CATETER VENOSO CENTRAL

Los catteres centrales deben ser instalados por personal mdico con un acabado conocimiento de la anatoma de la zona y de tcnicas de puncin, siguiendo estrictamente las precauciones universales en todo momento . El procedimiento se puede realizar en la misma cama del paciente o en una Unidad apropiada para tales efectos, dependiendo de las comodidades que se tengan. La pieza debe estar bien iluminada y silenciosa, especialmente si el paciente est despierto, para permitir un contacto permanente entre el operador y el paciente. Un ligero Trendelenburg (15) al momento de la puncin puede ser recomendable, si bien la posicin plana es adecuada para la mayora de los pacientes. Debe tenerse especial cuidado en la posicin en pacientes hipovolmicos y en aqullos con insuficiencia respiratoria. La zona elegida debe estar adecuadamente expuesta y preparada, y una anestesia local generosa permitir un trabajo ms tranquilo por parte del operador. En pacientes vigiles es mejor no tapar los ojos para disminuir la ansiedad, y mantener el contacto verbal al ir explicando los pasos a seguir . La cateterizacin venosa central es una intervencin ineludible y rutinariamente empleada dada la necesidad de aportar lquidos , nutricin parenteral o frmaco en general, como antibiticos y frmacos vasoactivos. Considerada una tcnica intravenosa avanzada, consiste en la introduccin de un catter de Silastic (polmero de silicona) a travs de una aguja de calibre superior insertada en una vena perifrica llegando hasta un vaso central. El procedimiento es simple para quienes poseen experiencia en venopuncin , pero requiere de un programa de entrenamiento para quienes no la han tenido. Generalmente, es de bajo riesgo y es considerada una tcnica incruenta y poco dolorosa para los recin nacidos (RN). No obstante, han sido descritos algunos inconvenientes en su instalacin como dificultad para colocar directamente agujas gruesas usadas como conductor, dificultad para apreciar el reflujo de sangre e imposibilidad de irrigacin para asegurar correcta posicin. Igualmente se han reportado infrecuentes pero importantes complicaciones como embolizacin por fragmentos del catter, taponamiento cardaco y derrame pericrdico.

La situacin clnica del nio, su edad, la indicacin y duracin prevista del tratamiento intravenoso y el medio donde se va a utilizar el acceso venoso determinarn que tipo de acceso venoso central es el ms adecuado para el nio.

TIPOS DE CATTERES CENTRALES:

CATTERES VENOSOS CENTRALES DE CORTA DURACIN. CATTERES VENOSOS CENTRALES DE LARGA DURACIN.

CATTERES VENOSOS CENTRALES DE CORTA DURACIN

Zonas de implantacin:

Vena cava superior (torcica): es la zona preferente de implantacin. Vena yugular interna y externa. Vena cava inferior (abdominal y femoral).

INDICACIN Infusin de sustancias irritantes o custicas, infusiones prolongadas de soluciones hipotnicas, hipertnicas. Administracin de drogas vasoactivas. Administracin de nutricin parenteral. Monitorizacin hemodinmica, medicin de presin venosa central. Infusin simultnea de medicamentos incompatibles, a travs de catter de lumen mltiple. Imposibilidad de acceso de venas perifricas. INDICACIN DE RETIRO: Cuando cese la indicacin mdica para lo cual fue instalado. Evidencia clnica o confirmacin bacteriolgica de infeccin del catter. (Frente a sospecha de infeccin del catter se debe solicitar diagnostico bacteriolgico). Obstruccin del catter. Evidencia de deslizamiento. Complicaciones mecnicas Inmediatas Neumotrax Hemotrax Puncin arterial (hematoma) Mala posicin del catter

