MINISTERIO DE SALUD PBLICA CENTRO DE GASTROENTEROLOGA CIUDAD SANITARIA DR. LUIS E.

AYBAR

SERIAL: ELABORADO POR: Lic. YOHANNY RODRIGUEZ FECHA DE EMISIN: REVISADO Y APROBADO POR:
LIC. MIOSOTIS ECHAVARRA

DICIEMBRE 2011 112/12/11

LIC. RAMONA FURCAL LIC. VIANNA F. ROJAS

FECHA DE REVISIN:

NDICE

INTRODUCCIN OBJETIVO DEFINICIONES NORMATIVA LISTADO DE VALORES CRTICOS PROCEDIMIENTO DE COMUNICACIN RECOMENDACIONES

INTRODUCCIN

En relacin con la seguridad del paciente, una de las actividades postanalticas fundamentales en el laboratorio clnico es la deteccin y la comunicacin inmediata de los valores que identifican a los pacientes en condiciones crticas.

PLAN DE CALIDAD DEL SNS. 2005-2009

Seguridad del paciente: Estudio ENEAS (2006). Estudio APEAS (2008)

Silvia C. Carpallo. La seguridad del paciente, un pilar bsico del sistema asistencial. El Mdico 2010; 1113: 29-36.

INTRODUCCIN
INCIDENCIA DE UN VALOR CRTICO

Prevalencia: entre 1/500 y 1/2000 magnitudes analizadas. Frecuencia: n pruebas / n valores crticos.
RUTINA: 0.5 %
PLAQUETAS INR POTASIO UREA OSMP GLUCOSA

URGENTES: 2 %
PLAQUETAS INR GASES POTASIO LACTATO LITIO UREA OSMP CA/FOS AMONIO GLUCOSA

Gases sanguneos : 4 % Electrlitos: 2 % Metabolitos - Glucosa: 1.5 % Hemoglobina (pacientes ambulatorios): 0.3 %

INTRODUCCIN
Consulta de resultados de peticiones urgentes

DATO CONSULTADO VA URGENCIAS WEB N = 3228 En < de 1 hora 25 % En 1 a 3 horas 55 % 15 % En > 3 horas 15 %

PLANTA N = 1386

22 % 19 % 30 %

71 %

DATO CONSULTADO NUNCA VIA WEB

*45 %

*29 %

(*) Porcentaje de valores crticos que no se consultaron hasta 24 h. despus, al recibir el informe analtico en papel: 3 %.

Kilpatrick ES, Holding S. Use of computer terminals on wards to access emergency tests results: a retrospective audit. BMJ 2001; 322:1101-1103.

INTRODUCCIN

Lundberg (1990) fue el primero en reflejar la importancia de comunicar a tiempo este tipo de incidencia en las determinaciones analticas. Otros autores, como Lum (1998) Tillman (2003), incluyeron el concepto de comunicacin inmediata de estos valores con el objeto de mejorar la atencin de estos pacientes.

Lundberg GD. Critical (panic) value notification: An established laboratory practice policy (parameter). JAMA 1990; 263:709. Lum G. Critical limits (alert values) for physician notification: Universal or medical center specific limits?. Ann Clin Lab Sci 1998; 28: 261-71. Tillman J, Barth JH. A survey of laboratory critical (alert) limits in the UK. Ann Clin Biochem. 2003; 40: 181-4.

OBJETIVO

Revisar los distintos aspectos de la respuesta a la pregunta: Qu debe hacer el laboratorio ante la obtencin de resultados extremos que pueden indicar una situacin clnica crtica?

DEFINICIONES

Lundberg (1972) acu el concepto de valores crticos, por primera vez en la literatura cientfica, como

indicadores de un estado fisiopatolgico tan alejado de la normalidad que puede poner en peligro la vida del paciente si no se acta rpidamente y para el que se pueden adoptar medidas correctivas.
Lundberg GD. When to panic over abnormal values. Med Lab Observ. 1972; 4:47-54.

DEFINICIONES

Valores crticos son aquellos que requieren atencin clnica rpida para evitar al paciente un riesgo considerable de morbilidad y mortalidad.

