HISTORIA CLNICO-NUTRIOLGICA

Fecha: Expediente: DATOS PERSONALES: Nombre: Edad:

Sexo:

Fecha de Nacimiento

Estado Civil: Ocupacin:

Escolaridad: Direccin:

Telfono Otros (Fax/E-mail)

Motivo de la consulta

INDICADORES CLNICOS
ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD PROBLEMAS ACTUALES Diarrea: Nusea: Dentadura: Observaciones Estreimiento: Pirosis: Otros Gastritis: Vmito: lcera: Colitis:

Padece alguna enfermedad diagnosticada: Ha padecido alguna enfermedad importante: Toma algn medicamento Dosis Toma: Laxantes Diurticos Cul Desde cundo Anticidos Analgsicos

Le han practicado alguna ciruga: ANTECEDENTES FAMILIARES Obesidad

_ Diabetes _ HTA _ Cncer _ Hipercolesterolemia _ Hipertrigliceridemia _ _ NO _

ASPECTOS GINECOLGICOS Embarazo actual SI SDG: Referido por paciente Por FUM

Anticonceptivos orales: SI Cul Dosis

_ NO _ _ NO _

Climaterio SI Cul Dosis

_ NO _ Fecha

Terapia de reemplazo hormonal: SI

ESTILO DE VIDA Diario de Actividades (24 hrs): HORA PRINCIPAL ACTIVIDAD REALIZADA DESPERTARSE DESAYUNO

COMIDA

CENA

DORMIR Actividad: Muy ligera Ejercicio: Tipo Frecuencia Duracin Cundo inicio? Ligera Moderada Pesada Excepcional

Consumo de (frecuencia y cantidad): Alcohol: Tabaco: Caf :

SIGNOS Aspecto General (cabello, ojos, piel, uas, labios, encas, etc,).

Presin Arterial Conoce su presin arterial SI Hora:

_ NO _ Cul es

Brazo Derecho:

INDICADORES BIOQUMICOS
Datos bioqumicos relevantes Se solicitaron anlisis Si No Cules

INDICADORES DIETTICOS
Cuntas comidas hace al da: COMIDAS EN CASA ENTRE SEMANA FIN DE SEMANA Quin prepara sus alimentos Come entre comidas Qu COMIDAS FUERA HORARIO DE COMIDAS

Ha modificado su alimentacin en los ltimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad) SI Apetito:

_ NO _ Porqu
Bueno: Malo:

Cmo Regular:

A qu hora tiene ms hambre Alimentos preferidos: Alimentos que no le agradan / no acostumbra: Alimentos que le causan malestar (especificar ): Es alrgico o intolerante a algn alimento: SI Toma algn suplemento / complemento: SI

_ NO _

_ NO _ Cul

Dosis

Porqu

Su consumo vara cuando est triste, nervioso o ansioso: SI Agrega sal a la comida ya preparada: SI

_ NO _ Cmo

_ NO _

Qu grasa utilizan en casa para preparar su comida:

Margarina

Aceite vegetal

Manteca

Mantequilla Cuntas

Otros

Ha llevado alguna dieta especial Qu tipo de dieta Por cunto tiempo Qu tanto se apeg a ella

Hace cunto Por qu razn Obtuvo los resultados esperados

Ha utilizado medicamentos para bajar de peso SI DIETA HABITUAL Desayuno

_ NO _ Cules

Colacin

Comida

Colacin

Cena

Colacin

Vasos de agua natural al da: Vasos de bebidas al da (leche, jugo, caf) Cambios en fin de semana

FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS:

ALIMENTO A.- Leche B.- Leche C.- Leche D.- Leche Diario LECHE: Semanal Quincenal Mensual Ocasional No

descremada o yogur descremado semidescremada o yogur entera o yogur natural con chocolate o vainilla o leche malteada PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL: A.- Pechuga de pollo sin piel Atn en agua Queso cottage Ternera. B.- Muslo o pierna, hgado de pollo. Barbacoa (maciza) Carne de cerdo sin grasa. Pescado Queso panela Embutidos de pavo Res magra (cuete, filete, falda, aguayn) C.- Pollo con piel Queso oaxaca Huevo entero D.- Mariscos Embutidos de cerdo Queso fuertes Cortes de carne con grasa (arrachera, corte s tipo americano como: rib eye, t bone, etc) CEREALES Y TUBRCULOS Cereales sin grasa: Arroz al vapor Cereal industrializado Elote Papa Pastas cocidas Galletas Maras o saladas Palomitas naturales Pan de centeno Pan de caja: Pan integral Pan de caja: Pan blanco Tortilla de maz Tortilla de harina Cereales con grasa: Arroz a la mexicana Pasta preparada (con crema, mantequilla, margarina, aceite) Pan dulce Hot cakes o waffles Frituras Tamal

Pastelillos industrializados VERDURAS Verduras: crudas/ ensaladas/ cocidas/ precocidos Verduras enlatadas Jugo de verduras (V8, Licuado de nopal) Sopa caldosa Sopa de crema ALIMENTO Frutas crudas Frutas congeladas/ enlatadas Jugo de frutas natural LEGUMINOSAS Frijol, alubia, habas, lentejas, soya, garbanzo LIPIDOS Acidos grasos saturados: Mantequilla Manteca Chicharrn Sustituto de crema Chorizo Tocino Crema Mayonesa Aderezo cremoso para ensaladas Chocolates cidos grasos polinsaturados: Aceites de maz Ajonjol girasol Vinagreta Acidos grasos monoinsaturados: Oleaginosas Aceite de oliva Aceite canola Aguacate Acidos grasos trans: Margarina AZUCARES Agua preparada de sabor Polvo para beber de sabor Azcar Cajeta Mermelada Miel Caramelo Chicle Chocolate en polvo Gelatina Nieve de frutas Helados de crema Jugos industrializados Refrescos Salsa catsup SUSTITUTOS Sustituto de azcar (Canderel/Aspartame, Splenda Polvo para bebida (Clight) Refresco de dieta Diario Semanal FRUTA Quincenal Mensual Ocasional No

INDICADORES ANTROPOMTRICOS.
MEDICIN (unidad) Peso actual (kg) Estatura (m) EVALUACIN (unidad) 2 ndice de masa corporal (kg/m ) DATO E INTERPRETACIN DATO

Diagnstico nutriolgico final

Tratamiento nutriolgico final