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AVALIAO NEUROPSICOLGICA DE LURIA E OS PRINCPIOS DE REABILITAO

JANNA GLOSSMAN
TRADUO: CARLA ANAUATE contribuir para sua anlise do problema e que no vo provar a sua hiptese. Em contraste, no trabalho clnico, o ponto de partida no um problema claramente definido mas uma srie de problemas e de recursos desconhecidos, ou seja, o prprio paciente. O investigador clnico comea fazendo observaes cuidadosas do paciente no esforo de descobrir fatos cruciais. No comeo, ele no pode ignorar nada. At os dados que, em princpio, paream insignificantes podem se tornar essenciais. Em algum ponto os contornos vagos dos fatores que parecem importantes comeam a aparecer, e o investigador forma uma hiptese experimental sobre o problema. Mas ainda cedo para o mesmo falar definitivamente se os fatos que ele selecionou so importantes para o problema ou irrelevantes. Somente quando o investigador achar um nmero suficiente de sintomas compatveis que juntos formam uma sndromeele tem o direito de acreditar que sua hiptese sobre o paciente pode ser provada ou rejeitada. (The Making of Mind, p. 132). Cada processo cognitivo abastecido por atividades combinadas de vrias reas cerebrais, sob a condio de que cada rea introduza sua prpria contribuio especfica para os processos integrativos. Para clarear, eu vou introduzir e explicar alguns termos utilizados por Luria. Funes Mentais Superiores so processos complexos de auto-regulao. So de origem social, sendo que sua estrutura mediada e a forma de seu funcionamento consciente e voluntria. Este entendimento pressupe que a funo mental superior um sistema funcional consistindo de muitos componentes, cada qual baseia-se no trabalho de uma rea especial do crebro e realiza seu papel especial no sistema. A presena de uma tarefa constante (invarivel),

Eu fui uma aluna e colaboradora de Alexander Romaniovich Luria de 1967 at a sua morte em 1977. a maior alegria da minha vida. Durante os anos 20, Luria e Vygotsky comearam a fazer os primeiros experimentos em pacientes com leso cerebral. Eles formularam os princpios gerais da nova abordagem para analisar o processo de organizao psicolgica. Em primeiro lugar, eles tentaram especificar o relacionamento entre formas elementares e superiores de atividade psicolgica e sua organizao cerebral em adultos sadios. Em seguida Luria e Vygotsky determinaram possveis mudanas nos processos psicolgicos que podem aparecer em diferentes formas de leso cerebral, e aquelas que podem ser esperadas no desenvolvimento ontogentico patolgico precoce. Ento, a abordagem principal de Luria comeou com a anlise da estrutura psicolgica da funo mental superior para depois descrever seus distrbios. Gostaria de mencionar que seu livro mais importante intitula-se Funes Corticais Superiores no Homem (primeiro, J.G.) e (depois) Seus Distrbios em Leses Cerebrais Locais (Luria, 1966). Esta abordagem permitiu que Luria revisasse os princpios da avaliao neuropsicolgica: Em trabalhos experimentais um pesquisador normalmente comea por escolher um problema

especfico. Em seguida ele constri uma hiptese e seleciona mtodos para testar a sua hiptese. O pesquisador organiza questes no intuito de facilmente focalizar sua ateno naqueles fatos que iro provar ou refutar sua hiptese. O mesmo poder ignorar todos os dados que no vo