Son valores umbral para los resultados analticos de una magnitud que deben comunicarse de forma inmediata. Cuando son superados pone de relieve una situacin patolgica que requiere una necesaria e inmediata decisin mdica correctiva. Reflejan una amenaza para la vida del paciente o su comunicacin pueda suponer un beneficio inmediato para la evolucin clnica del paciente (criterio estricto o ampliado).

DEFINICIONES

NOMENCLATURA

Magnitudes Biolgicas Crticas

Valores de Referencia. Valores de Decisin Clnica. Valores Discriminantes. Valores Crticos. Valores de Alarma. Valores de Pnico. Valores Vitales.

DECISION CLINICA

VALORES REFERENCIA

NORMATIVA
Con el tiempo se acepta que la Comunicacin de estos Valores Crticos es una norma de buena prctica del laboratorio y se pone de manifiesto la necesidad de que haya un Protocolo con los pasos a seguir para detectar, notificar y documentar cuando se produzca un valor crtico en los resultados de una prueba analtica.

ORGANISMOS INTERNACIONALES

Asociacin Americana de Patologa Clnica (CAP). Programa de Acreditacin de Laboratorio. Documentos GEN 41320, 41330 y 41340, define qu es un valor crtico y los protocolos de su comunicacin inmediata.
Joint Commission of Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Programa de Calidad. Documento NPSG 02.03.01 seala que ser el laboratorio quin defina los tests y los valores crticos y, que se debe establecer el tiempo aceptable de comunicacin de los resultados al mdico responsable del paciente o, en su defecto, a otro personal responsable. Norma UNE-EN ISO 15189:2007, apartado 5.8.7 sobre el informe de resultados del laboratorio: debe tener procedimientos para avisar inmediatamente a un mdico (u otra persona responsable de la asistencia sanitaria al paciente) cuando los valores de los anlisis correspondientes a propiedades crticas se encuentren dentro de los intervalos de alarma establecidos.

LISTADO DE VALORES CRTICOS

NO EXISTE UNA LISTA ACEPTADA UNIVERSALMENTE, Y CADA LABORATORIO DEBE ELABORAR LA SUYA. La Asociacin Americana de Patologa Clnica (CAP), tras realizar el Q-Probes Study 2002 propuso una lista genrica que sirviera de punto de partida para que cada laboratorio desarrollase su propio protocolo.
Howanitz PJ, Steindel SJ, Heard NV. Laboratory critical values policies and procedures: A College of American Pathologists Q-Probes Study in 623 Institutions. Arch Pathol Lab Med 2002; 126: 663-9.

Hay publicadas en la literatura mdica diferentes tablas con valores crticos propuestos por diferentes autores:

Dighe AS. Analysis of Laboratory Critical Values Reporting at a Large Academic Medical Center. Am J Clin Pathol. 2006; 125(5):758-764. Lippi G y cols. National survey on critical values reporting in a cohort of italian laboratories. Clin Chem Lab Med 2007; 45:1411-3. Kost GJ. Table of Critical Limits. Med Lab Observ. 2007; 39(13). Valenstein PN, Wagar EA, Stankovic AK. Notification of critical results: A College of American Pathologist Q-Probes Survey of 121 Institutions. Arch Pathol Lab Med 2008; 132: 1862-7. Piva E, Plevani M. Interpretative reports and critical values. Clin Chem Acta 2009; 404: 52-8. Thomas L. Resultados de laboratorio crticos que deben comunicarse inmediatamente al mdico asignado. eJIFCC vol 14 n1: (consultado 26-04-2010) http://www.ifcc.org/ejifcc/vol14no1/140103200304n.htm.

LISTADO DE VALORES CRTICOS

EN ESPAA

Asociacin Espaola de Biopatologa Mdica (AEBM) Grupo de trabajo de valores crticos

Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular (SEQC) Comisin de Magnitudes Biolgicas relacionadas con la Urgencia Envo de Encuestas a los laboratorios participantes en su Programa de Calidad Asociacin Espaola de Farmacuticos Analistas (AEFA)

Sociedad Espaola de Hematologa y Hemostasia (SEHH) Envo de Encuestas a los laboratorios participantes en su Programa de Calidad
Generalitat Valenciana. Consellera Sanitat. Decreto 108/2000 por el que se regula la autorizacin de instalacin, funcionamiento, condiciones y requisitos tcnicos de los laboratorios clnicos. Anexo c: fase postanaltica, apartados 4 y 5 hace referencia a procedimientos de comunicacin inmediata y registro de llamadas de valores crticos.

