TCC Pronto

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ESCOLA DE SADE PBLICA DO CEAR II CURSO DE ESPECIALIZAO EM FARMCIA HOSPITALAR
DENISE GIRO LIMAVERDE LIMA
MODIFICAES NA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL INICIAL DE PACIENTES ASSISTIDOS EM UM HOSPITAL DE DOENAS INFECTO-CONTAGIOSAS DO CEAR: ANLISE E FATORES DETERMINANTES
FORTALEZA 2010
Denise Giro Limaverde Lima
Monografia submetida Escola de Sade Pblica do Cear, como parte dos requisitos para a obteno do ttulo de Especialista em Farmcia Hospitalar
Orientadora: Marta Maria de Frana Fonteles
FORTALEZA 2010
II CURSO DE ESPECIALIZAO EM FARMCIA HOSPITALAR ESCOLA DE SADE PBLICA DO CEAR
Aprovado em: 03/09/2010 Banca Examinadora: Marta Maria de Frana Fonteles Orientadora Doutora
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Smia Graciele Maia Oliveira Jiacomini Mestra _________________________________
Gislei Frota Arago Doutor
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DEDICATRIA
Deus quer, o homem sonha, a obra nasce rico Verissimo
Aos meus pais, Rosildo e Celina, que sempre com muita sabedoria e amor me deram segurana para lutar pelos meus sonhos, buscando sempre a felicidade; Ao meu esposo, Jorge, exemplo de vida, perseverana e amor, presente de Deus, compartilhando meus passos na busca de realizaes; Aos meus filhos, Jorginho e Allan, concretizaes da minha felicidade, realizaes da minha vida, perpetuao do amor.
AGRADECIMENTOS
A menor das aes sempre melhor do que a mais nobre das intenes. Robin S. Sharma
ESPECIALMENTE A DEUS, pela f e por tudo de bom que Ele tem me proporcionado; Ao Dr. Anastcio Queiroz, diretor do Hospital So Jos de Doenas Infecciosas do Cear e ao Dr. Luiz Alberto de Figueiredo, gestor da Farmcia deste Hospital, que possibilitaram a minha participao nesta especializao; Ao Dr. rico Arruda, grande personalidade nacional em HIV-Sida, sempre me ajudando com seus vastos conhecimentos; coordenadora de Ateno Sade da Escola de Sade Pblica-Ce, Dra. Isabel Cristina Cavalcanti Carlos e a Coordenadora do II Curso de Especializao em Farmcia Hospitalar, Dra. Solange Ceclia Cavalcante Dantas pela dedicao e esforos para que o Curso acontecesse da melhor maneira possvel; A todos os professores pelos conhecimentos transmitidos; A secretria Monara Rochelle e a todos os outros funcionrios da ESP-Ce envolvidos na execuo do Curso ,pela ajuda prestada; A Orientadora, Profa., Dra. Marta Maria de Frana Fonteles pelos ensinamentos, compreenso e dedicao nas horas difceis; Aos companheiros de turma pela solidariedade e amizade durante as dificuldades que passamos juntos; A todos os que de alguma forma me ajudaram ou contriburam para a execuo deste trabalho, muito OBRIGADA!
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RESUMO
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RESUMO
A Aids representa um dos maiores problemas de Sade Pblica do Brasil. O Ministrio da Sade desde 1996 passou a garantir acesso gratuito ao tratamento Antirretroviral (TARV), o que causou impacto positivo na qualidade de vida das pessoas que vivem com HIV. Atravs do documento Recomendaes para Terapia Antirretroviral em Adultos Infectados pelo HIV Consenso, normatiza o uso dos frmacos visando aumentar a segurana do paciente durante o tratamento. O hospital de referncia em HIV-aids do estado do Cear, Hospital So Jos (HSJ-Ce), mantm atualmente cerca de 2600 pacientes recebendo TARV. Possui uma Comisso Interdisciplinar de Terapia Antirretroviral (CITA), que regulamenta o inicio e as trocas de terapia, atravs de formulrio especfico, fonte de pesquisa deste estudo nos pacientes que iniciaram TARV durante o ano de 2008 acompanhados at 2009 e realizaram trocas de esquemas de 0145frmacos, sendo excludos gestantes, crianas e pacientes que no se mantiveram em acompanhamento no hospital no perodo do estudo. Foram pesquisados o perfil epidemiolgico dos pacientes, principais motivos de solicitaes de troca de TARV, ndice de aprovao do novo esquema proposto e o tempo em que o paciente se manteve com TARV inicial. Os resultados foram: Dos 301 pacientes analisados 67,8% eram do sexo masculino e 32,2% feminino, destes 22,1% realizaram troca de TARV no primeiro ano de tratamento; Nos homens 69,1% e nas mulheres 73,1%, a maioria dos trocas aconteceram na faixa etria entre 2039 anos; A contagem de clulas CD4 no momento da troca encontrava-se entre 201-500 cels. e a CV entre 10.001 a 106 copias/mL; Em 73,2% dos pacientes foram informadas doenas oportunistas, sendo as principais neurotoxoplasmose (30,8%), candidase (23,1%), tuberculose (19,2%) e histoplasmose (15,4%); Em 88,5% dos pacientes as trocas aconteceram por reaes adversas aos medicamentos, sendo o AZT o frmaco mais substitudo e a lamivudina o menos; A maioria das trocas do AZT se deram por anemia, do LPV/r por reaes gastrointestinais e do EFV por reaes de hipersensibilidade; O tempo em que os pacientes permaneceram com o mesmo esquema teve grande variao, no permitindo analise conclusiva. Dos esquemas de trocas propostos ,96,2% foram acatados, indicando que, de acordo com o Consenso, ofereciam segurana ao paciente.
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ABSTRACT
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ABSTRACT
AIDS represents one of the biggest public health problems in Brazil. Since 1996, the Ministry of Health ensured free access to Antiretroviral treatment (ART), which has had a positive impact on the quality of life of people living with HIV. Through the document "Recommendations for Antiretroviral Therapy in Adults Infected with HIV - Consensus, standardizes the use of drugs during the treatment to increase patient safety The Hospital So Jos (HSJ-Ce), the hospital used as reference for HIVAIDS in the state of Ceara, currently has about 2600 patients receiving ART . It has a "Commission for Interdisciplinary Antiretroviral Therapy (CITA), which regulates the onset of the therapy and exchanges through specific formulary, a source of research in this study in patients who started ART during the year 2008 followed by 2009 and underwent exchange scheme drugs, excluding pregnant women, children and patients who were not kept supported by the hospital during the study period. We surveyed the epidemiological profile of patients, the main reasons for requests for exchange of HAART, and the approval ratings for the new proposed scheme and the time the patient remained with initial HAART. The results were as follows: Among the 301 patients studied; 67.8% male and 32.2% females; 22.1% had their exchange of ART in the first year of treatment, 69.1% in men and 73.1 %, in women. Most of the exchanges occurred between the ages of 20-39 years, the CD4 cell count at the time of the exchange was between 201-500 cells, and the CV between 10,001 to 106 copies / mL. 73.2% of patients were informed of opportunistic diseases, mainly cerebral toxoplasmosis (30.8%), candidiasis (23.1%), tuberculosis (19.2%) and histoplasmosis (15.4%). In 88.5% of patients changes occurred due to adverse reactions to medications, the most replaced was the drug AZT and the lamivudine the least. The majority of the AZT exchanges is given by anemia, the LPV /r by Gastrointestinal reactions and the EFV by hypersensitivity reactions. The time the patients remained with the same scheme varied a lot not allowing conclusive analysis. From the exchange schemes proposed, 96.2% have been accepted, indicating that, according to the Consensus, it offered safety to the patient.
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LISTA DE FIGURAS, QUADROS E TABELAS
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LISTA DE FIGURAS, QUADROS E TABELAS

