Dr. Presti - Diagnostico y Tratamiento Del Pie Diabetico

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL PIE DIABTICO
Dr. Aurelio Lo Presti Gentile
AGRADECIMIENT OS
A Rafael Prez por su excelente orientacin tcnica programtica en el desarrollo del trabajo. A la Sra. Primavera de Puig por su excelente esfuerzo bibliogrfico. A la Dra. Elia Figueira P. Por la ayuda prestada en la preparacin del texto. Al Jurado evaluador: Dr. Diego Dvila S, Dr. Jess Alfonso Osuna Cevallos, Dr. Edgar Nieto A. Por sus aportes cientficos dados para el logro de un mejor trabajo. Al Sr. Eduardo Romero Quiroz por su incondicional asesoramiento tcnico para el desarrollo del mismo. A la Sra. Nelly Rojas, por su colaboracin en cuanto al seguimiento fotogrfico de los pacientes afectados con Pie Diabtico.
DEDICAT ORIA
A mi madre: Quien padeci en vida los efectos devastadores de esta enfermedad. A mi esposa: quien con su estmulo gener la fortaleza y confianza necesaria para culminacin de este trabajo. A mis hijos: Saberio, Anna y Mara Andrea. A mis pacientes: quienes depositaron en mi persona la confianza y permitir al mismo tiempo la implementacin de diferentes metodologas innovadoras de trabajo.
COLABORADORES
Dr. Hugo Carrasco Cardilogo. Profesor Titular. Instituto de Investigaciones Cardiovasculares de la Universidad de Los Andes. Investigador III, CONICIT. PPI. Quien particip en el tpico relacionado con la Evaluacin Vascular Perifrica en los pacientes portadores de Diabetes Tipo 2. Dr. Jos Donis Cardilogo. Master en Cardiologa. Profesor Titular de la Universidad de Los Andes. PPI II. Quien desarroll todo el trabajo estadstico del presente texto. Dra. Lilian Uzctegui Mdico Internista. Endocrinlogo. Profesora Agregada de la Universidad de Los Andes. Quien particip en el desarrollo conceptual sobre la Neuropata Diabtica. Dr. Diego Brata Castro Mdico Internista. Intensivista. Egresado del Postgrado de Medicina Crtica de la Universidad de Los Andes. Quien particip en el desarrollo inherente a los procesos infecciosos que involucra el tejido seo en los Pacientes con Pie Diabtico. Dr.Antonio Cucchia D`Renzo Mdico Internista. Intensivista. Egresado del Postgrado de Medicina Crtica de la Universidad de Los Andes. Quien particip en el desarrollo de los diferentes tpicos relacionados con el uso de antibioticoterapia y Pie Diabtico.
PRLOGO
Los avances de la Medicina en los ltimos aos se han logrado, indudablemente, con el apoyo de reas especficas de la Fsica, la Electrnica y las Ciencias de la Computacin, sin embargo, la argumentacin tericoprctica que proponen los investigadores y otros estudiosos de los problemas propios de esta ciencia, es el fundamento bsico para que los resultados de la experimentacin lleguen a ser verdaderamente tiles para el beneficiario final y principal, el gnero humano. Es decir, la pasin por el trabajo clnico, la angustia derivada de la impotencia ante las graves consecuencias que acarrea la enfermedad y el deseo de ser til son motores que impulsan el trabajo constante de ciertos individuos en el campo de la Medicina, uno de esos ejemplos es el Dr. Aurelio Lo Presti, quien tesoneramente ha acumulado su experiencia en el manejo de las terribles consecuencias que en miembros inferiores sufren los pacientes diabticos, ha desarrollado sus propias metodologas clnico-quirrgicas y, finalmente, se ha dedicado pacientemente a la tarea de comunicar su experiencia a todos los interesados en esta patologa, plasmndola en este texto que constituye una valiosa herramienta para que quienes tienen la responsabilidad de manejar los pacientes diabticos, cuya condicin metablica los ha llevado a padecer las graves consecuencias vasculares y tisulares ya conocidas, se vean beneficiados y puedan alcanzar una mejor calidad de vida en lo esttico y en lo funcional. No dudo en afirmar que la aplicacin de los conocimientos aqu desarrollados podr hacer mas llevadera la pesada carga de nuestros pacientes. Dr. Jos F. Muoz G.
Director del Instituto de Inmunologa Facultad de Medicina Universidad de Los Andes
El Dr. Aur elio Lo Pr esti Gentile naci en El Tocuyo, Estado Lara. Realiz estudios de educacin primaria en el Grupo Escolar Egidio Montesinos de dicha localidad y estudios de educacin media en el Liceo Toms Liscano en la poblacin de Quibor Estado Lara, donde adquiere el ttulo de Bachiller en Ciencias. En 1974 se traslada a la ciudad de Mrida para iniciar estudios de medicina en la Universidad de Los Andes, de donde egresa en el ao 1979 como Mdico Cirujano. Realiza Postgrado de Medicina Interna en la misma Universidad y se desempea como profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Los Andes y Mdico Adjunto de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario de Los Andes. Actualmente se desempea como profesor titular de la Universiddad de Los Andes, profesor del curso de Postgrado de Terapia Intensiva y Medicina Crtica.
PREFACIO
Durante mi proceso de formacin como Mdico, en la Escuela de Medicina de la Universidad de los Andes, not un vaco profundo en las diferentes asignaturas, cuando se intentaba estudiar a la Diabetes como enfermedad. Esto quizs por autoproteccin, despert en mi, la necesidad de iniciar un proceso de estudio profundo, que comenz cuando cursaba la carrera de Medicina. Durante los primeros aos de mi ejercicio profesional, lamentaba la forma tan sencilla, y alegre como se indicaba la amputacin de un miembro inferior, as como, el poco inters que se tena para intentar una amputacin ms econmica, o para agotar todos los recursos existentes para conservar una extremidad. Desde mi punto de vista, pocas prcticas del arte quirrgico pueden ser mas horrorosas y desagradables que la amputacin; privar a un ser humano de un segmento de su cuerpo constituye el mayor fracaso de la medicina como ciencia. Fue as, como decid interesarme formalmente por esta patologa de muy fcil designacin. EL PIE DIABETICO. Boris Segal Halperin, dice estoy convencido de que en los mdicos NO especializados an no se interpreta correctamente el mecanismo etiopatognico de las lesiones que habitualmente sufren en sus pies los pacientes diabticos y, por lo tanto, suelen ser sometidos por temor, a modalidades agresivas de tratamiento que causan invalidez permanente. Consider entonces conveniente, arrojar un poco de luz sobre este problema, para tratar de exorcizar, el tan nombrado e infame demonio de la mquina de cortar fiambre, que an perturba entre los mdicos que, por no frecuentar esta patologa, temen someter a sus pacientes a amputaciones iterativas.
Aurelio Lo Presti Gentile
INDICE
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Introduccin ............................................................... 17 Capitulo 1. Conceptos fundamentales sobre la Diabetes y Pie Diabtico 1.1 La Diabetes como enfermedad (El sndrome diabtico) - Cronologa de la Diabetes tipo 2 .................... 1.3 Patognesis de la diabetes tipo 2 ........................... 1.4 Diabetes y Dislipidemia .................................... 1.5 Obesidad. Resistencia insulnica y Hiperinsulinismo .. 1.6 Hiperinsulinismo como factor de riesgo cardiovascular 1.7 Insulina endgena en adultos sin Diabetes Mellitus ..... 1.8 Insulina endgena en adultos con Diabetes tipo 2 tolerancia alterada de la glucosa ............................ 1.9 Insulina exgena y Control glicmico .................... 1.10 Obesidad central ............................................. 1.11 Riesgos mdicos asociados a obesidad ................... 1.12 Factores txicos y hbitos .................................. - Alcoholismo crnico .................................. - Tabaquismo .............................................. 1.15 Falta de hbitos higinicos .................................. 1.16 Arteroesclerosis y Diabetes ............................... 1.17 Oxigenacin Tisular y Pie Diabtico ...................... 1.18 Hipertensin y Enfermedad Vascular Perifrica ......... 1.19 Causas de Hipertensin Secundaria ...................... 1.20 La Microangiopata Diabtica .............................. 1.21 El Pie Diabtico Neuroptico .............................. 1.22 Deformaciones de los pies ................................. 1.23 Dolor y Neuropata Diabtica .............................. 1.24 Epidemiologa del Pie Diabtico Neuroptico ........... 1.25 Clasificacin de la Neuropata Diabtica ................. 1.26 Estadios de la Neuropata Diabtica ....................... 1.27 Patognesis de la Neuropata Diabtica ................... 1.28 Mecanismos Inmunolgicos y Neuropata Diabtica ... 1.29 Insuficiencia Microvascular y Neuropata Diabtica .... 1.30 Deficiencia de Factor de Crecimiento y Neuropata Diabtica ..................................................... 1.31 Laminina y Neuropata Diabtica ......................... 1.32 Mononeuritis Focal y Sndrome de Atrapamiento ...... 1.33 Caractersticas Comparativas entre la Mononeuritis Focal y el Sndrome de Atrapamiento .....................
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1.34 Tratamiento de la Polineuropata simtrica distal ...... - Control de Glicemia y Polineuropata .............. - Inhibidores de la Aldolasa Reductasa ............... - Gangliosidos y Neuropata Diabtica .............. - Linoleico - Acido Linoleico y Neuropata Diabtica ...................................................... - Productos finales de la glicolizacin avanzada ..... - N-Acetil-L-Carnitina y Neuropata Diabtica ..... - Mioinocitol y Neuropata Diabtica ................ - Inmunoglobulina humana intravenosa y Neuropata Diabtica ............................................ 1.35 Tratamiento Neurotrfico y Neuropata Diabtica .... 1.36 Control del dolor en la Neuropata Diabtica ........... 1.37 La Osteoartropata Diabtica-alteraciones de la morfologa y mecnica del pie ................................ 1.38 Flujo Sanguneo y Pie Diabtico Neuroptico .......... 1.39 El Taln del Paciente diabtico ............................ 1.40 Evaluacin del Paciente diabtico con lesiones ulcerosas en las piernas y los pies ............................... 1.41 Metodologa empleada frecuentemente en el manejo y diagnstico del paciente diabtico afectados en sus pies ........................................................... 1.42 Evaluacin vascular perifrica en el paciente con Pie Diabtico .................................................... 1.43 El examen neurolgico en el paciente con Pie Diabtico .......................................................... 1.44 El examen ortopdico en el paciente con Pie Diabtico ........................................................... 1.45 Diferencias semiolgicas entre: lcera diabtica, lcera vascular arterial y vascular venosa .................. 1.46 Clasificacin del Pie Diabtico A.N.M. ................ 1.47 Clasificacin de los pacientes diabticos con lesiones en los pies ................................................... 1.48 Clasificacin de Wagner y Pie Diabtico ................. 1.49 Definiciones bsicas y Pie Diabtico ...................... - Pie Diabtico Neuroptico ............................ - Pie Diabtico Ateroesclertico ...................... - Pie Diabtico mixto a predominio Neuroptico ... - Pie Diabtico mixto a predominio Ateroesclertico ....................................................... - Pie Diabtico neuroptico accidentado ............. - Pie Diabtico ateroesclertico accidentado ........
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1.50 Recomendaciones para la deteccin y seguimiento de la Enfermedad Vascular Perifrica en el paciente diabtico ........................................................ 1.51 Profilaxis en los pies de los Pacientes diabticos ....... 1.52 Perlas teraputicas .......................................... 1.53 Factores Predisponentes en relacin con la amputacin de miembros inferiores en pacientes diabticos .......... - Factores asociados a la amputacin del Pie Diabtico ...................................................... 1.52 Arteriopata en miembros inferiores. Diagnstico y tratamiento .................................................. - Consideraciones generales ............................ - Estudios indispensables para el manejo del Pie Diabtico ................................................. - Estudios no indispensables en la evaluacin del Pie Diabtico ................................................ 1.53 Categorizacin del Pie Diabtico ......................... 1.54 Tratamiento del Pie Diabtico ............................. 1.55 Indicaciones de la amputacin por encima de la rodilla en pacientes con Pie Diabtico ....................... 1.56 Gua para la Enfermedad Vascular en pacientes con Diabetes ...................................................... 1.57 Infeccin y Pie Diabtico .................................. 1.59 Anatoma normal y ecologa normal microbiolgica en la piel y tejidos blandos ..................................... 1.60 Clasificacin Anatomo - Clnica de las infecciones en el Pie Diabtico ............................................. - Celulitis y Pie Diabtico .............................. - Celulitis anaerbica y Pie Diabtico ................. - Celulitis no Clostridial y Pie Diabtico ............ - Celulitis Progresiva Bacteriana Sinrgica (Gangrena de Meleneys) ............................. - Fascitis Necrotizante .................................. - Gangrena de Fournier ................................. - Mionecrosis ............................................. - Piomiositis .............................................. 1.61 Implicaciones de las Infecciones en el Pie Diabtico ... 1.62 Infecciones Interdigitales .................................. 1.63 El Pie Diabtico Ftido .................................... 1.64 Generalidades sobre Antimicrobianos .................. 1.65 Clasificacin de la Infeccin del Pie Diabtico de acuerdo a su grado de severidad ......................
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Pag. - Abscesos y Pie Diabtico ............................. - Flegmn Dorsal en el Pie Diabtico ................ - Infeccin por Candida Albicans ...................... - Antimicticos y Pie Diabtico ....................... - Tratamiento tpico a nivel de lceras de los pies . - Cura del Pie Diabtico ................................ Antibioticoterapia y Pie Diabtico ...................... - Clindamicina ........................................... - Metronidazol ........................................... - Cefoxitin ................................................ - Penicilina Cristalina ............................... - Aminoglucsidos ....................................... - Aztreonan ............................................... - Cefalosporinas de tercera generacin .............. - Cefalosporinas de cuarta generacin ............... - Quinolonas ............................................. - Carbapnicos ............................................ Osteomelitis ................................................. Factores de crecimiento .................................... Esquema de decisin en el Pie Diabtico ................ Amputacin y rehabilitacin en el Paciente Diabtico 106 108 109 110 112
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Capitulo II. Experiencia del Autor en el Diagnstico, Tratamiento y Evolucin del Pie Diabtico .................... 155 2.1 2.2 2.3 2.4 Pie Diabtico Neuroptico ................................. Pie Diabtico Ateroesclertico ............................. Pie Diabtico Mixto ......................................... Tratamiento de las Lesiones Ulcerosas en el Pie Diabtico ..................................................... 157
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Capitulo III. Tratamiento Quirrgico del Pie Diabtico y sus Complicaciones 165 3.1 3.2 3.3 3.4 Cuidado del pie intacto en el paciente amputado ...... El Dolor fantasma ............................................ El Mun doloroso .......................................... Seleccin del nivel de amputacin ........................ 167 167 168 169
Pag. Capitulo IV. Reflexiones sobre la Etiopatogenia ............... 173 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Reflexiones sobre la etiopatogenia del Pie Diabtico .... El problema ................................................... El paciente con riesgo de muerte inminente ............. El paciente sin riesgo de muerte inminente .............. Factores Predictivos de Amputaciones en miembros inferiores en la poblacin diabtica. Aspectos Controversiales ........................................................ 175 175 177 178 179
Capitulo V. El Pie Diabtico relacionado con otras complicaciones tardas de la enfermedad ................................. 183 5.1 El Pie Diabtico relacionado con otras complicaciones tardas de la enfermedad .................................... 185 5.2 Resultados ..................................................... 192 Capitulo VI. Casos Clnicos Ilustrativos ............................ 197 6.1 Casos clnicos ....................................... 199 Capitulo VII. Atlas del Pie Diabtico .............................. 207 7.1 Atlas del Pie Diabtico ....................................... 209 7.2 Referencias Bibliogrficas ................................... 225
INTRODUCCIN
Bajo la denominacin de Pie Diabtico se engloba una serie de alteraciones de causas neurolgicas, vasculares, infecciosas y, en algunas ocasiones, seas que a pesar de obedecer a mecanismos patognicos variados, se originan sobre una condicin bsica comn: el pie del diabtico. Esas lesiones se consideran la causa ms frecuente de hospitalizacin en estos enfermos; adems, son responsables de un mayor nmero de das-cama, si se comparan con otras complicaciones de la Diabetes82. Los pacientes afectados por la Diabetes Mellitus, que hasta no hace mucho tiempo fallecan a causa de coma, accidentes coronarios agudos, han logrado mediante el mejor conocimiento fisiopatolgico de esta entidad nosolgica una mayor expectativa de vida. Esto ha trado consigo que los mdicos tengan que enfrentarse con mayor frecuencia con una serie de complicaciones que inexorablemente el paciente afectado por esta enfermedad desarrollar en relacin directa al tiempo de duracin de la enfermedad3. El riesgo de amputaciones mayores en el diabtico supera 15 veces el de la poblacin general; tambin se conoce que el 50% de las amputaciones no traumticas ocurren en los diabticos77,78. Desde el punto de vista econmico, los problemas de los pies en la Diabetes ocasionan gastos muy elevados, en los Estados Unidos de Norteamrica los costos sobrepasan los 200 millones de dlares anualmente. Slo la prevencin es capaz de disminuir estos problemas, en particular las amputaciones. Para lograr estos objetivos deben desarrollarse programas de deteccin precoz de los factores de riesgo de Pie Diabtico, as como de su correccin, siempre que sea posible. Los pacientes con una educacin diabetolgica inadecuada tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones neurolgicas, macrovasculares y microvasculares, y el pie no es una excepcin. El conocimiento adecuado de los cuidados de los pies por parte del paciente es indispensable para prevenir sus lesiones. Quizs en ningn otro lugar del organismo podemos ver los efectos tan devastadores de las complicaciones diabticas de la Enfermedad Vascular y de la Neuropata como se puede observar en los pies. Hace ms de medio siglo, Joslin afirm que las complicaciones ms graves de los pies pueden evitarse, si se siguen algunas reglas bsicas en la educacin del diabtico. Los pacientes con una Diabetes de larga duracin desarrollan con frecuencia complicaciones crnicas de la afeccin, en particular, si su control metablico ha sido deficiente; en ellos el desarrollo de
estas lesiones es ms comn79. La Neuropata Perifrica, tanto sensitiva como motora, favorece el desarrollo de un Pie Diabtico. La disminucin o abolicin de la respuesta sensorial al dolor o a los cambios de temperatura predispone a estos pacientes a traumas mecnicos (calzado inadecuado) o a lesiones trmicas (lavado de los pies con agua muy caliente). En otras ocasiones, el desarrollo de puntos de presin anormales en la regin plantar (pulpejo de los dedos, cabeza de los metatarsianos, taln) determina la formacin de hiperqueratosis (callosidades), considerada signo de riesgo. Las alteraciones sensitivas propioceptivas pueden explicar en parte algunos de los cambios seos (Osteopata Diabtica) observados en estos pacientes. Las deformidades de los pies son signos clnicos de riesgo; los casos ms severos evolucionan hacia una articulacin de Charcot (Neuroartropata). Estas deformidades de los pies provocan callosidades, hematomas, abscesos y Osteomielitis, alteraciones que, en muchas ocasiones, terminan en una amputacin. La Neuropata Perifrica motora es responsable del desarrollo de atrofia de los msculos interseos de los pies, causantes de deformidades (hiperextensin del pie, dedos en martillo y en garra). Estas alteraciones favorecen que el peso del cuerpo se apoye, cada vez ms, sobre las cabezas de los metatarsianos y que, ms tarde, se desarrollen callosidades, ulceracin e infeccin80. La Neuropata Autonmica es otro factor de riesgo de Pie Diabtico, causa disminucin o ausencia de la sudoracin de los miembros inferiores, responsable de la sequedad y descamacin de la piel. Estas alteraciones predisponen al desarrollo de fisuras de los pies e infecciones.A su vez, el incremento del flujo sanguneo aumenta la temperatura cutnea y aparecen venas dorsales prominentes en los pies cuando el paciente est en posicin supina81. Todos los pacientes con antecedentes de lcera o amputacin previa o en los que se comprueba la presencia de una Enfermedad Vascular Perifrica, Macrovascular o Microvascular, tienen mayor riesgo de Pie Diabtico.Tambin existen otras condiciones de riesgo de Pie Diabtico, como son: la ancianidad, en particular si viven slos, el Alcoholismo, por predisponer a traumas en los pies y la limitacin de movimientos articulares. El Pie Diabtico contina siendo una complicacin grave de la Diabetes Mellitus y se mantiene como un reto a los servicios de salud. Slo la prevencin y deteccin precoz de los factores de riesgo, as como su correccin, pueden disminuir la alta morbilidad y la mortalidad de esta complicacin. Resulta imprescindible que el equipo de salud, los pacientes y sus familiares dominen los aspectos educativos sobre el cuidado de los pies del diabtico para lograr disminuir significativamente esta complicacin.
CAPITULO I
Conceptos Fundamentales sobre la Dia betes y Pie Dia btico
LA DIABETES COMO ENFERMEDAD. EL SNDROME DIABTICO Para el momento del diagnstico un porcentaje significativo de los pacientes diabticos cursan con complicaciones relacionadas con esta patologa, describindose que3,13,14: a) 40% son portadores de Micro y Macroangiopata Diabtica. b) 40% son portadores de Macroangiopata Diabtica. c) 15% cursan con Retinopata Diabtica. d) 50% cursan con Hipertrigliceridemia. e) 15% cursan con Neuropata Diabtica. Un intento de explicacin de estas alteraciones pudiese ser respondida por la etiopatogenia de la enfermedad. Encontrndose varios estadios de evolucin de la misma antes de detectarse niveles elevados de glucemia en ayuna: Euglucemia con Hiperinsulinismo. Intolerancia a la glucosa (ITG) con reduccin del grado de Hiperinsulinismo, pero an con niveles elevados capaz de mantener una glucemia en ayuna normal. Diabetes Mellitus cuando el dficit insulnico es ms marcado. (Figura N 1) Figura N 1. Cronologa de la Diabetes.
CRONOLOGIA DE LA DIABETES TIPO 2

Euglucemia con Hiperinsulinismo. ITG a la Glucosa con reduccin del grado de Hiperinsulinismo. Diabetes Mellitus cuando este dficit es ms marcado.
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Diagnstico y Tratamiento ratamiento del Pie Diabtico
De manera que, tanto: a) La resistencia insulnica definida como la reduccin de la sensibilidad de los tejidos perifricos a la accin de la insulina. Esta resistencia se expresa predominantemente en el metabolismo no oxidativo de la glucosa a nivel del msculo en la sntesis de glucgeno, siendo el defecto fundamentalmente a nivel de los post receptores. b) La secrecin anormal de insulina (disfuncin central) y c) El incremento de la produccin heptica de glucosa juegan un rol importante en la patognesis de la diabetes tipo 2. (Figura N 2). Figura N 2. Patognesis.
PAT OGENESIS DE DM-2

Resistencia a la Insulina. Secrecin Anormal de Insulina. Incremento de la produccin heptica de Glucosa.
PAT OGENESIS DE LA DIABETES TIPO 2 Un mayor conocimiento de las variables tanto fisiopatolgicas como etiopatognicas, han permitido que la expectativa de vida del paciente diabtico aumente, originando al mismo tiempo nuevos retos al mdico en relacin al manejo de las complicaciones tardas asociadas con esta enfermedad (Nefropata diabtica, Retinopata diabtica,Vasculopata diabtica con compromiso tanto de las grandes como de los pequeos vasos sanguneos, Neuropata Diabtica). Estas dos ltimas fuertemente asociadas con la gnesis del Pie Diabtico, de esta forma, las proyecciones actuales nos indican que con el transcurso del tiempo el mdico tendr que enfrentarse con mayor frecuencia a esta entidad nosolgica. Una vez diagnosticado Diabetes florida, desde el punto de vista prctico la evolucin puede ser dividida en dos etapas: a) Perodo de no
Conceptos fundamentales: Diabetes - Pie Diabtico
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presencia de complicaciones y b) Perodo asociado a complicaciones tardas relacionado con la enfermedad. En el primer perodo existen diversas alteraciones que son comunes en la mayora de los diabticos (Grfico N1) y que su adecuado control se encuentra relacionado con retardo de la aparicin de estas complicaciones as como, con la disminucin de la intensidad en cuanto a deterioro del rgano blanco afectado.
Grfico N 1. Retinopata Nefropata Neuropata autonmica
Dislipidemia Hipertensin Hiperinsulinismo Obesidad Hiperuricemia
Glucemia Otros
Macroangiopatas Microangiopatas Neuropata perifrica
Tiempo - Aos
DIABETES Y DISLIPIDEMIA Figura N 3. Dislipidemia
DISLIPIDEMIA-DM TIPO 2
LDL-C elevada. HDL-C disminuida. VLDL-C elevada. Triglicridos elevados. APO B elevado.
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El patrn lipdico reseado en la figura N 3, es frecuente en la poblacin diabtica, pero no es exclusiva de la misma. Se encuentra asociada a eventos cardiovasculares, como lo resean los estudios realizados en aquellos individuos sin evidencia de enfermedad coronaria pero con patrn de lpidos alterado (Prevencin primaria), as como, en aquellos individuos con Enfermedad Coronaria y dislipidemia (prevencin secundaria)19. El beneficio del control de la dislipidemia sobre estos grupos en general, contribuye a una disminucin de la morbi-mortalidad por eventos cardiovasculares19,20. La relacin entre Dislipidemia y Aterotrombosis se encuentra lo suficientemente demostrado en la actualidad, y es de esperar que esta correlacin se encuentre en forma universal sobre el sistema arterial. Las arterias de los miembros inferiores no escapan a los efectos deletreos de los lpidos sobre la pared vascular, constituyndose un factor fundamental en el desarrollo del Pie Diabtico Ateroesclertico. La LDL fenotipo B, constituye una partcula muy densa y muy aterognica que junto a la APO-B constituyen el estado metablico que mejor predijo Enfermedad Vascular Sistmica y en especial enfermedad coronaria cuando se relaciona con triglicridos, HDL-C, LDL-C y colesterol total15. En relacin a los Triglicridos FACT ORES DE RIESGO
- Efectos Procoagulantes. - Aumento del factor 7. - Aumento del inhibidor del activador del plasmingeno. - Hipertrigliceridemia
Figura N 4. La importancia de la Hipertrigliceridemia radica, en su contribucin a promover un estado pro-coagulante, y de esta forma, predisponer al desarrollo de fenmenos trombticos, no slo por aumentar el factor VII si no por interferir sobre el sistema fibrinoltico, al disminuir al inhibidor del
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activador del plasmingeno, lo cual hace que aumente el riesgo de las enfermedades cardiovasculares. (Oswaldo Obregn, X Congreso de Medicina Interna Mayo, 1998)16, que aunado al aumento del factor VIII, aumento de la adhesividad plaquetaria y del factor de Von Willembrand entre otros, explican la mayor incidencia de fenmenos trombticos observados con mayor frecuencia en los pacientes diabticos. Diversos autores17-19, han sugerido la presencia de algunos factores independientes de las alteraciones metablicas, que se encuentran asociados a fenmenos trombticos tanto en el diabtico tipo 1 como tipo 2. Alteraciones del sistema coagulacin-fibrinolisis, aumento, tanto de la adhesividad como agregabilidad plaquetaria, aumento de los niveles de Tromboxano A2 (TxA2), aumento del factor 4 plaquetario y b-tromboglobulina, as como reduccin de la prostaglandina, disminucin de la actividad del plasmingeno tisular (t-PA) en la pared vascular, condicionan a un estado de hiperagregabilidad plaquetaria y a la formacin de trombo a nivel de la microcirculacin dando como resultado un bloqueo del flujo sanguneo, disoxia tisular, y produccin de radicales libres3. Desde el punto de vista fisiopatolgico, existe una relacin estrecha entre colesterol total elevado y ateroesclerosis, as como de nivel elevado de triglicridos y magnitud de la lesin y compromiso del rgano blanco comprometido por ruptura de una placa ateromatosa. De aqu, la importancia, que tan necesario es disminuir los niveles de colesterol como esencial es controlar adecuadamente los niveles de triglicridos en sangre. En nuestra serie este patrn lipdico se encontr en el 49% de los pacientes portadores de Pie Diabtico Ateroesclertico y mixto a predominio ateroesclertico, y en el 52% de los Pie Diabtico Neuroptico y mixto a predominio neuroptico. OBESIDAD. RESISTENCIA HIPERINSULINISMO INSULNICA.