LISTADO DE VALORES CRTICOS

EN EL SERVICIO DE ANLISIS CLNICOS DEL HOSPITAL DE ALCOI

Existe una lista desde hace 10 aos (incluye 20 magnitudes biolgicas). Protocolo de Registro de Llamadas Certificacin UNE-EN ISO 9001:2008 de Gestin de la Calidad

Actualmente, revisin de la lista existente (incluye 75 magnitudes biolgicas). Elaboracin del listado de valores crticos:

Revisin literatura mdica. Experiencia clnica del responsable de cada seccin del laboratorio. Consenso entre los facultativos del laboratorio. Consenso con los facultativos del Departamento de Salud.
La lista, una vez elaborada, estar disponible en el Manual de Calidad del Laboratorio Clnico

Valores crticos en magnitudes de solicitud urgente. BIOQUMICA

Magnitud cido rico cido Valproico Albmina AgHBs ALT Amilasa U/L U/L Unidades mg/dL g/dL g/dL 1.5
Lmite Inferior Lmite Superior Observaciones
- Tubulopata - Enf. renal Intoxicacin - descartar Deshidrat - en Hepatopatas En el parto Hepatopata Pancreatitis aguda Pancreatitis aguda - RN<6d: >300 - Encefalopata >100 - Coma >300 - Hepatopata - SCA Sd. Hepatobiliar - Encefalopata >25 - Si 1 da >14 - Si 3 da >18

14.0 150 6.8 POSITIVO 2000 2000

Amilasa P
Amonio AST Bilirrubina D Bilirrubina Neonatal

U/L
g/dL U/L mg/dL mg/dL

1000
100 2000 10.0 20.5

Valores crticos en magnitudes de solicitud urgente. BIOQUMICA

Magnitud Bilirrubina T Calcio total Calcio inico Carbamacepina Ciclosporina Cloruro Unidades mg/dL mg/dL mg/dL g/dL ng/mL mEq/L 75 6.4 3.1
Lmite Inferior Lmite Superior Observaciones
Sd. Hepatobiliar - Corregido ALB PT - Tetania <6.0 - Coma >14.5 xitus <2.0 Intoxicacin Intoxicacin - en Hiperhidratacin - en Deshidratacin - Alcalosis Metablica Intox. Organofosforados

15.0 14.0 6.3 20 600 127

Colinesterasa
Creatinquinasa Creatinina

U/L
U/L mg/dL

2000
2000 7.50

- SCA - Rabdomiolisis Indic. Dilisis >10 Intoxicacin: >2.0 - Coma >300 - xitus >500

Digoxina Etanol

ng/mL mg/dL

3.5 250

Valores crticos en magnitudes de solicitud urgente. BIOQUMICA

Magnitud
Fenitona Fenobarbital Fosfato Glucosa suero Glucosa LCR -HCG Lactato

Unidades
g/mL g/mL mg/dL mg/dL mg/dL mU/mL mg/dL

Lmite Inferior

Lmite Superior

Observaciones
- Nios<3m: >24 - Ataxia >30 - Coma >40 Intoxicacin - sntomas SNC - en enf. renal RN <30 >350 RN <25: adm parent GLU Coma >700 - Meningitis bacteriana - Hiperglucemia Segn semana gestacin Hipoxia tisular A. Hemoltica - Si intox. Crnica >3 - Coma >4 (indic dilisis) - Fallo renal - Riesgo vital: <1 >12 SCA

30 60 1.0 40 25 9.0 500 400 290000 40

LDH
Litio

U/L
mEq/L

2000
2.0

Magnesio
Mioglobina

mg/dL
g/L

1.0

5.0
250

Valores crticos en magnitudes de solicitud urgente. BIOQUMICA

Magnitud Osmolalidad O Osmolalidad P Paracetamol BNP Unidades mOsmol/kg mOsmol/kg g/mL pg/mL
Lmite Inferior Lmite Superior Observaciones
Excepto RN - sntomas SNC - Ins cardiocirculatoria - Insuf. Renal >500 > 150 (a las 4 h.) > 50 (a las 12 h.) Insuficiencia Cardaca - Riesgo vital: < 2 >7.5 - Parada cardaca: < 1.5 > 12 - RN >8.0 - Riesgo fallo multiorgnico: > 10 - Riesgo vital: > 100 Inflamacin aguda HiperPT > 10 Sd. menngeo