FIGURA 1 - Stio de atuao dos frmacos anti- HIV QUADROS 1 - Demonstrativo da progresso da AIDS 2 - Prognstico da evoluo da doena em relao C.V. para o HIV-1 3 - Recomendaes para inicio de terapia antirretroviral GRFICOS 1 - Evoluo da infeco pelo HIV-1 em funo da contagem de clulas CD4+ e da carga viral 2 - Histogramas da distribuio da contagem de CD4 e da carga viral 3 - Principais motivos de trocas das terapias antirretrovirais iniciais 4 - Distribuio de acordo com o sexo do paciente e frmaco modificado 5 - Mdia da idade dos pacientes de acordo com o frmaco modificado 6 - Histograma da distribuio do tempo em dias at a troca do frmaco 7 - Percentagem de frmacos trocados por esquemas TABELAS 1 - Total de pacientes em relao ao sexo que iniciaram terapia antirretroviral 2008 e realizaram troca no primeiro ano de tratamento 2 - Nmero de mudanas de terapia antirretroviral durante um ano de tratamento em relao a faixa etria e ao sexo 3 - Nmero de mudanas de terapia antirretroviral durante um ano de tratamento em relao ao sexo 4 - Nmero de pacientes sintomticos e assintomticos em relao ao sexo 5 - Quantidade de pacientes sintomticos com doenas oportunistas informadas e no informadas nos formulrios de troca de Terapia antirretroviral 6 - Doenas oportunistas 7 - Distribuio de registro de linfcitos CD4 e Carga Viral entre os pacientes observados a partir do formulrio padro de solicitao de incio ou modificao de tratamento do Hospital So Jos 8 - Comparao entre nveis de CD4 e mdia da carga viral 9 - Distribuio dos esquemas de terapia antirretroviral inicial dos pacientes do Hospital So Jos no ano de 2008 10 - Frmacos mais utilizados nos esquemas antirretrovirais nas terapias Iniciais 11 Perfil de todas as trocas de frmacos utilizados durante o estudo 12 - Frmacos utilizados nos esquemas iniciais, com nmero de trocas, motivos e intervalo de tempo que causou a Reaes Adversas aos Medicamentos por paciente 13 - Correlao entre a existncia das doenas oportunistas mais freqentes e o frmaco modificado 14 - Correlao entre os principais motivos de troca e cada frmaco modificado Nos anos de 2008-2009 15 - Mdia de dias at a troca do esquema antirretroviral inicial de acordo com cada frmaco 16 - Substituio dos frmacos nos esquemas iniciais do ano de 2008-2009 nas trocas de Terapia Antirretroviral do Hospital So Jos Cear 32 27 28 30
27 46 49 51 52 53 54
42 43 43 44 44 45
46 47 47 48 48
50 52 53 54 55
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LISTA DE ABREVIATURAS
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ABREVIATURAS
3TC- Lamivudina ABC- Abacavir AIDS- Sndrome da Imunodeficincia Adquirida ATZ- Atazanavir AZT- Zidovidina CD4- Linfcitos T CD4 CDC- Centers for Diseases Control Prevention CITA- Comisso Interinstitucional de Terapia Antirretroviral CMV- Citomegalovrus CV- Carga viral d4T- Estavudina ddI- Didanosina DRV- Darunavir EFV- Efavirenz EPV- Enfuvirtida FSP- Fosamprenavir HAART- Highly Active Antiretroviral Therapy HBV- Hepatite Vrus B HCV- Hepatite Vrus C HIV- Vrus da Imunodeficincia Humana HSJ- Hospital So Jos IC- ndice de Confiana IDV- Indinavir IO- Infeces Oportunistas IP- Inibidor de Protease
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ITRN- Inibidor da Transcriptase reversa anloga de nucleotdeo/nucleosideo ITRNN Inibidor da Transcriptase reversa no anlogos de nucleosideo. LPV- Lopinavir MRG- Mdicos de Referencia em Genotipagem NVP- Nevirapina RIP- Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida RTV- Ritonavir SICLOM- Sistema de Controle Logstico de Medicamentos SK- Sarcoma de Kaposi SQV- Saquinavir TARV- Terapia Antirretroviral Tb- Tuberculose TDF- Tenofovir TR- Terapia Retroviral UDI- Usurios de Drogas Injetveis UDM- Unidade Dispensadora de Medicamentos
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SUMRIO
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SUMRIO
1. INTRODUO 2. FUNDAMENTAO TERICA 2.1. Consideraes gerais sobre AIDS/HIV 2.1.1. Definio: Aids 2.1.2. Histria do HIV 2.1.3. Transmisso e replicao 2.1.4. Estabelecimento da infeco 2.2. Tratamento da Aids 2.2.1. Incio de tratamento 2.2.2. Frmacos utilizados 2.3. Problemas relacionados com a terapia antirretroviral 2.3.1. Modificaes na terapia antirretroviral 3. OBJETIVOS 3.1. Geral 3.2. Especficos 4. MATERIAIS E MTODOS 4.4.1. Local do estudo 4.2. Descrio do estudo 4.2.1. Critrios de incluso e excluso 4.2.2. Anlises estatsticas dos dados e questes ticas 5. RESULTADOS 6. DISCUSSO 7. CONCLUSO 8. REFERNCIAS 9. ANEXOS 10. APENDICE 22 24 24 24 24 25 26 28 28 30 34 35 37 37 37 39 39 39 40 40 42 58 63 65 70 72
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INTRODUO
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MODIFICAES NA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL INICIAL DE PACIENTES ASSISTIDOS EM UM HOSPITAL DE DOENAS INFECTOCONTAGIOSAS DO CEAR: ANLISE E FATORES DETERMINANTES
Devido magnitude do problema da AIDS, houve uma exploso de novos conhecimentos a cerca do HIV e sua notvel capacidade de desmantelar as defesas do organismo. to rpido o ritmo das pesquisas sobre a biologia molecular e imunologia do HIV que qualquer reviso esta fadada a estar desatualizada no momento de sua publicao (CONTRAN; KUMAR, COLLINS, 2000, P. 211).
1. Introduo
Por seu carter pandmico, a AIDS representa um dos maiores problema de sade pblica atual. No Brasil, at junho de 2008 aproximadamente 506 mil casos de aids foram notificados, e desde o primeiro caso identificado em 1980 at junho de 2007, aproximadamente 205 mil pessoas j haviam morrido em conseqncia da doena (BRASIL. Ministrio da Sade, 2009). No Cear, desde o primeiro caso registrado em 1983 at julho de 2008 foram notificados 8.076 casos. Na poca em que foi descoberta, a infeco pelo Vrus da imunodeficincia humana adquirida (HIV) tinha prevalncia em homens entre 15 e 49 anos (15 homens/1 mulher), depois aumentou o nmero de casos em mulheres (1,5 homens/1 mulher). A partir de 1998, em pessoas entre 13 a 19 anos, houve uma inverso nesta razo. Atualmente existe uma maior preocupao com o aumento da doena em adultos (homens e mulheres) com mais de 50 anos. No Cear tambm crescente o nmero de casos em indivduos nesta faixa etria (BRASIL, Ministrio da Sade, 2007). O Ministrio da Sade (MS), desde 1996 (Lei 9.313), passou a garantir o acesso gratuito ao tratamento antirretroviral a todas as pessoas que vivem com o HIV, o que causou grande impacto positivo, com reconhecida melhora nos indicadores de morbidade, mortalidade e qualidade de vida. Recomenda que, nas situaes em que se faa necessria a introduo de uma terapia de regate (TR), o mdico assistente leve o caso discusso com os Mdicos de Referncia em Genotipagem (MRG), as cmaras tcnicas ou servio de referncia que tenha experincia em pacientes multifalhados e portadores de vrus multi-resistente (CONSENSO BRASILEIRO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL, 2008).
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Segundo o site http://incerta.org/jornal/edicao-impressa/414/social/interiorizacaoda-aids-e-evidente-no-estado-do-ceara, ao contrario da diminuio de mortalidade nos casos da doena,