El aumento de la produccin de VLDL, se encuentra asociada a dislipidemia, la reabsorcin de sodio con Hipertensin Arterial. La proliferacin de las clulas endoteliales, como el aumento de los adipocitos tanto viscerales como subcutneos se encuentran relacionados: el primero, con el proceso de ateroesclerosis y el segundo con alteracin del sistema pro-coagulante-fibrinoltico (Figura N 5) favoreciendo al desarrollo de cuadro obstructivo-oclusivo arterial y disminuyendo adems el proceso de fibrinolsis.
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Figura N 5.
Resistencia Insulnica Obesidad
Hiper insulinismo
Produccin de VLDL
Proliferacin de
Reabsorcin de sodio clulas endoteliales Aumento de los Adipositos viscerales y subcutneo.
HIPERINSULINISMO CARDIOVASCULAR
COMO
FA CT OR
DE
RIESGO
Los estudios dirigidos a conocer la funcin de la insulina, endgena y exgena, como factor de riesgo de Enfermedad Cardiovascular han sido de inters por parte de diferentes autores. A travs de la insulinoresistencia y el hiperinsulinismo se ha tratado de explicar el exceso de riesgo de Enfermedad Cardiovascular en el paciente diabtico y en la poblacin general. Niveles elevados de insulinemia se han informado en sujetos con Cardiopata Isqumica, Enfermedad Cerebrovascular y Enfermedad Vascular Perifrica, independientemente de que se trataran de obesos o de intolerantes a la glucosa. La Insulinoresistencia y el Hiperinsulinismo pueden preceder clnicamente a la Enfermedad Cardaca Isqumica, considerando a esta condicin un factor de riesgo independientemente de las cifras de colesterol, presin sangunea o niveles de glicemia. Mientras que algunos autores sealan a la insulina endgena en adultos sin Diabetes un factor de riesgo, otros no comparten esta opinin. En relacin con la insulina endgena y el riesgo vascular en los pacientes con Diabetes Mellitus no insulinodependiente las opiniones son divididas. La mayora de los estudios que tratan de correlacionar la insulina exgena con el riesgo de Enfermedad Vascular concluyen que la misma no aumenta el riesgo de Enfermedad Cardiovascular en los diabticos. Hasta el momen-
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to no ha sido totalmente aclarado el verdadero papel de la insulina en la patogenia de la Enfermedad Cardaca, ya que muchos de los estudios epidemiolgicos realizados al respecto, son inconsistentes y poco convincentes. Algunos investigadores plantean que los niveles elevados de la insulinemia constituyen un importante factor de riesgo de Aterosclerosis. A travs de la Insulinoresistencia y del Hiperinsulinismo se ha tratado de explicar el exceso de riesgo de Enfermedad Cardiovascular en el paciente diabtico y en la poblacin general172,179. Se han hallado niveles aumentados de insulinemia en sujetos con Cardiopata Isqumica180,181, Enfermedad Cerebrovascular182 y Enfermedad Vascular Perifrica183, independientemente de que se trataran de obesos o intolerantes a la glucosa. Se ha comunicado que la Insulinoresistensia y el Hiperinsulinismo pueden preceder clnicamente a la Enfermedad Cardaca Isqumica y que constituyen factores de riesgo independientemente de las cifras de colesterol, presin sangunea o niveles de glicemia. A pesar de lo antes sealado, la literatura muestra resultados contradictorios en relacin con la verdadera funcin de la insulina como un factor de riesgo vascular. El objetivo es mostrar los resultados de los estudios dirigidos a conocer el papel de la insulina, endgena y exgena, como factor de riesgo de Enfermedad Cardiovascular. INSULINA ENDGENA EN ADULT OS SIN DIABETES Stout184 revis 40 estudios clnicos de cohorte y concluy que hay suficientes evidencias para plantear la existencia de un incremento de la respuesta insulnica a una sobrecarga oral de glucosa en pacientes con Enfermedad Isqumica del corazn, Insuficiencia Vascular Cerebral o en extremidades inferiores. En una muestra de 1263 adultos, en edades entre 40 y 70 aos, Modan y otros185 hallaron, despus de la sobrecarga de glucosa, una hiperinsulinemia asociada a Enfermedad Cardiovascular slo en el sexo masculino. Mykknen y otros186, en 1069 sujetos observaron que 2 h despus de la sobrecarga oral de glucosa los niveles elevados de insulinemia se asociaron con Infarto del miocardio previo conocido, slo en el sexo femenino. Los resultados de los estudios prospectivos que tratan de explicar la relacin entre niveles de Insulinemia endgena y Enfermedad Cardaca no son consistentes. El Busselton Study187 examin 1634 hombres y 1697 mujeres a quienes les realizaron una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTG-0) utilizando 50 g de glucosa, independientemente del estado nutricional; 1 h ms tarde determinaron glicemia e insulinemia y encontraron que la Hiperinsulinemia se asoci significativamente con la Enfermedad
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Cardiovascular en los hombres en edades de 60 a 69 aos, despus de 12 aos de seguimiento, lo cual no pudieron confirmar a los 18 aos. En las mujeres no comprobaron esta asociacin en todo el perodo de observacin. El estudio de Helsinki188 sigui a 1042 hombres por 5 aos y 982 por 9,5 aos y comprob que los niveles elevados de insulinemia a la 1 y 2 h se asociaron con Enfermedad Coronaria y Cardaca. Por el contrario el Paris Study189,190 comunic que la insulinemia en ayunas no era predictor de enfermedad coronaria cardaca en los hombres a los 5 aos de seguimiento, slo los niveles de insulina a las 2 h fueron predictores de riesgo a los 15 aos de seguimiento. Contradictoriamente, estudios recientes no comunican una asociacin entre niveles elevados de insulina y el riesgo incrementado de Enfermedad Coronaria Cardaca, as lo describen los estudios de Gtebor191, 563 hombres seguidos por 5 aos, Caerphilly192 2022 hombres seguidos por 5 aos y Kupio22 1069 hombres seguidos por 3,5 aos. Otras investigaciones desarrolladas en Estados Unidos de Norteamrica, como: Indios Pima194 Multiple Risk Factor Intervention Trial195, San Luis Valley196 y Rancho Bernardo197 as lo confirman. El estudio de Kupio193 encontr un riesgo aumentado de enfermedad coronaria cardaca slo en los sujetos que simultneamente tenan Hiperinsulinemia y Microalbuminuria. En el Multiple Risk Factor Intervention Trial195 la hiperinsulinemia fue un factor de riesgo slo en hombres con apolipoproteina (apo) E 3/2 fenotipo. Es probable que las diferencias encontradas en estos estudios puedan explicarse por diferencias tnicas y geogrficas. INSULINA ENDGENA EN ADULT OS CON DIABETES TIPO 2 T OLERANCIA ALTERADA A LA GLUCOSA Se acepta que la Insulinoresistencia constituye la alteracin patognica ms precoz e importante en la DMNID. La mayora de estos pacientes tienen Insulinoresistencia e Hiperinsulinismo. Hanefeld198 constat en 357 hombres seguidos por 10 aos una asociacin significativa entre los niveles de insulinemia en ayunas con nuevas alteraciones electrocardiogrficas. En los diabticos no insulinodependientes, las anormalidades en la produccin o secrecin de insulina pueden contribuir al desarrollo de aterosclerosis. Los pacientes con Hipertensin arterial, Obesidad e Hipertrigliceridemia pueden desarrollar DMNID y presentar niveles elevados de insulina plasmtica199, lo cual puede ocurrir 1 2 dcadas antes de que se manifieste la diabetes clnicamente200. La Insulinoresistencia constituye un denominador comn a las condiciones asociadas al hiperinsulinismo.
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La proinsulina y sus productos intermediarios de conversin estable 33,33 proinsulina y 66,66 proinsulina, constituyen entre el 10 y el 20% de la insulina inmunoreactiva circulante en el plasma. Estos valores pueden alcanzar del 30 al 67% en los diabticos no insulinodependientes201,203. Por tanto, el incremento de los niveles de proinsulina pudiera deberse a un defecto primario de las clulas beta, expresado por una incapacidad de la conversin intrapancretica de proinsulina en insulina204. Cuando determinamos los niveles de insulina plasmtica, el radioinmunoensayo puede medir ambas hormonas, proinsulina e insulina. En la actualidad existen radioinmunoensayos especficos para determinar proinsulina. Cuando se determinan ambas hormonas se ha demostrado un aumento del ndice proinsulina/insulina, tanto en intolerantes a la glucosa como en diabticos no insulinodependientes199,200. El estudio de Bedford205 sigui por 10 aos a 241 pacientes y comprob una asociacin inversa significativa entre los niveles de insulina plasmtica a las 2 h y la presencia de Enfermedad Coronaria Cardaca. El estudio de Pars206, el de Kupio207 y el de los indios Pima194 no comunican correlacin entre los niveles de Insulinemia y Enfermedad Cardaca en adultos con DMNID o con tolerancia alterada a la glucosa. INSULINA EXGENA Y CONTROL GLICMICO Los estudios encaminados a conocer la relacin existente entre el tratamiento insulnico y la Enfermedad Cardiovascular en adultos son escasos. El estudio de Pittsburg208 sigui por 6 aos a 548 diabticos insulinodependientes sin demostrar asociacin entre la dosis de insulina y la Enfermedad Cardiovascular. El University Group Diabetes Program209 no constat despus de 9-13 aos de seguimiento, diferencias significativas en el riesgo de Enfermedad Cardiovascular entre aquellos pacientes que reciban dieta o insulina estndar o dosis variables de esta ltima. El Diabetes Control Complications Trial (DCCT)210 se efectu en diabticos insulinodependientes, aunque la investigacin no estaba orientada a investigar complicaciones diabticas macroangiopticas, dada la juventud de los pacientes y la relativa corta duracin del estudio. No obstante, se evaluaron a este respecto: pulso, tensin arterial, peso y examen clnico cada 3 meses, lpidos plasmticos cada 2 aos y electrocardiograma cada 2 aos. Ni el nmero de pacientes con tensin arterial < 140/90 mmHg, ni el de los pacientes con cifras de triglicridos plasmticos < 500 mg/dl fueron diferentes entre los que recibieron terapia insulnica intensiva y la convencional. Sin embargo, las lipoprotenas de baja densidad (LDL) superiores a 160 mg/dl fueron significativamente ms elevadas en la terapia convencional en cada corte evolutivo, con una reduccin del riesgo del 50%. Las lipoprotenas de alta densidad (HDL) no evidenciaron diferencias
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significativas entre los 2 grupos de estudio. Los Accidentes Cardiovasculares mayores fueron: 17 cardacos, 3 con la terapia intensiva y 14 con la convencional y 42 Accidentes Vasculares Perifricos, 18 en la terapia intensiva y 24 en la convencional. En conclusin, este estudio sugiere que la terapia insulnica no aumenta el riesgo cardiovascular, por el contrario, parece seguir las mismas pautas que en las dems complicaciones crnicas de la Diabetes (Retinopata, Nefropata y Neuropata). En contraste, el Feasibily Trial of the Va Cooperative Study of Glycemic Control and Complications in Type II Diabetes (VA Trial)211 sigui evolutivamente 153 pacientes diabticos no insulinodependientes por 27 meses, divididos aleatoriamente en 2 grupos: uno con tratamiento insulnico intensivo y el otro con tratamiento convencional. El grupo asignado a la terapia insulnica intensiva mostr significativamente ms procesos cardiovasculares. Otros estudios realizados en diabticos no insulinodependientes no evidencian diferencias de riesgo de Enfermedad Cardiovascular, entre los que reciben dieta e insulina, o dosis bajas o altas de esta ltima212. De esta revisin podemos concluir que el papel de la insulina, exgena y endgena, como factor de riesgo de Enfermedad Cardiovascular contina siendo controversial. Algunos investigadores alegan razones para plantear que la insulina constituye un factor de riesgo mayor de Enfermedad Cardiovascular, aunque otros estudios epidemiolgicos prospectivos son inconsistentes y no convincentes. OBESIDAD CENTRAL La distribucin de la adiposidad es ms importante que el grado de obesidad. Es la obesidad central, androide, centrpeta o abdominal con un ndice cintura/cadera > de 0,85 para hombres y 0,9 en mujeres, la que se acompaa de Resistencia Insulnica, Hiperinsulinemia, y riesgo de desarrollar Diabetes Mellitus como Hipertensin Arterial con aumento del tono simptico, y aumento de la morbimortalidad cardiovascular. Estos pacientes tienen un aumento de las grasa visceral que se puede demostrar por Tomografa computarizada (Figura N 6).
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Figura N 6.
OBESIDAD OBESIDAD CENTRAL ANDROIDE ANDROIDE - CENTRIPETA CENTRIPETA ndice Cintura-pelvis > 0.85 y 0.9 en F Resistencia Insulnica-Hiperinsulinismo. Riesgo de desarrollar DM. Hipertensin por aumento del Tono Simptico. Mayor Morbi-mortalidad Cardiovascular. Mayor contenido de grasa visceral.
RIESGOS MDICOS ASOCIADOS A OBESIDAD 19,20 Mortalidad: es un hecho claro que las personas obesas viven menos que las personas no obesas. Este efecto, sin embargo, parece ser pequeo. Hasta la fecha, no existen estudios que demuestren que en individuos que pierden peso la mortalidad se encuentre disminuida cuando se compara con los no obesos. Diabetes tipo 2-Insulinoresistencia-Hiperinsulinismo: La asociacin entre obesidad y estas condiciones es muy fuerte. Aproximadamente el 8090% de los diabticos tipo 2 son obesos. Hipertensin: La asociacin entre esta condicin y obesidad es fuerte. Prdida de peso resulta en reduccin de la Hipertensin Arterial y hasta puede normalizar la Hipertensin Arterial. Dislipidemia: Un elevado nmero de pacientes obesos tienen elevados niveles de triglicridos y del LDL colesterol, as como una reduccin del HDL del colesterol. Prdida de peso aguda mejora estos parmetros. Sndrome de Hipo ventilacin: En este sndrome el paciente sufre de muchos episodios de apnea durante el sueo, lo que conlleva a somnolencia diurna. Estos pacientes se caracterizan por una tendencia a la hipoxemia con hipercapnea as como con poliglobulia secundaria, aumento de la viscosidad sangunea, disminucin de la velocidad de perfusin a nivel de arteriolas y capilares. Existe un mayor riesgo de muerte sbita. Artrtis: Osteoartritis de las rodillas, cadera, columna, son ms frecuentes en personas obesas. El mecanismo se cree que es la incrementada demanda
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mecnica sobre estas estructuras por el exceso de peso. Otras condiciones: La obesidad tambin se ha asociado con el desarrollo de Gota, Colecistopata, Arterioesclerosis as como con ciertas enfermedades malignas (Ej: cncer de mama).
La distr ib ucin de la adiposidad es ms impor tante que la obesidad

Diabetes care 1998; 21: S36-S39.
La sobrecarga de las estructuras de soporte del pie, es una causa que contribuye de alguna forma en la aparicin del Pie Diabtico. La asociacin de Diabetes, Obesidad, Hipertensin Arterial, Hiperuricemia e Hiperinsulinismo se encuentran ntimamente relacionadas con el desarrollo de la Arterioesclerosis, lo que favorece la aparicin del Pie Diabtico en edades ms tempranas y con mayor severidad. Se ha mencionado la Hipovitaminosis B, como un hallazgo relativamente frecuente en los diabticos obesos, contribuyendo a la aparicin de la Neuropata Diabtica al interferir en la captacin perifrica de la glucosa por parte del tejido neuronal y de esta forma, de privar a estos tejidos de esta sustancia fundamental para el buen funcionamiento celular3. FACT ORES TXICOS Y HBIT OS ALCOHOLISMO CRNICO La relacin existente entre la ingesta de alcohol y alteracin de la conduccin por parte de las fibras sensitivas de las neuronas perifricas ha sido evidenciada por diferentes autores1,11; si esta alteracin se suma a la lesin neuronal perifrica por causa metablica se tiene que los trastornos de sensibilidad tanto superficial como profunda son ms acentuados, exponiendo el pie a menor respuesta defensiva ante un traumatismo mayor o a microtraumatismo. La relacin entre alcoholismo crnico, estado nutricional y control metablico es precario en individuos diabticos, haciendo de esta manera que las metas trazadas para lograr un adecuado control metablico no se logren con la eficacia que se deseara. La Sociedad Americana de Diabetes (ADA), ha sugerido que un adecuado control metablico sera aquel que lograse una glucemia en ayuna de 120 mgs% o menos, as como una glucemia basal de 140 mgs% o menos, como una hemoglobina glucosilada < de 7%19. TABAQUISMO La asociacin entre tabaquismo y compromiso de la microcircu-
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lacin ha sido demostrado a nivel de la circulacin del globo ocular. Diabtico con hbitos tabquicos acentuados desarrollan ms precoz y con mayor intensidad alteraciones proliferativas vasculares a nivel retiniano (Retinopata Diabtica Proliferativa). De la misma manera en estudios diseados para evaluar flujo sanguneo a nivel de miembros inferiores han evidenciado que en el grupo fumador existe una disminucin del flujo sanguneo a esta regiones comparados con diabticos no fumadores. Efecto vasocontrictor sobre el territorio arterial como aumento del tono simptico han sido reseado por diferentes trabajos61. Los efectos del fumar cigarrillo son multifactoriales y complejos. Ms de 4000 componentes han sido identificados en el cigarrillo. Nicotina y monxido de carbono son los componentes mejor estudiados. En relacin a la nicotina una amina terciaria compuesta por anillo de piridina y pirrolidina, una vez que llega al torrente sanguneo atraviesa la barrera hematoenceflica originando manifestaciones clnicas dosis dependiente. A dosis bajas sus efectos se producen por accin directa sobre el sistema nervioso central, mientras que a dosis altas sus efectos se producen por su accin directa sobre el sistema nervioso perifrico. La Nicotina es metabolizada fundamentalmente a nivel heptico originndose como su principal metabolito una sustancia denominada Cotinine, metabolito ste que se ha implicado en la hiperplasia de la ntima arterial. En animales de experimentacin la administracin de nicotina se asocia con niveles aumentados de clulas muertas descamadas provenientes del endotelio vascular. Factor antignico de Von Willebrand's (marcador relativo de lesin endotelial), as como oxido ntrico (sustancia dilatadora del endotelio), se han encontrado en valores anormales en fumadores de cigarrillo. Prostaciclina (PGI2), una prostaglandina considerada como potente vasodilatador e inhibidor de la agregacin plaquetaria; su sntesis es inhibida por la presencia de nicotina. Aumento de los niveles de Tromboxano A2, como de prostaglandina, que favorecen la vasocontriccin como la agregacin plaquetaria, se encuentra incrementada en presencia de nicotina. Posterior a la absorcin de nicotina una liberacin de catecolaminas es desarrollada, as como un incremento de los cidos grasos libres con probable depsito intracelular de los lpidos. La Nicotina tambin ha sido asociada con aumento de los niveles de vasopresina, hormona adrenocorticotrpica y gastrina. In vitro la nicotina y cotinine han demostrado ser capaces de inhibir el paso de testosterona a estrgeno por accin inhibitoria directa sobre la enzima aromatasa; esta inhibicin disminuira el efecto protector de los estrgenos contra el desarrollo de la Ateroesclerosis en humanos61. La absorcin de nicotina induce liberacin sistmica de catecolami-
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nas en forma de oleada a partir de la mdula suprarrenal, de los ganglios simpticos, dando como resultado una situacin hiperdinmica que origina incremento de la frecuencia cardaca, gasto cardaco, presin sangunea y flujo sanguneo cardaco, originndose de esta forma un aumento del consumo de oxgeno a nivel cardaco. La inhalacin de monxido de carbono causa hipoxia tisular. El monxido de carbono tiene gran afinidad por la hemoglobina ya que su afinidad qumica hacia la hemoglobina es 200 veces mayor que el oxgeno: el miocardio es especialmente sensible a estos efectos debido a la gran extraccin de oxgeno que sus fibras musculares requieren. Dentro de los efectos del fumar cigarrillo sobre los lpidos se describen: aumento tanto de los niveles del colesterol como de fosfolpidos, triglicridos, lipoprotena de baja densidad (LDL), con disminucin de la HDL (lipoprotena de alta densidad). Los efectos del fumar cigarrillo sobre los componentes formes de la sangre son de consecuencia imprevisible. El consumo de dos cigarrillos aumenta en 100 veces la agregacin plaquetaria. El cigarrillo aumenta la produccin de factores de crecimiento derivados de la plaqueta, sustancias stas consideradas como promotoras del crecimiento de clulas de la musculatura lisa vascular. Los niveles de fibringeno como del factor VII se encuentran elevados en fumadores de cigarrillo. El cigarrillo puede originar adems, aumento de la viscosidad sangunea, aumento del hematocrito, aumento de la serie blanca. Todos estos hallazgos pueden regresar a valores y niveles normales, 8 semanas despus de haber dejado de fumar. Los niveles de HDL tienen una tendencia de elevarse a niveles normales una vez que se ha dejado de fumar. En relacin al cigarrillo y la Enfermedad Vascular Perifrica (EVP), se puede decir que, casi todos los pacientes con EVP, cursan con Ateroesclerosis y cerca de las dos terceras partes son fumadores de cigarrillo, o han sido fumadores por larga data. Los estudios de Framinghan fueron los primeros estudios clnicos que relacionaron el fumar cigarrillo con claudicacin intermitente. Posteriormente diferentes estudios han considerado el fumar cigarrillo como el mayor factor de riesgo para desarrollar Ateroesclerosis, Diabetes Mellitus junto a Dislipidemia e Hipertensin Arterial, constituyen factores de riesgo importantes para desarrollar EVP. Si en estos pacientes, el hbito de fumar cigarrillo se encuentra presente, el riesgo de desarrollar EVP se incrementa considerablemente3,61. El cigarrillo por si solo se ha relacionado con la enfermedad de Buerger's (Tromboangeitis obliterante), una de las enfermedades vasculares perifricas que cursa con mayor dramatismo. El cese de fumar cigarrillo puede prevenir la progresin de esta enfermedad61.