executada por um mecanismo varivel (varivel) , leva o processo a um resultado constante (invarivel), sendo este um dos aspectos bsicos distinguindo o trabalho de cada sistema funcional. O segundo aspecto que distingue a composio complexa do sistema funcional que sempre inclui uma srie de impulsos aferentes (de ajustamento) e eferentes. (A . R. Luria, 1981 Fundamentos da Neuropsicologia: Editora da USP) Como est descrito neste livro, que eu estou muito feliz de apresentar biblioteca do IPAF, a comunicao humana pode ser representada por um sistema funcional. O prximo termo importante Fator Neuropsicolgico uma unidade estruturalfuncional que caracterizada por um princpio definido da atividade e do funcionamento (modus operandi) psico-fisiolgico. Este fator reflete, por um lado, um tipo definido de funcionamento do crebro quando em funcionamento, proporcionado por redes neurais de uma certa rea do crebro. Por outro lado, este fator tem um significado psicolgico, sendo um importante elemento do sistema funcional psicolgico. O distrbio do fator leva ao aparecimento de uma determinada sndrome. Sndrome obrigatoriamente uma constelao de sintomas, causadas por um certo dficit primrio (fator psicolgico). H sintomas primrios, secundrios e tercirios (compensatrios) definidos dentro de uma sndrome. - Sintoma Primrio o distrbio da funo mental, imediatamente associada a leso de uma determinada rea do crebro conectada com o distrbio de um fator particular. - Sintoma Secundrio o distrbio da funo mental, aparecendo como uma conseqncia sistmica do sintoma primrio (ou do dficit primrio) em funo das suas relaes dentro do sistema. - Sintoma Tercirio (compensatrio) uma mudana no trabalho de uma funo mental, conectada com a reorganizao do sistema que trabalha de forma patolgica. Anlise da sndrome (sinnimo: anlise fatorial) uma anlise dos sintomas observados com o objetivo de achar uma base comum (fator) que

explique sua origem. Supe um procedimento passo a passo que inclui a comparao de todos os sintomas observados, uma estimativa qualitativa destes sintomas, a descoberta de suas bases comuns, detectando, assim, o dficit primrio e suas conseqncias sistmicas e sua reorganizao compensatria. Para clarear eu darei um exemplo, o mesmo que Luria deu para mim, quando eu era sua aluna. Ele descreveu o sistema funcional da atividade que estava sendo realizada na sala de conferncia. Vocs percebem que h uma atividade verbal de expresso (minha palavra) e uma atividade de impresso (a sua escuta). O primeiro fator um nvel suficiente de ativao, relacionado com o tronco cerebral, gnglios da base e sistema lmbico. Um distrbio destas 3 regies do crebro reflete na fala, na espontaneidade, exausto, ateno flutuante, micrografia e outros sintomas sub-corticais. Ento, cada um de ns precisa de boa motivao e regulao voluntria relacionada ao crtex prfrontal. Sua leso provoca distrbio verbal secundrio devido a falta de inteno, programao e seletividade do comportamento. O prximo passo discriminar fonemas e entender o significado da palavra pronunciada. Isto est comprometido nas afasias sensoriais (acstico-gnstico de acordo com a classificao de Luria) ps-leses na regio temporal superior esquerda. Uma no compreenso se revela nas parafasias e paragrafias literais da fala expressiva. importante enfatizar que em cada afasia, a fala est comprometida como um sistema, incluindo ambas as funes expressivas e impressivas, em cada forma da atividade verbal (fala oral, leitura, escrita, compreenso, nomeao, repetio e etc.) Seguindo, a percepo de som inclui ambas discriminaes fonemtica e sinestsica. Em leses da regio ps-central esquerda, o paciente com afasia motora eferente, tambm apresentar parafasias e paragrafias literais, porm de natureza diferente: confundem sons no contrastantes (como: l-n-d) e fonemas contrastantes (como: d-t) como acontecem nas afasias sensoriais.

O prximo passo organizar os sons (ou letras) na seqncia certa (para distinguir palm de lamp). A organizao sinestsica fica comprometida ps-leses da regio pr-motora esquerda, provocando afasia motora eferente e perseverao nas esferas verbal e motora. Para falar ou entender uma srie de palavras uma pessoa precisa de certo volume e memria auditiva que estar reduzida depois de leses da regio temporal mdia esquerda. A sndrome da afasia acstico-mnsica inclui compreenso, problemas de nomeao e repetio, parafasias verbais e a fala. Outro mecanismo necessrio para compreenso e realizao de sentenas a sntese simultnea das palavras em estruturas gramaticais. Fica comprometida depois de leses da regio temporo-parieto-occipital do hemisfrio esquerdo. Um paciente com afasia semntica compreende bem palavras isoladas mas o sistema inteiro de conexes de palavra fica profundamente comprometido (especialmente conexes quasi-espaciais como : em cima / embaixo, antes / depois e etc.). Problemas da anlise e sntese espacial podem tambm ser revelados em praxias, gnosias, desenhos e outras atividades mentais, sendo esta, portanto, a Anlise de Sndrome do Luria. A.R. Luria descreveu 2 grupos principais de sndromes neuropsicolgicas: ps-leses das regies anterior e posterior do crebro (Slide 9). O primeiro grupo inclui: I. Sndrome Pr-motor (ps-frontal)