no Cear continua aumentando, ainda pela precria poltica de acesso ao tratamento antirretroviral, conforme esclarecimento do boletim epidemiolgico da prpria Secretaria Estadual de Sade (SESA).
O hospital de referencia em HIV-AIDS do estado do Cear, Hospital So Jos, mantm atualmente cerca de 2600 pacientes (adulto, gestantes e crianas) recebendo Terapia antirretroviral (TARV). Dentre estes, grande o nmero que necessita receber uma terapia de resgate, muitas vezes por j ter passado por vrios esquemas e apresentar mais de uma falncia teraputica em esquemas anteriores. Por isso, o Hospital possui um Comit de tratamento antirretroviral que, de acordo com recomendaes do MS e atravs de informaes contidas em formulrios especficos, regulamenta a troca de terapia em seus pacientes. Poucas so as recomendaes consensuais para a escolha da terapia de resgate, dada a carncia de ensaios clnicos comparando diferentes estratgias. A maioria dos estudos atuais fornece dados sobre experincias em terapias de resgate, porm mais voltados para uso de novas drogas. A heterogenicidade dos pacientes em falha teraputica tambm no permite que regras absolutas sejam adotadas (CONSENSO BRASILEIRO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL, 2008). Com o crescente nmero de pacientes em uso de TARV a monitorizao do tratamento desde seu inicio se tornou uma das prioridades em sade pblica. Alm da terapia de resgate ter custos mais elevados, falhas na adeso resultam em mutaes e seleo de vrus resistentes (BISSON, et. al,2008). Nos Estados Unidos e Europa, o tempo mdio em que o paciente passa com a TARV inicial inferior a um ano e, embora hajam poucos dados, esse tempo parece ser consideravelmente maior no Brasil e em outros pases em desenvolvimento (RACHID; SCHECHTER, 2008). O maior conhecimento dos fatores associados substituio de TARV inicial, da documentao de registro das informaes referentes ao paciente e da farmacoterapia de mudana proposta so importantes para o manejo dos pacientes no contexto dos medicamentos. Dessa forma, o presente estudo MODIFICAES NA TERAPIA ANTIRETROVIRAL INCIAL DE PACIENTES ASSISTIDOS EM UM HOSPITAL DE
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DOENAS
INFECTO-CONTAGIOSAS
DO
CEAR:
ANLISE
FATORES
DETERMINANTES pretende fornecer subsdios para melhor conhecimento do perfil das modificaes de TARV inicial nos pacientes do Hospital de modo a contribuir para a qualidade, segurana e efetividade do tratamento, atentando para a racionalidade do uso desses medicamentos.
2. Fundamentao Terica
2.1. Consideraes gerais sobre HIV/aids 2.1.1. Definio: aids A Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (aids) uma doena que tem como agente etiolgico (HIV), um membro da famlia Retroviridae, da subfamlia Ortheretrovirinae e do gnero lentivirus (do latim lentis = lento). Possui genoma constitudo de RNA em vez de DNA, infecta e destri os linfcitos humanos TCD4+, importantes clulas para manuteno da imunidade celular, resultando em profunda imunossupresso, com aparecimento de infeces oportunistas, neoplasias secundrias e manifestaes neurolgicas que podem levar o paciente morte (CONTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000). O HIV possui a capacidade de se integrar ao genoma da clula hospedeira atravs de enzimas transcriptase reversa, que promove a transcrio do RNA viral para uma dupla fita de DNA, promovendo sua replicao (FAUCI; LANE, 2002). 2.1.2. Histria do HIV
Desde o primeiro caso de HIV descoberto at os dias de hoje, cientistas das reas de virologia, patologia e imunologia buscam incansavelmente solues para o tratamento da AIDS, profilaxia e cura deste vrus (FAUCI; LANE,2002). Relatos de pacientes que haviam morrido por infeces oportunistas haviam sido descritos em 1962, na Revista Lancet, por mdicos europeus que trabalhavam na frica, quando ainda no se conhecia o HIV (WIGG, 2008). Em 1981, o Centers For Diseases Control Prevention (CDC) reportou o aparecimento de cinco homossexuais aparentemente sadios, de Los Angeles, com pneumonia causada por Pneumocystis carinii (atualmente Pneumocystis jerovecii) e vinte e seis homossexuais, tambm aparentemente sadios, com Sarcoma de Kaposi (SK) em Nova York e
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Los Angeles, que aps investigao apresentavam em comum severa depleo imunolgica. A partir da, vrios casos semelhantes apareceram tanto em homossexuais masculinos como femininos, em usurios de drogas injetveis (UDI), tambm em hemoflicos e pessoas que receberam transfuso de sangue e hemoderivados. Iniciaram-se ento estudos
epidemiolgicos e pesquisas no intuito de descobrir qual seria o provvel novo vrus causador da doena que tinha contgio por contato homo ou heterossexual, sangue e ou hemoderivados (FAUCI; LANE, 2002). Cientistas franceses, em 1982, observaram que as clulas CD4 eram o principal alvo desse vrus nas pessoas infectadas, pois essas clulas se encontravam gravemente diminudas nos estgios finais da doena, e que a linfadenopatia que esses pacientes apresentavam seria uma violenta resposta imune do organismo (MEDEIROS, 2003). Finalmente, em 1983, foi isolado o HIV, da extrao de clulas de linfonodos das pessoas doentes, e, em 1984, demonstrou-se que o vrus era realmente o agente causal da AIDS (FAUCI; LANE, 2002). Apesar dos casos de infeco pelo HIV-1 serem predominantes na maior parte do planeta, existe tambm uma forma do vrus geneticamente diferente, porm relacionada por possuir alguns antgenos em comum, chamada HIV-2. O HIV-2 foi isolado de pacientes com AIDS principalmente na frica Ocidental, embora alguns casos j tenham sido registrados em outras regies, porm associados a seus emigrantes. A infeco pelo HIV-2, do ponto de vista clnico, se assemelha a do HIV-1, mas parece ter uma progresso ligeiramente mais lenta para a AIDS (RAVEL, 1997). 2.1.5. Transmisso e Replicao
O HIV-1 transmitido predominantemente por contato homossexual e heterossexual, seguido de contato com sangue e hemoderivados, tambm pelas mes infectadas para seus bebs, seja no perodo da gestao, parto ou aleitamento. O vrus ao entrar na corrente sangunea provavelmente captado pelo bao e rgos linfides, onde inicia sua multiplicao, da se disseminando por todo o corpo. No se sabe ao certo qual a primeira clula a ser infectada, porm estudos apontam que sejam as clulas da linhagem dentrtica, principalmente as Langerhans, que captam antgenos ou partculas virais e formam agregados no tecido submucosa. Estas clulas, dependendo do grau de maturidade, so infectadas diretamente pelo vrus e o passam para as clulas CD4 ou
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apenas os carregam e promovem o contato fsico com esse tipo de linfcito. Aps esse contato, acontece uma ligao entre a protena da superfcie do vrus (gp120) com o receptor da clula CD4 e aos co-receptores, principalmente CCR5 e CXCR4, que mediado pela protena gp41 proporciona uma fuso do vrus com a clula. Uma vez incorporado o genoma viral clula CD4, o RNA viral convertido em DNA pela enzima transcriptase reversa e ribonuclease H, que se incorpora ao genoma do CD4 pela enzima integrase, fazendo com que novos RNA virais sejam produzidos e infectem novas clulas (FAUCI; LANE, 2002). As clulas CD4 so os principais alvos do HIV-1, seguido das clulas monocticas. Essa afinidade com as clulas CD4 explica a profunda imunossupresso encontrada nos pacientes com AIDS (CONTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000)
2.1.6. Estabelecimento da Infeco
A infeco pelo HIV resulta em uma doena crnica e progressiva. Uma vez no organismo, o HIV se dissemina para os tecidos linfides, provocando uma resposta imunolgica que, pela heterogenicidade gentica do vrus no eficaz para eliminlo, permitindo que ele continue a se replicar. A infeco inicial tem elevada viremia e elevada resposta imunolgica, seguida de um perodo de soro converso, com fase assintomtica que pode durar de meses at em media dez anos. Com a persistncia da replicao viral, mais clulas com receptores CD4 so produzidas e destrudas, aumentado a populao viral e comprometendo cada vez mais as defesas do organismo. Instala-se, ento, a fase sintomtica da doena, com imunodeficincia progressiva, mostrado no grfico abaixo (Grfico 1). O HIV-1 persiste no organismo nas clulas CD4, nos macrfagos e nas clulas dentrticas, que so consideradas reservatrios, fato que parece ser um dos principais motivos para no erradicao do vrus (WIGG, 2008).
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Grfico 1: Evoluo da infeco pelo HIV-1 em funo da contagem de clulas CD4+ e da carga viral. Fonte: WIGG, 2008
De acordo com o nmero de linfcitos TCD4+, a aids pode ser dividida em fases (Quadro 1). Apesar do avano do tratamento antirretroviral, essas divises das fases sintomticas ainda no so bem definidas (WIGG, 2008). Por sua vez, a progresso da infeco pode ser monitorada pelo exame de carga viral (contagem do nmero de cpias RNA por milmetro de plasma), que pode ser observada no quadro abaixo (Quadro 2) e da contagem dos linfcitos TCD4, tambm realizada no plasma sanguneo. A carga viral, quando elevada, indica a probabilidade de progresso da doena, e a contagem de CD4, quando baixa, o melhor preditor dos riscos associados a AIDS (RACHID; SCHECHTER, 2008). CD4+ > 500 clulas /mm3 CD4+ entre 200 500 clulas/mm3 CD4+ entre 50 200 clulas/mm3 CD4+ < 50 clulas/mm3
QUADRO 1: Demonstrativo da progresso da AIDS Fonte: WIGG, 2008
Fase assintomtica ou inicial Fase sintomtica intermediaria Fase sintomtica tardia Fase avanada
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Carga viral (copias de RNA/mL) < 10.000 10.000 a 100.000
Prognstico Baixo risco de progresso ou piora da doena Risco moderado de progresso ou piora da doena
> 100.000
Elevado risco de progresso ou piora da doena
QUATRO 2: Prognstico da evoluo da doena em relao carga viral para o HIV-1 Fonte: WIGG, 2008
2.2. Tratamento da Aids 2.2.1. Incio do Tratamento Inmeros autores so enfticos ao afirmar que definir o perodo ideal para iniciar o tratamento antirretroviral uma das mais importantes decises para se conseguir o sucesso da terapia. A escolha da Terapia Antirretroviral depende das consideraes entre os benefcios e os riscos associados ao frmaco, j que a infeco pelo HIV crnica e o tratamento se prolongar por dcadas (HAMMER, et. Al., 2008). A terapia antirretroviral (TARV) tem objetivos virolgicos (suprimir ao Mximo a replicao viral, reduzindo a disseminao do vrus no organismo); imunolgicos (manter a funo imune quantitativa e qualitativamente); clnicos (preservar a sade e a vida do paciente, evitando a progresso da doena); epidemiolgicos (diminuir os riscos de transmisso) e teraputicos (reduzir os efeitos adversos, melhorar adeso)
(KUCHENBECKER, 2004). Os pacientes devem ter conhecimentos bsicos sobre a doena, exames que realizaro periodicamente, a importncia da regularidade dos horrios e dose dos medicamentos, e das mudanas de hbitos de vida que se faro necessrios. Merecer ateno especial o conhecimento sobre os medicamentos, possveis reaes adversas precoces ou tardias, bem como a possibilidade de manejo destas, caso ocorram (CONSENSO BRASILEIRO DE TERAPIA ANTI- RETROVIRAL, 2008). No se sabe ou certo qual o momento ideal para se iniciar a TARV em pacientes assintomticos. A contagem de CD4 e CV que antes eram fortes preditores da necessidade de
