06 Psicopatología

AUTOR Y COMPILADOR: Psi. Sergio B. Brquez (Ph.
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Psicopatologa I Ps. Sergio B. Brquez
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INTRODUCCIN GENERAL
Este Manual ha sido especialmente escrito para estudiantes interesados en profundizar su conocimiento sobre los problemas psicolgicos y de comportamiento que se manifiestan en nios y adolescentes. Los trastornos del comportamiento llaman la atencin debido a que suelen ser atpicos, molestos o extraos. Puede que reaccionemos ante ellos con confusin, vergenza, enfado, temor, repulsin o tristeza, y puede que nos sintamos motivados a cambiarlos debido a que no encajan fcilmente en el tejido social. Para ustedes, sin embargo, que se introducen con inters en el campo psicopedaggico, el deseo por comprender este tipo de problemas debe estar animado por la creencia de que todos los jvenes pueden tener la oportunidad de aspirar a un crecimiento y a un desarrollo ideales. Es un momento muy prometedor e interesante para estudiar los trastornos de la conducta. La investigacin, tanto en el desarrollo normal como sobre el anormal, ha crecido a pasos agigantados con las contribuciones realizadas por parte de expertos de un importante nmero de disciplinas profesionales. Y cada progreso nos lleva a plantear nuevas preguntas y desafos. Pero de lo que no cabe duda es que se est avanzando mucho. Por qu un nio es excesivamente tmido, miedoso o agresivo? Cules son los procesos que subyacen a las deficiencias intelectuales, a un aislamiento social grave o a la automutilacin? Cmo puede modificarse una conducta desadaptativa? Al hacer estar preguntas, estamos suscitando cuestiones fundamentales sobre cmo se desarrollan las personas, y sobre cmo un desarrollo normal fracasa por causas biolgicas, genticas o sociales. Y al tocar el tema fracaso en el desarrollo ingresamos al resbaloso terreno de definir el concepto de trastorno. No existe ninguna forma concisa y sencilla para identificar y definir un funcionamiento trastornado. La variedad y cantidad de los repertorios de conducta existentes son innumerables. A lo largo de este Manual, examinaremos muchos ejemplos de cmo los trastornos del comportamiento pueden clasificarse, evaluarse y tratarse desde diferentes perspectivas. A menudos el problema se concepta como anmalo o anormal. El prefijo a significa negacin o falta de aquello que expresa la palabra a la cual se une, mientras que normal se aplica a aquello que se considera norma o generalidad. De este modo, anormal o anmalo, no significa ms que algo que se desva de la generalidad. Pero suele creerse, incluso por especialistas del rea, que toda desviacin es perjudicial y patolgica para el organismo. As pues, a menudo se habla de psicopatologa para referirse a la idea de que los problemas de comportamiento y psicolgicos son debido a una enfermedad o a otros factores biolgicos. Aqu no compartimos esa creencia, ya que las causas de estos problemas son complejas, e incluyen factores psicosociales y culturales. Una pregunta que se nos realiza con mucha frecuencia sobre los trastornos del nio y del adolescente es con qu frecuencia se producen? Determinar el ndice de trastornos es importante ya que nos dar una idea de hasta qu punto la prevencin, el tratamiento y la investigacin son necesarias. Los ndices suelen proporcionarse en forma de prevalencia o de incidencia. La prevalencia se refiere al nmero o porcentaje de casos de un trastorno en un momento dado entre una poblacin. La incidencia se refiere al nmero o porcentaje de casos nuevos que han aparecido a lo largo de un perodo de tiempo determinado.
Establecer ndices de los trastornos no es tarea fcil para las autoridades o para los investigadores. El mtodo ms utilizado consiste en hacer estudios sobre nios y adolescentes que hayan requerido la atencin de servicios de salud mental, centros mdicos, colegios, sistema judicial, etc. Pero hay aqu un grave inconveniente: el estudio excluye a todos aquellos que no hayan sido detectados o para quienes no se haya buscado ayuda, debido a factores tales como la negacin del problema, vergenza, miedo social. Sin embargo, solo para efectos de comparacin y de perspectiva general, los ndices de prevalencia procedentes de cuatro pases con gran poblacin (1994) demostraron oscilaciones entre el 17,6 y 26 por ciento. Una prevalencia del 20 por ciento de trastornos clnicos entre nios y adolescentes es algo bastante normal hoy en da. Algo digno de destacar es el aumento constante que estas cifras vienen demostrando con el paso de los aos. La investigacin nos proporciona, adems, datos relativos al momento en que es ms probable que surjan los trastornos del comportamiento. La edad de comienzo puede ser importante para comprender las causas, la gravedad y el resultado de los mismos. Los trastornos en la infancia pueden surgir a cualquier edad y aumentar o disminuir en todas las edades. No obstante, la edad de inicio est relacionada con problemas especficos. Los retrasos en el lenguaje y el habla suelen detectarse enseguida, cuando los nios empiezan a adquirir estas habilidades. El autismo tambin se manifiesta muy pronto. Las deficiencias en la atencin suelen diagnosticarse antes de la escolarizacin o al principio de la misma, ya que se trata de problemas relacionados con la inteligencia y el aprendizaje. El miedo y la ansiedad pueden surgir en cualquier edad, pero hay miedos especficos que estn vinculados a edades determinadas. La agresividad, la desobediencia, robar y otros similares aparecen en cualquier momento. La adolescencia es la etapa ms proclive para producir depresin, anorexia, consumo de drogas y esquizofrenia. A pesar de la complejidad que supone definir e identificar los trastornos psicolgicos y del comportamiento, lo que est claro es que ha avanzado en la comprensin de las necesidades de los nios y adolescentes, segn su etapa de desarrollo. Se considera que el desarrollo surge de una multiplicidad de factores. La ciencia es quien mejor puede contestar a todas las preguntas que se planteen tanto sobre el desarrollo normal como sobre el anmalo, y para ello la investigacin emprica es crucial. El tratamiento profesional de los nios y adolescentes debe ser interdisciplinario; es decir, debe contar con la participacin de psiclogos, psiquiatras, psicopedaggos, asistentes sociales, y otros profesionales. Trabajar con menores requiere una consideracin especial de sus motivos para recibir tratamiento. La participacin de los padres es importante, teniendo en cuenta sus motivaciones, educacin y desarrollo sociocultural. Finalmente, la tica no puede estar ausente en nuestro trabajo, tan delicado debido a la capacidad, generalmente limitada, de estos nios y adolescentes para defenderse de abusos irresponsables. Les invito a ingresar al estudio de la psicolopatologa con mucho entusiasmo y respeto. En sus mdulos iremos progresando, desde las clasificaciones generales para diagnosticar apropiadamente los trastornos ms frecuentes, hasta las descripciones, prevalencia y tratamiento de la mayora de ellos.
CAPITULO 1 LA NOSOLOGA PSICOPATOLGICA
1.1.- INTRODUCCIN.Las primeras descripciones de los problemas mentales del nio aparecen a fines del siglo XIX en los trabajos de los neurofisilogos franceses Moreau de Tours y Magnam. En 1903, el psiclogo Alfred Binet introduce una primera clasificacin basada en la utilizacin de escalas psicomtricas que establece pautas para una escolarizacin comn o especializada. En 1915, Collin describe como retardos mentales, cuadros que luego seran descritos como neurosis y psicosis infantiles. En 1935 Leo Kanner publica su tratado de psiquiatra infantil, donde enumera una serie de principios diagnsticos de varios tipos de dificultades de la personalidad (personality difficulties) expresin que adjudica a lo que hoy llamaramos trastornos. Por otra parte, Hewitt y Jenkis en 1946 llevan a cabo el primer intento de sistematizar los diagnsticos de nios y adolescentes. A partir de 1966, T.M. Achenbach y el Grupo por el Avance de la Psiquiatra (GAP) proponen nuevos enfoques conceptuales. El Comit de Psiquiatra Infantil del GAP en los Estados Unidos public un documento en el que propone una clasificacin de los trastornos psicopatolgicos de la infancia que tiende a ser lo ms eclctica posible en la consideracin de los diversos enfoques tericos y hace un esfuerzo extraordinario para agruparlos de la manera ms racional y lgica.
Achenbach desde sus primeros ensayos, fue tomando en cuenta la necesidad de una diferenciacin dimensional de la conducta en la infancia, sustentada por la prctica clnica, siendo este un requerimiento para los estudios epidemiolgicos y transculturales. Entre 1966 y 1979, este autor junto con J. Edelbrock confeccion escalas para diferenciar los problemas de conducta de los nios y adolescentes. La idea de estos investigadores en la prctica, fue crear un instrumento de medicin para las caractersticas disfuncionales y las habilidades sociales y as, poder evaluar las necesidades del nio y su pronstico. Este instrumento debera permitir la evaluacin de nios de diferentes culturas sin ser invalidada por los rasgos caractersticos de las mismas como lo indican los estudios realizados por Hugo Montenegro en Chile, Rubio Stipec en Puerto Rico y Livia y Ortz en Per. En 1969, Hans Rutter y sus colaboradores propusieron una clasificacin pluridimensional a tres ejes de los trastornos psiquitricos infantiles y en 1975 Rutter, Shaffer y Shepherd llevaron a cabo la evaluacin de una propuesta de clasificacin multiaxial para la OMS (Organizacin Mundial de la Salud) que inclua cuatro ejes. El mismo ao se public la gua de clasificacin que emplean Rutter, Shaffer y Sturge en Londres que inclua cinco ejes. En la actualidad se utilizan dos clasificaciones internacionales de trastornos mentales y del comportamiento: el DSM elaborado por la Asociacin Americana de Psiquiatra y otra, la CIE , confeccionada por la Organizacin Mundial de la Salud como parte de su Clasificacin Internacional de Enfermedades. La primera se encuentra disponible en su cuarta edicin (1994) y la segunda en la dcima (1992). Ambas clasificaciones incluyen apartados dedicados a la psicopatologas de la edad del desarrollo.
1.2.- CLASIFICACIONES INTERNACIONALES En 1952 aparece el DSM I como variante de la CIE 6 (primera en dedicar un apartado a los trastornos mentales). En un principio, resultaba muy difcil encontrar la relacin entre los diagnsticos de ambas clasificaciones, pero tal tarea se ha simplificado debido a que en el DSM IV figuran los cdigos correspondientes a las dos ltimas ediciones de la clasificacin de la OMS. Si bien la CIE 10 est en plena vigencia en Europa, en el resto del mundo recin se ha oficial a fines de la dcada del 90 y hasta entonces se rigen por la CIE 9 MC (versin modificada para uso clnico). Cabe aclarar que existen dos traducciones al castellano del captulo dedicado a los trastornos mentales de la CIE 10: la publicada en Espaa en 1992 (Editorial Meditor) y la publicada por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), que recin vio la luz en 1995. Entre dichas versiones existen varias diferencias en cuanto a la terminologa empleada. Si bien la que corresponde utilizar en Latinoamrica es la de la OPS, sin embargo el uso de la primera est ms difundido ya que apareci tres aos antes. Adems pueden rastrearse variaciones tanto terminolgicas como diagnsticas entre las versiones en castellano de la CIE 10 y el DSM IV. Con respecto a las primeras, sealaremos algunas consideraciones acerca de los temas que ataen a la psiquiatra infanto juvenil. A) Ansiedad y angustia se emplean como sinnimos, pero generalmente figura ansiedad. B) Trastorno se emplea en la CIE 10 de forma genrica (con mayor amplitud que su equivalente en ingls) para sealar la presencia de un comportamiento o de un grupo de
sntomas identificables en la prctica clnica, que en la mayora de los casos se acompaan de malestar o interfieren con la actividad del individuo. Si bien no es un trmino preciso, se evitan as los problemas que plantea el uso de trminos como enfermedad o padecimiento.
C) Trastorno mental en el DSM IV se lo emplea por razones histricas y por no hallarse una nomenclatura sustituta ms adecuada. Se reconoce que el trmino implica una dicotoma cuerpo-mente que se correlaciona con el dualismo trastornos fsicos trastornos mentales y que dista de expresar objetivamente la realidad. El DSM IV lo define como: sndrome o patrn psicolgico o de conducta clnicamente significativa que ocurre en un individuo y que se asocia con disconfort (ej. dolor) o incapacidad (en una o ms reas del funcionamiento personal) o con un riesgo ms alto de sufrir la muerte, dolor, incapacidad o una prdida importante de la libertad. Adems, ese sndrome o patrn no debe ser meramente una respuesta normal o previsible frente a una situacin dada (ej. la muerte de un ser querido). Independientemente de la causa, debe ser considerado una manifestacin de la disfuncin biolgica, psicolgica o del comportamiento de una persona. Ninguna conducta derivada (ej. sexual, poltica o religiosa) y ningn conflicto que primariamente ocurra entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales a menos que ese desvo o conflicto sea el sntoma de una disfuncin del individuo. En sntesis, el trmino se emplea para referirse a la mayor parte de las categoras contenidas en el captulo sobre patologa psiquitrica de la CIE. Algo que tal vez no pensaron quienes decidieron englobar dentro del trmino trastorno a la casi totalidad de las enfermedades mentales, es que lo que siempre se llam enfermo mental o enfermo psiquitrico, ahora podra, lcitamente llamarse trastornado mental o simplemente trastornado.
Para alcanzar la validez internacional de las clasificaciones en estudio se ha recurrido a varias estrategias. El respaldo cientfico se basa en la utilizacin de la estadstica como herramienta. El criterio estadstico considera normal al individuo promedio: aquel cuyas caractersticas se acercan a la media (o promedio aritmtico) de las caractersticas del grupo al que pertenece. Se trata de un criterio cuantitativo que considera que cuanto ms lejos se est del promedio, ms se aleja de la normalidad.
1.2.1.- Organizacin y caractersticas del DSM IV El DSM IV tiene objetivos para su uso clnico, educacional y de investigacin. En la parte diagnstica del manual los trastornos estn agrupados en 16 clases principales y una adicional denominada Otros problemas que puedan ser objete de atencin clnica. La separacin de clases no obedece a criterios uniformes sino que cada una se agrupa segn principios organizativos particulares. En el plan de organizacin del DSM IV se lee: La primera seccin est dedicada a los trastornos de inicio en la infancia, niez o adolescencia. Esta divisin de la clasificacin de acuerdo con la edad de presentacin de un trastorno slo est planteada por razones de conveniencia y no es absoluta. Aunque los trastornos incluidos en esta seccin suelen ponerse de manifiesto por vez primera durante la infancia y la adolescencia, algunos sujetos diagnosticados con los trastornos que aparecen en la mencionada seccin (ej. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad) pueden no ser objeto de atencin clnica hasta la edad adulta. Adems, no es raro que la infancia o la adolescencia sean la edad de inicio
de diferentes trastornos incluidos en otras secciones (ej. trastorno depresivo mayor, esquizofrenia, trastorno de ansiedad generalizada). Por consiguiente, los especialistas que trabajan primordialmente con nios y adolescentes deben familiarizarse con todo el manual y quienes trabajan preferentemente con adultos deben conocer este apartado. Explica que el hecho de presentar una seccin especfica destinada a trastornos que suelen diagnosticarse por primera vez durante la infancia, la niez o la adolescencia es slo una cuestin de conveniencia y no se pretende sugerir que existe alguna distincin clara entre los trastornos infantiles y adultos. Aunque la mayor parte de los sujetos con estos trastornos se presentan en la asistencia clnica durante la infancia o la adolescencia, a veces los trastornos en cuestin no se diagnostican en la etapa infantil. Es cierto que cuando aparecen en la niez no tienen indicadores tan precisos como en el adulto, pero es importante el diagnstico precoz a modo de prevencin. Existen tambin varios trastornos incluidos en otros apartados de este manual que suelen tener su inicio durante la infancia o la adolescencia. Al evaluar a un nio o adolescente se deben tener en cuenta los diagnsticos incluidos en este apartado, pero tambin deben considerarse los que se describen en otras secciones de este manual (ej. depresin, trastornos de la conducta alimentaria). Los adultos, pueden ser diagnosticados con trastornos incluidos en este apartado si su presentacin clnica satisface criterios diagnsticos relevantes (ej. tartamudeo, pica). Un trastorno que se diagnostica en un adulto puede haber tenido su inicio en la infancia y encontrarse en el momento actual en remisin parcial (ej. trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado en remisin parcial). Pero debemos dejar en claro que, en el DSM IV la mayor parte de los trastornos que se encuentran desarrollados pueden aplicarse tanto a nios como adolescentes y a adultos (ej. si un nio o un adolescente tiene sntomas que cumplen los criterios de trastorno depresivo mayor, se le asignar este diagnstico prescindiendo de su edad). A la luz de las caractersticas particulares que adoptan las diferentes entidades clnicas segn el grupo cultural es muy importante la reciente inclusin en esta clasificacin del epgrafe sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo. En realidad no se han tomado en cuenta todos los criterios existentes en cada cultura. Los latinoamericanos poseemos nuestros rasgos propios y a su vez, cada pas cuenta con costumbres, creencias y mitos autctonos como tambin con sus propios modismos en el lenguaje. En la prctica, los psiquiatras, psiclogos y psicopedaggos infantiles observamos la importancia de los sntomas que aparecen en edades cada vez ms tempranas, constituyendo cuadros propios que dan su peso a la especialidad, y as observamos en la clnica que en muchos pacientes que presentan trastornos de ansiedad, ya sea como crisis de angustia con o sin agorafobia, fobias, trastorno obsesivocompulsivo, trastorno de ansiedad generalizada entre otros, el recabar sus datos en la historia clnica, aparece desde edad temprana el trastorno por ansiedad de separacin que en el DSM IV se lo incluye en la seccin Otros trastornos de la niez o la adolescencia. En el libro Sistemas Diagnsticos en Psiquiatra, el Dr. Jorge Castro Morales expresa que todos los avances respecto de la identificacin de trastornos propios de la adolescencia son borrados de un plumazo y subsumidos en la categoras propias de los adultos. De otro lado, la especificacin de trastornos de identidad genrica, propios de la niez y adolescencia, es tambin eliminada, por lo que se puede concluir que el DSM IV pone de manifiesto un diferente nfasis en la importancia que se le otorga a los trastornos de la infancia en su conjunto.
Este punto es sumamente importante ya que los que trabajamos con nios y adolescentes nos encontramos con serias dificultades para evaluarlos en las categoras correspondientes a los adultos. No slo los trastornos de identidad genrica, sino tambin todos los cuadros que se inician en esa etapa (ej. esquizofrenia, depresin, trastornos de la alimentacin, etc.). La diferencia fundamental entre el DSM IV y la CIE 10 es que con el primero se realiza una evaluacin multiaxial, quiero decir con esto que se realiza una evaluacin en 5 ejes diferentes, cada uno de los cuales corresponde a un rea distinta de informacin que puede ayudar al especialista en el planteamiento del tratamiento y en la prediccin de resultados. Se describen a continuacin los cinco ejes del DSM IV. EJE I: Trastornos clnicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica. Se refiere a los problemas que pueden ser objeto de atencin mdica. Este eje incluye los Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia (se excluye el retraso mental que se diagnostica en el eje II). EJE II: Trastornos de la personalidad y retraso mental. Tambin este eje se lo utiliza para hacer constar los mecanismos de defensa y caractersticas desadaptativas de la personalidad. Enumera los trastornos de la personalidad y el retraso mental en un eje separado, asegurando as que se tomar en consideracin la posible presencia de trastornos de la personalidad y retraso mental, anomalas que podran pasar desapercibidas cuando se presta atencin al eje I, habitualmente ms florido. EJE III: Enfermedades mdicas. Incluye las enfermedades mdicas actuales que son potencialmente relevantes para la comprensin y el abordaje del trastorno mental del sujeto. Estos estados estn clasificados fuera del captulo Trastornos mentales de la CIE 10. EJE IV: Problemas psicosociales y ambientales. Cabe destacar la importancia de incorporar los factores psicosociales con relacin a las definiciones centrales en psicopatologa infantil, no como factores asociados ni dentro de ejes aleatorios, sino como agentes etiopatognicos de la mayor importancia en la comprensin de los procesos del desarrollo normal o patolgico. Estos problemas sociales y ambientales pueden afectar el diagnstico, el tratamiento y el pronstico psicosocial o ambiental puede ser un acontecimiento vital negativo, dificultad o deficiencia ambiental, un estrs familiar o interpersonal, insuficiente apoyo social o de recursos personales. Este eje es muy importante para relacionar al nio con su familia. En la clnica vemos cada vez ms, la carencia de familia que contenga a sus miembros, sobre todo a los nios, que son los ms indefenso dentro del sistema. La falta de una red ms amplia en lo social para proteger a la infancia y de figuras parentales, los problemas y las dificultades econmicas en las familias favorecen la disgregacin de la misma. En Chile la falta de escuelas para nios autistas o con otros trastornos generalizados del desarrollo lleva a los padres a viajar al hospital desde largas distancias que impiden la regularidad del tratamiento y su abandono, muchas veces por la carencia de recursos econmicos. EJE V: Evaluacin de la actividad global Incluye la opinin del clnico acerca del nivel general de actividad del sujeto que le permite planear el tratamiento y medir su impacto, predecir la evolucin. Puede evaluarse utilizando la Escala de Evaluacin de la Actividad Global (EEAG). Esta escala slo debe ser utilizada en relacin a la actividad psicosocial, social y laboral. En los hospitales o servicios de salud mental es importante utilizarla tanto en el momento de la admisin como en el alta. En el apndice B del manual se incluyen 3 escalas adicionales: una de evaluacin de la actividad social y laboral (EEASL), otra
de evaluacin global de la actividad relacional (EEGAR) y por ltimo, la escala de mecanismos de defensa. El tipo de informacin del DSM IV puede dividirse en: 1) tablas con criterios y 2) subtipos y especificidades. Estos ltimos no son tomados en cuenta por la CIE 9 MC, mientras que la CIE 10 codifica slo algunos.
EJE I: TRASTORNOS CLINICOS OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER OBJETO DE ATENCIN CLINICA Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia. Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos. Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica. Trastornos relacionados con sustancias. Esquizofrenia y otros trastornos psicticos. Trastornos del estado de nimo. Trastornos de ansiedad. Trastornos somatomorfos. Trastornos facticios. Trastornos disociativos. Trastornos sexuales y de la identidad sexual. Trastornos de la conducta alimentaria. Trastornos del sueo. Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados. Trastornos adaptativos. Otros problemas que pueden ser objeto de atencin mdica.
EJE II: TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD RETRASO MENTAL Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno esquizotpico de la personalidad Trastorno antisocial de la personalidad Trastorno lmite de la personalidad Trastorno narcisista de la personalidad Trastorno de la personalidad por evitacin Trastorno de la personalidad por dependencia Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad Trastorno de la personalidad no especificado Retraso mental.
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EJE IV: PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES
Problemas relativos al grupo primario de apoyo Problemas relativos al ambiente social Problemas relativos a la enseanza Problemas laborales Problemas de vivienda Problemas econmicos Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o con el crimen Otros problemas psicosociales y ambientales.
EJE V ESCALA DE EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL (EEAG) 91 100 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los dems a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin sntomas. Sntomas ausentes o mnimos (ej. ligera ansiedad ante un examen), buena actividad en todas las reas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin ms preocupaciones o problemas que los cotidianos (ej. una discusin ocasional con miembros de la familia). Si existen sntomas, con transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (ej. dificultades para concentrarse tras una discusin familiar); slo existe una ligera alteracin de la actividad social, laboral o escolar (ej. descenso temporal del rendimiento escolar). Algunos sntomas leves (ej. humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar (ej. hacer la cimarra ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas. Sntomas graves (ej. ideacin suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral o escolar (ej. sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).
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Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin (ej. el lenguaje es a veces ilgico, oscuro o irrelevante) o alteracin importante en varias reas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio o el estado de nimo (ej. un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un nio golpea frecuentemente a nios ms pequeos, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela). La conducta est considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteracin grave de la comunicacin o el juicio (ej. a veces en incoherente, acta de manera claramente inapropiada, preocupacin suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las reas (ej. permanece en la cama todo el da; sin trabajo, vivienda o amigos). Algn peligro de causar lesiones a otros o a s mismo (ej. intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitacin manaca) u ocasionalmente de mantener la higiene personal mnima (ej. con manchas de excrementos) o alteracin importante de la comunicacin (ej. muy incoherente o mudo). Informacin inadecuada.
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1.2.2.- Organizacin y caractersticas de la CIE 10 La CIE 10 utiliza un sistema de codificacin alfanumrico de categoras de una letra seguidos de dos nmeros que completan el nivel de 3 caracteres (A00-Z99). As se ha conseguido un nmero considerable de categoras disponibles para la clasificacin. Un nivel de cuatro caracteres permite subdivisiones numricas decimales de mayor detalle. El captulo V consta de cien categoras. Sin embargo, varias de ellas an no se utilizan con el objetivo de permitir cambios sin necesidad de redisear el sistema entero. Fue pensada para ser la clasificacin nuclear de cada una de las familias de enfermedades y de circunstancias relacionadas con la sanidad. La utilizacin de caracteres adicionales hasta cinco o seis permite detallar ms especficamente alguna de sus partes. Por el contrario, a veces es necesario condensar las categoras. Los trastornos de nios y adolescentes (secciones F80 a F89: Trastornos del desarrollo psicolgico y F90 a F98: Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y la adolescencia), abarcan nicamente aquellos que son especficos de estas edades. Varios de los trastornos de otras categoras pueden presentarse en personas de casi cualquier edad y, si bien pueden ser utilizados para nios y adolescentes, al decir de esta clasificacin, consideramos que sta no constituye una propuesta acertada ya que de esta forma parecera que situaciones como los trastornos de la conducta alimentaria (F50), los trastornos de la identidad sexual (F64) ocurrieran slo espordicamente o que su diagnstico en los ms jvenes fuera forzado. Por otra parte, para algunos tipos de fobias que se presentan en la infancia se plantean problemas concretos de clasificacin, tal como se especifica en el trastorno de ansiedad fbica de la infancia (F93.1).
La CIE 10 en la seccin de Psiquiatra infantil ha abandonado muchas palabras tradicionales (dislexia, por ejemplo) porque han sido utilizadas de manera muy poco precisa. Algo parecido sucede con
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el autismo. La desventaja de tener que decir trastorno especfico de la lectura o trastorno generalizado del desarrollo frente a dislexia o autismo se ve compensada por una mayor precisin. Bien es verdad que es frecuente que las clasificaciones se utilicen mal, es decir, tomando de ellas los nombres de los trastornos sin aplicar pautas y criterios diagnsticos con precisin. Sera penoso que esto sucediera y que trastorno especfico de la lectura no fuera un diagnstico, una alforja, ms preciso que dislexia (nos dice en el prlogo de la edicin espaola el Dr. Juan J. Lpez Ibor Alio, director de la sede en el hospital Ramn y Cajal del Centro colaborador de la OMS). En resumen, las categoras correspondientes a la infancia, niez y adolescencia se encuentran en los siguientes apartados de las clasificaciones internacionales: CIE 10: - f70 79 Retraso mental - F80 89 Trastornos del desarrollo psicolgico - F90 99 Trastornos del comportamiento y las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. DSM IV: - Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia (codificable en el eje I). - Retraso mental (codificable en el eje II) Es importante reconocer que tanto una clasificacin como otra se deben al esfuerzo de muchos colegas e instituciones que brindaron su aporte para llegar a un entendimiento a las distintas disciplinas y escuelas del pensamiento psiquitrico de todo el mundo. Por otro lado, se debe pensar en una permanente revisin ya que todava existen falencias importantes en ambas clasificaciones con respecto a la constelacin que abarca la patologa de la franja etaria que nos ocupa.
1.2.3.- Comparacin entre la CIE 10 y el DSM IV Se ha llevado a cabo la comparacin nosogrfica teniendo en cuenta el DSM IV y dos de los libros correspondientes a la CIE 10: a) el volumen dedicado a las descripciones clnicas y pautas para el diagnstico y b) el que contiene los criterios diagnsticos y de investigacin. Categora CIE 10 Leve (CI entre 50 y 69) Moderado (CI entre 35 y 49) Severo (CI entre 20 y 34) Profundo (CI inferior a 20) Habla y lenguaje Especficos del Incluye: Landau Kleffner, habla y del Otros trastornos del habla lenguaje y del lenguaje (En otra seccin) DSM IV Leve (CI entre 50-55 y 70) Moderado (CI entre 35-40 y 50-55) Severo (CI entre 20-25 y 35-40) Profundo (CI inferior a 20-25) Trastornos de la comunicacin (No se incluye) (No se incluye) Incluye: tartamudeo
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Desarrollo de la coordinacin (No se incluye) Aprendizaje (No se incluye) (No se incluye)
Del Desarrollo Psicolgico
Incluye: Trastorno del desarrollo mixto Especficos del Aprendizaje aprendizaje Incluye: Trastorno especfico de la ortografa Trastorno mixto de desarrollo del aprendizaje escolar Incluye: Trastorno hipercintico con retraso Generalizados mental y movimientos estereotipados. Otros trastornos generalizados del desarrollo. Trastornos hipercinticos
De las habilidades motoras
Desarrollo psicomotor
(No se incluye) (No se incluye)
Trastornos
del
comportamien to
Trastornos de las emociones Trastornos alimentarios
Trastorno por dficit de atencin y comportamiento Incluye: Trastorno perturbador hipercintico disocial, (No se incluye) Trastorno hipercintico sin (No se incluye) especificacin. Incluye: Trastorno por dficit (No se Incluye) de atencin con hiperactividad, tipo con predomino del dficit Trastornos disociales de atencin. Incluye: Trastornos limitados al contexto familiar, en nios socializados y en los que no lo estn. (No se incluyen) Trastorno del comportamiento social Incluye: Otros trastornos del Trastorno de conducta comportamiento social en la infancia y adolescencia, Trastorno del comportamiento (No se incluye) social en la infancia y adolescencia sin especificacin. Incluye: Trastorno de ansiedad fbica en la infancia, Trastornos de hipersensibilidad (No se incluyen) social en la infancia, Trastornos de las emociones en Trastorno de conducta la infancia sin especificacin. Tartamudeo (No se incluye) Farfulleo Trastorno de la conducta Trastorno de la ingestin alimentaria en la infancia. alimentaria de la infancia o la niez.
