INTERRUPCION DEL EMBARAZO

Se define como la terminacin del embarazo sin esperar el inicio espontneo del trabajo de parto o aborto. Para realizar la interrupcin del embarazo se utilizan diversas tcnicas mdico-quirrgicas que varan segn la edad gestacional, viabilidad y vitalidad fetal, cicatrices uterinas y condiciones cervicales. Ms importante que el mtodo elegido es, sin embargo, que la decisin de interrupcin est bien fundamentada. Para ello deben responderse tres interrogantes bsicas: 1. Por qu interrumpir? El por qu interrumpir est condicionado por patologas mdicas y obsttricas que determinan morbimortalidad materna o que establecen un ambiente intrauterino hostil que pone en peligro el bienestar fetal. 2. Cundo interrumpir?

El momento de la interrupcin se debe elegir considerando otros elementos: - grado de compromiso materno-fetal - edad gestacional y peso del feto - madurez funcional (bioqumica) del pulmn fetal - calidad de la Unidad Neonatal En muchas ocasiones esta decisin debe ser tomada de urgencia, sin considerar la viabilidad fetal, sino pensando slo en la salud de la madre. Afortunadamente, esta situacin es poco frecuente. La metrorragia masiva, el hgado graso agudo, y la sepsis ovular son patologas que ejemplifican esa situacin. 3. Cmo interrumpir? El ltimo punto de este algoritmo es crtico para asegurar el buen resultado materno y perinatal. En muchas ocasiones, elegir equivocadamente la va de parto puede impedir las ventajas esperadas con la interrupcin de un embarazo. Es necesario considerar: - presentacin fetal - bienestar fetal - estimacin de peso fetal - grado de madurez cervical (modificaciones cervicales) Es el clnico quien debe juzgar adecuadamente toda la informacin de que dispone, para decidir la interrupcin de la gestacin antes del trmino. Los objetivos finales son obtener un recin nacido en las mejores condiciones posibles, evitando la asfixia y el traumatismo perinatal, y, en ausencia de viabilidad fetal, salvaguardando la salud de la madre.

Metodos de interrupcin del embarazo

1. Primer trimestre (hasta alrededor de las 14 semanas de tamao uterino)
Dilatacin y legrado: La dilatacin del cuello uterino se puede realizar utilizando medios mecnicos, osmticos o anlogos de prostaglandinas. Se recomienda utilizar los dilatadores mecnicos tipo Hegar en forma progresiva, hasta alcanzar el paso del dilatador N 8. Luego, extraer los restos con pinzas Fester y realizar un legrado uterino suave y ordenado. Los dilatadores osmticos -en nuestro centro utilizamos Lamicell - se instalan en condiciones aspticas en el canal endocervical, donde deben permanecer por lo menos durante 4 horas. En ocasiones, previo al legrado uterino, es necesario completar la dilatacin usando dilatadores tipo Hegar. Recomendamos usar antibiticos profilcticos si se utiliza una Lamicell . Los anlogos de prostaglandinas, como misoprostol, se utilizan en dosis entre 200 y 800 ugrs por va intravaginal. El porcentaje de aborto dentro de 24 horas, con 800 ugrs, alcanza al 90%. Con dosis de 200 ugrs, es posible encontrar modificaciones cervicales que permiten evitar la dilatacin mecnica previa al legrado uterino. Es importante enfatizar que, en todo legrado, el material extrado debe ser enviado a Anatoma Patolgica.

2. Segundo trimestre
Se induce el vaciamiento uterino y luego se realiza legrado de la cavidad uterina. Segn la literatura, todos los mtodos de vaciamiento comparten una tasa de xitos que oscila entre 80 y 95%, 24 a 48 horas despus de iniciado el procedimiento. Los mtodos quirrgicos son los que concentran la morbimortalidad materna. De all que se prefieran los mtodos que consisten en la administracin sistmica o local de sustancias que induzcan la evacuacin del producto. Induccin ocitcica: se realiza a travs de infusin endovenosa de ocitocina, habitualmente en dosis muy superiores a las utilizadas en embarazos de trmino. Es conveniente realizar medicin de diuresis y balance hdrico para evitar complicaciones derivadas del uso de altas dosis de ocitocina (intoxicacin hdrica). Maniobra de Krausse: consiste en instalar el baln de una sonda Foley en la cavidad uterina y aplicar traccin a ella. El baln debe inflarse con 30 a 50 cc y debe traccionarse con un peso en cada libre entre 500 y 1000 gramos. Se recomienda asociar antibiticos profilcticos. Una vez obtenida dinmica uterina se puede asociar suero con ocitocina por va

endovenosa. Una vez expulsado el contenido uterino se procede a realizar el legrado. Sonda periovular: tcnicamente es similar a la maniobra de Krausse; la diferencia est en la administracin extraamnitica (periovular) de soluciones salinas isotnicas. Tiene un xito de 90% de evacuacin uterina a las 36 horas, con 20% de complicaciones. Requiere antibiticos profilcticos. Es utilizada excepcionalmente en nuestro servicio. Misoprostol intravaginal : se administra, entre las 12 y 22 semanas, en dosis de 200 ugrs va intravaginal cada 12 horas. Se puede asociar goteo ocitcico si la dinmica uterina es de poca intensidad. Los resultados reportados para estas dosis son cercanos al 90% de aborto dentro de las 24 horas siguientes a la administracin de la primera dosis.

3. Tercer trimestre
Durante el tercer trimestre de gestacin, es la vitalidad fetal la condicin que permite separar los mtodos de interrupcin del embarazo. 1. Feto muerto: se deben solicitar pruebas de coagulacin en caso de bito retenido por 4 semanas o ms, si el embarazo es mayor de 20 semanas. Los mtodos de vaciamiento uterino son los mismos descritos para el segundo trimestre. En el caso de misoprostol, la dosis recomendada es de 100 ugrs cada 12 horas. En el caso de presentacin transversa y EPF menor de 2000 g, existiendo una dilatacin cervical adecuada, se puede realizar maniobra de Braxton-Hicks para orientar el polo fetal. Si la EPF es mayor de 2000 g, se puede intentar una versin externa a ceflica o podlica. Si no se logra, debe realizarse operacin cesrea. 2. Feto vivo: bsicamente, los mtodos de interrupcin se resumen en induccin ocitcica y operacin cesrea. Para elegir una de ellas es necesario tomar en consideracin las preguntas referidas al prrafo Cmo interrumpir?. Algunos lineamientos generales son: presentacin fetal: tienen opcin a parto vaginal los fetos en situacin longitudinal, a excepcin de las primigestas en podlica. Los fetos en presentacin transversa se interrumpen por va alta. bienestar fetal: se desaconseja el parto vaginal en aquellas pacientes con UFP deteriorada, evidenciada por monitoreo basal, perfil biofsico o velocimetra Doppler. Asimismo, en aquellos fetos con sospecha de insuficiencia cardaca (hidrops inmune o no inmune). estimacin de peso fetal: se desaconseja el parto vaginal si la EPF es superior a los 4500 g. Cuando la EPF es menor a 600 g, debe intentarse un parto vaginal. Si la EPF es mayor de 600 g se dar va vaginal slo si la presentacin es ceflica y el trabajo de parto expedito. De no ser as se debe realizar operacin cesrea. grado de madurez cervical: con la aparicin de los denominados agentes de preinduccin cervical, este punto ha pasado a ser el ms modificable de todos. Se recomienda el uso de misoprostol en dosis nica entre 25 y 100 ugr. Con ello se logra un cambio importante en las condiciones cervicales y aproximadamente entre un 60 y 80% desencadena trabajo de parto dentro de las 24 horas siguientes.

ABORTO RECURRENTE

Definicin :
Historia de 3 o ms abortos espontneos consecutivos antes de las 20 semanas de gestacin. Se dividen en primarios si la paciente slo ha tenido abortos, y secundarios si al menos ha habido un embarazo viable previo. Incidencia: 0.4%-1% de parejas en edad reproductiva. Factores asociados:
Desconocido o sin causa aparente Defecto de fase ltea Malformacin uterina Incompetencia cervical Inmunolgico (A.C. antifosfolpidos) Cromosmicos 50% 15% 10% 10% 10% 5%

Evolucin y pronstico: Depende del factor asociado y su susceptibilidad a ser tratado. Existe gran dificultad para evaluar correctamente una determinada terapia, ya que el 50% de las parejas no tratadas conciben un hijo normal en el siguiente embarazo. El riesgo relativo de presentar un aborto espontneo en la poblacin general es de aproximadamente 14%. Este asciende a 23% cuando ha existido un aborto previo, 29% con 2 abortos previos y 49% con 3 abortos previos. Las pacientes abortadoras secundarias, que han logrado tener al menos un hijo vivo, tienen un riesgo global

de repetir un aborto de 30%, independientemente del nmero de abortos previos. Los casos de defecto de fase ltea tratados son los con mejor pronstico, seguidos por las malformaciones uterinas corregidas y la incompetencia cervical tratada. El pronstico es reservado en los casos de trastornos inmunolgicos y pobre en los defectos cromosmicos. Evaluacin: Debe considerarse una historia obsttrica detallada, con especial nfasis en el nmero y tipo de abortos previos, la presencia o ausencia de embrin y de vitalidad embrionaria demostrada. Tambin debe considerarse la historia familiar de abortos que orientara a una alteracin inmunolgica o cromosmica. Examen fsico acucioso para descartar patologas sistmicas como enfermedades del colgeno y endocrinopatas. Estudio de ciclo con biopsia endometrial y niveles de progesterona plasmticos para descartar defectos de fase ltea o patologa endometrial (endometritis). La biopsia debe efectuarse 8 a 10 das post ovulacin, siendo necesario para su diagnstico un desfase de ms de 2 das entre el informe histolgico y lo esperado para ese da cronolgico. En teora se requieren 2 biopsias desfasadas en distintos ciclos para hacer el diagnstico de defecto de fase ltea, ya que 1/3 de las veces la anomala se corrige espontneamente en el ciclo siguiente. En la prctica se prefiere tratar a una paciente cuya biopsia result alterada y eventualmente repetir la biopsia en un ciclo tratado para obsevar si el defecto fue corregido. La determinacin de progesterona es una buena aproximacin, pero una muestra aislada no permite hacer diagnstico, ya que los niveles plasmticos no son estables sino ondulantes. Un valor inferior a 10 ng/ml en la fase ltea media (da +7, +8) es sospechoso, pero la suma de 3 valores de fase ltea media menores a 30 ng/ml es bastante ms sensible para diagnosticar fase ltea insuficiente. Histerosalpingografa para descartar malformaciones uterinas congnitas o adquiridas (sinequias post legrado). Cariotipo de ambos miembros de la pareja para identificar alteraciones no expresadas en el fenotipo, especialmente translocaciones balanceadas. Evaluacin de competencia cervical si procede, es decir, si existe historia de abortos de fin de primer trimestre, o ms frecuentemente, de segundo trimestre, generalmente en bloque, asociados a escasa o ninguna sintomatologa de trabajo de parto prematuro. Esto es mucho ms probable si hay antecedentes de traumatismo

cervical (ciruga, legrados, conizacin). Para su diagnstico se requiere probar durante un ciclo basal, el mximo calibre de dilatador que logra permear el orificio cervical interno sin esfuerzo. Un calibre de Hegar igual o superior a 8 se considera positivo. Determinacin de anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lpico.

De utilidad discutible o en fase experimental:

Estudio de HLA clase I (A,B y C) y II (DP, DQ y DR) VDRL Cultivo mixto de linfocitos Deteccin de anticuerpos anti linfocitos paternos (Cross match). Estudio citogentico del material abortado Deteccin de anticuerpos antitirodeos. Tratamiento: Induccin de ovulacin con citrato de clomifeno (50-100 mg/da del 3 al 7 ) para corregir defecto de fase ltea, o bien, apoyar fase ltea con progesterona natural 50 mg i.m. diarios o cada 48 hrs. hasta la 10 semana de amenorrea. Como alternativa en casos de intolerancia a la progesterona puede utilizarse gonadotrofina corinica humana 2500 U.I. i.m. cada 4 das por 2-3 veces durante la fase ltea. Correccin anatmica de defectos uterinos mediante resectoscopa o microciruga, segn proceda. Cerclaje cervical en casos de incompetencia cervical demostrada. Acido acetil saliclico 75 mg/da desde el ciclo concepcional en adelante, en aquellos casos con anticuerpos antifosfolpidos positivos. Ocasionalmente es necesario recurrir al uso de heparina 10.000 U s.c. c/12 y/o adicionar prednisona en altas dosis (20 a 80 mg/da). Apoyo emocional en parejas sin causa aparente, luchando contra los sentimientos de culpa y frustracin y reforzando la alta probabilidad de concebir un hijo normal en el futuro. Inmunizacin materna con linfocitos paternos o gamaglobulina en parejas

con cross match negativo, hasta positivizar el test. De esta manera se inducira la formacin de anticuerpos bloqueadores que protegeran al embrin del sistema inmune materno. Esta modalidad de terapia est en fase experimental, aunque resultados preliminares aparecen muy alentadores, con cifras que promedian el 80% de xito en embarazos siguientes. Tratamiento de enfermedades sistmicas como lupus eritematoso, artritis reumatodea e hipotiroidismo, sobre todo el de origen autoinmune. Independientemente del factor asociado al aborto recurrente y del tratamiento indicado, toda paciente expuesta a un nuevo embarazo requiere una vigilancia estrecha con ttulos seriados de -hGC y ecografas transvaginales precoces. Eventualmente, niveles plasmticos de progesterona en fase ltea media pueden identificar a pacientes que se beneficiaran con apoyo de fase ltea, iniciando la terapia en el momento ptimo (preimplantacional).

METRORRAGIA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

1. Aborto espontneo
Aborto es la interrupcin del embarazo que resulta en la expulsin de un feto inmaduro, no viable. El lmite de la viabilidad es un concepto dinmico, desplazndose a edades gestacionales cada vez menores, producto de los avances en cuidados intensivos neonatales. Por convencin se considera aborto a un feto que pesa menos de 500 grs o de una edad gestacional menor a 22 semanas de amenorrea. El proceso reproductivo humano aparece a simple vista como altamente ineficiente. En parejas sanas que buscan embarazarse, la tasa de concepcin por ciclo es de 25% en los tres primeros ciclos, disminuyendo significativamente en los ciclos siguientes. Luego de la concepcin existen prdidas en el perodo pre-implantacional, post-implantacional (embarazo bioqumico), y en los perodos embriognico y fetal (aborto clnicamente reconocido), lo que en conjunto representa, para algunos, una tasa de aborto de hasta un 48% (Figura 1). Dado que cerca del 70% de los abortos espontneos obedecen a aberraciones genticas, se puede entender este delicado proceso reproductivo como un mecanismo de seleccin natural. En la actualidad, no contamos, sin embargo, con una metodologa satisfactoria, ni con resultados

concordantes al interior de una misma metodologa, que nos permitan tener una estimacin cuantitativa confiable acerca de la ocurrencia porcentual de abortos precoces o subclnicos, en una poblacin representativa de la mujer normal. Desde 1990, la ley chilena no permite el aborto bajo ninguna circunstancia. Sin embargo, la prctica del aborto criminal es una realidad en nuestro medio y sus consecuencias tienen implicancias de salud pblica. En 1994 fallecieron 24 mujeres por complicaciones del aborto (1/3 del total), ocupando la primera causa de muerte materna en Chile. El manejo adecuado del aborto depende de una correcta clasificacin clnica. De acuerdo a los sntomas y signos presentes, el aborto se cataloga como: amenaza, inevitable, incompleto, completo, retenido, sptico y recurrente.

2. Amenaza de aborto
A. Definicin: Presencia de metrorragia de cuanta variable que puede estar o no acompaada de dolor clico hipogstrico en una gestacin potencialmente viable. B. Incidencia: de cada 5 mujeres embarazadas, 1 a 2 presentar sangrado genital en la primera mitad del embarazo. De stas, la mitad tendr una prdida reproductiva. Al momento de presentacin es posible verificar si se trata de una gestacin potencialmente viable (amenaza de aborto), de una gestacin no viable (huevo anembrionado o muerte embriofetal), en que el aborto (expulsin de feto y/o placenta) an no se ha consumado, lo

que plantea estrategias de manejo obviamente diferentes. C. Diagnstico: Sangrado genital de cuanta variable, con o sin dolor clico hipogstrico (semejante a dolor de menstruacin). No hay historia de eliminacin de tejido ovular o fetal ni de prdida de lquido amnitico. Sntomas presuntivos de embarazo (gestosis) pueden o no estar presentes. Al examen fsico la paciente se encuentra en buenas condiciones generales, afebril, y con un examen abdominal sin hallazgos significativos. En la especuloscopa se observa sangre que escurre a travs del crvix uterino. Al examen plvico bimanual se constata un cuello uterino con el os interno cerrado y un tero globuloso, aumentado de tamao consistente con la amenorrea, y sensibilidad uterina escasa o ausente. D. Diagnstico diferencial: 1) Condiciones benignas o malignas del tracto genital inferior: Un examen fsico acucioso (!no obviar especuloscopa!) permite diagnosticar causas ginecolgicas generales que se pueden presentar en el curso de un embarazo. Se trata segn la etiologa encontrada. 2) Metrorragia disfuncional: con el antecedente de un perodo de amenorrea previo puede confundirse con amenaza de aborto. La hemorragia puede ser abundante pero usualmente es indolora. En estas pacientes anovulatorias encontraremos antecedentes de episodios previos similares y al examen fsico estigmas de anovulacin (dependiendo del tiempo y severidad del caso). No hay sntomas ni signos de embarazo. Un test de embarazo negativo descarta la posibilidad de una complicacin de la gestacin. 3) Embarazo ectpico: debe ser considerado en toda paciente en edad frtil que se presente con metrorragia y dolor. El cuadro clsico es poco frecuente por lo que es necesario un alto ndice de sospecha. El diagnstico se basa en la clnica, la ultrasonografia ginecolgica y la medicin de sub unidad beta-HGC. 4) Mola hidatiforme: presentan metrorragia en la primera mitad del embarazo en ms de un 95% de los casos. Ocasionalmente la eliminacin de tejido molar caracterstico (vesculas) sugiere el diagnstico. Al examen plvico puede detectarse un tero aumentado de tamao, mayor al esperado para esa edad gestacional (50% de los casos), y la presencia de quistes tecalutenicos en las regiones anexiales (30% de los casos). Hiperemesis, pre-eclampsia antes de las 20 semanas e hipertiroidismo pueden estar presentes. El diagnstico clnico presuntivo no es confirmado en ms de un 50% de las ocasiones. La ultrasonografa ante la sospecha clnica (y en toda paciente con metrorragia de primera mitad) orienta fuertemente al diagnstico. Del total de pacientes con mola hidatiforme un 10 % de los diagnsticos se realizaexclusivamente por anatoma patolgica (enviar siempre todo tejido a estudio). E. Exmenes de laboratorio: 1. Sub unidad Beta-HGC. Slo en casos en que no exista documentacin de embarazo o en caso de sospecha de embarazo ectpico. Los niveles plasmticos pueden permanecer detectables por varias semanas en gestaciones no viables.

2. Ultrasonografa. Permite diferenciar una gestacin no viable (huevo anembrionado muerte embriofetal precoz) de una gestacin potencialmente viable que se presenta con metrorragia (Figura 2). La diferenciacin entre huevo anembrionado y muerte embrio-fetal tiene relevancia clnica. La ausencia de desarrollo de estructuras fetales define un subgrupo de abortos de origen gentico que no requiere de un estudio complejo. En contraste, aquellos abortos con desarrollo fetal plantean un trastorno reproductivo secundario a mltiples etiologas. Es necesario identificar la causa (lo que alcanza el grado ms evidente en el aborto recurrente). La confirmacin de una gestacin con embrin vivo establece un buen pronstico. En pacientes con metrorragia de primer trimestre y actividad cardaca demostrada por ultrasonografia, la posibilidad subsecuente de abortar es de un 5.4 a 13%.
EVALUACION ECOGRAFICA EN AMENAZA DE ABORTO

F. Tratamiento: 1) Medidas generales: reposo en cama y abstinencia sexual estn indicados hasta el cese del sangrado (idealmente con viabilidad fetal documentada por ultrasonografa). 2) Medicamentos: El apoyo con progesterona est indicado slo en casos de defecto de fase ltea establecida, en pacientes con aborto recurrente de etiologa no precisada y en pacientes que han recibido inductores de ovulacin. Utilizamos Progesterona 50 mg. im cada 48 hrs o caproato de 17 OH progesterona (Primolut depot ), 250 mg cada 7 das hasta las 12 semanas

de gestacin. El uso de supositorios antiespasmdicos debe ser limitado. Su utilidad no ha sido demostrada y existen dudas sobre su potencial teratognico cuando se administran durante el perodo de organogensis (das 18-55 despus de la concepcin). En pacientes Rh negativas no sensibilizadas, con amenaza de aborto, est indicada la profilaxis con inmunoglobulina anti Rh (150 ug im. de las 7 a 12 semanas y 300 ug en gestaciones de ms de 12 semanas). G. Embarazo y dispositivo intra uterino (DIU): El DIU debe ser retirado apenas confirmado el embarazo si las guas son visibles y si resulta fcil su extraccin. De no ser visible se recomienda realizar un examen ultrasonogrfico y estimar la posibilidad de retirarlo bajo visin directa. Con esta prctica se reducen significativamente los riesgos reproductivos asociados al embarazo con DIU. H. Pronstico: Con el antecedente de una prdida reproductiva el riesgo de abortar un embarazo siguiente es de 19%; 35% con dos y 47% con tres abortos sucesivos. Existe una probabilidad de 85% de que el aborto siguiente sea de la misma etiologa en el subgrupo de abortos con muerte embriofetal precoz. Las pacientes con metrorragia del primer trimestre presentan un riesgo dos veces mayor de tener un recin nacido prematuro y 1.6 veces mayor de tener un recien nacido de bajo peso al nacer. La incidencia de malformaciones congnitas no vara.

3 Aborto inevitable
A. Diagnstico: se establece en pacientes con amenaza de aborto que presentan, al examen, un os interno dilatado. Tradicionalmente la deteccin de membranas rotas (RPM) antes de las 22 semanas con feto vivo se rotulaba de aborto inevitable, procedindose a la evacuacin uterina. Sin embargo, no hay evidencias de que la interrupcin prematura de estos embarazos se traduzca en una disminucin de la morbi-mortalidad materna,y, por el contrario, existen reportes ocasionales de sobrevida perinatal. En la actualidad estos casos son manejados de modo expectante, procedindose al vaciamiento uterino slo frente a corioamnionitis clnica, metrorragia importante o deteccin de un bito fetal. B. Diagnstico diferencial 1. Incompetencia cervical: en esta condicin existe una dilatacin pasiva del crvix (ausencia de contracciones al menos en las fases iniciales). Se debe ser cauto y evitar una manipulacin excesiva del cuello ya que se trata de una entidad potencialmente tratable.

2. Expulsin de un gemelo: rara vez puede ocurrir que luego de la expulsin de un saco gestacional o de un feto se detecte un tero de tamao apropiado para la edad gestacional. Antes de proceder al curetaje uterino debe descartarse la presencia de un gemelo sobreviviente, el que puede en ocasiones alcanzar la viabilidad. C. Tratamiento: hospitalizacin, va venosa permeable, uso de analgsicos y sedantes segn necesidad. Puede utilizarse anestesia regional en gestaciones de ms de 14 semanas. De no existir hemorragia significativa es conveniente esperar a la expulsin del feto (en ocasiones la placenta queda retenida), lo que usualmente ocurre en horas. Luego se procede al curetaje uterino ya que la posibilidad de retencin de tejido ovular es alta en gestaciones de ms de 8 semanas. En pacientes Rh negativas no sensibilizadas est indicada la profilaxis con inmuno globulina anti Rh (50 ug im de las 7 a 12 semanas y 300 ug en gestaciones de ms de 12 semanas). En pacientes con DIU , en ausencia de manifestaciones clnicas de infeccin, est indicada la profilaxis con antibiticos (penicilina G sdica 4.000.000 iv cada 6h + quemicetina 1 gr iv cada 8 h por 3 dosis).

4. Aborto incompleto
A. Diagnstico : presencia de metrorragia acompaada de dolor clico hipogstrico seguido de eliminacin de tejido ovular o fetal. Al examen ginecolgico se detecta un cuello dilatado (os interno) y un tero algo aumentado de tamao (menor al esperable para la edad gestacional), aplanado en sentido anteroposterior. Puede encontrarse material ovular en canal o vagina. (Nota : cogulos organizados pueden confundirse con tejido trofoblstico. Para diferenciar esta condicin es de utilidad suspender el material en suero fisiolgico donde se aprecian proyecciones digitiformes: restos ovulares - deben enviarse a biopsia). B. Manejo: hospitalizacin, va venosa permeable, solicitar hematocrito, grupo y Rh, y pruebas cruzadas (si el sangrado es importante o hay compromiso hemodinmico). Estabilizacin hemodinmica. Se procede a curetaje inmediato si el sangrado es profuso. Si no hay compromiso hemodinmico y el sangrado es escaso el curetage se realiza con ayunas cumplida (mnimo 6 hrs). Enviar todo el material extraido a estudio anatomopatolgico. En caso de pacientes Rh negativas o presencia de DIU vase Aborto Inevitable (seccin II. C. ). Al momento del alta se debe consignar la edad gestacional (por amenorrea y segn biometra), el tipo de aborto (huevo anembrionado/muerte fetal precoz) y posible etiologa. Citar a control en 10 a 15 das para verificar anatoma patolgica y evaluar necesidad de realizar estudio etiolgico y consejo reproductivo a la pareja.

5. Aborto retenido
A. Diagnstico: clsicamente se define como la retencin de los productos de la concepcin por un plazo superior a 8 semanas. Sin embargo, con el uso rutinario de ultrasonografa de primer trimestre, la mayora de los casos en la actualidad constituyen hallazgo

ultrasonogrfico. El diagnstico se sospecha ante la regresin de signos y sntomas de embarazo (silencio hormonal), la falta de progresin de la altura uterina, y desaparicin de latidos cardiofetales. La ultrasonografa confirma el diagnstico. B. Manejo: en abortos de menos de 12 semanas existen dos opciones: manejo expectante vs vaciamiento uterino, una vez confirmado el diagnstico. El manejo expectante consiste en la espera del inicio espontneo del proceso de aborto (expulsin del contenido uterino). Esto ocurre en un nmero importante de casos, obviando la necesidad de hospitalizacin y curetaje (abortos completos, menores de 9 semanas), o facilitando el procedimiento de dilatacin y curetaje. Pueden esperarse 1 a 3 semanas desde el momento del diagnstico. Si no hay trabajo de aborto, se cita a la paciente para vaciamiento electivo. No es infrecuente, sin embargo, que por deseos de la paciente o por inters de obtener una muestra de tejido adecuada para examen (histopato-citogentico), se decida realizar vaciamiento uterino de entrada. En abortos retenidos de ms de 12 semanas debe procederse a vaciamiento uterino ya que no hay experiencia suficiente que avale una conducta expectante. El mtodo de evacuacin uterina se adeca a la edad gestacional, tamao uterino, y condiciones obsttricas (ver captulo Interrupcin del Embarazo). C. Laboratorio: Solicitar hematocrito, recuento leucocitario, grupo y Rh (y pruebas cruzadas si se anticipa la posibilidad de transfusin). Frente a un aborto retenido de ms de 14 semanas, y ms de 3 4 semanas de data de muerte fetal, existe la posibilidad de coagulacion intravascular diseminada (CIVD). En estos casos solicitar recuento plaquetario y productos de degradacin del fibringeno (PDF). Si hay sospecha clnica de coagulopata, o los exmenes previos resultan alterados, indicar perfil completo de coagulacin.

6. Aborto sptico
El aborto sptico y sus complicaciones son causa de significativa morbilidad y constituye la primera causa de muerte materna en Chile. La mayora de los casos son secundarios a aborto provocado realizado en forma clandestina. Otras formas menos comunes de presentacin son: RPM de larga data sin manejo mdico adecuado, y embarazo con DIU in situ. A. Diagnstico: se basa en fiebre mayor a 38 C en presencia de aborto en cualquiera de sus fases evolutivas (en ausencia de otro foco clnico de infeccin). En el examen fsico, dependiendo del momento de la evolucin y de la gravedad del cuadro, puede detectarse flujo vaginal de mal olor, dolor pelviano y abdominal con o sin irritacin peritoneal, movilizacin dolorosa del crvix, sensibilidad uterina y anexial. Ictericia, hiperestesia cutnea y mialgias orientan a infeccin por C. perfringens. Trauma de crvix o fondo de saco orienta a maniobras abortivas. B. Manejo clnico: la evaluacin de estas pacientes debe ser rpida, pero minuciosa y dinmica, con el objeto de una correcta valoracin de la condicin de la paciente y de su

evolucin en el tiempo. De acuerdo a su gravedad se dividen en bajo y alto riesgo. 1 Pacientes de bajo riesgo: fiebre menor a 39 C, tamao uterino inferior a 12 semanas, infeccin localizada al tero y sin mayor compromiso del estado general. Solicitar hematocrito y recuento de blancos. Rgimen lquido inicialmente, luego liviano. Iniciar tratamiento antibitico con Penicilina G Sdica 4.000.000 iv cada 6 hrs + Quemicetina 1 gr iv cada 8 hrs. Se efecta legrado uterino luego de 12-24 hrs afebril o 48-72 hrs de tratamiento si hay persistencia del cuadro febril. Cambiar a esquema de antibiticoterapia oral (ampicilina/cloramfenicol) 24-48 hrs post-legrado, hasta completar un total de 7 das de tratamiento. En pacientes alrgicas a penicilina: ciprofloxacino 500 mg c/ 12 hrs. por 7 das. 2 Pacientes de alto riesgo: se considera de alto riesgo a enfermas con fiebre mayor a 39 C, antecedentes de maniobras abortivas, infeccin que se extiende ms all del tero, tamao uterino superior a 12 semanas, infeccin por C. perfringens, descarga purulenta por orificio cervical externo, signos de shock (hipotensin, oliguria, disociacin pulso/temperatura). 3 Laboratorio : los exmenes a solicitar dependern de la gravedad de la paciente y de su evolucin. Hematocrito, recuento de blancos, hemograma, VHS, grupo y Rh, pruebas cruzadas, orina completa, frotis de sangre perifrica (signos de hemolisis), uremia, creatininemia, bilirrubinemia, electrolitos plasmticos, ph y gases arteriales, perfil de coagulacin, ac. lctico, electrocardiograma, tincin de Gram (bacilos Gram positivo esporulados y gruesos sugieren C. perfringens), cultivos (hemocultivos y crvix). Radiografa de trax (sindrome de dificultad respiratoria, embola sptica, aire subdiafragmtico). Rx abdomen simple (gas intramiometrial, cuerpo extrao). D. Tratamiento: 1. Medidas de sostn: vigilancia estricta de signos vitales (control horario en hoja de shock, monitorizar diuresis: sonda Foley). Corregir trastornos hemodinmicos (mantener diuresis sobre 30 ml/hr), balance hidroelectroltico, anemia (mantener hematocrito sobre 30%), funcin renal, funcin respiratoria y apoyo nutricional. 2. Tratamiento antibitico: va parenteral, en altas dosis y de amplio espectro: Penicilina G sdica 4.000.000 iv c/6 hrs + Quemicetina 1 gr ev c/8 hrs + Gentamicina 3 mg/kg/dosis iv c/8 hr, durante 7 a 10 das. En pacientes alrgicas a la penicilina: Clindamicina 600 mg iv c/ 8 hr + Gentamicina 3 mg/kg/ dosis iv c/8 hr. 3. Tratamiento Quirrgico: consiste en la erradicacin del foco sptico. Se procede al legrado uterino de urgencia frente a hemorragia severa o pobre respuesta a tratamiento mdico intensivo (es posible una extraccin suave con pinza Foester del contenido necrticosptico intrauterino en un crvix permeable y diferir el legrado con anestesia general para una vez alcanzada la estabilizacin de la paciente). En pacientes estables se realiza legrado uterino luego de 12-24 hrs afebril o 48-72 hrs de tratamiento antibitico. Se plantealaparotoma exploradora e histerectoma frente a: perforacin uterina, shock sptico que no responde a tratamiento mdico y legrado uterino, peritonitis generalizada,

absceso pelviano o anexial, gangrena uterina (miometritis necrotizante por Clostridium).

METRORRAGIA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

La hemorragia genital de la segunda mitad de la gestacin afecta al 2-5% de las embarazadas. En Chile, 7 mujeres fallecieron por hemorragia anteparto en 1992, ocupando el cuarto lugar entre las causas de mortalidad materna. La mortalidad perinatal se relaciona en estos casos con hipoxia y prematurez en el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), y con prematurez en la placenta previa. Evaluacin inicial de la paciente
A. Evaluacin del estado general. En decbito dorsal, establecer signos vitales

maternos y auscultacin de latidos cardiofetales. Examen obsttrico abdominal, evaluacin de tono uterino, especuloscopa (precisar cuanta del sangrado y excluir causas ginecolgicas de genitorragia). No realizar tacto vaginal (al menos hasta haber excluido la posibilidad de placenta previa).
B. Historia dirigida para precisar la causa. Antecedentes de traumatismo, cantidad y

forma de presentacin de la hemorragia, dolor, episodios previos de genitorragia, hipertensin arterial concomitante, operaciones uterinas (cesreas, miomectomas) y consumo de cocana.
C. Precisar edad gestacional. Fecha de ltima menstruacin, ultrasonografas

realizadas antes de las 20 semanas de gestacin, estimacin clnica.

D. Manejo inicial y laboratorio. Hospitalizacin en rea de prepartos que permita

una observacin continua, va venosa permeable, monitorizacin fetal (en gestaciones mayores de 24 semanas, potencialmente viables). Solicitar hematocrito, clasificacin de grupo y Rh en toda paciente. Pruebas cruzadas ante la necesidad de terapia transfusional. Estudio de coagulacin est indicado en DPPNI moderado (si requiere intervencin cesrea) o severo (recuento plaquetario, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno, dimero-D y productos de degradacin de fibringeno). Ante la sospecha de que la sangre sea fetal es necesario realizar un test rpido para determinar su origen: en 2 tubos de ensayo agregar 5 ml de agua + 6 gotas de KOH al 10%. Agregar 3 gotas de sangre

vaginal a uno de los tubos y 3 gotas de sangre materna al otro tubo. La sangre materna vira a un color verde amarillento al cabo de 2 minutos. Si la sangre es fetal, permanece rosada.

Placenta previa
1. Definicin Implantacin y desarrollo de la placenta en el segmento inferior del tero. De acuerdo a su ubicacin se clasifica en:
A. Placenta previa total : el orificio cervical interno est cubierto completamente

por la placenta.
B. Placenta previa parcial : el orificio cervical interno est cubierto parcialmente

por la placenta.
C. Placenta previa marginal : el borde de la placenta est prximo al orificio

cervical interno pero no alcanza a cubrirlo.

D. Placenta previa de insercin baja : el borde placentario se encuentra a unos 3 cm

del orificio cervical interno, pudiendo ser palpado digitalmente a travs del crvix. Estas definiciones estn basadas en el hallazgo intraoperatorio o en el examen plvico que precede la interrupcin. Sin embargo, en el perodo antenatal esta definicin no es tan clara ya que la localizacin placentaria y su relacin con el orificio cervical interno son evaluados ultrasonogrficamente. 2. Incidencia En el 0,5% de todos los partos. En ultrasonografas rutinarias realizadas entre las 16 y 20 semanas de gestacin la incidencia de placenta previa es de 4 a 6%. Esta diferencia se explica debido a la formacin del segmento uterino. A las 20 semanas mide slo 0,5 cm, pero alcanza 5 a 10 cm al trmino de la gestacin. 3. Etiologa

Existen condiciones que se asocian a una mayor incidencia de placenta previa:

a) Alteraciones endometriales o miometriales: antecedentes de cesrea, legrado

uterino, multiparidad, edad sobre 35 aos, miomas uterinos.

b) Aumento relativo de la masa placentaria: embarazo gemelar, feto sexo masculino,

tabaquismo y residencia en altura. La asociacin entre placenta previa y cicatriz de cesrea es de particular importancia debido al considerable aumento de esta intervencin y el mayor riesgo de acretismo placentario que implica.

4. Presentacin clnica El signo cardinal es la hemorragia, que usualmente es indolora, roja, de comienzo insidioso, de magnitud variable y repetitiva. El sangrado genital est presente en el 80% de los casos; un 10 a 20% se presenta con hemorragia asociada a dinmica uterina y un 10% permanece asintomtica, siendo el diagnstico un hallazgo ultrasonogrfico. Un tercio de las pacientes sangra antes de las 31 semanas de gestacin, otro tercio entre las 32 y 36 semanas y el tercio restante lo hace despus de las 36 semanas. Cuanto ms precoz es el inicio del sangrado, mayor es el riesgo perinatal. Generalmente no hay sufrimiento fetal a menos que la magnitud de la hemorragia comprometa hemodinmicamente a la madre. No hay alteraciones en la contractilidad uterina o de existir dinmica uterina el tero debe relajar bien entre contracciones. 5. Diagnstico Se realiza mediante ultrasonido. La ecografa transabdominal es certera en el diagnstico en un 93% de los casos. Factores como placenta de localizacin posterior, obesidad materna y sobredistencin vesical pueden dificultar una adecuada visualizacin placentaria. En casos de duda diagnstica la ecografa transvaginal ha demostrado ser de gran utilidad, logrando definir en forma precisa la relacin entre la masa placentaria y el orificio cervical interno. Es un mtodo seguro realizado en forma suave, bajo visin directa, ya que el transductor no se introduce en el cuello uterino.

6. Manejo Depende de la magnitud de la hemorragia, edad gestacional y tipo de placenta previa.

A. Hemorragia severa: La paciente ha perdido un 30% o ms de su volemia, se

encuentra hipotensa, en shock y con sangrado vaginal profuso. Es un evento catastrfico en que el plan de accin est orientado a soporte vital e interrupcin inmediata por cesrea, independientemente de la edad gestacional, de la condicin fetal o del tipo de placenta previa.
B. Hemorragia moderada: La paciente ha perdido entre 15 y 30% de su volemia,

presenta hipotensin supina, y sangrado genital de moderada cuanta. La estrategia de manejo en la paciente con sangrado moderado depende de la edad gestacional y de la evaluacin de madurez pulmonar fetal:
1. Embarazo de ms de 36 semanas: Confirmado el diagnstico de placenta previa y

la edad gestacional se debe proceder a la interrupcin por cesrea.

2. Embarazo menor a 36 semanas: Conducta expectante, hospitalizada. Considerar el

uso de tocolisis con beta adrenrgicos si existe actividad uterina asociada a sangrado vaginal. Bajo las 34 semanas est indicada la induccin de madurez pulmonar con corticoides (betametasona 12 mg im cada 24 horas por 2 veces. Si el embarazo no se interrumpe, repetir semanalmente el mismo esquema hasta las 34 semanas). Entre las 34 y 36 semanas realizar amniocentesis para verificar madurez pulmonar fetal. Con feto maduro est indicada la interrupcin del embarazo por cesrea (si el lquido es inmaduro, repetir la amniocentesis cada 7 a 14 das segn el caso y considerar el uso de corticoides).
C. Hemorragia leve: Consiste en un sangrado escaso, sin repercusin

hemodinmica. La conducta es expectante en gestaciones de menos de 36 semanas. En casos seleccionados es planteable un manejo ambulatorio (observacin hospitalizada al menos 72 horas sin sangrar, acceso expedito y comunicacin telefnica entre la casa y el hospital, y posibilidad de reposo en cama en su hogar). Se favorecer suplementacin con fierro, evitar la constipacin, control clnico y ultrasonogrfico seriado. En pacientes con placenta previa total o parcial, se plantea la interrupcin por cesrea entre las 36-37 semanas, previa confirmacin de madurez pulmonar. En casos de placenta previa de insercin baja o marginal que ha dejado de sangrar se puede esperar el inicio espontneo del trabajo de parto.
D. Placenta previa asintomtica : La conducta depende del tipo de placenta previa.

Con placenta previa oclusiva (total o parcial) efectuar cesrea electiva a las 37 semanas, previa verificacin de madurez pulmonar. En casos de placenta previa no oclusiva esperar inicio espontneo de trabajo de parto; la va de parto se evala durante el trabajo de parto inicial.

7. Consideraciones perioperatorias Se aconseja realizar una histerotoma segmentaria arciforme si el segmento es amplio. Algunos autores recomiendan la histerotoma corporal vertical para los casos en que el segmento no est formado, existe presentacin transversa y/o la placenta es previa anterior.

Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta (DPPNI)

1. Definicin Separacin accidental de la placenta despus de las 20 semanas y antes del nacimiento del feto. 2. Incidencia Aproximadamente 1% de los partos. 3. Etiologa Traumatismos, descompresin brusca del tero (polihidroamnios o salida del primer gemelo), rotura prematura de membranas y consumo de cocana son causa de desprendimiento. El sndrome hipertensivo del embarazo se asocia a las formas graves de desprendimiento en un 45% de los casos. Bajo incremento ponderal materno y tabaquismo en la embarazada se asocian a mayor incidencia de DPPNI, lo que plantea la posibilidad de un mecanismo isqumico a nivel decidual como factor involucrado.

4. Cuadro clnico Sangrado genital presente en el 78% de los casos; es sangre oscura, de inicio sbito y de cuanta variable (lo que no guarda necesariamente relacin con la gravedad del cuadro). Dolor uterino es un hallazgo frecuente. Hipertona y polisistola uterina se encuentran en un 20%. La hemorragia oculta con hematoma retroplacentario trgicamente lleva en ocasiones a un diagnstico tardo, asocindose a formas graves de DPPNI. Coagulacin intravascular diseminada (CIVD) es una complicacin grave pero infrecuente, limitada a los casos de desprendimiento masivo, en general asociados con muerte fetal.

5. Clasificacin clnica De acuerdo a la gravedad del cuadro se clasifican segn Sher en:
Grado I: hemorragia escasa o ausente. El diagnstico se hace usualmente en el

postparto. La mortalidad perinatal no est aumentada.

Grado II : metrorragia anteparto, oscura, alteracin de la contractilidad uterina,

feto vivo. Sufrimiento fetal agudo (SFA) en sobre un 90% de los casos. La mortalidad perinatal est aumentada, particularmente en los casos que tienen parto vaginal.
Grado III : Incorpora las caractersticas del grado II, pero existe muerte fetal. Se

subdivide en: 1) con CIVD y 2) sin CIVD. Los casos de muerte materna se ven en este grupo.

6. Manejo clnico:
A. DPPNI con feto vivo : Representa las formas leve y moderada que constituyen el

80% de los DPPNI. Se distinguen dos subgrupos de pacientes de acuerdo a las caractersticas de la contractilidad uterina. En pacientes con clnica sugerente de DPPNI con tero relajado , se plantea la interrupcin del embarazo mediante induccin ocitcica monitorizada en gestaciones mayores o iguales a 36 semanas . Estos casos generalmente son desprendimientos que comprometen menos del 25% de la superficie placentaria y las posibilidades de un parto vaginal con buen resultado son muy buenas.

En gestaciones entre las 32 y 36 semanas , con madurez pulmonar comprobada, est indicada la interrupcin del embarazo. Considerar manejo expectante, con tocolisis e induccin de madurez pulmonar, con vigilancia estricta de la condicin fetal, si existe inmadurez pulmonar fetal (32-34 semanas), o en gestaciones bajo 32 semanas. En pacientes con tero hipertnico el desprendimiento es probablemente grande, pero inferior a un 50% y la posibilidad de sufrimiento fetal supera el 90%. Si el feto es viable est indicada la interrupcin por cesrea sin demora (a menos que el parto sea inminente). La posibilidad de alteracin clnicamente relevante del sistema hemosttico en este momento es muy baja, pero puede aparecer durante o despus de la operacin. Mientras se hacen los preparativos para la cesrea, solicitar perfil de coagulacin y contactar el banco de sangre ante la necesidad de transfundir.
B. DPPNI con feto muerto: La muerte fetal en el DPPNI es un indicador de

gravedad del cuadro: el desprendimiento placentario es superior al 50%, las prdidas de sangre son de alrededor de 2500 ml y la posibilidad de CIVD es de un 30%. Se debe favorecer un parto vaginal expedito, iniciando la induccin del parto mediante amniotoma seguido de la administracin de oxitocina. Previo a la induccin del parto se debe evaluar y compensar desde el punto de vista hemodinmico y hemosttico.
1. Evaluacin hemodinmica : Administracin vigorosa de cristaloides y de al

menos 2 U de glbulos rojos, independientemente de los signos vitales ya que la magnitud de la hipovolemia es frecuentemente subestimada. Administrar 1 U de plasma fresco congelado por cada 4 U de glbulos rojos para evitar una coagulopata por hemodilucin. Mantener hematocrito sobre 30% y una diuresis sobre 30 ml/hr.
2. Evaluacin hemosttica : CIVD, en el contexto de DPPNI, es el resultado de la

liberacin masiva de tromboplastina al torrente circulatorio con produccin de CID y el consumo de fibringeno y otros factores de coagulacin durante la formacin del cogulo retroplacentario. Se debe solicitar perfil de coagulacin, el que es til en el diagnstico y seguimiento de las pacientes con CIVD. El tiempo de coagulacin o test de observacin del cogulo es una aproximacin aceptable en ausencia de las otras pruebas. Existe anormalidad si el cogulo no se forma en 6 minutos. Si no se forma en 30 minutos, la concentracin de fibringeno es menor a 100 mg/dl. Administrar crioprecipitado cuando las concentraciones de fibringeno estn por debajo de 100 mg/dl (cada unidad de crioprecipitado aumenta en 5 mg/dl la concentracin de fibringeno). Los defectos de la coagulacin se resuelven

prontamente una vez ocurrido el parto (en 24 horas los factores de la coagulacin y entre 2 a 4 das las plaquetas). El uso de la heparina no est indicado en este contexto.

Otras causas de metrorragia de segunda mitad del embarazo

1. Rotura uterina Es inhabitual. Se asocia a cesrea anterior, maniobras obsttricas (versin fetal, compresin del fondo uterino), traumatismos (accidente automovilstico, herida por bala o arma blanca) y trabajo de parto abandonado con desproporcin fetomaterna. Los signos y sntomas clsicos son: dolor abdominal, dolor a la palpacin, SFA, shock, sangrado genital, detencin del trabajo de parto, palpacin fcil de partes fetales y muerte fetal. Si el diagnstico es anteparto debe recurrirse a la cesrea de urgencia. En el postparto, frente a una dehiscencia de cicatriz previa se debe realizar laparotoma exploratoria en caso de una solucin de continuidad no cubierta (rotura), dehiscencia de ms de 4 cm, sangrado persistente, descompensacin hemodinmica o signos de irritacin peritoneal. Dehiscencias menores de 4 cm con una paciente asintomtica se manejan de modo expectante con retractores uterinos y antibiticos. 2. Rotura de vasa previa Ocurre cuando existe insercin velamentosa del cordn, que atraviesa las membranas en el segmento inferior del tero por delante de la presentacin fetal. Si bien es un evento inusual, se asocia con placenta previa y embarazos mltiples. Se debe sospechar ante un sangrado genital que ocurre inmediatamente despus de que se rompen las membranas, con un tero relajado, en presencia de sufrimiento fetal agudo que no guarda relacin con la cuanta de la hemorragia. En esta situacin, un monitoreo fetal con un patrn sinusoidal es muy sugerente de vasa previa. Ante la sospecha se debe analizar la sangre vaginal para certificar presencia de hemoglobina fetal mediante un test rpido (ver evaluacin inicial de la paciente con metrorragia). Con el diagnstico presuntivo se debe proceder a la interrupcin inmediata del embarazo por la va ms expedita.

3. Rotura del seno marginal (separacin marginal de la placenta) Hemorragia que ocurre por la separacin del borde placentario. Usualmente es autolimitada y el embarazo prosigue a trmino sin consecuencias. Los casos que presentan sangrado prolongado se asocian a parto prematuro, rotura prematura de membranas e infeccin ovular. Comnmente, ste es un diagnstico de exclusin en el perodo anteparto y se establece retrospectivamente por la presencia de cogulos antiguos en el borde placentario.

PARTO PREMATURO

Introduccin
Parto prematuro es la causa nica ms importante de morbilidad y mortalidad perinatal. Su incidencia es aproximadamente 8 a 10% del total de partos. Algunos pases (Suecia y Dinamarca, por ejemplo) tienen incidencias menores del 6%. El parto prematuro es considerado esencialmente una enfermedad social, lo que explica que pases pobres, o las minoras postergadas de otros, presenten cifras de incidencia superiores al 20% de los partos. Excludas las malformaciones congnitas, el 75% de las muertes perinatales y el 50% de las anormalidades neurolgicas son atribuibles directamente a prematurez, lo que ilustra la magnitud del problema. Aun cuando la incidencia de esta patologa no ha mostrado modificaciones significativas en los ltimos aos, la morbimortalidad neonatal atribuible a ella muestra una tendencia descendente. Esta reduccin se atribuye a la mejora en el cuidado neonatal de los prematuros, ms que al xito de las estrategias preventivas y teraputicas del trabajo de parto prematuro. Parto prematuro es el que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin (OMS 1970-77), si bien la American Academy of Pediatrics Committee on the Fetus and Newborn (1976) ha utilizado 38 semanas como lmite diagnstico superior. El lmite inferior de edad gestacional (EG) que establece el lmite entre parto prematuro y aborto es, de acuerdo a la OMS, 22 semanas de gestacin o 500 grs. de peso o 25 cm de corona a rabadilla. La morbilidad neonatal de los prematuros es de magnitud variable, dependiendo principalmente del peso de nacimiento y de la EG al nacer, as como de las intervenciones teraputicas realizadas. Las complicaciones ms frecuentes son: depresin al nacer, sndrome de dificultad respiratoria (SDR), hemorragia intracraneana (HIC), sepsis, trastornos metablicos, enterocolitis necrotizante (ECN), ductus arterioso persistente, displasia broncopulmonar (DBP), apneas y fibroplasia retrolental. Adicionalmente, pueden presentar morbilidad neurolgica a largo plazo, tales como anormalidades de las funciones cognitivas y

parlisis cerebral.

Etiopatogenia
Parto prematuro es el resultado de tres entidades clnicas que se distribuyen aproximadamente en tercios cualquiera sea el centro perinatal en que l se evale. Ellas son parto prematuro idioptico, parto prematuro resultante de rotura prematura de membranas en embarazos de pretrmino (RPM), y parto prematuro "iatrognico", o que resulta de la interrupcin mdica prematura del embarazo por causa materna y/o fetal. Considerar la existencia de estos tres grupos es relevante porque tiene implicancias diagnsticas, pronsticas y teraputicas. La Tabla I resume una serie de condiciones que constituyen factores predisponentes para parto prematuro. TABLA I FACTORES PREDISPONENTES soltera Generales: bajo peso y talla (<45 Kg y <150 cm.) tabaquismo edad (mayor riesgo en menores de 20 y mayores de 40 aos) Gestacionales: enfermedades sistmicas graves alteraciones endocrinas metrorragia antes de las 20 semanas (18,1% RN preT tiene antecedentes sangrado vs 2,1% en poblacin general) trauma falta de control prenatal larga jornada laboral con esfuerzo fsico nivel socioeconmico bajo antecedentes de parto prematuro (si el primer parto es pretrmino, el segundo lo es en un 17,2% de los casos; si dos partos sucesivos lo han sido, el siguiente lo es en 28,4%; si tres partos sucesivos lo son, el cuarto lo es en un 59,7%). infecciones genitales (gonococo, vaginosis bacterianay bacteriuria asintomtica). anomalas congnitas muerte fetal

MATERNOS

FETALES :

PLACENTARIOS:

UTERINOS :

embarazo mltiple macrosoma fetal DPPNI (se asocia a ms del 10% de partos preT) placenta previa tumores cordn umbilical sobredistensin (polihidroamios, se asocia a 37,8% de partos pretrmino y a 30% de malformaciones. Mortalidad es 42 a 69%). malformaciones infeccin (TORCH, listeria, salmonellosis) cuerpo extrao (DIU) miomas uterinos trauma cervical incompetencia cervical.

Durante los ltimos 5 aos las investigaciones conducidas en el rea de trabajo de parto prematuro han modificado los conceptos tradicionales. Parto prematuro se concibe hoy como un sndrome , es decir una condicin causada por mltiples patologas, cuya expresin ltima y comn denominador son las contracciones uterinas y dilatacin cervical iniciadas antes de las 37 semanas de gestacin. Evidencias clnicas, anatomopatolgicas, microbiolgicas, experimentales y bioqumicas han permitido identificar hasta hoy las siguientes causas: infeccin intraamnitica , isquemia tero-placentaria , malformaciones fetales , sobredistensin uterina , factores inmunolgicos y stress. Si bien, entonces, parto prematuro puede ser el resultado del gatillamiento precoz de mecanismos fisiolgicos, debe ser considerado en s mismo un proceso patolgico. En este sentido, las etiologas que hemos mencionado se encuentran, en su mayora, en etapa de comprensin de los mecanismos fisiopatolgicos involucrados, as como de la determinacin de su prevalencia. Para el caso de infeccin, sin embargo, existe convincente evidencia de que ella juega un rol fundamental.

Diagnstico
El diagnstico de trabajo de parto prematuro se basa en la presencia de dinmica uterina y de modificaciones cervicales (Tabla II) . TABLA II DIAGNOSTICO DE TRABAJO DE PARTO PREMATURO a) edad gestacional entre 22 y <37 semanas

b) contracciones uterinas: 4 en 20 minutos c) modificaciones cervicales: -cuello uterino borrado >50% y dilatado 1 cm. o -borramiento y dilatacin cervicales progresivos

El diagnstico de trabajo de parto prematuro es fundamental y es el factor que ms dificulta la evaluacin de resultados con diferentes protocolos teraputicos. Esto es, porque no existe, en primer lugar, consenso en la definicin. En segundo lugar, tampoco existe acuerdo en las diferentes publicaciones en relacin a lo que debe llamarse xito teraputico (algunos autores usan prolongar la gestacin en 24 horas, otros 48 horas, 7 das, llegar a las 34 o 36 semanas, alcanzar las 37 semanas, alcanzar un peso neonatal de 2500 gr, reducir la morbimortalidad perinatal). Finalmente, la mayor parte de los estudios muestra que el embarazo se mantiene ms all del perodo de observacin, o se frena espontneamente, en el 50% de los casos tratados slo con placebo, lo que hace muy difcil demostrar beneficios con cualquier terapia. De hecho, hasta ahora no se ha modificado la incidencia de parto prematuro a pesar del uso masivo y universal de agentes tocolticos. Existe otra consideracin que aqu debemos plantear. El criterio combinado de contracciones uterinas y modificaciones cervicales puede parecer claro, pero existen, sin embargo, dos situaciones que no lo son: a) contracciones uterinas persistentes sin modificaciones cervicales concomitantes. Esta situacin obliga a considerar como opcin diagnstica la presencia de una infeccin intraamnitica, coito reciente, uso de drogas ilcitas y/o stress materno; b) presencia de modificaciones cervicales en ausencia de actividad uterina detectable. Este hallazgo obliga a consideraciones especiales en su manejo, dado que aumentara el riesgo de una infeccin intraamnitica y parto prematuro consiguiente, debido a la exposicin de las membranas ovulares a la flora vaginal.

Tratamiento
1) Medidas Generales
La observacin hospitalizada de la paciente, el reposo en cama y la hidratacin parenteral con soluciones cristaloides son medidas generales de fundamental importancia, porque permiten establecer con seguridad el diagnstico de trabajo de parto prematuro. Esto evita la administracin de medidas y drogas no exentas de efectos adversos en condiciones que no se asociarn a mejora del pronstico perinatal.

a) reposo cama (en decbito lateral izquierdo). En embarazos gemelares se ha descrito ganancia significativa de peso al nacer, cuando se comparan RN de EG similares, lo que probablemente tendra relacin con un aumento en la perfusin uterina. Esto es importante, porque la mortalidad perinatal (MPN) disminuye en funcin de dos factores principales: EG y peso al nacer. Debe hacerse mencin aqu que, excepto en casos muy justificados, en pacientes con EG mayor de 36 semanas en las cuales no hay respuesta con el reposo, debe considerarse la resolucin del parto y la no utilizacin de tocolisis. b) evaluacin materna y fetal . Es fundamental precisar el estado de salud materno, as como la deteccin de condiciones sistmicas que condicionen la necesidad de un tratamiento o manejo especfico. De particular importancia es descartar la existencia de condiciones que contraindiquen la prolongacin de la gestacin o el uso de tocolticos habituales (Tabla III ). Respecto del feto debe asegurarse su vitalidad, su grado de bienestar (crecimiento y oxigenacin), as como la presencia de malformaciones que limiten severamente su sobrevivencia extrauterina. c) sedacin. Cuando es necesario el reposo en cama u hospitalizacin prolongados debe reconocerse el significativo stress que ello implica para estas pacientes que permanecen alejadas de su familia, casa, trabajo y vida habitual, por lo cual esta terapia tiene un rol en algunas pacientes. d) hidratacin (con solucin salina o Ringer Lactato). Permite distinguir a aquellas pacientes que se beneficiaran de usar tocolticos. Existe, adems, un posible efecto teraputico de la hidratacin por suprimir los niveles elevados de arginina-vasopresina. Debe vigilarse cuidadosamente el balance hdrico. La velocidad de infusin no debe ser mayor de 200 cc/hora. e) exmenes de laboratorio : hemograma y velocidad de sedimentacin, uremia y glicemia, sedimento de orina y urocultivo, cultivos crvicovaginales, frotis vaginal para descartar vaginosis, VDRL, electrolitograma plasmtico, electrocardiograma. Considerar la determinacin de otros exmenes en funcin de la situacin materna, tales como tamizaje para drogas ilcitas en pacientes con factores de riesgo epidemiolgico. TABLA III CONTRAINDICACIONES PARA INHIBICION T. DE P. PREMATURO ABSOLUTAS: - infeccin ovular - bito fetal - malformacin fetal incompatible con la vida - patologa materna grave - sufrimiento fetal - trabajo de parto avanzado - hemorragia grave

RELATIVAS: - RPM - RCIU - dilatacin mayor de 4 cm. - sndrome hipertensivo severo. - madurez pulmonar fetal - metrorragia

2. Rol de la Aminiocentesis
La evidencia actual permite plantear que en un 12% de las pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas ntegras, existe una invasin microbiana de la cavidad amnitica al momento del ingreso. Si se considera que el rendimiento de los estudios microbiolgicos de lquido amnitico no son del todo satisfactorios, ese porcentaje podra ser an algo mayor. En este contexto nos parece que existen situaciones en las cuales es fundamental contar con la informacin que aportara una amniocentesis: fiebre de origen no precisado, coexistencia de foco infeccioso sistmico, dilatacin cervical avanzada, ausencia de respuesta a tocolisis, presencia de dinmica uterina sin modificaciones cervicales, sospecha clnica de corioamnionitis y presencia de vaginosis bacteriana. Si se considera, sin embargo, que la amniocentesis es el nico medio hoy disponible de seleccionar aquellas pacientes que ms se beneficiarn de terapia tocoltica, de verificar la madurez pulmonar fetal, y de evitar, por otra parte, la exposicin masiva de pacientes a drogas no inocuas, parece razonable favorecer el empleo de ese procedimiento. En el lquido amnitico obtenido debern realizarse las siguientes determinaciones: Gram, recuento de clulas, glucosa, presencia de endotoxina, cultivos aerbicos y anaerbicos que incluyan determinacin de ureaplasma y mycoplasma sp, y estudios de madurez pulmonar. LaTabla IV resume los criterios diagnsticos de infeccin segn los hallazgos en lquido amnitico. TABLA IV INDICES DIAGNOSTICOS Y VALORES PREDICTIVOS DE DIFERENTES PRUEBAS DE LIQUIDO AMNIOTICO PARA LA DETECCION DE CULTIVOS POSITIVOS EN PACIENTES CON TRABAJO DE PARTO PREMATURO Y MEMBRANAS INTEGRAS Valor Valor Sensibilidad Especificidad predictivo predictivo (%) (%) positivo negativo (%) (%) 63,6 100 63,4 99,1 82,6 94,5 87,5 36,7 53,8 96,4 100 96,3

Parmetro Tincin de Gram IL-6 ( 11,3 ng/mL) Recuento glbulos blancos ( 50 /mm3)

Glucosa( 14 mg/dL) Tincin Gram+ recuento blancos (50/mm3) Tincin Gram + glucosa ( 14 mg/dL) Tincin Gram + IL-6 11,3 ng/mL Tincin Gram + glucosa ( 14 mg/dL) + recuento glbulos blancos ( 50 /mm3) Tincin Gram + recuento glbulos blancos ( 50 /mm3)+ IL-6 (11,3 ng/mL) Tincin Gram + glucosa (14 mg/dL)+IL-6 (11,3 mg/mL) Tincin Gram + recuento glbulos blancos (50/mm3) + glucosa (14 mg/dL) + IL-6 11,3 ng/mL

81,8 90,9 90,9 100 90,9

81,6 93,6 80,7 81,6 78,0

31 58,8 32,3 35,5 29,4

97,8 99 98,9 100 98,8

100 100

79,8 71,6

33,3 26,2

100 100

100

69,7

25

100

3. Inhibidores de la contractilidad uterina

Actualmente existen diferentes alternativas de frmacos tocolticos. Un factor clave en su empleo es la exclusin de aquellas pacientes en las cuales no existe un beneficio con su administracin (Tabla III). La primera eleccin contina siendo el uso de agonistas beta adrenrgicos por va intravenosa. a) Beta mimticos: Los agentes beta agonistas ejercen su accin tocoltica a travs de los receptores beta 2 de la fibra miometrial. En nuestro medio el betamimtico ms empleado es el fenoterol. Las Tablas V yVI resumen la forma de administracin del fenoterol y de ritodrina, respectivamente. TABLA V FORMA DE ADMINISTRACION DEL FENOTEROL

INFUSION INTRAVENOSA

Monitorizacin del pulso, presin arterial y actividad uterina materna y de la frecuencia cardaca fetal. Dosis inicial: 2 g/min. Aumentar la dosis en 0,5 g/min cada 30 minutos hasta que cesen las contracciones uterinas o se desarrollen efectos colaterales. Dosis mxima: 4 g/min. Depende de la sensibilidad de la paciente al frmaco. Suspender la administracin de fenoterol si el trabajo de parto persiste con dosis mxima. Si se logra la detencin del trabajo de parto (<3 contrac-ciones/hora), continuar con la infusin por 12 horas, disminuyendo gradualmente la dosis hasta 1 - 0,5 g/min.

TOCOLISIS DE URGENCIA

Diluir 1 ml de fenoterol (0,05 mg) en 20 ml de suero fisiolgico y administrar en bolos de 2 a 3 ml (5-7,5 g) (1 ampolla 10 ml = 0,5 mg)

PREPARACION DE LA INFUSION CONTINUA

1 ampolla de fenoterol = 0,5 mg Preparar una solucin en 500 ml de suero glucosado al 5% con 4 ampolletas de fenoterol (2 mg/500 ml) Administrar a 30 ml/hora (2 g/min) TABLA VI FORMA DE ADMINISTRACION DE RITODRINA

INFUSION INTRAVENOSA

Monitorizacin del pulso, presin arterial y actividad uterina materna y de la frecuencia cardaca fetal Dosis inicial: 3 mg/hora (0,05 mg/min) Aumentar la dosis en 3 mg/hora cada 20 minutos hasta que cesen las contracciones uterinas o se desarrollen efectos laterales Si se logra la detencin del trabajo de parto, continuar con la infusin por 1 hora, disminuyendo gradualmente la dosis en 3 mg/hora cada 30 minutos hasta obtener la dosis efectiva ms baja. La dosis efectiva ms baja es la dosis de mantencin que se contina por 12 horas

PREPARACION DE LA INFUSION CONTINUA

1 ampolla de ritodrina = 50 mg Preparar una solucin en 500 ml de suero glucosado 5% o Ringer lactato con 5 ampollas de ritodrina (250 mg/500 ml) Administrar a 6 ml/hora (1 mg/2 cc solucin)

En casos con dilatacin cervical avanzada (>5 cm.), la tocolisis puede mantenerse hasta completar el esquema de induccin de madurez pulmonar. Con posterioridad a la suspensin de la tocolisis parenteral la paciente debe mantener reposo en cama, durante al menos 7 das. Las pacientes candidatas a manejo ambulatorio (dilatacin cervical <2 cm.) deben ser especialmente instruidas en el reconocimiento precoz de los sntomas premonitorios de trabajo de parto prematuro. Los efectos sistmicos de los beta agonistas se describen en la Tabla VII. TABLA VII EFECTOS SISTEMICOS DE LOS Beta AGONISTAS RECEPTOR Beta 1 Aumenta volumen de eyeccin Aumenta flujo renal Aumenta lipolisis Disminuye HCO3 Disminuye K intracelular
+

RECEPTOR Beta 2

Aumenta frecuencia cardaca Disminuye actividad uterina Disminuye tono broncomotor Disminuye tono vascular Disminuye motilidad intestinal Aumenta renina Aumenta aldosterona Aumenta Insulina Aumenta glicogenolisis Aumenta lactato

Destacaremos a continuacin algunos efectos colaterales derivados del estmulo de receptores beta en la madre: Efectos cardiovasculares : son el resultado del estmulo de los receptores beta 1 y 2. El efecto sobre el sistema arteriolar, a travs de receptores beta 2, incluye vasodilatacin e hipotensin diastlica. Compensatoriamente, a travs de los receptores beta 1, se produce un

aumento de la frecuencia y el gasto cardaco, lo que se traduce en hipertensin sistlica. El aumento del gasto cardaco durante la terapia tocoltica se ha estimado en un 40 a 60%. El estudio ecocardiogrfico simultneo no ha demostrado variaciones en el tamao de las cmaras cardacas durante su administracin. No se ha observado un aumento significativo en la incidencia de insuficiencia cardaca congestiva en pacientes sin cardiopata preexistente. Dado el efecto beta 1 de estos medicamentos (inotropismo y cronotropismo positivos), se contraindica su utilizacin en pacientes con cardiopatas o arritmias de base. La arritmia ms frecuentemente observada es la taquicardia supraventricular. Se han informado tambin casos de fibrilacin auricular y extrasstoles ventriculares. Lo anterior justifica contar con un electrocardiograma basal en las pacientes que recibirn estas drogas. Edema pulmonar : complicacin grave del tratamiento con beta agonistas, a la que se le atribuye mortalidad materna. Su fisiopatologa no se encuentra del todo aclarada y su incidencia se estima entre 0,3 a 5% de las pacientes tratadas. No se han demostrado factores cardiognicos, y su gnesis se relaciona ms bien con un aumento de la permeabilidad vascular (efecto directo de la droga), coexistencia de infeccin intraamnitica, gestacin mltiple y sobrecarga hdrica (efecto antidiurtico de los beta mimticos con retencin nefrognica de sodio y agua).

Complicaciones metablicas : 1 Hidratos de Carbono : la administracin de beta mimticos provoca hiperglicemia sobre 140 mg/dl en 20 a 50% de las pacientes y sobre 200 mg/dl, en forma excepcional. La paciente diabtica no diagnosticada presenta un mayor riesgo. Los beta mimticos estimulan a nivel pancretico la sntesis y liberacin de glucagon, y aumentan la glicogenolisis y la neoglucognesis. Otras alteraciones metablicas tales como el aumento de la lipolisis, el aumento de la produccin de cido lctico en el msculo y el mayor consumo de bicarbonato, explican que la mujer diabtica expuesta a tocolisis presente un mayor riesgo de cetoacidosis. 2 Electrolitos : la alteracin ms frecuente es la hipokalemia (30 a 40%), observndose cadas de 0,6 a 1,5 mEq/lt bajo el nivel basal. Esta alteracin se atribuye a una redistribucin del ion al espacio intracelular. El efecto revierte a las pocas horas de suspendido el frmaco. En forma excepcional se requiere aporte exgeno de potasio. Sin embargo, pueden producirse alteraciones en el sistema xitoconductor miocrdico. La Tabla VIII resume las contraindicaciones especficas de tocolisis con agentes beta agonistas. TABLA VIII CONTRAINDICACIONES DE TOCOLISIS CON Beta AGONISTAS Cardiopata materna sintomtica

Arritmia materna Hipertiroidismo materno Diabetes materna mal controlada Uso de diurticos depletores de potasio Contraindicaciones generales de tocolisis Uso inhibidores monoamino oxidasa

La investigacin clnica para evaluar los beta agonistas como tocolticos se inici en 1971. En la prctica clnica se utiliza una gran variedad de productos: isoxuprina, orciprenalina, fenoterol, salbutamol, terbutalina y ritodrina. Sin embargo, slo el ltimo medicamento mencionado ha sido evaluado en estudios controlados. En efecto, entre 1971 y 1980 se realizaron estudios prospectivos y multicntricos con el fin de evaluar la eficacia tocoltica de la ritodrina, comparndola con placebo o etanol, demostrando una eficacia variable. En 1988 se public un metaanlisis basado en 16 trabajos, con 890 pacientes, en el que se concluye que el tratamiento con beta mimticos parenterales slo es efectivo en la prolongacin del embarazo en 24 a 48 horas, sin que se observen diferencias significativas en la morbimortalidad perinatal. Estos resultados son similares a los obtenidos en un estudio colaborativo canadiense publicado en 1992, que incluy a 708 pacientes. En nuestro medio debe reevaluarse el uso de tocolisis con fenoterol, considerando que esta droga no ha sido adecuadamente evaluada, as como los resultados obtenidos con ritodrina. La prolongacin del embarazo por 48 horas puede ser importante en la disminucin de la morbimortalidad perinatal, especialmente en el grupo de edad gestacional en que la administracin de corticoides juega un rol importante en la prevencin del SDR del RN, ya que la induccin ptima de madurez pulmonar fetal con corticoides requiere de 48 horas entre la primera dosis y la resolucin del parto. Los beta agonistas son rpidamente transferidos a travs de la placenta, y entre los efectos fetales se observa una leve taquicardia. Adems, informes aislados incluyen engrosamiento del septum ventricular, necrosis miocrdica focal y taquicardia supraventricular. Los efectos neonatales reportados incluyen hipoglicemia, hiperinsulinemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia. Cuando no existe respuesta clnica a la tocolisis con agentes beta adrenrgicos en dosis mximas (4 microgr/min de fenoterol o la dosis que se asocie a una frecuencia cardaca materna de 120 latidos/min), administradas durante 1 hora, debe procederse a reevaluar a la paciente. Esto implica especialmente descartar una etiologa infecciosa. Si el examen del lquido amnitico sugiere una etiologa infecciosa, la tocolisis debe suspenderse, salvo casos extremadamente excepcionales. Si no hay evidencias de infeccin y existe inmadurez pulmonar fetal, debe utilizarse un esquema tocoltico de segunda lnea.

b) Sulfato de magnesio: Es, en general, el tocoltico de segunda eleccin, o, la terapia alternativa en pacientes con contraindicacin al empleo de agonistas beta adrenrgicos. Se utiliza por va parenteral y se administra de modo similar al utilizado en la prevencin de eclampsia en mujeres hipertensas (Tabla IX ). Sus ventajas con respecto a los beta agonistas radican principalmente en una tasa significativamente menor de efectos adversos y en la simplicidad de su monitorizacin clnica. Debe destacarse, sin embargo, que durante los ltimos aos su efectividad ha sido cuestionada dado que, si bien en series reducidas, su administracin no prolonga la gestacin en forma significativa ni reduce la mortalidad perinatal. TABLA IX SULFATO DE MAGNESIO COMO TOCOLITICO. FORMA DE ADMINISTRACION DOSIS DE CARGA

5 g en 100 ml de solucin fisiolgica o glucosada al 5%, administrados en 20 - 30 minutos

DOSIS DE MANTENCION

2 - 4 g/hora, dependiendo de la respuesta clnica y del monitoreo de toxicidad

MONITORIZACION

Diuresis >30 ml/hr Reflejos osteotendneos no deben abolirse Frecuencia respiratoria 15 o ms por minuto

NIVELES SANGUINEOS

Teraputico 5 - 8 mEq/l Arreflexia 10 - 12 mEq/l Depresin respiratoria 12 - 14 mEq/l

Efectos adversos: con frecuencia se observan bochornos e hipotensin arterial transitoria durante la administracin del bolo endovenoso. No se observa, sin embargo, taquicardia compensadora y el gasto cardaco no sufre modificaciones. En rangos teraputicos (6-8 mEq/lt), la morbilidad materna es mnima. El sulfato de magnesio aumenta el flujo uterino y placentario, pasando libremente al feto. En ste se ha descrito una reduccin leve de la variabilidad de la frecuencia cardaca fetal en la monitorizacin electrnica. El estudio de flujos con Doppler no ha revelado modificaciones en la circulacin a nivel uterino ni umbilical. En el RN expuesto en forma antenatal a sulfato de magnesio, se ha descrito disminucin de la peristalsis (simulando leo meconial) e hipotona. Estos efectos son dosis-dependientes y traducen sobredosis en la madre. Debe recordarse que la excrecin de magnesio es lenta (24-48 horas) en el RN, especialmente si ste es prematuro. Una ventaja adicional del sulfato de magnesio ha sido sugerida recientemente. Dos estudios (1994 y 1995) han sealado que el riesgo de parlisis cerebral y de HIC en RN prematuros extremos es significativamente menor, y la sobrevida neonatal mayor, cuando sus madres recibieron el medicamento anteparto. Sobrevida de RN 1000 g Hospital UC 5/92 - 7/96 (% sobrevida vs Peso Nacimiento) Sobrevida de RN 1000 g Hospital UC 5/92 - 7/96 (% sobrevida vs Edad Gestacional)

c) Indometacina: Es el inhibidor de la sntesis de prostaglandinas ms utilizado y ms evaluado como tocoltico. Este medicamento ha demostrado que puede prolongar en forma significativa la duracin de la gestacin por perodos mayores de 7 das, as como reducir la incidencia de recin nacidos bajo 2500 gramos. Sus efectos potenciales sobre la hemodinamia fetal y neonatal, adems de la disminucin de la diuresis fetal, han limitado su uso clnico. El principal efecto adverso de este medicamento es el cierre precoz del ductus arterioso y predisponer al neonato a hipertensin pulmonar. Estos fenmenos se han evidenciado en estudios experimentales en animales y se han observado ocasionalmente en humanos. El uso de la velocimetra Doppler ha permitido demostrar una disminucin del flujo sanguneo a travs del ductus en fetos expuestos a indometacina. El efecto se revierte al suspender el frmaco. La indometacina puede producir oligohidroamnios debido a disminucin del flujo renal fetal. De hecho, este efecto es utilizado con fines teraputicos en casos seleccionados de polihidroamnios.