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incio da TARV hoje cedem espao a outras condies clnicas no relacionadas AIDS que representam riscos aos pacientes com o vrus HIV. Em pacientes assintomticos com CD4 elevado, a replicao viral e ativao imune crnica foram associadas a doenas no tradicionalmente relacionadas com o HIV, como doenas cardiovasculares e neoplasias no associadas a AIDS. Com o inicio precoce da TARV a supresso viral diminui a inflamao e ativao imunolgica crnica. A idade um fator que deve ser considerado para o tratamento. Pacientes com idade avanada que comearam TARV tardiamente tiveram maior ndice de bito do que aqueles que comearam mais precocemente. Estudos mostram que grupos de pacientes que iniciaram TARV tardiamente apresentaram um risco 5 vezes maior para infeces oportunistas, morte ou srios eventos adversos no relacionados a AIDS (CONSENSO, 2008, SUPLEMENTO II, 2010). Diante de tais evidncias e levando-se em considerao a disponibilidade de opes teraputicas mais cmodas e melhor toleradas, novos critrios por grupos de indivduos foram criados para incio mais precoce do tratamento como mostra o Quadro 3 (CONSENSO DE 2008, SUPLEMENTO II 2010). No apenas medicamentos antirretrovirais fazem parte do tratamento dos pacientes infectados; est includa tambm a quimioprofilaxia para infeces oportunistas caractersticas da doena (CONSENSO BRASILEIRO DE TERAPIA ANTI RETROVIRAL, 2008). No Brasil (CONSENSO, 2008, SUPLEMENTO II, 2010), recomenda-se iniciar TARV em pacientes: - Sintomticos independentemente da contagem de CD4; - Assintomticos com contagem de CD4 menor ou igual a 350 clulas/mm3; - Gestantes independente da presena de sintomas e da contagem de clulas CD4. Tambm de acordo com o Consenso de 2008 suplemento II de 2010 A TARV deve ser considerada para pacientes com CD4 entre 350 e 500 clulas nas seguintes condies: - Coinfeco pelo vrus da hepatite B em pacientes com indicao de tratamento para hepatite B; - Coinfeco pelo vrus da hepatite C; - Idade igual ou superior a 55 anos; - Doena cardiovascular estabelecida; - Nefropatia do HIV; - Neoplasias, incluindo os no definidores de AIDS; - Carga viral elevada, superior a 100.000 copias.
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Situao Clnica e Imunolgica
Recomendao
Assintomticos sem contagem de CD4 No tratar (1) disponvel ou CD4 > 500 clulas/mm3 Assintomticos com CD4 entre 500 e 350 Considerar tratamento para determinados clulas/mm3 Assintomticos clulas/mm3 com CD4 < subgrupos (2) 350 Tratar Quimioprofilaxia para IO de acordo com CD4(3) Sintomticos Tratar Quimioprofilaxia para IO de acordo com CD4(3)
QUADRO 3- Recomendaes para inicio de terapia antirretroviral Fonte: Consenso 2008, suplemento II 2010.
Notas: (1) Na impossibilidade de acesso contagem de linfcitos T-CD4+, terapia antirretroviral e as profilaxias, primrias devem ser consideradas para pacientes com menos de 1200 linfcitos totais/mm3 (ou queda anual maior que 33%), especialmente se hemoglobina <10g/dL (ou queda anual maior que 11,6%), pela grande probabilidade da contagem de linfcitos TCD4+ ser <200/mm3. (2) O tratamento deve ser considerado para subgrupos que apresentem as seguintes situaes: nefropatia do HIV; idade > 55 anos; coinfeco HBV e/ou HCV; risco cardiovascular elevado, neoplasia, carga viral > 100 mil copias/mL. (3) IO= infeco oportunista pneumonia por P.jirovecii quando CD4 < 200 clulas/mm3 e toxoplasmose quando CD4 < 100 clulas/mm3 e presena de IgG antitoxoplasmose.(Consenso 2008, suplemento II 2010).
2.2.2. Frmacos Utilizados
Em 1985, a droga zidovudina (AZT) foi sintetizada para tratamento antineoplsico, e no teve a eficcia esperada para esse fim. Iniciaram-se testes de seu uso para tratamento de pacientes com HIV e, em 1987 foi aprovada, sendo considerado o primeiro frmaco de uso contra o HIV-1. A Indstria Farmacutica at hoje vem dispensando grandes esforos no sentido de desenvolver frmacos mais eficazes, com menor toxicidade e melhor tolerncia, permitindo melhores esquemas teraputicos e melhores opes de mudanas desses esquemas nos casos em que se faz necessrio (RODRIGUEZ-NVOA, 2006). Atualmente existem mais de vinte frmacos aprovados pelo Food and Drugs Administration (FDA) para a TARV do HIV-1. Esses frmacos esto divididos em classes, de
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acordo com o mecanismo e o local de ao que atuam ((KEISER, 2008), como mostra a figura 1, e so eles: 1. Inibidores da Transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos e nucleotdeos (ITRN): Atuam no sitio de ligao da enzima com o substrato, agindo como inibidores competitivos ou como substratos, inibindo a transcrio do RNA viral e DNA. Inibidores de nucleotdeos: Zidovudina (AZT), Didanosina (ddI), Estavudina (d4T), Lamivudina (3TC), Abacavir (ABC). Inibidores de nucleotdeos: Tenofovir (TDF) 2. Inibidores da Transcriptase reversa no anlogos de nucleosdeos (ITRNN): Agem no stio de ligao vizinho ao stio de ligao ativa, como inibio alostrica. So eles: Nevirapina (NVP), Efavirenz (EFV). 3. Inibidores da Protease do HIV-1 (IP): Ligam-se ao stio ativo da protease viral, impedindo a clivagem dos poliprotenas, inibindo a maturao do vrus. Peptdicas: Saquinavir (SQV), Indinavir (IDV), Ritonavir (RTV), Lopinar (LPV), Atazanavir (ATZ), Fosamprenavir (FSP). No peptdicas: Darunavir (DRV). 4. Inibidores da Entrada do HIV-1. 4.1. Inibidor de Fuso do HIV-1: Impede a entrada do vrus nos LTCD4+, bloqueando a fuso do envelope viral com a membrana celular, ligando-se as duas terminaes da gp41 do envelope do HIV-1: Enfuvirtida (ENF). 4.2. Inibidor da Adsoro do HIV-1: Inibe adsoro do HIV-1 como antagonista da interao entre co-receptor CCR-5 e a gp120 do envelope do HIV-1: Maraviroc.
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Figura 1:Stios de atuao dos frmacos anti- HIV. Fonte:WIGG, 2008. 1 Inibidor da adsoro do HIV CCR5; 2 Inibidor da fuso; 3 Inibidor da transcriptase reversa; 4 Inibidor da integrase; 5 Inibidor da protease.
O desenvolvimento de novos frmacos fortemente influenciado pelo conhecimento dos j existentes, e como o vrus ir desenvolver resistncia a esses frmacos, avanos devem ser feitos em relao ao conhecimento de patognese viral (DUNNE, 2007). Ao escolher um esquema teraputico, o mdico dever levar em considerao, alm dos frmacos que escolher, fatores como: - Real possibilidade de adeso ao esquema, prescrito de acordo com a vida e a rotina do paciente; - Grau de toxicidade a curto e longo prazo; - Presena de co-morbidades; - Interao com outros medicamentos em uso e tipo de alimentao do paciente; - Custos dos medicamentos (CONSENSO BRASILEIRO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL, 2008). O esquema inicial da terapia anti HIV-1 que inclui associao de trs ou mais frmacos, o mais usado atualmente, chamado popularmente coquetel, a Terapia Antiretroviral Altamente Eficiente - HAART (do ingls, Highly Active Antiretroviral
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Therapy). Esse esquema, alm de potencializar os frmacos associados, diminui as chances de mutaes do vrus, j que mais difcil o vrus desenvolver resistncia a varias drogas ao mesmo tempo (MEDEIROS, 2006). Vrios so os esquemas de TARV propostos por mdicos e pesquisadores nas mais diversas situaes em que o paciente se encontra ou tolera medicamentos, contudo, o Ministrio da Sade, em seu documento Recomendaes para terapia antirretroviral de adultos e adolescentes infectados pelo HIV (com uma verso para tratamento de crianas e outra para gestantes) atualizado e publicado periodicamente; normatiza o tratamento, orientado como ele deve ser conduzido. A escolha do medicamento para tratar a fase aguda da infeco tem por objetivo a supresso da alta replicao viral, reduo da disseminao do vrus no organismo, diminuio do risco de transmisso do HIV e mxima preservao do sistema imune. No primeiro esquema da TARV se possvel deve-se incluir trs medicamentos, sendo dois ITRN associados a um ITRNN, ou dois ITRN associado a um IP. Estes medicamentos de primeira opo foram escolhidos a partir de estudos que demonstraram eficcia satisfatria. Existem tambm duas combinaes triplas de ITRN que tem eficcia clnica avaliada por estudos, que so AZT + 3TC + ABC ou d4T + 3TC + ABC, porm exibem alta taxa de falha teraputica em pacientes com carga viral elevada. A monoterapia pode ser utilizada para quimioprofilaxia em gestantes infectadas pelo HIV. Estudos mostram que terapia dupla de ITRN tambm pode apresentar boa resposta virolgica (GUIDELINES FOR THE USE OF ANTIRETROVIRAL, 2008). O esquema deve ser escolhido de acordo com a necessidade de cada paciente, de modo que oferea a maior segurana possvel, de forma racional, observando eficcia e custos. Outras combinaes no preconizadas no devem ser utilizadas pra evitar riscos de interaes farmacolgicas desfavorveis, potencializao de efeitos adversos e por no terem eficcia clinica comprovada (LOMAR; DIAMENT, 2005). O indicador da eficcia da TARV a monitorizao da carga viral, que deve ser medida entre 3 e 6 semanas aps o inicio do tratamento, e se apresentar reduzida em relao ao perodo pr-medicao ou indetectvel (RACHID; SCHECHTER, 2008).
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2.3. Problemas Relacionados com a Terapia Antirretroviral A TARV tem melhorado consideravelmente a vida dos pacientes nos ltimos anos, diminuindo a taxa de morbidade e mortalidade, contudo a falha teraputica tem aparecido em aproximadamente 40% dos pacientes tratados (HEESWIJK, 2003) Vrios so os motivos que podem levar a TARV a falncia, dentre eles a falha de adeso e efeitos adversos dos medicamentos. Variaes genticas individuais so uma das maiores responsveis por respostas diferentes ao uso de antirretrovirais (RODRIGUEZNVOA, 2006). A falta de adeso um serio problema que deve ser avaliado sob vrios aspectos e sempre tem conseqncias indesejveis. necessrio que o paciente tome mais de 95% da dose prescrita para que a TARV tenha a eficcia esperada (OSTERBERG; BLASCHKE, 2005). O no cumprimento do esquema pode acarretar o aparecimento de falha teraputica e falha imunolgica, tornando mais difcil o tratamento. A falha teraputica tambm pode ser conseqncia da baixa absoro do medicamento, interao entre os frmacos e pouca potncia antiviral do medicamento, resultando no aparecimento de cepas resistentes. Essas cepas originadas das mutaes provocadas pelas drogas, em geral se tornam resistentes a outras drogas da mesma classe antirretroviral, originando uma resistncia cruzada. A falha imunolgica observada quando o paciente volta a apresentar infeces oportunistas pela diminuio de LTCD4+ (KHANLOU, et. al., 2005). A interrupo da TARV aumenta a probabilidade de aparecimento de riscos cardiovasculares e complicaes renais quando comparada aos pacientes que em tratamento mantm a carga viral suprimida (HAMMER, et. al., 2008). Os efeitos adversos que mais comumente aparecem no inicio da TARV so nuseas, anorexia, alterao do paladar, mal estar geral, insnia, astenia, rush cutneo. Lipodistrofia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, acidose lctica, intolerncia a glicose e diabetes, dentre outros podem aparecer com a continuidade do tratamento (CONSENSO BRASILEIRO DE TERAPIA ANTI-RETROVIRAL, 2008).
