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Historia Clnica Hospital General de Zona 2A Francisco del Paso y Troncoso Ficha de Identificacin ======================= Nombre: Cruz Romero

Elvia Cama:11 B Fecha de nacimiento:20 de enero de 1937 Edad:76 aos Sexo: Femenino Ocupacion: hogar Lugar de nacimiento:Tuxpan, Veracruz Residencia: San Juan Jalapa, edif 26 dep 102 Deleg. Iztapalapa. Religin: cristiana evanglica Escolaridad: Primaria Ingreso:22/01/2013 Tipo de interrogatorio: Directo Antecedentes Heredo Familiares ============================== Abuelo paterno desconocido. Abuela paterna desconocida. Abuelo materno desconocido. Abuela materna desconocida. Padre desconocido. Madre finada a los 92 aos por Embolia con pralisis.. Antecedentes Personales No Patolgicos ====================================== Vivienda: Habita en casa propia de tipo urbano que cuenta con agua potable, electricidad, drenaje, recoleccin de basura, construida con cemento y cuenta con 2 habitaciones en las que viven 4 personas. Hbitos Higinicos y Dietticos: Bao diario con cambio de ropa interior diario y cambio de ropa exterior diario. Aseo bucal 3 veces al da. Realiza 3 comidas al da. Su alimentacin consiste en: carne roja 1/7, pollo 3/7, pescado 2/7, lcteos 0/7, huevo 2/7, cereales 0/7, leguminosas 7/7, tortillas 7/7, frutas 7/7.Bebe 750mL de agua al da. Realiza caminata 30 min 2 veces por semana. Inmunizaciones: todas completas Grupo Sanguneo: O+ Antecedentes Personales Patolgicos ====================================== No toma, no fuma, no estuvo expuesta a humo de lea y no toxomanias. Curso con varicela a los 6 aos de edad y sarampion a los 25 aos de edad. Diabetica de 12 aos de evolucin, para controlarse toma

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glibenclamida 20 mg al da, metformina 850 mg una por la maana, 1/2 por la tarde y 1/2 por la noche. No alergias, no transfusiones. Antecedentes Ginecobsttricos ====================================== Menarca a los 14 aos. Menstruacin 28 x 3. FUM en 1957. Pubarca a los 13 aos. Telarca a los 14 aos. Inicio de vida sexual activa a los 17 aos. Nmero de parejas sexuales 1. No utilize metodo anticonceptivo. Resultado de la ltima citologa vaginal: hace 2 aos G7, P6, C0, A1, : sin complicaciones, lactancia al seno materno. Practica la autoexploracin de mamas. ltima mastrografa BIRADS 2. Padecimiento Actual ====================================== Paciente femenina de 76 aos de edad que llega al servicio de urgencias la noche del martes 22 de enero del 2013 por presentar dolor agudo desde hace una semana en epigastrio que se irradia a hipocondrio derecho de carcter lancinante con una intensidad 10 de 10 en escala de visual anloga, que se agrava al agacharse y a la ingesta de alimentos. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas ====================================== * Aparato Respiratorio: Tos. * Digestivo: Halitosis, Dolor abdominal, Borborigmos, Distensin abdominal, Meteorismos y flatulencias. * Renal y Urinario: Alteraciones en orina. * Sistema Endcrino: Poliuria, Sequedad de piel. * Aparato Cardiovascular: No refiere sntomas. * Sistema Nervioso: Cefalea. * rganos de los Sentidos: Alteraciones de la visin. * Sistema Musculoesqueltico: Dolor seo, Dolor articular. * Piel y Anexos: No refiere sntomas.

