Internacional Journal of Epidemiology, 14 (1985) 32-38

Individuos enfermos y poblaciones enfermas

Goeffrey Rose
Los determinantes de los casos individuales Enseando epidemiologa a estudiantes de medi cina, constantemente los he motivado a considerar una pregunta, misma que primero escuch enunciada por Roy Acheson: Por qu este pacien te tiene esta enfermedad en este momento?. Es un excelente punto de partida, porque los estudian tes y los doctores sienten una preocupacin particular por los problemas del individuo. En efecto, el ethos central de la medicina puede verse como la aceptacin de la responsabilidad hacia los individuos enfermos. Es una parte integral del buen trabajo medico no slo preguntar Cul es el diagnstico?, Cul es el tratamiento?, sino tambin Por qu ocurri esto?, poda prevenirse?. Tales ideas modelan el acercamiento de casi toda investigacin clnica y de laboratorio hacia las causas y mecanismos de enfermedad. Los estudios sobre hipertensin, por ejemplo, estn casi completamente dedicados a las caractersticas que distinguen la distribucin de la presin sangunea de los individuos hipertensos y la de los normotensos. La investigacin sobre diabetes buscan razones genticas, metablicas y nutricionales para explicar porqu algunas personas contraen la diabetes y otras no. El objetivo constante de tal trabajo es contestar la pregunta de Acheson, Qu hizo que este paciente enfermara en este momento?. La misma preocupacin ha continuado moldean do las el pensamiento de todos aquellos quienes hemos llegado a la epidemiologa con un antecedente de realizar prctica clnica. La base de los estudios de caso y control es descubrir en que difieren los individuos enfermos y saludables. Igualmente la base de muchos estudios de cohortes es la bsqueda de factores de riesgo, que identifican a ciertos individuos de ser ms susceptibles a en fermar; a partir de esto procedemos a examinar si estos factores de riesgo tambin son causas, ca paces de explicar porqu ciertos individuos se en ferman y otros se mantienen saludables, y aplicable como gua de prevencin. Pero confinar la atencin de esta manera hacia comparaciones dentro de la poblacin ha causado Traduccin: Rafael Gonzlez Guzmn mucha confusin (particularmente en el mundo clnico) en la definicin de normalidad. Los rangos de laboratorio normales estn basados en lo que es comn dentro de la poblacin local. Los indivi duos con presin sangunea normal son aquellos que no sobresalen de sus contemporneos que viven en le mismo lugar. Lo que es comn est bien, suponemos. Aplicado a la etiologa, el acercamiento centrado en lo individual nos conduce al uso de riesgo relativo como la representacin bsica de la fuerza etiolgica: esto es, el riesgo en individuos expuestos, relativo al riesgo en individuos no expuestos. En efecto, el concepto de riesgo relativo ha excluido cual quier otro acercamiento a cuantificar la importancia causal. Generalmente puede ser la mejor medida de fuerza etiolgica, pero no es medida alguna del resultado etiolgico o de la importancia en la salud pblica. Desgraciadamente esta aproximacin a la bsqueda de las causas, y a la medicin de su po tencia, tiene que asumir una heterogeneidad de exposicin dentro de estudios poblacionales. Si todas las personas fumaran 20 cigarros al da, entonces, estudios de casos y controles y estudios de cohorte nos llevaran a concluir que el cncer pulmonar es una enfermedad gentica; y en un sentido eso sera verdad, ya que si todos estn expuestos al agente necesario, entonces la distribucin de casos es enteramente determinado por la susceptibilidad individual. Dentro de Escocia y otras partes montaosas de Inglaterra no hay relacin discernible entre tasas de muerte cardiovascular local y el grado de suavidad de la dotacin de agua de consumo pblico. La razn se hace aparente si uno extiende la investigacin al resto de Gran Bretaa. En Escocia, el agua que consumen todos es suave; y el posible efecto adverso es reconocible solamente cuando el estudio se extiende a otras regiones que tienen un mayor rango de dureza (r=-0.67). Un estudio de casos y controles de esta pregunta dentro de Escocia hubiera sido intil. Todos estn expuestos, y otros factores operan para determinar la variacin del riesgo.

