MICROBIOLOGA CLNICA Curso 2002- 2003 (grupo 1)

Tema 9.- Defensa frente a microorganismos. Barreras a la entrada de organismos. Respuesta inespecfica a la infeccin. Respuesta inmune especfica. Antgenos y anticuerpos. Clulas de la respuesta inmune especfica. Mecanismo de la respuesta inmune especfica. Ejemplo del desarrollo y funcin del sistema inmune: el sistema inmune intestinal. Reacciones de hipersensibilidad. Inmunodeficiencias. Enfermedades autoinmunes. Superantgenos. Inmunoterapia.

1.- BARRERAS A LA ENTRADA DE MICROORGANISMOS El cuerpo humano presenta una serie de barreras que evitan la colonizacin de las partes estriles por microorganismos y que contienen la flora normal en sus ambientes especficos. Hay barreras mecnicas (piel, las mucosas y las clulas ciliadas del epitelio respiratorio), sistemas mecnicos de expulsin de microorganismos (tos, expectoracin, orina, sudor) y barreras qumicas (pH cido de la vagina, lisozima, complemento). La respuesta a una infeccin puede ser inespecfica o especfica.

2.- RESPUESTA INESPECFICA A LA INFECCIN La respuesta inespecfica a la infeccin se produce mediante diversos procesos: INFLAMACIN Es un mecanismo de respuesta del husped al dao producido en los tejidos. Se produce porque estos tejidos daados liberan substancias qumicas activas (histamina, prostaglandinas) que inducen una vasodilatacin y un aumento de la permeabilidad de los vasos sanguneos. Por su parte, los fagocitos salen de los vasos sanguneos (diapedesis) mediante un movimiento quimiotcticos hacia el foco de inflamacin donde eliminan los agentes infecciosos. Finalmente se produce la reparacin del tejido daado. Los sntomas de la inflamacin son rubor, calor, tumor y dolor. FAGOCITOSIS Los fagocitos son un tipo de leucocitos especializados en la eliminacin por fagocitosis de los cuerpos extraos que invaden el cuerpo. La fagocitosis est inducida por anticuerpos especficos que marcan el objeto a fagocitar mediante un proceso denominado de opsonizacin. Hay varios tipos de fagocitos:

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1.- Leucociotos polimorfonucleares producidos en la mdula sea. Son de vida relativamente corta y accin muy rpida. Forman las clulas del pus lo que las hace las principales defensas frente a bacterias pigenas. 2.- Macrfagos son clulas de larga vida que viajan por la sangre en forma de monocitos que se convierten en macrfagos cuando salen del torrente circulatorio. Pueden ser macrfagos libres o macrfagos fijos, estos ltimos estn localizados en los ganglios linfticos. Los macrfagos son las clulas ms importantes del sistema de defensa conocido como sistma retculo endotelial. CELULAS ASESINAS (Natural Killer o NK) Son un tipo especial de linfocitos especializados en destruir las clulas infectadas por virus. Probablemente tambin acten como defensas inespecficas frente a protozoos y parsitos. SISTEMA DEL COMPLEMENTO Es un conjunto de protenas que facilita la actuacin de determinados anticuerpos producidos durante la respuesta especfica. Por otra parte, es el principal mediador de la respuesta inflamatoria inespecfica. Se activa mediante una cascada (cascada del complemento) en la que van activndose los diferentes componentes que participan en la opsonizacin, en la estimulacin de la respuesta inflamatoria y en actividad lticas que destruyen microorganismos. CITOCINAS Son protenas solubles que comunican entre s las clulas que participan en las respuestas inflamatoria e inmune. Sus actividades son variadas: quimioatrayentes de macrfagos, produccin de lesiones en clulas durante el proceso inflamatorio, colaboracin en la destruccin de clulas infectadas, etc. Entre las citocinas se cuentan las interleucinas, las linfocinas y los interferones INTERFERONES Son protenas de pequeo tamao producidas por las clulas eucariticas como respuesta a la infeccin por virus. Son secretadas por las clulas infectadas y estimulan en otras clulas (son citocinas) la produccin de protenas con accin antiviral que bloquean los sistemas transcripcin del ARN mensajero viral y destruyen el ARNm viral. Los interferones son especficos de especie. Su utilizacin como agentes antivirales se basa en su produccin por tcnicas de ADN recombinante.

