LARINGE ANATOMA

La laringe es un segmento diferenciado del aparato respiratorio que une la faringe con la trquea como parte del sistema de conduccin respiratoria. Es un rgano cuyas funciones son la fonacin, respiracin y deglucin. Ocupa la parte media y anterior del cuello por delante de la faringe, por debajo de la lengua y el hueso hioides y por encima de la traquea. Su filogenia es la proteccin de las vas respiratorias inferiores. Embriolgicamente a las cuatro semanas de gestacin en el embrin aparece el divertculo respiratorio, evaginacin de la pared ventral del intestino anterior. El revestimiento epitelial de la laringe, trquea, bronquios y pulmones es de origen endodrmico, mientras que los cartlagos, ligamentos y msculos de esta porcin derivan del mesodermo esplcnico que rodea al intestino anterior. El divertculo respiratorio inicialmente se comunica con el intestino anterior pero luego con la formacin de los rebordes traqueoesofgicos y su posterior fusin constituyen el tabique traqueoesofgico, quedando dividido as en una porcin ventral de la que deriva la laringe, traquea y esbozos pulmonares que se comunican con la faringe a travs del agujero larngeo y una porcin dorsal que va a dar a lugar al esfago. Las anomalas en esa separacin pueden llevar a alteraciones congnitas como la atresia de esfago, en sus distintos tipos y acompaarse por otras alteraciones (sndrome de Vacterl) en algunos casos con polihidramnios. Los cartlagos y msculos larngeos provienen del mesenquima de los arcos farngeos 4to y 6to.

Al principio el orificio larngeo tiene forma de T pero con la maduracin de los cartlagos adquieren la forma tpica, conjuntamente prolifera el epitelio larngeo provoca la oclusin de la luz pero luego se recanaliza formando las cavidades laterales (ventrculos larngeos) limitados por pliegues que luego se diferencian en cuerdas vocales falsas y verdaderas. La inervacin depende del X par craneal (neumogstrico o vago) con el nervio larngeo superior que inerva todo lo derivado del 4to arco farngeo, el nervio larngeo recurrente que inerva lo derivado del 6to arco y por el simptico cervical que regulara el tono de las cuerdas vocales. Anatmicamente se ubica en el cuello en el plano medio o larngeo-traqueal, por debajo del plano superficial y del visceral anterior o glandular (tiroides y paratiroides). CARTLAGOS DE LA LARINGE: La laringe tiene la forma de una pirmide triangular invertida, sus pared posterior es la pared anterior de la faringe y los otros dos lados son ntero-externos o laterales. Est constituida por nueve cartlagos, de los cuales tres son impares y tres pares. Los tres cartlagos impares y medios, de arriba abajo son: la epiglotis, el cartlago tiroides y el cricoides y los tres pares y laterales son: los aritenoides, los corniculados de Santorini y los cuneiformes de Wrisberg. No todos tienen la misma estructura, los de mayor tamao (cricoides, paredes laterales del tiroides y porcin inferior de los aritenoides) estn constituidos por cartlago hialino, mientras que la epiglotis, los corniculados, los cuneiformes y la porcin ascendente de los aritenoides son cartlagos elsticos, aunque con los aos (generalmente luego de los 65 aos) suelen osificarse. Hay tambin cartlagos inconstantes como el interaritenoideo, ligamento yugal y sesamoideos anteriores y posteriores (ncleos anterior y posterior). Los ligamentos y articulaciones que renen estos cartlagos son intrnsecos (propios de la laringe) y los otros que unen la laringe a otras porciones anatmicas son los ligamentos extrnsecos.