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2.3.1. Modificaes na Terapia antirretroviral Vrios fatores podem ocasionar uma falncia teraputica, que evidenciada pela confirmao do aumento da carga viral (falncia virolgica), diminuio da contagem de linfcitos TCD4 (falha imunolgica) e pelo aparecimento de eventos clnicos (falha clnica). Essas situaes sugerem a necessidade de se modificar a TARV, utilizando um novo esquema denominado Esquema de Resgate (CONSENSO BRASILEIRO DE TERAPIA ANTI RETROVIRAL, 2008). Esquemas iniciais de TARV podem falhar quando o paciente foi infectado por um vrus que j apresentava resistncia a pelo menos uma das drogas escolhidas, ou pelo aparecimento de cepas resistentes, resultado de problemas de adeso e fatores farmacocinticos, dentre outros. O aparecimento de cepas resistentes um dos principais motivos de falncia teraputica (MEDEIROS, 2006). Para se conhecer o perfil do HIV-1 que ser tratado, o mdico assistente dispe dos testes de genotipagem e fenotipagem, que so capazes de detectar a resistncia dos vrus aos antiretrovirais utilizados, mesmo em pacientes que j fizeram uso de mltiplas drogas. A genotipagem identifica as mutaes virais associadas resistncia a cada antirretroviral e a fenotipagem representa a capacidade do vrus se replicar em determinadas concentraes de antirretrovirais (RACHID; SCHECHTER, 2008) Conhecer porque os pacientes mudam a terapia, aumentam as chances de sucesso no tratamento e ajudam a reduzir o nmero dos que abandonam o uso dos medicamentos. Adeso e toxicidade podem causar problemas TARV levando a sua falncia, (CESAR, et al.,2010),
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OBJETIVOS
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3. Objetivos
3.1. Geral Descrever os principais fatores determinantes envolvidos nas modificaes da terapia antirretroviral em pacientes atendidos em um hospital de referncia na rea de infectologia do estado do Cear, em incio de tratamento e acompanhados durante o primeiro ano utilizando a farmacoterapia especifica. 3.2 Especficos - Delinear o perfil epidemiolgico e da doena infecciosa (AIDS) na populao estudada; - Apresentar e analisar os motivos de solicitao de modificao de TARV inicial nos pacientes do estudo e os ndices de aprovao do novo esquema proposto e, - Avaliar o tempo em que o paciente em incio de TARV se mantm com o mesmo esquema teraputico na instituio hospitalar do estudo.
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MATERIAIS E MTODOS
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4. Materiais e mtodos
4.1. Local do Estudo O estudo foi realizado no Hospital So Jos de Doenas Infecciosas (HSJ), unidade de referncia em infectologia da Secretaria de Sade do Estado do Cear. O HSJ, atualmente em processo de ampliao, possui 132 leitos, sendo 80 para clnica mdica; 01 clnica cirrgica; 38 para pediatria; 04 para tisiologia; 01 para pacientes fora de possibilidade teraputica e 08 para unidade de terapia intensiva (UTI). Dispe, alm de outros servios relacionados infectologia, assistncia completa para portadores do HIV, nas reas de medicina, odontologia, farmcia, enfermagem, fisioterapia, psicologia, nutrio e servio social, alm de servio de radiodiagnstico, endoscopia digestiva e respiratria, patologia clnica e atendimento de urgncia 24 horas. 4.2. Descrio do Estudo No perodo de primeiro de janeiro a 31 de dezembro de 2008, todos os pacientes foram acompanhados por um perodo de um ano aps o incio do tratamento, dessa forma tiveram seus dados levantados at o ano de 2009. Trata-se de um estudo observacional, exploratrio, descritivo e retrospectivo, de base documental, onde foram analisados os Formulrios de Solicitao de Inicio ou Modificao de Tratamento, de todos os pacientes ambulatoriais que iniciaram a terapia antiretroviral no perodo de todo o ano de 2008 e fizeram mudana de terapia durante o primeiro ano de tratamento, de maneira seqencial. Foram investigados 301 pacientes, dos quais 68 tiveram solicitao de mudana de TARV e destes alguns tiveram mais de uma solicitao de troca sendo gerados 78 formulrios. Esses formulrios so elaborados pela Comisso Interinstitucional de Teraputica Antirretroviral (CITA), preenchidos pelo mdico responsvel pelo paciente em uso de TARV e encaminhados CITA atravs do servio de farmcia. Aps anlise retornam farmcia para a efetivao da dispensao, onde ficam arquivados por um perodo de cinco anos. O formulrio da instituio, fonte de coleta dos dados do presente estudo, contm itens referentes identificao do paciente, se sintomtico ou assintomtico, virgem de tratamento, que frmacos j usou, o que usa atualmente, contagem de CD4 e carga viral atual e anterior, motivo da solicitao de troca de terapia, novo esquema solicitado e parecer da
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comisso (ANEXO 1). Essas informaes obtidas a partir do formulrio, no perodo do estudo, foram organizadas, quantificadas e analisadas, em uma planilha contendo indicadores clnicos e variveis como: idade, sexo, CD4, CV, motivo de troca de TARV inicial, tempo com o mesmo esquema de TARV e nmero de pareceres favorveis e desfavorveis da comisso teraputica quanto ao pedido de mudana e percentagem de mudanas em conformidade com o Consenso 2008. As informaes obtidas foram baseadas nos dados dos formulrios. Tambm, o consenso de AIDS/HIV 2008 foi usado para as anlises de conformidades entre as mudanas feitas e a literatura. 4.2.1. Critrios de Incluso e Excluso Todos os formulrios armazenados na Farmcia no perodo do estudo, referindose aos pacientes com tratamento inicial com TARV foram analisados, no perodo de 1 de janeiro a 31 de dezembro de 2008. Foram excludos do estudo aqueles que no permaneceram em acompanhamento no Hospital durante o primeiro ano, de mulheres grvidas, que em algumas situaes s utilizam TARV durante o perodo gestacional e de crianas menores de 19 anos. 4.2.2. Anlises Estatsticas dos Dados e Questes ticas Os resultados foram expressos atravs de tabelas, nos casos de variveis qualitativas, e medidas de tendncia central e de disperso (mdia desvio padro) nos casos de variveis quantitativas. Todos os dados foram analisados com o auxlio dos programas SPSS verso 15.0 (SPSS Inc. Chicago, IL) e Epi Info verso 6.04b (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA). A comparao dos parmetros de acordo com a droga modificada foi feita atravs da anlise de varincia (ANOVA) e teste exato do coeficiente de contingncia. Valores de p<0,05 foram considerados como estatisticamente significantes. Com relao aos aspectos ticos, o estudo foi projetado de acordo com as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos (CNS, 1996) assegurando a privacidade dos pacientes e confidencialidade dos dados. Foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa do HSJ e protocolado sob o n. 048/2009.
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RESULTADOS
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5. Resultados
Durante o ano de 2008, foram cadastrados 391 pacientes no Sistema de Controle Logstico de Medicamentos (SICLOM) para iniciar o recebimento de TARV no HSJ. Destes foram excludos 72 pacientes que no continuaram tratamento no hospital, 16 crianas e duas gestantes, totalizando 301 pacientes para serem analisados, dos quais 204(67,8%) eram do sexo masculino e 97 (32,2%) do sexo feminino. Do total 68(22,1%) realizaram troca de TARV no primeiro ano de tratamento, sendo 42(61,8%) do sexo masculino com ndice de confiana (IC) de 95%: 49.9-73,6 e 26(38,2%) do sexo feminino com IC 95% : 26,4-50,1, no sendo estatisticamente significante a diferena do nmero de trocas entre os sexos. A Tabela 1 mostra o nmero de pacientes do sexo masculino e feminino que iniciaram TARV no ano de 2008 e realizaram troca no primeiro ano de tratamento com suas respectivas percentagens. Inicio de TARV Sexo n Masculino Feminino Total 204 97 301 % 67,8 32,2 100 n 42 26 68 % 61,8 38,2 100 Trocas de TARV
TABELA 1- Total de pacientes em relao ao sexo que iniciaram terapia antirretroviral 2008 e realizaram troca no primeiro ano de tratamento.
A Tabela 2 apresenta a relao entre a idade e o sexo dos pacientes do estudo que tiveram mudanas no tratamento farmacolgico com antirretrovirais. A faixa etria predominante foi entre 20 e 39 anos, com 47(69,1%) pacientes, seguidas de 17(25%) pacientes entre 40-59 anos e 4(5,9%) entre 60 e 80 anos. No sexo masculino a faixa predominante foi entre 20-39 anos, com 28(66,7%) pacientes, seguido de 12(28,6%) pacientes entre 40-50 anos e 2(7,7%) pacientes entre 60-80 anos.
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Faixa etria 20-39 40-59 60-80 Total
N de Pacientes n 47 17 4 68 % 69,1 25 5,9 100
Sexo Masculino n 28 12 2 42 % 66,7 28,6 4,7 100
Sexo Feminino n 19 5 2 26 % 73,1 19,2 7,7 100
TABELA 2- Nmero de mudanas de terapia antirretroviral durante um ano de tratamento em relao a faixa etria e ao sexo.
Dentre os 68 pacientes que mudaram o esquema de TARV no primeiro ano de tratamento, 59(86,8%) fizeram apenas uma mudana, 8(11,8%) fizeram duas mudanas e 1 (1,4%) paciente fez trs mudanas de esquema, resultando em um total de 78 formulrios de solicitao de troca a serem pesquisados. Dos 08 pacientes que realizaram duas mudanas, 1 (2,4%) era do sexo feminino e sete (6,7%) do sexo masculino. A modificao de trs esquemas foi de 1(2,4%) paciente do sexo masculino (Tabela 3). N de trocas 1 2 3 n 34 7 1 Masculino % 80,9 16,7 2,4 n 25 1 Feminino % 96,2 3,8 Total de pacientes n 59 8 1 % 86,8 1,8 1,4
TABELA 3- Nmero de mudanas de terapia antirretroviral durante um ano de tratamento em relao ao sexo.
Foram notificados como sintomticos no inicio do tratamento 41(60,3%) pacientes, como no sintomticos 11(16,2%) e sem informaes nos formulrios 16(23,5%) pacientes. Dos sintomticos, 30(73,2%) eram do sexo masculino e 11(26,8%) do sexo feminino. Dos no sintomticos, seis (54,5%) eram do sexo masculino e cinco (45,5%) do sexo feminino.
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Masculino n Sintomtico Assintomtico 30 06 % 73,2 54,5 n
Feminino % 26,8 45,5 n 41 11
Total % 100 100
11 05
TABELA 4- Nmero de pacientes sintomticos e assintomticos em relao ao sexo.
Nos formulrios de 30(73,2%) pacientes sintomticos foram relatadas doenas oportunistas da AIDS, em 19(63,4%) pacientes apenas uma doena oportunista foi descrita, em 10(3,3%) 2 duas doenas e em 1(3,3%) pacientes 3 doenas foram relatadas. Em 11(26,8%) pacientes nenhuma doena foi citada. Pacientes sintomticos c/doenas oportunistas Informada No informada 1 doena n 19 % 63,4 2 doenas n 10 % 33,3 3 doenas n 1 % 3,3 n 30 11 Total % 73,2 26,8
TABELA 5- Quantidade de pacientes sintomticos com doenas oportunistas informadas e no informadas nos formulrios de troca de Terapia antirretroviral.
As doenas oportunistas predominantes foram neurotoxoplasmose, candidase, tuberculose, histoplasmose, diarria, citomegalovirus e herpes dentre outras expressas na tabela 6.
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Doena Oportunistaa
Histoplasmose Neurotoxoplasmose Pneumocistose Tuberculose CMV Calazar Sarcoma Kaposi Candidase Mielite Transversa Leishmaniose Visceral Total
Entre as doenas n % 4 11,8 8 23,5 3 8,8 5 14,7 3 8,8 1 2,9 1 2,9 6 17,6 1 2,9 2 5,9 34 100,0
Entre os pacientes (%) 15,4 30,8 11,5 19,2 11,5 3,8 3,8 23,1 3,8 7,7 130,8