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FIEBRE Es una respuesta general a la infeccin consistente en una elevacin anormal de la temperatura. Se produce como una consecuencia de la alteracin de los sistemas de control de la temperatura a nivel del hipotlamo por ciertos agentes (pirgenos) entre los que se encuentran el lipopolisacrido y el pirgeno endgeno (interleucina 1) producido como respuesta a la inflamacin.

3.- RESPUESTA INMUNE ESPECFICA La respuesta inmune especfica es aquella que se pone en marcha como consecuencia de la invasin del organismo por un agente extrao y se caracteriza porque es especfica del agente extrao o de partes de l sin reconocer otros agentes diferentes. En un cuerpo sano normal, pueden producirse muchas respuestas inmunes especficas simultneamente que estn dirigidas contra diferentes agentes extraos o contra diferentes partes de un determinado agente extrao. Se denomina inmunidad activa natural a aquella que se produce como consecuencia de un contacto accidental entre el agente extrao y el cuerpo. Por ejemplo, la que se produce como consecuencia de una infeccin. La inmunidad activa artificial es la que se induce como consecuencia de la puesta en contacto forzada entre el cuerpo y el agente extrao. Por ejemplo, en el caso de una vacunacin. La inmunidad pasiva natural se produce cuando algunos elementos de la respuesta inmune (los anticuerpos) entran en el feto a travs de la placenta. Por ltimo, la inmunidad pasiva artificial es la que se adquiere como consecuencia del uso de inmunoglobulinas inyectados (por ejemplo, el uso de antitoxinas tetnicas). La respuesta inmune se basa en la accin de dos tipos de elementos: la inmunidad humoral es la consecuencia de la accin de los anticuerpos y la inmunidad celular la resultante de la accin de sistemas de clulas. La respuesta inmune, por ltimo, tiene como propiedades caractersticas la memoria, la especificidad y la discriminacin entre lo propio y lo extrao.

4.- ANTGENOS Y ANTICUERPOS Se denomina antgeno a aquella molcula o parte de una molcula que es susceptible de ser reconocida por el sistema inmune especfico y provoca una reaccin especfica por parte de este. Se denomina anticuerpo a una protena que es capaz de unirse de forma especfica a un antgeno y que es sintetizada por una clula del sistema inmunitario. La reaccin antgeno-anticuerpo consiste en la unin especfica del anticuerpo al antgeno en una zona determinada de este. Los anticuerpos neutralizan toxinas y virus,

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bloquean las adhesinas, activan el complemento (IgG e IgM) y opsonizan antgenos de forma especfica. Los antgenos pueden tener varios eptopos (o determinantes antignicos) que son las partes de las molculas capaces de inducir la produccin de un solo tipo de anticuerpos. Un antgeno determinado (por ejemplo, una protena extraa) tiene un gran nmero de determinantes antignicos por lo que es capaz de inducir la produccin de una gran variedad de anticuerpos que reconocen cada uno de los eptopos que tiene. Para ser antignica, una molcula debe contener eptopos, ser biodegradable y tener un cierto tamao (normalmente mayor de 10 KDa). Una molcula menor de ese tamao puede inducir una respuesta inmune si se asocia con otras para formar un complejo de tamao molecular suficiente. A las molculas pequeas que por s mismas no son antignicas y s lo son en asociacin con otras molculas portadoras se les denomina haptenos. En este sentido, una molcula antignica con varios eptopos puede considerarse como una molcula portadora de diferentes haptenos. Dentro del sistema inmune hay dos tipos de protenas que pueden reconocer especficamente antgenos: las inmunoglobulinas que constituyen los anticuerpos solubles que se encuentran en el plasma sanguneo, y los receptores de los linfocitos T que son protenas especializadas de la membrana de este tipo de clulas. Por ltimo, existe en todas las clulas un tercer grupo de protenas especializadas en una interaccin similar a la que se establece entre antgeno y anticuerpo que es necesaria para la identificacin de clulas infectadas con virus. Son las protenas del sistema mayor de histocompatibilidad (MHC).