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1.3.- TEMAS DE PREOCUPACIN ACTUAL EN LA PSICOPATOLOGA 1.3.1.- Trastornos adaptativos El DSM IV considera en una seccin aparte (dentro del eje I) los trastornos adaptativos, que deben diagnosticarse cuando se desarrollan sntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un factor de estrs psicosocial identificable. En esta evaluacin multiaxial, la naturaleza estresante puede ser indicada en el eje IV (ej. divorcio). En la CIE 10 estos eventos se clasifican dentro de las reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin (F43). Es frecuente que los subtipos de los trastornos de adaptacin aparezcan en nios y adolescentes (ej. F43.24, Trastornos con predominio de alteraciones disociales). En ellos existe una violacin de los derechos de los dems o a las normas y reglas sociales apropiadas para la edad (vagancia, vandalismo, conduccin irresponsable, peleas, incumplimiento de las responsabilidades legales, comportamiento agresivo o disocial). En la clnica de nios y adolescentes observamos que estos trastornos adaptativos asumen una importancia relevante, ya que el desarrollo de aquellos se encuentra afectado por la concurrencia de una variedad de factores estresantes (ej. comienzo de la escolaridad, abandono del domicilio familiar, divorcio de los padres, falta de recursos econmicos, desempleo, etc). 1.3.2.- Trastornos de la personalidad La caracterstica es un patrn de conducta permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, inicio en la adolescencia o principios de la edad adulta, estabilidad a lo largo del tiempo y malestar o perjuicios para el sujeto. Aunque se expresa que pueden ser aplicables a nios o adolescentes en los casos relativamente raros en los que los rasgos de personalidad desadaptativos particulares del individuo parezcan ser tendientes a extenderse, a persistir y a no limitarse a una etapa particular del desarrollo (a un episodio codificable en del eje I), habra que reconocer los rasgos de un trastorno de la personalidad que aparezcan en la niez ya que a menudo no persisten de la misma forma en la edad adulta. Segn los criterios del DSM IB para diagnosticar (en el eje II) un trastorno de la personalidad por debajo de los 18 aos, las caractersticas deben estar presentes durante al menos 1 ao. La nica excepcin que no se puede diagnosticar antes de los 18 aos es el trastorno antisocial de la personalidad, cuya cualidad esencial es una modalidad general de desprecio y violacin de los derechos de los dems que comienza en la infancia o en el principio de la adolescencia y que contina en la edad adulta. Esto lo vemos diariamente en la clnica de nios internados, por eso si bien anteriormente dice que no puede evaluarse antes de los 18 aos, al hablar del trastorno en forma extensa aclara que deben rastrearse antecedentes en la infancia. Este modelo tambin se ha denominado psicopata, sociopata o trastorno disocial de la personalidad. Adems, para llevar a cabo el diagnstico, el sujeto debe contar con una historia de algunos sntomas de un trastorno disocial antes de los 15 aos (en la clnica diaria
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esto se ve en edades ms tempranas, por eso me parece que estos conceptos tendran que ser revisados). La CIE 10 los toma en cuenta dentro del apartado Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto (F60-69) como trastornos especficos de la personalidad (F60), trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad (F61) y no hace referencia a la posibilidad de diagnstico durante la infancia o la adolescencia. 1.3.3.- Trastornos disociales Para hacer el diagnstico de los trastornos disociales (F91) que marca la CIE 10 se debe tener en cuenta la permanencia de los sntomas y la edad en que se presenta (ej. una rabieta en un nio de tres aos no puede ser considerada como una conducta anormal). La CIE 10 tambin expresa que un crimen violento no podra estar al alcance de los nios pequeos, aunque actualmente estamos viendo casos de violencia extrema en nios cada vez de menor edad. El diagnstico se basa en la forma de comportamiento de estos nios: peleas permanentes o intimidaciones, crueldad con otras personas o con animales, destruccin de objetos ajenos, incendio, robo, mentiras frecuentes, falta de escolaridad, fugas del hogar, provocaciones, desafos, rabietas frecuentes. En forma persistente puede llegar al trastorno disocial de la personalidad (F60.2, descrito anteriormente). Los psiquiatras infantiles podemos predecir un diagnstico de esta envergadura a travs de la continuidad de estos sntomas en el tiempo. Por esto es importante ser especialista en el tema de nios y adolescentes para establecer la normalidad o anormalidad de la permanencia de una cierta sintomatologa una edad determinada (o sea, si corresponde a un desarrollo normal o a un desarrollo patolgico). 1.3.3.1.- Violencia familiar, abuso fsico y sexual en la infancia y adolescencia. La violencia familiar es uno de los temas que ms se observan en la clnica de hoy. Existen diversos factores que inciden en la unidad familiar para producir familias vulnerables como as tambin el aumento del estrs (desempleo, muerte de un ser querido, migracin, trasculturacin) llevando al desencadenamiento de la violencia.
MALTRATO INFANTIL "Cualquier accin u omisin, no accidental que provoque dao fsico o psicolgico a un nio por parte de los padres o de los cuidadores." Existen diferentes tipos de maltrato: Abuso Fsico: Cualquier accin, no accidental, por parte de los padres o cuidadores que provoquen dao fsico o enfermedad en el nio. La intensidad del dao puede variar desde una contusin hasta 15 una lesin mortal. Abuso Sexual: Cualquier clase de contacto sexual con un nio, por parte de un familiar y/o tutor adulto. La intensidad del abuso puede variar desde la exhibicin sexual hasta la violacin y/o incesto.
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El abuso fsico y la negligencia por parte de los padres se verifican en forma diaria en la consulta. La CIE 10 lo nombra como una de las causas del trastorno de vinculacin de la infancia reactivo (F94.1) aunque explcita claramente que los sntomas de tristeza, aislamiento, temor, etc. que se presentan en el nio pueden ser tambin por causas diferentes al maltrato fsico o al descuido.
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El gran tema del abuso sexual en la infancia no figura en el captulo V sino que se clasifica bajo el cdigo T del captulo XIX. En el DSM IV se lo considera en el apartado Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica. Debido a la capacitacin profesional para investigar actualmente el abuso sexual en la infancia y la adolescencia vemos en la prctica el aumento de esta situacin traumtica que produce manifestaciones clnicas y trastornos emocionales importantes. En los datos de la historia clnica recabados en pacientes con intentos de suicidio con asiduidad encontramos abusos sexuales provenientes de los padres, familiares o amigos cercanos a la familia. Otras consideraciones: Otro aspecto a tener en cuenta es que no todos los cuadros descritos se agrupan bajo el mismo epgrafe. Por ejemplo, el tartamudeo se incluye en la CIE 10 como un trastorno de las emociones y el comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia y en el DSM IV dentro de los trastornos de la comunicacin. Es frecuente que la CIE 10 tome en consideracin una mayor cantidad de subdivisiones que el DSM IV. En la reciente Tabla se exponen las diferencias principales entre estas clasificaciones. En cada rea se explicitan solamente los diagnsticos que no tienen correlacin con las categoras de aquellas. Existen otros trastornos no tratados en el anterior cuadro ya que no marcan diferencias entre la CIE 10 y el DSM IV. Por ejemplo: enuresis, tics motrices que incluyen el sndrome de Latourette que sern explicados ms adelante. A continuacin se desarrollan ms detalladamente cada uno de estos grupos. En las Tablas que se presentan ms adelante se consignan las entidades segn la CIE 10 y el DSM IV sealando la correlacin en los casos en que exista. Slo se agrega informacin adicional al ttulo en los casos que se consideren ms relevantes. Se ha seguido el ordenamiento de la CIE 10 debido a la correlacin numrica de las entidades clnicas y se ha adecuado el orden de las categoras del DSM IV en funcin de la CIE 10 por razones didcticas. 1.4.- Retraso mental La diferencia que existe en este tema entre el DSM IV y la CIE 10 se observa en la siguiente Tabla al definir los niveles de CI en los diversos grados de retraso mental. La CIE 10 los clasifica con un puntaje exacto, como vimos en el cuadro anterior. En cambio en el DSM IV existe una mayor flexibilizacin en el puntaje del CI, formando un espectro solapado y teniendo en cuenta a su vez el nivel de adaptacin del individuo.
Al hablar de nivel de adaptacin, ambos tratados se refieren a la eficiencia de la persona para satisfacer las exigencias planteadas para su edad y por su grupo cultural, en por lo menos la reas siguientes: comunicacin, cuidado personal, vida domstica, habilidades sociales e interpersonales, utilizacin de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades acadmicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad.
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RETRASO MENTAL
CIE 10 F70 F 79 Retraso mental Retraso mental F 70 Retraso mental leve (CI entre 50 y 69) Incluye: debilidad mental, subnormalidad Mental leve, oligofrenia leve, Morn. F 71 Retraso mental moderado (CI entre 35 y 49) Incluye: imbecilidad, subnormalidad mental Moderada, oligofrenia moderada. F 72 Retraso mental grave (CI entre 20 y 34) Incluye: subnormalidad mental grave, Oligofrenia grave. F 73 Retraso mental profundo (CI inferior a 20) Incluye: idiocia, subnormalidad mental profunda, oligofrenia profunda. F 78 Otro retraso mental F 79 Retraso mental sin especificacin
DSM IV Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia. Retraso mental F70.9 Retraso mental leve (CI entre 50-55 y 70)
F 71.9 Retraso mental moderado (CI entre 35-40 y 50-55)
F 72.9 Retraso mental grave (CI entre 20-25 y 35-40)
F 73.9 Retraso mental profundo (CI inferior a 20-25)
F 79.9 Retraso mental de gravedad no especificado. (Existe retraso mental pero no es posible verificar la inteligencia con los tests comunes).
1.5.- Trastornos del desarrollo Bajo el ttulo (F80-89) Trastornos del desarrollo psicolgico la CIE 10 incluye no slo los trastornos especficos (habla y lenguaje, aprendizaje, psicomotor) sino tambin el gran cuadro de los trastornos generalizados que, por razones didcticas, se explicarn ms adelante. La CIE 10 expresa que los trastornos del desarrollo psicolgico (F80-F89) tienen en comn las siguientes caractersticas: a) comienzo siempre en la primera o segunda infancia;
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b) deterioro o retraso del desarrollo de las funciones que estn ntimamente relacionadas con la maduracin biolgica del sistema nervioso central; c) curso estable que no se ve afectado por las remisiones y recadas que tienden a ser caractersticas de muchos trastornos mentales En la mayora de los casos las funciones afectadas son el lenguaje, las funciones visoespaciales y la coordinacin de los movimientos. Se piensa en la influencia de factores familiares, genticos y ambientales. Aunque hay un acuerdo general para el conjunto de la definicin de los trastornos de este apartado, en la mayora de los casos la etiologa es desconocida y existe mucha incertidumbre para delimitarlos y subdividirlos. En lnea general, un retraso en el desarrollo del habla y del lenguaje o del aprendizaje escolar o del psicomotor, si es suficientemente grave puede ser considerado como anormal slo si supera el ya mencionado lmite de dos desviaciones estndar en las evaluaciones habituales del nivel esperado para la edad, inteligencia general y nivel escolar, o sea, un deterioro clnicamente significativo. El trmino deterioro debera reemplazarse por dficit ya que el concepto de deterioro presupone la idea de que estas funciones se encuentren instaladas con anterioridad. En cambio el dficit da cuenta de la dificultad de la adquisicin de las funciones en el desarrollo normal. El DSM IV en la seccin especfica de Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia contina con el apartado de trastornos del aprendizaje (antes llamados Trastornos de las habilidades acadmicas). Este incluye trastornos de la lectura, trastornos del clculo, trastornos de la expresin escrita y trastornos del aprendizaje no especificado. 1.5.1.- Trastornos especficos del desarrollo. La CIE 10, en el F80 habla de Trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje y el DSM IV, despus de tratar el tema de Trastornos especficos del desarrollo psicomotor contina con el captulo de Trastornos de la comunicacin que sera equivalente a los F80 Trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje de la CIE 10. El Trastorno especfico de la pronunciacin (F80.0) de la CIE 10 concuerda con el Trastorno Fonolgico, antes llamado Trastorno del desarrollo de la articulacin en el DSM IV. El Trastorno de la expresin del lenguaje (F80.1) de la CIE 10 se correlaciona en el DSM IV con el Trastorno del lenguaje expresivo. La CIE 10 propone que la capacidad para la articulacin del lenguaje (en el primer caso) o de la expresin del mismo (en el segundo) debe situarse dos desviaciones estndar por debajo del nivel esperado y una desviacin estndar por debajo del CI no verbal para poder realizar estos diagnsticos. Adems, y a diferencia del DSM IV, no puede establecerse el diagnstico si cualquier deterioro de tipo neurolgico, sensorial o fsico afecta directamente la utilizacin del lenguaje receptivo (en el primer caso) o del lenguaje hablado (en el segundo) o si hay retraso mental (CI menor que 70). El trastorno especfico de la comprensin del lenguaje (F80.2) de la CIE 10 se relaciona con el trastorno mixto del lenguaje receptivo expresivo del DSM IV ya que tambin se lo conoce como trastorno mixto expresin / comprensin. A diferencia del DSM IV, nuevamente en la CIE 10 no puede establecerse el diagnstico si cualquier deterioro de tipo neurolgico, sensorial o fsico afecta directamente la utilizacin del lenguaje receptivo o si hay retraso mental.
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Como ya adelantramos, para la CIE 10 el tartamudeo (F98.5) se encuentra en otro apartado (Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia), en cambio en el DSM IV se lo incluye dentro de los Trastornos de la comunicacin. El DSM IV establece la significacin clnica del trastorno expresando que la alteracin de la fluidez del lenguaje interfiere en el rendimiento acadmico o laboral o en la comunicacin social. Esto podra deberse a que en la CIE 10 se lo ubica de acuerdo con su probable causa emocional mientras que el DSM IV lo clasifica de acuerdo con la consecuencia que acarrea este trastorno en la comunicacin. Por esto existe una gran discrepancia entre los especialistas en el tema. 1.5.2.- Trastornos del aprendizaje.- El DSM IV, en la seccin especfica de los Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia, contina con el apartado de Trastornos del aprendizaje (antes, Trastornos de las habilidades acadmicas): Posteriormente incluye en los Trastornos de la comunicacin a los Trastornos del habla y del lenguaje. En cambio, la CIE 10 parte de la seccin F80-F89 llamada Trastornos del desarrollo psicolgico. Dentro de esta seccin comienza a desarrollar desde el F80 (F80.0 al F80.9) los Trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje y recin desde el F81 (F81.0 F81.9) trata los Trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje escolar. La CIE 10 describe los Trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje escolar de forma ms exhaustiva que el DSM IV. El Trastorno especfico de la lectura (F81.0) tiene prioridad sobre el Trastorno del clculo, por lo que, si se cumplen los criterios diagnsticos de ambas entidades, tan slo debe efectuarse el diagnstico del trastorno de la lectura. Esto representa una diferencia con el DSM IV, que permite diagnosticar ambos trastornos si se dan a la vez.
CIE 10: F 80-89 TRASTORNOS DEL DESARROLLO PSICOLGICO F80 Trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje F80.0 Trastornos especficos de la pronunciacin
DSM IV: TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA, LA NIEZ O LA ADOLESCENCIA Trastornos de la comunicacin
F 80.0 Trastorno fonolgico (trastorno del desarrollo de la articulacin) F80.1 Trastornos de la expresin del lenguaje F80.1. Trastorno del lenguaje expresivo F80.2 Trastornos de la comprensin del lenguaje F80.2 Trastorno mixto del lenguaje receptivoexpresivo. F80.3 Afasia adquirida con epilepsia (sndrome No indica Landau Kleffner) F80.8 Otros trastornos del desarrollo del habla y No indica del lenguaje F80.9 Trastorno del desarrollo del habla y del F80.9 Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje no especificado lenguaje sin especificacin F98 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia F98.5 Tartamudeo (espasmofemia) F 98.5 Tartamudeo F81.Trastornos especficos del aprendizaje escolar F81.0 Trastorno especfico de la lectura: F81.0 Trastornos de la lectura Incluye lectura en espejo; dislexia del desarrollo;
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disortografa asociada a trastornos de la lectura. Excluye alexia y dislexia adquirida; dificultades adquiridas de lecturas secundarias a trastornos de las emociones. F81.1 Trastorno especfico de la ortografa F81.2 Trastorno especfico del clculo: Incluye trastorno del aprendizaje de la aritmtica; sndrome del desarrollo de Gertsman; acalculia y discalculia del desarrollo. Excluye dificultades aritmticas asociadas a trastorno de la lectura o de la ortografa; dificultades del clculo atribuibles a enseanza inadecuada; trastorno adquirido de la capacidad de clculo (acalculia) F81.3 Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar: Excluye trastorno especfico de la lectura; trastorno especfico de la ortografa; trastorno especfico del clculo F81.8 Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar F81.9 Trastorno del desarrollo del aprendizaje escolar F82 Trastorno especfico del desarrollo psicomotor F83 Trastorno especfico del desarrollo mixto
No indica F81.2 Trastorno del clculo
No indica
F81.8 Trastornos de la expresin escrita. F81.9 Trastorno del aprendizaje no especificado F82 Trastorno del desarrollo de la coordinacin
* El agregado de F98.5 Tartamudeo en la columna de la CIE 10 es slo para indicar que esta clasificacin no deja de lado este cuadro. Se desarrollar ms adelante.
Para la CIE 10 el trastorno de la lectura es un dficit especfico y significativo del desarrollo de la capacidad de leer (a menudo se presentan dificultades en la ortografa). Los nios con trastornos de la lectura suelen tener antecedentes de trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje. El rendimiento de la lectura debe ser significativamente inferior (dos desvos estndar) al nivel esperado de acuerdo a su edad, su inteligencia general y su nivel escolar. Debe evaluarse en forma individual a travs de pruebas estandarizadas de lectura, de comprensin y de precisin de la lectura adecuadas para la cultura y el sistema educativo del nio. Adems, y a diferencia del DSSM IV, no puede establecerse el diagnstico si cualquier deterioro de tipo neurolgico, sensorial o fsico afecta directamente la utilizacin del lenguaje receptivo (en el primer caso) o del lenguaje hablado (en el segundo) o si hay retraso mental (CI menor que 70). En cuanto al Trastorno de la expresin escrita que se encuentra especificado ampliamente en el DSM IV, en la CIE 10 se encuentra incluido dentro de Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar (F81.8) en donde se lo nombra sin explayarse sobre el mismo.
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La CIEE 10 incluye en el cdigo F81.1 el trastorno especfico de la ortografa que el DSM IV no toma (ver Tabla 8-4). Tampoco incluye el trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar, como s lo hace el CIE 10 en el F81.3. Esta expresa que dicha categora se utilizar para trastornos que satisfagan las pautas del trastorno especfico del clculo (F81.2), del trastorno especfico de la lectura (F81.0) y del trastorno especfico de la ortografa (F81.1), es decir, alteraciones en la lectura, ortografa y clculo en su conjunto. El trastorno especfico de desarrollo psicomotor (F82) para la CIE 10 y el trastorno del desarrollo de la coordinacin para el DSM IV se diferencian en que la CIE 10 propone que el punto de corte para el diagnstico de este trastorno se site, como resulta habitual, dos desviaciones estndar por debajo del nivel esperado de coordinacin motora fina o gruesa, valorada mediante tests individuales estandarizados de coordinacin de los movimientos finos y gruesos. Es decir, que el rendimiento debe ser significativamente inferior al nivel esperado de acuerdo con la edad del nio y con su inteligencia general (al igual que el DSM IV). 1.5.3- Trastornos generalizados del desarrollo. La CIE 10 contina, dentro de los trastornos del desarrollo psicolgico con los Trastornos generalizados del desarrollo. El DSM IV los ubica luego de hablar de los trastornos del aprendizaje, de las habilidades motoras y de la comunicacin (siempre dentro del gran apartado Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia). En la CIE 10 existen dos tipos de categoras incluidas en la seccin Trastornos del desarrollo psicolgico que no satisfacen plenamente las pautas de la definicin general citada (ver consideraciones generales). As, hay trastornos en los que indudablemente ha existido una fase anterior de desarrollo normal, tales como el Trastorno desintegrativo de la infancia y ciertos casos de autismo (ej. Sndrome de Rett). Se incluyen aqu porque aunque su forma de comienzo es diferente, sus caractersticas y curso tienen muchas semejanzas con los trastornos del desarrollo en general y adems n e sabe si son diferentes o no desde el punto de vista etiolgico. El sndrome de Landau Kleffner, a pesar de tener una prdida de la comprensin del lenguaje despus de haberlo adquirido, no se encuentra ubicado dentro de los Trastornos generalizados del desarrollo sino que se lo ubica en el F80.3 Afasia adquirida con epilepsia, dentro de la seccin F80 Trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje. El DSM IV no lo considera como tal en ninguno de los dos apartados. Por otra parte, hay trastornos que estn definidos primariamente en trminos de desviacin ms que de retraso en el desarrollo de las funciones. Esto ltimo se refiere en especial al autismo. Los trastornos auststicos se incluyen en esta seccin porque, aunque definidos en trminos de desviacin es constante en ellos un cierto grado de retraso en el desarrollo. Ms an, existe solapamiento con los otros trastornos del desarrollo, tanto en los rasgos de los casos aislados como en las formas cmo se agrupan en familia. Actualmente, gracias al avance de los estudios genticos se han podido identificar entidades que antes se incluan dentro del autismo (sndrome del cromosoma X frgil, Sndrome de Rett). En la CIE 10 el primer trastorno generalizado del desarrollo es el Autismo infantil (F84.0). En el DSM IV se lo denomina Trastorno autista. Ambos proponen criterios y cdigos diagnsticos prcticamente iguales.
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La CIE 10 y el DSM IV proponen criterios y cdigos diagnsticos prcticamente iguales para el F84.2 Sndrome de Rett y Trastorno de Rett, respectivamente. La edad de comienzo para el DSM IV es entre los 5 y los 30 meses de vida y para la CIE 10 entre los 7 meses y los 2 aos. El DSM IV habla sobre la desaceleracin del crecimiento craneano entre los 5 y los 48 meses de edad y la CIE 10, entre los 7 meses y los 2 aos. Los dos relatan que se da en nias, el desarrollo temprano es aparentemente normal pero sigue con una prdida parcial o completa de las capacidades manuales adquiridas (con adopcin de movimientos de lavado de las manos) y del habla. La CIE 10 separa del autismo al Autismo atpico (F84.1) porque el desarrollo anormal o alterado se presenta despus de los 3 aos de edad y porque faltan una o dos de las tres reas comprometidas para el diagnstico de Autismo (la interaccin social, el trastorno de la comunicacin social y el comportamiento restrictivo, estereotipado o repetitivo). El autismo atpico suele presentarse en nios con retraso profundo o con graves trastornos especficos del desarrollo de la comprensin del lenguaje. Esta explicacin es por la cual la CIE 10 nombra al autismo atpico como cuadro separado del autismo. Incluye las denominaciones del retraso mental con rasgos autsticos y la psicosis infantil atpica. El DSM IV incluye el autismo atpico dentro del Trastorno generalizado del desarrollo no especificado. El Trastorno desintegrativo infantil del DSM IV se corresponde en la CIE 10 con Otro trastorno desintegrativo de la infancia (F84.3). Los criterios y cdigos diagnsticos son idnticos en que el desarrollo es aparentemente normal los primeros dos aos de vida, pero existe una prdida clnicamente significativa antes de los 10 aos de por lo menos 2 reas involucradas: 1) Lenguaje expresivo o receptivo; 2) Habilidades sociales o comportamiento adaptativo; 3) Control intestinal o vesical; 4) Juego; 5) Habilidades motoras. Existe un perodo prodrmico de la enfermedad poco definido durante el cual el nio se vuelve inquieto, irritable, ansioso e hiperactivo y sigue un empobrecimiento y prdida del lenguaje y el habla con la desintegracin del comportamiento. La diferencia est en que la CIE 10 incluye una prdida general del inters por los objetos y el entorno (concepto extrado por el DSM IV del manual de criterios de investigacin). La CIE 10 incluye este criterio porque toma los conceptos tericos psicoanalticos de gran desarrollo en Europa. Entran dentro de este cuadro: psicosis desintegrativa, sndrome de Heller, dementia infantilis, psicosis simbitica. El trastorno de Asperger del DSM IV o sndrome de Asperger (F84.5) de la CIE 10 presenta una incidencia de 8 a 1, con predominio en los varones.
TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO CIE 10 F80-89 Trastornos del desarrollo psicolgico DSM IV Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia. Trastornos generalizados del desarrollo
Trastornos generalizados del desarrollo
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F84.0 Trastorno autista
F84.0 Autismo infantil Incluye: Autismo infantil Sndrome de Kanner Psicosis infantil Trastorno autstico F84.1 Autismo atpico Incluye: Retraso mental con rasgos autsticos Psicosis infantil atpica F84.2 Sndrome de Rett F84.3 Otro trastorno desintegrativo de la infancia Incluye: Psicosis desintegrativa Sndorme de Heller Dementia infantilis Psicosis simbitica F84.4 Trastorno hipercintico con retraso mental y Movimientos estereotipados F84.5 Sndrome de Asperger Incluye: Psicopata autstica Trastorno esquizoide de la infancia F84.8 Otros trastornos generalizados del desarrollo F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo Sin especificacin F88 Otros trastornos del desarrollo psicolgico Incluye: Agnosia del desarrollo F89 Trastornos del desarrollo psicolgico Sin especificacin
(se incluye en el Trastorno generalizado del desarrollo no especificado)
F84.2 Trastorno de Rett F84.3 Trastorno desintegrativo infantil
(no se incluye)
F84.5 Trastorno de Asperger
(no se incluye) F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo no especificado (incluyendo autismo atpico) (no se incluye)
(no se incluye)
El DSM IV lo desarrolla minuciosamente en cuanto a las caractersticas de las alteraciones cualitativas de la interaccin social, a los patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivas, repetitivas y estereotipadas. En la edicin correspondiente a las pautas diagnsticas no se explaya, pero s al desarrollar los criterios de investigacin. Difiere del autismo en que no hay dficit o retraso del lenguaje o del desarrollo cognoscitivo. Tanto la CIE 10 como el DSM IV proponen criterios y cdigos diagnsticos prcticamente iguales. La CIE 10 habla de Otros trastornos generalizados del desarrollo y nombra el Trastorno generalizado del desarrollo sin especificacin (F84.9) donde ubica a todas aquellas categoras con caractersticas de la descripcin general de los trastornos generalizados del desarrollo, pero que por falta
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de informacin adecuada o por hallazgos contradictorios, no satisfacen las pautas de los otros cdigos del apartado F84. El DSM IV incluye aqu el autismo atpico, categora clasificada por separado por al CIE 10. Como se observa en la Tabla 8-8, el cdigo F88 Otros Trastornos del desarrollo psicolgico incluye la Agnosia del desarrollo (aunque no la desarrolla). La serie culmina con el F89 Trastorno del desarrollo psicolgico sin especificacin. El DSM IV no considera estos ltimos dentro de su categoras diagnsticas.
1.5.4.- Trastornos del comportamiento. Los trastornos hipercinticos para la CIE 10 y el Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad sealado con ese nombre por el DSM IV, son actualmente muy tenidos en cuenta. El DSM IV establece 4 criterios: a) Patrn persistente del desatencin y/o hiperactividad impulsividad. b) Los sntomas pueden haber aparecido antes de los 7 aos de edad y persistir en la edad adulta. c) Los problemas relacionados con los sntomas se producen en uno o ms ambientes, en la casa, en la escuela o el trabajo. d) Interferencia en la vida social, acadmica o laboral. e) Los sntomas no aparecen exclusivamente en un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Si bien en los ltimos aos se ha difundido el trmino diagnstico de Trastorno por dficit de atencin la CIE 10 no lo utiliza porque considera que implica un conocimiento de procesos psicolgicos del que se carece y llevara a incluir a nios con preocupaciones ansiosas, apticos y soadores cuyos problemas son de diferente naturaleza. Aunque desde el punto de vista del comportamiento, el dficit de atencin constituye un rasgo central de estos sndromes hipercinticos. ltimamente se observa un gran nmero de nios con los sntomas desarrollados anteriormente frente a los que deberamos realizar un diagnstico diferencial concienzudo para no colocar a todos los nios en esta clasificacin, por eso cobra importancia lo expresado en la CIE 10. Admite que los rasgos cardinales son el dficit de atencin y la hiperactividad por lo que se requiere la presencia de ambos y adems deben presentarse en ms de una situacin (por ej. en clase, en la consulta). Los trastornos del aprendizaje y la torpeza de los movimientos que acompaan al cuadro hipercintico, en la CIE 10 se codifican aparte (F80-F89), ya que en la actualidad no forman parte del diagnstico del trastorno hipercintico. Los criterios del DSM IV y los de la CIE 10 para el diagnstico son casi idnticos, aunque la CIE 10 define categoras ms estrictas. Mientras que el DSM IV requiere 6 sntomas de inatencin o bien 6 de hiperactividad impulsividad, la CIE 10 requiere de al menos 6 sntomas de inatencin y al menos 3 de hiperactividad y por lo menos uno de impulsividad. En vez de subtipificar el trastorno sobre la base del tipo predominante (tipo combinado, con dficit de atencin o con hiperactividad impulsividad, como lo realiza el DSM IV), la CIE 10 subdivide esta entidad en funcin del posible cumplimiento de los criterios diagnsticos de un trastorno
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hipercintico disocial, en la CIE 10 este trastorno se denomina Trastorno de la actividad y de la atencin y se encuentra incluido dentro de los trastornos hipercinticos y subtipifica el Trastorno de la actividad y la atencin (F90.0) y el Trastorno hipercintico disocial (F90.1). El primero, se pone de manifiesto en la adolescencia y en la edad adulta. Se encuentra muy influenciado por la presencia o ausencia de agresividad, comportamiento delictivo o conducta disocial. De acuerdo con esto, la principal subdivisin hace referencia a la presencia o ausencia de estos rasgos. As el F90.0 es el diagnstico adecuado cuando se satisface el conjunto de pautas de trastornos hipercintico (F90) pero no se satisface el de F91, Trastorno disocial. En la Tabla 8-10 se presentan los criterios diagnsticos para los trastornos del comportamiento de la CIE 10 y del DSM IV. La CIE 10 seala como Trastorno hipercintico disocial (F90.1) cuando satisfaga el conjunto de pautas del Trastorno hipercintico (F90) y el conjunto de pautas de Trastorno disocial (F91). El Trastorno disocial se caracteriza por un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en que se violan los derechos bsicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad. El DSM IV estipula: A. Tres a siete criterios con una duracin de 1 ao de persistencia: - agresin a personas y animales; - destruccin de la propiedad; - fraudulencia o robo; - violaciones graves de normas. B. Deterioro significativo de la actividad social, acadmica o laboral. C. Ms de 18 aos, cumple con los criterios de trastorno antisocial de la personalidad. La CIE 10 subdivide en ms categoras que el DSM IV, pro en general comparten criterios diagnsticos idnticos. La definicin de Trastorno negativista desafiante de la CIE 10 puede incluir casos mucho ms graves, ya que hasta dos de sus sntomas pueden coincidir con los criterios diagnsticos ms severos del Trastorno disocial. En la CIE 10, el Trastorno negativista desafiante se considera un subtipo ms de trastorno disocial.