- Reaes impulsivas (desinibio de respostas imediatas) - Apraxia e agnosia secundria III. Sndrome Frontal Mdio-basal - Perda da espontaneidade - Exausto - Ateno e atividade flutuante - Defeitos de orientao no tempo e na situao - Comprometimento da seletividade - Micrografia Vamos passar agora s sndromes neuropsicolgicas em leses de regies posteriores do crebro. I. Sndrome Occipital ou Occipito-parietal - Agnosia do objeto - Agnosia simultnea - Agnosia para cor - Agnosia ptico-espacial - Hemi-negligncia espacial esquerda - Desenho - Apraxia espacial e construtiva II. Sndrome TPO - Desordens polimodais na anlise e sntese espacial - Acalculia primria - Afasia semntica - Apraxo-agnosia espacial

III. Sndrome Parietal - Afasias e agrafias motoras eferentes - Apraxia dinmica - Afasia dinmica - Apatia no funcionamento cognitivo II. Sndrome Pr-frontal - Nenhuma reclamao ativa - Perda de atitude crtica frente aos prprios erros - Comportamento dependente do ambiente - Comprometimento da regulao voluntria do comportamento - Agnosia ttil - Aesterognosia - Agnosia digital - Alexia ttil - Afasia aferente motora IV. Sndrome Temporal - Afasia sensorial (acstica-gnstica) - Afasia acstico-mnsica - Agnosia acstica - Amusia

Luria criou uma bateria de testes conhecida em todo mundo para revelar estas sndromes. A avaliao neuropsicolgica de Luria inclui: I. Caractersticas gerais dos pacientes - Atividade geral do crebro - Orientao no tempo e no espao - Atitude crtica e de auto-conscincia - Adequao do comportamento - Estado da esfera emocional II. Atividade Motora - Coordenao Recproca - Praxia Digital - Praxia Dinmica - Praxia Espacial - Praxia Construtiva - Praxia Oral - Reaes Convencionais - Desenho III. Funes Gnosticas - Percepo Acstica - Reconhecimento do Objeto - Gnosia Espacial - Percepo Cutnea-sinestsica - Gnosia para Rostos - Percepo da Cor IV. Funes Verbais - Fala Automtica - Fala Espontnea - Nomeao - Repetio - Entendimento de Palavras - Entendimento de Construes Gramaticais - Leitura - Escrita

- Sentenas - Estrias - Srie de Imagens (Objetos Reais e Desenhos Abstratos) - Srie de Movimentos VI. Inteligncia - Clculos - Soluo de Problemas - Compreenso do Significado de Histrias Verbais - Entendimento de Estrias em Quadrinhos - Seleo de Analogias

A teoria de Luria das 3 unidades funcionais (blocos) do crebro de grande utilidade na anlise dos dados do exame Neuropsicolgico. A participao de todas as trs unidades necessria para qualquer tipo de atividade mental. - A primeira unidade inclui o tronco cerebral, os gnglios da base e o sistema lmbico. Proporciona um nvel timo de ativao de outras estruturas cerebrais atravs de uma relao dupla recproca com o crtex, ambas influenciando o tnus (condies de atividade) e regulando a prpria experincia. - A segunda unidade inclui os lobos temporal, parietal e occipital do crtex. Sua funo primaria a recepo, anlise, e armazenamento da informao. - A terceira unidade inclui o lobo frontal. Envolve a programao, regulao e controle das aes humanas. Como j foi citado anteriormente, a abordagem de Luria pressupe a anlise qualitativa dos sintomas que esto sendo estudados, baseados no entendimento dos fatores, sublinhando as atividades psicolgicas complexas. A avaliao quantitativa dos comprometimentos de grande valor para determinar as dinmicas das mudanas do funcionamento cognitivo durante o follow-up neuropsicolgico, e para medir a evoluo dos procedimentos de reabilitao e compensao. Combinar a anlise qualitativa com a quantitativa se torna muito importante na atual fase do desenvolvimento neuropsicolgico.