Tardas Trombosis Obstruccin Bacteremia asociada a catter Sepsis asociada a catter INSTALACIN 1. Los catteres centrales deben ser instalados por un mdico. 2. El mdico que instala CVC deben tener capacitacin y entrenamiento prctico inicial con supervisores experimentados. 3. Los catteres centrales deben ser instalado en Pabelln Quirrgico o Sala de Procedimiento donde se restrinja la circulacin de personal a solo aquellos necesarios durante la realizacin del procedimiento, con el fin de aportar un lugar cmodo y que facilite el cumplimiento de tcnica asptica rigurosa y uso de campo estril amplio durante el procedimiento 4. Los catteres venosos centrales deben ser instalados con tcnica asptica que incluya: Lavado quirrgico de manos con jabn antisptico. Uso de gorro, mascarilla, guantes, delantal y campo estril amplio. Preparacin de la piel. Tcnica asptica durante todo el procedimiento. Fijacin a la piel. Pincelacin del sitio de insercin posterior a la instalacin, con solucin antisptica. Cubrir el sitio de insercin con una gasa estril seca e inmovilizar con tela adhesiva. Preparacin de la piel: tiene como objetivo disminuir la flora microbiana normal, eliminar la flora microbiana transitoria y proporcionar una solucin antisptica con efecto residual que disminuya el crecimiento bacteriano de la piel. Debe ser realizado previ a la instalacin en un perodo no mayor a 30 minutos antes. De ser necesario realizar corte de vello, NO RASURAR.

Complicaciones infecciosas:

 Lavado por arrastre de la piel con agua y jabn antisptico con tcnica asptica que incluya: guantes estriles, rin estril y compresa o apsito estril. Pincelacin de la piel con solucin antisptica con Clorhexidina tpica solucin 2%.

CUIDADOS DEL CATTER

1. El sitio de insercin del catter debe ser observado diariamente para verificar su estado y consignar los cambios en registros de enfermera. 2. Utilice gasa estril o apsito transparente y semipermeable para cubrir el catter. Si el paciente presenta sangramiento del sitio de insercin, exudado o esta diafortico, prefiera la gasa estril para cubrir el sitio de insercin. 3. Cure el sitio de insercin y cambio de gasa estril a las 72 horas de instalado y posteriormente segn necesidad (humedad de la gasa, perdida de adhesividad de los adhesivos etc.). 4. Los catteres centrales no se deben utilizar para la extraccin de muestras para hemocultivos corrientes, los catteres se colonizan, pueden dar falsos positivos. (Excepto cuando el mdico lo solicite) 5. Los catteres venosos centrales no son cambiados en un plazo definido , slo segn funcionamiento o signos de infeccin. 6. Ante sospecha de infeccin estos catteres son cambiados por otro catter en un sitio de puncin diferente. Se debe reemplazar todo catter venoso central si presenta pus en sitio de insercin.

CATTERES VENOSOS CENTRALES DE LARGA DURACIN

DEFINICION - Dispositivo de plstico o metlico totalmente implantable que consiste en un reservorio de inyeccin autosellado con un catter de silicona preconectado o acoplable que se coloca en gran vaso venoso.

El tratamiento de los pacientes con neoplasias malignas se visto favorecido por los nuevos frmacos antineoplsicos; sin embargo, las frecuentes venopunciones deterioran de forma muy importante el acceso vascular perifrico, y la extravasacin accidental del agente quimioterpico causa con frecuencia celulitis, inflamacin de los tejidos blandos e incluso necrosis de estos. Por lo tanto, los catteres venosos centrales de larga duracin son de gran ayuda en pacientes peditricos oncolgicos al disminuir la agresividad de las tcnicas y las complicaciones, propiciar la comodidad del nio y mejorar su calidad de vida, y reducir costos. Los catteres venosos centrales de larga duracin son catteres que van a estar implantados durante largo tiempo, y que tericamente van a presentar menos incidencias de complicaciones trmbticas y de lesiones de la pared vascular. Requieren ser insertados y retirados quirrgicamente, y el criterio de retirada vendr dado por el fin de la necesidad por la que fue instaurado o por problemas graves a los que no se pueda dar solucin.

RESERVORIO VENOSO SUBCUTNEO

El reservorio es radiopaco y fabricado en titanio (generalmente) o acero inoxidable y polietileno, en su base posee orificios para su fijacin en tejido celular subcutneo.

En el reservorio podemos distinguir:

Membrana o septum de silicona autosellante. Portal o cmara (puede ser nica o doble). Conexin.

