Sie sind auf Seite 1von 113

UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA

CURSO DE ENGENHARIA SANITRIA E AMBIENTAL

SADE AMBIENTAL

Jlio Csar Teixeira

Juiz de Fora 2012

SADE AMBIENTAL

Jlio Csar Teixeira

SADE AMBIENTAL

Apostila utilizada no Curso de Engenharia Sanitria e Ambiental da Universidade Federal de Juiz de Fora.

rea de concentrao: Sade Ambiental.

Linha de pesquisa: Impacto das condies do ambiente sobre a sade.

Prof. Dr. Jlio Csar Teixeira.

Juiz de Fora Faculdade de Engenharia da UFJF 2012

SUMRIO:

1. Sade Ambiental ....................................................................................... 5 2. Conceitos Bsicos de Epidemiologia ......................................................... 17 3. Modelos Sade-Doena ............................................................................ 21 4. Conceito de Causa e de Fator de Risco ..................................................... 28 5. Indicadores Epidemiolgicos .................................................................... 38 6. Desenhos de Pesquisa em Epidemiologia ................................................ 46 7. Medidas de Associao ............................................................................ 54 8. Saneamento Bsico e Sade Pblica ........................................................ 60 9. Meio Ambiente e Sade Pblica ............................................................... 84 10. Referncias Bibliogrficas ........................................................................ 105

1 1.1

SADE AMBIENTAL Aspectos histricos e conceituais

A partir de 1972, na primeira conferncia da ONU sobre o meio ambiente, as questes ambientais foram aladas a merecedoras de preocupao e interveno dos estados e de articulao internacional. Desde ento, assiste-se a um processo de tomada de conscincia gradual e global o uso predatrio dos recursos naturais pode inviabilizar a vida no planeta. Neste processo, ganham visibilidade questes relacionadas pobreza, aos custos do uso racional dos recursos naturais, do desenvolvimento de novas tecnologias no poluentes e poupadoras desses recursos. Ganham relevo as disparidades entre pases desenvolvidos e subdesenvolvidos. A Conferncia das Naes Unidas sobre o Meio Ambiente e Desenvolvimento, realizada em 1992, no Rio de Janeiro, consolidou na Declarao do Rio sobre o Meio Ambiente e o Desenvolvimento (CNUMAD, 1992) alguns pontos importantes j apontados em 1972: a) o da sobrevivncia do planeta. Assim sendo, todos os pases so atingidos indistintamente. A responsabilidade de proteger o planeta para as geraes futuras , portanto, de todos, guardado o respeito equidade como princpio de justia fundamental na distribuio dos nus da mudana de rumo do desenvolvimento em direo proteo ambiental; b) os seres humanos ocupam o centro das preocupaes o que coloca a sade humana no centro das preocupaes articulada ao ambiente e ao desenvolvimento; c) o desenvolvimento sustentvel almeja garantir o direito a uma vida saudvel e produtiva em harmonia com a natureza para as geraes presentes e futuras. assegurada a autonomia dos estados - em termos de liberdade e responsabilidade - na promoo do desenvolvimento econmico. O desenvolvimento deve responder equitativamente s necessidades de desenvolvimento humano e preservao ambiental para as geraes presentes e futuras, o que introduz, de forma inequvoca, a associao
5

entre o desenvolvimento, a proteo do meio ambiente, a preservao da sade e a promoo do bem-estar social de forma sustentvel, ao longo de geraes. A Rio-92 foi um marco onde foi aprovada a Agenda 21 (CNUMAD, 1997), documento que estabelece uma srie de orientaes para integrao, no mbito mundial, das aes articuladas para o desenvolvimento sustentvel visando sade humana e proteo do meio ambiente. A partir da Rio-92, a Organizao Pan-Americana de Sade iniciou os preparativos para a Conferncia Pan-Americana sobre Sade, Ambiente e Desenvolvimento (OPAS/OMS, 1995), tendo em vista elaborar um plano regional de ao no contexto do desenvolvimento sustentvel, articulando os planos nacionais a serem elaborados pelos diversos pases e apresentados na Conferncia, que se realizou em outubro de 1995. O Brasil elaborou seu Plano Nacional de Sade e Ambiente no Desenvolvimento Sustentvel Diretrizes para Implantao (MINISTRIO DA SADE, 1995). Dividido em duas partes, o documento inicialmente fez um diagnstico da situao de sade e situao ambiental do pas e nele so expressas a gravidade e a complexidade do quadro epidemiolgico em que as doenas da pobreza se misturam s do desenvolvimento, situao de extrema pobreza de parcelas significativas da populao e a um quadro de grande degradao ambiental. Na segunda parte, as diretrizes, em linhas gerais, apontaram para a necessidade de articulao de vrios setores (sade, educao, saneamento, meio ambiente, trabalho, economia, etc.) e de vrias instncias (federal, estadual e municipal) de governo; alm de contar com a participao da populao sem a qual no h controle social sobre o uso dos recursos e o desenvolvimento no ser sustentvel. a gesto democrtica e tica do espao urbano e rural que poder garantir a sustentabilidade de qualquer modelo de desenvolvimento. A ideia de sustentabilidade vincula-se justia social como equidade, distribuio equitativa de recursos e bens, o que impe a necessidade de aes para mitigar a pobreza, a fome e a desnutrio, necessrias para que haja vida saudvel para a humanidade no presente e ao longo do tempo, para as futuras geraes (ONU, 2012).

Tal idia s se sustenta, na prtica, com a compreenso de que todos os grupos sociais, os mais diversos e legtimos, muitos com interesses contraditrios entre si, podem se reunir em torno de um objetivo comum: a qualidade de vida da humanidade. Em torno desse objetivo, possvel construir metas e programas que tero que ser negociados nos espaos democrticos, garantida a incluso de todos os grupos de interesses. Nesta perspectiva, a condio para que possa haver perspectiva de incluso de grupos excludos das decises de governo, a populao, que haja informao disponvel para todos. No se pode falar em integrao de setores, de participao da comunidade ou de programa de vigilncia sanitria e ambiental sem a matria-prima bsica que a informao de sade. E a disciplina que mais nos oferece meios para produzir as informaes acerca da sade da populao, em quantidade e qualidade, a Epidemiologia. No mbito da implantao de um sistema de vigilncia ambiental em sade, a Epidemiologia Ambiental tem uma capital importncia (CMARA, 2002). Nesse contexto, constitudo de prticas sociais historicamente delineadas, a Epidemiologia se apresenta como instrumento capaz de auxiliar a tomada de decises em todas as esferas e pelos grupos de interesses envolvidos nas questes de sade e ambiente. A prtica da sade ambiental compreende uma ampla gama de disciplinas que estudam o impacto do ambiente sobre a sade das populaes e que executam aes de preveno e controle para reduzir ou eliminar este impacto. O campo do conhecimento no qual se situa a questo das relaes sade e ambiente multidisciplinar e comporta uma infinidade de abordagens e articulaes interdisciplinares. Nesse sentido, convm explicitar alguns conceitos e noes que orientam esse campo. Compreende-se que o ambiente produzido por processos conduzidos pela sociedade por meio das tecnologias e tcnicas com as quais os seres humanos interagem com a natureza. So esses ambientes que podem configurar situaes de risco para a sade e qualidade de vida dos seres humanos (TAMBELLINI, 1996).

O modelo conceitual, que se pretende adotar, baseia-se no entendimento de que as questes relacionadas s relaes entre sade e ambiente devem ser pensadas como integrantes de sistemas complexos. Um problema de sade, uma epidemia de diarreia em uma determinada populao, ou uma situao de risco ambiental para a sade humana, como um depsito de resduos txicos em rea urbana, s podem ser tratados adequadamente se considerarmos os sistemas complexos que os contm. Pensar complexo antes de tudo diferenciar e juntar, complexus significa o que tecido junto (MORIN, 1999). Pensar complexo se ope forma tradicional de conhecimento que separa e reduz. Em sade ambiental, no importa que problema tome-se como exemplo; se a tentativa for de reduzir o problema ao mbito de uma disciplina, certamente no se encontrar possibilidade de gerar conhecimento que auxilie a interveno. Pensar na complexidade das situaes ambientais ou problemas de sade a elas relacionados significa pensar nos indivduos que se articulam entre si dinamicamente criando situaes que vo construindo, com seu movimento prprio a sua prpria histria. A compreenso desse movimento o que permite uma interveno eficaz em situaes de risco. Tome-se como exemplo a diarreia. Em um determinado momento h um aumento do nmero de casos de diarreia em uma dada comunidade. Quais podem ser os elementos componentes da situao? A contaminao da populao devido ao rompimento da rede de esgotos e a desnutrio crnica favorecendo o aparecimento e a gravidade da diarreia so fatores em uma comunidade que tem uma situao socioeconmica desfavorvel, grau de escolaridade baixo que favorece a falta de informao sobre higiene pessoal e formas de proteo sade. A comunidade que se instalou nesse lugar, recentemente atrada por uma indstria que se instalou nas proximidades, so famlias que vm todas de um mesmo lugar e tm uma histria de lutas, uma capacidade de mobilizao e solidariedade intensas, o que pode favorecer o encontro de solues. Assim, poder-se-ia ir longe num exerccio de encontrar todos os elementos que, no conjunto, nos possibilitam compreender essa situao da diarreia na comunidade hipottica e ainda identificar reas de interveno (CMARA, 2002). Note que cada um dos elementos se articula com os demais e o conjunto deve ser pensado em permanente movimento. Assim como nesse exemplo pensou-se na
8

construo de um sistema com elementos locais, no mbito da comunidade, pode-se pensar em crescente organizao da instncia local, da municipal, da estadual, da nacional. Cada uma dessas instncias encontra-se em profunda articulao com as demais. Voltando comunidade hipottica, ela est localizada em um municpio com uma tradio rural e a primeira fbrica a ser instalada. Os poderes executivo e legislativo locais aplaudem a iniciativa que abrir novos empregos e recursos para o municpio. Na instncia estadual, observa-se grande disparidade entre as regies com uma distribuio de recursos bastante concentrada em poucos municpios da regio metropolitana. Na instncia nacional, a disparidade ainda se intensifica e no mbito planetrio observa-se uma diviso da produo em que nos pases perifricos so instaladas as indstrias que mais poluem numa clara explorao da vulnerabilidade desses pases, conferida pela situao de misria absoluta de parcelas significativas de suas populaes (CMARA, 2002). Cada uma dessas instncias podem ser pensadas como sistemas cujos elementos interagem entre si e com o problema de sade ou a situao de risco ambiental que se quer enfrentar. Tais elementos, componentes dos sistemas, podem ser hierarquizados, conforme a proximidade, a viabilidade e o grau de influncia sobre o problema que estiver sendo focalizando. Na comunidade hipottica, em curto prazo, pode no ser vivel uma alterao significativa do grau socioeconmico, mas pode ser possvel consertar a rede de coleta de esgotos, conseguir recursos para oferecer escola e merenda de qualidade para as crianas diminuindo o grau de desnutrio. Quando pensa-se na contribuio da Epidemiologia, tem-se que considerar essa compreenso da articulao entre produo-ambiente-sade com toda sua complexidade. Quando citou-se Morin (1999) para criticar a reduo operada pelas disciplinas, procurou-se chamar a ateno para o fato de que o objeto da sade ambiental as relaes entre sade e ambiente no redutvel a uma disciplina. Coloca-se a necessidade de utilizao de todo o conhecimento que a Epidemiologia tem gerado para enriquecer o conhecimento e o poder de interveno no campo das relaes entre sade e ambiente.

1.2

Epidemiologia: aspectos histricos e conceituais

Desde o sculo XVI, encontram-se referncias de estudos que procuram correlacionar condies ambientais sade, mas com a Revoluo Francesa que a preocupao com a sade das populaes ganha maior expresso e passa a ser objeto de interveno do estado. Entre os marcos da histria da sade coletiva esto o surgimento da medicina urbana na Frana de 1789 (isolamento de reas miasmticas: os hospitais e cemitrios), a criao da polcia mdica na Alemanha (regras de higiene individual para controle das doenas), os estudos de Alexandre Louis de morbidade na Inglaterra, e nos Estados Unidos, o surgimento da Medicina Social designando, de uma forma genrica, modos de tomar coletivamente a questo da sade (ALMEIDA FILHO e ROUQUAYROL, 2006). O estudo de John Snow, realizado na cidade de Londres em 1854, referncia obrigatria na histria da Epidemiologia. John Snow, que estudou algumas epidemias de clera, tido como o pai da Epidemiologia com a utilizao de um mtodo indutivo associado ao estudo da epidemia. Segundo Rojas (1978), a linha de raciocnio de Snow ilustra o mtodo epidemiolgico que ento nascia. Nesse estudo ele pde associar a mortalidade por clera ao abastecimento de gua, e formular uma hiptese de que microrganismos presentes na gua seriam responsveis pela doena. Com esses estudos, Snow pde construir o mecanismo de transmisso da doena mesmo antes da descoberta do bacilo do clera. A descoberta dos microrganismos, por Louis Pasteur, imprimiu um grande impacto s pretenses de desenvolvimento da Epidemiologia, atrelando-a as cincias bsicas da rea mdica, retardando sua constituio como disciplina autnoma e afastando-a da perspectiva ambiental com a qual ela nasceu. O termo Epidemiologia foi inicialmente atribudo ao estudo descritivo das epidemias. Mais tarde, o raciocnio estatstico introduzido nas investigaes epidemiolgicas e o objeto da Epidemiologia passou a ser cada vez mais diversificado, expandindo seus limites para alm das doenas infecciosas (CMARA, 2002). O declnio da hegemonia da medicina cientfica a partir da dcada de 1930 possibilitou o ressurgimento do social como determinante de doena. A Epidemiologia se
10

desenvolveu como disciplina, destinada ao estudo dos processos patolgicos na sociedade. Na dcada de 1950 assistiu-se a uma consolidao da disciplina com aperfeioamento dos desenhos de pesquisa, estabelecimento de regras bsicas da anlise epidemiolgica, fixao de indicadores tpicos (incidncia e prevalncia), conceito de risco, desenvolvimento de tcnicas de identificao de casos e identificao dos principais tipos de bias. Na dcada de 1960, com a introduo da computao, as perspectivas da Epidemiologia se ampliaram e foram introduzidas anlises multivariadas no controle das variveis confundidoras e a possibilidade de trabalhar com grandes bancos de dados. Os modelos matemticos surgem na dcada de 1970, com uma aproximao com a Matemtica. Com as transformaes que a Epidemiologia vem sofrendo ao longo de sua histria, o modelo bsico de anlise epidemiolgica mantm-se baseado no modelo etiolgico. O que se busca colocar em evidncia uma associao entre varivel independente e fenmeno de sade. Inicialmente buscavam-se relaes causais entre varivel independente e sade (CMARA, 2002). Atualmente, a Epidemiologia definida como a cincia que estuda a distribuio e os determinantes dos problemas de sade (e fenmenos e processos associados) em populaes humanas. A Epidemiologia constitui uma cincia bsica da sade coletiva (ALMEIDA FILHO e ROUQUAYROL, 2006). Num processo de adaptao e incorporao de novos objetos, das doenas com as quais se podia determinar uma causa (para haver doena era preciso que um microrganismo estivesse presente), a Epidemiologia passa a se ocupar tambm das doenas no infecciosas determinadas por uma rede de fatores causais. Os fatores de risco so propostos como determinantes de doena (GOLDBERG, 1990). Com a aplicao desses conceitos ao campo da sade ambiental, so desenvolvidos estudos que procuram associar fatores de risco ambientais e doenas, estudando fatores de risco segundo exposies variadas.

11

1.3

Epidemiologia Ambiental

Com a preocupao com o esgotamento dos recursos naturais, e a consolidao da compreenso do papel central dos processos produtivos como fontes de risco para o ambiente e, consequentemente, para a sade humana, a Epidemiologia vem contribuir para tornar evidente a relao entre ambiente e agravos sade. Oferece tanto a possibilidade de calcular riscos pela exposio a determinadas condies ambientais como tambm a implantao de programas de interveno e reduo de riscos, tais como sistemas de vigilncia epidemiolgica, monitoramento ambiental, por exemplo. Essa aplicao dos conceitos e teorias construdos no interior da disciplina Epidemiologia s questes de sade ambiental levantaram alguns desafios, como analisados a seguir, que caracterizam a Epidemiologia Ambiental. 1.3.1 A especificidade do objeto Os processos produtivos compreendem atividades que incluem a extrao das matriasprimas, sua transformao em produtos, o consumo destes produtos e, finalmente, o seu destino final sob a forma de resduos. Em todas essas atividades so geradas situaes de risco, tanto para os trabalhadores, quanto para a populao em geral. O progresso tecnolgico, se por um lado aliviou grande parte da sobrecarga dos trabalhadores e, em certa medida, os protegeu do desgaste esforou observado nos primrdios da industrializao, por outro tem acrescentado novos riscos no s queles que trabalham nas indstrias, mas a toda a populao. Uma infinidade de substncias qumicas novas so lanadas a cada ano nos diversos processos de trabalho. A cada nova formulao se alteram as consequncias sobre a sade humana. A velocidade com que so introduzidas novas substncias qumicas no mercado no acompanhada pelo conhecimento de sua toxicidade. Mesmo se tratando de substncias tradicionais, somente uma pequena parcela se encontra suficientemente estudada. Acrescente-se o fato de que os efeitos crnicos de baixa dose so praticamente desconhecidos para a maioria das substncias. Esses so motivos que fazem com que as fontes de risco de origem qumica adquiram importncia crucial para avaliao e interveno e desafiam a Epidemiologia Ambiental a dar respostas (CMARA, 2002).
12

Pode-se considerar os agentes biolgicos e a contaminao da gua de consumo humano, ou ainda, as condies ambientais que favorecem a proliferao de vetores. So todas questes ambientais que trazem srios impactos sobre a sade humana, a reivindicar uma abordagem diferenciada e especfica, a Epidemiologia Ambiental. 1.3.2 A interdisciplinariedade Uma primeira questo metodolgica a ser observada na realizao de estudos sobre riscos ambientais que esta abordagem deve ser necessariamente multidisciplinar e conduzida por equipes multiprofissionais. Quando se apresentou os aspectos conceituais, centrou-se a ateno na complexidade dos problemas de sade relacionados ao ambiente. Seja um exemplo de aplicao do pensar complexo a um estudo epidemiolgico na rea de sade ambiental. Foi realizado um estudo para avaliar a exposio e efeitos causados pelas emisses atmosfricas de mercrio metlico provenientes de lojas que comercializam ouro na populao residente e no ocupacionalmente exposta do Municpio de Pocon, Estado do Mato Grosso (CMARA et al., 2000). No processo de extrao do ouro da natureza, a formao de amlgama com o mercrio metlico uma etapa essencial. Posteriormente este amlgama queimado, purificando o ouro e liberando mercrio para a atmosfera, que se deposita no ambiente. O ouro produzido no garimpo ainda contm cerca de 3% a 5% de mercrio em sua composio, e por este motivo, nas lojas onde comercializado, requeimado, possibilitando a exposio ao mercrio para os trabalhadores das lojas e, por emisso pelas chamins, tambm para a populao residente. importante salientar a contribuio de diversos campos do conhecimento nas diversas fases do estudo, desde o desenho anlise e discusso dos resultados: a meteorologia indicou a direo dos ventos necessria para o desenho do plano amostral; a engenharia ambiental a distncia de at 400 metros a partir das lojas como de maior risco para depsito de mercrio no solo; a nutrio, o padro diettico para afastar a possibilidade da exposio ser em virtude da ingesto de peixes poludos por metil-mercrio; a ictiologia na seleo dos peixes para dosagem de metil-mercrio; a odontologia para
13

minimizar a possvel influncia do nmero de amlgamas dentrias nos resultados, entre outros. Na medicina, por exemplo, foi necessria assessoria de clnico geral, neurologista, nefrologista e pediatra na elaborao do questionrio para avaliao dos sintomas e queixas, bem como no roteiro do exame clnico. Esse exemplo mostra a complexidade das situaes que envolvem sade e meio ambiente e a necessidade de uma ampla articulao interdisciplinar no processo de gerao de conhecimento. 1.3.3 A complexidade das situaes de risco A complexidade das situaes de risco se reflete na especificidade metodolgica dos estudos nessa rea, particularmente no que se refere s variveis a serem estudadas. De forma mais sistemtica, pode-se reconstruir as situaes que envolvem as relaes sade e ambiente a partir dos elementos que as compem classificando-os em variveis relacionadas com o poluente, ambiente, populao exposta e infraestrutura do setor de saneamento. Quanto ao poluente, elevado o nmero de variveis que devem ser levadas em considerao no desenho e desenvolvimento dos estudos e pode-se incluir: tipo, fonte, concentrao, poder de volatilizao, odor, local, disperso, padro de ocorrncia, estado fsico, cintica ambiental, disperso, tipo de solubilidade, transformao (biodegradabilidade, sedimentao, ao de microrganismos, adsoro a partculas, interao com outras substncias), persistncia ambiental, vias de absoro, distribuio, biotransformao (oxidao, reduo, hidrlise, acetilao, metilao, conjugao), acumulao, tempo de latncia, vias de eliminao, tipos de efeitos adversos, entre outros. Ainda sobre os poluentes, qualquer avaliao de risco deve levar em conta o melhor local para a coleta das amostras para anlise. Neste caso, a frequncia de sua ocorrncia, sua cintica ambiental, a persistncia no ambiente, a capacidade de biotransformao, vias de penetrao no organismo, so aspectos importantes para esta coleta. No que diz respeito s caractersticas do ambiente no qual o poluente est presente, destacam-se aquelas variveis que se referem s condies hidrolgicas, geolgicas, topogrficas e meteorolgicas, tais como: aspectos fsico-qumicos dos compartimentos
14

ambientais, temperatura, ventos, umidade, permeabilidade dos solos, drenagem, concentrao populacional, vegetao, guas superficiais e profundas, etc. Como exemplos pode-se citar: a importncia dos ventos na disperso dos poluentes; a possibilidade de diminuio da exposio por via respiratria de substncias como a slica livre em ambientes umidificados; as caractersticas das condies topogrficas para contaminao de lenis freticos; e o papel do pH para a ocorrncia ou no de metilao de compostos de mercrio. Quanto s variveis de interesse relativas populao exposta deve-se levar em considerao, entre outras, sexo, idade, susceptibilidade individual, grupos especiais, estado nutricional, raa, escolaridade, caractersticas socioeconmicas, ocupao, padres de consumo, hbitos e doenas pr-existentes. Uma pessoa que apresenta um bom padro de condies de vida, boa alimentao e acesso a informaes, ter um risco menor de exposio para muitos fatores adversos do ambiente para a sade e que so caractersticos de reas de baixa situao socioeconmica. Alm disso, existem grupos especiais de maior risco como, por exemplo, crianas e adolescentes, por estarem em fase de desenvolvimento fsico, idosos pela diminuio da resistncia orgnica e, especialmente, gestantes, uma vez que um grande nmero de substncias qumicas podem atravessar a barreira placentria e causar leses congnitas. Do mesmo modo, deve-se dar prioridade na proteo das mulheres em perodo de amamentao, visto que uma grande quantidade de substncias perigosas pode ser eliminada do organismo pelo leite materno. Por fim, deve-se levar em considerao as variveis relacionadas infraestrutura dos setores de sade e meio ambiente necessrios para a o desenvolvimento de qualquer avaliao de risco, e que incluem, entre outros, recursos humanos, equipamentos, apoio laboratorial, programas de preveno e controle, programas de reabilitao, seguridade social, etc. Como pode ser observado, a equipe de pesquisa interessada em avaliar risco em sade ambiental dever contar com a participao de profissionais de diversas origens, desde o desenho do estudo s recomendaes visando proteo da sade. O conhecimento
15

gerado nas mais diversas reas indispensvel, particularmente nos aspectos especficos relacionados com algumas variveis epidemiolgicas para avaliar o risco relacionado aos agentes ambientais que poluem e contaminam o meio ambiente.