La epidemiologa es a menudo definida en trminos del estudio de los determinantes de la distri bucin de la enfermedad; pero no deberamos de olvidar que a una mayor propagacin de una causa particu lar, sta explica menos la distribucin de los casos. La causa ms difcil de identificar es la que esta universalmente presente, por lo que no tiene influencia en la distribucin de la enfermedad. Los determinantes de la tasa de incidencia de la poblacin Encuentro muy til distinguir dos tipos de preguntas etiolgicas. La primera busca la causa de los ca sos, y la segunda busca las causas de incidencia. Por qu algunos individuos tienen hipertensin? es una pregunta un tanto diferente de Por qu algunas poblaciones tiene mucha hipertensin, en cambio en otras es raro encontrar casos?. Las preguntas re quieren diferentes tipos de estudio y tienen

respuestas diferentes. La figura 2 muestra la distribucin de la presin sangunea sistlica de hombres de mediana edad en dos poblaciones: nmadas kenyanos y empleados pblicos lon dinenses. La pregunta comn de por qu algunos individuos tienen mayor presin sangunea que otros? podra ser interrogada en cualquiera de estos dos escenarios, a partir de que en cada uno las presiones sanguneas individuales varan aproximadamente en la misma amplitud, y las respuestas podran ser las mismas en cada caso (esto es, principalmente por variacin gentica, con un menor componente de diferencias ambientales y de comportamiento). Podemos lograr un entendimiento completo de porque los individuos varan, y sin embargo perder la pregunta ms importante para la salud pblica, Por qu es la hipertensin rara en los kenyanos y comn en los londinenses?. La respuesta a esta pregunta tiene que ver con los determinantes del promedio de la poblacin; lo que distingue a los dos grupos no tiene que ver con las caractersticas de los individuos, es ms bien una variacin de la distribucin completa una influencia masiva actuando en la poblacin como un todo. Para encontrar los determinantes de la tasa de prevalencia e incidencia, necesitamos estudiar las caractersticas de poblaciones no las caractersticas de los individuos. Un ejemplo ms extremo lo proporciona la distri bucin poblacional de los niveles de colesterol sri-

co en Finlandia del Este, donde la enfermedad coro naria es ms comn, y en Japn, donde la tasa de incidencia es baja: las dos distribuciones apenas se sobreponen. Cada pas tiene hombres con relativa hipercolesterolemia (aunque sus definiciones del rango normal sin duda estn en desacuerdo), y uno podra investigar las causas genticas y otras causas de estos individuos inusuales; pero si queremos descubrir porque Finlandia tiene una tasa de incidencia de enfermedades coronarias tan alta, necesitamos buscar en las caractersticas de la dieta nacional que han elevado toda la distribucin del colesterol. Dentro de poblaciones se ha probado que es casi imposible demostrar alguna relacin entre la dieta individual y el nivel de colesterol srico; y lo mismo aplica a la relacin de la dieta individual a la presin sangunea y al sobrepeso. Pero a nivel de poblaciones otra es la historia: ha sido fcil demostrar la fuerte asociacin entre los valores medios de consumo de grasa saturada de la poblacin contra niveles de colesterol srico e incidencia de enfermedades coronarias, el consumo de sodio contra presin sangunea, o el consumo de energa contra sobrepeso. Los determinantes de incidencia no son necesariamente los mismos que las causas de los casos. Cmo las causas de los casos estn relacionadas con las causas de la incidencia? Esta pregunta es con mucho, un asunto de cunto vara la exposicin tanto dentro de una poblacin como entre poblaciones (o dentro de un periodo de tiempo dentro de la misma poblacin). La suavidad de la del agua puede ser un determinante de mortalidad cardiovascular pero es raramente identificable como un factor de riesgo individual, porque la exposi cin tiende a ser localmente uniforme. La cantidad de grasa de la dieta es, yo creo, el principal determinante de la tasa de incidencia de la poblacin para enfermedad coronaria; pero falla en identificar individuos de alto riesgo. En el caso de los cigarros y cncer pulmonar sucede que el estudio de poblaciones contena igual nmero de fumadores y de no fumadores, y en tal situacin los estudios de cohorte y de casos y controles fueron capaces de identificar lo que era tambin el principal determinante de diferencias poblacionales y de tendencias temporales. Existe una amplia tendencia de factores genticos para determinar la susceptibilidad individual, pero estos factores explican poco de las diferencias poblacionales en incidencia. La heterogeneidad gentica, aparentemente, es generalmente mucho mayor dentro que entre poblaciones. Esta es la situacin contraria a la vista en los factores ambientales. Por lo tanto los migrantes, sin importar el color de su