Tabela 6. Doenas oportunistas. a. Mais de uma doena por caso.
A contagem absoluta de TCD4 foi informada em 52(62,7%) formulrios, em 26(33,3%) no foi informada. Variou entre 2 clulas/mm3 e 755 clulas/mm3. A CV foi informada em 47(60,3%) formulrios e no informados (NI) em 31(39,7%). Variou entre no detectvel (ND), que representam valores menores que 50 cpias /mL a maior 500.000 cpias/mL. A Tabela 7 mostra as faixas dos valores da contagem de clulas CD4 e carga viral por nmero de pacientes e o Grfico 2 a distribuio dessas dosagens.
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N de pacientes CD4/mm
3
N de Pacientes CV n ND 50 a 103 cpias/mL 10.001 a 106 cpias/mL >106 cpias/mL Total 6 % 12,8
n <50 9
% 17,3
50-200
18
34,6
10
21,3
201-500
24
46,2
19
40,4
>500
1,9
12
25,5
Total
52
100
47
100
TABELA 7- Distribuio de registro de linfcitos CD4 e Carga Viral entre os pacientes observados a partir do formulrio padro de solicitao de incio ou modificao de tratamento do Hospital So Jos.
Grfico 2. Histogramas da distribuio da contagem de CD4 e da carga viral.
Nos pacientes com contagem de CD4 < 500 clulas a mdia da CV foi de 66314 cpias, e naqueles com CD4 > 500 a mdia da CV foi de 875 copias/mL, representado um resultado significante (p=0,018), demonstrando que pacientes com melhor contagem de clulas CD4 apresentaram menor mdia de CV, que pode ser visto na Tabela 8.
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Contagem do CD4 Menor que 500 Mdia Erro padro da Mdia 66314 17175 Maior que 500 Mdia Erro padro da Mdia 875 101
Carga Viral
Tabela 8. Comparao entre nveis de CD4 e mdia da carga viral *Valor de p = 0,018
A Tabela 9 mostra os esquemas com frmacos antirretrovirais utilizados nos pacientes do estudo, logo no incio do tratamento. Os esquemas utilizando combinaes de 2 drogas inibidoras da transcriptase reversa anloga de nucleotdeo/nucleosdeo (ITRN) com 1 droga inibidora da transcriptase reversa no anloga de nucleosdeo (ITRNN) predominaram nos esquemas iniciais, sendo utilizados em 34(50%) pacientes. A formulao AZT+3TC associada ao EFV foi predominante, sendo utilizada em 27(54%) pacientes. Esquemas de 2 ITRN associado a IP potencializado com ritonavir foram usados em 30(44,1%) pacientes, sendo predominante a combinao AZT+3TC com LPV/r utilizada em 21(70%) pacientes. Outros esquemas utilizando 2 ITRN+1 IP, 3 ITRN+1 ITRNN e 2 ITRV+2 IP apareceram em apenas 4(5,9%) pacientes. N de pacientes/esquemas Esquemas iniciais n 2 ITRN+1 ITRNN 2 ITNR+2 IP 2 ITRN+1 IP 3 ITRN+1 ITRNN 3 ITRN+2 IP 34 30 02 01 01 % 50,0 44,1 2,9 1,5 1,5
TABELA 9- Distribuio dos esquemas de terapia antirretroviral inicial dos pacientes do Hospital So Jos no ano de 2008.
Entre os ITRN o frmaco mais utilizado foi a lamivudina presente em 66(97,1%) esquemas, seguido da zidovudina em 59(86,8%) esquemas. Lopinavir potencializado com ritonavir foi o IP mais utilizado 22(62,9%), seguido de Atazanavir potencializado com ritonavir utilizado por 10(28,5%) pacientes. Atazanavir e fosamprenavir apareceram em 3(8,6%) esquemas. Na categoria ITRNN o Efavirenz foi o frmaco de maior escolha em
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30(85,7%) esquemas, seguidos de nevirapina presente em apenas 5(14,3%) esquemas (Tabela 10). Frmacos mais utilizados Classe do Antirretroviral n 3TC ITRN AZT LPV/r IP ATZ/r EFV ITRNN NVP 5 14,3 59 22 10 30 86,8 62,9 28,5 85,7 66 % 97,1
TABELA 10- Frmacos mais utilizados nos esquemas antirretrovirais nas terapias iniciais.
A Tabela 11 mostra o perfil de todas as trocas de frmacos durante o perodo do estudo, incluindo as modificaes realizadas para os pacientes que necessitaram de mais de uma mudana de TARV durante o primeiro ano de tratamento. Entre frmacos n % Terapia ARV seguida da Terapia ARV final AZT 3TC LPV RTV ABC DDI D4T EFV NVP ATV TDF Total 66 76 27 37 7 2 2 35 4 10 5 271 24,4 28,0 10,0 13,7 2,6 0,7 0,7 12,9 1,5 3,7 1,8 100,0 Percentual entre os pacientes 84,6 97,4 34,6 47,4 9,0 2,6 2,6 44,9 5,1 12,8 6,4 347,4 Entre frmacos n % 43 78 22 42 11 4 2 28 4 23 19 276 15,6 28,3 8,0 15,2 4,0 1,4 0,7 10,1 1,4 8,3 6,9 100 Percentual entre os pacientes 55,1 100,0 28,2 53,8 14,1 5,1 2,6 35,9 5,1 29,5 24,4 353,8
Tabela 11. Perfil de todas as trocas de frmacos utilizados durante o estudo.
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As reaes adversas aos medicamentos (RAM) apareceram como principais motivos de trocas de TARV iniciais nos formulrios analisados, com 69(88,5%) substituies, seguidas por 05(6,4%) faltas de adeso, 03(3,8%) para iniciar esquema RIP em pacientes c/Tuberculose e 01(1,3%) para potencializar esquema teraputico.
Grfico 3 Principais motivos de trocas das terapias antirretrovirais iniciais. RIP-Tb: Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida-Tuberculose
As trocas por RAM foram as seguintes: - Dos 59 pacientes que iniciaram TARV com AZT 25(42,4%) mudaram de esquema, sendo 22(88%) por apresentarem anemia num perodo de tempo que variou entre 7 e 350 dias. Tambm aconteceram: 1 troca por plaquetopenia, alterao gastrointestinal e outras por motivo no informado, somando um total de 3(12%) trocas. As trocas do Efavirenz 19(63,3%), aconteceram principalmente por reaes de hipersensibilidade, num total de 11(57,9%), seguida de 8(42,1%) trocas por tonturas, insnia, pesadelos e alucinaes. O tempo de uso at a troca variou entre 14 e 229 dias. O Lopinavir, responsvel pela troca em 17(77,3%) esquemas, apresentou troca por reaes gastrointestinais em 16(94,1%) dos pacientes, acontecendo tambm 1(5,9%) caso de reao de hipersensibilidade, seu tempo de uso variou de 15 a 154 dias. O atazanavir, usado em 12 esquemas, 10 deles associados ao ritonavir, teve 3(25%) substituies entre 72 e 329 dias por causar ictercia em 2(66,7%) pacientes e reao de hipersensibilidade em 1(33,3) paciente.
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A Tabela 12 mostra as classes de frmacos utilizados na TARV inicial, apresentado a freqncia em que foram usados e trocados, motivos e quantidade de trocas no perodo mnimo e mximo de tempo em que as mudanas ocorreram. As trocas dos esquemas iniciais em relao aos motivos pelas quais aconteceram apresentou valor significante (p<0,001). Classe/ Frmaco ITRN 3TC AZT IP LPV/r ATV/r FSP/r ITRNN EFV NVP 22 10 03 n 30 05 69,9 28,5 8,6 % 85,7 14,3 17 03 n 19 77,3 25 % Hipersensi63,3 bilidade 11 57,9 14-229 Gastrointestinal Ictericia 16 02 n 94,1 66,7 % 15-154 72-329 N de esquemas iniciais n 66 59 % 97,1 86,8 N de trocas/ Frmacos n 25 % 42,4 Anemia Motivo da troca N de pacientes Intervalo de tempo (dias)
n 22
% 88 07-350
TABELA 12- Frmacos utilizados nos esquemas iniciais, com nmero de trocas, motivos e intervalo de tempo que causou a Reaes Adversas aos Medicamentos por paciente.
O ABC foi substitudo nos 4(5,9%) esquemas em que foi iniciado, em 1(25%) pacientes por reao de hipersensibilidade e nos 3(75%) outros por desabastecimento do frmaco nas unidades dispensadoras do pas. Em relao ao sexo o AZT e EFV foram mais substitudos nos esquemas de pacientes do sexo masculino enquanto o LPV e o ATV foram mais substitudos no feminino. A NVP apresentou igual nmero de trocas entre os dois sexos e o ABC foi substitudo em pacientes do sexo masculino. No foi observada uma associao significante entre as variveis sexo (gnero) do paciente e frmaco trocado (p=0,068) como mostra o grfico 4.
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Grfico 4. Distribuio de acordo com o sexo do paciente e frmaco modificado. *Valor de p = 0,068
A mdia de idade dos pacientes que substituram os esquemas em relao aos frmacos esta expressa no grfico 5, no apresentando significncia estatstica entre idade do paciente e troca de frmacos (p=0,179). As trocas de AZT e LPV aconteceram com mdia de 37 anos, EFVcom 42 anos, ATV com 34 anos e ABC apresentou mdia de 24 anos.
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Grfico 5. Mdia da idade dos pacientes de acordo com o frmaco modificado. *Valor de p = 0,179
No houve correlao significativa (p=0,709) entre o frmaco modificado e a doena oportunista relatada, demonstrado na Tabela 13. Doena oportunista Tuberculose n % 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Frmaco modificado
AZT LPV ABC EFV NVP ATV
Neurotoxoplasmose n % 2 50,0 1 25,0 0 0,0 0 0,0 1 25,0 0 0,0
Candidiase n % 2 33,3 0 0,0 1 16,7 3 50,0 0 0,0 0 0,0
Tabela 13. Correlao entre a existncia das doenas oportunistas mais freqentes e o frmaco modificado. *Valor de p = 0,709
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A correlao dos principais motivos de trocas com os frmacos modificados apresentou valor significativo (p<0,0001) como apresentado na Tabela 14. Motivo da troca Hipersensibilidade Gastrointestinal N % N % 0 0,0 1 5,9 1 7,1 16 94,1 1 7,1 0 0,0 11 78,6 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 7,1 0 0,0
Frma co modifi cado
AZT LPV ABC EFV NVP ATV
Anemia N % 22 100,0 0,0 0 0 0,0 0,0 0 0 0,0 0,0 0
Falha de adeso N % 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 50,0 1 50,0 0 0,0
Tabela 14. Correlao entre os principais motivos de troca e cada frmaco modificado no anos de 2008-2009. *Valor de p < 0,0001
O tempo em dias de uso da TARV inicial at a troca do esquema apresentou grande variao, apresentada no Grfico 6.
Grfico 6. Histograma da distribuio do tempo em dias at a troca do frmaco.
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A mdia de tempo de inicio do tratamento at a substituio do esquema teraputico em relao aos frmacos no apresentou valor significante (p=0,688) e est demonstrado na Tabela 15. Frmaco modificado ABC EFV Mdia Mdia 87 83
Tempo em dias
*Valor de p = 0,688
AZT Mdia 103
LPV Mdia 96
NVP Mdia 92
ATV Mdia 158
Tabela 15. Mdia de dias at a troca do esquema antirretroviral inicial de acordo com cada frmaco.
Em 70(89,7%) formulrios apenas 1 frmaco foi trocado, em 6(7,7%) 2 frmacos, em 1(1,3%) 4 frmacos e em 1(1,3%) o esquema apenas recebeu ritonavir para potencializar o esquema (Grfico 7).
Grfico 7- Percentagem de frmacos trocados por esquemas.
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A Tabela 16 mostra o perfil de substituio dos frmacos utilizados nos esquemas iniciais do estudo. Frmaco TARV Inicial AZT n=25 EFV n=20 LPV/r n=19 ABC n=5 ATV/r n=6 NVP n=3 TDF n=1 FSP/r n=1 d4T n=1 DDI n=1 TDF 14 56% LPV/r 10 50% ATV/r 11 57,9% AZT 3 60% EFV 4 66,7% EFV 3 100% AZT 1 100% LPV/r 1 100% ABC 1 100% d4T 1 100% ABC 8 32% ATV/r 7 35% EFV 7 36,8% TDF 1 20% LPV/r 2 33,3% ddI 2 8% NVP 2 10% NVP 1 5,3% ddI 1 20% d4T 1 4% ABC 1 5% Substituies de frmacos (Pacientes e percentagens)
TABELA 16- Substituio dos frmacos nos esquemas iniciais do ano de 2008-2009 nas trocas de Terapia Antirretroviral do Hospital So Jos - Cear.
Dos 78 formulrios que foram submetidos a aprovao pela Comisso Interinstitucional de Teraputica Antirretroviral, 75(96,2%) foram aprovados e 3(3,8%) receberam criticas ao novo esquema proposto e sugesto de qual novo esquema deveria ser
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adotado. Os 3 acataram a sugesto do novo esquema. Todos os formulrios no aprovados receberam sugestes baseadas no Consenso 2008. Estavam incompletos 42(53,8%) formulrios, faltando o preenchimento de algum item para a solicitao do esquema, 36(46,2%) encontravam-se totalmente preenchidos.
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DISCUSSO