La CIIE 10 nombra el Trastorno disocial desafiante y oposicionista como un tipo de trastorno disocial en nios por debajo de los 9 10 aos y el DSM IV ubica al trastorno negativista desafiante caracterizndolo con un patrn recurrente de comportamiento negativista, desafiante, desobediente y hostil hacia figuras de autoridad.
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La CIE 10 dice que muchos autores consideran que las formas de comportamiento de tipo oposicionista desafiante representan una forma menos grave de trastorno disocial, ms que un tipo cualitativamente distinto. Si la diferencia es cualitativa o cuantitativa no existen datos, sin embargo, los hallazgos actuales sugieren que si se tratara de un trastorno distinto, lo sera principal o nicamente en los nios ms pequeos, en los nios de mayor edad hay que tener cautela en el diagnstico ya que pueden ir ms all que el desafo y presentar conductas antisociales o agresivas, aunque con frecuencia suele precederse de un trastorno disocial oposicionista en edades ms tempranas. Esta categora se incluye en la observacin y la prctica diagnstica habitual y para facilitar la clasificacin de los trastornos que aparecen en los nios pequeos. La CIE 10, al hablar de los trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescentes (F90 a 98), expresa que es un grupo heterogneo de trastornos que comparten la caracterstica de comenzar en la niez, pero que difieren en muchos aspectos. Algunas afecciones representan sndromes bien definidos, pero otras no son ms que sntomas complejos que requieren su inclusin por su frecuencia, porque se asocian con problemas psicosociales y porque pueden ser incorporados a otros sndromes. TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO CIE 10 F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia F90 Trastornos hipercinticos DSM IV Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia
Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador Trastorno por dficit de atencin con Hiperactividad -F90.0 Tipo combinado - F90.0 Tipo con predominio hiperactivoimpulsivo -F98.8 Tipo con predominio del dficit de atencin No se lo incluye No se lo incluye No se lo incluye
F90.0 Trastorno de la actividad y de la atencin
F90.1 Trastorno hipercintico disocial F90.8 Otros trastornos hipercinticos F90.9 Trastorno hipercintico sin especificacin
TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO (CONT.)
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DSM IV Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia
CIE 10 F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. F 91 Trastornos disociales
Trastornos por dficit de atencin y Comportamiento perturbador No se lo incluye No se lo incluye No se lo incluye F91.3 Trastorno negativista desafiante F91.8 Trastorno disocial (trastorno de conducta) F91.9 Trastorno de comportamiento perturbador no especificado No se lo incluye
F91.0 Trastorno disocial limitado al contexto familiar F91.1 Trastorno disocial en nios no socializados F91.2 Trastorno disocial en nios socializados F91.3 Trastorno disocial desafiante y oposicionista F91.8 Otros trastornos disociales F91.9 Trastorno disocial sin especificacin F92 Trastornos disociales y de las emociones Mixtos F92.0 Trastorno disocial depresivo F92.8 Otros trastornos disociales y de las emociones Mixtos
No se lo incluye No se lo incluye
Adems, la CIE 10 dice que los trastornos de las emociones de comienzo especfico en la infancia deben diferenciarse de los trastornos neurticos del adulto. La mayora de los nios con trastornos de las emociones llega a convertirse en adultos normales, slo una minora presenta trastornos neurticos en la edad adulta y muchos de los trastornos neurticos del adulto no presentan antecedentes psicopatolgicos en la infancia. En la Tabla 8-11 se sintetizan los criterios diagnsticos para los trastornos de las emociones segn la CIE 10 y el DSM IV. Consideramos que estos conceptos deberan revisarse a travs de la realizacin de estudios de seguimiento a lo largo de los aos. 1.5.4.1.- Trastornos del comportamiento (cont). La CIE 10 ubica como trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia un grupo heterogneo de alteraciones que tienen en comn la presencia de anomalas del comportamiento social que comienzan durante el perodo de desarrollo y que, a diferencia de los trastornos generalizados del desarrollo no se deben a una capacidad o dficit del comportamiento de origen constitucional y no se extienden en todas las reas del mismo. En muchos de estos casos suelen producirse por distorsiones o privaciones ambientales graves que desempean un papel importante en su etiologa. Este grupo de trastornos se observa en la
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prctica clnica, pero las pautas que definen el diagnstico carecen de certeza y no hay acuerdo en cuanto a la forma ms adecuada de subdividirlos y clasificarlos. El DSM IV, en cambio, da comienzo a estos trastornos sin especificar, lo hace a continuacin de los trastornos de ansiedad por separacin incluidos dentro del ttulo general Otros trastornos de la infancia, la niez o la adolescencia. Como se observa en la tabla, el cdigo F94.0 se refiere al mutismo selectivo tanto para la CIE como para el DSM IV (aunque antes se lo denominaba mutismo electivo en este ltimo). Se trata de un trastorno caracterizado por una selectividad de origen emocional para no hablar en situaciones sociales determinadas (ej. en la escuela) a pesar de hacerlo sin dificultad en otros lugares (ej. su casa). Tal situacin interfiere en el rendimiento escolar o laboral o en la comunicacin social. Tanto en un manual como en el otro los criterios diagnsticos son idnticos. El F94.x Trastorno reactivo de la vinculacin de la infancia o la niez que describe el DSM IV, se divide en dos subtipos (inhibido y desinhibido) que corresponden de forma aproximada a las dos categoras que menciona la CIE 10 en el F94.2 Trastorno de vinculacin de la infancia desinhibido y en el F94.1 Trastorno de vinculacin de la infancia reactivo. El DSM IV especifica que este trastorno es consecuencia de un contexto sumamente alterado e inadecuado en las relaciones sociales, mientras que la CIE 10 habla de alteraciones emocionales que son reactivas a cambios en las circunstancias ambientales. En otras palabras, las categoras de la CIE 10 son probablemente ms amplias ya que no especifican que este trastorno disocial sea consecuencia de un cario patolgico. La CIE 10 incluye dentro de este cuadro de Trastorno de vinculacin desinhibido al sndrome institucional y a la psicopata por carencia afectiva. Este cuadro se observa cada vez con mayor frecuencia en la internacin psiquitrica de nios y adolescentes, probablemente como consecuencia directa de la carencia parental y el maltrato psquico, fsico o sexual. Se caracteriza por la alteracin en las relaciones con sus compaeros, con el personal hospitalario (enfermeros, psiclogos, psiquiatras, etc.). Son frecuentes las auto y heteroagresiones que alteran el diario vivir y producen serios problemas de convivencia, sobre todo con los pacientes psicticos que no se pueden defender. Ingresan a la internacin por crisis de excitacin psicomotriz, graves trastornos del comportamiento, de las relaciones humanas y muchos con actings de intentos de suicidio, al aclararse el cuadro, nos encontramos con este trastorno de vinculacin que, como dice el DSM IV (y con el cual coincido desde la clnica) son sustentados por una crianza patognica y engendrados en la falta de figuras parentales seguras. A veces es difcil de diferenciar si ya estamos frente a un cuadro de personalidad disocial que habamos comentado anteriormente. El trastorno de tics mltiples motores y fonatorios, combinados (Sndrome de Gilles de la Tourette, F95.2) para la CIE 10 corresponde al trastorno de la Tourette para el DSM IV. Como se observa en la Tabla 8-13, la CIE 10 es ms detallista en la explicacin de este trastorno. Como su nombre lo sugiere, se trata de una forma de trastornos de tics motores mltiples a los que se le agrega uno o ms tics fonatorios. Comienza en la infancia o en la adolescencia. Es frecuente recabar antecedentes de tics motores antes de que se presenten los fonatorios. Estos ltimos suelen ser complejos, son vocalizaciones explosivas reiteradas, carraspeos, gruidos y palabras o frases obscenas, a veces ecopraxia que puede ser de naturaleza tambin obscena (copropraxia). Es habitual que se exacerben ante situaciones estresantes y que desaparezcan durante el sueo. Los criterios de la CIE 10 y del DSM IV para el diagnstico de este trastorno son prcticamente idnticos.
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Encopresis, enuresis. Como se aprecia en la Tabla 8-14, los criterios de las dos clasificaciones para estos trastornos son muy semejantes. La encopresis en el DSM IV es la emisin repetida de heces en lugares inadecuados (ej. en la ropa o en el suelo). La emisin puede ser involuntaria o intencional, con un episodio por mes y durante un mnimo de tres meses. La CIE 10, en cambio, exige que dure como mnimo seis meses. Ambas clasificaciones tienen como parmetro la edad cronolgica de por lo menos 4 aos.
TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO (continuacin)
CIE 10 F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia F95 Trastornos de tics F95.1 Trastornos de tics transitorios F95.1 Trastornos de tics crnicos motores o fonatorios F95.2 trastorno de tics mltiples motores y fonatorios combinados (Sndrome de Gilles de la Tourette) F95.8 Otros trastornos de tics F95.9 Trastornos de tics sin especificacin
Trastornos de tics Trastornos de tics F95.1 Trastornos de tics motores o vocales crnicos F95.2 Trastorno de la Tourette
F95.9 Trastorno de tics no especificado
En cuanto a la enuresis, que se caracteriza por la emisin repetida de orina durante el da o la noche en la cama o en los vestidos, la CIE 10 toma en cuenta a partir de los cinco aos de edad cronolgica y mental. Propone el umbral de frecuencia que sigue: al menos una vez al mes en los de siete o ms. Adems, esta clasificacin incluye un criterio de exclusin muy estricto que descarta el diagnstico de enuresis no orgnica si existe cualquier prueba de la existencia de otro trastorno mental. Si la enuresis se acompaa de alguna otra alteracin emocional o del comportamiento ser el primer diagnstico slo si la emisin involuntaria de la orina tuviese lugar al menos varias veces por semana y el resto de los sntomas presentasen variaciones a lo largo del tiempo relacionado con la
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intensidad de la enuresis. El DSM IV aclara que la emisin de orina puede ser voluntaria o involuntaria y que la edad a considerar son los 5 aos (mental y cronolgica). Adems destaca que la frecuencia a registrar es dos episodios semanales durante por los menos 3 meses consecutivos o la presencia de malestar clnicamente significativo o deterioro en reas importante para el individuo. TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO (continuacin)
CIE 10 F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia F98 Otros trastornos de las emociones y del Comportamiento de comienzo habitual en la Infancia y adolescencia
Trastornos de la eliminacin F98.0 Enuresis no orgnica F98.1 Encopresis no orgnica F98.0 Enuresis (no debida a enfermedad mdica) Encopresis F98.1 Sin estreimiento ni incontinencia por Rebosamiento R 15 Con entreimiento e incontinencia por Rebosamiento. 1.5.5.- Trastornos de las emociones. El trastorno de ansiedad de separacin se caracteriza por ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del nio, con respecto al temor a la separacin del hogar o de las personas con quienes est vinculado. Los sntomas que describen tanto la CIE 10 como el DSM IV son casi idnticos, aunque la CIE 10 es ms estricta con respecto a la edad de comienzo (menor de 6 aos) y excluye el diagnstico de este trastorno si el cuadro clnico forma parte de una alteracin ms amplia de las emociones, comportamiento o personalidad. La CIE 10 se explaya en otros trastornos de las emociones en la infancia que el DSM IV ni considera. Slo relaciona el Trastorno de ansiedad por separacin. En realidad, el DSM IV los considera en el apartado Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica (ej. F93.3 Problema de relacin entre hermanos, F93.8 Problema de identidad). Adems, la CIE 10 dice que los trastornos de las emociones de comienzo especfico en la infancia deben diferenciarse de los trastornos neurticos del adulto. La mayora de los nios con trastornos de las emociones llega a convertirse en adultos normales, slo una minora presenta trastornos neurticos en la edad adulta y muchos de los trastornos neurticos del adulto no presentan antecedentes psicopatolgicos en la infancia.
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En la Tabla se sintetizan los criterios diagnsticos para los trastornos de las emociones segn la CIE 10 y el DSM IV. Consideramos que estos conceptos deberan revisarse a travs de la realizacin de estudios de seguimiento a lo largo de los aos. Muchos trastornos de las emociones en la infancia parecen constituir exageraciones de las tendencias normales del desarrollo, ms que fenmenos cualitativamente anormales en s mismos. TRASTORNOS DE LAS EMOCIONES CIE 10 F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia DSM IV Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia
F93 Trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia F93.0 Trastorno de ansiedad de separacin de Infancia F93.1 Trastorno de ansiedad fbica de la infancia F93.2 Trastorno de hipersensibilidad social de la Infancia
Otros trastornos de la infancia, la niez o la adolescencia F93.0 Trastorno de ansiedad por separacin
No se lo incluye No se lo incluye OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER OBJETO DE ATENCIN CLINICA Problemas de relacin
F93.3 Trastorno de rivalidad entre hermanos
F93.8 Otros trastornos de las emociones en la
F93.3 Problema de relacin entre hermanos Problemas adicionales que pueden ser objeto de atencin clnica F93.8 Problema de identidad
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Infancia F93.9 Trastorno de las emociones en la infancia sin especificacin No se lo incluye
1.5.6.- Trastornos de la alimentacin (Tabla 8-15). La CIE 10 considera bajo el F98.2 al Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia que se presenta con un rechazo a la alimentacin que puede acompaarse o no de rumiacin (es decir, de regurgitacin repetida), de nuseas o malestar gastrointestinal. Dicha clasificacin incluye a la Pica en la infancia (F98.3), o sea, la ingestin de sustancias no nutritivas (tierra, pintura, etc.). En cambio el DSM IV habla de Trastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria de la infancia o la niez que se caracterizan por alteraciones persistentes de la alimentacin y de la ingestin alimentaria propiamente dichas. Trastornos de rumiacin y Trastorno de la ingestin alimentaria de la infancia o la niez. O sea que la CIE 10, como se expresa ms arriba, incluye a la rumiacin dentro del Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia (F98.2), en cambio en el DSM IV se la considera por separado.
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN
CIE 10 F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia F98 Otros trastornos de las emociones y del Comportamiento de comienzo habitual en la Infancia y adolescencia. F98.2 Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia
F98.2 Trastorno de rumiacin F98.2 Trastorno de la ingestin alimentaria de la infancia o la niez
F98.3 Pica en la infancia
F98.3 Pica
Con respecto a la Pica (F98.3), el DSM IV permite efectuar el diagnstico de la misma en presencia de otro trastorno mental. En la CIE 10 no se permite diagnosticar Pica con otro trastorno mental coexistente, con excepcin de retardo mental.
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En el DSM IV la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa se incluyen en la seccin Trastornos de la conducta alimentaria. En la clnica se observa cada vez con ms frecuencia el inicio en edades ms tempranas, por lo que considero debera tratarse el tema anorexia y bulimia en esta seccin. 1.5.7.- Depresin en la infancia. En la CIE 10, dentro del F30-F39 se presentan los Trastornos del humor y dentro de stos los Episodios depresivos (F32). En el DSM IV, en el captulo de Trastornos del estado de nimo incluye los que tienen como caracterstica principal una alteracin del humor. En los nios y adolescentes, el estado de nimo puede ser irritable en lugar de triste (DSM IV). Tambin el sujeto debe presentar al menos otros 4 sntomas que pueden ser: disminucin de la atencin y concentracin, la prdida del apetito, trastorno del sueo, falta de energa, sentimiento de inferioridad y de culpa, pensamientos recurrentes de muerte o ideacin suicida, planes o actos suicidas o d autoagresin, deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Las formas atpicas de depresin segn la CIE 10 son particularmente frecuentes en la adolescencia. En algunos casos, la ansiedad, el malestar y la agitacin psicomotriz pueden predominar sobre la depresin. En los nios y adolescentes ms que un estado de nimo triste o desanimado puede presentarse un estado de nimo irritable o inestable. La CIE 10 adems advierte acerca de que la depresin puede aparecer enmascarada por otros sntomas, tales como: irritabilidad, consumo excesivo de alcohol, comportamiento histrinico, exacerbacin de fobias, sntomas obsesivos preexistentes o preocupaciones hipocondracas. Esta clasificacin divide a los trastornos depresivos en leves, moderados y graves y el DSM IV habla de Trastorno depresivo mayor, distmico y depresivo no especificado. Los criterios del DSM IV para el Trastorno depresivo mayor son la presencia de 5 o ms de los sntomas que se enumeran a continuacin, durante un perodo de dos semanas (uno de los sntomas debe ser el estado de nimo deprimido o prdida de inters o de la capacidad para el placer). 1. Estado de nimo deprimido la mayor parte del da, casi cada da indicado por el sujeto y en los nios y adolescentes, el estado de nimo puede ser irritable. 2. Prdida de inters o la capacidad para el placer. 3. Prdida o aumento de peso, en los nios hay que tener en cuenta el fracaso para lograr los aumentos de peso esperados. 4. Insomnio o hipersomnia durante el da. 5. Agitacin o enlentecimiento psicomotor. 6. Fatiga o prdida de energa. 7. Sentimiento de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados. 8. Disminucin de la capacidad de atencin o concentracin o indecisin.
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9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida recurrente con o sin planificacin. La CIE 10 contiene diagnsticos distintos para cada nivel de gravedad del episodio depresivo mayor: un mnimo de 4 sntomas de los 10 implican depresin leve; 6 sntomas o ms, depresin moderada y 8 sntomas o ms, depresin grave. En la CIE 10 el algoritmo diagnstico es distinto al DSM IV ya que requiere la presencia de al menos 2 de los 3 sntomas siguientes: estado de nimo depresivo, prdida del inters y prdida de la energa en los estados depresivos leves y moderados y los 3 sntomas para los episodios graves. Adems la CIE 10 habla de episodios depresivos con sntomas psicticos excluye la presencia de sntomas de primer nivel y delirios extraos. Las alucinaciones auditivas son voces difamatorias o acusatorias y las olfativas de olor a podrido o carne en descomposicin. La inhibicin psicomotriz grave puede progresar hasta el estupor. Las alucinaciones pueden ser congruentes o no con el estado de nimo. El estupor depresivo debe diferenciarse de la esquizofrenia catatnica y del estupor disociativo. Segn el DSM IV, los sntomas y trastornos asociados pueden presentarse como ansiedad por separacin, problemas escolares, cansancio o fracaso escolar, abuso de alcohol, de otras sustancias, aumento de utilizacin de los servicios mdicos. El manual recalca que la consecuencia ms grave del Trastorno depresivo mayor es la tentativa de suicidio o el suicidio consumado. El riesgo de suicidio es especialmente alto para los sujetos con sntomas psicticos, historia de tentativas de suicidio previos, historia familiar de suicidio consumado, o consumo concomitantes de sustancias (drogas). Los episodios depresivos mayores a veces van precedidos de algn estrs psicosocial (muerte de un ser querido, divorcio).
Los Trastornos distmicos se encuentran tambin dentro de los Trastornos del estado de nimo y en la CIE 10 se los ubica como Distimia (F34.1). Se denomina as a una depresin crnica del estado de nimo, la mayor parte del da o todos los das, durante al menos 2 aos. En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin requerida es de por lo menos un ao. Se caracteriza por: 1. Prdida o aumento del apetito 2. Insomnio o hipersomnia 3. Falta de energa o fatiga 4. Baja autoestima 5. Dificultad para concentrarse o tomar decisiones 6. Sentimiento de desesperanza
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En los nios el trastorno parece presentarse por igual en ambos sexos y provoca frecuentemente un deterioro del rendimiento escolar y de la interaccin social; en general los nios y adolescentes con trastorno distmico estn irritables e inestables, adems de tristes. Tienen una baja autoestima, escasas habilidades sociales y son pesimistas (DSM IV). Segn el DSM IV el Trastorno distmico tiene un inicio muy temprano e insidioso y un curso crnico. La CIE 10 limita la coexistencia de trastornos distmicos con episodios depresivos mayores y especifica que el Trastorno distmico puede aparecer justo despus de un episodio depresivo sin que medie un perodo de remisin total, en cambio, en el DSM IV se habla que los trastornos distmicos pueden coexistir con un trastorno depresivo mayor y debe existir un perodo de remisin entre uno y otro cuadro. El Trastorno ciclotmico para el DSM IV y para la CIE 10 Ciclotimia (F34.0) se caracteriza por perodos de depresin y de euforia leves (hipomana) que no cumplan criterios de un estado depresivo mayor. En nios y adolescentes la duracin debe ser al menos de un ao. El diagnstico de la CIE 10 contiene una lista de sntomas que deben presentarse durante los perodos de estados de nimo depresivo e hipomana. Tales sntomas difieren de los que aparecen en el listado de criterios diagnsticos del DSM IV para el Trastorno distmico y la hipomana. El desarrollo del apartado sobre Depresin en forma detallada tiene un objetivo didctico, ya que si observamos con detenimiento los sntomas depresivos en la niez y adolescencia se expresan en forma ligera y poco clara. Por qu no se le da la importancia que merece la depresin en la infancia? Por qu no se le clasifica dentro de los trastornos de inicio en la infancia, niez y adolescencia en el DSM IV o en la CIE 10 en los Trastornos del desarrollo psicolgico? Ser que la depresin no constituye un trastorno de importancia en la niez y adolescencia. Lo mismo sucede con la anorexia y bulimia, los trastornos del sueo, los problemas de identidad, la esquizofrenia, las adicciones y los trastornos neurticos obsesivos e histricos. A travs de la clnica en psicopatologa infantil tenemos el convencimiento cada vez ms profundo de que muchos de los cuadros que se presentan en la edad adulta podran prevenirse en la infancia si se detectan tempranamente. Por eso es necesario que los pediatras y psicopedaggos puedan derivar en forma rpida al especialista en psiquiatra infantil para su diagnstico y tratamiento. Otro de los temas que merecen especial atencin es la esquizofrenia. Existe una gran diferencia en la
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presentacin de dicha enfermedad en los pberes y adolescentes, es por ello que muchas veces no podemos clasificar con exactitud los cuadros de nuestros pacientes dentro de las categoras propuestas por el DSM IV o la CIE 10. Como conclusin diremos que las clasificaciones nosolgicas constituyen herramientas que, aunque necesarias, no deben reemplazar al trabajo de observacin dirigida, a la encuesta exhaustiva, y al conocimiento del entorno familiar, cultural y social del nio o del adolescente diagnosticado.
CAPTULO 2 TRASTORNOS EMOCIONALES 2.1.- INTRODUCCIN. En este captulo se tratarn las alteraciones producidas por factores etiolgicos presentes en el medioambiente. La mayora de ellos acta sobre el individuo produciendo alteraciones en aspectos cognitivos, afectivos, inconscientes y familiares que generan una alteracin de la etiologa, generando un sndrome de activacin que se caracteriza por una serie de manifestaciones tpicas de la estimulacin del sistema nervioso autnomo (SNA). Cuando en un organismo se produce un sndrome de activacin, en el plano emocional hay una serie de manifestaciones adversas, caracterizadas fundamentalmente por sensacin de ansiedad o angustia. La accin mantenida de estas noxas ambientales termina produciendo una alteracin permanente en el plano emocional. La clasificacin internacional de las enfermedades ha hablado por aos de trastornos reactivos o trastornos neurticos, segn el grado de intensidad o el nivel de internalizacin del problema en el tiempo. Por esta razn los trastornos reactivos se han diagnosticado ms frecuentemente en los preescolares quienes por su nivel de desarrollo tienen una menor capacidad de elaboracin de sus problemas, siendo entonces, los trastornos neurticos ms bien propios de los escolares o adolescentes. Una categora que tambin ha usado la clasificacin internacional es la de variacin normal, para referirse a aquellas situaciones que afectan a un nio, pero que estn dentro de un perodo aceptable de tiempo y que corresponde al proceso de adaptacin en que el organismo retoma su evolucin normal.
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De acuerdo al DSM IV los trastornos del rea emocional producidos por factores de estrs ambiental, son catalogados en diferentes tipos como: crisis de angustia, agorafobia, fobias especficas, fobias sociales, trastornos obsesivo compulsivos, trastorno por estrs postraumtico, trastorno por estrs agudo, trastorno de ansiedad generalizada, trastornos de ansiedad por enfermedad mdica, trastornos de ansiedad no especificado, trastorno por ansiedad de separacin, mutismo selectivo, y trastorno reactivo de vinculacin de la infancia o la niez. Desde el punto de vista de su intensidad se catalogan en leves, moderados o graves segn la magnitud de los sntomas. 2.1.1.- Epidemiologa Los trastornos emocionales ya descritos son, junto al sndrome de dficit de atencin, las causas ms frecuentes de consulta en preescolares y escolares. En los adolescentes son claramente la primera causa de consulta. En preescolares y escolares se han sealado cifras de prevalencia de hasta un 15% para trastornos de ansiedad en general y en forma especfica de 3 4% para ansiedad de separacin, 2 3% para fobias simples y 1% para fobias sociales. En los adolescentes aparecen las crisis de pnico con 0,5% de prevalencia y aumentan las fobias sociales.
2.2.- TRASTORNOS POR ANSIEDAD En este rubro se incluyen aquellos trastornos en los cuales la ansiedad es el factor ms importante. En la clasificacin DSM IV se diferencian trastornos en los cuales la ansiedad se produce ante situaciones especficas y otros en las cuales est generalizada a un gran nmero de circunstancias.
2.2.1.- Aspectos psicopatolgicos de la ansiedad Al abordar el mecanismo de produccin de los trastornos angustiosos, se analizar desde la perspectiva de un modelo de psicoterapia integrativa que ser el marco terico empleado en el acercamiento teraputico. En este contexto es importante entonces describir y analizar el fenmeno, tomando en cuenta los siguientes factores: ambiente, caractersticas del sujeto o individuo (aspectos biolgicos, temperamento), caractersticas de procesamiento cognitivo, estilos afectivos, conflictos subyacentes, entorno social y familiar. 2.2.1.1.- Factores del ambiente. Son numerosos los factores ambientales que pueden provocar angustia a un nio. Desde luego, las conductas agresivas de los adultos en forma de retos, castigos o simplemente la negacin de afecto al que el nio tiene derecho. Es importante sealar que en Latinoamrica son altas las tasas de alcoholismo y neurosis en los adultos, factores que inciden en actitudes agresivas y de prdida de autocontrol en el manejo de los menores en su medio familiar. Otras veces no son
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situaciones tan extremas, pero s de hostilidad de profesores, adultos que lo rodean e incluso de sus propios compaeros, los que pueden transformarse en un factor de agresin constante hacia el nio. Muchas veces las altas expectativas de rendimiento de los profesores o de los padres pueden ser un factor altamente ansigeno para un nio que tiene dificultades de rendimiento o que no tiene habilidades o destrezas para desenvolverse. Las disfunciones familiares, ambientes de discusin o de mala comunicacin favorecen las reacciones de ansiedad ante la imposibilidad de resolver un conflicto que escapa a sus capacidades. 2.2.1.1.1.- Caractersticas del nio. Los estmulos ambientales son percibidos por el nio quien lo interpreta y los procesa antes de reaccionar. En este aspecto hay que sealar que no todos los nios responden de igual forma ante las agresiones del ambiente. Es indudable que hay nios que por temperamento son ms sensibles y que interpretarn como estresantes, estmulos que no lo sern para otros nios. Rasgos tempranos como seguridad o ansiedad para explorar situaciones nuevas se han relacionado con trastornos de angustia en escolares y adolescentes. Investigaciones han demostrado que nios con inhibicin conductual sometidos a pruebas o exigencias presentan alteraciones fisiolgicas como aumento de la frecuencia cardaca, tensin en la laringe y cuerdas vocales, aumento de niveles de cortisol salival, aumento de catecolaminas urinarias y dilatacin pupilar. Estudios de seguimiento en nios con rasgos de inhibicin conductual han mostrado correlacin con tendencias a presentar una mayor frecuencia de trastornos de ansiedad. Recientemente se ha puesto nfasis en factores de desarrollo de apego y caractersticas de vnculo madre hijo en el estudio de factores d riesgo para el desarrollo de trastornos de ansiedad. Se ha sealado que la inseguridad en el apego podra ser un factor de riesgo para el desarrollo de trastornos de ansiedad. El procesamiento y anlisis que un nio realiza de los estmulos agresores depende de su nivel de desarrollo, de la escala de valores, normas y conceptos que se le han entregado en su proceso educativo. Un nio al cual se le reiteran constantemente juicios descalificatorios como: eres intil, t tienes la culpa de nuestras peleas, evaluar negativamente las situaciones conflictivas en que se vea involucrado. Una vez que el estmulo es procesado y evaluado, su accin en la esfera emocional del individuo determina la respuesta de angustia que dependen fundamentalmente de la actuacin del sistema nervioso autnomo. En este plano es evidente que tambin hay diferencias individuales en la intensidad de la respuesta que cada sujeto emitir. En el plano de lo que se denomina el inconsciente del individuo, muchas experiencias que implican fuerte estrs en etapas tempranas del desarrollo que no logran ser asimiladas por carecer el nio de mecanismos defensivos en los subsistemas cognitivo afectivo, pueden quedar registradas lejos de la conciencia (represin) y producir estrs al ser activadas por situaciones de estimulacin sub-liminal no conscientes. Este proceso puede dar lugar a trastornos de ansiedad en etapas posteriores.
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2.2.1.1.2.- Respuestas o conducta del sujeto. Los estmulos que producen angustia generan una serie de respuestas del individuo, algunas involuntarias y otras de tipo voluntario. Entre las primeras, diremos que los nios con angustia presentan taquicardia, sudoracin, labilidad emocional con llanto fcil, en ocasiones tics acentuados y en muchos casos somatizaciones con dolor precordia, dolores abdominales, cefalea, afecciones dermatolgicas (alopecia, vitiligo), etc. Una conducta voluntaria tpica de los nios con ansiedad es la hiperactividad. Por otra parte, en especial los nios tmidos tienden a aislarse, no conversan e incluso llegan a presentar conductas de mutismo que en el fondo son conductas de evitacin frente a las situaciones que los angustian. La mayora de estos nios no posee un repertorio de habilidades conductuales que les permita enfrentar con xito sus dificultades, lo cual tiende a agravar el problema y a mantenerlo en el tiempo. 2.2.1.2.- Consecuencias en el ambiente familiar. Las reacciones de quienes rodean al nio con un problema de angustia no siempre son las ms adecuadas y adems son de muy variado tipo. Muchos padres, en especial cuando hay patologas como alcoholismo o neurosis, lejos de percibir la sintomatologa del nio tienden a incrementar la agresin por considerar que el nio es torpe o inadecuado en sus respuestas. Otros por el contrario experimentan un sentimiento de culpabilidad o de sobreproteccin que los lleva a acoger inadecuadamente al nio en una relacin de doble vnculo. Los padres muy aprensivos que estn en un alerta constante por lo que pueda pasarle al nio, le transmiten una sensacin de temor y ansiedad anticipatoria que genera una angustia muchas veces generalizada. Las consecuencias a su vez por un mecanismo de feed-back vuelven a servir de estmulo sobre el nio, quien puede percibir que ante determinadas situaciones su angustia es motivo de rechazo o de burla por sus padres o los adultos. 2.2.1.3.- Formas clnicas El DSM IV plantea la existencia de varios tipos de trastornos por ansiedad, los que se pueden dividir a grandes rasgos en aquellos que se dan ante situaciones especficas y aquellos en los cuales la ansiedad est generalizada a una gran variedad de situaciones. 2.2.2.- Trastorno por angustia de separacin En estos casos se trata de nios que presentan una gran dificultad y angustia en la separacin de sus figuras afectivas ms cercanas, o al alejarse de su hogar. Se requiere que se manifieste al menos con una duracin de cuatro semanas. El inicio debe producirse antes de los 18 aos de edad. Los nios con este problema rechazan ir a casa de sus amigos o familiares, ir de paseo e incluso asistir al colegio. La situacin puede ser tal, que no pueden estar solos en una habitacin, siguiendo a uno de los padres por toda la casa y en muchos casos aferrndose a ellos. Cuando se fuerza la separacin o el nio percibe que se acerca la hora, por ejemplo, de ir al colegio, puede presentar molestias fsicas como dolores abdominales, cefalea, nuseas y vmitos.