piel, tienden a adquirir la tasa de enfermedad de su pas adoptivo. Para la mayor cantidad de enfermedades no infecciosas todava no conocemos sus causas. Si tomamos un libro de texto de medicina y observamos la lista de contenidos encontramos que, a pesar de toda nuestra investigacin etiolgica, todava la mayora son de etiologa desconocida. Sabemos ahora bastante sobre las caractersticas personales de los individuos que son ms susceptibles a ellas; pero para un considerable nmero de las principales enfermedades no infecciosas todava no conocemos los determinantes de la tasa de incidencia. En un periodo encontramos que la ma yora de las enfermedades se encuentran en un esta do de fluctuacin. Por ejemplo, la ulcera duodenal en Gran Bretaa inicio del siglo XX era una condicin poco comn que afectaba principalmente mujeres jvenes. Durante la primera mitad del siglo XX la tasa de incidencia aumento sistemticamente y se convirti en un padecimiento muy comn; pero ahora la enfermedad parece estar desapareciendo, y todava no tenemos pistas de los determinantes de estos impactantes cambios en la tasa de incidencia. Uno podra repetir esta historia para muchas condiciones. Difcilmente hay una enfermedad cuya tasa de incidencia no vare ampliamente, ya sea sobre el tiempo o entre poblaciones al mismo tiempo. Esto significa que las causas de la tasa de incidencia, por ahora desconocidas, no son inevitables. Es posible vivir sin ellas, y si las conociramos, sera posible controlarlas. Pero identificar el agente causal por los mtodos tradicionales de casos y controles y cohortes ser insatisfactorio si no hay suficientes diferencias en exposicin dentro de la poblacin de estudio durante el tiempo de estudio. En esas circunstancias todo lo que estos mtodos tradicionales hacen es encontrar marcas de la susceptibilidad individual. Las pistas deben ser encontradas a partir de las diferencias entre poblaciones o a partir de cambios dentro de poblaciones sobre el tiempo. Prevencin Estas dos aproximaciones a la etiologa - la basada en el individuo y en la poblacin- tienen sus contrapartes en prevencin. En la primera, la estrategia preventiva busca identificar individuos susceptibles de alto riesgo y ofrecerles proteccin individual. En contraste, la estrategia poblacional busca el control de los determinantes de incidencia en la poblacin como un todo. La estrategia de alto riesgo Esta es la aproximacin mdica tradicional y natural a la prevencin. Si un mdico acepta que l es res-

ponsable por un individuo que hoy est enfermo, enton ces aceptar tambin la responsabilidad por el individuo que tal vez est enfermo maana. Por lo tanto la vigilancia es la manera usada para detectar ciertos individuos quienes pensaban que estaban bien, pero que ahora deben entender que son, en efecto, pacientes. Este es el proceso, por ejemplo, en la deteccin y tratamiento de hipertensin asintomtica, la transicin de un sujeto saludable a paciente siendo ratificada por la entrega de tabletas. (pues cualquiera que toma medicina es por definicin un paciente) Lo que busca lograr la estrategia de alto riesgo es algo parecido a truncar la distribucin del riesgo. Esta concepcin general se aplica a toda accin especial preventiva en individuos de alto riesgo en embarazos de alto riesgo, en bebes pequeos o en cualquier otro grupo particular susceptible. Es una estrategia que cuenta con algunas ventajas claras e importantes. (Tabla 1) Tabla 1. Ventajas de la estrategia de alto riesgo Intervencin apropiada para el individuo Motivacin del sujeto Motivacin para el mdico Uso costo efectivo de los recursos Razn riesgo beneficio favorable