Lgicas

V. Memorizao, reproduo direta e com interferncia - 10 Palavras Isoladas - Uma Srie de Palavras

Existem duas possibilidades para combinar as duas abordagens. Uma aplicar a nfase qualitativa de Luria na anlise da sndrome para medidas psicomtricas (Glozman & Tupper, 1995). Outra possibilidade trabalhar no critrio de avaliao para a bateria de Luria. Esta tarefa foi utilizada pelo prprio Luria: no seu Tpicos do Exame Psicolgicos (1973) sendo que a magnitude de cada sintoma dever ser avaliada numa escala de 3 pontos: ausente, moderadoe severo. Os discpulos de Luria tentaram trabalhar critrios de avaliaes mais diferenciados, para crianas e adultos, baseados em avaliaes psicolgicas de cada estrutura de tarefa e na anlise qualitativa dos tipos de erros e suas condies, podendo, ento, viabilizar a sua correo (Pylayeva, 1978; Tsvetkova et al., 1981; Krotkova et al., 1983; Wasserman et al., 1987; Glozman, 1999). Ns propusemos um sistema generalizado de quantificao do mtodo do exame de Luria, discutidos acima, em 6 esferas do funcionamento cerebral. Este sistema de quantificao est descrito em um livro que eu, tambm, trouxe para o IPAF. O Dr. Quintino tentar possibilitar a traduo deste livro que est em Russo (Glozman, 1999). A particularidade da nossa abordagem consiste em trabalhar o sistema duplo de avaliao da performance do paciente: o primeiro passo fazer uma lista de possveis defeitos em cada tarefa completando todas as 6 esferas mentais (avaliao qualitativa). O examinador coloca o sinal mais ou menos para cada item da lista. Resultando em: 1) um padro neuropsicolgico de desordens cognitivas para cada paciente examinado; 2) um tpico padro neuropsicolgico de desordens cognitivas para cada grupo estudado de pacientes; 3) uma dinmica de padres ps-tratamento, ou seja, o desaparecimento de alguns sintomas (dinmicas positivas) ou o aparecimento de novos (dinmicas negativas). O segundo passo avaliar quantitativamente a magnitude de cada sintoma e a severidade do distrbio em cada rea funcional. Avaliando, tambm, o resultado resumido dos distrbios cognitivos em um dado paciente para compor um exame completo de cada esfera funcional. Tornando-se, portanto, uma expresso

quantitativa do padro dos distrbios e do nvel da performance do paciente. Ns trabalhamos em um sistema de teste de 6 pontos objetivados por referncias normativas, (testagem preliminar de sujeitos sadios combinados por idade e educao), levando em considerao a qualificao dos sintomas (defeitos primrios e secundrios), condies de correes de erros e a possibilidade de realizar o teste com sucesso com ou sem assistncia externa. Vamos passar agora para a segunda parte do artigo: abordagem de Luria para reabilitao. Luria formulou os principais princpios da reabilitao: a desinibio de funes temporariamente inibidas, proporcionando o funcionamento das habilidades funcionais de reas simtricas preservadas de outro hemisfrio e a utilizao de componentes preservados do sistema funcional comprometido. O primeiro princpio indica, que distrbios funcionais aparentemente similares ps-leso cerebral podem ter naturezas diferentes: uma dissoluo estvel de uma funo ou a sua inibio temporria. Esta ltima fortemente influenciada pela restaurao espontnea. No s um tratamento farmacolgico ativador bem como uma mudana de atitudes atravs da psicoterapia podem ser mtodos eficientes de desinibio. Dois ltimos princpios (proporcionando o funcionamento de reas preservadas de outro hemisfrio ou componentes preservados do sistema funcional comprometido) compe a reconstruo ativa do sistema funcional de Luria. Pode ocorrer atravs de uma reconstruo intrasistema e intersistema que se d por uma utilizao de componentes preservados ou reservados do mesmo sistema funcional, substituindo o componente comprometido. Pode tambm ocorrer pela incluso da atividade comprometida em um novo sistema funcional, pelo uso de algumas novas formas e jeitos de mediao, pela transferncia da atividade de nvel subcortical (involuntrio) para um nvel cortical (voluntrio) ou pela substituio de

