ONCOLOGA #5 CA.

DE OVARIO El cncer de ovario representa el 6% de los tumores malignos que afectan al sexo femenino, segn datos epidemiolgicos y estadsticos de los Estados Unidos 26,700 nuevos casos todos los aos y hay unos 14,800 fallecimientos, esto representa un 5% de las muertes por cncer en los EU. Los tumores ovricos como la mayora de las neo. Malignas, crecen de manera silente sin producir sintomatologa. Por lo que al momento del diagnostico la mayora de las veces los tumores se dx en etapa 3 y 4. Principalmente los derivados del epitelio celmico, en los cuales el 70% se dx en etapa 3 y 4. En cambio los tumores que se originan de las cel. Germinales el 70% se dx en etapa 1, porque estos en etapa iniciales infiltran el lig. Infundbulo-plvico ocasionando dolor en el bajo vientre. De los tumores ovricos el 80% son benignos y se presentan principalmente en pxs. por debajo de los 40-45 aos. El 20% son malignos y se presentan en pxs. por encima de los 4560 aos. Factores Etiolgicos

Familiares
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Mutacin del BRCA-1, que es un gen supresor del ca. que se localiza en 17q21 (ca. de ovario y de mama). P-53, otro gen supresor del cncer que se localiza en el 17p13, que actua sobre el ciclo reproductivo de las clulas. Multiparidad, las nulparas tienen ms probabilidades de padecer ca. de ovario. Genticos Snd. De Lynn tipo II, caracterizado por ca. de ovario y adenoca. No polpoide del intestino. Snd. De Peutz-Jeuger, asociado principalmente a los tumores de los cordones sexuales y del estroma gonadal; en este el px. Tiene plipo benigno en el TGI y aumenta la incidencia de ca. de ovario y fibrotecoma. Snd. De cl. Basales nevoides, se hereda en forma Autosmica Recesiva, se caracteriza por mltiples nevos de localizacin cutnea y la presencia de tumores de los cordones sexuales y del estroma gonadal. Sintomatologa Estos tumores no producen sntomas de presentacin por lo que se hacen dx en etapas iniciales sino en etapas muy avanzadas. Los tumores de cel. Germinales gralmente. Producen dolor plvico por la infiltracin al lig. Inf-pelv. En cambio los de los cordones sexuales (ca. de Sertoli y Leydi) producen virilizacin. Los ca. de la granulosa y la teca producen pubertad precoz. Como estos tumores no dan sintomatologa en etapas iniciales se estn ensayando determinantes de protenas como es el CA-125, que es una glicoprotena de alto peso molecular, que la mayora de las veces es expresada por las cl. Epiteliales del epitelio celmico, pero este marcador no tiene especificidad pero si sensibilizacin para las cl. Epiteliales. No tiene especificidad porque puede elevarse en otras patologas (EPI, quiste benigno de ovario, ciclo menstrual, etc). Clasificacin Se han clasificado utilizando los criterios de la OMS, denominada clasif. Simplificada:

Tumores Ovricos originados del Epitelio Celmico

Representan del 65-70% de los tumores ovricos. Tienen una diferenciacin divergente, se pueden diferenciar en epitelio cilndrico ciliado como el de la trompa o cilndrico-mucosecretor como el endocervix o cilndrico parecido al del endometrio. Pueden ser benignos, limtrofe o borderline y malignos. Los tumores a continuacin son de tipo qusticos, gralmente. tienen formaciones papilares pero solo se utilizar el trmino de serosos, pero pueden ser benignos, limtrofes o malignos. Tienen un comportamiento asintomtico y el dx se hace en un estado avanzado, las investigaciones van dirigidas a determinar marcadores tumorales para dx en etapa inicial. Recientemente se describe la mucina CA-125 que no es especfica para tumores porque se eleva en otras condiciones clnicas.

Tumores Serosos: Son los tumores ovricos ms frecuentes (benigno, limtrofe o maligno), representando el 30% de estos. 60% son benignos y 40% son malignos (25% malignos puros, 15% limtrofes). Son tumores qusticos muy voluminosos de consistencia remitente que pueden medir ms de 15cm. de longitud, que aparecen generalmente en pxs por encima de los 45 aos. El 66% puede ser bilateral, histolgicamente estn formados por papilas las cuales estn revestidas por cel. Cilndricas ciliadas. Clnicamente se ha observado que los limtrofes circunscritos a los 5 aos, el 100% de los pxs. estn vivos, en cambio los malignos que han infiltrado, solamente el 25% de los pxs. Estn vivos a los 5 aos.

Tumores Mucinosos Tienen caractersticas morfolgicas semejantes a los serosos, representan el 25% de los tumores ovricos y el 15% de los t. Malignos. Morfolgicamente son ms voluminosos que los serosos, al corte contiene un material de aspecto gelatinoso. Presentan lculos en los cuales en el 15% pueden aparecer un teratoma o un tumor de Brenner. Con la manipulacin se rompe la cpsula de estos fcilmente y el material de aspecto mucoso se adhiere a las asas intestinales, formando el pseudomixoma peritoneal. Clnicamente son menos agresivos que los serosos.