Su primera ventaja es que gua una intervencin que es apropiada al individuo. Un fumador que tiene tos o que es diagnosticado con funcin ventilatoria alterada tiene una razn especial para dejar de fumar. El doctor ver, como de sentido comn, aconsejar la restriccin en la sal a un hipertenso. En tales instancias la intervencin tiene sentido porque el individuo ya tiene un problema que puede atenuarse con alguna medida. Si consideramos monitorear una poblacin para descubrir aquellos con altos niveles de colesterol srico y aconsejarles un cambio de dieta, entonces esta intervencin es apropiada para aquellas personas en particular: tienen un problema metablico relacionado a la dieta. La estrategia de alto riesgo produce intervenciones que son apropiadas a los individuos particulares a quienes se aconseja a tomarla. Consecuentemente tiene la ventaja de una mayor motivacin al sujeto. En nuestro ensayo controlado aleatorio de cese de fumar en Londres, primero detectamos a unos 20,000 hombres; a partir de ellos escogi-

mos unos 1,500 que eran fumadores con marcadores de alto riesgo para enfermedades cardiorespiratorias. Fueron interrogados y la mitad recibi consejos contra el cigarro. Los resultados, en trminos de dejar de fumar, fueron excelentes entre aquellos hombres por que saban que tenan una razn especial para dejar de fumar. Haban sido seleccionados en sus oficinas porque, a pesar de que todos saben que fumar es algo malo, tenan una razn especial por la cual fumar era particularmente desaconsejable para ellos. Hay por supuesto otra, y menos reputable, razn, por la cual monitorear aumenta la motivacin del sujeto, que es la mstica que tiene la investigacin cientfica. Una prueba de funcin ventilatoria es un poderoso estmulo para aumentar la motivacin para dejar de fumar: un instru mento que el sujeto no comprende, y que se ve relativamente impresionante, ha producido evidencia de que l es una persona especial con un problema especial. El ECG es todava un motivador ms poderoso, si eres lo suficientemente inescrupuloso para usarlo en prevencin. Un hombre se podra sentir enteramente bien, pero si esos pequeos conflictos en el papel le dicen al doctor que tiene problemas, entonces l debe aceptar que ahora se ha convertido en un paciente. Esto es un poderoso agente de persuasin. (Yo sospecho que tambin es una causa poderosa de permanecer despierto en la noche pensando en eso). Por razones similares el enfoque de alto riesgo tambin motiva a los mdicos. Los doctores se sienten incmodos sobre intervenir en una situacin en la que su ayuda no fue solicitada. Antes de dar consejos a alguien que se desenvolva bien sin ellos, les gusta sentir que hay una justificacin apropiada y especial en ese caso particular. El enfoque de alto riesgo ofrece un mejor aprovechamiento cuando hay recursos limitados. Una de las cosas que hemos aprendido en educacin para la salud a nivel individual es que aconsejar una sola vez es un desperdicio de tiempo. Para obtener resultados necesitaremos una considerable inversin de tiempo de consejos y seguimiento. Es costoso en cuanto al uso del tiempo, esfuerzo y recursos, y por lo tanto es ms efectivo concentrar los limitados servicios mdicos y el tiempo donde la necesidad y por lo tanto el beneficio es ms probable que sea mayor. Una ventaja final del acercamiento de alto riesgo es que ofrece una ms favorable razn de beneficios riesgos. Si la intervencin acarrea algunos efectos adversos o costos, y si el riesgo y el costo son los mismos para todos, entonces la razn de los costos a los beneficios ser ms favorable donde los beneficios son mayores.