Los efectos adversos maternos son mnimos y se relacionan con intolerancia gstrica a la ingesta oral. A diferencia de otros inhibidores de la sntesis de prostaglandinas, la indometacina no afecta significativamente la funcin plaquetaria, y no se asocia a hemorragias durante el embarazo o puerperio. En los ltimos aos, diferentes autores han sugerido el uso de indometacina como tocoltico de segunda eleccin, especialmente en gestaciones menores de 30 o 32 semanas, porque a EG mayores es proporcionalmente mayor el efecto constrictor sobre el ductus. Sin embargo, una publicacin reciente alert contra tales argumentos. Norton y cols (1993) compararon los resultados neonatales en un estudio caso-control, para 57 RN cuyos partos se resolvieron entre las 23 y las 30 semanas. Los RN expuestos a indometacina in utero presentaron un aumento significativo de ECN (19 vs 2%), HIC grado II a IV (29 vs 10%), disfuncin renal y ductus arterioso persistente (62 vs 44%), y ductus que requiri ciruga (37 vs 13%), en relacin al grupo no expuesto. Respecto al uso de indometacina con posterioridad a las 30 32 semanas, debe recordarse que su utilizacin por ms de 3 das debe acompaarse de estudio ecocardiogrfico fetal para evaluar el flujo ductal y la presencia de regurgitacin tricuspdea. Es aconsejable evaluar en forma estricta el volumen de lquido amnitico. La deteccin de oligohidroamnios (bolsillo de lquido amnitico <2 cm, medido como cuando se realiza perfil biofsico) constituye indicacin de suspender la terapia. Preferir presentacin en forma de supositorios, en dosis de 100 mg como dosis de carga y 25 mg cada 4-6 horas (rectal u oral). Debe utilizarse la menor dosis y por el menor tiempo posible (3 a 5 das).

d) Otros agentes tocolticos: Alcohol: Fue el primer agente tocoltico usado en obstetricia. Sus principales efectos adversos son intoxicacin, deshidratacin, riesgo de aspiracin y aumento de la lacticidemia materna y fetal. Intoxicacin legal existe con concentraciones de 100 a 150 mg/dl, y las concentraciones alcanzadas con los esquemas teraputicos propuestos son 150 a 180 mg/dl. Dosis mayores de 350 mg/dl se asocian a coma y eventualmente, muerte. En el RN hay depresin neurolgica y sndrome de alcohol fetal. Su inferioridad como tocoltico con respecto a otros agentes as como sus efectos adversos, lo desplazaron de la prctica clnica. Adems su eficacia tocoltica es cuestionada, porque dos estudios randomizados no mostraron mayor efecto que hidratacin. Progesterona: La informacin del papel de derivados de progesterona en el manejo del parto prematuro deriva del anlisis de estudios clnicos que buscaron definir el papel del caproato de 17 alfa hidroxiprogesterona en mujeres con mala historia obsttrica. El metaanlisis realizado por Keirse en 1990 demostr una disminucin de la incidencia de parto prematuro en mujeres tratadas profilcticamente con esta droga, sin cambios en la morbimortalidad perinatal. En la

actualidad no es utilizada como tocoltico. Bloqueadores del calcio: Estos agentes (nifedipino, verapamil) tienen demostrada accin tocoltica. Sus efectos no son especficos para el miometrio y se asocian tambin a vasodilatacin y disminucin de la velocidad de conduccin atrioventricular. Los efectos adversos ms frecuentes son hipotensin y taquicardia compensadora. La principal reserva sobre su uso proviene de sus efectos sobre la perfusin placentaria. Estudios en animales demuestran una importante disminucin del flujo teroplacentario y una prdida de su capacidad de autorregulacin. Sin embargo, los resultados han sido contradictorios, ya que en humanos no se han observado alteraciones en la monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal ni efectos adversos perinatales. Su utilizacin rutinaria como tocoltico requiere, sin embargo, de mayor investigacin, dado que los estudios hasta ahora reportados no han demostrado en forma consistente una prolongacin del embarazo. Atosiban: Antagonista competitivo del receptor de la ocitocina. Los efectos laterales hasta ahora reportados incluyen nuseas, vmitos, cefalea, dolor torcico y artralgias. No existen evidencias de efectos mutagnicos o carcinognicos, ni de efectos neonatales adversos. Experiencias preliminares con este medicamento son promisorias. Estudios Fase III se encuentran en curso para establecer su eficacia y dosis ideales, pero es posible que su accin tocoltica no sea mejor que la de ritodrina, si bien con menos efectos laterales. Por otra parte, dado que su mecanismo de accin es diferente al de las otras drogas actualmente disponibles, es posible que se pueda usar en combinacin con alguna de ellas.

e) Controversias en tocolisis : Hay ventajas en la asociacin de dos agentes tocolticos? El fundamento farmacolgico de esta conducta es reducir las dosis de cada agente individual, al utilizar conjuntamente frmacos con diferentes mecanismos de accin. Esto permite reducir los efectos colaterales y, eventualmente, potenciar el efecto tocoltico de cada uno de ellos. Se ha evaluado la asociacin de ritodrina y sulfato de magnesio, comparndose con el uso de estos agentes en forma individual. Los resultados no son concluyentes. Los efectos adversos cardiovasculares maternos obligan muchas veces a la suspensin de los tratamientos combinados. Debe recordarse que tanto el sulfato de magnesio como los beta mimticos producen vasodilatacin perifrica y aumento del gasto cardaco. La evidencia disponible indica que en casos de refractariedad es preferible cambiar de medicamento en vez de asociar un segundo tocoltico. Cual es el rol de la tocolisis oral? Pese al frecuente uso de tocolisis oral, la literatura al respecto es escasa y con resultados que no permiten fundamentar su uso. No existen elementos que sustenten el uso profilctico de beta agonistas orales en pacientes de riesgo o con trabajo de parto prematuro. Hasta recientemente se consideraba que el nico subgrupo de pacientes en que tena cabida la

tocolisis oral eran las pacientes con trabajo de parto prematuro que respondan a los beta agonistas parenterales. En ese grupo, algunas publicaciones sugeran que los tocolticos orales reducan las tasas de recurrencia y de rehospitalizacin. Anlisis recientes, sin embargo, demostraron que no existe una reduccin en la incidencia de parto prematuro o en la tasa de recurrencia de un trabajo de parto prematuro cuando se utiliza tocolisis oral como terapia de mantencin, es decir luego de un tratamiento por va intravenosa, hasta las 36 semanas. As entonces, la evidencia hoy disponible sugiere que el efecto de la tocolisis oral es slo del tipo placebo. Deben usarse tocolticos en casos de rotura prematura de membranas en embarazos de pretrmino? Ante esta circunstancia, la mayora de las experiencias publicadas utilizan tocolticos en conjunto con la administracin de corticoides, por lo que la influencia de la tocolsis sobre los resultados perinatales es difcil de evaluar. Los resultados obtenidos en un estudio multicntrico colaborativo en los Estados Unidos y en el metaanlisis realizado por Ohlsson (1989), no demuestran beneficios en el pronstico del RN. Estas evidencias, sumadas al riesgo de sus efectos adversos, apoyan la conducta de no usar tocolticos en estas circunstancias.

4 Induccin de madurez pulmonar fetal

Desde el informe original de Liggins y Howie en 1972, existe suficiente evidencia que apoya la administracin de corticoides a la madre para reducir la incidencia de SDR neonatal. La terapia corticoidal antenatal resulta en una reduccin de alrededor del 50% en el riesgo de SDR neonatal. El anlisis estratificado de acuerdo al intervalo entre el reclutamiento de la paciente y el parto, indica adems, que los nios nacidos entre 24 horas y 7 das despus de la administracin de corticoides, muestran un beneficio mayor que aquellos cuyo parto se resolvi despus de ese intervalo. Las evidencias hoy disponibles indican que su uso no slo reduce la incidencia de SDR, sino tambin la de HIC y de ECN (entre un 10 y 80%), as como la mortalidad neonatal; y, todos estos beneficios sin efectos adversos en el feto y/o RN, hasta ahora reportados. Su utilidad ha sido demostrada desde las 24 semanas de gestacin y hasta las 34 semanas. En ausencia de madurez pulmonar, sin embargo, pueden ser utilizados con posterioridad a ese lmite superior. Los esquemas que pueden utilizarse son: betametasona (fosfato/acetato): 12 mg im cada 24 horas por 2 dosis dexametasona : 6 mg im cada 12 horas por 4 dosis. Ambos esquemas son igualmente efectivos. Pueden repetirse a los 7 das de la primera administracin. No existen evidencias de que la repeticin sucesiva o de que dosis mayores (en caso de embarazo mltiple) aporten beneficios adicionales. Finalmente, los beneficios descritos para los corticoides no son a expensas de un aumento de las secuelas. Prueba de ello son los dos estudios disponibles que han dado cuenta del seguimiento de los RN hasta

los 6 aos de edad. El anlisis de esos resultados revela que aun cuando la EG al parto es menor en el grupo sobreviviente post corticoides que en el grupo sobreviviente control, las anomalas neurolgicas a los 6 aos, si existen, son menos frecuentes entre los hijos de madres que recibieron corticoides (OR 0,61; 95%IC 0,34-1,08). Una de las controversias clsicas en medicina perinatal ha sido si la administracin de esteroides reduce la incidencia de SDR en mujeres con RPM de pretrmino del mismo modo que lo hace en pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas ntegras. Uno de los principales aspectos en tal controversia es el temor a los efectos inmunosupresores de los esteroides, y sus riesgos consecuentes en trminos de aumentar la incidencia de morbilidad infecciosa materna y neonatal. El uso de esteroides en la RPM de pretrmino no es una interrogante irrelevante para nuestra prctica clnica habitual, ya que el 40% de los partos de pretrmino ocurre en mujeres con RPM de pretrmino. Los metaanlisis disponibles para responder esta pregunta revelan que la administracin antenatal de corticoides reduce el riesgo de SDR en alrededor de 30% sin aumentar significativamente las infecciones neonatales. Si bien se constata un aumento significativo en el riesgo de morbilidad infecciosa puerperal materna, ella es susceptible de tratamiento antibitico efectivo, de bajo costo y sin otros efectos laterales. En los ltimos aos, evidencia creciente ha sugerido un rol para el factor liberador de tirotrofina (TRH) en la induccin de madurez pulmonar fetal. La evidencia disponible sugiere que la adicin de TRH a corticoides reduce la incidencia de SDR neonatal y de DBP. El esquema propuesto es la administracin de 400 microgramos por va intravenosa a la madre cada 6 horas por 4 dosis. TRH no debe administrarse en pacientes con hipertensin arterial severa y/o hipertiroidismo. Dado que esta terapia est an en fase de evaluacin clnica, su utilizacin debe restringirse a casos muy calificados, y en edades gestacionales tempranas (<32 semanas). La introduccin del surfactante exgeno en el perodo neonatal ha reducido la severidad del SDR neonatal. Su uso, sin embargo, no debe restringir el empleo de corticoides durante el embarazo.

5) Antimicrobianos
A la fecha se han conducido 10 estudios randomizados de antibitico vs. placebo en pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas ntegras. Cinco de esos estudios sealan beneficio de los antibiticos en trminos de prolongar el embarazo. Ninguno de los estudios revela cambios en aumento del peso neonatal o reduccin de la mortalidad perinatal. La experiencia de nuestro centro (en prensa) seal una disminucin de la morbilidad infecciosa neonatal en el grupo antibitico. Variadas explicaciones pueden justificar la ausencia de hallazgos ms significativos, tales como diferencias demogrficas de las poblaciones estudiadas, exclusin de pacientes con evidencias de infeccin, antimicrobianos utilizados, e inclusin de pacientes con trabajo de

parto prematuro idioptico sin infeccin, grupo para el cual no es esperable obtener beneficios con antibiticos. En presencia de elementos sugerentes de una etiologa infecciosa debe considerarse el tratamiento con antimicrobianos. Si en esas condiciones, la edad gestacional es mayor de 32 semanas cumplidas, debe adems considerarse la eventual resolucin del embarazo. En caso de corioamnionitis clnica, debe procederse a la interrupcin del embarazo bajo cobertura antibitica, independientemente de la edad gestacional, salvo situaciones de excepcin en que el criterio clnico aconseje una conducta expectante. Otro grupo de pacientes con trabajo de parto prematuro que puede beneficiarse de la terapia antimicrobiana es aquel asociado a infeccin crvicovaginal. Al menos un tercio de las pacientes con contractilidad uterina antes del trmino de la gestacin es portadora de vaginosis bacteriana, condicin actualmente reconocida como causa de parto prematuro y de RPM. El tratamiento antibitico de esta entidad interrumpira la cadena de eventos fisiopatolgicos que preceden a la instalacin de una infeccin intraamnitica. Recientemente se han publicado dos trabajos que confirman que el tratamiento precoz de la vaginosis bacteriana reduce significativamente el riesgo de parto prematuro.

6) Otros medicamentos
Se ha sugerido que la administracin de fenobarbital y de vitamina K a madres con riesgo de parto prematuro reducira la incidencia de HIC neonatal. Los resultados iniciales en poblaciones con alta prevalencia de esa patologa fueron promisorios para fenobarbital (Shankarau, 1986; Morales, 1986; de Carolis, 1988; Kaempf,1990). Sin embargo, ellos no han sido reproducidos en series posteriores y con mayor nmero de pacientes (SPO,1995). En la actualidad no existen evidencias que permitan recomendar su utilizacin rutinaria.

7) Cerclaje de emergencia
Ocasionalmente se reciben pacientes entre las 18 y 26 semanas de gestacin, con un cuello uterino borrado y dilatado en grado variable, con membranas protruyentes o visibles, y un feto vivo. Si la paciente no est en trabajo de parto franco y no hay infeccin, la realizacin de un cerclaje de emergencia puede ser de beneficio. La evaluacin inicial de estas pacientes debe considerar su hospitalizacin; posicin de Trendelemburg; monitorizacin de la actividad uterina; cultivos urinarios, crvicovaginales y de LA (obtenido mediante amniocentesis); examen ultrasonogrfico para evaluar vitalidad fetal, anomalas placentarias y malformaciones congnitas. Puede estar indicada la tocolisis parenteral. Si a las 6-24 horas del ingreso la paciente permanece estable, se constituye en una buena candidata para el procedimiento analizado. Dado que se sabe que si existe invasin microbiana de la cavidad amnitica el cerclaje no ofrece mejora del pronstico, es fundamental contar con exmenes rpidos que informen de

esa posibilidad (Gram, recuento clulas, glucosa y determinacin de presencia de endotoxina en lquido amnitico). Por otra parte, como en las condiciones sealadas de este tipo de pacientes (edad gestacional menor de 26 semanas y cuello uterino dilatado) es altamente probable la existencia de una infeccin subclnica, recomendamos el tratamiento emprico con antibiticos de amplio espectro hasta por 10 das despus del procedimiento quirrgico. Evidencias en la literatura a favor del cerclaje de emergencia en situaciones como la mencionada estn disponibles para su revisin.

8)Prevencin
Debe realizarse pesquisa de acuerdo a factores epidemiolgicos de riesgo al ingreso de una paciente a control prenatal. Detectada una paciente de riesgo, ella debe ser controlada en forma frecuente en policlnico de alto riesgo, y se deben tomar las medidas necesarias para facilitar el reposo, sea en su domicilio u hospitalizada. Adicionalmente puede practicarse un examen vaginal desde las 24 semanas de gestacin, cada 14 das, para pesquisar en forma precoz eventuales modificaciones cervicales. La definicin de factores de riesgo y el establecimiento de sistemas de puntaje para colocar a las pacientes en control prenatal en grupos de riesgo de parto prematuro, permite seleccionar al 10 a 15% de las pacientes. De ese grupo, el 20% presenta realmente partos prematuros, y ellos representan aproximadamente el 40 a 50% del total de partos prematuros. La educacin de las pacientes, en grupos de riesgo y en pacientes hospitalizadas por trabajo de parto prematuro, es de fundamental importancia. La educacin debe incluir tambin al personal mdico y paramdico. Todo ello favorece la consulta precoz de pacientes sintomticas, as como su hospitalizacin precoz. Las Tablas X y XI resumen los marcadores clnicos y bioqumicos de parto prematuro que se han descrito y que tienen actual o potencial uso en clnica. El reposo con fines preventivos no ha probado ser til en 4 estudios randomizados hasta ahora realizados (1984, 1985, 1989 y 1990). La monitorizacin ambulatoria de la actividad uterina ha sido controversial prcticamente desde sus orgenes. Por una parte, ha resultado difcil separar el efecto potencial del contacto diario de las pacientes con una enfermera, del beneficio aportado por la monitorizacin propiamente tal. Por otra parte, la FDA, en los Estados Unidos, aprob finalmente el uso de la monitorizacin ambulatoria de la actividad uterina, en base a una publicacin de 1991, en la cual se demostraron diferencias en la dilatacin cervical al momento de la hospitalizacin en el grupo de pacientes monitorizadas vs. el grupo no monitorizado (2,5 cm. vs. 1,4 cm). TABLA X

MARCADORES CLINICOS DE PARTO PREMATURO

Sistemas de puntajes de riesgo

Cambios cervicales Examen ginecolgico para evaluar condiciones cervicales: la pesquisa de modificaciones cervicales detectara el 15 a 20% de las pacientes con trabajo de parto prematuro. El tacto vaginal no se asocia a mayor riesgo de infeccin. Evaluacin ultrasonogrfica del cuello uterino.

Contracciones uterinas Percepcin por la paciente Registro con tocodinammetro (monitorizacin ambulatoria de actividad uterina)

Metrorragia

Cambios en estados conductuales fetales

TABLA XI MARCADORES BIOQUIMICOS DE PARTO PREMATURO

Citokinas crvicovaginales Proteasas sricas y crvicovaginales Marcadores fetales y/o maternos de stress -CRH (corticotropin-releasing hormone) srico -estradiol y/o estrioles plasmticos, urinarios y salivales

Fibronectina fetal crvicovaginal

En relacin al tacto vaginal peridico, tambin ha existido discusin. La experiencia ms importante al respecto ha sido la vivida en Francia, dirigida por E. Papiernik, donde la frecuencia de parto prematuro se ha reducido desde 8,2% en 1972 a 5,1% en 1989. Papiernik seal en una publicacin de 1986 que el orificio interno dilatado despus de las 25 semanas era el factor de riesgo nico ms importante para prematurez. La controversia se ha suscitado, porque los intentos de conducir experiencias similares en algunos centros de Estados Unidos no reportaron iguales resultados, y porque un trabajo colaborativo europeo reciente que evalu en forma randomizada la importancia del tacto vaginal tampoco mostr beneficios. Contrariamente a la experiencia francesa, sin embargo, la incidencia de parto prematuro en los Estados Unidos ha aumentado en los ltimos aos de 9,4% a 10,7%. La importancia de la evaluacin ultrasonogrfica del cuello uterino fue resucitada en aos recientes a raz de un trabajo de Okitsu que comunic la pesquisa de dilatacin del orificio cervical interno y la herniacin a su travs de las membranas ovulares ("funneling") como de alto valor predictivo para parto prematuro, haciendo notar, adems, que el tacto vaginal detectaba slo el 38% de los casos con alteraciones ultrasonogrficas. Tales cambios fueron detectados, por otra parte, alrededor de 10 semanas antes del parto. Las estrategias de intervencin que hoy aparecen como ms promisorias son la determinacin crvico-vaginal de fibronectina (marcador de disrupcin coriodecidual), cuya deteccin aumentara en 5 veces el riesgo de parto prematuro; la determinacin de la longitud cervical y grado de herniacin de las membranas ovulares a travs del cervix, con ultrasonografa transvaginal o translabial, cuya pesquisa tambin se asociara a un riesgo 5 veces mayor de parto prematuro; y, la pesquisa de vaginosis bacteriana, entidad asociada a parto prematuro y a RPM, y cuyo tratamiento (con Clindamicina o Metronidazol) se asociara a una reduccin de los riesgos mencionados en alrededor de un 50%.

Atencin del parto

Debe considerarse que la atencin del parto de un feto prematuro debe estar orientada a la reduccin de riesgos obsttricos que generan morbilidad neonatal del tipo de asfixia y traumatismo fetal (especialmente enceflico). Con el fin de reducir esos riesgos, adems de factores obsttricos clsicos, debe considerarse: -buena relajacin perineal (uso de anestesia de conduccin) -episiotoma amplia -preferir la operacin cesrea en presentaciones podlicas con estimacin de peso fetal menor de 2500 gr. y/o edad gestacional <34 semanas. En presentaciones ceflicas, preferir va vaginal. Respecto de la operacin cesrea en partos prematuros, algunos autores han sugerido

la conveniencia de realizar una cesrea corporal en fetos prematuros extremos, con presentaciones distcicas, especialmente transversa. Sin embargo, esta decisin nos parece que debe hacerse intraoperatoriamente, y slo por un obstetra experimentado. En ningn caso nos parece que ello deba ser la norma. -en embarazos mltiples la va de parto esta condicionada fundamentalmente por la presentacin del primer gemelo, si bien las consideraciones realizadas en relacin a la presentacin podlica con feto nico son tambin vlidas aqu. En caso de embarazos triples o mltiples de mayor nmero, la mayora de los centros favorece la operacin cesrea. -monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal -mantencin de la integridad de las membranas ovulares el mximo de tiempo posible Si en el servicio no existen las condiciones ptimas para atender a un RN prematuro, debe considerarse el "transporte in utero", es decir, la referencia de la madre a un centro de mayor complejidad.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Definicin
La rotura prematura de membranas ovulares (RPM) se define como la solucin de continuidad espontnea de la membrana corioamnitica antes del inicio del trabajo de parto. La RPM puede ocurrir en cualquier momento de la gestacin, pero se asocia a mayor morbilidad cuando ocurre en el embarazo de pretrmino. Ella representa la condicion asociada a aproximadamente un tercio de los partos prematuros.

Incidencia
Flucta entre el 2,7 y 17% (promedio, 10%) de los embarazos, correspondiendo el 20% de los casos a gestaciones de pretrmino.

El perodo de latencia (tiempo que media entre la rotura de membranas y el inicio del trabajo de parto) se relaciona con la edad gestacional, siendo mayor en los embarazos de pretrmino (ms de 48 h en el 50% de los casos) que en los embarazos de trmino (menos de 24 h en el 90% de los casos).

Etiopatogenia
La etiologa de la RPM es desconocida en la mayora de los casos. Sin embargo, se han identificado varias condiciones predisponentes:

Alteracin de las propiedades fsicas de las membranas.

El colgeno y la elastina jugaran un rol importante en la mantencin de la integridad de la membrana corioamnitica, la que en condiciones normales exhibe un equilibrio entre actividad enzimtica proteasa y antiproteasa. La literatura es consistente en sealar que las membranas de los embarazos con RPM son ms delgadas y tienen menos elasticidad y resistencia que aquellas que permanecen ntegras hasta su rotura durante el trabajo de parto. Por otra parte, se ha comunicado que las proteasas locales elaboradas por fibroblastos, macrfagos y bacterias, juegan un rol en la remodelacin molecular de la membrana corioamnitica. Se ha demostrado que la actividad proteasa est aumentada y que existen bajas concentraciones de alfa 1 antitripsina (A1AT) en el lquido amnitico (LA) de embarazos con RPM. Adems, se ha aislado una protena antiproteasa en orina y pulmn fetales, lo que apoya la idea de una participacin fetal en la proteccin de la integridad de las membranas.

Rol de la infeccin en la rotura prematura de membranas.

La rotura de membranas puede resultar de una infeccin crvicovaginal o intrauterina. La infeccin bacteriana, directa o indirectamente (va mediadores de la respuesta inflamatoria), puede inducir la liberacin de proteasas, colagenasas y elastasas, que rompen las membranas ovulares (Figura 1) . Los grmenes pueden alcanzar el LA estando las membranas ovulares rotas o ntegras, pero el oligoamnios favorece la colonizacin del LA al deprimirse su actividad bacteriosttica. La va de infeccin puede ser ascendente (a travs del canal cervical), hematgena (transplacentaria), canalicular (tubaria) y por medio de procedimientos invasivos (amniocentesis [AMCT], cordocentesis, transfusiones intrauterinas). Diferentes autores han sealado que el LA tiene actividad bacteriosttica, la que se encuentra disminuida en pacientes con RPM e infeccin intramnitica, pudiendo constituir ste un factor primario predisponente a la colonizacin bacteriana. Evidencias estadsticas demuestran una relacin entre RPM y coito previo (hasta las 4 semanas precedentes). Lavery y Miller plantearon que el lquido seminal disminuye la

resistencia de las membranas por accin prostaglandnica, colagenoltica y por adhesin de bacterias al espermio que transportara a los grmenes a travs del canal endocervical.

Condiciones clnicas asociadas

La mayora de las "condiciones asociadas a la RPM" determinan una tensin excesiva de las membranas ovulares. Ellas son: - Polihidroamnios - Embarazo gemelar - Malformaciones uterinas - Tumores uterinos En el caso de incompetencia cervical, la exposicin de las membranas a la flora vaginal y la reacccin de tipo cuerpo extrao generada por el material de sutura utilizado en su tratamiento, pueden favorecer la rotura ovular. Mecanismos similares explicaran el accidente en casos de embarazos con dispositivo intrauterino. El tabaquismo materno aumentara el riesgo de rotura ovular a travs de favorecer la quimiotaxis de neutrfilos que secretan elastasa. Inactivara adems la A1AT, fenmeno cuya intensidad se relaciona directamente con la cantidad de cigarrillos fumados. En un estudio colaborativo prospectivo, Naeye observ 10.460 pacientes en las cuales RPM se produjo con una frecuencia tres veces mayor en fumadoras respecto de no fumadoras.

Diagnstico
El diagnstico es realizado la mayora de las veces por la propia madre y certificado por el mdico al observar el escurrimiento de una cantidad variable de LA por la vagina. En ocasiones es necesario recurrir a procedimientos complementarios. El primero de ellos es la especuloscopa, que permite apreciar salida de LA a travs del orificio externo del cuello uterino en forma espontnea o a travs de la compresin manual del abdomen materno que moviliza el polo fetal pelviano de modo de facilitar la salida de lquido. Cuando el diagnstico es evidente, la altura uterina es menor que en los controles previos y las partes fetales se palpan con facilidad. En un nmero menor de casos deben agregarse a los procedimientos mencionados (anamnesis, examen fsico y especuloscopa), otros que a continuacin se enumeran y cuyo rendimiento se detalla en la Tabla I :

1. Cristalizacin en hojas de helecho:

La presencia de LA en el contenido del fondo de saco vaginal permite identificar, en un extendido examinado al microscopio de luz, la cristalizacin caracterstica en forma de

plumas, que resulta de la deshidratacin de las sales contenidas en el LA.

2. pH del fornix vaginal posterior:

El pH vaginal flucta normalmente entre 4,5 y 5,5, mientras que el del LA es generalmente de 7. Las membranas ovulares estn probablemente rotas si el papel nitrazina seala un pH mayor o igual a 7 (viraje al color azul).

3. Deteccin de clulas de descamacin:

La piel fetal descama clulas superficiales que pueden ser detectadas con azul de Nilo al 1%. Dada la evolucin de la concentracin de clulas naranjas en el LA, el valor diagnstico de esta prueba aumenta junto con la edad gestacional, variando desde una sensibilidad de alrededor de 20% a las 32 semanas hasta un 90% en embarazos de trmino. En nuestro centro no utilizamos este mtodo.

4. Evaluacin ultrasonogrfica:
La evaluacin ecogrfica permite estimar la cantidad de LA en la cavidad uterina. En pacientes con historia sugerente, pero sin evidencias de RPM en la valoracin complementaria, la presencia de oligoamnios debe asumirse como consistente con el diagnstico. Por el contrario, una cantidad normal de LA en presencia de similares condiciones hace improbable el diagnstico. El ultrasonido constituye no slo un elemento de apoyo diagnstico; permite, adems, valorar el bienestar fetal, aproximar o certificar una edad gestacional, descartar la presencia de malformaciones fetales y predecir o apoyar el diagnstico de una corioamnionitis.

5. Otros:
se han descrito otros mtodos diagnsticos: - Inyeccin intraamnitica de colorantes (azul de Evans o ndigo carmin), cuya deteccin en la vagina confirma el diagnstico. No debe usarse azul de metileno.

Diagnstico Diferencial
DIAGNOSTICO FRECUENCIA DIFERENCIAL Leucorrea Incontinencia Frecuente Frecuente CARACTERISTICA Flujo genital blanco amarillento, infeccioso, asociado a prurito. Frecuente en segunda mitad del

urinaria

embarazo, especialmente en multparas (por relajacin perineal y rectocistocele). Descartar ITU. Frecuente Fluido mucoso, a veces algo sanguinolento. Prdida brusca de lquido cristalino por vagina. Al examen se observa cavidad pequea en paredes vaginales (raro). Primera mitad del embarazo. Lquido claro con tinte amarillo, a veces sanguinolento. Desde espacio entre decidua parietal y refleja, que se fusiona entre las 16 y 18 semanas. Raro; de espacio virtual entre corion y amnios; se produce por delaminacin de este ltimo.

Eliminacin tapn mucoso Rotura de quiste vaginal

Infrecuente

Hidrorrea decidual Infrecuente

Rotura de bolsa amniocorial

Infrecuente

Complicaciones Fetales
La prematurez y la infeccin son las dos complicaciones fundamentales de la RPM en el feto y/o recin nacido. Ellas son responsables de casi el 100% de la mortalidad atribuible a RPM. Problemas adicionales son la asfixia, la hipoplasia pulmonar y las deformidades ortopdicas.

1. Sndrome de dificultad respiratoria

Es la causa ms frecuente de mortalidad perinatal, en relacin a RPM, en gestaciones por debajo de las 34 semanas. En nuestro medio se seala una incidencia de 18%. La madurez del pulmn fetal puede evaluarse a travs de la deteccin en el LA de una relacin lecitina/esfingomielina >2, un test de Clements (+) y/o la presencia de fosfatidilglicerol. Esta ltima puede establecerse no slo a travs de LA obtenido por AMCT, sino utilizando lquido recolectado en vagina (rendimiento sobre 90%).

2. Infeccin neonatal
La infeccin neonatal ocurre entre el 1 y 25% de los casos de RPM. Se ha demostrado que existe una relacin directa entre el perodo de latencia y la infeccin ovular (corioamnionitis clnica se correlaciona con infeccin neonatal) por arriba de las 34 semanas. En gestaciones >34 semanas, la primera causa de mortalidad perinatal (en el contexto de RPM) es la infeccin. Por debajo de las 34 semanas no existe la asociacin descrita entre perodo de latencia e infeccin ovular, a menos que se practique un tacto vaginal al ingreso.

La infeccin neonatal se manifiesta a travs de neumonia, bronconeumonia, meningitis y/o sepsis. Los grmenes aislados ms frecuentemente en recin nacidos infectados son Escherichia coli, Klebsiella y Estreptococo grupo B (Streptococcus Agalactiae).

3. Asfixia perinatal
La compresin del cordn secundaria al oligoamnios, el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, las distocias de presentacin y la propia infeccin materna y/o fetal, son elementos que contribuyen a elevar la incidencia de asfixia perinatal (10 a 50%) en las pacientes con RPM. La monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal y el perfil biofsico estn frecuentemente alterados en estos casos.

4. Hipoplasia pulmonar
Esta complicacin es propia de aquellos embarazos en que la RPM se produce antes de las 25 semanas de gestacin y que cursan con oligoamnios severo de larga evolucin (mayor de 3 semanas). Es una complicacin grave que se asocia a mortalidad perinatal de hasta 80%. El trastorno se caracteriza porque el pulmn fetal es incapaz de retener e intercambiar LA. El examen ultrasonogrfico muestra en los casos caractersticos una relacin circunferencia torcica/circunferencia abdominal <2 SD bajo el promedio (0,90 0,05).

5. Deformidades ortopdicas
Ellas constituyen parte de las anomalas propias de la "secuencia de oligoamnios" o "secuencia de Potter". Estas anomalas incluyen hipoplasia pulmonar, facies tpica y posiciones aberrantes de manos y pies, as como piernas curvadas, luxacin de cadera y pie equino varo ("club-foot").

Complicaciones maternas
1 .Corioamnionitis
Se define infeccin intraamnitica (IIA) o invasin microbiana de la cavidad amnitica como la presencia de grmenes en el LA, normalmente estril. Corioamnionitis o infeccin ovular define la presencia de manifestaciones clnicas maternas asociadas a IIA. Los criterios que permiten su diagnstico fueron establecidos por Gibbs y col:

- Fiebre >38 grados axilar - Taquicardia materna - Leucocitosis >15.000/mm3 - Taquicardia fetal - Sensibilidad uterina - LA purulento o de mal olor El diagnstico de corioamnionitis se realiza cuando existendos o ms de los criterios mencionados. El diagnstico de infeccin intramnitica se efecta, adems, cuando el Gram revela grmenes o piocitos en el LA, el cultivo es (+), existe corioamnionitis histolgica o hay evidencia de sepsis neonatal, independientemente de las manifestaciones clnicas. La corioamnionitis se asocia al 20% de las pacientes con RPM (5 a 40%). Los grmenes implicados son las bacterias que forman parte de la flora genital normal de la mujer (Mycoplasma y Ureaplasma, Fusobacterium, Escherichia coli, Enterococo, Bacteroides, hongos y otros). En ocasiones pueden aislarse grmenes patgenos exgenos (Listeria, Gonococo, Estreptococos A y C). Existen elementos de laboratorio que permiten diagnosticar la presencia de invasin microbiana de la cavidad amnitica antes de que la corioamnionitis sea evidente. Ellos son: - recuento de leucocitos en sangre materna (>15.000). - protena C reactiva en sangre materna - perfil biofsico fetal - estudio de LA. Se realiza cuando existe sospecha de infeccin. Para su interpretacin se requiere de la obtencin de LA por AMCT, procedimiento que en la RPM tiene xito en alrededor del 70% de los casos. Los criterios diagnsticos se analizan en captulo "Parto Prematuro".

2. Infeccin puerperal
Esta complicacin se presenta con una incidencia que vara entre 0 y 29%, siendo la endometritis su manifestacin ms frecuente. La sepsis materna es una complicacin rara que es ms frecuente cuando se ha optado por manejos contemporizadores.

3. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

Manejo rotura prematura de membranas

1. Casos en que el diagnstico es dudoso
- Hospitalizacin - Reposo relativo

- Apsito genital estril - Laboratorio: Recuento de leucocitos maternos y examen ultra- sonogrfico. - Reevaluacin en 24-48 hrs para decidir alta o manejo como RPM

2. RPM en embarazos de 34 o ms semanas

La conducta en este grupo es la interrupcin del embarazo. Ella se justifica considerando que sobre esta edad gestacional normalmente existe madurez pulmonar fetal; adems, la infeccin es la causa ms frecuente de mortalidad perinatal y, por otra parte, existe una relacin directa entre perodo de latencia e infeccin ovular. Respecto a la va de parto, se practica cesrea en casos de presentacin distcica, sufrimiento fetal, prolapso de cordn, cesrea anterior en ausencia de modificaciones cervicales u otras indicaciones obsttricas. En las dems instancias se ofrece a la paciente la va de parto vaginal. A este respecto, la informacin disponible en la literatura seala que el manejo expectante se relaciona con aumento significativo de la morbilidad infecciosa neonatal. Una vez decidida la posibilidad de parto vaginal debe practicarse un examen obsttrico para definir las condiciones del cuello uterino. Realizada la evaluacin obsttrica inicial, iniciamos la induccin ocitcica. Pensamos que hay razonable evidencia de que ella no debe iniciarse ms all de 6 horas despus de la rotura de las membranas en presencia de cuello inmaduro.

3. RPM en embarazos de menos de 34 semanas

La conducta ms frecuentemente utilizada en este grupo ha sido expectante, basada en la observacin de la unidad feto-placentaria, procurando alcanzar madurez pulmonar fetal, y haciendo nfasis en la deteccin precoz de signos de infeccin ovular. a) Recomendaciones al ingreso de la paciente Se practica especuloscopa, la que permite verificar el diagnstico, obtener cultivos cervicales y de fondo de saco vaginal, aproximar las condiciones cervicales y obtener muestra de LA para deteccin de fosfatidilglicerol. Se omite el tacto vaginal y se procede a aseptizar el canal.

b) Manejo intrahospitalario - Reposo relativo - Control de signos vitales y obsttrico cada 6 horas - Hemograma semanal o bisemanal. Leucocitos cada 48 horas - Perfil biofsico bisemanal. Fetometra cada 2 semanas - Apsito genital estril. Evitar tacto vaginal - Cultivos crvico-vaginales semanales - AMCT ante la sospecha de infeccin ovular

De resultar Gram y/o cultivos crvico-vaginales (+) para Estreptococo grupo B y/o Gonococo, realizamos tratamiento antibitico con ampicilina (2 g diarios x 7 das). Tradicionalmente ha existido controversia en el manejo de pacientes con RPM por debajo de las 34 semanas. Ella se relaciona fundamentalmente con el uso de tocolticos, antibiticos y corticoides. La utilizacin en aos recientes de AMCT en pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas ntegras, as como en pacientes con RPM, ha permitido conocer la microbiologa asociada a los casos de corioamnionitis y detectar infeccin intramnitica en ausencia de signos clnicos de infeccin (Tabla II ). Son estos antecedentes los que, a nuestro modo de ver, permiten separar el grupo de pacientes con RPM por debajo de las 34 semanas en subgrupos a los que se puede ofrecer un manejo ms racional y selectivo.

Pacientes en este grupo con trabajo de parto activo, corioamnionitis, malformacin fetal incompatible con la vida, sufrimiento fetal, o pruebas de madurez pulmonar positivas con estimacin de peso fetal 2000 grs tienen tambin indicacin de interrupcin del embarazo. Las pacientes restantes deben tratarse de acuerdo a la edad gestacional. c ) RPM en embarazos menores de 22 semanas La conducta en este grupo es expectante. Esta edad gestacional seala el lmite que define aborto segn la OMS. No existen en la literatura estudios especficamente destinados al grupo de embarazos con RPM antes de las 22 semanas de gestacin que permitan establecer la conducta ideal. Existen, sin embargo, algunas experiencias que evalan, de modo retrospectivo, la conducta expectante en RPM en embarazos de pretrmino extremos. La Tabla III resume los datos aportados por esos trabajos, as como la experiencia de nuestro grupo. En los estudios mencionados no se indica expresamente si alguno de los nios que sobrevivi provena de embarazos con RPM previa a las 22 semanas de gestacin. Dado, sin embargo, el alto porcentaje de sobrevida, es ms que probable que alguno de los sobrevivientes corresponda al grupo de inters. En ausencia, entonces, de otros elementos tcnicos y ticos que hagan aconsejable una conducta diferente, en este momento, lo ms razonable para RPM antes de las 22 semanas resulta ser el manejo expectante a la espera de la resolucin natural de la situacin o de que otras circunstancias (corioamnionitis clnica, por ejemplo) obliguen a una conducta ms activa.

La presencia de LA normal en el examen ultrasonogrfico, en este grupo de pacientes, debe plantear dudas del diagnstico de RPM, y justifica an ms la conducta expectante.

d) RPM en embarazos entre 22 y 32 semanas

En general ste es el grupo que ms se beneficia de una conducta expectante para lograr viabilidad fetal.

1) Entre las 22 y 24 semanas , creemos que la conducta debe ser idntica a la ofrecida a gestaciones por debajo de las 24 semanas. Lo que cambia las cosas por arriba de ese lmite de EG son dos elementos: en primer lugar, el uso de corticoides con todos sus beneficios (ver captulo "Parto Prematuro"), y, en segundo lugar, el uso potencial de antibiticos. Respecto de antibiticos, tres lneas de evidencias hacen razonable postular que su administracin profilctica podra prolongar la gestacin a travs de la prevencin o erradicacin de una infeccin intrauterina: 1) en el 75% de las mujeres con RPM en embarazos de pretrmino que inician trabajo de parto con posterioridad a su ingreso existe IIA, 2) los resultados provenientes de los estudios randomizados de antibiticos-placebo en RPM, y 3) la demostracin de que es posible tratar exitosamente una IIA. Diez estudios han evaluado a la fecha el uso de antibiticos en pacientes con RPM sin trabajo de parto. El metaanlisis, as como sus resultados individuales, confirma una prolongacin significativa del perodo de latencia tanto a 48 horas, como a 7 das (p<0.001). Seala adems, reduccin significativa de corioamnionitis materna y de sepsis neonatal. 2) Por debajo de las 26 semanas de gestacin , el mayor riesgo perinatal es la prematurez. La posibilidad de tener un pulmn fetal maduro es remota. Las ventajas, por otra parte, de descubrir una IIA basados en la evaluacin microbiolgica del LA en lugar de esperar evidencias clnicas de infeccin, son probablemente irrelevantes frente al riesgo de prematurez. Por estas razones nos parece que no cabe plantear en este grupo la utilizacin de AMCT rutinaria, sino slo una conducta expectante, agregando entre las 24 y 26 semanas, corticoides y antibiticos (por una vez, y por 7 das, respectivamente). Tradicionalmente ha existido en la literatura mdica controversia respecto a dos aspectos que tienen relacin con la incidencia de sndrome de dificultad respiratoria (SDR). El primero de ellos es la importancia que tendra el perodo de latencia. Se ha sugerido que al aumentar el perodo de latencia por debajo de las 34 semanas disminuira el riesgo de SDR. El mecanismo postulado para este efecto ha sido el aumento de los niveles de cortisol en el plasma materno y fetal que inducira maduracin pulmonar en el feto. Sin embargo, a la luz de recientes evidencias, es posible aseverar que la RPM por s sola no condiciona una disminucin del SDR (AJOG 1993, 169: 1045-9). El segundo aspecto controversial se refiere a la terapia esteroidal en RPM. Los estudios clnicos randomizados en presencia de membranas ntegras sealan efectos benficos con la administracin de esteroides en mujeres con trabajo de parto prematuro, que van ms all de una reduccin del SDR (disminucin de mortalidad, de hemorragia intraventricular (HIV), de enterocolitis necrotizante (ECN)). El mismo efecto en el contexto de RPM ha sido cuestionado, existiendo preocupacin, adems, respecto del aumento en la incidencia de morbilidad infecciosa materna y neonatal. La aplicacin de meta- anlisis, herramienta estadstica diseada para combinar y analizar los resultados de estudios previos, permiti resolver las discrepancias entre los resultados contradictorios de ensayos clnicos existentes. Un estudio reciente realizado por nuestro grupo demostr una reduccin significativa del riesgo de SDR en RPM, aun cuando este efecto se asoci a un aumento en la morbilidad infecciosa materna (endometritis), no demostrndose aumento significativo en la morbilidad neonatal. 3) Entre las 26 y las 32 semanas, creemos que es planteable la utilizacin de AMCT. La

principal ventaja que este procedimiento tiene para este grupo es el diagnstico de IIA y la posibilidad de tratar dicha infeccin con antibiticos a fin de mantener una conducta expectante. Creemos que el grupo entre las 26 y 32 semanas tambin se beneficia de recibir corticoides (tratamiento nico; no repetido a los 7 das) y antibiticos (durante 7 das). La AMCT podra practicarse a su ingreso y con posterioridad al tratamiento corticoidal y antibitico (slo si el primer cultivo result positivo), o slo luego de ese tratamiento. En la eventualidad de que al realizar la AMCT sugerida, el procedimiento resulte frustro, o la muestra obtenida sea inadecuada, creemos prudente ofrecer una conducta expectante con el manejo intrahospitalario descrito, incluyendo corticoides y antibiticos.

e) RPM en embarazos entre 32 y 34 semanas Dado que la sobrevida perinatal en este grupo supera el 90% en nuestra institucin, creemos que en estas pacientes debe plantearse la interrupcin del embarazo si existe evidencia de madurez pulmonar fetal o de IIA. Luego de las recomendaciones ya planteadas al ingreso de la paciente, creemos que este grupo se beneficia de la prctica de AMCT rutinaria. Si la evaluacin del LA informa Clements (+), L/E >2 o fosfatidilglicerol presente, debe procederse a la interrupcin del embarazo. La misma consideracin es vlida si el estudio microbiolgico de LA informa un Gram o cultivo (+), o presencia de endotoxina [LAL(+)]. Las dems pacientes de este grupo, aquellas en las que se demuestra un pulmn fetal inmaduro y ausencia de IIA, son beneficiarias de un manejo expectante. Si bien es posible plantear que tal espera se prolongue hasta cumplir las 34 semanas de gestacin, nos parece que tambin es planteable el uso de corticoides para induccin de madurez pulmonar fetal y la interrupcin a las 48 horas siguientes de la primera dosis. Recientemente, otros autores aportaron datos que permite sostener esta proposicin (AJOG 1993; 169: 775-82).

f) Otras alternativas teraputicas Existen en la literatura otros tratamientos sugeridos para manejar pacientes con RPM en embarazos de pretrmino. Dichos aportes adolecen de la ausencia de trabajos clnicos metodolgicamente adecuados que demuestren su real beneficio. 1. Instilacin continua de antispticos en el tracto genital inferior para prevenir la infeccin ascendente. 2. Fijacin intracervical de un catter (PPROM FENCE) que utiliza un sistema de balones inflables. Este sistema prevendra la infeccin ascendente y permite la instilacin intramnitica de sueros o antibiticos, as como la obtencin de muestras de LA para estudio. 3. Instilacin de fibrina humana para sellar el canal cervical. 4. Uso de prostaglandina E2 intravaginal en embarazos mayores de 34 semanas para inducir mejora de las condiciones cervicales

pretendiendo disminuir cesreas atribuibles a cuellos inmaduros. 5. Infusin de soluciones salinas, va catter intrauterino, para disminuir el reisgo de compresin del cordn (desaceleraciones variables) y el sufrimiento fetal.

4. Corioamnionitis
Una vez planteado el diagnstico de corioamnionitis, de acuerdo a los criterios sealados, el manejo que ofrece el mejor pronstico materno y perinatal es: a) Resolucin del parto en las 6 a 8 horas siguientes al diagnstico. De acuerdo a las condiciones obsttricas y de no mediar contraindicacin, debe intentarse primariamente la va de parto vaginal. En caso contrario, la interrupcin del embarazo se har mediante operacin cesrea. b) Tratamiento antibitico parenteral. Nuestro esquema habitual incluye: - Penicilina sdica (4 a 5 mill U ev cada 6 h) - Quemicetina ( 1g ev cada 8 h) - En casos graves, agregamos gentamicina (60-80 mg ev cada 8 h) Como alternativa utilizamos: - Ampicilina (1 g ev cada 6 h) - Gentamicina (60-80 mg ev cada 8 h) En casos de antecedente de alergia a penicilina utilizamos eritromicina 1g ev cada 6 h. La terapia antibitica se inicia en el momento del diagnstico, aun cuando no se haya resuelto el parto, y se mantiene en el postparto utilizando la va parenteral hasta que la paciente se haga afebril. Posteriormente se utiliza la va oral o intramuscular, completando 10 das de tratamiento.

Lecturas Seleccionadas
-Gibbs RS, Dismoor MJ, Newton ER, Ramamurthy RS: A randomized trial of intrapartum versus immediate postpartum treatment of women with intra-amniotic infection. Obstet Gynecol 1988; 72:823-8 -Gmez R, Oyarzn E: Rotura prematura de membranas. Rev Chil Obstet Ginecol 1991; 56(5): 372-381 Hannah M, Ohlsson A, Farine D, Hewson SA et al: Induction of labor compared with expectant management for prelabor rupture of the membranes at term. New Engl J Med

1996; 334(16): 1005-1010 -Mercer B, Arheart K: Antimicrobial therapy in expectant management of preterm premature rupture of the membranes. Lancet 1995; 346: 1271-1279 -Naeye RL, Peters EC: Causes and consequence of premature rupture of the fetal membranes. Lancet 1989; 1:192 -Oyarzn E, Gmez R, Romero R, Bracken M: Rotura prematura de membranas de pretrmino. Meta-anlisis del efecto de esteroides en la prevencin del sndrome de distress respiratorio. Rev Md Chil 1991; 119:388-Robert JA, Donoso EM, Mackenna A, Villaseca P y col: Manejo conservador de la rotura prematura de membranas en embarazos menores de 34 semanas. Rev Chil Obstet Ginecol 1986; 51:262 -Romero R, Ghidini A: Premature rupture of membranes: when it occurs preterm. Conterporary Ob/Gyn 1994; 39:19-32 -Romero R, Quintero R, Oyarzn E et al: Intraamniotic infection and the onset of labor in preterm premature rupture of membranse. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:661 -Vargas JE, Gmez R, Mondion M, Insunza A, Gonzlez F, D'Apremont I, Rojas I: Rotura prematura de las membranas antes de la viabilidad fetal: resultados maternos y perinatales. Rev Chil Obstet Ginecol 1995; 60(5): 328-335 -Vintzileos, Bors-Koefoed, Pelegano et al: The use of fetal biophysical profile improves pregnancy outcome in premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 1987; 157:236 -Vintzileos, Campbell, Nochimson: The fetal biophysical profile in patients with premature rupture of the membranes; an early predictor of fetal infection. Am J Obstet Gynecol 1985; 152:510

Anamnesis Nitrazina

TABLA I DIAGNOSTICO DE RPM EN 100 PACIENTES Seguridad Falsos (+) Falsos (-) (%) (%) (%) 90,3 11,6 9,7 90,3 87,1 80,7 90,8 17,4 5,8 2,9 4,4 9,7 12,9 19,3 9,2

Cristalizacin Azul de Nilo Anamnesis+nitrazina+cristalizacin

Anamnesis+nitrazina+azul de Nilo Anamnesis+cristalizacin+azul de Nilo Nitrazina+cristalizacin+azul de Nilo

87,1 87,1 90,8

7,3 4,4 4,4

12,9 12,9 9,2

Friedman ML, McElin T: Diagnosis of Ruptured Fetal Membranes. Am J Obstet Gynecol 1969; 104:544

TABLA II 1979 - 1993 11 ESTUDIOS AMCT EN RPM N = 1.110 n Cultivo LA (+) Exito AMCT Corioamnionitis clnica en cultivos (+) Infeccin RN en cultivos (+) 42/128 50/155 298/882

% 33,8 79 32,8 32,2

TABLA III RPM SEGUNDO TRIMESTRE RESUMEN DE LA LITERATURA

N Total 9 trabajos 1979 1983 765 Vargas y cols. 1991-1992 17

EG sem(rango)

Latencia Sobrevida Sobrevida Corioamnionitis RPM neonatal intacta 1 (%) (das) (%) ao (%)

23 (15-28) 9,5 (1-161)

34,5

42,5

59 (58/98)

20,5 (1826)

16 (1-86)

17,6

35

50 (3/6)

FIGURA 1

Figura 1: Esquema de los mecanismos que explican cmo infeccin crvicovaginal causa parto prematuro o rotura prematura de membranas. RPM = Rotura prematura de membranas PG = Prostaglandinas IL 1 = Interleukina 1 FNT = Factor de necrosis tumoral

EMBARAZO EN VIAS DE PROLONGACION Y PROLONGADO Introduccin

Se define como embarazo prolongado (E.P.) aquel que se extiende ms all de las 42 semanas de amenorrea. Su incidencia vara entre el 5 y 8% de los partos, y es considerado de alto riesgo por condicionar una mayor morbimortalidad perinatal. Se ha utilizado el trmino de embarazo en vas de prolongacin para referirse a aquellas

gestaciones entre las 41 y 42 semanas de amenorrea.

Etiologia
La etiologa del embarazo prolongado no ha sido dilucidada. Sin embargo, factores hormonales, mecnicos y fetales han sido relacionados con su gnesis. - Factor hormonal, como la disminucin de la produccin de estrgenos y progesterona, que alteran el determinismo del parto. - Factor mecnico, como la disminucin del volumen uterino, que impide o retrasa el inicio del trabajo de parto. - Factor fetal, dado que fetos anenceflicos tienden a prolongar su gestacin, lo que se explica por los bajos niveles de cortisol, secundario a la insuficiencia suprarrenal provocada por la ausencia de hipfisis.

Caracteristicas Placentarias
La mxima funcin placentaria se alcanza alrededor de las 36 semanas de gestacin. Posteriormente, el proceso de transferencia placentaria declina en forma gradual y puede manifestarse en una disminucin de la cantidad de lquido amnitico, reduccin de la masa placentaria y/o en un retardo o cese del crecimiento fetal. RCIU se observa en 20% de los casos, mientras que en el 80% restante, los recin nacidos son de peso adecuado o grande para la edad gestacional. En la placenta postrmino asociada con dismadurez del recin nacido, se observa disminucin de la masa placentaria, aumento de los infartos blancos y mayor depsito de fibrina y calcificaciones. La vellosidad corial demuestra ausencia de fenmenos regenerativos, edema sincicial y trombosis arterial con hialinizacin y degeneracin.

Riesgos Perinatales
La mortalidad fetal aumenta despus de las 42 semanas y se duplica a las 43 semanas. Aproximadamente un tercio de las muertes se deben a asfixia intrauterina por insuficiencia placentaria, contribuyendo adems, la mayor incidencia de malformaciones, especialmente del sistema nervioso central. A la asfixia perinatal contribuyen, adems, la compresin del cordn umbilical y el sndrome de aspiracin meconial. El retardo del crecimiento y la macrosoma fetal son condiciones que se observan con mayor frecuencia en el embarazo en vas de prolongacin y prolongado. La macrosoma constituye factor de riesgo para traumatismo obsttrico (fractura de clavcula, parlisis braquial, cfalohematoma). Otros riesgos son la dificultad para regular la temperatura y complicaciones metablicas como hipoglicemia y policitemia.

El 20 a 25% de los recin nacidos postrmino concentra el alto riesgo perinatal.

Diagnstico
El diagnstico de embarazo en vas de prolongacin y prolongado est basado en el conocimiento exacto de la edad gestacional. Esta es determinada por la amenorrea calculada desde el primer da del ltimo perodo menstrual, cuando es segura y confiable, y/o por examen ultrasonogrfico practicado antes de las 20 semanas de amenorrea.

Manejo
La norma de manejo se utilizar en embarazos de evolucin fisiolgica, descartndose su aplicacin cuando exista otro factor de riesgo obsttrico.

1. Evaluacin de la condicin fetal:

se iniciar a las 41 semanas y se realizar mediante los siguientes mtodos:
- Registro basal no estresante (R.B.N.E.) - Amnioscopa (AMCP) para visualizar el lquido amnitico (L.A.). - Ultrasonografa para evaluar la cantidad de L.A.

Se considera oligoamnios la presencia de bolsillos de L.A. menores de dos centmetros, medidos con el transductor en sentido vertical. Evaluacin de las condiciones cervicales: Estandarizadas por el ndice de Bishop. Con R.B.N.E. reactivo, lquido amnitico en cantidad normal y de aspecto claro a la AMCP, y condiciones cervicales desfavorables (Bishop <7), se continuar con la gestacin, repitiendo igual evaluacin a las 72 horas, que al resultar normal permitir la prolongacin del embarazo hasta las 42 semanas. Un R.B.N.E. no reactivo repetido o sospechoso debe ser seguido por un test de tolerancia a las contracciones (T.T.C.), que, al ser negativo, permitir proseguir con la gestacin hasta la siguiente evaluacin a las 72 horas. La interrupcin del embarazo se practicar frente a cualquiera de las siguientes condiciones: - T.T.C. positivo - Visualizacin de meconio a la amnioscopa - Oligoamnios - Condiciones obsttricas favorables (Bishop > 7). Completadas las 42 semanas de amenorrea la conducta es la interrupcin del embarazo. En pacientes con condiciones obsttricas desfavorables, se efecta induccin ocitcica monitorizada, hasta en tres das sucesivos, si la condicin fetal es normal.

Si la indicacin de interrupcin es oligoamnios, el parto debe resolverse en el primer da de induccin. Ante un compromiso fetal evidente y crvix desfavorable, se practica operacin cesrea. En nuestra experiencia, con este protocolo de manejo, el 80% de los partos se resolvieron por va vaginal, sin diferencias estadsticas significativas en la frecuencia de asfixia neonatal evaluada por test de Apgar, al compararla con la poblacin general.

Parto del feto postermino

El manejo del trabajo de parto del feto de postrmino debe ser estrictamente monitorizado, considerando el mayor riesgo de asfixia y la mayor frecuencia de meconio en el lquido amnitico. Se efecta monitorizacin electrnica continua de la frecuencia cardaca fetal para pesquisar precozmente signos que sugieran asfixia. Es frecuente observar desaceleraciones de tipo variable debido a la compresin del cordn umbilical secundario al oligoamnios. La presencia de meconio con monitorizacin normal no implica la necesidad de extraccin inmediata del feto, pero obliga a mantener una vigilancia estrecha y a adoptar medidas necesarias para la aspiracin laringotraqueal, una vez producido el parto. Quien asista el parto debe estar capacitado para prevenir y solucionar complicaciones derivadas de la macrosoma tales como la retencin de hombros. Es fundamental que la resolucin del parto de una paciente con embarazo prolongado ocurra en un centro en el que exista una Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal.

Lecturas Seleccionadas
-Bochner, C.J.; Williams, J.; Castro, L. et al.: The efficacy of starting post-term antenatal testing at 41 weeks as compared with 42 weeks of gestational age. Am. J. Obstet. Gynecol. 159:550-54, 1988. -Clark, S.L.: Intrapartum management of the postdate patient. Clin. Obstet. Gynecol. 32:278-286, 1989. -Donoso, E.; Prez, A.: Embarazo prolongado. En: Prez, A. y Donoso, E. Ed.: Obstetricia. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo Ltda. Santiago, 506-510, 1992. -Espinoza, R.: Edad gestacional y embarazo en vas de prolongacin. Boletn Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Catlica. Vol. 22 (2):131-134, 1993.

-Espinoza, R.; Mardones, P.; Donoso, E.: Embarazo Prolongado: Condiciona alto riesgo perinatal? XXIII Congreso Chileno de Obstetricia y Ginecologa. Santiago, Chile. Libro de Contribuciones. Noviembre de 1989. -Usher, R.H.; Boyd, M.E.; McLean, E.H.; Kramer, H.S.: Assessment of fetal risk in postdate pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 158:259-263, 1988.

ESQUEMA PROTOCOLO DE MANEJO DEL EMBARAZO EN VIAS DE PROLONGACION Y PROLONGADO

RBNE: REGISTRO BASAL NO ESTRESANTE NR : NO REACTIVO TTC : TEST DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES AMCP : AMNIOSCOPIA LA : LIQUIDO AMNIOTICO ECO : ECOGRAFIA

CESAREA ANTERIOR
En los ltimos treinta aos se ha producido una tendencia mundial al aumento de la operacin cesrea. Antes de 1960, la frecuencia de cesrea era inferior al 5%; en la actualidad, la frecuencia oscila entre un 20 a 25% en los servicios pblicos de salud y mayor al 50% en el sistema privado. Diversas son las razones para explicar este aumento. Por un lado, el perfeccionamiento de las condiciones quirrgicas y de anestesia; por otro, la influencia de razones ajenas al enfoque estrictamente mdico, como problemas mdico legales y presin de la paciente por un parto programado. La cesrea tiene una mayor morbimortalidad materna, dada por las complicaciones infecciosas, hemorrgicas, anestsicas y tromboemblicas, adems de un perodo de recuperacin y un costo mayor que el parto vaginal. Respecto a mortalidad perinatal, debe analizarse con cuidado la posible relacin inversa entre nmero de cesreas y mortalidad perinatal. Sin duda que la operacin cesrea ha contribuido a la disminucin de la mortalidad perinatal, no obstante, otras acciones obsttricas, neonatales y de salud pblica tambin lo han hecho. Es interesante destacar que estudios colaborativos del CLAP sealan que slo un 5% en las variaciones de la tasa de mortalidad perinatal se explican por la variacin en la frecuencia de la operacin cesrea. Las indicaciones ms frecuentes de operacin cesrea son: 1. 2. 3. 4. Cesrea anterior Sufrimiento fetal agudo Desproporcin cfalo pelviana Distocia de presentacin.

Casi un 30% de las indicaciones de cesrea corresponde a pacientes con cesrea anterior. El antiguo aforismo de Craigin "una cesrea, siempre cesrea", ha sido rebatido por consistentes estudios multicntricos que avalan la seguridad de una

prueba de parto controlada en las cesarizadas anteriores, y constituye una de las estrategias actuales para disminuir el ndice de cesreas. Aproximadamente 20.000 pacientes con cesrea anterior han sido sometidas a una prueba de parto; entre un 75 a 82% de ellas han tenido parto vaginal con ndice de ruptura uterina que oscila entre un 0,2 a 0,8%.

Manejo de la paciente cesarizada anterior

1) Control Prenatal Se realizar con la frecuencia habitual hasta las 40-41 semanas. Debe realizarse una acabada anamnesis en torno a la indicacin de la cesrea anterior y la edad gestacional de ella. Se realizar pelvimetra clnica a las 38 semanas slo si hay sospecha de desproporcin cfalopelviana. Si la pelvimetra es anormal, se programar cesrea electiva entre las 38 y 39 semanas. 2) Preparto : Se dar prueba de parto vaginal a todas las pacientes con cesrea anterior que cumplan los siguientes requisitos: - proporcionalidad feto-plvica adecuada - presentacin ceflica - EPF no mayor de 4000 g - cesrea anterior segmentaria Las siguientes pacientes quedarn excluidas de la prueba de parto: - embarazo mltiple - cicatriz uterina corporal o cesrea previa antes de las 32 semanas - antecedente de ciruga uterina con entrada a la cavidad endometrial (miomectoma, tero doble) o procedimiento endouterino con perforacin (legrado, histeroscopa). 3) Conduccin del trabajo de parto: - va venosa permeable (tefln 16G) - monitorizacin continua de LCF (interna o externa). Desaconsejamos el uso de monitores de presin intrauterina.

- rotura artificial de membranas y anestesia peridural. A juicio del residente, segn indicacin obsttrica habitual, idealmente en fase activa del trabajo de parto. - ocitocina. Sin contraindicacin; se recomienda usar con bomba de infusin. Se debe evitar la polisistola; idealmente mantener DU de 3 a 4 en 10 minutos. - si no hay progresin adecuada del trabajo de parto, dar prueba de parto reglada y corta (intervalo no mayor de 2 horas para controlar progresin). 4) Atencin del parto: - durante el expulsivo se debe evitar el pujo materno excesivo y/o la compresin abdominal del fondo uterino. No debe realizarse frceps profilctico si el expulsivo es rpido y expedito. - se recomienda, en los partos atendidos por mdico, realizar revisin digital de la histerorrafia. Existe consenso en que la palpacin transcervical de rutina no muestra mayor beneficio que la palpacin selectiva. Sin embargo, dada la escasa morbilidad agregada por el procedimiento, nos parece conveniente realizarla en un hospital docente - en caso de histerorrafia dehiscente: a) tamao menor de 4 cm, cubierta por peritoneo, sin compromiso hemodinmico materno y sangrado vaginal moderado: conducta expectante, reposicin de volumen, retractores uterinos y antibiticos. b) tamao mayor de 4 cm, abierta a cavidad abdominal, con compromiso hemodinmico materno y sangrado vaginal ms que moderado: laparotoma exploradora. 5) Consideraciones especiales: - En casos de patologas mdicas u obsttricas que requieran la interrupcin del embarazo antes de iniciado el trabajo de parto y sin contraindicacin a la va vaginal, se deben considerar las condiciones obsttricas de la paciente. a) con buenas condiciones obsttricas (Bishop >8): se puede plantear el rotura artificial de membranas y aceleracin ocitcica como inductores del trabajo de parto. Reevaluar las condiciones obsttricas a la 4 horas; si no hay progresin, se indicar cesrea.

b) con malas condiciones obsttricas (Bishop <8): programar cesrea electiva. - Uso de preinductores cervicales: los datos reportados usando prostaglandina E2, son controversiales en cuanto al porcentaje de rotura uterina. No hay datos disponibles para anlogos de prostaglandinas. Por el momento no recomendamos el uso de preinductores cervicales en pacientes cesarizadas. 6 ) Manejo de la paciente con dos o ms cesreas anteriores. El manejo de la paciente con dos o ms cicatrices uterinas es motivo de controversia. Hay literatura disponible que seala que los mejores resultados otorgan un xito de parto vaginal cercano al 75% con un ndice de rotura uterina de 1,7%. En nuestro centro desaconsejamos intentar el parto vaginal en este grupo de pacientes , basados en que la interrupcin electiva tiene, en estas pacientes, una morbilidad cercana a cero. En la paciente que llega en expulsivo, recomendamos atender el parto por va vaginal, teniendo en consideracin los mismos requisitos que en las pacientes con una cesrea anterior. No es el inters de nuestro grupo disminuir el ndice de cesreas ofreciendo parto vaginal a las dobles cesarizadas, sino ms bien, evitando las cesreas en primigestas, y ofreciendo una prueba de parto vaginal segura a pacientes con una cesrea anterior. 7) Rotura uterina y cesrea previa La rotura uterina se puede clasificar como completa cuando existe comunicacin de la cavidad uterina con la cavidad peritoneal, y como incompleta cuando ambas cavidades estn separadas por peritoneo visceral (tambin denominada dehiscencia cubierta). Su frecuencia oscila entre 1/1200 a 1/2200 partos. Se produce al asociarse lesin o anomala uterina preexistente y traumatismo. Actualmente, la causa ms frecuente es la dehiscencia de cicatriz de cesrea, lo que se explica por el elevado nmero de cesarizadas anteriores que tienen una prueba de parto vaginal (65%). La tasa de rotura uterina en este grupo es de 0,70,8%. Factores predisponentes a la rotura uterina son: estimulacin uterina excesiva con ocitocina, trabajo de parto prolongado, versin y extraccin en nalgas, frceps medio o alto.

La cicatriz uterina corporal tiene un 8% de riesgo de rotura uterina, con 1/3 de ellas que se producen antes del trabajo de parto. Existe tambin la posibilidad de rotura uterina en teros sin cicatriz; ella puede ser traumtica o espontnea. La rotura traumtica es frecuente en heridas penetrantes durante el III trimestre o en frceps medios o altos. Los traumatismos contusos conllevan mayor riesgo de ruptura esplnica y DPPNI que de rotura uterina. La rotura espontnea se asocia a grandes multparas que son estimuladas con ocitocina. Es poco frecuente como consecuencia de acretismo placentario. Para el diagnstico, lo ms importante es la actitud de sospecha permanente. Se deben considerar tres elementos: 1. Dolor abdominal: lo clsico e infrecuente es la aparicin de un dolor brusco en elhipogastrio que alcanza su mxima intensidad en el acm de la contraccin, irradiado al hombro. El dolor puede ser atenuado por la anestesia peridural, por lo cual la atencin debe ser puesta en aparicin de dolor de ubicacin e irradiacin atpicas. 2. Alteracin de la dinmica uterina : la aparicin de incoordinacin en la dinmicauterina con tendencia a la polisistolia, o bien, alteracin en el tono uterino, deben hacer sospechar el diagnstico. La hemorragia externa es habitualmente escasa. 3. Monitorizacin fetal continua : el hallazgo ms frecuente en este grupo de pacientescorresponde a sufrimiento fetal agudo; de ah la importancia de monitorizar la frecuencia cardaca fetal en todas las pacientes con cesrea anterior sometidas a prueba de parto vaginal. 4. Oros hallazgos diagnsticos son: - prdida del encajamiento de la presentacin - palpacin fcil de partes fetales - hematuria - palpacin transcervical del defecto uterino

8) Reparacin:

La recomendacin para la reparacin es delimitar exactamente la extensin de la rotura, descartando el compromiso vesical y de los grandes vasos, lo que incluye los hematomas del ligamento ancho. La sutura se realiza a punto separado con Vycril 1/0 o Catgut cromado 0. En caso de que la reparacin sea imposible, ya sea por la extensin o por compromiso longitudinal del tero, debe procederse a histerectoma con preservacin de anexos.