operaes sucessivas por operaes simultneas e vice-versa. Por exemplo, a pronuncia de sons (anlise sinestsica) o componente reserva do sistema funcional da escrita, importante para a formao da escrita na criana, porm no mais necessrio para a escrita de adultos sadios, sendo eficiente somente no suporte de agrafia. Um bom exemplo de reconstruo intersistema o uso do sistema visual (pisando nos pedaos de papis no cho) como forma de ajudar pacientes com Doena de Parkinson a andar. Este mtodo foi proposto por Luria e Vygotsky nos anos 20. Tambm mostraram, que os movimentos fracos da mo de um paciente com Doena de Parkinson se tornam intensos, quando a atividade motora de pressionar um bulbo mediada pela contagem. Este princpio de reconstruo de processos psicolgicos transferidos para outro nvel de regulao, foi utilizado muito por Luria e seus seguidores em trabalhos de reabilitao. Portanto, a principal abordagem da reabilitao a seguinte: Depois de determinar qual das ligaes da atividade esto comprometidas, o neuropsiclogo determina quais ligaes permaneceram intocveis. No tratamento do distrbio, Luria tentou usar o restante das ligaes, as quais ele suplementou com auxlio externo para reconstruir a atividade, como base no novo sistema funcional.

desenvolvimento da mente, descritos por Luria e Vygotsky em primeira instncia no modelo histrico-cultural (mediado por signos) proporcionando o desenvolvimento das funes mentais na criana (Vygotsky & Luria, 1930/1993) e em seguida analisados pelo processo de reabilitao. O processo de interiorizao faz a funo mediada por meios externos se tornar a funo auto-regulada. Uma atividade partilhada entre paciente e psiclogo transformada em um comportamento prprio, possvel de ser reproduzido em diferentes situaes. A. R. Luria escreveu, que a reeducao e a orientao da atividade possibilita ao paciente um sistema com meios eficientes sendo esta a principal forma de restaurar a funo comprometida. (Luria, 1948, p.222). Para dar um outro exemplo de como este princpio de mediao pode ser usado em reabilitao, eu descreverei alguns mtodos para restaurar o significado lexical e a compreenso da palavra, ambos em afasias e em crianas com deficincia de linguagem, ou seja, com problemas de nomeao. O primeiro passo restabelecer (para formar) uma relao entre a imagem, a escrita e a palavra ouvida. O sujeito tem que classificar as figuras quando as palavras forem escritas e lidas pela professora, em seguida deve copiar o nome da imagem no arranjo de palavras fornecido. Ns gradualmente aumentamos o nmero de figuras e reduzimos a mediao externa. De um arranjo de palavras para uma escrita no mediada, de uma cpia para uma escrita independente e assim por diante. Um nmero considervel de exerccios necessrio para estabelecer e para internalizar a relao entre a palavra e sua imagem, transformando em imagem externa a sua representao interna. Um exeemplo a classificao no que se refere a aspectos semnticos. O ltimo passo o chamado mtodo de processamento semntico de palavras. A imagem, as questes propostas, os procedimentos de anlise e o uso destas palavras em sentenas e textos so mediados e restabelecidos nas relaes semnticas das

COMPONENTES RESTANTES DO SISTEMA FUNCIONAL + AUXLIOS INTERNOS E EXTERNOS = NOVO SISTEMA FUNCIONAL Um perodo considervel de treinamento talvez seja necessrio para construir e manter o novo sistema funcional, mas no final deste perodo, deve ser possvel para o paciente realizar a atividade sem assistncia externa. Tal possibilidade o resultado do processo de interiorizao princpios fundamentais de