ESTRUCTURA Y TIPOS DE ANTICUERPOS Los anticuerpos estn formados por dos cadenas proteicas pesadas (cadenas H) y dos cadenas ligeras (cadenas L) unidas por puentes disulfuro. Uno de los dos extremos de las cadenas ligeras y de las pesadas son muy variables (regin variable) mientras que las partes centrales y el otro extremo de cada cadena es constante. En la regin variable se encuentra la zona en la que se producir la interaccin con el antgeno y esa variabilidad es responsable de la variabilidad de los anticuerpos. Los anticuerpos pertenecen a un tipo de protenas que forma la familia de las inmunoglobulinas. A esta familia pertenecen tambin los receptores de los linfocitos T y las protenas del sistema mayor de histocompatibilidad (MHC). Existen cinco clases diferentes de inmunoglobulinas: IgA que se encuentran como monmeros circulantes en el suero y como dmeros de inmunoglobulina en las mucosas IgD, IgE, IgG tienen la estructura monomrica descrita. La IgG es capaz de atravesar la placenta y puede encontrarse en el feto causando una inmunidad natural pasiva. IgM forma pentmeros que no son capaces de atravesar la placenta. Estos anticuerpos son los que aparecen principalmente en la respuesta inmune primaria (la primera vez que se reacciona frente a la infeccin)

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Se denomina respuesta primaria a la que tiene lugar cuando se produce por primera vez una infeccin. En esta respuesta se sintetizan inicialmente IgM y al cabo de un tiempo IgG. En la respuesta secundaria que tiene lugar en sucesivas infecciones (o cuando la infeccin se cronifica) se produce principalmente IgG.

5.- CLULAS DE LA RESPUESTA INMUNE ESPECFICA. La respuesta inmune depende de la actividad de una serie de clulas producidas en la mdula sea durante el proceso hematopoytico. Las diferentes estirpes celulares del sistema inmune y su genealoga es la siguiente: a partir de una clula madre de la mdula sea se producen dos tipos de clulas precursoras, el precursor linfoide que dar lugar a los diferente tipos de linfocitos y a las clulas de memoria, y el precursor mieloide que dar lugar a las diversas clulas sanguneas (plaquetas, eritrocitos, leucocitos polimorfonucleares y macrfagos). Las clulas de la rama mieloide participan en la respuesta inespecfica a la infeccin. Las clulas de la rama linfoide son de dos tipos: los linfocitos T, y los linfocitos B. Estos ltimos, ms adelante, pueden diferenciarse en clulas plasmticas productoras de anticuerpos y clulas de memoria Como se ha dicho, las clulas del sistema inmune se producen en la mdula sea de los adultos y se desplazan por el cuerpo por medio de la sangre y del sistema linftico. En los ganglios linfticos hay una gran densidad de clulas inmunitarias encargadas de eliminar agentes extraos y de inducir la respuesta inmune especfica. Adems de la mdula sea, hay dos rganos del cuerpo que participan de forma especial en el proceso de maduracin de las clulas del sistema inmune: el bazo y el timo a los que hace referencia el nombre de los dos tipos clulas iniciales de la rama linfoide. 6.- MECANISMO DE LA RESPUESTA INMUNE ESPECFICA En el proceso de induccin de la respuesta inmune participan diferentes tipos de clulas. 1.-Activacin de los linfocitos B. Los linfocitos B son una poblacin de clulas que circula por nuestra sangre y sistema linftico. Dentro de esta poblacin, hay muchas subpoblaciones que se diferencian porque en su membrana llevan una variante distinta de molcula de anticuerpo. Cuando un linfocito B encuentra en la sangre un antgeno que reconoce la inmunoglobulina que lleva en su membrana el linfocito se activa y se transforma en una clula plasmtica que segrega grandes cantidades de su anticuerpo caracterstico1. La activacin del linfocito B tambin puede producirse como consecuencia de las seales que reciba de linfocitos T activados. Mientras haya antgeno presente, la clula plasmtica continuar produciendo anticuerpos. Cuando el antgeno ya no est ms presente, algunos linfocitos B especficos se diferenciarn en clulas de memoria que tienen una larga vida y son
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Inicialmente la clula plasmtica recin diferenciada produce anticuerpos de tipo IgM. Posteriormente puede cambiar de clase y pasar a producir otros tipos de anticuerpos (IgA, G, D).