COLESTASIA INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO Definicin

La colestasia intraheptica del embarazo (CIE) es una patologa obsttrica que se presenta en la segunda mitad de la gestacin, de preferencia en el tercer trimestre. Se caracteriza por un prurito persistente palmar y plantar, a veces generalizado, de predominio nocturno y que desaparece en forma espontnea despus del parto. Un 10% de los casos presenta ictericia.

Frecuencia
Su frecuencia en Chile y en los pases escandinavos vara entre el 3 y el 10% de los embarazos. En otros pases, es una patologa raramente reportada.

Etiologia
Es desconocida. Se sabe, sin embargo, que existen factores predisponentes genticos, hormonales y ambientales. -mayor incidencia en grupos tnicos (mapuches). -predisposicin familiar. -estrgenos -aparece exclusivamente durante el embarazo -recurrencia en embarazos siguientes (30%) -ms frecuente en gestaciones mltiples -cuadro similar con uso de ACO en pacientes con --antecedente de CIE -cambios en alimentacin (aceites

1. Predisposicin gentica:

2. Factores hormonales:

3. Factores ambientales:

comestibles) -variaciones estacionales y temporales -no recurre en todos los embarazos

Patogenia
En diferentes investigaciones se ha observado: 1. Mayor respuesta contrctil a ocitocina. 2. Sales biliares aumentadas, que tambin aumentan la contractilidad, posiblemente por mayor entrada de Ca++ al intracelular. 3. Sales biliares inducen expulsin de meconio y mayor frecuencia de partos prematuros en ovejas. 4. Sales biliares estimulan motilidad colnica (expulsin meconio). 5. Sales biliares estimulan sntesis de PG (parto prematuro). 6. Contractilidad uterina aumentada en tercer trimestre en pacientes con CIE.

Diagnstico
El diagnstico es esencialmente clnico. Se plantea en una embarazada, generalmente en la segunda mitad del embarazo, que presenta prurito palmo plantar, a veces generalizado, de predominio nocturno, sin lesiones cutneas primarias, que no cede en el lapso de una semana y que desaparece espontneamente uno o dos das despus del parto. Puede acompaarse de coluria e ictericia.

Laboratorio
No hay exmenes de laboratorio patognomnicos de CIE. Pueden ser de utilidad cuando el cuadro clnico no es claro y se plantea el diagnstico diferencial con otras patologas hepticas o para cuantificar la ictericia. En estos casos son tiles: - Bilirrubina - Transaminasa pirvica - Transaminasa oxaloactica - Fosfatasas alcalinas (fraccin heptica) - Sales biliares

En la CIE las pruebas hepticas estn normales o discretamente alteradas. El examen ms especfico de la enfermedad son las sales biliares; sin embargo, stas pueden resultar normales, sin descartarse la CIE si la clnica es caracterstica.

Diagnstico diferencial
-Hepatitis viral -Litiasis de la va biliar -Infecciones dermatolgicas que producen prurito -Alergias

Patologa asociada
Cualquier patologa obsttrica puede coexistir con CIE pero las que tienen asociacin estadstica con la enfermedad son: -Amenaza de parto prematuro -Parto prematuro -Meconio

Pronstico
El pronstico materno es bueno; el compromiso colestsico heptico es benigno y cede

espontneamente despus del parto, sin secuelas. El pronstico fetal, por el contrario, no est completamente aclarado. Se ha asociado a la CIE con parto prematuro, presencia de meconio en el lquido amnitico y muerte sbita fetal en las ltimas semanas de gestacin. La causa de esta ltima complicacin, la ms grave, no est clara. Algunos autores la han relacionado con contractilidad uterina aumentada. La CIE no produce compromiso crnico de la funcin nutritiva ni respiratoria placentaria, evaluada sta a travs del registro basal no estresante y de la velocimetra Doppler de arteria umbilical fetal.

Manejo clinico
Dado que la enfermedad no tiene tratamiento etiolgico, se debe informar con claridad a la paciente sobre ella y su pronstico, dndole el apoyo psicolgico necesario. Con este objetivo, es recomendable efectuar controles semanales en los que se interrogar dirigidamente a la paciente para evaluar los siguientes aspectos: - presencia de contractilidad uterina aumentada - percepcin de movimientos fetales - aparicin de coluria e ictericia - evolucin del prurito

El prurito puede aliviarse con el uso frecuente de talco mentolado y sedacin con diazepn 5 mg. cada 12 horas. Ante la presencia de prurito intenso o invalidante puede usarse fenobarbital en dosis de 100 mg. cada 12 horas. Rara vez la CIE requerir hospitalizacin. Esta se reserva para casos de prurito invalidante en que el tratamiento hospitalario pudiera resultar ms eficaz o cuando hay asociacin con otra patologa que requiera manejo intrahospitalario. El mtodo de vigilancia de la unidad fetoplacentaria usado en CIE es la monitorizacion materna de los movimientos fetales y el registro basal no estresante. Este examen se realiza en forma semanal o bisemanal a partir de las 34 semanas de gestacin, an cuando algunos han afirmado que su valor predictivo no es igual que en otras patologas obsttricas. Ese pensamiento no esta avalado, sin embargo, por la literatura disponible. La tocolisis profilctica no est indicada. Se usa tocolisis en forma teraputica en los casos de amenaza de parto prematuro en gestaciones menores de 36 semanas de gestacin.

Criterios de interrupcin del embarazo

La interrupcin del embarazo por causa materna slo se justifica, en forma excepcional, en casos de prurito invalidante, una vez asegurada la madurez pulmonar fetal. Existe controversia respecto a la interrupcin profilctica del embarazo por causas fetales. Sin embargo, nuestra recomendacin actual es interrumpir los embarazos que cursan con CIE anictrica a las 38 semanas de gestacin, y los embarazos con CIE ictrica una vez cumplidas las 36 semanas con madurez pulmonar fetal comprobada. Esta conducta pretende evitar las eventuales muertes fetales sbitas descritas en las ltimas semanas del embarazo. Otro factor a considerar para interrumpir el embarazo a las 36 semanas, con feto maduro, es el antecedente de mortinatos previos por CIE o la presencia actual de meconio en el lquido amnitico. Ante la existencia de patologas asociadas a la CIE, se decidir el momento de la interrupcin dependiendo de la gravedad del cuadro coexistente.

Va de interrupcin del embarazo

La induccin ocitcica es el mtodo de eleccin para la interrupcin del embarazo. Esta se har con monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal en forma continua. La operacin cesrea se reserva para los casos en que la va vaginal est contraindicada o la induccin ocitcica haya fracasado.

NOTA: Interrupcin electiva antes de las 38 semanas debe ser con madurez pulmonar fetal comprobada.
MUERTE FETAL INTRAUTERINA

La muerte fetal intrauterina es una de las complicaciones ms trgicas y difciles de enfrentar en la prctica obsttrica diaria. Ocurre con una frecuencia de aproximadamente 6 casos por cada 1000 nacidos vivos, y es responsable de la mitad de las muertes perinatales. El mdico clnico se ve enfrentado a dos dilemas. El primero corresponde al estudio de la causa del problema actual, y el segundo, al manejo de una eventual gestacin futura. En el presente captulo sealaremos la metdica sugerida para enfrentar ambos problemas, delineando las limitaciones de nuestro enfoque actual y proyectando el manejo que esperamos que esta situacin tenga en los prximos aos.

Introduccin
Se define como bito fetal la muerte fetal "in tero" durante la gestacin, a partir de las 20 semanas y hasta el momento del parto. En algunos lugares existe, adems, la exigencia de que el feto pese ms de 500 350 gramos. Sin embargo, otros pases an utilizan el criterio de 28 semanas o 1000 g de peso fetal. En Chile este problema tiene una frecuencia de aproximadamente 4 por/1000. Si se analiza su incidencia durante las ltimas dcadas, se observa que, tanto en Chile como en E.U.A., sta se ha reducido en forma progresiva, fundamentalmente a expensas de aquellas causas que dependen del manejo apropiado del "embarazo de alto riesgo". A partir de la dcada de los 80 su incidencia ha permanecido estable. En una cohorte bien caracterizada en Japn, que involucr el seguimiento de ms de 22000 fetos durante 1989 a 1991, se observ que la frecuencia de la muerte fetal intrauterina disminuye conforme progresa la gestacin, desde, por ejemplo, un 6 por mil a las 23 semanas, hasta cifras del orden de 1 por mil a las 39 semanas, para luego aumentar a 4 por mil a las 42 semanas de gestacin. Por otra parte, se sabe que ste es un evento recurrente. Al efectuar estudios en una serie de 348 pacientes con muerte fetal como evento primario, se observ que en 33 de ellas este hecho volvi a repetirse, otorgando un riesgo relativo de 8,4 y una razn de disparidad (odds ratio) de 10,02. Por este motivo, la forma de enfrentar este problema debe, sin duda, pasar por aproximarse a la causa para as poder realizar un consejo apropiado y oportuno en la gestacin siguiente.

Rara vez existe un estudio completo que permita responder las interrogantes que esta complicacin plantea. Un problemas frecuente se observan al tratar de reunir la casustica de diferentes lugares, es la heterogeneidad de la evaluacin y de los diagnsticos etiolgicos finales, dependiendo ello de si esa evaluacin es primariamente realizada por un patlogo, un genetista o un obstetra. Al revisar las causas de muerte, por ejemplo, en el registro del Ministerio de Salud de Chile, no es infrecuente que el diagnstico indique como causa de muerte hipoxia intrauterina, evento final que puede ser causado por diferentes etiologas. Desde el punto de vista clnico, los diversos estudios agrupan las causas de diferentes maneras. En 1983, en la ciudad de Wisconsin, E.U.A., se estableci un centro de referencia para el estudio de mortinatos y mortineonatos. En 1994 se realiz un anlisis de los primeros 1000 casos referidos. Interesantemente, su estudio etiolgico permiti conocer que desde el punto de vista clnico, sobre un total de 795 bitos, un 25% de las causas pudo ser considerada de origen fetal, un 4% de origen materno, un 14% de causa placentaria-cordn umbilical y un 57% de etiologa desconocida. En Chile, segn informacin de 1992, sobre un total de 1667 casos de muerte fetal, un 10% de las veces la etiologa fue descrita como de origen fetal, un 15% de origen materno, un 40% de origen placentario-cordn, un 10% de causas varias y un 25% de etiologa desconocida. Cuando se realiza un estudio etiolgico completo, aparecen mejor definidas las causas segn su origen.

1. Causas fetales:
La Tabla I resume las causas desde el punto de vista clnico y gentico. Destaca que, desde el punto de vista clnico, un 44% de ellas corresponde a sndromes, es decir malformaciones mltiples; 34%, a malformaciones nicas, de las cuales la anencefalia es la ms frecuente. De esta forma, en globo, las malformaciones estructurales del feto son responsables del 75% de las causas fetales de muerte intrauterina. Respecto de las otras etiologas fetales, siguen en frecuencia las disrrupciones, es decir causas que involucran la anormalidad en la formacin normal del feto, pero que no son malformaciones propiamente tal. Estas causas engloban a bandas amniticas, transfusiones feto-fetales y otras anormalidades que ocurren en embarazos mltiples. Sigue luego el grupo de las denominadas displasias, (no esquelticas y esquelticas). Ms atrs en frecuencia, siguen las condiciones categorizadas como metablicas, subgrupo que engloba principalmente a hidrops de causa inmunolgica, como isoinmunizacin por factor Rh o antgenos irregulares. Cuando se agrupan las causas segn el factor etiolgico primario ms probable (Tabla I) el grupo de anormalidades espordicas es el ms prevalente, seguido por causas no determinadas y anomalas cromosmicas. Debe mencionarse, sin embargo, que este grupo presentar variaciones en los prximos aos como consecuencia de un mayor conocimiento de las bases moleculares de muchas de esas enfermedades. Es de todas formas interesante

que un 25% de las veces existe una alteracin cromosmica, tal como el sndrome de Down o el de Turner, las dos entidades ms frecuentemente descritas. En un 5% de las veces existe una anormalidad mendeliana (alteracin en un gen nico) relacionada, como osteognesis imperfecta. Desde un punto de vista global y emprico, existe 3% de riesgo de recurrencia cuando no existe una etiologa conocida. 67% de los diagnsticos fetales tendran una recurrencia an menor, 8%, riesgos entre 3 y 25%, y un reducido nmero de condiciones (4%), logra alcanzar un riesgo tan alto como 25%.

2. Causas Placentarias-Cordn umbilical

Corresponde a la segunda categora ms frecuente segn el centro de referencia de Wisconsin, y a la primera causa segn la estadstica informada en nuestro pas. Las causas ms frecuentes son de origen placentario (75%), seguidas por anomalas del cordn umbilical (25%). Las causas placentarias ms frecuentes son: corioamnionitis (27% del total), seguida por desprendimiento de placenta normalmente inserta (23%), e infarto placentario (18%). Menos frecuentemente existen problemas atribuibles al cordn umbilical, tales como compresiones secundarias a nudos o circulares de cordn, rotura de vasos arteriales y trombosis de la arteria umbilical. Respecto de la primera etiologa, corioamnionitis, es interesante hacer notar que ella puede ser secundaria a lesiones de origen bacteriano (listeria monocitogenes, estreptococo grupo B) o viral (parvovirus, CMV), eventos que, en forma reconocida, pueden ser causa inadvertida de muerte fetal. En relacin a las causas presuntamente placentarias, cabe destacar la transfusin feto materna. Normalmente, el volumen de sangre fetal que pasa a la madre en el parto es pequeo (<0.1 ml); sin embargo, excepcionalmente la hemorragia feto materna puede ser masiva. Si se analiza aquel subgrupo de muertes fetales de causa no precisada, hasta un 10% de ella puede ser debida a esta condicin. Su diagnstico puede precisarse mediante el Test de Kleihauer Betke.

Causas de Origen Materno

En este subgrupo se encuentran la mayora de las enfermedades propias y/o coexistentes con la gestacin, tales como hipertensin arterial, diabetes mellitus, trauma materno. Llama la atencin su poca frecuencia en las series de Wisconsin (4%), en comparacin con los informes de otros centros, incluido Chile (14-25%). Esto es posiblemente debido a que la muerte fetal sea slo consecuencia de una alteracin secundaria sobre la placenta o el feto, como en el caso de las malformaciones atribuibles a diabetes mellitus, o hipertensin arterial por ejemplo, pero que, en su diagnstico etiolgico, se seale a la placenta como el rgano primariamente responsable de la muerte fetal.

Estudio Etiologico
Es importante destacar que la evaluacin del feto muerto "in tero" es compleja y debe iniciarse tan pronto como se establece el diagnstico. En Chile, su estudio es habitualmente incompleto dado que generalmente hay falta de uniformidad en la forma de estudio, hay recursos limitados, y existen dificultades para realizar el estudio necrpsico. Podemos dividir la aproximacin etiolgica en el estudio materno, clnico y de laboratorio y feto-placentario. El estudio materno (Figura 1 , panel de la izquierda), involucra aproximarse a la etiologa clnica a travs de la anamnesis as como de exmenes de laboratorio especficos como deteccin de diabetes, isoinmunizacin, presencia de anticuerpos antifosfolpidos o de transfusin feto materna (Test de Kleihauer-Betke), deteccin de serologa para citomegalovirus, etc. Respecto del estudio fetal (Figura 1 , panel derecho), ste debe ser lo ms sistemtico posible. Como se desprende del estudio de causas fetales y placentarias de muerte fetal, la clave est en realizar: 1) estudio citogentico, 2) examen macroscpico-microscpico del feto-placenta, y 3) estudio radiolgico. Es interesante consignar que cuando se evalan los diferentes exmenes en el estudio de esta condicin existen anormalidades en aproximadamente un 30% de los casos en el examen externointerno del feto-placenta, en un 20% de los exmenes radiolgicos y en un 6% de los anlisis citogenticos. Una vez concluido el estudio tanto materno como fetal, el siguiente paso es establecer el riesgo de recurrencia para poder as orientar el manejo clnico de una gestacin siguiente.

Manejo clinico de la paciente con una muerte fetal previa

Como se mencion, el riesgo de recurrencia de un episodio de muerte fetal es variable, dependiendo de la etiologa del bito previo. En globo, sabemos que el riesgo relativo aumenta en 8 veces, por lo que, frente a una nueva gestacin, surge la pregunta respecto del manejo especfico del embarazo en curso. La respuesta es compleja y an no se dispone de suficiente informacin para poder entregar una clara orientacin al respecto. Clsicamente, el consejo respecto al manejo de un embarazo con el antecedente de muerte fetal previa ha sido el comenzar con pruebas de vigilancia antenatal aproximadamente 2-4 semanas antes de la edad gestacional en que tuvo lugar el problema previo. La metdica originalmente sugerida fue realizar test de tolerancia a las contracciones uterinas. Sin embargo, existen contraindicaciones obsttricas para realizar el test, y, por otra parte, en el caso de pacientes con muerte fetal bajo las 30 semanas, el riesgo de un resultado perinatal adverso ocasionado por la prematurez excede el riesgo potencial de muerte fetal. Enfrentados a una paciente sin conocimientos previos respecto de la etiologa ms probable de la

muerte intrauterina, es necesario, en primer lugar, realizar un estudio de condiciones maternas que orienten al diagnstico en forma similar al primer episodio de muerte fetal. (enfermedades crnicas maternas, isoinmunizacin, retardo en el crecimiento intrauterino severo y sndrome de anticuerpos antifosfolpidos). De acuerdo a ello hay que disear un esquema de manejo especfico (Figura 2 ). Es interesante sealar que el esquema de manejo sugerido demostr, en un grupo de 300 pacientes, que en un 6,4% existi al menos un test de vigilancia fetal anteparto francamente alterado (test tolerancia a las contracciones positivo o perfil biofsico de 4), y en un 13,6% se realiz la interrupcin del embarazo debido al resultado del test de vigilancia fetal. Sin embargo, esta serie es reducida, con slo un caso de muerte fetal (3/1000) y, por lo tanto, no permite conocer a cabalidad la real eficacia del algoritmo propuesto. Se requeriran 3000 pacientes para que con un poder de un 80% se pudiese observar un cambio significativo entre una tasa basal de alrededor de 7/1000 versus el 3/1000 aqu reportado.

Interrupcin del embarazo

Clsicamente, la interrupcin de la gestacin a travs de una induccin ocitocica ha sido el mtodo utilizado. Recientemente, la introduccin del misoprostol, anlogo sinttico de prostaglandina E, utilizado en forma local, ha demostrado no slo su utilidad sino que tambin ventajas en trminos de costos y efectos colaterales.

Apoyo Parental
Especial nfasis debe ser otorgado a este aspecto en el manejo global de esta complicacin obsttrica. Esta condicin es bien caracterizada, desde el punto de vista psicolgico, como un duelo. Por lo tanto, debe hacerse especial nfasis en el apoyo familiar. Es importante otorgarle a los padres la posibilidad de poder ver y tocar a su hijo luego de que el parto haya tenido lugar, as como explicarles los beneficios que un estudio antomomo patolgico tiene en el manejo de esta condicin. Al momento de completar el estudio, ambos padres deben ser citados y deben discutirse en forma amplia las opciones diagnsticas e implicancias para una gestacin posterior.

Proyecciones futuras
El advenimiento del conocimiento sobre las bases genticas de las enfermedades comunes ha puesto de manifiesto un gran nmero de anormalidades, al menos en animales de experimentacin, en los cuales mutaciones en los denominados "housekeeping genes" se asocian fuertemente a la muerte fetal en diferentes perodos de la gestacin. En la medida que estas anormalidades puedan ser identificadas en la especie humana, existirn las bases biolgicas para conocer cules de ellas pueden evitarse, o bien ingresar al grupo de condiciones que, por su grado de recurrencia y letalidad, seran beneficiadas con terapia

gnica.

Lecturas Seleccionadas
-ACOG Technical Bulletin N 176 January 1993: Diagnosis and management of fetal death. Int J Gynecol Obstet 1993; 42: 291-299 -Copp AJ y col: Trends in Genetics II; 1995 -Gadow EC, Castilla EE, Lpez Camelo J, Queenan JT: Stillbirth rate and associated risk factors among 869.750 Latin American hospital births 1982-1986. Int J Gynecol Obstet 1991; 35:209-214 -Pardo J, Sedano M, Furhman A, Capetillo M, Alarcn J: Muerte fetal. Anlisis prospectivo de un ao. Rev Chil Obstet Ginecol 1993; 58(4):262-270 -Pauli RM, Reiser CA, Lebovitz RM, Kirkpatrick SJ: Wisconsin Stillbirth Service Program: I. Establishment and assessment of a community-based program for etiologic investigation of intrauterine deaths. Am J Med Genetics 1994; 50: 116-134 -Pauli RM, Reiser CA: Wisconsin stillbirth Service Program: II. Analysis of diagnoses and diagnostic categories in the first 1.000 referrals. Am J Med Genetics 1994; 50: 135-153 -Samueloff A, Xenakis EMJ, Berkus MD, Huff RW, Langer O: Recurrent stillbirth. Significance and characteristics. J Reprod Med 1993; 38(11) 883-886 -Weeks JW, Asrat T, Morgan MA, Nageotte M, Thomas SJ, Freeman RK: Antepartum surveillance for a history of stillbirth: When to begin? Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 486-92

TABLA I MUERTE FETAL - CAUSAL FETAL

CLINICO Sndromes Malform. nicas

% 44,0 34,0

GENETICO Espordicas No det/clasif

% 29,0 25,9

Disrrupciones Displasias Metablicas Otras

10,4 3,1 2,1 6,2

Cromosmicas Multifactorial Mendeliana Ambientales

24,9 11,9 4,7 3,6

n = 178 Pauli RM y col: Am J Med Genetics 1994; 50

FIGURA 1 PROTOCOLO EVALUACION MUERTE FETAL

Modificado de: Pauli RM y col: Am J Obstet Gynecol 1994; 50:

FIGURA 2 HISTORIA MATERNA DETALLE MORTINATO PREVIO

ANEMIA

Definicin
Es la disminicin de la masa de hemoglobina durante el perodo grvido puerperal. Se considera anemia una Hb <11 gr % en el primer y tercer trimestre y <10,5 gr % en el segundo trimestre.
Leve Moderada 7-9 26-21 Severa <7 <20

Hemoglobina gr% Hematocrito %

9-11 33-27

La anemia severa siempre debe hospitalizarse para estudio. El embarazo es una condicin que predispone a que se manifieste una anemia por la

discordancia entre el aumento de la masa eritroctica (18-30%) y el incremento del volumen plasmtico (50%), con el agravante de que puede coexistir una prdida aguda de sangre por una patologa obsttrica o mdica concomitante.

Etiologia
1. NUTRICIONALES Deficiencia de Hierro Anemia Megaloblstica 2. PERDIDA AGUDA DE SANGRE 3. ENFERMEDADES SISTEMICAS CRONICAS 4. HEMOLISIS

Fisiologia del hierro

Absorcin: La dieta balanceada aporta aproximadamente 20 mg de sales de fierro absorbindose un 10%, que se equilibra con las prdidas basales. El fierro medicamentoso se administra en forma de sales ferrosas como gluconato (10% absorcin), sulfato (20% de absorcin) y fumarato (30% de absorcin). La Figura 1 resume la fisiologa del hierro, destacando tres compartimentos: el de transporte del hierro, el de su depsito y el eritrocitario.

Estudio
Debe realizarse con la anamnesis, examen fsico y laboratorio de rutina de la embarazada, as como el orientado a la cintica del hierro.

1. Masa de Hemoglobina

Hematocrito Hemoglobina Indices eritrocitarios: volumen corpuscular medio (VCM) 90 7, concentracin media de Hb corpuscular (CMHC) 34 2 Frotis sanguneo Hierro srico (80-180 ug%) Transferrina (TIBC) 250-460 ug% Saturacin de transferrina (20-45%) Ferritina srica (15-200 ug/L) Aspiracin de mdula sea teida con azul de Prusia (1 a 4

2. Transporte de hierro 3. Depsitos de hierro

cruces)

Sintomas
La clnica depender de la reserva funcional, intensidad y etiologa de la anemia. En el grado leve se produce fatigabilidad, palpitaciones y somnolencia, sntomas por lo dems comunes de gestosis. En el grado moderado existe taquicardia, palidez, sudoracin y disnea de esfuerzo. La inestabilidad hemodinmica se asocia a prdidas agudas e intensas de masa eritrocitaria que obligan a su hospitalizacin.

Deficiencia de hierro
Es la anemia nutricional ms comn en el hombre y por lo tanto en la embarazada. La demanda de hierro durante el embarazo es 350 mg para el feto y la placenta, 450 mg para el incremento de la masa de Hb, 250 mg por las prdidas durante el parto (se duplica en la cesrea) y 250 mg en las prdidas basales. Esto se agrega a las necesidades diarias de hierro (2 mg en la mujer no embarazada; 6 mg/da a partir del 4 mes). El perodo de lactancia implica un consumo extra de aproximadamente 1 mg/da. Como el fierro diettico no supera los 2 mg/da, si una mujer empieza su embarazo sin hierro de depsito, no recibe suplemento o presenta una hemorragia continua, es de regla que se establezca una anemia. En la anemia leve se encuentra un VCM <82, TIBC >400 ug%, fierro srico <60 ug%, saturacin de transferrina <10%, ferritina srica <12 ug/L y ausencia de ferritina en la tincin de mdula sea. En la anemia moderada a severa se agrega hipocroma y microcitosis.

Tratamiento
1. Dieta: Los alimentos que permiten la mayor absorcin de fierro son la carne de vacuno, pescado y pollo, interiores: hgado, riones y embutidos de sangre. La absorcin disminuye notoriamente con la ingesta de tanatos del t y caf, fitatos de los cereales, y calcio y fsforo de la leche. 2. Profilaxis: Se realiza con 60 mg/da de fierro elemental en los dos ltimos trimestres. Esto se logra con preparados farmacolgicos de 600 mg de gluconato, 300 mg de sulfato o 200 mg de fumarato ferroso, va oral. El efecto colateral es constipacin, diarrea, nusea, malestar abdominal, cambio del color de la deposicin. No ingerirlos con leche, t o caf.

3. Terapia: En caso de anemia leve a severa se administra fierro oral, doblando la dosis profilctica por un perodo de 6 semanas. Se evala la respuesta con Hcto/Hb. Hay que suplementar Zn 15 mg/da y Cu 2 mg/da por la disminucin de su absorcin con estas dosis de ferroterapia. En caso de no haber mejora buscar otra causa de anemia. La anemia severa requiere hospitalizacin para estudio de la cintica de hierro e investigacin de hemorragia continua. El fierro parenteral est indicado en casos de enfermedad de Crohn, nutricin parenteral total central y en los casos de intolerancia digestiva que impiden una terapia oral efectiva. La va de admisitracin puede ser IM, que provoca reacciones locales en el sitio de inyeccin, o EV, que implica tener un equipo de reanimacin para manejar una eventual reaccin anafilctica. Las recciones al hierro EV incluyen cefalea, malestar general, fiebre, artralgias, linfadenopatas generalizadas, urticaria y exacerbacin de la enfermedad en pacientes con artritis reumatoidea.

Anemia Megaloblastica
Se produce por deficiencia de cido flico. Su patogenia es la demanda aumentada materno fetal y el ingreso oral inadecuado de cido flico, aunque tambien hay causas no nutricionales (recambio eritrocitario aumentado). La funcin de los folatos y de la vitamina B12 es crucial en la biosntesis proteica, de las purinas y pirimidinas y, por ende, del ADN. As, la mdula sea como rgano de gran sntesis celular, es afectada primariamente por esta carencia. En la embarazada se desencadena en el tercer trimestre o en el perodo purperal, siendo la excepcin el compromiso del feto a pesar de la severidad del dficit materno (Pritchard, 1970). El diagnstico es sugerido por el extendido perifrico con macrocitosis (VCM >100), anisocitosis y poiquilocitosis marcada y, en los neutrfilos, hiper segmentacin de los ncleos. En casos de carencia severa, se pueden comprometer leucocitos y plaquetas.

Profilaxis
Dieta rica en frutas ctricas, vegetales de hoja verde y preparados de cereales comerciales. Acido flico 0,4 mg/da periconcepcional y durante el primer trimestre de la gestacin, especialmente en pacientes expuestas a consumo excesivo de cido flico: embarazo mltiple, anemia hemoltica, o disminucin de la absorcin (enfermedad de Crohn, ingesta de fenitona sdica, alcoholismo), as como en presencia de antecedentes de defectos del tubo neural en recin nacidos previos.

Tratamiento
Acido flico 1 mg/da Fierro oral en dosis teraputicas

Perdida agua de sangre

Etiologa:
OBSTETRICAS 1er Trimestre
Aborto Embarazo Ectpico Embarazo Molar

2 y 3er Trimestre
Placenta Previa DPPNI

Parto y Puerperio
Inercia Uterina Lesiones del canal del parto

Digestivas NO OBSTETRICAS Miscelneas

Tratamiento: Detener el sangrado segn etiologa. Ante una anemia moderada, en una mujer sana, sin sintomatologa al deambular, sin fiebre ni perspectivas de nuevos sangrados, es aconsejable Fe oral en dosis teraputias hasta corregir los valores de Hb/Hcto. En una paciente sintomtica: glbulos rojos hasta asegurar la buena perfusin de los parnquimas vitales. En una hemorragia masiva, o inestable hemodinmicamente: administracin inmediata de sangre total o glbulos rojos ms expansores plasmticos simultneamente a los esfuerzos para detener el sangrado.

Enfermedades sistemicas crnicas

Se caracterizan por presentar en general anemia moderada, con discreta hipocroma y microcitosis, leve disminucin del hierro srico y TIBC con porcentaje de saturacin de la transferrina y depsitos conservados. Dependiendo de la causa, se combinan alteraciones de

la eritropoyesis, hemlisis y alteracin del metabolismo del hierro. Su tratamiento depende de si el proceso primario es reversible. Pueden dividirse en:
1. Inflamacin Crnica: a) Infecciones b) Trastornos del tejido conectivo c) Neoplasias 2. Uremia 3. Insuficiencia endocrina 4. Hepatopatas

Anemias Hemoliticas
La destruccin prematura de los hemates est acompaada de cambios morfolgicos al extendido, signos de respuesta medular y evidencia de catabolismo del grupo Hem como es la presencia de bilirrubina indirecta. Se clasifican segn el mecanismo de la hemlisis:

Factores eritrocitarios extrnsecos

Esplenomegalia Anticuerpos Traumatismo Toxinas bacterianas

Anomalas de la membrana eritrocitaria

Hemoglobinuria paroxstica nocturna

Factores eritrocitarios intrnsecos Defectos enzimticos Hemoglobinopatas

CARDIOPATIAS
Introduccin
La asociacin entre cardiopata materna y embarazo se estima en alrededor de 1% ( se

describen cifras entre 0,2 y 3,7% ). En Chile, ms de 2/3 de los casos corresponde a valvulopata de etiologa reumtica, siendo el segundo grupo en frecuencia la cardiopata congnita (aproximadamente 10%). En pases desarrollados, sin embargo, ambas etiologas se presentan con igual frecuencia. La importancia de esta asociacin es que, pese a los riesgos que conlleva tanto para la madre como para el feto, su adecuado manejo obsttrico conducir, la mayora de las veces, a un buen resultado perinatal. En este captulo se mencionarn los conceptos ms relevantes de las repercusiones maternas y fetales de la enfermedad cardaca durante la gestacin, y se establecer la normativa de manejo de la unidad. Sin embargo, para lograr una adecuada comprensin del problema ser necesario que el lector de este captulo repase y comprenda los aspectos relacionados con los cambios fisiolgicos que el sistema cardiovascular de la mujer sufre durante el embarazo, como son el aumento del volumen circulante, el dbito y la frecuencia cardaca, y la disminucin en la presin arterial y resistencia vascular sistmica y pulmonar.

Riesgos Maternos
Los cambios fisiolgicos que tienen lugar durante el embarazo significan un desafo a la reserva funcional del sistema cardiocirculatorio que no podr ser adecuadamente sobrellevado en las pacientes de mayor gravedad, lo que se manifestar por grados variables de insuficiencia cardaca congestiva, edema pulmonar agudo y, eventualmente, la muerte. La morbilidad para la mujer cardipata que se embaraza depender del tipo de cardiopata y de la capacidad funcional al momento de la concepcin (clasificacin de I-IV segn NYHA). Las cardiopatas que revisten mayor riesgo de descompensacin son aquellas que presentan una resistencia fija al aumento de demanda circulatoria (ej. estenosis mitral, coartacin artica); las con cortocircuito de derecha a izquierda (ej. tetraloga de Fallot) y la hipertensin pulmonar (considerada por s sola como la condicin de mayor gravedad). Se estima que aproximadamente el 98% de las cardipatas que se embarazan presentan CF I o II. Para la mayora de ellas el embarazo cursar sin inconvenientes y con una mortalidad de aproximadamente 0,4%. De aquellas con capacidad funcional III o IV, la mayora sufrir descompensacin o agravamiento de su cuadro durante el embarazo, sealndose para ellas cifras de mortalidad entre el 6 - 10%. Existen tres momentos de especial riesgo de descompensacin, ya sea por aumento o por disminucin brusca de los volmenes que deber manejar un ventrculo insuficiente, los cuales deben ser enfrentados con especial precaucin. El primero de ellos es al final del 2 trimestre (entre las 28 y 32 semanas de gestacin), que corresponde al perodo de mayor expansin de volumen plasmtico; el segundo es durante el trabajo de parto y parto, en que durante las contracciones uterinas se produce flujo de sangre desde la circulacin teroplacentaria hacia el sistema cava, con el consiguiente aumento del dbito cardaco en 15 - 20%. Por otra parte, el pujo materno en el perodo del expulsivo, por un efecto mecnico

compresivo, genera una disminucin del retorno venoso que puede llegar a ser crtica. Finalmente, el tercer perodo clave corresponde al del puerperio precoz, ello porqueuna vez producido el alumbramiento e iniciada la retraccin uterina, se libera la obstruccin mecnica de la vena cava con aumento del retorno venoso, asociado a lo cual existe un aumento de la resistencia vascular sistmica, y un rpido flujo de sangre desde la circulacin teroplacentaria, cambios todos que debern ser manejados por el corazn. En este perodo pueden ocurrir tambin episodios de hipovolemia, secundarios a sangrado genital de cuanta suprafisiolgica (inercia uterina, retencin de restos placentarios y desgarros del canal blando)

Riesgos Fetales
El resultado perinatal tambin se encuentra comprometido en esta asociacin, y en directa relacin con la capacidad funcional materna al momento del embarazo. En este caso la explicacin fisiopatolgica se encuentra relacionada con una insuficiencia del riego teroplacentario (insuficiencia cardaca) y con hipoxemia (cardiopata ciantica), con la consiguiente disminucin del aporte de oxgeno y nutrientes al feto. La morbilidad asociada corresponde principalmente a parto pretrmino: 20-30% de los embarazos (2 3 veces mayor que la poblacin general) y a un aumento en la incidencia de RCIU, alcanzando aproximadamente al 10% (el triple de la poblacin general). Existe, adems, un aumento de la mortalidad perinatal a expensas principalmente de la prematurez, para lo cual se sealan cifras de entre 15-30% para cardipatas con capacidad funcional III o IV.

Manejo
1. Control prenatal
A. Al comienzo del control prenatal toda paciente debe ser sometida por el mdico o matrona, a un cuidadoso examen fsico y anamnesis, incluyendo examen cardiopulmonar. Debe recordarse que muchos sntomas propios del embarazo simulan a los generados por enfermedades cardacas. Debe, por tanto, buscarse sntomas y signos propios de la enfermedad como son disnea paroxstica nocturna, hemoptisis, cianosis, hipocratismo digital, ingurgitacin yugular, crepitaciones bibasales, soplo sistlico >III/IV, soplo diastlico o cardiomegalia. B. La paciente ya diagnosticada debe ser referida en el primer control prenatal, y luego con la frecuencia que la gravedad del cuadro lo amerite, al policlnico de cardiologa para su evaluacin y manejo conjunto. La idea es monitorizar clnicamente y eventualmente mediante exmenes (ecocardiografa) la funcin cardaca.

C. Indicar medidas de cuidado general como: -disminucin de actividad fsica, de acuerdo a la capacidad funcional. Esta sera la principal herramienta teraputica. -restriccin en la ingesta de sal, habitualmente a 4-6 g/da. -nfasis en la terapia ferrosa profilctica y en la pesquisa precoz de infeccin urinaria. D. Diurticos: con frecuencia deben ser indicados en el manejo de la cardipata para colaborar en el manejo de volumen. Su indicacin durante el embarazo sigue las normas habituales de su utilizacin en la paciente no embarazada. Para los diurticos en general se ha descrito la asociacin, no bien comprobada, con RCIU; en lo posible debe preferirse el uso de hidroclorotiazida, medicamento no teratognico y para el cual est descrito como nico riesgo la rara ocurrencia de trombocitopenia neonatal. E. Glicsidos cardacos: uso segn indicacin mdica habitual F.Anticoagulacin: para las pacientes en que est indicado, siguiendo las recomendaciones de la Asociacin Americana de Cardiologa; debe evitarse el uso de anticoagulantes orales durante el primer trimestre dado el riesgo de teratogenia. De ser posible debe planificarse la resolucin del parto, previo paso a terapia anticoagulante con heparina (la cual no cruza la barrera hematoplacentaria). Durante el resto del embarazo puede usarse con seguridad la anticoagulacin oral con acenocumarol. Profilaxis de endocarditis bacteriana: siguiendo las recomenda-ciones de la Asociacin Americana de Cardiologa, en caso de ser la paciente sometida a procedimientos invasivos (ej. extraccin dental, ciruga, cordocentesis), se utilizar Ampicilina 2 g e.v. y Gentamicina 1,5 mg/k i.m., 30 minutos antes del procedimiento, y con posterioridad a l, 2 dosis adicionales separadas por 8 h. En caso de alergia a Penicilina, debe utilizarse Vancomicina 1 g e.v. y Gentamicina (igual dosis anterior), administradas 30 minutos antes y 12 h despus del procedimiento. Vigilancia de la unidad fetoplacentaria: con especial nfasis en el crecimiento fetal. Para detalles ver captulos: "Control Prenatal", "Evaluacin Unidad Fetoplacentaria", "Retardo de crecimiento intrauterino".

2. Criterios de hospitalizacin
1. Por causa materna: evidencias de descompensacin cardaca, presencia de patologa concomitante, especialmente infecciosa, y con fines de readecuacin de terapia medicamentosa. 2. Por causa fetal: deterioro del crecimiento fetal o del perfil biofsico.

3.Inicio de trabajo de parto, y a las 37 semanas en pacientes con CF III o IV.

3. Interrepcin del embarazo y va de parto

1 Pacientes CF I y II, manejo obsttrico habitual en cuanto a interrupcin y va de parto. 2. Pacientes CF III y IV, deben ser hospitalizadas a las 37 semanas para esperar inicio espontneo de trabajo de parto hospitalizada. No existe contraindicacin absoluta al parto vaginal en la cardipata. Debe planificarse cesrea electiva a trmino (38-39 sem) si existe indicacin obsttrica, o si presenta condiciones cervicales inadecuadas para induccin ocitcica despus de las 39 semanas de gestacin.

4. Trabajo de parto, parto y puerperio

1. Medidas generales: -permenecer en decbito lateral izquierdo -evitar uso de altas dosis de ocitocina; uso de bomba de infusin -restriccin en la administracin de fluidos e.v., habitualmente 75 ml/h 2. Monitorizacin: -uso de oximetra de pulso -evaluacin frecuente de pulso, PA y diuresis -monitorizacin electrocardiogrfica, de ser necesario - en CF III o IV, eventual uso de catter venoso central y/o Swan-Ganz 3. Analgesia: debe preferirse la anestesia peridural, la cual debe ser indicada precozmente, ya que el dolor es un factor de descompensacin. 4. Anticoagulacin: previo al inicio del trabajo de parto (37sem) debe cambiarse la anticoagulacin oral por endovenosa con heparina. Usar 5.000 UI e.v. de carga y luego 1000 UI/h en bomba de infusin. Controlar TTPK 6 h despus del inicio y suspender el anticoagulante oral cuando el TTPK duplique al basal. La heparina debe ser suspendida 6 h previo al parto, pudindose usar sulfato de protamina en caso de emergencia. 5. Profilaxis endocarditis bacteriana: se utilizar el esquema propuesto para procedimientos invasivos, en el caso de operacin cesrea electiva. En caso de trabajo de parto se utiliza el mismo esquema, pero iniciando la administracin de antibiticos al comienzo de la fase activa (4 cm de dilatacin), y

mantenindola hasta 2 dosis post parto (separadas por 8 horas). 6. Parto: procurar un expulsivo breve, evitar el pujo materno excesivo mediante aplicacin de forceps profilctico. 7. Puerperio: debe evitarse el sangrado puerperal excesivo mediante una cuidadosa atencin del parto, y masaje uterino suave. No utilizar derivados del ergot. Corregir anemia si se produce. Controlar hematocrito a las 48 h post parto. 8. Lactancia: no existe contraindicacin a la lactancia materna, incluso en las pacientes con tratamiento anticoagulante. Ver captulo "Lactancia".

SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

La enfermedad hipertensiva es una de las complicaciones mdicas ms frecuentes del embarazo, y ha compartido, con aborto sptico, el primer lugar entre las causas de mortalidad materna en nuestro pas. Su prevalencia vara entre el 7 y 10% de la poblacin gestante. El sndrome hipertensivo del embarazo (SHE) se clasifica en:

1) Hipertensin inducida por el embarazo

a) pre-eclampsia (PE): es la hipertensin especficamente inducida por el embarazo. Afecta de preferencia a primigestas jvenes, menores de 25 aos, sin antecedentes cardiovasculares o renales; aparece en la 2 mitad de la gestacin y es caractersticamente reversible en el postparto. En general, no recurre en embarazos posteriores al primero. Su incidencia es variable (2-30%) y depende de las caractersticas demogrficas y socioculturales de la poblacin evaluada, as como de los diferentes criterios usados para realizar el diagnstico de la enfermedad. b) eclampsia (E): es la forma ms severa de PE, en la que la magnitud del alza tensional y del dao endotelial provoca una encefalopata hipertensiva capaz de producir un cuadro convulsivo y/o coma en ausencia de patologa neurolgica previa. Se presenta en aproximadamente el 0,3% de los partos, habindose observado una disminucin de su frecuencia a raz del mejor manejo de la PE. Esquemas de tratamiento eficaces y aplicados precozmente han logrado evitar la elevada mortalidad materna y alcanzar una sobrevida fetal de 90% si el feto est vivo al momento del ingreso de la paciente.

2) Hipertensin crnica:
es la elevacin tensional detectada antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestacin y que persiste en el postparto alejado. Predomina en mujeres sobre los 30 aos, habitualmente multparas, con antecedentes familiares de hipertensin.

a) hipertensin esencial (sobre el 90% de los casos) b) hipertensin secundaria (o crnica de causa conocida)

3) Hipertensin crnica + PE sobreagregada

a) hipertensin esencial + PE sobreagregada b) hipertensin crnica de causa conocida + PE sobreagregada

4) Otros:
hipertensin transitoria. Constituye expresin de una hipertensin materna latente, gatillada por las alteraciones hemodinmicas y humorales propias del embarazo normal; cede una vez que termina la gestacin. a) puede presentarse en forma fugaz, como hipertensin tarda del embarazo o de los primeros das del puerperio , sin signos de repercusin visceral materna ni perinatal. b) alzas tensionales a lo largo del tercer trimestre , sin proteinuria, que se presentan en forma recurrente en embarazos sucesivos, inicindose en forma cada vez ms precoz ("hipertensin gestacional" o hipertensin esencial latente expresada durante el embarazo).

Fisiopatolologa de la Pe
Es la hipertensin propiamente secundaria al embarazo, ya que el alza tensional es causada por una placenta isqumica debido a una penetracin trofoblstica superficial. An no se conoce el defecto de la interaccin de los tejidos maternos y fetales que causa esta penetracin trofoblstica insuficiente, pero s se sabe que debido a sta, persiste una vasculatura uterina de menor dimetro y mayor resistencia que disminuye el territorio de sntesis de sustancias vasodilatadoras (prostaciclina, xido ntrico), y que la placenta isqumica libera a la circulacin materna factor(es) hipertensgeno(s) an no conocido(s). Estos, o factores asociados, poseen adems propiedades citotxicas que daan el endotelio, aumentan su permeabilidad y son responsables del edema; a nivel renal causan la tumefaccin celular (endoteliosis propia de la PE) y favorecen la agregacin plaquetaria. Adems de la nuliparidad y edad extrema, predisponen al desarrollo de PE una historia familiar positiva (indicador de factores genticos), y otros factores anatmicos e imunolgicos que favorecen el defecto de placentacin y la isquemia posterior de la unidad teroplacentaria.

CAUSAS DE ISQUEMIA UTEROPLACENTARIA FACTORES MORFOLOGICOS Primiparidad Diabetes Embarazos mltiples Mola hidatidiforme Enfermedades inmunolgicas (LE, sndrome antifosfolpidos) Predominio tromboxano sobre prostaciclina Dficit xido ntrico Dficit sistema calicrena-cinina Dficit del sistema reninaangiotensina Hipertensin Edad tarda FACTORES FUNCIONALES Desbalance entre vasoconstrictores y vasodilatadores

Factores predisponentes al desarrollo de la pe-eclampsia

Nuliparidad: aproximadamente el 75% de los casos de PE corresponden a primigestas. Esta alta incidencia de la enfermedad en primigestas se atribuye a menor desarrollo de la vascularizacin uterina, ya que se ha confirmado que el calibre de sus arterias uterinas es menor que el de las multparas. Historia familiar: las madres, hermanas e hijas de pacientes que han presentado PE o eclampsia, tienen una incidencia significativamente mayor de la enfermedad, lo que apunta a factores genticos predisponentes, probablemente relacionados con los sistemas reguladores de presin arterial. Grupos de edad extremos: la mayor parte de los estudios muestra una incidencia mayor antes de los 20 aos y despus de los 35 aos, siendo una curva en "J" la que mejor representa la relacin incidencia-edad. Embarazo mltiple: la incidencia de la enfermedad es alrededor de 5 veces mayor que la observada en la poblacin general de embarazadas, lo que se atribuye a mayor demanda placentaria. Hipertensin crnica: la incidencia de la enfermedad se quintuplica en relacin a lo esperado. Diabetes Mellitus: existe una mayor incidencia de PE-E en embarazadas diabticas con

inadecuado control metablico y con nefropata diabtica. Mola hidatidiforme: la aparicin de PE-E es ms precoz y frecuente en las molas de gran tamao.

Diagnstico de hipertension en el embarazo

Durante los controles obsttricos ambulatorios la presin arterial (PA) se mide con la paciente en posicin sentada, con el manguito colocado a la altura del corazn, despus de un perodo de reposo de 5 minutos. De encontrar una cifra elevada se repiten las mediciones en 3 oportunidades separadas por 1 minuto. En la embarazada se considera como cifra sistlica el primer ruido de Korotkoff y como cifra diastlica estudios recientes apoyan una mejor relacin entre el 5 ruido y la medicin intraarterial. Si existe auscultacin hasta 0 mm Hg, hay que consignar el apagamiento de los ruidos (4 ruido) (ej.: 120/70-0 mm Hg). El monitoreo ambulatorio continuo de PA (MAPA) esta an siendo evaluado en la embarazada y su uso para el diagnstico no se justifica en la prctica habitual. Se considera hipertensa a la embarazada con: 1) comprobacin de hipertensin previa al embarazo o en controles tempranos: 1.1. aun cuando sus cifras tensionales en primer y segundo trimestre sean normales. 1.2. hallazgo de cifras iguales o mayores a 140/90 mm Hg en el control inicial en primer o segundo trimestre.

2) aparicin de cifras tensionales elevadas durante el transcurso de un embarazo previamente normotensivo: 2.1. alzas de 30 mm Hg de presin sistlica (PAS) y 15 mm Hg de diastlica (PAD) sobre los valores de los controles en la gestacin temprana deben ser considerados anormales, por lo que debe repetirse la determinacin al cabo de reposo de 30 minutos. De persistir esta alza deben realizarse exmenes de laboratorio y control clnico una semana ms tarde. 2.2. elevaciones en el rango de 159-140/ 109-90 mm Hg en mediciones espaciadas por 30 minutos en la segunda mitad de la gestacin, sin los antecedentes de 1.1 1.2, obligan al diagnstico presuntivo de una PE y constituyen indicacin de semihospitalizacin. En este caso la paciente debe permanecer hospitalizada, en reposo en decubito lateral izquierdo, durante 6 horas, con control de PA al ingreso y al completar las 6 horas. Si la presin no desciende al cabo del reposo, se indica hospitalizacin formal para estudio de laboratorio (hematocrito, hemoglobina, uricemia, proteinuria de 24 horas, clearance de creatinina, orina completo, fondo de ojo). Si al cabo de 6 horas la presin es normal, la paciente es dada de alta, con indicacin de control en 1 semana y medidas preventivas. 2.3. una sola cifra de 160/110 mm Hg o ms, o hipertensin en rango menor asociada a proteinuria, hacen el diagnstico de sndrome hipertensivo establecido y no requiere de

mediciones repetidas, separadas en el tiempo.

Manejo de la hipertensin (HTA) establecida

Anamnesis: cuando se ha comprobado una HTA establecida hay que evaluar si la paciente posee antecedentes familiares de hipertensin o de PE y si ha tenido HTA antes del embarazo actual. Si la tuvo, debe consignarse si la present en relacin a gestaciones previas, cul fue la conducta adoptada y si se comprometi el peso del recin nacido (RN). La deteccin de cifras tensionales elevadas antes de las 24 semanas de gestacin, apoya la hiptesis de que se trata de una HTA crnica y no de una PE. Las diferencias pueden ser escasas en cuanto al manejo de la paciente, pero tienen importancia en cuanto al riesgo materno y fetal, mayor en la PE. La ausencia o presencia de cefalea, fotopsias y tinnitus permite catalogar a una madre como portadora de un cuadro moderado o severo, en los cuales las medidas teraputicas van a ser diferentes. Examen fsico: el elemento cardinal es precisar los niveles de PA mediante determinaciones repetidas hasta obtener estabilidad (variaciones de 2 o menos mm Hg). En pacientes hospitalizadas la presin debe tomarse en decbito dorsal o lateral izquierdo. En esta ltima posicin el manguito se coloca en el brazo izquierdo. Si la determinacin se realiza en el brazo derecho se pueden obtener cifras falsamente menores, dadas por el nivel mayor al del corazn. Otros hechos importantes son el edema facial y lumbar, los reflejos osteotendneos exaltados y la presencia de otras complicaciones como insuficiencia cardaca, epigastralgia y compromiso de conciencia. El examen de fondo de ojo permite caracterizar la cronicidad del cuadro (aumento del brillo arteriolar y alteracin de cruces arteriovenosos) o certificar la gravedad del cuadro actual (vasoespasmo importante, retina brillante edematosa, exudados, hemorragias, edema de papila).

Laboratorio:
Hemograma: el hematocrito elevado certifica la hemoconcentracin propia de la PE. Las alteraciones en el recuento de plaquetas y las alteraciones morfolgicas en los glbulos rojos reflejan dao endotelial y sealan la severidad del cuadro (trombocitopenia, esquistocitos, signos de hemlisis y/o aparicin de crenocitos). Examen de orina: evala el compromiso renal agudo o previo, y alteraciones asociadas como infecciones urinarias a travs de la presencia de cilindros, hematuria, bacteriuria y/o piuria. Uricemia: un valor sobre 5 mg/dl es caracterstico de PE. Proteinuria: cualitativa o cuantitativa (sobre 300 mg en orina de 24 horas o sobre 1 gr/lt en

una muestra aislada) indica nefropata previa o PE. La magnitud de la proteinuria reviste importancia para evaluar la severidad y progresin de la PE. Clearance de creatinina: es el mejor parmetro para evaluar la funcin renal, porque si se consideran otros como la creatininemia o uremia pueden existir modificaciones sutiles que no sobrepasan los valores normales de estas determinaciones, pero que s traducen una reduccin de funcin renal o una incapacidad para alcanzar el aumento propio de una gestacin normal. La recoleccin de orina de 24 horas es, adems, til, porque permite cuantificar con precisin la proteinuria. Electrocardiograma: la presencia de hipertrofia ventricular indica hipertensin previa al embarazo. Enzimas hepticas: esta determinacin se agrega en una PE severa o si existen indicadores de consumo plaquetario o de glbulos rojos que indiquen dao endotelial importante. Una elevacin de enzimas hepticas asociada a estas alteraciones hace el diagnstico de sndrome de HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count), forma grave de PE. La Tabla I resume los criterios utilizados para el diagnstico diferencial de los sndromes hipertensivos del embarazo. La Tabla II resume los riesgos maternos y fetales en el sndrome hipertensivo del embarazo. La Tabla III presenta los criterios utilizados para clasificar la PE como moderada o severa.

Evaluacin de la unidad fetoplacentaria (UFP)

Los distintos exmenes que permiten evaluar la UFP se analizan en captulo aparte. Aqu slo se mencionan los aspectos ms relevantes al SHE. Su evaluacin permite precisar las posibilidades de prolongar el embarazo y decidir la va de parto. Examen obsttrico: evala la vitalidad y crecimiento fetal as como su relacin con la edad gestacional mediante altura uterina y estimacin de peso fetal. Es necesario, adems, precisar la presentacin fetal y el grado de madurez del cuello uterino para decidir la va del parto.

Movimientos fetales: en la prctica clnica se solicita a las pacientes que registren los movimientos fetales durante 1 hora, una vez al da. Si registra menos de 6 movimientos fetales en ese perodo, se realiza monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal (FCF). Una modalidad alternativa es registrar los movimientos fetales 30 minutos, 3 veces al da. Si la madre pesquisa menos de 2 movimientos fetales por perodo se realiza monitorizacin electrnica de la FCF.

Monitorizacin electrnica de la FCF: a travs del registro basal no estresante y/o del test de tolerancia a las contracciones uterinas.

Ecografa seriada: permite la evaluacin del crecimiento fetal, el diagnstico de retardo de crecimiento intrauterino, la evaluacin biofsica del feto ("perfil biofsico"), el diagnstico de anomalas congnitas asociadas y el compromiso de la hemodinmica uterina y fetal mediante Doppler. Debe repetirse cada 1 semana para exmenes de evaluacin de bienestar fetal (perfil biofsico y Doppler). Se repite cada dos semanas para evaluar crecimiento.

Amniocentesis: el estudio del lquido amnitico (LA) mediante los tests de Clements, ndice lecitina-esfingomielina y fosfatidilglicerol, permite verificar la madurez pulmonar fetal antes de la interrupcin del embarazo. La presencia de meconio en el LA constituye un signo de alerta, ya que se asocia a Apgar bajo y mayor mortalidad perinatal.

Equilibrio cido bsico fetal: la determinacin del pH en sangre del cuero cabelludo fetal permite evaluar la condicin cidobasica del feto durante el trabajo de parto.

Manejo de la hipertensin cronica sin pe sobreagragada

Una hipertensa crnica que se embaraza habitualmente presenta durante el primer trimestre un descenso de las cifras tensionales que permite retirar o reducir sus medicamentos antihipertensivos. Las drogas de eleccin para el tratamiento de mantencin de la embarazada hipertensa son la metildopa, la apresolina y el labetalol en dosis que se detallan ms adelante. Los inhibidores de enzima de conversin producen tal impacto sobre el embarazo, que si la paciente los emplea debe estar instruida para contactarse con su mdico tratante de modo de retirarlos en cuanto se confirme embarazo. Si la paciente no es confiable, y presenta riesgo de embarazo, esta lnea de antihipertensivos no puede emplearse. Respecto a los antagonistas del calcio, se prefiere suspenderlos por riesgo teratognico. No se recomienda el uso de betabloqueadores sin efecto alfa asociado ni de diurticos para iniciar un tratamiento durante la gestacin. Si la paciente se encuentra en tratamiento con alguno de estos medicamentos, la recomendacin es retirarlos, efectuando una titulacin retrgrada. La paciente debe ser controlada en forma alternada por su internista y su obstetra, de modo que el intervalo sea de 15 das. Su PA debe mantenerse en cifras de 140/90 mm Hg. Valores inferiores a estas cifras pueden provocar hipoperfusin uterina. Una vez planteado el diagnstico se solicitan exmenes de laboratorio que permitan una evaluacin completa del cuadro hipertensivo y de sus repercusiones multisistmicas: hemograma, perfil bioqumico, clearance creatinina, proteinuria 24 horas, fondo de ojo, orina completo, electrolitograma en plasma y orina.

La paciente debe realizar reposo relativo a partir del segundo trimestre de la gestacin. El uso profilctico de aspirina (desde la semana 14) y de suplementacin de calcio (1 gr/da) est indicado para disminuir la incidencia de PE sobreagregada. La aparicin de PE sobreagregada puede pesquisarse a travs de exmenes de laboratorio, an antes de la exacerbacin de la HTA. Con el fin de detectar precozmente variaciones de ellos, es conveniente solicitar en forma peridica (13-16, 25-26, 31-32 y 36 semanas de amenorrea) clearance de creatinina, proteinuria 24 horas, uricemia y hematocrito. La pesquisa de proteinuria cualitativa debe realizarse en todos los controles. Si la evolucin clnica y de laboratorio es favorable, la paciente puede prolongar su gestacin hasta una interrupcin electiva a las 37-38 semanas. Sobrepasar las 37 semanas, evitando la amniocentesis antes de la interrupcin, slo se justifica, sin embargo, si la paciente cursa con diastlicas menores de 90 mm Hg. Si la paciente presenta PE sobreagregada o el manejo de sus cifras tensionales se dificulta, debe hospitalizarse.

Tratamiento de la pe
Por ser la PE una enfermedad causada por una placenta isqumica daada en las primeras etapas de la invasin trofoblstica, la interrupcin del embarazo es la nica medida que revierte las alteraciones caractersticas de la enfermedad. En la prctica clnica es inconveniente interrumpir la gestacin en un gran nmero de casos, ya que se hace necesario prolongar la estada del feto in tero para permitir una madurez que asegure su viabilidad. Por esto, cuando hablamos de "tratamiento" nos referimos a medidas destinadas a: - evitar el compromiso materno secundario al alza tensional (edema y/o hemorragia cerebral, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal) - prevenir la eclampsia - promover la mejora o detener el deterioro de la circulacin placentaria - prolongar, con el menor riesgo posible, la estada fetal in tero con el fin de evitar las complicaciones propias del prematuro

Esquema terapeutico de la pe moderada

- hospitalizacin - reposo, de preferencia en decbito lateral izquierdo - rgimen comn, normosdico - control de signos vitales maternos [presin arterial (PA), frecuencia de pulso (FC), reflejos osteotendneos (ROT) y frecuencia respiratoria] y LCF cada 4 horas entre 7 y 23 horas

- peso y diuresis diarios - sedacin con Diazepam oral, segn nivel de ansiedad materna (10 a 20 mg diarios) - uso de antihipertensivos si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg - exmenes de laboratorio semanales o bisemanales - interrupcin del embarazo segn criterios que se sealarn - mantencin de los antihipertensivos en el puerperio segn evolucin de las cifras tensionales

Esquema terapeutico de la pe severa

- hospitalizacin (sala oscura, aislada de ruidos) - reposo absoluto, de preferencia en decbito lateral izquierdo - rgimen 0 a rgimen liviano normosdico, segn tolerancia de la paciente. Control de ingesta hdrica - control de signos vitales maternos (PA, FC, ROT y frecuencia respiratoria) y LCF cada 3-4 horas entre 7 y 23 horas; cada 1-2 horas en cuadros graves - peso y diuresis diarios. Sonda vesical a permanencia en los cuadros graves y, frente a oligoanuria, control de diuresis horaria - sulfato de magnesio, 4 a 5 gramos ev en dosis de carga y luego 2 gramos/hora en dosis de mantencin, en caso de existir hiperreflexia o sntomas y signos premonitores de convulsiones. Antdoto del sulfato de magnesio es el gluconato de calcio en dosis de 1 gramo ev. - sedacin con Diazepam (desde 5 mg cada 8 horas oral a 10 mg im cada 6 horas). - antihipertensivos orales si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg o endovenosos en caso de crisis hipertensiva - exmenes de laboratorio bisemanales o ms frecuentes - induccin de madurez pulmonar (cidotn rl 12 mg im cada 24 horas por 2 veces) en embarazos menores de 34 semanas, y a mayor edad gestacional cuando se ha decidido la interrupcin del embarazo en ausencia de madurez bioqumica del pulmn fetal - interrupcin del embarazo segn criterios que sealaremos mantencin de la sedacin y de antihipertensivos en el puerperio, efectuando una titulacin retrgrada cuidadosa.

Uso de antihipertensivos
- Antihipertensivos orales si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg - Antihipertensivos por va parenteral (ver "crisis hipertensiva") si la PA es mayor o igual a 170/110 mm Hg, y ante la falta de respuesta al tratamiento oral. En aquellas pacientes que presentan PAD mayor o igual a 100 mm Hg se usarn drogas antihipertensivas hasta lograr cifras entre 90 y 100 mm Hg. Si se logra un buen control de las cifras tensionales y se demuestra indemnidad de la unidad fetoplacentaria, no debe

interrumpirse el embarazo.

Las drogas de eleccin son:

Metil dopa (500 a 2000 mg/da) es el antihipertensivo de primera eleccin, por dos razones: 1) es la nica droga para la cual existe seguimiento prolongado (7 aos) de los nios expuestos a ella in tero, seguimiento que demuestra inocuidad del medicamento, y 2) los estudios randomizados disponibles que comparan metil dopa con otros antihipertensivos no muestran ventajas para ninguno de los otros medicamentos Apresolina (50 a 200 mg/da). Tambin ha sido ampliamente usado. No provoca en la embarazada un ascenso significativo de la frecuencia cardaca sobre el aumento ya propio de la gestacin, por lo que no requiere de la adicin obligada de betabloqueadores como en el hipertenso habitual.

Otras alternativas:
El labetalol y la clonidina son preferibles en pacientes con frecuencias de pulso sobre 100 lpm. en dosis de 100 a 400 y 0.15 a 0.60 mg, respectivamente. Los antagonistas del calcio pueden emplearse en la gestacin avanzada, pero nunca deben asociarse a sulfato de magnesio, pues pueden producir hipotensin y parlisis muscular. Los inhibidores de enzima convertidora deterioran la perfusin fetal e inducen teratogenia, razn por la que su uso est absolutamente contraindicado.

Crisis hipertensiva
- Hospitalizacin - Frente a alzas bruscas de PA o PAD de 110 o ms mm Hg, Nifedipino es actualmente la droga de eleccin por su eficacia, rapidez de accin (10-15 minutos), seguridad, simplicidad de uso, mecanismo antihipertensivo vasodilatador y moderado efecto natriurtico. La cpsula debe ser masticada y tragada. Dosis: 10-20 mg sublingual. Est contraindicado en encefalopata hipertensiva. De no observar respuesta o de haber compromiso de conciencia es necesario emplear antihipertensivos parenterales: Apresolina : es el medicamento ms usado en crisis hipertensivas durante el embarazo. El descenso tensional que induce no se asocia a cambios paralelos en el flujo renal o placentario. Dosis: 5-10 mg ev directo; 20-40 mg en SG 5%. La dosis inicial es 5 mg ev directo y se controla la PA cada 5 minutos. Si a los 20 minutos la presin diastlica no ha disminuido a 100 mm Hg al menos, colocamos 10 mg ev directo, dosis que repetimos cada

20 minutos, mientras la presin diastlica no alcance los niveles deseados (90-100 mm Hg). Otras alternativas: Diazoxide : recomendamos su administracin en minibolos de 30 mg ev, repetidos cada 1-2 minutos segn necesidad, controlando simultneamente la PA. En sus inicios se recomend su uso en forma de bolos de 300 mg, pero esas dosis sobrepasan con frecuencia el efecto buscado. Labetalol : 20 mg ev. Luego 20 a 80 mg ev cada 20 a 30 minutos, hasta 300 mg, o infusin ev de 0,5-2,0 mg/min. Logrado el efecto deseado, se disminuye la dosis a 0,5 mg/min. Contraindicado en insuficiencia cardaca, asma bronquial o bloqueo AV. Nitroprusiato de sodio: su uso en el embarazo es excepcional. Slo es planteable en una gestacin con hipertensin refractaria a los tratamientos anteriores, que se ha decidido interrumpir, con el fin de llegar al parto con la madre adecuadamente estabilizada. Su uso requiere mantencin de la paciente en una sala de terapia intensiva. En el contexto mencionado, no existira riesgo fetal descrito para la droga (toxicidad por acumulacin de tiocianato y cianuro). Dosis: 0,5-10 ug/Kg/min (50 mg en 250-1000 ml SG 5%).

Otras Medidas
La restriccin de sal o el uso de diurticos slo estn justificados en aquellas pacientes cuyas complicaciones mdicas as lo exigen (insuficiencia cardaca congestiva, edema pulmonar agudo, insuficiencia renal). En centros especializados y en situaciones de excepcin puede emplearse la expansin de volumen mediante soluciones coloidales. Esta es beneficiosa frente a contraccin de volumen (hematocrito >40%) y a oligoanuria, y puede asociarse a un descenso de la PA, pero es una medida teraputica riesgosa que puede precipitar insuficiencia cardaca. Habitualmente se emplea simultneamente con vasodilatadores parenterales y, si hay oliguria, con furosemida ev.

Criterios de interrupcin del embarazo

Si a pesar de las medidas sealadas no se logra un buen control de las cifras tensionales, si aparecen signos de mayor dao materno (elevacin de proteinuria, deterioro del clearance de creatinina) o fetal (evidenciado a travs de los parmetros de evaluacin de la UFP), debe plantearse la interrupcin del embarazo, sea por induccin o por operacin cesrea, de acuerdo a las condiciones obsttricas de cada paciente. Nuestros criterios de interrupcin del embarazo son los siguientes:

preeclampsia moderada con feto maduro (edad gestacional >37 semanas)

preeclampsia severa con feto cuya edad gestacional es >34 semanas preeclampsia severa con feto inmaduro, en que fracasa el tratamiento mdico o hay deterioro progresivo del estado materno (hipertensin severa, crisis hipertensiva recurrente) evidencia de deterioro de la UFP, independiente de la edad de gestacin. Si se trata de gestaciones menores de 34 semanas con pulmn fetal inmaduro, es conveniente inducir maduracin pulmonar con corticoides (Cidotn rapilento 12 mg im c/24 horas por 2 veces) e interrumpir a las 48 horas de la primera dosis eclampsia (interrupcin slo una vez controladas las convulsiones y lograda la estabilizacin hemodinmica de la madre).

Esquema terapeutico de la eclampsia

- hospitalizacin en rea quirrgica. Aislamiento (sin luz ni ruidos) - va area y venosa permeables - yugulacin de la crisis convulsiva: en la prctica habitual se colocan inicialmente 10 mg ev de Diazepam y a continuacin se usa sulfato de magnesio en las dosis de carga y mantencin mencionadas en el tratamiento de la PE severa. Cuando se usa sulfato de magnesio se deben monitorizar frecuencia respiratoria, reflejos osteotendneos y diuresis horaria. Tambin puede usarse Diazepam para controlar las convulsiones, en dosis de 10 mg iniciales y dosis de mantencin de 2-4 mg/hora en infusin ev posteriormente. En casos extremos puede usarse Penthotal en dosis de 100 a 200 mg ev. - disminucin de la HTA si la hipertensin es severa: con las drogas de uso endovenoso mencionadas en el tem "Crisis hipertensiva" - evaluacin hemodinmica y del equilibrio cido bsico: registro de pulso, PA, PVC, diuresis horaria,equilibrio cido bsico y observacin de signos sugerentes de insuficiencia cardaca - evaluacin neurolgica y tratamiento del edema cerebral: interesa investigar pares craneanos, nivel de conciencia y la presencia o no de paresias y/o hemiplejias. Puede requerirse puncin lumbar para descartar o confirmar el diagnstico de hemorragia subaracnodea. El tratamiento del edema cerebral puede efectuarse con Dexametasona - resolucin del parto (interrupcin del embarazo): una vez controlado el cuadro convulsivo y recuperada la conciencia. La va de parto debe ser preferentemente vaginal y debe intentarse, por tanto, la induccin ocitcica. Las pacientes eclmpticas parecen ser especialmente sensibles a la estimulacin ocitcica.

Recomendaciones postparto
Toda paciente hipertensa durante el embarazo debe evaluarse en el postparto. El obstetra est en una posicin de privilegio para detectar predisposicin a HTA o HTA crnica en etapas iniciales.

En la PE pura los parmetros clnicos y de laboratorio se normalizan habitualmente en los primeros 10 das del postparto. Estas pacientes pueden hacer una vida completamente normal, con una baja posibilidad de recurrencia en embarazos posteriores y de HTA crnica a futuro. Las pacientes multparas que presentan alzas tensionales sin proteinuria durante sus embarazos desarrollan con el transcurso de los aos una hipertensin esencial estable en el 39 a 60% de los casos, frecuencia significativamente mayor que la de la poblacin general, por lo que se estima que esta condicin revela una predisposicin a hipertensin esencial. Las pacientes deben ser instruidas para ser controladas regularmente, reducir la ingesta de sal, evitar el sobrepeso y el uso de anticonceptivos orales.

Indices predictivos de pe
La mejor prueba para predecir qu pacientes desarrollarn una PE es la de sensibilidad a la angiotensina II, pero sus caractersticas tcnicas la invalidan para su utilizacin masiva. Se ha utilizado la prueba de PA supina o "roll-over test", pero su alta tasa de falsos positivos tambin la invalida. Se han incorporado otros exmenes de laboratorio para predecir PE, como niveles de fibronectina, prostaciclina, calicrena, antitrombina III, antgeno relacionado del factor VIII, y Doppler de arterias uterinas. Ninguno de ellos ha logrado entregar convincente evidencia que permita validar su uso clnico. Una presin arterial diastlica (PAD) mayor de 80 mm Hg en el segundo trimestre, o una presin arterial media (PAM) mayor de 90 mm Hg, se asocia con una incidencia de HTA 5 veces mayor que la del grupo de pacientes cuyas cifras son inferiores. Este parmetro permite seleccionar pacientes que se beneficiarn de un control ms frecuente y/o de prescripciones especiales (reposo relativo, aspirina, suplementacin de calcio, rgimen hiperproteico).