Tumores Endometroides Junto con los mucinosos y serosos, son los ms frecuentes de los tumores el epitelio celmico. Representan el 20% de los tumores ovricos. Se diferencian de los anteriores porque sus clulas parenquimatosas forman estructuras de aspectos glandulares parecidas al endometrio. Clnicamente el 30% de estos se asocia a adenoca. Endometrio. En el 15% de los pxs. Se ha observado endometriosis ovrica. Morfolgicamente las masas pueden ser slidas o qusticas. Histolgicamente est constituido por una proliferacin de estructuras glandulares. Clnicamente la evolucin y el comportamiento es muy parecido a los serosos

Adenocarcinoma de Clulas Claras Es un tumor infrecuente. Puede variar de masa slida a qustica, en algunas ocasiones tiene mucho volumen y consistencia firme. Histolgicamente estn constituidos por una proliferacin de cl. con citoplasma vacuolado. Se cree que se originan de una proliferacin celular de los restos de Mller.

Tumor de Brenner Son tumores habitualmente pequeos, slidos, que se caracterizan por un estroma fibroso denso y nidos de cl. de transicin, parecidas al epitelio de transicin de la vejiga. Ocasionalmente se encuentran en la pared del cistoadenoma mucinoso y son habitualmente unilaterales. La mayora son benignos. Clnicamente su comportamiento es muy parecido al de los serosos.

Cistadenofibroma

Se caracterizan por una gran reaccin desmoplsica, estn constituidos por una sustancia de tejido fibroconectivo colagenizado. Es un tumor maligno de mal pronstico.
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Tumores Ovricos originados de Clulas Germinales Estos representan del 15-20% de los tumores ovricos. Se originan de las clulas pluripotenciales que emigran del saco vitelino a la gnada masculina y femenina.

Teratoma Son tumores benignos. Estn constituidos por elementos heterlogos que se originan de las 3 capas germinales (ectodermo, mesodermo, endodermo). Generalmente aparece en pxs. por debajo de los 20 aos de edad. En los teratomas qusticos el 1% puede tener ca. maligno, como son ca. epidermoide, melanoma maligno y ca. Basocelular. Tambin tenemos los teratomas monodrmicos o especializados que son benignos como son: el Estruma Ovrico (si es con U) y el tumor Carcinoide. El estruma ovrico es un tumor teratomatoso que est constituido por acinos tiroideos. El Tumor Carcinoide es maligno que se origina de las cl. neuroendocrinas, argentafines basfilas.

Teratocarcinoma Son neoplasias maligna teratomatosas constituidas por varios elementos heterlogos que se originan de las tres capas germinales. Que son generalmente teratomas con degeneracin maligna de carcinoma; deben ser abordados quirrgicamente.

Carcinoma Embrionario Es un tumor maligno. Aparece en infantes y en pxs. jvenes. Est constituido por Stem cells o clulas madres. Morfolgicamente son masas voluminosas irregulares con amplias reas de necrosis. Histolgicamente estn constituidos por una proliferacin de cel. Epiteliales que forman estructuras tubulares y papilares. Estos tumores expresan 2 marcadores tumorales que nos ayudan a darle seguimiento durante el tratamiento. Estos son Alfafetoprotena y GCH.

Tumor de Telium del Saco Vitelino o del Seno endodrmico Es Denominado carcinoma embrionario de la infancia. Se denomina de saco vitelino porque se cree que se origina de la diferenciacin de las cel. Germinales del saco vitelino. Generalmente aparece entre los 10-13 aos. Son masas voluminosas e irregulares que afectan frecuentemente el lig. Inf-pelv. Por lo que producen sensacin de masa en el bajo vientre y dolor. Histolgicamente estn constituidas por una proliferacin de clulas que se disponen en formas de estructuras vasculares que se diferencian hacia estructuras del saco vitelino embrionario. Con tcnicas de inmunohistoqumica dan positivo para la alfa 1 antitripsina. Clnicamente expresa alfafetoprotena.

Coriocarcinoma Es un tumor infrecuente pero con gran capacidad para metastizar a distancia. Para dx este tumor tiene que haber una proliferacin del sitio y sincitiotrofoblasto. Son masas pequeas irregulares necrticas. Histolgicamente estn constituidos por una proliferacin neoplsica del sitio y sincitiotrofoblasto. Clnicamente expresan en un 100% la HCG.