palavras. Estes mtodos provaram sua alta eficincia tanto em crianas quanto em adultos. Trs tipos principais interrelacionados de mediao podem ser usados como reabilitao: dicas visuais (incluindo marcas externas para andar, arranjos de escrita, nmeros externalizados para contar e treino de ateno) dicas semnticas (incluindo a anlise lgica ao contar e resoluo de problemas, relaes semnticas para memorizao de palavras, relao de imagem e palavra para vocabulrio e memorizao) e dicas emocionais (incluindo mtodos de computador, jogos especiais, criao de situaes de competio para treinar funes espaciais e vocabulrio). Tambm deve ser colocado, que durante o processo de reabilitao, o neuropsiclogo tenta dar ao paciente o mximo de feedback possvel referente a ambos o defeito e o efeito das aes do paciente. Este feedback d ao paciente informaes que so cruciais para a reorganizao do requerido sistema funcional e sua consecutiva interiorizao. Outro ponto importante so as conseqncias sociais da leso cerebral. A tragdia das vtimas de leses cerebrais mais a perda de transaes na vida, do que a perda de habilidades fsicas (Christensen & Uzzell, 1987, p. XV). O problema da Qualidade de Vida, est relacionado ao tpico mais crucial da psicologia, no caso: a auto-percepo, relaes familiares, efeitos do stress e como lidar com a situao, interface da sade mental e fsica e assim por diante. Qualidade de Vida um novo e importante conceito na avaliao de deficincias. Pode ser considerada como um resultado dos cuidados de sade e reabilitao ou um status de sade e um sinal de deficincia funcional, progresso da doena ou regresso ou a manifestao de circunstncias sociais e condies externas bem como a construo interna subjetiva de auto-avaliao e bem-estar psicolgico (Glozman, 1991, 2002; Murell, 1999; Phillips, 1993). Em outras palavras: Qualidade de Vida uma construo subjetiva ou objetiva? evidente,

que Qualidade de Vida um fenmeno multidimensional que necessita de uma abordagem integrada para conceitualizao. A Qualidade de Vida determinada basicamente pela severidade da doena e pela eficincia da reabilitao ou pela personalidade do sujeito? A ltima resposta para esta questo determina a abordagem centrada no paciente em reabilitao, ou seja, o foco primrio na experincia de indivduos, suas interpretaes subjetivas e seu conhecimento pessoal de sade e doena, suas estratgias de lidar com a realidade, auto-estima, bem-estar emocional e interao social. A abordagem centrada na pessoa tem sido considerada como no tendo rigor cientfico, mas est se tornando mais e mais reconhecida. Ela permite explicar, porque pessoas que aparentemente esto expostas a algum dano, que at lidam com a realidade de maneira similar e tem suporte social equivalente tendo diferentes graus de exausto e depresso evoluem diferentemente aps a reabilitao. Do ponto de vista da abordagem centrada na pessoa a Qualidade de Vida significa a percepo e avaliao do paciente (ele ou ela) do impacto da doena e as conseqncias produzidas na vida dele ou dela. [Martinez, 1997, p. 6 ] A ideal Qualidade de Vida exige a auto-satisfao do paciente com aspectos mentais e fsicos de sua vida e o resultado do programa de reabilitao. Eu considero que a Qualidade de Vida do paciente e a sua satisfao com o tratamento deve ser calculado, no tanto pelo grau absoluto da habilidade preservada (quantidadesde vida), mas pela preservao relativa comparada ao nvel pr-morbido da habilidade. Fatores emocionais e sociais, funcionamento familiar e de lazer esto intimamente associados com a Qualidade de Vida de uma pessoa. Por exemplo, habilidades em ajudar os outros ou fazer contribuies significativas a famlia foram trazidas pelos sujeitos entrevistados como essenciais para manter a qualidade de suas vidas (Phillips, 1993). Um inventrio especial tambm provou que atividades relacionadas a famlia so to importantes para o sujeito como atividades profissionais (Glozman, 1991).