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6. Discusso
Existem poucos estudos abordando a problemtica das trocas de TARV durante o primeiro ano de tratamento, muitos artigos esto mais voltados a fatores associados a no adeso, problema comum entre pases desenvolvidos ou em desenvolvimento (BONOLO; GOMES; GUIMARES, 2007), dificultando a correlao entre resultados e uma discusso mais aguada sobre a temtica. Estudos durante o inicio de TARV seriam de grande valia, visto que, quanto mais precoce a deteco de problemas relacionados, menor probabilidade de aparecimento de cepas resistentes (HOSSEINIPOUR; SCHECHTER, 2010) e outros problemas associados, que tornam difcil o tratamento. Pacientes que permanecem em TARV inicial por mais de 1 ano apresentam menos falhas teraputicas, morte e tem maior sucesso no tratamento(MUKHERJEE, et al, 2006). Foram considerados como pacientes em adeso apenas aqueles que permaneceram por 1 ano, de 2008 a 2009 em tratamento no HSJ, aqueles que no tiveram continuidade foram excludos no sendo investigados se as ausncias se deram por abandono, transferncia para outra unidade dispensadora (UDM), morte ou outros motivos. Pesquisas atuais indicam um aumento do nmero de mulheres com HIV nos ltimos anos em conseqncia do incremento da transmisso heterossexual (BRITO; CASTILHO; SZWARCWAL, 2001), com inverso da proporo entre o maior nmero de homens em relao s mulheres, inclusive no estado do Cear (BRASIL, Ministrio da Sade, 2007), contudo, durante o ano de 2008 no HSJ-Ce, o nmero de pacientes masculinos cadastrados para inicio de TARV foi superior ao nmero de pacientes do sexo feminino.Apesar destes dados do aumento do nmero de mulheres, o estudo encontrou valores semelhantes aos de uma pesquisa realizada no Caribe e pases da America Latina CESAR, et al., 2010, onde no perodo estudado apenas 35% dos pacientes eram mulheres, com idade mdia de 37 anos. O estudo cita que pacientes do sexo feminino realizaram maior nmero de troca de TARV no primeiro ano de tratamento, porm neste estudo no houve diferena estatstica significante no nmero de trocas entre os sexos. Atualmente a tuberculose uma dos maiores desafios para a sade pblica no mundo, sendo o Brasil o pas com o maior nmero de casos na Amrica Latina (Consenso 2008). Embora a incidncia de tuberculose, assim como de candidase, pneumonia, neurotoxoplasmose, herpes, Sarcoma de Kaposi, criptococose e infeces intestinais por
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protozorios tenham sofrido queda estatstica significante, houve no nordeste um aumento de casos de tuberculose e neurotoxoplasmose entre pacientes com HIV/AIDS (BRITO; CASTILHO; SZWARCWAL, 2001), como tambm podemos verificar no presente estudo onde entre os pacientes sintomticos estas doenas aparecem entre as predominantes. A tuberculose a principal causa de morbidade e mortalidade em pacientes HIV no mundo, e no Brasil encontra-se como a 2 doena mais freqente (SCHECHTER, 2007). A dosagem da carga viral e a contagem de clulas TCD4 so referidas como importantes instrumentos de monitorizao de falha virologica laboratorial a serem investigadas no acompanhamento e manejo de TARV, inclusive na hora da troca dos frmacos (CONSENSO BRASILEIRO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL, 2008; HOSSEINIPOUR; SCHECHTER,2010; SCHECHTER, 2007; BISSON et al., 2008; KEISER et al., 2009). Na presente pesquisa essas dosagens foram referidas em menos da metade dos formulrios analisados, mas observamos que, mesmo no citada a CV parece ter sido fator importante para deciso de troca da TARV, j que elas aconteceram quando o valor encontrava-se elevado. Onde no h acesso a dosagens de CV e CD4, o monitoramento clinico avaliar o estado do paciente e determinar a troca da TARV (HOSSEINIPOUR; SCHECHTER,2010; BISSON et al., 2008). Dados informam tambm que onde h rotina de dosagem de CV acontecem mais trocas precocemente da TARV, e que a contagem de CD4 est em melhores nveis no momento da troca, oferecendo mais segurana ao paciente (KEISER, et al., 2009). J no estudo de RAJASEKARAN, et al., 2007 no foi observado nenhuma correlao entre contagem de CD4 e falha teraputica, j que as falhas aconteceram em pacientes com vrios nveis de CD4, fato este que pode ter acontecido pelas diferentes definies de falha virolgica entre vrios estudos em diferentes pases. O manual de recomendaes para Terapia antirretroviral em Adultos Infectados pelo HIV (CONSENSO BRASILEIRO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL) anualmente revisado, sofrendo algumas vezes modificaes, porm, como a base de dados deste estudo foi o ano de 2008, os resultados foram avaliados a partir das referncias do ano de sua realizao. A maioria dos esquemas iniciais foi composto por 2 ITRN+1 ITRNN, seguidos por esquemas com 2 ITRN+ 1 IP/r, sendo AZT+3TC+EFV o predominante no primeiro caso e AZT+3TC+LPV/r no segundo, estando de acordo com o que sugere o consenso 2008 e com
60
achados de CESAR et al.,2010. Em KEISER et al.,2009 a Lamivudina com d4T ou AZT+EFV foi o esquema predominante. A 3TC foi o frmaco mais utilizado nos esquemas de TARVs iniciais do HSJ e no estudo das Ilhas caribenias e America Latina de CESAR et al.,2010, e apresentou menor nmero de substituies. O AZT foi o frmaco com maior queda do nmero nos esquemas iniciais para os finais, considerando-se todas as trocas realizadas no perodo estudado. Outros esquemas com 3 ITRN aconteceram em pequena proporo, como encontrado no estudo de RENAUD-THRY; at al., 2007. O principal motivo das solicitaes de mudanas de TARV no HSJ no ano de 2008 se referiu aos relatos de Reaes Adversas aos Medicamentos, assim como em estudo feito na Sua e Sul da frica (KEISER; et al., 2008), nas ilhas caribenias e America Latina (CESAR et al.,2010). O tratamento das doenas oportunistas que acontece simultaneamente com a TARV nos pacientes com AIDS provavelmente afetam a tolerncia aos antirretrovirais, aumentando o risco de toxicidade (CESAR et al., 2010). O AZT, frmaco com maior percentagem de substituies, causou anemia em 88% dos pacientes, em CESAR et al, 2010 este evento aconteceu em mais de 70% dos pacientes. O CONSENSO BRASILEIRO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL 2008 prev esta alterao hematolgica como tambm a lipodistrofia, que mais comum aps 1 ano de tratamento. Nenhum caso foi encontrado provavelmente porque a pesquisa foi realizada apenas no perodo de 1 ano. Outra troca considervel foi a do LPV/r que nos esquemas iniciais foi o frmaco mais substitudo por reaes gastrointestinais e a do EFV por reaes de hipersensibilidade, confirmando dados relatados na literatura (LACY; et al., 2009). Os frmacos trocados em relao ao sexo, idade e doenas oportunistas dos pacientes no apresentaram nenhuma relao, contudo os principais motivos de troca em relao aos frmacos apresentou elevada significncia, confirmando que as RAM foram os principais motivos de necessidade de substituio dos esquemas. O tempo em que as mudanas ocorreram tiveram grande variao em cada frmaco, porm a mdia ficou prximo a noventa dias. Na maioria das trocas de TARV inicial do HJS no ano de 2008, apenas um frmaco foi substitudo no esquema diferente do que ocorreu no estudo de KEISER; et al.,209, onde na maioria (54,9%) das trocas foram substitudos os dois ITRN.
61
Nos esquemas em que o AZT foi o motivo da solicitao de troca, o TNF foi o principal frmaco de escolha, seguido por ABC, ddI e d4T. No caso do EFV, a maioria das trocas foi por LPV/r, seguida de ATV/r. O nmero de aprovaes dos esquemas propostos nos formulrios de troca foi bastante elevado (96,2%), indicando que esto de acordo com o que determina o Consenso 2008. Os formulrios que no foram aprovados (3,8%) receberam sugestes dos mdicos da Comisso de mudana de TARV e foram todos acatados pelos mdicos assistentes que solicitaram a troca. Em consonncia com o que foi mencionado logo no inicio desta discusso, onde se relatou a dificuldade de se identificar artigos feitos com este foco, dificultando as discusses dos achados, durante a realizao do nosso estudo outras limitaes foram observadas. Como exemplo disso, podemos citar o baixo ndice de preenchimento dos formulrios de troca e a falta de registro nesses formulrios de dados em relao ao aspecto progressivo da doena. Tambm a provvel no observncia e, se observado, o no registro, de outros medicamentos usados pelo paciente que pudessem interagir com o novo esquema proposto, contribuindo com o aumento da toxicidade da TARV.
62
CONCLUSO
63
7. Concluso
Quanto ao perfil epidemiolgico e da doena, os pacientes do estudo que fizeram modificaes da TARV inicial no HSJ eram na maioria homens, na faixa etria entre 20 e 39 anos. O sexo masculino tambm apresentou maior nmero de doenas oportunistas, sendo neurotoxoplasmose, candidase e tuberculose as predominantes. O maior nmero de trocas de TARV durante o primeiro ano de tratamento aconteceu na faixa de CD4 entre 201 e 500 clulas/mm3 e de CV entre 103 a 106 copias/mL. Os principais esquemas observados na populao foram os compostos por 2 ITRN+1 ITRNN, sendo a lamivudina o frmaco mais utilizado e menos substitudo. A maioria das trocas se deu por Reaes Adversas aos Medicamentos, sendo o AZT o frmaco mais substitudo, considerando-se todas as trocas do perodo estudado, por causar anemia e o LPV/r o mais substitudo nos esquemas iniciais pelas reaes gastrointestinais apresentadas. As mudanas estavam em concordncia com o consenso 2008, oferecendo segurana ao paciente no manejo de TARV, contudo, muitos formulrios no estavam preenchidos como deveriam, deixando itens sem as informaes solicitadas. As trocas nos tratamentos iniciais ocorreram em 22,1% dos pacientes, porm no foi possvel se chegar a uma concluso em relao ao tempo em que os pacientes permaneceram com a TARV inicial pela grande variao encontrada nos registros do estudo e pela falta de dados para uma melhor anlise desse resultado.
64
REFERNCIAS
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8. Referncias
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69
ANEXOS
70
9. Anexos
Anexo 1
10. Apndice
1.Apndice FORMULRIO DE COLETA DE DADOS
PACIENTE (INICIAIS): _________ PRONTUARIO N: __________ SEXO _______ SINTOMTICO: NO ( ) SIM ( )
M(
) F ( ) IDADE:
71
APNDICE
72
10- Apndice Apndice 1
DOENAS DEFINIDORAS DE AIDS: __________________________________________________ _____________________________________________________________________________ FRMACOS QUE J USOU: _______________________________________________________ EM USO ATUAL DE: _____________________________________________________________ H QUANTO TEMPO: ______________ CD4 ANTERIOR: __________________________ CD4 ATUAL: ___________________________ CARGA VIRAL ANTERIOR: ___________________ CARGA VIRAL ATUAL: ___________________ MOTIVO DA SOLICITAO: ( ) FALHA DE ADERNCIA ( ) FALHA TERAPUTICA ( ) INTOLERNCIA: TIPO: __________________________________ FRMACO: _____________________________ ( ) OUTROS: ____________________________________________ TROCAS ANTERIORES: ( ) NO ( ) SIM QUANTAS: ______________
ESQUEMA SOLICITADO: _________________________________________________________ PARECER DA COMISSO: ( ) AUTORIZADO ( ) NO AUTORIZADO SUGESTO ACEITA: ( ) SIM ( ) NO COMENTARIOS:________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