16

CONCEITOS BSICOS DE EPIDEMIOLOGIA

2.1

Epidemiologia

Epi = em cima de, sobre dems = povo logos = estudo "Epidemiologia o estudo da frequncia, da distribuio e dos determinantes dos estados ou eventos relacionados sade em especficas populaes e a aplicao desses estudos no controle dos problemas de sade" (LAST, 2000). A epidemiologia constitui uma cincia bsica da sade coletiva voltada para a compreenso do processo sade-doena no mbito de populaes, aspecto que a diferencia da prtica clnica da medicina, que tem por objetivo o estudo desse mesmo processo, mas em termos individuais (ALMEIDA FILHO e ROUQUAYROL, 2006). 2.2 Agente etiolgico ou agente infeccioso Cincia do que ocorre sobre o povo.

o microrganismo que provoca uma doena infecciosa. Os principais grupos de microrganismos que podem provocar doenas no homem so os vrus, as bactrias, os protozorios e os helmintos (vermes). 2.3 Distribuio geogrfica

a regio - pas, estado, cidade, distrito, bairro - onde uma doena ou um agente infeccioso ocorre. 2.4 Reservatrio

Entende-se por reservatrio o habitat de um agente infeccioso, no qual este vive, cresce e se multiplica. Podem comportar-se como reservatrio:

o homem; os animais; o meio ambiente.

17

2.5

Patogenicidade

a capacidade do agente infeccioso, uma vez instalado no organismo do homem e de outros animais, produzir sinais e sintomas em maior ou menor proporo entre os hospedeiros infectados. 2.6 Vias de transmisso de doenas

So as vias pelas quais o agente etiolgico passa do reservatrio para uma pessoa sadia. As principais vias de transmisso de doenas so a gua, alimentos, esgoto, lixo, enchentes, poeira, insetos, perdigoto (gotculas de tosse ou espirro), uso compartilhado de seringas, sexo desprotegido. O saneamento bsico promove a preveno de doenas por meio da interrupo das vias de transmisso de doenas. 2.7 Vias de penetrao

So as vias pelas quais o agente etiolgico penetra em um indivduo saudvel. As principais vias de penetrao so a boca, as narinas, a pele e os rgos genitais. 2.8 Endemias

uma doena localizada em um espao limitado denominado faixa endmica. Isso quer dizer que endemia uma doena que se manifesta apenas numa determinada regio, de causa local. A ttulo de exemplo, pode ser citada a febre amarela na Amaznia. No perodo de infestao da doena, as pessoas que viajam para a regio precisam ser vacinadas. Outro exemplo: Juiz de Fora tem 30 novos casos de Aids por ano a cada cem mil habitantes, segundo dados do Ministrio da Sade (2010). 2.9 Epidemias

uma doena infecciosa e transmissvel que ocorre numa comunidade ou regio e pode se espalhar rapidamente entre as pessoas de outras regies, originando um surto epidmico. Isso poder ocorrer por causa de um grande desequilbrio (mutao) do agente transmissor da doena ou pelo surgimento de um novo agente (desconhecido).

18

Em 2010, houve uma epidemia de dengue na cidade de Juiz de Fora: 9.441 pessoas tiveram dengue e 17 morreram (MINISTRIO DA SADE, 2010). 2.10 Pandemias

A pandemia uma epidemia que atinge grandes propores, podendo se espalhar por um ou mais continentes ou por todo o mundo, causando inmeras mortes ou destruindo cidades e regies inteiras. Quando uma epidemia se alastra de forma desequilibrada se espalhando pelos continentes, ou pelo mundo, ela considerada uma pandemia. O novo vrus A (H1N1), que teve origem comum - suna, aviria e humana, determinou a primeira pandemia de gripe do sculo XXI. 2.11 Hospedeiro

Hospedeiro um organismo que abriga outro organismo em seu interior ou o carrega sobre si, seja este um parasita, um comensal ou um mutualista. 2.11.1 Hospedeiro definitivo Hospedeiro definitivo o que apresenta o parasita em fase de maturidade ou em fase de atividade sexual. 2.11.2 Hospedeiro intermedirio Hospedeiro intermedirio o que apresenta o parasita em fase larvria ou em fase assexuada. 2.12 Profilaxia ou medidas de preveno das doenas

um conjunto de medidas que tem por finalidade prevenir ou atenuar as doenas, suas complicaes e consequncias. Quando a profilaxia est baseada no emprego de medicamentos, trata-se da quimioprofilaxia. Entretanto, as medidas profilticas s sero eficientes quando se conhecer a epidemiologia da doena, isto , os fatores responsveis pela existncia da doena

19

2.13

Perodo de incubao

o perodo de tempo entre a penetrao do agente etiolgico no organismo at o aparecimento dos primeiros sinais e sintomas clnicos da doena. 2.14 Zoonoses

Doenas que pode ocorrer tanto em seres humanos como em animais, isto , o agente infeccioso pode passar do ser humano para os animais ou vice-versa. 2.15 Sade Ambiental

"Sade ambiental so todos aqueles aspectos da sade humana, incluindo a qualidade de vida, que esto determinados por fatores fsicos, qumicos, biolgicos, sociais e psicolgicos no meio ambiente. Tambm se refere teoria e prtica de valorar, corrigir, controlar e evitar aqueles fatores do meio ambiente que, potencialmente, possam prejudicar a sade de geraes atuais e futuras" (WHO, 1993). O grande nmero de fatores ambientais que podem afetar a sade humana um indicativo da complexidade das interaes existentes e da amplitude das aes necessrias para melhorar os fatores ambientais determinantes da sade. Porm, os programas de melhorias no ambiente tm aes bastante diferenciadas daquelas da ateno mdica, ainda que no possam estar desvinculadas delas (RIBEIRO, 2004). Atualmente, os aspectos ambientais chamam a ateno de diferentes cincias, tanto das reas biolgicas quanto das cincias da natureza e das cincias exatas. Glacken (1967) sintetizou essas preocupaes em trs perguntas, que tm tido destaque na histria humana: 1. Qual o sentido da criao humana e qual o sentido da concepo da terra? A terra foi criada para o ser humano? 2. Qual a influncia do entorno meio ambiente nas caractersticas do ser humano e das sociedades? 3. Como os seres humanos vm transformando a terra? A primeira questo objeto das religies. A segunda e a terceira questo sero discutidas ao longo deste curso.

20

MODELOS SADE-DOENA

3.1

Introduo

Neste captulo, vamos abordar os principais modelos de sade-doena que tm orientado a epidemiologia. Em primeiro lugar, veremos o modelo biomdico que um modelo que considera a doena como resultante da agresso de um agente etiolgico a um organismo. um modelo eficaz para a explicao das doenas infecciosas e parasitrias. Em segundo lugar, estudaremos um modelo de grande importncia histrica para a epidemiologia, denominado Histria Natural das Doenas ou modelo processual. Este modelo incorpora o conceito de fator de risco para a produo de conhecimento de medidas de preveno, especialmente importante para as doenas crnicas no transmissveis. Discutiremos, ainda, um modelo de sade-doena denominado modelo sistmico que combina fatores ambientais com uma perspectiva sistmica, fornecendo um conjunto para a compreenso de sistemas epidemiolgicos concretos. Por ltimo, apresentam-se algumas contribuies das cincias humanas para a sade ambiental que, a partir da crtica de outros modelos, constituram modelos de sadedoena valorizando elementos psicossociais e culturais. 3.2 Modelo Biomdico

Conceito Biomdico doena um desajustamento ou falha nos mecanismos de adaptao do organismo ou uma ausncia de reao aos estmulos a cuja ao est exposto, segundo Jnicek e Clroux (1982). O conceito biomdico se aplica a organismos de todas as espcies e por isso deve ser analisado em termos biolgicos.

21

Segundo a Organizao Panamericana de Sade (OPAS/OMS, 1992), doena infecciosa a doena do homem ou dos animais que resulta de uma infeco. O modelo biomdico de patologia foi desenvolvido privilegiando-se as doenas infecciosas (BARRETO, 1998). Neste modelo, as doenas no infecciosas so tratadas por excluso. O conceito de doena no modelo biomdico abordado a partir de duas perspectivas Tabela 3.1: q Etiologia Valoriza o mecanismo causador das doenas: n infecciosas; n no-infecciosas. q Durao Privilegia uma abordagem teraputica de sinais e sintomas: n agudas; n crnicas. Tabela 3.1 - Exemplo de classificao de doenas quanto durao e etiologia

Fonte: ALMEIDA FILHO e ROUQUAYROL (2006) Nas doenas infecciosas, o agente etiolgico um ser vivo, correntemente chamado de patgeno - gerador de doena. D-se o nome de infeco penetrao e ao desenvolvimento ou multiplicao de um patgeno no organismo de uma pessoa ou animal. n Patgeno O agente etiolgico um ser vivo.

22

n Infeco Penetrao e desenvolvimento ou multiplicao de um patgeno no organismo.

n Doena transmissvel causada por agente infeccioso especfico que se manifesta pela transmisso de uma pessoa ou animal infectados ou de um reservatrio a um hospedeiro suscetvel (OPAS/OMS, 1976).

n Doena contagiosa causada atravs de contato direto com indivduos infectados. As doenas no-infecciosas so aquelas que no se relacionam com a invaso do organismo por seres vivos parasitrios. q Agentes etiolgicos de natureza inanimada. Ex.: radiaes, poluentes atmosfricos, lcool, fumo, drogas, etc. q A maioria das doenas no-infecciosas so doenas crnicas. q Doenas no-infecciosas agudas = acidentes, envenenamentos, mortes violentas, etc. q A suscetibilidade individual implica em geral uma gradao. q Perodo de latncia para doenas no-infecciosas crnicas , em geral, longo. 3.3 Modelo Processual ou Histria Natural das Doenas Modelo Processual ou Histria Natural das Doenas o nome dado ao conjunto de processos interativos compreendendo as interrelaes do agente etiolgico, do suscetvel e do meio ambiente que afetam o processo global e seu desenvolvimento, desde as primeiras foras que criam o estmulo patolgico no meio ambiente, ou em

23

qualquer outro lugar, passando pela resposta do homem ao estmulo, at as alteraes que levam a um doena, invalidez, recuperao ou morte (LEAVELL e CLARK, 1976). Neste modelo, considera-se a evoluo dos processos patolgicos em dois perodos consecutivos que se articulam e se complementam, a saber, perodo pr-patognese e perodo de patognese. 3.3.1 Pr-patognese: As manifestaes patolgicas ainda no se manifestaram. n Agentes: q fsicos; q qumicos; q biolgicos; q nutricionais; q genticos. n Determinantes: q econmicos; q culturais; q ecolgicos; q biolgicos; q psicossociais. 3.3.2 Patognese: Os processos patolgicos j esto ativos. n Quatro nveis de evoluo da doena: q interao agente-sujeito; q alteraes bioqumicas, histolgicas e fisiolgicas; q sinais e sintomas; q cronicidade.

24

Para Almeida e Rouquayrol (2006), o Modelo Processual ou Histria Natural das Doenas representa um grande avano em relao ao modelo biomdico, na medida em que reconhece que sade-doena implica um processo de mltiplas e complexas determinaes. 3.4 Modelo Sistmico n Sistema: q um conjunto de elementos, de tal forma relacionados, que uma mudana no estado de qualquer elemento provoca mudana no estado dos demais elementos (ROBERTS, 1978 apud ALMEIDA FILHO e ROUQUAYROL, 2006). q O Modelo Sistmico remete noo de Ecossistema. n Sistema Epidemiolgico: q Conjunto formado por agente patognico, suscetvel e pelo ambiente, dotado de uma organizao interna que regula as interaes determinantes da produo da doena, juntamente com os fatores vinculados a cada um dos elementos do sistema (ALMEIDA FILHO e ROUQUAYROL, 2006). q Qualquer que seja o caso, a ecloso de uma epidemia est relacionada a quebra no equilbrio no ecossistema que implica em modificaes quantitativas ou qualitativas no sistema epidemiolgico. n Agente e Suscetvel: q Um agente pode ser um microrganismo, um poluente ou um gene. q O suscetvel aquele em que a doena se desenvolver e ter oportunidade de se manifestar clinicamente (hospedeiro). q Essa relao pode ser descritas por trs categorias: n Resistncia. n Suscetibilidade. n Imunidade.

25

n Ambiente: q Conjunto de processos que mantm relaes interativas com o agente etiolgico e o suscetvel, sem se confundir com os mesmos. q Reservatrio, vetores e veculos. q Epidemiologicamente, alm do ambiente fsico e do ambiente biolgico, deve ser abordado tambm o ambiente social. 3.5 Modelos Socioculturais n A grande maioria das doenas resultante da conjuno de fatores extrnsecos, situados no meio ambiente e no sistema socioeconmico, e de fatores intrnsecos, prprios do ver vivo afetado. n Field (1976): q Enfermidade no implicaria simplesmente uma condio

biologicamente alterada, mas tambm um estado socialmente alterado que pode ser visto tanto como desviante quanto como (normalmente) indesejvel. n Modelo de sade-doena na concepo de Kleinman, Eisenberg e Good (1978): q Doena = Enfermidade + Molstia Figura 3.1.

Figura 3.1 - Modelo de Kleinman, Eisenberg e Good (1978)

26

n Young (1982): q Enfermidade doena molstia (EDM). q As prticas mdicas revelaram um importante componente poltico e ideolgico, estruturando-se com base em relaes de poder, que justificam uma distribuio social desigual das enfermidades e dos tratamentos, bem como as suas consequncias. q O foco sobre a dimenso da enfermidade do modelo EDM de Young (1982) permite superar a nfase dos nveis biolgico de Boorse (1997) e individual ou microssocial de Kleinman, Eisenberg e Good (1978).

3.6

Concluses:

tarefa da epidemiologia, utilizando-se das tcnicas analticas de pesquisa que lhe so prprias, identificar fatores de risco nos ambientes fsico, qumico, biolgico e social (ROSE, 2008). A epidemiologia busca estudar os fatores determinantes dos fenmenos sade-doena. Por este motivo, uma sntese da abordagem epidemiolgica pode ser encontrada na transposio dos modelos de causalidade e risco para uma interpretao sistmica da doena (ALMEIDA FILHO e ROUQUAYROL, 2006). A sade ambiental busca estudar as vias de transmisso das doenas e as formas de adoo de medidas de interrupo destas vias de transmisso de modo a prevenir as doenas relacionadas com o meio ambiente.

27

CONCEITO DE CAUSA E DE FATOR DE RISCO

4.1

Causalidade e Fator de Risco

A causalidade dos eventos adversos sade uma das questes centrais da epidemiologia, mas tambm uma das mais complexas. A epidemiologia em seus primrdios foi influenciada por conceitos unicausais da determinao das doenas, derivados principalmente do desenvolvimento da microbiologia no final do sculo XIX. De acordo com essa concepo, a cada doena infecciosa deveria corresponder um agente etiolgico especfico. Esta concepo da unicausalidade das doenas tinha, entre seus principais referenciais tericos, os chamados Postulados de Koch, originalmente formulados por Henle em 1840 e adaptados por Robert Koch em 1877. No entanto, j nas primeiras dcadas do sculo XX, verificou-se que essa teoria no se adequava compreenso da maioria das doenas infecciosas ou no-infecciosas, restringindo a aplicabilidade dos Postulados de Koch. Progressivamente, firmava-se a percepo de que vrios fatores, e no somente uma nica causa, estavam relacionados com a ocorrncia das doenas. Incorporava-se, ento, epidemiologia a concepo multicausal da determinao do processo sade-doena. Com o objetivo de sistematizar o raciocnio epidemiolgico com fundamento nesta abordagem, Alfred Evans (1976) elaborou os seguintes postulados (Postulados de Henle-Koch-Evans), tomando como referncia aqueles propostos por Koch no sculo XIX: 1. A prevalncia da doena deve ser significativamente mais alta entre os expostos causa sob suspeita do que entre os controles no expostos (a causa pode estar presente no ambiente externo ou num defeito de resposta do hospedeiro).

28

2. A exposio causa sob suspeita deve ser mais frequente entre os atingidos pela doena do que o grupo controle que no a apresenta, mantendo constantes os demais fatores de risco. 3. A incidncia da doena deve ser significativamente mais elevada entre os expostos causa sob suspeita do que naqueles no expostos. 4. A doena deve ocorrer num momento posterior exposio ao hipottico agente causal, enquanto a distribuio dos perodos de incubao deve apresentar-se na forma de uma curva normal. 5. O espectro da resposta do hospedeiro em um momento posterior exposio ao hipottico agente causal deve apresentar-se num gradiente biolgico que vai do benigno ao grave. 6. Uma resposta mensurvel do hospedeiro, at ento inexistente, tem alta probabilidade de manifestar-se aps a exposio ao hipottico agente causal, ou aumentar em magnitude, se presente anteriormente (exemplos: anticorpos, clulas cancerosas, etc). Esse padro de resposta deve ocorrer infrequentemente em pessoas pouco expostas. 7. A reproduo experimental da doena deve ocorrer mais frequentemente em animais ou no homem adequadamente exposto causa hipottica do que naqueles no expostos; essa exposio pode ser deliberada em voluntrios, experimentalmente induzida em laboratrio, ou demonstrada num estudo controlado de exposio natural. 8. A eliminao ou modificao da causa hipottica deve diminuir a incidncia da doena (exemplos: controle da utilizao de gua contaminada, remoo do hbito de no lavar as mos aps ir ao banheiro, modificaes de hbitos alimentares, etc). 9. A preveno do hospedeiro exposio causa hipottica deve diminuir a incidncia ou eliminar a doena (exemplos: imunizao, administrao de drogas para a diminuio do colesterol, etc). 10. Todas as associaes ou achados devem apresentar consistncia com os conhecimentos no campo da biologia e da epidemiologia.

29

A compreenso da concepo multicausal pressupe o conhecimento dos conceitos de risco e de fator de risco, que apresenta-se a seguir:

Entende-se por risco em epidemiologia a probabilidade de ocorrncia de uma determinada doena ou evento adverso sade.

Pode-se definir como fator de risco o elemento ou caracterstica positivamente associado ao risco (ou probabilidade) de desenvolver uma doena.

Pode-se ento entender a causalidade como algo que pode apresentar-se de duas formas: a direta ou a indireta (Figura 4.1). Causao direta Causao indireta
Fator A Doena B

Fator A

Fator X

Fator Y

Doena B

Figura 4.1 Formas direta e indireta de causalidade de doenas Fonte: Adaptado de Gordis (2008) 1. Na causao direta, o fator A causa diretamente a doena B sem a interao com nenhum fator adicional. 2. Na causao indireta, o fator A causa a doena B, mas por meio da interao de um ou mais fatores adicionais (fatores X, Y,...), que podem ser entendidos como fatores de risco. Aplicando um raciocnio semelhante, mas utilizando uma abordagem diferente, pode-se apresentar a causalidade como uma relao de causa - efeito em que alguns elementos devem estar presentes para que a doena ocorra. Ter-se- dois componentes da causalidade: - Causa "necessria": entendida como uma varivel (patgeno ou evento) que deve estar presente e preceder a doena, produzindo uma associao do tipo causa efeito.