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fcilmente diferenciables en nuevas clulas plasmticas si el antgeno volviera a estar presente, producindose, de esta forma, una respuesta inmune ms rpida. 2.- Activacin de los linfocitos T. Los linfocitos T maduran en el timo y se caracterizan por tener en su membrana unas protenas relacionadas ontognicamente con los anticuerpos que se denominan receptores de linfocitos T (TCR). Estos TCR son capaces de unirse especficamente a las protenas de tipo MHC presentes en la superficie de los macrfagos cuando en estas protenas, a su vez, hay restos de protenas extraas. Al activarse, los linfocitos T emiten seales moleculares (citoquinas) que estimulan a otros linfocitos de tipo B y a s mismos entrando en un proceso de multiplicacin y de diferenciacin en sucesivas subpoblaciones de linfocitos T que reconocen el antgeno presentado por la protenas MHC y se ocuparn de distintas funciones especficas de la respuesta inmune celular. Cada antgeno es capaz de activar slo un tipo de clulas T y, adems, una pequea proporcin de estas (en torno a 10-5). Sin embargo, hay ciertas molculas denominadas superantgenos que son capaces de estimular una proporcin mayor de linfocitos T (hasta una proporcin de 0.2) de manera inespecfica. Esto da lugar a la produccin de una gran cantidad de interleucinas y a sntomas tales como vmito, nuseas, shock. Entre los antgenos ms conocidos estn el de Staph. aureus responsable de shock txico y las toxinas estreptoccicas. 3.- Funcin de los macrfagos. Los macrfagos fagocitan inespecficamente antgenos opsonizados y otros productos extraos o restos celulares. Cuando los macrfagos digieren protenas, exportan algunos fragmentos de estas protena digeridas al exterior de la clula unindolas a las protenas del sistema MHC. De esta forma se presentan al exterior celular los restos de las protenas digerida. Si la protena digerida es extraa, tambin lo sern sus restos. Estos restos de protenas extraas presentadas al exterior por las protenas del MHC son reconocidos por linfocitos T mediante sus receptores TCR. 4.- Funcin de las clulas plasmticas Producir anticuerpos circulantes. estas clulas se producen como resultado de la diferenciacin de linfocitos B activados. 5.- Funcin de las clulas de memoria Son individuos de una poblacin de linfocitos B de larga vida que pueden ser activados rpidamente como consecuencia de una nueva infeccin. 6.- Las clulas de otros tejidos no macrfagos tambin tienen molculas MHC en su superficie y pueden activar de esta forma linfocitos T.

7.- EJEMPLO DEL DESARROLLO Y FUNCIN DEL SISTEMA INMUNE: EL SISTEMA INMUNE INTESTINAL Para controlar las grandes poblaciones de microorganismos que hay en el intestino se desarrolla un sistema inmune especfico que comprende varias barreras: 1.- El epitelio intestinal supone una barrera fsica y, adems, segrega grandes cantidades de antibiticos peptdicos por las clulas de Paneth. Entre estos antibiticos peptdicos destaca la angiotensina 4 que acta sobre Listeria y sobre Enterococus

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faecalis; pero no sobre las bacterias Gram-negativas. La cantidad de angiotensina 4 aumenta cuando cambia la dieta de la lactancia a la dieta adulta. 2.- La respuesta inmune especfica (adaptativa) est mediada por clulas B y T parte de cuyo desarrollo tiene lugar en rganos linfoides especficos del intestino conocidos como placas de Preyer. El desarrollo de estas clulas depende del contacto con las bacterias intestinales de forma que las bacterias comensales ayudan al desarrollo de las placas de Preyer. 3.- Adems de los linfocitos derivados de las placas de Preyer en el intestino existe una gran cantidad de clulas T que se denominan linfocitos intraepiteliales. Las bacterias tambin contribuyen al desarrollo de estos linfocitos en la superficie del epitelio. Se piensa que un inadecuado desarrollo del sistema inmune en la infancia por falta a la exposicin a estimuladores (hiptesis de la higiene) puede dar lugar posteriormente al desarrollo de patologas alrgicas o, en el caso del intestino. Al desarrollo de enfermedades inflamatorias intestinales2.