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FALTA DE HBIT OS HIGINICOS Es conocido que la regin interdigital constituye un medio adecuado para el desarrollo de bacterias y hongos fundamentalmente, que predisponen a abrasiones cutneas facilitando el desarrollo de procesos infecciosos locales, que pueden diseminarse posteriormente, desencadenando una infeccin de mayor magnitud en el Pie del Diabtico. Por tanto, la orientacin adecuada sobre los hbitos higinicos a nivel del pie, constituyen un factor importante en la prevencin de estos procesos infecciosos. En el Pie Diabtico neuroptico es frecuente localizar lesiones ulcerosas interdigitales fundamentalmente a nivel distal del tercero y cuarto dedo, asociado en la mayora de los casos a presin inducida por subluxaciones presentes a nivel de la falange distal del dedo lateral al afectado, estas lesiones en la mayora de los casos se encuentran asociadas a infecciones provocadas por grmenes habituales de la zona, de aqu que la revisin cuidadosa tanto por parte del paciente como del equipo de salud destinado al tratamiento de estas afecciones debe realizarse peridicamente. Este tipo de lesin interdigital se registr en la presente casustica en 8 pacientes que representan el 14,5% de los Pies Diabticos Neuropticos Accidentados (Ver Atlas Foto N 84). Es frecuente que los pacientes diabticos sientan placer y en ocasiones alivio de la sensacin quemante a nivel plantar al caminar descalzos, que aunado a la prdida de sensibilidad de los pies, pudiese ser sometido a lesiones por cuerpos extraos, as como de microtraumatismos que pueden pasar desapercibidos por el paciente y desencadenarse de esta manera una cascada de eventos que pueden terminar con la amputacin de un miembro inferior. ARTERIOESCLEROSIS Y DIABETES La Arterioesclerosis, enfermedad que afecta universalmente al ser humano, tiende a presentarse ms temprano y con mayor severidad y particular distribucin en los diabticos1,21-23. La Enfermedad Arterial Oclusiva Arterioesclertica constituye una causa fundamental de isquemia en los Pies Diabticos. Histolgicamente, no existen diferencias entre las lesiones ateroesclerticas que ocurren en los no diabticos cuando se compara con los diabticos. Sin embargo, la incidencia de Enfermedad Oclusiva Arterial es mayor y de ms rpida progresin en la poblacin diabtica. Probablemente, la diferencia ms importante que ocurre en la Enfermedad Oclusiva Ateroesclertica entre la poblacin diabtica y no diabtica sea, el sitio donde ocurre el fenmeno oclusivo. La oclusin arterial en la poblacin diabtica tiende a ser ms propensa a nivel de las arterias infragenicular, pero con poco compromiso de las arterias de los
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pies. Estas observaciones han sido documentadas tanto por estudios histolgicos24, como angiogrficos26. En los aos recientes, estas observaciones han comenzado a tener una importancia fundamental debido a que abre la posibilidad de reconstruccin de las arterias de los pies. Cuando se utiliza la arteriografa para evaluar el sitio de la obstruccin ateroesclertica, el estado de las arterias de los pies, deben ser evaluadas siempre, an cuando las arterias tibiales y peroneas se encuentren totalmente obstruidas; estas pueden ser evaluadas mediante tcnicas angiogrficas con substraccin digital u otras tcnicas angiogrficas. Actualmente uno de los mayores avances en el tratamiento del Pie Diabtico son los resultados excelentes alcanzados con los bypass grafts practicados sobre la arteria dorsal del pie. La ventaja de ste bypass grafts distal radica en que restaura la mxima presin de perfusin arterial posible de los vasos arteriales de los pies, y esta mxima perfusin es necesaria para mantener saludable el pie, y conseguir de esta manera una mejor cicatrizacin, menos incidencia de infeccin, y menos tiempo de convalescencia. Resultados a largo plazos sobre 364 pacientes quienes fueron sometidos a este procedimiento arrojan efectos positivos en el 82% de los casos y miembros salvados de un 87% a 5 aos de estudio27. Este importante avance ha dado como resultado una marcada disminucin de amputaciones de miembros inferiores en los recientes aos. Aunque identificacin precoz de isquemia constituye un elemento importante, de la misma forma, el control del proceso infeccioso como el debridamiento del tejido necrtico, as como la eliminacin del tejido desvitalizado juegan un rol importante para obtener un resultado positivo, y esto ltimo debe implementarse en primera instancia, y una vez obtenido un nivel de vitalidad aceptable la evaluacin distal del sistema arterial debera implementarse ante la posibilidad de practicar bypass graft sobre la arteria dorsal del pie. Pudiese ser necesario llevar a cabo otros procedimientos complementarios, tales como: medidas destinadas a disminuir los puntos de presin como reseccin de la cabeza del metatarsiano, osteotomas, alargamiento del tendn de Aquiles entre otros, para obtener un resultado exitoso. Otra caracterstica particular de la Vasculopata Diabtica, es la frecuencia con que se calcifican los elementos conectivos de la pared arterial tanto las de mediano como pequeo calibre, con poco o ningn compromiso de la luz vascular; esta circunstancia tiene importancia, pues adems de demostrar una imagen tpica en la radiografa simple, son poco colapsables con el manguito del esfignomanmetro la cual interfiere en uno de los mtodos de evaluacin y seguimiento de la Arteriopata Obstructiva como es el clculo del ndice ABI (Brazo-Pierna). Aunque no existe una imagen angiogrfica caracterstica de la Angiopata Diabtica, la localizacin de las lesiones, la intensidad del com-
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promiso de las colaterales, la gran extensin de las calcificaciones de las arterias de mediano y pequeo calibre, as como el severo engrosamiento de la pared vascular, dan un aspecto de rosario que sugiere la existencia de la Angiopata Diabtica. Para que una placa de ateroma llena de colesterol obstruya en un 100% la luz de un vaso arterial, requiere de 60-70 aos, y no produce ningn tipo de manifestacin clnica, ya que la hipoxia sostenida con el tiempo produce angiognesis y neovascularizacin. Sin embargo en 20-30 aos de depsitos de colesterol se puede producir ruptura de la placa con su consecuente trombo, evento agudo que origina obstruccin sbita de las arterias con su consecuencia devastadora. La oclusin de una arteria no se encuentra relacionada con el tamao de la placa ateromatosa ni con el grado de estenosis que origina28. La vulnerabilidad de una placa ateromatosa a sufrir ruptura se encuentra relacionada con los siguientes factores3,29,30: El grado de contenido de lpidos que posea dicha placa, teniendo de esta manera que a mayor contenido de lpidos mayor riesgo de fractura de la misma. Del tamao de la placa ateromatosa: mientras ms pequeo sea el tamao de la placa mayor es el riego de fractura de la misma. Las placas pequeas son ms vulnerables a la fragmentacin ya que poseen mayor cantidad de lpidos, menor cantidad de colgeno, menor cantidad de tejido conectivo y menor cantidad de msculo liso. De la cantidad de macrfago que posea: Se ha demostrado que las placas estables no accidentadas poseen en su interior un 3% de infiltracin de macrfagos en relacin con las placas fracturadas y trombosadas. Es decir a mayor concentracin de macrfagos menor vulnerabilidad de la misma. De la cantidad de msculo liso: encontrndose que en las placas no ulceradas la cantidad de msculo liso es tres veces mayor que en la placa ulcerada. Del nivel de colgeno y tejido conectivo, siendo estos inversamente proporcional a la vulnerabilidad de la placa, teniendo de esta manera que a mayor cantidad de colgeno y tejido conectivo mayor estabilidad y menor vulnerabilidad. Durante el proceso tanto de aterognesis como de aterotrombosis, las lipoprotenas de baja densidad (LDL) juegan un rol importante, ya que ellas al estar circulando en el torrente sanguneo, tienen la particularidad de poder filtrarse a travs de las clulas endoteliales hacia el espacio subendotelial donde son atrapadas y sometidas al proceso de oxidacin por radicales libres secretados por el mismo endotelio. Esta reaccin de oxidacin, activa al endotelio induciendo la produccin y liberacin de molculas de atraccin, tales como, protenas quimiotcticas de los monocitos, factor estimulante de la colonizacin de monocitos, quimiokinas, P-selectina, que adhieren y agrupan los monocitos circulantes sobre la pared vascular, enlen-
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teciendo de esta manera la velocidad de desplazamiento dentro del torrente sanguneo y la posterior migracin hacia el espacio sub-endotelial, a travs de las uniones intercelulares del endotelio. Estas uniones constituyen estructuras proteicas especializadas cuya funcin primordial es actuar como barrera para que los elementos celulares que circulan a travs del torrente sanguneo no migren hacia el espacio sub-endotelial. Ahora bien, estas protenas especializadas son a su vez moduladas por citoquinas y sus funciones son afectadas negativamente por el factor de necrosis tumoral y el Interfern Gamma, entre otros, lo cual causa discontinuidad de las uniones facilitando de esta manera el paso de clulas hacia el espacio sub-endotelial. Una vez que el monocito atraviesa esta barrera son colonizados por diferentes molculas transformndose en macrfagos, que al ponerse en contacto con la LDL oxidada, este expresa en su superficie receptores no saturados que captan lpidos, LDL, y de esta manera el macrfago se transforma en clula espumosa, que al ejercer presin sobre la superficie del endotelio la deforma, originndose estras de grasas, las cuales pueden romperse y de esta manera originarse un cuadro de trombosis, en la cual las plaquetas y el factor tisular juegan un papel importante, siendo este ltimo, el factor trombognico por excelencia. De aqu en adelante el crecimiento del trombo depende del equilibrio existente entre los factores procoagulantes, anticoagulantes endgenos y sistema fibrinoltico3,29,30. Un grupo de pacientes portadores de Diabetes tipo 2 desarrollaron enfermedad tanto de los pequeos como de los grandes vasos arteriales, an encontrndose por largo tiempo entre los rangos aceptados como adecuado control metablico; ocasionando Arteriosclerosis precoz, Enfermedad Cardaca, Retinopata Diabtica, Nefropata Diabtica con su consecuente falla renal, Pie Diabtico en sus diferentes modalidades, entre otras complicaciones, sugiriendo que otros factores independientes de las alteraciones metablicas de la glucosa se encuentran coadyuvando en la aparicin de complicaciones tardas asociadas a esta enfermedad. Diferentes estudios31-33 han reportado alteraciones del sistema coagulacin-fibrinolisis, tanto por el aumento de la adhesin como agregabilidad plaquetaria, aumento de los niveles de tromboxano A2 (TxA2), aumento del factor 4 plaquetario y b-tromboglobulina, as como, reduccin de los niveles de prostaglandina 12, disminucin de la actividad del plasmingeno tisular (t-PA) en la pared vascular. OXIGENACIN TISULAR Y PIE DIABTICO 33 Una adecuada oxigenacin tisular requiere de suficiente disponibilidad de oxgeno (DO2) capaz de mantener los procesos metablicos y por ende del funcionamiento celular. Es conocido que la DO2 depende fundamentalmente de dos variables:
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a) Gasto cardaco que a su vez depende de la precarga, post carga, frecuencia cardaca y del efecto inotrpico cardaco y b) del contenido arterial de oxgeno (CaO2), que depende fundamentalmente de la presin arterial de oxgeno, de la saturacin de oxgeno y del coeficiente de solubilidad de oxgeno. Estas dos variables deben ser optimizadas en el tratamiento integral del Pie Diabtico. En situacin de isquemia, el dolor que se origina a nivel de los miembros inferiores durante el ejercicio, se encuentra en relacin con el aporte de oxgeno y con la exigencia de ste a nivel muscular; cuando la demanda supera la oferta el dolor se hace presente. Cuando el paciente disminuye la intensidad del ejercicio tambin disminuye la exigencia y por ende el dolor. El dolor que se presenta en reposo, representa una situacin crtica de disponibilidad de oxgeno y la clula entra en una situacin de disoxia. En el esquema presentado por Schichtig R, y Tomnesen65 se plantea un modelo experimental interesante. En condiciones fisiolgicas el consumo de oxgeno (VO2) es independiente de la disponibilidad (DO2) hasta cierto lmite, donde la clula obtiene el oxgeno fundamentalmente por extraccin. Cuando existe una situacin de isquemia-hipoxia en donde la disponibilidad de oxgeno disminuye y supera el punto crtico de DO2 el consumo de oxgeno disminuye y se hace totalmente dependiente de la disponibilidad. De esta manera, la clula de acuerdo al DO2 y a su capacidad de extraccin del oxgeno, puede mantener un VO2 adecuado con un metabolismo de ATP conservado y una fosforilacin oxidativa optimizada. Si estos parmetros se encuentran en condiciones ideales, se dice que las clulas se encuentran en situacin de normoxia. Si la DO2 disminuye, sin alcanzar un nivel crtico, tanto el VO2 como la produccin de ATP se pueden mantener en cantidades satisfactorias. En esta situacin, la fosforilacin oxidativa se mantiene a expensas de optimizar el proceso de reduccin en la cadena de citocromos. En estas circunstancias se dice, que la clula se encuentra en una situacin de adaptacin a la hipoxia. Si esta condicin se acenta y disminuye el DO2 al punto crtico o por debajo de ste, el VO2 disminuye y as mismo la produccin de ATP, y la clula entra en una situacin de disoxia con acumulacin de calcio, activacin de proteasas, kinasas y fosfolipasas las cuales desencadenan la destruccin de las clulas. En el paciente diabtico con Arteriopata Obstructiva se puede encontrar en cualquiera de estas tres situaciones: En situacin de normoxia donde la obstruccin no repercute sobre la oxigenacin tisular y el paciente se encontrar asintomtico. En situacin de adaptacin de hipoxia, donde el paciente se mantendr asintomtico siempre y cuando la relacin DO2/VO2 se mantenga. Al originarse un aumento del VO2 y exigir una mayor
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DO2 como ocurre durante el ejercicio, el individuo presentar dolor (claudicacin intermitente). En esta circunstancia, cualquier micro traumatismo, infeccin, etc, puede iniciar toda una cascada que finaliza con un verdadero Pie Diabtico. En situacin de disoxia con funcionalismo celular conservado el individuo presentar dolor en reposo (Situacin crtica). En situacin de disoxia con alteracin del funcionalismo celular, se presentar dolor en reposo ms muerte celular (Necrosis tisular). En condiciones fisiolgicas, el ATP es desdoblado en ADP + P + E, energa esta que es utilizada para llevar a cabo los diferentes procesos metablicos necesarios para mantener en una forma adecuada el funcionamiento celular. Para que este proceso se lleve a cabo se requiere de una muy buena disponibilidad de oxgeno. En situacin de hipoxia, el ATP en vez de constituir una fuente energtica excelente es desdoblado a ADP> AMP> INOSINA> HIPOXANTINA> XANTINA> ACIDO URICO. Se ha establecido a nivel intestinal, corazn, cerebro, musculatura estriada, entre otros rganos, que los fenmenos de isquemia-reperfusin, conllevan a la formacin de radicales libres capaces de originar alteraciones de los componentes bioqumicos celulares (lpidos, protenas y cidos nucleicos fundamentalmente), siendo los componentes lipdicos de la membrana celular y organelas las estructuras de choque inicialmente afectadas (peroxidacin lipdica)65-68. La peroxidacin de los cidos grasos poliinsaturados no slo originan alteraciones de la membrana celular, sino que alteran la permeabilidad de la misma originando lisis celular. En condiciones fisiolgicas se producen radicales libres mediante el fenmeno de isquemia-reperfusin. En condiciones normales existen mecanismos endgenos barredores de estos radicales, siendo los ms importantes: a) superxido dismutasa, b) catalasas, c) reductasa del glutatin. Estos barredores endgenos son lo suficientemente eficaces para evitar los daos que originaran la liberacin de estos metabolitos txicos, constituyendo los antioxidantes enzimticos endgenos. Los antioxidantes no enzimticos exgenos, para efectos prcticos es conveniente dividirlos en: a) antioxidantes de la fase lipdica y b) antioxidantes de la fase acuosa, incluyndose dentro de los primeros el Alfatocoferol y los Betacarotenos. Ambos, son barredores directos de radicales libres, por lo tanto protegen a la membrana celular de la peroxidacin lipdica. Vitamina C, Cisteina, Ceruloplasmina, Transferrina, Albmina, son todos componentes de la fase acuosa, que al parecer son capaces de actuar co-
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mo barredores primarios de radicales libres. Otros antioxidantes exgenos disponibles son: Allopurinol, Oxipurinol, Manitol, Albmina, N-acetil-cisteine, Pravaco, etc67. lsquemia intestinal seguida de reperfusin representa el mecanismo ms importante por el cual se generan metabolitos txicos del oxgeno que producen lesin celular. Granger y col66, han estudiado intensamente este mecanismo de modelo de reperfusin post isquemia en el intestino y musculatura estriada en gatos. En este modelo, la administracin de superxido dismutasa cerca del final del perodo de la isquemia y antes de la reperfusin, previene el incremento de la permeabilidad capilar visto despus de una hora de isquemia parcial. En este sentido la isquemia resulta en acumulacin de metabolitos de las purinas, a partir del metabolismo del ATP tales como Xantina, Hipoxantina; adems los fenmenos isqumicos median la conversin de xantina deshidrogenasa a xantina oxidasa. El oxgeno, un aceptor obligado de la xantina oxidasa es reintroducido en exceso al sistema celular durante la reperfusin originando un aumento explosivo de superxido, que a su vez acta como un encendedor de la cascada formadora de radicales libres que al final resultara en lesin celular. La xantina oxidasa ha sido localizada mediante tcnica de inmunohistoqumica a nivel del endotelio de la microvasculatura de un nmero de rganos incluyendo corazn, endotelio pulmonar, musculatura estriada66. La terapia antioxidante exgena se orienta, bien sea a bloquear la formacin de estos metabolitos txicos, como a potenciar la accin de los barredores endgenos. HIPERTENSIN Y ENFERMEDAD VASCULAR PERIFRICA En Estados Unidos, 43 millones de personas son consideradas hipertensas, y en slo el 47% de los casos, se logra alcanzar niveles ptimos de control de las cifras tensionales, definida como una presin arterial sistlica por debajo de 150 mmHg y presin diastlica por debajo de 90 mmHg. En esta poblacin, donde se registran niveles elevados de cifras tensionales se registra una alta prevalencia de Enfermedad Vascular Perifrica61. El 25% de la poblacin con Enfermedad Vascular Perifrica (EVP) cursa con cifras de tensin arterial mayor de 150/90 mmHg, comparado con el 9% de la misma poblacin que cursa con cifras tensionales menor de 150/90 mmHg. En el estudio de Framinghan la presencia de Hipertensin Arterial Sistlica predijo el posterior desarrollo de claudicacin intermitente y de Accidente Cerebro Vascular Isqumico.Tanto la Hipertensin sistlica como diastlica se correlaciona con el proceso de ateroesclerosis y sus complicaciones. Presin arterial por encima de 150/90 mmHg se encuentra presente en el 60% de los pacientes con aneurisma de la aorta y 80% con diseccin de la misma. Un control adecuado de cifras tensionales ha de-
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mostrado que reduce los efectos adversos de la Hipertensin Arterial sobre la estructura vascular. Un meta anlisis de 14 estudios randomizado el control de la presin arterial diastlica evidencia reduccin de la incidencia de Accidente Cerebro Vascular Isqumico de 42% a 5-6%. La asociacin entre Hipertensin Arterial y Enfermedad Vascular ha sido demostrado en diferentes series y una vez que se identifique la presencia de cifras tensionales elevadas, esta debe tratarse enrgicamente, ya que el control de la misma se encuentra relacionada con efectos beneficiosos a largo plazo61. En la mayora de los pacientes la causa de la hipertensin es desconocida, y son clasificados como Hipertensin esencial. Un 2 a 5% de los pacientes afectos pueden tener una o varias causas identificadas como responsables de la misma y se clasifican como Hipertensin secundaria. Aunque, la causa precisa en la Hipertensin esencial por definicin es desconocida, se conocen algunos factores que contribuyen al desarrollo y su perpetuacin. La presin arterial es producto del gasto cardaco y la resistencia vascular sistmica (PA=Gc x Rvs). Estos dos factores se encuentran interrelacionados entre s, por varios mecanismos de autorregulacin fisiolgica. Un incremento tanto del gasto cardaco como de la resistencia vascular sistmica originan elevacin de la presin arterial. Pacientes jvenes con niveles elevados de catecolaminas en sangre pueden tener cifras de tensin arterial elevada, mediada inicialmente por aumento del gasto cardaco, normalizndose esta variable posteriormente, pero an mantener cifras de presin arterial elevada a expensas de un aumento de la RVS. Esta ltima constituye la alteracin fisiopatolgica fundamental de la Hipertensin Arterial considerada como esencial. Control anormal del sodio forma parte de los factores involucrados en la gnesis de la Hipertensin Arterial. Sin embargo en poblaciones donde el consumo de sodio es considerado como alto, slo una fraccin de la poblacin desarrolla Hipertensin Arterial; aunque en la poblacin general parece existir una sensibilidad individual en relacin al sodio, fundamentalmente en pacientes obesos. Entre los mecanismos conocidos como anormales en relacin al sodio se describen entre otros: falla en el transporte de sodio a nivel arteriolar, alteracin de su eliminacin por parte renal. Normalmente existen mecanismos de autorregulacin sobre la resistencia vascular sistmica. Alta concentracin de sodio a nivel de la musculatura arteriolar conduce a altas concentraciones de calcio intracelular, lo cual causa incremento del tono vascular as como, mayor reactividad a la accin de las catecolaminas circulantes a nivel perifrico y de esta forma interfiere en los mecanismos de autorregulacin fisiolgica de la resistencia vascular perifrica62-63. Alteraciones de la funcin del sistema renina-angiotensina-aldosterona forma otro factor involucrado en la gnesis de la hipertensin.
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Renina, enzima proteoltica producida a nivel de las clulas musculares de la arteriola aferente a nivel del aparato yuxtaglomerular del rin, su produccin se encuentra influenciada por tres factores fundamentales: a) estimulacin beta adrenrgica, b) presin de perfusin renal y c) concentracin y aporte de sodio a nivel del tbulo contorneado distal. La renina una vez alcanzado el torrente sanguneo, llega a nivel heptico y actuando sobre el sustrato angiotensingeno forma la angiotensina 1, posteriormente sta, por accin de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) se forma, angiotensina 2, potente vasoconstrictor con una accin directa sobre la musculatura arteriolar que favorece la reabsorcin de sodio por dos mecanismos fundamentales: a) estimulando la liberacin de aldosterona por parte de la glndula suprarrenal, un potente mineralocorticoide que favorece la reabsorcin de sodio y agua, como la eliminacin de potasio por parte renal y b) por su accin directa sobre el tubulo distal renal favoreciendo la reabsorcin de sodio. La combinacin entre aumento del volumen intravascular inducido por la aldosterona con su consecuente aumento del gasto cardaco y el aumento de la resistencia vascular perifrica generada por el angiotensingeno 2, as como el aumento de la sensibilidad de la musculatura arteriolar a los efectos de las catecolaminas por aumento tanto de los niveles de sodio como de calcio, son elementos fundamentales para el desarrollo de Hipertensin Arterial. La cuantificacin de los niveles sricos de renina fueron formalmente medidos para la identificacin de los pacientes hipertensos con renina elevada y de esta forma seleccionar adecuadamente la terapia antihipertensiva. Este protocolo, de cuantificar los niveles de renina en los pacientes con Hipertensin Arterial esencial actualmente se encuentra abandonado ya que sta presenta grandes variaciones relacionadas con la edad, ingesta de sodio, ingesta de medicamentos e incluso con la posicin corporal. El sistema nervioso simptico juega un rol en la gnesis de la Hipertensin Arterial. La actividad del sistema nervioso simptico se encuentra aumentada en la fase inicial de la Hipertensin y en sujetos normotensos pero descendientes de padres hipertensos61. Otros factores neurohormonales, no slo juegan un papel importante en la perpetuacin de la hipertensin sino, que se encuentran fuertemente involucrados en las alteraciones anatomo-funcionales del sistema muscular vascular arteriolar, independiente de la alta concentracin de calcio intracelular. La hipertrofia de la musculatura lisa promueve la secrecin de factores de crecimiento tales como: catecolaminas, angiotensinas, y factor de crecimiento derivado del endotelio. Los pacientes hipertensos cursan con mayor frecuencia con trastornos en la esfera metablica.Trastornos de los lpidos como hipercolesterolemia, disminucin de la HDL (lipoprotena de alta densidad), elevacin de la LDL (lipoprotena de baja densidad), aumento de la LDL fenotipo b,
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y aumento de la APO B.Trastornos relacionados con intolerancia a los carbohidratos e Hiperinsulinismo asociado con Hipertensin Arterial son hallazgos frecuentemente encontrados en estos pacientes. La Insulina es un importante factor de crecimiento vascular, lo cual puede explicar la alta prevalencia de Hipertensin en pacientes obesos y diabticos tipo 2 obesos, con resistencia insulnica y su consecuente Hiperinsulinismo. La Hipertrofia vascular perpeta la Hipertensin por incremento del tono arterial basal, causando una exagerada respuesta a los agentes presores endgenos y por aumento del volumen sanguneo. CAUSAS DE HIPERTENSIN SECUNDARIA Hipertensin renovascular. Enfermedades del parnquima renal: riones poliqusticos, pielonefritis crnica, uropata obstructiva, vascultis, tumor secretante de renina. Coartacin de la aorta. Hiper aldosteronismo primario. Sndrome de Cushing's. Feocromocitomas. Medicamentos y drogas: anfetaminas, contraceptivos orales, antiinflamatorios no esteroideos, esteroides, ciclosporina, exceso de hormona tiroidea. Solamente, en pocos pacientes se puede encontrar que la Hipertensin Arterial obedece a causa secundaria. En pacientes con Enfermedad Vascular perifrica el clnico debera considerar siempre la causa de Hipertensin renovascular debido a estenosis de la arteria renal secundaria a Ateroesclerosis y formacin de placas ateromatosas localizadas, no pediculadas y de base relativamente ancha. Los escenarios donde se pudiese plantear estenosis de la arteria renal seran: inicio sbito de Hipertensin Arterial debido al desarrollo de placa sobre la arteria renal que interfiere en el flujo sanguneo con hipoxia sobre el aparato yuxtaglomerular y aumento de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Otra variable, a tomar en cuenta es la incapacidad de obtener un control adecuado de la presin arterial a pesar de mltiples drogas antihipertensivas empleadas. Alteracin del funcionamiento renal tambin debera ser considerado como causa de Hipertensin secundaria. La importancia de demostrar la presencia de Hipertensin secundaria radica, en la posibilidad de realizar tratamiento curativo. Restaurar el flujo renal mediante angioplastia, colocacin de stent o mediante tcnica quirrgica, adems de lograr una curacin de la Hipertensin o hacerla de ms fcil manejo teraputico, conlleva adems a la preservacin del funcionamiento renal. Es importante recordar en este momento, que en aquellos pacientes con estenosis de la arteria