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Si los padres deben salir, manifiestan gran temor y llaman a los familiares o amigos ms cercanos preguntando por ellos. Sienten temor de que no vuelvan o que algo les pueda ocurrir. El sueo puede presentar alteraciones en especial para dormirse, necesitando compaa o incluso durmiendo en la cama de los padres. Tambin pueden tener pesadillas o despertares frecuentes durante la noche. Es muy caracterstico el problema de angustia de separacin en nios que deben enfrentar su primer da de clases. El cuadro se presenta por lo general en forma ms frecuente en la edad preescolar, siempre antes de los dieciocho aos. El principal problema es que tiende a ser muy invalidante pudiendo llegar a limitar seriamente el desarrollo socioemocional del nio. Es ms frecuente en familias de padres sobreprotectores. El diagnstico diferencial debe hacerse con otras formas de angustia en las cuales no est presente la situacin de separacin, con cierta angustia ante la separacin que presentan pacientes depresivos o en los psicticos donde el cuadro de base es lo fundamental. 2.2.2.1.- Criterios diagnsticos DSM IV para trastorno por angustia de separacin: A. Angustia excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, concerniente a su separacin respecto del hogar o de las personas con quienes est vinculado, puesta de manifiesto por tres (o ms) de las siguientes circunstancias: Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separacin respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas. Preocupacin excesiva y persistente por la posible prdida de las principales figuras vinculadas o que stas sufran un posible dao. Preocupacin excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso d lugar a la separacin de una figura vinculada importante (por ejemplo, extraviarse o ser secuestrado). Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separacin. Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las principales figuras vinculadas, o sin adultos significativos en otros lugares. Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca de una figura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa. Pesadillas repetidas con temtica de separacin. Quejas repetidas de sntomas fsicos (cefaleas, dolores abdominales, nuseas o vmitos) cuando ocurre o se anticipa la separacin respecto de figuras importantes de vinculacin.
B. La duracin de la alteracin es de por lo menos cuatro semanas. C. Comienzo antes de los dieciocho aos
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La alteracin provoca un malestar clnicamente significativo o un deterioro social, acadmico (laboral) o de otras reas importantes de la actividad del individuo. La alteracin no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y en adolescentes y adultos no se explica mejor por la existencia de un trastorno de angustia con agorafobia. 2.2.3.- Mutismo selectivo En este trastorno nos encontramos con nios que tienen una conducta de evitacin intensa, que se presenta especialmente en el contacto con las personas extraas. En muchos casos los nios son incapaces de articular palabras ante los desconocidos, en el colegio, o ante sus compaeros de juego, dando lugar a lo que se ha llamado un mutismo selectivo. La alteracin interfiere en forma importante en el rendimiento escolar, social o laboral. Se requiere que est presente por a lo menos un mes y no se limite al primer mes de escolaridad. Los nios con este problema tienen un comportamiento normal entre sus familiares y personas conocidas, pero se angustian ante situaciones nuevas. Esta situacin puede llevar a un marcado deterioro en el desarrollo social del nio. El trastorno se manifiesta, por lo general cuando el nio debe ingresar al colegio o al jardn infantil. 2.2.3.1.- Diagnstico diferencial. Una de las situaciones que hay que diferenciar es la inhibicin natural que se produce en muchos nios en un primer contacto con desconocidos y que cede espontneamente luego de un corto perodo de tiempo. Con la angustia de separacin en que la ansiedad es por la separacin de las personas conocidas ms que por el contacto con extraos. Con los cuadros depresivos en que hay aislamiento social, pero que es generalizado. Pacientes con trastorno severo del lenguaje (autistas, disfsicos), tienden a aislarse o no comunicarse en forma generalizada tanto ante los conocidos como ante los extraos.
2.2.4.- Trastorno por estrs postraumtico y trastorno por estrs agudo El trastorno por estrs postraumtico es un trastorno de ansiedad que se produce frente a situaciones especficas. En este caso se presenta la sintomaloga tpica de la angustia, despus de un acontecimiento muy desagradable y que se encuentra fuera de la experiencia habitual del nio. Por lo general el evento estresante produce angustia a cualquier persona. La sintomatologa se manifiesta ante el recuerdo de la situacin o de sus circunstancias asociadas. El diagnstico requiere que la sintomatologa se prolongue por ms de un mes de duracin.
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Diferentes situaciones tienden a producir esta alteracin, por ejemplo, el asalto en la va pblica a nios escolares para robarles sus relojes o prendas de vestir, o bien, situaciones en que familias enteras han sufrido asaltos a sus viviendas o incluso el secuestro de algunos de sus miembros. Nios que han visto situaciones de asesinatos o de extrema violencia intrafamiliar. Son mltiples y muy variadas las situaciones en que puede producirse este trastorno. El trastorno por estrs postraumtico se califica como agudo si los sntomas duran menos de tres meses y de crnico si duran ms de tres meses. En el caso del trastorno por estrs agudo se trata de una alteracin caracterizada por ansiedad, sntomas disociativos y deterioro en reas importantes de la actividad del nio en los das posteriores a un episodio muy traumtico. Por lo general se resuelve antes del mes de lo contrario pasa a ser catalogado de estrs postraumtico.
2.2.5.- Trastorno por ansiedad generalizada La sintomatologa de este trastorno se manifiesta por una ansiedad exagerada que dura seis meses o ms. El nio con estos problemas aparece como extremadamente cauteloso y preocupado de las ms diversas situaciones, como cumplir con sus actividades, temor a enfermarse, preocupacin ante el juicio de los dems, en especial respecto de sus actividades escolares, etc. Los nios con este trastorno tienden a evitar muchas situaciones en las cuales se sienten inseguros como competencias, actividades sociales o de grupos. Este trastorno puede prolongarse en la vida adulta con trastornos por ansiedad o fobias. En muchos casos se observa sintomatologa de ansiedad en los padres. 2.2.5.1.- Criterios DSM IV para el diagnstico de trastorno por ansiedad generalizada: A. Ansiedad o preocupacin excesiva (expectacin aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar que se prolongan ms de 6 meses) B. Al individuo le resulta difcil controlar este estado constante de preocupacin. C. La ansiedad y preocupacin se asocian a tres (o ms) de los seis sntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido por ms de seis meses). Nota: En los nios slo se requiere uno de estos sntomas: - Inquietud o impaciencia - Fatigabilidad fcil - Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco - Irritabilidad - Tensin muscular - Alteraciones del sueo como: dificultad para conciliar o mantener el sueo, o sensacin al despertarse de sueo no reparador.
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D. El centro de la ansiedad y de la preocupacin no se limita a los sntomas de un trastorno del Eje 1; por ejemplo la ansiedad o preocupacin no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en pblico (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad de separacin), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de mltiples sntomas fsicos (como en el trastorno de somatizacin) o padecer de una enfermedad grave (como en la hipocondra), y la ansiedad y preocupacin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrs postraumtico. E. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. Ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica (p. Ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de nimo, un trastorno psictico o un trastorno generalizado del desarrollo.
2.2.6.- Crisis de angustia o ataque de pnico Las crisis de angustia o ataques de pnico suelen aparecer en la edad de la adolescencia. Se ha pensado que es probable que los cambios hormonales propios del perodo adolescente tengan importancia en la gnesis de esta alteracin. Esta crisis se presentan en el curso de un trastorno por ansiedad y se caracterizan por la aparicin brusca de miedo intenso que alcanza su mxima expresin en los primeros diez minutos. De acuerdo al DSM IV se requiere de la presencia de 4 ms de los siguientes sntomas: palpitaciones o taquicardia, sudoracin temblores, sensacin de ahogo, sensacin de atragantarse, opresin o malestar torcico, nuseas o molestias abdominales, inestabilidad, sensacin de irrealidad, miedo a volverse loco, miedo a morir, parestesias, escalofros. 2.2.7.- Tratamiento de los trastornos por ansiedad. Existen diferentes tcnicas y procedimientos tanto psicofarmacolgicos como psicoteraputicos que permiten abordar los trastornos por angustia en sus diferentes mecanismos psicopatolgicos. No son en absoluto excluyentes y lo fundamental es que el terapeuta sepa indicarlos en el momento preciso y defina un plan o estrategia teraputica que modifique factores ambientales, del individuo y de sus respuestas o consecuencias. Aplicando conceptos del Modelo Integrativo de Psicoterapia enfocaremos el tratamiento desde los diferentes subsistemas, los cuales deben ser ejercidos por mdicos de la especialidad: 2.2.7.1.- Biolgico: Hay varios medicamentos de tipo ansioltico que pueden utilizarse con fines teraputicos. El objetivo es diminuir o atenuar la intensidad de la respuesta angustiosa, o sea, inhibir la reaccin exagerada del sistema nervioso autnomo.
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Benzodiacepinas. Producen un efecto de relajacin generalizada del organismo disminuyendo los sntomas de ansiedad. Este hecho por s solo puede tener un efecto de ayudar al nio a enfrentar a superar muchas situaciones estresantes, sin necesidad a veces de otros procedimientos. Por ejemplo, si un nio con ansiedad de separacin se siente menos angustiado al recibir en forma regular un ansioltico, puede intentar responder ante un desconocido recibiendo un refuerzo aprobatorio, teniendo a la vez un feed-back diferente respecto a sus potencialidades y as sucesivamente ir generando una serie de respuestas que le ayuden a resolver su trastorno. Entre las ms utilizadas cabe mencionar: a) Diazepam. Se presenta en comprimidos de 5 10 mg. Se recomienda comenzar su uso en dos o tres tomas diarias partiendo por medio comprimido. No es recomendable su uso en nios preescolares o en escolares muy pequeos, pues produce muchas veces un efecto paradojal excitando y acelerando al paciente. Es importante sealar que puede producir somnolencia excesiva que afecte el rendimiento escolar. En estos casos basta con disminuir la dosis. Es necesario recomendar a los padres no dejar estos medicamentos al alcance de nios muy pequeos por el alto riesgo de intoxicacin. b) Bromazepam. Presentacin en tabletas de 1,5 y 3 mg. c) Alprazolam. Presentacin de 0,265; 0,5 y 1 mg. Neurolptticos. Si bien no tienen un efecto ansioltico importante, son de mucha utilidad en especial en nios pequeos. Dependiendo de la dosis pueden producir un cierto grado de somnolencia que desaparece despus de los primeros das. 1. Clorpromazina. Est disponible en tabletas de 25 mg y en gotas de 1 mg por gota. Se recomienda usar dosis de 0,5 mg por kilo de peso/da. Es conveniente repartir las dosis diarias en dos o tres tomas y slo excepcionalmente en la noche, ya que pueden producir alteraciones en el ritmo del sueo. 2. Tioridazina. Viene en presentaciones diversas. En nios las ms utilizadas son comprimido de 10 mg, jarabe de 10 mg por cucharadita de 5 cm3, gotas en que una gota es igual a 1 mg y la presentacin retard de 30 mg por comprimido. La dosis diaria es similar a la clorpromazina. 2.2.7.2.- Conductual ambiental. Existen muchas tcnicas que se han utilizado en el tratamiento de los trastornos por angustia. A continuacin se describirn siguiendo la secuencia que se mencion al hacer el anlisis psicopatolgico. a) Estmulo estresantes del ambiente. Para dar solucin a estos problemas se puede utilizar el manejo ambiental y familiar. Se buscar eliminar del ambiente aquellas situaciones conflictivas que pueden afectar al nio. Para esto es importante hacer una cuidadosa anamnesis donde se investigue qu situaciones lo afectan. Se buscar evitar situaciones tales como: Retos o castigos excesivos sugiriendo otros mtodos menos traumticos. Derivar a tratamiento a los adultos que presenten alcoholismo, neurosis y otros trastornos.
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Entrega de pautas a los profesores buscando una acogida clida y resolviendo los conflictos o agresiones de sus pares. Adecuar las expectativas de logros en aquellos padres que se perciban como demasiado exigentes. Sugerirles que pongan ms atencin al esfuerzo que el nio realice y no tanto a los resultados. Propender a mejorar la comunicacin en aquellas familias que se perciban disfuncionales. En casos de mucha gravedad (alcoholismo severo o psicopatologa importante de algn adulto cercano al nio), se requerir una separacin transitoria del ambiente.
b) Modificaciones del repertorio de respuestas del nio. Se ha descrito que muchos nios tienen pocas habilidades o repertorio de conductas que le permitan enfrentar con xito los desafos del medio ambiente y en estos casos lo que se busca es incrementar este repertorio. Terapia de grupo. Esta es una importante herramienta teraputica y que se ha utilizado en el tratamiento de los nios con trastornos por ansiedad. Los grupos se aconseja que sean integrados por un promedio de 8 nios de edades similares.En las sesiones se van desarrollando diferentes objetivos como lograr capacidad de relajacin, mejorar la comunicacin con sus pares, realizar juegos y ejercicios de expresin emocional y role-playing de situaciones estresantes para los nios en que ellos van proponiendo maneras de resolver las dificultades. La terapia de grupo puede resultar muy til en nios con mutismo selectivo. Tcnicas de moldeamiento de conductas. Consisten en ir reforzando en forma progresiva aproximaciones y logros relacionados con la conducta o habilidad que se quiere desarrollar. As por ejemplo, un nio que tiene angustia de separacin se le pedir que primero se separe algunos centmetros, conducta que por lo simple es posible que logre. Se le estimular y reforzar por su logro. Luego sucesiva y progresivamente se ir haciendo exigencias ms complejas hasta lograr la meta final.
2.2.7.3.- Afectivo.- Diversas tcnicas se usan para abordar la forma en que el nio reacciona ante los estmulos ambientales, podemos mencionar entre otras: Relajacin: Esta tcnica permite ensear al nio a controlar la intensidad de sus respuestas emocionales. Es muy til en especial en los mayores que pueden lograr niveles adecuados de relajacin. Se requiere un ambiente tranquilo con un divn o un silln cmodo y se le pide al nio que con sus ojos cerrados vaya progresivamente soltando y relajando distintas partes de su cuerpo, paralelamente se va asociando con una respiracin profunda y tranquila.
Durante este proceso aquellos nios que logren buenos niveles de relajacin referirn diversas sensaciones respecto a su cuerpo (ms pesado, liviano, no lo sienten). La relajacin disminuir la intensidad de las respuestas ansiosas. Expresin adecuada de afectos y emociones. Muchos nios presentan serias dificultades tanto en el procesamiento como en la expresin adecuada de sus emociones. Esto puede implicar mantener una activacin del sistema nervioso autnomo lo que lleva a experimentar sntomas de ansiedad. El
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reprocesamiento y correcta vivencia emocional en un ambiente de contencin por parte del terapeuta al traer a la memoria las situaciones traumticas permitir al nio corregir aquellas emociones y afectos que terminan siendo disfuncionales. 2.2.7.4.- Cognitivo. En aquellos nios que tienden a procesar como amenazantes situaciones por una evaluacin incorrecta, se puede realizar un entrenamiento a cargo del terapeuta que lo lleve a realizar un anlisis equilibrado y racional de las situaciones que lo afectan. Las tcnicas de imaginera pueden resultar tiles para este objeto. Teniendo al nio en un estado de relajacin se le pide que vaya imaginando las situaciones que tienden a estresarlo (por ejemplo a un nio con angustia de separacin se le pide que imagine que est en su casa y que sus padres han salido, se le va sugiriendo que esto no es terrible, que muchos nios lo viven y que no existe la amenaza que habitualmente piensa). En los nios que tienen una escala de valores negativa o esquemas inadecuados de procesamiento, se busca cambiar estos criterios de enfrentamiento de la realidad razonando sobre la lgica de estas ideas y sugiriendo cambios positivos. Esto permitir evaluar a futuro de una manera diferente y con elementos personales de defensa las agresiones externas. 2.2.7.5.- Familiar. En este aspecto es importante solicitar a los padres que eviten sobreproteger o prestar atencin a conductas de evitacin o de angustia del nio en situaciones que estime que por su edad est en condiciones de resolver. En cambio, ser deseable que los padres refuercen y estimulen las situaciones en que el nio tienda a ser ms independiente o realice intentos de superar sus dificultades. 2.2.8.- Pronstico Cuando se realiza un tratamiento adecuado y se corrigen las situaciones causales, la evolucin es satisfactoria, producindose una regresin de la sintomatologa. No obstante, muchos pacientes, en especial aquellos con trastorno por ansiedad generalizada, si se dejan a una evolucin espontnea, tienden a desarrollar trastornos por ansiedad en la vida adulta de diferentes formas (agorabobias, obsesiones, etc.).
2.3- TRASTORNOS FOBICOS Las fobias estn presentes en casi todos los seres humanos, pero slo en algunas personas se transforman en un problema importante que puede llegar a limitarles seriamente la vida. En los nios, en especial en los escolares, se describen fundamentalmente las fobias especficas que se refieren al miedo o temor excesivo por una situacin u objeto especfico y en los adolescentes son ms frecuentes las fobias sociales que pueden prolongarse hacia la vida adulta. Es muy raro ver en los nios las fobias generalizadas como las que se presentan en los adultos. 2.3.1.- Fobias especficas
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Las fobias ms frecuentes en los nios son: 2.3.1.1.-Fobia escolar. Se presenta en nios que han estado asistiendo en forma regular al colegio y que en forma repentina se niegan a asistir a clases. Cuando se les insiste que vayan a clases, manifiestan angustia, temor, dolores abdominales, cefalea y en algunos casos nuseas y vmitos.
Los padres generalmente optan por dejarlos en casa pensando que la situacin se solucionar en los prximos das, sin embargo, cada vez el miedo y las manifestaciones son ms intensas llegndose a una suspensin de la actividad escolar. Generalmente se asocian a dificultades que el nio ha debido enfrentar en el colegio como por ejemplo: retos del profesor, agresin de algn compaero, burlas o dificultades con sus pares o severas dificultades de aprendizaje. La fobia escolar es un cuadro que debe ser solucionado con urgencia, pues puede llegar a afectar seriamente el desarrollo escolar del nio. 2.3.1.2.- Zoofobias. El miedo a ciertos animales es frecuente y no resulta un problema en especial en el caso de animales peligrosos, pero muchos nios desarrollan miedos a animales domsticos como gatos o perros impidindoles salir o ir de visita a casas en las que tienen estos animales. Este temor se produce a veces porque el nio fue mordido o porque el perro le ladr y muchas veces simplemente por la actitud de los adultos que al ver que el nio se acerca al animal lo retiran bruscamente. 2.3.1.3.- Fobia a la oscuridad. Se observa en muchos nios que tienen miedo a quedarse solos en la noche en su pieza o ir a sectores oscuros de su hogar. Es frecuente que esto se produzca porque algn adulto los asust dicindoles cosas tales como que en la noche sern llevados por monstruos o demonios. Generalmente estos nios al atardecer evitan estar en lugares oscuros de la casa y quieren estar permanentemente con los padres o adultos y deben ser acompaados para que se duerman. 2.3.2.- Fobias sociales
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Se presentan con mayor frecuencia en los adolescentes. Hay un marcado temor a situaciones en que debe enfrentar grupos de personas, disertaciones, pruebas orales, fiestas o reuniones y acercamiento al sexo opuesto. Muchos nios con obesidad sienten temor a enfrentar la situacin de la clase de gimnasia. Hay un miedo intenso a hacer el ridculo o a recibir la burla de quienes lo observan. 2.3.3.- Psicologa del trastorno fbico Si bien son vlidos la mayora de los planteamientos hechos anteriormente para la psicopatologa de los trastornos de ansiedad, el mecanismo productor ms aceptado es desde la perspectiva cognitivo-conductual, en que se plantea que las fobias siguen un esquema de condicionamiento en su desarrollo. Se postula que un estmulo incondicionado produce una respuesta incondicionada de ansiedad por parte del nio. Estmulos neutros que se asocian o estn presentes durante la accin se transforman en estmulos condicionados, capaces de producir una respuesta condicionada de ansiedad. Un ejemplo de esto puede ser el caso de una fobia escolar. En este caso el estmulo incondicionado puede ser por el golpe de un compaero, burlas o el reto de un profesor que provoquen ansiedad al nio. La escuela en s es un estmulo neutro que antes no provocaba ansiedad, pero cuando el nio vuelve a enfrentarla siente una respuesta condicionada de angustia. Es probable que en esta nueva ocasin ya no est presente el estmulo incondicionado, ni el profesor ni los compaeros vayan a agredirlo, pero el nio no lo sabe y hace una conducta de evitacin diciendo que siente dolores o nuseas y que quiere quedarse en su casa. Ante la intensidad de la sintomatologa los padres deciden dejarlo en casa, mecanismo que al aliviar la angustia acta como refuerzo de la conducta y a la vez la atencin y preocupacin en la casa actan como refuerzo positivo. El mecanismo propuesto es igual para el resto de los cuadros fbicos, aun cuando es muy probable que en el caso de las fobias sociales de los adolescentes se involucren mecanismos cognitivos y afectivos que mantengan la sintomatologa. Es probable que un adolescente que tenga esquemas cognitivos de inseguridad (no soy capaz, se burlan de m, etc.), tienda a desarrollar y mantener sntomas de tipo fbico. 2.3.4.- Tratamiento El tratamiento de las fobias puede ser abordado con diferentes tcnicas y a diferentes niveles los cuales no son excluyentes entre s. 2.3.4.1.- Frmacos, bajo supervisin mdica. Los medicamentos de tipo ansioltico o tranquilizante al atenuar los sntomas de angustia permiten muchas veces que el nio logre enfrentar la situacin temida en algunas ocasiones, aun cuando por lo general su efectividad es mayor si se combinan con otras tcnicas.
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En los nios pequeos son tiles los neurolpticos o tranquilizantes mayores como lo hemos sealado anteriormente al hablar del manejo de la angustia. En cambio en los mayores se pueden usar las benzodiacepinas en cualquiera de sus tipos. 2.3.4.2.- Psicoterapia cognitivo conductual en la fobias 2.3.4.2.1.- Factores ambientales. Es muy importante para que el nio pueda enfrentar con xito las situaciones temidas asegurarse de que aquellos estmulos incondicionados que lo afectaron no estn ya presentes. Por ejemplo, en una fobia escolar conversar con el profesor a objeto que evite agresiones de otros nios o bien, que modifique aquellos aspectos de su metodologa que pudieran resultar demasiado chocantes para el nio. En el caso de una fobia a los animales (a los perros) mostrarle o hacerlo observar perritos pequeos e inofensivos. La actitud de la familia y en especial de los padres tambin puede ser modificada en lo que se refiere a ser demasiado temerosos o sobreprotectores, por cuanto eso est entregando un modelo negativo al nio. 2.3.4.2.2.- Desensibilizacin sistemtica. Es una tcnica conductual que tiene un excelente resultado en el tratamiento de los cuadros fbicos y que es compatible con el uso de psicofrmacos. Consiste en un enfrentamiento progresivo del nio al estmulo condicionado fbico, con el objeto de ir produciendo una extincin de la angustia. El procedimiento puede ser realizado en vivo o con imaginera. En ambos casos debe construirse una jerarqua progresiva de las situaciones temidas, desde la ms simple a la que produzca mayor temor. Al hacer el enfrentamiento en vivo en el caso de una fobia escolar se pedir a los padres que primero lleven al nio a pasear cerca del colegio en un horario o da que no tenga clases, luego pueden llevarlo a recorrer el colegio por fuera, posteriormente pueden entrar al colegio por fuera, posteriormente pueden entrar al colegio recorrindolo en un horario en que no estn los alumnos ni los profesores, finalmente se solicitar que lo lleven un da de clases sin entrar al interior, hasta que finalmente el nio entre al colegio y permanezca en su interior. Durante todo el proceso el nio debe ir recibiendo reforzamiento positivo de sus padres o del adulto que lo acompae. Situaciones similares pueden lograrse en otro tipo de fobias en las cuales el nio puede observar a otros nios jugando con animalitos pequeos e irse acercando progresivamente, recibiendo permanentemente el estmulo y afecto del adulto. Cuando el procedimiento se hace en imaginera, el nio debe ser entrenado previamente en relajacin y una vez que se ha logrado un buen nivel de tranquilidad se lo va haciendo imaginar en forma progresiva su acercamiento a las situaciones temidas. Es importante no pasar a otro nivel de jerarqua mientras no superen las sensaciones de angustia que el paciente experimente. 2.3.4.2.3.- Aspectos cognitivos. En aquellos nios mayores adolescentes en que existen esquemas cognitivos y/o afectivos que favorecen o estn directamente ligados al desarrollo fbico, aun cuando los procedimientos anteriormente descritos pueden ser de utilidad, es a veces necesario realizar una reestructuracin cognitiva que permita modificar la forma en que el nio o adolescente realiza su enfrentamiento a las situaciones fbicas.
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2.3.5.- Manejo de refuerzos y consecuencias. Es importante identificar en lo posible desde el principio si estamos frente a una conducta de evitacin o ante algn temor. Por ejemplo, si se trata de un rechazo a ir al colegio, verificar si existe una enfermedad real y si se sospecha que es ms bien un problema de temor intentar solucionar o eliminar la causa de inmediato. En ningn caso es conveniente que el nio tenga consecuencias reforzantes y el quedarse en su casa le resulte particularmente agradable.
2.4.- TRASTORNOS DE TIPO HISTERICO Considerando que en los nios no se ha completado el desarrollo de la personalidad, no encontramos alteraciones como en los adultos que abarquen un trastorno de personalidad mltiple con sntomas en diferentes reas como gastrointestinal, sexual, neurolgico y dolor. Por esta razn en la infancia se presentan ms bien algunos de los trastornos descritos en el DSM- IV como trastornos somatomorfos, en los cuales hay sntomas fsicos con hallazgos orgnicos demostrables y generalmente asociados a factores o conflictos psicolgicos. La sintomatologa no se encuentra bajo control voluntario y esta situacin la diferencia de la simulacin. En este tipo de patologa lo ms frecuente en los nios y en los adolescentes son los trastornos de conversin, el trastorno por dolor y los trastornos por somatizacin. 2.4.1.- Trastornos de conversin En general este tipo de alteraciones se presenta en nios escolares y adolescentes. Lo ms frecuente es la sintomatologa que semeja una alteracin neurolgica como ataques con convulsiones, prdida del tono postural y alteracin de conciencia. En estos casos no hay amnesia total del episodio y estn ausentes la mayora de los sntomas caractersticos de un autntico problema epilptico, como por ejemplo prdida de control de esfnteres, dao fsico al caerse y amnesia total del episodio. En otros casos puede presentarse afona, ceguera, parlisis o anestesia de alguna extremidad. 2.4.2.- Trastornos por somatizacin En esta situacin se trata de nios que presentan sntomas frecuentes e inespecficos muchas veces, que han obligado a los padres a frecuentes consultas con especialistas sin que se encuentre una patologa orgnica que explique la situacin. Generalmente se expresan molestias gastrointestinales (clicos, vmitos, nuseas), cardiopulmonares (dolores punzantes retroesternales, suspiros o ahogos, mareos) e incluso en ocasiones cuadros febriles de evolucin prolongada cuya nica etiologa ha sido finalmente un factor psicolgico. 2.4.3.- Trastorno por dolor
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En estos casos el sntoma central es el dolor el cual puede ser aseguro si su duracin es inferior a seis meses o crnico si su duracin es igual o superior a seis meses. Puede ser de origen psicolgico exclusivo o estar adems asociado a enfermedad mdica. Respecto a la ubicacin del dolor, sta puede ser en diferentes lugares del organismo. 2.4.4.- Psicopatologa Diferentes interpretaciones se han dado desde las diferentes orientaciones para explicar estas alteraciones. Generalmente es posible identificar a nivel del ambiente algunos factores que actan como elementos generados de angustia. Con mucha frecuencia se encuentra en el sistema familiar padres o adultos que utilizan una metodologa educacional muy estricta con el nio o adolescente, dndoles pocas alternativas para su iniciativa personal. Tambin puede darse ante padres poco afectuosos o con dificultades para expresar emociones a su hijo. Los nios se caracterizan en cuanto a su rea afectiva por una necesidad o demanda permanente de afecto y por tender a evitar la ansiedad que genera enfrentar situaciones difciles. En ese sentido muchas de estas conductas pueden ser entendidas como de evitacin o escape. No es infrecuente que esta sintomatologa sea la forma de resolver problemas en nios que tienen niveles intelectuales limtrofe o normal lento, los cuales no tienen un repertorio que les permita enfrentar con xito situaciones estresantes. En el plano cognitivo con frecuencia se encuentran estructuras de pensamiento que tienden a no querer sentir angustia, pena o dolor y dificultades en la expresin de sentimientos. Los sntomas tienen consecuencias en el medio ambiente que han sido descritas por algunos como ganancias secundarias, las que permiten obtener atencin y afecto en una situacin que normalmente habra tenido consecuencias negativas. 2.4.5.- Tratamiento Si bien el uso de medicamentos de tipo ansioltico puede tener un efecto beneficioso al ayudar al nio a enfrentar los estmulos ansigenos, parecieran ser las medidas psicoteraputicas las que ayudan a resolver estos trastornos. Es importante intentar modificar las variables ambientales solicitando a los padres un cambio en su metodologa de crianza cuando se percibe una excesiva estrictez y rigidez. El explicar que los sntomas estn en relacin directa con las exigencias que ellos hacen puede tener un efecto beneficioso, pero debe ser dicho con mucho criterio, pues hay padres que pueden reaccionar negativamente al percibir que el nio presenta esta sintomatologa intentando eludir sus exigencias. En cuanto al nio, es importante llevarlo a evaluar y reconocer desde un punto de vista cognitivo sus dificultades para enfrentar y resolver situaciones que lo estresan, gatillando una sintomatologa que evita enfrentar correctamente sus problemas. Igualmente debe reconocer sus ideas o esquemas que lo llevan a evitar las situaciones que le pueden ocasionar conflictos. Es deseable que el nio aprende a reconocer y vivenciar sus afectos cuando esto estn distorsionados.