30

- Causa "suficiente": entendida como certa varivel ou um conjunto de variveis cuja presena inevitavelmente produz ou inicia a doena. A presena de um patgeno pode ser necessria para a ocorrncia de uma doena, mas sua presena pode no ser suficiente para que ela se desenvolva. Em situaes como essa, a causa suficiente pode ser a quantidade do patgeno ou a presena de outros fatores numa configurao favorvel ao desenvolvimento da doena. Geralmente, a causa suficiente abrange um conjunto de fatores de risco, no sendo necessrio identific-los na totalidade para implementar medidas efetivas de preveno, uma vez que a eliminao de um deles pode interferir na ao dos demais, naquilo que denomina-se configurao favorvel e, portanto, evitar a doena. A partir desses pressupostos, em epidemiologia pode-se definir como causa uma multiplicidade de condies propcias que, reunidas em configuraes adequadas, aumentam o risco de ocorrncia de determinada doena ou evento adverso sade. Seja o exemplo da tuberculose Figura 4.2. Pode-se aceitar a presena do bacilo de Koch como sua causa necessria, embora no seja suficiente, pois a evoluo da infeco tuberculosa para a doena tuberculose consequncia da interveno de um conjunto de fatores de risco, tais como a m alimentao, condies inadequadas de habitao, a debilidade fsica resultante de trabalho extenuante e fatores genticos. Esse conjunto de fatores de risco constitui a causa suficiente. Causa necessria Causa suficiente
Bacilo de Kock Desnutrio Aglomera o
Condies adversas de trabalho

Tuberculose

Tuberculose

Figura 4.2 Causas da tuberculose Fonte: Adaptado de Bonita, Beaglehole e Kjellstrom, 2010 possvel destacar quatro tipos de fatores que intervm na causalidade das doenas, atuando seja como causas necessrias, seja como causas suficientes (BONITA, BEAGLEHOLE e KJELLSTROM, 2010):
31

1- Fatores predisponentes, como idade, sexo, existncia prvia de agravos sade, que podem criar condies favorveis ao agente para a instalao da doena. 2- Fatores facilitadores, como alimentao inadequada sob o aspecto quantitativo ou qualitativo, condies de saneamento precrias, acesso difcil assistncia mdica, que podem facilitar o aparecimento e desenvolvimento de doenas. 3- Fatores desencadeantes, como a exposio a agentes patognicos ao homem, que podem associar-se ao aparecimento de uma doena. 4- Fatores potencializadores, como a exposio repetida ou por tempo prolongado a condies adversas de trabalho, que podem agravar uma doena j estabelecida. Com alguma frequncia pode-se identificar diferentes fatores de risco para uma mesma doena, o que pressupe a existncia de uma rede de fatores ligados causalidade. A fora de cada fator, como determinante do agravo, pode ser varivel. Da mesma forma, existem fatores de risco associados a mais de uma doena. Como exemplos, pode-se citar: - a doena coronariana, que apresenta diferentes fatores de risco, entre eles o estresse, o hbito do tabagismo, a hipertenso arterial, a vida sedentria, hbitos alimentares inadequados; - o tabagismo pode constituir fator de risco para mais de uma doena como, por exemplo, o cncer de pulmo e a doena coronariana. 4.2 Causalidade na Relao Ambiente e Sade

4.2.1 Aspectos histricos Os primeiros registros histricos de suspeitas de causalidade entre fatores ambientais e sade datam de 2.000 a.c.

32

Entre os sculos III a IV a.c., Hipcrates escreveu o tratado Dos ares, das guas e dos lugares, considerado o primeiro tratado de Epidemiologia. Durante a Idade Mdia, prevaleceu a Teoria Miasmtica, a qual considerava que as doenas so causadas pelos vapores da putrefao, que se originavam na atmosfera ou a partir do solo. Em funo da Teoria Miasmtica, algumas medidas de Sade Pblica foram adotadas como o enterro dos mortos, o aterro dos excrementos e a recolha do lixo. John Snow, ao estudar a epidemia de clera em Londres em 1854, concluiu que a doena estava associada gua para consumo humano. Snow, hoje, considerado o pai da Epidemiologia Tabela 4.1. Tabela 4.1 Simulao do estudo de Jonh Snow sobre clera e gua para consumo humano
Companhia de gua Nmero de moradias Nmero de bitos bitos por moradias

A B C (*) Obs.: valor mais elevado.

A C E

b d f

b/a d / c (*) f/e

4.2.2 Epidemiologia Ambiental A Epidemiologia Ambiental formula hipteses a respeito das relaes de causa e efeito sobre o impacto das condies do ambiente sobre a sade coletiva. Assim, a exposio a agentes ambientais pode causar doenas na populao. Um exemplo dos modelos de estudo de causa e efeito ambiental o modelo multicausal proposto por Leavell e Clarck (1976), tambm chamado de trade ecolgica - Figura 4.3. Agente Ambiente Hospedeiro

Figura 4.3 Trade ecolgica Fonte: Adaptado de Leavell e Clark (1976)


33

Assim, no modelo da trade ecolgica, pode-se formular a pergunta: o que provoca as doenas? A resposta a que a ocorrncia das doenas viria do desequilbrio dos vrtices do tringulo (agente ambiente hospedeiro). 4.2.3 Teoria do Germe Louis Pasteur considerado o pai da Microbiologia, sendo o formulador da Teoria do Germe. Pasteur props que as doenas eram causadas pelo agente patognico somente, o que veio a ser conhecido tambm como a teoria da unicausalidade. Assim, o estudo da causalidade das doenas teve sua primeira modificao principal a partir destes estudos de Louis Pasteur no sculo XIX com a descoberta dos microrganismos como agentes patolgicos. A partir deste momento, as idias sobre causalidade, ou seja, a compreenso dos mecanismos que determinam as doenas concentrou-se quase exclusivamente na idia de contgio, em que o organismo mero receptculo das doenas. Surge a crena de que a Microbiologia o estudo das bactrias, vrus e fungos e seus respectivos mecanismos de ao iria resolver se no todos, a maior parte dos problemas de sade. Com o tempo, a teoria da unicausalidade mostrou-se ter uma viso estreita na explicao dos fenmenos associados s doenas, pois no levava em conta problemas associados ao ambiente - como poluio ambiental e falta de estrutura sanitria; problemas sociais - como nutrio deficiente, moradia precria e problemas na mobilidade urbana; e problemas econmicos - como desemprego, baixa renda e crises macroeconmicas. No incio do sculo XX, como consequncias da teoria da unicausalidade pode-se registrar: 1. O fortalecimento do modelo biomdico e, por consequncia, do enfoque na medicina curativa. 2. O descuido de vrios pases para questes relacionadas ao saneamento bsico e higiene pessoal, domstica e dos alimentos.

34

4.2.4 Desenvolvimento da Sade Ambiental - 1987 Comisso Brutland, instituda pela ONU: Conceito de desenvolvimento sustentvel. - 1992 Conferncia das Naes Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento com a aprovao da Agenda 21 (CNUMAD, 1997): Definio do homem no centro das preocupaes ambientais, com o fortalecimento do conceito de sade ambiental. - 1995 Conferncia Panamericana de Sade, Ambiente e Desenvolvimento (OPAS/OMS, 1995): Compromisso dos pases da Amrica Latina e do Caribe com o desenvolvimento sustentvel. - 2012 Conferncia das Naes Unidas sobre Desenvolvimento Sustentvel (ONU, 2012): Entendemos que os objetivos do desenvolvimento sustentvel s podem ser alcanados na ausncia de uma alta prevalncia de doenas transmissveis e crnicas e onde as populaes possam alcanar um estado de sade fsica, mental e bem-estar. 4.2.5 Situao do Brasil: Antes de 1970, a situao do Brasil em relao ao saneamento ambiental era caracterizada pela disperso das aes entre rgos federais, estaduais e municipais, com perda de investimentos, baixa eficincia e falta de sustentabilidade econmica. No perodo entre 1970 e 1986, vigorou o Plano Nacional de Saneamento PLANASA com algumas caractersticas: Os estados criaram as Companhias Estaduais de gua e Esgotos como COPASA, SABESP, CORSAN, COMPESA,... Os recursos para investimentos em saneamento bsico eram provenientes de rgos federais, por meio do Banco Nacional da Habitao BNH, com recursos do Fundo de Garantia por Tempo de Servio FGTS.

35

Houve uma ampliao da cobertura populacional por servios de saneamento bsico, com nfase no abastecimento e tratamento de gua para consumo humano. Os investimentos no levavam em conta, neste perodo, a situao de sade pblica. O critrio predominante para priorizao de investimentos em obras de saneamento era o retorno financeiro do investimento. O perodo entre 1986 e 2002 foi caracterizado por um vazio institucional, marcado pela extino do Banco Nacional de Habitao - BNH e o incentivo privatizao das empresas e servios de saneamento bsico. Algumas caractersticas: promulgada a Constituio Federal (BRASIL, 1988) que estabeleceu, em seus artigos 196 e 200, uma viso integradora entre saneamento e sade pblica. Art. 196. A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. ... Art. 200. Ao sistema nico de sade compete, alm de outras atribuies, nos termos da lei: I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade e participar da produo de medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos, hemoderivados e outros insumos; II - executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, bem como as de sade do trabalhador; III - ordenar a formao de recursos humanos na rea de sade; IV - participar da formulao da poltica e da execuo das aes de saneamento bsico; V - incrementar em sua rea de atuao o desenvolvimento cientfico e tecnolgico; VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e guas para consumo humano; VII - participar do controle e fiscalizao da produo, transporte, guarda e utilizao de substncias e produtos psicoativos, txicos e radioativos; VIII - colaborar na proteo do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.
36

No entanto, o critrio de aplicao de recursos do Planasa tem continuidade, isto , priorizava-se o retorno financeiro dos investimentos, em detrimento de critrios de sade pblica na priorizao dos investimentos. O perodo caracterizado pelo baixo investimento na expanso dos servios de saneamento espera da privatizao do setor que, por sua vez, no obteve sucesso. Na prtica, houve avanos e recuos em uma viso conjunta entre Saneamento Bsico e Sade Pblica. No perodo de 2003 at os dias de hoje, tem-se: A promulgao da Lei 11.445 (BRASIL, 2007), que estabeleceu diretrizes nacionais para o saneamento bsico no pas, com destaque para a exigncia de planejamento com: diagnstico da situao e de seus impactos nas condies de vida, utilizando sistema de indicadores sanitrios, epidemiolgicos, ambientais e socioeconmicos e apontando as causas das deficincias detectadas. A promulgao da Lei 12.305 (BRASIL, 2010b), que institui a Poltica Nacional de Resduos Slidos, com destaque para metas para a eliminao e recuperao de lixes, associadas incluso social e emancipao econmica de catadores de materiais reutilizveis e reciclveis at agosto de 2012. O estabelecimento do PAC 1 (2007 a 2010) e PAC 2 (2011 a 2015) com a previso de investimentos em saneamento bsico de, respectivamente, 40 e 45 bilhes de reais. Fortalecimento dos servios de vigilncia sanitria e epidemiolgica em nvel federal, estadual e municipal.

37

INDICADORES EPIDEMIOLGICOS

5.1

Introduo

Os indicadores epidemiolgicos expressam a relao entre o subconjunto de doentes ou bitos e o conjunto de membros da populao. Em outras palavras, esta relao equivale ao clculo da probabilidade de adoecer ou morrer, ou seja, os indicadores epidemiolgicos constituem a expresso mais simplificada do risco.

Figura

5.1

Os

subconjuntos

da

morbimortalidade

(ALMEIDA

FILHO

ROUQUAYROL, 2006). Pode-se classificar os indicadores epidemiolgicos de acordo com a sua referncia em dois grandes grupos, a saber: 1. Macroindicadores ou taxas: aqueles cujos denominadores se referem base populacional plena P. 2. Microindicadores ou coeficientes: aqueles cujos denominadores se referem a um subconjunto da base populacional plena P, conforme indicado na Figura 5.1.

38

Assim, prope-se, por conveno, adotar os termos taxa para os macroindicadores e coeficiente para os microindicadores epidemiolgicos. Exemplos de macroindicadores ou taxas: 1. Taxa de mortalidade = O / P Ex: Taxa de mortalidade no Brasil 2008 = 7,4 bitos por 1.000 habitantes. 2. Incidncia ou prevalncia de doena = D / P

Ex: Taxa de incidncia da dengue Br, 2009 = 204,26 casos por 100.000 habitantes. 3. Incidncia ou prevalncia de infeco = I / P

Ex: Taxa de infeco de parasitoses ASNJF, 2002 = 44,0%. Exemplos de microindicadores ou coeficientes: 1. Coeficiente de patogenicidade = D / I Ex: 1/6 dos indivduos infectados por Ascaris lumbricoides tm sintomas. 2. Coeficiente de virulncia = G / D

Ex: Em 1% dos casos, a hepatite A uma heptica aguda grave. 3. Coeficiente de letalidade = O / D

Ex: Chegou a 40% a letalidade por doenas meningoccicas em Campinas, no interior de So Paulo, em 2011. Para Almeida Filho e Rouquayrol (2006), morbidade e mortalidade constituem os principais indicadores empregados na epidemiologia para abordar o estado de sade das comunidades. 5.2 Morbidade

Refere-se a uma populao predefinida, com clara localizao espacial, intervalo de tempo e abrangncia do estudo. Indicador de morbidade = No de casos de uma doena x 10n Populao
39

Em sade pblica, os indicadores mais frequentemente utilizados para avaliar o risco de um dado problema de sade ou para descrever a situao de morbidade em uma comunidade so as medidas de prevalncia e de incidncia. 5.2.1 Prevalncia Prevalncia o termo que descreve a fora com que subsistem as doenas nas coletividades.

Indicador de prevalncia = No de casos conhecidos de uma dada doena x 10n Populao

Nmero de casos conhecidos de uma dada doena compreende os casos que subsistem, bem como a soma de todos os casos novos diagnosticados desde a data da computao anterior. Na Tabela 5.1, so dados alguns exemplos. Tabela 5.1 Prevalncia de algumas doenas no Brasil, 2009 (casos por 10.000 habitantes) Causas Hansenase Malria Alcoolismo Fonte: Ministrio da Sade (2010) IP 1,99 15,80 1890

5.2.2 Incidncia Incidncia de doenas em uma populao significa a ocorrncia de casos novos relacionados unidade de tempo - dia, semana, ms ou ano. Indicador de incidncia = No de casos novos de uma dada doena x 10n Populao

Nmero de casos novos de uma dada doena compreende somente os casos novos diagnosticados desde a data da computao anterior. Alguns exemplos da taxa de incidncia da dengue so mostradas na Tabela 5.2.
40

Tabela 5.2 Taxa de incidncia da dengue por local, 2009 (casos por 100.000 habitantes) Causas Brasil Acre Minas Gerais Rio Grande do Sul Juiz de Fora Fonte: Ministrio da Sade (2010) 5.2.3 Coeficiente de Ataque Quando a inteno investigar surtos epidmicos logo aps sua ecloso e durante sua vigncia, a medida de incidncia reveste-se de uma feio diferente e recebe a denominao de coeficiente de ataque. Coeficiente de ataque = No de casos novos surgidos a partir do caso-ndice x 10n Total de contatos com o caso-ndice Idengue 204,26 2.658,25 268,64 0,49 517,30

D-se o nome de caso-ndice ao primeiro caso oficialmente notificado de uma dada doena. 5.2.4 Relao entre Prevalncia e Incidncia A prevalncia (P) varia proporcionalmente com o produto da incidncia (I) multiplicada pela durao da doena (D). P=IxD

5.3

Mortalidade

Os indicadores de mortalidade podem ser definidos como quocientes entre frequncias absolutas de bitos e nmero de sujeitos expostos ao risco de morrer.

41

5.3.1 Taxa de Mortalidade Geral - TMG Calcula-se a taxa de mortalidade geral dividindo-se o nmero de bitos concernentes a todas as causas em um determinado ano, circunscritos a uma determinada rea, pela populao. O resultado em geral se multiplica por 1.000, base referencial para a populao exposta ao risco de morrer. Taxa de mortalidade geral (TMG) = No de bitos x 103 Populao Na prtica, o emprego da taxa de mortalidade geral prejudicado pela presena de distores relacionadas ao sub-registro e qualidade dos registros de atestados de bitos. A seguir, na Tabela 5.3, so mostrados algumas taxas de mortalidade geral. Tabela 5.3 Taxa de mortalidade geral (casos por 1.000 habitantes) Pas e ano Brasil 2008 EUA 2007 Argentina 2008 Guiana 2006 Haiti Fonte: OPAS/OMS (2012) TMG 7,4 5,7 6,0 10,4 -

5.3.2 Taxa de Mortalidade Especfica - TME As taxas de mortalidade por causas so calculadas mediante a diviso do nmero de bitos ocorridos por uma determinada causa pela populao. Normalmente, o resultado multiplicado por 100.000, base referencial da populao. Taxa de mortalidade especfica (TME) = No de bitos por uma causa x 105 Populao Na Tabela 5.4 abaixo, apresenta-se as cinco principais causas de morte no pas em 2009: doenas do aparelho circulatrio, neoplasias malignas (cncer), causas externas (violncia urbana, acidentes de trnsito, acidentes do trabalho), doenas do aparelho circulatrio e doenas infecciosas e parasitrias.
42

Tabela 5.4 Principais causas de bito no Brasil, 2009 (casos por 100.000 habitantes) Causas Doenas do aparelho circulatrio Neoplasias malignas Causas externas Doenas do aparelho respiratrio Doenas infecciosas e parasitrias Fonte: Ministrio da Sade (2010) TME 167,16 89,96 72,43 59,82 24,55

De uma forma geral, o registro das causas de morte, embora venha melhorando gradativamente, ainda no fidedigno na maioria dos municpios brasileiros. Em um caso, por exemplo, em que a doena transcorreu sem acompanhamento e o bito ocorreu sem assistncia mdica, duas testemunhas atestam o bito como causa natural. Em tal circunstncia, o bito contabilizado como bitos com causa mal definida. 5.3.3 Coeficiente de Mortalidade Infantil - CMI O coeficiente de mortalidade infantil (CMI) calculado dividindo-se o nmero de bitos de crianas menores de um ano em uma determinada rea pelo nmero de crianas nascidas vivas naquele ano, e o resultado multiplicado por 1.000. Portanto, o CMI mede o risco de morte para crianas menores de um ano de idade. Apesar do sub-registro de bitos e de nascimentos e erros na idade da criana, o coeficiente de mortalidade infantil um bom indicador de desigualdades regionais em sade. A Tabela 5.5 mostra que as regies Norte e Nordeste so as que exibem os mais baixos nveis de sade no pas, considerando-se que os seus coeficientes de mortalidade infantil so mais elevados que os das demais regies.

43

Tabela 5.5 Coeficientes de mortalidade infantil por regies do Brasil em 2000 e 2010 (mortes por 1.000 nascidos vivos) Regio Norte Nordeste Centro-oeste Sudeste Sul Brasil Fonte: IBGE (2012) As populaes das regies Norte e Nordeste dispem de baixa cobertura de gua tratada e esgotos coletados e suas populaes tm dificuldade de acesso aos servios de educao e sade. Trata-se de uma situao de iniquidade social com repercusses sobre a sade. A regio Nordeste tinha um coeficiente de mortalidade infantil 1,47 vezes maior do que a Regio Sul do pas em 2010 (18,5 por 1.000 nascidos vivos contra 12,6 por 1.000 nascidos vivos). Essa relao era de 2,37 vezes em 2000, o que indica um processo de reduo das desigualdades regionais. A maioria dos pases da frica, sia e Amrica Latina apresentam coeficiente de mortalidade infantil elevado, maior do que 30 por 1.000 nascidos vivos, enquanto nos pases economicamente desenvolvidos estas taxas so menores do que 10 por 1.000 nascidos vivos (WHO, 2010). 5.3.4 Coeficiente de Letalidade Pode ser obtido calculando-se a razo entre o nmero de bitos devido a uma determinada doena e o total de pessoas que foram acometidos por essa doena. Coeficiente de letalidade = _bitos_ Doentes O coeficiente de letalidade, normalmente expresso em termos percentuais, permite avaliar a gravidade de uma doena, considerando as variveis idade, sexo e condies socioeconmicas da regio em estudo. Na Tabela 5.6, apresentado o coeficiente de letalidade de algumas doenas a ttulo de exemplo.
44

CMI 2000 (por 1.000 nv) 29,5 44,7 21,6 21,3 18,9 29,7

CMI 2010 (por 1.000 nv) 18,1 18,5 14,2 13,1 12,6 15,6

Tabela 5.6 Coeficientes de letalidade de algumas doenas Doena Raiva Clera, no tratada Meningite Difteria Diarreia Fonte: Almeida Filho e Rouquayrol (2006) CL (%) 100 > 50 29,3 6,9 1,0

45

DESENHOS DE PESQUISA EM EPIDEMIOLOGIA

6.1

Introduo

Adotou-se uma classificao de desenhos de pesquisa em epidemiologia sistematizada h mais de 40 anos por MacMahon e Pugh (1970), aperfeioada por Lilienfeld e Stolley (1994) e citada por Almeida Filho e Rouquayrol (2006). Este captulo mostra-se convergente com a tipologia adotada por recentes estudos metodolgicos no campo epidemiolgico (ROTHMAN e GREENLAND, 1998; ALMEIDA FILHO e ROUQUAYROL, 2006). A principal classificao da arquitetura de uma pesquisa epidemiolgica baseia-se no tipo de unidade de observao e de anlise, e expressa a dicotomia entre: 1. estudo agregado: coletivos de homens e mulheres; 2. estudo individualizado: indivduos. O papel do investigador em sua relao com o objeto da investigao compreende dois tipos: 1. posio passiva: observao pelo investigador, da forma mais metdica e acurada possvel, dos processos de produo de doentes em populaes, com o mnimo de interferncia nos objetos estudados; 2. posio ativa: estratgia de ao do investigador no sentido de interferir nos processos em estudo (experimentao). Quanto temporalidade, o estudo pode ser desdobrado em duas categorias, a saber: 1. carter instantneo: quando a produo de dados realizada em um nico momento no tempo, como se fosse um corte transversal do processo em observao, que contnuo ao longo do tempo; 2. carter serial: quando a produo dos dados se d por meio do seguimento dos eventos numa escala temporal, como se fosse um acompanhamento longitudinal do processo em observao.