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renal bilateral o en aquellos pacientes con estenosis renal y rin nico, la administracin de inhibidores de la ECA, as como antagonista de los receptores AI2, puede conducir a falla renal aguda64. LA MICROANGIOPATA DIABTICA Un conocimiento efectivo de la naturaleza de la Enfermedad Vascular Perifrica ha sido retardado por aseveraciones errneas del pasado. En 1959 Goldemberg y col. citados por Boris Segal Halperin1, describieron las lesiones encontradas a nivel de las pequeas arterias y arteriolas en el 92% de las piezas anatmicas obtenidas de amputacin de miembros inferiores en pacientes diabticos, caracterizadas por una marcada proliferacin de clulas endoteliales turgentes que frecuentemente obliteran la luz y por depsitos de fibras PAS positivo intercaladas entre ellas. El proceso descrito afectaba tambin la vasa vasorum y en menor proporcin los capilares de la piel y los septum musculares siendo la caracterstica ms constante el engrosamiento marcado de la membrana basal. Estos hallazgos slo fueron detectados en el 10% de la poblacin no diabtica. La cuestin fundamental es saber si la microangiopata diabtica es capaz por s misma de producir oclusin vascular y por lo tanto si es responsable de la necrosis en el Pie del Diabtico3. Estudios observacionales realizados desde el punto de vista histolgico sobre la vasculatura de miembros inferiores amputados en la poblacin diabtica concluyeron que adems de las alteraciones ateroescleroticas exista un patrn individual caracterizado tanto por esclerosis arterial, como proliferacin endotelial que originaba oclusin de la microcirculacin23; sin embargo, numerosos subsecuentes estudios prospectivos han fallado en confirmar la existencia de tales lesiones asociadas con diabetes. Strandess y col24, en estudios de seguimiento realizados sobre miembros amputados no encontraron evidencia de mayores lesiones oclusivas sobre la microcirculacin en diabticos en relacin a las personas no diabticas desde el punto de vista histolgico. De forma similar Conrad25, condujo estudios prospectivos sobre piezas amputadas de miembros inferiores usando tcnicas de microscopa electrnica, no encontrando evidencia de lesin oclusiva arterial asociada con Diabetes. De esta manera, cierto nmero de estudios usando diferentes y variadas tcnicas diagnsticas han fallado en confirmar la existencia de lesin oclusiva sobre la microcirculacin o sobre los vasos pequeos. Desprenderse entonces de esta afirmacin, constituye un elemento crtico, ya que las lesiones que involucran la pequea circulacin por otra causa, as como en diabticos, cursan con pobre pronstico, ya que no existe actualmente tratamiento mdico alguno ni tcnicas de reconstruccin arterial destinada a restaurar la perfusin tisular; por lo tanto un paso impor-
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tante para la evaluacin de los pies diabticos es reevaluar el concepto del compromiso de la microcirculacin o de los pequeos vasos como un elemento individual en este grupo de pacientes. Ambos grupos, tanto diabticos como no diabticos que son sometidos a amputacin de un miembro inferior, presentan las mismas caractersticas oclusivas de los vasos arteriales pequeos; de esta forma, tanto el pronstico del pie, como el de obtener una revascularizacin efectiva sobre un miembro inferior afectado no es diferente en la poblacin diabtica comparada con la poblacin no diabtica. Un concepto fundamental, es que muchas de las anormalidades de la pequea circulacin en los diabticos no son de origen oclusivo y pueden alterar los aspectos fisiolgicos del pie. Muchos estudios han confirmado la existencia de engrosamiento de la membrana basal a nivel de los capilares no asociado a lesiones oclusivas34. La membrana basal capilar juega un papel importante en el proceso de intercambios de nutrientes y productos metablicos entre el capilar y el intersticio. Es posible que un engrosamiento de la misma interfiera en este proceso, pero esto todava se encuentra por confirmar, ms an, actualmente se desconoce si el compromiso de esta membrana es universal o localizada a un segmento corporal o distribuida en forma de parche. Estudios recientes no han demostrado alteracin en el proceso de difusin de oxgeno35. Normalmente existen comunicaciones arteriovenosas intercapilares en todos los rganos de la economa ricamente inervados, cuyo funcionamiento depende del sistema nervioso autnomo el cual naturalmente tiene influencia sobre el flujo capilar y por lo tanto, sobre el intercambio de nutrientes, regulacin trmica y presin vascular36. Una denervacin de la misma conducira al desarrollo de shunt arterio-venoso con el consecuente retardo del flujo sanguneo, aumento local de hemoglobina reducida y deterioro del proceso de oxigenacin tisular, esto es frecuentemente observado en pacientes con compromiso del sistema nervioso autnomo. EL PIE DIABTICO NEUROPTICO Las lesiones neuronales autonmicas o perifricas observadas como complicacin de la Diabetes Mellitus, se conoce como Neuropata Diabtica, trmino creado por Joslin 19391,3. Aunque la Polineuropata constituye una complicacin tarda de la misma, se ha descrito compromiso de los nervios perifricos en el 15% de los diabticos al momento del diagnstico3,56. Estudios de conduccin nerviosa, pueden demostrar anormalidades subclnicas, disminucin de la velocidad de conduccin nerviosa en la fase inicial de la enfermedad. Neuropata sensorial simtrica, distal, es fcilmente detectada a la exploracin clnica. Parestesias en miembros inferiores que empeoran durante la noche
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es muy caracterstico en este grupo de pacientes3. La complicacin ms frecuente e importante de la Neuropata Diabtica lo constituye la prdida de la sensibilidad y las lceras en los pies. Gavin50, reporta Neuropata Diabtica en slo el 60% de todos los diabticos con lceras en los miembros inferiores y pie, isquemia en 20% y combinacin de ambos (Neuropata e Isquemia) en 20%. Edmon y col51, reportan que el 62% de todas las lceras diabticas fueron consideradas como predominantemente neuropticas, 13% vascular y 25% mixtas. El miembro inferior neuroptico se considera como un miembro doloroso, independientemente que el paciente curse con lcera o no a nivel de los pies. El paciente diabtico puede cursar con severos trastornos de la sensibilidad, incluso de ser sometido a intervenciones menores a nivel de sus pies y no ameritar ningn tipo de anestesia, sin embargo puede experimentar severos sntomas dolorosos a nivel del miembro afectado. Cuando un paciente diabtico experimenta dolor de aparicin sbita a nivel del sitio anatmico donde se ubica la lcera o se desarrolla un enlentecimiento en el proceso de curacin o emite olor ftido, en lneas generales, expresa infeccin a nivel de la ulcera23.Ver foto N 1 en Atlas. DEFORMACIONES DE LOS PIES Las deformaciones de los pies frecuentemente conducen a la aparicin de lceras a nivel de los mismos. Pacientes con Diabetes son particularmente propensos a desarrollar callos sobre sus dedos. Esto puede dar como resultado el desarrollo de zonas de hiperpresin a nivel de la cabeza de los metatarsianos o en la punta de los dedos. Estas deformidades frecuentemente se asocian con dilucin o disminucin de la cantidad de tejido adiposo que se encuentran por debajo de la cabeza del primer metatarsiano disminuyendo de esta forma el acolchonamiento de estas estructuras tanto a nivel de la extremidad de los dedos como de la cabeza del primer metatarsiano siendo vulnerable a ulceraciones e infeccin. El Pie de Charcot, constituye el ejemplo clsico de deformaciones de los pies en el paciente diabtico (Ver Foto No 4). La exacta etiologa sobre cmo se desarrolla la reabsorcin sea y las fracturas en el Pie de Charcot permanece desconocida. Ambas neuropatas, tanto la autonmica como la perifrica, probablemente se encuentren involucradas. La Neuropata Autonmica conlleva a prdida a nivel de los vasos arteriales del tono simptico dando como resultado un incremento del flujo sanguneo, desarrollo de shunt arterio-venoso y reabsorcin sea. Una disminucin de la densidad sea en la poblacin diabtica puede ocurrir en la fase inicial de la enfermedad sin evidencia de disfuncin autonmica. La prdida de la sensibilidad debido a la Neuropata Perifrica permite al diabtico realizar sus actividades cotidianas a pesar de las fracturas que puedan desarrollar a nivel
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de las estructuras seas del pie. El Pie de Charcot se desarrolla en cuatro fases23. En el primer estadio el paciente manifiesta sensacin de pies calientes y rojos, como pie torpe que ocasiona sobre los mismos constante traumatismo y edema con pulso saltn. Esto genera en ocasiones diagnsticos errneos por su similitud con procesos infecciosos (celulitis). Un segundo estadio en el desarrollo del Pie de Charcot lo constituye el de sub-luxaciones de los huesos cursando en ocasiones con fracturas. Las radiografas practicadas en este momento pueden ser vistas como normales. Calcificaciones de las arterias inter-seas son raramente encontradas, repetidas radiografas con intervalo de 2-3 semanas pueden mostrar en algn momento fracturas, fundamentalmente en la unin tarso-metatarsal y a nivel distal de los metatarsianos en menor frecuencia. Un estadio tres, se caracteriza por deformidades de los pies como resultado de fracturas y el colapso seo. El pie toma una configuracin de botn de mecedora. El tratamiento en este estadio requiere de un modelo especial de zapatos. Si el paciente contina caminando y no se realiza proteccin del pie, se evoluciona a una cuarta fase, caracterizada por la presencia de lceras a nivel plantar, estas comienzan a infectarse pudiendo conducir a una gangrena y amputacin del miembro23. Las lesiones ulcerosas ocurren con ms frecuencia en las zonas donde se desarrolla mxima presin y una callosidad excesivamente prominente, usualmente sobre las cabezas de los metatarsianos, especialmente en el primer dedo y en la superficie plantar del hallux. Los pacientes diabticos en quienes se desarrollan lceras a nivel de sus pies, el podograma demuestra una distribucin anmala de la presin sobre el mismo; este aumento de presin especialmente a nivel de la parte anterior del pie, puede resultar en una disminucin de la flexibilidad del tobillo; esto debido quizs a la glicosilacin de tendones y ligamentos, con incremento del colgeno que origina endurecimiento de los mismos. Diferentes tcnicas se han usado para disminuir la presin plantar ejercida sobre los pies de los pacientes diabticos. La reseccin de las callosidades puede reducir la presin hasta de un 30% en el sitio de la reseccin23, las indicaciones de calzados que permitan una descarga y distribucin de las presiones en una forma fisiolgica son consideradas de utilidad. En raras ocasiones puede ser necesario la reseccin de la cabeza de los metatarsianos y algunos sesamoideos como una medida destinada a aliviar la presin interna que ejercen las estructuras seas sobre la parte blanda de los pies. Cuando el paciente se presenta con lceras a nivel latero-dorsal del pie, estas generalmente se desarrollan por trauma y no por efectos de hiperpresin sobre las partes blandas. Cuando se presentan a nivel lateral, lo ms probable es que sean producto de un calzado apretado o nuevo. lceras per-
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sistentes y no tratadas a nivel de los pies en los pacientes diabticos conducen a practicar amputaciones en el 84% de los casos52. Las radiografas en este tipo de pie, deben practicarse rutinariamente con el fin de descartar la presencia de cuerpo extrao, fracturas asintomticas, osteomielitis y/o formacin de gas. Un nmero significativo de hallazgos radiolgicos son encontrados en el Pie Diabtico Neuroptico, siendo de mayor magnitud, si el paciente cursa con lceras neuropticas. En los pacientes diabticos sin compromiso neuroptico no cursan con excesivas anormalidades seas23. Fracturas traumticas previamente no reconocidas fueron encontradas en el 22% de los pacientes con lceras neuropticas en los pies. El 16% de esos pacientes exhiban cambios caractersticos de Pie de Charcot54. El paciente diabtico con lceras a nivel de sus pies, requiere una evaluacin detallada tanto de la profundidad como de la extensin. En muchas ocasiones lceras superficiales pueden ser solamente el tip of the iceberg, penetrando muy profundo sobre el tejido adyacente.Vigoroso debridamiento sobre la lcera debe realizarse con el fin de establecer el grado de penetracin y de remover la mayor cantidad de tejido necrtico posible o hasta alcanzar tejido viable. Cuando el pie presenta severo trastorno de sensibilidad debridamiento menores pueden realizarse en la cabecera de la cama. Cuando se requiere debridamiento amplio, profundo, es preferible realizarlo bajo anestesia en sala operatoria. La solicitud de biopsia se debe plantear en los siguientes casos: Cuando la lcera se presenta en zona atpica de localizacin, es decir fuera de la cabeza de los metatarsianos, fuera de la zona del hallux, fuera de la zona plantar. Cuando no se pueda explicar por trauma. Cuando no responda a terapia agresiva. En ocasiones biopsia de lceras localizadas en zonas atpicas han revelado malignidad, tanto primaria como metastsica. Los procesos infecciosos constituyen la mayor complicacin de las heridas de los pies diabticos. La infeccin conduce a la formacin de microtrombos, causando posteriormente isquemia, necrosis y progresiva gangrena. Infecciones severas constituyen la causa ms importante que conducen a la amputacin de segmento corporal a nivel de los miembros inferiores afectados. Dentro de algunos indicadores que presagian mala evolucin de una lcera a pesar de un tratamiento considerado como ideal, se mencionan los siguientes signos-sntomas y hallazgos de laboratorio. El control metablico es esencial. Ha sido bien demostrado en varios estudios que la funcin de los leucocitos se encuentra alterada en presencia de una Diabetes no controlada. Niveles de glucemia deben de estar por debajo de 200 mgs%.
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Incremento de la secrecin a travs de la Incremento de los niveles de glicemia. lcera. Aumento del nmero de glbulos blancos Aparicin o incremento del dolor. con desplazamiento a la izquierda o presenIncremento del eritema. cia de cayados. Incremento de la temperatura local o sistmica. Emisin de mal olor a travs de la lesin. Aumento de la velocidad de sedimentacin globular. Linfangitis Ascendente. Linfa adenopatas Gangrena.
Sgnos y Sntomas
Laboratorio
DOLOR Y NEUROPATA Los sndromes neuropticos dolorosos asociados a lesin o disfuncin del Sistema Nervioso Perifrico (SNP) son comnmente vistos en la practica clnica neurolgica. El diagnstico de Neuropata post herptica, Mononeuropata traumtica o Polineuropata puede ser fcil, pero el tratamiento del dolor crnico asociado puede ser difcil. Afortunadamente el rango de opciones teraputicas para el tratamiento del dolor neuroptico perifrico es muy amplio. El tratamiento ptimo requiere del conocimiento de los medicamentos disponibles, dosis teraputicas acordes al tipo del dolor del paciente. Con el tratamiento la mayora de los pacientes con dolor neuroptico pueden manifestar mejora del mismo y de la calidad de vida. EPIDEMIOLOGA DEL PIE DIABTICO NEUROPTICO La epidemiologa de los sndromes dolorosos neuropticos no est bien estudiada. Existen datos de la Neuralgia Post-herptica y la Neuropata Diabtica. La incidencia anual del Herpes Zoster agudo en la poblacin general es de 125 por cada 100.000, aumentando a 400 por cada 100.000 en los octogenarios; La consulta por dolor en piernas y pies se ha reportado en el 11,6% de los pacientes diabticos insulinodependientes y en el 32,1% de los diabticos no insulino-dependientes103,68. La Neuropata Diabtica afecta a ms del 50% de los pacientes con historia de Diabetes de ms de 25 aos de evolucin110,115. La prevalencia vara de 10% a 80% dependiendo de la definicin, es ms alta cuando se usan pruebas para valorar la velocidad de conduccin102. Se reporta una prevalencia del 7,5% al momento del diagnstico de la Diabetes, el diagnstico de Neuropata puede pasar inadvertido por varias razones. Se sugiere que la variabilidad en la prevalencia reportada por los diferentes estudios,
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depende de la definicin de la Neuropata as como de la presentacin del sndrome, por otra parte, la mayora de los pacientes con Neuropata son asintomticos, algunos mdicos no realizan un examen cuidadoso de los pies en estos pacientes por lo que el diagnstico de Neuropata no se logra. Greene109, as como en el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), reportan que ms del 50% de los diabticos tipo 1, cursan con Neuropata. En el estudio EURODIAB98,108, de complicaciones de Diabetes en Europa, se encontr Neuropatas en el 35% en diferentes grados de presentacin, en cuanto a signos y sntomas. El estudio del Reino Unido113 tambin revela una prevalencia de la Neuropata entre 28 y 40%, mostrando una prevalencia de lceras en los pies de estos pacientes de un 5%. Dentro de las causas de dolor neuroptico se citan entre otros: Polineuropatas Diabetes Mellitus Alcohol Hipotiroidismo Uremia Deficiencia de Vitaminas Quimioterapia Idioptica Mononeuropatas Traumtica Causalgia Neuroma Dolor del mun Diabetes Mellitus Vasculitis Neuralgias post herptica
CLASIFICACIN DE LA NEUROPATA DIABTICA Numerosos esquemas de clasificacin se han propuesto, algunos basados en la presentacin clnica o en el factor causal subyacente. Un esquema simple propuesto por Thomas99 en 1997, se encuentra basado en una clasificacin anatmica y se resume a continuacin. Para cada sndrome el diagnstico debe hacerse slo despus de excluir otras posibles etiologas. Clasificacin de la Neuropata Diabtica A.- DIFUSA. 1. Polineuropata sensitovomotora simtrica distal 2. Neuropata Autonmica: 2.1 Sudomotora. 2.2 Cardiovascular. 2.3 Gastrointestinal. 2.4 Genitourinaria. 3. Neuropata Motora Simtrica Proximal (Amiotrfica) B.- FOCAL. Neuropata craneal.
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Radiculopata / Plexopata. Neuropata por atrapamiento nervioso. Amiotrfica. ESTADIOS DE LA NEUROPATA DIABTICA N0: N1: N2: N3: sin neuropata. Neuropata asintomtica. Neuropata Sintomtica. Neuropata Incapacitante.
Observacin Clnica. El DCCI ha correlacionado las siguientes caractersticas en pacientes con neuropata: Sexo masculino. Tabaco. Presencia de retinopata. Baja secrecin de insulina. Es ms frecuente si la Diabetes tipo 1, comienza despus de la pubertad. Sin aparente relacin con la Hemoglobina glicosilada. Para el estudio europeo EURODIAB existe una clara relacin entre la edad, duracin de la Diabetes y elevacin del nivel de la Hb glicosilada (HBA1C) y una interesante relacin de sta con la presencia de microalbuminuria114. La Polineuropata simtrica distal es la ms comn de las Neuropatas, es un sndrome de comienzo insidioso y tpicamente afecta primero a la regin distal de las extremidades, resultando en un patrn de prdida de la sensibilidad en calcetn o medias, los dedos de los pies se afectan primero, luego va en sentido ascendente. En casos muy severos se puede afectar la regin anterior del trax y abdomen y progresar lateralmente alrededor del torso. Las fibras pequeas mielinizadas y las no mielinizadas, as como las fibras largas mielinizadas de las neuronas sensoriales se encuentran involucradas. La manifestacin ms precoz se relaciona inicialmente con el compromiso de las pequeas fibras104. La prdida de las fibras pequeas sensoriales conduce a prdida de la sensibilidad al calor y el dolor, que puede predisponer a lesiones y a la aparicin de lceras en los pies. La degeneracin de las fibras largas resulta en prdida de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva y ataxia sensorial en casos severos. La manifestacin ms temprana de la lesin de las fibras largas, se refleja en los trastornos de la velocidad de conduccin nerviosa. La degeneracin de las fibras sensoriales puede causar parestesias, disestesias y en al-
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gn momento dolor neuroptico, este ltimo puede ser descrito como sensacin de quemazn, dolor severo profundo con sensacin de pinchazo. La afectacin motora generalmente es menor y restringida a la regin distal de las extremidades, pero resulta en deformidad de los pies por anormal distribucin del soporte de peso, contribuyendo a callos y ulceraciones88. Otra variante de la Polineuropata simtrica, es la Neuropata Diabtica dolorosa aguda. Los pacientes tpicamente refieren dolor en los pies de predominio nocturno. La hiperestesia cutnea es una queja comn. A diferencia del anterior, aqu los signos y sntomas tales como: prdida de la sensibilidad, debilidad, disminucin de los reflejos, se encuentran levemente comprometidos. Este tipo de neuropata se encuentra adems asociada con prdida de peso y puede mejorar sobre un perodo de seis meses a dos aos. Algunas veces es de aparicin sbita y se asocia con mejora del control metablico88. Existe una variedad de Neuropata Perifrica focal o asimtrica. La mayor afectacin motora en Diabetes se denomina Neuropata Femoral amiotrfica o plexopata sacra, este sndrome se caracteriza principalmente por dolor profundo tipo pinchazos en las piernas seguido por debilidad muscular proximal y atrofia96. Este sndrome puede presentarse en forma asimtrica o no, los hombres son ms afectados que las mujeres. Aparece en la quinta y sexta dcada de la vida y se asocia a mal control metablico. La parlisis de nervios craneales asociada a Diabetes es la del tercer par seguida en orden de frecuencia por el quinto y sexto par96. Los pacientes pueden presentar dolor ocular, diplopa y ptosis cuando se afecta el tercer par, la respuesta pupilar a la luz es lenta pero siempre son isocricas. La Neuropata Craneal generalmente afecta a pacientes de edad y usualmente se resuelve espontneamente en tres a seis meses. La Neuropata Toracolumbar/radiculopata es tambin ms comn en pacientes de edad. Este sndrome se caracteriza por dolor torcico o abdominal intermitente con distribucin de una raz nerviosa y puede acompaarse con patrn de prdida sensorial en dermatoma109. Compresiones neuropticas tales como el Sndrome del Tnel Carpiano y el Atrapamiento del cubital son ms comunes en diabticos que en no diabticos. La Neuropata Diabtica, a veces es muy severa y es pasada por alto, ms de un cuarto de los pacientes diabticos insulinodependientes pueden tener evidencias de disfuncin autonmica al momento del diagnstico. La prevalencia de Neuropata autonmica diabtica es altamente variable, las anormalidades frecuentes incluyen la prdida de la sudoracin en los pies, disfuncin sexual, anormalidades en la Vejiga, Gastroparesia, Hipotensin ortosttica y Diarrea Diabtica96. La prdida de la inervacin simptica de los vasos que irrigan los pies contribuye a la aparicin de lceras en los pies, aunque la relacin causal no est bien establecida.
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Es conocida la disfuncin sudomotora de las piernas, que se manifiesta con una piel seca, quebradiza con fisuras, que contribuyen a la formacin de lceras e infeccin sobre agregada. La lubricacin de los pies es importante para prevenir dichas lesiones. Las anormalidades cardiovasculares son comunes y pueden presentarse en forma asintomtica o con Hipotensin Postural. Los pacientes con Neuropata autonmica sintomtica y con reducida variabilidad de la frecuencia cardaca tienen una tasa baja de sobrevida a los 10 aos. La variabilidad de la frecuencia cardaca es evaluada determinando la frecuencia cardaca basal y por maniobras de Valsalva. Stevens119 y col, usando tomografa con emisin de protones, recientemente demostraron que la denervacin miocrdica simptica regional en Diabetes est asociada con patrones anormales de flujo sanguneo miocrdico. Por otra parte, aunque las anormalidades autonmicas puedan presentarse en estadios tempranos de la Neuropata, antes del comienzo de los sntomas sensoriales, esto no justifica exploraciones especiales de rutina en la bsqueda de Neuropata autonmica cardiovascular en pacientes asintomticos.
Figura N 7. Parlisis del tercer par. Ptosis palpebral. Pupilas isocricas. Desplazamiento del globo ocular hacia la zona lateral externa. Imposibilidad de desplazar el ojo hacia adentro. (Archivo del Dr. Lo Presti).
PAT OGENESIS DE LA NEUROPATA DIABTICA El compromiso neuroptico cursa con una evolucin muy dinmica, ya que, tanto la degeneracin del nervio como la regeneracin, ocurren en forma espontnea y de manera simultnea. El balance neto de estos dos procesos determina cuando la Neuropata progresa, regresa o se estabiliza. Los resultados del DCCI demostraron que la hiperglicemia y la deficiencia de insulina contribuyen significativamente al desarrollo de Neuropata, este estudio prospectivo demostr que la terapia intensiva con insulina, al disminuir el nivel glicemia promedio de 230 mg/dl a 155 mg/dl, redujo el riesgo de desarrollar Neuropata clnicamente detectable en el 60% en 5 aos de seguimiento. La patognesis de la Neuropata Diabtica es multifactorial, sin embargo la Hiperglicemia persistente es un factor primario. La Hiperglicemia sostenida aumenta la actividad de la va de los polioles con acumulacin de sorbitol y fructosa en los nervios, expresado en dao neural. Esto se acompaa de disminucin de la captacin de mioinositol e inhibicin de la
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bomba sodio/potasio adenosintrifosfato, ocasionando retencin de sodio, edema intracelular, inflamacin de la mielina, disfuncin axoglial y degeneracin neuronal. Deficiencia del GLA (cido dihomo y linoleico) y bien del N-acetilcarnitina, tambin han sido implicados101. MECANISMOS DIABTICA INMUNOLGICOS Y NEUR OPATA
En algunos pacientes el mecanismo inmune puede ser responsable del Sndrome Neuroptico Clnico, especialmente en aquellos con Neuropata proximal y en aquellos con marcado componente motor en la Neuropata. Se han detectado anticuerpos contra los nervios en el suero de pacientes diabticos. Los autoanticuerpos circulantes dirigidos contra las estructuras nerviosas sensoriales y motoras, detectados por inmunofluorescencia, se ha podido demostrar anticuerpos y depsito de complemento101. Se reporta una asociacin de los anticuerpos anti-Gmi ganglisido y el desarrollo de polineuropata simtrica distal (NPSD) con discreto dficit motor y hallazgos electromiogrficos de desmielinizacin101. Anticuerpos antifosfolpidos (PLAs) se encuentran en el 88%, comparado con el 32% de los pacientes diabticos sin complicacin neurolgica y con el 2% de la poblacin general, esto sugiere que el dao neuronal puede ser en lugares especficos del sistema nervioso101. Debido a la asociacin de los PLAs con fenmenos trombticos, su presencia establece la unin entre la teora vascular y la inmune en la patogenia de la Neuropata. INSUFICIENCIA DIABTICA MICR OVASCULAR Y NEUR OPATA
El dao microvascular ha sido implicado como factor causal en la Neuropata. Los estudios sugieren que existe una isquemia absoluta o relativa en los nervios de los pacientes diabticos debido a alteracin de la funcin endoneural y/o epineural de los vasos sanguneos. Se ha demostrado engrosamiento de la pared vascular u oclusin. Los estudios reportan disminucin del flujo sanguneo neuronal, aumento de la resistencia vascular, disminucin de PO2 y alteracin de la permeabilidad vascular caracterizada por prdida de barredores de carga aninica y disminucin selectiva de cargas101. DEFICIENCIA DE FA CT OR NEUROPATA DIABTICA DE CRECIMIENT O Y
La deficiencia de factor de crecimiento puede jugar un papel im-
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portante en la patognesis de la Neuropata Diabtica. Los factores del crecimiento promueven la sobrevida, mantenimiento y regeneracin de las neuronas sujetas a los efectos nocivos de la Diabetes. La capacidad de los diabticos en mantener la funcin y la morfologa normal de los nervios depende de la expresin y eficacia de estos factores. Es conocido que el desarrollo de las neuronas del ganglio de la raz dorsal y los nervios simpticos dependen del factor de crecimiento neuronal (NGF). La familia de genes que codifican la sntesis de NGF, se encuentra estructural y funcionalmente relacionado con unas protenas llamadas neurotrofinas (NTs). El NGF se ha implicado en diversas actividades que incluyen vasodilatacin, motilidad intestinal y nocicepcin. Algunos datos sugieren que la disminucin en la sntesis de NGF juega un papel importante en la Neuropata Diabtica, llamndose dficit funcional de las pequeas fibras. Estas fibras son responsables del dolor y la sensibilidad trmica. Los efectos de la deplecin del NGF pueden ser mediados a travs de la infra regulacin de la expresin de genes de los neurofilamentos o del mARNs que codifica las molculas precursoras de la sustancia P, ambos han demostrado ser NGF dependientes101. Otros miembros de las familias de las neurotrofinas, NT3, pueden ser importantes para la supervivencia y funcin de las fibras nerviosas largas responsables de propiocepcin, vibracin y posiblemente funcin motora. Los factores de crecimiento insulino smil (IGFs) IGF-I e IGF-II, tambin se han implicado en el crecimiento y diferenciacin de las neuronas, los receptores para IGF-I estn presentes en los tejidos nerviosos (ej. neuronas, clulas de Shwann, glias) involucrados en los desrdenes neuropticos asociados a la Diabetes. El IGFs es transportado por protenas de unin, la IGF-BPs las cuales son reguladas por la insulina y el estado de glicemia. El metabolismo anormal de IGF-I y II tiene un papel causal en la Neuropata Diabtica. LAMININA Y NEUROPATA DIABTICA La laminina es una gran glucoprotena cruciforme, formada por una cadena A grande y dos cadenas B pequeas, B1 y B2. La laminina promueve el crecimiento neuronal en cultivo de clulas nerviosas. La ausencia de la expresin normal del gene para la B2-laminina puede contribuir a la patognesis de la Neuropata Diabtica. En estudios experimentales, se ha encontrado sobreregulacin (up regulation) del gen B2-laminina en neuronas en regeneracin. Estos hallazgos indican su importancia en la regeneracin neuronal. Sin embargo la expresin de B2-laminina bajo condiciones basales y de regeneracin neuronal en animales diabticos est disminuida114.