Prevencin de la pe
El cido acetilsaliclico en dosis de 75-85 mg diarios inhibe la produccin de tromboxano A2 de las plaquetas, sin afectar la produccin endotelial de PGI2, con lo que se restablece el balance prostaciclina/tromboxano alterado en la PE. En diversos estudios prospectivos, el uso de aspirina no se ha asociado a complicaciones hemorrgicas en la madre o recin nacido y se ha acompaado de una disminucin de la PE, de una significativa reduccin de la forma grave y de una menor incidencia de retardo de crecimiento intrauterino (RCIU). Las dosis utilizadas en la literatura oscilan entre 60 y 150 mg diarios. El uso profilctico de aspirina a partir de la semana 14 de gestacin est indicado en: - mujeres que han presentado hipertensin o RCIU recurrente en 2 o ms gestaciones, - hipertensas crnicas, - enfermedades autoinmunes (sindrome antifosfolpidos) - aumento de reactividad vascular en el segundo trimestre identificado por cifras de PA normales altas (135-139/80-89 mm Hg).

A estas pacientes debe indicrseles, adems, una dieta hiperproteica, suplementacin de calcio (1 g) y reposo relativo, con 4-6 horas de reposo en decbito lateral izquierdo durante el da. Meta Anlisis: Suplementacin Rutinaria de calcio en el embarazo Meta Anlisis: Agentes Antiplaquetarios para RCIU y preeclamsia

Lecturas seleccionadas
F de Pablo, E Oyarzn: Utilidad clnica del "roll over test" y de la presin arterial media en el diagnstico precoz del sindrome hipertensivo del embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol 1980; 45(6): 331-334 E Oyarzn, MT Mesa, J Braes, C Contreras: Manejo del sindrome hipertensivo severo del embarazo en un hospital Base de provincia. Rev Chil Obstet Ginecol 1985; 50(3): 212-224 E Oyarzn, R Wild: Eclampsia. Boletn Escuela Medicina PUC 1986; 16(2):12-19 M Ivankovic, E Oyarzn, P Werth, E Aranda, D Mezzano: Activacin plaquetaria en el sindrome hipertensivo inducido por el embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol 1987; 52(2): 286291 R Romero, C Lockwood, E Oyarzn: Toxemia: new concepts in an old disease. Sem Perinatol 1988; 12:302-323 E Oyarzn: Etiopatogenia de la preeclampsia-eclampsia. Rev Chil Obstet Ginecol l989; 54: 267-269 G Valds, E Oyarzn: Sindromes hipertensivos del embarazo. En: Obstetricia, Eds A Prez y E Donoso. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo, Santiago, 1992. Cap. 47, pg. 535-557 E Oyarzun: Hipertensin en la embarazada. Boletn Escuela de Medicina PUC 1992; 21: 153-157 WM Barron, MD Lindheimer: Management of hypertension during pregnancy. En: Laragh JH y Brenner BM (eds) Hypertension: Patophysiology, Diagnosis and Management. 2nd. edition. Raven Press, Ltd. New York. 1995. pg. 2427-2450 Normas Australianas para el manejo de la hipertensin en el embarazo. 1994 E Gallery: Hypertension in pregnancy. Practical management recommendations Drugs 1995;

49: 555-562

TABLA I DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS SINDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO HTA HTA PE HTA+PE transitoria Paridad Semana inicio Antec. familiares Fondo de ojo Proteinuria >300 mg/lt Acido rico > 5 mg/dl Deterioro funcin renal PA postparto Recurrencia multpara <20 HTA esclerosis +o+oelevada + primigesta >24 PE edema + + + normal multpara <24 HTA esclerosis y edema + + + elevada + multpara >36 HTA normal +

HTA: Hipertensin arterial

TABLA II

RIESGOS MATERNOS a) Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (asociado en alrededor del 25% de los casos a preeclampsia) b) Insuficiencia cardaca y edema pulmonar agudo c) Insuficiencia renal d) Dao hepatocelular e) Coagulacin intravascular diseminada f) Accidente vascular enceflico g) Eclampsia h) Muerte

RIESGOS FETALES a) Prematurez b) Retraso de crecimiento intrauterino c) Muerte fetal in tero e) Muerte en perodo neonatal

TABLA III CLASIFICACION DE LA PREECLAMPSIA

Moderada Presin sistlica (mm Hg) Presin diastlica (mm Hg) Proteinuria (g 24 h) Diuresis (ml 24 h) Edema Compromiso neurolgico Compromiso coagulacin Compromiso heptico < 160 < 110 <3 500 Generalizado moderado Ausente Ausente Ausente

Severa 160 110 3 < 500 Generalizado (anasarca, edema pulmonar) Irritabilidad SNC (cefalea, hiperreflexia, fotopsias, tinnitus) Trombocitopenia Elevacin de enzimas hepticas

DIABETES Introduccin
La diabetes mellitus es una enfermedad metablica crnica caracterizada por un dficit absoluto o relativo de insulina resultando en una hiperglicemia. Se ha considerado una enfermedad multifactorial en donde intervienen factores genticos, inmunolgicos y

adquiridos. La National Diabetes Data Group (N.D.D.G.) ha propuesto una clasificacin de la diabetes mellitus basada en factores etiolgicos, dependencia de insulina y otros hallazgos clnicos:
tipo I tipo II tipo III tipo IV

diabetes insulino dependiente diabetes insulino independiente diabetes gestacional diabetes secundaria

La importancia de la asociacin entre diabetes y embarazo es el alto riesgo materno perinatal que conlleva. Antes del descubrimiento de la insulina, la mortalidad materna variaba entre 30 a 50% y la mortalidad perinatal entre 50 a 60%. Posteriormente, con el uso de la insulina, con el conocimiento de los cambios fisiolgicos del metabolismo de la glucosa durante el embarazo y con la introduccin de mejores tcnicas y equipos en el manejo neonatal, el pronstico materno-perinatal ha cambiado notablemente. Es as que en la actualidad la muerte materna por diabetes es excepcional y la mortalidad perinatal disminuy a rangos de 3 a 6%. La asociacin de diabetes y embarazo tiene una frecuencia entre 1 y 5%, variando en relacin a la poblacin analizada, al rea geogrfica y a los criterios diagnsticos utilizados. Esta asociacin puede presentarse de dos formas:

Diabetes Pregestacional
Es aquella cuyo diagnstico precede al embarazo. Est constituida por las pacientes con diabetes mellitus tipo I y II y las con intolerancia a la glucosa. Esta ltima, definida por una alteracin del metabolismo expresada por una glicemia entre 140 y 200 mg/dl, dos horas despus de una carga oral de 75 gramos de glucosa. Representa el 5 a 10% de todas las embarazadas diabticas y se asocia a una importante morbimortalidad perinatal debida a muerte fetal, malformaciones congnitas, sndrome de dificultad respiratoria, macrosoma, retardo del crecimiento fetal y complicaciones metablicas neonatales.

Diabetes Gestacional
Intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo. Es independiente de su severidad y del requerimiento de insulina. Incluye un pequeo grupo de embarazadas con diabetes mellitus tipo I o II no diagnosticadas previamente. Representa alrededor del 90% de las embarazadas diabticas y condiciona alto riesgo

obsttrico cuando no es diagnosticada o no es tratada adecuadamente, asocindose a macrosoma, sufrimiento fetal y complicaciones metablicas neonatales.

Metabolismo de la glucosa en el embarazo

Precozmente durante el embarazo, el aumento de la secrecin placentaria de estrgenos y progesterona induce una hiperplasia en las clulas beta del pncreas, que se traduce en un aumento de la secrecin de insulina, aumento de la utilizacin perifrica de glucosa y disminucin de los niveles de glicemia en ayuno en un 10 a 20% con respecto a los niveles pregestacionales, mucho antes que las demandas fetales sean significativas. En el segundo y tercer trimestre de la gestacin la demanda fetal por nutrientes aumenta, producindose la movilizacin de los depsitos de glucosa materna, glicogenolisis heptica y resistencia a la insulina mediada por el aumento del lactgeno placentario, la prolactina y el cortisol. Todo esto se manifiesta como una elevacin de los niveles de glicemia postprandiales.

1. Etiopatogenia de la diabete gestacional

La diabetogenecidad del embarazo se debe a una gran resistencia a la insulina la que es de igual magnitud en la embarazada normal que en la diabtica, pero es tres veces mayor que la observada fuera del embarazo. El aumento de la resistencia perifrica a la insulina est predominantemente localizado en el tejido muscular y es mediado por los efectos celulares producidos por las hormonas placentarias, especialmente el lactgeno placentario y el cortisol libre. En ese tejido la actividad fosfofructokinasa y la de kinasa pirvica estn disminuidas, lo que se traduce en una disminucin de la glicolisis en el tejido muscular, a lo que tambin contribuye el aumento de los cidos grasos libres secundario al aumento de la actividad glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. La mayora de las embarazadas normales son capaces de contrarrestar la resistencia perifrica mediante un aumento significativo de la secrecin de insulina basal y la estimulada con alimentos. Aquellas que no logran realizar esta compensacin se transforman en intolerantes a la glucosa en grados variables, hasta alcanzar los criterios diagnsticos que definen a la diabetes gestacional. Esta situacin se hace ms evidente entre las 26 y 30 semanas de embarazo, por el mayor aumento de las hormonas de contrarregulacin y el aumento del requerimiento de insulina.

2. Diagnstico
El diagnstico de diabetes mellitus gestacional se establece mediante: a) Test de Tolerancia a la glucosa (T.T.G.): Constituye la prueba diagnstica ms aceptada en la actualidad. Se efecta con la embarazada en reposo con un ayuno entre 8 y 14 horas y sin restriccin de hidratos de carbono en los tres das previos. La gestante debe ingerir una solucin de 100 gramos de glucosa. Se toman muestras de sangre en ayuno, a la hora, dos y tres horas postsobrecarga.

INFECCION URINARIA

La infeccin del tracto urinario (ITU) es la complicacin infecciosa ms frecuente durante el embarazo, y su incidencia flucta entre 3 y 12%, segn distintas series comunicadas. En nuestro Servicio se encontr un 3% de ITU entre 1984 y 1986 (4). Diversas modificaciones anatmicas y fisiolgicas parecen predisponer a esta alta frecuencia, siendo las ms importantes la dilatacin uretero-plvica (hidroureteronefrosis fisiolgica), producto de la inhibicin del tono ureteral por accin de la progesterona y prostaglandinas, y, la obstruccin parcial del urter por el tero grvido y rotado hacia derecha. La Tabla I resume los cambios del tracto urinario durante la gestacin. Entre las modificaciones fisiolgicas, la ms importante es el aumento de la filtracin glomerular, que determina presencia de glucosa en orina, lo que favorece la presencia de grmenes. La ITU puede presentarse en forma de bacteriuria asintomtica, cistitis aguda o pielonefritis aguda. Bacteriuria Asintomtica (BA): se define como bacteriuria asintomtica a dos exmenes de urocultivo positivos consecutivos, con el mismo germen, con recuento de colonias 100 000/mL, en ausencia de sintomatologa. Su incidencia es 3 a 10%, dependiendo del nivel socioeconmico de las pacientes. Se piensa que el origen de las bacterias sera el rin, ya que 25-50% de estos casos tienen antgeno O de la bacteria presente, test de fluorescencia positivo para anticuerpos de la pared bacteriana y enzima B glucorinidasa en concentraciones variables. Alrededor del 40% de las pacientes con BA no tratada desarrollan pielonefritis aguda. BA se relaciona, adems, con riesgo significativamente aumentado de prematurez y RN de bajo peso de nacimiento. Cistitis Aguda (CA): llamada tambin infeccin urinaria baja, se caracteriza por sintomatologa de polaquiuria, disuria y disconfort plvico de grado variable, en ausencia de fiebre y/o dolor costolumbar. El cultivo de orina es el examen que certifica esta infeccin, aunque hay controversia con respecto al nmero de colonias. Muchos piensan que,

independientemente del nmero, habiendo sintomatologa, la infeccin debe calificarse como cistitis y, por lo tanto, tratarse como tal. La FDA reconoce como infeccin slo un recuento de colonias 100.000/mL. En nuestro servicio, existiendo sintomatologa y encontrndose sedimento urinario compatible con infeccin y urocultivo positivo, independiente del nmero de colonias, se inicia tratamiento. A diferencia de bacteriuria asintomtica, el 94% de estas pacientes presenta test de fluorescencia negativo para anticuerpos bacterianos, indicando que la vejiga es el sitio de infeccin. Pielonefritis Aguda (PA): La pielonefritis aguda, o infeccin urinaria alta, es la forma ms grave de presentacin de la infeccin del tracto urinario. El cuadro clnico se caracteriza por fiebre, que puede llegar a ser muy elevada (sobre 39 C), calofros intensos, y, en 85% de los casos, dolor en regin costolumbar. La bacteriuria es siempre significativa, y en el 7-10% de las pacientes se produce bacteremia. El hecho ms significativo es que 2-3% de ellas desarrollar shock sptico, con la consiguiente gravedad para madre y feto. Menos frecuentemente, la PA se ha asociado a sndrome de dificultad respiratoria del adulto, complicacin muchas veces mortal. La mayora de las infecciones urinarias altas se producen en los dos ltimos trimestres de la gestacin (67%) y 20% ocure en el puerperio. Muchas pacientes con esta infeccin experimentan contracciones uterinas frecuentes e intensas, debido a que la mayora de los grmenes involucrados contienen fosfolipasa A2, enzima fundamental para la sntesis de prostaglandinas, sustancias envueltas en el inicio del trabajo de parto. La BA no tratada evoluciona a PA en 13,5 a 65% de los casos. Con tratamiento, en cambio, esos porcentajes disminuyen a 0-5,3%. De las pacientes con PA, 28% desarrolla bacteriuria recurrente, y 10% presenta nuevamente PA durante el mismo embarazo.

Manejo y tratamiento
Si se sospecha infeccin urinaria en cualquiera de sus formas el examen de sedimento de orina y urocultivo son fundamentales para certificar el diagnstico. El objetivo del tratamiento de la ITU es dejar las vas urinarias libres de grmenes y, para lograrlo, se deben utilizar antibiticos que sean efectivos contra los microorganismos que se observan con ms frecuencia en estas infecciones (E. Coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y enterobacter sp), y, que adems, sean inocuos para el feto. Hasta 1988, en nuestro servicio se utilizaba ampicilina, antibitico que reuna los requisitos para emplearse durante la gestacin. Sin embargo, debido a la resistencia creciente a este antibitico, se decidi cambiar a otro con similares caractersticas, basados en la evaluacin de nuestra propia experiencia (1988). Clnicamente, ampicilina mejoraba los sntomas en un 75% de las pacientes, permaneciendo un 25% sin respuesta o con respuesta parcial. En pacientes con ITU alta, 50% mantuvo urocultivo positivo. En ITU bajas, 35% tuvo cultivo de control positivo. Se observ que los antibiticos a los cuales los grmenes demostraron

mayor sensibildad fueron: cefalosporinas de primera generacin, nitrofurantona, gentamicina, cotrimoxazol y ampicilina.

Bacteriuria asintomtica e ITU baja :

1.- Se solicita sedimento de orina y urocultivo con antibiograma. 2.- Si paciente es muy sintomtica, apenas el sedimento urinario compruebe presencia de grmenes se comenzar tratamiento antibitico con cefradina (cefalosporina de primera generacin de administracin oral), en dosis de 500 mg cada 6 horas o nitrofurantona en dosis de 100 mg cada 8 horas. 3.- Si no existe sintomatologa importante, se espera resultado del urocultivo y antibiograma. Si existe sensibilidad a cefradina, se tratar con sta, y se continuar tratamiento hasta completar 10 das. 4.- De haber resistencia, se elegir nitrofurantona en dosis sealada anteriormente, o cotrimoxazol, 1 comprimido cada 12 horas. Este ltimo debe usarse slo en segundo y tercer trimestre, antes de las 36 semanas. 5.- Despus de completar 10 das de tratamiento, se efectuar cultivo de control (al tercer da de haber terminado el antibitico). Si es negativo, se controlar con nuevo urocultivo un mes despus. Si es positivo, se tratar nuevamente, segn antibiograma. 6.- Se dejar tratamiento antibitico profilctico despus de la segunda infeccin tratada, con nitrofurantona, 100 mg/da, o cefradina, 500 mg/da. 7.- An cuando se ha sugerido que la localizacin del origen de la bacteriuria ayudara a seleccionar pacientes que potencialmente podrian ser exitosamente tratadas con monodosis, hasta ahora no existen mtodos de localizacin clnicamente confiables.

Pielonefritis o ITU alta:

1.- Sospechada esta forma de ITU, debe hospitalizarse a la paciente y practicar exmenes de urgencia: sedimento de orina, urocultivo y recuento de glbulos blancos. 2.- Confirmada la presencia de grmenes y piocitos en el examen microscpico de orina, se inicia tratamiento antibitico, que debe ser de amplio espectro. En nuestro servicio usamos cefazolina 1 gr cada 8 horas, EV. 3.- Analgsicos y antipirticos segn necesidad, junto a medidas fsicas. Control obsttrico y monitorizacin de signos vitales maternos. Vigilancia de diuresis. 4.- Llegado el resultado del urocultivo y antibiograma, se comprueba sensibilidad del

antibitico. De haber resistencia, o de no haber respuesta respuesta clnica a 72 horas de iniciado el tratamiento, se cambiar a gentamicina en dosis de 3-5 mg/kg/da, EV, cada 8 horas, que se prolongar por 10 dias. 5.- Si hay buena respuesta a cefazolina EV, se cambia a cefradina oral, 500 mg c/6 horas, 2448 horas despus de hacerse afebril. Con cefradina oral se completan 12-14 das de tratamiento. Con terapia EV, 85% de las pacientes se hace afebril en 48 horas, y 97%, en 96 horas. 6.- Tres das despus de finalizar el tratamiento se efecta cultivo de control. De ser negativo se comienza tratamiento profilctico con nitrofurantona, 100 mg/da hasta el parto. Si este control es positivo, se tratar nuevamente, segn antibiograma, durante 10 das. Con posterioridad a urocultivo de control negativo tambin se utiliza esquema profilctico hasta el tmino del embarazo.

Lecturas seleccionadas
Bianchi M, Hernndez A, Bugedo G, Ivankovic M, Oyarzn E: Sndrome de distress respiratorio del adulto en pielonefritis aguda durante el embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol 1990; 55(6): 425-430 Duff P: Pyelonephritis in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1984; 27:17 Gilstrop L et al: Acute Pyelonephritis in pregnancy.: an anterospective study. Obstet Gynecol 1981; 57: 409 Gonzlez P, Correa R, Montiel F, Orphanopoulos D, Fuentes L: Tratamiento de la infeccin urinaria durante el embarazo. Experiencia en 110 pacientes. Rev Med Chile 1988; 116: 895-900 Harris R et al: Cystitis during pregnancy. Obstet Gynecol 1980; 57: 578 Romero R. Oyarzn E, Mazor M, Hobbins JC, Bracken M: Meta analysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low brith weight. Obstet Gynecol 1989; 73: 576-582 TABLA I CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL TRACTO URINARIO DE MUJERES EMBARAZADAS

1. Dilatacin de los urteres y pelvis renales 2. Disminucin de la peristalsis ureteral 3. Aumento del volumen urinario en los urteres (de 2-4 ml, a ms de 50 ml). Este fenmeno produce una columna lquida continua que ayuda a la propagacin de la infeccin desde vejiga hasta rin 4. Disminucin del tono vesical, lo que se asocia a aumento del volumen urinario en la vejiga, aumento capacidad vesical y disminucin de su vaciamiento. El volumen urinario residual aumenta de 5-15 ml en el estado de no embarazo, a 20-60 ml durante la gestacin. 5. Hipertrofia de la musculatura longitudinal del urter 6. El pH urinario est elevado durante el embarazo, especialmente por la excrecin aumentada de bicarbonato. El pH elevado favorece la multiplicacin bacteriana

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Introduccin
Lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad autoinmune multisistmica que se presenta con frecuencia en mujeres jvenes. Habitualmente no compromete la fecundidad, pero s se asocia a un alto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. Slo una de cada dos pacientes con LES tiene un recin nacido de trmino y de peso adecuado para la edad gestacional. Las causas de resultado perinatal adverso son: aborto, muerte fetal, prematurez y retardo de crecimiento intrauterino. Sndrome hipertensivo, compromiso renal, antecedentes previos de bito fetal o la presencia de anticuerpos antifosfolpidos aumentan el riesgo perinatal. La actividad lpica, al contrario de lo esperable, no afecta en forma independiente el resultado obsttrico. El diagnstico de LES se basa en la presencia de tres o cuatro criterios establecidos por la American Rheumatism Association (recuadro) ya sea en forma simultnea o que aparezcan en el curso del tiempo.

Criterios diagnsticos de les

1. Exantema malar 2. Lupus discoide 3. Fotosensibilidad 4. Ulceras orales y nasofarngeas 5. Artritis no erosiva (2 o ms articulaciones perifricas) 6. Serositis (pleuritis o pericarditis) 7. Proteinuria >0,5 gr/24 h o cilindros celulares 8. Convulsiones o psicosis

9. Una de las siguientes -anemia hemoltica -leucopenia (<4000 uL) -linfopenia (<1500 uL en 2 o ms ocasiones) -trombocitopenia (<100.000 uL) 10. Alteraciones inmunolgicas:
-clulas LE -antiDNA nativo -anti-Sm VDRL falso (+)

11. Anticuerpos antinucleares

Efecto del embarazo sobre les

Existen evidencias contradictorias en relacin a si el embarazo impone un mayor riesgo de reactivacin o agravamiento del LES. Sin embargo, ya sea atribuible al embarazo o a una reactivacin lpica per se, el deterioro de la condicin clnica es frecuente de observar en pacientes embarazadas con LES, durante todo el embarazo y puerperio. Estas exacerbaciones no afectan el pronstico a largo plazo de la enfermedad.

Efecto del les sobre el embarazo

El pronstico para la madre y el feto en pacientes con LES es adverso debido a tres condiciones que se presentan con frecuencia: 1) Mayor riesgo de aborto . La incidencia de aborto en pacientes con LES puede ser hasta de un 40%. El riesgo de aborto no guarda relacin con la severidad de la enfermedad de base. Es probable que esta alta incidencia de abortos sea restringida a un grupo de pacientes con LES: aquellas que presenten anticuerpos antifosfolpidos. Adems de aborto y muerte fetal de segundo y tercer trimestre, estas pacientes tiene riesgo de manifestaciones trombticas venosas y arteriales. La etiologa de una oclusin vascular puede ser difcil de distinguir en una paciente con LES. La presencia de actividad lpica extravascular sugiere el diagnstico de vasculitis lpica. Libedo reticularis y trombocitopenia crnica en ausencia de actividad lpica y ateroesclerosis generalizada permiten plantear el diagnstico de sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (SAAF) como causa de la trombosis. Es importante hacer esta

distincin ya que SAAF es tratado con drogas anticoagulantes o antiplaquetarias, mientras que una vasculitis por LES es tratada con inmunosupresores.

2) Mayor riesgo de muerte fetal tarda y parto prematuro debido a hipertensin y compromiso renal. La aparicin de hipertensin (o agravamiento de ella), proteinuria, y deterioro de la funcin renal en una paciente con nefritis lpica preexistente puede deberse a una reactivacin del LES o a una pre-eclampsia sobreagregada. La presencia de manifestaciones de actividad lpica extra renal y laboratorio sugerente de actividad lpica ayudan a establecer el diagnstico diferencial. Sin embargo, en ocasiones no es posible descartar completamente una preeclampsia sobreagregada en una paciente con nefritis activa por LES.

3) Lupus eritematoso neonatal . Consiste en un rash transitorio del recin nacido, bloqueo cardaco completo permanente, o ambas entidades. Es un sndrome raro que ocurre exclusivamente en recin nacidos hijos de madres con anticuerpos a los antgenos Ro/SS-A y/o La/SS-B. Un tercio de las embarazadas con LES tiene uno de estos dos anticuerpos, siendo los recin nacidos de estas madres afectados en un 25% por lupus cutneo y en un 3% por un bloqueo cardaco completo.
Puede ocurrir miocardiopata fetal y muerte in tero. En forma anecdtica se ha reportado tratamiento exitoso con dexametasona a la madre para tratar a un feto inmaduro con bloqueo aurculo-ventricular. En un feto viable con deterioro de la funcin cardaca, la conducta es la interrupcin del embarazo. El pronstico de vida de los recin nacidos con bloqueo completo A-V es de un 70% a 3 aos y la mayora de los sobrevivientes requiere de marcapasos.

Manejo
El cuidado de una paciente embarazada con LES debe ser asumido por un equipo mdico conformado por un reumatlogo y un obstetra con experiencia en embarazos de alto riesgo. 1) Consideraciones pre-concepcionales: La paciente debe estar debidamente informada. Claramente los mejores resultados perinatales se obtienen cuando una paciente se embaraza estando en remisin clnica. Solicitar estudio de anticuerpos antifosfolpidos. Idealmente se deben tener valores de creatinina <1,5 mg/Dl, clearence >65 ml/ minuto, proteinuria 24 hrs <2,5 gr y presin arterial en rango normal.

2) Consideraciones durante el embarazo y parto : Si bien un nmero significativo de pacientes con LES presenta exacerbaciones durante su embarazo, stas en general no son serias. En vista de los riesgos atribuibles a la terapia con prednisona no se recomienda tratamiento profilctico para pacientes con LES inactivo y sin SAAF durante el embarazo o post parto. Vigilancia clnica y de laboratorio es imprescindible en bsqueda de

exacerbaciones lpicas durante y despus del embarazo. Indicadores confiables de actividad lpica durante el embarazo son: niveles en ascenso de anticuerpos anti-DNA, hipocomplementemia (especialmente de la va alterna), sedimento urinario activo, artritis verdadera, eritema, lceras mucosas y adenopatas. El tratamiento es similar al descrito para pacientes no embarazadas en el caso de presentar reactivacin de la enfermedad. Se prefiere el uso de prednisona ya que es metabolizada en la placenta por lo que no pasa al feto en cantidades significativas (para induccin de madurez pulmonar fetal se usa betametasona o dexametasona que no son metabolizadas en la placenta). De ser necesario, la nica droga citotxica aprobada para ser utilizada en el embarazo es la azatioprina, aunque existen reservas para su uso ya que podra comprometer la fertilidad futura de un feto de sexo femenino. El momento de la interrupcin del embarazo en pacientes con LES depende de la severidad de la enfermedad de base y de la existencia de compromiso renal o hipertensin. Si no existen estas complicaciones la paciente puede llevar su embarazo a trmino. Si la paciente ha sido tratada con glucocorticoides durante ms de un mes en el ltimo ao, debe recibir hidrocortisona 100 mg cada 6 hrs en el parto para evitar una crisis Addisoniana. La va de parto es determinada segn criterios obsttricos habituales, a excepcin de algunos casos con bloqueo A-V (ver ms adelante). Solicitar anticardiolipinas y anticoagulante lpico al inicio de la gestacin (si es que no se hizo antes de la concepcin). Pacientes con SAAF secundario y sin historia de tromboembolismo son tratadas con 100 mg de aspirina/da a no ser que requieran de esteroides por indicacin materna. En pacientes con antecedentes de manifestaciones trombticas y SAAF secundario debe usarse heparina subcutnea ms aspirina en dosis bajas. El tratamiento se inicia una vez confirmada la viabilidad del embarazo por ultrasonografa (5 a 7 semanas). Solicitar anticuerpos anti Ro/SS-A y anti La/SS-B una vez confirmado el embarazo ya que son marcadores de riesgo de lupus neonatal. El bloqueo cardaco completo puede diagnosticarse durante la auscultacin rutinaria de los latidos cardacos fetales y monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal. En estos casos es necesario realizar una ultrasonografa de tercer nivel e idealmente una ecocardiografa fetal. Este examen revelar una disociacin atrioventricular, confirmando el diagnstico de bloqueo completo A-V, y permitir pesquisar alguna anormalidad estructural del corazn que puede asociarse hasta en un 15% de los casos. Por el alto riesgo de bloqueo cardaco en pacientes con LES y anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B se debe practicar una ecocardiografa entre las 24 y 28 semanas de gestacin. Si el feto presenta un bloqueo cardiaco completo es difcil de precisar su condicin general in tero. En estos casos el perfil biofsico fetal y estudio de flujometra Doppler fetal pueden ser de utilidad. La valoracin de la condicin fetal intraparto es compleja ya que la monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal no es de ayuda para precisar el estado acidobsico del feto. La medicin seriada de pH de cuero cabelludo fetal o la cordocentesis para medir los gases en sangre fetal pueden ser tiles si se intenta un parto vaginal. Comprensiblemente, la mayora de estos casos se resuelven mediante cesrea electiva.

3) Consideraciones post parto: En pacientes con LES y SAAF secundario con ttulos altos de anticardiolipinas o antecedentes de trombosis se debe mantener tratamiento

antitrombognico hasta tres meses post parto (ver captulo SAAF). Est contraindicado el uso de anticonceptivos orales (ACO) en pacientes con LES y SAAF secundario. En mujeres con lupus y sin anticuerpos antifosfolpidos el uso de ACO en general no se asocia a deterioro clnico del LES. Existen reservas sobre el uso de dispositivos intrauterinos en mujeres con lupus ya que estas pacientes presentan mayor riesgo de infeccin. Los mtodos de planificacin natural de la familia y los mtodos de barrera son de eleccin en pacientes con LES.

SINDROME ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS Introduccin

Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (SAAF) es una entidad autoinmune con caractersticas clnicas definidas asociadas a autoanticuerpos medibles. Existen dos tipos de anticuerpos antifosfolpidos asociados a un mal resultado reproductivo: anticardiolipina (ACP) y anticoagulante lpico (ACL). Los mecanismos patognicos de los anticuerpos antifosfolpidos incluye trombosis intervellositaria, infartos intravellositarios y vasculopata decidual. ACP y ACL interfieren en forma directa con una variedad de protenas anticoagulantes asociadas a fosfolpidos promoviendo trombosis y vasculopata. SAAF ocurre con frecuencia en pacientes con una enfermedad autoinmune de base, generalmente lupus eritematoso sistmico (LES). En este contexto, la entidad es conocida como SAAF secundario. Cuando se detecta SAAF sin patologa autoinmune subyacente se denomina SAAF primario, que representa ms de la mitad de las pacientes obsttricas con SAAF. La mayora de las mujeres con SAAF primario no progresaran a un LES y pueden presentar periodos de remisin (clnica y de laboratorio) con escaso riesgo de manifestaciones trombticas. Sin embargo, el embarazo impone un "stress" especial siendo inhabitual que una paciente con SAAF tenga un resultado reproductivo normal si sta no es tratada.

Cuadro clinico
Comprende manifestaciones en las siguientes reas: 1) Reproductiva : aborto espontneo recurrente; muerte fetal de segundo e inicios de tercer trimestre (el riesgo de aborto en pacientes no tratadas con SAAF puede ser sobre un 90%); retardo de crecimiento intrauterino severo; preeclampsia severa de inicio precoz (antes de las 34 semanas); parto prematuro; alteraciones en el registro basal no estresante (RBNE), y elevaciones de alfa-fetoprotena en suero materno sin causa aparente en el trimestre medio. 2) Vascular : trombosis arterial o venosa en cualquier territorio pero ms comnmente en las extremidades inferiores. El inicio de los sntomas se observa generalmente durante el embarazo o el uso de anticonceptivos orales. Un tercio de las pacientes con eventos trombticos han presentado al menos una embola pulmonar y episodios recurrentes pueden llevar a una hipertensin pulmonar. Oclusiones en el sistema arterial se manifiestan como

ataques isqumicos transitorios (TIA), amaurosis fugax y accidentes vasculares enceflicos (AVE). Infarto agudo miocrdico es raro en estas pacientes.

3) Otras : alteraciones de las vlvulas cardacas, prueba de Coombs (+), livedo reticularis, migraa, lceras extremidades inferiores, mielopata, corea, hipertensin pulmonar? (en ausencia de embolas pulmonares), necrosis avascular?

Indicaciones para estudios saaf

Dos o ms abortos consecutivos de primer trimestre Muerte fetal no explicada de segundo o tercer trimestre Trombosis arterial o venosa, AVE, TIA, o amaurosis fugax LES u otra enfermedad del tejido conectivo Preeclampsia de inicio precoz (<34 sm) RCIU severo (percentil de crecimiento <5) VDRL falso (+) TTPK prolongado Trombocitopenia autoinmune

Diagnstico
Se requiere de al menos un criterio clnico mayor ms una prueba serolgica positiva (ACL positivo y/o ACP IgG en ttulos moderados o altos (>20 unidades GLP)) para hacer diagnstico de SAAF. Una prueba serolgica positiva idealmente debe repetirse 6 semanas despus (considerar un segundo laboratorio) para obtener confirmacin. La significancia clnica de un resultado positivo aislado de anticardiolipina IgM o IgA no es clara. El 2% de la poblacin obsttrica normal presenta ttulos bajos de ACP y estos hallazgos no parecen estar asociados a un pronstico adverso. Rigurosos criterios diagnsticos son necesarios ya que la prevencin de malos resultados maternos y perinatales supone una terapia potencialmente riesgosa.

Caractersticas del Sndrome Antifosfolpido

Criterios clnicos mayores Aborto recurrente Muerte fetal 2 - 3 trimestre Trombosis venosa (trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, etc.) Trombosis arterial (TIA, amaurosis fugax,

AVE, etc.) Trombocitopenia

Criterios clnicos menores VDRL falso (+) Test de Coombs (+) Anormalidades de vlvulas cardacas Livedo reticularis Migraa Ulceras de piernas Mielopata Corea Hipertensin pulmonar? Necrosis avascular?

Pruebas de confirmacin Anticoagulante lpico (+) Anticardiolipinas (+) en ttulos moderado o alto (IgG >20 unidades GPL, IgM >20 U MPL? )

Manejo y tratamiento
Los resultados perinatales mejoran con el uso de prednisona y aspirina en bajas dosis y heparina + aspirina en bajas dosis. Sin embargo, con el uso de heparina los efectos colaterales (rotura prematura de membranas en pretrmino, parto prematuro y preeclampsia) son menores, y existe el potencial de disminuir el alto riesgo de trombosis de estas pacientes durante el embarazo y puerperio. Existen resultados preliminares alentadores con el uso de aspirina en dosis baja como monodroga en algunas mujeres con SAAF, pero su eficacia no ha sido debidamente comparada con el uso conjunto de heparina + aspirina. SAAF con antecedentes de trombosis previa : Heparina subcutnea 5.000 U cada 12 hr ms aspirina 100 mg da una vez establecida la viabilidad embrionaria ( 5 a 7 semanas por ultrasonido). Casos seleccionados pueden requerir dosis superiores de heparina. En pacientes con ACL (+), la eficacia de la anticoagulacin se controla con tiempo de trombina (ya que el TTPK est prolongado). Se recomienda ajustar la dosis de anticoagulacin hasta obtener un tiempo de trombina de 100 o ms segundos y cuidando que el tiempo de protrombina no exceda 1,5 INR. Por el alto riesgo trombognico durante el periparto y post parto es recomendable mantener el tratamiento ya sea con aspirina, heparina o anticoagulantes orales (neosintrn, si no esta amamantando) durante tres meses despus del parto. Suplementacin con al menos 1 gr de calcio diario es necesario debido al efecto osteopnico de heparina con

el uso prolongado. SAAF sin antecedentes de trombosis : Aspirina 100 mg diarios desde la confirmacin de viabilidad embrionaria hasta el parto. En caso de ttulos altos de anticardiolipinas mantener aspirina hasta tres meses post parto.

Control del embarazo :Cada 2-3 semanas desde las 20 semanas, cada 1-2 semanas desde las 28 semanas en adelante. Ultrasonografa seriada cada 4 semanas desde las 28 semanas para monitorizar crecimiento fetal, RBNE semanal desde las 28 semanas (o antes si hay RCIU). Estudios de flujometra Doppler, si se disponen, pueden ayudar en el anlisis del flujo teroplacentario y del estado fetal. La interrupcin oportuna del embarazo por deterioro de la condicin fetal puede favorecer el pronstico perinatal. La va de parto rige segn criterios obsttricos habituales.

PURPURA TROMBOCITOPENICO AUTOINMUNE

Introduccin
El prpura trombocitopnico autoinmune (PTI) es una patologa poco frecuente, pero que afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva, por lo cual ocasionalmente se ve durante el embarazo. Cuando existe, no slo afecta a la madre, sino que puede repercutir en el feto. El PTI se caracteriza por una baja en el nmero de plaquetas maternas, secundaria a una elevada destruccin, la cual es mediada por un anticuerpo de tipo IgG, el cual est dirigido contra un antgeno plaquetario. Este complejo antgeno/anticuerpo es captado por el sistema retculo endotelial, promoviendo la remocin de las plaquetas de la circulacin, especialmente a nivel del bazo. El anticuerpo IgG materno puede atravesar la barrera placentaria y unirse a las plaquetas fetales, lo que puede resultar en trombocitopenia fetal o neonatal por destruccin a nivel del sistema retculo endotelial fetal. El nivel de anticuerpos antiplaquetarios en el suero materno no predice si el feto est afectado ya que la composicin antignica de la superficie de las plaquetas fetales es distinta a las de la madre, por lo tanto puede que estos anticuerpos atraviesen la placenta y no afecten al feto. El recuento plaquetario de la madre tampoco predice el nivel de plaquetas fetales, aun cuando la terapia materna haya logrado normalizar el nmero de plaquetas.

Clnica
El hallazgo de trombocitopenia en un hemograma de rutina en una embarazada completamente asintomtica, es una forma comn de identificar un PTI en pacientes obsttricas. La aparicin de sntomas y signos va a depender del nmero de plaquetas o condiciones asociadas, como la ingestin de drogas, que afecten a la funcin plaquetaria (por ejemplo: aspirina). Ocasionalmente, las pacientes refieren sntomas de sangrado mucocutneo de larga evolucin que se ha exacerbado durante el embarazo. Finalmente, otro grupo pequeo est constituido por pacientes con diagnstico establecido de PTI que se encuentran en remisin o tratamiento y cursan un embarazo. Algunas veces el diagnstico se desconoce y slo se sospecha en el momento del parto o ciruga, ocasin en que se produce sangrado patolgico.

Diagnstico
Ante la sospecha clnica de plaquetopenia se debe realizar un recuento de plaquetas, verificando con un frotis de sangre perifrica para excluir la seudotrombocitopenia por EDTA. Si se encuentra una plaquetopenia verdadera con valores por debajo de 150.000/mm#3, se debe investigar su etiologa. El diagnstico de PTI primario se hace por exclusin de otras patologas que se pueden asociar a trombocitopenia, como son las enfermedades autoinmunes, reacciones adversas a drogas, sndrome antifosfolpidos o enfermedades virales.

Trombocitopenia "incidental" del embarazo

Recientemente se ha descrito la existencia de trombocitopenia leve a moderada en embarazadas sanas, sin historia de PTI. Esta condicin se caracteriza por trombocitopenia aislada, con recuentos de plaquetas que rara vez son menores de 80.000/mm#3 y sin sntomas de sangrado. El riesgo de trombocitopenia en el recin nacido no es diferente al de aquellos nacidos de madres no trombocitopnicas. El mecanismo responsable de la trombocitopenia "incidental" se desconoce. Este fenmeno, que se ha descrito hasta en un 7% de los embarazos normales, es en ocasiones difcil de distinguir de un verdadero PTI. En este cuadro no hay anticuerpos antiplaquetarios presentes y los niveles de plaquetas se recuperan en forma espontnea despus del parto.

Laboratorio
- Recuento de plaquetas bajo 150.000/mm#3 - Eritrocitos y leucocitos normales. - Mielograma con megacariocitos normales o aumentados. - Anticuerpos antiplaquetarios circulantes (se encuentran slo en un 30% de los casos de PTI). - Inmunoglobulina G asociada a las plaquetas (PAIgG), se encuentra elevada hasta

en un 85% de los casos de PTI. Sin embargo, hasta en un 20% de trombocitopenias no inmunes se puede encontrar aumentada.

Riesgos maternos del PTI

Los riesgos maternos estn dados por la posibilidad de hemorragia a nivel de los diferentes parnquimas, lo cual tiene una relacin directa con el grado de plaquetopenia: - Hemorragia gastrointestinal - Hemorragia de la va urinaria - Hemorragia intracraneana - Hemorragia intraparto o intraoperatoria y/o postparto - Complicaciones anestsicas (hematoma epidural; hemorrragia subaracnoidea) Tambin pueden aparecer efectos adversos secundarios al tratamiento ya sea por terapia esteroidal, esplenectoma o inmunosupresin.

Riesgos fetales del RN en PTI materno

- Trombocitopenia: un 10 a 30% de los hijos de madre con diagnstico de PTI pueden tener una trombocitopenia significativa. Se considera que el feto puede tener riesgo de hemorragias con plaquetas menores de 50.000 por mm#3 - Hemorragia intracraneana: es la principal complicacin de la trombocitopenia perinatal con una elevada mortalidad perinatal (20%), aunque slo se presenta en un 3% de los casos. - Otros sangrados graves: presentes en un 6% de los casos.

Manejo
Un aspecto nico del PTI que se presenta en el embarazo es el hecho que tanto el feto como la madre pueden estar afectados por la enfermedad. En este sentido, el objetivo de la terapia es eliminar los riesgos de sangrado materno corrigiendo los niveles de plaquetas y evitar las complicaciones hemorrgicas graves en el feto.

a. Manejo de la madre
- Terapia esteroidal: la droga de eleccin es prednisona en dosis de 0,5 a 1 mgr/Kg/da en dosis fraccionadas. Mantener esta dosis hasta lograr niveles de plaquetas sobre 80.000 por mm#3 y luego de una semana disminuir en forma gradual. Si en 2 3 semanas no se logra este objetivo, se deber subir la dosis a 1,5 a 2 mgr/Kg/da, para luego continuar con la dosis mnima suficiente para tener un recuento plaquetario adecuado.

- Inmunoglobulina G: altas dosis de inmunoglobulina G pueden ser tiles en pacientes que no han tenido respuesta a los esteroides para usar previo a una ciruga o parto. El mecanismo

de accin de la inmunoglobulina no est claro, aunque la hiptesis ms aceptada es el bloqueo de los receptores Fc de los macrfagos del sistema reticuloendotelial. Tambin se ha propuesto una disminucin de la sntesis de IgG antiplaquetaria. La dosis recomendada es de 0,4 g/Kg de peso por da por 3 a 5 das, en infusin continua durante 4 a 6 horas. Esta droga es de un elevado costo, lo que limita en forma importante su uso.

- Esplenectoma: durante el embarazo slo est indicada en casos extremos en que no se logra ningn efecto con la terapia mdica y que las manifestaciones hemorrgicas ponen en peligro la vida de la madre. Si la ciruga es necesaria se prefiere efectuar durante el segundo trimestre de la gestacin. Pacientes que han sido esplenectomizadas previo al embarazo y que mantienen niveles de plaquetas normales, tienen los mismos riesgos desde el punto de vista fetal, ya que mantienen los niveles de anticuerpos antiplaquetarios.

- Transfusin de plaquetas: no est indicada en el manejo del PTI. Excepcionalmente se han usado en hemorragias graves, ciruga o parto. La dosis habitual es de una unidad de plaquetas por cada 10 Kg. de peso. - Durante el trabajo de parto y parto no est contraindicada la anestesia regional a menos que el recuento plaquetario sea menor de 50.000/mm#3. Durante los controles prenatales se harn recuentos plaquetarios maternos al menos cada tres semanas.

b. Manejo del feto

En contraste con el tratamiento de la trombocitopenia materna, la determinacin de la terapia apropiada para el feto es compleja. El objetivo del manejo del PTI desde el punto de vista fetal es conocer en forma directa a travs de una cordocentesis el recuento plaquetario fetal. Sin cordocentesis es imposible predecir en forma segura el nivel de plaquetas del feto; sin embargo, existe informacin til que se puede considerar: 1. Trombocitopenia neonatal de grado variable se presenta hasta en un 50% de los casos de PTI materno. 2. En madres portadoras de PTI con recin nacido anterior no trombocitopnico, el riesgo para el RN actual es bajo. 3. El recuento de plaquetas materno NO se correlaciona con el recuento fetal. 4. Los niveles de PAIgG maternos no se correlacionan con el recuento de plaquetas del feto. 5. La existencia de anticuerpos antiplaquetarios circulantes en la madre se han correlacionado con trombocitopenia fetal.

Interrupcin del embarazo y via de parto

La va de parto es el aspecto ms controversial del manejo de la embarazada con PTI, sin embargo, existe consenso en permitir la va vaginal si el recuento de plaquetas del feto es mayor de 50.000 /mm#3. A las 38 semanas de gestacin se debe investigar el estado plaquetario fetal para decidir el momento de la interrupcin y la va de parto. En este momento se realizar en forma programada una cordocentesis para realizar un recuento plaquetario. Si el feto tiene menos de 50.000 plaquetas/ mm#3 la va de parto debe ser cesrea la cual se realizar a continuacin del procedimiento. Si el recuento est sobre esta cifra, la va de parto vaginal no est contraindicada y se puede esperar el inicio del trabajo de parto espontneo o induccin del trabajo de parto, dependiendo de las condiciones cervicales. La correlacin entre el recuento plaquetario fetal obtenido mediante una cordocentesis y el recuento plaquetario neonatal es buena, lo que permite tomar una conducta responsable frente a la va de parto. Si la paciente inicia trabajo de parto antes de realizada la cordocentesis, esta deber efectuarse en ese momento. Si el procedimiento no es exitoso se puede intentar tomar una muestra de sangre de cuero cabelludo fetal, lo cual requiere de una dilatacin cervical de tres centmetros. Si esto tampoco es posible, se debe analizar el caso en particular y segn los antecedentes decidir la va de parto.

COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) es una alteracin fisiopatlogica sistmica, trombohemorrgica, que se presenta en algunas situaciones clnicas bien definidas y que se acompaa de alteraciones de laboratorio que indican activacin de procoagulantes, activacin fibrinoltica, consumo de inhibidores de la coagulacin y evidencias bioqumicas de dao o falla orgnica.

Etiologia
CID est asociada generalmente a entidades clnicas bien definidas, que se resumen en la Tabla I .

TABLA I ENFERMEDADES ASOCIADAS A COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA CID AGUDA ACCIDENTES OBSTETRICOS Embola de lquido CID CRONICA ENFERMEDADES Cardiovasculares Inmunolgicas

amnitico Desprendimiento de placenta Feto muerto in utero Eclampsia Aborto Mola hidatidiforme SEPTICEMIA Gram negativos Gram positivos VIREMIAS HIV Hepatitis Varicela Citomegalovirus CANCER QUEMADURAS TRAUMA

Renales Hematolgicas Inflamatorias

Fisioptologia
Los accidentes obsttricos son eventos que tienen asociacin frecuente con CID. La embola de lquido amnitico con CID es el ms catastrfico de los accidentes obsttricos y se caracteriza por la aparicin aguda de insuficiencia respiratoria, colapso circulatorio y CID. En el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta con CID, sustancias placentarias o tisulares, incluyendo tromboplastina, penetran a la circulacin uterina y posteriormente a la circulacin sistmica, activando el sistema de la coagulacin. En el feto muerto in tero, la incidencia de CID se aproxima a un 50% si ste est retenido ms de 5 semanas. La primera manifestacin es generalmente una CID crnica, la cual puede progresar a una forma trombohemorrgica fulminante. En este caso el tejido fetal necrtico, incluyendo enzimas, penetran a la circulacin uterina y luego a la circulacin sistmica activando procoagulantes y el sistema fibrinoltico. En la eclampsia la CID es generalmente compensada y localizada a rganos como el rin y la microcirculacin placentaria. Sin embargo, en 10-15% de las mujeres, el proceso llega a ser sistmico y fulminante. Muchas pacientes durante un aborto inducido por soluciones salinas hipertnicas desarrollan CID, la que puede ser aguda o crnica mientras se completa el aborto.

La hemlisis intravascular de cualquier origen es una causa comn de CID. Durante la hemlisis la liberacin de ADP o lipoproteinas de los eritrocitos activa el sistema procoagulante. Septicemia est a menudo asociada con CID. Los liposacridos bacterianos (endotoxinas), a travs de una cadena de eventos, inducen exposicin intravascular de factor tisular, el cual inicia la coagulacin activando el factor VII. Algunas viremias, incluyendo la infeccin por HIV, se asocian con CID; las ms comunes son varicela, hepatitis e infeccin por citomegalovirus. Se desconoce el mecanismo por el cual activan el sistema de coagulacin, pero probablemente el complejo antgeno-anticuerpo juega un rol desencadenante similar al de las bacterias. La acidosis, y menos frecuentemente la alcalosis, pueden gatillar la CID. El mecanismo propuesto es la contraccin de las clulas endoteliales con exposicin del factor tisular y activacin del factor VII. La Figura 1 ilustra el mecanismo por el cual una variedad de insultos fisiopatolgicos activan el sistema de la hemostasia originando CID. Aunque el mecanismo inicial de generacin de trombina o plasmina pueda ser diferente, dependiendo de la entidad clnica que los origine, una vez activado el mecanismo, el resultado fisiopatolgico de CID es el mismo

Diagnstico clinico
Los signos ms frecuentes son prpura y petequias; menos frecuentemente, se observan bulas hemorrgicas, cianosis distal y a veces gangrena. La hemorragia en pacientes sometidas a ciruga o con trauma y el sangrado de los sitios de puncin es otro hallazgo frecuente. Una reduccin importante del rea de la microcirculacin, debida a trombosis, puede pasar inadvertida o presentarse como disfuncin renal, pulmonar, cardaca, heptica y/o neurolgica. Los pacientes con CID crnica generalmente desarrollan hemorragias de pequea cuanta, u ocultas, y trombosis difusa en vez de hemorragias fulminantes. En estas pacientes hay una

renovacin incrementada, por una vida media disminuida, de muchos elementos del sistema homeosttico, incluyendo plaquetas, fibringeno y factores V y VIII: C. La mayora de los exmenes de coagulacin son, sin embargo, normales o cercanos a la normalidad, a excepcin de la medicin de PDF y la evidencia clnica de defectos de funcin plaquetaria. Tambin puede haber evidencias de laboratorio de activacin del sistema homeosttico. Los criterios clnicos mnimos para el diagnstico de CID son: 1. evidencia clnica de hemorragia, trombosis o ambas, y 2. cuadro clnico conocido que predispone a CID.

Laboratorio
Las pruebas de pesquisa de CID ms rpidas, informativas y al alcance de la mayora de los laboratorios clnicos son la medicin de los productos de degradacin del fibringeno/fibrina (PDF), el tiempo de protrombina, la concentracin de fibringeno y el recuento plaquetario. La prueba ms sensible (aunque no especfica), es la medicin de PDF, cuyo aumento indica activacin de la fibrinolisis, con proteolisis de la fibrina (y del fibringeno) por la plasmina. La medicin de PDF puede ser reemplazada por la determinacin del dmero-D, que mide una subpoblacin de PDF derivados slo de la malla de fibrina estable y que tiene la ventaja de medirse en plasma, y ser menos susceptible a errores derivados del mal manejo de la muestra. La deplecin de factores de coagulacin y plaquetas se refleja en la prolongacin del tiempo de protrombina y disminucin de la concentracin de fibringeno y plaquetas en sangre perifrica. En las formas clnicas ms graves de CID se observa tambin disminucin de la antitrombina III y plasmingeno. El depsito de fibrina en la microcirculacin puede acompaarse de signos de hemlisis intravascular con esquistocitos en el frotis sanguneo.

La Tabla II ilustra los hallazgos de laboratorio en CID.

TABLA II HALLAZGOS DE LABORATORIO EN CID Y FIBRINOLISIS PRIMARIA CID Aguda CID Crnica Descompensada Plaquetas Fibringeno Bajas Bajo Bajas-normaleselevadas Bajo-normalFibrinolisis Primaria normales bajo

elevado PDF Factor V Factor VIII Test de paracoagulacin elevado bajo bajo positivo elevado bajo-normalelevado bajo-normalelevado positivo elevado bajo bajo negativo

La Tabla III resume los cambios que los factores de coagulacin presentan en el embarazo.

TABLA III CAMBIOS EN LA COAGULACION DURANTE EL EMBARAZO AUMENTADO SIN CAMBIO DISMINUIDO Fibringeno VII VIII RC VIII RAg VIII RvWF X XII Fibrinopptido A De: Weiner CP. Evaluation of clotting disorders during pregnancy. En: Sciarra JJ. Ed. Gynecology and Obstetrics, Vol. 3, Philadelphia: J.B. Lippincott, 1988:5. Con autorizacin II V IX Antitrombina III XI XIII plaquetas

Tratamiento
El principal esfuerzo teraputico debe estar enfocado a tratar la enfermedad de base que origina la CID. En pacientes obsttricas, la eliminacin del factor desencadenante mejora en forma dramtica el cuadro hemosttico. En la paciente sptica con CID aguda la administracin de antibiticos apropiados, la erradicacin de la fuente de infeccin y el control de los parmetros hemodinmicos y de oxigenacin son las primeras medidas a tomar.

El tratamiento de la CID aguda est orientado a minimizar o prevenir las dos complicaciones mayores que resultan de la activacin de la coagulacin y la fibrinolisis: la trombosis y la hemorragia. Cuando existe evidencia clnica de trombosis, la terapia con heparina puede ser til. La dosis ptima no est establecida, pero se recomienda empezar con dosis bajas (5-10 U/kg/hora), para reducir el riesgo de hemorragia. Si existe deplecin significativa de factores de coagulacin e inhibidores, la terapia de reemplazo con plasma fresco congelado puede reducir el riesgo de hemorragia. La cada de fibringeno bajo 100 ml/dl, sea por consumo o por hiperfibrinolisis, aumenta el riesgo de hemorragia y se beneficia de la transfusin de crioprecipitados. Del mismo modo, la transfusin profilctica de plaquetas (con recuentos bajo 20.000 plaquetas/uL), o en pacientes con hemorragia (recuento bajo 50.000 u/L), sirve para prevenir o controlar la hemorragia.

Evaluacin clinica y de laboratorio

Los signos vitales deben registrarse cada 4 horas, incluyendo las observaciones de hemorragia o trombosis. Los exmenes de laboratorio alterados en los casos ms severos deben repetirse cada 4 - 6 horas. Debe tenerse siempre presente este fenmeno fisiopatolgico trombohemorrgico al enfrentar patologas obsttricas capaces de producirlo, especialmente en pacientes con gran compromiso sistmico, las sometidas a procedimientos quirrgicos, las que evolucionen con su enfermedad en el tiempo y, obviamente, las que presenten manifestaciones trombohemorrgicas.

TRANSFUSION DE SANGRE EN ALTERACIONES DE LA COAGULACION

Las indicaciones ms comunes para transfusin en la paciente obsttrica son la hipovolemia, la anemia y la necesidad de reemplazar componentes hemostticos. El uso ptimo de las transfusiones para el reemplazo hemosttico requiere familiarizarse con la composicin de las diferentes preparaciones disponibles.

Sangre completa almacenada

Cuando se extrae una unidad de sangre, puede guardarse como sangre completa o separarse en sus componentes individuales. La sangre completa se recoge en una solucin preservativa anticoagulante y se almacena a 4 C. Estas condiciones se han diseado para mantener la viabilidad de las clulas rojas sanguneas pero no son las ptimas para la preservacin de plaquetas o factores de coagulacin. Bajo condiciones de almacenamiento, las plaquetas se deteriora rpidamente; hay una

prdida de funcin del 50% dentro de 24 horas y una prdida casi completa de funcin despus de 72 horas a pesar de que las plaquetas puedan tener una apariencia normal a la microscopa de luz. Los niveles del factor V caen a 50% del valor inicial en 3 a 5 das. El factor VIII cae a 50% del valor original en 24 horas y luego disminuye ms lentamente. El resto de los factores de la coagulacin no cambia significativamente durante el tiempo rutinario de almacenamiento de la sangre. En general, el deterioro de la funcin hemosttica de la sangre completa comienza 6 horas despus de recogida y esto, junto con consideraciones de volumen, limita el uso de sangre completa almacenada para reemplazo de componentes hemostticos. La sangre completa almacenada o la combinacin de clulas sanguneas rojas y solucin cristaloide, son una terapia apropiada para el reemplazo de volumen y capacidad transportadora de oxgeno en la paciente obsttrica con hemorragia aguda sin coagulopata. No obstante, cuando la cantidad transfundida en un perodo de 24 horas excede el volumen de sangre circulante de la paciente, puede producirse una coagulopata debida, en parte, a prdida y dilucin de plaquetas y factores de coagulacin plasmticos. Debido a esta posibilidad, algunos autores han sugerido que en las transfusiones masivas, un tercio de la sangre administrada debera ser fresca. Una alternativa ms prctica es la administracin de plasma fresco congelado y/o concentrados de plaquetas.

Sangre completa fresca

El trmino "sangre fresca" se usa, por lo general, para designar la sangre que ha sido recogida 6 a 24 horas antes de ser administrada. Esta preparacin tiene una mnima prdida de factores hemostticos, es menos cara que la terapia de componentes sanguneos, y su uso no est asociado con los problemas de microagregados de plaquetas, glbulos blancos y fibrina formados durante el almacenamiento de la sangre completa. Las desventajas de usar sangre fresca son el riesgo de hepatitis debido a que puede no haber suficiente tiempo para completar su pesquisa, y el riesgo de sobrecarga circulatoria si se administra para reemplazo de factores en una paciente que no est sangrando activamente. En la actualidad, el uso de sangre fresca es desaconsejado. Las razones para esta poltica son la falta de tiempo para la pesquisa de hepatitis, la disponibilidad limitada de donantes, y la utilizacin ms eficiente de los componentes sanguneos. El uso de sangre fresca probablemente est limitado a aquellas partes del mundo en las que los servicios de transfusin no estn desarrollados apropiadamente.

Plasma fresco congelado

El plasma fresco congelado (PFC) se obtiene mediante la separacin y congelamiento del plasma obtenido durante la preparacin de concentrados de glbulos rojos y plaquetas de una

unidad de sangre completa. El plasma debe ser congelado dentro de las 6 horas siguientes a su donacin, y almacenado a temperaturas bajo -18 C. Se encuentra disponible en bolsas de 200 a 250 ml. El PFC carece de plaquetas, pero contiene todos los otros factores de coagulacin, incluyendo el factor V y el VIII. Su concentracin de factores de coagulacin es similar al de un volumen equivalente de plasma circulante en un sujeto normal. Conlleva el mismo riesgo de hepatitis que una unidad de sangre completa. El producto debe administrarse a receptores ABO-compatibles. Habitualmente se necesitan grandes volmenes de PFC para alcanzar niveles hemostticos de los factores de coagulacin disminuidos, ya que ninguno de ellos est concentrado. El riesgo de sobrecarga circulatoria es, por tanto, el ms importante factor limitante en el uso de PFC para reemplazo hemosttico. Por esta razn, la mayora de las deficiencias congnitas son tratadas mejor con concentrados de factores especficos. Las indicaciones para el uso de PFC incluyen: 1. Deficiencias documentadas de factores de coagulacin para los cuales no hay concentrados disponibles (e.g. factor XI). 2. Sobredosis de cumarnicos cuando no es prudente esperar el tiempo requerido para la accin de vitamina K parenteral. 3. Enfermedad heptica complicada por sangrado importante en presencia de un TP o TTP prolongado. 4. Coagulacin intravascular diseminada.

Crioprecipitado
Crioprecipitado es el trmino empleado para designar el precipitado blanco gelatinoso producido por la licuefaccin a 1 a 6 C del plasma fresco congelado. Una unidad de crioprecipitado tiene un volumen de 15 a 25 ml y es una excelente fuente de fibringeno y factores VIII y XIII. Una vez preparado, el crioprecipitado puede almacenarse a -20 C hasta por un ao. Cuando es necesario para una transfusin se lica a 37 C. Varias unidades de crioprecipitado son colocadas juntas en una bolsa para facilitar su administracin. Una vez que se han puesto juntas las unidades, el crioprecipitado debe ser usado o descartado dentro de 6 horas debido al peligro de contaminacin bacteriana. Es preferible administrar esta preparacin a receptores ABO-compatibles. La indicacin principal para la administracin de crioprecipitado en la paciente obsttrica es la necesidad de reemplazar fibringeno. Cada unidad contiene alrededor de 250 mg de fibringeno, de modo que cantidades significativas de esta protena pueden ser entregadas en un volumen relativamente pequeo. En una persona de talla media, diez unidades de crioprecipitado generalmente aumentan el fibringeno circulante en 50 mg/dl. Otros usos son para el reemplazo de factores VIII y XIII, y en el manejo de la hemorragia asociada a la

enfermedad de von Willebrand. El riesgo de hepatitis con una unidad de crioprecipitado es el mismo que con una unidad de sangre completa.

Plaquetas
Las plaquetas pueden administrarse en sangre completa fresca, plasma rico en plaquetas (PRP), y concentrados de plaquetas. El uso de sangre fresca y PRP debe desaconsejarse ya que, generalmente, se necesitar un gran volumen para alcanzar un nivel hemosttico plaquetario, y es probable que se produzca sobrecarga circulatoria antes de que dicho nivel sea alcanzado. El plasma rico en plaquetas se obtiene por centrifugado a baja velocidad de una unidad de sangre completa fresca. Las plaquetas permanecen en la fase de plasma mientras que los glbulos rojos y blancos precipitan a causa de su mayor gravedad especfica. Una unidad de concentrado de plaquetas se obtiene de una unidad de PRP, por centrifugacin a una mayor velocidad para precipitar las plaquetas. Cada unidad es suspendida en 30 a 50 ml del plasma del dador y su contenido de plaquetas depende del recuento plaquetario del dador y del volumen de sangre del cual fueron extradas las plaquetas. Los concentrados de plaquetas se almacenan a temperatura ambiente (22 C) por un mximo de 72 a 120 horas, dependiendo del tipo de bolsa usada. El almacenamiento por perodos ms largos, o a 4 C, da por resultado el acortamiento de la vida de las plaquetas. Una unidad de plaquetas transfundidas generalmente aumenta el recuento plaquetario en 5.000 a 10.000 por centmetro cbico, por metro cuadrado de superficie corporal. Fiebre, infeccin, aloinmunizacin y anticuerpos plaquetarios inducidos por drogas pueden acortar la vida de las plaquetas transfundidas. Las plaquetas son contaminadas con glbulos blancos y puede ocurrir una sensibilizacin Rh despus de la administracin de plaquetas de un donante Rh positivo a un receptor Rh negativo. Por lo tanto, debe hacerse un esfuerzo por obtener concentrado de plaquetas Rh negativo para la paciente obsttrica Rh negativa; si esto no es posible, debe administrarse inmunoglobulina anti-Rh (50 ug) para prevenir la formacin de anticuerpos. An cuando las plaquetas tienen antgenos ABO, pueden ser transfundidas a receptores ABO-incompatibles en caso de que no se disponga de plaquetas compatibles. Si grandes cantidades de concentrados de plaquetas grupo O (con plasma anti-A y anti-B) son administrados a receptores grupo A o B, pueden producirse episodios de hemlisis moderada. Las indicaciones para el uso de transfusiones de plaquetas incluyen la profilaxis y tratamiento del sangrado excesivo causado por trombocitopenia y disfuncin plaquetaria. El uso combinado de recuento plaquetario y tiempo de sangra permite evaluar la contribucin de las anormalidades plaquetarias a la falla hemosttica. La terapia de concentrados plaquetarios se indica en las siguientes circunstancias: 1. Profilaxis de sangrado en pacientes quirrgicas o anteparto con recuento

plaquetario bajo 60.000/mm3. 2. Profilaxis de sangrado espontneo en pacientes con recuento plaquetario bajo 20.000/mm3 y tiempo de sangra prolongado. 3. Profilaxis y tratamiento del sangrado excesivo en pacientes con disfuncin plaquetaria conocida. 4. Terapia de sangrado excesivo en paciente sometida a transfusin masiva y que ha desarrollado trombocitopenia dilucional. Por lo general se administran de una sola vez 6 a 10 unidades de concentrados plaquetarios. La dosis ptima depender, naturalmente, de la causa de la trombicitopenia, del recuento plaquetario inicial, del nivel que deba alcanzarse, de la presencia de disfuncin plaquetaria, y de la presencia de aloinmunizacin y otros factores que aumenten la disfuncin plaquetaria. Los concentrados de plaquetas son ms efectivos en el tratamiento de pacientes con produccin disminuida de plaquetas que en aquellos con destruccin aumentada. Un ejemplo notable de lo anterior es el paciente con prpura trombocitopnico inmune en quien las plaquetas transfundidas pueden ser destruidas en horas o minutos. Ocasionalmente, las pacientes que reciben transfusiones frecuentes de concentrados de plaquetas pueden hacerse refractarias a plaquetas de donante al azar. El mecanismo fundamental para este fenmeno es el desarrollo de aloanticuerpos a los antgenos de leucocitos humanos asociados a plaquetas (HLAa). Bajo estas circunstancias, pueden usarse los concentrados HLA-compatibles.

Fracciones de plasma ( Fibrinogeno y complejos de lfactor IX)

El plasma obtenido de sangre completa o plasmafresis puede usarse como plasma congelado fresco o fraccionarse en diferentes componentes, tales como fibringeno, factor antihemoflico (AHF o factor VIII), complejo del factor IX, gama globulina y albmina. El colectar varias unidades de plasma permite la preparacin eficiente a gran escala de sus fracciones. Sin embargo, el mezclar plasma de muchos donantes aumenta el riesgo de transmisin de hepatitis. El tratamiento con calor inactiva el virus de la hepatitis. Este procedimiento se usa en la preparacin de albmina y gama globulina. Las fracciones de coagulacin, sin embargo, no pueden ser calentadas y, por lo tanto, estas preparaciones se asocian con un riesgo significativo de transmisin de hepatitis. El preparado de eleccin para un eficiente reemplazo de fibringeno es el crioprecipitado. El complejo del factor IX (Proplex o Konyne) es una fraccin de plasma estable, seco, purificado, que contiene los factores II, VII, IX y X. Est disponible en ampollas cuyo contenido est reconstituido con agua estril libre de pirgeno. La concentracin de los factores II, VII, IX y X es aproximadamente equivalente a 500 ml de PFC. Es preferible administrar PFC para reemplazar los factores contenidos en el complejo IX y reservar este complejo para aquellos casos en los que consideraciones de tiempo y volumen impiden la terapia con vitamina K y/o PFC. La administracin del complejo del factor IX se ha asociado con la produccin de trombosis venosa o CID en el receptor. Estos efectos laterales se deben, posiblemente, a la presencia de actividad pro-coagulante en la mayora de las preparaciones de factor IX.

La otra fraccin de plasma con valor hemosttico es el concentrado de factor VII. Esta preparacin se usa raramente en la paciente obsttrica excepto en la instancia ocasional de un dficit de factor especfico o de un inhibidor circulante.

INFECCION POR VIRUS HERPES SIMPLEX

La infeccin neonatal por virus herpes simplex, si bien es de baja prevalencia (1/2500 1/5000 partos), adquiere relevancia por el hecho de que puede producir muerte del recin nacido o secuelas severas. Durante los ltimos aos, se ha generado una gran controversia respecto del manejo perinatal de la madre portadora de una infeccin genital por este agente. En el presente captulo sealaremos nuestra visin actual del problema junto con las estrategias de manejo de este grupo de pacientes.

Introduccin
El virus herpes simplex pertenece a la familia de los virus herpes, un grupo de virus compuestos de ADN que, adems, incluye a otros virus que producen enfermedad en la especie humana tales como Citomegalovirus, Varicela-Zoster y el virus de Epstein-Barr. La principal caracterstica comn de estos microorganismos es su habilidad para poder infectar al husped en forma permanente, generando inclusiones intranucleares en las clulas infectadas y desde el punto de vista clnico, producir infecciones recurrentes a lo largo de la vida. Desde el punto de vista antignico, se reconocen dos tipos de virus: el VHS tipo 1 y tipo 2. Si bien comparten aproximadamente un 50% de la secuencia de su ADN, existen diferencias inmunolgicas y bioqumicas entre ambos agentes. El virus de tipo 1 habitualmente se localiza en los labios y cavidad orofarngea, mientras que el de tipo 2 se localiza en los genitales. Independientemente de la diferencia en su ubicacin, ambos pueden producir infeccin neonatal de similar severidad. Aproximadamente un 75% de las infecciones neonatales se deben al virus de tipo 2 y slo un 25% al de tipo 1. Sin embargo, informacin reciente permiti identificar que un 33% de las lesiones genitales correspondan al tipo 1, y un 10-20% de las lesiones orolabiales correspondan al tipo 2.

Infeccin materna
La seroprevalencia de infeccin por VHS es extremadamente variable, dependiendo de la poblacin y variables sociodemogrficas del grupo estudiado. La infeccin por VHS ha sido detectada en alrededor del 1,5% de las pacientes embarazadas de alto riesgo demogrfico utilizando tcnicas de tamizaje ya sea citolgico o de deteccin viral. Al momento del parto, su prevalencia es de aproximadamente 1 en 250 pacientes. Sin embargo, en poblacin de bajo riesgo su prevalencia es mucho menor. Las pacientes que adquieren una infeccin por primera vez o una recurrente demuestran en su examen fsico lesiones vesiculosas caractersticas en los genitales externos y pueden

presentar manifestaciones inespecficas de infeccin genital incluyendo cervicitis, disuria, hematuria, dolor plvico y leucorrea. Durante la primo infeccin pueden agregarse malestar general, fiebre y presencia de adenopatas inguinales. Sin embargo, hasta un 43% de las pacientes con cultivos positivos son asintomticas al momento del diagnstico. La excrecin viral asintomtica ocurre ms frecuentemente entre 1 y 3 semanas luego de la infeccin primaria, pero puede existir hasta 3 meses despus del primer episodio. La tasa de excrecin viral asintomtica durante el embarazo es variable y oscila entre 0,2 a 7,4%; al momento del parto flucta entre 0,1 y 1,4%. Es importante considerar que la excrecin viral y el riesgo de enfermedad neonatal cambia segn sea el tipo de infeccin. Durante la primo infeccin la excrecin viral es de aproximadamente 106-108 unidades formadoras de placas (ufp) de virus, la que se mantiene por 14 a 21 das. Durante la recurrencia, la excrecin viral disminuye (102 ufp) y dura aproximadamente 3 a 5 das. Otro aspecto relevante tiene relacin con la produccin de anticuerpos maternos neutralizantes, que pueden aminorar la adquisicin y severidad de la enfermedad neonatal. Esto explica porqu la tasa de infeccin neonatal, cuando el feto es expuesto al canal vaginal con lesiones activas, se reduce 10 veces (33 vs 3%) al comparar la primo infeccin con la recurrencia. Adems explica porqu mientras ms prxima al parto ocurra la primoinfeccin el riego neonatal es mayor, dado que no alcanza a producirse un paso suficiente de estos anticuerpos. En general la infeccin materna, aunque sintomtica, no es grave. Sin embargo, en pacientes inmunocomprometidas puede ser mortal debido a la adquisicin de una enfermedad generalizada. En la era previa al uso de aciclovir la mortalidad materna y fetal era cercana al 50%. Respecto de las recurrencias, si bien se mencion que usualmente excretan una baja cantidad de virus y tienen una menor capacidad de producir enfermedad que la primo infeccin, tienen el problema de su frecuencia. Aproximadamente en un 25% de las pacientes estas recurrencias se producen durante el ltimo mes de gestacin, y el 11 o 12% de las pacientes presenta lesiones genitales al momento del parto.