Del Testut modificado Ligamentos extrnsecos: 1- Membrana cricotraqueal une el cricoides con la traquea por debajo, es una membrana cilndrica. 2- Membrana tirohioidea, une el tiroides con el hueso hioides, con una pocin central (ligamento tiroideo medio) con espesamientos laterales, ligamentos tirohioideos laterales (cordones fibrosos), a travs de esta membrana penetran el la laringe los vasos y nervios larngeos superiores. 3- Membrana hioepigltica, fascculo fibroelstico que une la epiglotis con el hueso hioides, transcurre desde el borde superior del hioides a la cara anterior de la epiglotis. Hay tambin ligamentos glosoepiglticos medios y laterales que unen la base de la lengua con la epiglotis delimitando las fosillas glosoepiglticas o valculas y faringoepiglticos de posicin ms lateral. Articulaciones intrnsecas: Articulaciones cricoaritenoideas: es la ms importante El cartlago cricoides con forma anular, ms alto por detrs que por delante, se encuentra a nivel subgltico y es la porcin ms estrecha de la va area normal, mientras que los cartlagos aritenoides con forma piramidal se articulan con el mismo en la parte posterior, con una cpsula laxa y sinovial (artrodia) reforzada por detrs por un ligamento slido, el triquetrum, con un fascculo ntero-interno que se inserta en la apfisis vocal y uno pstero-externo que lo hace en la apfisis muscular. Los movimientos articulares desempean la funcin de apertura y cierre de la glotis, con sus movimientos de deslizamiento hacia delante, (aunque ningn msculo asegura ese deslizamiento) separan o acercan (movimiento hacia atrs) los aritenoides, y de rotacin interna y externa (que aproximan o separan las cuerdas vocales). Articulaciones cricotiroideas: Por delante de las articulaciones cricoaritenoideas, unen el cricoides con el cartlago tiroides con forma de escudo, las articulaciones son del tipo de las artrodias, con cpsula sinovial y tres ligamentos (ligamentos queratocricoideos, anterior, superior e inferior), que facilitan los movimientos de deslizamiento y bscula, adems estos cartlagos se unen por la membrana cricotiroidea en su porcin anterior (ligamento cricotiroideo medio o ligamento canoideo). A travs de la perforacin de esta membrana se realizan las punciones (cricotirotomas) para la inyeccin de anestsicos por va transtraqueal y para las tcnicas de intubacin retrgrada debido a su posicin subgltica. Unin tiroaritenoidea: Une el cartlago tiroides con los cartlagos aritenoides, a travs de los ligamentos tiroaritenoideos superiores: que constituyen el esqueleto fibroso de las cuerdas vocales superiores o falsas (la parte externa de las mismas corresponde al ventrculo de la laringe). Los ligamentos tiroaritenoideos inferiores: con el ndulo gltico anterior y posterior sirven como esqueleto de las cuerdas vocales verdaderas. Unin de los aritenoides con los cartlagos corniculados: (articulaciones

aricorniculados) del tipo de artrodias o anfiartrosis, generalmente con el tiempo se anquilosan y no tienen importancia. Unin de la epiglotis con el cartlago tiroides: A travs del ligamento tiroepigltico que se contina por su vrtice con una lengeta fibrosa impar y media, por encima de la insercin de las cuerdas vocales. Unin de la epiglotis con los aritenoides: A travs de los ligamentos aritenoepiglticos, lminas fibrosas delgadas situadas en el espesor de los repliegues aritenoepiglticos. En resumen los ligamentos intrnsecos son: Membrana cricotiroidea. Ligamentos tiroaritenoideos superiores e inferiores. Ligamentos aritenoepiglticos. Ligamento tiroepigltico. Ligamento yugal (en forma de Y).

MSCULOS DE LA LARINGE: Los planos musculares superficiales del cuello importantes en la evaluacin semiolgica, denominados msculos larngeos extrnsecos estn limitados por el hueso hioides que los separa en dos niveles: 1- Suprahioideos: los msculos digstricos, estilohioideos, milohioideos y genihioideos. 2- Infrahioideos: los msculos omohioideos, esternotiroideos (en un plano ms superficial e inervados por el asa del hipogloso) y los esternocleidohioideos y tirohioideos en un plano ms profundo. Msculos larngeos intrnsecos: Son los reguladores de las funciones principales de la laringe: a- Apertura de la glotis. b- Cierre de la glotis. c- Tensin de las cuerdas vocales verdaderas. En nmero de once msculos (cinco pares, uno impar) 1-Cricotiroideo: Msculo par, con un fascculo interno y otro externo oblicuo, est ubicado por debajo del msculo esternotiroideo y la glndula tiroides y cubriendo al msculo cricoaritenoideo lateral y al tiroaritenoideo. En la lnea media ambos estn separados por un espacio triangular con base superior. Generalmente es el nico inervado por el larngeo externo, rama del larngeo superior.