O prximo problema que pessoas cronicamente deficientes podem com freqncia desorganizar a vida de uma famlia inteira, mudar o estilo de vida geral e desequilibrar o equilbrio estabelecido dentro da famlia. Apesar das famlias serem o recurso mais valioso e vulnervel para pacientes deficientes, os membros da famlia executam um papel importante ao apoiar seus parentes comprometidos. A nfase da pesquisa foi na pessoa com a doena e no processo da doena e no nos cuidadores. Cuidar no deve ser um evento transitrio que vai e vem: uma situao que exerce permanente presso cotidiana e transforma a vida do cuidador e a do doente. Pode limitar as condies do cuidador em proporcionar ajuda aos familiares comprometidos de maneira mais completa e mais longa como o mesmo gostaria ameaando o seu bem-estar fsico e emocional. A depresso do cuidador pode tambm resultar de testemunhar o declnio e antecipar a morte do ser amado. Cuidar portanto representativo de muitas situaes podendo resultar em um estresse crnico. Cuidadores correm grandes riscos de depreciar sua qualidade de vida por causa do tempo e energia que envolve proporcionar os cuidados necessrios. Muitos cuidadores deixam seus empregos ou reduzem seu horrio para desenvolver tarefas de cuidado. importante perceber que mesmo em casos, em que pacientes esto bem controlados com medicao de maneira a fazer poucas, se alguma, demanda ao cuidador, estes podem experimentar estresse emocional. O cuidador apresenta disposio para dar o apoio necessitado, inabilidade de compartilhar atividades, planos e problemas domsticos prazerosos, para os quais no h tempo, sensao de estar, sem querer, preso a atividade de cuidado e uma incerteza sobre o prognstico da doena. Apoio emocional, que manter a interao social e animar o paciente, uma das tarefas universais do cuidador, demandando doao emocional do mesmo. Doao emocional exerce uma sobrecarga emocional sobre o cuidador, perigosa para a sua sade mental e seu bem-estar emocional.

Freqentemente parece ser uma experincia de grande fardo devido aos aspectos fsicos de cuidados proporcionados que podem irradiar a outras reas da vida. Para generalizar eu gostaria de propor o seguinte esquema de fardo familiar: FARDO FAMILIAR Bem-Estar Econmico: . decrscimo da atividade profissional . gastos do paciente com medicao e consultas mdicas . estresse e perda de entradas financeiras . necessidade de tratamento Sade Fsica: . fadiga e exausto . depresso Funcionamento Social: . conflito quanto ao cuidador no ter um emprego . menos contatos sociais . raras possibilidades de sadas para lazer . raras possibilidades de frias Bem-Estar Psicolgico: . mudana de papis dentro da famlia . privao afetiva e doao emocional . decrscimo na habilidade de cuidar de outros parentes . conflito familiar possvel identificar trs grupos principais de determinantes possveis de decrscimo na Qualidade de Vida do cuidador. Fatores Relacionados Ao Decrscimo De Qualidade De Vida Do Cuidador Clnico: . Forma da doena . Estgio da doena . Durao da doena . Desordens cognitivas e comportamentais

Fatores Psicolgicos: . Relao familiar . Estratgias de como lidar melhor com a situao . Percepo da disponibilidade para apoiar . Durao do casamento Fatores Scio-Demogrficos: . Idade do paciente e do cuidador . Seus nveis de educao . Seus status financeiro . Posio que o cuidador ocupa na famlia Por exemplo, cuidadores mais velhos so mais suscetveis a sobrecarga do que mais novos, mas os mais novos sofrem mais do ponto de vista do isolamento e da alienao de um mundo social, resultado de uma constrio das atividade sociais e de lazer. Cuidadores femininos ficam significativamente mais perturbados do que os masculinos. Porm, cuidadores masculinos aparentam um acrscimo significativo de sintomas depressivos com o tempo. Dois processos (avaliao cognitiva e a capacidade de lidar com a situao e os prprios recursos) foram identificados como importantes mediadores entre situaes estressantes, tais como, cuidar e as consequncias psicolgicas para o indivduo. O fardo que um cuidador carrega menos afetado pelos atuais sintomas, do que pela percepo que o mesmo tem dos sintomas da pessoa cuidada, da atitude ou resposta emocional do paciente em relao ao cuidador; da percepo da prpria adequao para lidar com o estresse e de at que ponto o cuidar tem um impacto adverso na sua prpria vida. O conhecimento que o cuidador tem referente a doena de um familiar, ou seja sua preparao para cuidar, bem como sua previso de situaes de cuidado, influenciam muito na Qualidade de Vida do cuidador. Ns trabalhamos com um questionrio compreensivo, que no consome muito tempo, cobrindo as atividades do cuidador em vrias diferentes perspectivas: profissional, relacionado a famlia, social e outras (Glozman, 2002).