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MONONEURITIS FOCAL Y SINDROME DE ATRAPAMIEN TO La mononeuropata (cuando un nervio es afectado individualmente) es debida a vasculitis y la subsecuente isquemia o infarto del nervio involucrado. Las lesiones en los nervios perifricos ms comunes son el mediano, cubital, radial, femoral y los nervios latero-cutneos del muslo. Las mononeuropatas ms comunes que afectan a los nervios craneales son 3,4,6, y 7. El comienzo es agudo, algunas veces asociado con dolor y su curso es usualmente autolimitante, resolvindose en un perodo de 6 a 8 semanas. Las mononeuropatas pueden distinguirse de los sndromes de atrapamiento por su comienzo lento, por su progresin y por su persistencia sin tratamiento. Los sndromes de atrapamiento ms comunes involucran el mediano, cubital, el atrapamiento plantar medial y lateral. Los sndromes de atrapamiento son ms frecuentes en diabticos que en no diabticos101. CARA CTERISTICAS COMPARATIVAS ENTRE MONONEURITIS FOCAL Y ATRAPAMIENTO. Caractersticas Inicio Dolor Curso Tratamiento Mononeuritis Sbito Agudo Mejora espontnea Terapia Fsica, reposo Movilizacin LA
Atrapamiento Gradual Crnico Persistente Ciruga
TRATAMIENT O EN LA POLINEUROPATIA SIMETRICA DISTAL CONTROL DE LA GLICEMIA Los estudios prospectivos y retrospectivos sugieren la relacin de la hiperglicemia y desarrollo, severidad de la Neuropata Diabtica (DCCI, 1993). En estado de hiperglicemia se produce un aumento de la actividad de la va de los polioles, en un medio de niveles bajos de factores de crecimiento y los fenmenos inmunes inducidos por la glicemia originan cambios en las estructuras de las protenas, suministrando el antgeno y activando destruccin inmunolgica de las neuronas. INHIBIDORES DE LA ALDOSA REDUCTASA Los inhibidores de la aldosa reductasa (ARIs) disminuyen el flujo de glucosa hacia la va de los polioles, inhibiendo la acumulacin de sorbitol y
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fructosa en los tejidos y previniendo la reduccin de potencial redox. Alrestatin, fue el primero estudiado, demostrando mejora en el dao sensorial. Otros estudios no han encontrado estos cambios. La seleccin de los pacientes es importante, en Neuropata Severa con dao irreversible no hay cambios. En un estudio ms amplio con ARI, el tratamiento con sorbinil indujo a pequeos cambios pero significativos en la conduccin nerviosa sensorial y motora comparada con placebo101. Otros estudios han reportado efectos txicos tales como linfadenopatas, rash, fiebre y pancitopenia. Un estudio controlado con Tolrestad, en pacientes con Neuropata Diabtica autonmica luego de un ao de tratamiento mostr mejora de las pruebas autonmicas y sensibilidad vibratoria, mientras que el placebo demostr deterioro en estos parmetros. GANGLISIDOS Tambin han demostrado mejora en la sensibilidad, sin cambios tanto en la conduccin nerviosa motora como sensitiva. LINOLEICO-CIDO LINOLEICO El cido linoleico es un cido graso esencial metabolizado a cido dihomo~linoleico (GLA), sirve como un importante constituyente de los fosfolpidos de membrana y es sustrato para la formacin de prostaglandina E, que puede ser importante para mantener el adecuado flujo sanguneo nervioso. En los pacientes diabticos la conversin de cido linoleico a GLA y los metabolitos subsiguientes est alterada y esto contribuye en la gnesis de la Neuropata. Existen datos que apoyan la mejora de pruebas electrofisiolgicas y manifestaciones clnicas en pacientes bajo tratamiento con GLA. PRODUCTOS FINALES DE GLICOSILACIN AVANZADA La inhibicin de los productos finales de la glicosilacin avanzada (AGE5) puede algunas veces tener valor en el tratamiento de la Neuropata Diabtica. En estudios experimentales la administracin de un AGEs la aminoguanidina demostr mejora en la velocidad de la conduccin nerviosa116, su utililidad en humanos est an por determinarse. N-ACETIL-L-CARNITINA Y NEUROPATA DIABTICA Mioinositol Suplementos con mioinositol parece que mejoran la Neuropata, pero el tratamiento debe ser prolongado por ms de seis meses para obtener efectos significativos101.
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INMUNOGLOBULINA HUMANA INTRAVENOSA La Inmunoglobulina Humana Intravenosa (IVIg) mejora las alteraciones en enfermedades autoinmunes neurolgicas y no neurolgicas. Estudios reportan efectos beneficiosos sobre la Neuropata con inmunoterapia. Krendel111,112 public datos de mejora significativa en pacientes con Polineuropata Perifrica o formas desmielinizantes del DSPN tratados con inmunoterapia. El tratamiento con inmunoglobulina es bien tolerado, el principal efecto txico es la reaccin anafilctica, que se presenta ms frecuentemente en pacientes con deficiencia de inmunoglobulina IGA. TRATAMIENT O DIABTICA NEUR O TRFICO Y NEUR OPATA
Se ha sugerido el uso de suplementos de los factores trficos como el NGF que juegan un papel importante en desarrollo, mantenimiento y sobrevida de las neuronas. La administracin de NGF recombinante restaura los niveles normales de ese neuropptido y previene las manifestaciones de neuropata sensorial en animales. CONTROL DEL DOLOR EN LA NEUROPATA DIABTICA El control del dolor es uno de los puntos ms difciles en el manejo de la Neuropata Diabtica. Muchos sndromes dolorosos se han descrito, reflejando la patologa a diferentes niveles del neuro eje, incluyendo terminales nerviosas, a lo largo del axn, actividad anormal de la sinapsis central en el cordn espinal, activacin anormal de las neuronas simpticas perifricas, anormalidades en regiones del dolor central en el cerebro. La variedad de medicamentos disponibles activa estos diferentes sitios anatmicos. Los anti inflamatorios no esteroides, rara vez son efectivos en el tratamiento de la Neuropata dolorosa, aunque pueden ser usados a corto plazo en sndromes autolimitantes, tales como el dolor neuroptico en la parlisis del tercer par craneal o en la Neuropata dolorosa crnica asociada con anormalidades en articulaciones y msculo esquelticas. Los analgsicos deberan restringirse a los AINES debido a que los narcticos inducen a dependencia e inducen a constipacin, pueden exacerbar las caractersticas de la Neuropata autonmica. Existen datos que demuestran eficacia con ibuprofeno (600 mg qd) y sulindac (200 mg bid) aliviando el dolor neuroptico. Los AINES deben ser usados con cautela debido al riesgo de nefrotoxicidad en pacientes con Diabetes quienes pueden tener compromiso renal. Los antidepresivos tricclicos usados en combinacin con o sin fenotiazidas, Flufenazina tambin han demostrado ser efectivos en el trata-
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miento de la Neuropata Diabtica dolorosa. Un meta analisis de 21 ensayos clnicos diferentes, demostr significativa liberacin del dolor en un 30% de los pacientes con neuropata. Los trciclicos actan en el sistema nervioso central, inhiben la recaptacin de norepinefrina y serotonina en las sinapsis involucradas en la inhibicin del dolor. Los ms utilizados en dolor neuroptico son amitriptilina y nortriptilina. La nortriptilina puede tener menos efectos anticolinrgicos, disautonomismo, somnolencia y boca seca, la dosis inicial es usualmente baja 10 a 25 mg por la noche con aumento gradual, deben evitarse en pacientes con arritmias cardacas, retencin urinaria, glaucoma y pacientes de edad. Los anticonvulsivantes tambin se usan en el control de la Neuropata dolorosa. Difenilhidantona (DFH). Algunos estudios no han demostrado efectos beneficiosos. Por otra parte la DFH ha demostrado supresin de la secrecin de la insulina, lo que conduce a descompensacin metablica. La Carbamazepina ha sido ampliamente utilizada con buenos resultados en la Neuropata, se inicia con dosis bajas de 100 mg bid y se incrementa gradualmente para evitar los efectos colaterales. LA OSTEOARTROPATA DIABTICA - ALTERACIONES DE LA MORFOLOGA Y LA MECNICA DEL PIE El pie de los pacientes diabticos puede sufrir alteraciones en sus estructuras msculo-esqueltico-ligamentarias, que dependen fundamentalmente de la Neuropata y pueden ser de orden anatmico o funcional. Entre las primeras se encuentran las lesiones osteoligamentarias y entre las segundas las musculo-esquelticas, tanto intrnsecas como extrnsecas1. Las alteraciones osteoarticulares de la Diabetes, aunque frecuentes, ocurren mas bien tardamente en el curso de la enfermedad, estn indefectiblemente ligadas a la evolucin de la Neuropata y naturalmente no siempre llegan a hacerse evidentes. Cuando se producen modificaciones estructurales, el pie pierde su dinmica normal, condicionndolo para que aparezcan nuevas alteraciones, originadas por el sufrimiento de zonas que no se adaptan a la nueva situacin, o por exceso de presin en las zonas habituales de apoyo. El compromiso neuroptico afecta tanto fibras sensitivas, como motoras. La alteracin de las funciones motoras se asocia a procesos amiotrficos que lesionan preferentemente los msculos intrnsecos del pie, cuya debilidad provoca la accin predominante de los msculos extensores y flexores largos de los dedos, originando una flexin dorsal exagerada de las articulaciones metatarsofalngicas. Esta actitud viciosa es conocida como dedo en martillo cuando las falanges distales no se encuentran flexionadas, y como dedo en garra cuando lo estn. Adems, se suelen observar desviaciones del eje de los dedos tanto hacia adentro como hacia fuera, conocidas como
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clinodactilias1,3. Estas deformaciones digitales, aunado al trastorno de sensibilidad expone los pies del paciente diabtico afecto de neuropata a sufrir sin detectar los traumatismos propios del calzado y la marcha. Cuando la amiotrofia afecta los msculos extrnsecos, pueden originarse deformaciones an mas importantes de todo el pie. El predominio de ciertos grupos musculares, entre los que se destaca el peroneo lateral largo, provoca la exageracin del arco longitudinal, con cada del antepi y procedencia de las cabezas de los metatarsianos en la regin plantar y dedos en garra, configurando el pie cavo. Sin embargo, lo ms habitual en el diabtico no es el pie cavo, sino el pie plano valgo. Este pie, originado por el dficit de los msculos tibiales y el peroneo lateral largo ofrece una mayor superficie de apoyo, que tericamente debera tener un efecto beneficioso en la planta del pie, por mejor distribucin de las presiones. No obstante, no ocurre as, pues estos pies frecuentemente muestran ulceraciones en el borde interno, a la altura de la proyeccin de la cabeza del primer metatarsiano y el hallux. El compromiso de la sensibilidad propioceptiva, sumado a la analgesia a nivel del hueso, la cpsula y los ligamentos articulares, dejan desprotegido el pie frente a injurias repetidas propias de la marcha. Esto puede llegar a originar fracturas y luxaciones patolgicas que causan deformaciones groseras con desorganizacin de la estructura normal de las regiones tarsiana y media tarsiana, que se conoce como Artropata Neuroptica o Artropata de Charcot. El pie se aplana, ensancha y acorta, tomando el aspecto caracterstico del pie cbico de Charcot1. La participacin de la Neuropata autonmica en el pie de los diabticos se hace evidente a nivel seo y tegumentario. En el hueso puede manifestarse, en los primeros estadios, una descalcificacin difusa y muy tenue que generalmente pasa desapercibida radiogrficamente. Otra forma de presentacin es la Osteolisis en foco, generalizada, no difusa, que origina una imagen radiogrfica similar a la Osteoporosis moteada de Sudek1. Lo ms frecuente, sin embargo, es observar Osteolsis (ver figura N 8), localizada en las cabezas de los metatarsianos, falanges y los huesos del tarso, que pueden llegar a ser de tal magnitud que causan la destruccin de la arquitectura del pie. Los mecanismos de la reabsorcin sea ha sido atribuidas a hiperemia por vasodilatacin como consecuencia de la Neuropata Autonmica. Adems, se ha postulado la apertura de fstulas arterio-venosas precapilares, las cuales podran ser responsables de un aumento del flujo no nutriente1.
Figura N 8. Osteolsis focal del diabtico con Neuropata Diabtica. Se cree que la Neuropata autonmica, as como la formacin de unidades shunt, juegan un papel importante en la gnesis de esta alteracin. Su importancia radica, en la dificultad para diferenciar con procesos infecciosos del tejido seo (Osteomieltis). Archivo del Dr. Lo presti.
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DEFORMIDAD EN CUELLO DE CISNE: Se observa principalmente a nivel del primer dedo. Existe flexin de la articulacin interfalngica y extensin de la articulacin metatarsofalngica. Parece obedecer a un desequilibrio entre los msculos flexores y extensores del primer dedo. En el diabtico, la ulceracin del callo situado sobre el dorso de la articulacin interfalngica suele permitir que se infecte rpidamente la articulacin133. DEDO EN MARTILLO: El dedo en martillo afecta a la articulacin interfalngica proximal o distal de un dedo. Existe contractura en flexin de una u otra de estas articulaciones. Un callo doloroso (clavo), recubre la prominencia sea. Este callo puede ulcerarse permitiendo que la infeccin penetre en los tejidos subcutneos o en la articulacin133. DEFORMIDAD EN VARUS DE LOS DEDOS: Aqu los dedos se desplazan hacia adentro, puede ser causa de que las uas erosionen los dedos adyacentes produciendo pequeas lceras. El hacinamiento de los dedos, a veces con cabagalmiento, es causa de friccin cutnea de un dedo sobre otro. TILOMA BLANDO: Se trata de un callo blando situado entre el cuarto y quinto dedo. Es producto de la presin y friccin entre la cabeza de la falange proximal del quinto dedo y la base de la falange proximal del cuarto dedo. Puede asociarse con infeccin en el espacio interdigital133. Hallux valgus: Constituye una deformidad del primer dedo a nivel de la articulacin metatarsofalngica. El primer dedo se desva en sentido externo (aduccin) en relacin a la difisis y cabeza del primer metatarsiano. Sobre la cabeza del metatarsiano, en su parte interna, aparece una prominencia sea, exostosis, y se forma una bolsa tumefacta. La erosin y ulceracin de la piel que recubre la prominencia sea son causa de que la infeccin penetre a la bolsa. La infeccin puede propagarse posteriormente siguiendo el abductor del primer dedo y el flexor corto del mismo, produciendo infeccin del espacio plantar interno. La infeccin ms indolente puede erosionar las fibras colgenas que rodean la articulacin metatarsofalngica y penetrar a la misma, siendo causa de Artritis Sptica y de Osteomielitis133. Hallux del quinto dedo (juanete de sastre). Constituye una exostosis de la porcin lateral de la cabeza del quinto metatarsiano, asociada, a menudo, con deformidad en varus del quinto dedo. Como en el caso del hallux valgus, puede ocurrir lesin ulcerosa, que posteriormente se infecta con extensin al espacio plantar externo o intraarticular133. La porcin media del pie generalmente no est sometida a la aparicin de callosidades y deformidades con ulceraciones, como en el caso de los dedos, aunque con frecuencia sufre lesiones a consecuencias de objetos penetrantes que pasa desapercibido por parte del paciente y posteriormente desarrollan severos procesos infecciosos a nivel plantar central. Taln: el taln, con la prominencia sea del calcneo, es en ocasiones asiento de lceras neurotrficas. Cuando se producen ulceraciones y gangrena en el taln, no puede salvarse el pie a causa de que el debridamiento y las
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amputaciones en esta regin impiden conseguir un pie funcional capaz de soportar la carga. La aparicin de estas lesiones del taln indica tambin en la mayora de los casos que el paciente se halla inmvil y confinado en cama. Convendr proceder a la amputacin de la pierna o del muslo. FLUJO SANGUNEO Y PIE DIABTICO NEUROPTICO Los estudios de Chew, St y col69, resean, que si es bien cierto, que a menudo la infeccin del Pie Diabtico ha sido relacionada con vasculopata y neuropata, el flujo sanguneo en el Pie Diabtico Neuroptico no ha sido evaluado en forma suficiente. Estos autores estudian a personas jvenes con Diabetes y grado variable de Neuropata y practican evaluaciones del sistema arterial a nivel de los miembros inferiores en estos pacientes. Estudiaron 12 pacientes diabticos tipo 1 con edad promedio de 36 aos 1,9 aos. Todos haban sufrido alguna intervencin quirrgica en sus pies por haber cursado con procesos infecciosos en los mismos. Se confirm Neuropata mediante electromiografa y test clnico. Los resultados vasculares en ambas piernas no demostraron cambios en la velocidad de las ondas del pulso arterial en el segmento arterial comprendido entre la arteria popltea y las arterias digitales. El patrn trifsico normal de la onda del pulso no fue encontrado, sin embargo un patrn monofsico fue lo comn en todos los pacientes, adems de prolongado flujo diastlico a nivel de la arteria dorsal del pie y arteria tibial posterior y arterias mas distales. El ndice de pulsatilidad arterial encontrado oscil entre 3,14 0,81 comparado con 9,85 4,2 en el grupo control. La presin arterial del primer dedo en los pacientes diabticos fue de 64,17 20,87 comparado con 98,23 10,12 mmHg en el grupo no diabtico. Una correlacin lineal entre la presin arterial y la severidad de la Neuropata se evidenci en este estudio (R=0,7). Estos hallazgos sugieren la existencia de cambios en el patrn de flujo en pacientes diabticos jvenes con Neuropata y sin evidencia de isquemia en los miembros inferiores. EL TALN DEL PACIENTE DIABTICO El taln del diabtico, es particularmente vulnerable al trauma, cuando el mismo es sometido a reposo obligado como hospitalizacin. Debe tenerse un particular cuidado con el taln, debido a que por la prdida de sensibilidad, el paciente tiende a mantener el taln en una misma posicin por largo tiempo y esto puede resultar en necrosis del taln y en la regin lateral del mismo seguido de infeccin y gangrena. En pacientes diabticos recluidos en las terapias intensivas por otras causas y sometidos a los efectos farmacolgicos de los miorelajantes, es frecuente encontrar lesiones en
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el taln producto de la inmovilizacin de los mismos. En paciente confinado a cama se debe tener una vigilancia estricta del taln por lo menos una vez al da y preferiblemente dos veces diarias. Si en algn momento se desarrolla una zona eritematosa a nivel del taln, se debe instalar agresiva terapia en forma inmediata. Las lesiones a nivel del taln en pacientes con compromiso tanto vascular como neuroptico son de mal pronstico, de larga evolucin y muy incapacitante. En nuestra serie, se detectaron 27 casos con lesin a nivel del taln que representan el 5,6% del total de los pies diabticos, encontrndose su mayor incidencia en el grupo de pie mixto a predominio neuroptico (55,5%), seguido del pie neuroptico (33%). Esto se correlaciona con lo reseado por otros autores quienes han sealado, que la lesin del taln es ms frecuente en los pacientes con compromisos neuroptico23. En 11 casos (40,7%) la lesin del taln fue secundaria a inmovilizacin del paciente con reposo obligado en cama y en 16 casos, (59,3%) su desencadenante no se relacion con inmovilidad del miembro inferior. Del total de los pacientes con lesiones en el taln 14 (51,9%) ameritaron tratamientos quirrgicos (necrectoma amplia, amputacin infracondlea, amputacin supracondlea, injertos drmicos-epidrmicos). Las amputaciones econmicas por la localizacin de la lesin son de difcil implementacin y las que se pueden realizar son de mala evolucin. En lnea general, una vez instalada la lesin sobre el taln, adems de la necrectoma recurrente, debridamiento del tejido necrosado-infectado, implementacin de un rgimen adecuado de antibioticoterapia y en algunos casos siempre y cuando las condiciones locales lo permitan, la colocacin de injertos drmicos-epidrmicos, se ha intentado, con resultados poco alentadores. Una vez agotadas todas estas posibilidades, la amputacin infracondlea o supracondlea se impone, si el proceso no es controlado y su evolucin es hacia la gangrena. Como se puede apreciar en el cuadro N 2, un nmero significativo (51,1%), de los pacientes que desarrollan este tipo de lesin requieren deprivacin segmentaria de su miembro afectado. Los injertos drmicoepidrmico se practicaron en 5 casos (18,6%) siendo considerado exitoso tan solo en 2 casos y considerado como fracaso en 3 casos.
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Cuadro N 1. Pie diabtico. Lesin del taln. Distribucin por tipo de pie. 1985-1999
Tipo de Pie Pie Neuroptico Pie Ateroesclertico Mixto a predominio Neuroptico Mixto a predominio Ateroesclertrico Total
Fuente: archivo del Dr: Lo Presti.
Nmero 09 01 15 02 27
% 33,3 3,8 55,5 7,4 100,0
Cuadro N 2. Nivel de intervencin. Lesin del taln.1985-1999

Nivel de intervencin Necrectomias amplias Necrectomia + injerto drmicoepidrmico Amputacin infracondlea Amputacin supracondlea Total
Fuente: archivo del Dr: Lo Presti.
Nmero 9 5 7 6 27
% 33,3 18,6 25,9 22,2 100,0
De manera que, ante estos hallazgos tan desalentadores y con pocas alternativas teraputicas, se impone una estricta vigilancia del taln en los pacientes diabticos hospitalizados, siendo las medidas preventivas el arma primordial a implementar. La literatura menciona un sin nmero de recursos a colocar en el taln diabtico capaces de originar proteccin del mismo. El autor ha usado durante mucho tiempo guante de cirujano lleno de agua y colocado en la zona de mayor presin del taln sobre el lecho de descarga con buenos resultados (Ver fotos N del Atlas). EVALUACIN DEL PACIENTE DIABTICO CON LESIONES ULCEROSAS EN LAS PIERNAS Y PIES Para evaluar y clasificar las lesiones en los pies y miembros inferiores as como evaluar la severidad del mismo y decidir un tratamiento adecuado, la Eastern Vascular Society, ha desarrollado el siguiente formato a desarrollar ante un paciente con afeccin de los pies y miembros inferiores.
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1. Historia 2. Duracin de la lcera 3. Otras enfermedades concomitantes asociadas: 3.1. Ateroesclersis o enfermedad vascular perifrica. 3.2. Enfermedades del sistema venoso. 3.3. Enfermedades del colgeno. 4. Antecedentes de Trauma 5. Presencia de dolor o ausencia del mismo relacionado con la lcera 6. Localizacin de la lcera 6.1. Pretibial 6.2. Perimaleolar 6.3. Regin plantar 6.4. Dedos 6.5. Regin ventral del pie 6.6. Sobre prominencia sea 7. Examen fsico Una evaluacin completa del sistema vascular se impone, incluyendo pulsos arteriales, evaluacin de la coloracin de la piel al elevarla sobre su eje longitudinal, evaluacin del llenado capilar, evaluar la temperatura cutnea mediante palpacin. - Doppler venoso y arterial en casos apropiados. - Examen neurolgico detallado, haciendo nfasis en los reflejos tanto aquileanos como rotuliano, evaluar la sensibilidad superficial y profunda. - Evaluar minuciosamente el lecho ulceroso para investigar exposicin sea, tendn, signos de granulacin, signos de infeccin profunda. - Evaluar el tamao de la lcera, nmero y distribucin. Mltiples lesiones pequeas y bilaterales son ms frecuentemente asociadas con arteritis. METODOLOGA EMPLEADA FRECUENTEMENTE EN EL MANEJO Y DIAGNSTICO DEL PACIENTE DIABTICO AFECTADO EN SUS PIES El paciente diabtico es complejo, en la mayora de los casos, cuando el mdico se enfrenta a patologa del pie en este grupo de pacientes, encuentra que no slo los miembros inferiores se encuentran afectados si no, que existen concomitantemente muchas otras alteraciones que no slo juegan un papel importante en el desarrollo del Pie Diabtico, sino que al implementar medidas teraputicas con el nimo de optimizar estas variables, muchas de estas pueden tener efectos adversos sobre el curso de las manifestaciones clnicas encontradas en los miembros inferiores de los diabticos.
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EVALUACIN VASCULAR PERIFRICA EN EL PACIENTE CON PIE DIABTICO Lo realizamos rutinariamente con o sin compromiso angioneuroptico de los pies. Empleamos mtodos clnicos donde evaluamos la temperatura en los miembros inferiores fundamentalmente a nivel infracondleo mediante palpacin de la misma. Evaluamos en forma detallada los pulsos arteriales a nivel de ambos miembros inferiores y hacemos hincapi en la presencia simtrica de la misma, la amplitud y el ritmo del pulso arterial es detallado con cuidado haciendo nfasis en la simetra de los mismos.
arteria cartida
arteria axilar
arteria radial
arteria cubital
arteria tibial posterior
arteria popltea
arteria dorsal del pie
arteria femoral
arteria humoral
Fig N 9. Evaluacin de los pulsos arteriales tanto en los miembros superiores como inferiores.