50 240

2000 345 300 5000

Potasio

mEq/L

2.4

7.2

Procalcitonina PCR Protena Total Protena LCR

ng/mL mg/dL g/dL mg/dL 3.4

10 50 14.0 165

Valores crticos en magnitudes de solicitud urgente. BIOQUMICA

Magnitud Salicilato Sodio Tacrolimus Teofilina TSH T4L T3L TNI Urea Unidades mg/dL mEq/L ng/mL pg/mL U/mL ng/dL pg/mL g/L mg/dL 0.100 120
Lmite Inferior Lmite Superior Observaciones
Intoxicacin Hiperhidratacin,SNC en Deshidratacin Riesgo vital: <115 >162 Intoxicacin

50 159 40 30 100 4.0 30 5 225

Nios >20 En nios: <0.3 >10 Tirotoxicosis

Tirotoxicosis - Riesgo vital: >9 - Reinfarto: >20% del valor inicial - IR >215 - Indic dilisis >260

Valores crticos en magnitudes de solicitud urgente. GASOMETRA ARTERIAL

Magnitud Unidades
Lmite Inferior Lmite Superior Observaciones
- Riesgo vital: <7.00 >7.60 - xitus: <6.79 >7.80 - En RN <35 >90 - xitus <25 - Hipervent <32 - Hipovent > 67 - Letargia >80 - Coma >100 - Acidosis metablica - Alcalosis metablica - En RN <85

pH

7.19

7.60

pO2 pCO2 Bicarbonato SO2 Anin GAP COHb

mmHg mmHg mEq/L % mEq/L %

38 18 10 80

250 75 45

30 15

- Acidosis metablica - Coma >50 - xitus >80 - Cianosis >10 - Coma >60

MetaHb

30

Valores crticos en magnitudes de solicitud urgente. HEMATIMETRA (Adultos)

Magnitud Hemoglobina Hematcrito Plaquetas Unidades g/dL % x103/L
Lmite Inferior Lmite Superior Observaciones
requiere Transfusin Sd Hiperviscosidad requiere Transfusin Sd Hiperviscosidad - Riesgo sangrado <20 - Riesgo trombosis

6.0 19 30

21.0 65 1000

Leucocitos Neutrfilos Linfocitos Monocitos

x103/L x103/L x103/L x103/L

1 0.50 0.20

50 20 15 8

- Leucopenia - Reacc Leucemoide - Neutropenia grave: <0.20 - Excepto ONCO - Linfopenia - Linfocitosis Mononucleosis infec

Reticulocitos Eritroblastos

x106/L x103/L

0.010

0.900 5

- Esferocitosis >1 - A. Hemoltica >1.4 - Aplasia A. Hemoltica >10

Valores crticos en magnitudes de solicitud urgente. HEMATIMETRA (Nios<7a)

Magnitud Hemoglobina Hematcrito Plaquetas Unidades g/dL % x103/L
Lmite Inferior Lmite Superior Observaciones

7.0 20 30

21.0 60 1000

Leucocitos Neutrfilos Linfocitos Monocitos

x103/L x103/L x103/L x103/L

2 0.50 0.20

42 30 20 10

Reticulocitos Eritroblastos

x106/L x103/L

0.010

0.900 5

Valores crticos en magnitudes de solicitud urgente. HEMATIMETRA (RN<1m)

Magnitud Hemoglobina Hematcrito Plaquetas Unidades g/dL % x103/L
Lmite Inferior Lmite Superior Observaciones

8.0 25 50

23.0 75 1000

Leucocitos Neutrfilos Linfocitos Monocitos

x103/L x103/L x103/L x103/L

2.50 0.50 0.20

40 35 25 10

Reticulocitos Eritroblastos

x106/L x103/L

0.010

0.700 5

Valores crticos en magnitudes de solicitud urgente. HEMOSTASIA

Magnitud Unidades
Lmite Inferior Lmite Superior Observaciones
- Hepatopata - TT Anticoagulantes - CID - Dficit fact extr vit K-dep - Nios <7a: >35 seg - RN <1m: >45 seg Riesgo sangrado - Excepto RN - Riesgo sangrado - Si tto. Heparina: >88 Riesgo sangrado - Riesgo en CID - Riesgo tromboemblico Riesgo tromboemblico