Outros resultados revelaram, que 100% dos cuidadores examinados que cuidavam de pacientes com a Doena de Parkinson manifestaram algum grau de desordem de adaptao, tendo um decrscimo nas suas Qualidades de Vida. Os principais aspectos da diminuio da Qualidade de Vida foram: dificuldade em ou impossibilidade de lidar com responsabilidade de emprego (todos os cuidadores que no esto aposentados, apresentaram falta de adaptao moderada ou severa tendo que deixar o emprego ou reduzir seus horrios de trabalho para exercer as tarefas de cuidador); perda da possibilidade de sair para atividades de lazer ou frias; problemas no gerenciamento da casa; aumento da necessidade de tomar conta; sensao de falta de tempo permanente e dificuldades em atender as necessidade de seus filhos ou outros parentes que eram executadas anteriormente, com, as vezes, conseqncias negativas na atividade escolar destas crianas. Tambm houveram sintomas de distrbio nas relaes familiares, predominantemente esposas, que reclamaram que, agora, raramente discutem planos e problemas familiares com os seus parentes tendo que decidir tudo sozinhas enquanto que, antes da doena, o marido era o lder da famlia e a pessoa que tomava as decises. Nossos dados tambm sugerem que a Qualidade de Vida est relacionada no ao resultado resumido das desordens cognitivas da pessoa cuidada, mas a desordens especficas. So estas: desordens da atividade mental, instabilidade emocional, exausto, perda de crtica quanto aos seus prprios defeitos e desordens de orientao quanto ao tempo e espao, que foram reveladas referentes ao grau de diminuio na Qualidade de Vida do cuidador. Portanto, o lar deve ser reconhecido como um centro de cuidado e a dade cuidador-paciente deve ser vista como uma unidade no sentido de detectar situaes problemticas almejando interveno apropriada e eficiente pelos profissionais, pois pacientes e cuidadores reciprocamente afetam um ao outro e ao profissional. Estas intervenes devem ser ajustadas constantemente, como mudanas funcionais ocorrem, e devem ser incorporadas,

tanto quanto possvel, no estilo de vida da famlia. Para concluir, deixe-me citar os pontos tericos principais da abordagem de reabilitao de Luria: . Funes corticais superiores so concebidas originalmente como sociais, mediadas pela fala e conscincia na sua execuo. . Uma qualificao cuidadosa do sintoma e uma avaliao individualizada dos distrbios herdada no programa de reabilitao. O principal objetivo da avaliao revelar os pontos fortes do paciente, que so os componentes preservados no sistema funcional comprometido e as formas preservadas na atividade do paciente sendo usadas na reconstruo deste sistema funcional. . O ltimo passo da reabilitao internalizar e automatizar um novo sistema funcional, de acordo com os procedimentos treinados, que

possibilitem ao paciente executar a atividade sem auxlio externo. . O processo de reabilitao orientado pelos objetivos pessoais do paciente e de sua famlia. . O resultado da reabilitao inclui funes cognitivas, psico-sociais, emocionais e comportamentais. Eu espero, que o meu artigo prove com evidncia que o Lurianismo representa hoje um corpus doctrinae compreensivo em neuropsicologia, uma espcie de flamma perptua com seus pontos fortes e fracos. Porm esta abordagem imaginativa, inteligente e criativa sempre gerar discusses frutferas e novas idias... ( PeaCasanova, 1989, p.167).

Nota da tradutora: com imensa honra e prazer que realizei a traduo desta conferncia. Procurei ser fiel ao texto original preservando tanto o contedo quanto o seu carter discursivo.

References: E.D. Homskaya Alexander Romanovich Luria. Scientific biography Moscow: Voenizdat, 1992; English translation: Kluwer Academic / Plenum Publishers 2001 A. R. Luria The making of mind, Harvard University Press, 1979 Elena Luria The story of the life of Alexander Romanovich Luria In: Luria Lectures. Soviet contributions of 1990 Hans Reitzels Forlag, Copenhagen, 1991 Elena Luria Moi Otets, A.R. Luria [My Father, A.R. Luria], Moscow: Gnozis,1994 L.I. Moskivich, Dmitri Bougakov, Philip DeFina, Elkhonon Goldberg A. R. Luria: Pursuing Neuropsychology in a Swiftly Changing Society In: PATHWAYS TO PROMINENCE. Reflections of 20th Century Neuropsychologists. Kluwer Academic / Plenum Publishers 2002