Los pulsos femorales adems de ser palpados son auscultados, la deteccin de soplo a este nivel se correlaciona adecuadamente con la presencia de Arteriopata Obstructiva. La evaluacin de los pulsos arteriales poplteos, tibial anterior y tibial posterior son evaluados rutinariamente. El llenado capilar es evaluado con la pierna en reposo y con elevacin de 30. El sistema venoso es observado, detallando la presencia o no de vrices a nivel de los mismos, la regin plantar es examinada con detalle para detectar la presencia de Rubicundez plantar que a criterio del autor es expresin de shunt arterio-venoso y adems manifestacin fehaciente de compromiso del sistema nervioso autnomo. Mtodos no invasivos son preferidos y finalmente la arteriografa si se considera necesario, especialmente si entendemos que deber efectuarse un procedimiento de revascularizacin. El interrogatorio es fundamental para detectar la presencia de
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parestesias en miembros inferiores, calambres, enfriamiento, claudicacin intermitente, etc.Y fundamentalmente la evaluacin detallada del dolor. Su aparicin con el ejercicio y desaparicin con el reposo es caracterstico de los dolores de origen isqumico. El dolor en reposo a nivel de los miembros inferiores, pies con o sin trastornos trficos nos habla a favor de isquemia crtica. Algunos pacientes pueden manifestar y as se observa con frecuencia el edema de pie colgantes, al haber pasado varias noches sentados, en un intento de aliviar el dolor. Toda la gama de alteraciones pre-trficas pueden ser observadas, desde las distrofias musculares de la piel y faneras, hasta el enrojecimiento persistente y cianosis1. Puede existir hiperqueratosis plantar y del taln, a veces agrietadas. Las venas del dorso pueden estar distendidas y prominentes an con la pierna horizontal (Ver foto N 11 del atlas) seguramente, es un pie predominantemente neuroptico. No debe sorprender al examinador que en ocasiones se encuentren lesiones muy severas en los pies en el que, sin embargo, se palpan muy bien los pulsos arteriales. Estos pacientes son portadores de Pie Diabtico Neuroptico en el que la circulacin arterial no slo no est disminuida sino que puede estar aumentado habindose sugerido que esto sera debido a la apertura de comunicaciones arteriovenosas. En relacin a los pulsos arteriales es frecuente que falten uno o dos distales, que haya duda con los poplteos y que se palpen los femorales1. El ndice de presin de flujo en el tobillo obtenido como se describe posteriormente, es la prueba ms utilizada por el autor ya que no es un procedimiento invasivo, se puede realizar cuantas veces sea necesario, es de un costo muy bajo, no requiere de medio de contraste y lo ms importante no es doloroso. Este procedimiento permite no slo diagnosticar sino, llevar a cabo un seguimiento estrecho sobre el curso de la Arteriopata Obstructiva y evaluar los resultados obtenidos por la implementacin teraputica practicada. El Pie Neuroptico, caliente y con buenos pulsos a pesar de sus lesiones trficas, suele mostrar un ndice de presin de flujo en el tobillo normal o elevado. Cuando las arterias de las piernas se encuentran calcificadas a nivel de su capa media, hallazgo frecuente en el diabtico neuroptico, el manguito del tensimetro no las puede colapsar o las colapsa a muy alta presin, lo que puede hacer pensar en una forma errnea que la presin sistlica a nivel del tobillo se encuentra muy elevada. Naturalmente es conveniente tener presente este fenmeno en el momento de la decisin teraputica por dos razones fundamentales: a) Porque puede ser un paciente puramente neuroptico sin Arteriopata Concomitante y por lo tanto tener un ndice de presin de flujo normal o supra normal; o bien ser un paciente con Arteriopata Concomitante en el que el ndice de presin de flujo no se puede medir porque las arterias no
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se colapsan. b) Porque las arterias calcificadas son de difcil manejo quirrgico. El examen radiolgico simple contrario a lo que piensan la mayora de los mdicos, juega un rol importante en la evaluacin del paciente diabtico portador de Pie Diabtico. De hecho la evaluacin para el autor, comienza en forma rutinaria practicando radiografa simple de ambas piernas y pies. No es nada raro encontrar severas calcificaciones aorto-ilaca, pero con mucha frecuencia se observan las calcificaciones de las arterias de la pierna. Adems, la radiografa simple proporciona informacin sobre alteraciones osteoarticulares y en un pie infectado puede demostrar la presencia de gas58-60. EL EXAMEN NEUROLGICO EN EL PACIENTE CON PIE DIABTICO El dolor y las parestesias por tratarse de elementos subjetivos, pueden plantear algunas dificultades de interpretacin1. El slo hecho de que el paciente sea diabtico, no significa que el dolor que refiere sea debido a Neuropata Diabtica. El paciente con Neuropata Diabtica refiere que su signo-sintomatologa comenz mucho antes de presentar lesiones ulcerosas en los pies, y que sta se fue agravando con el tiempo y son ms intensos durante la noche. En oportunidades se puede observar trastorno severo de sensibilidad, sin embargo, el paciente se queja de dolor espontneo y de parestesias en miembros inferiores. El examen fsico consiste en las reglas de la semiologa clsica, inspeccin, palpacin, examen de los reflejos, y de la sensibilidad superficial como la profunda evaluacin de la fuerza muscular. Concomitantemente se realiza evaluacin de otros rganos afectos de los procesos neuropticos tanto perifricos como autonmicos. Evaluacin de la tensin arterial en paciente en posicin supina, como en decbito, puede evidenciar la presencia de hipotensin ortosttica.Taquicardia en reposo que no modifica su frecuencia con los movimientos respiratorios profundos as como, con la prueba de valsalva, constituyen elementos frecuentes asociados con Neuropata Autonmica. El R-R fijo al practicar electrocardiograma y someter al paciente a inspiraciones profundas as como a maniobra de valsalva constituye un elemento grfico de suma importancia en el diagnstico de Neuropata Autonmica. La disfuncin erctil as como la eyaculacin retrgada y las diarreas paroxsticas e intermitentes intercaladas con perodos de estreimiento son hallazgos frecuentemente encontrados en pacientes diabticos de larga data y que presenten compromiso del sistema nervioso. La amiotrofia diabtica es incluida por algunos autores dentro de las complicaciones asociadas a compromiso en la esfera neurolgica. La sudoracin profusa de cabeza y cuello en horas de la maana no asociada a hipoglicemia
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se encuentra en la mayora de los casos con Neuropata Autonmica. Compromiso del tercer par con ptosis del mismo, pero sin alteraciones del tamao de la pupila es caracterstico del diabtico con Neuropata, su presencia, en ocasiones obliga a plantear el diagnstico diferencial con aneurisma de la arteria comunicante posterior a nivel cerebral. El compromiso del VI par es otro de los nervios oculares afectado con frecuencia, tambin el nervio cubital es comprometido con relativa frecuencia3. Las lesiones en el pie de origen predominantemente neuroptico y en aquellos con lesiones ateroesclerticas pero con evidencia de neuropata asociada, los hallazgos ms comunes del examen clnico son1: Arreflexia aquileana. Atrofia de los msculos intrnsecos de los pies. Compromiso no disociado de la sensibilidad superficial, tctil, trmica y dolorosa en calcetn. Disminucin marcada o abolicin de la sudoracin, especialmente de los tercios distales de pierna y pie. De los estudios paraclnicos de mayor utilidad se encuentran: los estudios de conduccin nerviosa y la electromiografa. Dentro de los hallazgos ms comunes al examen electrofisiolgico se encuentran: Marcada disminucin de la velocidad de conduccin sensitiva de los nervios sural y musculocutneo. Marcada disminucin de la velocidad de conduccin motora de los nervios citico, poplteo externo y tibial posterior. Signos de denervacin en msculos intrnseco de los pies, especialmente en pedio, flexor del hallux e interseos. En los pacientes con lceras plantares se evidencia un aumento significativo del tiempo de latencia distal motor en el pie ulcerado, que no se observa en el pie contralateral no accidentado1. La inspeccin del pie puede mostrar alteraciones del trofismo y la presencia de movimientos anormales. La atrofia de los msculos intrnseco del pie, especialmente el pedio y los interseos. El edema neuroptico en los miembros inferiores frecuentemente localizado a nivel distal de los miembros inferiores as como a nivel perimaleolar como consecuencia de la neuropata, plantea en ocasiones
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la necesidad de otras posibilidades diagnsticas tales como Insuficiencia Cardaca, Edema por Hipoalbuminemia secundaria a Nefropata Diabtica perdedora de protena, administracin de bloqueadores de los canales de calcio, medicamentos estos utilizados con frecuencia en el diabtico hipertenso. Los reflejos osteotendinoso que interesan son el aquileano y rotuliano o patelar. En comn estos pacientes muestran abolicin de los reflejos aquileano y disminucin del patelar. EL EXAMEN ORT OPDICO EN EL PACIENTE CON PIE DIABTICO Un elemento fundamental a precisar es, si las lesiones estructurales presentes en los pies de los diabticos son alteraciones preexistentes y por lo tanto independientes de su patologa. Hallux valgus, pie plano, pie cavo, dedos en martillo, son tan frecuente en la poblacin general, que es probable que se encuentren tanto en diabticos como en no diabticos1. Al examen de los pies pueden presentarse lesiones tegumentarias y/o estructurales. Entre las primeras, las ms frecuentes son las hiperqueratosis, lceras plantares localizadas ms frecuentemente en la cabeza del primer y quinto metatarsiano, pulpejo del hallux, taln y ulceraciones en el pulpejo de los dedos o dorso de las articulaciones interfalngicas proximales, cuando existen deformaciones en garra o en martillo. Las lceras plantares, producto de la hiper presin ejercida sobre los tegumentos cuyo trofismo se encuentra alterado por la neuropata. La del taln, sin embargo suele encontrarse en la cara posterior o lateral del mismo. En su patogenia el factor vascular es el ms probable. Entre las deformaciones estructurales ms importantes encontradas en los pies de la poblacin diabtica se encuentran: el Pie plano valgo, el Pie cavo, y los dedos en garras o en martillo y en etapa ms avanzada se puede encontrar el pie deformado por la desorganizacin de su arquitectura sea conocido con el nombre de Pie de Charcot. El podoscopio ptico de Lelievre, que consta de un vidrio donde se apoyan los pies, cuya imagen es reflejada en un espejo, permite la evaluacin tanto esttica como dinmica en diversas posiciones, lo cual traduce el juego fisiolgico de los arcos. El podoscopio proporciona una imagen de la huella plantar donde las zonas que soportan mayor presin se observan plidas y de coloracin gradualmente ms intensa en las zonas de menos apoyo1.
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DIFERENCIAS SEMIOLGICAS, ENTRE UNA LCERA DIABTICA, VASCULAR ARTERIAL Y VASCULAR VENOSA.
ULCERA ARTERIAL
Factores Predisponentes Enfermedad vascular perifrica (PVD) Diabetes tipo 2 Edad avanzada Paciente diabtico con Neuropata Perifrica. Diabetes pobremente controlada. Incompetencia valvular de las venas. Historia de Tromboflebitis o Trombosis profunda. Historia anterior de lcera. Obesidad. Edad avanzada.
ULCERA DIABTICA
ULCERA VENOSA
Localizacin anatmica
Alrededor de los malolos laterales. Sobre la cabeza de la falange. Entre los dedos o la punta de los dedos. Evaluacin del paciente Piel fina, seca y brillantes. Prdida de los pelos en tobillo y pies. Engrosamiento de las uas de los dedos de los pies. Palidez de la piel al levantar el miembro afectado. Cianosis. Disminucin de la temperatura. Ausencia de pulsos arteriales perifrico. Abolicin o disminucin de la sensibilidad en el pie. Deformaciones del pie. Pulsos arteriales palpable. Atrofia de la grasa subcutnea. Evaluacin del sistema arterial si PVD se encuentra presente. Edema duro. Venas superficiales dilatadas. Piel seca, fina y escamosa. Hiperpigmentacin perilesional. Dermatitis perilesional pruriginosa. Regin plantar. Area maleolar. Sobre la cabeza de los metatar- Tercio medio inferior de la sianos. pierna y tobillo. Taln.
Caractersticas de las heridas Gangrena o necrosis. Tejido perilesional purprico o con palidez extrema. Dolor severo. Celulitis. Mnimo exudado. Borde de la herida regular o uniforme. Se observa tejido de granulacin al menos que PVD se encuentre presente.Celulitis u Osteomielitis presente.Poco drenaje de material purulento. Bordes de la herida regular o uniforme. Herida superficial. Bordes de la herida irregular.Tejido de granulacin rojizo. Poco o moderado dolor. Frecuentemente asociado con drenaje moderado.
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CLASIFICACIN DEL PIE DIABTICO A. N. M. 11

A: Predominantemente Arterioptico. N: predominantemente neuroptico. M: Mixtos.
A: Predominio Arterioptico R0. Sin posibilidades de revascularizacin. R1.Con posibilidades de revascularizacin. Aa. Sin evidencias de otras lesiones sistmicas. An. Con neuropata. An1. Sin evidencia de neuropata autonmica. An2. Con evidencia de neuropata autonmica y/o perifrica. Ai. Con infeccin ( bien o mal drenada). Ai1. leve. Ai2. moderada. Ai3. grave Con sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Gangrena <<Vera>> (gaseosa) N: Predominio Neuroptico D. Con dolor Nn. Solo Neuropata. -Mononeuropata. -Polineuropata. Nt. Con lesiones tegumentarias limitadas. Ni. Con infeccin (bien o mal drenada). -Ni1. Leve. -Ni2. Moderada. -Ni3. Grave. Alfa. Sin necrsis. Beta. Con necrsis De partes blandas. De huesos (osteomielitis). N0. Neuroptico- mecnico (osteoartropata). -N01.Osteoartropata unicamente. -N02. Osteoartropata con cambios pretrficos. -N03.Osteoartropata con lceras. -Moderadas. -Graves. M: Mixtos Casos muy evolucionados con Isquemia grave, Neuropata anestsica, Sepsis, Disfuncin multiorgnica, alteraciones metablicas e hidroelectrolticas. CLASIFICACIN DE LOS PACIENTES DIABTICOS CON LESIONES EN EL PIE. Debido a la ntima relacin entre Diabetes, Arteriopata, Neuropata e Infeccin, hay muchas probabilidades que en el origen de las lesiones de los pies intervengan en conjunto estos factores, en grado variable.
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La infeccin es un factor asociado, de manera que la cuestin a resolver es en qu medida participan la Arteriopata y la Neuropata. El tipo de lesin trfica y el examen del paciente seguramente sealarn cual de ellas tiene la responsabilidad predominante1. Es claro que no es lo mismo un pie con lesiones predominantemente isqumicas que uno con lesiones predominantemente neuropticas y/o sptica. Tampoco es lo mismo un pie con manifestaciones isqumicas y/o neuroptica y sptica muy severa, que uno con esas manifestaciones, limitadas y en sus perodos iniciales. As mismo, es diferente el pie de un diabtico con o sin evidencia de Arteriopata, sin lesiones abiertas o infectadas, pero con Osteoartropata y por lo tanto con alteracin de la biomecnica del pie. Cuando los pacientes tienen evidencias significativas de Enfermedad Arterial Oclusiva, las lesiones podales tienen mucha posibilidad de depender de ella, y aunque estn presente la Neuropata e infeccin, stas se clasifican con << Predominio Arterioptico >>. Por lo contrario cuando no existe evidencia de Enfermedad Arterial Obstructiva y se evidencian cambios neuropticos lo ms probable es que, el factor neurolgico sea el responsable de las lesiones, y decimos entonces que el pie es << a Predominio Neuroptico >>. CLASIFICACIN DE WAGNER 146,147 Y PIE DIABTICO Esta clasificacin involucra tanto el compromiso neuroptico como vascular y toma muy en cuenta la presencia de infecciones. Muy frecuentemente utilizada por ser simple y prctica. Grado 0: Indica ausencia de lesiones cutneas, as como ausencia de hiperqueratosis por encima o por debajo de prominencias seas. Grado 1: Tanto la piel como el tejido celular subcutneo son ulcerados y su base puede estar infectada o limpia. Grado 2: Lesin ulcerosa es ms profunda y se extiende a tendones, huesos, cpsula articular. Grado 3: El tejido profundo siempre se encuentra involucrado, el compromiso de la vaina o envoltura de los tendones se encuentran comprometidos. El compromiso del tercio medio plantar siempre se encuentra afectado. Osteomielitis suele estar presente, pero no evidente a los Rx durante las primeras semanas. Grado 4: Gangrena en algunos de los dedos se encuentra presente o gangrena en el tercio anterior del pie. Grado 5: Compromiso gangrenoso de la totalidad del pie, con compromiso tan severo, que no permite realizar procedimiento local.
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DEFINICIONES BSICAS Y PIE DIABTICO PIE DIABTICO NEUROPTICO Caracterizado clnicamente por la presencia de los siguientes signos y sntomas. Sntomas: - Parestesia simtrica en ambos miembros inferiores, predominantemente distal. - Dolor lacerante nocturno, preferentemente matutino, recurrente y alternante en ambos miembros inferiores. - Sensacin de pie quemante. - Sensacin de pie dormido. - Prdida de la sensibilidad tctil o algsica de los pies. - Anhidrosis. - Cada del pelo en calcetn. Simtrica. - Hiperestesia o Hipoestesia en miembros inferiores, preferentemente tercio distal. Signos: - Presencia de lceras plantares. - Alteraciones de los reflejos tendinosos profundos (Rotuliano y Aquileano). - Callosidades o hiperqueratosis a nivel del sitio anatmico correspondiente a la cabeza del quinto y primer metatarsiano. - Presencia de deformaciones severas en el pie. - Rubincudez plantar. - Dermatopatia diabtica, manchas caf con leche. - Cada del pelo a nivel de tercio distal de ambos miembros inferiores alopecia en calcetn. - Ingurgitacin de trayectos venosos a nivel de miembros inferiores fundamentalmente a nivel infracondleo. - Presencia de atrofia muscular de los msculos interseos. - Presencia de pulso arterial a nivel de la arteria tibial posterior y arteria pedia. - Indice ABI (Relacin entre presin sistlica brazo-tobillo)> 0.9. PIE DIABTICO ATEROESCLERTICO Sntomas: - Claudicacin intermitente. - Frialdad al autopalparse los miembros inferiores.Tercio distal o pie. - Atrofia de piel.
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Signos:
- Dolor a nivel de los miembros inferiores en reposo y aumento de intensidad con el ejercicio. - Piel fra a la palpacin. - Ausencia de pulsos arteriales. - Sensibilidad conservada. - No deformaciones de los pies. - Reflejo tendinoso profundo conservado (rotuliano, aquileano). - Ausencia de lceras en los sitios de hiper presin. - Ausencia de rubincundez plantar. - Piel atrfica y seca. - No trastornos de sensibilidad profunda ni superficial - Indice ABI. ( Indice Brazo- Tobillo), < 0.5.
PIE MIXTO A PREDOMINIO NEUROPTICO Sntomas: Presencia tanto de sntomas relacionados con Neuropata como de compromiso vascular. Sin embargo existe una relacin a favor de neuropata. Signos: Con caractersticas semiolgicos presentes de ambos tipo de pies, pero con predominio neuroptico. Indice ABI entre 0,7-0,9. PIE MIXTO A PREDOMINIO ATEROESCLERTICO Sntomas: Presencia tanto de sntomas relacionados con Neuropata como de compromiso vascular. Sin embargo existe una relacin a favor del ateroesclertico. Signos: Con caractersticas semiolgicas presentes de ambos tipos de pies, pero con predominio ateroesclertico. Indice ABI: entre 0,5-0,7. PIE DIABTICO NEUROPTICO ACCIDENTADO Con las caractersticas semiolgicas sealadas, aunada a: - Presencia de lceras o presencia de solucin de continuidad cutnea con o sin presencia de infeccin. - Infeccin de partes blandas en sus diferentes segmentos cutneomusculo-ligamentario con o sin presencia de lceras o solucin de continuidad. - Infeccin en el tejido seo asociado o no a presencia de lceras
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plantares. PIE DIABTICO ATEROESCLERTICO ACCIDENTADO Con las caractersticas semiolgicas sealadas aunado a: - Presencia de necrosis de uno o varios dedos con o sin evidencia de infeccin. - Necrosis del antepi con o sin evidencia de infeccin. - Presencia de flictenas hemorrgicas. - Infeccin con o sin evidencia de necrosis o flictenas hemorrgicas. RECOMENDACIONES PARA LA DETECCIN Y SEGUIMIENT O DE LA ENFERMEDAD VASCULAR PERIFRICA EN EL PACIENTE DIABTICO 48 EXAMEN FSICO ANUAL, RECOMENDADO PARA PACIENTES DIABTICOS 1.- Claudicacin: Los pacientes diabticos sern interrogados acerca de la presencia de dolor inducido por el ejercicio a nivel de las piernas y tobillos no presente durante el reposo. El especialista debe confirmar la existencia de enfermedad vascular, su localizacin y de ser posible determinar la presin sistlica a nivel de los dedos, esto ltimo suministra una mayor informacin del estado vascular perifrico, independientemente de las calcificaciones de la pared arterial. La obtencin del ABI (ndice tobillo-brazo) sern consideradas en todo paciente con dolor en las piernas no claramente definido. El ABI, el cual ser llevado a cabo segn el protocolo descrito ms adelante, ayudar a confirmar si el dolor es inducido por isquemia o no. Estas recomendaciones estn limitadas a los Diabticos tipo 1 y diabticos tipo2 > 18 aos17. 2.- Signos de isquemia crtica: La presencia de algn signo de isquemia crtica dado por: lcera en las piernas o pies, cambios en la piel (atrofia de uas, piel, rubor o deteccin de gangrena), sern referidas al especialista. Debido al aumento de la presin sistlica por encima del rango normal como consecuencia de la calcificacin de la capa media, el ABI solo, no ser suficiente para detectar la insuficiencia vascular perifrica. Otras mediciones como la presin sangunea sistlica en el primer dedo del puede estar indicado (ver adelante). 3.- Palpacin perifrica del pulso tibial posterior y pedia: La palpacin de dichos pulsos sern realizadas anualmente en todos los adultos diabticos mayores de 18 aos de edad; la ausencia o disminucin de la amplitud del pulso tibial posterior es una indicacin para realizar la relacin ABI. (Recurdese que el pulso pedio puede estar ausente en forma congnita). 4.- Soplos femorales: La bsqueda de soplos femorales anualmente es recomendada para todo adulto diabtico y su deteccin obliga llevar a cabo
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el clculo del ABI. ABI: Es recomendado, que todo mdico que atiende diabticos sea hbil para evaluar la relacin tobillo-brazo de la presin sangunea arterial para detectar LEAD (enfermedad arterial de las extremidades inferiores). El equipo necesario es mnimo, por ejemplo un doppler de mano de 5 a 10 Mherz, un brazalete que puede ser el mismo que se utiliza para la cuantificacin de la presin sangunea a nivel de los miembros superiores. El objetivo no es slo la deteccin precoz de la enfermedad isqumica en miembros inferiores, si no tambin identificar al grupo de pacientes con alto riesgo para enfermedad cardiovascular. El ABI debe medirse en las siguientes situaciones: En los pacientes diabticos que cursen con disminucin de la amplitud de los pulsos arteriales perifricos, auscultacin de soplo a nivel de la arteria femoral, y presencia en los pies de lesiones ulcerosas. En pacientes diabticos con dolor a nivel de los miembros inferiores de causa desconocida. En todos los diabticos insulino dependientes > 35 aos de edad. En todos los diabticos insulino dependientes > 20 aos de evolucin. Examen de base en todos los pacientes diabticos no insulinodependiente > 40 aos de edad. Fig N 10. Pasos en la Medicin del ABI.
ABI derecho Presin sistlica tobillo der. Presin alta brazo Presin sistlica tobillo izq. Presin alta brazo
Interpretacin de ABI
ABI izquierdo
> 1.30 0.91-1.30 0.41-0.90 0.00-0.40
Sin compresin Normal Enf. arterial perifrica suave - moderada. Enf.arterial perif. severa
Presin sistlica brazo derecho
Presin sistlica brazo izquierdo
Presin sistlica tobillo derecho
DP PT
DP PT
Presin sistlica tobillo izquierdo
RECOMENDACIONES PARA MEDIR EL ABI: El paciente estar estrictamente acostado por lo menos 5 minutos antes del test. La presin sangunea tanto de los brazos como de los tobillos
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sern tomadas con el Doppler. La presin sangunea tanto del miembro superior derecho como el del izquierdo sern medidos. Idealmente tanto la presin en la arteria pedia como en la arteria tibial posterior sern medidas en cada pierna. Se sugieren la siguiente secuencia de medidas en la presin: 1.- Brazo derecho e izquierdo tomando la presin ms alta. 2.- Presin pedia derecha. 3.- Presin tibial posterior derecho. La lectura ms alta en los brazos se define como presin 1. 4.- Presin en la arteria pedia izquierda. 5.- Presin en la arteria tibial posterior izquierda. ABI para pedia dorsal derecha = presin 2/ presin 1 ABI para tibial posterior derecha = presin 3/ presin 1 ABI para pedia dorsal izquierda = presin 4 / presin 1 ABI para tibial posterior izquierda = presin 5/ presin 1 RECOMENDACIONES LUEGO DE CALCULAR EL ABI: ABI < 0,50 en alguno de los vasos indica severa enfermedad vascular perifrica por lo que el paciente debe ser referido a un especialista. ABI entre < 0,50 - 0,90 > en alguno de los vasos; en estos casos el ABI debe ser repetido a los tres meses debido a que este paciente tiene una enfermedad vascular perifrica leve a moderada; si al practicar un nuevo clculo del ABI, ste es menor de 0,9 se debe iniciar una intensa modificacin de los factores de riesgo y se debe monitorizar anualmente el ABI de dicho vaso, Si el ABI al ser monitorizado anualmente mejora y se hace > 0,90 el control puede realizarse cada 2 o 3 aos. Cuando la presin en algunos de los vasos a nivel de los miembros inferiores es superior o igual a 75 mm Hg en relacin a los de los miembros superiores y este valor se repite en tres meses, este paciente debe tener significativa calcificacin de la capa media; en estas condiciones no es fidedigno el ABI, pero es indicativo de que el paciente presenta alto riesgo para enfermedad micro y macrovascular y ser incluido en un programa intensivo para modificar los factores de riesgo. ABI post-ejercicio: Todos los pacientes con ABI confirmado < 0,9 y/o presin sistlica de tobillo mayor de 300 mmHg y/o presin sistlica del tobillo >75 mmHg en relacin a la presin sistlica del brazo y/o dolor en los tobillos luego del ejercicio y no en reposo, sern cuidadosamente estudiados para factores de riesgo cardiovascular, incluyendo dos cuantificaciones de los lpidos sricos en ayunas tanto total como fraccionados. En los diabticos la concentracin de triglicridos parece tener un mayor poder predictivo de enfermedad cardiovascular que en la poblacin general y se
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encuentra particularmente relacionada con el desarrollo de la enfermedad vascular perifrica de miembros inferiores. Por lo tanto debe realizarse una correccin de los triglicridos mediante un buen control de la glicemia y disminucin del peso corporal. Este tipo de paciente debe tratarse como si fuese un coronario y su presin arterial debe monitorearse y controlarse segn lo establecido para todos los pacientes diabticos. Este grupo de pacientes se beneficia con el ejercicio y el abandonar el hbito tabquico si lo posee. El uso de la aspirina no se encuentra estudiado en estos pacientes, sin embargo en los no diabticos el uso de la aspirina tiene un efecto protector sobre la subsecuente mortalidad cardiovascular. OTRAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES La Enfermedad Vascular Perifrica y la calcificacin de la media estn asociadas, especialmente en pacientes con Diabetes insulinodependientes con un incremento de incidencia en Nefropata, Retinopata proliferativa y Neuropata. Por lo tanto se recomienda que un despistaje de stas complicaciones debe ser hecho. Isquemia Crtica La definicin de isquemia crtica: es aquella presentacin clnica que si no es revertida finaliza con la amputacin, bien sea a nivel del pie o por debajo de la rodilla. En algunos casos la amputacin puede realizarse por encima de la rodilla si la afectacin vascular es muy importante y no exista la posibilidad de revascularizar antes de proceder a la amputacin. Debido a que la terapia es crtica para la preservacin del miembro, es preciso que el paciente tenga una evaluacin no invasiva completa antes de la arteriografa al menos que exista una infeccin que comprometa la vida (severa) y amerite amputacin inmediata previa arteriografa. Formas de presentacin: Dolor isqumico en reposo: Si ste no alivia por desarrollo de colaterales, entonces la amputacin es necesaria al menos que alguna forma de intervencin (quirrgica o endovascular) sea conducida. Ulceracin: Cuando ocurre en los pies y parte mas baja de la pierna la curacin puede no ocurrir si no se practica alguna forma de intervencin. La nica excepcin puede ser para un paciente quien tiene una lcera sobre un punto de presin o sitios de injuria directa que es secundaria a Neuropata. Debe ser recordado que isquemia y neuropata pueden coexistir, haciendo al paciente en este caso, el candidato para la amputacin, al menos que el rea de oclusin sea bypaseada o recanalizada por angioplastia transluminal o ciruga. Gangrena: Muerte tisular, cuando envuelve uno o ms dedos o al pie; ameritar amputacin que puede ser limitada al o las reas comprometidas si la intervencin practicada puede aportar un mayor caudal sanguneo
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sobre la zona isqumica. Cambios de la piel: No es tan definitiva como en las categoras precedentes; la atrofia de la piel, cambios de las uas y rubor pueden requerir mayor estudio si el ABI es anormal. ABl anormal: En ausencia de las condiciones anteriores un ABI de 0,5 amerita ser referido a un laboratorio vascular perifrico para profundizar los estudios. ABI entre 0,8 y 0,9 indica la posibilidad de enfermedad arterial. ABI entre 0,5 y 0,8 indica la existencia de enfermedad oclusiva arterial.ABI < 0,5 indica Enfermedad Vascular Arterial multioclusiva. PROFILAXIS EN LOS PIES DE PACIENTES DIABTICOS Sin duda, en el esfuerzo por prevenir la invalidez a que puedan inducir las lesiones del pie en los diabticos, las medidas profilcticas son mas efectivas que las teraputicas. Es por ello que se deber insistir en la prctica de las mismas, tanto por los pacientes diabticos como por aquellos que tienen mayor riesgo de llegar a serlo en algn momento de su vida1. Una lista bsica de estas normas podran ser: - Observacin diaria de los pies, bien por el mismo paciente o por familiar cercano, recordar que un gran nmero de estos paciente son obesos y de edad avanzada o se encuentran en estado avanzado de otra complicacin tarda relacionado con la Diabetes. - Lavar diariamente los pies con jabn y con agua natural a temperatura ambiente. El uso de agua caliente puede ocasionar quemaduras severas ya que los pacientes con ms de 10 aos de evolucin de Diabetes florida generalmente cursan en menor o mayor grado con alteracin de la sensibilidad no logrando percatarse de la temperatura real del agua utilizada. El uso de agua fra puede generar vasoconstriccin arterial y de esta manera no es recomendable su uso. Enjuagar bien y secar minuciosamente sobre todo en los espacios interdigitales. No poner los pies en remojo. - En caso de hiperhidrosis usar preventivamente polvos antimicticos o talco comn en cantidad moderada para que no se forme una pasta. - En caso de piel seca usar crema a base de lanolina o crema humectante sobre todo en las zonas con tendencia agrietarse. - Cuidados estrictos de los corte de las uas. No cortarla ms corta que el pulpejo del dedo. Mejor limarlas, para evitar cortes en la piel. - Si hubiera callosidades, hiperqueratosis, deformidades, etc, consultar al mdico para un tratamiento adecuado. No cortarlas ni desgastarlas con instrumentos filosos. - No caminar descalzo. - No usar elementos trmicos para calentar los pies. - Cambiar las medias diariamente. Revisar en forma rutinaria el
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calzado en su interior para verificar la no existencia de cuerpo extrao. - Usar calzado de cuero blando que aloje cmodamente al pie (ni demasiado ajustado ni demasiado holgado). Evitar los tacones muy altos y las punteras muy finas. - No fumar. - Caminar. Los pacientes que presentan alteraciones osteoarticulares o lesiones trficas en los pies y los que han sufrido algn tipo de amputacin, requieren la asistencia de un ortopedista para la indicacin y orientacin de elementos ortsicos que corrijan la deformidad, modifiquen las zonas de hiperpresin o compensen el dficit anatmico. PERLAS TERAPUTICAS An siendo extremadamente cautos en la evaluacin de los resultados, es muy gratificante, ver que los pacientes cuyos pies parecan definitivamente perdidos, pueden reanudar si no en su totalidad, pero si en forma parcial sus actividades cotidianas, deambular sobre sus dos pies o partes de ellos y mantenerse libres de lesiones por varios meses o incluso aos. Esta afirmacin, quizs no constituya un aserto apriorstico, sino el corolario de la experiencia alcanzada a travs de muchos aos de dedicacin al estudio, manejo y de compartir tanto los xitos como los fracasos con los pacientes afectados de esta lesin podal que sin duda, constituyen el rgano donde se puede determinar con mayor crueldad los efectos devastadores de esta entidad nosolgica. Son condiciones esenciales la correcta interpretacin etiopatognica de las lesiones y una acertada evaluacin de los datos proporcionados por el examen fsico. Si se cumplen estas dos condiciones, es fcil efectuar una clasificacin de los pacientes, cuya aplicacin permita formular una adecuada teraputica para cada caso. En un grupo de pacientes, el factor etiopatognico principal lo constituye la arteriopata. Esta puede manifestarse en forma muy diversa, conforme interacten o no la Neuropata e infeccin. En otro grupo de pacientes, la Neuropata es el factor patognico principal complicada en ocasiones por la presencia de trastornos trficos como de la infeccin. Hay un grupo en el cual los factores etiopatognicos nombrados interactan ntimamente, originando una forma clnica mixta, que hace innecesaria, para la teraputica, saber cul de ellos es el factor preponderante. En los casos con predominio arterioptico es fundamental la solucin del factor arterial para la curacin de las lesiones. Si esto no fuera factible, en la mayora de los casos ser necesario recurrir a algn tipo de amputacin.