Accin: cuando el punto fijo es el cartlago cricoides produce un movimiento de bscula del cartlago tiroides tensando a las cuerdas vocales (msculo del canto); cuando el punto fijo es el cartlago tiroides, se eleva el cartlago cricoides (en la deglucin).

2-Interaritenoideo o ariaritenoideo: Msculo impar, posee dos fascculos. Msculo aritenoideo transverso, fascculo transverso en la porcin profunda. Msculo aritenoideo oblicuo, fascculo oblicuo en la porcin superficial. La porcin profunda en la lnea media forma un refuerzo, raf (ligamento yugal) ligamento engrosado de la hoja fibrosa elstica de la laringe. Accin: aproxima los aritenoides y por lo tanto estrecha la glotis (desplazamiento hacia atrs). 3-Cricoaritenoideo posterior: Msculo par, de forma triangular. Importante en los movimientos de rotacin de la articulacin cricoaritenoidea, es el ms potente de la laringe. Accin: abductor de las cuerdas vocales (nicos dilatadores de la glotis)

4-Cicoaritenoideo lateral o anterior: Msculo par, de forma cuadriltera irregular, antagonistas de los cricoaritenoideos posteriores, son constrictores de la glotis al producir la rotacin interna.

5-Tiroaritenoideo: Msculo par, es el ms complejo de todos los msculos de la laringe, de forma cuadriltera. Esquemticamente se lo divide en dos capas: a- Capa interna: ocupa el espesor de la cuerda vocal inferior (fascculo propio de la cuerda vocal) b- Capa externa: est formada por varios fascculos que algunos autores los denominan como msculos separados.

Msculo medio. Fascculo medio:

tiroaritenoideo

Msculo tiroepigltico. Msculo tiromembranoso. Msculo tirocorniculado. Msculo tirocuneiforme.

Fascculo exterior o superficial: Msculo tiroaritenoideo externo. Este msculo forma como un anillo o esfnter larngeo perigltico que envaina la membrana fibroelstica larngea.

Accin: constrictor de la glotis (cierre de la glotis) y algunas fibras, descenso de la epiglotis.

6-Aritenoepigltico: Msculo par, situado en la parte superior de los repliegues o ligamentos aritenoepiglticos. Accin: descenso de la epiglotis. INERVACIN: La inervacin que recibe la laringe es motora sensitiva y simptica. La inervacin somtica se realiza a travs del X par craneal (neumogstrico o vago), el trayecto de las fibras motoras a travs de este nervio provienen del espinal bulbar (ncleo ambiguo) situado a nivel del bulbo, este centro bulbar se une mediante el fascculo geniculado a un centro cortical de la fonacin.