Disgerminoma Es equivalente al Seminoma testicular. Representa solo el 2% de los tumores de cel. Germinales. Pero el 75% de estos son malignos. Son masas slidas que la mayora de las veces al momento de hacer el dx han traspasado la lnea media. Histolgicamente estn constituidos por una proliferacin de clulas vacuoladas. Etiologicamente se ha demostrado que este tumor es ms frecuente en pxs. que presentan disgenesia gonadal como es el

pseudo-hermafroditismo. Clnicamente cuando estos tumores estn constituidos por cl. metastsicas indiferenciadas pueden expresar HCG.
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Tumores Ovricos originados de los Cordones Sexuales y Estroma Gonadal Representan del 5-10% de los tumores ovricos. Estos tumores expresan estrgenos y andrgenos y pueden producir en el px uno de los sndromes paraneoplsicos ms floridos. Producen pubertad precoz, snd. de masculinizacin o virilizacin, hiperplasia endometrial, displasia mamaria. Tambin est asociado a snd. Heredo-familiares como el sndrome de Peutz-Jeugers, sndrome de cl. basales nevoides. Con estos tumores se describe por primera vez el sndrome de Meitz (tumor ovrico, ascitis, derrame pleural). Pero cualquier tumor tiene la capacidad de producir este sndrome. Entre estos tenemos

Tumor de Clulas Granulosas y Tecales Son las neoplasias malignas constituidas por una mezcla de cel. Granulosas y tecales. Son tumores hiperfuncionantes. Cuando se presentan en px jvenes, la mayora de las veces se manifiestan con pubertad precoz; en px adultas se presenta displasia mamaria e hiperplasia endometrial. La px presenta snd. De virilizacin al tener hirsutismo. Morfolgicamente son masas voluminosas e irregulares, firmes. Histolgicamente estn constituidas por una proliferacin de cl. de escaso citoplasma, estas clulas se agrupan formando estructuras que asemejan folculos y se denominan Cuerpos de Carl Essner.

Fibrotecoma Es una mezcla de clulas fibroblsticas y de la teca externa. Son hiperfuncionantes; liberan grandes cantidades de estrgenos. Con este tumor se describe por primera vez el sndrome de Meitz. Son masas voluminosas de consistencia firme. Histolgicamente estn constituidas por cl. de aspecto fusiforme con citoplasma de aspecto vacuolado, grandes cantidades lipdicas. Tienen importancia por ser hiperfuncionantes y por su gran capacidad de transformacin maligna

Tumores de Clulas de Sertoli y Leydig Producen la mayora de las veces 17 esteroides. Aparece en infantes y la mayora de las veces los pxs debutan con pubertad precoz y virilizacin. Morfolgicamente son firmes y duros. Histolgicamente se caracterizan por la presencia de cl. que tienen diferenciacin de las gnadas masculinas. Aspecto Clnico y Tratamiento Todo px que se sospeche de una masa ovrica, debe hacerse un estado clnico y quirrgico, para esto deber hacerse: una radiografa de trax, sonografa abdominal y plvica, CT, urografa excretora, determinacin de marcadores tumorales. Para los tumores del epitelio celmico se usa el Ca-125; para los de cl. germinales, la HCG. En el tratamiento lo ms importante es la citoreduccin quirrgica. Estadios: Estado I: Tumor confinado a ovarios Ia) Tumor confinado a un ovario, cpsula intacta, sin rotura, sin ascitis. Ib) Confinado a ambos ovarios, sin rotura sin ascitis. Ic) Ia o Ib ms ascitis Estado II: Tumor en ambos ovarios o extensin plvica

IIa) tumor en uno o ambos ovarios ms afeccin del tero y cervix IIb) Tumor se ha extendido a otros rganos plvicos (asas intestinales). IIc) IIa o IIb ms ascitis. Estado III: Tumor extendido a peritoneo. IIIa) Implantes peritoneales se evidencian microscpicamente. IIIb) Implantes peritoneales se evidencian macroscpicamente. IIIc) Implantes peritoneales ms infiltracin ganglionar. Se asocia a ascitis. Estado IV: Metstasis a distancia Tratamiento Consiste en extirpacin quirrgica del tumor sin importar el tipo y posteriormente se le administra la poliquimioterapia. Entre los esquemas de primera lnea tenemos:
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Cisplatino: 100 mg/mt2 Paclitaxel: 135-175 mg/mt2 Estos se administran cada 21 das por 6 ciclos. Posteriormente el px pasa a una vista (Second look) y se hace una reintervencin quirrgica, aunque algunos consideran que con CT y RM es suficiente. En los tumores de clulas germinales se utiliza en esquema CISCA(cisplatino, ciclofosfamida y adriamicina):

Cisplatino: 100 mg/mt2 en el da 1 Ciclofosfamida: 750 mg/mt2 en el da 1 Adriamicina: 75mg/mt2 en el da 1 y 2 Este esquema se administra cada 28 das por 6 cilclos Los tumores de los cordones sexuales y estroma gonadal, usamo el esquema AFUCI (actinomicina D, 5 fluoracilo y ciclofosfamida):

Actinomicina D: 0.5 mcg/da por 5 das Ciclofosfamida: 500 mg dosis total por da por 5 das 5FU: 500 mg/da por 5 das El pronstico va a depender del estado clnico. Los que estn en el I, curan el 100%; los que estn en el 4, solo el 5% estn vivas a los 5 aos