Desafortunadamente la estrategia de alto riesgo de prevencin tiene algunas desventajas y limitaciones serias. (Tabla 2). Tabla 2. Desventajas de la estrategia de alto riesgo. Dificultades y costos de la deteccin Paliativa y temporal, no radical Potencial limitado para a) el individuo y b) la poblacin Inapropiada conductualmente

La primera desventaja se refiere a los costos y dificultades del monitoreo. Supongamos que nos deci dimos impulsar una poltica de monitoreo para detectar niveles altos de colesterol y dar consejos alimentarios para aquellos individuos que estn en especial riesgo. El curso de la enfermedad que estamos tratando de prevenir (aterosclerosis y sus compli caciones) empieza tempranamente en la vida, por lo tanto deberamos iniciar la deteccin a la edad de los 10 aos. Sin embargo, la anormalidad que buscamos detectar no es una caracterstica estable a lo largo de la vida, por lo tanto debemos realizar repetidas detecciones a intervalos apropiados. En toda deteccin uno encuentra problemas con la respuesta, y la participacin suele ser mayor entre sectores de la poblacin quienes a menudo

tienen bajo riesgo de enfermarse. Frecuentemente uno se encuentra con un problema aun mayor: monitorear nos conduce a detectar ciertos individuos que recibirn consejos especiales, pero al mismo tiempo puede no ayudar si descubre cantidades grandes de personas limtrofes, esto es, personas cuyos resultados los marcan como con riesgo elevado, pero para las cuales no tenemos un tratamiento apropiado para reducir su riesgo. La segunda desventaja de la estrategia de alto riesgo es que es paliativa y temporal, no es radical. No busca alterar las causas esenciales de la enfermedad sino identificar aquellos individuos que son particularmente susceptibles a esas causas. Podremos asumir que en cada generacin habr tales personas susceptibles; y si los esfuerzos de prevencin y control fueran confinados a estos individuos de alto riesgo, entonces tal trabajo necesitara desarrollarse ao tras ao y generacin tras generacin. No va a la raz del problema, pero busca proteger a aquellos que son vulnerables a l; y estos siempre estarn presentes. El potencial de este enfoque es limitado algunas veces ms de lo que hubiramos esperado tanto para el individuo como para la poblacin. Hay dos razones para esto, la primera es que nuestro poder para predecir enfermedades futuras es, usualmente, muy dbil. La mayora de los individuos con factores de riesgo permanecern bien, por lo menos algunos aos; por otra parte, podran ocurrir enfermedades inesperadas en alguien que acaba de recibir un reporte de buena salud en un examen de deteccin. Una de las limitantes de las estadsticas de riesgo relativo es que no da idea

1000)

< 30 30-34 303535-39 4040-44 >45

0.7 1.3 3.7 13.1 34.6

78 16 5 0.95 0.05 100

51 20 16 11 2 100

Tabla 3. Incidencia en 5 aos de infarto del miocardio en el UK Heart Disease Prevention Program Caracters- % de hom- % de casos tica bres de IM Factores de riesgo solos Isquemia Isquemia + FR Todos los hombres 15 16 2 100 32 41 12 100 Tasa de incidencia de IM % 7 11 22 4

Todas las 1.5 edades

Este punto lleg a mi hogar apenas hace poco. Constantemente me he felicitado por mi bajo nivel de factores de riesgo coronarios, y bromeaba con mis amigos que si yo muriese repentinamente, esto me sorprendera mucho. E incluso especul sobre qu otra enfermedad tal vez cncer de colon sera la causa ms comn de muerte para un hombre en el grupo ms bajo de riesgo cardiovascular. La dolorosa verdad es que para tal individuo en una poblacin occidental la causa ms comn de muerte por mucho son enfermedades coronarias! Todos, de hecho, son individuos de alto riesgo para esta enfermedad masiva. Hay otra razn por la cual la base pre dictiva de la estrategia de prevencin de alto riesgo es dbil.