A nivel perifrico esto se traduce por los nervios: 1- Larngeo superior izquierdo y derecho. 2- Larngeo recurrente izquierdo y derecho. Ramas del nervio vago. 1- Larngeo superior: nervio mixto, que penetra lateralmente a la laringe por la membrana tirohioidea, previa divisin en dos ramas, la rama superior sensitiva que da inervacin a la regin supragltica a partir de la cara superior de la cuerda vocal inferior, se puede identificar como un repliegue observado en el seno piriforme, fosa navicular o canal laringo-farngeo y se anastomosa con el larngeo recurrente de ese lado a travs del asa de Galeno, su funcin es puramente sensitiva. El ramo externo inerva al msculo cricotiroideohomolateral, aunque a veces puede inervar al cricoaritenoideo lateral y posterior. 2- Larngeo recurrente: contiene las fibras del espinal bulbar principalmente motor, (excepto por la anastomosis a travs del asa de Galeno), el trayecto realizado por el izquierdo es distinto al derecho, pues el izquierdo retorna por debajo del cayado artico, mientras que el derecho lo hace por debajo de la arteria subclavia derecha. La inervacin de los nervios larngeos NO sera unilateral. El tercio posterior de la lengua y la cara farngea de la epiglotis est inervada por la rama lingual del IX par craneal (glosofarngeo). En casos de parlisis recurrencial bilateral la accin de los nervios larngeos superiores (msculo cricotiroideo) no es contrarrestada y por eso las cuerdas vocales se encuentran en aduccin obstruyendo la va area. En los casos de parlisis de los larngeos superiores y recurrenciales las cuerdas se mantienen en posicin intermedia (entreabiertas) como si se hubiese curarizado al paciente. La inervacin simptica vasomotora y secretora proviene del simptico cervical a partir del asa de Drobnick y el ganglio cervical medio y parecera regular el tono de las

cuerdas vocales.

De Testut modificado. IRRIGACIN: A travs de tres arterias de cada lado (arterias larngeas superiores, inferiores y posteriores). Arteria larngea superior: Rama de la arteria tiroidea superior, rama de la cartida externa, transcurre por debajo del msculo tirohioideo, penetra junto con el nervio larngeo superior a travs de la membrana tirohioidea anastomosndose con la larngea posterior, transcurre por la submucosa de los senos piriformes. Arteria larngea inferior: Rama de la tiroidea superior, rama de la cartida externa, perfora la membrana cricotiroidea, se anastomosa con la del lado opuesto (arcada cricotiroidea) y se distribuye por la porcin anterior a nivel subgltico. Arteria larngea posterior: Rama de la tiroidea inferior, rama de la subclavia, acompaa al nervio recurrente y a nivel inferior de los senos piriformes, se anastomosa con la larngea superior (se distribuye por la porcin posterior de la laringe). En resumen la irrigacin arterial est dada por dos pedculos superiores (arterias larngeas superiores) dos pedculos superiores pstero-laterales (arterias larngeas posteriores) y un pedculo anterior (arterias larngeas inferiores), conformando varias arcadas que se anastomosan (vertical anterior y posterior, horizontales superficiales y profundas).

El drenaje venoso se realiza a travs de las venas larngeas superiores e inferiores que desagotan en las venas tiroideas superiores y las venas larngeas posteriores en las tiroideas inferiores.

El drenaje linftico se extiende por un territorio supragltico con desarrollo abundante, mientras que el territorio subgltico con menor cantidad. Se divide generalmente en tres pedculos: -Superior: drenando en los ganglios yugulares medios. -ntero-inferior: en ganglios precricoideos, pretraqueales y en la cadena yugular. -Pstero-inferior: en ganglios de la cadena del recurrente, yugulares bajos y supraclaviculares. Epitelio: La laringe posee epitelio respiratorio (cilndrico ciliado) excepto en la cara anterior de la epiglotis y en los dos tercios superiores de su cara posterior, borde libre de las cuerdas vocales verdaderas (2-3 mm hacia arriba y abajo) y la parte superior de los repliegues aritenoepiglticos que poseen un epitelio pavimentoso estratificado. La mucosa est adherida a la cara posterior de la epiglotis y al sector libre de las cuerdas vocales verdaderas y el resto est separado por el corion. Corion: Tejido conjuntivo elstico con glndulas mucosas y folculos linfoides reunidos a veces en grupos grandes (amgdala larngea). Comentarios: Valoracin de las vas areas superiores (VAS) La valoracin de las VAS consiste en identificar los trastornos para la estrategia y ejecucin de las tcnicas para asegurar una va area permeable (ventilacin alveolar). La valoracin de las VAS extrapulmonares consiste en la inspeccin y semiologa con tcnicas directas e indirectas de las vas respiratorias extrapulmonares (nariz, cavidad bucal, faringe, laringe, trquea y grandes bronquios). La inspeccin y semiologa de la cabeza, tamao, forma, movilidad con respecto a la columna cervical y al trax, nos pueden guiar a identificar anomalas congnitas o adquiridas en distintas patologas. Hay caractersticas anatmicas propias dependientes de la edad. En el neonato y el lactante la relacin de la superficie ceflica con el resto del organismo es mayor que en el adulto, el cuello es corto en relacin con el volumen ceflico. Casi todos los neonatos son respiradores nasales puros (slo el 8% de los prematuros y el 40% de los recin nacidos a trmino son capaces de respirar por la boca, madurando entre 3 a 5 meses) y esto se debera a que la lengua es grande con relacin a la cavidad oral (llenando la cavidad bucal) y de insercin ms baja, con la epiglotis ms cerca del paladar duro y se proyecta hacia atrs en un ngulo aproximado de 45 con respecto a la base de la lengua. El cartlago o hueso hioides es ms resistente a la presin. El ngulo del maxilar inferior (entre el cuerpo y la rama) es de 140 en el lactante mientras en el adulto es de 120.