Vas de transmicin
Hematgena: Esta va explica aproximadamente un 5% del total de infecciones por VHS. Las pacientes que adquieren la infeccin durante el primer trimestre tienen hasta un 50% de riesgo de aborto, el que aumenta cuando se produce la primo infeccin debido a que la probabilidad de viremia significativa es mayor. El virus ha sido aislado del material abortado pero an no est claro si este mayor riesgo de aborto es el resultado de la infeccin viral fetal o de la toxicidad materna del virus. El paso transplacentario del virus es infrecuente; sin embargo, su ocurrencia ha sido bien documentada a travs del cultivo viral. Los recin nacidos (RN) demuestran lesiones vesiculosas cutneas o cicatrices drmicas, microcefalia, microftalmia, coriorretinitis e hidraanencefalia. La adquisicin viral luego de las 20 semanas de gestacin ha sido asociada

a un aumento del riesgo de parto prematuro. Este riesgo es tambin ms frecuente en pacientes que cursan una primo infeccin (hasta un 35%) versus aquellas con una recurrencia (hasta un 14%), efecto posiblemente relacionado con la frecuencia con la que ocurre el paso masivo de virus al torrente sanguneo. Sin embargo, la manifestacin ms frecuente de la enfermedad fetal adquirida al interior del tero es el retardo en el crecimiento.

Vertical: Representa la va ms importante y frecuente de infeccin neonatal. Es responsable de aproximadamente un 85% del total de infecciones neonatales por VHS. Ocurre en forma ascendente o durante el paso del feto a travs del canal del parto, donde el contacto con secreciones que contienen partculas virales es responsable de la infeccin, que, por lo general, ingresa al feto a travs de la conjuntiva, va area superior o cuero cabelludo (en especial si se realiza monitorizacin fetal interna durante el parto). La rotura prematura de membranas, en particular de ms de 4 hr de duracin, tambin se asocia a un aumento de la infeccin neonatal. Cuando un nio nace a travs de un parto vaginal de una paciente portadora de una primo infeccin por VHS, el riesgo de infeccin neonatal es tan alto como un 33%. Sin embargo, si ocurre en una madre que presenta una recurrencia, ste es un 3-4%, posiblemente debido a la inmunizacin pasiva del feto que ha tenido lugar durante el embarazo. Este alto riesgo de adquirir la enfermedad puede ser reducido en forma clara a travs de la resolucin del parto mediante operacin cesrea.

Por contacto directo: Es la va responsable de aproximadamente un 10% del total de casos de infecciones neonatales por VHS. En el perodo puerperal la madre con lesiones activas o personal a cargo del cuidado del RN puede, por contacto directo, transmitir la enfermedad al recin nacido.

Cuadro clinico neonatal

El VHS puede producir tres tipos de cuadro clnico en el RN, a saber: (1) infeccin sistmica o generalizada, (2) cuadro neurolgico o (3) cuadro local. La infeccin sistmica es la de peor pronstico en trminos de mortalidad y morbilidad. Caracterizada inicialmente por sntomas inespecficos, como letargia, irritabilidad, y apnea durante la segunda semana de vida, se agregan luego convulsiones, compromiso cardiovascular, adrenal, heptico y posteriormente la muerte. En forma asociada pueden observarse lesiones cutneas, oculares u orales. Otros rganos frecuentemente afectados son: laringe, trquea, esfago, pulmones estmago e intestino. El compromiso del sistema nervioso central puede ocurrir como parte del cuadro sistmico en un 70% de los casos. Se caracteriza por convulsiones difusas muy refractarias al tratamiento. Generalmente, la mayor parte de los RN con compromiso enceflico que sobreviven, presentan secuelas neurolgicas. Infrecuentemente, el cuadro clnico puede presentarse slo como compromiso pulmonar;

neumona, la que aparece entre el tercer y decimocuarto da de vida. En ausencia de tratamiento la mortalidad es cercana al 80%, y la mayor parte de los sobrevivientes presenta secuelas. Aparentemente estos cuadros severos se producen en RN que no han recibido anticuerpos va transplacentaria. El compromiso enceflico, caracterizado por encefalitis, se presenta en aproximadamente un tercio de los nios con infeccin por VHS. Se caracteriza por sndrome convulsivo refractario al tratamiento y compromiso de conciencia. La mortalidad en ausencia de tratamiento llega al 50% y tambin la mayor parte de los sobrevivientes presenta secuelas neurolgicas severas. La transmisin del virus es, en el caso del cuadro sistmico, a travs de la va hematgena, la cual resulta en mltiples reas de necrosis cortical hemorrgica. En aproximadamente 50% de los casos, el compromiso neonatal es local, caracterizado por compromiso en piel, ojos o boca. Raramente lleva a la muerte, pero hasta en un 30% de los casos se evidencian secuelas neurolgicas. Se ha planteado que esta forma de presentacin es el resultado de una infeccin en un sujeto que ha recibido anticuerpos por va transplacentaria. Este compromiso neurolgico puede hacerse evidente entre los 6 meses y el ao de edad.

Diagnstico

aislamiento viral: es la forma definitiva de establecer el diagnstico. Las muestras deben obtenerse desde las lesiones activas, crvix o vagina. Si el cultivo no se realiza en las horas que siguen a la toma de muestra, sta debe almacenarse a -70 C , en hielo seco o en medio de transporte especfico (Leibovitz-Emory). La identificacin tentativa usualmente puede obtenerse entre 1-3 das. serologa: usualmente inefectiva; sin embargo, si el sujeto es inicialmente negativo, la obtencin de ttulos altos en el perodo de convalecencia puede definir una primo infeccin. en algunos lugares se puede realizar la determinacin especfica del tipo de virus herpes involucrado utilizando la tcnica de Western Blot. otras alternativas diagnsticas incluyen el examen citolgico de la muestra obtenida de crvix o vagina, donde la visualizacin de cuerpos intranucleares y clulas multinucleadas gigantes puede, en manos entrenadas, tener hasta un 60-80% de xito en la identificacin de la infeccin viral. Otra opcin particularmente til es la tincin de un extendido de la lesin con tinciones fluorescentes para anticuerpos, test con una sensibilidad mayor de 80% y con pocos falsos positivos. reaccin de polimerasa en cadena: de reciente incorporacin, se considera un mtodo altamente sensible y especfico para el diagnstico. Sin embargo, ltimamente se ha sugerido que mtodo permanece positivo incluso con posterioridad a la negativizacin de los cultivos de las lesiones virales, con lo cual su incorporacin podra potencialmente generar un aumento en la tasa de falsos positivos.

Manejo clinico
Identificacin: Al inicio del control prenatal es importante preguntar a toda embarazada sobre infeccin genital atribuible a VHS, en ella y su pareja. Adems se debe efectuar examen macroscpico de labios vulvares mayores, menores, introito, vagina y cuello a todas las pacientes que ingresan a control maternal, en trabajo de parto o con rotura prematura de membranas. En pacientes que presenten lesiones activas sugerentes de primo infeccin, o aquellas sin antecedentes claros, tomar cultivo para efectuar el diagnstico de certeza.

Seguimiento durante el embarazo: A las pacientes portadoras de VHS de localizacin genital se les instruir respecto de la enfermedad haciendo nfasis en el control precoz en caso de presentar lesiones, contracciones uterinas frecuentes, o rotura prematura de membranas. No es necesario realizar tratamiento con antivirales de las lesiones genitales durante el embarazo; puede ser de utilidad el tratamiento analgsico tpico. Una de las modificaciones ms importantes en el manejo de la enfermedad es el prescindir de cultivos virales seriados durante el ltimo perodo del embarazo. Esto se fundamenta en: 1.- slo el 1% del tiempo la persona excreta virus en forma activa, por lo cual el valor predictivo de un cultivo positivo anteparto es reducido en trminos de evitar la infeccin neonatal. 2.- la mayor parte (70%) de los RN con infeccin por VHS nacen de madres sin historia de infeccin viral. 3.- los cultivos, en general, no estn disponibles en el momento adecuado para la toma de decisiones clnicas. 4.- los cultivos son focalizados en la poblacin con episodios de recurrencia, poblacin en la cual el riesgo de enfermedad neonatal en caso de permitir un parto vaginal es de 3-4%, lo que deja fuera los otros dos grupos ms importantes: primo infeccin (33% riesgo de enfermedad neonatal) y madres asintomticas al parto y sin historia de infeccin por VHS. Al momento del parto: examen fsico buscando evidencias de lesiones herpticas en todas las pacientes, incluidas aquellas sin antecedentes. Si se detectan lesiones genitales (vulva, ano, vagina o crvix) sugerentes de infeccin por VHS deben distinguirse dos situaciones: 1.- pacientes sin antecedentes de infeccin por VHS: resolucin del parto a travs de operacin cesrea. Si existe rotura prematura de membranas igualmente debe realizarse la interrupcin por va alta. Es adecuado tomar cultivos de las lesiones con el propsito de confirmar el diagnstico y orientar el manejo neonatal. 2.- pacientes con antecedentes de infeccin por VHS: resolucin del parto por operacin cesrea. Si bien 96 de cada 100 veces no sera necesario realizar la intervencin, creemos que la severidad de la infeccin neonatal justifica actualmente esta poltica. En aquellas pacientes con antecedentes de infecciones por VHS pero sin lesiones actuales puede resolverse el parto por va vaginal en ausencia de otras contraindicaciones. En este grupo, la posibilidad de que el recin nacido presente la enfermedad adquirida en el canal del

parto a partir de una madre excretora asintomtica del virus, es de slo 0,04% (4/10000). En el caso de existir lesiones perineales no genitales, el parto puede resolverse por va vaginal si es posible cubrir la zona en forma adecuada con paos clnicos y previa desinfeccin activa con aseo y povidona iodada. La adopcin de estas normas ha generado una reduccin de casi un 40% en la incidencia de operacin cesrea sin generar un aumento en la tasa de infecciones neonatales.

Durante el perodo puerperal: aproximadamente un 10% de los casos de infecciones por VHS neonatal se adquieren durante este perodo. Deben diferenciarse las madres portadoras de lesiones activas (genitales y extragenitales) de aquellas sin evidencias de enfermedad. En el caso de pacientes con lesiones activas, ellas deben aislarse, y el personal en contacto con ellas (o sus secreciones) debe utilizar gorros y guantes. Todo material en contacto con las pacientes (ropa, apsitos, etc.) debe manejarse como contaminado. Respecto del RN, no debe permanecer con su madre permanentemente. La lactancia puede mantenerse si la madre no presenta lesiones en la glndula mamaria, si puede deambular, y si utiliza guantes tras un cuidadoso lavado de manos. En el caso de lesiones faciales, stas deben ser limpiadas y desinfectadas con antispticos como povidona iodada; adems, debe utilizar mscara facial durante el perodo de contacto con su hijo. Situaciones especiales: especial mencin debe hacerse de aquellas pacientes que presentan lesiones activas y rotura prematura de membranas en una gestacin de pretrmino. En este caso el balance debe hacerse entre la prematurez del RN versus el riesgo de infeccin. Una opcin razonable parece realizar tratamiento farmacolgico utilizando aciclovir 1200 mg/da por va oral en tanto persistan las lesiones, y se desee la mantencin de la gestacin. Esta recomendacin es particularmente vlida para embarazos con una edad gestacional menor de 32 semanas. Similares recomendaciones pueden ser realizadas a pacientes con dilatacin cervical >2 cm. y lesiones genitales activas en quienes se desee prolongar el embarazo.

Tratamiento
Aciclovir. Esta droga es un anlogo sinttico de las bases purnicas que componen el ADN, metabolizado slo por las clulas que contienen VHS. Acta como inhibidor competitivo de la ADN polimerasa viral y bloquea en forma efectiva la replicacin viral. Este medicamento posee una toxicidad mnima; no obstante, su empleo durante el embarazo es an controversial. Hasta 1994 existan 600 casos controlados en los cuales fue administrado durante la gestacin sin evidencias de efectos adversos fetales y/o neonatales. Recientemente se ha postulado la posibilidad de tratamiento supresor de las recurrencias de

VHS, utilizando aciclovir, 1200 mg/da va oral, desde las 36 semanas de gestacin. Dosis de 600 mg/da reducen la frecuencia de recurrencia en pacientes no embarazadas. Los datos de farmacocintica indican que durante el embarazo debera utilizarse una dosis de aproximadamente 1200 mg/da para alcanzar similares concentraciones tisulares del medicamento. Los resultados de estos ensayos en un reducido nmero de pacientes (n=46) indican que en pacientes con infeccin genital recurrente se logra reducir la frecuencia de recurrencia clnica al momento del parto (0 vs 36%, aciclovir vs placebo respectivamente), y la operacin cesrea por esta causa.

RUBEOLA
La rubeola es una enfermedad infecciosa producida por un virus ARN, que se caracteriza por exantema de curso benigno que ocurre predominantemente durante la infancia. Desde 1941 se conoce la asociacin de infeccin por este virus en embarazadas y la presencia de defectos congnitos en los recin nacidos. El virus de la rubeola se transmite por va respiratoria. Tiene un perodo de incubacin de 14 a 21 das. Este virus se excreta en las secreciones farngeas desde 5 das antes y hasta 6 das despus de la aparicin del exantema. Los nios con infeccin congnita excretan el virus por meses. En Chile la prevalencia es alta; el 90% de los nios a los 5 aos de edad y el 95% de las embarazadas presentan seropositividad. La vacunacin en los nios de 15 meses produce una marcada disminucin de la incidencia de rubeola en la poblacin general.

Infeccin Materna
Las mujeres sin inmunidad se infectan a travs del contacto con nios con rubeola. En los adultos, la infeccin es sintomtica slo en un 15% de los casos. El cuadro clnico se caracteriza por fiebre baja, cefalea y compromiso del estado general, seguido por aparicin de exantema mculopapular que comienza en la cara y se extiende luego al tronco y extremidades. El exantema dura en promedio 3 das, y con frecuencia se acompaa de adenopatas cervicales. Tambin se pueden observar artralgias o artritis transitorias.

Infeccin congenita
El feto se contagia por la transmisin a partir de viremia materna, la que se presenta en infecciones primarias. La transmisin durante el curso de reinfecciones en mujeres que han tenido la enfermedad o han recibido la vacuna, es excepcional. La frecuencia de transmisin depende de la edad gestacional en que se produce la infeccin. La infeccin fetal puede producir aborto espontneo, muerte fetal, malformaciones congnitas o infeccin asintomtica en el recin nacido (que puede ser normal o presentar secuelas tardas). El

mayor dao se produce cuando la infeccin se contrae durante la organognesis (8-10 semanas), traducindose en importantes malformaciones cardacas y oculares. Luego el cerebro, al continuar el desarrollo estructural, es blanco de alteraciones morfolgicas hasta las 16 semanas. El riesgo de malformaciones en infecciones adquiridas durante las primeras 8 semanas de gestacin es de 50 a 80%; entre las 9 y 12 semanas, 40 a 50%; y entre las 13 y 16 semanas, 16%. Las infecciones que se producen despus de las 17 semanas excepcionalmente se asocian a malformaciones congnitas. La infeccin intrauterina puede producir manifestaciones transitorias, permanentes o secuelas. Las transitorias incluyen: retraso del crecimiento intrauterino, lesiones seas, neumonitis, hepatitis, miocarditis, meningoencefalitis, trombocitopenia y anemia hemoltica. Los defectos permanentes que se pueden observar son: sordera bilateral, malformaciones cardacas (ductus persistente, estenosis artica, estenosis de la arteria pulmonar y tetratologa de Fallot), lesiones oculares (cataratas, retinopata pigmentosa, microftalmia, glaucoma), encefalopata con retraso mental, alteraciones conductuales y trastornos del aprendizaje. Las secuelas que se han descrito son hipoacusia, diabetes mellitus, hiper o hipotiroidismo y panencefalitis progresiva.

Diagnstico
No ms del 30-40% de los casos de rubeola son diagnosticados clnicamente. Este diagnstico no es confiable porque las lesiones pueden ser similares a las de otras infecciones virales. El diagnstico materno se debe realizar por mtodos serolgicos como inhibicin de la hemoaglutinacin, ELISA, RIE o aglutinacin pasiva. La deteccin de IgG es til para determinar infeccin reciente cuando se demuestra una seroconversin o aumento significativo de los ttulos (cuatro diluciones) iniciales. Sin embargo, esta situacin se puede obsevar tambin en reinfecciones con bajo riesgo de transmisin al feto. La determinacin de IgM anti rubeola en un plazo de 30 das desde la aparicin del exantema es de gran utilidad para confirmar el diagnstico.

Manejo
La mayora de las mujeres embarazadas tienen anticuerpos contra el virus porque han hecho la enfermedad y no tienen riesgo de transmisin congnita. Existe, sin embargo, una proporcin variable, entre 5 y 40% segn el rea geogrfica, de mujeres que no son inmunes. En el caso de una embarazada con menos de 20 semanas que entre en contacto con alguien enfermo de rubeola, o que se sospeche que la tenga, se debe obtener suero agudo y convaleciente, con diferencia de 15 das, para evidenciar la seroconversin al comprobarse aumento de los ttulos de IgG, a lo menos en 4 diluciones. Si se dispone, se puede determinar IgM en suero agudo, siendo esta determinacin confirmatoria de enfermedad reciente.

Prevencin
Muchos pases han adoptado la poltica preventiva de vacunar a todos los nios en etapa de lactancia y pesquisar a mujeres susceptibles, por evaluacin serolgica, antes de la etapa reproductiva. En nuestro pas, desde 1990 se introdujo la vacunacin obligatoria a los lactantes de 12 meses, la que se administra junto con las otras vacunas. La vacunacin durante el embarazo est contraindicada porque se inocula virus vivo atenuado. An no se dispone de tratamiento especifico contra el virus de la rubeola. La gammaglobulina no ha demostrado su utilidad en el control de la viremia o infeccin y no debe administrarse si ha existido exposicin al virus.

SIDA
El virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es el causante del sndrome de inmuno deficiencia adquirida (SIDA), compleja enfermedad debida a mltiples interacciones que ocurren entre el HIV y el husped, quien finalmente presenta una profunda inmunodepresin que lo predispone a infecciones oportunistas y neoplasias que lo llevan a la muerte. A ms de una dcada del descubrimiento del SIDA en los Estados Unidos, el perfil epidemiolgico de la infeccin por HIV ha cambiado dramticamente en los ltimos aos. De ser una enfermedad confinada a los EEUU, Europa Occidental y Africa, es actualmente una enfermedad extendida a todos los continentes, que impacta desproporcionadamente a la poblacin ms vulnerable desde el punto de vista sociocultural y econmico, y que compromete cada vez ms a la mujer en edad frtil y por ende al feto. En muchas reas metropolitanas de ciudades de EEUU, el SIDA es la primera causa de muerte en mujeres en edad frtil, as como de mortalidad infantil. Los recientes avances en el conocimiento de la enfermedad entregan al obstetra nuevas estrategias teraputicas que inciden significativamente en la disminucin de la morbilidad materna y de la transmisin perinatal.

Etiologia
El HIV es un virus RNA, de la familia de los retrovirus por transcribirse el RNA a DNA, y de la subfamilia de los lentivirus que se caracterizan por producir enfermedades lentamente progresivas y fatales. La estructura viral se caracteriza por presentar: 1. dos cadenas idnticas de RNA, con una enzima transcriptasa reversa y una integrasa.

2. el core de protenas virales que envuelve al RNA: p24 de la cpside y p17 de la matriz. 3. rodean al core las protenas env, una doble cadena fosfolipdica derivada de la membrana celular del husped y que incluye las glicoprotenas gp41 , gp120 y gp160,esta ltima fundamental para el reconocimiento de las clulas blancos. Se han identificado dos formas de virus de inmunodeficiencia: el HIV-1 que es el ms comn, y el HIV-2, que causa una enfermedad menos agresiva.

Ciclo viral
El momento crtico en la infeccin por HIV es la unin de la protena env gp120 a la molcula CD4 de la membrana celular de las clulas husped. Estas molculas se encuentran en gran cantidad en los linfocitos T CD4 y en menos cantidad en los monocitos/macrfagos. Una vez producida la unin gp120-CD4 se produce la internalizacin del virus en la clula husped en un proceso que participa la gp41. Posteriormente se rompe el core liberando el RNA al citoplasma de la clula husped. A continuacin la transcriptasa reversa viral transcribe el RNA en una doble hlix de DNA el que, por la accin de la integrasa viral, lo integra al DNA celular del husped (PROVIRUS), el que permanecer para siempre en esa clula. En este punto el virus puede entrar en una fase de bajo nivel de replicacin; con el curso de la enfermedad, puede alcanzar un mayor nivel de replicacin y, como consecuencia, la diseminacin de la infeccin. Los factores que determinan la activacin son muchos, y los conocidos son algunos antgenos, virus como el Epstein Bar, citomegalovirus, drogas y citokinas.

Fisiopatologia
El HIV es adquirido a travs de la exposicin de la sangre del husped o de sus membranas mucosas con sangre o secreciones infectadas. Los modos de infeccin son tres: 1. Relacin sexual. 2. Directa exposicin de la sangre del husped: drogas intravenosas y transfusin de sangre o derivados contaminados. 3. Transmisin vertical o perinatal, la que, a su vez, puede realizarse durante el embarazo, trabajo de parto y lactancia. Una vez ingresado el HIV su tropismo se expresa con las clulas que tienen la molcula CD4 en su membrana celular, o sea linfocitos T y, en menor grado, monocitos/macrfagos. El poder citoptico del HIV se manifiesta en deterioro funcional del linfocito infectado e incluso en los no-infectados (produccin de antgenos especficos, memoria inmunolgica, etc.). En su mxima expresin, destruye a la clula husped y de esta manera, en un perodo variable (meses, aos), depleta de linfocitos CD4 al sistema linftico. Como las clulas T coordinan la respuesta inmune de otras clulas (otros lifocitos T, linfocitos B, clulas natural killer, etc.), la consecuencia es una inmunodeficiencia progresiva y profunda. El descenso de los CD4 a niveles inferiores a 200 x mm3 virtualmente paraliza el sistema inmune, dejando al husped a merced de infecciones por patgenos comunes y oportunistas, y favoreciendo la aparicin de neoplasias (Tabla I ). El HIV ha sido detectado adems en una amplia variedad de clulas

que expresan la molcula CD4: megacariocitos, clulas sanguneas perifricas dendrticas, clulas foliculares dendrticas, clulas epidrmicas de Langerhans, astrocitos, oligodendroglia, microglia, linfocitos CD8, clulas cervicales, clulas de la mucosa rectal, clulas del trofoblasto, clulas renales, miocitos cardacos y clulas retinales. CLINICA (Figura 1)

Despus de la exposicin al virus, 50 a 80% de los pacientes presenta el Sndrome Retroviral Agudo (SRA) que es el equivalente a la "infeccin primaria" de otras ETS. El SRA se produce entre 1 a 6 semanas post entrada del HIV. Este sndrome, similar a la mononucleosis, se caracteriza por cefalea, fiebre, adenopatas generalizadas persistentes, faringitis, rash cutneo, mialgias, artralgias, trombocitopenia, leucopenia y diarrea. Las adenopatas son simtricas, mviles, de entre 0,5 a 2 cm de dimetro, y de localizacin cervical posterior y lateral, y submandibular y axilar. El laboratorio indica reduccin de los linfocitos con conservacin de la relacin CD4/CD8, para posteriormente ascender en base a los CD8 invirtiendo la relacin CD4/CD8. El antgeno p24 del core viral (antigenemia) se detecta coincidiendo con la aparicin de los sntomas hasta la seroconversin (anti core p24), que ocurre entre 2 a 12 semanas post entrada del HIV. El diagnstico diferencial debe realizarse con sfilis secundaria, mononucleosis, influenza. A continuacin la infeccin tiene un perodo de latencia clnica que dura en promedio 8-10 aos (rango 1 a 15 aos), y que concluye con las enfermedades oportunistas (EO) propias del SIDA (Tabla I ). El Centro de Control de Enfermedades (CDC, Atlanta, Georgia, USA) estableci en julio de 1995, que al disminuir los linfocitos CD4 bajo 200 por mm3, existen a lo menos 17 infecciones oportunistas para las cuales recomienda profilaxis primaria o secundaria. Las infecciones ms comunes son neumonia por pneumocistis carinii, tuberculosis, toxoplasmosis, candidiasis oral y vaginal, varicela zoster y neumococo. Una vez que un paciente ha evolucionado a SIDA el promedio de sobrevida sin tratamiento es de 9 a 24 meses. La terapia retroviral y la profilaxis contra el P. carinii modifica significativamente la sobrevida, aumentndola a 2 3 aos.

Diagnstico
1. Clnico: cuando se asiste a un SRA o EO (Tabla I). 2. Pruebas de laboratorio: i) mtodos serolgicos: deteccin de anticuerpos contra el virus, ej: ELISA-HIV y Western Blot. ii) mtodos virales directos: cuantificacin viral, deteccin de antgenos virales como el p24, PCR del material gentico del HIV, y cultivo viral. El primer examen que se hace positivo despus del contagio es la cuantificacin viral, luego

antgenos virales especficamente p24 y, finalmente, en un perodo entre 4 a 12 semanas post infeccin, aparecen los anticuerpos especficos. 2.1. Deteccin anticuerpos anti HIV (Enzyme linked immunosorbent assays: ELISA) fundamental para la pesquisa, detecta anticuerpos contra todas las protenas virales, en especial p24, gp41, gp120 y gp160. El examen tiene una sensibilidad y especificidad de 99,9%. Si bien son infrecuentes, existen algunas circunstancias que se asocian a falsos positivos y negativos. Falsos-positivos: Embarazo, debido a sensibilizacin materna por antgenos fetales (HLA-actina), presentes en el lisado ELISA/HIV. Anticuerpos contra musculatura lisa, clulas parietales, mitocondrias, ncleo, leucocitos Hepatopata alcohlica severa Inmunidad pasiva Trasplante renal Linfoma Factor reumatodeo

Falsos negativos: Perodo de incubacin (perodo de ventana) Malignidad Terapia inmunosupresora 2.2. Western Blot (WB): Se separan las protenas del HIV y se analizan con anticuerpos especficos para cada fraccin proteica; es la prueba confirmatoria , luego de 2.1. 2.3 Cuantificacin viral (carga viral): mide la cantidad de partculas virales circulantes. Muy til para evaluar estado clnico de la enfermedad y eficacia de tratamiento antiviral. Es de alto costo y puede sustituir a la serologa en circunstancias especiales como el perodo de ventana o infeccin perinatal, ya que la serologa no es vlida por el paso de los anticuerpos maternos al feto. Un resultado es positivo slo si el ELISA para HIV es confirmado por un test de Western Blot. 3. Combinacin de factores clnicos y laboratorio : determinada por la clasificacin segn CDC (MMWR 41:RR-17, Dec 18, 1992, Revised 1993), para los estadios A3, B3, C1, C2 y C3.

Clasificacin

De todas las clasificaciones, la ms utilizada en este momento es la del CDC, que combina la categora clnica con la prueba de laboratorio ms relevante: CD4. CATEGORIA CD4(mm3) (1) >500 A1 B1 C1 (2) 200499 A2 B2 C2 (3) <200 A3 B3 C3

CATEGORIA CLINICA A B C

A: Asintomtico o SRA. B: Sintomtico no A no C. C: Enfermedades oportunistas (Tabla I). SIDA: A3, B3, C1, C2, C3.

Manejo
Se recomienda ELISA/VIH junto a los exmenes de rutina que se realizan a toda embarazada. Si se confirma el resultado positivo: tratar.

Tratamiento
1. Tratamiento farmacolgico: Se basa en terapia retroviral y profilaxis de las infecciones oportunistas. 1.1. Terapia retroviral : Es el pilar fundamental, y consiste en:

A. Inhibicin de la enzima viral transcriptasa reversa. Se usa cuando el CD4 es <500 cel por mm3 en la poblacin no gestante. Esta inhibicin puede ser: i) Competitiva: (anlogos de nuclesidos-ddN):

Zidovudine (ZDV) Didanosine (ddI) Zalcitabine (ddC) Stavudine (d4T) ii) No competitiva: (no anlogos de nuclesidos) 1. Nevirapine

2. Delavirdine 3. Foscarnet B. Recientemente se ha incorporado una nueva clase de drogas, cuya funcin es inhibir la proteasa del virus y, que junto a las inhibidoras de la transcriptasa reversa, han demostrado alto porcentaje de xito en la disminucin de la carga viral, aumento de CD4, disminucin de la progresin clnica y aparicin de resistencia al virus. Son: 1. ritonavir 2. indinavir 3. saquinavir

En la embarazada existe clara evidencia de que ZDV reduce la transmisin perinatal de 25% a 7%, por lo que se usa independientemente del nivel de CD4, aun cuando se ignora si es efectivo en pacientes con bajo nivel de CD4. Dosis:

Durante el embarazo: desde las 14 semanas y hasta el parto, 100 mg, 5 veces al dia, va oral. Durante el parto: impregnacin: 2 mg/Kg por 1 Hr ev; mantencin: 1 mg/Kg ev hasta el parto Al recin nacido: 2 mg/Kg/dosis c/6 horas comenzando 8-12 horas post parto y continuando por 6 semanas.

2.- Profilaxis EO: Cuando CD4 <200 clulas por mm3. 1. Pneumocistis carinii: Trimetropin/Sulfametoxazole: 160/800 mg/da (a permanencia) 2. Toxoplasma gondii: (ttulos positivos IgG) Trimetropin/Sulfametoxazole: 160/800 mg/da (a permanencia) 3. Mycobacterium tuberculosis: (PPD >5 mm) Isoniazida 300 mg/da + Piridoxina HCl 50 mg/da (a permanencia) 4. Herpes simplex y virus varicela zoster: Aciclovir 200 mg c/4 hr por 3 a 10 das. 5. Candidiasis: Fluconazol 150 mg/da, oral de 1 a 28 das 6. Citomegalovirus (retinitis): ganciclovir 5mg/Kg ev.

2.- Cuidados del embarazo, parto y puerperio:

1. Cuidados del embarazo: A.- Primera visita:

- Informacin del HIV y embarazo, y riesgo de infeccin vertical. - Enfasis en nutricin y suplementacin. - Estado inmunitario: CD4 y carga viral. Tambin se puede solicitar CD8, 2 microglobulinemia, electroforesis de inmunoglobulinas, cuantificacin de inmunoglobulinas. - Estado infeccioso: evaluacin de la cavidad orofarngea y cervicovaginal, descartando cervicitis, presencia de gonococo, chlamidya, estreptococo, PPD, baciloscopa, VDRL, anticuerpos para hepatitis B, toxoplasma, CMV, herpes. - Pap y eventual colposcopa. - Consulta precoz ante la aparicin de nuevos sntomas/signos que puedan indicar aparicin de infecciones oportunistas.

B. Control Prenatal - Especial apoyo de salud mental y social. - Evaluacin en cada consulta de la cavidad oral y cervicovaginal. - Repetir CD4 cada trimestre. - Repetir Pap 8 semanas despus del primero. - Repetir pesquisa de enfermedades de transmisin sexual en el tercer trimestre. - Consulta precoz ante sntomas de parto prematuro/corioamnionitis

2. Cuidados del parto A pesar de que hay evidencias de que la operacin cesrea disminuye la tasa de infeccin por VIH infantil, no hay datos suficientes para apoyar la cesrea rutinaria. Creemos que la decisin debe ser tomada en forma especfica para cada paciente, confrontando dos aspectos: estado evolutivo de la enfermedad y factores obsttricos. A. Estado evolutivo de la enfermedad (Figura 1): permite establecer su potencial infectante, lo que est determinado fundamentalmente por la carga viral sangunea. B. Factores obsttricos: en caso de parto vaginal evitar la ruptura artificial de membranas para evitar el contacto fetal con las secreciones maternas, y las maniobras que puedan daar la piel fetal (pH cuero cabelludo fetal y electrodo ceflico). El ideal es que el perodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 horas. - Rotura prematura de membranas: dada la fisiopatologa de este evento mrbido, su coexistencia con una madre HIV positiva adquiere particular gravedad, y la conducta se aparta del manejo estandar por el riesgo de morbilidad infecciosa materno-fetal y el aumento de la transmisin vertical. La conducta sugerida despus de la semana 32 es:

operacin cesrea si no hay una expectativa de parto vaginal en 4 horas. Entre las 26 y 30-32 semanas: antibioticoterapia amplio espectro, induccin de madurez pulmonar con corticoides e interrupcin en 48 horas. En caso de operacin cesrea usar antibiticos de amplio espectro por 7 a 10 das.

3. Cuidados del Puerperio Estn orientados a establecer el status infeccioso del RN y a evitar su posterior infeccin. A. Status del RN. El HIV/Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan que el resultado sea siempre positivo. Se deben realizar los test virales directos: carga viral, antigenemia, PCR y cultivo. B. Para evitar la infeccin materno neonatal o infantil, se deben utilizar las maniobras universales de manejo del SIDA. No se recomienda la lactancia materna debido al paso del HIV a la leche materna.

Lecturas seleccionadas
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TABLA I CLASIFICACION Y DEFINICIONES DE MARCADORES DE SIDA (CDC, 1987) Enfermedades que constituyen diagnstico definitivo, sin confirmacin de infeccin HIV, en pacientes sin otras causas de inmunodeficiencia. Candidiasis del esfago, trquea, bronquios o pulmones Criptococcosis extrapulmonar Criptosporidiosis >1 mes de duracin Infeccin por Citomegalovirus (CMV) de cualquier rgano, excepto hgado, bazo o ganglios linfticos, en pacientes >de 1 mes de edad Infeccin por Herpes simplex, mucocutnea (>1 mes de duracin), o de bronquios, pulmones o esfago. Sarcoma de Kaposi en pacientes <60 aos Linfoma primario del sistema nervioso central (SNC) en pacientes <60 aos Neumonitis linfoidea intersticial (LIP) y/o hiperplasia linfodea pulmonar (PLH) en pacientes <13 aos Complejo Mycobacterium avium o M. kansaii diseminada

Neumonia Pneumocystis carinii Leucoencefalopata progresiva multifocal Toxoplasmosis cerebral en pacientes >1 mes de edad

Enfermedades que constituyen diagnstico definitivo, con confirmacin de infeccin HIV Infeccin bacteriana pigena, mltiple o recurrente, en pacientes <13 aos Coccidioidomycisis diseminada Histoplasmosis diseminada Isosporiasis >1 mes de duracin Sarcoma de Kaposi Linfoma primario del SNC Linfoma no-Hodgkin Enfermedad micobacteriana distinta a la tuberculosis M, Tuberculosis M. diseminada, extrapulmonar Septicemia por Salmonella, recurrente

Enfermedades que constituyen diagnstico presuntivo, con confirmacin de infeccin HIV Candidiasis del esfago Retinitis CMV Sarcoma de Kaposi LIP/PLH en pacientes <13 aos Enfermedad micobacteriana diseminada (no cultivada) Neumonia Pneumocystis carinii Toxoplasmosis cerebral en pacientes >1 mes de edad Encefalopata HIV

SIFILIS Definicin
La sfilis es una compleja enfermedad sistmica, con proteiformes manifestaciones clnicas, causada por la espiroqueta Treponema pallidum (TP). Su forma ms frecuente de transmisin es por contacto sexual, y a diferencia de otras enfermedades de transmisin sexual, no se diagnostica por el aislamiento e identificacin del germen etiolgico. Juegan, en cambio, un rol fundamental la epidemiologa, clnica y serologa. De acuerdo a su evolucin clnica, se clasifica en:

Epidemiolgicamente, la fase latente se divide a los dos aos de inicio de la enfermedad y, segn las pautas teraputicas, la lnea divisoria se establece al ao de contrada la infeccin.

Etiliogia
La sfilis es causada por el Treponema pallidum spp. pallidum (TP), que desciende de la familia de las Spirochaetaceae, anaerobio estricto, que por sus caractersticas microbiolgicas especficas no ha logrado cultivarse in vitro ni diferenciarse por marcadores inmunolgicos, estructurales o metablicos, de los treponemas no patgenos que se han aislado de la cavidad oral y vagina. Se multiplica por fisin en un perodo de 33 horas, y su poder patgeno es por invasividad e hipersensibilidad tipo III y IV.

Epidemiologia
La sfilis se adquiere por contacto sexual, pasaje transplacentario, transfusin de sangre fresca e inoculacin directa. Un paciente es ms contagioso al inicio de la enfermedad (especialmente cuando existe el chancro, placas mucosas y condilomas planos). Luego disminuye gradualmente hasta prcticamente desaparecer el potencial infectante a los cuatro aos de adquirida la enfermedad. La adquisicin por transfusin de sangre es inusual por el requisito de serologa en los donantes y porque el TP sobrevive 24 a 48 en las condiciones en que se conserva la sangre de banco. La tasa de casos reportados en nuestro pas se ha mantenido estable en las ltimas tres dcadas, con compromiso mayoritario de la poblacin sexualmente activa, lo que mantiene en riesgo permanente a las mujeres en edad frtil y, por ende, a los fetos.

EVOLUCION NATURAL Y PATOGENIA DE LA SIFILIS NO TRATADA:

Patogenia
El TP atraviesa rpidamente las mucosas ntegras o soluciones de continuidad de la piel e invade el tejido linftico. El tiempo de incubacin es inversamente proporcional al tamao del inculo, y en el hombre es de 21 das para una inoculacin promedio de 500 a 1000 microorganismos. Para que aparezca lesin clnica se requiere una concentracin tisular de 107 microorganismos por gramo de tejido. El estado primario se refiere a la lesin primaria: chancro, que aparece en el sitio de inoculacin y que luego de 2 a 6 semanas desaparece espontneamente, y compromiso regional ganglionar linftico. La sfilis secundaria o diseminada aparece 3 a 6 meses despus de desaparecido el chancro, y se caracteriza por manifestaciones generales, mucocutneas y parenquimatosas que se relacionan con la mayor tasa de TP en el cuerpo y paradjicamente con la mxima respuesta inmune contra el TP. Estas lesiones remiten en 2 a 6 semanas para entrar en la fase latente que slo se diagnostica por serologa. El 25% de los enfermos presenta posteriormente una recada dentro de los 2 a 4 aos siguientes a la infeccin, y de stas, el 75 a 90% ocurre durante el primer ao. Esto origina los criterios de divisin para la fase latente. La divisin se considera en los primeros dos aos, porque en este lapso la recada es posible y posteriormente es muy poco probable una manifestacin de secundarismo. Sfilis tarda (latente despus de 2 aos) se refiere a la condicin clnica o subclnica que se presenta en un tercio de los pacientes no tratados. Estas lesiones comprometen los vasa vasorum de la aorta y SNC; el resto consiste en los gomas que pueden comprometer cualquier parte del cuerpo pero principalmente la piel, hgado, huesos y bazo.

Manifestaciones clinicas
1. Sfilis Primaria
Consta del chancro y la adenopata satlite. El chancro primario clsico consiste en una erosin ovalada, hmeda, de 1 a 2 cm de dimetro, bordes netos, fondo limpio, indurada e indolora. En la mujer, la localizacin ms frecuente son los genitales externos, luego el cervix, perin, boca y canal anal. Las lesiones atpicas dependen del estado inmunitario, del tamao del inculo, de antibiticoterapia intercurrente y de infeccin secundaria de la lesin. El diagnstico diferencial debe realizarse con lesiones traumticas sobreinfectadas, herpes genital, linfogranuloma venreo y chancro blando. La adenopata regional aparece con posterioridad a la lesin primaria y se mantiene por meses, es unilateral, con un ganglio principal rodeado de otros pequeos (plyade); son duros, indoloros y no supuran (diagnstico diferencial con Linfogranuloma venreo y Chancro blando).

2. Sfilis Secundaria
O diseminada, ocupa un lugar en la historia de la medicina como "la gran simuladora". Las lesiones clsicas ocurren en la piel y no son pruriginosas: mculas, ppulas, maculoppulas, y pstulas (no hay vesculas). Cualquier regin del cuerpo puede comprometerse, siendo la afeccin de palmas y plantas lo que sugiere el diagnstico. En zonas hmedas y calientes como la vulva, ano, cara interna de muslos y pliegues intermamarios, estas lesiones confluyen y se erosionan transformndose en condilomas planos con gran poder infectante y que se observan en un 10% de la poblacin con LS. En las mucosas (vagina, boca) se producen erosiones superficiales llamadas placas mucosas (10 a 15%). Ambas lesiones son indoloras a menos que se sobreinfecten. En el compromiso sistmico, destaca el SNC (30 a 40% por LCR despus del ao de contagio), lo que determina la divisin del rgimen teraputico a este nivel de evolucin de la enfermedad. Pueden comprometerse tambin el sistema linftico, pelo, hgado, ojos, huesos y articulaciones. Durante las recadas, los condilomas planos y las lesiones cutneas infiltradas son especialmente frecuentes.

3. Sfilis Terciaria
Descrita.

4. Sfilis Congnita o Prenatal

El curso de la enfermedad no es modificado por el embarazo pero su presencia en el contexto de embarazo constituye una emergencia mdica. La ausencia de diagnstico y tratamiento en una paciente con serologa positiva es desastrosa para el feto. El paso del TP al feto puede ocurrir en cualquier momento del embarazo, pero el dao se produce despus del 4 mes, coincidiendo con el inicio de la respuesta inmune fetal.

El riesgo de infeccin fetal en la enfermedad reciente es de 75 a 95%, estabilizndose despus de dos aos a 30% por todo el tiempo que evolucione la enfermedad. El resultado de esta infeccin en madres no tratadas es: aborto del trimestre medio, mortinatos, muerte neonatal y el cuadro especfico de sfilis congnita o prenatal que puede ser precoz (manifestacin antes de 2 aos) o tarda (clnica despus de 2 aos), e incluye los estigmas a largo plazo que las lesiones determinan. Las manifestaciones de la sfilis congnita precoz aparecen en los primeros dos aos de vida y se manifiestan como una les secundaria grave del adulto. La sfilis congnita tarda aparece despus de los dos aos y se asemeja a la les terciaria.

5. Sfilis perinatal
Es la que contrae el recin nacido en el canal del parto.

Diagnstico de laboratorio:
1. Ultramicroscopa o microscopa de campo oscuro: en exudado de lesiones hmedas se observa el treponema. Es el examen de eleccin en la sfilis primaria. 2. Serologa: a) No treponmica: RPR y VDRL. Gran rendimiento en la sfilis secundaria: i. Cualitativo: detecta la respuesta humoral tipo reagina que determina el treponema. Se debe efectuar en el primer ytercer trimestre y en el cordn umbilical . ii. Cuantitativo: Determina actividad con ttulos sobre 1/8 1/16, y adems permite un seguimiento de la terapia efectuada. b) Treponmica: FTA ABS: Se usa con fines confirmatorios. Se mantiene reactivo a pesar de terapia satisfactoria.

Ninguno de estos exmenes discrimina con las espiroquetas saprfitas.

Tratamiento
1.- Sfilis temprana o reciente o contagiosa o precoz (<1 ao de evolucin): - Penicilina benzatina 2.400.000 U i.m. por 1 vez. - Alergia a PNS: Eritromicina 2 gr da por 15 das (*).

2.- Sfilis Tarda (>1 ao de evolucin): - Penicilina Benzatina 2.400.000 U i.m. semanal por 3 veces. - Alergia A PNS: Eritromicina 2 gr da por 30 das (*) (*) Todo RN de madre tratada con eritromicina debe seguirse acuciosamente porque el paso transplacentario de la droga es lmite para lograr concentraciones bacteriolticas en la sangre fetal.

Manejo:
1 Ante serologa positiva sin terapia previa: tratar, pedir prueba confirmatoria, cuantificacin de ttulos y estudio completo de la pareja. 2 Embarazada actual con antecedente de les tratada satisfactoriamente hace 1 a 2 aos, que se pesquisa prueba NoT reactiva a ttulos bajos (<1/4): fuerte sospecha de serologa residual --> no tratar (y repetir en 1 mes). 3 Toda paciente con serologa positiva, enviar a estudio antomo patolgico muestra de cordn, placenta o material de autopsia, solicitando adems estudio especfico de TP es decir: ultramicroscopa, o histologa especfica. 4 Todo parto de madre con serologa positiva debe ser comunicado al personal de RN a fin de su evaluacin especfica y seguimiento, en especial las madres que han recibido eritromicina, debido a que este antibitico no alcanza concentraciones bacteriolticas en el feto. 5 RPR falso (+): errores tcnicos, falta de ayuno, enfermedades virales, mesenquimopatas, cncer avanzado, hepatopatas, sndrome de anticuerpos antifosfolpidos. 6 RPR falso (-): sfilis primaria reciente y reaccin de Prozona: el exceso de antgenos aglutina los anticuerpos impidiendo su pesquisa en suero no diluido. Se evita solicitando la prueba cuantitativa. 7 Descartar otras afecciones venreas. 8 Notificacin obligatoria

ESTREPTOCOCO GRUPO B Introduccin

La infeccin perinatal por Estreptococo Grupo B (EGB) es la causa infecciosa ms frecuente de mortalidad en este perodo de vida, ocasionando adems morbilidad grave, y, con frecuencia, secuelas neurolgicas de por vida; ello adems del grave costo social y econmico que significa. En este captulo intentaremos conceptualizar los principales

elementos epidemiolgicos, bacteriolgicos y fisiopatolgicos de esta enfermedad, para finalmente establecer la normativa de manejo en nuestra Unidad. El EGB produce dos cuadros infecciosos graves en el recin nacido: enfermedad de comienzo precoz y enfermedad de comienzo tardo. La primera de ellas tiene una incidencia de 1-4 por 1000 RN vivos; es adquirida por transmisin vertical de madres colonizadas y puede ocurrir in tero o en los primeros 7 das de vida, habitualmente en las primeras horas; clnicamente se caracteriza por bito fetal, neumonia, shock sptico y muerte neonatal con tasa de 10-20%. La enfermedad de comienzo tardo es de menor frecuencia, menos de la mitad de las veces es secundaria a transmisin vertical, se presenta entre la primera semana y los cuatro meses de vida, y su manifestacin clnica habitual es una meningitis; de los sobrevivientes, aproximadamente el 50% permanecer con secuelas neurolgicas. La enfermedad de comienzo precoz es prevenible en gran medida durante el control prenatal, y es la preocupacin fundamental de esta norma.

Bacteriologia
Los estreptococos son grmenes Gram positivos y se clasifican en Grupos (A, B, C, etc.) en base a carbohidratos especficos de su pared celular. El EGB posee adems antgenos polisacridos especficos que permiten su clasificacin en cinco serotipos: Ia, Ib, Ic, II y III. Todos ellos se encuentran con igual frecuencia en mujeres embarazadas y son agentes etiolgicos de la enfermedad descrita. Debemos recordar que los estreptococos poseen en su pared enzimas hemolticas tales que, al ser cultivados en placas de agar sangre, permiten su clasificacin en alfa, beta o no-hemolticos; el estreptococo grupo A y el B, son del tipo beta hemolticos; por lo tanto Estreptococo Grupo B y beta hemoltico, no son sinnimos. Para la deteccin de la colonizacin por EGB del tracto gnitourinario, la tcnica estndar es el cultivo, para lo cual debe usarse un medio selectivo, el que incluye antibiticos que inhiben el crecimiento de otras bacterias. Si bien las pruebas rpidas de deteccin inmunolgica del EGB (latex, ELISA) son altamente especficos, poseen una sensibilidad que oscila entre el 60 y el 88%, por lo que su utilidad mayor est en la deteccin de portadoras altamente colonizadas. As mismo, la tincin de Gram no es considerada una herramienta adecuada para el diagnstico, pues posee una sensibilidad descrita de entre 3080% con especificidad de slo 60-70%. El EGB es particularmente sensible a la penicilina, siendo tambin sensible a las cefalosporinas, eritromicina y clindamicina. Es resistente a las sulfas, la tetraciclina y el metronidazol. La penicilina administrada a la madre por va endovenosa puede ser encontrada en niveles teraputicos en lquido amnitico y sangre de cordn, una hora despus de la infusin. Si es administrada menos de una hora anteparto, no inhibe la colonizacin del RN. La eritromicina no cruza la placenta tan efectivamente como la penicilina. Por costo y efectividad, el antibitico de eleccin es la Penicilina o Ampicilina endovenosa, reconociendo el riesgo de 1 en 100 de reacciones alrgicas leves y de 1 en 10.000 de anafilaxia grave.

Epidemiologia
El EBG coloniza el tracto digestivo inferior del 15-35% de los humanos, siendo encontrado en hombres y mujeres de todas las edades. Desde all la bacteria coloniza intermitentemente el tracto genital, y, menos frecuentemente, el tracto gnitourinario (Tabla I) . Por ello cualquier protocolo que intente la deteccin del estado de portador, debe incluir el cultivo anorrectal; como ejemplo, en un estudio comparativo del sitio de colonizacin, el EGB fue encontrado: en el cuello 6%, en la vagina 8% y en ampolla rectal 11% de las embarazadas estudiadas. La colonizacin vaginal es intermitente, mientras que la colonizacin anorrectal es constante. No debe sostenerse por tanto que la colonizacin es intermitente en las embarazadas. Aproximadamente un 20% de las pacientes con cultivo vaginal negativo en el segundo trimestre, tendrn cultivo positivo al trmino, cifra que disminuye al 7,5-10% si se combina cultivo vaginal y anorrectal. Por el contrario, de las pacientes con cultivo vaginal positivo en la mitad del embarazo, el 30% ser negativo al momento del parto. La incidencia de colonizacin vaginal por EGB tiene una marcada variacin tnica y geogrfica, estimndose que afecta al 15-40% de las embarazadas. En poblacin norteamericana, por ejemplo, fue encontrado en el 13,7% de los cultivos vaginales en poblacin blanca, 21,2% en las afroamericanas y 20% en las hispnicas. En Chile, la incidencia de positividad en cultivos vaginales publicada es aproximadamente 3,5 - 6%. La colonizacin sera mayor en mujeres con mltiples parejas sexuales y en las con menor nivel educacional, no existiendo relacin con la edad, paridad u otras infecciones bacterianas vaginales. El 70% de los nios de madres colonizadas estarn colonizados al momento del nacimiento con el mismo serotipo que la madre; sin embargo, slo 1-2% de ellos desarrollar infeccin por EGB.

Fisiopatologia
El EGB llegara a la cavidad amnitica luego de la rotura de las membranas. Sin embargo, hoy se sabe que tambin es capaz de infectar al feto con membranas indemnes; experimentalmente se ha demostrado su capacidad de adherirse, traspasar e incluso dividirse en la membrana amnitica. El concepto actual es que la mayora de las infecciones perinatales por este germen son adquiridas in tero, siendo menos comn la transmisin al momento del parto. Desde el lquido amnitico el EGB ingresa al tracto digestivo y respiratorio, donde genera potentes toxinas responsables de la enfermedad. Ellas son capaces de destruir el parnquima pulmonar, producir depresin miocrdica, espasmo de la vasculatura pulmonar, hipertensin pulmonar y shock. El organismo responde con activacin del sistema inmune y liberacin de mediadores inflamatorios que amplan la destruccin tisular y generan un aumento de la permeabilidad vascular, resultando en colapso circulatorio. El EGB puede, adems, ser causa de muerte fetal en el segundo trimestre; en la anatoma patolgica de esos casos se encuentra una neumonia por estreptococo. La investigacin de

esta etiologa por histologa y cultivos es parte fundamental del estudio del bito de causa no explicada. Este cuadro clnico se asocia a embarazadas altamente colonizadas o con dficit de la inmunidad contra este germen. Por otra parte, el EGB es causa de significativa morbilidad materna del tracto genital y urinario(Tabla II) . Es importante notar la asociacin entre la infeccin del tracto gnitourinario y la patologa propia del embarazo (trabajo de parto prematuro, rotura prematura de membranas de pretrmino y bito fetal), aun en ausencia de certificacin de colonizacin vaginal. El espectro clnico de la sintomatologa materna es muy amplio y no se correlaciona con la severidad de la patologa neonatal. Esto dificulta su manejo, ya que esperar la aparicin de signos o sntomas de infeccin en la madre puede ser demasiado tarde para el feto. Por el contrario, aun en ausencia de infeccin clnica del feto, la madre puede cursar con severa enfermedad intraparto como fiebre, calofros, taquicardia, sensibilidad uterina, endometritis puerperal (20-30% de los casos son por EGB) e incluso endocarditis (asociado casi exclusivamente a madres diabticas). Como ya se explic, slo una pequea fraccin de los RN de madres colonizadas desarrollar infeccin por EGB, sin conocerse las razones exactas de este fenmeno. Sin embargo, s existen documentados factores de riesgo para la aparicin del cuadro infeccioso neonatal, los que incluyen: trabajo de parto prematuro, rotura prolongada de membranas (12-18 horas), fiebre intraparto (>38 C), alta colonizacin materna y antecedente de RN con sepsis por EGB (Tabla III). Los RN pretrmino (<37semanas) representan el 25-35% de las sepsis por EGB y el 20-30% de la mortalidad, aunque constituyen slo el 10% de los nacimientos. Los hijos de madres colonizadas sin factores de riesgo tienen una probabilidad de 1 en 200 de desarrollar infeccin, la cual aumenta a 1 en 25 (4%) si existe 1 o ms factores de riesgo. Sin embargo, pese a esta consideracin, casi un tercio de las infecciones por EGB y el 10% de la mortalidad, ocurren en RN de trmino, sin factores de riesgo.

Normas de manejo previamente propuestas

El protocolo de prevencin de sepsis neonatal por estreptococo grupo B que sea fcil de realizar, con buena relacin costo-efectividad, de amplia aceptacin y cientficamente validado, no existe. Se espera que en los prximos 10 20 aos el manejo est gobernado por la vacunacin de todas las mujeres expuestas a riesgo de embarazo, y el manejo intraparto por pruebas diagnsticas rpidas 100% sensibles y especficas, con utilizacin de tcnicas de DNA y PCR. Mltiples y diferentes estrategias han sido sugeridas y aplicadas en los ltimos aos, con efectividad variable. Destacamos la recomendacin en 1992 de la Academia Americana de Pediatra (AAP), en el mismo ao la del Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG), y en el presente ao, la gua del Centro para el Control de las Enfermedades (CDC). La Academia Americana de Pediatra recomienda pesquisa con cultivo vaginal y anorrectal de todas las embarazadas a las 26-28 semanas, y administracin de antibiticos endovenosos intraparto a todas las embarazadas con cultivo (+) y con los factores de riesgo mencionados en la Tabla III. Este protocolo lograra disminuir a la mitad la

incidencia de sepsis neonatal, pero se le critica el alto costo y la no practicabilidad de la pesquisa universal. El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos recomienda el tratamiento intraparto en base a factores de riesgo mencionados, asociado a la pesquisa selectiva anteparto de pacientes con alto riesgo de infeccin por EGB. Con esta estrategia se reducira en un 30% la incidencia de sepsis, a un costo razonable. El problema radica en que este enfrentamiento deja aproximadamente a un 50% de los RN que lo requeriran sin tratamiento. La indicacin del CDC es la de tratar intraparto a todas las pacientes con factores de riesgo, y realizacin de cultivo anorrectal y vaginal a las dems, entre las 35-37 semanas, para dar tratamiento a todas aquellas con cultivo positivo.

Norma de manejo de la unidad

A. Pacientes con factores de riesgo para infeccin por EGB: - antecedente RN previo con sepsis por EGB - antecendente de parto prematuro idioptico o por rotura prematura de membranas - bacteriuria por EGB en este embarazo Administrar tratamiento antibitico intraparto con el siguiente esquema: - Ampicilina e.v. 2 g e.v carga y luego 1 g c/4 h hasta el parto - en alrgicas a PNC usar Clindamicina e.v. 900 mg e. v. c/8 h hasta el parto B. Pacientes sin factores de riesgo: - no requieren cultivos de screening - si inicia trabajo de parto prematuro, o presenta rotura prematura de membranas de pretrmino: manejo segn norma respectiva - si se efecta diagnstico de infeccin ovular intraparto: manejo segn norma respectiva (ver "Rotura Prematura de Membranas") - se recomienda tratamiento antibitico e.v., con el esquema propuesto, en partos de termino, si:

presenta como nico hallazgo fiebre intraparto mayor a 38C y/o membranas rotas por ms de 18 horas

La justificacin del esquema propuesto est en que las pacientes con factores de riesgo tienen 2 3 veces mayor frecuencia de colonizacin por EGB, y que en ellas la posibilidad de que el RN desarrolle un cuadro sptico grave es 8 veces superior.

Lecturas seleccionadas
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1. 2. 3. 4.

Tracto intestinal bajo Vagina 1/3 externo Cervix Uretra

TABLA II Morbilidad Materna por EGB

Trabajo de parto prematuro (*) Rotura prematura de membranas de pretrmino (*) Infeccin Urinaria baja Pielonefritis Corioamnionitis Endometritis puerperal Endocarditis (#)

(*) pacientes con alta colonizacin (#) casi exclusivamente en pacientes diabticas TABLA III

Factores de Riesgo para Infeccin Neonatal por EGB

Parto prematuro Rotura prolongada de membranas > 12-18 horas Fiebre intraparto > 38 C Alta colonizacin materna

TOXOPLASMOSIS
La incidencia de toxoplasmosis materna durante el embarazo es aproximadamente 1:1000 partos, presentando variaciones geogrficas y socioculturales. En Francia se reporta una incidencia de toxoplasmosis congnita de 1: 4000 partos. Estudios practicados en EEUU por el National Institute of Neurological and Communicative Disorders, muestran que de 23.000 embarazadas, el 38% tena anticuerpos contra Toxoplasma gondii. La presencia de anticuerpos se correlaciona positivamente con el aumento de la edad de la mujer, y es el doble en frecuencia en poblacin de raza negra y emigrantes latinos. El seguimiento de nios nacidos de las madres examinadas, revel que la toxoplasmosis materna se asocia a microcefalia y bajo C.I. Hubo un nio afectado con toxoplasmosis congnita, y otros con diagnstico probable, que presentaban hipotona, hepatoesplenomegalia, letargo, nistagmus, coriorretinitis y microcefalia. Ninguna de las madres tena evidencias clnicas de la enfermedad. Dado que muchas mujeres tienen ttulos elevados de anticuerpos de toxoplasmosis pero no tienen nios afectados, no se recomienda hacer pesquisa a todas las embarazadas. Cualquiera sea la razn por la que a una madre se le han pesquisado anticuerpos contra Toxoplasma gondii, ya sea por el Test de Sabin-Feldman, Hemaglutinacin Indirecta (IHA) o ELISA, lo importante es conocer si esta infeccin es reciente, ya que son stas las pacientes que infectarn a sus hijos durante la gestacin. Para confirmar esto, se determina IgM especfica para Toxoplasma en la madre. El tratamiento durante la gestacin no ha probado ser eficaz para la infeccin congnita. Espiromicina es la droga que se puede indicar durante el embarazo y hasta ahora no se han encontrado efectos indeseados en el feto. Al nacer el neonato debe ser tratado a la brevedad, porque los parsitos continan provocando dao al cerebro y a los ojos. En la mayora de los casos se da una combinacin de pirimetamina con cido folnico y sulfonamida. Desafortunadamente, estas drogas son teratognicas por lo que no deben prescribirse durante el embarazo. La mejor manera de reducir la toxoplasmosis congnita es previniendo la adquisicin de la infeccin, interrumpiendo la cadena de transmisin. La embarazada deber abstenerse de

ingerir carne cruda y leche de cabra no hervida. Debe evitar, adems, el contacto con gatos.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE TOXOPLASMOSIS CONGENITA COMPLICACIONES DEL EMBARAZO:

mortalidad parto prematuro retardo del crecimiento intrauterino

PRESENTES AL NACER:

coriorretinitis bajo peso nacimiento ictericia - hepatoesplenomegalia microcefalia, microftalmia calcificaciones intrauterina hipotona, convulsiones exantemas, prpura trombocitopnico anemia, eosinofilia

SECUELAS TARDIAS:

coriorretinitis retardo desarrollo psicomotor trastornos de aprendizaje retardo mental sordera, estrabismo hidrocefalia sndrome convulsivo
TRATAMIENTO DE LA TOXOPLASMOSIS TRATAMIENTO DE EMBARAZADA CON INFECCION AGUDA:

Espiromicina, 3 g diarios divididos en 4 dosis por 4 semanas. Alternativa: Pirimetamina (1 mg/kg/da; mximo 25 mg/da, oral, en dos dosis diarias por 4 semanas) + sulfadiazina (120 mg/kg/da; mximo 4 g/da, oral, en cuatro dosis al da, por 4 semanas) + cido flico (5 mg/da, oral, una dosis, por 4 semanas). La Pirimetamina est contraindicada en las primeras 16 semanas de embarazo. Controlar hemograma cada 15 das.

TRATAMIENTO DE INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDO:

Pirimetamina 1 mg/kg/da por 3 das, seguido de 1 mg/kg cada 2 das + sulfadiazina 100 mg/kg/da en dos dosis + cido flico 5 mg. oral, dos veces por semana. La duracin del tratamiento debe decidirse en cada caso (consultar especialistas). Generalmente es de 6 meses a 1 ao. Este rgimen se puede administrar por 21 das, alternado con 4 semanas de Espiromicina 100 mg/kg/da en tres dosis. Se recomienda el uso de corticoides slo en casos de coriorretinitis progresiva que afecte la mcula (prednisona 1,5 mg/kg/da).

RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Introduccin
Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) es la consecuencia de la supresin del potencial gentico de crecimiento fetal, que ocurre como respuesta a la reduccin del aporte de sustratos, o, ms infrecuentemente, a noxas genticas, txicas o infecciosas. En cualquiera de estos casos, RCIU implica una restriccin anormal del crecimiento en un individuo (feto) que tiene un potencial de desarrollo mayor. En ausencia de pruebas diagnsticas al nacimiento que permitan establecer la presencia de un RCIU, los investigadores y clnicos han utilizado una definicin de tamao (RN PEG = recin nacido pequeo para la edad gestacional), referida a la localizacin del peso de nacimiento bajo un valor arbitrario de las curvas estndares de peso. Las consideraciones anteriores tienen importancia, porque el RCIU es una anormalidad del crecimiento y desarrollo fetal cuya magnitud variable (3 a 10% de los embarazos, y un tercio del total de nios con bajo peso de nacimiento o menores de 2500 g), depende tanto del nivel de vida de la poblacin analizada, como de las definiciones operacionales utilizadas en el diagnstico.

RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Definiciones
La definicin ms aceptada de RCIU considera el percentil 10 de la curva peso de nacimiento-edad gestacional como valor de referencia, bajo el cual se ubican los nios con RCIU. Varios pases europeos utilizan el percentil 3 y, en ciertas publicaciones, se utilizan los percentiles 25, 5 o las 2 desviaciones estndar (DE) bajo el peso promedio para esa edad gestacional. La aplicacin del percentil 10 como lmite inferior implica el conocer la distribucin de los pesos de nacimiento en la poblacin general, e implica aceptar que por lo menos el 10% de los RN normales sern clasificados como RCIU, y, que, por lo tanto, el porcentaje de nios PEG se incrementa a expensas de RN normales. Utilizar, en cambio, el concepto de 2 DS bajo el promedio considerar al 2.5% de los RN como RCIU. La mayora, entonces, de los RN de trmino que se consideran PEG, y por tanto, consecuencia de un supuesto RCIU, son en realidad nios normales cuyo potencial gentico de crecimiento los coloca en el rea baja de un rango estadstico. En ausencia de complicaciones especficas no existira modo de distinguir a un pequeo grupo de RN realmente anormales de aquellos RN de mayor peso, pero con RCIU. Por esto, algunos han propuesto volver a usar el concepto de "bajo peso de nacimiento" (< 2500 g, equivalentes a un percentil menor de 2 de nuestra curva) . Por otra parte, la definicin mencionada no considera los casos de nios cuyo peso al nacer es mayor del percentil 10, pero que no han desarrollado su potencial gentico de crecimiento. Para resolver este problema es que Miller propuso el uso del ndice ponderal . De acuerdo con los criterios enunciados sobreviene el problema de las tablas de referencia a utilizar para establecer el diagnstico. Es claro hoy en da que existen diferencias atribuibles a la raza, clase social o al medio ambiente. No hay dudas de que si uno construye una curva en Etiopa o India, y la pretende aplicar en nuestro medio habr un subdiagnstico de esta patologa. Respecto a la curva de Lubchenco, que fue hasta recientemente la ms utilizada, ella tambin es objetable. Dicha experiencia se realiz a 1500 m. sobre el nivel del mar, y un tercio de los nios correspondan a madres que vivan a 3000 m. sobre el nivel del mar (el peso neonatal disminuye 100 g por cada 1000 metros sobre el nivel del mar). En esas condiciones, el percentil 10 de Lubchenco corresponde al percentil 3 4 de RN a nivel del mar. De hecho, en nuestro centro, antes de utilizar la curva de Juez y cols., nuestra incidencia de PEG era 2%. Al utilizar la curva propia, ella subi a 11% en RN de ms de 35 semanas de gestacin. Otro problema asociado a las tablas de referencia utilizadas, es la presuncin que se hace de que los pesos de nacimiento de RN prematuros son representativos de todos los fetos cuyos embarazos son de esa edad gestacional y cuyo parto no se ha resuelto. Por esa razn, algunos autores, en nuestro medio y en el extranjero, han desarrollado curvas de parmetros ultrasonogrficos para el diagnstico de RCIU. Sin embargo, ellas han sido criticadas por problemas metodolgicos de estadstica y diseo. Por otra parte, el uso de tablas de referencia basadas en la estimacin ultrasonogrfica de peso a diferentes edades

gestacionales, presenta el sesgo que procede de las mediciones que hace un observador respecto de un peso real que no puede verificarse. El peso de nacimiento, en cambio, es uno de los parmetros ms objetivos disponibles en perinatologa. Definir, adems, el potencial gentico de crecimiento resulta virtualmente imposible. La recomendacin actual de la OMS es que la curva patrn que cada centro perinatal utilice sea reciente y representativa de su propia poblacin. Nuestro Departamento utiliza la tabla de Juez y cols. Esta curva considera adems del peso fetal, la talla materna, su paridad y sexo fetal, lo que permite que algunos fetos que caen bajo el percentil 10 sean reconocidos como adecuados al considerar esos parmetros (Figura 1 ). Las Tablas I y II sealan el percentil 10 en diferentes curvas de peso al nacer.

Figura 1: Crecimiento intrauterino expresado en percentiles 2, 5, 10, 50 y 90 de peso de nacimiento entre las semanas 27 y 42 de gestacin. Ajuste polinomial de tercer orden. En recuadros, factor de correccin segn talla y paridad materna y segn sexo fetal. Reproducido, con modificaciones, con autorizacin de Juez y col. Rev Chil Pediatr. 1989; 60(4): 198-202 USO DE LA FIGURA: El peso de nacimiento se ubica en su lugar en la curva segn edad gestacional. En seguida, se desplaza hacia arriba los gramos del factor de correccin si la madre es primigesta, si es de baja estatura y si el RN en femenino. Se desplaza hacia abajo en los casos de multparas, alta estatura y sexo masculino. Todo esto si la EG es 38 semanas o ms.

Ubicado en RN en la Curva de PN segn EG, es considerado RN PEG leve, moderado o severo, segn est bajo el percentil 10, el 5, o el 2 respectivamente. Se lo protege con medidas progresivamente ms importantes de acuerdo a normativa.

TABLA I PERCENTIL 10 DEL PESO DE NACIMIENTO A DIFERENTES EDADES GESTACIONALES

SEMANAS BATTAGLIA LUBCHENCO BRENNER WILLIAMS JUEZ MILLER MILLER (hombres) (mujeres)

28 30 32 34 36 38 40

760 1000 1230 1500 1900 2280 2550

860

770 1030

727

* 901 * 1142

1290

1310 1670

1301

* 1514 * 1954

2050 2430 2630

2190 2510 2750

2229 2629 2848

2396 2777 3032 2730 2900 2650 2890

* Proyeccin grfica

TABLA II PERCENTIL 10 DE ESTIMACION ULTRASONOGRAFICA DE PESO SEMANAS 28 30 32 OTT 1100 1450 1800 VACCARO 1021 1355 1677

34 36 38 40

2150 2565 2765 2975

2093 2461 2757 2994

RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Pronstico postnatal

mayor morbilidad perinatal por asfixia intraparto, acidosis, y aspiracin meconial mayor morbilidad neonatal por hipoglicemia, hipocalcemia, hipotermia y policitemia mayor frecuencia de anomalas genticas, presentes en 9 a 27% de los casos riesgo de dao intelectual y neurolgico, y mayor frecuencia de parlisis cerebral mayor mortalidad perinatal, riesgo que se ha confirmado a lo largo de las distintas dcadas: 10 veces mayor en RN de peso menor a 2 DS en la experiencia de Usher y McLean, 1974, en 44256 partos; 5 a 30 veces mayor en RN de 1500 a 2500 gr, y mayores de 38 semanas, que en RN de pesos en percentil 10 a 50; 70 a 100 veces mayor en RN menores de 1500 gr, y mayores de 38 semanas, en la comunicacin de Williams y Creasy, 1982. Nuestros resultados en el Departamento de Obstetricia y Ginecologa de la P. Universidad Catlica de Chile, en 149 casos de RCIU evaluados en 1985 y pareados con un grupo control, sealan 4 muertes perinatales (incluyendo un caso de anencefalia) en el grupo estudiado, versus ninguna en el grupo control (Tabla III ). probablemente mayor riesgo de muerte sbita del lactante. En aos recientes se ha establecido, adems, que la desnutricin intrauterina constituye un factor de riesgo significativo para el desarrollo ulterior, en la vida adulta, de hipertensin crnica, diabetes, accidente vascular enceflico y muerte por enfermedad coronaria. La Tabla IV resume los problemas clnicos relacionados al diagnstico de RCIU.

TABLA III

RESULTADOS PERINATALES EN ESTUDIO CASO CONTROL RCIU (1985 - U.C.) NO PEG PEG (n=149) p= (n=149) Sexo masculino Sexo femenino < 37 semanas Meconio Apgar < 7 - 1' Apgar < 7 - 5' Indice ponderal <2,32 Muertes perinatales Cesrea (*) Mtodo exacto de Fisher TABLA IV PROBLEMAS NEONATALES RELACIONADOS CON RCIU Inmediatos Asfixia perinatal Aspiracin de meconio Hipoglicemia e hipocalcemia Hipotermia Policitemia Trastornos de coagulacin Hemorragia pulmonar y cerebral Disminucin de depsitos de grasas y glicgeno Mayor frecuencia de anomalas genticas Riesgo de muerte sbita del lactante 42,9% 57,1% 11,4% 14% 16,1% 3,35% 30,2% 4 (1 anencfalo) 40% 52,3% 47,7% 9,3% 12,7% 3,35% 0,67% 1,3% 0 20% N.S. N.S. N.S. N.S. 0,0004 (*) N.S <0,0001 (*) 0,06 (N.S.) 0,0002

Secuelas a mediano y largo plazo Parlisis cerebral Convulsiones Retardo mental Retraso del aprendizaje H.T. crnica Diabetes AVE

Enfermedad coronaria

Etiologia
Dos tercios de los RCIU ocurren en embarazadas que presentan factores de riesgo para esa patologa. La siguiente es una lista de factores de riesgo conocidos: Factores maternos

Madre pequea, con peso pregestacional menor de 50 kg y talla menor de 150 cm. Nivel socioeconmico bajo. Escasa ganancia de peso en la gestacin y desnutricin materna previa. La experiencia de la hambruna de Holanda en 1944-1945, con restriccin calrica severa durante la gestacin, seal disminucin de 240 g en el peso de los RN. Por otro lado, el ejemplo clsico del sitio de Leningrado en 1942, en el que hubo restriccin severa antes de la concepcin, mostr una disminucin de 530 g en el peso de nacimiento y una incidencia de 49% de RN de bajo peso de nacimiento. Enfermedad vascular materna: hipertensin, diabetes, mesenquimopatas. Enfermedad renal crnica. Hipoxia crnica: madres que viven en grandes alturas o pacientes con insuficiencia respiratoria crnica o cardiopata ciantica. Tabaquismo: disminuye el peso de nacimiento en 175-200 g. El consumo de ms de 10 cigarrillos diarios se asocia con disminucin ultrasonogrfica del dimetro biparietal (DBP) a partir de la semana 21. Drogas: alcohol, herona, metadona. Infecciones: TORCH (toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, herpes virus). Anomalas uterinas: miomas, tero septado, tero bicorne.

