del servicio de salud. El Comit debe declararse en sesin permanente y reunirse regularmente siendo sus funciones: 2.1. Evaluar la situacin diariamente, recogiendo, verificando y analizando la informacin disponible de las 24 horas previas, acerca de: * Nmero de casos nuevos atendidos. * De stos, nmero con deshidratacin severa * Nmero de fallecidos en los establecimientos de salud y en la comunidad. * Casos por grupos etareos. Emitir un informe oficial diario con toda esta informacin. Remitir dicho informe el mismo da a la Oficina de Epidemiologa de las Direcciones Regionales o Sub-Regionales de Salud. Esta informacin es valiosa para evaluar el curso de la epidemia y el impacto de las medidas de control que se estn aplicando. Realizar actividades de educacin e informacin para la proteccin de la comunidad contra el Clera. Colaborar en el abastecimiento de la red de distribucin comunitaria de bolsitas Salvadora.

2.2. 2.3.

2.4. 2.5.

IX. TRATAMIENTO DE LOS CASOS El aspecto fundamental del tratamiento del Clera es la administracin rpida de agua y electrolitos (Sodio, Potasio, Cloro, etc). En ese sentido, el Tratamiento no es diferente al tratamiento de las diarreas acuosas de otra etiologa. 1. PACIENTE CON DESHIDRATACION : PLAN B DE TRATAMIENTO Hidratarlo por va oral. Debe intentarse la hidratacin por esta va an si el enfermo est nauseoso o tiene historia de vmito. La Salvadora deber administrarse en sorbos cortos y frecuentes. Si es necesario use sonda nasogstrica.

FASE DE REPARACIN : Las primeras dos a cuatro horas. Administrar Salvadora a libre demanda, para reponer los lquidos perdidos por el paciente previamente. FASE DE MANTENIMIENTO Lo fundamental es reemplazar las prdidas a medida que se van produciendo, volumen a volumen con Salvadora. La persistencia de la deshidratacin o reaparicin de la misma, implica inadecuada reposicin de lquidos. La persistencia de las nuseas y vmitos se debe a la acidosis metablica. Los pacientes deben alimentarse normalmente tan pronto como lo deseen. No es preciso que cese la diarrea para que reanude su alimentacin normal. 2. PACIENTE CON DESHIDRATACION CON SHOCK : PLAN C El paciente con shock se caracteriza cnicamente por: Depresin de sensorio. Signo del pliegue mayor de 2 segundos. Incapacidad para beber. Palidez, sudoracin fra, pulso filiforme, hipotensin arterial. EL MANEJO COMPRENDE DE LAS SIGUIENTES FASES: FASE DE REPARACIN DEL DFICIT PREVIO Administrar Solucin Polielectroltica (SPE) o Lactato Ringer , a razn de 100 ml/kg de peso Alternativamente puede usarse Solucin Salina 0.9%, con el mismo esquema. Primera Hora 50 ml/kg de peso de SPE o Lactato de Ringer 2 Horas restantes 25 ml/kg de peso por hora las siguientes dos horas

Una vez canalizada la va y pasado el primer frasco de Solucin

Polielectroltica o Solucin Lactato Ringer , en la misma rea de Triaje, iniciar el traslado del enfermo a la UTC. En caso de no ser posible, completar el tratamiento all mismo. Esta FASE es para recuperar el dficit previo. Una vez que el enfermo sale del shock y est en condiciones de beber, iniciar la administracin de la Salvadora. Esta fase de rehidratacin termina cuando: * Desaparecen los signos clnicos de deshidratacin. * Cuando hay eliminacin de por lo menos dos orinas claras. FASE DE MANTENIMIENTO : Reemplazar las prdidas volumen a volumen a medida que estas se producen . Administrar Salvadora a libre demanda, a sorbos cortos y frecuentes. Si el enfermo est muy nauseoso usar sonda nasogstrica y administrar la Salvadora por gastroclisis. Si el enfermo tolera bien la Salvadora sin vomitar o vomitando poco, y la ingesta es mayor que las prdidas, pasarlo completamente a hidratacin oral. La meta es que los enfermos inicien precozmente la va oral dentro de 2 a 3 primeras horas de haber sido admitido. Evaluar permanentemente a los pacientes en terapia endovenosa y al enfermo que ha pasado a hidratacin oral y asegurar que mejora progresivamente, esto se logra si la ingesta de Salvadora supera las prdidas. La mayora de los enfermos pueden ser enviados de regreso a sus hogares antes del cese de la diarrea, siempre y cuando no tengan flujo alto y estn adecuadamente instruidos para tomar Salvadora en su domicilio, para ello se les entrega 8 sobres.

COMPLICACIONES GRAVES DEL CLERA 1. Insuficiencia Renal Aguda. Causada por la hipoxia prolongada o repetida, debido a episodios de hipotensin arterial, como resultado de un insuficiente reemplazo de los lquidos perdidos por el paciente. Reponer el dficit calculado dentro de las primeras tres horas de tratamiento.