La leccin de este ejemplo es que un gran nmero de personas en riesgo bajo pueden dar lugar a ms casos de enfermedad que un pequeo nmero de personas que tienen alto riesgo. Esta situacin parece ser comn y limita la utilidad del enfoque preventivo de alto riesgo. Una desventaja adicional de la estrategia de alto riesgo es que es inapropiada en cuanto a comportamiento. Comer, fumar, hacer ejercicio y cualquier otra caracterstica del estilo de vida est impuesta por normas sociales. Si tratamos de comer de manera diferente a nuestros amigos no solo ser inconveniente, sino que incluso arriesgamos ser considerados como antipticos o hipocondracos. Si el ambiente de trabajo de un hombre motiva a beber mucho, y le avisan que est daando su hgado, es poco probable es este aviso tenga un efecto. Nadie que ha trabajado en educacin para la salud de individuos necesita que le digan que es difcil para tales personas salirse de la raya con sus compaeros de trabajo. Y eso es lo que la estrategia preventiva de alto riesgo requiere que hagan.

alguna del nivel absoluto de peligro, por lo tanto, el estudio de Framingham nos ha impresionado a todos con su poderosa discriminacin entre grupos de riesgo alto y bajo, pero cuando vemos el grado de traslape en los niveles de colesterol srico entre casos futuros y aquellos que permanecern sanos, no es de sorprender que el futuro de un individuo est constantemente mal asesorado. A menudo el mejor predictor de futuras enferme dades graves es la presencia de enfermedad leve. Una baja funcin ventilatoria hoy es el mejor predictor de su futura tasa de declinacin. Una presin sangunea alta hoy es el mejor predictor de su futura tasa de aumento. La temprana enfermedad coronaria es mejor que todos los factores de riesgo convencionales como predictor de futuras enfermedades fatales. Sin embargo, aunque las detecciones incluyeran tales exmenes para enfermedades tempranas, nuestra experiencia en el Proyecto de Prevencin de Enfermedades Cardiacas (Tabla 3) nos seala una dbil capacidad para predecir el futuro de cualquier individuo en particular.

Esto es bien ilustrado por algunos datos provistos por Alberman quien relaciona la ocurrencia de nacimientos con sndrome de Down a la edad materna. (Tabla 4) Las madres por debajo de los 30 aos tienen individualmente riesgo mnimo; pero dado que son tantas, generan la mitad de los casos. Mujeres de alto riesgo, con 40 aos o ms, generan solamente 13 % de los casos. Tabla 4. Incidencia de sndrome de Down de acuerdo a edad materna. Edad materna Riesgo de Sndrome de (por Total de % del total nacimien- de Sndro tos por me de grupo de edad (% de Down por todas las grupo de edades) edad

La estrategia poblacional sta es un intento de controlar los determinantes de incidencia, para disminuir el nivel medio de los factores de riesgo, con el fin de jalar toda la distribucin de la exposicin hacia una direccin favorable. En su tradicional forma de salud pblica ha involucrado mtodos ambientales masivos de control; en su forma moderna est intentando (con menor xito) alterar algunas normas de comportamiento de la sociedad. Sus ventajas son poderosas (Tabla 5). Tabla 5. Ventajas de la estrategia poblacional. Radical Amplio potencial para la poblacin Apropiada conductualmente La primera es que es radical. Intenta remover las causas subyacentes que hacen que la enfermedad sea comn. Tiene un amplio potencial mayor de lo que uno se esperara para la poblacin como un todo. A partir de la informacin de Framingham uno podra procesar que a una baja en la distribucin de la presin sangunea de 10 mm de Hg. como un todo, podra corresponder a una reduccin del 30% en el total de la mortalidad atribuible a hipertensin. Este enfoque es apropiado en conduc tualmente. Si eventualmente no fumar se vuelve normal, entonces ser mucho menos necesario persuadir a los individuos. Una vez que una norma social de comportamiento es aceptada y (como en el caso de la dieta) una vez que las industrias distribuidoras se adapten a al nuevo patrn, entonces mantener la situacin no requiere de esfuerzo alguno por parte de los individuos. La fase de la educacin sobre la salud enfocada en cambiar a los individuos es, esperamos, una necesidad temporal, hasta que cambien las normas de lo que es socialmente aceptado. Desgraciadamente la estrategia poblacional de prevencin tiene algunos problemas de peso (Tabla 6). Tabla 6. Desventajas de la estrategia poblacional Pequeo beneficio a los individuos (paradoja preventiva) Pobre motivacin al sujeto Pobre motivacin al mdico Riesgo beneficio cuestionado