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Es importante realizar una evaluacin intelectual en aquellos nios en los cuales se perciben algunas dificultades en este plano.
PARA SU AUTOEVALUACIN 1.- Complete el mapa conceptual sobre la ansiedad infantil:
FACTORES DEL AMBIENTE CARACTERSTICAS PERSONALES
ANSIEDAD INFANTIL
RESPUESTAS VOLUNTARIAS RESPUESTAS INVOLUNTARIAS
CAPTULO 3 TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO (I)
3.1.- INTRODUCCIN Estos trastornos se caracterizan por presentar un grave retraso en varias reas del desarrollo, en especial en lo que se refiere a interaccin social, retraso del lenguaje y desarrollo principalmente el autismo infantil, el sndrome de Rett y el trastorno de Asperger.
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3.2.- AUTISMO INFANTIL 3.2.1.- Antecedentes histricos El autismo infantil fue descrito originalmente por Leo Kanner en el ao 1943, en Estados Unidos. Este autor describi una serie de nios, hijos en su mayora de intelectuales de ambiente universitario, los cuales presentaban un cuadro de retiro y aislamiento social grave que los afectaba desde el nacimiento social grave que los afectaba desde el nacimiento, manifestando posteriormente una serie de alteraciones conductuales severas. Por sus caractersticas de aislamiento, los denomin autistas y pens que el cuadro generalmente se presentaba en nios de nivel socioeconmico medio-alto, los cuales tenan un nivel intelectual normal. Al denominarlos autistas estos nios fueron incluidos por muchos aos en la categora diagnstica de la psicosis, confusin que se produjo por el sntoma de autismo presente en muchos pacientes esquizofrnicos. Se pensaba que la evolucin natural de esta patologa en la vida adulta sera la de una psicosis. Sin embargo, en los ltimos aos se ha aceptado que este trastorno corresponde ms bien a una alteracin severa del desarrollo, que puede darse en cualquier nivel socioeconmico y que en un porcentaje importante de los casos, cursa con retardo mental y/o dao orgnico cerebral. Esta ltima situacin ha sido evidente, por cuanto se ha visto que en muchos nios autistas, en los cuales se descart el dao orgnico ante un examen neurolgico normal, se constat con posterioridad un examen anormal. El posible dao se hace manifiesto al comprobarse que un 18% de los autistas desarrolla convulsiones hacia la adolescencia. 3.2.2.-Sntomas 3.2.2.1.- Edad de comienzo. El cuadro tiene un comienzo antes de los 30 meses de edad o bien est presente desde el nacimiento y es probable que se haya consultado muchas veces al pediatra sin que se haya hecho el diagnstico. 3.2.2.2.- Severo retraso del contacto social. Estos nios habitualmente no desarrollan contacto afectivo ni con sus padres, ni con quienes los rodean. La sonrisa social, tan caracterstica del lactante, est ausente. No piden los brazos de sus padres, y las madres describen que al tomarlos tienen la sensacin de estar alzando un saco de papas. Los seres humanos son tomados como un mueble o cosas dentro de la habitacin. Es muy caracterstico, en especial en nios no rehabilitados, la ausencia del contacto visual, el cual si se produce es fugaz y el nio rpidamente quita la vista. 3.2.2.3.- Dficit severo del lenguaje y de la comunicacin. Frecuentemente el lenguaje est ausente, tanto en su aspecto verbal como no-verbal. En los casos en que se ha desarrollado lenguaje, este es bastante peculiar. Hay frecuentes ecolalias, inversin de pronombres (uso del t, en vez del yo), dificultades en la abstraccin y alteraciones en el tono de la voz, la cual puede ser montona o inusualmente aguda en momentos inadecuados de una frase.
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3.2.2.4.- Juego. La mayora de los nios autistas no sabe cmo jugar. Manipulan y ordenan los juguetes sin darse cuenta de lo que representan y no logran integrarse a los juegos de otros nios normales. 3.2.2.5.- Otros sntomas asociados. Los pacientes autistas presentan: Hiperactividad y fallas de concentracin. Generalmente hay un cierto grado de retraso mental que en la mayora de los casos es moderado. Cuando se excitan aparecen esterotipias como aleteo de los brazos, de las manos y otros. Un alto umbral para la mayora de los estmulos sensoriales; como fro, calor, dolor o bien mucha sensibilidad para otros como olores o estmulos luminosos. Pueden presentar autoagresin. Salvo que estn entrenados, no presentan control de esfnteres.
3.2.3.- Prevalencia La mayora de los estudios en diferentes pases encuentra cifras de 4 nios con autismo por cada 10.000 nios de la poblacin general. Se plantea que estas estimaciones pueden actualmente ser un poco bajas, por cuanto la difusin de los criterios diagnsticos del DSM IV y de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades ha permitido identificar un mayor nmero de casos. Un estudio de 21.610 nios japoneses seguidos desde el nacimiento hasta los tres aos de edad, encontr cifras de 1,3 nios con trastorno autista por cada 1.000 nios. Un cuestionario a 20.800 nios en Nueva Escocia encontr prevalencia de 1 por 1.000. Estudios recientes sugieren que en los Estados Unidos hay entre 58.000 y 115.000 autistas entre los 57 millones de nios de 1 a 15 aos de edad. Esto equivale a cifras de 5,8 a 11,5 nios autistas por cada 10.000 nios normales. 2.3.4.- Criterios diagnsticos DSM IV 2.3.4.1.- Trastorno autista: A. Un total de 6 (o ms) tems de (1), (2) y (3), con por lo menos dos de (1), y uno de (2) y de (3): (1) Alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas: - Importante alteracin de mltiples comportamientos no verbales, como son contacto ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interaccin social. - Incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros, adecuadas al nivel de desarrollo. - Ausencia de la tendencia espontnea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o sealar objetivos de inters). - Falta de reciprocidad social o emocional.
(2) Alteracin cualitativa de la comunicacin manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas. - Retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompaado de intentos para compensarlo de modos alternativos de comunicacin, tales como gestos o mmica).
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En sujetos con un habla adecuada, alteracin importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversacin con otros. Utilizacin esterotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrsico. Ausencia del juego realista espontneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo.
(3) Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, manifestados por lo menos por una de las siguientes caractersticas: - Preocupacin absorbente por uno o ms patrones esterotipados y restrictivos de inters que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo. - Adhesin, aparentemente inflexible, a rutinas o rituales especficos, no funcionales. - Manerismo motores esterotipados y repetitivos (por ejemplo: sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo). - Preocupacin permanente por partes de objetos. B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes reas, que aparece antes de los tres aos de edad: (1) interaccin social, (2) lenguaje utilizado en la comunicacin social o (3) juego simblico o imaginativo. C. No se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infantil. 3.2.4.- Diagnstico diferencial Puede resultar bastante complejo en muchos casos. Muchos nios han recibido distintos diagnsticos dependiendo de la cantidad de especialistas consultados. 3.2.4.1.- Retardo mental. Los nios con retardo mental pueden presentar muchas de las caractersticas de los nios autistas e incluso ambos diagnsticos no son excluyentes. El nio con retardo mental tiene, a diferencia del autista, contacto afectivo con sus padres y con quienes lo rodean. Desarrolla lenguaje y se comunica dependiendo de su nivel de retraso, lo cual no ocurre con el autista. 3.2.4.2.- Esquizofrenia infantil. En este cuadro el nio presenta un desarrollo normal tanto afectivo, como cognitivo, hasta el momento en que se presenta la enfermedad en la vida escolar o en la adolescencia. La sintomatologa se caracteriza por la presencia de alucinaciones y un cierto grado de elaboracin delirante. 3.2.4.3.- Trastornos severos del lenguaje. Aquellos cuadros de alteracin grave del lenguaje, tanto en el nivel expresivo como comprensivo, pueden confundirse con el trastorno de tipo autista. Estos nios pueden ser muy inquietos, tener severos retrasos en sus habilidades y en su desarrollo en general por su defecto comunicativo. La diferencia fundamental con el autista, es la existencia de contacto afectivo y social, que en estos casos est presente a diferencia de lo que sucede en el autista. 3.2.4.4.- Trastorno de Rett. Ha sido diagnosticado slo en mujeres. Hay desaceleracin del crecimiento craneano, prdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas y aparicin de marcha y movimientos de tronco pobremente coordinados.
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3.2.4.5.- Trastorno de Asperger. A diferencia del autismo no tiene retraso del desarrollo del lenguaje. 3.2.4.6.- Trastorno desintegrativo infantil. Aparece tras por lo menos dos aos de desarrollo normal. 3.2.5.- Psicopatologa Es preciso sealar que el autismo infantil ha sido objeto de mltiples explicaciones, dependiendo de la orientacin terica de los diversos autores. Lo analizaremos desde una perspectiva integrativa refirindonos al aporte de los diferentes subsistemas a una explicacin ms integral. 3.2.5.1.- Aspectos biolgicos. Se han sealado diferentes causas biolgicas. Algunos factores prenatales incluyen rubola intrauterina, esclerosis tuberosa, anormalidades cromosmicas, y anormalidades cerebrales como hidrocefalia. Las dificultades perinatales no aparecen tener un rol muy importante. Frecuentemente se citan condiciones posnatales asociadas con autismo tales como fenilquetonuria no tratada, espasmos infantiles, encefalitis por herpes simple y cuadros tumorales. Sin embargo, la proporcin de casos en los cuales existen factores a los que se puede asignar un factor causal del autismo, no alcanza ms all de un 10-30%. Hay evidencia de que la gentica tiene un rol importante. Es as como se ha descrito que existe un 3-8% de recurrencia en familias con un nio autista. Estudios en gemelos monicogotos muestran una concordancia de hasta un 90% para el diagnstico y una concordancia de un 5-10% entre mellizos dicigotos del mismo sexo. A lo largo de muchos estudios se ha ido concordando una teora neurofisiolgica del trastorno. Estudios de neuropatologa en cerebros de autistas establecen hallazgos preliminares que apuntan a una disminucin de clulas en la corteza cerebelosa y adems estas clulas son ms pequeas que lo normal. Algunas alteraciones de agrupaciones celulares de estructuras lmbicas, incluyendo la amgdala y el hipocampo sugieren alteraciones perinatales. En los ltimos 10 aos, muchas investigaciones han apuntado a la importancia del sistema lmbico en el autismo. Mucho de lo que se sabe en cuanto a la importancia de la amgdala e hipocampo se refiere a daos quirrgicos producidos por los investigadores en esas reas. Se ha mostrado en animales que cuando las amgdalas es removida, stos exhiben conductos similares a las de individuos autistas, tales como aislamiento social, conducta compulsiva, dificultades para aprender el peligro, fallas en traer informacin desde la memoria y problemas para adaptarse a situaciones nuevas. El hipocampo parece ser responsable primariamente del aprendizaje y de la memoria, por lo que un dao a este nivel afectar la capacidad de almacenar nueva informacin en la memoria. Los estudios de rutina de imgenes del cerebro no revelan importantes anomalas. En algunos casos se ha descrito hipoplasia del cerebelo, delgadez del tronco cerebral y del cuerpo calloso posterior y dilatacin de los ventrculos, pero esto no es generalizado y slo ocurre en algunos casos. Las nuevas tcnicas de tomografa computarizada (TAC) y de emisin de positrones (PET) no han revelado hallazgos sistemticos y lo ms recurrente es que puede haber un hipometabolismo bitemporal en nios con espasmos infantiles que posteriormente desarrollan autismo.
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Por ltimo, es importante sealar que algunos investigadores han focalizado su actividad en neurotransmisores y neuromoduladores, entre ellos el sistema lmbico dopaminrgico y ltimamente serotonina, porque se ha identificado una relacin entre autismo y trastornos afectivos y se ha descubierto un efecto conductual favorable de drogas serotoninrgicas. 3.2.5.2.- Aspectos conductuales, cognitivos y afectivos. Siendo el autismo un trastorno grave del desarrollo se ven afectados desde temprano diferentes elementos del desarrollo psicolgico normal. La base del trastorno pareciera estar en que estos nios tendran un mayor umbral para percibir los afectos desde el nacimiento, lo cual resulta concordante con los planteamientos biolgicos respecto del sistema lmbico.
Al tener estos nios un mayor umbral para percibir los afectos, no logran alcanzar los procesos de condicionamiento que son fundamentalmente en el desarrollo del contacto afectivo y social, que caracterizan los primeros meses del desarrollo. Para los conductistas, los padres y quienes rodean al nio normal, son inicialmente estmulos neutros que, al satisfacer necesidades bsicas y de estimulacin sensorial placentera, se transforman en estmulos condicionados que adquieren significacin afectiva. Posteriormente actan moldeando sus conductas segn sus niveles de desarrollo y maduracin neurolgica. En esto son coincidentes con las teoras del apego. Es indudable que si estos mecanismos no se producen, el nio autista sufre un deterioro importantsimo en todos sus procesos de desarrollo. Es probablemente este mayor umbral ante los estmulos el que hace que los nios autistas tiendan a autoestimularse o bien respondan selectivamente slo a estmulos de alta intensidad, visuales, tctiles o auditivos. Se explicaran de esta forma los sntomas caractersticos del autismo, tales como el retraso severo en su comunicacin afectiva, en el lenguaje y en la mayora de las habilidades de su desarrollo, que requieren de un proceso de moldeamiento, estimulacin y refuerzo para desarrollarse.
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3.2.6.- Evolucin y pronstico La gran mayora de estos pacientes tiene una vida sin autonoma y dependientes del apoyo de sus padres y familiares. Hay que considerar que segn cifras de diferentes estudios, un 75% de estos nios tiene un coeficiente intelectual (CI) bajo 52 y slo un 2% sobre 85. El nivel intelectual es predictivo del grado de adaptacin que el paciente pueda desarrollar. En general es claro que con niveles de CI sobre 60 se obtienen los mejores resultados. El CI no vara en el tiempo y an con rehabilitacin se mantiene el retardo. Muchos de los pacientes rehabilitados, en la vida adulta, no presentan diferencias en su actividad respecto a aquellos con retardo mental. Los que tienen mejor nivel intelectual, en su mayora muestran un cierto grado de aislamiento y dificultades en su comunicacin afectiva.
3.2.7.- Tratamiento Las caractersticas del cuadro y su impacto en los padres y en la familia, han determinado que haya proliferado una enorme cantidad de tratamientos, muchos de los cuales no tienen un adecuado soporte cientfico. Es habitual que los padres recurran constantemente a diferentes especialistas en busca de una solucin que por lo general no llega. Nos referiremos al uso de psicofrmacos bajo indicacin mdica, a tcnicas de rehabilitacin conductual que son las que tienen un mayor soporte en la investigacin cientfica y otras terapias que las mencionaremos slo por un inters de cultura general. 3.2.7.1.- Farmacoterapia. Se usa para atenuar la sintomatologa y en ningn caso su efecto es curativo. El principal objetivo es disminuir la hiperactividad y atenuar en parte el aislamiento y las esterotipias, posibilitando una mejor adaptacin a las tcnicas de rehabilitacin. Los medicamentos ms utilizados son: Bloquedores de receptores de dopamina. Entre ellos destacan el haloperidol, tioridazina, clorpromazina y pimozida. Se utilizan para controlar agresividad, destructividad y autoinjuria. El haloperidol es el ms utilizado y se menciona un efecto positivo hasta en un 60% de los casos. El uso prolongado de estos medicamentos puede tener algunos efectos negativos como diskinesias tardas, aumento exagerado de peso y alteraciones en el proceso de aprendizaje. Estimulantes. Metilfenidato y pemolina. Se utilizan en aquellos casos en que se desea controlar el dficit de atencin y la hiperactividad. Su efecto es ms positivo mientras mayor es el CI del paciente. Pueden aumentar la estrotipias y tics en algunos casos. Inhibidores de la recaptacin y agonista de serotonina. Se han probado antidepresivos como fluoxetina, clomiparamina, sertralina y fluvoxamina. Son tiles en pacientes que tienen predominio de obsesiones, perseveraciones, agresividad y depresin. Agentes noradrenrgicos. (betabloqueadores, y alfa 2 agonistas) como el propanolol y la clonidina se han probado en casos con conducta explosiva y agresividad. Sus efectos secundarios son depresin, terrores nocturnos, somnolencia, hipotensin y sequedad de la boca.
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Ansiolticos. La buspirona ha sido utilizada en casos de ansiedad. Sedacin y cansancio son sus efectos secundarios.
3.2.7.2.- Rehabilitacin conductual. Es el aspecto fundamental en el tratamiento del nio autista. Hay un cierto grado de consenso en el sentido de que las tcnicas de orientacin conductual son las que obtienen los mejores resultados. El principal objetivo de la rehabilitacin es lograr el mximo de resultados en cada nio, segn sus potencialidades. Desde esta perspectiva todo nio puede ser objeto de rehabilitacin y obtener avances. El ideal es que la rehabilitacin se realice lo ms temprano posible, por lo que es esencial un diagnstico precoz. La principal dificultad en el proceso de rehabilitacin es el costo econmico que involucra, por cuanto en las primeras etapas se requerir de una relacin paciente profesional de 1:1. Por otra parte es deseable la participacin de diferentes profesionales (fonoaudilogo, terapeuta ocupacional, psicopedagogo, psiclogo, etc.), con el objeto de formar un equipo de trabajo, lo cual es otro factor que aumenta el costo del tratamiento. En la mayora de los pases no hay programas oficiales orientados al autismo, siendo organizaciones de padres las que realizan los mayores esfuerzos al respecto. La mayor parte de los padres debe asumir en forma privada la rehabilitacin de sus hijos, lo que involucra visita dos a tres veces a la semana al especialista y por perodos limitados de tiempo. Por esta razn, se recomienda trabajar con los padres como co-terapeutas, entregndoles instrucciones y conocimientos que les permitan trabajar con sus hijos. Esto es particularmente til en aquellos padres, que son de ciudades alejadas y que no tienen acceso a equipos multiprofesionales. A.- Etapas de la rehabilitacin conductual: Identificacin de reforzadores. El uso del refuerzo es uno de los factores esenciales en el proceso de rehabilitacin con tcnicas conductuales. En estos nios, en las primeras etapas debe usarse el refuerzo primario ya que son refractarios al refuerzo social. Si bien el alimento y las golosinas funcionan en muchos de los autistas, hay un grupo que es refractario y en los cuales hay que destinar un perodo de observacin para detectar el reforzador ms adecuado. En muchos casos el reforzador ms eficiente ha sido un sonido caracterstico o el de una radio con audfonos, en que el terapeuta controla la entrega de msica en la medida que el nio emite las respuestas solicitadas. Al trabajar con reforzadores de tipo golosinas o alimentos, es importante que el nio tenga un cierto grado de deprivacin previa a objeto de potenciar la respuesta al uso del reforzador. Asimismo, es preferible entregar slo pequeas cantidades de refuerzo cada vez para que no se produzca un mecanismo de saciedad. En la primera etapa se usarn programas de reforzamiento continuo, para pasar posteriormente a reforzamiento intermitente. Contacto visual. Esta etapa es una de las ms importantes en el proceso de rehabilitacin, por cuanto es la base para el desarrollo de contacto afectivo y el posterior condicionamiento de reforzadores sociales.
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Se recomienda hacer en primer lugar una lnea base de registro en cuanto a cantidad de contactos visuales en un perodo de tiempo (5 minutos) y calidad de los mismos (permanencia del contacto; es satisfactorio llegar a 5 segundos de contacto). Inicialmente se recomienda reforzar cualquier contacto aunque slo sea de un segundo, luego se refuerza progresivamente aquellos de mayor duracin. Una vez que se ha logrado el objetivo con uso de reforzadores primarios, se recomienda ir alternndolos con refuerzos sociales (afecto). Es importante advertir que esta etapa puede tomar varios meses y que debe realizarse con paciencia y persistencia. Conducta imitativa. Esta etapa consiste en implementar una conducta de imitacin para lo cual se construye una jerarqua que va desde conducta muy simples hasta las ms complejas. Una jerarqua bastante adecuada se compone de aproximadamente 40 conductas. Las ms simples pueden ser por ejemplo: levantar el brazo derecho, levantar el brazo izquierdo, levantar ambos brazos, sentarse, pararse, etc. En cambio las ms complejas sern: poner los dientes superiores sobre el labio inferior o bien poner la punta de la lengua en el paladar. El terapeuta se coloca frente al paciente y realiza la conducta que debe ser imitada. Si no hay respuesta puede usarse instigacin (consiste en ayudar o empujar al paciente a realizarla). Al emitirse la conducta se entrega inicialmente refuerzo continuo y luego intermitente. Se recomienda trabajar dos conductas en forma simultnea a objeto de permitir la discriminacin. La conducta debe emitirse antes de 5 segundos para considerarla correcta. Antes de pasar a la siguiente jerarqua debe haber al menos un 90% de conductas correctas. Seguimiento de instrucciones verbales. Esta tapa para ser trabajada requiere que el paciente tenga ya algunas conductas de imitacin. En este caso nuevamente se construye una jerarqua, eta vez de rdenes verbales que se entregan al paciente. Para esta etapa se recomienda una escala de 20 pasos en que los ms simples son: prate, sintate, anda, ven y los ms complejos: abre la puerta, toma el lpiz y djalo en la mesa. Al trabajar esta etapa la orden se da dos veces, se espera 5 segundos para considerar la respuesta como correcta. Si no hay respuesta se puede usar instigacin o aprendizaje por imitacin. Se requiere que el paciente d al menos un 90% de respuestas correctas en la escala antes de pasar a nuevas etapas. Nuevamente en este caso se usa refuerzo continuo y luego se pasa a reforzamiento intermitente. Instrucciones verbales ms complejas. Esta es una etapa previa a la enseanza de lenguaje. En esta primera instancia se entrena al nio en igualacin de vocales y posteriormente en igualacin de
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slabas que el terapeuta va entregando. Incluso puede usarse una jerarqua ms simple que sera igualar dos sonidos (golpe en una mesa). Como en las etapas anteriores, debe hacerse una lnea base. Discriminacin visual. Esta etapa requiere que el paciente haya pasado hasta la etapa de instrucciones verbales simples. Se busca que el paciente realice la conducta de marcar con un lpiz figuras iguales. Conductas de autocuidado. Buscan que el paciente sea autosuficiente durante el da. Para esto se requiere que est el repertorio de imitacin y de seguimiento de instrucciones. Se sugiere definir un conjunto de conductas en niveles de complejidad y trabajarlas con tcnicas de moldeamiento. Lo ms frecuente es: vestirse, lavarse, comer solo, hacer su cama, etc. Conducta social. Esta etapa busca desarrollar un juego cooperativo, agrupamiento, descanso, respeto de turnos, verbalizacin en grupo, etc. Cuando el nio ha llegado a esta etapa est en condiciones de ingresar a un colegio y continuar con un entrenamiento de acuerdo a sus capacidades, iniciando el aprendizaje de la lecto-escritura. 3.2.7.3.- Otros tratamientos. Hay una enorme cantidad de terapias, la mayora de las cuales no tiene una validacin experimental de resultados. Mencionaremos entre otras: Vitaminas B6. Algunos le atribuyen xito en la reduccin de los sntomas autistas cuando se ingiere en grandes cantidades. Dietas sin gluten ni casena. Entrenamiento de integracin auditiva. Mtodo para modificar la sensibilidad de las personas a los sonidos en diferentes frecuencias. Ayudara a nios autistas que muestran una fuerte aversin hacia algn tipo de sonido. Terapia de integracin sensorial. Mtodo que se base en ayudar a los autistas aplicndoles experiencias sensoriales fuertes, por ejemplo: balanceo, saltos, vueltas, rodar, etc. Terapia de abrazos. Marta Welch es su defensora principal. Argumenta que el autismo est causado por falta de vnculo maternal con el nio. El nio es abrazado a la fuerza por la madre. Varios autores opinan que esta terapia ofrece simplemente una estimulacin sensorial, pero que su base psicognica es errada. Terapia de juegos. Terapia con delfines. Se baa a los nios en una piscina con delfines para estimular la comunicacin del autista con ellos.
3.3.- SINDROME DE RETT Es un trastorno neurolgico visto casi exclusivamente en nias y que se encuentra en una variedad de grupos tnicos y raciales. Fue descrito por el Dr. Andreas Rett en 1966. Los nios con este trastorno muestran un perodo de desarrollo casi normal hasta los 6-18 meses de edad. A partir de ese momento se observa una disminucin del crecimiento del crneo, seguido de
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una detencin de las principales destrezas con prdida de la capacidad de comunicacin y movimientos de las manos sin un propsito claro. Una incapacidad para programar los movimientos motores del cuerpo (dispraxia), es uno de los principales problemas del trastorno. Es a menudo diagnosticado errneamente como autismo, parlisis cerebral, o retardo inespecfico del desarrollo. Se le atribuye una frecuencia de 1:10.000 a 1:23.000 mujeres. La mayora de los investigadores est de acuerdo en que es un trastorno del desarrollo ms que un trastorno progresivo degenerativo como un tiempo se pens. A pesar que hay una fuerte evidencia de una base gentica, su origen y causa permanece desconocido.
3.3.1.- Criterios diagnsticos DSM IV A. Todas las caractersticas siguientes: Desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal. Desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros 5 meses despus del nacimiento Circunferencia craneal normal en el nacimiento.
B. Aparicin de todas las caractersticas siguientes despus del perodo de desarrollo normal: Desaceleracin del crecimiento craneal entre los 5 y 48 meses de edad. Prdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas entre los 5 y los 30 meses de edad, con el subsiguiente desarrollo de movimientos estereotipados (por ejemplo, escribir o lavarse las manos). Prdida de interaccin social en el inicio del trastorno (aunque con frecuencia se desarrolla posteriormente). Mala coordinacin de la marcha o de los movimientos del tronco. Desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo gravemente afectado, con retraso psicomotor grave.
3.3.2.- Tratamiento El curso de la enfermedad puede ser mejorado por terapias que ayudan a detener el progreso de las dificultades motoras y las destrezas de comunicacin. La fisioterapia destinada a mantener la deambulacin y el equilibrio es muy importante. Del mismo modo, la terapia ocupacional puede ayudar a mejorar el uso de las manos. Una evaluacin fonoaudiolgica es importante comunicacin. para corregir y estimular las fallas de
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Se recomienda exposicin temprana a libros, juguetes y msica apropiada para la edad.
3.4.- SNDROME DE ASPERGER Fue descrito por Hans Asperger en 1944, mostrando una serie de casos que se apartaban de las caractersticas descritas por Kanner en 1943 para el autismo infantil. Los casos analizados diferan principalmente en que el lenguaje estaba menos retrasado, los dficits motores eran ms comunes, el comienzo era ms tardo y los pacientes eran slo nios. Actualmente, sin embargo, han aparecido casos reportados en nias. Para muchos autores no est claro si este sndrome es diferente al autismo sin retardo mental, o lo que se ha llamado autistas altamente funcionantes. A pesar de su incorporacin al DSM IV, el conocimiento es an muy limitado. Por ejemplo no se conoce la tasa hombres / mujeres, ni su frecuencia o si hay factores genticos que aumenten su frecuencia en miembros del grupo familiar. 3.4.1.- Criterios DSM IV Alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas: Importante alteracin del uso de mltiples comportamientos no verbales como contacto ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interaccin social. Incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros apropiadas al nivel de desarrollo del sujeto. Ausencia de la tendencia espontnea a compartir disfrutes, intereses y objetivos con otras personas (por ejemplo no mostrar, traer o ensear a otras personas objetos de inters). Ausencia de reciprocidad social o emocional. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, manifestados al menos por una de las siguientes caractersticas: Preocupacin absorbente por uno o ms patrones de inters estereotipados y restrictivos que son anormales, sea por su intensidad, o por su objetivo. Adhesin aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos, no funcionales. Manerismos motores estereotipados y repetitivos (por ejemplo, sacudir o girar manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo) Preocupacin persistente por partes de objetos.
El trastorno causa un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, laboral y de otras reas importantes de la actividad del individuo.
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No hay retraso general del lenguaje clnicamente significativo (por ejemplo, a los dos aos de edad utiliza palabras sencillas, a los tres aos de edad utiliza frases comunicativas). No hay retraso clnicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo (distinto de la interaccin social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia.
3.4.2.- Tratamiento El tratamiento en estos pacientes es esencialmente sintomtico y de soporte. Debe estimularse la adquisicin de destrezas de interaccin social as como en otras reas de funcionamiento. Una terapia de apoyo centrada en problemas de empata, dificultades sociales y sntomas depresivos puede ser til, aunque es muy difcil que estos sujetos acepten una psicoterapia de insight. El tratamiento farmacolgico se orienta a tratar los problemas depresivos, obsesivos o angustiosos, pero es importante dejarle en claro a los padres que esta terapia no resuelve el trastorno en su totalidad.
3.5.- TRASTORNO DESINTEGRATIVO INFANTIL Este trastorno es bastante menos frecuente que el autismo, por lo que nos referiremos slo a algunos hechos relacionados con el problema. Este trastorno desarrolla sntomas que parecen autismo pero slo despus de un perodo relativamente prolongado (generalmente 2 a 4 aos) de desarrollo normal. El nio pierde su lenguaje, inters en el medio social, pierde el control de esfnteres, habilidades de autocuidado y hay una prdida de inters en el medio ambiente. En general, la informacin disponible seala que el pronstico de este trastorno es peor que el del autismo.
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PARA SU AUTOEVALUACIN 1.- Complete el mapa conceptual sobre el autismo
Causas afectivas
Causas biolgicas
AUTISMO
Causas conductuales Diagnstico diferencial No confundir con:
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CAPTULO 4 TRASTORNOS DEL DESARROLLO PSICOSEXAUL EN EL NIO Y EL ADOLESCENTE 4.1.- INTRODUCCIN El estudio del desarrollo de la psicosexualidad en el nio y en el adolescente, ha interesado a los distintos profesionales involucrados de manera directa o indirecta en el desarrollo psquico del ser humano. Los trastornos que puedan ocurrir en este desarrollo han motivado mltiples investigaciones en el rea de la psicologa, psiquiatra, y psicopedagoga tanto infantil como de adultos. Al respecto, es importante para es especialista infantil todo lo referente al desarrollo psicolgico normal y perturbado, siendo la psicosexualidad uno de los aspectos bsicos de ste. Freud, ya postulaba al papel central de la sexualidad en el desarrollo humano y en el funcionamiento de la estructura psquica. El inters por las perturbaciones del desarrollo psicosexual surge del hecho que la mayora de los adultos con este tipo de trastorno registran antecedentes de haber iniciado las manifestaciones de stos durante la niez y adolescencia. 4.2.- ANTECEDENTES HISTRICOS Las investigaciones en esta materia se han referido al desarrollo de la identidad de gnero, a las conductas tpicas del sexo en nios con desarrollo psicosexual normal y perturbado, adems de estudios retrospectivos en adultos homosexuales y transexuales. Ya en 1957 Money publica los resultados del estudio de la identidad de gnero en nios con ambigedad de los genitales externos, concluyendo que al ser educados stos como miembros definidos de uno u otro sexo, lograban una identidad de gnero estable entre los 18 y 36 meses de edad. En 1960, Green y Money, describen 5 nios con conductas sexuales del sexo opuesto y dificultades en el logro de la identidad de gnero, cuya descripcin marca el inicio de numerosos estudios en este campo. En las principales clasificaciones internacionales (DSM IV, ICD-10) se han utilizado las descripciones hechas por estos autores en la elaboracin de los criterios diagnsticos de los trastornos de la identidad de gnero en nios. Aos ms tarde, en la dcada del setenta, F. Whitam estudia en homosexuales masculinos adultos, el antecedentes de conductas del rol sexual opuesto en la niez y adolescencia, encontrando que el 40% tena antecedentes de haber usado ropa femenina o haber participado en juegos tpicamente femeninos. En 1979, Imperato- Mc Ginley y cols. describen varones con deficiencia de alfa-1-5 reductasa, a quienes se les asign el sexo femenino por la apariencia de los genitales externos, los cuales revirtieron