46

Pode-se entender melhor o funcionamento dos diferentes tipos de desenhos de pesquisa em epidemiologia por meio de fluxogramas que se basearam na notao apresentada no Quadro 6.1. Quadro 6.1: Convenes para o fluxograma dos desenhos de investigao epidemiolgicas. Notao N A S E NE D ND Referente a: Populao Amostra Processo de seleo Expostos ao fator de risco No-expostos ao fator de risco Doentes No-doentes

6.2

Delineamento Ecolgico

Tambm chamado de estudo agregado, transversal, observacional Figura 6.1. Os estudos ecolgicos abordam reas geogrficas ou blocos de populao bem delimitados, analisando variveis globais, quase sempre por meio da correlao entre indicadores de condies de vida (abastecimento de gua, esgotamento sanitrio, taxa de analfabetismo, renda per capita, etc) e indicadores de sade (mortalidade infantil, mortalidade em crianas menores de cinco anos de idade, morbidade por diarreia, etc). Os indicadores de cada rea ou de cada bloco constituem-se em mdias que se referem populao total, tomada como um agregado uniforme. Os estudos ecolgicos podem ser classificados em dois subtipos: 1. investigaes de base territorial: bairros, cidades, estados, pases, ... 2. investigaes de agregados institucionais: fbricas, escolas, UBS, ...

47

N1

D1 E1

N2

D2 E2

N3 .... Nn

D3 E3 .... Dn En

Figura 6.1 Fluxograma do delineamento ecolgico Vantagens do delineamento ecolgico: - Facilidade de execuo. - Baixo custo. - Simplicidade analtica. - Capacidade de gerao de hiptese. Desvantagens do delineamento ecolgico: - Baixo poder analtico. - Pouco desenvolvimento das tcnicas de anlise dos dados. - Vulnervel a chamada falcia ecolgica. Formas de anlise oferecidas pelo delineamento ecolgico: - Anlise grfica. - Comparao de indicadores. - Anlise de correlao (univariada e multivariada). Classifica-se sob essa designao, as clssicas investigaes desenvolvidas por John Snow, a partir de 1850, para esclarecer as causas da epidemia de clera que assolou Londres.

48

Desenhos ecolgicos no justificam a reduo ao mbito individual de padres observados no nvel do agregado populacional, devido ao que se convencionou chamar de falcia ecolgica. A falcia ecolgica consiste na suposio de que indicadores de uma dada rea referem-se populao total da rea, quando na realidade implica em uma mdia da variao de subgrupos com caractersticas diferentes que vivem naquela rea. 6.2.1 Exemplo Saneamento e sade pblica nos estados brasileiros a partir de dados secundrios do banco de dados IDB 2008 (TEIXEIRA e SOUZA, 2011). 6.3 Delineamento Transversal

Tambm chamado de estudo seccional ou individualizado, transversal, observacional Figura 6.2. Investigaes que produzem instantneos da situao de sade de uma populao ou comunidade, com base na avaliao individual do estado de sade de cada um dos membros do grupo, da produzindo indicadores globais de sade para o grupo investigado, so chamados estudos transversais. Em geral, os estudos transversais utilizam amostras representativas da populao devido s dificuldades para realizar investigaes que incluam a totalidade dos membros de grupos numerosos. O delineamento transversal trata-se do estudo epidemiolgico no qual fator de risco e efeito so observados em um mesmo momento histrico. D E ND N A D NE ND Figura 6.2 Fluxograma do delineamento transversal
49

Vantagens do delineamento transversal: - Baixo custo relativo. - Alto poder descritivo (subsdio ao planejamento). - Simplicidade analtica. Desvantagens do delineamento transversal: - Vulnerabilidade a bias (especialmente de seleo). - Baixo poder analtico (inadequado para testar hipteses causais?). Formas de anlise oferecidas pelo delineamento transversal: - Comparao de indicadores de sade e de exposio. - Testagem da significncia estatstica. Como consequncia do fato de que fator de exposio e doena serem considerados concomitantemente durante o perodo de tempo a que se refere o estudo transversal, seus resultados no so indicativos de sequncia temporal. Para alguns autores, as concluses derivadas da anlise de estudos de transversais restrigem-se a relaes de associaes e no de causalidade. 6.3.1 Exemplo Fatores ambientais associados diarria infantil em reas de assentamento subnormal em Juiz de Fora - MG (TEIXEIRA e HELLER, 2005). 6.4 Delineamento de Coorte

Tambm chamado de estudo individualizado, longitudinal, observacional Figura 6.3. O delineamento de coorte pode ser de dois tipos: 1. estudo de corte prospectivo ou concorrente; 2. estudo de corte retrospectivo ou histrico. Os estudos de coorte so os nicos capazes de abordar hipteses causais produzindo medidas de incidncia e, portanto, medidas diretas de risco (SAMET e MUOZ, 1998). Esta caracterstica lhes atribuda pelo fato do desenho longitudinal propor como
50

sequncia lgica da pesquisa a antecipao das causas e posteriormente a investigao de seus efeitos (LILIENFELD e STOLLEY, 1994). D (descartados) D N S ND D NE ND Figura 6.3 Fluxograma do delineamento de coorte No estudo de coorte prospectivo, o grupo acompanhado desde o momento da exposio, passando pelo monitoramento e registro de casos de doena ou de bito a medida em que estes ocorram, at a data prevista para o trmino da investigao. J os estudos de coorte retrospectivos envolvem grupos sociais ou profissionais especficos, selecionados por terem sido expostos a fatores de risco em potencial e por dispor de registros sistemticos da exposio e do efeito. Vantagens do delineamento de coorte: - Produz medidas diretas de risco. - Alto poder analtico. - Simplicidade de desenho. Desvantagens do delineamento de coorte: - Vulnervel a perdas. - Inadequado para doenas de baixa frequncia. - Alto custo relativo. Formas de anlise oferecidas pelo delineamento de coorte: - Clculo do risco relativo e do risco atribuvel. - Clculo de incidncia. E ND

51

A anlise de dados do delineamento de coorte baseia-se na comparao de indivduos que desenvolvero a doena (D) no perodo de estudo entre os expostos (E) e entre os no-expostos (NE). A anlise comparativa produz medidas como o risco relativo (razo de incidncias) e o risco atribuvel (diferena de incidncias). 6.4.1 Exemplo Avaliao do impacto sobre a sade das aes de saneamento ambiental em reas pauperizadas de Salvador Projeto AISAM (MORAES, 1997). 6.5 Delineamento Caso-Controle

Tambm chamado de estudo individualizado, longitudinal, observacional-retrospectivo Figura 6.4. Desenho de pesquisa em epidemiologia concebido especialmente para investigar associaes etiolgicas em doenas de baixa incidncia e, ou com perodo de latncia prolongado. O delineamento de caso-controle o inverso do estudo de coorte, porque enquanto este ltimo parte do fator de risco e prospectivamente observa o aparecimento de doentes, o delineamento caso-controle parte da identificao dos doentes e retrospectivamente investiga os fatores de exposio. O delineamento de caso-controle pode ser de dois subtipos: 1. quanto seleo dos grupos: pareados (um a um); no-pareados (um a n indivduos).

2. quanto origem dos casos: casos prevalentes (casos novos e pr-existentes); casos incidentes (casos novos somente).

52

NSDE NE S ND E NE Figura 6.4 Fluxograma do delineamento caso-controle A escolha do grupo de controle deve obedecer ao princpio de mxima similariedade entre os casos e os controles, exceto pelo critrio da presena da doena em estudo. Assim, este princpio recomenda identidade de rea geogrfica entre casos e controles, de fatores socioeconmicos e culturais da comunidade onde tenham sido atendidos os sujeitos afetados pela doena. Vantagens do delineamento caso-controle: - Baixo custo relativo. - Alto poder analtico. - Adequado para estudar doenas raras ou de perodo de latncia prolongado. Desvantagens do delineamento caso-controle: - Incapaz de estimar risco (reduzido poder descritivo). - Vulnervel a inmeras biases (seleo, rememorao, etc). - Complexidade analtica. Formas de anlise oferecidas pelo delineamento caso-controle: - Estimativas de risco relativo odds ratio. - Risco atribuvel percentual. - Anlise de regresso logstica.

53

7 7.1

MEDIDAS DE ASSOCIAO Introduo

H duas modalidades de medidas de associao, que expressam a natureza da operao matemtica nelas contidas: 1. tipo proporcionalidade; 2. tipo diferena. As medidas do tipo proporcionalidade so expressas por nmeros racionais, assumindo a forma de quociente entre indicadores de ocorrncia. Exemplos: - risco relativo (RR); - odds ratio (OR) ou estimativa de risco relativo. As medidas do tipo diferena resultam da subtrao entre dois indicadores de ocorrncia. Exemplos: - risco atribuvel (RA); - risco atribuvel populacional (RAP). 7.2 Risco Relativo (RR)

O clculo dos riscos de expostos e no-expostos virem a ser atingidos pela doena objeto de um estudo pode ser apresentado pela tabela de contingncia ou tabela 2x2 Tabela 7.1: Tabela 7.1 - Esquema de uma tabela 2x2 para o clculo do risco relativo Populao Expostos No-expostos Total Doentes a c a+c No-doentes b d b+d Total a+b c+d t Incidncia a/(a+b) c/(c+d) (a+c)/t

Incidncia da doena entre os expostos: IE = a / (a+b) Incidncia da doena entre os no-expostos: IO = c / (c+d) Risco Relativo (RR) = IE / IO = [a/(a+b)] / [c/(c+d)]

54

Tomando como exemplo um estudo de coorte sobre o tabagismo e a ocorrncia de cncer de pulmo, pode-se calcular o risco relativo (RR) da seguinte forma Tabela 7.2: Tabela 7.2 - Incidncia de cncer de pulmo entre fumantes e no-fumantes
Populao Fumantes No-fumantes Total Cncer de pulmo Sim No 133 102.467 3 42.797 136 145.264 Total 102.600 42.800 145.400 Incidncia* 133/102.600 3/42.800 136/145.400

Fonte: Doll e Hill (1950) O clculo da incidncia entre os expostos, entre os no-expostos e do risco relativo (RR), isto , da fora da associao, o seguinte: IE = Incidncia nos expostos IE = (133 casos de cncer de pulmo) / (102.600 expostos ao risco) = 0,0013 = 1,30 IO = Incidncia nos no-expostos IO = (3 casos de cncer de pulmo) / (42.800 no-expostos ao risco) = 0,00007 = 0,07 Risco Relativo (RR) = IE / IO = 1,30 / 0,07 Risco Relativo (RR) = 18,6 Logo: H uma forte associao entre o tabagismo e a ocorrncia de cncer de pulmo. Os expostos ao risco (fumantes) tm uma probabilidade 18,6 vezes maior de ser atingidos pelo cncer de pulmo do que os no-expostos (no-fumantes).

Interpretao do risco relativo: RR > 1 a exposio fator de risco para a doena. RR < 1 a exposio fator de proteo para a doena. RR = 1 ausncia de risco.
55

7.3

Risco Atribuvel (RA)

O risco atribuvel a mensurao da parte do risco a que est exposto um grupo da populao e que atribuvel exclusivamente ao fator de risco estudado (exposio) e no a outros fatores. Esse indicador til e bastante utilizado na avaliao de impacto de programas de controle de doenas como, por exemplo, programas de saneamento bsico. Sua expresso matemtica resulta da diferena entre a incidncia nos expostos (IE) e a incidncia nos no-expostos (IO). Risco Atribuvel (RA) = IE - IO Retomando o exemplo do estudo de coorte para avaliar a hiptese de associao entre tabagismo e cncer de pulmo Tabela 7.3: Tabela 7.3 - Incidncia de cncer de pulmo entre grupos de fumantes e de nofumantes e da populao Populao Fumantes No-fumantes Total *Por 1.000 habitantes Fonte: Doll e Hill (1950) Incidncia de cncer de pulmo * 1,30 0,07 0,94

Risco Atribuvel (RA) = IE IO = 1,30 - 0,07 = 1,23 casos por 1.000 habitantes

Ou seja, o risco atribuvel exclusivamente ao tabagismo foi de 1,23 casos por 1.000 habitantes. Essa seria a reduo da incidncia de cncer de pulmo na populao caso o hbito de fumar fosse banido da populao, ou seja, o impacto do programa de erradicao do tabagismo. Em outras palavras, o excesso de risco atribuvel exclusivamente ao ato de fumar foi estimado em 1,23 no perodo de estudo.
56

7.4

Risco Atribuvel Populacional (RAP)

O risco atribuvel na populao mede a margem de excesso de morbidade que ocorre no conjunto de uma populao e que atribuvel presena de um determinado fator de risco. Para o clculo do risco atribuvel populacional (RAP) deve ser usada a seguinte frmula: Risco Atribuvel Populacional (RAP) = (IN - IO) / IN onde: IN = Incidncia na populao IO = Incidncia nos no-expostos No exemplo do tabagismo como fator de risco para a ocorrncia de cncer de pulmo Tabela 7.3, ter-se-ia: IN = Incidncia na populao = 0,94 IO = Incidncia nos no-fumantes = 0,07 Portanto: Risco Atribuvel Populacional (RAP) = 0,94 0,07 = 0,925 ou 92,5% 0,94 Neste exemplo, o risco atribuvel na populao (RAP) indica que a queda percentual da incidncia de cncer de pulmo na populao estudada seria de 92,5% se o hbito do tabagismo fosse banido da populao. Essa outra forma de apresentao do impacto de um programa de sade ou de saneamento bsico.

57

7.5

Odds Ratio (OR)

Nos estudos tipo caso-controle, no dispe-se do nmero de expostos ao fator de risco e, portanto, do denominador. Dessa forma, no possvel o clculo direto do risco, ou seja, das incidncias e do risco relativo. Assim, a mensurao da associao feita por um estimador denominado odds ratio, que representa uma estimativa do risco relativo. Felizmente, para estudos caso-controle, como o caso da maioria das doenas responsveis por surtos epidmicos, o odds ratio apresenta um valor muito prximo do risco relativo Tabela 7.4. Tabela 7.4 - Esquema de uma tabela 2x2 para o clculo do odds ratio Casos Expostos No-expostos Total A C a+c Controles b d b+d Total a+b c+d a+b+c+d

Para entender o que vem a ser odds ratio (OR) ou razo de odds, necessrio primeiro distinguir odds de probabilidade. Probabilidade a proporo de pessoas nas quais uma determinada caracterstica est presente. Na Tabela 7.4, a probabilidade igual a: Probabilidade dos casos terem sido expostos = a / (a+c) Probabilidade dos casos no terem sido expostos = c / (a+c) Por sua vez, odds (ou chances) a razo de duas probabilidades complementares. Na Tabela 7.4, odds igual a: Odds do caso ser exposto = [a/(a+c)] / [c/(a+c)] = a/c e Odds do controle ser exposto = [b/(b+d)] / [d/(b+d)] = b/d O odds ratio definido em estudos tipo caso-controle como a razo entre o odds dos casos terem sido expostos e o odds dos controles terem sido expostos.

58

Logo, o clculo do odds ratio (OR) feito da seguinte forma: odds ratio = (a/c) / (b/d) odds ratio = (a.d) / (b.c) Vale notar que, se a exposio ao fator em estudo for maior entre os casos do que entre os controles, o odds ratio exceder a 1, indicando associao entre a exposio ao fator e o efeito (doena), ou seja, que o fator em estudo um fator de risco. Inversamente, se a exposio for menor entre os casos do que entre os controles, o odds ratio ser menor que 1, indicando que o fator em estudo um fator protetor. Portanto, a interpretao do odds ratio e do risco relativo so semelhantes. Tomando como exemplo um estudo tipo caso-controle sobre tabagismo como fator de risco e a ocorrncia de cncer de pulmo, pode-se calcular o odds ratio (OR) da seguinte forma Tabela 7.5: Tabela 7.5 - Exposio ao fumo entre casos de cncer de pulmo e entre controles Casos de cncer de pulmo Fumantes No-fumantes Total 1.350 7 1.357 OR = (1.350 X 61) / (7 X 1.269) = 9,1 Tem-se, portanto, nesse exemplo, semelhana do que obteve-se no exemplo do clculo do risco relativo (RR), uma forte associao entre o tabagismo e a ocorrncia de cncer de pulmo. Os expostos ao risco (tabagistas) apresentaram uma probabilidade 9,1 vezes maior de serem atingidos pelo cncer de pulmo do que os no-expostos (notabagistas). Controles 1.296 61 1.357 Total 2.646 68 2.714

59

8 8.1

SANEAMENTO BSICO E SADE PBLICA Relao Saneamento e Sade Pblica

O conceito de sade adotado pela Organizao Mundial de Sade em 1948 definido como o estado de completo bem-estar fsico, mental e social e no apenas a ausncia de doena. Esse conceito nos remete idia de uma sade perfeita, provavelmente inatingvel j que a dinmica, e no o equilbrio, dominante ao longo da vida dos seres humanos (BRASIL, 1997). Assim, de acordo com o conceito da Organizao Mundial de Sade, nenhum indivduo totalmente saudvel ou doente. No decorrer da vida, acontecero eventos de sade e doena, tendo em vista as condies de vida, as potencialidades e as interaes dos indivduos. Sabe-se que a sade um direito humano fundamental reconhecido por quase todas as sociedades no mundo. Ela largamente adotada como um indispensvel recurso para o desenvolvimento social, econmico e pessoal, assim como um dos mais importantes condicionantes para uma boa qualidade de vida. Como tal, a sade se iguala com outros direitos garantidos pela Declarao Universal dos Direitos Humanos, tais como a liberdade, a alimentao, a educao e a segurana (BUSS e PELEGRINI FILHO, 2007). A sade e a qualidade de vida esto intimamente relacionadas entre si, ou seja, a sade colabora para aprimorar a qualidade de vida e esta essencial para que um indivduo ou uma comunidade tenha sade plena (BUSS e PELEGRINI FILHO, 2007). Para se alcanar uma condio de sade favorvel existem vrios fatores determinantes, dentre os quais caractersticas biolgicos como idade, sexo e herana gentica, o meio fsico - as caractersticas da ocupao humana, as condies de saneamento bsico, a disponibilidade e a qualidade dos alimentos, as condies de habitao -, assim como o meio socioeconmico e cultural, que propaga os nveis de ocupao e renda, o ingresso educao formal e ao lazer, os graus de liberdade, os hbitos e as formas de

60

relacionamento interpessoal, a possibilidade de acesso aos servios voltados para a promoo, recuperao e ateno proporcionada sade (MEC, 1997). No Brasil, a Constituio Federal (BRASIL, 1988) declara, em seu artigo 6, a sade como direito social. J no artigo 196, definido que a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e de outros agravos sade. Neste mesmo artigo da Constituio Federal, se verifica que a populao brasileira deve ter acesso universal e igualitrio s aes e servios de sade para a sua promoo, proteo e recuperao. No artigo 2 da Lei no 8.080 (BRASIL, 1990), Lei Orgnica da Sade, a sade considerada um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condies indispensveis ao seu pleno exerccio. A lei detalha que o dever do Estado consiste na formulao e execuo de polticas econmicas e sociais que visem reduo dos riscos de doenas e outros agravos e no estabelecimento de condies que assegurem o acesso universal e igualitrio s aes e servios de sade para a sua promoo, proteo e recuperao. Neste contexto, importante destacar que a Lei no 8.080 (BRASIL, 1990) registra que entre os fatores determinantes e condicionantes para a sade, entre outros, a existncia e o pleno funcionamento dos servios de saneamento bsico. De acordo com a Organizao Mundial de Sade, a definio de saneamento o controle de todos os fatores do meio fsico do homem, que exercem ou podem exercer efeito deletrio sobre seu bem estar fsico, mental e social. A partir deste conceito, fica esclarecido que existe uma interligao entre o saneamento e o aspecto ambiental, no sentido do controle dos fatores do meio fsico, com a abordagem preventiva de sade (HELLER, 1998). Proporcionar a todos os indivduos acesso universal ao saneamento bsico com qualidade, equidade e continuidade pode ser considerado como uma das questes fundamentais no momento histrico presente, postas como desafio para as polticas sociais. Desafio que coloca a necessidade de se buscar as condies adequadas para a gesto e a prestao dos servios (MCIDADES, 2011).
61