Ofrece solamente un pequeo beneficio al individuo, ya que la mayora de todas formas estara bien, por lo menos en muchos aos. Esto nos lleva a la paradoja de la prevencin: una medida preventiva que trae un gran beneficio a la poblacin ofrece poco beneficio a los individuos participantes. Esta ha sido la historia de la salud pblica de la inmunizacin, el uso del cinturn de seguridad y ahora el intento de cambiar varias caractersticas del estilo de vida. Con un potencial enorme de importancia para la poblacin como un todo, estas medidas ofrecen muy poco particularmente a corto plazo a cada individuo; y por lo tanto hay poca motivacin del sujeto. No nos deberamos sorprender de que la educacin para la salud tiende a ser relativa mente inefectiva para individuos a corto plazo. Princi palmente la gente acta por recompensas sustanciales e inmediatas, y la motivacin de la educa cin para la salud es inherentemente dbil. Es poco probable que se modifique su salud el prximo ao tanto si aceptan nuestro consejo como si lo rechazan. Las recompensas sociales de mejor autoestima y aceptacin son mucho ms poderosas como motivadores para la educacin para la salud. Hay tambin en el enfoque poblacional una pobre motivacin de los mdicos. Muchos practicantes mdicos que se incorporaron con entusiasmo en la educacin contra el cigarro, han perdido mucha fe porque su tasa de logros fue solamente de 5% 10%: en la prctica clnica la expectativa de re sultados es ms alta. Los pacientes agradecidos son pocos en la medicina preventiva, donde el xito es marcado por la no existencia del evento. Las habilidades propias para dar consejo sobre comportamiento son diferentes y poco comunes, y la estima profesional es reducida por la falta de esta habilidad. Lo ms difcil de superar es la enorme dificultad del personal para ver a la salud como un asunto poblacional y no meramente como un problema individual. En la prevencin masiva cada individuo general mente tiene una pequea expectativa de beneficiarse, y este pequeo beneficio puede ser superado por un pequeo riesgo. Esto ocurri durante el estudio de clofibrato, de la OMS, en el que una droga que reduce el colesterol parece haber matado a ms de los que salv, aunque la fatal tasa de complicacin era solamente 1 por 1000 por ao. Tales riesgos de bajo orden, los cuales pueden ser muy importantes en la hoja de balance de los programas preventivos masivos, pueden ser difciles o imposibles de detectar. Esto hace que sea importante distinguir entre dos enfoques. El pri mero es la restauracin de la normalidad biolgica removiendo las exposiciones anormales (por ejemplo,

dejar de fumar, controlar la contaminacin del aire, moderar algunas de nuestras recientes desviaciones dietti cas); aqu puede haber alguna presuposicin de seguridad. Esto no es verdad para el otro tipo de acercamiento preventivo que deja intactas las causas intrnsecas de la incidencia y su lugar vez busca interponer alguna intervencin nueva, supuestamente protectora (por ejemplo, inmunizacin, medicamentos). Aqu la responsabilidad es para los activistas, que tienen que producir evidencias adecuadas de seguridad. Conclusiones La epidemiologa centrada en casos identifica la sus ceptibilidad individual, pero puede fallar en identificar las causas subyacentes de la incidencia. La estrategia de prevencin en grupos de alto riesgo es un expediente temporal, requerido para proteger individuos susceptibles, pero siempre y cuando las causas subyacentes de la incidencia sean desconocidas o no sean controlables; si estas causas pueden ser removidas, la susceptibilidad pierde su importancia. Siendo realistas, muchas enfermedades continuarn requiriendo de ambas aproximaciones, y afortunadamente la competencia entre ellas es generalmente innecesaria. Sin embargo, deber preocuparnos prioritariamente el descubrimiento y control de las causas de la incidencia. REFERENCIAS
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