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En los casos con predominio neuroptico, las conductas quirrgicas deben ser extremadamente conservadoras, combinadas con un tratamiento mdico adecuado, fundamentalmente en el manejo de la infeccin. En algunos casos, en que el compromiso del miembro afectado es de tal magnitud que compromete la vida del paciente, las medidas conservadoras no se encuentran planteadas. FA CT ORES PREDISPONENTES EN RELA CION CON LA AMPUTA CION DE MIEMBR OS INFERIORES EN PACIENTES DIABTICOS La Diabetes incrementa el riesgo de todas las complicaciones vasculares, incluyendo la Enfermedad Vascular Perifrica. Esta ltima se encuentra asociada con alta morbi-mortalidad y enfermedad incapacitante. Los pacientes diabticos presentan un riesgo de 10-15 veces mayor de ser sometidos a una amputacin de un miembro inferior, que la poblacin no diabtica125. Despus de 25 aos de curso de la enfermedad el riesgo acumulado para amputacin puede ser mayor del 11%. FACTORES ASOCIADOS CON LA AMPUTACIN DEL PIE DIABTICO Fuerte asociacin ha sido encontrada entre amputacin y otras complicaciones diabticas, tales como Retinopata y Neuropata Diabtica. Nefropata diabtica, tambin constituye un factor independiente de riesgo para amputacin. La Neuropata diabtica, relacionada con trastornos de sensibilidad de los dedos y de los pies, as como deformaciones osteo-articulares, predispone al trauma que aunado con los trastornos de circulacin predispone a un mayor tiempo de cicatrizacin y mayor riesgo de infeccin. La Retinopata diabtica, al disminuir la agudeza visual, predispone a lesiones en los pies, que pueden pasar desapercibidas en un primer momento. La Nefropata diabtica, suele acompaarse de una marcada proteinuria y edema de los pies, que favorece el desarrollo de lceras. De la misma forma, se han involucrado los trastornos de la microcirculacin per se como factores predisponentes para desarrollar gangrena en los miembros inferiores. La presencia de lceras en los pies, se han relacionado significativamente con amputacin. Otro factor etiolgico relacionado con amputacin de los miembros inferiores, se refiere al compromiso vascular perifrico. Indices bajos de ABI, indicativo de disminucin del flujo sanguneo, se relaciona fuertemente con amputacin en el futuro. Este ndice a pesar de su limitacin, cuando se practica sobre arterias muy calcificadas, al no permitir su com-
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presin, constituye uno de los parmetros que se relaciona mejor con amputacin a largo plazo. La ausencia de al menos un pulso arterial perifrico es un hallazgo frecuente al examinar los pulsos arteriales en pacientes diabticos no amputados, y se relaciona bien tanto con la edad del individuo como con el tiempo de duracin de la Diabetes. La ausencia de dos pulsos arteriales perifricos no constituye un buen predictor de amputacin125. El registro de claudicacin intermitente, no presenta una relacin significativa con amputacin, quizs, por el hecho de que la enfermedad oclusiva vascular perifrica es localizada muy a menudo a niveles muy perifricos. De esta manera se tiene, que tanto la ausencia de pulsos arteriales a nivel perifrico como la presencia de claudicacin intermitente, si bien es cierto que, se relacionan con alteracin del flujo sanguneo, estos, no constituyen factores predictivos en cuanto a amputacin. En relacin al sexo, el masculino constituye un factor de riesgo independiente como factor predisponente para amputacin. Otros factores de riesgo, tales como: fumar cigarrillos, altos niveles de lpidos en sangre, control metablico inadecuado, Hipertensin arterial, son muy frecuentes en pacientes diabticos amputados, pero tambin son muy frecuentes en los pacientes diabticos no amputados. Otros marcadores de enfermedad macrovascular como enfermedad coronaria, son detectados con mayor frecuencia en pacientes amputados en relacin a no amputados. En resumen, la amputacin de un miembro inferior se correlaciona fuertemente con otras complicaciones presentes en los diabticos en relacin a compromiso de la microcirculacin tales como: Retinopata diabtica, Nefropata diabtica, Neuropata diabtica. La deteccin de enfermedad coronaria en pacientes diabticos se asocia con amputaciones en el futuro. La ausencia de pulsos arteriales, como la presencia de claudicacin no constituyen elementos predictivos de amputacin, mientras que bajos niveles del ndice ABI, si constituyen un elemento significativo predictivo de amputacin. Otros factores de riesgo como: Altos niveles de lpidos fundamentalmente niveles elevados de colesterol con bajos niveles de lipoprotenas de alta densidad (HDL) y elevados niveles de lipoproteinas de baja densidad (LDL) as como aumento de la APO-B, fumar cigarrillo, Hipertensin arterial sistlica, mal control metablico (Glicmico), sedentarismo; si bien es cierto que han sido sealados como factores de riesgo para Enfermedad Vascular perifrica y amputacin en mltiples trabajos, estos no son reproducibles en todos, sin embargo, para el momento actual, el control de todas estas variables constituyen el estndar de oro en el tratamiento integral del paciente diabtico.
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ARTERIOPATIA DE MIEMBR OS INFERIORES EN EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO CONSIDERACIONES GENERALES En los diabticos parece existir una disfuncin endotelial difusa148 que condiciona una ateroesclerosis ms frecuente, prematura y severa que en los no diabticos149, exacerbada por la duracin de la enfermedad y por la presencia de otros factores de riesgo, tales como la Hipertensin arterial, el Tabaquismo y la Hiperlipidemia150. Las complicaciones vasculares arteriales de la Diabetes Mellitus se han clasificado como151: 1.- Macroangiopatas: Enfermedad Coronaria, Vascular Perifrica y de la Circulacin Cerebral, y 2.- Microangiopatas: Retinopata, Nefropata y Neuropata Diabtica; estas ltimas relacionadas con el control de la glicemia, al contrario de las primeras152. En este captulo nos ocuparemos de la Enfermedad Vascular Arterial Perifrica (EVAP), cuya presencia, veinte veces ms frecuente en el diabtico153, es indicativa de mayor mortalidad anual (5,4%) y de un riesgo de amputacin hasta 40 veces mayor que en no diabtico. Su prevalencia es de un 8%5 hasta un 50% cuando se diagnostica la Diabetes154, o cuando existe una tolerancia glucosada anormal o proteinuria155. Su progresin est relacionada con el diagnstico precoz, la presencia de factores de riesgo ya indicados150 y el hallazgo de un ndice pierna/brazo < 0.7. La presentacin clnica ms frecuente de la EVAP en el diabtico es la lcera crnica de los miembros inferiores, (estadio IV de la clasificacin clnica de Fontaine, (Cuadro 3)156, luego el dolor de reposo (estadio III) y la claudicacin (estadio II). Se asocia en 30 a 70% de los casos con Neuropata y con infecciones, constituyendo el Pie Diabtico. Es importante hacer la diferenciacin clnica157 entre la lcera Neuroptica, la cual es indolora, aparece en puntos de alta presin, se presenta como tipo crter rodeada de callosidades, en un pie caliente y con pulsos presentes, a diferencia de la lcera Neurovascular o Neuroisqumica, la cual es dolorosa, aparece en la puntas de los dedos o en los bordes de los pies, en una extremidad fra y con pulsos reducidos de amplitud o ausentes. Cuadro N 3. Clasificacin de Fontaine
Estadio I Estadio II IIa IIb ESTADIO III ESTADIO IV Asintomtico Claudicacin Intermitente No Invalidante (mayor de 150 metros) Invalidante (menor de 150 metros) Dolor en Reposo Lesiones Trficas
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Es importante destacar las siguientes caractersticas de la EVAP en diabticos: 1. No hay mayor compromiso de la microvasculatura. En las lceras, la necrosis se debe a Vasculitis Neutroflica, ms que a oclusin microvascular157, facilitada en el caso de la lcera Neuroisqumica por la obstruccin de vasos grandes de las extremidades, susceptibles de revascularizacin. 2. Las arterias del pie estn poco afectadas, siendo el mayor compromiso de las arterias de la pierna, particularmente la tibial posterior152, cuya reduccin de pulso tiene sensibilidad de 75% para diagnstico de EVAP, mortalidad 4 veces mayor y 4 veces ms riesgo coronario. 3. El ndice de presin sistlica pierna/brazo (IPB) <0.9 en estos casos es factor predictivo de amputacin futura125, y cuando es mayor de 1.3 sugiere calcificacin de la media de las arterias de la pierna (Monckeberg), las cuales se hacen incompresibles. Este hallazgo est presente en el 10% de los casos, se correlaciona con sexo masculino, proteinuria y Neuropata Diabtica; no se relaciona con edad o duracin de la Diabetes y tiene influencia en el diagnstico de EVAP en diabticos, ya que se invalida el ndice IPB usual y en reemplazo se debe usar la presin del dedo gordo del pie para calcular el IPB152,153, cuyo valor crtico es 30 mmHg. La calcificacin de la capa media no afecta las arterias pequeas de los pies. ESTUDIOS INDISPENSABLES PARA EL MANEJO DEL PIE DIABTICO Evaluacin clnica vascular y neurolgica. Determinacin de presiones segmentarias en reposo de los miembros inferiores. Doppler continuo. Prueba de esfuerzo (para determinar el grado de claudicacin) Arteriografa En 1993, la reunin conjunta de la AHA/ADA recomendaron152: - Evaluacin clnica vascular y neurolgica (historia de claudicacin, dficit de pulsos y alteraciones sensitivas distales). Debe indicarse exploracin vascular especializada en las siguientes circunstancias: 1. Cuando la aparicin de claudicacin al esfuerzo en pantorrillas afecten la calidad de vida del paciente o en casos con dolor de dudoso origen isqumico. El cuestionario de Rose158, diseado para fines diagnsticos de EVAP y la aparicin de claudicacin en la pantorrilla tienen bajo valor predictivo de la presencia de EVAP; por tanto, se recomienda evaluar anualmente la aparicin de este sntoma utilizando de preferencia el cuestionario de Edinburg158, cuyo valor diagnstico es mejor. 2. Presencia de signos de isquemia crtica (ulceraciones, atrofia de piel, gangrena). 3. Ausencia o marcada reduccin de pulso tibial posterior en mayores de 18 aos.
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4. Soplos femorales, los cuales deben buscarse en evaluaciones anuales. - Determinacin de presiones segmentarias en reposo de los miembros inferiores: medicin del ndice pierna/brazo (IPB), mediante el uso de Doppler continuo en las arterias pedias, poplteas o femorales distales, con la ayuda de tensimetros de mercurio y/o de tensimetros automticos digitales. Esta exploracin debe ser realizada por todo mdico encargado de la atencin primaria del paciente diabtico, indicada en las siguientes situaciones: 1. En pacientes diabticos con hallazgo reciente de reduccin o ausencia de pulsos de miembros inferiores, soplos femorales o ulceraciones en los pies. 2. Dolor en las piernas de causa desconocida. 3. En la primera evaluacin de pacientes diabticos insulino-dependiente mayores de 35 aos o de duracin mayor a 20 aos. 4. En la primera evaluacin de pacientes diabticos no insulino-dependientes mayores de 40 aos. Segn los resultados, se recomienda152 la siguiente conducta para los centros de atencin primaria del diabtico: IPB > 0.9: bajas probabilidades de EVAP. Evaluacin anual de presiones segmentarias. IPB <0.9: usualmente se debe a compromiso de un vaso, indicndose tratamiento de factores de riesgo y repetir la exploracin cada 6 meses. IPB <0.5: sugiere lesin de mltiples vasos, por lo que se recomienda exploracin vascular especializada en estos casos. IPB >1.3: indica la presencia de calcificacin de la media y debe realizarse exploracin vascular especializada. Utilizar manguitos de presin en el primer dedo del pie. Hay mayor riesgo de lesin microvascular en otros territorios vasculares. No se recomienda determinar el IPB en consultas no especializadas. - Doppler continuo, manual, mtodo prctico y econmico para detectar seal de pulso arterial y venoso, determinar viabilidad y presiones segmentarias, que permiten la localizacin aproximada de las obstrucciones arteriales153. - Prueba de claudicacin: se realiza en una banda sin fin (tradmill), utilizando protocolos uniformes, con una velocidad constante de 2 mph y 12% de inclinacin, durante un mximo de 5 minutos, para cuantificar la claudicacin, y establecer diagnstico diferencial con otras causas de dolor en piernas, combinndola con la medicin del IPB 1 y 3 minutos post-ejercicio. Si ste cae ms del 20% de los valores de reposo y no se recupera en 3 minutos, se considera anormal6. Basados en los resultados de estos mtodos no invasivos159 se ha propuesto la siguiente clasificacin clnico-hemodinmica para la EVAP en
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miembros inferiores en diabticos (Cuadro N 4). Cuadro N 4. Categoras clnicas de la isquemia crnica en miembros inferiores.
Grado Categora 0 0 Descripcin clnica Test de esfuerzo normal y completo. Hemodinmica del miembro inferior con cambios no significativos. Claudicacin leve Aumento de la presin sistlica > 50 mmHg en el estado post esfuerzo en relacin al reposo. Test de esfuerzo completo. Test de esfuerzo completo. Presin sistlica de Claudicacin moderada los miembros inferiores < 50 mmHg en el estado post esfuerzo en relacin al reposo. No puede completar la prueba de test de Claudicacin severa esfuerzo, presin sistlica en la pierna post esfuerzo < 50 mmHg. Presin sistlica en la pierna en reposo < Dolor en reposo 40mmHg en relacin a la mayor presin sistlica detectada a nivel del miembro superior. Registro de pulso dbil o ausente en la pierna o metatarso. Presin en el dedo gordo o primer dedo del pie<30 mmHg en relacin a la presin sistlica del miembro inferior afectado. Dolor en reposo, prdida Presin sistlica en la pierna en reposo<60 menor de tejidos (Ulcera no mmHg en relacin a la mayor presin sistlica curativa, gangrena focal con detectada a nivel de miembro superior. Presin en el dedo gordo < 40 mmHg en relacin a la isquemia difusa del pie). presin sistlica del miembro afectado. Registro de pulso dbil o ausente en la pierna o en el metatarso. Prdida mayor de tejidos. Igual al anterior. Extensin por encima del nivel metatarsal. Pie insalvable igual al anterior. Criterios objetivos Asintomtico
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- Arteriografa: es la exploracin que todava se considera indispensable para realizar revascularizacin y la determinacin del nivel de amputacin. En pacientes con lceras diabticas es constante (99%) el hallazgo de lesiones obstructivas arteriales de 1 vaso < 50%, no detectables por IPB o por presin tisular de O2 (ptO2), pero el riesgo de amputacin es significativo
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(<0.001) cuando hay oclusiones totales en arteria popltea o en las infrapoplteas14. Las indicaciones establecidas para la angiografa son: 1- Dolor en miembros inferiores de causa oscura. 2- Signos de isquemia crtica (lcera, gangrena). 3- Reduccin o ausencia de pulsos acompaados del correlato clnico ya mencionado. 4- Soplos femorales o abdominales con manifestaciones clnicas importantes. Una precaucin especial que debe tomarse en todo paciente diabtico es determinar antes el estado de la funcin renal, ya que en el 90% de ellos hay aumento pasajero de la creatinina srica, indicativo de deterioro del funcionalismo tubular causado por el contraste iodado. Particularmente expuestos a presentar Insuficiencia Renal Aguda post angiografa estn aquellos diabticos con historia previa de Nefropata, Insuficiencia Cardaca o deshidratacin15. El estudio PRINCE16 demostr que la correccin y el mantenimiento de un volumen intravascular adecuado mediante infusiones preangiografa de soluciones de cristaloides, mas la diuresis inducida con bajas dosis intravenosas de furosemida, dopamina o manitol post angiografa reducen la incidencia de complicaciones renales en estos casos. Estudios recientes han evidenciado cierta disminucin en la incidencia de Nefropata inducida por medio de contraste cuando 24 h antes de la realizacin del estudio se le administra al paciente la N-acetil cisteina por va oral. ESTUDIOS NO INDISPENSABLES EN LA EVALUACIN DEL PIE DIABTICO Velocimetra por Doppler Estudio de Doppler - duplex Determinacin de la presin de oxgeno tisular (ptO2) Resonancia magntica El grupo de trabajo de la AHA/ADA152 catalog los siguientes estudios como no indispensables en la evaluacin rutinaria del paciente: - Velocimetra por Doppler, la cual es ocasionalmente complementaria. - Estudio de Doppler - duplex: relacin costo/beneficio muy negativa, interpretacin influenciada en gran parte por la subjetividad (experiencia) del operador y la calidad del equipo; no es necesario para establecer la presencia de EVAP, no permite medir con exactitud el grado de obstruccin6 y no aporta informacin funcional equiparable a la suministrada por el IPB o las pruebas de claudicacin en treadmill (banda sin fin). Se reserva en algunos centros para evaluacin inmediatamente pre y post revascularizacin153. -Determinacin de la presin de oxgeno tisular (ptO2): mtodo de gran potencial prctico, que permite determinar posibilidades de cicatrizacin, nivel de amputacin y resultados de la teraputica mdica o de revascularizacin (Figura 11)163.
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Figura N 11. Oximetra transcutnea en lcera Diabtica

Pie Diabtico infectado y/o isqumico
Pulsos pedios Presentes Ciruga local (100% cicatrizacin) >30 mmHg Ciruga local (90% cicatrizacin) No Revascularizacin Ciruga local (50% cicatrizacin) Reducidos o ausentes PO2Tc <30 mmHg Arteriografa Revascularizacin Ciruga local (100% cicatrizacin)
-Resonancia magntica: mtodo en desarrollo, el cual parece ser mejor que la angiografa digital para el estudio de vasos distales de las piernas y de los pies, particularmente para precisar las posibilidades de colocar puentes a la pedia o tibial posterior, visibles en 40% de los casos no evidentes en angio digital164,165. CATEGORIZACIN DEL PIE DIABTICO Despus de realizadas las exploraciones correspondientes, se recomiendan las siguientes conductas152: 1. Ausencia de EVAP o de Neuropata: muy bajo riesgo de amputacin, control de factores de riesgo e infeccin. 2. EVAP sin neuropata: a) Asintomticos: exploracin no invasiva cada 6 meses. b) Sintomticos al ejercicio: tratamiento mdico, control de factores de riesgo. c) Sintomticos en reposo: Revascularizacin 3. Neuropata, ausencia de EVAP: tratamiento ortopdico 4. EVAP mas Neuropata: revascularizacin mas tratamiento ortopdico. Hay slidas evidencias de que la correcin de la hipoxia interrumpe la progresin de la Neuropata Diabtica20. TRATAMIENTO En las ltimas dos dcadas se han operado cambios radicales en el
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tratamiento del Pie Diabtico154,157,167, basados en el uso rutinario de la angiografa, incluyendo las arterias del pie; el uso rutinario de la revascularizacin, particularmente la Angioplastia Percutnea y los puentes a pedia y a tibial posterior; el monitoreo invasivo perioperatorio con catter-baln pulmonar; el control agresivo quirrgico de las infecciones y los cambios administrativos pre e intrahospitalarios que permiten mejor cobertura a estos pacientes. Como resultado se ha observado que la relacin de nmero de puentes perifricos con respecto a las amputaciones ha aumentado a 13:1, colocndose puente a pedia en el 50% de los casos; el nmero de miembros salvados aument de 52 a 92% y las amputaciones bajaron de 44% a 8%, las efectuadas post revascularizacion disminuyeron de 22% a 3% y aquellas realizadas por encima de la rodilla bajaron de 10% a 0%.Adems, el tiempo de hospitalizacin se redujo de 38 a 22 das, con una mortalidad similar (4%) al mes del ingreso. Las indicaciones actuales para un procedimiento de revascularizacin (angioplastia o ciruga) de los miembros inferiores son153: 1. Claudicacin incapacitante o que interfiera con la calidad de vida. 2. Salvamento de miembro isqumico crtico (Fontaine III y IV) 3. Impotencia vasculognica. Con respecto a la Angioplastia Transluminal Percutnea (ATP), es ms efectiva cuando se aplica a obstrucciones parciales de segmentos localizados con menos de 10 cm de longitud168,170; el mejoramiento de los insumos utilizados en la tcnica y su aplicacin masiva ha permitido excelentes porcentajes de permeabilidad inmediatamente post dilatacin y hasta los 5 aos en arterias suprapatelares, e igualmente buenos resultados para salvamento de miembros amenazados hasta 3 aos despus, incluyendo dilatacin de arterias infrapoplteas (Cuadro 5), aunque todava con riesgo de amputacin 5 veces mayor que en no diabticos con lesiones similares169. Cuadro N 5. Permeabilidad post dilatacin transluminal arterial percutnea en Diabticos, 1990-1999168,170.
Permeabilidad Ilacas Femoropopliteas Infrapopliteas Claudicacin inmediata 95 90 -Salvamento de miembro 5 Aos 3 Aos 75 66 60 50 -50
La ciruga de revascularizacin est indicada de preferencia para salvamento de miembro isqumico (90% de xito) o para tratar fuentes de aterembolismo; parece ofrecer mejores resultados en diabticos y en obstrucciones difusas distales153. No obstante, en las lesiones parcialmente oclu-
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sivas ileo-femoro-poplteas que causen claudicacin, los resultados de la ciruga son slo discretamente mejores, pero con mayor ndice de complicacin que la Angioplastia Transluminal171. En efecto, una comparacin realizada entre ATP y ciruga para el tratamiento de obstrucciones arteriales de los miembros inferiores72 mostr que esta ltima tiene mejores resultados solamente en el seguimiento a los 3 aos, con una tendencia a presentar ms eventos posteriores de tipo cerebro-cardio-renales a los 4 aos y mayor mortalidad (ns) a los 5 aos de seguimiento (Cuadro N 6). Cuadro N 6. Comparacin de Ciruga vs Dilatacin Transluminal percutnea en miembros inferiores (n=250)171,172.