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DENISE GIRO LIMAVERDE LIMA

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LISTA DE FIGURAS, QUADROS E TABELAS

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Segundo o site http://incerta.org/jornal/edicao-impressa/414/social/interiorizacaoda-aids-e-evidente-no-estado-do-ceara, ao contrario da diminuio de mortalidade nos casos da doena,

2.1.6. Estabelecimento da Infeco

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Carga viral (copias de RNA/mL) < 10.000 10.000 a 100.000

Elevado risco de progresso ou piora da doena

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Situao Clnica e Imunolgica

2.2.2. Frmacos Utilizados

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Faixa etria 20-39 40-59 60-80 Total

N de Pacientes n 47 17 4 68 % 69,1 25 5,9 100

Sexo Masculino n 28 12 2 42 % 66,7 28,6 4,7 100

Sexo Feminino n 19 5 2 26 % 73,1 19,2 7,7 100

Masculino n Sintomtico Assintomtico 30 06 % 73,2 54,5 n

Feminino % 26,8 45,5 n 41 11

Total % 100 100

TABELA 4- Nmero de pacientes sintomticos e assintomticos em relao ao sexo.

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Tabela 6. Doenas oportunistas. a. Mais de uma doena por caso.

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Grfico 2. Histogramas da distribuio da contagem de CD4 e da carga viral.

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Tabela 11. Perfil de todas as trocas de frmacos utilizados durante o estudo.

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PACIENTE (INICIAIS): _ PRONTUARIO N: SEXO _ SINTOMTICO: NO ( ) SIM ( )