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* Hematolinfntico: No refiere sntomas. * Genital Femenino: No refiere sntomas. * Sntomas Generales: Astenia, Adinamia. Exploracin Fsica ====================================== Somatometra y Signos Vitales: Talla: 157 cm. Peso medido: 52 kg. IMC: 21.1 kg/m2. Superficie corporal: 198 m2. Frecuencia cardiaca: 84 lpm. Frecuencia respiratoria: 21 rpm. Temperatura: 36 C. Sistlica: 110 mmHg. Diastlica: 70 mmHg. Cr en plasma: 0.6 mg/dL Habitus Exterior: Mujer de edad aparente similar a la cronolgica, ntegra, bien conformada, mesomrfica, en mal estado nutricional, sin fascies caracterstica, orientada en tiempo lugar y persona. Lenguaje sin alteraciones. Postura en decbito. Cooperadora. Piel y Faneras: Sin alteraciones Cabeza: Crneo normocfalo, sin exostosis, ni endostosis, buena implantacin de cabello. Sin dolor a la palpacin. Conjuntivas palpebrales plidas. Escleras blancas, sin alteraciones. Pupilas normoreflcticas, isocoria presente. Exploracin de fondo de ojo: No se realiz. Narinas con adecuada hidratacin y adecuada coloracin. Cavidad oral con mala hidratacin y adecuada coloracin, Sin otras alteraciones. Conductos auditivos externos permeables, membranas timpnicas ntegras, de color aperlado brillante. Cuello: Cuello cilndrico y simtrico. Trquea central, desplazable, no dolorosa a la movilizacin. Pulsos carotdeos presentes, regulares, sin alteraciones palpables de la arteria. Tiroides: sin alteraciones. No se palpan adenomegalias. Trax: Trax longilneo. Patrn respiratorio normal. No se observan levantamientos anormales. A la exploracin pleuropulmonar: pulmonar bien ventilados, sin agregados. A la exploracin

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cardiaca: cardiaco rtmico de buena intensidad sin alteraciones.. No se palpan adenomegalias axilares, ni supraclaviculares. Trax posterior sin alteraciones. Abdomen: Abdomen globoso a expensas de paniculo adiposo. Peristalsis disminuida. A la palpacin: se encuentra dolor en epigastrio e hipocondrio derecho se hace signo de murphy el cual dio positivo. A la percusin: se encuentra timpanismo . Giordano negativo. Extremidades superiores: Extremidades ntegras, simtricas, sin cambios de temperatura, con arcos de movilidad conservados. Fuerza proximal 5/5, fuerza distal5/5, reflejos de estiramiento muscular ++++/++++. Pulsos braquiales y radiales regulares, sin soplos, sin alteraciones palpables de la arteria, frecuencia 84/min. Llenado capilar de 3 segundos. Extremidades inferiores: Extremidades integras, simtricas, eutrficas, sin cambios de temperatura, con arcos de movilidad conservados. Fuerza proximal 5/5, fuerza distal5/5, reflejos de estiramiento muscular ++++/++++. Pulsos tibiales y pedios regulares, sin soplos, sin alteraciones palpables de la arteria, frecuencia 80/min. Llenado capilar de 4 segundos. Exploracin neurolgica: Glasgow de 15. N.C. I: sin alteraciones. N.C. II: se comprobaron campos visuales. normales. N.C. III: sin alteraciones. N.C. IV: sin alteraciones. N.C. V: ausencia de atrofia muscular y temblor, se palpan musculos mandibulares de buen tono y fuerza, buena sensacion tactil de cada rama. N.C. VI: normal sin alteraciones. N.C. VII: simetria de rasgos faciales con distintas expresiones.. N.C. VIII: normal . N.C. IX: se comprueba reflejo de arcada y capacidad para deglutir la cual es buena . N.C. X: buena simetria de del paladar y la vula durante los sonidos, buena fuerza del musculo trapecio. N.C. XI: buena fuerza del musculo esternocleidomastoideo . N.C. XII: se inspeccionaron movimientos de la lengua, tiene simetria no se observa temlor en ella. buena pronunciacion de L,T,D,N. Sensibilidad: sin alteraciones. Babinski y sucedneos: negativo. Signos menngeos: negativo .

Exmenes de Laboratorio, ============================================== Laboratorio: Glucosa 90mg/dl Nitrogeno Ureico 13 mg/100ml Urea 27.8 mg/dl Creatinina 0.6 mg/dl Bilirrubina Total 81mg/dl Bilirrubina directa 0.45 mg/dl

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Bilirrubina indirecta 0.36 mg/dl Proteinas totales 5.8 mg/dl Albumina 3.3 g/dl Globulina 2.5 g/dl Alaninoaminotransferasa 15 UI/L Aspartatoaminotranferasa 22 UI/L Amilasa 31 U/L Deshidrogenasa Lactica 152 UI/L Cloro 111 mmol/L Potasio 4.6 mmol/L Sodio 142 mmol/L Tratamiento: Omeprazol 40mg IV cada 24 horas Clonixinato de Lisina 100 mg IV cada 8 horas Butilhioscina 20 mg IV cada 8 horas Diclofenaco 75 mg IV cada 12 horas Diagnsticos Propuestos ====================================== Colecistitis Cronica Litiasica Agudizada

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Realizada por Hernndez Acosta Jessica Daniela Realizada 25 de enero del 2013 Grupo 3724

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