Em atendimento Lei 11.445 (BRASIL, 2007), as orientaes propostas pela legislao federal se constituem em diretrizes nacionais para apoiar e orientar os titulares dos servios pblicos de saneamento bsico, os municpios, na concepo e implementao das suas polticas e planos de saneamento bsico, com vistas ao enfrentamento do desafio da universalizao, com qualidade e com controle social. Tais diretrizes se aplicam s propostas de elaborao de Planos de Saneamento Bsico, que tenham por objetivo buscar o apoio do governo federal para sua realizao, por meio de diferentes programas de financiamento, transferncia de recursos, capacitao ou cooperao tcnica. O ponto de partida para assimilar o conceito de saneamento bsico entender o direito salubridade ambiental como um direito social fundamental, vinculado ao direito sade e a uma vida digna. A Lei 11.445 (BRASIL, 2007), Lei Nacional do Saneamento Bsico, considera que saneamento bsico o conjunto de servios, infraestruturas e instalaes operacionais de: a) abastecimento de gua potvel: constitudo pelas atividades, infraestruturas e instalaes necessrias ao abastecimento pblico de gua potvel, desde a captao at as ligaes prediais e respectivos instrumentos de medio; b) esgotamento sanitrio: constitudo pelas atividades, infraestruturas e instalaes operacionais de coleta, transporte, tratamento e disposio final adequados dos esgotos sanitrios, desde as ligaes prediais at o seu lanamento final no meio ambiente; c) limpeza urbana e manejo de resduos slidos: conjunto de atividades, infraestruturas e instalaes operacionais de coleta, transporte, transbordo, tratamento e destino final do lixo domstico e do lixo originrio da varrio e limpeza de logradouros e vias pblicas; d) drenagem e manejo das guas pluviais urbanas: conjunto de atividades, infraestruturas e instalaes operacionais de drenagem urbana de guas pluviais, de

62

transporte, deteno ou reteno para o amortecimento de vazes de cheias, tratamento e disposio final das guas pluviais drenadas nas reas urbanas. 8.2 Componentes do Saneamento Bsico

No inciso IX do artigo 2 do Decreto n 7.217 (BRASIL, 2010a), os componentes dos servios pblicos de saneamento bsico so considerados como: conjunto dos servios pblicos de manejo de resduos slidos, de limpeza urbana, de abastecimento de gua, de esgotamento sanitrio e de drenagem e manejo de guas pluviais, bem como infraestruturas destinadas exclusivamente a cada um destes servios. De acordo com o artigo 4 do Decreto n 7.217 (BRASIL, 2010a), consideram-se servios pblicos de abastecimento de gua Figura 8.1 a sua distribuio mediante ligao predial, incluindo eventuais instrumentos de medio, bem como, quando vinculadas a esta finalidade, as seguintes atividades: I - reservao de gua bruta; II - captao; III - aduo de gua bruta; IV - tratamento de gua; V - aduo de gua tratada; e VI - reservao de gua tratada.

63

Figura 8.1 - Servio pblico de abastecimento de gua Fonte: FUNASA (2006)

J no artigo 9 do Decreto n 7.217 (BRASIL, 2010a), consideram-se servios pblicos de esgotamento sanitrio os servios constitudos por uma ou mais das seguintes atividades: I - coleta, inclusive ligao predial, dos esgotos sanitrios; II - transporte dos esgotos sanitrios; III - tratamento dos esgotos sanitrios; e IV - disposio final dos esgotos sanitrios e dos lodos originrios da operao de unidades de tratamento coletivas ou individuais, inclusive fossas spticas. A seguir, na Figura 8.2, apresenta-se o esquema de um servio pblico de esgotamento sanitrio, onde pode-se identificar as diversas atividades que compem o sistema

Figura 8.2 - Servio pblico de esgotamento sanitrio Fonte: Neto, Ferreira e Calado (2011) O Decreto 7.217 (BRASIL, 2010a), em artigo 12, define os servios pblicos de manejo de resduos slidos Figura 8.3 como: as atividades de coleta e transbordo,

64

transporte, triagem para fins de reutilizao ou reciclagem, tratamento, inclusive por compostagem, e disposio final dos: I - resduos domsticos; II - resduos originrios de atividades comerciais, industriais e de servios, em quantidade e qualidade similares s dos resduos domsticos, que, por deciso do titular, sejam considerados resduos slidos urbanos, desde que tais resduos no sejam de responsabilidade de seu gerador nos termos da norma legal ou administrativa, de deciso judicial ou de termo de ajustamento de conduta; e III - resduos originrios dos servios pblicos de limpeza pblica urbana, tais como: a) servios de varrio, capina, roada, poda e atividades correlatas em vias e logradouros pblicos; b) asseio de tneis, escadarias, monumentos, abrigos e sanitrios pblicos; c) raspagem e remoo de terra, areia e quaisquer materiais depositados pelas guas pluviais em logradouros pblicos; d) desobstruo e limpeza de bueiros, bocas de lobo e correlatos; e e) limpeza de logradouros pblicos onde se realizem feiras pblicas e outros eventos de acesso aberto ao pblico.

Figura 8.3 - Manejo de Resduos Slidos Urbanos Fonte: Banco Mundial (2012)

65

Em relao aos servios pblicos de manejo de guas pluviais urbanas Figura 8.4 o artigo 15 do Decreto 7.217 (BRASIL, 2010) fixa que: consideram-se servios pblicos de manejo das guas pluviais urbanas os constitudos por uma ou mais das seguintes atividades: I - drenagem urbana; II - transporte de guas pluviais urbanas; III - deteno ou reteno de guas pluviais urbanas para amortecimento de vazes de cheias, e IV - tratamento e disposio final de guas pluviais urbanas.

66

Figura 8.4 - Esquema final de sistema de microdrenagem urbana Fonte: Fernandes (2002)

8.3

Doenas Relacionadas com a gua

Segundo Heller e Mller (1995), as doenas relacionadas com a gua podem ser agrupadas em cinco grandes grupos: - doenas transmitidas pela via feco-oral; - doenas controladas pela limpeza com a gua; - doenas associadas gua; - doenas transmitidas por vetores que se desenvolvem na gua; - doenas em que a gua veculo de substncias qumicas. 8.3.1 Doenas transmitidas pela via feco-oral So as doenas transmitidas pela gua contaminada por microrganismos provenientes de fezes. 8.3.1.1 Formas de transmisso O organismo patognico agente causador da doena ingerido junto com a gua. 8.3.1.2 Principais doenas Pode-se citar as seguintes doenas: diarreias, disenterias, clera, giardase, febre tifoide e paratifoide, amebase, hepatite tipo A e ascaridase. 8.3.1.3 Formas de preveno - proteger os mananciais e tratar as guas de abastecimento para consumo humano; - evitar o uso de fontes de gua contaminadas, como gua de poos e nascentes (minas); - fornecer gua em quantidade adequada; e - promover a higiene pessoal, domstica e dos alimentos. 8.3.2 Doenas controladas pela limpeza com a gua So as doenas associadas falta de gua. 8.3.2.1 Formas de transmisso
67

A falta de gua e a higiene pessoal insuficiente criam condies favorveis para disseminao de doenas controladas pela limpeza com a gua. 8.3.2.2 Principais doenas Pode-se destacar as seguintes doenas: infeces na pele e nos olhos, tifo relacionado a piolhos, o tracoma (cegueira), e a escabiose (sarna). 8.3.2.3 Formas de preveno - fornecer gua em quantidade adequada; - promover a higiene pessoal e domstica. 8.3.3 Doenas associadas gua Grupo de doenas em que uma parte do ciclo da vida do agente infeccioso ocorre em um animal aqutico. 8.3.3.1 Formas de transmisso O agente patognico penetra pela pele ou ingerido junto com a gua. 8.3.3.2 Principais doenas A esquistossomose. 8.3.3.3 Formas de preveno - evitar o contato de pessoas com guas infectadas; - proteger os mananciais de gua para consumo humano; - adotar medidas adequadas para a disposio de esgotos; e - combater o hospedeiro intermedirio. 8.3.4 Doenas transmitidas por vetores que se desenvolvem na gua

Grupo de doenas que so transmitidas por vetores que se relacionam com a gua.
8.3.4.1 Formas de transmisso Grupo de doenas que so propagadas por insetos que nascem na gua e picam perto dela.

68

8.3.4.2 Principais doenas Pode-se destacar a malria, a febre amarela, a dengue e a filariose (elefantase).

8.3.4.3 Formas de preveno - combater os insetos transmissores; - eliminar condies que possam favorecer criadouros de vetores; e - utilizar meios de proteo individual. 8.3.5 Doenas em que a gua veculo de substncias qumicas A gua pode ser veculo de vrias substncias qumicas capazes de provocar problemas graves para a sade dos indivduos que as consumirem durante um perodo prolongado ou em quantidades elevadas. Os componentes qumicos que causam doenas podem ser divididos em inorgnicos e orgnicos. 8.3.5.1 Componentes inorgnicos Dentre os componentes inorgnicos e seus efeitos sobre a sade pode-se destacar: - o arsnio que em doses baixas causa debilidade muscular, perda de apetite, nusea, e em doses altas causa comprometimento do sistema nervoso central; - o cdmio que provoca desordem gastrointestinal grave, bronquite, efizema, anemia e clculo renal; - o chumbo que provoca cansao, transtornos abdominais, irritabilidade e anemia; - o cianeto que pode ser fatal em doses altas; - o cromo que em doses baixas causa irritao nas mucosas gastrointestinais, lcera e inflamao da pele, e em doses altas pode causar doenas no fgado e nos rins, podendo levar morte; - os fluoretos que em doses baixas melhoram o ndice de fertilidade e crescimento e trazem proteo contra as cries, e em doses altas provocam doenas nos ossos e inflamao no estmago e no intestino, causando hemorragia. - o mercrio causa transtornos neurolgicos e renais, tem efeitos txicos nas glndulas sexuais, altera o metabolismo do colesterol e provoca mutaes; - os nitratos causam deficincia de hemoglobina no sangue de crianas, podendo levar morte;

69

- a prata fatal para o homem em doses extremamente altas e provoca descolorao da pele, dos cabelos e das unhas.

8.3.5.2 Componentes orgnicos Entre os componentes orgnicos e seus efeitos sobre a sade pode-se destacar: - o aldrin e o dieldrin que afetam o sistema nervoso central, e em doses altas fatal para o homem; - o benzeno com sua exposio aguda pode ocasionar a depresso no sistema nervoso central; - o clordano provoca vmitos e convulses e pode causar mutaes; - o inseticida DDT causa problemas principalmente no sistema nervoso central. 8.3.5.3 Formas de preveno As exigncias quanto qualidade da gua crescem com o progresso humano e o da tecnologia. Justamente para evitar os perigos decorrentes da m qualidade da gua, so estabelecidos padres de potabilidade. Estes apresentam os Valores Mximos Permissveis (VMP) com que elementos nocivos ou com caractersticas desagradveis podem estar presentes na gua, sem que esta se torne inconveniente para o consumo. A preveno das doenas em que a gua veculo de substncias qumicas se d pelo respeito Portaria MS 2.914 (BRASIL, 2011), que define os procedimentos de controle e de vigilncia da qualidade da gua para consumo humano e seu padro de potabilidade. As secretarias de sade dos estados e municpios devem inspecionar o controle da qualidade da gua em sua rea de competncia. 8.4 Doenas Relacionadas com Esgotos Sanitrios

Para Heller e Mller (1995), as doenas relacionadas com as fezes podem ser agrupadas em seis grandes grupos: - doenas transmitidas pela via feco-oral no bacterianas; - doenas transmitidas pela via feco-oral bacterianas; - doenas transmitidas por helmintos no solo; - doenas transmitidas por tnias ou solitrias;
70

- doenas transmitidas por helmintos na gua; - doenas transmitidas por insetos vetores relacionadas com as fezes.

8.4.1 Doenas transmitidas pela via feco-oral no bacterianas 8.4.1.1 Formas de transmisso Contato de pessoa para pessoa, quando no se tem higiene pessoal e domstica adequada. 8.4.1.2 Principais doenas Pode-se citar as seguintes doenas: poliomielite, hepatite tipo A, giardase, disenteria amebiana e a diarreia por vrus. 8.4.1.3 Formas de preveno - implantar sistemas de abastecimento de gua e de esgotamento sanitrio; - melhorar as moradias e as instalaes sanitrias domiciliares; - promover a educao sanitria. 8.4.2 Doenas transmitidas pela via feco-oral bacterianas 8.4.2.1 Forma de transmisso Contato de pessoa para pessoa, ingesto de alimentos contaminados, e contato com fontes de guas contaminadas por fezes. 8.4.2.2 Principais doenas A febre tifoide, a febre paratifoide, as diarreias e disenterias bacterianas, como o clera. 8.4.2.3 Formas de preveno - implantar sistema de abastecimento de gua; - melhorar as moradias e as instalaes sanitrias domiciliares; - promover a educao sanitria; - implantar sistemas adequados de disposio de esgotos. 8.4.3 Helmintos transmitidos pelo solo 8.4.3.1 Forma de transmisso
71

Ingesto de alimentos contaminados e contato da pele com o solo contaminado por fezes.

8.4.3.2 Principais doenas Pode-se enfatizar as seguintes doenas: a ascaridase (a lombriga), a tricurase e a ancilostomase (o amarelo). 8.4.3.3 Forma de preveno - construir e manter limpas as instalaes sanitrias; - tratar os esgotos antes da disposio no solo; e - evitar contato direto da pele com o solo (usar calado). 8.4.4 Doenas transmitidas por tnias na carne de boi e de porco 8.4.4.1 Forma de transmisso Ingesto de carne mal cozida de animais infectados. 8.4.4.2 Principais doenas A tenase e a cisticercose. 8.4.4.3 Formas de preveno - construir instalaes sanitrias domiciliares adequadas; - tratar os esgotos antes da sua disposio no solo; e - inspecionar a carne e ter cuidados na sua preparao por meio de cozimento. 8.4.5 Doenas transmitidas por helmintos na gua 8.4.5.1 Forma de transmisso Contato da pele com gua contaminada por vermes oriundos de fezes. 8.4.5.2 Principais doenas Esquistossomose. 8.4.5.3 Formas de preveno - construir instalaes sanitrias adequadas;
72

- tratar os esgotos antes do lanamento em curso dgua; - controlar os caramujos; e - evitar o contato com gua contaminada. 8.4.6 Doenas transmitidas por insetos vetores relacionadas com as fezes 8.4.6.1 Forma de transmisso Procriao de insetos em locais contaminados por fezes. 8.4.6.2 Principais doenas Filariose ou elefantase. 8.4.6.3 Forma de preveno - combater os insetos transmissores; - eliminar condies que possam favorecer criadouros (esgotos a cu aberto); - utilizar equipamentos de proteo individual. 8.5 Doenas Relacionadas com Resduos Slidos

8.5.1 Classificao do lixo e sua interao com o Meio Ambiente O lixo classificado de acordo com sua origem: - residencial: produzido em nossas casas - restos de alimentos, jornais, embalagens, papel higinico, etc.; - comercial: produzido em estabelecimentos comerciais e de servios, como bares, restaurantes, supermercados, bancos, lojas, etc.; - pblico: produzido em ruas, praas e avenidas. Resduos slidos que devem ser coletados separadamente, j que contm materiais e microrganismos que podem ocasionar danos sade humana e poluir o meio ambiente. - servios de sade: produzido em hospitais, clnicas, laboratrios, farmcias, etc. - industrial: lixo produzido nas indstrias metalrgica, qumica, petroqumica, papelaria, alimentcia, etc; - agrcola: lixo produzido na rea rural embalagens e restos de agrotxicos, adubos qumicos, etc;

73

- terminais: lixo produzido em rodovirias, aeroportos e portos, que podem trazer doenas de outros lugares; - lixo radioativo: produzido por usinas nucleares, equipamentos de radioterapia, por servios que utilizam radioistopos em medicina nuclear; - qumico: lixo que contm pilhas, baterias, lmpadas, etc. O lixo nos ambientes: - ar: a queima de plstico, borracha, espuma, produz gases txicos que podem causar dores de cabea, nuseas, distrbios respiratrios, etc.; - gua: o lixo pode contaminar as guas e veicular microrganismos que provocam doenas, como hepatite, verminoses, etc.; - solo: a decomposio do lixo em locais inadequados contamina o solo e pode atingir as guas dos rios, crregos, cisternas, poos, etc. 8.5.2 Doenas provocadas pelo lixo

Figura 8.5 Esquema das vias de contato homem-lixo Fonte: NAJM (1982) Segundo o Ministrio da Sade (2011), so as seguintes as principais doenas relacionadas com o lixo e transmitidas por vetores. Transmissor: Moscas Forma de transmisso: patas, asas, corpo, fezes. Doenas: Salmonelose, verminoses, desinteria, febre tifoide, diarria.
74

Transmissor: Mosquitos Forma de transmisso: picada. Doenas: Malria, dengue, febre amarela, leishmaniose, filariose. Transmissor: Baratas Forma de transmisso: patas, asas, corpo, fezes. Doenas: Febre tifoide, verminoses, difteria, doenas gastrointestinais. Transmissor: Ratos Forma de transmisso: fezes, urina, saliva. Doenas: Leptospirose, hantavirose, peste bubnica. Transmissor: Porco Forma de transmisso: carne contaminada, crua ou mal cozida. Doenas: Tenase. 8.5.3 Formas de preveno - eliminar lixes a cu aberto; - dar melhores condies de trabalho para catadores de materiais reciclveis; - melhorar as condies de segurana e sade no trabalho para os garis; - conhecendo o que serve de alimento e abrigo para cada espcie que se pretende controlar e tomando as medidas cabveis, estar-se- contribuindo para a promoo da sade e melhoria da qualidade de vida; - Limpeza urbana e manejo de resduos slidos: - acondicionamento adequado do lixo; - coleta e transporte do lixo; - destinao adequada de resduos slidos; - a intersetorialidade fundamental, como a educao sanitria e ambiental. 8.6 Doenas Relacionadas com guas de Chuva

Segundo Souza, Moraes e Bernardes (2002), as doenas relacionadas drenagem urbana so classificadas ambientalmente conforme descrito abaixo.
75

8.6.1 Doenas relacionadas com empoamentos 8.6.1.1 Formas de transmisso de doenas Doenas transmitidas por vetores alados que podem se proliferar em empoamentos. 8.6.1.2 Principais doenas As principais doenas so a dengue, a febre amarela urbana, a filariose e a malria. 8.6.1.3 Formas de preveno - eliminao de empoamento de gua nos quintais como, por exemplo, em vasilhames e pneus; - aplicao de leo, querosene ou inseticidas nos criadouros; - manuteno da limpeza e da ordem nas moradias e arredores; e - acondicionamento, coleta e disposio adequada do lixo. 8.6.2 Doenas relacionadas com alagadios 8.6.2.1 Formas de transmisso de doenas Doena cujo agente etiolgico utiliza um hospedeiro aqutico intermedirio que pode proliferar em alagadios. 8.6.2.2 Principais doenas Esquistossomose. 8.6.2.3 Formas de preveno - evitar o contato de pessoas com guas infectadas; - proteger os mananciais; - adotar medidas adequadas para a drenagem de terrenos; - combater o hospedeiro intermedirio (caramujo). 8.6.3 Doenas favorecidas por inundaes 8.6.3.1 Formas de transmisso de doenas Doena transmitida pelo contato direto com gua ou solo cuja contaminao favorecida por inundaes.

76

8.6.3.2 Principais doenas Leptospirose. 8.6.3.3 Formas de preveno - evitar o contato com guas de inundao usar botas e luvas; - promoo da higiene pessoal (banho demorado) e domstica (lavar a casa); - jogar fora alimentos afetados pela inundao; - projetos adequados de macro e microdrenagem. 8.6.4 Doenas por ingesto de gua de chuva 8.6.4.1 Formas de transmisso de doenas Doenas transmitidas pela ingesto de gua contaminada por agentes etiolgicos presentes em alagadios e inundaes e que penetram no interior de redes de abastecimento ou so transmitidas pela ingesto de guas de chuva. 8.6.4.2 Principais doenas As principais doenas so a febre tifoide, a clera, diarreias, hepatite A, ascaridase, tricurase e ancilostomase. 8.6.4.3 Formas de preveno - proteo e tratamento das guas de abastecimento para consumo humano; - evitar o uso de fontes de gua contaminadas como gua de poos e minas; - fornecimento de gua em quantidade adequada; - obras de drenagem para evitar inundaes. 8.7 Doenas Relacionadas com Moradias

8.7.1 Moradias - 43% dos domiclios do Brasil so inadequados para moradia, segundo o IBGE (2010). - Esta taxa (43%) representa 24,7 milhes dos 57,5 milhes de lares no pas em 2008. - Em 1992, porm, 63,2% das casas no eram consideradas adequadas.