VENTAJAS Menor riesgo de infeccin. Colocado completamente por debajo de la piel, por lo tanto, no puede extraerse ni daarse. Ninguna atencin de mantenimiento y reducido coste para la familia. Requiere heparinizacin mensual y tras cada infusin para mantener la permeabilidad. Ninguna limitacin de actividad fsica normal. No necesita apsitos. Nula o muy ligera afectacin de la imagen corporal (pequeo bulto en el pecho). DESVENTAJAS Hay que atravesar la piel para el acceso; dolor al introducir el agua (puede usarse un anestsico local para acceder al reservorio). Para inyectar en el reservorio, es necesario utilizar una aguja especial (Gripper o Huber). Requiere preparar la piel antes de la inyeccin.

 Difcil de manipular en infusiones autoadministradas. El catter puede soltarse del reservorio, especialmente si el nio juega con l y lo gira. En general, no se permiten los deportes enrgicos o de contacto. INDICACIN Pacientes que recibirn quimioterapias prolongadas e intensas experimentando acentuadas y prolongadas aplasias. Protocolos de quimioterapia agresivos como es el caso de la leucemia linfoblstica y leucemia mieloide agudas, linfoma no Hodgkin, tumores slidos en estadio III y IV. Optimizar la labor de enfermera en pacientes que no cumplen las condiciones anteriores pero toleran mal las punciones venosas repetidas o en aquellas cuya cateterizacin venosa resulta particularmente difcil.

RETIRO DEL CATTER 1. ELECTIVA por finalizacin de quimioterapia. 2. NO PROGRAMADA ante la aparicin de complicaciones como: Obstruccin refractaria a maniobras de recanalizacin con agentes fibrinolticos. Infeccin del tnel o sitio de insercin, posterior al fracaso de tratamiento conservador con antimicrobianos durante 48 horas. Infeccin del extremo distal del catter en pacientes con neutropenia severa despus de tres das de tratamiento infructuoso. Retiro inmediato si se aisla Cndida sp. Por ejemplo. Tromboflebitis sptica. Endocarditis infecciosa secundaria a instalacin de catter venoso central.

INSTALACIN 1. La instalacin de un catter venoso central permanente debe ser oportuna, en un paciente oncolgico es un procedimiento electivo. El catter debe ser instalado en el momento en que el paciente este estable esto es sin trastornos de la coagulacin y en adecuadas condiciones hemodinmicas. Idealmente debe instalarse al diagnosticar su enfermedad oncolgica y antes de iniciar la quimioterapia, de no cumplir estos requisitos se postergar el procedimiento hasta alcanzar su estabilidad. 2. La instalacin debe ser realizada por un mdico capacitado en la tcnica de instalacin. 3. La instalacin debe ser realizado slo en pabelln quirrgico, en el paciente peditrico con anestesia general. 4. La preparacin de la piel es igual a la del catter venoso de corta duracin. 5. Se debe realizar heparinizacin del catter durante la instalacin previo al traslado. 6. Los servicios que utilicen estos dispositivos deben normar sus procedimientos en relacin a: mantencin de catter, heparinizacin, extraccin de muestras para exmenes de laboratorio, administracin de soluciones endovenosa y capacitacin de pacientes y familiares.

POST INSTALACIN

A su llegada de quirfano, monitorizar al paciente. Mantener la cama incorporada durante las primeras 6 horas, si lo tolera.