TP

seg %

40 17

TP (INR) TTPA Fibringeno Dmero D Antitrombina III seg mg/dL g/mL % 50 70

4.5 85 1000 5

VSG

mm/hora

120

Arteritis de la Temporal

PROCEDIMIENTO DE COMUNICACIN
ACTUACIN DEL LABORATORIO ANTE LA OBTENCIN DE VALORES CRTICOS

1. Reconocimiento de que un resultado de laboratorio constituye un valor crtico.

- Es inesperado, no debido a interferencia endgena conocida y - Sin antecedentes en el archivo histrico reciente.
2. Realizar las acciones necesarias para validar tcnicamente el resultado crtico. - muestra adecuada - sin interferencias analticas - confirmacin, mediante repeticin del test, en la misma muestra. 3. Comunicacin inmediata, va telefnica, al mdico responsable de la solicitud (u otra persona responsable). Tasa de error: 3.5 % 4. Imprimir un preinforme si no est finalizada el resto de la peticin. 5. Registrar la llamada en el archivo informtico del Registro de Llamadas.
TIEMPO DE RESPUESTA Urgencias: 5 min. Hospitalizacin y Con. Ext.: 15 a 30 min. Atencin primaria: 15 a 40 min.

PROCEDIMIENTO DE COMUNICACIN
ACTUACIN DEL LABORATORIO ANTE LA OBTENCIN DE VALORES CRTICOS

NOMENCLATURA: Valor Crtico. Quin realiza el aviso?: FACULTATIVO / TEL / ENFERMERA. El SIL tiene un sistema automtico de aviso intra laboratorio?: S. El SIL tiene un sistema automtico de aviso fuera del laboratorio?: NO.

Quin recibe el aviso?: FACULTATIVO / ENFERMERA.

Tipo de confirmacin que el aviso se ha recibido: PREGUNTAR. Cmo se avisan?: VA TELEFNICA. Tiempo de Respuesta definido?: NO. Indicador que relacione los valores crticos avisados con los que debera haber avisado: NO.

RECOMENDACIONES

es mejor una informacin tarda que ninguna informacin

Ms all del cumplimiento y la mejora a travs de las polticas de calidad, el manejo adecuado de los valores crticos es una responsabilidad del laboratorio en su aportacin al cuidado del paciente. Dentro de las normas de buena prctica del laboratorio es obligado el establecimiento de protocolos escritos de comunicacin de valores crticos. El diseo adecuado de una lista de valores crticos y el cumplimiento de los procedimientos de comunicacin establecidos mejoran la seguridad de los pacientes. No existe una lista de valores crticos aceptada universalmente. Cada listado debe ser elaborado por el laboratorio de la institucin. Una lista genrica, obtenida con datos de diferentes laboratorios o instituciones, puede servir de punto de partida sobre el que se busque un consenso con los facultativos del departamento.

Cristina Herrera Rodrigo y cols. Actuacin del laboratorio ante la obtencin de valores crticos. Rev Lab Clin 2010; 3(2): 80-86.

RECOMENDACIONES

es mejor una informacin tarda que ninguna informacin

La lista debe / puede servir como una gua o recomendacin y no como unos lmites absolutos. Difusin de la lista entre los facultativos. Debe existir un equilibrio entre informacin necesaria y recursos existentes para comunicarla, recibirla y establecer las acciones derivadas de ella. Por el contrario, el abuso en la notificacin de valores, supone un uso inadecuado de recursos que puede saturar al laboratorio y a los facultativos, aumentar el gasto sanitario, perjudicar al paciente y retrasar su alta mdica. Es necesario documentar todas las comunicaciones, sus confirmaciones, incluyendo los intentos fallidos, cuyas causas se debern investigar y corregir. El laboratorio debe establecer el plazo de aviso de un valor crtico, controlar y documentar el tiempo de respuesta y hacer de su reduccin un objetivo de mejora.

Cristina Herrera Rodrigo y cols. Actuacin del laboratorio ante la obtencin de valores crticos. Rev Lab Clin 2010; 3(2): 80-86.

M U C H A S

G R A C I A S