77

Figura 8.6 Condio inadequada de moradia

8.7.2 Situao das moradias no pas Dos 57,5 milhes de domiclios do Brasil em 2008, 43% eram considerados inadequados para moradia, um total de 24,7 milhes de lares, aponta o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica - IBGE na publicao Indicadores de Desenvolvimento Sustentvel de 2010 (IBGE, 2010). Segundo a pesquisa, isso significa que, naquele ano, 32,8 milhes de residncias estavam em condies adequadas (57%). So considerados adequados para moradia os domiclios que tm, ao mesmo tempo, abastecimento de gua por rede geral, esgotamento sanitrio por rede coletora ou fossa sptica, coleta de lixo direta ou indireta e at dois moradores por dormitrio, segundo o IBGE (2010).

78

Figura 8.7 Srie histrica dos critrios de adequao no Brasil IBGE (2010)

A densidade de moradores por dormitrio um dos indicadores que expressa a qualidade de vida na moradia e, somada disponibilidade de servios bsicos de infraestrutura, tm influncia marcante na sade e no bem estar da populao. Ainda de acordo com a pesquisa, houve um aumento do nmero de domiclios considerados adequados desde 1992, quando apenas 36,8% das casas se enquadravam nos critrios. Em relao s unidades da federao, os menores percentuais de domiclios adequados em 2008 estavam em Mato Grosso do Sul (21,1%) e no Amap (22,5%). No Distrito Federal, os domiclios adequados chegavam a 78,6% e em So Paulo, a 77,3% - as maiores taxas.
79

Por regies, h um grande contraste entre as regies Sudeste e Sul com as demais: o melhor ndice era observado na Regio Sudeste (72,5%), seguida da Sul (62,3%). Na Nordeste, o ndice cai para 40,2%. Na Centro-Oeste ficou em 39,4% e, na Norte, em 28,6%. 8.7.3 Cobertura sanitria no Brasil Entre os indicadores de saneamento, a coleta de lixo e a rede geral de gua esto presentes em um nmero maior de domiclios (87,9% e 83,9%, respectivamente) do que o esgotamento sanitrio adequado (rede geral de esgoto ou fossa sptica), presente em 73,2% dos domiclios, aponta o estudo. A realidade desses indicadores, porm, bastante diferente na comparao entre os estados. No Centro-Oeste, por exemplo, enquanto no Mato Grosso do Sul apenas 24% dos domiclios possuem esgotamento sanitrio adequado, o menor ndice do pas em 2008, no Distrito Federal esse percentual alcana 96,8%, o maior do pas. Em relao coleta de lixo no domiclio, as menores propores ocorrem no Nordeste, com destaque para os estados do Piau (56,2%) e Maranho (66,6%). J em relao ao abastecimento de gua por rede geral, a Regio Norte apresenta os menores percentuais, com destaque para os estados de Rondnia (42,3%), Par (49,1%) e Acre (56,8%). Esta situao pode ser explicada pela maior proporo de domiclios com poo ou nascente, avalia o estudo. Em Rondnia, por exemplo, 38,8% dos domiclios possuem esta forma de abastecimento de gua e, no Par, alcana 47,6%. Entre os estados com propores elevadas de abastecimento por rede geral esto So Paulo (96,5%) e Minas Gerais (87,6%), os mesmo que possuem uma proporo menor de domiclios com abastecimento por poo ou nascente, 3,2% e 11%, respectivamente. 8.7.4 Perfil epidemiolgico do pas Ainda segundo a pesquisa, de 1993 a 1998, houve uma reduo de aproximadamente 50% no nmero de internaes por doenas relacionadas ao saneamento ambiental inadequado, de 732,8 por 100 mil habitantes para 348,2 por 100 mil. A partir de 1999,

80

observam-se pequenas oscilaes, diz o IBGE (2010), chegando a 2008 com uma taxa de 308,8 internaes por 100 mil habitantes no pas. Apesar da reduo no nmero de internaes, as desigualdades regionais permanecem. Em 2008, enquanto na Regio Norte foram internadas 654 pessoas para cada cem mil habitantes, no Sudeste a relao foi de 126 pessoas para cada cem mil habitantes. 8.7.5 Doenas relacionadas com a habitao 8.7.5.1 Aspectos gerais Em moradias construdas prximo a concentraes elevadas de vetores, h o aumento da transmisso de doenas como, por exemplo, a malria. Assim, o local onde as moradias so construdas tem efeito importante na sade da populao (HELLER e MLLER, 1995). Nas habitaes tambm deve ser promovida a higiene domstica, pois esta uma das mais efetivas estratgias de interrupo da transmisso de doenas feco-orais, como diarrias, e da transmisso de doenas controladas pela limpeza com a gua, como infeces de pele. As habitaes tm influncia nas doenas transmitidas pelo ar como, por exemplo, catapora, cachumba, meningite e doenas respiratrias. Uma habitao deve ter condies adequadas de espao, ventilao, temperatura do ar, umidade, de forma a no favorecer a transmisso de agentes patognicos pelo ar que se respira. Ainda, o material de construo e o acabamento de uma habitao quando inadequados podem favorecer o aparecimento de ratos, carrapatos, piolhos, entre outros animais transmissores de doenas. Um exemplo mais importante a infestao de uma residncia por barbeiros, que o vetor de uma doena grave, a doena de Chagas. 8.7.5.2 O papel da habitao na transmisso da doena de Chagas As formas habituais de transmisso da doena de Chagas reconhecidas so aquelas ligadas diretamente ao vetor, transfuso de sangue, via congnita, e mais
81

recentemente, as que ocorrem via oral, pela ingesto de alimentos contaminados. Mecanismos menos comuns envolvem acidentes de laboratrio, manejo de animais infectados, transplante de rgos e pelo leite materno. Uma via teoricamente possvel, mas extremamente rara, a transmisso sexual (GONTIJO e SANTOS, 2012). A doena de Chagas, inicialmente uma enzootia (prevalncia usual da doena ou agente infeccioso na populao animal de uma dada rea geogrfica), passou a se constituir em problema de sade pblica, aps a domiciliao dos vetores, provocada pela degradao ambiental. Deve ser considerado o mecanismo primrio de difuso da doena, pois dele dependem as outras formas de transmisso. A transmisso vetorial acontece pelo contato do homem suscetvel com as excretas contaminadas do vetor. A ocorrncia da transmisso parece estar associada densidade vetorial e resistncia do hospedeiro, o que poderia explicar o achado de 30% de indivduos residentes em reas de alta infestao permanecerem soro-negativos. Em 2006, o Ministrio da Sade recebeu a Certificao Internacional de Eliminao da Transmisso da Doena de Chagas pelo Triatoma infestans (barbeiro), conferida pela Organizao Pan-Americana da Sade. A certificao representa somente a eliminao (interrupo momentnea) da transmisso da doena especificamente pelo triatomneo da espcie T. infestans e no a erradicao que seria a interrupo definitiva da transmisso. A eliminao pressupe a manuteno de alguma ao de controle e vigilncia para que a interrupo se mantenha. Inclusive, existem relatos da capacidade de repovoamento de T. infestans quando da interrupo de aes regulares de controle e vigilncia. O Consenso Brasileiro em Doena de Chagas (MINISTRIO DA SADE, 2005) adverte para o risco de transmisso associado emergncia de novas espcies, da transmisso endmica na Amaznia, mecanismos excepcionais de transmisso, alm da persistncia de focos residuais de T.infestans em alguns estados. No h dvida de que as estratgias de controle da doena de Chagas no Brasil tm obtido excelentes resultados nas ltimas dcadas. O consolidado dos inquritos sorolgicos para a doena de Chagas confirma a reduo dos casos, tendo sido encontrada prevalncia de 0,13% entre as 244.770 amostras colhidas em escolares (7-14 anos de idade) de todos os estados endmicos, no perodo de 1989 a 1999.
82

Hoje, a doena encontra-se sob controle com a adoo de estratgia de monitoramento entomolgico para identificar a presena do vetor e desencadear aes de combate. Principais medidas de preveno da doena de Chagas: - utilizao de inseticidas especficos; - melhoria habitacional realizada nas reas endmicas; - reduo da pobreza.

83

MEIO AMBIENTE E SADE PBLICA

9.1 2,4%.

Estudo de Caso 1: Na regio metropolitana de So Paulo, chance de morrer

de doena cardiorrespiratria de 10,9%; sem as emisses veiculares, cairia a

A poluio provocada pelos veculos matava indiretamente, em mdia, quase 20 pessoas por dia na regio metropolitana de So Paulo, segundo estudo do Laboratrio de Poluio Atmosfrica da Faculdade de Medicina da USP em 2009. quase o dobro do que h cinco anos, ou seja, em 2004, quando a mdia era de 12 mortes por dia por doenas cardiorrespiratrias agravadas pela poluio. Segundo o estudo, baseado em parmetros da Organizao Mundial da Sade, a chance de uma pessoa morrer de doena cardiorrespiratria nos 39 municpios da regio metropolitana de So Paulo atualmente de 10,9%. Sem as emisses veiculares, cairia para 2,4%. Nos atuais padres, o ar da regio mata indiretamente, por ano, 7.187 pessoas a partir dos 40 anos (grupo de maior vulnerabilidade). So 65% a mais que em 2004, ano da ltima pesquisa. As principais doenas agravadas so infarto, acidente vascular cerebral, pneumonia, asma e cncer de pulmo. O estudo estima que a poluio seja responsvel tambm por 13,1 mil internaes por ano, com custos de R$ 334 milhes - 25% pagos pelo SUS. Crianas de at quatro anos e adultos com mais de 60, com cerca de 5.000 internaes cada grupo, so os mais afetados. O ar de So Paulo quase trs vezes mais poludo que o limite tolervel pela OMS. A concentrao mdia diria de material particulado inalvel (partculas mais nocivas, que chegam aos pulmes e causam doenas) de 28 microgramas por metro cbico, 18 a mais que o definido como tolervel pela OMS.

84

Em janeiro de 2009, um estudo publicado no "New England Journal of Medicine" apontava que a reduo da quantidade de partculas poluentes emitidas no ar aumenta a expectativa de vida. Os pesquisadores avaliaram dados populacionais de 51 reas metropolitanas dos EUA de 1978 a 1982 e de 1997 a 2001, e constataram que o decrscimo de dez microgramas por metro cbico de partculas poluentes finas estava associado a um aumento mdio de sete meses na expectativa de vida. Frota maior A qualidade do ar na regio metropolitana de So Paulo era um pouco melhor em 2004. Coordenador do estudo, o professor Paulo Saldiva diz que houve piora, causada principalmente pelo crescimento da frota de veculos. Em 2009, eram 9 milhes de veculos, um tero a mais que em 2004 - 6,3 milhes s na capital. Eles so responsveis por 50% do material particulado do ar, o maior percentual entre seis capitais brasileiras pesquisadas. A regio metropolitana de So Paulo tem 19,6 milhes de habitantes. A frota a diesel (caminhes, nibus e utilitrios), que na cidade representa 15% do total, a que mais polui. Entretanto, o aumento do nmero de motos e carros no deve ser desprezado, diz o professor da USP Amrico Kehr, co-autor do estudo. "Como a frota de veculos de passeio muito maior, eles do uma contribuio grande para a quantidade de particulado." Para Kehr, a principal razo do aumento da mortalidade causada pela poluio veicular "uma poltica de mobilidade estruturada no transporte individual de pessoas e no transporte rodovirio de cargas". O estudo foi usado pelo Ministrio Pblico paulista para embasar ao ajuizada contra a Petrobras e montadoras de automveis e caminhes pelo no cumprimento de resoluo do Conselho Nacional de Meio Ambiente (CONAMA) que previa, desde 2002, o fornecimento de diesel e motores menos poluentes a partir de 2009. Fonte: Andrade et al. (2012).

85

9.2

Estudo de Caso 2: Estudo mostra que altas taxas de suicdio em zonas

rurais podem estar associadas ao uso inadequado de agrotxicos. A Epidemiologia e a prtica j comprovaram, de forma inconteste, que o uso descontrolado de agrotxicos malfico no s sade de quem consome alimentos contaminados, mas tambm a dos agricultores que os aplicam sem observar as medidas de proteo e dosagens recomendadas. A Organizao Mundial da Sade estima que ocorram anualmente no mundo cerca de 3 milhes de intoxicaes agudas provocadas pela exposio aos agrotxicos, com aproximadamente 220 mil mortes por ano. Um estudo publicado nos Cadernos de Sade Pblica revista bimensal editada pela Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz revela que, alm de prejudicar a sade fsica, os agrotxicos representam ameaas, tambm, sade mental. O trabalho foi desenvolvido pelos pesquisadores Dario Xavier Pires e Maria Celina Piazza Recena, ambos do Departamento de Qumica da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, e Eloisa Dutra Caldas, da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade de Braslia. Com o ttulo Uso de agrotxicos e suicdios no Estado do Mato Grosso do Sul, Brasil, as autores enumeram as concluses observadas aps pesquisarem as prevalncias das tentativas de suicdio provocadas pela exposio a agrotxicos de uso agrcola no Estado do Mato Grosso do Sul, ocorridas entre janeiro de 1992 e dezembro de 2002. Nesses dez anos, se basearam nos registros das notificaes de intoxicao do Centro Integrado de Vigilncia Toxicolgica da Secretaria de Estado de Sade. Foram registradas 1.355 notificaes de intoxicao, sendo 506 tentativas de suicdio, que levaram a 139 bitos. A ingesto voluntria de agrotxicos, nos nveis crticos apresentados na microrregio de Dourados, com cerca de 15 municpios, despertou a curiosidade dos pesquisadores. Algumas coisas foram ficando evidentes e nos levando concluso de que deviam ser melhor investigadas, diz o professor Dario Pires. Essas investigaes levaram uma associao entre o uso incorreto de agrotxicos, a tendncia depresso e, por consequncia, ao suicdio.
86

No se pode afirmar com absoluta segurana que a contaminao por pesticidas influencie diretamente a taxa de suicdios, de modo a elevar esse tipo de ocorrncia. Mas o professor Dario Pires diz que todos os dados auferidos apontam nesse sentido e recomenda maior ateno a estes fatos pelos rgos de vigilncia sanitria e controle epidemiolgico do Mato Grosso do Sul. No trabalho publicado, os pesquisadores se utilizam de vrios estudos para corroborar tal tese. Um deles, feito aps um desastre ecolgico com o organofosforado parationa metlica, no Estado do Mississipi, observou que, independentemente dos nveis do agrotxico encontrado na gua consumida, mais da metade das pessoas expostas apresentava sintomas de depresso. Outros cientistas norte-americanos tambm encontraram uma relao direta entre a ocorrncia de sintomas de intoxicao com organofosforados em agricultores no Estado do Colorado e sintomas de depresso. No Brasil, um estudo realizado nos municpios de Antnio Prado e Yp, no Rio Grande do Sul, indicou que a ocorrncia de intoxicaes agudas provocadas pela exposio aos agrotxicos est fortemente associada prevalncia de transtornos psiquitricos menores, sendo depresso e ansiedade os diagnsticos mais frequentes. Outros dados estatsticos tambm abalizam essa associao. Um estudo conduzido na Espanha detectou que a taxa de suicdios em reas agrcolas significativamente maior que em outras regies territoriais com caractersticas socioeconmicas e demogrficas similares. No Canad, foi observado um significativo aumento do risco de suicdios em grupos de agricultores que aplicavam inseticidas e herbicidas, comparados com grupos no expostos. Todas essas fontes so citadas no trabalho dos trs pesquisadores brasileiros, publicado nos Cadernos de Sade Pblica. A microrregio de Dourados estaria mais sujeita ao problema por vrias razes: a maior produtora agrcola do Mato Grosso do Sul e concentra um significativo universo de pequenos agricultores. A gente sabe que, por razes tcnicas e de falta de escolaridade, eles acabam se intoxicando, diz Dario Pires. Alm disso, a microrregio de Dourados a segunda produtora de algodo no estado, cultura que demanda quase 80% de todo o inseticida comercializado no Brasil. So pequenas propriedades, onde
87

predominam a pulverizao de agrotxicos por tratores e aplicadores costais. Estas formas de aplicao possibilitam maior contato do homem com os agrotxicos e envolvem um maior nmero de trabalhadores, explica o estudo. Cassilndia a principal regio algodoeira do Mato Grosso do Sul, com 71,0% da produo atualmente. A cotonicultura l se desenvolveu a partir de meados da dcada de 1990. Apesar de apresentar a maior demanda de inseticidas com relao a sua populao rural, aquela regio possui, principalmente, mdias e grandes propriedades, onde predominam a aplicao area de pesticidas. provvel que o pouco contato humano com os agrotxicos, caracterstico desta tecnologia de aplicao, tenha relao direta com o baixo nmero de notificaes de intoxicao e de tentativa de suicdio provocados pela exposio a agrotxicos observado neste estudo na regio (oito notificaes), somente maior que a microrregio do Baixo Pantanal, diz o estudo. Assim, ao final do trabalho, os pesquisadores afirmam ser provvel que a alta prevalncia de suicdios esteja relacionada com a exposio dos trabalhadores rurais aos agrotxicos, o que indica a necessidade de se iniciar um programa de vigilncia epidemiolgica na regio, at agora inexistente, para melhor avaliar, comparar e quantificar estes eventos. Fonte: Pires, Caldas e Recena (2005). 9.3 Estudo de Caso 3: Contaminao de guas subterrneas por arsnico.

Cerca de 140 milhes de pessoas, principalmente em pases em desenvolvimento, esto sendo envenenadas por arsnico na gua potvel, de acordo com pesquisadores. Cientistas afirmaram, durante o encontro anual da Royal Geographical Society de 2007 em Londres, que a contaminao vai causar um nmero maior de casos de cncer no futuro. Regies como o sul e o leste da sia concentram mais da metade dos casos de contaminao conhecidos no mundo.

88

Consumir grandes quantidades de arroz cultivado em reas afetadas tambm pode ser um risco para a sade, segundo os cientistas. um problema global, presente em 70 pases, provavelmente at mais, disse Peter Ravenscroft, pesquisador associado de geografia da Universidade de Cambridge. Se voc trabalhar com os padres de gua potvel usados na Europa e na Amrica do Norte, ento ver que cerca de 140 milhes de pessoas em todo o mundo esto acima desses nveis e correndo riscos, acrescentou. O consumo de arsnico causa incidncia maior de alguns tipos de casos de cncer, incluindo de pulmo, bexiga e pele, alm de outros problemas no pulmo. Alguns destes efeitos so percebidos apenas dcadas depois da primeira exposio ao arsnico. No longo prazo, uma em cada dez pessoas com altas concentraes de arsnico na gua potvel vai morrer devido a esta contaminao, disse Allan Smith, da Universidade da Califrnia em Bekerley. A resposta internacional, segundo o cientista, no est altura da escala do problema. No conheo nenhuma agncia de governo que deu a este assunto a prioridade que merece, acrescentou. Os primeiros sinais de que a gua contaminada com arsnico poder se transformar em uma grande questo em sade apareceram na dcada de 1980, com a documentao de comunidades envenenadas em Bangladesh e em uma regio da ndia. Para evitar beber a gua da superfcie, que pode estar contaminada com bactrias que causam diarreia e outras doenas, agncias de ajuda promoveram a escavao de poos, sem suspeitar que gua de poos podem vir com nveis elevados de arsnico. O metal est presente naturalmente no solo. Desde a dcada de 80, a contaminao em larga escala foi encontrada em outros pases asiticos como China, Camboja e Vietn, na Amrica do Sul e na frica.

89

O problema menor na Amrica do Norte e na Europa, onde a maior parte da gua fornecida por servios pblicos. Os cientistas reunidos em Londres afirmaram que os governos deveriam ter como prioridade a realizao de exames na gua de todos os poos para avaliar a ameaa que o arsnico representa para comunidades. A frica, por exemplo, provavelmente menos afetada do que outros continentes, mas, com o pouco conhecimento, recomendamos o exame da gua, disse Peter Ravenscroft. A equipe de Ravenscroft, em Cambridge, desenvolveu modelos por computador para prever quais regies tero os maiores riscos, levando em conta geologia e clima. Temos avaliaes das bacias dos rios Ganges e Brahmaputra, por exemplo, e ento procuramos por bacias semelhantes, disse. Existem reas semelhantes na Indonsia e nas Filipinas e poucos testes realizados nestas regies. Mas ocorreram anlises em Aceh, Provncia da Indonsia, por exemplo. E foram encontrados sinais de arsnico, afirmou. Pases asiticos usam gua de poos para a agricultura e para beber, e esta pode ser uma fonte de contaminao por arsnico. O arroz geralmente cultivado em campos inundados, com gua dos poos. O arsnico absorvido pelos gros que so usados para alimentao. Andrew Meharg, da Universidade de Aberdeen, afirma que a transferncia de arsnico do solo para o arroz cerca de dez vezes mais eficiente do que em outras lavouras de gros. Isso cria um problema em pases como Bangladesh, onde o arroz est na base na alimentao. Fonte: Ravenscroft (2007).

90

9.4

Estudo de Caso 4: Contaminao, a marca da radiao no meio ambiente.