CONDUCTA:

2.

Edema pulmonar agudo. Como resultado de la administracin excesiva de lquidos endovenosos o de la aplicacin de soluciones endovenosas que no contengan una base, en presencia de acidosis metablica no corregida. CONDUCTA: Tratar la acidosis metablica con soluciones que contengan alguna base, como la SPE o Lactato Ringer. Hipokalemia. Se manifestada paraltico, o parlisis flcida. Iniciar la reposicin con contengan potasio. como lquidos leo que

3. CONDUCTA: 4. CONDUCTA:

Sobrehidratacin El pulso lleno y lento asociado a la distensin de las venas del cuello, nos har sospechar del peligro de insuficiencia cardaca. Reponer slo el dficit calculado y evaluar al paciente constantemente. Sospechar insuficiencia renal aguda.

5.

Errores en el Diagnstico: Siempre que un paciente diagnosticado de clera no responda al tratamiento de rehidratacin, se debe sospechar de otras enfermedades graves que cursan con diarrea como: sepsis, meningitis, intoxicacion por metales pesados.

Todas las complicaciones graves del Clera se deben a una inadecuada reposicin de agua, electrolitos y base en la etapa inicial de la rehidratacin. XI. ANTIBIOTICOTERAPIA: Indicacin : Clera grave. Ventajas : Acorta la evolucin de la diarrea y el tiempo de excresin del Vibrio cholerae. Administrar por va oral, lo ms precozmente posible. No se deben utilizar antibiticos endovenosos. Antibitico de Eleccin : Tetraciclina en mayores de 8 aos y Cotrimoxasol en los menores de 8 aos.

La Doxiciclina, una tetraciclina de accin prolongada que se administra en

dosis nica, se prefiere si se tiene a disposicin por las ventajas logsticas, econmicas y la dificultad que aparezcan cepas resistentes. En algunos lugares el V. cholerae ha adquirido resistencia a la Tetraciclina y otros antibiticos. Esto debe sospecharse cuando el paciente contine con el mismo flujo diarrico luego de 24 horas de terapia antibitica. ESQUEMA: Para mayores de 8 aos: Tetraciclina por va oral. Dosis : 500 mg cada 6 horas por 3 das (si el enfermo pesa menos de 40 kilos, dar a razn de 50 mg/kg/da). Iniciar la administracin del medicamento una vez que el enfermo ha salido del shock y ha empezado a tomar adecuadamente Salvadora. Para menores de 8 aos. Cotrimoxasol (Trimetroprim-Sulfametoxazol). Dosis : 10mg/kg/da de Trimetropim, dividido en dos dosis por 3 das. Furazolidona. Dosis : 7.5mg/kg/da por va oral, repartido en 4 tomas por 3 das. Las madres que dan de lactar recibirn el mismo esquema antibitico que los dems adultos. Las gestantes, durante el primer trimestre no recibirn antibiticos. Durante el segundo y tercer trimestre el antibitico de eleccin es la Furazolidona. Como alternativa estn la Eritromicina y la Ampicilina. NO EMPLEAR : Antiemticos, Cardiotnicos, Antiespasmdicos, Diurticos, Antibiticos parenterales, Antidiarreicos.

XII. ASPECTOS LOGSTICOS Disponer que en el servicio de salud estn los siguientes materiales mdicos y medicamentos: Por cada paciente adulto: INSUMOS SPE, Lactato Ringer o S.S 0.9% Equipo de venoclisis Alitas 16G o 18G SALVADORA Sonda Nasogstrica 16F Tetraciclina de 250 mg CANTIDAD litro. unidades. unidades. 10 sobres. cpsulas. 06 Fcos. de 02 02 1

01 unidad. 24

Por cada paciente Peditrico: INSUMOS SPE, Lactato Ringer o S.S 0.9% Equipo de venoclisis Alitas 21,20 SALVADORA Sonda Nasogstrica 12F Cotrimoxasol 40/200 mg susp. CANTIDAD litro. unidades. unidades. 02 sobres. 02 Fcos. de 02 02 1

01 unidad. 01 fco.