8.- REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD Las reacciones de hipersensibilidad (alergias) son un tipo de respuesta inmune en la que hay un dao en los tejidos del propio organismo. Hay varios tipos de reacciones alrgicas que dependen, en algunos casos, de anticuerpos y en una variante de clulas T. En los casos ms graves (reaccin anafilctica) se puede producir shock y muerte del paciente como consecuencia de la liberacin masiva de compuestos vasoactivos que terminan por producir un fallo circulatorio. Las reacciones anafilcticas son poco frecuentes; pero deben tenerse en cuenta en casos como los de alergia a la penicilina (que acta como un hapteno) o en casos de terapia por vacunacin. REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA En este tipo de reaccin participa un grupo de linfocitos T de hipersenxsibilidad retardada y se produce entre unas horas y unos das (24 48 h) del contacto del paciente con el agente inductor de la respuesta. Este tipo de reaccin est dirigida contra microorganismos .y es el resultado del contacto de la piel con ciertos productos qumicos sensibilizantes lo que produce dermatitis de contacto. Son ejemplos de esta reaccin la alergia a la hiedra, a ciertos cosmticos y a ciertos frmacos. Los sntomas de esta hipersensibilidad son el prurito, eczema y respuesta inflamatoria (hinchazn). Como consecuencia de la reaccin se produce una cierta destruccin de tejidos. Un ejemplo prctico de este tipo de reaccin es la que se produce durante la prueba de la tuberculina (prueba de Mantoux) en la que el resultado positivo es consecuencia de una hipersensibilidad retardada.
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ASM News 71: 77-83

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Hay algunas infecciones bacterianas que producen este tipo de respuesta. Entre ellas se encuentra la tuberculosis, lepra, brucelosis, parotiditis y ciertas infecciones fngicas. En todas ellas se puede usar un ensayo de inyeccin del antgeno para comprobar la exposicin previa al patgeno de forma similar a lo que se hace con la prueba de la tuberculina. REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA Esta respuesta est mediada por anticuerpos producidos por linfocitos T activados y comprende las alergias. La respuesta puede ser desde leve a grave (choque anafilctico3). Los antgenos que causan respuestas alrgicas se denominan alergenos. Entre el 10% y el 20% de la poblacin presenta algn tipo de respuesta alrgica. La respuesta anafilctica se produce como sigue: un antgeno alergnico desencadena la produccin de IgE4 que se unen por su parte constante a clulas cebadas (mastocitos5) y a leucocitos basfilos6. Despus de una segunda exposicin del organismo al antgeno las IgE se unen al l y estimulan la produccin de mediadores alrgicos por los mastocitos y los basfilos. Entre estos mediadores estn la histamins y la serotonina que provocan vasodilatacin y contraccin del msculo liso causando dificultades respiratorias, eritema, abundante produccin de moco, estornudo, prurito y enrojecimiento ocular. Las razones por las que los alrgicos producen grandes cantidades de IgE en respuesta a substancias que no inducen este tipo de respuesta en otros individuos son todava desconocidas. De hecho, un tercio de la gente que produce un exceso de IgE no desarrolla sntomas alrgicos. Hay algunos datos epidemiolgicos curiosos tales como que las alergias son menos frecuentes en nios que viven en entornos rurales (hiptesis de que la higiene hace vago al sistema inmune), o que las alergias son ms frecuentes en poblaciones que trabajan en oficinas. Tambin se constata una pequea diferencia en la incidencia por sexos: las alergias son ligeramente ms frecuentes en nios que en nias, aunque estas diferencias se compensan posteriormente en la edad adulta. El choque anafilctico se caracteriza por una grave dificultad para respirar debido a una vasodilatacin masiva con cada de la tensin arterial, prurito y eritema. Estos casos hay que tratarlos rpidamente con adrenalina para evitar la muerte del paciente.