Acidentes nucleares tm consequncias graves e de longa durao para o meio ambiente e as populaes prximas. Passados 25 anos do pior desastre nuclear da histria, Chernobyl ainda hoje uma cidade-fantasma na Ucrnia. No permitido ficar mais de 15 minutos nas imediaes da antiga usina sovitica, cujo reator explodiu em 1986, matando 30 funcionrios em apenas 30 dias e contaminando toda a vida ao seu redor. A exposio de material nuclear ao meio ambiente libera substncias radioativas no ar e no solo. Essas substncias contaminam plantas, rios, os animais e as pessoas em volta. Os dois elementos mais perigosos so o iodo radioativo e o csio, subprodutos da fisso nuclear do urnio. Em Chernobyl, o csio contaminou em cadeia: o solo, a vegetao que extraa nutrientes deste solo, o gado que se alimentava desta vegetao e, por fim, as pessoas que tomaram o leite de vacas contaminadas. A radiao no deixa o solo infrtil, mas tudo que cresce ali acaba contaminado. Um dos grandes problemas da contaminao nuclear que os nveis de radioatividade podem permanecer altos por dcadas. Chama-se decaimento radioativo o processo pelo qual um istopo radioativo, instvel, perde energia espontaneamente e se transforma em tomo mais estvel, no radioativo. Esse processo pode levar dias, como o caso do iodo radioativo, ou dcadas, no caso do csio radioativo. Apesar de ser eliminado em at 30 dias pelo corpo humano, o csio pode durar 60 anos no ambiente, at desaparecer completamente. Os autores do artigo no acreditam que a crise nuclear no Japo, de 2011, ganhe as mesmas propores da tragdia de Chernobyl, de 1986, apesar das incertezas que ainda cercam o acidente. Em escala de emergncia, o desastre na Usina de Fukushima alcanou o mesmo grau de outro grave acidente nuclear, o de Three Mile Island, nos EUA, em 1979. Na usina americana, ao contrrio da sovitica, no houve exploso do reator, mas sim o derretimento parcial das varetas de combustvel. O derretimento das varetas de Three Mile Island liberou uma quantidade de radiao que exps a populao ao redor a nveis, em mdia, equivalentes a apenas um exame de raio-X. Fonte: Bowyer et al. (2011)
91

9.5

Estudo de Caso 5: Poluio sonora aumenta incidncia de doenas e mortes.

Poluio sonora vai muito alm de um mero incmodo. Barulho em excesso mata. O alerta veio de pesquisa divulgada pela Organizao Mundial de Sade, realizada na Europa. Segundo o levantamento, os habitantes daquele continente, somados, perdem 1 milho de anos de vida a cada ano em decorrncia de problemas de sade desencadeados - ou agravados - por exposio excessiva a rudos. A urbanizao e a expanso do sistema de transportes esto entre os motivos para que o barulho seja cada vez mais sentido noite. O sono interrompido por avies, carros ou pelo vizinho inconveniente custa mais do que olheiras e indisposio no dia seguinte. Um descanso intermitente compromete o crescimento de crianas, e, nos adultos, acelera o envelhecimento celular. Doenas degenerativas, como diabetes e hipertenso, podem aparecer precocemente. Mais sensibilidade a rudos agudos e intermitentes Uma pessoa pode estar dormindo, mas no o seu ouvido. Ele trabalha 24 horas por dia. O excesso de barulho interpretado pelo crebro como fator estressante. Qualquer som o faz procurar, em sua memria, um significado. Por isso, quando se exposto a um ambiente muito ruidoso, pode-se sentir cansado como se tivesse feito um esforo fsico. H sons a que o ser humano especialmente suscetvel. Rudos intermitentes so mais despertveis do que os contnuos. E os agudos tambm nos tiram com facilidade da cama. No h uma medida nica sobre o barulho suficiente para nos tirar do sono profundo. Trata-se de um dado individual. Para pessoas que sofrem transtornos emocionais e de ansiedade, a tolerncia menor. A exposio frequente a um determinado rudo pode dar a noo de imunidade. O vizinho de um viaduto, por exemplo, com o tempo, passaria a ignorar a passagem de carros enquanto estivesse dormindo. As noites, enfim, passam a ser tranquilas? No, a pessoa acha que se acostumou, mas o rudo ainda est l. Por isso, h prejuzo na

92

qualidade do sono, que fica mais curto e superficial. Aps cinco a dez anos de exposio a um fator ambiental, este problema transforma-se em um quadro clnico. Antes de procurar um mdico, muitos decidem tentar "desligar-se" dos rudos por conta prpria. Aps uma noite mal dormida, abusam da cafena. E, para ignorarem os barulhos noite, recorrem ao lcool. H quem descubra que uma bebida, como vinho, a fez dormir bem, e passa a us-la como algo teraputico. A pessoa sabe que aquilo a que recorreu no remdio e lhe far mal, mas, enquanto no afet-la, ela continuar usando este artifcio. O problema que nem todos percebem quando isso passa a ser um vcio. Os vizinhos de ambientes barulhentos e os que recorrem ao lcool tm algo em comum: mais dificuldade para atingir o almejado sono profundo. Sua noite pontuada por microdespertares - quando algum acorda, mas sem tomar conscincia disso. Quanto mais fragmentado o sono, maior o leque de problemas a curto e mdio prazo: o sono no ter proporcionado um bem-estar fsico e mental. Assim, no se est cognitivamente preparado para enfrentar o dia seguinte. Desperta-se cansado e irritado. Os reflexos estaro diminudos, o desempenho no trabalho ficar comprometido. No mdio prazo, as consequncias so ainda piores: as clulas envelhecero precocemente, expondo os indivduos a doenas como hipertenso. Entre as consequncias, at problemas de crescimento O sistema imunolgico, que tampouco aproveitou a oportunidade de reparao durante a noite, ficar mais sujeito a infeces. Mesmo uma simples gripe atuar mais tempo no organismo de algum com problemas de sono do que entre aqueles que dormem bem. At o desenvolvimento do corpo est em jogo. Afinal, o hormnio do crescimento s produzido durante o sono profundo. E, no adulto, ele responsvel por aumentar o tnus muscular, o vigor fsico e dar textura pele. Algumas medidas podem ser tomadas para garantir uma boa noite de sono, e afastar-se de um pronturio to amplo.
93

O paciente pode gerar um rudo contnuo no prprio cmodo, abafando outros sons: ligar o ventilador, pr uma msica. No so rudos elevados, que deixariam o sono superficial. A instalao de janelas antirrudo tambm uma sada. Outros equipamentos, que bloqueariam at instrumentos musicais potentes, como piano e tuba, esto sendo testados em laboratrio. At que cheguem ao mercado com preos acessveis, porm, pode demorar. Fonte: World Health Organization (2012) 9.6 Estudo de Caso 6: Contaminao de alimentos por agrotxicos.

H trs anos o Brasil ocupa o primeiro lugar no ranking de consumo de agrotxicos no mundo. Um tero dos alimentos consumidos cotidianamente pelos brasileiros est contaminado pelos agrotxicos, segundo alerta feito pela Associao Brasileira de Sade Coletiva (Abrasco), em dossi lanado durante o primeiro congresso mundial de nutrio que ocorreu no Rio de Janeiro, o World Nutrition Rio 2012, em maio de 2012. O documento destaca que, enquanto nos ltimos dez anos o mercado mundial de agrotxicos cresceu 93%, o brasileiro aumentou 190%. Em 2008, o Brasil ultrapassou os Estados Unidos e assumiu o posto liderana, representando uma fatia de quase 20% do consumo mundial de agrotxicos e movimentando, s em 2010, cerca de US$ 7,3 bilhes - mais que os EUA e a Europa. A primeira parte do dossi da Abrasco faz um alerta sobre os impactos dos agrotxicos na sade e na segurana alimentar. A segunda parte, com enfoque no desenvolvimento e no meio ambiente, teve seu lanamento durante a Conferncia das Naes Unidas sobre Desenvolvimento Sustentvel, a Rio+20, e na Cpula dos Povos na Rio+20, em junho de 2012, no Rio de Janeiro.

94

Segundo um dos coordenadores do estudo, Fernando Carneiro, chefe do Departamento de Sade Coletiva da UnB (Universidade de Braslia), o dossi uma sntese de evidncias cientficas e recomendaes polticas. A grande mensagem do dossi que o Brasil conquistou o patamar de maior consumidor de agrotxicos do mundo. Queremos vincular a cincia tomada de deciso poltica, disse Carneiro. Soja o que mais demanda agrotxico Segundo dados da Anvisa e da Universidade Federal do Paran - UFPR compilados pelo dossi na ltima safra (2 semestre de 2010 e o 1 semestre de 2011), o mercado nacional de venda de agrotxicos movimentou 936 mil toneladas de produtos, sendo 246 mil toneladas importadas. Em 2011, houve um aumento de 16% no consumo que alcanou uma receita de US$ 8,5 bilhes. As lavouras de soja, milho, algodo e cana-de-aucar representam juntas 80% do total das vendas do setor. Na safra de 2011, no Brasil, foram plantados 71 milhes de hectares de lavoura temporria (soja, milho, cana, algodo) e permanente (caf, ctricos, frutas, eucaliptos), o que corresponde a cerca de 853 milhes de litros de agrotxicos pulverizados nessas lavouras, principalmente de herbicidas, fungicidas e inseticidas. O consumo em mdia nas lavouras de 12 litros por hectare e exposio mdia ambiental de 4,5 litros de agrotxicos por habitante. Segundo o dossi, a soja foi o cultivo que mais demandou agrotxico - 40% do volume total de herbicidas, inseticidas, fungicidas e acaricidas. Em segundo lugar no ranking de consumo est o milho com 15%, a cana e o algodo com 10%, depois os ctricos com 7%, e o caf, trigo e arroz com 3% cada. Maior concentrao em hortalias H um quadro preocupante de concentrao no uso de ingrediente ativo de 22 fungicidas por rea plantada em hortalias no Brasil, podendo chegar entre 8 a 16 vezes

95

mais agrotxico por hectare do que o utilizado na cultura da soja, por exemplo, alerta o dossi. Numa comparao simples, o estudo estima que a concentrao de uso de ingrediente ativo de fungicida em soja no Brasil, no ano de 2008, foi de 0,5 litro por hectare, bem inferior estimativa de quatro a oito litros por hectare em hortalias, em mdia. Podese constatar que cerca de 20% da comercializao de ingrediente ativo de fungicida no Brasil destinada ao uso em hortalias, destaca o estudo da Abrasco. Riscos para a sade O dossi revela ainda evidncias cientficas relacionadas aos riscos para a sade humana da exposio aos agrotxicos por ingesto de alimentos. Segundo Carneiro, o consumo prolongado de alimentos contaminados por agrotxicos ao longo de 20 anos pode provocar doenas como cncer, malformao congnita, distrbios endcrinos, neurolgicos e mentais. Um fato alarmante foi a constatao de contaminao de agrotxico no leite materno, afirmou. Para o cientista, no se sabe ainda ao certo as consequncias para um recmnascido ou um beb que est em fase inicial de formao. Uma criana altamente vulnervel para esses compostos qumicos. Isso uma questo tica, se vamos nos acostumar com o nvel de contaminao do agrotxico, criticou. Parte dos agrotxicos utilizados tem a capacidade de se dispersar no ambiente, e outra parte pode se acumular no organismo humano, inclusive no leite materno, informa o relatrio. O leite contaminado ao ser consumido pelos recm-nascidos pode provocar agravos sade, pois os mesmos so mais vulnerveis exposio a agentes qumicos presentes no ambiente, por suas caractersticas fisiolgicas e por se alimentar, quase exclusivamente, com o leite materno at os seis meses. Recomendaes O dossi da Abrasco formula 10 princpios e recomendaes para evitar e reduzir o consumo de agrotxicos nos cultivos e na alimentao do brasileiro. Carneiro defende a necessidade de se realizar uma revoluo alimentar e ecolgica.

96

Segundo o IBGE (2012), cerca de 70 milhes de brasileiros vivem em estado de insegurana alimentar e nutricional, sendo que 90% desta populao consume frutas, verduras e legumes abaixo da quantidade recomendada para uma alimentao saudvel. A superao deste problema, de acordo com o dossi, o desenvolvimento do modelo de produo agroecolgica. Carneiro e sua equipe composta por seis pesquisadores defendem a ampliao de fontes de financiamento para pesquisas, assim como a implantao de uma Poltica Nacional de Agroecologia em detrimento ao financiamento pblico do agronegcio e o fortalecimento das polticas de aquisio de alimentos produzidos sem agrotxicos para a alimentao escolar atualmente a lei prev 30% deste consumo nas escolas. Alm disso, o documento defende a proibio de agrotxicos j banidos em outros pases e que apresentam graves riscos sade humana e ao meio ambiente assim como proibir a pulverizao area de agrotxicos. O cientista defende ainda a suspenso de isenes de ICMS, PIS/PASEP, COFINS e IPI concedidas aos agrotxicos. A tendncia no Brasil liberalizar ainda mais o uso de agrotxicos. S no Congresso Nacional existem mais de 40 projetos de lei neste sentido. Ns estamos pagando para ser envenenados, criticou Carneiro. Fonte: Carneiro et al. (2012) 9.7 Estudo de Caso 7: Contaminao por amianto.

Uma rede mundial de grupos de lobby gastou quase US$ 100 milhes desde a metade dos anos 80 a fim de preservar o mercado internacional do amianto, carcingeno conhecido que j tirou milhes de vidas e tem seu uso proibido ou restrito em 52 pases, constatou o ICIJ (International Consortium of Investigative Journalists) depois de nove meses de investigao. Com apoio de verbas pblicas e privadas e a assistncia de cientistas e governos simpticos causa, os grupos ajudaram a facilitar a venda de dois milhes de toneladas de amianto em 2009, em sua maior parte a pases em desenvolvimento. Ancorada pelo
97

Chrysotile Institute, sediado em Montreal, no Canad, a rede se estende de Nova Delhi, na ndia, Cidade do Mxico, passando pela cidade de Asbest, na Rssia. Sua mensagem a de que o amianto pode ser usado em segurana sob condies "controladas". Como resultado, o uso do amianto est crescendo rapidamente em pases como China e ndia, o que leva especialistas em sade ambiental a alertar sobre futuras epidemias de cncer de pulmo, asbestose e mesotelioma, um cncer maligno altamente agressivo que costuma atacar o revestimento dos pulmes. A OMS (Organizao Mundial da Sade) informa que 125 milhes de pessoas continuam a encontrar amianto em seus locais de trabalho, e a OIT (Organizao Internacional do Trabalho) estima que 100 mil trabalhadores morram a cada ano de doenas relacionadas ao amianto. Outros milhares perecem de exposio ambiental ao material. James Leigh, diretor do Centro de Sade Ocupacional e Ambiental na Escola de Sade Pblica de Sydney, Austrlia, previu que haver um total de cinco milhes a dez milhes de mortes causadas por cnceres relacionados ao amianto at 2030, uma estimativa que ele considera como "conservadora". " totalmente antitico", disse Jukka Takala, diretor da Agncia de Segurana e Sade no Trabalho e antigo dirigente da OIT, sobre a campanha de promoo do uso do amianto. " quase um crime. O amianto no pode ser usado de maneira segura. claramente carcingeno. Mata pessoas". De fato, um painel de 27 especialistas formado pela Agncia Internacional de Pesquisa do Cncer, da OMS, reportou em 2009 que "as provas epidemiolgicas vm mostrando associao cada vez maior entre todas as formas de amianto e risco ampliado de cncer de pulmo e mesotelioma".

98

Figura 9.1 Produo, consumo e exportaes de amianto no mundo Pesquisas A indstria do amianto, no entanto, sinalizou que lutar para proteger as vendas da fibra bruta do minrio e dos produtos com ele fabricados, como telhas e encanamentos produzidos com cimento de amianto. Entre seus aliados esto pesquisadores cujos trabalhos so bancados pelo setor e que produziram centenas de artigos, aceitos por publicaes cientficas, para alegar que o crisotilo - o amianto branco, nica forma do minrio venda atualmente - muitssimo menos perigoso que o amianto marrom ou o azul. A Rssia o maior produtor mundial de crisotilo, e a China o maior consumidor do minrio. "Trata-se de um material extremamente valioso", argumenta J. Corbett McDonald, professor emrito de epidemiologia na Universidade McGill, em Montreal, que comeou a estudar trabalhadores expostos ao crisotilo nos anos 60, com apoio da Associao Mineradora de Crisotilo de Quebec. " muito barato. Se tentarem reconstruir o Haiti sem usar amianto, o custo ser muito maior. Quaisquer efeitos do crisotilo sobre a sade sero triviais, se que existiro".

99

A viso otimista de McDonald sobre o crisotilo pressupe que os empregadores forneam controles de poeira, ventilao e equipamentos de proteo apropriados para os trabalhadores. Os especialistas em sade ambiental afirmam que essas medidas so incomuns nos pases em desenvolvimento. "Quem quer que fale sobre uso controlado de asbestos ou mentiroso ou tolo", afirma Barry Castleman, consultor ambiental da regio de Washington que assessora a OMS quanto aos problemas do amianto. Canad Resistente ao calor e ao fogo, forte e barato, o amianto - um metal fibroso de ocorrncia natural - no passado era considerado como um material de construo de propriedades mgicas. Por dcadas, os pases industrializados, dos Estados Unidos Austrlia, o empregaram para incontveis produtos, entre os quais encanamentos e isolamento para teto, materiais de construo naval, sapatas para freios, tijolos e pisos. No comeo do sculo 20, comearam a surgir informaes sobre os danos que o material podia causar aos pulmes. Pelo final do sculo, milhes de pessoas estavam doentes ou haviam morrido por exposio a amianto, e bilhes de dlares em indenizaes haviam sido pagas aos doentes. Do total de amianto utilizado, 95% provm do crisotilo, agora proibido ou de uso severamente restrito em pelo menos 51 pases. Essa histria, porm, no bastou para deter a ao do lobby do amianto, liderado h muito tempo pelo Canad. O governo federal canadense e o governo da provncia de Quebec, onde o crisotilo minerado h dcadas, doaram 35 milhes de dlares canadenses ao Chrysotile Institute, anteriormente conhecido como Asbestos Institute. O Canad no emprega muito amianto em seu territrio, mas exportou 153 mil toneladas do minrio em 2009; mais da metade desse total foi enviado ndia. As autoridades canadenses lutaram para impedir que o crisotilo fosse includo na lista do Anexo 3 da Conveno de Roterd, um tratado que requer que exportadores de substncias txicas usem rtulos claros e alertem os importadores quanto a quaisquer restries ou proibies.

100

A despeito da crescente presso por parte de autoridades de sade pblica de todo o mundo, que desejam a suspenso das exportaes de amianto canadense, as autoridades do pas continuam a defender o setor. "Desde 1979, o governo do Canad vem promovendo o uso seguro e controlado do crisotilo, e nossa posio continua a mesma", afirmou Christian Paradis, ministro do Meio Ambiente no governo conservador do Canad e antigo presidente da Cmara do Comrcio e Indstria do Amianto, em comunicado por escrito ao ICIJ. Amir Attaran, professor associado de direito e medicina na Universidade de Ottawa, classifica a posio do governo como inaceitvel. "Fica absolutamente claro que o primeiro-ministro Stephen Harper e seu governo aceitaram a realidade de que o curso atual de ao causa mortes, e consideram o fato tolervel", diz Attaran. Clement Godbout, presidente do Chrysotile Institute, insiste em que a mensagem de sua organizao vem sendo mal interpretada. "Dizemos que o crisotilo um produto com risco potencial, e que preciso controlar esse risco. No algo que se deva adicionar ao caf a cada manh". O instituto uma central de distribuio de informaes, enfatiza Godbout, e no uma agncia internacional de policiamento. "No temos o poder de interferir em quaisquer pases, porque eles tm seus poderes, sua soberania", diz. Godbout se declarou convencido de que as grandes fbricas de cimento feito de amianto, na ndia, tm bons procedimentos de controle de poeira e de vigilncia mdica, ainda que reconhea que possa haver operaes menores "nas quais as regras no so seguidas rigorosamente. Mas isso no representa um retrato fiel do setor. Se algum dirige seu carro a 300 km/h em uma rodovia dos Estados Unidos, no quer dizer que todo mundo mais faa a mesma coisa". Organizaes irms O Chrysotile Institute oferece o que descreve como "assistncia tcnica e financeira" a uma dzia de organizaes irms em todo o mundo. Essas organizaes, por sua vez, tentam influenciar a pesquisa cientfica e a poltica em seus pases e regies.