Factores Fetales

Gemelaridad: 25 a 30% de RCIU. RCIU previo: recurrencia de 25% cuando no hay causa obvia en el embarazo precedente. Malformaciones: Potter, agenesia pncreas, gastrosquisis, atresia duodenal, osteognesis imperfecta. Anomalas cromosmicas: trisomas 13, 18 y 21, Turner y sndromes por delecin. Cuando coexisten RCIU y retardo mental, 20% de los casos corresponde a alteraciones cromosmicas. Por otra parte, el 5 a 10% de todos los RN PEG presenta anomalas congnitas y cromosomopatas. Cuando se evala el grupo de fetos con RCIU simtrico y precoz, la incidencia de anomalas cromosmicas puede llegar al 30%. Embarazo extrauterino. Embarazo prolongado.

Factores Ovulares

Anomalas placentarias: desprendimiento crnico, corioangioma, placenta previa, acreta o circunvalada, transfusin feto-fetal en gestaciones mltiples. Anomalas del cordn: insercin velamentosa, arteria umbilical nica. Cuando no se encuentran causas o factores de riesgo especficos, la condicin de RCIU se atribuye a un dficit de nutricin fetal que deriva de "insuficiencia placentaria", razn por la cual en textos antiguos se analiza esta patologa bajo esa denominacin. En ausencia de factores maternos identificables, los diagnsticos etiolgicos probables para un RCIU severo, de inicio precoz, se reducen a aneuploida, infeccin congnita e insuficiencia teroplacentaria. La Tabla V resume los factores de riesgo encontrados en los 149 casos de RCIU evaluados en nuestro centro en 1985 y pareados con

un grupo control.

TABLA V FACTORES DE RIESGO EN ESTUDIO CASO-CONTROL RCIU (1985 - U.C.)

FACTOR DE RIESGO Edad () > 35 < 20 Talla (cm) < 150 cm < 145 cm Indice peso talla (%) IPT < 90 Ganancia de peso (kg) G.P. < 10 kg Nulparas Solteras Hipertensin arterial Gemelar RNT (g) RNPT (g) Placenta (g) PEG (n = 149) 27,5 +- 5,2 10,7% 6,7% 155,6 +- 6,4 15,6% 3,7% 96,9 +- 11,7 30,9% 13,3 +- 4,5 18,9% 58,3% 14,8% 14,1% 7,1% 2675 +- 220 1941 +- 464 534 +- 98 NO PEG (n = 149 ) 27,4 +- 4,7 8,7% 2,6% 157,1 +- 6,1 12,9% 1,3% 101,1 +- 12,3 16,8% 14,2 +- 3,7 8,5% 37,5% 6,9% 5,3% 2,1% 3462 +- 327 2491 +- 367 668 +- 121 p= N.S. N.S. N.S N.S. N.S. N.S. 0,01 0,01 N.S. 0,02 0,0006 0,02 0,01 0,03 0,001 0,001 0,001

Clasificacin
El reconocimiento de las formas clnicas de RCIU se relaciona con la aplicacin de los hallazgos ultrasonogrficos a los distintos patrones de crecimiento fetal anormal. Se describen dos tipos de RCIU (I y II), siendo el II el ms frecuente. La Tabla VI describe las caractersticas clnicas que diferencian el tipo I del tipo II

de RCIU. De la observacin de la evolucin de la curva de crecimiento fetal se puede inferir el impacto de una determinada noxa en la expresin final del peso y de la talla, segn el instante de la gestacin en la que intervenga (Figura 2 ). El "peak" de crecimiento en longitud ocurre cerca de las 20 semanas de gestacin, mientras que el mayor crecimiento en el peso se presenta a las 33 semanas, relacionndose este ltimo incremento con el tiempo necesario para que se produzca el depsito graso. El RCIU tipo I incluye a todos los recin nacidos que no recibieron los nutrientes necesarios desde el primer trimestre. Este tipo de RCIU se ha denominado tambin RCIU "crnico", "proporcionado" o "simtrico", y supone un compromiso precoz del crecimiento, que se traduce en afeccin del peso y de la talla. En este tipo de RCIU deben distinguirse dos subtipos: los simtricos constitucionales y los no constitucionales (secundarios, por ejemplo, a infecciones virales, a drogas o a cromosomopatas). Entre los no constitucionales, la asociacin a malformaciones llega al 30%. El RCIU tipo II lo constituyen los recin nacidos que sufrieron condiciones adversas de crecimiento desde las 27 semanas de gestacin hasta el trmino. Son nios que presentan menor peso con adecuado crecimiento en longitud debido a que el dao se present en el momento de mayor incremento ponderal. Este tipo de RCIU se conoce tambin como RCIU "agudo", "desproporcionado" o "asimtrico". Villar ha separado este ltimo grupo en dos, dejando la denominacin de "subagudo" para el grupo que presenta el dao entre las 27 y 34 semanas, y describiendo el RCIU tipo III o "agudo" para aquel que se presenta en el ltimo mes de gestacin. En el tipo III, tanto la longitud como el peso estn casi completamente definidos. Al disminuir la entrega de nutrientes, el feto debe utilizar sus propias reservas grasas, lo que lleva a una disminucin en el peso de nacimiento, conservndose la musculatura, a diferencia del tipo II, en el que estn disminuidos tanto la grasa como el componente muscular. El ndice ponderal de estos nios es an menor que en el tipo II. En el RCIU tipo II, la frecuencia de malformaciones es semejante a la poblacin general, y sus factores etiolgicos guardan relacin con la patologa mdica propia del embarazo o concomitante con l (hipertensin arterial, diabetes mellitus, etc.).

Este grupo corresponde al que Campbell definiera como de "aplanamiento tardo" del dimetro biparietal, y a RN de ndice ponderal bajo. Algunos investigadores prefieren utilizar una clasificacin etiolgica de los fetos con RCIU, subdividindolos en los siguientes grupos: 1) RCIU intrnseco. En estos fetos la causa del retraso de crecimiento es una condicin fetal como anomalas cromosmicas. 2) RCIU extrnseco. En este grupo la causa reside en elementos externos al feto, como patologa materna o placentaria. 3) RCIU combinado. Coexisten aqu factores extrnsecos e intrnsecos que reducen el potencial de crecimiento. 4) RCIU idioptico. No se reconocen elementos causales.

TABLA VI COMPARACION ENTRE RCIU TIPO I Y II

TIPO I: SIMETRICO TIPO II: ASIMETRICO

CAUSAS

Intrnseco (Gentico) o Extrnseco Insuficiencia extrnse-co(infeccin placentaria (patologa intrauterina, terat-genos, materna) drogas)
20% Temprano (<28 sem.) 80% Tercer trimestre (>28 sem.)

FRECUENCIA COMIENZO

ORGANOS AFECTADOS

Microcefalia, disminucin cerebro, disminucin hgado. Cerebro/hgado (N) Reduccin en nmero (hipoplasia) Tamao normal

Peso > Longitud. Cerebro (N) e hgado dismi-nuido. Cerebro/hgado = 6/1 (N=3/1) Reduccin en tamao (hipotrofia) Nmero normal Tamao disminuido Infrecuentes Normal

CARACTERISTICAS CELULARES CRECIMIENTO PLACENTARIO ANOMALIAS FETALES DIAMETRO BIPARIETAL

Tamao normal Frecuentes, mltiples Pequeo

CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL

Pequea

Pequea 1.0 ms all de las 37 sem.(aumentado en el precoz y normal en el ms tardo) Disminuido Indices de resistencia en arteria umbilical aumentados. Indice de resistencia en ACM disminuido ("brain sparing") Bueno

C.CRANEANA/C.ABDOMINAL Normal INDICE PONDERAL Normal Indices de resistencia en arteria umbilical aumentados. Indice de resistencia en ACM aumentado

DOPPLER

CRECIMIENTO POST NATAL Pobre

Figura 2

Figura 2: Velocidad de la curva de peso (crculos abiertos) y longitud (crculos cerrados en el perodo prenatal. (Ref.: Villar J, Belizan JM: The timing factor in the pathophysiology of the intrauterine growth retardation syndrome. Obstet Gynecol Surv 1982; 37(8): 499)

Fisiopatologia del rciu idiopatico

Trabajos realizados en nuestro departamento demostraron que madres con RCIU idioptico tenan, cerca del trmino del embarazo, menor volumen plasmtico, menor dbito cardaco, y mayor resistencia vascular perifrica que madres portadoras de fetos considerados adecuados para la edad gestacional. Trabajos posteriores demostraron que el menor volumen plasmtico se deba a una expansin disminuida y no a un menor volumen preembarazo. La expansin de volumen plasmtico durante el embarazo est influenciada por diversos factores hormonales, particularmente por la activacin del sistema reninaangiotensina-aldosterona. Comparando madres normotensas, portadoras de fetos adecuados para la edad gestacional, con madres con RCIU idioptico, observamos que las madres con RCIU presentaron una disminucin significativa en los niveles circulantes de actividad de renina plasmtica, aldosterona, progesterona y estradiol. Asimismo, presentaron disminucin significativa en la excrecin urinaria de diversas sustancias vasoactivas, tales como 6-keto-PGF1a, el metabolito estable de la prostaciclina, tromboxano B2 y calicrena. Por otra parte, la inhibicin de la sntesis del vasodilatador xido ntrico durante la preez en ratas, reproduce varias de las alteraciones hemodinmicas observadas en madres con RCIU, sugiriendo que un dficit de vasodilatadores puede tener un rol en la etiopatogenia del RCIU. Basados en estos resultados hemos elaborado la siguiente hiptesis sobre los mecanismos etiopatognicos del RCIU idioptico (Figura 3 ). Este se originara por un dficit de sustancias vasodilatadoras (prostaglandinas, calicrena, xido ntrico) durante la primera mitad del embarazo. Esto llevara a niveles disminuidos de actividad de renina plasmtica y aldosterona, con la consiguiente menor retencin de sodio y agua a nivel renal y, por lo tanto, a menor volumen plasmtico y menor volumen sanguneo. El retorno venoso se reducira en forma proporcional, llevando a un menor dbito cardaco, menor flujo tero-placentario, disminucin en la transferencia de glucosa y amino cidos y, secundariamente, a retardo de crecimiento fetal. Esto producira un cierto grado de insuficiencia placentaria y disminucin en los niveles de esteroides circulantes, lo que perpetuara la alteracin. Por otra parte, si el predominio de la menor vasodilatacin es local, habra un aumento en la resistencia vascular uterina y alteracin del flujo teroplacentario. Si el dficit de vasodilatadores es generalizado, habra un aumento en la resistencia vascular sistmica y,

eventualmente, desarrollo de preeclampsia. Figura 3

Figura 3: Esquema que representa nuestra hiptesis sobre los posibles mecanismos etiopatolgicos del RCIU idioptico. Los rectngulos representan datos obtenidos en estudios clnicos, mientras que los valos representan datos de modelos experimentales

Diagnstico
En circunstancias normales se diagnostican antes del parto menos del 50% de los RN PEG. Al incorporar programas de pesquisa con estrictos criterios clnicos de seleccin y/o con el aporte de la ultrasonografa, se incrementa notablemente el diagnstico prenatal.

Historia mdica y obsttrica: ver seccin "etiologa".

Se ha demostrado que la historia clnica aislada resulta en el subdiagnstico de un tercio de los casos de RCIU. De acuerdo a la experiencia de Galbraith et al (1979), 273 de 395 casos de RNPEG nacidos entre 8030 partos, nacieron de madres con factores de riesgo para RCIU, y 122 nacieron de madres sin factores de riesgo en su historia mdica.

Altura uterina : En general, una altura uterina (AU) inferior a 4 cm bajo la edad gestacional en semanas (hasta las 29-32 semanas), obliga a descartar RCIU. La sensibilidad diagnstica de la AU en distintas publicaciones vara de 46 a 86% (X = 67%), con 7% de falsos negativos. Belizan (1978) registr la AU en 298 mujeres entre 20 y 41 semanas de gestacin, normales y con RN sanos. Evalu luego 139 embarazos con riesgo de RCIU e identific correctamente 38 de 44 casos utilizando una AU menor al percentil 10 determinado previamente. De 95 RN AEG, 85 fueron identificados correctamente (86% sensibilidad; 90% especificidad; 79% valor predictivo prueba positiva). Pearce y Campbell (1983) compararon la medicin de la altura uterina seriada con una medicin nica en el tercer trimestre del permetro abdominal, observando que ambos mtodos tenan prcticamente igual sensibilidad (85%) y un 55% de falsos positivos. Cnattingius y cols (1985) compararon la altura uterina seriada con 2 mediciones separadas del DBP. El primer DBP se midi entre las 16 y 21 semanas y el segundo al menos 10 semanas despus del primero. Observaron que la AU fue ms efectiva que el DBP para el diagnstico de RCIU: por cada diagnstico correcto obtenido con la AU, hubo 3 falsos positivos; por cada diagnstico correcto con DBP hubo 10 falsos positivos. Curvas tiles para utilizar como referencia en relacin a AU son las construidas por Belizan y cols., y la originada en el CLAP (Centro Latinoamericano de Perinatologa) (Tabla VII y Tabla II captulo "Control Prenatal").

Exmenes bioqumicos :

Se han utilizado diferentes tests bioqumicos en el diagnstico de RCIU. Ninguno de estos tests, sin embargo se ha demostrado til para la pesquisa de RCIU en la poblacin general. Ninguno, adems, se ha aproximado a los valores diagnsticos descritos para la AU.

Evaluacin ultrasonogrfica : La sensibilidad comunicada para distintos parmetros ecogrficos es de 67% (rango 7 a 100%), con 5% de falsos negativos. Todas las mediciones ultrasonogrficas dependen crticamente del conocimiento de la edad gestacional (EG). En este sentido es fundamental considerar que el mismo parmetro no puede usarse para establecer edad gestacional y crecimiento fetal. De ser as, obviamente el feto estar dentro de rango normal. Por ejemplo, si establecemos la EG a partir del DBP, el peso fetal estimado con frmulas que tambin utilizan el DBP, resultar dentro de rangos normales para la EG estimada. - el DBP fue el primer parmetro de biometra fetal usado para el diagnstico de RCIU. Su uso como medicin nica ha presentado 48,6% de sensibilidad en la experiencia de Kurjac, utilizando el percentil 10. Campbell, usando el percentil 5 seal una sensibilidad de 68%. Se acepta hoy que el DBP puede sufrir distorsiones que alteran su capacidad diagnstica. Ellas estn dadas por dolicocefalia, edad gestacional dudosa y los casos de RCIU asimtrico en que se altera preferentemente la fetometra abdominal. La medicin seriada del DBP surgi como alternativa para compensar la escasa sensibilidad de una determinacin nica. El DBP aumenta 3 mm por semana hasta la semana 30; 1,5 mm semanales entre la semana 30 y 36, y 1 mm semanal ms tarde. El error standard en la medicin de DBP es 2 mm. Por estos antecedentes es que creemos que la ultrasonografa seriada para determinar detencin del crecimiento o crecimiento anormal debe realizarse cada 2 a 3 semanas, dependiendo de la edad gestacional. Un estudio conducido en Malmo (Persson, 1978) demostr que slo 45% de los fetos con crecimiento insuficiente del DBP en ultrasonografas entre las 18-19 semanas y las 32 semanas, tenan un peso de nacimiento bajo el percentil 10. - el permetro abdominal es el mejor predictor nico de las mediciones ultrasonogrficas (sensibilidad de 56 a 84%). Diferentes mediciones del abdomen fetal han sido propuestas: dimetros abdominales, permetro (tambin llamado circunferencia abdominal), rea abdominal. Los dimetros abdominales aislados tienen mayor variabilidad que el DBP o que el fmur. Adems los dimetros se modifican segn la actividad respiratoria fetal o la compresin ejercida con el transductor por el operador. El permetro abdominal corrige esa variabilidad. [Permetro abdominal = (dimetro transverso + dimetro anteroposterior) por 1.57] (1.57 es pi dividido por 2). El permetro abdominal es el parmetro que mejor se correlaciona con peso fetal. Por ello, no

es sorprendente que sea el parmetro encontrado ms sensible para la deteccin de RCIU. Un estudio desarrollado en King's College demostr que el permetro abdominal a las 34 semanas de gestacin tena una sensibilidad de 96% con un 65% de falsos positivos. - la relacin circunferencia craneana/circunferencia abdominal normalmente es igual a 1 a las 34 semanas. Luego es menor de 1, y cuando es mayor puede detectar el 70% de los RCIU asimtricos. - oligoamnios absoluto, definido como la presencia de un "bolsillo" de lquido amnitico menor de 1 cm. en su dimetro mayor (medido longitudinalmente y perpendicular al transductor). En el reporte original, se declar una sensibilidad de 93% y especificidad de 89% para este parmetro. Estudios de otros autores han sugerido que en la mayora de los casos de RCIU es posible encontrar bolsillos mayores de 1 cm, lo que permite catalogar al mtodo como de baja sensibilidad, si bien existe consenso de que es altamente especfico. - estimacin de peso fetal (EPF) ecogrfica. Dado que el diagnstico peditrico de RCIU se hace mediante el peso del RN, la utilizacin de frmulas para estimar el peso fetal era una lgica consecuencia. Quizs la ms usada es la de Shepard, cuya EPF se basa en el DBP y el permetro abdominal. Tambin son conocidas la de Hadlock (fmur y permetro abdominal), y la de Warsof, 1977. En nuestro servicio se desarroll una frmula propia, con 70 g de error por Kg de peso fetal verdadero en una primera evaluacin, pero que slo es til despus de las 32 semanas (Peso = 30.1 (DBP) + 13.2 (DFO) + 22.0 (DAT) + 8.9 (DAAP) + 48.4 (LF) - 7469.1 ). - relacin fmur/abdomen. Es un parmetro independiente de la edad gestacional. Una evaluacin retrospectiva de este ndice (fmur/abdomen x 100: valores normales = 22 2) indic una sensibilidad de 63% y una especificidad de 90% para RCIU cuando valores sobre 23,5 eran considerados anormales. Clculos adicionales, basados en una prevalencia de 5% de RCIU indicaron que 98% de los RN con cuociente normal, sern efectivamente normales, mientras que 25% de los nios con resultados anormales estarn realmente afectados de RCIU. - ndice ponderal fetal . El cuociente abdomen/fmur es como el equivalente fetal del ndice ponderal. El valor normal para este ndice es 4,3 0,5, despus de las 20 semanas de gestacin. Su uso no est suficientemente evaluado. Utilizando un cuociente >24 como diagnstico de RCIU, en un estudio de Walther y Ramaekers (1982), 40% de los RN PEG no eran RCIU de acuerdo a ese ndice, mientras que 53% de los RN identificados como con RCIU de acuerdo a su ndice fmur/abdomen, no lo eran de acuerdo a su peso de nacimiento. El ndice ponderal fetal se ha relacionado mejor con morbilidad y mortalidad perinatal, que el percentil de nacimiento. En la literatura tambin se ha descrito el ndice ponderal fetal como el producto obtenido de la divisin del peso fetal estimado por el fmur elevado a la tercera potencia. Su valor normal es 8.325 2,5 (2 DS). Un valor de ndice ponderal menor o igual a 7 se considera anormal y sugerente de RCIU. Su valor predictivo positivo es, sin embargo, slo de 35,7%.

- grado de madurez placentaria . Cincuenta y nueve por ciento de los RN PEG se asocian a placenta grado III en la ltima evaluacin ecogrfica antes del parto; 20% de las embarazadas normales la presenta normalmente despus de las 37 semanas. Si la EPF es menor de 2.700 g y la placenta es grado III, la incidencia de RCIU es 4 veces mayor que igual EPF con placenta menos madura. - volumen intrauterino total. Si bien existen grficas de progreso del volumen intrauterino a lo largo de la gestacin, la sensibilidad de este mtodo es pobre y la metodologa de su determinacin ha sido discutida. Su medicin requiere un scanner esttico. La frmula original basada en la frmula de la elipse, se demostr como errada. Por otra parte, mediciones ms fciles de obtener y ms seguras aparecieron con la ultrasonografa en tiempo real.

Velocimetra Doppler .
Hoy es claro que el permetro abdominal y la EPF ultrasonogrficos son superiores a la velocimetra doppler en el diagnstico de RCIU. Dado, sin embargo, que los estudios de doppler en arteria umbilical fetal se correlacionan mejor con el diagnstico de sufrimiento fetal intraparto y con la morbilidad neonatal, es posible que su utilidad sea mxima en trminos de seleccionar fetos que requieren monitorizacion antenatal intensiva. Por otra parte, algunos autores han sugerido que el aumento de flujo sanguneo hacia el cerebro ("sparing effect") precedera los cambios de crecimiento detectados ultrasonogrficamente. En relacin a la velocimetra Doppler de arterias uterinas, ella representa una tcnica til para la pesquisa de pacientes con riesgo de desarrollar preeclampsia o RCIU. Dos esquemas se han propuesto a este respecto: 1) evaluacin alrededor de las 20 semanas, EG a la cual se realiza habitualmente la exploracin anatmica fetal con miras a descartar malformaciones congnitas, y repeticin del estudio si resulta anormal, a las 24-26 semanas, 2) evaluacin a las 24-26 semanas. Las pacientes con escotadura diastlica a las 24-26 semanas de gestacin son candidatas a intervencin con medidas preventivas de RCIU.

Cordocentesis
La cordocentesis permite la determinacin del cariotipo fetal, informacin especialmente til en casos de RCIU severo y precoz, as como en gestaciones del tercer trimestre, cuando existen anomalas estructurales asociadas. En estos ltimos casos el cariotipo en lquido amnitico tardara varios das ms de las 48 a 72 horas en que puede tenerse el resultado con una muestra de sangre. La evaluacin de diferentes parmetros bioqumicos en sangre fetal ha permitido, adems, determinar sus valores normales, as como conocer los trastornos fisopatolgicos propios del RCIU. Soothill y Nicolaides (1987) realizaron cordocentesis en embarazos normales y embarazos con RCIU y velocimetra Doppler anormal en arteria umbilical, documentando que en los casos anormales el grado de RCIU se correlacionaba con el grado de hipercapnea fetal, acidosis, hiperlactacidemia, hipoglicemia y eritroblastosis. Si bien algunos

investigadores han sugerido usar la cordocentesis para evaluar el grado de hipoxia y acidosis fetal, no existe evidencia que justifique su uso para esos fines,y, por otra parte, es en esos casos donde el procedimiento se asocia a mayor mortalidad perinatal. Las pacientes que probablemente ms se beneficien de tcnicas invasivas de diagnstico son aquellas que presentan RCIU severo, de inicio precoz.

TABLA VII VALORES ESTANDAR DE ALTURA UTERINA EN 298 EMBARAZOS NORMALES Nmero de mediciones 17 24 42 26 30 29 47 57 47 68 89 80 64 Percentiles ajustados (cm) 10 16 17 18 19 20 20,5 21,5 22,5 23,5 24,5 25,25 26,25 27,25 50 18,5 19,5 20,5 21,5 22,5 23,5 24,5 25,5 26,5 27,75 28,75 29,5 30,5 90 23 23,5 24 24,5 25,25 26 27 28 29,25 30,25 31,25 32,25 33,25

Amenorrea (sem)
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

33 34 35 36 37 38 39 40 41 Total

114 101 121 125 146 115 89 51 26 1508

28 29 29,75 30,5 31 31,5 32 32 32

31,25 32 32,75 33,50 34 34,25 34,5 34,5 34,5

34,25 35 36 36,75 37,25 37,5 38 38,5 38,5

Belizan JM, Villar J, Nardin JC, Malamud J, Sainz de Vicua L: Diagnosis of intrauterine growth retardation by a simple clinical method: measurement of uterine height. Am J Obstet Gynecol 1978; 131: 643

Manejo
1. Evaluacin y manejo de la poblacin general en relacin a RCU
a.Certificar la edad gestacional. Cuando la referencia es segura, la amenorrea constituye el mejor parmetro. Su rango de certeza respecto a la fecha probable de parto es de 3 semanas. El examen ginecolgico precoz (antes de las 12-14 semanas) es tambin un elemento clnico de fundamental importancia. Como elemento coadyuvante de la clnica cuando la amenorrea es desconocida o imprecisa, o cuando la paciente ingresa a control tardamente, la ultrasonografa antes de las 20 semanas otorga mxima confiabilidad. Antes de las 14 semanas de gestacin la longitud cfalonalgas tiene un rango de error de 2,7 - 4,7 das; posteriormente, y hasta las 20 semanas, el DBP y fmur tienen un margen de error de 7 das. Entre las 20 y 30 semanas las mismas mediciones ofrecen un margen de 14 das, y entre las 30 y 40 semanas, 21 das. b. Pesquisar factores de riesgo. Evaluada una poblacin de gestantes, pensamos que ella puede dividirse en subgrupos, cada uno de los cuales determinar un manejo especfico:

Con factores de riesgo ausentes y clnica concordante con edad gestacional: control habitual. Con factores de riesgo ausentes y clnica discordante o sospechosa: ver "manejo sospecha RCIU". Con factores de riesgo presentes y clnica concordante con edad gestacional: ver "manejo de factores de riesgo (+)". Con factores de riesgo presentes y clnica sospechosa: ver "manejo sospecha RCIU". c. Control prenatal adecuado

2. Pacientes con embarazo de esdad gestacional dudosa y estimacin de peso fetal < 2.500 g
En estos casos puede tratarse de un nio prematuro AEG, o de trmino y PEG. Hemos considerado un peso inferior de 2.500 g como referencia por relacionarse este grupo con una mayor morbimortalidad y, por otra parte, porque en la prctica clnica rara vez se plantea el diagnstico presuntivo de RCIU cuando la estimacin de peso fetal es mayor. La respuesta la dar la visualizacin y estudio del lquido amnitico obtenido a travs de amniocentesis. Scher, en 1983, seal que un feto con DBP menor de 8,5 cm y Clements (+) tiene 84% de posibilidades de corresponder a un RCIU.

3. Pacientes con factores de riesgo presentes

Las tres edades gestacionales sealadas en la pesquisa ultrasonogrfica de RCIU se justifican, porque la primera certifica la edad gestacional, la segunda coincide con el momento en que se produce la cada en el perfil de crecimiento de los RCIU simtricos, y la tercera coincide con el momento ptimo para pesquisar RCIU asimtrico. La presencia de velocimetra Doppler anormal en vasos uterinos (presencia de escotadura) a las 24-26 semanas de gestacin se correlaciona con riesgo de RCIU y de preeclampsia.

4. Pacientes con sospecha de RCU actual

5 Pacientes con diagn'ostico de RCIU confirmado

El control del embarazo en el cual se ha planteado el diagnstico de RCIU debe incluir: - tratamiento de la patologa materna que est contribuyendo al RCIU - estricta vigilancia fetal - cuidadosa decisin del momento ms adecuado para la interrupcin del embarazo. El manejo adecuado del componente materno comprende un conjunto de medidas que se relacionan con el tratamiento de patologas mdicas del embarazo (sndrome hipertensivo, diabetes mellitus, anemia y otras); con la pesquisa precoz de infecciones que alteran el crecimiento fetal; con el adecuado aporte de nutrientes, especialmente en la madre

enflaquecida y, ms an, en la desnutrida; con la eliminacin de hbitos inadecuados tales como la ingesta excesiva de alcohol, el tabaquismo, la drogadiccin; y, con el apoyo legal a aquellas madres con problemas socioeconmicos y familiares, en particular madres adolescentes y primparas tardas. En el caso de RN previos con anomalas congnitas, el manejo gentico es de vital importancia. Debido a que el RCIU tipo I est asociado con un bajo potencial de crecimiento, hay pocas posibilidades de modificar esta condicin mediante intervenciones; sin embargo, en el tipo II las medidas pueden ser bastante efectivas si se aplican en la etapa de mayor crecimiento fetal. Analizaremos a continuacin algunos aspectos relevantes del tratamiento. a Evaluacin de la unidad fetoplacentaria (UFP): -- Monitorizacin de movimientos fetales -- Registro basal no estresante y/o test de tolerancia a las contracciones (desde la semana 26 en adelante). -- Ultrasonografa seriada (para evaluar fetometra, estimacin de peso fetal, lquido amnitico y perfil biofsico). -- Amnioscopa (cuando las condiciones cervicales lo permiten y la EG es > de 36 semanas, para detectar meconio). -- Amniocentesis (cuando se desea confirmar madurez pulmonar para planificar interrupcin y/o cuando la evaluacin del lquido amnitico podra contribuir al diagnstico). -- Determinacin de cariotipo fetal (de especial importancia en el RCIU de inicio precoz). -- Velocimetra Doppler. La razn S/D y el ndice de pulsatilidad en arteria umbilical son tiles en el seguimiento de los fetos con RCIU. A mayor anormalidad de los valores de esos ndices, mayor es la posibilidad de sufrimiento fetal perinatal. La presencia de flujo en distole ausente o reverso se relaciona con riesgo de muerte inminente. Excepcin a ese pronstico son las trisomas 13 y 18.

Figura 4: Esquema manejo RCIU severo (<p,5) de inicio precoz (<28 sem)

b. Criterios de hospitalizacin: * feto en el que se demuestra ausencia de crecimiento fetal en 2 exmenes ultrasonogrficos separados por 2 semanas * feto creciendo bajo percentil 5 * oligoamnios ultrasonogrfico * patologa materna que condiciona hospitalizacin * edad gestacional mayor o igual a 37 semanas. c. Criterios de interrupcin del embarazo Feto de trmino : 37 semanas. Es posible, sin embargo, que el RCIU a trmino con velocimetra Doppler de arteria umbilical normal corresponda a casos normales (pequeos constitucionales), que probablemente no requieran ser extrados fuera del tero antes del inicio espontneo de trabajo de parto. En este grupo de pacientes es aconsejable, eventualmente, diferir el momento de interrupcin, si la UFP est indemne y de acuerdo a las condiciones obsttricas, para beneficiarlas de un parto vaginal.

Feto de pretrmino:

detencin de crecimiento en fetos con madurez pulmonar comprobada[Clements positivo; lecitina/esfingomielina (L/E) >2 o fosfatidil-glicerol (PG) presente]. Si en el contexto sealado existiese inmadurez pulmonar podra plantearse induccin de madurez pulmonar con corticoides e interrupcin a las 48 horas de la primera dosis (con evaluacin diaria del

bienestar fetal en el intertanto). Esta conducta se fundamenta en evidencias que sugieren que prolongar la gestacin en ausencia de crecimiento fetal se asocia a aumento de la mortalidad perinatal;

Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) positivo o perfil biofsico alterado < 6/10 Oligoamnios absoluto Patologa materna que condiciona interrupcin.

d. Manejo intraparto Cuando no existen contraindicaciones para intentar el parto vaginal realizamos induccin ocitcica monitorizada, ya que la cesrea electiva no diminuye necesariamente la morbimortalidad perinatal. La monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal es importante porque excluidas las malformaciones, la asfixia es la principal causa de muerte. Por otra parte, las evidencias sealan incidencia de 30% de desaceleraciones tardas en RCIU versus 7% en nios AEG. En ausencia de desaceleraciones, los casos con RCIU no muestran diferencias acidobsicas respecto a los AEG, pero cuando las desaceleraciones tardas estn presentes, la concentracin de lactato en los RCIU es significativamente mayor que en los AEG y la posibilidad de depresin neonatal es menor si la interrupcin o extraccin fetal es precoz. La monitorizacin estricta es, entonces, indispensable. Practicamos la rotura artificial de membranas precoz en la conduccin del trabajo de parto, con los fines de realizar registro interno de la frecuencia cardiaca fetal, visualizar el lquido amnitico y acelerar el trabajo de parto (disminuyendo de paso la eventual iatrogenia de excesivas dosis de ocitocina).

6. Otras medidas teraputicas

Reposo Experiencias in vitro e in vivo valoran positivamente el reposo, y, es nuestra opinin, que l constituye una medida teraputica de gran importancia. A pesar de lo anterior, the Cochrane Pregnancy & Childbirth Database concluye que el reposo en cama hospitalizada constituye una medida an bajo evaluacin, por falta de estudios randomizados que lo avalen.

Suplemento Nutricional Materno: En un estudio realizado en Guatemala, en poblaciones con bajo aporte calrico, la

intervencin nutricional se acompa de un aumento significativo en el peso de nacimiento, disminuyendo la proporcin de nios de bajo peso. Sin embargo, estudios realizados en poblaciones sin una restriccin calrica basal, llegan a la conclusin de que el apoyo nutricional influye levemente y slo en los recin nacidos masculinos. En aquellos fetos en que la restriccin de crecimiento deriva de disfuncin teroplacentaria, ms que de bajo aporte calrico, las dietas hipercalricas pueden agravar su condicin cido-bsica, ya que esos fetos tienen un metabolismo anaerbico compensatorio desencadenado. Fetal: Algunos autores creen que la inyeccin de nutrientes en la cavidad amnitica puede constituir una alternativa para la suplementacin nutricional fetal. A pesar de que esta terapia parece atractiva, es necesario evaluar sus posibles efectos adversos y costo. Hasta ahora, no existen evidencias de que los suplementos alimenticios al feto humano modifiquen el crecimiento intrauterino. Por otra parte, existe evidencia, experimental y humana, de que la suplementacin puede no ser segura. Drogas B2 simpaticomimticas El flujo uterino y placentario aument cuando se emple ritodrina tanto en animales como en mujeres embarazadas. Este aumento fue significativo en embarazos que cursaban con RCIU y con patologa hipertensiva, y se asoci con una circulacin ms activa, mayor presin de pulso e incremento del gasto cardaco. Por otra parte, en embarazos con RCIU, esta mejora del flujo teroplacentario se acompaa de aumento de peso del RN, que es dependiente de la dosis y duracin del tratamiento. Sin embargo, el metaanlisis de The Cochrane Pregnancy & Childbirth Database, demuestra que no hay evidencias suficientes para aprobar el uso clnico de betamimticos en el contexto de RCIU (Figura 5) . Oxgenoterapia El primer reporte en hiperoxigenacin materna document, mediante cordocentesis, un aumento en la PO2 fetal despus de 10 minutos de exposicin, a niveles prcticamente normales. Estudios posteriores con administracin prolongada de oxgeno a la madre, a travs de mascarillas faciales, han sealado, sin embargo, resultados controversiales. Estudios con flujometra Doppler, por su parte, han demostrado que existen diferentes respuestas fetales a la hiperoxigenacin materna, incluyendo el deterioro del bienestar fetal como una de ellas. Slo existe a la fecha, un estudio clnico randomizado, con 17 pacientes incluidas, que sugiere beneficios de la oxigenoterapia continua en trminos de mortalidad perinatal. Dados los potenciales sesgos propios de un estudio tan pequeo, la ausencia de otros estudios, y la posibilidad de efectos deletreos con la hiperoxigenacin, en la actualidad ella debe considerarse slo una medida terapetica en investigacin. Su uso clnico rutinario es evidentemente desaconsejado.

Antiagregantes plaquetarios A partir de algunos reportes de casos clnicos aislados, y del estudio retrospectivo de Crandon e Isherwood, que sugeran los potenciales beneficios de la utilizacin de aspirina durante la gestacin para reducir la incidencia de preeclampsia y RCIU, numerosos estudios clnicos randomizados han sido publicados (Figura 6) . Si bien sus hallazgos no permiten apoyar el uso rutinario de antiagregantes plaquetarios para prevenir RCIU, su indicacin desde antes de las 20 semanas de gestacin en pacientes de alto riesgo, se asociara a una disminucin cercana al 50% de RCIU. Nuestro grupo utiliza dosis de 75 mg/da slo en pacientes seleccionadas.

Figura 5

Figura 5: Meta-anlisis betamimticos y RCIU

Figura 6

Figura 6: Meta-anlisis antiagregantes plaquetarios y RCIU

MBARAZO GEMELAR Definicin

Embarazo en que coexisten dos o ms fetos en la cavidad uterina.

Conceptos generales
Dependiendo del tipo de fecundacin, se clasifican en Dizigticos (Dz) o fraternos, porque provienen de dos vulos fecundados por dos espermios, y Monozigticos (Mz) o idnticos, que derivan de un solo vulo y un espermio. Los Mz tienen un genotipo idntico, y los Dz poseen la similitud gentica que poseen los hermanos. Respecto a la placentacin, organizacin antomo funcional de los anexos ovulares, y factor

ms importante en la determinacin del resultado perinatal, se clasifican de modo variable, en un espectro que incluye desde la duplicacin total [dicorial diamnitico (DcDa)] hasta el corion y amnios comn [monocorial-monoamnitico (McMa)]. El espectro mencionado involucra slo a la condicin Mz, ya que los Dz son exclusivamente DcDa. La situacin de los Mz depende del momento en que ocurre la divisin del conceptus en relacin a la fecundacin: cuando se produce la escisin en estado de dos blastmeros (2 da), la separacin de los anexos es total (DcDa). En el otro extremo, si la divisin ocurre una vez formado el amnios (14 da), los individuos compartirn el amnios, y, por supuesto, el corion (McMa).

La incidencia general es de 1 por 100 nacidos vivos, siendo constante para los Mz y variable para los Dz. Los factores que alteran la tasa de gemelos Dz son: raza, edad materna, inductores de ovulacin e historia familiar (autosmico recesivo materno). La relacin Dz/Mz es 2/1, y, entre los Mz, la condicin McMa ocurre en un 1 a 2%. Respecto a la mortalidad perinatal, en el embarazo gemelar est aumentada 3 a 10 veces en comparacin con los embarazos simples, situacin que es alarmante en los Ma, por lo que muchos autores consideran esta condicin como un evento teratognico.

Complicaciones
I. Maternas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. SHE Anemia Hiperemesis gravdica Diabetes Infeccin urinaria Vrices Inercia uterina puerperio inmediato

II. Ovulares: 1. 2. 3. 4. Sntoma o amenaza de aborto, aborto espontneo. Distocia de presentacin. Polihidroamnios (PHA). Conexiones vasculares anmalas de la placentacin Mc: Sindrome de transfusin arteriovenosa feto fetal. Secuencia de perfusin arterial reversa de gemelos (TRAP). Secuencia feto muerto-feto vivo. Insercin velamentosa del cordn - vasa previa. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: posterior a la salida del gemelo I. Accidentes del cordn: procbito, prolapso, trenzado de cordones (McMa). Placenta previa

5. 6.

7. 8.

III. Fetales: 1. 2. 3. 4. 5. Prematurez RCIU Mortinato, feto papirceo. Sufrimiento fetal agudo Malformaciones: la tasa de malformaciones fetales en los Dc es similar a la de los embarazos simples, pero en los Mc es el doble respecto a los Dc (4%), y se clasifican en tres grupos: Especficas: gemelos fusionados Ms frecuentes: hidrocefalia, cardiopatas congnitas, cordn bivascular, defectos del tubo neural y gastrointestinales. Mecnicas: deformacin de cabeza, displasia de cadera, talipes.

Conexiones vasculares anmalas de la placentacin Mc

1. Sindrome de transfusin feto fetal (arterio-venoso) : es un sindrome propio de los gemelos Mc con una frecuencia de 15% en el tercer trimestre y con una mortalidad entre el 70-100%. La base fisiopatolgica es la presencia de comunicaciones vasculares intraplacentarias que producen derivacin sangunea unidireccional, determinando patologas opuestas para el "donante" y el "receptor". La secuencia para el donante es: hipovolemia - anemia oligoamnios (stuck twin) - retraso de crecimiento intrauterino - hipoxia muerte. Para el receptor es: hipervolemia - policitemia - PHA - hipertensin

arterial - insuficiencia cardaca - hidrops - muerte. Diagnstico antenatal: placenta Mc, discordancia en el crecimiento fetal (diferencia de 20% del peso mayor) y en el lquido amnitico. Esta condicin culmina en el "stuck twin", que supone oligoamnios severo en un saco (feto inmovilizado o pegado a la placenta), y polihidroamnios en el otro. Diagnstico neonatal: placenta Mc: membrana formada por dos hojas que corresponden ambas al amnios, discordancia en el peso y discrepancia 20% del Hcto o 5 gr% de la concentracin de Hb. 2. Secuencia de perfusin arterial reversa de gemelos (TRAP) : Sinnimo: acardio, acfalo. Es una secuencia compleja producida en una placentacin Mc, derivada de un shunt arterial en la embriognesis inicial, anterior al bombeo cardaco, por lo cual la circulacin de un feto es "colonizada" por el trabajo cardaco del otro feto. Esto implica que un feto se perfunda por sangre "usada", y, adems, en forma retrgrada, con la consecuencia de una masiva devastacin de la parte superior del cuerpo afectado, por lo que no tiene cabeza, corazn, ni extremidades superiores, actuando slo como una gran fstula arterio venosa para el feto perfusor. Se ha postulado un mecanismo etiopatognico alternativo que supone la fecundacin de un corpsculo polar, que sera "salvado" por las anastomosis vasculares descritas. Su incidencia es de 1 en 35.000 nacidos vivos lo que puede ser subestimado, ya que esta secuencia es letal desde el inicio de la gestacin. El monstruo acardio es incompatible con la vida y la mortalidad perinatal del donante es 50% debido a la enorme sobrecarga cardaca que genera insuficiencia cardaca, hidrops, PHA, prematurez y muerte. Diagnstico: la ultrasonografa es esencial para su diagnstico al identificar las lesiones descritas, as como la presencia de un tumor intramnitico. La velocimetra Doppler ha contribuido a confirmar el diagnstico, al identificar en el cordn umbilical un flujo pulsado que se acerca al corazn, y un flujo venoso que se aleja del corazn. 3. Secuencia feto muerto-feto vivo : Los shunts placentarios son responsables de las lesiones del feto sobreviviente. La visin tradicional desde el punto de vista fisiopatolgico ha supuesto que el feto vivo sufre embolizacin desde el feto muerto, pero recientemente se ha propuesto una teora diferente: una vez muerto un feto, se rompe el equilibrio circulatorio de los shunts con una brusca reduccin de la resistencia en el lado muerto, y exanguinacin secundaria del feto sobreviviente en el feto muerto. Consecuencia de lo anterior es la isquemia severa en diferentes territorios, que lleva a la muerte prenatal en un 30% de los casos. De los que sobreviven, un 80% tiene secuelas. Estas comprometen hasta en un 50% al SNC: poroencefalia, hidranencefalia, encefalomalacia multiqustica.

Diagnstico: ultrasonografa

Gemelos fusionados
Su incidencia es de 1:30.000 a 1:100.000 nacidos vivos. De etiologa desconocida, es una condicin extrema de los gemelos Ma, producida por una separacin anormal o incompleta de la regin axial del disco germinativo doble. Los tipos ms frecuentes son: toracoonfalopagos, toracopagos, onfalopagos. Diagnstico: ultrasonografa, que puede complementarse con radiologa, amniografa y resonancia nuclear magntica. Pronstico: un 40% muere anteparto, y un 35% en los primeros das de vida. La sobrevida depende del tipo de unin y de las anomalas asociadas.

Diagnsticos de embarazo gemelar

1. Sospecha clnica: HGC cuantitativa sobre los valores de la zona de discriminacin en el embarazo inicial. Hiperemesis gravdica precoz y/o severa. Altura uterina mayor al p90. Palpacin de 2 o ms polos fetales. Dos focos de LCF. 2. Ultrasonografa: permite el diagnstico de certeza. Adems, discrimina en cuanto a: a) corionicidad: es Dc cuando el sexo es diferente en ambos fetos o las placentas estn separadas. Se sospecha fuertemente la dicorialidad al examinar las membranas: grosor mayor a 2 mm en el segundo trimestre y cuando la forma de insercin de la membrana en la placenta es triangular en vez de "T" (1er y 2 trimestre). b) amnionicidad: el primer trimestre es el mejor para ver si existe una o dos cavidades amniticas c) anomalas congnitas. d) alteraciones de la curva de crecimiento e) sndromes de anastomosis vasculares de la placentacin Mc.

Manejo del embarazo

1. Control prenatal cada 3-4 semanas hasta las 26 semanas. Luego cada 2-3 semanas, y semanal desde las 32-34 semanas. Tacto vaginal para evaluar las condiciones cervicales, peridico, desde las 26 semanas, segn cada caso en particular. 2. Educacin a la madre en cuanto al riesgo del embarazo, auto- cuidado,

consulta precoz ante la aparicin de morbilidad (dinmica uterina y rotura prematura de membranas). 3. Reposo relativo desde el 5 mes. Retiro del trabajo desde las 26-28 semanas de gestacin. 4. Dieta: el aporte calrico diario debe alcanzar las 3.000 cal. y el incremento ponderal se debe ajustar a las curvas de IPT de la embarazada. 5. Hierro: aporte precoz, en dosis diaria de 100 mg de Fe elemental. Puede asociarse cido flico 1 mg/da. 6. Patologas asociadas: se manejan segn normas especficas, teniendo en cuenta que esta asociacin implica mayor riesgo perinatal, por lo que hay que esmerarse en una rigurosa evaluacin de la unidad feto placentaria. Respecto a la duracin del embarazo, ella debe ser analizada para cada paciente en particular. - RCIU: evaluamos el crecimiento fetal en relacin a embarazos nicos debido a que es el ideal de la expresin genotpica. Una vez establecido el crecimiento fetal en p<10 es fundamental tener claridad en la placentacin (la mortalidad de los fetos Mc es 2,5 veces la de los fetos Dc), y en la concordancia (el feto discordante tiene doble de mortalidad que los concordantes). Si es necesario realizar amniocentesis para evaluar madurez pulmonar, debe puncionarse el saco del feto ms grande. -Parto prematuro: el valor profilctico del reposo en cama, tocolisis y cerclaje es controversial. En nuestra Unidad utilizamos reposo, tocolisis e induccin de madurez pulmonar con corticoides, como se analiza en el captulo "parto prematuro". En caso de amniocentesis para estudio bacteriolgico se recomienda puncionar el saco que est en contacto con el cuello uterino. 7. Ultrasonografa: I trimestre, II trimestre y desde las 28 semanas cada 14-21 das, aumentando la frecuencia si es necesario realizar curva de crecimiento y/o perfil biofsico. 8. Otros mtodos de evaluacin de la unidad feto placentaria: manejo individualizado (caso a caso).

Manejo del parto

La edad gestacional ms adecuada para enfrentar el parto son las 37-38 semanas en caso de ausencia de patologas. En gemelos Da las recomendaciones se especifican en la Figura 1 . Siempre hay que estar preparados para una eventual operacin cesrea en el parto del segundo gemelo. Las indicaciones absolutas de cesrea son: gemelo I no vrtice, cicatriz de cesrea anterior,

gemelos Ma, siameses y tres o ms fetos.

Casos especiales
1. Sndrome de transfusin feto-fetal: a) Amniocentesis evacuadora, destinada a llevar la presin intrauterina a valores normales, esto es de 1 a 3 litros, repitiendo todas las veces que sea necesario, y hasta alcanzar la zona de viabilidad, interrumpiendo previa induccin de madurez pulmonar. Tcnicas invasivas como la vaporizacin de conexiones vasculares mediante lser no han demostrado mayor rendimiento que la amniocentesis evacuadora. b) Insuficiencia tricuspdea en feto receptor despus de la viabilidad fetal: operacin cesrea. 2. Secuencia feto muerto-feto vivo en Mc: a) II trimestre: experimental, ligar cordn bajo visin ultrasonogrfica o mediante endoscopa. b) III trimestre: induccin de madurez pulmonar e interrupcin va operacin cesrea. 3. Secuencia feto muerto-feto vivo en Dc: El riesgo est dado por el paso de sustancias tromboplsticas a la circulacin materna. Esto se observa en un 25% de las pacientes con feto muerto por ms de 4 semanas. Sobre 34 semanas: operacin cesrea. Antes de las 34 semanas, manejo expectante, evaluando la condicin fetal semanalmente y el perfil de coagulacin materno, tambin en forma semanal. La interrupcin por causa fetal est determinada por la documentacin de madurez pulmonar o sufrimiento fetal. Si se desarrolla coagulopata materna (hipofibrinogenemia), y se est alejado de las 28 semanas, se recomienda heparina hasta alcanzar madurez pulmonar, con control semanal del perfil de coagulacin. Respecto al intervalo entre el parto del primer gemelo y el segundo, en el pasado se recomend 30 minutos, pero si la monitorizacin de la frecuencia cardaca fetal es normal, puede esperarse mayor tiempo, con buen resultado perinatal.

FIGURA 1

Post Parto Inmediato

Retraccin uterina farmacolgica, revisin manual de cavidad en caso de maniobras, antibiticos en la misma condicin, revisin macroscpica de la placenta para certificar placentacin y lactancia precoz supervisada. Debe enviarse la placenta a estudio anatomopatolgico ante alteraciones estructurales o ante dudas en relacin al tipo de placentacin.

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

La enfermedad hemoltica o eritroblastosis fetal es la enfermedad fetal y neonatal provocada por incompatibilidad sangunea materno-fetal, habitualmente al factor Rh. En la prctica clnica, dos tercios de los casos de enfermedad hemoltica son debidos a incompatibilidad ABO; la madre tiene en su suero anticuerpos contra los antgenos A, B o AB, presentes en los eritrocitos del feto. En general, sin embargo, la enfermedad hemoltica ABO es leve o moderada, y no requiere exanguineo-transfusin, y, habitualmente, su hiperbilirrubinemia se controla bien con fototerapia. Existen otros grupos sanguneos que pueden asociarse a enfermedad hemoltica (Tabla I ). La presencia de anticuerpos a estos antgenos se pesquisa igualmente a travs del Coombs

indirecto en la madre. Su importancia relativa ha aumentado en los ltimos aos, en la medida que la profilaxis de sensibilizacin por Rh ha reducido los casos de esta enfermedad. Se denomina Rh (-) sensibilizada a aquella mujer que contiene en su sangre anticuerpos contra el factor Rh, lo que significa que si ella recibe sangre Rh (+), esos anticuerpos destruirn los glbulos rojos de la sangre recibida, produciendo una hemlisis masiva y una reaccin de "rechazo", que puede ser fatal. La enfermedad hemoltica representa un modelo de enfermedad perinatal: se origina en la madre por la presencia de anticuerpos, que atravesando la placenta, aglutinan y hemolizan los glbulos rojos fetales. En los casos muy graves, el feto puede desarrollar hidrops y morir in utero por falla cardaca congestiva, secundaria a la anemia hemoltica, como se muestra en la Figura 1 , que resume la patogenia de la enfermedad. El ttulo de anticuerpos que aumenta durante un embarazo incompatible nos da idea del rpido y sustancial incremento de los mismos que ocurre como respuesta a la cantidad de antgeno que cruza la placenta. Las formas clnicas leves o moderadas pueden explicarse por la inercia inmunolgica que presentan algunas pacientes, la cual las protege de una inmunizacin di novo. El sistema Rh-Hr en la especie humana est representado en su genotipo por 6 genes alelomorfos que ocupan 6 sitios fijos o loci en cada cromosoma. Ellos son: C-c-D-d-E-e. Alrededor de la sexta semana de gestacin, el antgeno Rh est expresado en los glbulos rojos humanos. El 45% de los individuos Rh positivos es homocigoto al factor D, y el 55% restante es heterocigoto por haber heredado un factor D positivo y otro negativo de sus progenitores. Algunas madres son clasificadas como Rh (-), Du (+) . El factor Du es un D dbil, frecuentemente hallado en la raza negra. Genticamente, la paciente Du (+) es Rh (+), y no requiere profilaxis con gamaglobulina anti D. La incompatibilidad Rh afecta al 5% de los matrimonios. Uno a 10% de las madres Rh (-) se sensibiliza luego de su primer embarazo; 30% luego del segundo embarazo, y 50% con posterioridad al tercero. El riesgo de sensibilizacin post aborto es 2%, y es 4 a 5% despus de un aborto provocado. Enfermedad hemoltica neonatal: la incompatibilidad puede producir: 1. aborto 2. muerte fetal 3. recin nacidos (RN) con las diferentes formas clnicas de enfermedad: hidrops fetal, anemia congnita y sndrome ictrico. Librados a su propia evolucin, 20% de estos

RN llega al kernicterus con bilirrubina ente 20 y 30 mg%; 80% de los casos de kernicterus fallece, y el resto presenta idioca, espasticidad con movimientos atetsicos y sordera.

Factores condicionantes de inmunizacin

1. antecedente de transfusin incompatible 2. cigocidad del cnyuge 3. compatibilidad ABO fetomaterna: la incompatibilidad ABO en una pacien-te Rh (-) confiere una proteccin parcial contra la isoinmunizacin primaria anti-Rh, pero no as contra la respuesta inmunitaria secundaria. En la primera, los glbulos rojos inmunizados por incompatiblidad anti-A o anti-B son secuestrados por el hgado, rgano no inmunolgicamente activo, que no produce anticuerpos anti-Rh. En una segunda respuesta inmunitaria, es el bazo el que recibe el estroma globular, y produce anticuerpos anti-Rh. 4. nmero de embarazos 5. reaccin individual 6. comportamiento placentario

Requisitos para que la sensibilizacin por factor RH se produzca

1. incompatibilidad del sistema Rh-Hr 2. hemorragia transplacentaria fetomaterna. Con la tcnica de Kleihauer-Betke se estableci que, durante la gestacion, el pasaje de sangre fetal no sobrepasa de 0,1 a 0,2 ml. Esto no estimulara normalmente al sistema inmunolgico competente. 3. capacidad inmunognica del antgeno D 4. reactividad del sistema inmunocompetente materno

Factores que reducen la posibilidad de inmunizacin

1. respuesta inmunolgica deprimida en la embarazada 2. presencia concomitante de incompatibilidad ABO 3. la tercera parte de la poblacin Rh (-) est genticamente determinada a no responder al antgeno.

Factores que incrementan el riesgo de inmunizacin

Placenta previa, desprendimiento placentario, versin externa, operacin cesrea, alumbramiento manual, aborto, embarazo extrauterino, biopsia de vellosidades coriales, amniocentesis, cordocentesis, drogadiccin.

Respuesta inmunologica
La respuesta inmunolgica primaria al antgeno Rh es lenta (requiere semanas a meses) y los anticuerpos iniciales son IgM, de alto peso molecular (900000), y no atraviesan la placenta. Ms tarde se producen IgG, de bajo peso molecular (160000), que cruzan la placenta y ocasionan la hemlisis fetal. Margulies y Schanfield, 1979, demostraron que las subclases de IgG presentes en la enfermedad hemoltica perinatal son las IgG1 e IgG3 (Tabla II ). Usando esta informacin, Schanfield postul que las variaciones observadas en la gravedad de la enfermedad hemoltica neonatal pueden ser explicadas por las diferencias en las subclases y alotipos de IgG. Evidencia existente demuestra que: 1. la severidad de la enfermedad hemoltica neonatal es lineal con los ttulos de anticuerpos IgG1 2. todas las muertes fetales han ocurrido en nios cuyas madres tenan anticuerpos IgG1 3. existe una mayor variacin en la gravedad cuando se trata de anticuerpos IgG3 4. no se han encontrado muertes entre nios en los cuales el nico anticuerpo detectado fue IgG3.

Manejo MANEJO RH (-) DU (-) no sensibilizadas

1. obtener grupo, Rh y Coombs indirecto en primera visita prenatal 2. si paciente es sometida a procedimientos de Dg prenatal (biopsia vellosidades coriales o amniocentesis), colocar inmunoglobulina anti-Rh 3. Coombs indirecto a las 28 semanas de gestacin. Si no hay Ac, colocar inmunoglobulina 300 ug im. Si existen Ac, manejo de acuerdo a sensibilizacin 4. en casos de trauma, hemorragia del tercer trimestre o amniocentesis, est indicado el uso de inmunoglobulina anti Rh 5. al parto, obtener grupo y Rh del RN, y Coombs directo en sangre cordn. Si el RN es Rh positivo o Du (+), colocar 300 ug de inmunoglobulina anti-Rh im a la madre 6. si se sospecha hemorragia transplacentaria importante, realizar test de KleihauerBetke para cuantificar la hemorragia. Administrar 300 ug de inmunoglobulina anti-Rh por cada 30 ml de sangre fetal. 7. si paciente presenta un aborto o un embarazo ectpico, administrar 300 ug de inmunoglobulina anti-Rh. 8. si la madre recibe sangre Rh (+), debe administrrsele al menos 300 ug de inmunoglobulina anti-Rh por cada 30 ml de sangre Rh (+). Al da siguiente debe realizarse test de Coombs para verificar que se ha alcanzado un "exceso de anticuerpos".

Manejo RH (-) sensibilizadas

La Figura 2 representa el flujograma de decisiones generales en relacin al grupo sanguneo materno. Si el esposo es Rh (+), la paciente debe ser controlada en consultorio de alto riesgo

obsttrico. Toda mujer Rh (-) sensibilizada debe ser referida a un centro especializado, donde el tratamiento de la madre y el nio pueda realizarse adecuadamente. El nmero de casos que hoy vemos es significativamente menor que aos atrs, de modo que no es posible que en muchos sitios se posea la experiencia necesaria para el manejo individual de casos frecuentemente graves.

1. Anamnesis :
nmero de partos previos antecedente de profilaxis anti-D antecedente de morbimortalidad perinatal atribuible a hemlisis antecedente de transfusiones previas y exanguineotransfusiones o fototerapia de los RN anteriores.

2. Prueba de coombs indirecta

si la prueba es positiva, se contina con: dosaje seriado de anticuerpos anti-D espectrofotometra de LA seguimiento ultrasonogrfico seriado monitorizacin fetal anteparto Las Figuras 3 y 4 resumen el flujograma de decisiones en pacientes con isoinmunizacin por factor Rh.

3. Mtodos de desensibilizacin :
haptene Rh cortisona inyecciones de sangre Rh (+) remocin de Ac maternos (plasmafresis) metionina y prometazina Todas estas terapias intentadas histricamente para fines de desensibilizacin, no fueron tiles para mejorar la condicin fetal. De hecho, la mortalidad perinatal por eritroblastosis fetal fue alrededor del 50% hasta 1945, ao en que Wallerstein introdujo la exanguineotransfusin. Este procedimiento redujo notablemente la mortalidad, previniendo las muertes secundarias a kernicterus, pero no hizo nada por el 20 a 25% de los nios con enfermedad hemoltica que moran hidrpicos (la mitad de los cuales alcanza ese estado antes de las 34 semanas de gestacin).

4 .Manejo Especfico

1. Coombs indirecto cada 2 a 3 semanas si el ttulo de anticuerpos permanece bajo 1/16, seguimiento ultrasonogrfico y parto a trmino. 2. Si el ttulo de anticuerpos es a 1/32, se practica amniocentesis para espectrofotometra de lquido amnitico. En madres altamente sensibilizadas y/o con mala historia obsttrica, la primera amniocentesis se realiza alrededor de las 24 semanas de gestacin. Si no es as, se practica alrededor de las 28 semanas. En el lquido amnitico obtenido por amniocentesis se mide la densidad ptica (DO) mediante espectrofotometra, en un rango que va de 300 a 700 miliu de LO. Se dibuja una curva espectrofotomtrica en un grfico en que la abscisa representa la LO, y la ordenada, la DO. En la enfermedad hemolitica aparece un pico a los 450 mu de LO, que corresponde a la bilirrubina. A mayor elevacin de ese pico, mayor es la gravedad de la hemlisis fetal. La diferencia de DO entre la lectura obtenida a 450 mu y la considerada normal para esa edad de embarazo (lnea recta entre puntos obtenidos a 375 y 550 mu), da un valor (delta DO) que se traslada a un grfico tipo (Figura 5 ), donde la abscisa corresponde a la edad gestacional en semanas, y la ordenada al delta DO, grfico que se halla dividido en 3 zonas (A, B y C de Liley ). Los valores que caen en la zona A corresponden a fetos no afectados o poco afectados. La zona B corresponde a compromiso fetal moderado, y la zona C a compromiso severo (zona A corresponde a valores a 0,08 delta DO; zona C a valores > 0,4). 3. Cordocentesis : la incorporacin de la cordocentesis o puncin percutnea del cordn umbilical al manejo de las madres Rh (-) sensibilizadas, constituy un quiebre revolucionario, porque permiti el acceso directo a la circulacin fetal. Si bien su utilizacin no reemplaza a la amniocentesis y espectrofotometra de LA, especialmente porque es un procedimiento de mayor complejidad y asociado a mayores riesgos, es claro que su uso permite la tipificacin de grupo y Rh fetal, as como el conocimiento del hematocrito fetal. El procedimiento aumenta la sensibilizacin materna, de modo que debe reservarse para casos en que se sospecha compromiso severo del feto. Si la cordocentesis permite certificar un hematocrito fetal menor de 30%, el operador debe estar preparado para proseguir inmediatamente con transfusin intravascular directa. Si la cordocentesis establece que el grupo fetal es Rh (-), la madre puede continuar control habitual. En nuestro centro, las indicaciones generales para practicar cordocentesis son: clasificacin grupo y Rh fetal - espectrofotometra LA en zona B alta o C de Liley - discordancia nivel AC y delta DO 450 mM LA - delta DO no confiable - feto hidrpico - manejo enfermedad hemoltica por Ac diferentes al Rho. 4. Evaluacin ultrasonogrfica : cuando el feto est moderada a severamente afectado por la hemlisis, ocurren cambios fisiopatolgicos, varios de los cuales pueden detectarse mediante ultrasonografa. Por esta razn, su uso permite complementar muy bien al Coombs y a la espectrofotometra en el manejo de estas madres. La ultrasonografa es un mtodo seguro, no invasivo, y que generalmente revela cuando el feto est sufriendo hemlisis

severa. a. tamao cardaco: radio de circunferencias cardaca/torcica es normalmente a 0,5 en una imagen de 4 cmaras cardacas. En casos de hemlisis severa, existe cardiomegalia, consecuencia de la insuficiencia cardaca congestiva. b. hidropericardio : uno de los signos ms precoces de deterioro fetal por enfermedad hemoltica. Se detecta, generalmente, a nivel de la unin auriculoventricular. c. ascitis: indicador definitivo de deterioro fetal. d. hepatoesplenomegalia: resultado del aumento de la eritropoyesis fetal e. dilatacin de la vena umbilical f. edema subcutneo g. cambios placentarios : el tamao fetal aumenta en los casos de enfermedad severa, su grosor puede superar los 50 mm, y la textura aparece ms homognea. h. polihidroamnios : empobrece el pronstico porque normalmente se asocia a hidrops fetal.

5. Evaluacin bienestar fetal 6. Transfusin intrauterina : indicada, en general, en fetos muy afectados, en que la prematuridad atentara contra su posibilidad de sobrevida, y en los que de no hacerse ese procedimiento, moriran in tero antes de las 34 semanas. Indicada especficamente en LA en zona B alta antes de las 30 semanas, y en zona C antes de las 34 semanas, o cuando lo indican los valores de hematocrito obtenidos mediante cordocentesis. a Transfusin intrauterina intraperitoneal: Clculo de sangre a transfundir en la transfusin fetal intraperitoneal = (nmero semanas de gestacin - 20) multiplicado por 10. Se transfunden de a 10 ml, monitorizando la FCF. Si hay ascitis se aspira antes de la transfusin una cantidad igual al volumen de sangre que va a transfundirse. No se recomienda indicar este procedimiento antes de la semana 24. Complicaciones : precoces : puncin arteria fetal o corazn fetal desencadenamiento de trabajo de parto - RPM - DPPNI - infeccin ovular muerte fetal. Tardas : reaccin inmunitaria fatal por sensibilizacin a linfocitos del donante - susceptibilidad mayor a infecciones virales en el primer ao de vida

en los sobrevivientes. Los mejores resultados perinatales con transfusin intraperitoneal, fueron reportados por el grupo de Bowman, en Manitoba. Hasta antes de la transfusin intravascular, su centro poda ofrecer un 70% de posibilidades de sobrevida fetal global, y un 50% en caso de existir hidrops. Actualmente la mortalidad perinatal por enfermedad hemoltica es 5 a 10%, si bien la frecuencia de la enfermedad es significativamente menor que en el pasado.

b. Transfusin intrauterina intravascular: Esta tcnica puede indicarse desde las 20 semanas de gestacin, e incluso algo antes. Consiste en la colocacin de una aguja 22 o 20 gauge en el lumen de un vaso umbilical, y transfundir a su travs la sangre necesaria para corregir el hematocrito fetal a niveles normales (Figura 6). En los ltimos 7 aos ha aumentado el nmero de centros que en el mundo realizan este procedimiento. Complicaciones:infeccin - RPM - parto prematuro - hemorragia fetal tamponamiento, trombosis o laceracin del cordn umbilical - espasmo arteria umbilical - desprendimiento placentario - hemorragia feto-materna. Mediante transfusin intravascular, la sobrevida reportada es 70 a 85% para los fetos hidrpicos, y 85 a 95% para los no hidrpicos, lo que representa una mejora significativa en relacin a los resultados con transfusin intraperitoneal. En nuestra Unidad, la ltima evaluacin muestra sobrevida de 7 de 10 fetos hidrpicos y 13 de 16 no hidrpicos. 7. Altas dosis de gamaglobulina : el uso de altas dosis de gamaglobulina en los casos severos de enfermedad hemoltica, 400 mg/kg/dia, durante 5 dias, en series de tratamiento repetidas cada 15 a 21 dias, es una teraputica de reciente implementacin. Descrita originalmente en neonatos afectados de enfermedad hemoltica, su uso prenatal ha permitido reducir el nmero de procedimientos invasivos, posponiendo el agravamiento de la enfermedad a edades gestacionales ms avanzadas. Tiene el inconveniente actual de su costo (muy elevado). No debe utilizarse en fetos hidrpicos, ni despus de las 28 semanas. Hechos a considerar en la interrupcin del embarazo de madre Rh (-) sensibilizada: 1. historia obsttrica previa 2. cigocidad del cnyuge 3. edad gestacional y estimacin de peso fetal y madurez pulmonar fetal 4. presencia de complicaciones maternas y/o fetales asociadas 5. ttulo de anticuerpos en gestacin actual 6. espectrofotometra de LA

7. va del parto ser vaginal, en lo posible, de acuerdo a compromiso fetal y condiciones obsttricas. En pacientes altamente sensibilizadas y/o sin nios vivos, generalmente sin condiciones obsttricas favorables, se preferir la operacin cesrea.

Profilaxis anti Rh:

Se basa en que la administracin pasiva de un ttulo alto de anticuerpos anti-Rh, en forma de plasma o de concentrado de gamaglobulina, previene casi sin excepcin la inmunizacin de una madre Rh (-). La gamaglobulina anti-D, hoy utilizada, es preparada a partir del plasma de donantes Rh (-) hiperinmunizados, y a partir de cultivos de tejidos. Desde 1985 todo el plasma utilizado ha sido testeado para HIV. En el futuro, la gamaglobulina monoclonal reemplazar a la hoy empleada . La gamaglobulina se utiliza solamente por va intramuscular. La dosis standard de inmunoglobulina Rh es de 300 ug, y esta cantidad neutraliza hasta 25-30 ml de sangre Rh (+) que pasa a la circulacin materna. En partos que tienen riesgo de hemorragia fetomaterna mayor de 30 ml (placenta previa, desprendimiento prematuro placenta normoinserta, bito fetal), debe indicarse el mtodo de Kleihauer-Betke, que permitir precisar qu dosis adicional debe administrarse para lograr la profilaxis buscada. Por cada 25 a 30 ml de sangre fetal en la circulacin materna, deben administrarse 300 ug de inmunogloublina. Si durante el embarazo existe hemorragia transplacentaria importante, pueden usarse hasta 600 ug de inmunoglobulina anti-D sin riesgo de hemlisis fetal significativa (por la administracin pasiva de anticuerpos). Si la hemorragia excede los 50 ml, y la gestacin es de 32 o ms semanas, debe discutirse la eventual extraccin fetal. Si la hemorragia >50 ml ocurre antes de las 32 semanas, probablemente lo correcto es practicar una cordocentesis que permitir determinar grupo, Rh y hematocrito fetal, as como practicar transfusin intravascular, si es necesario.

Se deben administrar 300 ug de gamaglobulina anti-D a toda mujer Rh (-) con Coombs indirecto negativo en los siguientes casos: 1. si tuvo parto de hijo Rh (+) con prueba de Coombs directa negativa, entre las 24 y 72 horas postparto. 2. si el esposo es Rh (+), a las 28 semanas de gestacin, y a las 24 a 72 horas postparto, si el RN es Rh (+) con Coombs indirecto negativo, independientemente del grupo ABO del nio. 3. si se omiti la administracin de la gamaglobulina 24 a 72 horas postparto, puede an administrarse hasta 4 semanas despus del parto. 4. si presenta un aborto o amenaza de aborto, un embarazo ectpico o mola hidatidiforme,

excepto cuando el marido es Rh (-). 5. si se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis, excepto cuando el marido es Rh (-). La dosis administrada debe repetirse cada vez que se efecte un nuevo procedimiento. 6. si se produce una hemorragia transplacentaria masiva. 7. si existe metrorragia de la segunda mitad del embarazo, a menos que el marido sea Rh (-). La incidencia de inmunizacin en madres Rh (-) tratadas en el postparto con gamaglobulina Rh inmune al tener un nio Rh (+), es de aproximadamente el 2%. Cuando se administran, adems, 300 ug de gamaglobulina hiperinmune a las 28 semanas, la incidencia de inmunizacin disminuye al 0,2%.

Manejo Rh (+) no sensibilizadas: obtener grupo de sangre y Rh y Coombs indirecto en la primera visita prenatal si no existen anticuerpos detectables, no se requieren nuevas evaluaciones, a menos que la paciente reciba una transfusin sangunea o que sufra una hemorragia transplacentaria demostrada.

Manejo Rh (+) sensibilizadas: identificar el anticuerpo especfico y determinar el ttulo, as como si es IgM o IgG. Si se trata de IgM, no hay problemas, porque no atraviesan la placenta. si el anticuerpo identificado es IgG, debe seguirse el ttulo y manejar como si fuese Rh (-) sensibilizada la Tabla I muestra algunos de los anticuerpos irregulares encontrados en nuestra especialidad. los anticuerpos Lewis son los ms frecuentemente encontrados entre los anticuerpos irregulares, pero son IgM y no causan eritroblastosis fetal.