Vigilar posibles sangrados en la zona de insercin y hematomas en el tnel subcutneo. Si esto ltimo ocurre, colocar apsito compresivo y fro local. Administrar la analgesia indicada. Si el reservorio no viene pinchado de quirfano, pincharlo a las 48-72 h. (cuando haya disminuido la inflamacin), comprobar que refluye sangre y heparinizarlo. Consignar el estado de los puntos de sutura. La ducha, el bao o el lavado es posible desde el da siguiente a la implantacin. Controlar los puntos de sutura de la bolsa que contiene el reservorio. Retirarlos cuando se tenga la completa seguridad de que la herida quirrgica est totalmente cicatrizada (habitualmente 8-10 das) y dejar la zona al aire. Cumplir indicacin mdica. Cuando el reservorio est funcionante (en perfusin continua), realizar cura estril y cubrir con apsito transparente de poliuretano una vez a la semana o antes si se despega, est mojado o visiblemente sucio. Vigilar la presencia de signos de infeccin de la herida quirrgica. Mantener las mximas condiciones de asepsia y utilizar material estril en toda manipulacin del reservorio. En las diferentes tcnicas a realizar, no utilizar jeringas de menos de 5 ml. (generan mayor presin y pueden separar el catter de la cmara). Manipular el alargador por debajo de la aurcula del nio para evitar la entrada de aire en caso de desconexin accidental. Cuando el reservorio tiene conectada una perfusin continua, se recomienda cambiar la aguja cada 7 das. Cuando el reservorio est en reposo (no est siendo utilizado), la aguja no est insertada. El nico cuidado que se requiere es mantener la zona limpia y seca, manipulando lo menos posible en dicha zona y preservando la zona de golpes. Cuando se usen sistemas de doble luz, los cuidados se aplicarn a cada una de ellas. Evitar la infusin de soluciones por gravedad. Utilizar bombas de infusin. Lavar el sistema con suero fisiolgico entre los distintos medicamentos, evitando desconexiones proximales al catter. Registrar la curacin de la herida en la ficha .

MATERIAL PARA PUNCION DEL RESERVORIO Aguja gripper Heparina o solucin heparinizada preparada de farmacia Guantes estriles

 Jeringa 10cc Llave de tres pasos Tapones clave Suero fisiolgico 20cc Parche impermeable transparente sin gasa Jabn clorexidina Clorexidina tpico Apsito estril Gasas cuadradas estriles Guantes procedimiento Pao perforado estril

TECNICA PUNCION DEL RESERVORIO Explicar al paciente y/o familia el procedimiento a realizar Lavar la zona con jabn de clorexidina Lavado de manos y colocacin de guantes estriles. Colocar pao estril perforado en la zona del reservorio. Limpiar la zona del reservorio con gasas estriles y solucin antisptica, desde el centro a la periferia con movimientos en espiral. Cargar, suero fisiolgico en una jeringa de 10 ml. Conectar la jeringa al alargador de la aguja, y tras sebar, cerrar la pinza y dejar en el campo estril. Desinfectar por segunda vez la piel de la zona con nuevas gasas impregnadas en antisptico. Con la mano no dominante, localizar e inmovilizar la cmara del reservorio y sujetarla entre el dedo ndice y el pulgar de forma suave pero firme, con el fin de que no se mueva la cmara. Tomar la aguja conectada a la jeringa con la mano dominante, retirando en el ltimo momento el protector de la aguja.

 Si el paciente colabora pedirle que inspire (el portal se acercar ms a la superficie y quedar ms fijo). Introducir la aguja a travs de la piel de forma perpendicular al reservorio

Se notar una pequea resistencia al atravesar la membrana de silicona; continuar presionando hasta llegar al suelo de la cmara, momento en el que se sentir que la punta de la aguja toca una zona metlica. Abrir la pinza reguladora y comprobar la permeabilidad aspirando sangre.

Cerrar nuevamente y retirar la jeringa. Cargar suero fisiolgico en otra jeringa, conectarla al alargador y abrir. Introducir 5-10 ml. de suero. Cerrar de nuevo el clamp o pinza. Cargar en otra jeringa solucin de heparina preparada o lavar una jeringa de 10cc con heparina, cargar con 10cc de suero fisiolgico, desechar 9cc y ese 1cc diluirlo nuevamente con 9cc de suero fisiolgico. Introducir 2cc. de suero heparinizado o la ampolla de solucin preparada (100UI).Cerrar el alargador haciendo presin positiva: mientras se inyectan los ltimos 0,5 ml. Retirar la aguja sujetando la cmara para evitar su movilizacin con el dedo ndice y pulgar de la mano no dominante junto con una gasa estril. Tomar la

aguja con la mano dominante y, sacar la aguja hacia fuera perpendicular a la piel. Presionar ligeramente con la gasa la zona de puncin. Colocar apsito en la zona de puncin. Puede ser retirado a los 20 min. Se proceder a heparinizar el reservorio: Cada 7 das cuando el reservorio est funcionante, coincidiendo con el cambio de aguja, Despus de cada uso cuando no se vaya a utilizar (si va a estar sin infundir ms de 5 min., es conveniente heparinizarlo). Peridicamente cada mes. Registrar la heparinizacin en la ficha .