101

Considere a situao do Mxico, que importa do Canad a maior parte de seu amianto. A promoo do uso do crisotilo a tarefa de Luis Cejudo Alva, que comanda o IMFI (Instituto Mexicano de Fibro Industrias) h 40 anos. Cejudo declara manter contato regular com o Chrysotile Institute e com organizaes relacionadas na Rssia e no Brasil, e faz palestras no Mxico e no exterior sobre o uso prudente do crisotilo. Guadalupe Aguilar Madrid, mdica e pesquisadora do Instituto de Seguro Social do governo federal mexicano, diz que o IMFI exerce grande influncia sobre as regras trabalhistas e ambientais mexicanas, que continuam a ser frouxas. O pas est beira de uma epidemia de mesotelioma e outras doenas relacionadas ao amianto que poderia custar 5.000 vidas ao ano, diz a mdica. No Brasil, um promotor de Justia quer dissolver o Instituto Brasileiro de Crisotila, que se descreve como grupo de interesse pblico e opera com iseno tributria. Em petio judicial, o promotor acusa o instituto de servir como mal disfarado agente de vendas para a indstria brasileira do amianto. O instituto nega a alegao, afirmando "garantir a sade e a segurana dos trabalhadores e usurios". Na ndia, onde o mercado do amianto vem crescendo em 25% ao ano, a poderosa Asbestos Cement Products Manufacturers Association desfruta de estreito relacionamento com os polticos e recebeu US$ 50 milhes das empresas do setor desde 1985, de acordo com fontes do governo. Uma das especialidades da organizao so "editoriais publicitrios" - falsos artigos noticiosos que louvam a segurana e o valor dos produtos de amianto. Um anncio veiculado no jornal "Times of India" em dezembro tpico. Alegava, entre outras coisas, que o flagelo do cncer causado pelo amianto no Ocidente havia surgido em um "perodo de ignorncia", quando a manipulao pouco cautelosa de materiais de isolamento feitos de amianto resultou em exposio excessiva. Esse tipo de exposio j no acontece, afirmava o anncio. Patrocinadores O argumento do lobby do amianto depende em larga medida de cientistas que caracterizam o amianto branco como relativamente benigno. Pesquisas sobre o crisotilo financiadas pelo setor comearam a ser conduzidas de maneira mais efetiva a partir da metade dos anos 60, quando estudos que comprovavam os efeitos nocivos do amianto
102

atraram ateno indesejada para as ento prsperas minas de Quebec. Minutas da reunio da Quebec Asbestos Mining Association em novembro de 1965 sugerem que o grupo adotou o setor de tabaco como paradigma: "Foi mencionado que o setor de tabaco havia lanado um programa prprio de pesquisa e agora sabe que posio ocupa. A indstria sempre faz bem ao cuidar de seus prprios problemas". Os estudos se provaram benficos para um setor que vem sofrendo crescente presso pela cessao de suas atividades. So vigorosamente contestados por outros cientistas, segundo os quais o crisotilo claramente capaz de causar mesotelioma e cncer de pulmo. "Existe base cientfica legtima para a alegao de que o amianto branco pode ser menos nocivo [que o marrom ou o azul]? Sim", diz Arthur Frank, mdico e professor na escola de sade pblica da Universidade Drexel, na Filadlfia. "Mas isso significa que seja seguro? No". Fonte: Morris et al. (2010) 9.8 Estudo de caso 8: Contaminao por cemitrios no Brasil.

A falta de medidas de proteo ambiental no sepultamento de corpos humanos em covas abertas no solo, ao longo dos ltimos sculos, fez com que a rea de muitos cemitrios fosse contaminada por diversas substncias, orgnicas e inorgnicas, e por microrganismos patognicos. Essa contaminao ocorre quando os cemitrios so implantados em locais que apresentam condies ambientais desfavorveis. No Brasil, ainda no existe uma poltica eficiente de planejamento e de gesto ambiental dos cemitrios, principalmente os pblicos. O sepultamento de cadveres gera fontes de poluio para o meio fsico, e por isso deve ser considerado como atividade causadora de impacto ambiental. No entanto, apesar da existncia de alguns relatos em Berlim (Alemanha) e Paris (Frana), na dcada de 1970, apontando o posicionamento dos cemitrios em relao a fontes de gua, como lenis freticos e nascentes, como uma das causas de epidemias de febre tifoide, esses locais nunca foram includos entre as fontes tradicionais de contaminao ambiental.
103

As pesquisas sobre esse tema so recentes. Em 1995, o hidrogelogo Boyd Dent, da Universidade Tecnolgica de Sidney (Austrlia), constatou, em estudo no cemitrio da cidade australiana de Botany, aumento da condutividade eltrica e da concentrao de sais minerais em guas subterrneas prximas de sepultamentos recentes. No Brasil tambm h estudos sobre contaminao de cemitrios. Desde o final da dcada de 1980, o hidrogelogo Alberto Pacheco, da Universidade de So Paulo, realiza estudos sobre a contaminao nos cemitrios paulistas de Vila Nova Cachoeirinha e Vila Formosa. Em um cemitrio de Santos (SP), a gua subterrnea prxima a sepultamentos recentes apresentava alta condutividade eltrica e ons de cloreto e nitrato, alm de bactrias e vrus. Contaminao do subsolo Outro pesquisador brasileiro, o gelogo Leziro Marques Silva investigou a situao de 600 cemitrios do pas (75% municipais e 25% particulares) e constatou que de 15% a 20% deles apresentam contaminao do subsolo pelo necrochorume, lquido formado quando os corpos se decompem. Cerca de 60% dos casos foram observados em cemitrios municipais. A contaminao detectada por anlises fsicas, qumicas e bacteriolgicas de amostras de gua do lenol fretico sob os cemitrios ou em suas proximidades. No Cemitrio de Vila Rezende, em Piracicaba (SP), uma pesquisa realizada pelo primeiro autor deste artigo mostrou que as condies do solo desfavorecem a filtrao do necrochorume e facilitam a inundao das covas. Foram localizadas duas plumas de contaminao, como so chamados os contaminantes dissolvidos no solo, uma delas estendendo-se para fora dos limites do cemitrio. O estudo constatou que a contaminao tem ligao com a profundidade do lenol fretico e com o tempo de sepultamento, e sugeriu ao administrador do cemitrio (a Prefeitura de Piracicaba) a instalao de seis poos de monitoramento para o controle da contaminao. Fonte: Silva e Malagutti Filho (2009)
104

10 1-

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ALMEIDA FILHO, N.; ROUQUAYROL, M.Z. Introduo epidemiologia. 4ed., rev. e ampliada. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 282p.

2-

ANDRADE, M.F.; FORNARO, A.; MIRANDA, R.M. de; KERR, A.; OYAMA, B.; ANDRE, P.A.; SALDIVA, P. Vehicle emissions and PM2.5 mass concentrations in six Brazilian cities. Air Quality, Atmosphere and Health, v. 5, n. 1, p. 79-88, 2012.

3-

BANCO MUNDIAL. What a waste: a global review of solid waste management. Washington, 2012. 116p. Disponvel em: <http://documents.worldbank.org/curated/en/2012/03/16537275/waste-globalreview-solid-waste-management>. Acesso em: 29 mar. 2012.

4-

BARRETO, M.L. Emergncia e permanncia das doenas infecciosas: implicaes para a sade pblica e para a pesquisa. Mdicos, v. 1, n. 3, p. 18-25, 1998.

5-

BONITA, R.; BEAGLEHOLE, R.; KJELLSTRM, T. Epidemiologia bsica. 2ed. So Paulo: Editora Santos, 2010. 230p.

6-

BOORSE, C. A Rebuttal on Health. In: HUMBER, J.M.; ALMEDER, R.F. (eds.). What is disease? New Jersey: Human Press Inc., p. 1-134, 1997.

7-

BOWYER, T.W.; BIEGALSKI, S.R.; COOPER, M.; ESLINGER, P.W.; HAAS, D.; HAYES, J.C.; MILEY, H.S.; STROM, D.J.; WOODS, V. Elevated radioxenon detected remotely following the Fukushima Nuclear acident. Journal of Environmental Radioactivity, v. 102, n. 7, p. 681-687, 2011.

8-

BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/ConstituicaoCompilado.html>. Acesso em: 3 jul. 2012.
105

9-

BRASIL. Decreto n 7.217, de 21 de junho de 2010. Regulamenta a Lei no 11.445, de 5 de janeiro de 2007, que estabelece diretrizes nacionais para o saneamento bsico, e d outras providncias. Publicado no DOU de 22.6.2010 Edio extra. 2010a.

10-

BRASIL. Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Publicado no DOU de 20.9.1990.

11-

BRASIL. Lei no 11.445, de 5 de janeiro de 2007. Estabelece diretrizes nacionais para o saneamento bsico; altera as Leis nos 6.766, de 19 de dezembro de 1979, 8.036, de 11 de maio de 1990, 8.666, de 21 de junho de 1993, 8.987, de 13 de fevereiro de 1995; revoga a Lei no 6.528, de 11 de maio de 1978; e d outras providncias. Publicado no DOU de 8.1.2007 e retificado no DOU de 11.1.2007.

12-

BRASIL. Lei no 12.305, de 2 de agosto de 2010. Institui a Poltica Nacional de Resduos Slidos; altera a Lei no 9.605, de 12 de fevereiro de 1998; e d outras providncias. Publicado no DOU de 3.8.2010. 2010b.

13-

BRASIL. Portaria MS 2.914, de 12 de dezembro de 2011. Dispe sobre os procedimentos de controle e vigilncia da qualidade da gua para consumo humano e seus padres de potabilidade. Publicado no DOU de 14.12.2011.

14-

BUSS, P.M.; PELEGRINI FILHO, A. O Conceito de Promoo da Sade e os Determinantes Sociais. Rev. Sade Coletiva, v. 17, n. 1, p.77-93, 2007.

15-

CMARA, V. de M. (coord.). Textos de epidemiologia para vigilncia ambiental em sade. Braslia: Ministrio da Sade/Fundao Nacional de Sade, 2002.

16-

CMARA, V.M.; TAVARES, L.M.; FILHOTE, M.I.F.; MALM, O. e PEREZ, M.A. A program for the control of indoor pollution by metallic mercury. Environmental Research, v. 83, n. 2, p. 110-116, 2000.

106

17-

CARNEIRO, F.F.; PIGNATI, W.; RIGOTTO, R.M.; AUGUSTO, L.G.S.; RIZOLLO, A.; MULLER, N.M.; ALEXANDRE, V.P.; FRIEDRICH, K; MELLO, M.S.C. Dossi ABRASCO Um alerta sobre os impactos dos agrotxicos na sade. ABRASCO, Rio de Janeiro, abril de 2012. 98p.

18-

CNUMAD - CONFERNCIA DAS NAES UNIDAS SOBRE MEIO AMBIENTE E DESENVOLVIMENTO. Agenda 21. 2ed. Braslia: Senado Federal, Subsecretaria de Edies Tcnicas, 1997. 598p.

19-

CNUMAD - CONFERNCIA DAS NAES UNIDAS SOBRE MEIO AMBIENTE E DESENVOLVIMENTO. Declarao do Rio de Janeiro. Estudos avanados, v. 6, n. 15, p. 153-159, 1992.

20-

DOLL, R.; HILL, A.B. Smoking and carcinoma of the lung. Preliminary report. 1950. Bull World Health Organ, v. 77, n. 1, p. 84-93, 1999.

21-

EVANS, A.S. Causation and Disease: The Henle-Koch Postulates Revisited. The Yale Journal of Biology and Medicine, v. 49, n. 2, p. 175-195, 1976.

22-

FERNANDES, C. Microdrenagem: um estudo inicial. Campina Grande: DEC/CCT/UFPB, 2002. 196p.

23-

FIELD, D. The Social Definition of Illness. In: TUCKETT, D. An introduction to medical sociology. Londres: Tavistock Publications Limited, 1976. p. 334-368.

24-

FUNASA FUNDAO NACIONAL DE SADE. Manual de Saneamento. 3ed. Braslia: Funasa, 2006. 409p.

25-

GLACKEN, C.J. Traces on the Rhodian Shore: Nature and Culture in Western Thought from Ancient Times to the End of the Eighteenth Century. California: University of California Press, 1967. 800p.

26-

GOLDBERG, M. Este obscuro objeto da Epidemiologia. In: COSTA D.C. (org). Epidemiologia: teoria e objeto. So Paulo: Hucitec-Abrasco, 1990. p. 87-136.
107

27-

GONTIJO, E.D.; SANTOS, S.E. Mecanismos principais e atpicos de transmisso 8 ago. 2012. da doena de Chagas. Disponvel em: <http://www.fiocruz.br/chagas/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?sid=173>. Acesso em

2829-

GORDIS, L. Epidemiology. 4ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008. 400p. HELLER, L. Relao entre sade e saneamento na perspectiva do

desenvolvimento. Revista Cincia e Sade Coletiva, v. 3, n. 2, p. 73-84, 1998. 3031HELLER, L. Saneamento e sade. Braslia: OPAS/OMS, 1997. 97p. HELLER, L.; MLLER, L.M. Saneamento e sade pblica. In: BARROS, R.T. de V. et al. Manual de Saneamento e Proteo Ambiental para os Municpios. Volume 2 Saneamento. Belo Horizonte: Escola de Engenharia da UFMG, 1995. p. 51-61. 32IBGE INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA. Resultados Gerais da Amostra do Censo 2010. Rio de Janeiro, 2012. Disponvel em: <http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/censo2010/resultados_gerais _amostra/default_resultados_gerais_amostra.shtm>. Acesso em: 15 ago. 2012. 33IBGE INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA. Indicadores de Desenvolvimento Sustentvel Brasil. Rio de Janeiro, 2010. Disponvel m>. Acesso em 8 ago. 2012. 34JENICEK, M.; CLEROUX, R. Epidemiologie - Principles, Techniques et Applications. Paris: Maloine, 1982. 454p. em: <http://www.ibge.gov.br/home/geociencias/recursosnaturais/ids/default_2010.sht

108

35-

KLEINMAN, A.; EISENBERG, L.; GOOD, B. Culture, illness and care. Clinical lessons from anthropologic and cross-cultural research. Ann. Int. Medical, v. 88, n. 2, p. 251-258, 1978.

36-

LAST, J.M. A Dictionary of epidemiology. 4ed. New York: Oxford University Press, 2000. 224p.

37-

LEAVELL, H.; CLARK, E.G. Medicina Preventiva. So Paulo: McGraw-Hill Inc., 1976. 744p.

38-

LILIENFELD, D.E.; STOLLEY, P.D. Foundations of Epidemiology. 3ed. New York: Oxford University Press, 1994. 384p.

39-

MacMAHON, B.; PUGH, T.F. Epidemiology: principles and methods. Boston: Little, Brown e Co., 1970. 361p.

40-

MCIDADES - MINISTRIO DAS CIDADES. Proposta do Plano Nacional de Saneamento Bsico - Abril de 2011. Braslia: MCIDADES, 2011. 153p.

41-

MEC MINISTRIO DA EDUCAO. Parmetros Curriculares Nacionais: Meio Ambiente e Sade. Braslia: MEC, 1997.

42-

MINISTRIO DA SADE. Consenso Brasileiro em Doena de Chagas. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 38, sup. III, p. 1-29, 2005.

43-

MINISTRIO DA SADE. Dicas em sade: cuidado com o lixo. Biblioteca Virtual 2012. em Sade, 2011. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/dicas/244_lixo_cuidados.html>. Acesso em 8 ago.

44-

MINISTRIO DA SADE. Indicadores e dados bsicos de sade - IDB 2010. Rede Interagencial de Informaes para a Sade, 2010. Disponvel em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2010/matriz.htm>. Acesso em 10 jul. 2012.

109

45-

MINISTRIO DA SADE. Plano Nacional de Sade e Ambiente no Desenvolvimento Sustentvel: Diretrizes para Implementao. Braslia: Ministrio da Sade, 1995. 104p.

46-

MORAES, L.R.S. Avaliao do impacto sobre a sade das aes de saneamento ambiental em reas pauperizadas de salvador Projeto AISAM. In: HELLER, L. et al. Saneamento e Sade nos Pases em Desenvolvimento. Rio de Janeiro: CC&P Editora, 1997. p. 281-305.

47-

MORIN, E. O mtodo 3: o conhecimento do conhecimento. Porto Alegre, Sulina, 1999. 287p.

48-

MORRIS, J.; AVILA, A.; ETTINGER, D.; KRISHNAN,M.; SHLEYNOV, R.; SOARES, M. Lobby do amianto gasta US$ 100 milhes no mundo. Folha de So Paulo, So Paulo, 21 jul. 2010. Cotidiano.

49-

NAJM, A.C.M. Aspectos Epidemiolgicos. In: Gerenciamento de sistemas de resduos slidos. CETESB, v. 2, cap.15, p.1-25, 1982.

50-

NETO, C.L.P.; FERREIRA, I.V.L.; CALADO, N.H. Saneamento Ambiental: conhecendo as aplicaes da engenharia na preservao da sade humana e na preservao do meio ambiente. Centro de Tecnologia UFAL, 2011. Disponvel em: <http://www.ctec.ufal.br/ceeng/iframe/conteudo/oficinas/oficina05.html>. Acesso em 28 abr. 2011.

51-

ONU ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS. The future we want. Disponvel em: http://www.uncsd2012.org/content/documents/727The%20Future%20We%20Wa nt%2019%20June%201230pm.pdf. Acesso em 3 jul. 2012.

52-

OPAS/OMS

ORGANIZAO

PAN-AMERICANA

DE

SADE;

ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Carta Panamericana sobre salud y ambiente en el desarrollo humano sostenible. Washington, D.C.: Organizacin Panamericana de la Salud; Organizacin Mundial de la Salud, 1995. 4p.
110

53-

OPAS/OMS

ORGANIZAO

PAN-AMERICANA

DE

SADE;

ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. 15ed. Washington, D.C.: Organizacin Panamericana de la Salud; Organizacin Mundial de la Salud, 1992. 651p. 54OPAS/OMS ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE;

ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Iniciativa Regional de Datos Bsicos en Salud. Sistema Generador de Tablas. Washington, 2012. Disponvel em: <http://www.paho.org/Spanish/SHA/coredata/tabulator/newTabulator.htm>. Acesso em: 15 nov. 2012. 55OPAS/OMS ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE;

ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Riesgos del ambiente humano para la salud. Washington, D.C.: Organizacin Panamericana de la Salud; Organizacin Mundial de la Salud, 1976. 359p. 56PIRES, D.X.; CALDAS, E.D.; RECENA, M.C.P. Uso de agrotxicos e suicdios no Estado do Mato Grosso do Sul, Brasil. Cad. Sade Pblica, v. 21, n. 2, p. 598605, 2005. 57RAVENSCROFT, P. Predicting the global distribution of natural arsenic contamination of groundwater. Symposium on Arsenic: the geography of a global problem, Royal Geographical Society. London, 29th August; 2007. Disponvel em: <http://www.geog.cam.ac.uk/research/projects/arsenic/symposium/S1.2_P_Raven scroft.pdf> Acesso em: 10 ago. 2012. 58RIBEIRO, H. Sade Pblica e Meio Ambiente: evoluo do conhecimento e da prtica, alguns aspectos ticos. Sade e Sociedade, v. 13, n. 1, p. 70-80, 2004. 59ROJAS, R.A. Epidemiologia Bsica. 2ed. Buenos Aires: Editorial Intermdia, 1978. 190p.

111

60-

ROSE, G.A. Rose's Strategy of Preventive Medicine. New York: Oxford University Press, 2008. 176p.

61-

ROTHMAN, K.; GREENLAND, S. Modern Epidemiology. 2ed. Philadelphia: Lippincott e Raven, 1998. 851p.

62-

SAMET, J.M.; MUOZ, A. Evolution of the Cohort Study. Epidemiologic Reviews, v. 20, n. 1, p. 1-14, 1998.

63-

SILVA, R. W. da C.; MALAGUTTI FILHO, W. Cemitrios: fontes potenciais de contaminao. Cincia Hoje, v. 44, p. 24-29, 2009.

64-

SOUZA, C. M. N.; MORAES, L. R. S.; BERNARDES, R. S. Classificao ambiental e modelo causal de doenas relacionadas Drenagem Urbana. XXVII Congreso Interamericano de Ingenieria Sanitaria y Ambiental. Cancn, Mxico, 27 al 31 de octubre, 2002. Disponvel em: <www.bvsde.paho.org/bvsaidis/mexico26/ix-037.pdf>. Acesso em: 7 abr. 2011.

65-

TAMBELLINI, A.T. Notas provisrias sobre uma tentativa de pensar a sade em suas relaes com o ambiente. In: Por uma Rede de Trabalho, Sade e Modos de Vida no Brasil. Rio de Janeiro, Fiocruz, v. 2, n. 1 e 2, p. 12-16, 1996.

66-

TEIXEIRA, J.C.; SOUZA, J.A. de. Saneamento e sade pblica nos estados brasileiros a partir de dados secundrios no banco de dados IDB 2008. 26o Congresso Brasileiro de Engenharia Sanitria e Ambiental. Porto Alegre, Brasil, 25 a 29 de setembro, 2011. CD Rom.

67-

TEIXEIRA, J.C.; HELLER, L. Fatores ambientais associados diarreia infantil em reas de assentamento subnormal em Juiz de Fora MG. Rev. Bras. de Sade Materno Infantil, v. 5, n. 4, p. 449-455, 2005.

68-

WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO. Environmental health services in Europe 1: an overview of practice in the 1990s. Bulgria, 1993. Disponvel em:

112

<http://health.gov/environment/Definition em: 30 jul. 2003. 69WORLD inequalities HEALTH in ORGANIZATION Europe.

sofEnvHealth/ehdef2.htm>.

Acesso

WHO.

Environmental Disponvel

health em:

Copenhagem,

2012.

<http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0018/162522/EH-inequalitiesin-Europe_ES_English.pdf>. Acesso em: 13 ago. 2012. 70WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO. World Health Statistics 2010. Geneva, 10.7.2012. 71YOUNG, A. The anthropologies of illness and sickness. Annual Review of Anthropology, n. 11, p. 257-285, 1982. 2010. Disponvel Acesso em: em: <http://www.who.int/whosis/whostat/2010/en/index.html>.

113

Das könnte Ihnen auch gefallen