Lecturas seleccionadas
Bowman JM: The management of Rh-Isoimmunization. Obstet Gynecol 1978; 52: 1- 16

Bowman JM, Chown B, Lewis M, Pollock JM: Rh-isoimmunization during pregnancy: antenatal prophylaxis. Can Med Assoc J 1978; 118:623 Bowman JM: Controversies in Rh prophylaxis: Who needs Rh immune globulin and when should it be given? Am J Obstet Gynecol 1985; 151:289 Grannum P, Copel JA, Moya FR y col: The reversal of hydrops fetalis by intravascular intrauterine transfusion in severe isoimmune fetal anemia. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:114 Liley AW: Intrauterine transfusion of the foetus in haemolytic disease. Br Med J 1965; 2:1107 Margulies M, Schanfield M: Inter-relacin entre las clases de IgG y el desarrollo clnico de la enfermedad hemoltica neonatal. Rev Arg Transfusin 1979; 5 (3-4):83 Margulies M, Voto LS, Mathet ER, Margulies M: High-dose intravenous IgG for the treatment of severe Rhesus alloimmunization. Vox Sang 1991; 61:181 Oyarzn E, Gormaz G, Robert JA, Gonzlez P, Cossio A, Tsunekawa H: Transfusin fetal intravascular en el manejo de la enfermedad hemoltica perinatal. Rev Chil Obstet Ginecol 1991; 56(3): 181-188 Oyarzn E, Robert JA: Transfusin intravascular intrauterina en enfermedad hemoltica perinatal. Bol Esc Med PUC 1993; 22(2): 156-158 Voto LS, Margulies M: Frequency and timing of intravascular intrauterine transfusions reconsidered. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:255

TABLA I ANTICUERPOS CAUSANTES DE ENFERMEDAD HEMOLITICA Antgenos Sistema relacionados Grupo a sanguneo enfermedad hemoltica C Rh (no-D) c E e

Severidad de la enfermedad hemoltica Leve a moderada Leve a severa Leve a severa Leve a moderada

manejo propuesto Estudio LA Estudio LA Estudio LA Estudio LA

Kell

K k

Leve a severa con hidrops fetal Leve a severa Leve a severa con hidrops fetal No es causa de enfermedad hemoltica Leve a severa Leve a severa Leve a severa Leve Leve a severa Leve a severa
a

Estudio LA Estudio LA Estudio LA

Duffy

Fya Fyb

Kidd

Jka Jkb M

Estudio LA Estudio LA Estudio LA cuando ttulo IgG elevado Expectante Estudio LA Estudio LA Expectante Expectante Estudio LA Estudio LA

MNSs

N S s Lu Lu Di Di

Lutheran Diego

Leve Leve Leve a severa Leve a severa

LA = Lquido amnitico Modificado de L.Weinsten: Irregular antibodies causing hemolytic disease of the newborn: a continuing problem. Clin Obstet Gynecol 1982; 25:321

TABLA II SUBCLASES DE IgG

FRECUENCIA IgG 1 IgG 2 IgG 3 mayor menor mayor

UNION A FAGOCITOS si no si

CRUCE PODER BARRERA HEMOLITICO PLACENTARIA 18 - 20 sem 28 - 32 sem menor mayor

IgG 4

menor

no

FIGURA 1 PATOGENIA ENFERMEDAD HEMOLITICA

FIGURA 2

FIGURA 3 FLUJOGRAMA EN PACIENES ISOINMUNIZADAS POR FACTOR Rh, SIN ANTECEDENTES MATERNOS Y/O PERINATALES

FIGURA 4 FLUJOGRAMA EN PACIENTES ISOINMUNIZADAS POR FACTOR Rh, CON ANTECEDENTES MATERNOS Y/O PERINATALES

METRORRAGIA POSTPARTO

Introduccin
La hemorragia obsttrica representa la prdida excesiva de sangre proveniente del sitio de implantacin placentaria o de traumatismo en las vas genitales o de una combinacion de ambos orgenes. Cuando ella se presenta, la hipovolemia concomitante puede poner en peligro la vida de la mujer o exponerla a graves secuelas. La mortalidad materna ha disminuido en aos recientes, pero la hemorragia sigue representando una de las causas de muerte ms frecuente. En nuestro pas es la cuarta causa de muerte materna.

Durante el embarazo suceden cambios profundos en el aparato circulatorio de la mujer. El volumen sanguneo aumenta en un 48% en relacin con los niveles pregestacionales; esta expansin cubre las necesidades metablicas del feto y de la madre, asegura el retorno venoso adecuado al corazn con los cambios de posicin materna, y protege a la mujer de las prdidas hemticas durante el parto. El parto vaginal espontneo supone una prdida promedio de 500 ml de sangre, y una operacin cesrea aproximadamente de 930 ml. En ambas circunstancias, la prdida hemtica se produce fundamentalmente durante el expulsivo y en las primeras horas post-parto. Independientemente de la va de parto, 7-8% de las mujeres excedern la prdida promedio. Cuando la hipovolemia es intensa, aparece insuficiencia circulatoria y riego tisular insuficiente. El menor volumen de sangre ocasiona disminucin del llenado y gasto cardaco lo que disminuye la presin arterial. En ese momento se ponen en marcha mecanismos compensadores que intentan revertir los cambios mencionados. La mayor actividad simpaticosuprarrenal produce taquicardia, incremento de la contractilidad miocrdica, aumento de la resistencia vascular perifrica, y contraccion de las arteriolas precapilares y vnulas postcapilares. Los cambios vasculares generan aumento de la presin arterial, absorcin intravascular del tejido intersticial, por disminucin de la presin hidrosttica caplar y aumento del retorno venoso al corazn por movilizacin de la sangre almacenada en los vasos de capacitancia. El aumento de la resistencia vascular perifrica no es uniforme, lo que implica que el flujo sanguineo disminuye en msculos, riones e intestinos, para mantener constante el flujo de los rganos vitales (encfalo y corazn). Por las razones expuestas es que los signos clsicos de hipovolemia incluyen taquicardia, signos de vasoconstriccin perifrica, hipotensin y oliguria.

El manejo clnico debe considerar: 1) identificar causa de la hemorragia, 2) valorar prdida real de sangre, 3) buscar signos de hipovolemia, 4) restaurar volumen sanguneo y capacidad de transporte de oxgeno, 5) iniciar medidas que eviten una mayor prdida sangunea.

El modo habitual de valorar la prdida hemtica durante el parto es inexacto, ya que consiste en su estimacin visual. Es posible, sin embargo, objetivar mejor las prdidas, intentando medir la sangre acumulada y los cogulos, o pesando las compresas. Cada paciente responde de manera diferente frente a una prdida hemtica determinada, lo que hace necesario conocer las condiciones que modifican el volumen sanguneo en cada caso. La presencia de hipotensin y taquicardia sugieren hipovolemia, pero su ausencia no la descarta. Deben considerarse, adems, los valores de presin arterial y de frecuencia cardaca previos al evento hemorrgico y la presencia de estmulos modificadores como anestesia, dolor o miedo. La oliguria es un signo temprano de hipovolemia. El rin es sensible al dficit de irrigacin

disminuyendo su flujo renal, filtracin glomerular y diuresis, antes de que ocurran cambios notables en la presin arterial, frecuencia cardaca y hematocrito. Las prdidas sanguneas no se reflejan de inmediato en cambios del hematocrito, por lo que su medicin aislada no tiene mayor valor. Uno de los pilares en el enfrentamiento de la paciente con hemorragia del postparto es la anticipacin del clnico a esta situacin en casos de riesgo reconocido, de modo de estar preparados para reaccionar en forma inmediata ante su ocurrencia. Frente a ella es fundamental tener una valoracin de signos vitales, hematocrito, clasificacin de tipo sanguneo y pruebas cruzadas. Disponer de una o dos vas permeables con catteres de grueso calibre, conocer la disponibilidad de soluciones cristaloides para uso parenteral, soluciones plasma smiles, reconstituyentes sanguneos e infraestructura adecuada para cualquier eventualidad que pueda surgir. Producida la complicacin, la meta es normalizar la perfusin y la oxigenacin tisular a la brevedad. La restitucin de volumen debe hacerse dependiendo de la cuanta de la prdida, considerando que el hematocrito debe mantenerse alrededor de 30% (hematocrito que en pacientes de alto riesgo se asocia a menor morbimortalidad), y la diuresis entre 30-60 ml/hora. Por ltimo, cuando la reposicin de volumen es importante, no debe olvidarse el uso de soluciones osmticamente activas que permitirn mantener la presin coloidoosmtica del intravascular.

Etiologia
Entre las causas de hemorragia postparto se encuentran: 1) INERCIA UTERINA, cuyos factores predisponentes son el parto prolongado o precipitado, hiperdistensin uterina (macrosoma, polihidroamnios, gemelares), gran multiparidad, frmacos (uso prolongado ocitocina, halotano, sulfato de magnesio y drogas tocolticas), corioamnionitis, antecedente de hemorragia postparto en embarazos previos, bito fetal, miomas uterinos concomitantes y embola de lquido amnitico. 2) LESIONES DEL CANAL VAGINAL, en relacin a partos traumticos o instrumentales. 3) ROTURA UTERINA, en pacientes con antecedente de cicatriz uterina, parto prolongado o precipitado, hiperdistensin uterina, hiperestimulacin con ocitocina. 4) INVERSION UTERINA, cuando ha habido una traccin indebida del cordn umbilical o presin fndica excesiva, placenta acreta o antecedente de inversin uterina en partos previos. 5) PLACENTA ACRETA, en pacientes multparas, con enfermedades uterinas como miomas o adenomiosis, cesrea anterior, placenta previa, legrados uterinos previos.

6) PLACENTA RETENIDA, que puede corresponder a lbulos placentarios aberrantes o fragmentos placentarios retenidos.

Tratamiento general
Acciones recomendadas en la Introduccin. Exploracin del canal del parto en pabelln y con anestesia adecuada. Tal exploracin debe iniciarse con la revisin manual de la cavidad uterina y luego una revisin instrumental delicada. En seguida debe procederse a la revisin cuidadosa de la vagina, incluyendo sus paredes y fondos de saco.

Tratamiento especifico
1) Inercia uterina
Para revertir la atona uterina en la mayora de los casos basta con la limpieza de la cavidad uterina y con un masaje bimanual adecuado. Debe mantenerse la vejiga vaca para ayudar al descenso uterino y favorecer su contractilidad. El tratamiento mdico ser eficaz en la mayora de los casos y hay que hacer uso de l para evitar la recidiva. La ocitocina debe administrarse por va endovenosa (20-40 unidades en 1000 ml de solucin de Ringer-lactato, infundidos hasta 200 ml/hora). La administracin de ocitocina endovenosa en bolos no es recomendable ya que puede agravar la hipotensin y ser fatal en pacientes con cardiopata no conocida. El maleato de metilergonovina (methergin), 0,2 mg por va intramuscular, es efectivo al causar una prolongada contraccin tetnica del tero. Se debe evitar la administracin en bolo endovenoso ya que puede provocar una hipertensin brusca e intensa. Las prostaglandinas en forma de supositorios vaginales (prostaglandina E2, 20 mg), inyeccin intramiometrial (prostaglandina F2, 1 mg ) e inyeccin intramuscular del anlogo 15-metil de la prostaglandina F2 (Prostin 15/M, 0,25 mg) se han utilizado con xito en la atona uterina que no responde a otros agentes. La intervencin quirrgica no debe ser retrasada si las medidas precedentes no revierten la atona uterina. Se intentar que sta sea conservadora cuando se pretenda conservar la fertilidad.

A) La ligadura bilateral de la arteria uterina, descrita por O'Leary es segura, se practica con facilidad, suele ser efectiva y conserva la fertilidad. La justificacin de esta tcnica est dada porque en el embarazo el 90% del flujo sanguneo uterino pasa por estas arterias. La tcnica fue diseada para el control de la hemorragia postcesrea, utiliza una sola ligadura en masa de sutura cromada del n.1. La ligadura pasa a travs del espacio avascular en el ligamento ancho y a travs del miometrio, a la altura justo por debajo de la incisin miometrial de la

cesrea, y por tanto a una distancia segura del ureter plvico. No se intenta disecar los vasos al ligar, de manera que se incluyen la rama ascendente de la arteria uterina y las venas adyacentes. Aunque el tero puede permanecer blando, con frecuencia se controla la hemorragia. No se seccionan los vasos, de manera que cabe esperar su recanalizacin. B) La ligadura bilateral de la arteria hipogstrica se realiza tras la incisin del ligamento redondo y la exposicin de la pared lateral plvica. El ureter plvico se moviliza medialmente. La diseccin de la arteria iliaca comn se identifica mediante diseccin roma. Se ha de tener cuidado en no lacerar la muy frgl vena hipogstrica subyacente. La mayora de los autores recomienda la doble ligadura con sutura vycril n.0 proximal a la bifurcacin de las divisiones anterior y posterior. Siempre debe asegurarse el flujo de las extremidades inferiores antes de realizar la ligadura definitiva, ocluyendo la arteria en cuestin y simultneamente palpando el pulso pedio ipsilateral. Cuando se ligan las arterias hipogstricas, se recomienda ligar simultneamente las arterias ovricas. C) Histerectomia. La atona persistente a pesar de las medidas quirrgicas conservadoras debe ser tratada mediante histerectoma total o supracervical. Es importante destacar que para lograr una mejor retraccin uterina siempre debe intentarse la sutura de la herida uterina, lo que en caso de ciruga facilitar la intervencin.

2) Laceraciones
El promedio de prdida sanguinea por una episiotoma media es de 200 ml, lo cual hace que la prdida por laceraciones cervicales, vaginales o perineales no reconocidas pueda ser significativa, y se ha de sospechar cuando la hemorragia contina a pesar de la buena contraccin uterina. El tratamiento consiste en reparar la mucosa comenzando por encima del vrtice de la laceracin con sutura continua reabsorbible.

3) Restos ovulares
Se debe sospechar la presencia de fragmentos placentarios retenidos cuando persiste la hemorragia en ausencia de laceraciones o atona evidente. Hay que inspeccionar cuidadosamente la integridad de la placenta expulsada. Cuando se sospecha la retencin de fragmentos, es mejor practicar la exploracin manual intrauterina y el legrado, con una cuchara de Hunter bajo anestesia adecuada.

4) Hematomas
Los hematomas del perineo, de la vagina o del espacio subperitoneal (supraelevador) provienen de ocasionales hemorragias masivas ocultas. El dolor plvico o perineal agudo, la

incapacidad miccional o la presencia de una taquicardia inexplicada, hipotensin o anemia deberan sugerir el diagnstico, que se confirma mediante inspeccin y palpacin. El tratamiento consiste en la incisin, la retirada de los cogulos, la ligadura de los vasos sangrantes y la obliteracin del defecto con suturas reabsorbibles. Los antibiticos y el taponamiento vaginal pueden ser beneficiosos durante las 24 hrs siguientes a la evacuacin de grandes hematomas vaginales. Los hematomas subperitoneales son raros, pero pueden originar schock; la laparotoma est indicada cuando las medidas conservadoras no dan lugar a una mejora. Los intentos de ligar los vasos sangrantes o de practicar una ligadura de arteria hipogstrica bilateral puede ser dificultoso debido a la distorsin anatmica causada por el hematoma en expansin.

5) Rotura uterina
Hay que descartar la rotura uterina mediante exploracin manual intrauterina inmediatamente despus de la expulsin de la placenta en las pacientes con factores predisponentes (cicatriz uterina, tero hiperdistendido, hiperestimulacin uterina). La rotura uterina se produce en uno de cada 1000-1500 partos y puede originar un schock asociado a una prdida sangunea externa mnima. El defecto en una antigua cicatriz de cesrea en paciente estable con hemorragia mnima posiblemente no requerir una intervencin quirrgica. Los defectos asociados a una hemorragia importante o empeoramiento del estado hemodinmico si requieren esa intervencin. En las pacientes que desean futuras gestaciones se puede intentar la reparacin primaria, aunque el riesgo de rotura recidivante sea de un 10%. Est indicada la histerectoma cuando no se desea fertilidad o la rotura es demasiado grande para poder repararla.

6) Inversin uterina
Se produce en uno de cada 2000-20000 partos y se asocia a una prdida sangunea media de 2000 ml. Caracterizan su aparicin el dolor agudo y la hemorragia profusa, acompaada a menudo de schock. Esta inversin puede ser completa o incompleta; si es incompleta, puede ser reconocida solamente mediante exploracin plvica. El exito del resultado depende de la rapidez de la reinversin, por diferentes mtodos, ya que es posible que se forme un anillo de contraccin cervical que har imposible la tcnica sin anestesia general. La inversin uterina refractaria a la reposicin manual puede precisar una laparotoma y correccin quirrgica.

7) Placenta acreta
Se produce en uno de cada 7000 partos y consiste en la unin superficial de la placenta al miometrio. La unin ms invasiva (placenta increta o percreta) es menos frecuente. La asociacin de placenta previa al trmino y cesrea anterior predispone al acretismo placentario pudiendo llegar hasta el 53%. Las opciones de tratamiento son el legrado, tratamiento quirrgico conservador y la histerectoma.

8) Metrorragia tardia del puerperio

La subinvolucin del tero o del lecho placentario se suele asociar con una hemorragia posparto de aparicin tarda. El tero es blando y no presenta involucin normal. El tratamiento consiste en retractores uterinos y antibiticos. En casos especiales se puede requerir un legrado suave de la cavidad uterina. Se ha de considerar la neoplasia trofoblstica gestacional cuando la hemorragia postparto tarda es refractaria al tratamiento.

LACTANCIA

Introduccin
Las normas de lactancia estn dirigidas a todos los profesionales de la salud que tengan alguna relacin con la lactancia natural, ya sea en el rea de trabajo de la Obstetricia y Ginecologa como en la de Pediatra. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la UNICEF trabajaron durante toda una dcada para desarrollar un programa mundial de proteccin, promocin y apoyo de la lactancia materna denominado"Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y del Nio", el cual se est desarrollando en muchos hospitales del pas. Estas normas pretenden ensear lo que se debe hacer en las distintas unidades que tienen contacto con la mujer embarazada o con el nio lactante para lograr una lactancia natural exitosa.

Diez pasos hacia una feliz lactancia natural

Todos los servicios de Maternidad y atencin a los recin nacidos debern: 1. Disponer de una poltica escrita relativa a la lactancia natural que sistemticamente se ponga en conocimiento de todo el personal de atencin en salud. 2. Capacitar a todo el personal de salud de forma que est en condiciones de poner en prctica esa poltica. 3. Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma de ponerla en prctica. 4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al parto. 5. Mostrar a las madres cmo se debe dar de mamar al nio y cmo mantener la lactancia

incluso si han de separarse de sus hijos. 6. No dar a los recin nacidos ms que la leche materna, sin ningn otro alimento o bebida, a no ser que estn mdicamente indicados. 7. Facilitar la cohabitacin de las madres y los nios durante las 24 horas del da. 8. Fomentar la lactancia natural cada vez que se solicite. 9. No dar a los nios alimentados al pecho chupadores o chupetes artificiales. 10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos a su salida del hospital o clnica.

Control prenatal
El control prenatal es la mejor instancia para promover la lactancia materna, donde se entregarn contenidos educativos destinados a apoyar y asistir a las embarazadas para lograr una lactancia exitosa. La educacin constituye el pilar fundamental para el logro de esta meta.

Objetivo general
Promover la lactancia materna a embarazadas durante el control prenatal.

Objetivos especficos
- Identificar factores de riesgo que obstaculicen la lactancia materna. - Educar sobre los beneficios de la lactancia para la madre y el nio. - Educar sobre la tcnica de preparacin y cuidado de los pezones. - Educar sobre la tcnica de amamantamiento. - Dar a conocer a la madre que trabaja sus beneficios legales. - Educar sobre la tcnica de extraccin de leche, conservacin y posterior utilizacin de sta.

Identificar factores de riesgo

El examen mamario prenatal debe ser realizado en el primer control.

1. Mamas

1. Tamao y forma: Detectar problemas potenciales (muy largas, pendulosas, etc) y asegurar a la madre que mamas pequeas o grandes, todas producen leche. 2. Identificar evidencias de ciruga. 3. Identificar patologas (masas, asimetra, etc).

2. Pezones
Tipo de pezones: normales, largos, planos, pseudoumbilicados, umbilicados. En el caso de pezones umbilicados o cortos, ayudar a la madre a adquirir confianza y ensearle ejercicios que pueden ser tiles. Los ejercicios de preparacin de pezones pueden estar contraindicados si existe riesgo de trabajo de parto prematuro.

Educacin sobre los principales beneficios de la lactancia para la madre y el nio

A. Para el nio
1. Propiedades protectoras: menor riesgo de enfermedades especialmente infectocontagiosas (bronquitis, otitis, diarrea), debido al paso de anticuerpos a travs de la leche desde la madre hacia el nio. 2. Propiedades nutricionales: la leche materna constituye el mejor alimento, temperatura ideal, composicin ideal para la digestin del nio, cantidad justa durante el da, e higinica, ya que pasa directo del pecho de la madre a la boca del nio. Permite un crecimiento y desarrollo adecuado, previniendo la obesidad. 3. Favorece al vnculo madre-hijo, logrando mutuo conocimiento y contacto ms estrecho.

B. Para la madre
1. Prevencin de hemorragias y anemias: las hormonas producidas con la estimulacin del pezn son responsables de la retraccin uterina, disminuyendo el riesgo de hemorragias postparto. 2. Recuperacin del peso normal: el amamantar significa un gasto de energa que permite bajar el sobrepeso postparto.

3. Ventajas econmicas: menor costo al no tener que comprar leches artificiales y menor costo en salud. 4. Prevencin del cncer de mamas: al funcionar la glndula mamaria se logra madurez celular y, por lo tanto, menor incidencia de cncer mamario. 5. Ventajas en el espaciamiento de nuevos embarazos: el estmulo de la mama y del pezn por parte del nio al succionar impide la produccin de hormonas necesarias para la ovulacin y la madre tendr un perodo infrtil. Si la madre no amamanta a su hijo durante el perodo postparto, la concentracin de prolactina se reduce rpidamente y el ciclo normal de produccin de hormonas ovricas se reanuda, con lo que aumenta la posibilidad de embarazo. Como mtodo natural de espaciar los hijos, la lactancia es muy eficaz en los primeros seis meses postparto, siempre y cuando sea una lactancia exclusiva y la madre permanezca en amenorrea (sin menstruacin). Esto es lo que se ha denominado el mtodo de amenorrea y lactancia (L.A.M.), el cual tiene una proteccin frente al embarazo de 98%, es decir, el riesgo de embarazo es menor al 2%. Si no se cumplen esas condiciones, la madre deber ser instruida para que practique otro mtodo de planificacin familiar si no desea embarazarse.

Tcnica de preparacin y cuidados de los pezones

En pezones umbilicados y planos se debe comenzar la preparacin desde que se detecta el problema en el primer control prenatal. Se sugiere suspender los ejercicios entre las 20 y 36 semanas de gestacin si existe riesgo de parto prematuro.

1. Tcnica
1) Ejercicios de Hoffman: Consisten en el estiramiento del tejido periareolar de tal manera de obtener la eversin paulatina del pezn. 2) Estirar y rodar el pezn entre el dedo ndice y el pulgar varias veces al da.

2. Cuidado de las mamas y los pezones

- Cuidados durante el embarazo: a) Higiene Las mamas se deben lavar slo con agua, sin jabn. Evitar el uso de cremas y lociones. Las glndulas de Montgomery producen la lubricacin necesaria.

b) Helioterapia Si los pezones son muy sensibles, exponerlos al sol o luz (calor de una ampolleta a 30 cm. de distancia en cada pecho por cinco minutos). c) Usar un sostn que sostenga, pero no apriete. - Cuidados durante la lactancia: a) Evitar el uso de jabones, lociones o cremas. b) No es necesario el aseo de las mamas antes de amamantar. c) Colocar correctamente el nio al pecho con el pezn y arola dentro de su boca, ya que as se evita el dolor y las grietas. d) Para el cuidado de los pezones slo se requiere extraer unas gotas de la misma leche despus de la mamada y cubrir con sta el pezn y la arola, dejando secar al aire libre.

Tcnica de amamantamiento
La tcnica correcta es la base de una lactancia exitosa. Para amamantar, la madre debe colocarse cmodamente sentada, con su espalda apoyada en un respaldo, o en decbito lateral con la cabeza apoyada sobre una almohada alta o doblada. El nio debe recostarse en decbito lateral sobre uno de los antebrazos de la madre, que debe ser homlogo de la mama en que ser amamantado. La cabeza del nio debe apoyarse en la parte interna del ngulo que forma el brazo con el antebrazo de la madre y quedar orientada en el mismo sentido que el eje de su cuerpo. El abdomen del nio queda en ntimo contacto con el abdomen de la madre y su brazo inferior debe abrazarla, pasando por el costado del trax. La mano que comprende el antebrazo donde el nio est recostado, debe tomar al nio firmemente de la regin gltea, de modo que la madre con slo desplazar el brazo, puede acercar o alejar al nio de la mama. Con la otra mano la madre debe tomar su mama, con el dedo pulgar colocado en la parte superior de la arola y los otros cuatro dedos en la parte inferior, formando una C. De esta forma lleva al pezn a estimular el centro del labio inferior del nio para producir el reflejo que le har abrir la boca y bajar la lengua. En ese momento, con un movimiento rpido la madre debe atraer al nio hacia la mama (no la mama al nio) para introducir el pezn y la arola en su boca. Los dedos de la mano que sujeta la mama no deben ser colocados en forma de tijera, ya que esto retrae el pezn. El pezn y la arola deben quedar completamente introducidos en la boca del nio, de tal manera que la nariz y el mentn de ste queden en ntimo contacto con la piel de la mama. Es importante explicar a la madre que aunque el nio tenga su nariz estrechamente aplicada contra la mama, puede respirar normalmente debido a la conformacin anatmica de su nariz. En ciertas situaciones como es el caso de amamantar gemelos, mamas muy grandes, grietas del pezn, nios hiper o hipotnicos, es til colocar al nio sentado frente a la madre o en

posicin "del caballito", en la que el nio se sienta montando sobre la pierna de la madre, con su cuerpo enfrentndola. Otra posicin til en casos de reflejo de eyeccin excesivo de leche, es la de la madre en decbito dorsal con el nio recostado en posicin ventral sobre ella. La duracin de la mamada estar determinada por el nio; dejar que termine con el primer pecho, luego ofrecer el segundo. Existen variaciones de un nio a otro, a veces un pecho es suficiente. La frecuencia tambin est determinada por el nio; la alimentacin libre demanda permite que el nio decida cundo tiene hambre y que esto no sea una determinacin de la madre o de la enfermera. Habitualmente, la frecuencia es mayor durante los primeros 2 a 7 das. Durante este perodo no se recomiendan intervalos mayores de tres horas; la madre debe despertar al nio y ofrecerle el pecho si duerme mucho, o si la madre siente las mamas muy llenas. Una vez establecida la lactancia, es comn un patrn de 8 a 12 mamadas en 24 horas. Las mamadas nocturnas son importantes para asegurar la adecuada estimulacin para la produccin de leche y la supresin de la fertilidad. Si el nio est muy somnoliento, se debe desabrigar y alimentar en una posicin ms levantada (sentado o de costado).

Indicadores de produccin suficiente de leche:

1. Deglucin audible durante el amamantamiento 2. Sensacin de bajada de leche en los pechos de la madre 3. Pechos llenos antes de amamantar y vacos despus 4. Paales mojados: seis o ms/24 horas 5. Movimientos intestinales frecuentes y suaves 6. Promedio de ganancia de peso de 18-30 g/da 125-210 g/semana

Consejos Generales
1. No suplementar con otros alimentos (rellenos).
Comente a la madre por qu esto es importante: - Mayor estimulacin del nio sobre los pezones, mayor es la produccin de leche. - Riesgo de exposicin a infecciones por mamaderas. - Riesgo de alergias por leche de vaca.

2. No usar chupetes de entretencin porque:

- Se puede reforzar una mala tcnica de amamantamiento. - Riesgo de infeccin.

- Prdida de oportunidad de amamantar.

3. Alimentacin de la madre:
- Reforzar la alimentacin de la embarazada: ver captulo "Nutricin" - En el puerperio se recomienda que la madre se alimente en forma completa y variada, que no haga rgimen para adelgazar, que coma para satisfacer su apetito y que ingiera abundantes lquidos.

4. Apoyo para la madre:

- Asegurarse que la madre sepa con quin contactarse si presenta cualquier problema al amamantar (profesional de salud, clnica de lactancia, grupo comunitario de apoyo, etc).

Apoyo a la madre que trabaja

A lo largo de los controles prenatales se darn a conocer los beneficios legales a toda embarazada.

Beneficios legales
- Descanso pre y postnatal: la duracin del descanso es de seis semanas (42 das) antes del parto y doce semanas (84 das) despus del parto. Durante este perodo el empleador est obligado a conservar el empleo y la madre tiene prohibicin de desempear un trabajo remunerado. - Fuero materno o inamovilidad: la madre tiene derecho a no ser despedida del trabajo hasta un ao despus de haber finalizado el descanso postnatal. No gozan de este derecho las trabajadoras de casa particular. - Licencia para el cuidado del menor de un ao en caso de enfermedad grave: para obtener este beneficio la madre debe presentar la licencia mdica correspondiente otorgada por el pediatra. El permiso se concede en caso de enfermedad grave del hijo menor de un ao. - Derecho a sala cuna para el menor de un ao: gozan de este derecho las madres que trabajan en un establecimiento que ocupa veinte o ms trabajadoras. - Derecho a facilidades para continuar amamantando a su hijo en la sala cuna: la madre tiene derecho a una hora diaria de permiso para amamantar a su hijo y, adems, dinero para los

gastos de locomocin y tiempo adicional para el traslado en caso necesario. La mujer trabajadora que carece de previsin o que est atrasada en sus cotizaciones, no tiene derecho a esta proteccin legal. La mujer que trabaja y no cuenta con sala cuna puede aprender la tcnica de extraccin y almacenamiento de su leche, para que as el nio sea alimentado con leche materna en su ausencia y al mismo tiempo se prolongue la lactancia.

Extraccin manual de leche, conservacin y utilizacin

Tcinca de extraccin
- Escoger un lugar tranquilo, tener pensamientos gratos en relacin a su nio. La capacidad de relajacin favorece el reflejo de eyeccin de leche. - Lavado de manos. - Masaje circular de la mama, seguido de otro desde arriba hacia la arola, estimulando suavemente la arola y los pezones para desencadenar el reflejo eyecto lcteo antes de extraerse la leche. - Extraer la leche hacia un envase limpio de plstico o de vidrio. Idealmente una mamadera. - Colocar el pulgar y el dedo ndice en el borde superior e inferior de la arola, respectivamente. Mantenerlos fijos y no deslizarlos sobre la piel. - Realizar una compresin rtmica hacia las costillas con los dedos abiertos y juntndolos luego hacia el pezn, con la frecuencia del nio al mamar. Al principio saldrn gotas y luego saldrn chorros de leche. - Rotar los dedos alrededor de la arola para vaciar todas las reas. - Alternar la mama cuando disminuya el flujo de leche y repetir el masaje y el ciclo varias veces. El procedimiento total durar 20 a 30 minutos y puede realizarse cada 4 horas. - Cerrar la mamadera y rotularla con la fecha y la hora, para ser guardada en el refrigerador. La extraccin de la leche tambin puede efectuarse con bombas manuales o elctricas. Estos artefactos requieren de un manejo riguroso de la higiene para evitar la contaminacin de la leche.

Conservacin de la leche
Se puede utilizar envase de vidrio o plstico limpio. El envase debe lavarse con agua caliente y detergente, dejndolo bien refrigerado. No es necesario hervirlo. - La duracin de la leche vara segn el tipo de refrigeracin usado. - Temperatura ambiente 12 horas - Refrigerador (no en la puerta) 72 horas - Congelador (refrigerador de una puerta) 14 das - Congelador (refrigerador de dos puertas) 3 meses

Utilizacin de la leche
Para utilizar la leche congelada sta debe ser descongelada lentamente, cambindola del congelador al refrigerador la noche anterior. Despus de descongelada debe ser usada dentro de las prximas 24 horas. Para entibiarla, agitar el envase con la leche en agua caliente, no hirviendo. El calor excesivo destruye enzimas y protenas, lo mismo ocurre con el uso de microondas. Advertir a la madre que la grasa de la leche extrada se separa al congelar y se homogeniza al descongelarla y agitarla suavemente. La leche puede ser administrada al nio con vaso, cuchara o mamadera.

Parto puerperio
Salas de parto
Una vez nacido el nio, el ideal es que sea colocado al pecho de su madre durante la primera media hora de vida. Esta prctica tiene algunas ventajas fisiolgicas y otras muy importantes desde el punto de vista afectivo, en lo que se refiere al vnculo madre hijo. En la sala de partos se intentar iniciar la lactancia; de no ser posible, esta deber hacerse en la sala de recuperacin postparto. En el caso de la madre cesarizada, sta necesita mayor apoyo del personal de salud para amamantar a su hijo. Es conveniente iniciar el amamantamiento dentro de las primeras horas despus del parto, aprovechando el efecto de la anestesia, ubicando al nio al costado, enfrentando a la madre recostada de lado.

Sala de puerperio

Durante la estada del binomio madre-hijo en las salas de hospitalizacin de puerperio, lo que se debe realizar es bsicamente un refuerzo de los conocimientos sobre lactancia natural que la madre adquiri durante su control prenatal y un importante apoyo prctico para que la madre, ahora con su hijo, pueda iniciar una lactancia con una tcnica adecuada. Es muy importante que durante este perodo la madre resuelva los problemas que van apareciendo al dar pecho, y tambin aprenda a resolver los problemas que pueden aparecer despus de su alta del hospital. Los puntos bsicos que el equipo de profesionales de puerperio deben cumplir son los siguientes: 1) Evaluar conocimientos y experiencia sobre tcnicas de amamantamiento. 2) Examen fsico de mamas, detectando alteraciones que pudiesen producir problemas en la lactancia y prevenirlos a tiempo. 3) Educar a la madre sobre tcnicas de amamantamiento 4) Indicar tiempo, duracin y frecuencia de la mamada, enfatizando la lactancia a libre demanda teniendo la precaucin que el recin nacido no pase ms de tres horas sin alimentarse. 5) Supervisar tcnica de amamantamiento y corregir errores. 6) Ensear y supervisar tcnica de vaciamiento de mamas para evitar congestin. 7) Educar sobre la importancia de la alimentacin materna, ingesta de lquido y otros para obtener una lactancia natural exitosa. 8) Educar sobre higiene y uso de sostn adecuado. 9) Reforzar sobre el mal uso de extractores de leche, chupete de entretencin y sus riesgos. 10) Asegurarse que la madre pueda realizar una extraccin manual de leche en caso necesario y reforzar conocimientos en relacin a la conservacin de la leche extrada y como utilizarla posteriormente. 11) Informar a la madre donde debe consultar en el caso de presentar complicaciones o dudas del amamantamiento despus de su alta de la maternidad. Durante la estada en puerperio se practicar la habitacin conjunta de la madre y los nios durante las 24 horas del da. Los recin nacidos se alimentarn exclusivamente de leche materna, sin ningn otro alimento o bebida, a no ser que estn mdicamente indicados. No se debern usar chupetes de entretencin.

Manejo de los problemas de lactancia

1. problemas psicosociales
Constituyen un grupo de problemas por los que no siempre se indaga y la madre no relata espontneamente. Incluyen, frecuentemente, la falta de apoyo y ansiedad materna, deben buscarse signos de depresin preguntando dirigidamente. Hay madres que deben considerarse de riesgo como es el caso de la madre adolescente y la madre soltera, que pueden necesitar atencin y apoyo especial.

2. Pezones umbilicados
Causa: persistencia de la invaginacin del pezn. Manejo: - Ejercicios de Hoffman - Extraccin de leche y estimulacin del pezn previo al amamantamiento; en la mayora de los casos se produce eversin espontnea. - Amamantar en posicin de costado para mayor control de la cabeza. - Evitar pezonera y chupetes de entretencin. Existen casos muy poco frecuentes en que la invaginacin es permanente, mantenindose la lactancia slo con leche materna extrada y complemento en caso necesario.

3. Grietas del pezn

Causas

- Colocacin al pecho y posicin incorrectas (causa ms frecuente). - Congestin, que favorece la mala posicin. - Candidiasis del pezn, plantersela siempre en grietas persistentes o de aparicin tarda. - Disfuncin motora oral (poco frecuente).
Manejo

- Estimular el reflejo de eyeccin de leche, previo a la succin. - Comenzar cada alimentacin con el lado menos comprometido. - Adecuada colocacin al pecho y extraccin manual previa cuando sea necesario. Tambin ayuda la posicin de costado, favoreciendo mayor control de la cabeza del nio para evitar el dolor. - Aplicar, despus de amamantar, solamente leche en los pezones, evitando sustancias

irritantes (cremas, etc). - Aire y exposicin al sol. - Evitar congestin, amamantar con mayor frecuencia. - Analgsicos suaves en caso necesario. - Tratamiento de la micosis en casos evidentes o sospechosos. Nistatina o Miconazol, aplicado en boca del nio y ambos pezones despus de amamantar por 10 a 14 das. - Evaluacin motora oral cuando sea apropiada. - Ultimo recurso (raramente necesario): interrumpir la lactancia por 24 a 36 horas; la madre debe extraerse leche en forma frecuente. Esta leche extrada puede ser administrada al nio.

4.- Congestin
Congestin primaria ("bajada de leche"), usualmente comienza despus de las 48 horas postparto como resultado de un aumento de la vascularizacin y de la produccin de leche. Manejo - Amamantamiento frecuente y efectivo. - Vaciamiento frecuente y efectivo de los pechos si madre y nio estn separados (RN hospitalizado).

Congestin secundaria Causas - Vaciamiento inadecuado o poco frecuente de la mama. - Reflejo de eyeccin inhibido. Manejo - Compresas hmedas tibias antes de amamantar - Masaje y extraccin manual o con bomba para descongestionar la arola antes de amamantar, facilitando la colocacin al pecho. - Amamantamiento frecuente y efectivo. - Fro local despus de amamantar para descongestionar y disminuir el dolor. - Reducir el stress, tcnicas de relajacin.

5.- Conducto lactifero obstruido

Causa: retencin de leche secundaria a: - amamantamiento poco frecuente - vaciamiento incompleto - presin local Manejo - Calor hmedo en el rea antes de amamantar - Masaje en la zona afectada antes y durante el amamantamiento - Posicin y colocacin al pecho adecuadas, con tcnicas de extraccin cuando sea necesario - Amamantamiento ms frecuente - Ofrecer al nio primero el pecho comprometido - Verificar si la ropa no comprime, especialmente el sostn.

6.- Mastitis
Causas - Usualmente posterior a las grietas - Obstruccin de conducto lactfero o congestin no tratados - Actan como factores contribuyentes el stress y la fatiga Manejo - NO SE DEBE SUSPENDER LA LACTANCIA - Reposo en cama por lo menos 24 horas - Ingesta de lquidos en respuesta a la sed - Amamantar con mayor frecuencia - Ofrecer al nio primero el pecho comprometido - Posicin y colocacin al pecho apropiadas, tcnicas de extraccin - Analgsicos suaves - Antibiticos: Flucloxacilina 500 mg c/6 horas, por 10 a 14 das - Puede complementarse el tratamiento con anti-inflamatorios no esteroidales: Ibuprofeno 400 mg. c/12 horas o Naproxeno 275 mg. c/12 horas.

7.- Abceso mamario

Causa: Mastitis mal tratada. Manejo - Reposo - Antibiticos - Incisin y drenaje con anestesia - Calor local - Vaciamiento completo de las mamas en forma frecuente - Si existe un tubo de drenaje, se puede continuar amamantando si el tubo est suficientemente lejos de la arola de manera de no interferir con la alimentacin; de lo contrario, se puede extraer leche con bomba o suspender la lactancia en ese lado y reinducir despus.

8. Parto multiple
Es posible amamantar gemelares dobles y triples, la clave no es la produccin de leche sino el tiempo. El apoyo continuo y estmulo de parte del profesional de la salud, familia y amigos es esencial. Se promover el amamantamiento simultneo para ahorrar tiempo y esfuerzo a la madre y lograr mejor estmulo hormonal. Tambin es importante considerar que la madre necesita ingerir por lo menos 1.000 caloras sobre su dieta habitual y descansar con la mayor frecuencia posible.

9. Nio que no quiere mamar

Existen diferentes patrones de comportamiento que orientan al diagnstico en el nio que no quiere mamar. A. Cuando es acercado para colocarlo al pecho, el nio llora vigorosamente, se desorganiza y no toma el pecho. Nuevos intentos resultan en ms llanto. Posibles causas - Introduccin precoz de mamaderas o chupetes de entretencin. - Dolor del nio: fractura de clavcula, presin en sitio de vacuna. - Respuesta condicionada negativa en el recin nacido que tiene dificultad al mamar, percibiendo la tensin en la madre.

B. El nio comienza una mamada y luego de segundos o minutos deja el pecho, se atora y tal

vez llora. Este comportamiento se puede repetir varias veces durante el amamantamiento. La madre suele pensar que el nio est meteorizado y tiene gases. Posible causa: reflejo de eyeccin de leche exagerado. Manejo
- Amamantar al nio en posicin "de caballito", en posicin vertical de frente a la madre. - Amamantar acostada o sentada hacia atrs con el nio encima para permitir que la gravedad ayude en disminuir el flujo de leche. - Retirar al nio si la fuerza de eyeccin de leche es excesiva. - Amamantar de un slo lado por vez para que el nio reciba leche del inicio y del final de la mamada.

C. El nio toma pecho, pero no realiza movimientos para succionar Posibles causas - Nio bajo efecto de medicamentos - El nio est en un estado de conservacin de energa relacionado con una anormal prdida de peso. - Prematuridad, bajo peso de nacimiento, hipotona. Manejo - Despertar al nio, poca ropa. - Estimular la bajada de leche antes y durante la mamada - Posicin del nio enfrentando a la madre, sostener la mandbula del nio.

D. El nio se alimenta bien de un pecho y rechaza o lo hace escasamente del otro. Posibles causas - Diferencia en los pezones de la madre o del flujo de leche - La madre tiende a colocar al nio ms a un pecho que al otro. - Dolor. Ejemplo: fractura de clavcula, estirar un cuello con tortcolis en direccin opuesta. Manejo - Examen mamario para detectar diferencias entre ambas mamas, cambiar la posicin del nio, tratar los pezones umbilicados.

- Asistir a la madre en que se sienta cmoda al ponerse al nio encualquiera de los pechos. - Evitar presin en potenciales zonas dolorosas. - Evitar el dolor que puede sentir al estirar el lado del cuello con tortcolis. Al cambiar al nio de un pecho al otro durante la mamada, desconectar al nio y moverlo en el mismo plano hacia el pecho opuesto. Sostenga bien el cuello.

E. El nio muerde el pezn de la madre aun cuando se encuentra en una posicin adecuada. Posibles causas - Nio hipertnico por inmadurez o por dao neurolgico. - Dolor al mamar: En ocasiones, los nios nacidos por forceps muestran un grado de inhibicin temporal de la succin, posiblemente relacionado con el dolor facial y mandibular. Al examinar la boca utilizando un dedo, se puede sentir la mandibula apretada y la lengua puede estar hacia atrs debajo de la enca inferior. La madre se puede quejar de dolor en los pezones y stos pueden verse aplanados o con prdida de su forma, una vez retirado el nio del pecho. Manejo - Amamantar enfrentando a la madre, en posicin flectada para ayudar a relajar la boca del nio.

10.- Incremento lento de peso

Se define como ganancia lenta de peso: - Peso de nacimiento no recuperado en una semana. - Crecimiento menor de 18 grs/da. Causas - Rutinas iniciales inapropiadas: separacin, tiempo restringido de amamantamiento, menos de ocho mamadas en 24 horas, suplementacin con agua o frmula. - Dolor y ansiedad: posicin inadecuada, inhibicin de la eyeccin de leche, falta de confianza y apoyo. - Factores contribuyentes: a) Madre: ciruga de mama, pezones umbilicados, enfermedad tirodea, medicamentos. b) Nio:

* somnoliento * disfuncin motora oral * problemas mdicos: cardiopata congnita, infeccin, hipotiroidismo, desrdenes metablicos, etc.

Manejo - Optimizar las rutinas de alimentacin - Facilitar la eyeccin de leche - Evaluar factores inhibitorios: drogas, stress. - Considerar la extraccin adicional de leche y alimentar al nio con la leche extrada. - Si es necesario suplementar, hacerlo con algn sistema que permita luego continuar con la lactancia. - Reinducir lactancia si la madre ya le ha dado mamadera o dejado de amamantar. Debe considerarse la suplementacin si a pesar de las intervenciones se mantiene el mal incremento ponderal. Este podra definirse como: - Prdida de peso despus de los 10 das de vida - Peso de nacimiento no recuperado en tres semanas - Curva de crecimiento plana. Por otro lado, el nio que est con una prdida de peso crtica, requiere suplementacin inminente. Se puede presentar de las siguientes formas: - Duerme durante perodos largos, como una forma de ahorrar energa (no llora, no come). - Llanto aptico y dbil. - Orina escasa, pudiendo llegar a la deshidratacin.

11. Crisis transitoria de lactancia

Se describe entre el segundo y tercer mes de vida, generalmente en una madre que se siente insegura de su habilidad para alimentar al nio. Lo describe como irritable y que no queda satisfecho, acompaado de sensacin de mamas vacas. Causas - Crecimiento rpido del nio - Factores emocionales o fatiga materna Manejo - Amamantar con ms frecuencia - Darle de ambos pechos - Aumentar la alimentacin y el aporte de lquidos a la madre - Descansar

- Darle seguridad de que, siguiendo las indicaciones, la situacin se supera en una semana.

CONDICIONES DE USO Y EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIMICROBIANOS DE USO HABITUAL EN LA EMBARAZADA

Antimicrobiano Condicin de su uso Efectos adversos (en madre, feto y RN)

Penicilinas Aminopenicilinas Carboxipenicilinas Monobactmicos Cefalosporinas

Sin contraindicacin Sin contraindicacin Sin contraindicacin Sin contraindicacin Sin contraindicacin, excepto cefsulodino en primer trimestre Contraindicado

No reportados. Son medicamentos seguros en personas no alrgicas No reportados. Son medicamentos seguros en personas no alrgicas No reportados No reportados No reportados

Aminoglicsidos

No se ha establecido su seguridad. Existen, sin embargo, reportes de sordera bilateral congnita irreversible por estreptomicina, y an cuando no se ha reportado con otros aminoglicsidos, existe riesgo para el feto, as como el de nefrotoxicidad. Estos efectos potenciales no existen en la lactancia, porque los aminoglicsidos no se absorben desde el tracto gastrointestinal de recin nacidos normales. En el embarazo las concentraciones plasmticas disminuyen, por lo que es necesario ajustar dosis. Lincomicina y clindamicina pueden causar colitis pseudomembranosa en la madre. El estolato de eritromicina es ms hepatotxico en embarazadas, por lo que no debe usarse. Potencial decoloracin dentaria e hipoplasia del esmalte. Inhibicin del crecimiento seo fetal. Embriotxico y teratognico en animales. Hepatotxico materno. Con tetraciclina existen casos reportados de RN con hipoplasia de extremidades o partes de ellas y "club foot".

Lincosamidas y macrlidos

Sin contraindicacin

Tetraciclinas

Contraindicado

Quinolonas

Contraindicado

No se ha establecido su seguridad. No existe informacin disponible. Probable erosin de los cartlagos y artropata. Se ha usado para tratar gonorrea en embarazadas alrgicas a PNC. No existen reportes que asocien su uso a defectos congnitos.

Espectinomicina

Sin contraindicacin

Amoxicilina y ac. clavulnico Cloramfenicol

Probablemente sin Escasa informacin disponible contraindicacin Contraindicado antes de las 12 sem. y despus de las 28 sem (3 trimestre) Contraindicado antes de las 12 sem. y despus de las 28 sem. (3 trimestre) Hemlisis en presencia de dficit de glucosa 6-fosfato dehidrogenasa. Potencial sndrome de nio gris cuando se usa en el 3 trimestre o periparto. Hemlisis en presencia de dficit de glucosa 6-fosfato dehidrogenasa. Teratognico en animales (Trimetoprim). Su uso en el embarazo se restringe a casos graves porque interfiere con el metabolismo del cido flico. Su uso en el 3 trimestre puede favorecer kernicterus en el RN porque las sulfas compiten con la bilirrubina por la albmina plasmtica. Existen publicaciones que relacionan las sulfas con diferentes malformaciones congnitas (labio leporino, ductos persistente, hipoplasia adrenal y otras), si bien su uso en colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn no se ha relacionado con efectos adversos neonatales. Mutagnico en estudios in vitro y carcinognico en roedores. Existen casos reportados de defectos tipo labio leporino y paladar hendido, as como de reduccin de extremidades, en asociacin a su uso durante el embarazo. Slo debe usarse en casos especficos. Probable toxicidad auditiva y renal. No reportados Hemlisis en presencia de dficit de glucos 6fosfato dehidrogenasa. Artropata en animales. Hipertensin endocraneana en RN. No se ha establecido su seguridad. Sin

Trimetoprim/ sulfametoxazol

Metronidazol

Contraindicado

Vancomicina Fosfomicina Nalidxico, cido

Contraindicado Sin contraindicacin Contraindicado

Nitrofurantona

Contraindicado

embargo no existen reportes de toxicidad fetal. Hemlisis en presencia de dficit de glucosa 6-fosfato dehidrogenasa. Antifngicos Contraindicado No hay estudios. Sin embargo, anfotericina B es potencialmente nefrotxico, 5-Fluocitosina es teratognica en roedores y ketoconazol es teratognico y embriotxico en animales. No se ha establecido su seguridad. Sin embargo, ganciclovir es carcinognico en animales Es mutagnico in vitro y embriotxico en animales. No es teratognico. No existen estudios controlados en mujeres embarazadas. Su uso debe ser limitado a casos especficos. Es teratognico en algunas especies animales. Su efecto en el feto humano es desconocido. Riesgo de hemorragia en el RN. Los beneficios de su uso deben balancearse en casos particulares.

Antivirales

Contraindicado

Isoniazida

Contraindicado

Contraindicado Rifampicina

EVALUACION DE LA UNIDAD FETOPLACENTARIA (UFP)

Es el conjunto de acciones y procedimientos diagnsticos destinados a la evaluacin del intercambio gaseoso, desarrollo y crecimiento del feto durante el embarazo. Constituye uno de los objetivos ms importantes del control prenatal, ya que la deteccin oportuna de factores de riesgo que pueden influir negativamente sobre el feto, pondr en marcha una serie de acciones preventivas y teraputicas, destinadas a permitir que el nio pueda expresar en su vida extrauterina, la totalidad de su potencial gentico y neurolgico. El desarrollo de la tecnologa ha permitido grandes avances en medicina perinatal. El feto se ha constitudo en un paciente al cual podemos examinar directamente para evaluar su crecimiento y desarrollo, el intercambio gaseoso con su madre, sus caractersticas genticas y la madurez pulmonar. De esta forma podemos permitir la evolucin de la gestacin o tomar la decisin de interrumpir el embarazo en el momento oportuno y con menor riesgo de mortalidad perinatal. En Chile, el Instituto Nacional de Estadstica, informa que en 1992 nacieron 293.787 nacidos vivos, 1.667 mortinatos y fallecieron 2.254 nios en los primeros 28 das postparto. Las estadsticas nacionales son muy exactas desde el punto de vista cuantitativo, pero con un importante subregistro de causalidad de las muertes. Pese a todo, la asfixia anteparto (22%) fue el principal diagnstico en 367 muertes fetales, mientras que en el perodo neonatal 635 nios fallecieron por malformaciones congnitas (32%), 400 por prematurez (20,1%), 193

por asfixia (9,7%), y 141 por infecciones perinatales (7,1%). Todo esto confirma y resume que, al igual que en la mayora de los pases, las principales causas de muerte perinatal son: asfixia periparto, malformaciones congnitas, prematurez e infecciones perinatales. Es por eso que los principales esfuerzos estn dirigidos al diagnstico oportuno de los factores de riesgo que se asocian a estas cuatro grandes causas de morbimortalidad perinatal. Este Captulo de Normas est orientado exclusivamente a la Evaluacin de la Unidad Fetoplacentaria en lo concerniente a la tecnologa diagnstica de la asfixia fetal anteparto que se utiliza en la Unidad de Medicina Perinatal del Departamento de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Clnico de la Pontificia Universidad Catlica de Chile.

Evaluacin de los procedimientos diagnsticos

Cuando se aplica un determinado procedimiento diagnstico, lo que el clnico necesita es que dicho mtodo sea capaz de diferenciar en una poblacin de sujetos los enfermos de los sanos. Esto significa que tendremos enfermos con pruebas positivas para enfermedad (positivos verdaderos), enfermos con pruebas negativas para enfermedad (negativos falsos), sanos con prueba negativa para enfermedad (negativos verdaderos) y sanos con pruebas positivas para enfermedad (positivos falsos), lo que se resume en la figura siguiente:

ENFERMEDAD SI PRUEBA Positivo DIAGNOSTICA Negativo a b a+b NO c d c+d a+c b+d

Del anlisis vertical de esta tabla se obtienen los conceptos siguientes: Sensibilidad : es la probabilidad de que el procedimiento diagnstico sea positivo para enfermedad cuando ella est presente. En la tabla se expresa como a / a + b. Especificidad : es la probabilidad de que el procedimiento diagnstico sea negativo para enfermedad cuando ella est ausente. En la tabla se expresa como d / c + d. Del anlisis horizontal surgen los conceptos siguientes: Valor predictivo positivo : es la probabilidad de que la enfermedad est presente cuando el resultado del procedimiento diagnstico es positivo para enfermedad. Esto se expresa en la

tabla como a / a + c. Valor predictivo negativo : es la probabilidad de que la enfermedad est ausente cuando el resultado del procedimiento diagnstico es negativo para enfermedad. Esto se expresa en la tabla como d / b + d. Los valores predictivos se modifican con la prevalencia de la enfermedad; es as que una alta prevalencia se asociar con una alta prediccin. La sensibilidad y la especificidad no se modifican con la prevalencia de la enfermedad, de ah que sean los indicadores de eficacia diagnstica ms utilizados en la literatura cientfica.

Asfixia perinatal
La asfixia perinatal es una de las principales causas de morbimortalidad del feto y recin nacido. La placenta es el rgano principal de respiracin fetal, que proporciona en condiciones habituales la cantidad suficiente de 02, lo que permite un metabolismo aerbico y como consecuencia un crecimiento y desarrollo fetal normal. Cuando la transferencia de 02 est disminuida, el feto inicia una serie de mecanismos compensadores y de ahorro de 02, destinados a mantener los centros vitales (cerebro, corazn, suprarrenales) con mejor perfusin de sangre arterial (vasodilatacin), disminuyendo el flujo a los otros tejidos (territorio esplcnico, carcaza, etc) mediante vasoconstriccin. En estos ltimos territorios se inicia una mayor actividad metablica de tipo anaerbica que conlleva una disminucin importante de glucosa y acumulacin de cido lactico. La disminucin del glicgeno lleva a una movilizacin de cidos grasos con oxidacin incompleta de ellos, y ketoacidosis secundaria. Todo esto trae como consecuencia una acumulacin de ion hidrgeno producto del aumento de cido lactico y cuerpos ketnicos, los cuales por atravesar lentamente la placenta se acumulan en el feto, consumen las sustancias tampones y generan acidosis metablica. Las causas a travs de las cuales se puede generar hipoxia fetal son mltiples. En la actualidad las de menor frecuencia corresponden a causas maternas como enfermedad cardaca ciantica, insuficiencia respiratoria crnica severa, anemia severa e insuficiencia renal crnica. Las causas maternas ms relevantes son la diabetes mellitus insulino requiriente, enfermedad lpica y sindrome antifosfolpidos. Entre las causas fetales destacan la enfermedad hemoltica, las infecciones perinatales, embarazos mltiples, y sindrome de transfusin feto-fetal. La causa ms importante de hipoxia fetal es, sin embargo, la insuficiencia placentaria , producto de enfermedades vasculares que llevan a una disminucin de la perfusin placentaria y en consecuencia de la oxigenacin fetal. La patologa ms representativa de este grupo la constituye el sindrome hipertensivo del embarazo y muy

especialmente la preeclampsia. Consecuencia de la insuficiencia placentaria son la muerte fetal, el retardo del crecimiento intrauterino y las secuelas neurolgicas del recin nacido. La muerte fetal anteparto se produce cuando los mecanismos compensadores se ven sobrepasados. En fetos de oveja se ha podido observar que cuando el pH arterial es menor a 7,0 se produce depresin miocrdica irreversible, hipotensin arterial cerebral, isquemia cerebral y muerte. Los estudios de anoxia (ausencia total de 02) en mamferos han revelado que su duracin inferior a 8 minutos no causa dao cerebral, duracin igual o superior a 10 minutos siempre produce dao cerebral y la anoxia superior a 20 minutos se acompaa siempre de muerte fetal. En humanos el ejemplo de esta situacin experimental est representado por fenmenos agudos de hipoxia como el prolapso de cordn y la contractura uterina, que requieren una pronta accin de rescate fetal. En contraposicin a la anoxia, la hipoxia puede producir dao cerebral y/o muerte fetal dependiendo de la intensidad y de la duracin del insulto. El umbral de hipoxia y morbimortalidad fetal es muy estrecho, siendo en animales niveles de p02 entre 12 - 14 mmHg y pH inferiores a 7,0. En fetos humanos, los estudios necrpsicos han revelado diferencias en la localizacin del dao isqumico cerebral, al comparar fetos de trmino y pretrmino. En pretrminos el dao caracterstico es la leucomalacia periventricular, localizada en las reas dorsal y lateral a los angulos externos de los ventrculos laterales, reas irrigadas por la arteria cerebral media y arterias corodeas. En fetos de trmino la lesin caracterstica es la necrosis de corteza cerebral y sustancia blanca adyacente, especialmente en la regin parieto occipital que corresponde a zonas de circulacin terminal de las arterias cerebrales anteriores, media y posterior. El pH normal antes del parto en arteria umbilical es superior a 7,20 y en vena umbilical a 7,26. Durante el parto estos valores disminuyen a 7,15 y 7,20 respectivamente, como resultado de la interrupcin del intercambio gaseoso materno fetal durante las contracciones. Como concepto general los valores de gases en sangre arterial umbilical representan la condicin metablica de oxigenacin en los tejidos fetales, mientras que los valores obtenidos en sangre venosa umbilical representan la capacidad placentaria de intercambiar gases respiratorios con la madre. No est claramente establecido cules son los valores "normales" de gases en sangre de cordn. La mayora de los trabajos hace referencia a valores obtenidos en poblaciones obsttricas generales en trabajo de parto, tanto en cordn al nacer, como en micromuestras sanguneas obtenidas del cuero cabelludo. Es importante destacar que en 77 fetos pretrmino menores de 35 semanas y con peso inferior a 2.500 gramos, comparados con 1.292 fetos normales de trmino, los gases obtenidos en sangre arterial umbilical al momento del parto fueron:

pH pC02 (mmHg) p02 (mmHg) BE (mEq/l)

PRETERMINO 7,29 +- 0,07 49,2 +- 9,0 23,6 +- 8,9 -3,3 +- 2,4

TERMINO 7,28 +- 0,07 49,9 +- 14,2 23,7 +- 10,0 -3,6 +- 2,8

Lo anterior significa que no hubo diferencias significativas al comparar el efecto prematurez en los gases respiratorios arteriales al momento del parto. Sin embargo, en estudios que obtienen sangre por cordocentesis, los gases respiratorios de arteria y vena umbilical han mostrado diferencias en relacin a la edad gestacional. En arteria umbilical el pH y la p02 caen significativamente. La pC02 aumenta y no se modifica el HC03, BE y lactato. En vena umbilical disminuye la p02, aumenta la pC02, el HC03, el BE y lactato, sin modificarse el pH y el contenido de oxigeno. Es importante destacar que los gases de sangre de cordn, obtenidos mediante cesrea electiva, no son representativos de lo que normalmente acontece en el feto durante el embarazo, como habitualmente es asumido por los investigadores. Las diferencias estn dadas por el procedimiento anestsico mismo como por la posicin materna, la preoxigenacin, uso de drogas vasoconstrictoras y cambios bruscos de volumen intravascular materno. En 74 fetos normales de trmino, obtenidos por cesrea electiva, se observ que los valores de gases respiratorios no tenan una distribucin normal, los valores de arteria umbilical no se modificaron por el tipo de anestesia y s hubo modificaciones significativas por el tipo de anestesia en los valores obtenidos en vena umbilical. Los valores obtenidos en este estudio son: ARTERIA UMBILICAL 7,27 +- 0,04 49 +- 9 15 +- 6 -4 +- 3 VENA UMBILICAL 7,34 +- 0,03 40 +- 7 30 +- 7 -3 +- 2

pH pC02 (mmHg) p02 (mmHg) BE (mEq/l)

(Gregg, A.G. Fetal acid-base status: does cesarean section without labor have an effect? Am. J. Obstet. Gynecol. 1991; 164:311). Podemos, sin embargo, sugerir estos valores, desde un punto de vista prctico, como la "normalidad" de los gases respiratorios fetales durante el embarazo.

Evaluacin lquido amnitico (LA)

LA es el fluido que rodea al feto dentro de la cavidad amnitica, estableciendo un ntimo contacto con las membranas ovulares y por lo tanto con la madre. Las funciones del LA son: - evitar deformaciones fetales por compresin. - mantener ambiente trmico estable al feto. - proteger al feto de traumatismos externos. - servir de interfase de informaciones entre feto y madre. El LA existe desde las 9 semanas, momento en el cual se forma la cavidad amnitica. Aproximadamente a las 10 semanas, los riones embrionarios inician su funcin excretora y el LA aumenta progresivamente hasta alcanzar un mximo a las 32 semanas. Desde esa fecha hasta las 39 semanas el volumen es estable (700 - 800 ml). Desde las 40 semanas hay una progresiva disminucin del LA estimada en un 8% por semana, para alcanzar volumen promedio de 400 ml. a las 42 semanas. Se estima que el volumen total de LA se recambia tres veces en 24 horas. Las fuentes de produccin del lquido amnitico son la orina fetal, el fluido pulmonar y las membranas ovulares. En fetos humanos, a travs de medicin indirecta, se ha podido establecer que el volumen urinario es alrededor de 1 litro en 24 horas (embarazos de trmino). La produccin de fluido pulmonar es aproximadamente la mitad de la produccin de orina, pero slo el 50% de ella alcanza la cavidad amnitica y el resto es deglutido directamente por el feto. La remocin del LA se realiza por deglucin fetal, que constituye el mecanismo principal, y alcanza en fetos de trmino alrededor de 500 ml./da. El resto del LA se moviliza a travs de la membrana corioamnitica hacia la circulacin materna y tambin hacia la circulacin fetal. La comprensin de los mecanismos de produccin y remocin del LA, permite entender la mayora de las causas de oligo y polihidroamnios, y del porqu las alteraciones cuantitativas del volumen de LA constituyen un elemento de alto riesgo para morbimortalidad perinatal. Los estudios de Chamberlain y cols. en 1984 establecieron que la mortalidad perinatal en embarazos de alto riesgo que tenan LA normal era de 1,97 por mil ; de 4,12 por mil cuando exista polihidroamnios, de 56,5 por mil cuando haba reduccion marginal (bolsillo mayor de LA 1 cm. y <2 cm.), y de 187,5 por mil en casos de oligohidroamnios (bolsillo mayor de LA <1 cm.). Los mtodos no invasivos para determinar la cantidad de LA utilizan la ultrasonografa. Uno de los mtodos ms populares es la estimacin subjetiva del volumen de LA, lo que requiere un observador altamente entrenado. La imposibilidad de estandarizar el mtodo hace que no se puedan comparar experiencias. Sin embargo, si se compara la estimacin subjetiva con tcnicas ultrasonogrficas semicuantitativas se obtiene una correlacin significativa (r =

0,81). La tcnica semicuantitativa ms utilizada es la descrita por Manning y col., que establece un punto de corte entre volumen normal y oligohidroamnios ecogrfico cuando se encuentra al menos un bolsillo de LA que mide 2 cm. en dos planos perpendiculares. La otra tcnica es la descrita por Phelan y col. que determina la sumatoria de bolsillos mayores de LA en cuatro cuadrantes del tero, siendo normal entre 8 - 18 cm., disminuido entre 8 - 5 cm. y oligohidroamnios con menos de 5 cm. Los trabajos clnicos que comparan ambas tcnicas muestran buena correlacin entre ellos. En nuestra Unidad la evaluacin del LA se efecta de la siguiente manera: - evaluacin del LA segn tcnica de Manning. - si est subjetivamente disminuido se procede a su seguimiento, segn tcnica de Phelan, repitiendo el examen cada 7 das. - se procede a la interrupcin del embarazo si el volumen de LA es considerado como oligohidroamnios, por tcnica de Manning, en embarazos de 37 semanas o ms. En embarazos de pretrmino se deber considerar la interrupcin del embarazo. Si la decisin es de manejo expectante, se debern efectuar pruebas convencionales de evaluacin de la UFP, diariamente, hasta la resolucin del embarazo.

Movimientos fetales: registro materno

El movimiento es una de las variables biofsicas ms precoces en aparecer en el desarrollo del SNC del feto. Ultrasonogrficamente es reconocible entre las 8 - 9 semanas y es percibido por la madre entre las 18 - 20 semanas de gestacin, constituyndose en una referencia til para precisar edad gestacional. Los centros nerviosos que lo regulan, ubicados en la corteza y ncleos cerebrales, se deprimen tardamente frente a la hipoxia. Es as como se ha comprobado en humanos que la depresin de la actividad motora se inicia con pH de sangre arterial fetal bajo 7,20. De ah que el estudio de los movimientos fetales (MF) da una idea indirecta de la integridad del SNC fetal y de los niveles de hipoxemia y acidosis fetal. A medida que el feto aumenta su edad gestacional la actividad motora se intensifica cuantitativa y cualitativamente, alcanzando un mximo entre las 28 y 32 semanas. Posteriormente hay un gradual descenso hasta el trmino en la frecuencia de la actividad motora, con estabilizacin o discreto aumento de la intensidad. Estas modificaciones hacia el trmino de la gestacin se deberan al cambio de la relacin feto/volumen de LA. Las modificaciones descritas son pequeas, y no influyen negativamente en el uso clnico de esta variable biofsica. La actividad motora y el reposo fetal tienen ritmicidad de plazos breves, estimados en 20 y 40 minutos respectivamente, y son independientes de los ciclos sueo/vigilia maternos. Se ha podido comprobar que perodos de reposo fetal prolongados (> 90 minutos) no corresponden habitualmente a perodos de sueo fisiolgico y obedecen a alguna causa como drogas

depresoras del SNC y acidosis. Son mltiples las experiencias clnicas que relacionan la disminucin de la actividad fetal con mal pronstico perinatal. Sin embargo, las diferentes metodologas del conteo de MF, su utilizacin en poblaciones obsttricas seleccionadas y otros problemas metodolgicos impiden conocer la real capacidad diagnstica de esta metodologa. Independientemente de la metodologa utilizada, la sensibilidad diagnstica para sufrimiento fetal intraparto oscila entre 7 y 40%, con una especificidad entre 92 y 99%. Para mortalidad perinatal la sensibilidad es entre 38 a 100% y la especificidad entre 87 y 95%. Esto significa que cuando el conteo materno de MF resulta normal, excepcionalmente ocurrirn situaciones desfavorables para el feto, mientras que en presencia de una actividad motora disminuida, siempre debe aplicarse tecnologa perinatal que permita discernir entre los positivos falsos y verdaderos. La evaluacion materna de los MF constituye, entonces, una metodologa ambulatoria de tamizaje en la evaluacin de la UFP, en pacientes con riesgo perinatal. En pacientes de bajo riesgo, el conteo materno de MF ha mostrado significativos beneficios, en trminos de mortalidad fetal tarda, al compararse con un grupo control. Estimamos, sin embargo, que en estas pacientes todas las metodologas de conteo utilizadas pueden producir estres psicolgico, de modo que slo recomendamos su uso en aquellas embarazadas de bajo riesgo que refieren actividad motora fetal disminuida. En nuestra Unidad utilizamos la cartilla de registro que se presenta en la Tabla I. El punto de corte de seis o menos MF/hora corresponde al p10 de una curva de MF y edad gestacional elaborada en esta institucin. TABLA I CONTROL MATERNO DE MOVIMIENTOS FETALES Estimada seora: Los movimientos de su hijo en el tero son un signo de vida y salud fetal. La invitamos a participar activamente en la vigilancia de la salud de su hijo. Para lograr este objetivo, debe seguir las siguientes instrucciones: 1. Debe contar diariamente los movimientos de su hijo, durante una hora. 2. Para contar los movimientos, debe recostarse levemente sobre su lado izquierdo. 3. El momento para efectuar el conteo es una hora despus de almuerzo. 4. Si siente seis o menos de seis movimientos fetales en una hora, deber concurrir a Recepcin de Maternidad de la Universidad Catlica. 5. Anote en la planilla siguiente, fecha y hora del conteo. Anote con un "palote" (/) cada movimiento percibido, procediendo al recuento total al trmino de la hora. No estimule a su hijo durante el conteo.