Determinar las necesidades diarias de estos materiales de acuerdo a la demanda observada el da anterior ms una cantidad adicional calculada en base a las proyecciones de la velocidad de la expansin de la epidemia en la comunidad. XIII. MEDIDAS SANITARIAS En la UTC del Hospital o Centro de Salud: Uso de material de bioseguridad, tal como mandilones y guantes. Estos no sustituyen las medidas de higiene personal, en especial el lavado de manos con agua y jabn. Si el personal no es suficiente, permitir el ingreso de un familiar del paciente para que coopere con la TRO. Instruir a los familiares acerca de las medidas de higiene personal que deben observar tanto en la UTC como en su hogar. Establecer un procedimiento seguro para disponer de la ropa de cama y cualquier otro material sucio. Utilizar bolsas de plstico para transportar estos materiales hasta la lavandera del hospital donde debern ser desinfectados con hipoclorito de sodio (Leja) . Los inodoro deber ser desinfectados frecuentemente utilizando hipoclorito de sodio (leja) al 1%, creso o cido muritico 1:1000. Los pacientes que no puedan movilizarse utilizarn "chatas", las cuales deben ser manipuladas con guantes por el personal auxiliar de enfermera y debern desinfectarse con leja al 1%. La UTC contar con CAMAS DE CLERA, estas son tarimas de hule con un agujero de 15 cm de dimetro conectado a un balde que recibe las deposiciones a travs de una prolongacin del mismo hule, permiten un tratamiento de las excretas en forma eficiente agregando 100 cc de leja al 1% a cada balde. Los cadveres deben desinfectarse con leja al 1% antes de su entrega a los deudos. En la Comunidad : La prevencin primaria es importante. El clera puede tomar un carcter explosivo y comprometer a una gran cantidad de personas rpidamente, especialmente si se contaminan las fuentes de agua y los alimentos. Las medidas sanitarias deben ser claras, sencillas y

realistas. La participacin activa y decidida de la comunidad y la familia es esencial. LAS SIGUIENTES MEDIDAS SANITARIAS SON NECESARIAS: 1. Reunir a los promotores de salud de la comunidad. Informarles de la presencia de clera en la comunidad. Qu es? Qu produce en las personas? Cmo se transmite? Qu deben hacer las personas para evitar ser contagiadas? Cmo deben tratarse en caso de empezar los primeros sntomas?.

Explicarles:

Preparar con la comunidad un plan de acciones definidas para proteger las fuentes de agua de uso comn, desinfectar el agua regularmente, construir letrinas y ensear a los pobladores a usarlas. 2. Aconsejar a los familiares de los enfermos a adoptar medidas de higiene personal y domstica para evitar el contagio. Las ms efectivas son las siguientes: Tomar agua hervida o clorada. No beber refrescos, raspadillas, marcianos y otras bebidas de dudosa procedencia. Evitar comer alimentos crudos. Preparar alimentos en cantidad suficiente para ser consumidos en el momento. En caso de tener que guardarlos se deben volver a hervirlos antes de consumirlos. Lavarse las manos frecuentemente. Si no disponen de suficiente agua, el mejor momento es antes de preparar y servir los alimentos. Limpiar los utensilios de cocina, en especial la tabla de cortar, antes y despus de su uso. La tabla de cortar debe ser limpiada con un material duro que permita raspar su superficie. Se puede utilizar ceniza para este propsito. La tabla de cortar debera ser de material plstico. El agua de bebida almacenada en la casa debe ser desinfectada

3.

antes de consumirla. Hervir el agua durante unos segundos es una manera. Si el combustible es muy caro, el cloro lquido o en tabletas puede lograr el mismo efecto. ( 3 gotas de leja al 1% por cada litro de agua a desinfectar o 1 tableta de Cloro Mi Salud por cada 20 litros de agua a desinfectar). 4. Si no se cuenta con conexiones de desage en la casa es conveniente defecar cavando previamente un hoyo de unos 30 a 50 centmetros de profundidad, que puede ser utilizado para este propsito hasta por varios das. Despus de defecar hay que cubrir los excrementos con tierra y luego con cal o ceniza. Si muere alguien en la comunidad por el clera, es necesario enterrar el cadver lo ms pronto posible. Debe evitarse los ritos funerarios tradicionales, como lavar el cuerpo y las ropas del difunto y servir comida en el velorio.

5.

Est bien comprobado que estas prcticas funerarias tradicionales causan la diseminacin de la epidemia entre los asistentes a los funerales. ----------(*) Basado en el Manual de Organizacin de la Atencin y Manejo de Clera.
Drs. E. Salazar, M. Izaguirre, L. Vergara, R. Viani - Julio 1,991.

DOCUMENTO ELABORADO POR EL SIGUIENTE EQUIPO TCNICO PROFESIONAL DR. MANUEL H. IZAGUIRRE SOTOMAYOR Director del Sub-Programa de Control de Enfermedades Diarreicas y el Clera. Secretario Tcnico del Comit Nacional Tcnico de Lucha

Contra la Diarrea y el Clera. DR. LUIS ALBERTO VERGARA FERNANDEZ Ex-Director del Sub-Programa de Control de Enfermedades Diarreicas y el Clera. Ex-Secretario Tcnico del Comit Nacional Tcnico de Lucha Contra la Diarrea y el Clera. Asesor Tcnico del Sub-Programa de Control de Enfermedades Diarreicas y el Clera. DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL Asesor Tcnico del Sub-Programa de Control de Enfermedades Diarreicas y el Clera. Jefe de la UCPTD del Hospital Emergencias Peditricas. Dr. PERCY MINAYA LEON Asesor Tcnico en Epidemiologa del Sub-Programa de Control de Enfermedades Diarreicas y el Clera. Dr. AUREA ROSA ROJAS MEDINA Jefe de la UCPTD del Hospital Nacional Docente Materno Infantil San Bartolom.