9.- INMUNODEFICIENCIAS Pueden ser primarias cuando son debidas a anomalas genticas o a defectos en el desarrollo embrionario (por ejemplo, nios que carecen de timo) y secundarias que pueden ser, a su vez, transitorias (durante ciertas enfermedades como el sarampin) o irreversibles (prdida de la mdula sea, del bazo, etc.). Por otra parte, hay enfermedades infecciosas (como el SIDA) en las que las clulas del sistema inmune son eliminadas por el patgeno produciendo la inmunodeficiencia.
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El trmino anafilaxis es etimolgicamente sinnimo de alergia. La IgE es la respuesta natural del cuerpo humano a las infecciones por parsitos. 5 Los mastocitos son clulas del tejido conectivo adyacentes a los capilares en todo el organismo. 6 Los basfilos representan el 1% de la poblacin leucocitaria.

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Los pacientes inmunocomprometidos requieren un cuidado especial para prevenir las infecciones. 10.- ENFERMEDADES AUTOINMUNES Se producen por la reactivacin de linfocitos T o B autoreactivos. La mayora de estas enfermedades son de curso lento; pero con el tiempo resultan graves. Hay enfermedades autoinmunes debidas a procesos mediados por anticuerpos y otras debidas a procesos mediados por clulas. Ejemplos de enfermedades autoinmunes: Diabetes juvenil o diabetes mellitus insulino-dependiente causada por anticuerpos autoreactivos que actan sobre los islotes de Langerhans. Lupus eritematoso sistmico (SLE) producido por una respuesta masiva de anticuerpos contra diferentes componentes celulares, ADN, nucleoprotenas, factores de coagulacin, etc. En esta enfermedad, los complejos antgeno-anticuerpo circulantes pueden depositarse en diferentes tipos de tejidos o en diferentes rganos (rin, bazo) donde activan el sistema del complemento y se produce un dao local grave. Esclerosis mltiple causada por autoanticuerpos que reaccionan con componentes del sistema nervioso central Cuando el dao se localiza en ciertos rganos (diabetes mellitus, hipotiroidismo autoinmune) la enfermedad se puede controlar suministrando los productos de las clulas afectadas (insulina o tiroxina, respectivamente). Cuando la enfermedad es sistmica (esclerosis mltiple, SLE, miastenia grave) el tratamiento se basa en la utilizacin de inmunosupresores. Parece ser que el componente gentico en el desarrollo de las enfermedades autoinmunes es muy importante. 11.- SUPERANTGENOS Se denominan as ciertas toxinas producidas por estafilococos y estreptococos responsables del sndrome de shock txico, enfermedad producida por la enterotoxina estafiloccica y por la toxina exfoliativa estreptoccica. En ambos casos, el desarrollo de la enfermedad depende de la accin del sistema inmune. Estos antgenos se unen a una de las cadenas de los receptores de linfocitos T (TCR) en un sitio diferente al normal. De esta forma se puede llegar a estimular al 10% de las clulas T del individuo afectado, mientras que un antgeno normal no estimula a ms del 0.1% de los linfocitos T. Esta activacin masiva de los linfocitos T causa un efecto inflamatorio generalizado y shock.

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12.- INMUNOTERAPIA La inmunoterapia puede ser pasiva cuando se trata de estimular este tipo de respuesta inmune mediante la administracin de anticuerpos o activa mediante la vacunacin consistente en estimular la respuesta inmune mediante la administracin de un antgeno protector capaz de inducir la produccin de anticuerpos efectivos en el control del patgeno. La inmunoterapia es el mecanismo ms efectivo de supresin de la infeccin a largo plazo. No siempre es posible, aunque ha permitido controlar un gran nmero de enfermedades. Sin embargo, an hoy se estima que mueren cada ao en torno a un milln y medio de nios menores de cinco aos por enfermedades frente a las que hay vacunas y que en torno a 27 millones de nios pasa los cinco primeros aos de vida sin acceso a vacunas disponibles7. En Espaa, las enfermedades sometidas al programa nacional de vacunacin son las siguientes (agrupadas por las vacunas que se administran simultneamente): poliomielitis difteria, ttanos, tos ferina sarampin, rubola, parotiditis hepatitis B H. influenzae Meningococo

Nature 433: 345.

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