La laringe proyectada sobre la columna vertebral corresponde a niveles de C2 - C3 C4 y C5, mientras que el adulto se encuentra proyectada sobre las cuatro ltimas vrtebras cervicales y ms elevada en la mujer que en el hombre. Debido a esto (en neonatos y lactantes la laringe se encuentra en posicin ms ceflica y anterior) la desviacin traqueal se produce hacia abajo y atrs, el hueso hioides y el cartlago tiroides estn ms cerca y hay menor distancia entre el hueso hioides y la base de la lengua (glosoptosis), por ello la indicacin de la intubacin con ramas rectas (Miller, Jackson, Wisconsin). Esta disposicin facilita la deglucin y respiracin en forma alternada muy sincronizada casi de manera simultnea, facilitando la succin aunque la ventilacin alveolar est disminuida durante la misma con aumento de la PaCO 2 y disminucin de la PaO2. En el recin nacido la laringe es relativamente pequea con un dimetro nterosuperior de 12 mm, transversal de 15 - 18 mm y ntero-posterior de 15 - 17 mm, con las cuerdas vocales en forma de arco y anguladas con la comisura anterior en relacin caudal con la posterior. La laringe tiene forma de un embudo hasta aproximadamente los 10-12 aos, pero experimenta cambios importantes y en forma rpida despus de la pubertad (cambio de voz) adquiriendo la forma cilndrica en los adultos. El flujo de aire por las VAS es turbulento, el flujo laminar se inicia luego de la 4 ta 5ta divisin bronquial. Un edema circunferencial de 1 mm aumenta mucho la resistencia al flujo, por ello el tubo endotraqueal correcto en la intubacin es aquel que pasa a travs del anillo cricoideo en forma cmoda (fuga peritubo a presionar de 20 cm H2O). Funcionalidad larngea: Los movimientos de la laringe en la fonacin y deglucin son verticales (1-3 cm). Las vibraciones de las cuerdas vocales verdaderas determinado por el paso de una columna de aire se transmiten en forma indirecta por medio del aire al trax, boca y crneo. Tanto los sonidos vocales como consonantes se originan en las vas respiratorias especialmente en la cavidad bucal, y dentro de sta las consonantes se forman en lugares o sectores diferentes. Labios: B, P, V. Lengua: D, T, R, S. Maxilar superior: L. Lengua y paladar seo: G, K. Lengua y paladar membranoso: M, N. Adems de la reflexin directa que experimenta en nariz se producen otros en las paredes del crneo. Patologa: Malformaciones, inflamaciones y tumores afectan esta porcin de las VAS.