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su identidad de gnero y conductas del rol sexual cuando las caractersticas sexuales secundarias masculinas se hicieron presentes en la pubertad (sndorme huevo doce). Hamer y cols., en 1993, publican resultados genticos, encontrando anomalas en el brazo largo del cromosoma X en un grupo seleccionado de varones homosexuales adultos. 4.3.- DESARROLLO DE LA PSICOSEXUALIDAD Diferentes teoras explicativas se han desarrollado arpa explicar algunos aspectos del desarrollo de la psicosexualidad, pero ninguna de ellas explica todos los aspectos involucrados, ya que tanto el desarrollo normal como el perturbado obedecen a mltiples factores. A continuacin se mencionarn los principales grupos de teoras explicativas respecto a la psicosexualidad.
4.3.1.- Teoras biolgicas Se han centrado en la influencia de las hormonas sexuales prenatales en las conductas sexuales que diferencian a ambos sexos. Mediante la inyeccin de propianato de testosterona exgena en hembras de macacos rhesus en distintos momentos del embarazo, se ha podido inducir conductas tpicamente masculinas en ausencia de modificaciones de las estructuras reproductivas externas, lo que sugiere que puede haber una separacin en los efectos morfolgicos y conductuales de las hormonas sexuales en primates no humanos. Se postula que mecanismos similares podran presentarse en el ser humano. 4.3.2.- Teoras del desarrollo cognitivo Esta teora relaciona el desarrollo psicosexual al proceso de organizacin cognitiva. Plantea que mientras el nio est formando su propia identidad y rol sexual, puede verse influido por diversos factores ambientales. Los valores de lo masculino y lo femenino y las conductas respectivas, se desarrollan por una necesidad de conducirse de modos que son consistentes con el concepto que tiene el nio de s mismo de ser hombre o mujer. Una vez que estos valores se han adquirido, el deseo de ser masculino o femenino lleva a la identificacin con modelos masculinos o femeninos. 4.3.3.- Teoras del aprendizaje social Considera que la imitacin y/o identificacin con modelos del mismo sexo y refuerzos diferenciales de conductas de rol social, constituyen la base del desarrollo psicosexual. El desarrollo normal de la psicosexualidad est orientado a que se realicen los propsitos especficos para cada etapa del desarrollo: Identificacin de gnero corresponde a la identificacin psicolgica con el sexo biolgico. Tipificacin sexual se refiere a la incorporacin de los roles diferenciales por la cultura para los individuos de distinto sexo.
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Eleccin de pareja, orientacin del erotismo hacia una determinada configuracin apetecible.
Finalmente, debera lograrse la integracin armnica de la sexualidad a los distintos componentes de la personalidad adulta. 4.3.4.- Integrando .El desarrollo de la sexualidad normal y perturbada resulta como todo desarrollo, de la interaccin estructurante de factores biolgicos (gentico-disposicionales) y de factores psicosociales y culturales. 4.3.4.1.- Factores biolgicos Es fundamental considerar este aspecto, ya que toda conducta, para expresarse, requiere un sustrato biolgico. En tal sentido, el sexo, desde el punto de vista biolgico se refiere al conjunto de caracteres morfofuncionales que permiten, a travs del mecanismo de recombinacin de material gentico, la perpetuacin de la especie. El sexo biolgico est integrado por diferentes componentes que se refieren a: 4.3.4.1.1. Sexo gnico. Se refiere a la diferenciacin de la gnada a testculo u ovario por accin de segmentos de ADN. 4.3.4.1.2.- Sexo cromosmico. Se refiere a la diferencia en la dotacin de los cromosomas sexuales, siendo XX en la mujer y XY en el varn, y cuya mayor importancia est relacionada con la transmisin de caracteres y enfermedades hereditarias. La gentica molecular intenta localizar la influencia gentica de la orientacin sexual. Hamer DH y colaboradores describen en 1993, una vinculacin entre la orientacin sexual de algunos varones y marcadores de ADN, en las proximidades del trmino del brazo largo del cromosoma X en la regin XQ 28. Su estudio lo realiza en un grupo de 40 familias en las que existan dos hermanos homosexuales con antecedentes en la lnea materna (tos y primos) de homosexualidad, en efecto, en el 64% de los pares de hermanos investigados se encontraron 5 marcas polimrficas localizadas en el cromosoma X. Este hallazgo indicara que un subgrupo de varones homosexuales su orientacin sexual podra ser influida genticamente. 4.3.4.1.3.- Sexo gonadal. Alude a la posesin de testculo, ovario u ovotestes. 4.3.4.1.4.- Sexo de genitales internos. La diferenciacin de los conductos precursores depende, para el sexo masculino, de hormonas producidas por el testculo embrionario, y en ausencia de stas se diferenciarn como genitales internos femeninos. 4.3.4.1.5.- Sexo de genitales externos. Su mayor importancia est relacionada con la asignacin del sexo y la configuracin anatmica de stos y la que est condicionada principalmente por la accin de la testosterona secretada por los testculos y suprarrenales embrionarios. Esta hormona es transformada en dihidrotestoterona por accin de las enzimas 5 alfa reductasa o 17 betahidroxiiesteroide dehidrogenasa. Al existir deficiencia de una u otra de estas enzimas en los varones, se produce ambigedad de los genitales externos, lo que determina que se les asigne como pertenecientes al sexo
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femenino y se les eduque como tales, pero al llegar stos a la pubertad, se produce una modificacin de la morfologa genital externa, hecho que los lleva a revertir su identidad de gnero (sndrome huevo 12). De un modo similar, en las nias que nacen con hiperplasia suprarrenal virilizante, por estar aumentada la produccin de testosterona, se masculinizan los genitales externos y se desarrollan conductas propias del sexo opuesto, como es la preferencia por juegos bruscos en la niez, y en la adultez, presencia de fantasas homerticas y reduccin de las actividades e intereses heterosexuales. 4.3.4.1.6.- Sexo neuroenceflico. Corresponde a diferencias sexuales cualitativas y cuantitativas del sistema nervioso central (SNC), especialmente del cerebro. 4.3.4.1.7.- Sexo neuroendocrino. Se refiere a niveles plasmticos o tisulares de hormona y a tipos de respuestas del sistema neuroendocrino a la estimulacin interna o externa. 4.3.4.2.- Factores picosociales y culturales En las distintas culturas hay diferencias en relacin con los patrones de permisividad y restriccin de las expresiones de la sexualidad. As, conductas sexuales que un grupo cultural rechaza, para otros grupos seran legtimas, como por ejemplo: comportamientos homosexuales que un grupo cultural rechaza, para otros grupos seran legtimos, como por ejemplo: comportamientos homosexuales transitorios como parte de ritos de iniciacin en algunas comunidades tribales, La tendencia actual de las sociedades occidentales, es hacia la liberacin en materias de conductas sexuales y la tendencia a la igualacin de roles sexuales que se evidencian, especialmente en el vestuario, la presentacin personal y en la eleccin vocacional. En relacin con esto, aparece claro que la influencia de la cultura en los estilos de socializacin de los padres influye de distinta forma, siendo comprensible lo difcil que puede resultar a un nio identificarse con un padre perifrico y desprestigiado en su rol. Adems, el papel de los padres es relevante en el logro de la identidad psicosexual del hijo, ya que stos con sus actitudes pueden favorece o desalentar la expresin de conductas del rol sexual propio o del sexo opuesto en sus hijos. En general, se rechazan ms los comportamientos afeminados del varn que los comportamientos poco femeninos de la mujer. Se espera que el hombre no llore, participe en juegos bruscos y que la mujer sea tolerante y pasiva. Las preferencias sexuales prenatales de los padres, segn investigaciones, no seran significativas, pero s resultan importantes las relaciones madre hijo que cuantitativa y cualitativamente pueden corresponder a una simbiosis intensa. Tambin importa el tiempo compartido, el funcionamiento emocional de cada uno de los padres y la calidad de las relaciones conyugales que establezcan. Los hechos significativos en el logro de la identidad sexual son: 4.3.4.2.1.- Sexo asignado. Resulta de la interpretacin que realiza el adulto de la morfologa de los genitales externos del recin nacido definido al sujeto como masculino o femenino, pudiendo ser esta designacin errnea si existe ambigedad en la configuracin anatmica de stos. 4.3.4.2.2.- Sexo enseado. Corresponde a los estereotipos culturales que tipifican las actitudes como vestimentas y actividades del hombre y de la mujer, y que el nio incorpora por imitacin, identificacin y educacin.
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4.3.4.2.3.- Sexo asumido. Se refiere a la actitud psquica y sentimientos que resultan de las decisiones conscientes e inconscientes que realiza el individuo respecto a su identidad sexual, en cada una de las etapas del desarrollo de sta.
4.3.5.- Desarrollo de la identidad.Como resultado de la interaccin de los factores biolgicos y psicosexuales ya descritos, se produce el desarrollo de la identidad psicosexual, que desde el punto de vista cronolgico reconoce tres etapas cruciales que son: 4.3.5.1.- Identidad de gnero: Se refiere al sentimiento bsico internalizado de pertenecer a uno u otro sexo, que generalmente corresponde al sexo biolgico. Este concepto abarca la toma de conciencia, las emociones, las fantasas, creencias y motivaciones que sostienen la masculinidad o la femineidad. 4.3.5.2.- Tipificacin sexual o papel de gnero: Se refiere al aprendizaje de papeles sexuales, apropiados, aprobados para los miembros del grupo social con el que se identifica el individuo, como tambin a la aceptacin de los valores, las actitudes y creencias que son representadas por las conductas externas. 4.3.5.3.- Eleccin de pareja u objeto sexual (ya sea heterosexual, homosexual, ambisexual): Es el resultado de la orientacin sexual y del asumir una identidad psicosexual determinada. La orientacin sexual involucra afectos, emociones, valoraciones, violaciones y reacciones neurovegetativas en relacin con la atraccin ertico sexual. La alteracin en el logro de cada una de estas etapas, puede condicionar distintas patologas que se mencionarn ms adelante. 4.4.- TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL
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La sexualidad humana es siempre psicosexualidad, porque debera estar integrada a los aspectos cognitivos, afectivos, morales y sociales del psiquismo. 4.4.1.- Sntomas.El desarrollo de la identidad psicosexual puede sufrir perturbaciones en sus distintos momentos evolutivos las que pueden expresarse clnicamente, segn la etapa, en sntomas o agrupaciones de sntomas, que podran ordenarse de la siguiente forma: Asuncin de caractersticas del sexo opuesto. Esta puede expresarse de dos maneras, como el deseo de ser o pertenecer al sexo opuesto o como la asuncin de conductas tpicas del sexo opuesto, como por ejemplo: En el nio: preferencia por vestir con ropas femeninas, uso de atavos femeninos, a menudo usan toallas, delantales, pauelos para representar faldas o pelo largo, dibujan nias y princesas alhajadas. Preferencia por dolos femeninos favoritos en la televisin, utilizacin de muecas como juego favorito, preferencia de las mujeres como compaeras de juego, desarrollan papeles femeninos al jugar a la familia, desinters por el uso de autos. Expresin de gesticulaciones y ademanes femeninos. En la nia insistencia en usar slo ropa masculina, preferencia por juegos bruscos y preferencia de varones como compaeros de juegos. Malestar persistente con el sexo asignado. Esta sintomatologa implica un rechazo a los propios genitales y hacia otros caracteres sexuales secundarios. Falta o ausencia de desarrollo de conductas que se consideran tpicas del sexo biolgico. Este fenmeno ocurre especialmente en varones, por ejemplo: rechazo de juegos bruscos, desinters por el deporte, excesivo inters por actividades pasivas y dificultades por integrarse a grupos de pares del mismo sexo.
Cuando en un individuo se expresan varias de las conductas ya sealadas, y stas persisten en el tiempo, las posibilidades de dificultades en la orientacin sexual adulta son casi de regla. Lo mismo ocurre cuando las conductas que significan identificarse con el sexo opuesto y el rechazo con el propio sexo son numerosas y persistentes; en cambio, cuando no se asumen conductas que la cultura considera como caractersticas del sexo biolgico, las perturbaciones de la orientacin sexual son menos predecibles en su evolucin. Las conductas que corresponden al rol sexual opuesto tienen distintos significados segn el tipo de stas. El realizar roles femeninos en las distintas actividades ldicas de la niez y preferir juegos con muecas, son ms predictivos de perturbaciones de la orientacin sexual en la adolescencia y en la adultez. A partir de estudios de seguimiento se ha concluido que parecera ser ms importante la permanencia de las conductas en el tiempo, que la cantidad de stas. Para evaluar el significado de una determinada conducta es necesario describirla, informarse respecto a su intensidad, frecuencia, permanencia en el tiempo, contexto en el que se da, significado que se le otorga, como tambin las reacciones que provocan en los padres, los pares y en el nio mismo. 4.4.2.- Edad de comienzo.
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Los trastornos del desarrollo de la identidad sexual se inician en los aos preescolares. Han sido descritos algunos casos iniciados tan precozmente como a los 2 aos de edad. A los 5 aos, en el 90% de los nios, las manifestaciones del trastorno ya se haban hecho aparentes. 4.4.3.- Examen del nio. La primera entrevista est dirigida a establecer una atmsfera de respeto y confianza mutua, que comunique al nio la decisin del profesional de aceptarlo y de estar disponible para orientarlo en la resolucin de sus problemas y atender sus necesidades psicolgicas. Los nios con problemas en el desarrollo psicosexual habitualmente ofrecen resistencia a dialogar sobre aspectos que pudiesen indicar perturbacin en esta rea de su desarrollo, ya que la mayor parte de ellos, por sus gestos, actitudes y conductas, ha sufrido el rechazo social de sus pares y adultos. El interrogatorio debe adecuarse a la edad y desarrollo cognitivo del menor. Se referir a los contenidos habituales de la entrevista psiquitrica y adems se recabar informacin respecto a conductas, sentimientos, fantasas actuales y proyectadas en el tiempo, en cuanto a su desarrollo psicosexual. Se indagar acerca de los sentimientos del nio respecto a ser hombre o mujer, creencias relacionada con su desarrollo sexual, se indagar acerca de si le agrada pertenecer a su sexo biolgico o si hay condiciones que le desagradan, si prefiere ser hombre o mujer y qu razones tiene para afirmar lo que responde. En los nios mayores y adolescentes es necesario precisar, adems, los tipos de vinculacin afectiva que han establecido con personas del mismo sexo o del sexo opuesto, caractersticas del despertar ertico, si se masturba y tipos de fantasas que la acompaan, si ha tenido experiencias sexuales y con qu resultados. En base a las respuestas dadas por el nio, se podr concluir que ste ha logrado un desarrollo psicosexual normal, o que presenta algunos sentimientos o conductas de rol sexual opuesto o que rene las caractersticas de un trastorno de la identidad de gnero. 4.4.4.- Evolucin a largo plazo. La serie ms importante de nios con trastornos de la identidad de gnero controlados a largo plazo corresponde a Julian Green, quien de una muestra original de 66 nios, logr controlar 44 en un plazo de 10 a 12 aos, cuando tenan una edad promedio de 18,9 aos. Luego de realizar una entrevista clnica semiestructurada observ que el 75% de stos refera fantasas homosexuales y bisexuales y de 30 pacientes que haban tenido experiencias sexuales, en el 80% las conductas haban sido bisexuales u homosexuales y en el 20% restante heterosexuales. En tanto en el grupo control, slo un nio tuvo conductas bisexuales, 69% conductas heterosexuales y 100% fantasas heterosexuales. Zucker refiere, en el seguimiento a largo plazo de 41 nios con trastornos de la identidad de gnero, que 5 fueron clasificados como transexuales, 21 como homosexuales, lo que significa que en un 66% hubo perturbaciones del desarrollo de la identidad sexual. 4.4.4.1.- Hallazgos de laboratorio. No hay exmenes de diagnstico especfico para el trastorno de la identidad sexual. Los test proyectivos pueden revelar una identificacin o patrones de comportamiento del otro sexo.
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4.4.5.- Criterios de diagnstico Las clasificaciones internacionales DSM IV y CIE 10 utilizan criterios semejantes en el diagnstico de los trastornos de la identidad sexual. Los autores del DSM IV considerando que un porcentaje de los nios mayores no refiere el deseo de ser del sexo opuesto, que era uno de los criterios exigidos por las clasificaciones anteriores para el diagnstico del trastorno de la identidad sexual en la infancia, han ubicado ese criterio como una posibilidad dentro de otras opciones; con estas modificaciones se reduciran los diagnsticos falsos negativos. 4.4.5.1.- Criterios de diagnsticos DSM IV: A. Identificacin acusada y persistente con el otro sexo (no slo el deseo de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales). En los nios el trastorno se manifiesta por 4 ms de los siguientes rasgos. Deseos repetidos de ser o insistencia de que uno es del otro sexo. En los nios, preferencia por el transvestismo o por simular vestimenta femenina; en las nias insistencia en llevar solamente ropa masculina. Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasas referentes a pertenecer al otro sexo. Deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo. Preferencia marcada por compaeros del otro sexo.
En los adolescentes y adultos, la alteracin se manifiesta por sntomas tales como un deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro sexo, un deseo de vivir o de ser tratado como del otro sexo o la conviccin de experimentar las reacciones y las sensaciones tpicas del otro sexo. B. Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuacin con su rol. En los nios, la alteracin se manifiesta por cualquiera de los siguientes rasgos: Sentimientos de que el pene o los testculos son horribles o van a desaparecer, ya que sera mejor no tener pene. Aversin hacia los juegos violentos y rechazo a los juguetes, juegos y actividades propias de los nios. En las nias la alteracin se manifiesta por rechazo de orinar en posicin sentada. Sentimientos de tener o de presentar en el futuro un pene, de no querer poseer pechos ni tener la regla, o aversin acentuada a la ropa femenina.
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En los adolescentes y en los adultos la alteracin se manifiesta por sntomas como preocupacin por eliminar las caractersticas sexuales primarias o secundarias, por ejemplo, pedir tratamiento hormonal, quirrgico u otros procedimientos para modificar fsicamente los rasgos sexuales, y de esta manera parecerse al otro sexo o creer que se ha nacido con el sexo equivocado. C. La alteracin no coexiste con una enfermedad intersexual. D. La alteracin provoca malestar significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. 4.4.5.2.- Diagnstico diferencial 4.4.5.2.1.-Comportamiento de disconformidad con el papel del propio sexo. Comprende el comportamiento afeminado en los varones y marimacho en las nias. El comportamiento de estos nios no se corresponde con el esterotipo cultural de masculinidad o femineidad. El sentido de identidad del individuo con respecto a la masculinizacin o feminizacin no est profundamente alterado. 4.4.5.2.2.- Fetichismo transvestista. Se presenta en varones heterosexuales o bisexuales. La mayora no tiene historia de comportamientos tpicos del otro sexo durante la infancia. 4.4.5.2.3.- Trastorno de la identidad sexual no especfica. En que se asocia un problema de identidad sexual a un estado intersexual congnito. 4.4.5.2.4.- Esquizofrenia. En que pueden existir ideas delirantes de pertenecer al otro sexo. 4.4.6.-Tratamiento Toda intervencin teraputica requiere de una fina evaluacin clnico- psicopatolgica, que facilite la eleccin de los procedimientos a usar y su oportunidad en el curso del desarrollo. Las variables normales de las conductas que tipifican sexualmente al nio debern ser confirmadas como tales y por lo tanto no iniciar ningn tipo de tratamiento directo con el nio, sino ms bien confirmar y asegurar la condicin de normalidad a los padres y reducir las inquietudes y angustias respecto al futuro de su hijo. Respecto al tratamiento existen algunos consensos entre los diferentes autores que se han dedicado a esta materia: Los resultados del tratamiento sern ms satisfactorios mientras ms precozmente se inicie. En el tratamiento es conveniente lograr la cooperacin de ambos padres y de otros familiares cuando corresponda. Si existe una disfuncin parental o conyugal debiera ser tratada. Si el nio est involucrado en el conflicto conyugal corresponde liberarlo. Deben favorecerse todos los factores que contribuyan a un desarrollo psicolgico y psicosexual normal, lo que significa estimular el logro de la autonoma, reducir el egocentrismo y la dependencia, incentivar el desarrollo de una autoestima positiva, facilitar la socializacin, reducir actividades oposicionistas defensivas. Tambin es necesario facilitar la participacin grupal, mejorar la calidad de relacin con ambos padres, valorizar la importancia
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de la masculinidad o femineidad segn corresponda y desalentar las conductas del rol sexual opuesto. Debern considerarse no slo los enfoques tericos del terapeuta, sino tambin los intereses de los padres y del propio nio. Este ltimo, habitualmente ha desarrollado mecanismos defensivos inadecuados para protegerse de la intolerancia de los adultos y pares respecto a sus conductas.
Es necesario realizar controles peridicos de la evolucin de los sntomas, sobre todo, en el perodo de prepubertad y adolescencia para apoyar a los padres y al nio en las dificultades que pudiesen emerger. La metodologa y tcnicas a utilizar reconocen metas a corto, mediano y largo plazo e incluyen terapia individual, ldica, grfica, de interaccin verbal, participacin en terapias de grupo mixtas, terapia de padres y terapia familiar cuando est indicada. En el corto plazo, se espera facilitar la integracin grupal, la reduccin del aislamiento y de la conducta del sexo opuesto. En el mediano y largo plazo se busca favorecer el logro de la orientacin sexual o la aceptacin de sta. Estos diversos tipos de intervenciones no son excluyentes y tienen sus mejores indicaciones en distintos momentos del desarrollo de la sexualidad del nio o del adolescente, as por ejemplo, en las primeras etapas del desarrollo estarn ms indicados los tratamientos dirigidos a los padres, para que resuelvan sus problemas y adquieran mayor seguridad en la orientacin de la psicosexualidad del hijo. En el nio, estarn indicadas las actividades ldicas y las terapias de grupo orientadas a facilitar una interaccin fluida con nios de ambos sexos y a mejorar la integracin social. En tanto en los nios mayores y adolescentes, la terapia individual de interaccin verbal ser el procedimiento teraputico ms indicado para facilitar la resolucin de los conflictos relacionados con la identidad psicosexual y conductas respectivas.
4.5.- TRASTORNOS DE LA PSICOSEXUALDIAD EN LA ADOLESCENCIA 4.5.1.- Trastorno de la identidad sexual En la dcima revisin de la clasificacin internacional de las enfermedades (CIE 10) se utilizan cdigos separados para la transexualidad y el trastorno de la identidad sexual, en tanto en la cuarta revisin de la Asociacin Psiquitrica Americana (DSM IV) ambas situaciones se incluyen en los trastornos de la identidad sexual, por estimar que esta denominacin abarca un amplio espectro de perturbaciones de la identidad sexual, independiente de las eventuales soluciones o tratamientos que se propongan.
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La transexualidad est definida por la bsqueda de un tratamiento quirrgico u hormonal, para que el cuerpo concuerde lo ms posible con la conformacin corporal del sexo opuesto. La mayora de los adolescentes con trastorno de la identidad sexual tienen antecedentes de que ste se inici en la niez. En algunos casos los antecedentes no son claros o no hay recuerdos precisos, o el adolescente ha mantenido ocultas sus inclinaciones. Las manifestaciones del trastorno se asemejarn ms a las manifestaciones del nio en la adolescencia temprana y a las manifestaciones del adulto en la adolescencia tarda. La evolucin del trastorno es generalmente crnica, aunque han sido publicadas remisiones espontneas y algunas curas. Con frecuencia se asocia a otros problemas psiquitricos como escasa tolerancia a la ansiedad, trastornos de la personalidad, abuso de drogas, depresin y suicidio. 4.5.1.1.- Tratamiento. El tratamiento est dirigido a favorecer que el adolescente defina su identidad sexual y se le apoye en las distintas dificultades que esta definicin le trae aparejada. Otras caractersticas del cuadro se encuentran incluidas en los criterios de diagnstico de los trastornos de la identidad sexual (DSM IV). 4.5.2.- Transvestismo fetichista Se refiere al uso de ropa interior femenina, generalmente hurtada, con el propsito de lograr excitacin sexual y que puede ser seguida de masturbacin. En general, la iniciativa de consultar es asumida por la madre y ocurre en el contexto de una entrevista solicitada por otras patologas a las que se asocia, como son los trastornos de conducta. En la mayora de estos adolescentes predomina la orientacin heterosexual. En el transvestismo fetichista no se registran antecedentes de trastornos de la identidad de gnero en la niez. No se ha descrito que esta patologa ocurre en la mujer. El transvestismo fetichista puede ser transitorio o ser las primeras manifestaciones de un transvestismo adulto. 4.5.2.1.- Criterios diagnsticos del DSM IV: A. Durante un perodo de al menos 6 meses fantasas sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el acto de transvestirse en un varn heterosexual. B. Las fantasas, los impulsos sexuales o los comportamientos, provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. El curso del trastorno es crnico con esfuerzos espordicos de detener o controlar el comportamiento. La iniciacin puede ocurrir antes de los 10 aos o en la pubertad. El transvestismo se relacionara con dificultades importantes de la relacin madre hijo, ya sea, frustracin, abandono, experiencias traumticas.
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4.5.2.2.- Tratamiento. Se han descrito resultado favorables con el uso de antidepresivos (clomipramina, fluoxetina) y terapia cognitivo conductual, para reducir la intensidad de los sntomas. 4.5.3.- Homosexualidad Aunque la tendencia actual es no considerar la homosexualidad como trastorno psquico, se sealan algunas de sus caractersticas en el adolescente, ya que la homosexualidad constituye en algunos casos, la continuidad de los trastornos de la identidad sexual de la niez, o bien puede ser un motivo de consulta de los adolescentes con problemas derivados de asumir una identidad homosexual. Tambin resulta necesario tener conocimientos objetivos a fin de orientar a los padres en cuanto a las formas ms adecuadas de relacionarse con estos hijos. La homosexualidad se refiere a la condicin en que el individuo, en forma exclusiva o preferencial, busca gratificaciones sexuales con miembros del mismo sexo. Esta definicin comprende aspectos de conducta y de orientacin sexual frente a la pareja, pero adems debe considerarse un tercer aspecto que es el de asumir una identidad homosexual, es decir, el sujeto reconoce su orientacin homosexual y se identifica como perteneciente a este grupo humano. Cuando en un adolescente se dan estas tres condiciones, es posible plantear el diagnstico de homosexualidad cuya evolucin ms probable ser hacia la homosexualidad adulta. Al respecto, Saghir seala en un estudio retrospectivo de homosexuales adultos de ambos sexos, que el 77% tuvo experiencia homosexuales activas antes de los 19 aos, que el 80% tenan vinculaciones homosexuales antes de los 14 aos, por lo que se puede concluir que la mayora de los homosexuales adultos de ambos sexos iniciaron su comportamiento homosexual en la adolescencia. La conducta homosexual nica, no vinculada, no orientada homosexualmente, es decir, que no se asocia a enamoramiento, ensoacin, fantasas y sueos, ni tampoco se asume una identidad de tipo homosexual, puede corresponder a una conducta exploratoria, transitoria, compatible con la asuncin de una identidad heterosexual. Es frecuente observar en adolescentes varones que fueron abusados sexualmente en la niez, que en la adolescencia cometen abusos de tipo homosexual con nios, situacin que puede continuarse en la adultez como pedofilia. Desde el punto de vista de los antecedentes, podemos distinguir un grupo de varones adolescentes homosexuales que en la niez presentaron severas perturbaciones de la identidad sexual y que tuvieron los problemas propios de este tipo de nios. Otro grupo est constituido por homosexuales adolescentes o adultos, que no tuvieron trastornos de la identidad sexual en la infancia, que no sufrieron presiones ni rechazos del ambiente familiar y escolar, que pudiesen interferir en su desarrollo personal o en su socializacin, y que al llegar a la adolescencia tarda o adultez temprana se sienten preferentemente atrados por individuos de su mismo sexo. En este grupo, los gestos y expresiones corporales son menos notorias. Otra situacin que puede darse en la adolescencia es el llamado pnico homosexual, sndrome caracterizado por intensa angustia, originada por el temor a ser homosexual o de ser atrado por personas del mismo sexo. Habitualmente, ocurre en adolescentes con rasgos inseguros u obsesivos de la personalidad.
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Los jvenes homosexuales estn en mayor riesgo psicosocial que los jvenes heterosexuales, lo que se comprueba por la mayor frecuencia de uso de alcohol y drogas, intento de suicidio, abandono del hogar y depresin. 4.5.3.1.- Tratamiento. El tratamiento precoz de los desrdenes de la identidad sexual y de la tipificacin sexual podra favorecer el logro de una identidad heterosexual. 4.5.4.- Homosexualidad femenina. A diferencia de la homosexualidad masculina, en la homosexualidad femenina las primeras experiencias se dan en relaciones con vnculos afectivos habitualmente de carcter simbitico, mientras que los varones suelen iniciarse con encuentros breves de naturaleza exclusivamente sexual. La iniciacin de la homosexualidad femenina se da en general a una edad promedio mayor que en los varones y comparten con stos las otras caractersticas ya sealadas. 4.5.4.1.- Tratamiento. Por ser la homosexualidad femenina habitualmente de carcter egosintnico, es decir, esta condicin es vivida como propia y natural, las jvenes no buscan tratamiento de la homosexualidad, per puede ocurrir que soliciten orientacin respecto a situaciones relacionales de pareja, o con familiares o consigo mismas. Cuando esto ocurre, la psicoterapia individual de distintas orientaciones puede resultar beneficiosa. ANEXO CEREBRO Y SEXUALIDAD Texto del libro La Mente Biolgica de S.B. Brquez Una situacin desafortunada para los investigadores interesados en encontrar la parte orgnica del erotismo es que este fenmeno parece ser una caracterstica exclusiva de la especie humana, por lo que no es posible echar mano para estas investigaciones de los socorridos modelos utilizando animales de experimentacin. Tampoco se cuenta, como en otras situaciones, con frmacos capaces de manipular el proceso del pensamiento ertico. Aqu la naturaleza no ha sido prdiga en recursos, y a pesar de que existen extensas listas de productos naturales con presuntas propiedades afrodisiacas, la verdad es que ninguno de ellos ha resistido el rigor de una investigacin seria. Claro est que, como en muchos otras situaciones relacionadas con la emocin, el erotismo surge a partir de un conjunto rico, complejo y variado de estmulos tanto exteriores como interiores. Sin embargo, cuando un fenmeno biolgico es evocado por un frmaco, si ste es efectivo y suficientemente potente, originar casi indefectiblemente el fenmeno, a pesar de que no existan estmulos o epifenmenos externos que lo potencien o lo inhiban. Con excepcin tal vez del alcohol, en alguna de las primeras etapas de su efecto en personas depresivas, los afrodisiacos no existen. Se conocen, sin embargo, algunas drogas que pueden tener efectos opuestos, es decir; que disminuyen el inters sexual. Pero se trata, en general, de una accin sobre el fenmeno primario del acto sexual y no sobre el complejo y elaborado proceso ertico. Sin embargo, es posible que, al examinar las caractersticas del conjunto de acciones muy definidas que acompaan el simple acto sexual en los animales, se pueda tener una primera aproximacin al conocimiento de la relacin erotismo-sexualidad. En la mayora de las especies animales existe una serie de situaciones definidas, estereotipadas, que preceden el acto sexual. Esto, en s, podra proporcionar el material necesario para un libro completo y muy interesante. Pero el propsito de este captulo no es tal. Es ms bien identificar en el cerebro los sitios anatmicos y los mecanismos