MANTENCIN Y CUIDADOS

1. Se debe capacitar y familiarizar con estos catteres al equipo de salud que los utiliza. 2. Debe ser manejado slo por Enfermeras y Matronas capacitadas en el uso del catter, tcnica asptica, para evitar complicaciones durante el uso. 3. Se debe observar tcnica asptica rigurosa en la realizacin de todos los procedimientos. 4. Se debe mantener adems todos los cuidados mencionados para el uso de los catteres venoso centrales. 5. Una vez instalado el acceso vascular puede ser utilizado para todos los fines. 6. Se debe tener un programa de capacitacin rigurosa para la familia y paciente portador de estos tipos de catteres, que incluya al menos lavado clnico de manos, cuidados del catter. 7. Una vez instalado el acceso vascular permanente puede ser usado de inmediato para todos los fines. 8. Cuando la instalacin del acceso vascular ha sido laborioso, accidentado y eventualmente ha comprometido la asepsia o la indemnidad del acceso, se debe postergar su uso hasta observar una evolucin favorable del paciente. 9. El sitio de puncin debe quedar protegido posterior a sta con una gasa estril o con un parche impermeable transparente.

Agujas tipo Gripper o Huber: o La utilizacin de agujas convencionales puede daar la membrana de silicona del reservorio. Para puncionar el reservorio es necesario utilizar agujas especiales tipo Gripper o Huber. Hay varios modelos, algunos incluso con sistema de seguridad para evitar pinchazos accidentales, pero todas ellas son especiales para su uso con reservorio

Con ellas se atraviesa el tejido subcutneo llegando hasta la cmara que va unidad al catter.

VENTAJAS

INCONVENIENTES

Menor ndice de infecciones. Permite un elevado nmero de punciones. Comodidad para el paciente. No afecta a la imagen corporal del nio. No es necesario cuidar de manera especial la zona de implantacin.

Hay que pinchar la piel del enfermo.

10.Al realizar procedimientos que implique desconeccin del catter, debe ser realizado con tcnica asptica rigurosa que incluya ayudante capacitado, guantes estriles y pincelacin del catter con antispticos. 11. La administracin de medicamentos en bureta debe ser realizado manteniendo el circuito cerrado conectado permanentemente a llave de tres pasos.

TOMA DE MUESTRA DE SANGRE POR CVC

MATERIALES Bandeja estril con: a. 2 Jeringas de 10cc b. Trulas de algodn Suero fisiolgico 20cc Guantes estriles Alcohol al 70% Tubos para exmenes

TECNICA Explicar al paciente y/o familia procedimiento a realizar Lavado de manos Colocar guantes estriles Si es un catter de 2 o 3 lmenes, utilizar el lumen proximal. Detener la infusin del otro lumen. Pincele el lumen elegido con una trula con alcohol. Pasar 5cc de suero fisiolgico para comprobar la permeabilidad del catter. Extraer 8-10cc de sangre y dejar jeringa en la bandeja. Extraer con una segunda jeringa la cantidad de sangre necesaria para las pruebas a realizar y entregar jeringa a ayudante para que sea vaciada en los tubos correspondientes. Introducir nuevamente el contenido de la primera jeringa. Lavar de nuevo el catter con 5cc de suero fisiolgico. (para limpiar el interior del catter de precipitados sanguneos). Heparinizar el catter o conectarlo al sistema de infusin.

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

Los principios bsicos son los mismos que para la preparacin de medicamentos por va venosa perifrica. La administracin debe ser con tcnica asptica estricta. Puede ser en bolo o con BIC La dilucin depende de cada medicamento.