6. Este formulario debe ser entregado al mdico en cada control prenatal. FECHA MOVIMIENTOS FETALES TOTAL

Monitorizacin electronica de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) basal

La evaluacin anteparto de la condicin fetal, mediante monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca, surge como consecuencia de los conocimientos obtenidos de la monitorizacin electrnica fetal durante el trabajo de parto. Es as como, simultneamente, Hammacher y Kubli en 1969, informan la asociacin entre morbimortalidad perinatal asfctica y registros de FCF con variabilidad y respuesta aceleratoria disminuida o ausente. Lee y col., en 1975, determinaron que la aceleracin de la FCF era desencadenada por la actividad motora del feto. Esta respuesta fisiolgica requiere indemnidad de los centros cardiorreguladores en el SNC y vas perifricas. En el proceso de maduracin del SNC fetal estos centros estn activados desde las 28 semanas, siendo probablemente la variable biofsica fetal ms sensible a la acidosis. Con pH <7,20 hay una significativa reduccin de esta variable biofsica. Adems de la asfixia, el sueo fetal, las drogas depresoras del SNC y el ayuno materno producen un efecto similar. Son mltiples las experiencias clnicas que sealan buen pronstico perinatal cuando el feto presenta una respuesta cardaca aceleratoria (cardioaceleradora positiva) (especificidad y valor predictivo negativo > al 90%). Sin embargo, la respuesta cardioaceleradora negativa se asocia a un importante nmero de positivos falsos (sensibilidad y valor predictivo positivo entre 50 y 80%), lo cual significa que no se debe decidir la interrupcin de un embarazo slo con la informacin aportada por esta prueba. Ella constituye s una evaluacin de tamizaje (screening), debindose confirmar el compromiso fetal con otros procedimientos. Se han descrito mltiples criterios en la interpretacin del procedimiento. Lo aceptado en la actualidad es un tiempo de registro de la frecuencia cardaca fetal de 20 minutos. En ese perodo el feto debe presentar como respuesta de normalidad dos aceleraciones de la frecuencia cardaca, asociadas a movimientos fetales espontneos, de 15 ms latidos cardacos de intensidad, y de 15 ms segundos de duracin. Si cumple con estos requisitos el registro es clasificado como REACTIVO. Si la respuesta fetal es menor o ausente el registro es clasificado como NO REACTIVO. Frente a un registro de tipo no reactivo se procede a prolongar la observacin por 20 minutos adicionales, previa estimulacin del feto mediante suaves sacudidas del abdomen materno. Si

el nuevo registro es de tipo REACTIVO, se repetir en 7 das. Si es NO REACTIVO, se debe continuar la evaluacin fetal con una prueba de tolerancia a las contracciones inducidas o un perfil biofsico. La monitorizacin basal de la FCF constituye en la actualidad la prueba de evaluacin fetal primaria. Es un mtodo no invasivo, sin contraindicaciones y que puede ser realizado por personal paramdico capacitado, incluso en el nivel primario de atencin materno-perinatal. El informe final del examen, sin embargo, debe ser efectuado por mdico perinatlogo, ya que su interpretacin se relaciona con la edad gestacional, cuadro clnico y otras variables cardiogrficas no mencionadas en la interpretacin general analizada, pero que tienen importancia clnica en la toma de decisiones y muy especialmente para disminuir los falsos negativos y positivos. Entre los elementos cardiogrficos adicionales a evaluar est la presencia de desaceleraciones variables, que de presentarse exigen evaluacin fetal complementaria an cuando se cumplan los criterios de reactividad. Del mismo modo se debe actuar si el registro presenta taquicardia (>160 x'), bradicardia (<120 x') o disminucin franca de la variabilidad de la FCF. Debemos enfatizar que la adecuada integracin del caso clnico con la interpretacin del registro nos da un importante rango de seguridad en relacin a muerte fetal, obtenindose una tasa de mortalidad fetal de 3,2 cuando el registro es calificado como reactivo (falsos negativos).

Prueba de tolerancia fetal a las contracciones inducidas (PTFC)

Antes de 1980, esta tcnica constitua el mtodo primario de evaluacin de la condicin fetal. En la actualidad es una prueba de confirmacin, lo cual significa que sta se realiza slo cuando otras pruebas son sospechosas de hipoxia fetal. Originalmente esta metodologa surgi de los trabajos efectuados por Caldeyro Barcia y col. (1960) que probaron la asociacin entre morbimortalidad perinatal asfctica y las desaceleraciones tardas de la FCF durante el trabajo de parto. Posteriormente, en 1969, Pose y col., pertenecientes tambin a la Escuela Uruguaya de fisiologa obsttrica, informan de la asociacin de problemas asfcticos perinatales con desaceleraciones tardas de la FCF durante la induccin ocitcica de contracciones uterinas (CU). En 1972, Ray y col., en los Estados Unidos, estandarizaron la tcnica y su interpretacin, utilizando slo transductores externos de FCF y de CU. El procedimiento se realiza con la embarazada en posicin de semi Fowler o discretamente lateralizada a izquierda para evitar hipotensin supina. Luego de 20 minutos de registro basal se procede a la infusin ocitcica. Se utiliza una bomba de infusin continua comenzando con 0,5 mU/minuto, doblando la concentracin cada 15 - 20 minutos hasta obtener tres CU de 40 a 60 segundos de duracin en 10 minutos. En ese momento se suspende la infusin y se procede a la interpretacin del registro:

Prueba negativa : ausencia de desaceleraciones tardas. Prueba positiva : presencia de desaceleraciones tardas en ms del 50% de las contracciones inducidas. Si se obtienen desaceleraciones tardas repetitivas con menos de 3 CU en 10 min., se suspende la infusin y se considera positiva. Prueba sospechosa : presencia de desaceleraciones en menos del 50% de las contracciones inducidas. Prueba con hiperestimulacin : presencia de desaceleraciones tardas con ms de 3 CU en 10 minutos y/o mayores de 90 segundos de duracin. La prueba debe ser repetida al da siguiente. Si no se registran desaceleraciones la prueba es considerada negativa. Prueba insatisfactoria : cuando el registro es inadecuado para su interpretacin, o cuando no se logran tres contracciones en 10 minutos habiendo superado las 30 mU/minuto de ocitocina. La PTFC tiene una duracin promedio de 100 minutos; debe ser realizada en un recinto que permita la interrupcin inmediata del embarazo si fuese necesario, y requiere la presencia de profesional mdico o enfermera matrona capacitada. Constituyen contraindicacin para la prueba aquellas patologas obsttricas con riesgo de hemorragia, rotura uterina o prematurez, debiendo ser reemplazada en esos casos por el perfil biofsico fetal. La conducta obsttrica que se deber seguir segn el resultado de la prueba depender de la patologa obsttrica y edad gestacional del feto. Lo aconsejable es reevaluar la condicin fetal en 7 das si es negativa. Si la prueba es positiva deber considerarse la interrupcin del embarazo. En los casos excepcionales que requieran de una conducta expectante (ej.: en espera de maduracin pulmonar fetal), debe realizarse monitorizacion diaria con perfil biofsico fetal. Como herramienta primaria de evaluacin fetal la tasa de falsos negativos para muerte fetal es de 0,4/00. Para morbilidad asfctica la tasa de falsos positivos es de 50%, la que disminuye grandemente si la prueba se efecta slo como confirmacin de un registro basal no reactivo.

Perfil Biofisico fetal (PBF)

El PBF fue introducido en la prctica obsttrica por Manning y col. en 1980. La idea bsica para su desarrollo surge de las observaciones clnicas que sealan que, al combinar la informacin aportada por mltiples variables biofsicas fetales, disminuyen los resultados positivos falsos, y aumenta, por tanto, la capacidad diagnstica para identificar al feto hipxico durante el embarazo. Esto se logra al combinar marcadores agudos (tono, movimiento, movimiento respiratorio y reactividad cardaca) y crnicos (lquido amnitico)

de la condicin fetal, lo que permite una evaluacin instantnea, una eventual localizacin de las estructuras neurolgicas comprometidas y la evolucin del cambio de la condicin fetal. Los centros neurolgicos que aparecen primero en el desarrollo del SNC son los ltimos en deprimirse frente a una hipoxia evolutiva. As entonces, las primeras manifestaciones del feto frente a la hipoxia y acidosis son la prdida de la reactividad cardaca y de los movimientos respiratorios. Si la hipoxia contina se compromete el tono y la actividad motora. La hipoxia crnica desencadena una serie de mecanismos adaptativos del feto frente a la hipoxia, con fines de mantener la perfusin y oxigenacin de centros vitales para la sobrevida fetal, como son la circulacin cardaca, cerebral, adrenal y placentaria, en desmedro de la circulacin pulmonar, esplcnica, carcaza y renal. La redistribucin del flujo sanguneo, pudiendo ser mnimo a nivel pulmonar y renal, genera reduccin de la produccin de orina y fluido pulmonar con un oligohidroamnios secundario. La hipoactividad o ausencia de algunas variables biofsicas fetales puede ser determinada por asfixia, sueo o drogas depresoras del SNC. La hipoactividad por sueo fetal puede ser descartada estimulando al feto con suaves sacudidas del abdomen materno o prolongando la observacin fetal por treinta minutos. Este tiempo mnimo de observacin permite habitualmente sobrepasar los ciclos normales sueo/vigilia fetal. Las drogas depresoras del SNC son morfina, meperidina, barbitricos, benzodiacepinas, anestsicos generales, herona y metadona. En la Tabla II (Perfil biofsico, sistema de puntaje) se presenta la evaluacin semicuantitativa del PBF propuesta por Manning y col. Requiere un tiempo mnimo de observacin fetal ultrasonogrfica de 30 minutos, otorgndose un puntaje de 2 a cada variable biofsica normal y de 0 cuando no cumple los requisitos sealados. La sumatoria de los puntajes individuales de las variables oscila por lo tanto entre 0 y 10 puntos. En la fase de desarrollo de la prueba, Manning observ que cuando todas las variables tenan puntuacin 2, la mortalidad perinatal del grupo estudiado fue nula, alcanzando un 600 por 1.000 nacidos vivos cuando todas las variables tenan puntaje 0. TABLA II PERFIL BIOFISICO FETAL VARIABLE BIOFISICA 1.- Movimientos respiratorios fetales 2.- Movimientos corporales NORMAL (2 puntos) ANORMAL (0 puntos)

Mnimo un episodio Ausentes o episodios de 30 segundos en 30 menores de 30 seg. en minutos 30 minutos Mnimo tres movimientos cuerpo/extremidades en 30 minutos Mnimo un episodio de extensin activa, con recuperacin de Menos de tres movimientos cuerpo/extremidades en 30 minutos Ausencia de movimiento de extensin. Extensin lenta con

3.- Tono fetal

la flexin. Abrir y cerrar la mano se considera tono normal. Mnimo un bolsillo de lquido amnitico, 4.- Lquido Amnitico que mida 2 cm. o ms en dos planos perpendiculares. 5.- Frecuencia cardaca fetal basal De tipo reactivo

recuperacin parcial de la flexin.

Lquido amnitico ausente, o bolsillo inferior a 2 cm. en dos planos perpendiculares. De tipo no reactivo.

Estudios prospectivos del autor mostraron un significativo descenso de la mortalidad perinatal al aplicar clnicamente el PBF a poblaciones obsttricas de alto riesgo. En la primera experiencia clnica prospectiva, en 1.184 embarazos de alto riesgo, obtuvo una mortalidad perinatal de 5,06 por 1.000 nacidos vivos, significativamente menor que la mortalidad terica esperada (65 por 1.000 nacidos vivos) o que la mortalidad general de su ciudad (14,3 por 1.000 nacidos vivos), con una incidencia de falsos negativos de 0,8 . En una segunda experiencia prospectiva, efectuada en 12.620 embarazos de alto riesgo, la mortalidad perinatal corregida (excluye fetos con enfermedad hemoltica y malformaciones congnitas) fue de 1,9 por 1.000 nacidos vivos, con una incidencia de falsos negativos de 0,63 . En una tercera experiencia de este grupo de trabajo, en una poblacin de 19.221 embarazos de alto riesgo, la mortalidad fetal corregida fue de 0,726 por 1.000 nacidos vivos (14 muertes fetales). Debido a que 8 muertes fetales ocurrieron antes de los 7 das posteriores, el autor sugiere que stas podran haberse evitado si el examen se hubiese realizado bisemanalmente. Exitos semejantes han logrado con esta metodologa otros Servicios Obsttricos. Algunos de ellos han introducido otras variables pesquisables por la ultrasonografa, como es la presencia o ausencia de placenta grado III, sin obtener una mejora significativa en relacin a mortalidad perinatal. Vintzileos y col. relacionaron el PBF con acidosis fetal (pH <7,20 en arteria umbilical) en 124 embarazos de alto riesgo resueltos mediante cesrea electiva. La eficacia diagnstica fue: sensibilidad 90%, especificidad 96%, valor predictivo positivo 82% y valor predictivo negativo 98%. Al analizar las diferentes combinaciones de variables biofsicas en relacin a acidosis fetal, se obtuvo que la combinacin reactividad cardiofetal positiva y presencia de movimientos respiratorios descartaba la acidosis fetal al momento de la evaluacin (sensibilidad 100%, especificidad 92%, valor predictivo positivo 71% y valor predictivo negativo 100%). Los errores en la toma de decisin se producen cuando ella se basa exclusivamente en el puntaje obtenido en la evaluacin, sin considerar cules son las variables comprometidas, la relacin de stas con asfixia fetal, la patologa obsttrica concomitante, los intervalos entre

las evaluaciones y la tardanza para actuar prontamente frente a una evaluacin fetal definitivamente alterada. A continuacin se presenta la conducta a seguir segn puntaje del PBF, propuesta por Manning y col: A) PBF 10/10, 8/10 (LA = 2), 8/8 (slo PBF ultrasonogrfico). Riesgo de asfixia fetal muy raro. Mortalidad perinatal 1/oo. Interrupcin slo por motivos obsttricos o maternos. B) PBF 8/10 (LA = 0). Probable compromiso fetal crnico. Mortalidad perinatal 89/oo. Determinar si hay tejido renal funcionante y membranas intactas; si es as, interrumpir por indicacin fetal. C) PBF 6/10 (LA= 2). Prueba equvoca, posible asfixia fetal. Mortalidad perinatal variable. Si el feto est maduro se interrumpe el embarazo. Si est inmaduro, la prueba se repite dentro de 24 horas. D) PBF 6/10 (LA = 0). Probable asfixia fetal. Mortalidad perinatal 89/oo. Interrumpir por indicacin fetal. E) PBF 4/10. Alta probabilidad de asfixia fetal. Mortalidad perinatal 91/oo. Interrumpir por indicacin fetal. F) PBF 2/10. Asfixia fetal casi segura. Mortalidad perinatal 125/oo. Interrumpir por indicacin fetal. G) PBF 0/10. Asfixia fetal segura. Mortalidad perinatal 600/oo. Interrumpir por indicacin fetal.

Flujometria doppler de la UFP

En 1971, Fitzgerald y Drumm proponen este mtodo como una nueva tcnica de evaluacin de la UFP. La mayora de las patologas asociadas a asfixia y compromiso de la nutricin fetal actan produciendo un dao placentario primario y secundario a esto en el feto. El dao anatmico placentario se asocia a un aumento de la resistencia al flujo sanguneo medido en la arteria umbilical del feto. En el territorio arterial fetal es posible, mediante esta tcnica, detectar cambios tanto en el aumento como en la disminucin de la resistencia al flujo sanguneo. Es as como los cambios a la resistencia del flujo permiten pesquisar los mecanismos adaptativos de "circuito de ahorro de oxgeno" frente a la hipoxia crnica, con vasodilatacin del territorio cerebral (disminucin de la resistencia) y vasoconstriccin en los territorios perifricos (aumento de la resistencia). Los diferentes ndices obtenidos en la flujometra Doppler son indicadores de resistencia que evalan semicuantitativamente el flujo sanguneo durante el sstole y distole. Estas bases fisiopatolgicas, que otorgan una slida concepcin terica para utilizar esta metodologa en medicina fetal, no se han reflejado, desafortunadamente, en la prctica clnica. En 25 aos de investigacin clnica, no se ha logrado un consenso slido que justifique el uso universal de esta tecnologa en perinatologa clnica. A ello han contribuido errores metodolgicos como investigaciones retrospectivas, escasas casusticas, poblaciones

seleccionadas, y otros. Sin embargo, la mayora de las publicaciones indica que una alteracin de la flujometra Doppler concentra una poblacin de altsimo riesgo de morbimortalidad perinatal. No sera tico entonces, en la actualidad, conducir un estudio prospectivo, randomizado y doble ciego, orientado a evaluar la real capacidad diagnstica de esta metodologa. El indicador de resistencia ms utilizado es la ausencia de flujo, o el flujo reverso en distole en arteria umbilical fetal. La presencia de estas alteraciones sealara un dao placentario significativo. Es as que un 7% de las placentas en esas condiciones son normales, un 74% presenta claras manifestaciones anatomopatolgicas de insuficiencia placentaria y un 19% presenta una reducida capacidad de perfusin. La mortalidad perinatal asociada a flujo ausente y reverso en distole es muy variable. Si bien metodolgicamente no es correcto, la mortalidad perinatal acumulada en 940 casos reportados en publicaciones entre los aos 1987 y 1993 es de 337 muertes (mortalidad perinatal de 360/00), lo que enfatiza la condicin de altsimo riesgo en presencia de esas alteraciones. Un concepto consolidado es la observacin que en poblacin de bajo riesgo el Doppler no tiene cabida como metodologa de tamizaje (screening). En 2.097 embarazos de bajo riesgo hubo slo 6 casos de flujo ausente en distole, de los cuales tres revirtieron a flujo normal con buen pronstico perinatal, dos finalizaron en mortinatos y uno present retardo del crecimiento fetal. En poblaciones de alto riesgo perinatal la incidencia de alteraciones del flujo en distole son muy variables estimndose una mediana alrededor de 8%. La asociacin clnica entre alteraciones del flujo en distole y retardo de crecimiento fetal est bien establecida. En 785 embarazos con flujo ausente o reverso en distole, 656 fetos (84%) se localizaron bajo el percentil 10 de la curva de crecimiento intrauterino. Esta metodologa como prueba para identificar retardo del crecimiento fetal ha sealado resultados muy variables debido a diseos metodolgicos que impiden comparar publicaciones e incluso realizar un slido estudio de metaanlisis. Como informacin general, los resultados oscilan entre los siguientes valores: sensibilidad 45-79%, especificidad 66-94%, valor predictivo positivo 43-82% y valor predictivo negativo 64-96%. Existe una importante asociacin entre alteracin del flujo en distole y asfixia fetal. En cuatro trabajos prospectivos, con un total de 96 fetos, slo 12 tenan pH y p02 en rangos de normalidad, 33 presentaban acidosis y 53 fetos eran hipoxmicos. Los estudios que comparan las pruebas convencionales de evaluacin de la UFP y flujometra Doppler sealan una alta asociacin en la prediccin de normalidad como de anormalidad de la UFP. Sin embargo, estos trabajos tambin sealan que las alteraciones del flujo en distole son ms precoces (3-25 das) que las alteraciones de las pruebas convencionales. Debemos mencionar algunas reflexiones sobre publicaciones meta-analticas en relacin al

tema que nos preocupa. El metaanlisis surge como una herramienta estadstica que intenta probar una hiptesis basada en la informacin que aportan mltiples trabajos, los cuales por s solos no tienen el suficiente poder estadstico para alcanzar la verdad. Las poblaciones analizadas son semejantes pero no idnticas, al igual que las metodologas utilizadas. Es frecuente observar una gran disparidad del nmero de pacientes (trabajos con casustica significativamente mayor pueden sesgar las conclusiones finales del metaanlisis). El lector debe estar interiorizado en la tcnica estadstica de metaanlisis a fin de ser muy crtico con las metodologas y, por tanto, con las conclusiones. Del anlisis de esta informacin se desprende que no hay un trabajo aislado o un metaanlisis que permita conocer la exacta capacidad diagnstica de la flujometra Doppler en arteria umbilical. Sin embargo, se puede concluir que: a) no tiene lugar en la evaluacin fetal en poblaciones de bajo riesgo. b) no tiene lugar como mtodo para identificar retardo del crecimiento fetal. c) sus alteraciones se asocian en poblaciones de alto riesgo obsttrico con una elevada morbimortalidad perinatal. d) sus alteraciones aconsejan una pronta resolucin del embarazo, con evaluacin diaria, en caso contrario, de la condicin fetal (utilizando pruebas convencionales). e) en el campo asistencial nacional, esta tcnica debe estar ubicada al final de un diagrama de flujo de pruebas convencionales de evaluacin fetal, como prueba de confirmacin. f) en pacientes de alto riesgo de asfixia perinatal que requieren hospitalizacin, esta prueba debe realizarse independientemente de los resultados de las otras pruebas de evaluacin fetal y deber repetirse a los siete das si la paciente permanece hospitalizada. g) la flujometra Doppler en arteria cerebral media, aorta, territorios venosos y otros, no tiene cabida, en la actualidad, en la toma de decisiones por encontrarse en etapa de investigacin clnica.

Normativa general de evaluacin de la U.F.P.

Identificacin de factor riesgo Tratamiento del factor de riesgo segun norma especifica Evaluacin de U.F.P. en paciente ambulatorio: - Control prenatal cada 7 a 14 das - Control materno diario de los movimientos fetales - Monitorizacin electronica de la frecuencia cardiaca fetal basal

Decidir hospitalizacin segun evolucin de la patologa base y evolucin de U.F.P. Evaluacin de U.F.P. en paciente hopitalizada: - Perfil biofisico fetal cada 7 dias. Frecuencias menores segun evolucin de la patologia base

- Flujometria fetal doppler cada 7 das. frecuencias menores segn evolucin de la patologia base - Prueba de tolerancia fetal a las contracciones inducidas en casos de PBF 6/10 CON LA = 2 y en monitorizacin electronica de ka frecuencia cardiaca fetal basal de tipo no reactivo persistente

Decidir la interrupcin del embarazo segun condicin materna, edad gestacional y condicin fetal.

ULTRASONOGRAFIA EN PERINATOLOGIA

La ultrasonografa prenatal es el procedimiento de apoyo clnico que nos permite, mejor que ningn otro, conocer la anatoma y el bienestar del feto a lo largo de su desarrollo. Para obtener el mximo rendimiento de este procedimiento, no slo se requieren equipos de avanzada tecnologa, sino tambin que el operador posea los conocimientos de embriologa, anatoma y fisiologa fetal indispensables para una adecuada adquisicin e interpretacin de las imgenes necesarias para un correcto diagnstico. Los avances en este campo se producen con tanta rapidez y han alcanzado niveles de desarrollo tan asombrosos, que exigen permanente dedicacin y estudio por parte del especialista. Es por esto que el ultrasonografista no puede ser un aficionado. Es un asunto de tica. No debemos olvidar, entonces, que la eficacia del examen ultrasonogrfico depende tanto de la calidad del equipo como de la idoneidad del operador. La controversia entre el examen sonogrfico de rutina versus la ecografa selectiva durante el embarazo, ha quedado atrs definitivamente. El embarazo, por s solo, tiene indicacin de evaluacin ultrasonogrfica. Toda embarazada, an aquella de bajo riesgo, amerita un examen lo ms completo y esmerado posible, que permita una evaluacin minuciosa de su hijo en gestacin. Es ste, precisamente, el objetivo del exmen ecogrfico rutinario y peridico durante el embarazo y es, por consiguiente, una de las metas a la que debe aspirar todo aquel que desee otorgar una atencin perinatal de excelencia. Con el fin de optimizar el rendimiento asistencial y acadmico, hemos establecido tres niveles en la ultrasonografa prenatal en nuestro Servicio:

Nivel 1: corresponde a la ultrasonografa rutinaria de la embarazada normal de bajo riesgo. Sus objetivos principales son: - diagnosticar la edad gestacional, - diagnosticar la normalidad anatmica del feto y placenta, - diagnosticar la normalidad del desarrollo ponderal fetal, - evaluar el perfil biofsico fetal (PBF), y - pesquisar cualquiera anomala anatmica del feto. El examen de Nivel 1 lo efecta, por lo general, la Enfermera-Matrona Sonografista,

debidamente calificada.

Nivel 2: se realiza en las embarazadas de alto riesgo materno-fetal de cualquier causa y en las pacientes derivadas del Nivel 1 en las que se ha pesquisado o sospechado alguna anomala fetal. Su finalidad es efectuar el diagnstico y el seguimiento sonogrfico de la anomala. Lo realiza el mdico ultrasonografista especializado.

Nivel 3: es tambin de responsabilidad del mdico ultrasonografista y se refiere a la Ecocardiografa fetal y a diversos procedimientos invasivos guiados por ultrasonografa. Esta divisin de los exmenes ultrasonogrficos en niveles slo tiene por finalidad un mejor aprovechamiento de los recursos humanos, posibilitando as, una mejor cobertura. En ningn caso significa una diferencia en calidad. El examen de nivel 1 requiere por parte de la sonografista, un profundo conocimiento de la anatoma del embrin y del feto en sus diferentes etapas de desarrollo, adems de estar en posesin de una rigurosa tcnica metodolgica que garantice la confiabilidad del examen. Los niveles 2 y 3 requieren, adems, de un conocimiento acabado de la embriologa, de la gentica, de la fisiopatologa fetal y de la clnica perinatal, que permita efectuar el diagnstico de los hallazgos patolgicos identificados en el nivel 1, al mismo tiempo que le permita adelantar un pronstico y, eventualmente, efectuar tratamientos in tero. En primer lugar, veremos cundo indicamos los exmenes ultrasonogrficos de rutina (Nivel 1) , durante el embarazo normal, y explicaremos brevemente qu esperamos de cada uno de ellos. En segundo lugar, nos referiremos a las indicaciones de la ecografa en condiciones de alto riesgo materno-fetal y en condiciones patolgicas diversas. (Niveles 2 y 3). Finalmente, el lector podr encontrar las diferentes tablas biomtricas y frmulas de clculo de peso fetal que empleamos en nuestro Servicio.

I. Ultrasonografia de rutina en embarazos de bajo riesgo

En condiciones ideales, postulamos cuatro exmenes ultrasonogrficos durante el control rutinario de la embarazada normal de bajo riesgo. Cada uno de ellos cumple objetivos que le son propios de acuerdo a las diferentes etapas del desarrollo del feto en que se practican.

1. El primer examen.
Lo recomendamos de preferencia entre las 6 y las 8 semanas. La va transvaginal es de eleccin a esta edad. Sus objetivos principales son:

a) Precisar la edad gestacional (EG). b) Diagnosticar el embarazo mltiple y su corionicidad. c) Pesquisar precozmente anomalas embrionarias tales como aborto retenido, huevo anembrionado y otros. d) Pesquisar patologa uterina o anexial concomitante. No slo es importante determinar el nmero de fetos, sino que el conocimiento antenatal de la corionicidad y amnionicidad del embarazo mltiple es til para establecer su pronstico, ya que las complicaciones son ms frecuentes y graves en los gemelos monoamniticos y en los monocoriales. El examen ultrasonogrfico precoz, especialmente antes de las 8 semanas, es eficaz en la deteccin de patologa anexial y uterina concomitante. El crecimiento uterino ulterior hace difcil, si no imposible, el diagnstico de tumores ovricos y/o malformaciones uterinas.

2. El segundo examen.
Lo indicamos entre las 11 y las 14 semanas de embarazo. En esta etapa del desarrollo del feto, nos interesa: - Confirmar el diagnstico de EG efectuado en el examen anterior. - Pesquisar anomalas anatmicas fetales y efectuar el screening de algunas cromosomopatas y genopatas. La evaluacin de la ecolucencia retronucal entre las 11 y las 14 semanas ha demostrado ser de utilidad en el diagnstico precoz de algunas genopatas.
Determinacion de la edad gestacional por ultrasonografia

El conocimiento exacto de la edad gestacional es indispensable para un adecuado cuidado del embarazo. El momento ptimo para su determinacin ultrasonogrfica se sita entre las 7 y las 20 semanas. La edad gestacional dudosa es, por s sola, un factor de alto riesgo perinatal. Los parmetros ultrasonogrficos ms utilizados para establecer la EG son los siguientes: - Saco Gestacional (SG) - Longitud mxima (LMx) del embrin o longitud cfalo-nalgas (LCN) del feto - Dimetro biparietal (DBP) y permetro craneano (PC) - Dimetro cerebeloso transverso (DCT) - Longitud del fmur (LF). La medicin de estos diferentes parmetros adquiere su mayor utilidad en las siguientes edades del embarazo: - 5 a 6 semanas: saco gestacional

- 6 a 7 semanas: LMx del embrin - 7 a 10 semanas: LCN - 10 a 14 semanas: LCN - DBP - LF - 15 a 20 semanas: DBP - PC - LF - DCT

3. El tercer examen
Lo indicamos entre las 22 y las 26 semanas de embarazo. A esta edad de gestacin, el examen ultrasonogrfico persigue los siguientes objetivos: - Efectuar un minucioso y sistemtico examen de la anatoma fetal con el fin de asegurar su normalidad . - Determinar la localizacin de la placenta. - Efectuar el screening de preeclampsia y retardo de crecimiento intrauterino (RCIU), mediante la velocimetra Doppler-color de las arterias uterinas.

4. El cuarto examen.
Lo indicamos entre las 32 y 34 semanas. Sus principales objetivos son: - Evaluar el desarrollo ponderal del feto estableciendo su percentil de crecimiento en relacin a su edad. Segn sea su ubicacin percentilar, se lo clasifica como AEG, PEG o GEG. Este examen es de la mayor utilidad para la deteccin del RCIU. - Evaluar el bienestar fetal a travs de la determinacin del perfil biofsico del feto (PBF) . - Confirmar la localizacin definitiva de la placenta. Los diferentes exmenes ecogrficos realizados durante el embarazo estn muy relacionados entre s, de modo que la informacin obtenida en el primero es imprescindible para la correcta interpretacin de los siguientes. As, por ejemplo, la determinacin sonogrfica de la edad gestacional adquiere su mayor confiabilidad cuando se realiza antes de las 20 semanas. Esto significa que para una correcta evaluacion del crecimiento fetal en el segundo y tercer trimestre, es necesario que el ecografista disponga de la informacin de la edad gestacional determinada en ese primer examen. En resumen, En condiciones ideales, recomendamos efectuar rutinariamente cuatro examenes ecograficos en el embarazo normal de bajo riesgo. - El primero, entre las 6 y las 8 semanas - El segundo, entre las 11 y las 14 semanas - El tercero, entre las 22 y las 26 semanas. - El cuarto, entre las 32 y las 34 semanas.

II. Ultrasonografia en embarazos de alto riesgo y en diversas patologias

1. Pacientes con alto riesgo de embarazo ectpico .
En estas pacientes recomendamos practicar una ecografa transvaginal tan pronto se sospeche el embarazo. El saco gestacional intrauterino es visible desde las cuatro y media semanas postmenstruales. Si en una paciente en la que se sospecha embarazo no es posible visualizar un saco gestacional en un endometrio proliferativo (tipo 1), se puede descartar, en la prctica, un embarazo, ya sea normotpico o ectpico. Sin embargo, si el endometrio es secretor (tipo 3), no se puede excluir el embarazo aunque no se observe saco gestacional intrauterino. En estos casos se deber repetir el examen ultrasonogrfico en 7 a 10 das, adems de cuantificar la sub unidad beta de la hormona gonadotrofina corinica en sangre. La persistencia de beta HGC a ttulos bajos, en ausencia de SG en un endometrio tipo 3, obliga a plantear la posibilidad de embarazo ectpico. En este caso debe realizarse el seguimiento ecogrfico y clnico correspondiente.

2. Enfermedad hemolitica perinatal (EHP) por incompatibilidad Rh.

La vigilancia ultrasonogrfica del feto con EHP cobra especial importancia. El examen fsico cuidadoso del feto, y la evaluacin de la placenta y de la cantidad de lquido amnitico, deben efectuarse a intervalos suficientemente frecuentes (cada 1 2 semanas), para detectar oportunamente la aparicin de signos ultrasonogrficos de compromiso fetal acelerado. Entre stos, el ms precoz es, acaso, la prdida de la arquitectura de la placenta, que se torna ms homognea y se engruesa, como consecuencia del edema. El lquido amnitico, por su parte, tiende a aumentar en cantidad desde los primeros estadios de la enfermedad, sin llegar a constituir un polihidroamnios franco. El aumento brusco del permetro del abdomen fetal por hepatomegalia es, sin embargo, uno de los signos ultrasonogrficos ms tiles para predecir un inminente compromiso fetal. Este hallazgo, cuando se acompaa de elevacin significativa de las aglutininas, justifica un estudio directo de la sangre fetal por medio de cordocentesis. El hidrops fetal, es decir, la presencia de ascitis, edema y efusin pericrdica y pleural, constituye una etapa tarda y gravsima de la enfermedad, y es claramente evidenciable en el exmen ultrasonogrfico. El feto en esta situacin tiene indicacin perentoria de transfusin intravascular (TIVF), procedimiento en el que la ultrasonografa cumple un rol insustituible.

3. Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU).

Si bien es cierto que el diagnstico presuntivo de RCIU debe ser primariamente clnico, no es menos cierto que la ultrasonografa es fundamental para su confirmacin.

En efecto, el examen ultrasonogrfico en el primer trimestre, permite efectuar el diagnstico certero de la edad gestacional. Este dato es imprescindible para evaluar la normalidad o anormalidad del desarrollo ponderal del feto. La medicin de diferentes segmentos corporales no slo permite efectuar una estimacin de su peso y talla, sino adems, permite establecer la proporcionalidad entre los diferentes segmentos fetales. De esta manera, es posible diferenciar entre un feto simtricamente pequeo para su edad gestacional (PEG), probablemente sin deterioro nutricional, de un feto asimtrico PEG secundario a un RCIU por insuficiencia placentaria. Los parmetros utilizados para efectuar la estimacin ecogrfica del peso fetal son: a) Dimetros ceflicos: dimetro biparietal (DBP), dimetro fronto-occipital (DFO) y permetro ceflico (PC) b) Dimetros abdominales: dimetro ntero-posterior (DAAP), dimetro transverso (DAT) y permetro abdominal (PA). c) Longitud del fmur (LF). Existen diferentes frmulas que relacionan matemticamente estas medidas y permiten estimar el peso fetal con una aproximacin que vara entre un 8 a 15 % de error. En nuestro Servicio hemos desarrollado tres ecuaciones de regresin para la estimacin sonogrfica del peso fetal, que hemos denominado UC1, UC2 y UC3. La primera considera el DBP, DFO, DAAP, DAT y LF. La segunda toma en cuenta el PC, PA y LF. La tercera slo considera los dimetros abdominales y la LF. Esta frmula es de utilidad en los casos en que no es posible obtener mediciones ceflicas confiables por encajamiento de la cabeza, malformaciones u otras causas. Otras ecuaciones, como la de Shepard, que considera slo los dimetros ceflicos y abdominales, y la de Hadlock, que considera fmur y abdomen, son tambin de frecuente uso en nuestro Servicio. Una vez obtenido el peso, se lo ubica en el percentil correspondiente a la edad gestacional. Desde hace varios aos utilizamos la tabla de Juez y cols para estos efectos (ver captulo RCIU). El seguimiento sonogrfico del incremento ponderal en fetos con retardo de crecimiento conviene efectuarlo con intervalos no inferiores a una semana, debido al grado de precisin del mtodo. Los fetos con retardo de crecimiento de tipo asimtrico corresponden, por lo general, a insuficiencia placentaria. El deterioro del aporte nutricional produce en el feto una disminucin del tamao del hgado, lo que trae como consecuencia una disminucin relativa del permetro abdominal con respecto a los dimetros ceflicos y a la longitud del fmur. Utilidad de la Ultrasonografia en el diagnostico y manejo del RCIU. Ya nos hemos referido al rol de la ultrasonografa convencional en el diagnstico y seguimiento del feto con retardo de crecimiento. En este sentido conviene insistir en la importancia que adquiere el diagnstico certero de la EG en el examen ecogrfico precoz.

Hemos visto, tambin, como la sonografa bidimensional permite evaluar el grado de deterioro nutritivo del feto mediante la estimacin del peso fetal a lo largo de la gestacin. Sin embargo, la funcin respiratoria feto-placentaria, es decir, el estado hemodinmico y el compromiso asfctico crnico del feto con retardo de crecimiento, puede ser evaluada con gran confiabilidad mediante la velocimetra Doppler-color en las arterias umbilical y cerebral del feto, y en las arterias uterinas maternas. La disminucin del flujo en las arterias umbilicales, producto del aumento de la resistencia en el territorio vascular placentario, se manifiesta por una disminucin variable de la velocidad del flujo al final del distole que puede llegar a su detencin y hasta producir su retroceso en los casos ms graves (flujo reverso ). Esta situacin se evidencia en la curva espectral de velocidad por aumento de los ndices de resistencia (IR) o de pulsatilidad (IP), o por un aumento de la relacin velocidad sistlica-velocidad diastlica (S/D). En el territorio arterial cerebral, por el contrario, se produce una vasodilatacin compensatoria destinada a privilegiar la irrigacin del cerebro cuando la situacin de hipoxemia pone en riesgo su integridad. Vemos, entonces, que la hipoxia fetal se traduce en un aumento de la resistencia distal en arterias umbilicales con disminucin de la velocidad del flujo diastlico y una disminucin de la resistencia en las arterias cerebrales (vasodilatacin), con aumento compensatorio del flujo sanguneo cerebral. El Doppler-color en las arterias umbilical y cerebral media constituye, actualmente, el mtodo de eleccin para distinguir entre un feto normal, constitucionalmente PEG, y un feto con retardo de crecimiento con compromiso hipxico. Una vez efectuado el diagnstico de RCIU, sometemos al feto a una rigurosa vigilancia ultrasonogrfica, con el fin de identificar signos precoces de asfixia crnica. Hasta antes de la consolidacin del Doppler fetal, el PBF constituy el mtodo de eleccin en la evaluacin del bienestar fetal. Sin embargo, la lgica, desde el punto de vista fisiopatolgico, nos dice que el deterioro de los parmetros fetales del PBF (movimientos respiratorios; movimientos corporales gruesos; tono fetal; reactividad de la FCF y volumen del LA), es consecuencia, ms o menos tarda, de la disminucin del flujo sanguneo fetoplacentario. El estudio flujomtrico con Doppler nos permite poner en evidencia esta alteracin antes de que aparezcan sus consecuencias en el PBF. El Doppler-color en arterias fetales permite, por lo tanto, un diagnstico ms precoz, ms rpido y ms especfico del compromiso respiratorio en el RCIU, que el que es posible obtener con el PBF. En las pacientes con sindrome hipertensivo del embarazo (SHE), la alteracin vascular que se produce en el territorio placentario se evidencia en un cambio de la morfologa normal de la curva espectral velocimtrica en las arterias uterinas, principalmente en el lado de insercin de la placenta. En estos casos se observa una persistencia de la escotadura post sistlica ms all de las 26 semanas. Esta alteracin de la morfologa de la curva espectral de las arterias uterinas traduce la falta de complacencia por aumento del lecho vascular placentario que es

propio del embarazo normal y que determina, normalmente, una disminucin progresiva de la resistencia al flujo. A este respecto existen actualmente suficientes evidencias que justifican recomendar el screening de preeclampsia y de RCIU mediante la velocimetra Doppler-color de las arterias uterinas, idealmente entre las 22 y 26 semanas en embarazadas de riesgo. La aplicacin de esta tcnica permite seleccionar un grupo con alta probabilidad de desarrollar esas patologas, lo que posibilita su control y seguimiento frecuentes, y/o la implantacin de medidas preventivas.

4. Antecedentes de incompetencia cervical o amenaza de parto prematuro

La ultrasonografa es es un procedimiento muy eficiente y objetivo para evaluar las caractersticas del cuello uterino en el embarazo. Se utilizan diversas tcnicas sonogrficas para estos efectos. La va transabdominal requiere de un llene vesical moderado. Los exmenes por va translabial o transperineal, y por va transvaginal, se efectan con vejiga vaca, y la informacin que proporcionan suele ser ms completa que la obtenida transabdominalmente. Todos ellos han demostrado ser inocuos y bien tolerados cuando son realizados por un operador idneo. En la amenaza de parto prematuro, as como en la incompetencia cervical, es posible objetivar la longitud del canal cervical y la dilatacin anormal del orificio cervical interno (OCI) y del externo (OCE), como tambin la protrusin de la bolsa de aguas en el canal, cuando ella acontece. En las incompetencias cervicales operadas es posible determinar el sitio exacto de la colocacin del cerclaje y su efecto continente. Por estas razones, aconsejamos a los mdicos tratantes aprovechar las bondades de estos procedimientos, solicitndolos cuando est indicado y explicando a la paciente de qu se trata el examen.

III. Ultrasonografia en procedimientos invasivos

1. Procedimientos diagnosticos.
En nuestro Servicio no realizamos procedimientos invasivos diagnsticos de cromosomopatas cuando la intencin de los padres es abortar al feto daado. En este sentido, la biopsia de vellosidades coriales (BVC) y la amniocentesis gentica precoz (16-18 semanas), no forman parte de nuestros procedimientos diagnsticos habituales. Sin embargo, s efectuamos amniocentesis para evaluar el compromiso fetal en la EHP, aunque ltimamente tendemos a reemplazarla, para esos efectos, por el anlisis de la sangre

fetal obtenida directamente por cordocentesis. El estudio citogentico antenatal, preferentemente de sangre fetal obtenida por cordocentesis, lo efectuamos cuando el diagnstico de alguna cromosomopata incompatible con la sobrevida postnatal es necesario para decidir la conducta obsttrica en el parto. El diagnstico de algunas infecciones congnitas (toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, varicela-zster, parvovirus), al igual que el diagnstico de algunas coagulopatas (hemofilia A y B, enfermedad de von Willebrand, desrdenes plaquetarios y hemoglobinopatas), constituyen otras indicaciones de cordocentesis. El RCIU severo y precoz, especialmente si se acompaa de polihidroamnios o alguna anomala anatmica, ha surgido recientemente, como otra indicacin de cordocentesis, con miras a descartar una cromosomopata.

2. Procedimientos terapeuticos invasivos guiados por ultrasonido.

Contrariamente a los procedimientos invasivos diagnsticos, los procedimientos teraputicos an estn en proceso de evaluacin y la eficacia de algunos de ellos todava no ha sido probada. La excepcin la constituye la transfusin de sangre al feto con enfermedad hemoltica perinatal. Este procedimiento teraputico invasivo ha sido el ms difundido desde que Liley describiera la tcnica de transfusin intraperitoneal fetal en 1963. Sin embargo, sta ya ha sido reemplazada por la transfusin fetal intravascular (TFIV) guiada por ultrasonografa, que es el procedimiento teraputico invasivo que ms vidas fetales ha salvado. Otras enfermedades fetales congnitas o adquiridas han sido objeto de tratamientos intrauterinos. De ellos, la colocacin de shunt vsico-amnitico en el tratamiento paliativo del sndrome de vlvula uretral posterior, parece tener un beneficio evidenciable. Tambin se ha intentado la correccin de la vlvula uretral por medio de ciruga endoscpica, con resultados variables. Similares comentarios merecen otros procedimientos quirrgicos endoscpicos comunicados recientemente en la literatura, como la interrupcin de la comunicacin vascular en embarazos gemelares con un feto acardio-acfalo, complicados con secuencia TRAP, y la reparacin intrauterina de hernias diafragmticas. En conclusin, la ultrasonografa de alta resolucin ha hecho posible la prctica de procedimientos invasivos fetales con fines diagnsticos y teraputicos. Los primeros se han probado de gran utilidad prctica. La eficacia de los segundos, en cambio, an no ha sido demostrada categricamente, con excepcin de la TFIV, cuya eficacia teraputica nadie pone en duda.

DIABETES

Introduccin
Una de las mayores preocupaciones en la prctica obsttrica es la evaluacin del bienestar fetal o vigilancia antenatal. Anlisis de regresin logstica sobre factores de riesgo en parlisis cerebral, sugieren un rol menos importante para los fenmenos agudos durante el parto y uno muy importante para los fenmenos de hipoxia ocurridos durante el embarazo (Nelson, Ellenberg 1986). De esta manera, un objetivo primordial de la vigilancia antenatal debe ser la identificacin del feto en riesgo de hipoxia-acidosis, a fin de realizar un adecuado manejo tendiente a disminuir el riesgo de muerte intrauterina y de secuelas neurolgicas a largo plazo. La capacidad de estudiar el flujo sanguneo del feto y la circulacin placentaria en forma no invasiva, mediante velocimetra Doppler, constituye el rea de mayor avance en medicina perinatal durante los ltimos aos. La introduccin de esta tecnologa en la prctica clnica requiere una evaluacin detallada de la informacin disponible y de los fenmenos fisiolgicos involucrados. Una secuencia lgica e histrica de la evidencia publicada es la siguiente: 1. Validacin del mtodo: la medicin directa de flujos mediante flujometra electromagntica (Veille J, 1992) y circuitos elctricos (Reuwer 1984, Thompson 1989), as como modelos de microembolizacin de vasculatura placentaria (Trudinger 1987, Morrow 1989), se correlacionan bien con ndices de impedancia obtenidos mediante Doppler. 2. Experiencia clnica retrospectiva: grandes series que correlacionan morbi-mortalidad perinatal con ndices Doppler principalmente umbilical (Trudinger B., 1985-91; Schulman H. 1984; Reuwer P. 1984; Erskine R, 1985; Gudmunson S, 1988) 3. Correlacin Doppler uterino alterado y riesgo de patologas asociadas a hipoxia: preeclampsia (Campbell S, 1986; Fleisher A, 1986), retardo de crecimiento intrauterino (Cowan L,1988; Divon M, Meta-anlisis 1991), y trabajo de parto prematuro (Brar H, 1988-9; Robel R, 1991; Romero R, 1993; Faber R, 1993). 4. Correlacin Doppler umbilical y estado cido basico fetal evaluado mediante cordocentesis (Nicolaides K, 1988; Ferrazzi E, 1988; Bilardo C,1990; Nicolini U, 1990; Weiner C,1990; Yoon B, 1992-3). Existe alta correlacin entre Doppler umbilical y estado cido bsico fetal. 5. Estado investigacin sistema venoso fetal: evaluacin funcin cardaca (Reed K,1990) . 6. Experiencia clnica prospectiva en grupos de alto(meta-anlisis Base de Datos Oxford y Alfirevic Z, 1995) y bajo riesgo (Neilson J, Oxford 1993). Trabajos controlados y randomizados sobre impacto clnico de la introduccin de estudio Doppler uterino y umbilical en el control de poblaciones de distinto riesgo perinatal.

Estas revisiones sistemticas han concluido que existe un fuerte impacto en la utilizacin de estudio Doppler en poblaciones de mayor riesgo, en trminos de disminuir la mortalidad y morbilidad perinatal, as como tambin el nmero de intervenciones obsttricas. No existe an consenso sobre su uso en grupos de bajo riesgo, especialmente desde el punto de vista de un anlisis costo-beneficio. Recientemente, adems, la FDA Norteamericana ha aprobado su uso en la evaluacin del retardo de crecimiento intrauterino y en el estudio de cardiopatas congnitas. (Su recomendacin ha sido utilizar energa menor a 96 mW/cm2). El Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM) ha planteado la ausencia de efectos adversos en estudios con intensidades bajo 1 W/cm2.

Fisiologia
El desarrollo adecuado de la circulacin tero placentaria es de importancia fundamental en el logro de un embarazo normal. Aproximadamente el 80% de la irrigacin uterina durante el embarazo proviene de ambas arterias uterinas, las cuales se originan de la divisin anterior de la arteria ilaca interna. Cada rama principal llega al tero a nivel de unin crvico-tsmica. A este nivel se divide en dos ramas principales: cervical y corporal. Esta ltima asciende sobre la pared lateral uterina, dentro del ligamento ancho, dividindose finalmente en ramas tubaria y meso-ovrica. Durante su curso, la arteria uterina se ramifica en aproximadamente ocho arterias arcuatas, que rodean la pared uterina. Luego se transforman en arterias radiales centrpetas, que penetran la pared uterina, y finalmente, a nivel del tercio medio miometrial, dan lugar a aproximadamente 200 arterias espirales. Durante la invasin del trofoblasto, primero a nivel decidual, y luego a nivel miometrial, las arterias espirales cambian su estructura musculo-elstica por tejido fibrinoide, disminuyendo notoriamente la resistencia global uterina. Como resultado de la elevacin del dbito cardaco materno, se produce un aumento sustancial del flujo uterino a travs del embarazo, desde 50 ml/min en primer trimestre a 500 ml/min hacia el trmino. La circulacin umbilico-placentaria corresponde al circuito constituido por dos arterias umbilicales separadas, que slo se anastomosan cercano al sitio de insercin placentaria, y una vena umbilical, de mayor calibre y portadora de sangre con un mayor contenido de oxgeno. En condiciones normales, el flujo de ambas arterias umbilicales es comparable y aumenta progresivamente a travs del embarazo, representando el 40% del dbito cardaco combinado fetal (Rudolph A, 1970). El lecho vascular placentario no es inervado y, por lo tanto, es refractario a sustancias vasoconstrictoras circulantes. De esta manera, mecanismos regulatorios locales adquieren mayor importancia. La circulacin tero placentaria y umbilico placentaria son circuitos de alto flujo y baja resistencia. Esta caracterstica hace que sus vasos posean ondas de velocidad de flujo

Doppler absolutamente reconocibles y especficas. El flujo uterino total es compartido entre placenta y miometrio. La velocidad de flujo sanguneo uterino aumenta progresivamente durante la gestacin y esto es enteramente el resultado de un aumento del rea (de seccin transversa) del lecho vascular uterino.

Fisiopatologia
Existe una secuencia racional de explicacin de los fenmenos hemodinmicos e histolgicos que finalmente producen consecuencias clnicas caractersticas. Ella constituye la base del anlisis Doppler. Fenmenos an no del todo dilucidados producen una alteracin en el proceso de transformacin de las arterias espirales en vasos tero placentarios de menor resistencia (Giles W, 1985; McCowan L, 1987; Bracero L, 1989; Fox H, 1986; Khong T, 1986). Estos cambios se reflejaran en ondas de velocidad de flujo uterino alteradas. Esta situacin de hipoxia del espacio intervelloso se traducira potencialmente en cambios hemodinmicos e histolgicos placentarios, como: vascularizacin anormal de vellosidades terciarias, reas de isquemia, infarto, y aterosis. El aumento consiguiente de los ndices umbilico-placentarios y la hipoxia asociada explican una serie de ajustes cardiovasculares fetales. El principal fenmeno a nivel fetal est relacionado con cambios regionales en la resistencia vascular de diferentes rganos. Durante la hipoxia fetal se produce una redistribucin del flujo sanguneo en favor de cerebro, miocardio y suprarrenales, a expensas de territorio pulmonar, renal, esplcnico, muscular y piel (Peeters L, 1979; Wladimiroff J, 1986). Paralelamente existe un privilegio de circuitos intrafetales (extra e intracardacos) de mayor velocidad y oxigenacin, tambin destinados, y por mecanismos an no debidamente dilucidados, a un mayor aporte cerebral de oxgeno (conducto venoso-foramen oval-conducto arterioso). Una adecuada interpretacin clnica de cada uno de estos fenmenos constituye la base de la introduccin de la velocimetra Doppler en la prctica obsttrica.

Qu es Doppler?
Efecto Doppler es el cambio en la frecuencia recibida desde un receptor fijo, en relacin a una fuente emisora en movimiento (Doppler JC, 1843). Este principio aplicado al ultrasonido (>20 KHz) nos permite conocer ondas de velocidad de flujo de un vaso determinado. Ultrasonido emitido con una frecuencia determinada (Fe), desde un transductor hacia una columna de partculas sanguneas en movimiento, ser dispersado y reflejado con una

frecuencia diferente. La diferencia entre la frecuencia emitida y reflejada se llama frecuencia Doppler (Fd). Como consecuencia, Fd es proporcional a la velocidad de flujo sanguneo y se expresa en la frmula: V x cos alfa= velocidad sangunea Fd= 2 Fe x V x cos alfa c = velocidad ultrasonido c alfa= ngulo de insonacin A recordar de esta frmula: el ngulo de insonacin debe ser el mnimo posible en orden a obtener una adecuada onda de velocidad de flujo. La onda obtenida cae dentro del margen audible (1-20 MHz), siendo el sonido parte de su caracterstica. Doppler color es, esencialmente, el sistema computacional incorporado a la mquina de ultrasonido. Este asigna unidades de color, dependiendo de la velocidad y direccin del flujo sanguneo. Por convencin, se ha asignado el color rojo para el flujo hacia el transductor y el azul para aquel que se aleja.

Evaluacin onda de velocidad de flujo

Se han desarrollado ndices cualitativos descriptivos de esta onda de velocidad de flujo pulstil, ngulo independientes (Figura 1 ). Indice pulsatilidad: IP = (A-B)/promedio (Gosling, King, 1974) Relacin S/D : SD = A/B. (Stuart, Drumm, 1980) Indice de resistencia: IR= (A-B)/A (Planiol, Pourcelot, 1974) Teniendo en cuenta la evidencia previamente descrita, podemos asociar dichos ndices empricos con la variable fisiolgica: onda de velocidad de flujo. Ellos reflejan resistencia o impedancia al flujo producido por el lecho microvascular distal al sitio de medicin. De esta manera obtenemos ndices S/D, IP, e IR mayores, cuanto mayor es la resistencia al flujo sanguneo del territorio irrigado. Sin existir an consenso definitivo, se han usado principalmente relacin S/D e IR para descripcin de territorio uterino, e IP y S/D para territorio umbilical y vasos intrafetales. Debe considerarse, sin embargo, que en casos de ausencia de flujo en fn de distole, el IP es el nico utilizable.

Territorios especficos :
1. Circulacin uterina
El estudio Doppler de circulacin uterina se puede realizar va transabdominal o transvaginal.

Idealmente, el equipo debera consistir en un sistema de Doppler pulsado color.

Tcnica: el transductor debe ser ubicado en forma para-sagital, a nivel de la unin cervicotsmica, 2-3 cm medial a la espina ilaca ntero superior. En esta posicin se busca la ubicacin de ambas arterias uterinas a nivel de su nacimiento desde la divisin anterior de las respectivas arterias ilacas internas. Para ello se ubica a la paciente en decbito dorsal y se dispone el transductor de ultrasonido Doppler color en la pared uterina lateral baja, buscando medialmente la zona correspondiente. Caractersticas de onda de velocidad de flujo: a partir del segundo trimestre ocurre un progresivo descenso de los ndices Doppler de territorio uterino. Se transforma progresivamente en un circuito de baja resistencia, desapareciendo la escotadura diastlica temprana ("notch") y disminuyendo progresivamente, adems, la diferencia entre zonas ipsi o contralateral a insercin placentaria. De esta manera se forma una onda caracterstica a partir de las 26 semanas de gestacin. Se han publicado rangos de normalidad para valores de IR y de relacin S/D (Pearce J.,Br J Obstet Gynaecol 1988; 95:244-56; Arduini D, Ultrasound Obstet Gynecol 1991; 1:180-5). Significado de onda de velocidad de flujo anormal: a partir de las 26 semanas parece apropiada la decisin de un solo valor de corte, > de p 95 2 DS y, eventualmente, la medicin de una sola arteria uterina. Este lmite de normalidad sera de: > 2,6 para S/D y/o la presencia de escotadura (Fleisher A, 1986). An no existe evidencia concluyente que correlacione aumentos en impedancia de territorio uterino durante el primer trimestre y un mal resultado perinatal. Se han publicado hallazgos significativos para la correlacin entre ndices uterinos alterados obtenidos en segundo trimestre y la aparicin de preeclampsia o retardo de crecimiento intrauterino (haciendo consideracin a variaciones metodolgicas, conceptuales y de poblacin en estudio). Para estudios realizados entre las 16 y 26 semanas se han encontrado valores de sensibilidad de 25 a 76%, especificidad de 69 a 97%, valores predictivos positivos de 42 a 78% y negativos de aproximadamente 87%, para aparicin posterior de las patologas descritas. El valor diagnstico es mximo cuando el examen se realiza a las 26 semanas (Campbell S, 1986; Schulman H,1989; Harrington K, 1991; Bewley S,1989). El screening Doppler uterino para poblacin de bajo riesgo sigue siendo controversial. La mayora de los estudios, sin embargo, demuestran que los embarazos destinados a resultado perinatal adverso presentaron ndices uterinos elevados durante el segundo trimestre.

2. Circulacin umbilical
La circulacin umbilical es un circuito de baja resistencia, y eso se refleja en la forma de la onda de velocidad de flujo.

Tcnica: en orden a minimizar errores se deben visualizar correctamente al menos 5 ondas de velocidad de flujo pulstil. Medir aquella con el mximo peak sistlico y mnimo diastlico obtenidos. El ngulo de insonacin debe ser el mnimo, en orden a evitar la subestimacin de valores (a pesar del uso de ndices ngulo-independientes).

Caractersticas de onda de velocidad de flujo: existe una progresiva disminucin de los ndices umbilicales a lo largo del embarazo. Este fenmeno es en gran parte explicado por el desarrollo de arterias de pequeo calibre y arteriolas a nivel de las vellosidades terciarias, disminuyendo, por tanto, la resistencia global del lecho vascular. Factores que afectan la variabilidad de esta onda son: - Edad gestacional: en las primeras 20 semanas existe gran variacin de los ndices, incluyendo ausencia o flujo reverso diastlico. Su valor, entonces, es muy limitado durante este perodo. - Frecuencia cardaca fetal: dentro de rangos normales de frecuencia, la variacin experimentada no es mayor que el error sistemtico de medicin. - Movimientos respiratorios fetales: cambios bruscos de presin intratorcica producen gran irregularidad en el patrn de flujo umbilical. Durante la "inspiracin" se produce aumento del flujo pulmonar, con disminucin consiguiente del flujo umbilical. - Sitio de obtencin de la seal: evaluacin Doppler en zona prxima a insercin placentaria muestra ndices menores. No se ha demostrado que esta variacin sea significativa. - Variabilidad interobservador (10-14%) e intraobservador (5-9%). Debe ser evaluada para cada centro. Rangos de normalidad han sido publicados por Thompson R. (Br J Obstet Gynaecol 1988; 95:589-91), y Arduini D. (Tabla 1) J Perinat Med 1990; 18(3):165-72)

Significado de onda de velocidad de flujo anormal: el sustrato histolgico placentario para el aumento de los ndices de circulacin umbilical, es una disminucin en el nmero de vasos de pequeo calibre en vellosidades terciarias. Cambios obliterativos en dichos vasos tambin han sido descritos. Mecanismos vasoactivos locales han sido implicados en la gnesis de estos fenmenos. En consecuencia, ndices elevados umbilicales no indican directamente condicin fetal, sino lesin vascular placentaria. Existe actualmente fuerte evidencia que correlaciona ndices umbilicales elevados con situacin de hipoxia-acidosis in utero, as como tambin con resultado perinatal adverso, en trminos de mayor incidencia de RCIU y elevada morbimortalidad perinatal. Valores de anormalidad, segn la experiencia publicada, han sido IP > de 2 DS en relacin al promedio, o relacin S/D > percentil 95 para la edad gestacional, o > 3,0 en valores absolutos.

Siendo un circuito de baja resistencia, la anormalidad extrema es la ausencia o flujo reverso durante el distole.

3. Circulacin cerebral
La circulacin intracerebral puede ser detectada mediante Doppler color tan precozmente como 8 semanas de gestacin (Kurjak A, 1993). Existe una diferencia significativa entre circulacin cerebral y la de otros territorios en etapas tempranas del embarazo. La impedancia disminuye progresivamente durante el transcurso del embarazo. Este fenmeno ocurre precozmente a nivel cerebral (flujo diastlico positivo desde las 11 semanas), en relacin a territorio artico o umbilical (flujo diastlico positivo desde las 15 semanas). Este interesante mecanismo de autorregulacin cerebral que asegura aporte de oxgeno y glucosa al cerebro embrionario en sus primeros estadios de desarrollo es, de hecho, el mecanismo ms importante de ajuste posterior ante situaciones crticas de disminucin de perfusin intracraneana. Tcnica: la ubicacin del transductor debe ser en un plano standard de dimetro biparietal, incluyendo el tlamo y el cavum del septum pelucidum. La arteria cerebral media (ACM) puede ser vista pulsando a nivel de la nsula. En esta posicin se mueve el transductor hacia la base del crneo, logrando una visin de pednculos cerebrales. Obteniendo una imagen Doppler color adecuada del polgono de Willis, se investiga la ACM a aproximadamente un centmetro desde su nacimiento , como la principal rama en direccin ntero-lateral hacia el borde lateral de la rbita. Se debe ejercer la mnima presin con el transductor sobre la calota fetal, en orden a no producir un aumento transitorio de presin intracraneana y errores de medicin (Vyas 1989).

Caractersticas de onda de velocidad de flujo: es una onda de tipo mediana a alta resistencia. La evolucin de sus ndices de evaluacin sigue un curso parablico durante el embarazo. Vasodilatacin fisiolgica entre las 15 a 20 semanas, y hacia el trmino, refleja el alto grado de actividad metablica cerebral en estos perodos. Rangos de normalidad para IP de arteria cerebral media, han sido establecidos en un estudio combinado longitudinal y transversal, realizado por G.Mari (Am J Obstet Gynecol 1992;166:1262-70).

Significado de onda anormal: probablemente la alteracin ms significativa, a este nivel, es un aumento importante en el flujo sanguneo cerebral (Arbeille P, Wladimiroff J, 1987). Este fenmeno, llamado "brain sparing", se genera como mecanismo compensatorio ante situacin de hipoxia fetal. Es as que valores de IP < de p 5 para la edad gestacional, deben ser interpretados (dentro de un contexto de sospecha de hipoxia fetal), como un mecanismo activo de vasodilatacin cerebral. En general, valores absolutos de IP <1,2 deben hacer sospechar redistribucin de flujo. Se ha propuesto el uso de una relacin de ndices cerebrales con umbilicales, siendo la relacin cerebro-placentaria <1 la que se correlaciona

con mal resultado perinatal (Gramellini D, 1992). Se debe evaluar, adems, el impacto clnico de la vasoconstriccin concurrente en territorios pulmonar, intestinal y renal.

4. Sistema venoso
Es probablemente el rea de investigacin ms dinmica en perinatologa durante los ltimos aos. Sistema venoso es la va de aporte de oxgeno fetal. Flujo sanguneo desde la placenta, vena umbilical, conducto venoso, podra permanecer como flujo separado en cava, aurcula derecha, foramen oval, corazn izquierdo y, finalmente, circulacin cerebral. Fenmenos activos a este nivel son puntos de intensa investigacin en la actualidad. Existe una progresiva maduracin de la funcin ventricular durante el embarazo. Esta situacin es favorecida por la progresiva disminucin de la resistencia placentaria, que, desde un punto de vista hemodinmico, es la post-carga del ventrculo derecho fetal. La situacin ms evaluada en anlisis venoso es la falla ventricular derecha, produciendo flujo reverso en todo el sistema durante la contraccin auricular. El porcentaje de flujo reverso est relacionado a la gradiente de presin entre la aurcula y el ventriculo derecho al final del distole y los factores que influyen son: una disminucin en la capacitancia y contractilidad ventricular asociada a hipoxia, as como tambin un gran aumento de la postcarga placentaria.

Vena umbilical: Pulsatilidad de pulso venoso es normal hasta las 13 semanas; su presencia posterior a las 20 semanas puede ser signo de falla cardaca y de mal pronstico en casos de asociacin con ausencia de flujo diastlico umbilical.

Vena cava: Ambas venas, superior e inferior, presentan una onda de velocidad de flujo trifsico. Esta consiste de un peak sistlico inicial seguido por uno asociado al distole temprano, y, finalmente, la mnima velocidad o flujo reverso en relacin a la contraccin auricular. Valores de flujo reverso mayores al 10% en relacin al flujo positivo se consideran patolgicos. Similares criterios, haciendo consideracin a la influencia de fenmenos dinmicos cerebrales, hemos descrito recientemente para ondas de velocidad de flujo yugular.

Conducto venoso: Presenta las mayores velocidades del sistema y presenta la posibilidad de ajustes activos ante sitaciones de hipoxia fetal.

Informacin sobre adaptacin hemodinmica a la vida intrauterina constituye un rea muy dinmica del conocimiento obsttrico. Permanece an por determinar la mejor manera de

introducir estos avances en la prctica clnica.

Patologas especficas
1. Sndrome hipertensivo asociado al embarazo
La velocimetra Doppler ha permitido una aproximacin ms exacta a la fisiopatologa de los desrdenes hipertensivos del embarazo. Se han descrito fenmenos especficos vasculares. Los mejores resultados, en trminos de prediccin de sndrome hipertensivo y RCIU, han sido publicados por Harrington en 1991. En 2437 pacientes, utilizando Doppler color a las 26 semanas, incluyendo valores de corte para IR uterinos >p 95, y escotadura ("notch"), obtuvo un 4,6% de valores alterados, con sensibilidad de 76% y especificidad de 97% para dichas patologas. En hipertensin, el estudio de circulacin tero-placentaria ayuda a discriminar cuadros de diferente severidad. Se han propuesto clasificaciones segn resultado Doppler, constituyendo la asociacin de Doppler uterino y circulacin umbilical anormales, la de peor pronstico. El sndrome hipertensivo asociado al embarazo puede ocurrir sin vasculopata, o sin vasculopata suficiente como para ser detectada mediante estudio Doppler.

2. Retardo de crecimiento intrauterino

El ultrasonido convencional ha sido extensamente usado en la identificacin del feto con RCIU. La circunferencia abdominal ha demostrado ser el parmetro nico ms sensible para este diagnstico. Mltiples estudios Doppler de territorio umbilical han sido realizados en orden a mejorar esta capacidad diagnstica. Los resultados han demostrado una sensiblidad de 45-78%, especificidad de 66-94%, valor predictivo positivo de 43-82% y valores predictivos negativos de 64-96%. Siendo similares esos resultados a los obtenidos con ultrasonido convencional, Doppler, sin embargo, ha demostrado tener gran capacidad para identificar aquellos fetos con mayor riesgo real de morbimortalidad perinatal. La incorporacin en clnica de esta capacidad discriminatoria es, probablemente, uno de los mayores aportes de velocimetra Doppler en la prctica obsttrica.

3. Flujo ausente o reverso durante fin de distole umbilical

El flujo ausente o reverso en arteria umbilical puede ser un hallazgo fisiolgico durante las

primeras etapas del embarazo. Constituye el hallazgo ms ominoso en estudio Doppler en obstetricia durante la segunda mitad de la gestacin. La casustica publicada evidencia una mortalidad perinatal de 38% en este grupo de pacientes. Siempre es importante considerar que el filtro de frecuencias (HPF) debe permanecer en el mnimo posible del sistema, con el fin de obtener imgenes de flujos diastlicos reales. Un incorrecto diagnstico puede ocurrir tambin, si el ngulo de insonacin es demasiado alto, de tal manera que las mximas frecuencias doppler no son obtenidas. La incidencia de ausencia de flujo diastlico en poblacin de alto riesgo ha sido muy variable (2 a 35%). La experiencia publicada ha mostrado una asociacin con RCIU en un 84%; sindrome hipertensivo asociado al embarazo, 57%; malformaciones, 11%, y genopatas, 6% (Rizzo G, 1993). La evolucin natural de esta situacin es usualmente hacia sufrimiento fetal y muerte intrauterina, con perodos variables de latencia (1 a 26 das). El perodo de latencia per se no ha demostrado ser un factor pronstico. Hay que tomar precauciones ante la posibilidad de mejora en la onda de velocidad de flujo, pues no se ha demostrado cambio significativo en el pronstico perinatal para dichos casos. Como factores de peor pronstico dentro de esta poblacin se han mencionado la vasodilatacion del territorio cerebral ("brain sparing") y alteraciones del sistema venoso reflejando falla cardaca derecha, especialmente pulsatilidad de vena umbilical. Manejo: la conducta expectante, con vigilancia antenatal intensiva, se ha privilegiado como la ms razonable. Dependiendo de la edad gestacional, madurez pulmonar, perfil biofsico y otros parmetros de estudio Doppler intrafetal, se decidir el momento ms adecuado de interrupcin. Cundo interrumpir? - embarazo >34 semanas (<34 sem, corticoides y decisiones caso a caso) - sufrimiento fetal agudo; bradicardia o PBF menor o igual a 4/10. - empeoramiento de condicin materna. Falla respuesta tratamiento mdico, especialmente en casos de preeclampsia severa. - RCIU severo con crecimiento estacionario, o con madurez pulmonar presente. - oligoamnios Va de parto sugerida : cesrea, si condiciones obsttricas son desfavorables.

Sugerencias de manejo
Introduccin de Doppler en prctica clnica obsttrica 1) Reconocimiento de situacin de alto riesgo mediante historia y examen fsico.

2) Ayuda y complemento en verificacin de riesgo fetal real. 3) Control y evaluacin de grado de riesgo fetal, junto a otras tcnicas de vigilancia antenatal, principalmente el perfl biofsico o alguna combinacin de sus componentes. 4) Interrupcin del embarazo si el riesgo intrauterino es evaluado como mayor.
Esquema introduccin Doppler en obstetricia

(*) a considerar: situacin de pacientes con sindrome hipertensivo asociado al embarazo o RCIU, con Doppler normal. Constituiran un sub grupo de menor riesgo, respecto del cual existe consenso de conducta expectante. En resumen, Doppler nos ofrece la capacidad de discriminar un nuevo grupo de pacientes, ya sea dentro de la poblacin general o, con mayor fuerza, dentro de una poblacin de alto riesgo. Selecciona a un nuevo grupo de pacientes, sobre el cual se deben centrar todos los esfuerzos de vigilancia antenatal convencionales. Doppler umbilical e intrafetal tambin es una importante ayuda en el difcil proceso de toma de decisiones sobre cundo interrumpir en el pretrmino severamente enfermo intrauterino. Es tambin un complemento en la decisin de conducta expectante y no intervencin en patologas maternas estabilizadas o en el retraso de crecimiento intrauterino de tipo constitucional.

Meta anlisis: Ultrasonografa Doppler en embarazo de alto riesgo Valores de referencia (p5, p50, p95) del ndice de pulsatilidad (IP) para embarazadas

Lecturas seleccionadas
-Alfirevic Z., Neilson J.: Doppler ultrasonography in high risk pregnancies: Systematic review with meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1379-87. -Campbell S., Griffin D., Pearce J, et al.: New Doppler technique for assessing utero placental blood flow. Lancet 1983; 1: 675-7. -Divon M.: Umbilical artery Doppler velocimetry: Clinical utility in high risk pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1996;174:10-4. -Hecher K., Campbell S., Doyle P., et al.: Assessment of fetal compromise by Doppler ultrasound investigation of fetal circulation. Circulation 1995;91:129-38 -Trudinger BJ., Cook CM., Giles W., et al.: Fetal umbilical artery waveforms and subsequent neonatal outcome. Br J Obstet Gynaecol 1991;98:378-84

TABLA I
VALORES DE REFERENCIA (PERCENTILES) PARA IP DE ARTERIA UMBILICAL Y CEREBRAL MEDIA, SEGUN EDAD GESTACIONAL. ESTUDIO TRANSVERSAL.

percentil semanas 20 21 22 23 24 25

arteria umbilical 5 1.04 0.98 0.92 0.86 0.81 0.76 50 1.54 1.47 1.41 1.35 1.30 1.25 95 2.03 1.96 1.90 1.85 1.79 1.74

arteria cerebral media 5 1.36 1.40 1.44 1.47 1.49 1.51 50 1.83 1.87 1.91 1.93 1.96 1.97 95 2.31 2.34 2.37 2.40 2.42 2.44

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

0.71 0.67 0.63 0.59 0.56 0.53 0.50 0.48 0.46 0.44 0.43 0.42 0.42 0.42 0.42 0.42 0.43

1.20 1.16 1.12 1.08 1.05 1.02 0.99 0.97 0.95 0.94 0.92 0.92 0.91 0.91 0.91 0.92 0.93

1.69 1.65 1.61 1.57 1.54 1.51 1.48 1.46 1.44 1.43 1.42 1.41 1.40 1.40 1.40 1.41 1.42

1.52 1.53 1.53 1.53 1.52 1.51 1.49 1.46 1.43 1.40 1.36 1.32 1.27 1.21 1.15 1.08 1.01

1.98 1.99 1.99 1.99 1.98 1.97 1.95 1.93 1.90 1.86 1.82 1.78 1.73 1.67 1.61 1.55 1.48

2.45 2.45 2.46 2.45 2.44 2.43 2.41 2.39 2.36 2.32 2.28 2.24 2.19 2.14 2.08 2.01 1.94

Arduini D. J Perinat Med 1990; 18(3):165-72

Figura 1. Onda velocidad de flujo. Clculo de ndices.

FAP = Factor activador plaquetario