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moleculares responsables de estas actitudes. Por supuesto, un objetivo importante de estas investigaciones, adems de ampliar el conocimiento en s de la conducta sexual en los animales, es llegar a conocer su equivalente en el ser humano. Los estudios en animales, en particular en los mamferos, en lo que se refiere a la relacin de los centros nerviosos con los aspectos aparentes de la conducta sexual, han mostrado la existencia de ncleos cerebrales (recordemos que los ncleos son grupos de neuronas) que se activan cuando se despierta en el animal la motivacin sexual, lo que ocurre generalmente en el macho ante la aparicin de la hembra en celo. Estas investigaciones han hecho hincapi en la importancia del hipotlamo, una pequea regin cerebral que, como hemos visto anteriormente, desempea un papel clave en la generacin y la modulacin de las emociones. Se ha observado, por ejemplo, en un estudio en monos, que si algunos ncleos bien identificados en el hipotlamo se destruyen, los machos pierden todo inters sexual por las hembras. Por el contrario, si se estimulan elctricamente, el animal muestra una conducta sexual activa, independientemente de las condiciones de estro en la hembra. Las clulas de esta regin tienen un numero muy grande de receptores de las hormonas, tanto de andrgenos (hormonas masculinas) como de estrgenos (hormonas femeninas). Esta interaccin de las hormonas sexuales con las neuronas es el objeto de estudio de una rama de las neurociencias, la neuroendocrinologa, que cada vez adquiere mayor importancia. Es posible que los avances en esta disciplina permitan ms adelante identificar con certeza las vas nerviosas y los transmisores qumicos involucrados en las respuestas sexuales de los animales y las del ser humano, en lo que a este aspecto se refiere. La activacin de neuronas en estas regiones del hipotlamo excita, a su vez, a otras que tienen a su cargo la iniciacin y coordinacin de un conjunto de movimientos musculares y viscerales, que se repiten muy consistentemente y culminan con la consumacin del acto sexual. Una buena parte de estos estudios se ha llevado a cabo en los animales de laboratorio ms comunes: la rata y el ratn; pero recientemente se ha comprobado que los primates, grupo al cual pertenece el hombre, tienen diferencias significativas con los roedores, en lo que se refiere al comportamiento sexual, y que posiblemente se acerquen un poco ms a las caractersticas del ser humano. En efecto, estudios en monos han mostrado que estmulos externos, ajenos al sujeto mismo de atraccin sexual, pueden modificar en algunos casos, sustancialmente, el esquema de comportamiento asociado con la cpula, lo cual nunca se observa en los roedores. Con esto es permisible suponer que el cerebro del mono, que en cierto modo es ms evolucionado que el del roedor, ha modificado el mecanismo de comunicacin entre las dos distintas reas de las que se ha hablado, la de la motivacin y la de la accin, posiblemente a travs del establecimiento de circuitos inhibidores, que le permiten manejar en forma independiente los estmulos exteriores de las acciones que llevan a la funcin copulatoria. Esto es obvio que ocurre en el ser humano, en quien la mente puede abandonarse a las ms complejas fantasas erticas, sin por ello tener que, necesariamente, culminar el proceso con un acto sexual. La interrupcin de esta comunicacin entre la visualizacin del objeto sexual y, ms an, la imaginacin de los sujetos que motivan el acto sexual y los fenmenos puramente mecnicos asociados con el mismo, representa una diferencia abismal entre los animales y el hombre, y constituye un avance gigantesco en la evolucin de la funcin del cerebro en relacin con el comportamiento sexual. Desgraciadamente, no existe hasta el momento mucha ms informacin en este sentido acerca del ser humano, pero las investigaciones en los animales del laboratorio avanzan, y aun cuando las hiptesis que se plantean en relacin con el comportamiento humano no puedan probarse experimentalmente, como se acostumbra en neurobiologa, es indudable que los estudios en animales pueden dar todava mucha informacin.
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La posibilidad de encontrar una relacin entre el erotismo y la funcin cerebral, incluyendo la localizacin de alguna o algunas regiones especficamente responsables de este aspecto de la conducta humana, se complica por el hecho de que los estmulos que en el animal son muy simples y bien caracterizados (el olor de la hembra en celo, el color del plumaje o del pelaje de los machos, la expresin del canto en las aves de sexo masculino), en el hombre, adems de la existencia de estos mismos estmulos sencillos, que le permiten funcionar en forma simple semejante a la de los animales, existe una multitud de otras motivaciones, externas pero ms sutiles, como la representacin escrita o plstica, y de manera muy importante, otras internas como la evocacin o la imaginacin. El problema para encontrar una contraparte orgnica de la actividad ertica es que no existe hasta ahora ningn indicio acerca de la localizacin anatmica o molecular de estas actitudes de evocacin e imaginacin. Tampoco se ha dado, como en el caso de muchas funciones la visin, el habla que una lesin cerebral en un sitio especfico, prive al hombre de la capacidad imaginativa y creadora que se manifiesta asociada con una conducta ertica. Otra diferencia importante entre el comportamiento elemental de los animales en relacin con el acto sexual y la complejsima conducta del humano en este sentido es el papel que desempean las hormonas sexuales en el proceso. Un amigo investigador; especialista en el tema, resume esta diferencia con esta simptica frase: "...no se puede confiar en los eunucos". Mientras que en los animales la extirpacin de las gnadas tiene como resultado la virtual desaparicin de la actividad sexual, no ocurre as en el ser humano, en quien este procedimiento no slo no elimina la capacidad para generar fantasas erticas ni apetito e inters por materializarlas, sino que en muchas ocasiones permite el desarrollo de la actividad sexual en ausencia de las hormonas. El cerebro humano, entonces, mediante su plasticidad caracterstica, puede, con base en la imaginacin, suplir una carencia qumica tan especfica como la de las hormonas circulantes. EXISTE UN CEREBRO FEMENINO Y UN CEREBRO MASCULINO? Un tema que ha apasionado por igual a feministas, antifeministas y machistas, y sobre el que tendramos mucho que aprender para comenzar a entender la compleja interaccin sexualidad-cerebro, es lo que se conoce como dimorfismo sexual cerebral, es decir, la posibilidad de que muchas de las caractersticas de la conducta distintiva de los individuos (humanos) de distinto sexo tengan su origen en el cerebro y no tanto en las famosas influencias culturales y sociales que por siglos han distinguido (discriminado) en su trato a la mujer con respecto al hombre. Esta interesante perspectiva surgi del descubrimiento iniciado con timidez hace casi 150 aos, de que las dos grandes mitades del cerebro, los hemisferios, que aparecen ciertamente como indistinguibles con la observacin superficial, no son tan similares como aparentan. La historia de este fascinante tema comenz cuando en 1836, un oscuro doctor de pueblo, Marc Dax, present en la reunin anual de la Sociedad Mdica de Montpellier un texto en el que reportaba el resultado de sus experiencias en su larga carrera como mdico familiar. En muchas ocasiones, Dax haba observado la prdida de la capacidad de hablar, conocida como afasia, por diversos accidentes cerebrales, los ms comunes aquellos derivados del rompimiento de arterias cerebrales. Lo que llam la atencin a Dax fue la frecuencia de la aparicin de la afasia cuando el dao cerebral ocurra en uno de los dos hemisferios. En ms de 40 pacientes con afasia, Dax descubri que el dao haba sucedido en el hemisferio izquierdo. No encontr ni un solo caso en el que el dao hubiera ocurrido en el lado derecho nicamente. En su escueta comunicacin ante la Sociedad Mdica, Dax present sus observaciones y su conclusin, en la que sugera que los dos hemisferios cerebrales podran no ser idnticos y que algunas funciones estaran preferentemente controladas por uno de ellos, ubicando el control del lenguaje en el
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hemisferio izquierdo. La ponencia de Dax no suscit mayor entusiasmo, y el modesto mdico rural muri al ao siguiente sin saber que haba iniciado una de las reas ms fascinantes de la neurobiologa moderna: la lateralizacin del cerebro. El cerebro est formado por dos hemisferios, dos mitades simtricas y aparentemente idnticas. Sin embargo, la asimetra funcional es evidente en manifestaciones tan comunes como la mayor habilidad que todos los individuos tienen en una mano con respecto a la otra. En realidad, muy pocas personas son efectivamente ambidiestras. La mayora tiene mayor habilidad con la mano derecha (diestras), mientras que unas pocas la tienen en la izquierda (siniestras o zurdas). Desde hace tiempo se sabe que el control de esta habilidad se encuentra en el hemisferio cerebral contralateral, es decir, en el izquierdo para los diestros y en el derecho para los zurdos. Desde las primeras observaciones de Dax antes referidas, los ejemplos de esta lateralidad se han multiplicado a medida que se hacen investigaciones cuidadosas con respecto a esta peculiaridad en la organizacin de nuestro sistema nervioso. Los individuos con lesiones en el hemisferio izquierdo claramente tienen dificultades para el manejo de la expresin verbal, que se refleja no slo en la incapacidad para expresarse por medio del lenguaje sino, asimismo, para comprender el lenguaje de otros. Al contrario de lo que sucede con el habla, los individuos que sufren dao en el hemisferio derecho tienen problemas para la orientacin en el espacio y en la memoria de la relacin objeto-espacio, la manipulacin de figuras geomtricas, la organizacin de rompecabezas y cualquier otro tipo de pruebas que involucren la relacin forma-distancia-espacio. A nivel prctico, un individuo con una lesin de esta naturaleza puede tener dificultades para orientarse en un edificio que no conoce o aun puede tener problemas para reconocer un camino que ya le era familiar. El inters por esta asimetra o lateralizacin del cerebro se increment cuando se comenzaron a examinar con esta ptica a pacientes que tienen lo que se llama cerebro escindido. Los dos hemisferios cerebrales se encuentran unidos mediante un grueso haz de fibras, denominado cuerpo calloso. En algunos pacientes esta va debe cortarse y, en estas condiciones, la comunicacin entre las dos mitades del cerebro queda interrumpida. Esta circunstancia ofrece al investigador una oportunidad excepcional de conocer las habilidades de cada uno de los hemisferios en forma separada. Con este tipo de investigaciones se ha podido determinar que el cerebro izquierdo est vinculado predominantemente con procesos analticos, y en especial con la generacin y la comprensin del lenguaje, mientras que el hemisferio derecho tiene a su cargo preferentemente el manejo de situaciones relacionadas con ubicacin espacial, la capacidad para la msica y el procesamiento de informacin de manera integrada. Basados en estos y otros estudios, algunos investigadores en neurobiologa han especulado acerca de la posibilidad de considerar que toda dicotoma conductual, es decir, el ser racional versus intuitivo, deductivo versus imaginativo, radique en una determinada predominancia de uno u otro de los hemisferios cerebrales. El considerar que el intelecto y la lgica tengan su asiento anatmico predominantemente en el hemisferio derecho, en tanto que la intuicin y la poesa lo tengan en el izquierdo, es una hiptesis atractiva pero dista mucho de haber quedado demostrada con el rigor que exige la investigacin cientfica. Sin embargo, como sustento de una hiptesis de trabajo de esta naturaleza, est la informacin clara que indica que s existe una diferencia entre los dos hemisferios en cuanto al tipo de informacin que procesan en forma general. Despus del concepto de lateralizacin del cerebro, una siguiente etapa fue el reconocimiento de que, generalmente, uno de los dos hemisferios es el que domina en cuanto a la direccin de las actitudes conductuales. De este concepto de dominancia cerebral se ha derivado la posibilidad de que en ciertos individuos una de las dos mitades del cerebro pueda ser dominante sobre la otra mitad y, en relacin con
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el tema que nos ocupa, que esta dominancia puede ser distinta en los hombres y en las mujeres, trayendo como resultado diferencias en la forma de manejar situaciones, en actitudes emocionales y posiblemente tambin en aptitudes diversas para resolver problemas intelectuales. Desde el punto de vista de las reacciones emocionales, las diferencias entre los sexos son, al menos en teora, bastante claras. El punto entonces reside en que, si como se ha venido diciendo, las emociones se generan en el cerebro las diferencias entre los gneros en cuanto a esta conducta, deben radicar igualmente en el cerebro. Si un hombre y una mujer viajan en automvil por una carretera, en una regin que no conocen, y si el hombre va al volante y la mujer trata de indicarle la direccin que debe tomar analizando un mapa, hay un gran riesgo de que equivoquen el camino varias veces. La mujer no parece encontrarse muy a sus anchas examinando el mapa y es posible que el hombre se impaciente. Sin embargo, cuando la situacin es tal que la misma pareja ya ha recorrido el camino una o dos veces, la mujer no tendr dificultad en sealar la direccin adecuada tomando como referencia seales que ya ha visto antes: una casa con ciertas caractersticas, un grupo de rboles, sern otras tantas seales que recordar con facilidad y que le permitirn orientarse sin problemas. Estas son observaciones que provienen de la vida prctica, pero que dan resultados muy semejantes a las que los investigadores obtienen realizando experimentos muy bien controlados en el laboratorio. Liisa Galea, de la Universidad Ontario en Londres, llev a cabo un estudio de esta naturaleza con estudiantes universitarios y observ que, efectivamente, los hombres superan a las mujeres en la velocidad para localizar rutas en un mapa. Adems de estos estudios, un nmero importante de otras investigaciones sobre el tema han permitido concluir que el sentido de orientacin en abstracto es, en general, mejor en los hombres, mientras que las mujeres suplen esa deficiencia relativa con una mayor atencin a seales especficas. Los especialistas en los aspectos antropolgicos de este tema han llegado hasta a considerar la posibilidad de que estas diferencias pudieran haberse derivado de las distintas ocupaciones que durante cientos de miles de aos en los grupos primitivos debieron asumir hombres y mujeres el hombre cazando en lugares muy alejados de los asentamientos, la mujer trabajando en terrenos cercanos al ncleo familiar y que la habilidad derivada de esta necesidad hubiera quedado despus como un carcter biolgico adquirido. Otras diferencias sealadas por los especialistas indican que las mujeres recuerdan mejor, por ejemplo, la colocacin de los objetos en un recinto, son ms hbiles para encontrar semejanzas y diferencias entre los objetos y tienen mejores resultados que los hombres en las pruebas de lenguaje, como en encontrar palabras que comienzan con una letra. Las mujeres tambin superan a los hombres en la realizacin de clculos aritmticos sencillos. Tambin las mujeres se desempean mejor en las tareas que requieren coordinacin manual fina, lo que claramente han detectado los encargados de contratar empleados para la industria de ensamble de piezas finas, en las que la gran mayora de los que all trabajan son mujeres, simplemente por el hecho demostrado de que son mejores que los hombres para ese trabajo. Los hombres obtienen mejores resultados que las mujeres cuando se trata de resolver pruebas en las que el resultado implica imaginar un cambio en la posicin espacial de un objeto; son mejores tambin interceptando proyectiles o dirigindolos hacia un blanco determinado. Finalmente, los hombres parecen resolver mejor pruebas matemticas en las que se requiere un razonamiento lgico. Por supuesto, estamos hablando aqu de resultados estadsticos para el anlisis del comportamiento de grupos de individuos. Es evidente que habr individuos que se alejen ms o menos de la respuesta promedio y que se acerquen mucho o poco a la respuesta del grupo con el que se establece la comparacin. Por supuesto, hay mujeres que pueden seguir magistralmente las indicaciones en los mapas!
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Para los propsitos de estos apuntes, estas pruebas sencillas que pueden medirse con bastante objetividad, son slo un indicio de lo que nos interesa, que es la manera como el sexo puede determinar caractersticas anatmicas y funcionales en el cerebro, que a su vez incidan sobre el comportamiento emotivo de los individuos. Las observaciones acerca de las diferencias entre los individuos de distinto sexo para resolver ciertas cuestiones, junto con el concepto de lateralidad del cerebro, parecen sustentar este punto de vista y han llevado a los neurobilogos a buscar inicialmente posibles diferencias anatmicas o de organizacin celular en el cerebro de hombres y mujeres, o en animales hembras o machos. En relacin con la anatoma, existen diferencias muy obvias en caractersticas, como el volumen y el peso del cerebro entre hombres y mujeres, pero esto no tiene mucho significado en relacin con la inteligencia o con la emocin. El cerebro del elefante es docenas de veces ms grande que el del ratn y sus respuestas no son correspondientemente ni ms inteligentes ni tampoco cualitativamente distintas en cuanto a emocin se refiere. Las sealadas diferencias en el conjunto de las respuestas emocionales entre hombre y mujer podran encontrarse entonces, tal vez, en pequeas diferencias anatmicas que apenas estamos empezando a sospechar o, quiz ms lgicamente, en la consecuencia de la ms importante diferencia entre los sexos: la accin de las hormonas sexuales. Esto implicara que las hormonas modifican la funcin cerebral. Y as es, en efecto, y tal vez ms de lo que imaginamos. Los neuroendocrinlogos se han ocupado de esto y sus investigaciones son muy interesantes. Tal vez lo ms novedoso es el hallazgo de que hay un cierto dimorfismo sexual, es decir, una diferencia en el cerebro de hombres y mujeres que se establece en etapas muy tempranas durante la gestacin bajo la influencia directa de las hormonas y que va a determinar una conducta de tipo masculino o femenino en el individuo mucho antes de la pubertad. Esto es interesante, porque durante mucho tiempo se consider que esta conducta era esencialmente una consecuencia de la influencia sociocultural, que espera del nio o de la nia un determinado patrn de comportamiento y que lo determina activamente mediante actitudes y expectativas muy claras y bien definidas. Los resultados de la investigacin en neuroendocrinologa muestran, sin embargo, que al menos en parte esta conducta est predeterminada por mecanismos biolgicos que se desarrollan y se modulan en el cerebro. Por supuesto, las caractersticas biolgicas y las que provienen del entorno no son independientes sino que se influyen recprocamente, y la plasticidad del cerebro va a permitir modificar, bajo las circunstancias externas, las directrices que el individuo recibe de su ente biolgico. Existe informacin, aunque escasa, acerca de cmo las hormonas influyen en el desarrollo del cerebro para determinar las caractersticas femeninas o masculinas del individuo desde su nacimiento. En relacin con cambios anatmicos, lo que se sabe hasta ahora es que una pequea zona, el rea preptica del hipotlamo, es visiblemente mayor en los machos que en las hembras, y su extensin se incrementa bajo la influencia de las hormonas masculinas alrededor del nacimiento. En el embrin, los rganos sexuales masculinos y femeninos se forman bajo la direccin de los cromosomas sexuales el cromosoma Y en el caso de los machos y el X en el caso de la hembras, desarrollndose hacia las nueve semanas de vida intrauterina. Una vez diferenciados, los rganos sexuales masculinos empiezan a producir hormonas, las cuales a su vez van a influir en la diferenciacin del propio sistema genital masculino y tambin en la diferenciacin sexual del cerebro. Los embriones que llevan el cromosoma X femenino, desarrollan genitales femeninos, pero no producen hormonas femeninas, ya que la madre las proporciona en grandes cantidades. Se piensa, as, que la mayor
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influencia para la diferenciacin sexual que tiene lugar en el cerebro en etapas tempranas del desarrollo est a cargo de las hormonas masculinas, las cuales dirigen la diferenciacin sexual hacia el desarrollo de propiedades de tipo masculino. Si no tiene lugar la influencia de estas hormonas masculinas, el organismo se desarrollar en forma de un individuo de sexo femenino. Los experimentos hechos en animales de laboratorio muestran que la castracin en individuos recin nacidos o en gestacin, eliminando as las influencias hormonales tempranas, lleva a modificaciones profundas en el comportamiento sexual tpico de los adultos. Estos efectos tempranos de las hormonas, que en cierto modo determinan el comportamiento sexual de los individuos adultos, se ejercen solamente en periodos muy restringidos del desarrollo del cerebro. Una vez pasados estos periodos crticos no tiene lugar la influencia de las hormonas y no es posible ya modificar las conductas sexuales. Este tipo de observaciones, en particular las que derivan de la manipulacin experimental, slo pueden obtenerse, obviamente, en animales de experimentacin. En el humano, sin embargo, hay situaciones anormales que en cierto modo son equivalentes a las condiciones a las que se someten los animales en el laboratorio, y que dan resultados muy similares. Se conocen ejemplos en los que, por diversas circunstancias, las madres gestantes tuvieron concentraciones muy elevadas de andrgenos circulantes, alcanzando al embrin en desarrollo. En estos casos, cuando los bebs eran nias, se observaron, desde el nacimiento, alteraciones en los genitales, con ciertas caractersticas de masculinizacin que pudieron ser corregidas fcilmente y muy rpido mediante la administracin de hormonas femeninas. Sin embargo, la influencia en el cerebro de las hormonas masculinas que las nias recibieron durante la etapa de gestacin no pudo ser revertida y muchas de estas nias manifestaron una conducta de tipo masculino fcilmente evidenciable tanto en el comportamiento diario, regular, como en pruebas de tipo psicolgico. Los efectos de las hormonas en el cerebro se deben a la presencia de molculas (protenas) capaces de interactuar con las hormonas de la misma manera que lo hacen los neurotransmisores. Igual que en el caso de la transmisin sinptica, estas protenas se llaman receptores, aunque una diferencia importante es que muchos de stos no se encuentran en la superficie de la clula nerviosa sino adentro de ella, en ocasiones en la vecindad del ncleo. Cuando la hormona masculina interacta con este receptor pueden producirse modificaciones en el material gentico del individuo que se piensa son responsables de la diferencia en la organizacin del cerebro en los distintos sexos y que da como resultado la diferencias anatmicas observadas en el propio cerebro. Se piensa que la testosterona circulante podra ser la responsable del menor tamao del hemisferio izquierdo observado en los varones, que a su vez favorece un mayor crecimiento del hemisferio derecho. Un ejemplo interesante en relacin con la influencia de las hormonas masculinas durante la diferenciacin del cerebro es el que proporciona el llamado sndrome de Klinefelter, en el cual individuos del sexo masculino tienen dos cromosomas XX apareados con un cromosoma Y, en lugar de tener, como todos los otros varones, un solo cromosoma X y un cromosoma Y. Como resultado de esta alteracin, los individuos no desarrollan adecuadamente los caracteres sexuales secundarios, como la aparicin de barba o el enronquecimiento de la voz y muestran genitales anormalmente pequeos. Sin embargo, las caractersticas del dimorfismo sexual en el cerebro si corresponden exactamente a las de un individuo del sexo masculino, sealando que los andrgenos producidos durante el desarrollo por la influencia del cromosoma Y fueron suficientes para determinar las propiedades del cerebro como masculinas. La influencia del doble cromosoma femenino X sera responsable de las caractersticas de feminizacin, fuera del cerebro, desarrolladas por estos individuos durante la pubertad. CEREBRO Y HOMOSEXUALIDAD
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Las diferencias sealadas en el cerebro de hombres y mujeres han llevado a considerar la posibilidad de que exista un estado intermedio, correspondiente al de individuos con caractersticas de homosexualidad. Recientemente se ha iniciado la bsqueda de bases orgnicas en el cerebro para explicar la orientacin sexual hacia individuos del mismo sexo que se presenta en un segmento de la poblacin humana. Los hallazgos ms notables en este sentido son las diferencias anatmicas en el cerebro de homosexuales masculinos, en comparacin con el de los heterosexuales, tambin masculinos, que se han encontrado en el laboratorio del doctor Simon LeVay, en los Institutos Nacionales de Salud, en Bethesda, Estados Unidos. El antecedente de los estudios del doctor LeVay en este campo, lo constituye un trabajo en ratas en el cual se observ que un grupo de clulas situado en la parte anterior del hipotlamo, conocida como rea preptica media, es varias veces ms grande en el macho que en la hembra. Lo interesante, en relacin con la diferencia encontrada en este grupo de clulas, es que precisamente esta minscula regin del cerebro es la que tiene a su cargo la generacin del comportamiento sexual masculino. Recordemos que la interaccin de las hormonas masculinas con receptores en el cerebro determina en un momento dado del desarrollo, las caractersticas "masculinas" o "femeninas" en el cerebro de los individuos. Previamente al estudio de LeVay, un grupo de neurobilogos de la Universidad de California descubrieron que uno de los ncleos neuronales del hipotlamo anterior, el INAH3 (figura 1), es claramente ms grande en los hombres hasta tres veces mayor que en las mujeres. De acuerdo con lo que se mencion en el prrafo anterior sobre la influencia de las hormonas masculinas en el desarrollo del cerebro, esta diferencia en las clulas INAH3 se produce como consecuencia de la exposicin a los andrgenos del cerebro de un embrin del sexo masculino. Esta observacin se ha confirmado despus por muchos grupos de investigadores y resulta muy claro que, en efecto, este grupo de neuronas de la regin preptica del hipotlamo es ms grande en los hombres que en las mujeres. La aparicin del SIDA, y el reconocimiento de que la enfermedad causa alteraciones en el sistema nervioso, hizo que los neurobilogos se concentraran en el estudio de las caractersticas del cerebro de los individuos muertos por la enfermedad. Como el sndrome se present con mayor incidencia en los grupos homosexuales, durante el estudio de las caractersticas del cerebro de los individuos muertos a causa de esta enfermedad, se examin tambin el hipotlamo. Fue entonces que el grupo del doctor LeVay descubri que el conjunto de neuronas en el rea preptica a la que nos hemos referido, el INAH3, tena menor tamao en los individuos homosexuales masculinos, en comparacin con los hombres heterosexuales, aunque era en promedio todava mayor que el de las mujeres (figura 2). Otra diferencia interesante, en relacin con este mismo tema, es la encontrada en el tamao de la comisura anterior, un haz de fibras nerviosas que corre justo arriba del hipotlamo, que es menor en los heterosexuales que en las mujeres, y mayor en los homosexuales varones. Al hacer la correccin por el tamao del cerebro, esta estructura es similar en tamao en las mujeres y en los homosexuales. Un grupo de neuronas, el ncleo INAH3, situado en el hipotlamo anterior, es notoriamente mayor en los hombres que en las mujeres.
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El ncleo INAH3 tiene menor tamao en los hombres homosexuales que en los heterosexuales, segn el estudio de LeVay.
Estas observaciones sugieren la posibilidad de que algunas caractersticas anatmicas del cerebro de los homosexuales varones sean intermedias, entre las de las mujeres y las de los heterosexuales hombres, y como consecuencia lgica de esto surgira la pregunta de si estas caractersticas determinan o ms bien son consecuencia de las diferencias en su orientacin sexual. El estudio de LeVay despert gran inters, como es de suponerse, pero fue tambin sujeto de crtica muy rigurosa por parte de los cientficos. Uno de los argumentos que resta solidez a la interpretacin de LeVay es, esencialmente, que la mayor parte de los individuos en los que se observ el decremento en el ncleo hipotalmico haban muerto de SIDA, por lo que no puede excluirse la posibilidad de que el virus tenga influencia especfica sobre ese ncleo. Esta crtica, sin embargo, no parece tener fundamento, a la luz de los hallazgos ms recientes acerca de las caractersticas del dao neuronal causado por el virus del SIDA de las clulas que ataca preferentemente, no son del tipo de las que se encuentran en el INAH3. Otra crtica, que podra tal vez tener mayor solidez, es que la mayora de los pacientes con SIDA, en las etapas terminales de la enfermedad, tienen niveles de testosterona circulantes mucho ms bajos que los individuos sanos. Esta deficiencia hormonal podra, con el tiempo, llevar a la disminucin del nmero de clulas en la regin especfica del hipotlamo en la que s se sabe que las neuronas tienen un gran nmero de receptores de los andrgenos. La validez de estas crticas podr ser evaluada en el futuro, cuando se examinen muchos ms casos de homosexuales muertos por causas diferentes al SIDA y, en forma correspondiente, de heterosexuales varones muertos por SIDA. Como siempre ocurre en investigacin, las interpretaciones se van consolidando cuando las observaciones se confirman en un gran nmero de muestras. Cul podra ser la razn de estas diferencias? Por una parte se ha pensado en posibles diferencias cualitativas o cuantitativas en la interaccin de los andrgenos con receptores en el cerebro durante etapas tempranas del desarrollo. Otra posible causa que ha sido considerada por los cientficos es una diferencia gentica, aunque los estudios en este sentido estn an en etapas muy preliminares. De cualquier forma, es an prematuro obtener algn tipo de conclusin acerca de estas diferencias. Podra pensarse, por una parte, que las diferencias observadas existen desde etapas muy tempranas del desarrollo del cerebro y que estn relacionadas con la orientacin sexual del individuo. Una segunda posibilidad, que no tiene sustento muy slido por lo que conocemos acerca de la magnitud de los cambios anatmicos que se desarrollan como consecuencia de la plasticidad funcional del cerebro, es que el
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comportamiento y las reacciones sexuales y emocionales de los individuos con distinta orientacin son las que originan estos cambios. Y una tercera posibilidad es que no existiera ninguna relacin entre las diferencias observadas y los patrones de conducta sexual. Esta es un rea de investigacin que apenas se inicia y que seguramente se desarrollar vigorosamente en los prximos aos.
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AUTOR Y COMPILADOR: Psi. Sergio B. Brquez (Ph.