Membranas glticas (clasificacin interligamentaria (anterior)

de

Cohen)

ms

frecuente

sobre

la

glotis

Grado I: reduccin del espacio gltico hasta el 35%. Grado II: reduccin del espacio gltico hasta el 50%. Grado III: reduccin del espacio gltico hasta el 75%. La clnica depende del tipo de membrana y la ocupacin del espacio gltico, ronquera, llanto dbil, ataques de disea y estridor puede ser la sintomatologa. Las membranas en zonas subglticas tambin pueden producir estridor. Los procesos inflamatorios se caracterizan por edema y formacin de un exudado fibrinoso, seudomembranoso acompaado por espasmo larngeo y dificultades respiratorias. Las laringitis se clasifican en: A- Catarral (laringitis catarral aguda con disnea y tos metlica). B- Espasmdica (laringitis estridulosa o falso crup). C- Diftrica (crup fibrinoso o seudomembranoso). D- Nutritiva (por diferencia de vitamina A). Dentro de los tumores, que globalmente son raros, se pueden encontrar los tumores benignas como plipos, papilomas, condromas y leiomiomas que se corresponden con la citoarquitectura de la laringe. En cuanto a los tumores malignos puede ocurrir cualquier tipo, carcinomatoso o sarcomatoso pero son raros ya sea extrnsecos o intrnsecos.

Resumen: La laringe es un rgano hueco que forma parte de las vas areas superiores, localizada anatmicamente en el plano medio o laringotraqueal por detrs de los planos parietales y del plano visceral anterior o glandular, se la divide en exolaringe con forma de pirmide triangular y la endolaringe, teniendo como lmite las cuerdas vocales verdaderas y de all se divide en tres sectores: 1- Sector supragltico: orificio superior de la laringe, vestbulo larngeo, donde se encuentran las cuerdas vocales superiores o falsas, limitando los ventrculos larngeos o de Morgagni espacio o receso que se encuentra entre la cuerda vocal superior e

inferior, donde pueden aparecer tumores de contenido areo (laringoceles) y tambin pueden contener folculos glandulares cerrados cuya hipertrofia puede producir una protusin de la mucosa (eversin del ventrculo). 2- Sector gltico: hendidura triangular de base posterior, cuyos lados lo conforman las cuerdas vocales verdaderas o inferiores (ligamento tiroaritenoideo inferior y msculos tiroaritenoideos) conformando la glotis interligamentaria propiamente dicha o vocal y la base o su porcin posterior conformada por la cara interna de los cartlagos aritenoides y por la membrana interaritenoidea conformando la glotis intercartilaginosa, respiratoria o espacio interaritenoideo. Las cuerdas vocales verdaderas pueden producir tres tipos de movimientos: A- Aduccin o cierre de la glotis: Msculo cricoaritenoideo lateral. Msculo ariaritenoideo o interaritenoideo. B- Abduccin o abertura de la glotis: Msculo cricoaritenoideo posterior. C- Tensin: Msculo tiroaritenoideo y accesoriamente el msculo cricotiroideo. Adems el complejo muscular en su accionar tiene la capacidad de comportarse como un esfnter a travs de los msculos. a- Tiroaritenoideo. b- Interaritenoideo. c- Cricoaritenoideo lateral. 3- Sector subgltico o infragltico: con forma de embudo invertido por debajo de las cuerdas vocales inferiores, donde el tejido laxo que existe entre cartlago y mucosa puede llegar a edematizarse dando lugar al llamado falso crup. La distancia entre las cuerdas vocales y la membrana cricotiroidea en el lactante es de 5 mm. Anatmicamente a nivel del cartlago cricoides encontramos: a- Unin de la laringe con la trquea. b- Unin de la faringe con el esfago. c- La arteria vertebral se introduce en el canal de la 6ta vrtebra cervical. d- El nervio larngeo recurrente penetra en la laringe. e- La arteria tiroidea inferior cruza por detrs de la cartida primitiva. Como conclusin tenemos que el cierre de este conducto se puede realizar a nivel de: 1- Cuerdas vocales verdaderas (cierre de la rima glottidis). 2- Cuerdas vocales falsas (cierre del surco vestibular). 3- Pliegues ariepiglticos (cierre de la abertura larngea).

Fibrolaringoscopia Bibliografa:

Laringoscopia directa

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