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CAPITULO 1 LA NOSOLOGA PSICOPATOLGICA

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EJE IV: PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES

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Del Desarrollo Psicolgico

De las habilidades motoras

(No se incluye) (No se incluye)

Trastornos de las emociones Trastornos alimentarios

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F 71.9 Retraso mental moderado (CI entre 35-40 y 50-55)

F 72.9 Retraso mental grave (CI entre 20-25 y 35-40)

F 73.9 Retraso mental profundo (CI inferior a 20-25)

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DSM IV: TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA, LA NIEZ O LA ADOLESCENCIA Trastornos de la comunicacin

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No indica F81.2 Trastorno del clculo

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Trastornos generalizados del desarrollo

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(se incluye en el Trastorno generalizado del desarrollo no especificado)

F84.2 Trastorno de Rett F84.3 Trastorno desintegrativo infantil

F84.5 Trastorno de Asperger

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F90.0 Trastorno de la actividad y de la atencin

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO (CONT.)

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TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO (continuacin)

DSM IV Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia

F95.9 Trastorno de tics no especificado

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DSM IV Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia

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F93.3 Trastorno de rivalidad entre hermanos

F93.8 Otros trastornos de las emociones en la

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Infancia F93.9 Trastorno de las emociones en la infancia sin especificacin No se lo incluye

DSM IV Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia

F98.2 Trastorno de rumiacin F98.2 Trastorno de la ingestin alimentaria de la infancia o la niez

F98.3 Pica en la infancia

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