% PACIENTES Diabticos xito inmediato xito en un mes xito en 3 aos Nuevos procedimientos: En 3 aos de seguimiento Eventos posteriores (4 aos): Cerebro-Cardio-Renales Mortalidad (5 aos) DILATACION 30 92,2 84,5 64,5 46 37 34,8 CIRUGIA 29 98 90 74,9 (<0,5) 32 63 45,2
En las oclusiones agudas de origen tromboemblico rigen las mismas recomendaciones que para pacientes no diabticos173: Tromboembolectoma quirrgica para obstrucciones supra inguinales y Trombolsis intra-arterial para las ms distales. El agente tromboltico ms utilizado es la Urokinasa, aplicada en esquemas variables, pero tambin se puede administrar el Activador de Plasmingeno Tisular Humano Recombinante (rtPA) o la Estreptokinasa en infusin inicial de 2000 U cada 5 min por 1 2 horas y luego a dosis continua de 5000 a 10000 U/hora hasta por 48 horas. TRATAMIENTO MEDICO DEL PIE DIABTICO Est indicado en forma concomitante con la revascularizacin y particularmente en aquellos pacientes sin posibilidades de revascularizacin151. Consiste en: - Control de factores de riesgo. - Control de Glicemia. - Eliminar Cigarrillo. - Cuidados del pie. - Ejercicios adecuados: la medida ms efectiva en el tratamiento
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mdico de la claudicacin intermitente153. - Aspirina (75-325 mg/da) y otros anti plaquetarios. - Pentoxifilina VO, IV (IPB >0.5): este medicamento fue aprobado por la FDA para pacientes con claudicacin, pero estudios posteriores no han comprobado su utilidad153. - Prostaglandinas intravenosas e intra arteriales (PGE1: Alprostadil o PGE2: Iloprost): con 50% de mejora de perfusin en casos severamente comprometidos, pero inefectivas en diabticos153. - Botas de compresin neumtica en aquellos casos con Pie Neuroptico174. - Factor de crecimiento endotelial intra arterial, todava en etapa experimental175. - Oxgeno hiperbrico: promueve cicatrizacin o mejora en menos del 10% de los casos, tiene complicaciones en ms del 60% de los pacientes, particularmente barotrauma (40%) y un muy elevado costo176. - Electro-estimulacin espinal177. INDICACIONES DE LA AMPUTACION POR ENCIMA DE LA RODILLA EN PACIENTES CON PIE DIABTICO Las indicaciones aceptadas actualmente para esta conducta son153: 1- Gangrena (infeccin) extendida por encima del tobillo. 2- Contractura isqumica dolorosa en flexin de la rodilla. 3- Oclusin aguda de ilaca o femoral que no responda a trombolisis o tromboembolectoma.
Fig. N 12. Compromiso del tronco Tibio-Peroneo. Obstruccin tanto de la tibial anterior, como posterior.
Fig. N 13. Colocacin del baln dilatador. Imagen arteriogrfica post dilatacin.
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GUA PARA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON DIABETES

Factores de riesgos Recomendaciones
Incorporar al paciente en programa para dejar de fumar. Explicar la imporTabaquismo Objetivo: Cese total de fumar ci- tancia y el beneficio que tiene el no fumar. Plantear la posibilidad de reemplazo con parche de nicotina garrillo Presin sangunea Objetivo: <130/85 mm Hg Cuantificar la presin arterial en cada consulta mdica. Monitoreo de la presin arterial en su hogar. Promover cambios en el estilo de vida. Control de peso. Actividad fsica. Moderacin en la ingesta de alcohol. Moderada restriccin de sal. Considerar la incorporacin de frmacos antihipertensivo si la presin sangunea mayor igual 140/90 mm Hg despus de tres meses de cambios de hbitos y de vida y de implementar todas las medidas generales necesarias, o una presin inicial mayor de 160/100 mm Hg. Interrogar sobres los hbitos alimentarios, y realizar evaluacin rutinaria de los niveles de HDL del colesterol y TG; cuantificar la LDL del colesterol. Iniciar dieta a base de 30 % de grasa, 7% de grasa saturada <200 mgs/dl colesterol, y control de peso. Considerar agregar tratamiento farmacolgico al rgimen nutricional si los niveles de LDL > 130 mgs/dl. Antes de iniciar tratamiento para disminuir los niveles de LDL, cuantificar los niveles de triglicridos para seccionar medicamentos hipolipemiantes. TG<200mg/dl TG200-400mg/dl TG>400mg/dl Estatinas o Resinas Fibratos Fibratos + Resinas HDL:<35 mg/dl Enfatizar en la reduccin de peso. Actividad fsica. Cese del hbito de fumar
Control de los niveles de colesterol Objetivos primario: LDL < 130 mgs/dl. Algunos autores recomiendan niveles de LDL < de 100 mgs/dl, en diabticos con mltiples factores de riesgos.Objetivo secundario: HDL > de 35 mgs/dl;TG < de 200 mgs/dl
-Si no se alcanzan los objetivos en relacin a la LDL, considerar terapia combinada . Control de los niveles de Glucosa. Objetivo: Glucemia ayuna <120 mgs/dl. Glucemia basal <140 mg. HbA1c <7,0% Agentes anti plaquetarios Primer paso: Control del sobrepeso. Estimular las actividades fsicas. Segundo paso: Incorporar hipoglicemiantes orales. Sulfonilureas, biguamidas. Combinacin de ambas Tercer paso: Rgimen de terapia combinada o solo insulinoterapia.
Muchas autoridades recomiendan cido acetil saliclico 80-325 mg/da, si no se encuentra contraindicada su indicacin.

Actividad fsica Control de Sobre peso Estrgenos
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30 minutos diarios 3-4 veces por semana. Iniciar cualquier rgimen que persiga alcanzar este objetivo. Considerar reemplazo hormonal en mujeres post menopausia con mltiples factores de riesgo para desarrollar enfermedades cardiovasculares, tales como LDL elevada, HDL disminuida, Niveles de TG elevados. Evaluar los beneficios Vs efectos no deseados de estos medicamentos cuando se quieran indicar.
Circulation. September 7, 1.999.
INFECCIN Y PIE DIABTICO El desarrollo de un proceso infeccioso sobre un pie con compromiso tanto neuroptico como arterial constituye elemento fundamental para el desarrollo del Pie Diabtico. Un resultado final exitoso requiere de un adecuado manejo, control y erradicacin de los grmenes involucrados en la infeccin de los diferentes segmentos anatmicos que se encuentran a nivel de los pies: cutneo, msculo, ligamentos y estructuras seas. En lnea general los antibiticos por si solos no son suficientes para la erradicacin del proceso infeccioso si no que, un debridamiento quirrgico lo suficientemente amplio y profundo capaz de erradicar todo el tejido desvitalizado es fundamental para obtener un control adecuado del proceso infeccioso. La mayora de las infecciones leves son causadas por cocos aerbicos grampositivos tales como Estafilococos aureus y estreptococos. Infecciones que se extienden a planos profundos son usualmente polimicrobiana causadas por cocos aerbicos grampositivos, bacilos gramnegativos (E coli, Klebsiella sp, proteus sp y anaerbicos (bacteroides sp, y peptoestreptococo). La patogenia de los estafilococos coaugulasa negativo, enterococo y corynebacterium sp son a menudo difcil de discernir, particularmente cuando se encuentran asociados con patgenos tipicamente virulentos49. Las infecciones encontradas en el Pie Diabtico por lo general son mixtas, donde los grmenes anaerbicos juegan un papel preponderante en el mismo. Entre las condiciones que favorecen el desarrollo de stos grmenes se encuentran entre otros: la de hipoperfusin tisular, el potencial oxidoreduccin local, la presencia de tejido desvitalizado, as como, la presencia de cuerpo extrao.Todos estos atributos se encuentran parcial o totalmente presentes en los pacientes con Pie Diabtico, de manera que el desarrollo y la presencia de este grupo de microorganismos es frecuentemente aislado en casi todos los pies diabticos, generando la necesidad de administrar antibiticos con amplio espectro de accin y con cobertura hacia los grmenes anaerbicos. Las infecciones desencadenadas a nivel de los pies pueden ser clasificadas de acuerdo a la profundidad de afectacin de los mismos (figura N 14).
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Diagnstico y Tratamiento ratamiento del Pie Diabtico Epidermis Piel Dermis Fascies superficial Tejido Subcutneo Fascies profunda Msculos
Erisipela Imptigo Ecthyma Foliculitis Celulitis Celulitis anaerbica Gangrena Meleneys Fascitis necrotizantes Mionecrosis Clostridial Mionecrosis Sinrgica no Clostridial Pyomiositis
Figura N 14. Clasificacin Clnico Anatmica de las infecciones a nivel de partes blandas57.
Las estructuras anatmicas de partes blandas del pie pueden dividirse de la siguiente manera: Piel con sus dos componentes: - Epidermis - Dermis. Tejido subcutneo: con sus tres estructuras histolgicas bien diferenciadas: - Fascitis superficial - Tejido celular subcutneo - Fascies profunda Msculos y ligamentos. En los procesos infecciosos severos, donde se comprometen varios estratos de la estructura anatmica del pie, su curso a menudo es impredecible y en ocasiones no reconocidos hasta que inexorablemente el complejo infeccin-necrosis comienza a disecar el tejido celular subcutneo. En su fase inicial este proceso se desarrolla por debajo de la piel teniendo esta una apariencia normal; posteriormente, en una fase ms avanzada el compromiso de la misma es inevitable. El xito del tratamiento depende de reconocer en forma precoz, que un proceso infeccioso de parte blanda se encuentra en evolucin, seguida de una pronta investigacin que establezca y especifique un diagnstico ms preciso. La ausencia de uniformidad diagnstica fundamentalmente en la descripcin de la enfermedad como en la terminologa empleada, ha hecho que exista confusin tanto diagnstica como teraputica, ya que los grmenes involucrados en estos procesos infecciosos pudiesen ser diferentes en relacin a la capa donde se est desarrollando el proceso infeccioso.
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ANAT OMA NORMAL Y ECOLOGA NORMAL MICROBIOLGICA DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS La piel, se encuentra formada por dos capas: una externa, la epidermis y una capa interna, la dermis. Por debajo de esta se encuentra una capa de un tejido fibroso conectivo que constituye la capa fibrosa superficial, que separa el tejido graso de la piel propiamente dicha. Por debajo del tejido graso se encuentra otra membrana fibrosa avascular denominada fascies profunda, que separa la capa muscular del tejido graso. Entre estas dos fascies, se localiza una fascies fenestrada que adems del tejido graso se encuentran nervios superficiales, arterias, venas y linfticos. Las infecciones localizadas en esta fascies fenestrada es decir, entre la fascies superficial y profunda, en su fase inicial no compromete los vasos arteriales de la piel, hasta una fase mas tarda cuando el compromiso directo de los mismos hace evidente la lesin a nivel superficial57. Normalmente en la piel se pueden evidenciar dos tipos de floras microbiolgicas: a) una flora residente y b) una flora transitoria. La flora residente incluye: Corynebacterium sp. Estaflilococos coagulasa negativo, y especies micrococcus. Estaflilococos aureus no es considerado parte de la flora residente de la piel. Pacientes hospitalizados y personal con responsabilidad de atencin directa sobre pacientes recluidos intra hospitalariamente, tienden a tener una mayor colonizacin de Estafilococos aureus. Bacilos gramnegativos no son considerados como flora residente aunque frecuentemente se encuentra en reas intertriginosas tales como: el tejido cutneo entre los dedos, ingle, perin. La flora transitoria se refiere a grmenes no habituales de la zona, pero que en un determinado momento pueden colonizar la superficie de la piel, y si existen condiciones propias para su desarrollo y multiplicacin, pueden desencadenar un proceso infeccioso. Su colonizacin generalmente la hacen por poco tiempo (horas-das). Esos organismos son muy variables pero a menudo son muy patognicos, se mencionan entre estos: Escherichia coli, especies Proteus, Pseudomona aeuriginosa y otros bacilos gramnegativos57. CLASIFICA CIN ANAT OMOCLNICA DE LAS INFEC CIONES EN EL PIE DIABTICO Las mayora de los esquemas de clasificacin de las infecciones de partes blandas se basan en relacin a la presentacin clnica y su etiologa microbiolgica. En el Grfico N 2, se muestra una clasificacin prctica basada en los planos anatmicos afectados del tejido blando as como, la terminologa ms frecuentemente usada y etiologa microbiolgica. Dentro de los cuadros clnicos infecciosos que involucran a la piel en sus diferentes capas se encuentran: los procesos erisipeloides, imptigos,
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foliculitis, furnculos y carbunculosis; estas entidades no se extienden por debajo de la piel, son muy infrecuentes a nivel de los pies y no se discutirn en este captulo. El tejido subcutneo delimitado en su parte superficial por la fascies superficial y separada del msculo por la fascies profunda puede ser asiento de: celulitis, celulitis anaerbicas o gangrenosa y una variante de celulitis gangrenosa denominada Gangrena Progresiva Bacteriana Sinrgica (Gangrena de Meleney's). LA CELULITIS. Constituye una diseminacin aguda de una infeccin que se extiende por debajo de la fascies superficial y que involucra el tejido subcutneo superior. Esta infeccin no compromete la fascies profunda. Los grmenes ms frecuentes que causan este tipo de infeccin son: Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus. Menos frecuente se encuentran, Streptococcus pneumoniae, otros streptococcus y bacilos gramnegativos estos ltimos en paciente inmunocomprometido. Una severa y fulminante celulitis puede ocurrir en individuos diabticos expuestos a Aeromona hydrophyla, encontrada en agua dulce, quien penetra al tejido celular subcutneo a travs de laceraciones que se encuentran a nivel de la piel. Se ha asociado con el caminar sobre agua dulce y en individuos que nadan frecuentemente sobre este tipo de aguas. De la misma forma, una infeccin severa y mortal en la mayora de los casos es la desencadenada por V. vulnificans un grmen de la especie de los Vibrio que se ha asociado con agua salada. La produccin de gas, la deteccin posterior de gas en el tejido blando, demostrado tanto por palpacin como radiolgicamente as como, la tendencia de producir necrosis de piel y parte blanda son las caractersticas ms importantes para diferenciar la celulitis clsica de la celulitis anaerbica. LA CELULITIS ANAERBICA. Frecuentemente se encuentra asociada a tejido adiposo desvitalizado, la fascies profunda no se encuentra involucrada. Los microorgasnismos llegan hasta el tejido celular subcutneo en forma accidental despus de una ciruga, perforacin intestinal. Se ha asociado con cncer de colon. La ingle y la regin perianal son especialmente susceptibles a este tipo de infeccin debido a su proximidad con la flora fecal. Dentro de los grmenes ms frecuentes aislados en este tipo de infeccin se encuentran: Clostridium perfringens, seguido por Clostridium septicum. Cocos gramnegativos, staphilococcus y streptococcus pueden ocasionalmente estar presentes.( Ver foto N 69 en Atlas) LA CELULITIS NO CLOSTRIDIAL. Una forma clnicamente igual a la clostridial y su diferencia radica en los agentes etiolgicos. Aqu dentro de los grmenes ms frecuentes se encuentran los anaerbicos obligados (Bacteroides frgilis, Bacteroides sp, peptoestreptococcus, y peptococcus).
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Entre otras bacterias se pueden encontrar: Bacterias entricas gramnegativas (E. coli, Klebsiella), Staphylococcus y Streptococcus. (GANGRENA DE una forma distinta de celulitis que a menudo ocurre en el post operatorio. Cambios gangrenosos de la piel con formacin de lceras necrticas en el centro del rea de celulitis son caractersticas de esta entidad. FASCTIS NECROTIZANTE. Constituye una infeccin que involucra la fascies profunda, tejido celular subcutneo y fascies superficial en grado variable, el msculo que se encuentra por debajo de la fascies profunda no se encuentra afectado, la piel puede no estar comprometida en fases iniciales de la infeccin, pero a medida que el proceso contina, la piel comienza a ser involucrada. Este tipo de infeccin por lo general es polimicrobiana donde al menos un organismo anaerbico usualmente, Bacteroides, Peptoestreptococcus, o peptococcus sp, es aislado en combinacin con uno o ms organismos facultativos (usualmente Streptococcus del grupo no A. E. coli, Klebsiella o especies Proteus, Staphylococcus aureus). En la mayora de los casos mltiples microorganismos se encuentran presentes con un promedio de 3-5 microorganismos por paciente. Es importante notar, que el streptococcus del grupo A, por si solo, puede causar Fasctis Necrotizante.(Ver foto N 67 en Atlas) Figura 15. Patognesis de la fascitis necrotizante.
Lesin local
Inoculacin Bacteriana Anoxia
LA CELULITIS PROGRESIVA BACTERIANA SINRGICA MELENEY'S). Fue el trmino original usado para describir
Infeccin
Alteracin del huesped
Isquemia y necrosis de grasa, fascies, msculo Diseminacin rpida entre los planos faciales
GANGRENA DE FOURNIER'S. Constituye una forma de fascitis necrotizante que afecta al escroto y rea genital. MIONECROSIS. Se incluye aqu la mionecrosis clostridial (gangrena gaseosa), Mionecrosis no costridial, (tambin conocida como Celulitis Sinrgica
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Necrotizante), Piomiositis y Gangrena vascular. Rpida necrosis del msculo y posterior compromiso del tejido graso como la piel, son caractersticas de los sndromes mionecrticos. PIOMIOSITIS. Constituye una rara infeccin bacteriana localizada en el msculo, que ocurre usualmente posterior a trauma penetrante, formacin de absceso ms que necrosis es la forma habitual de su evolucin. Gangrena vascular ocurre en miembros desvitalizados secundario a Insuficiencia Vascular Arterial. El compromiso de la fascies profunda y msculos son las de peor pronstico y se encuentran; la Fascitis Necrotizante, la Mionecrosis por Clostridium, la Mionecrosis Sinrgica no clostridium, la Piomionecrosis (Ver foto 69). Otras afecciones4, que se encuentran a nivel de los miembros inferiores y pies que involucran a las partes blandas de los miembros inferiores, as como algunas lesiones de origen no infecciosas, son hallazgos frecuentes en la valoracin del pie en pacientes diabticos. La importancia en reconocer estas lesiones radica en su benignidad y que no requieren tratamiento agresivo como las afecciones mencionadas con anterioridad, de manera que, deben mantenerse como diagnstico diferencial. Se resean entre otras: las Bulas Flictenosas (Foto N 75-a), la Bullosis Diabeticorum (Foto N 75-b), Granuloma Annulare (Foto N 76), Necrobiosis Lipoidica diabeticorum (Foto N 72), Ulceraciones de Matorrel (Foto N 74). IMPLICA CIONES DE LAS INFECCIONES EN PIE DEL DIABTICO 3 Morbilidad significativa. Prolongada hospitalizacin. Drenajes quirrgicos extensos. Ciruga reconstructiva. Prolongado y costoso uso de antibiticos. Amputacin en muchos casos a pesar del esfuerzo desplegado. Existen evidencias, que el paciente diabtico se encuentra ms propenso a desarrollar infecciones con mayor severidad y frecuencia que en los no diabticos. Esta mayor susceptibilidad no ha podido ser explicada totalmente, pero se ha sugerido defecto tanto en la quimiotaxis, como alteracin en el proceso de fagocitosis. Defectos en la barrera cutneo-mucosa causada por la Neuropata y la Microangiopata Diabtica han sido sealados por diferentes autores43-45. El pie es una zona de fcil contaminacin y difcil higiene, sobre todos en pacientes aosos y obesos, si a esto se le adiciona un nivel socioeconmico bajo, con difcil acceso al bao, falta de familia que estimule a la higiene, etc, podr entenderse el deplorable estado higinico del pie en
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muchos pacientes1. La solucin de continuidad de los tegumentos, cualquiera sea su origen, se contamina rpidamente y la infeccin progresa hacia la profundidad del pie favorecida por la humedad propia de la regin1. La flora microbiolgica frecuentemente encontrada en los pies, formada por Corynebacterium minutissimun, Difteroides, algunos Enterococcus, Cndida etc, se ve incrementada exponencialmente cuando hay humedad interdigital1. Adems de las bacterias, los hongos son flora frecuente en el pie de los diabticos. Entre estos se destacan el Tricofitos netagrofytes, Tricofitos rubrum, Epidermoffiton flocosum entre otros. Es habitual sealar, como puerta de entrada a la infeccin, las siguientes1,3. Uas: Onicomicosis, uas encarnadas, cortes defectuosos de las uas, traumatismos, perionixis, cuerpos extraos subungueales. Comisuras interdigitales: fisuras por dermatofitosis. Dedos: traumatismos, heridas, callosidades. Zonas hiperqueratsicas agrietadas o ulceradas: taln, hallux-valgus, procidencias de los metatarsianos. Areas varias del pie: traumatismo o vesculas (producidas por mala adaptacin del calzado al pie). La infeccin, con bastante frecuencia, no queda limitada a los tejidos blandos. Es comn su extensin a las articulaciones, sobre todo las metatarso-falngicas y a los huesos del metatarso y los dedos, pudiendo originar Artritis supuradas u Osteomielitis que en ocasiones se fistulizan. Grmenes causales: el gnero Staphilococo y Streptococo, junto a las enterobacterias como el gnero Pseudomonas son frecuentemente obtenidos en los cultivos para microorganismos; sin embargo, se acepta actualmente que estas infecciones son polimicrobianas, y que la presencia de grmenes anaerbicos son una constante en algunos casos como causante directo del proceso mrbido y en ocasiones como co-infectante. La no deteccin de estos grmenes en los cultivos habituales se debe al no disponer de mtodos adecuados que faciliten crecimiento y desarrollo de estos microorganismos y la no implementacin rutinaria de estas tcnicas microbiolgicas3. Un promedio de 3-5 grmenes son aislados en cada paciente, las bacterias aerbicas ms frecuentes son el streptococo del grupo B y el Staphilococos aureus. Se discute si el gnero enterococo y Corynebacterium son realmente patgenos y a nuestro parecer, al igual que las infecciones por Cndida albicans son producto de la utilizacin prolongada de antibiticos. El crecimiento exagerado y abundante en los medios de cultivo de los primeros es considerada por algunos autores bien sea como responsable directo del proceso infeccioso o que de alguna manera participa como coinfectante y debera ser tratado con antimicrobiano especfico3.
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En esta serie de 480 casos, en 15 pacientes portadores de Pie Diabtico Neuroptico y Mixto a predominio Neuroptico se tom muestra de material purulento del sitio de la infeccin. La muestra se proces en aquellos individuos que no haban recibido antibiticos por va oral, intramuscular o intravenosa 48 horas antes a la toma de la muestra, as como, de no haberse colocado antisptico o antibiticos locales por lo menos 36 horas antes de la toma de la muestra. El material a estudiar se obtuvo por puncin con aspiracin de secreciones localizados en los planos profundos; una vez obtenida la muestra se realizaron cultivos tanto para grmenes anaerbicos como aerbicos. A un grupo similar no se le practic estudios microbiolgicos y a ambos grupos se les prescribi el mismo esquema de antibioterapia a base de clindamicina: 600 mgs EV cada 6 horas por 10 das mas ciprofloxacina 100 mgs ev cada 12 horas por 10 das aunado a todas las medidas de debridamiento y necrectoma pertinente. Una vez finalizado el perodo de administracin de antibioterapia se suspende la colocacin de los mismos y se evala la respuesta clnica del proceso infeccioso. Los resultados obtenidos no aportaron diferencia significativa en el grupo al cual se practic estudio microbiolgico comparado con el que no se le practic la obtencin de muestra para estudios bacteriolgicos. 48 horas posteriores de haber finalizado la administracin de frmacos se practica el mismo procedimiento microbiolgico en ambos grupos, encontrndose que el grupo al cual se le realizaron los estudios bacteriolgicos para conocer los grmenes involucrados, as como su sensibilidad a los diferentes antibiticos, present beneficios comparados con los no estudiados. En el grupo donde se practicaron los diferentes cultivos hubo una mayor tendencia a la monoterapia, menor tiempo en curabilidad de la lesin, menor tiempo de incapacidad funcional del miembro, disminucin significativa de los costos de tratamiento, incorporacin al trabajo mas precoz, menos intervenciones quirrgicas iterativas. Este estudio pone en evidencia lo manifestado por otros autores36,43,45, que en este grupo de pacientes, afectos de Pie Diabtico, requieren generalmente de la administracin de dos a tres antimicrobianos en su fase inicial, con amplio espectro de accin y con una especial cobertura hacia grmenes anaerbicos, en virtud de la naturaleza polimicrobiana de estas infecciones y la incapacidad de diferenciar entre bacterias contaminantes vs infectantes. La prctica rutinaria de toma de muestra para realizar cultivo y antibiograma en la fase inicial del tratamiento no se encuentra planteada y la colocacin de esquema teraputico con dos o tres antibiticos con cobertura amplia se encuentra al momento actual plenamente justificado. El uso de monoterapia en los perodos iniciales de la infeccin no se encuentra avalada por trabajos cientficos, an cuando se decida la administracin inicial de antibiticos con cobertura amplia como Imepenen, Meropenen, etc. Los beneficios obtenidos de la identificacin del o de los
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grmenes en etapas mas tardas, justifican la realizacin rutinaria de la misma, ya que permitira un uso mas racional a menor costo y por un tiempo menor del esquema de antibioticoterapia a implementar. En esta etapa, el nmero de grmenes aislados son menor numricamente en relacin a la fase inicial, y con caractersticas de sensibilidad diferente y grmenes distintos que justifica plenamente la prctica de estudios microbiolgicos. Los grmenes ms frecuentes aislados en la fase inicial corresponden a: a) Staphilococos aureus. b) Streptococos B hemoltico del grupo A. c) Escherichia coli. d) Enterobacter cloacae. e) Anaerbicos: Peptococos. Bacteroides fragilis. Peptostreptococos. Bacteroides sp. Clostridium perfringens. En algunas investigaciones los anaerbicos grampositivos (Peptococo) han predominado y estos son susceptibles a una amplia gama de antimicrobianos incluyendo a las penicilinas. Sin embargo, los anaerbicos gramnegativos como los bacteroides son en ocasiones multiresistentes y es aqu donde la terapia antimicrobiana emprica inicial, debe ir dirigida a bacterias aerbicas y bacteroides en todos los casos. El sinergismo entre bacterias aerbicas y anaerbicas son frecuentemente la causa de una rpida diseminacin de la infeccin, junto a las condiciones locales donde se instale el proceso infeccioso y las condiciones generales del paciente. Los grmenes aislados en la segunda etapa no se diferencian sustancialmente con los detectados en la fase inicial, sin embargo en este momento el patrn de resistencia a los antibiticos es mayor. INFECCIONES INTERDIGITALES Las infecciones de la comisura son particularmente peligrosas, ya que pueden ocurrir sin que exista una deformidad anatmica pre-existente. Pueden ser consecutivas simplemente a una defectuosa higiene cutnea, con acumulacin de restos hmedos en las comisuras, fisuras de la piel y penetracin de la infeccin. Las infecciones que comienzan en los pliegues interdigitales son particularmente peligrosas a causa de la proximidad con las arterias interdigitales y al fcil acceso a las estructuras mas profundas del pie por la va de los tendones lumbricales.
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ORGANISMOS MS FRECUENTEMENTE ENCONTRADOS EN PIE DIABTICO122.

Organismos
Grampositive aerobic cocci Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Streptococcus, group A Streptococcus, group B Streptococcus, group D Streptococcus faecalis Beta Streeptococcus (not group A or D) Alpha Streptococcus Streptococcus species (other) Grampositive aerobic bacilli Corynebacterium species Gramnegative aerobic bacilli Proteus mirabilis Proteus species Echerichia coli Klebsiella pneumoniae Klebsiella species Acinetobacter calcoaceticus Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas fluorescens Pseudomonas species Enterobacter cloacae Citrobacter freundii Gram-negative aerobic bacilli Bacteroides asaccharolyticus Bacteroides intermedius Bacteroides melaninogenicus Bacteroides fragilis Other Bacteroides epecies Gram-positive anaerobic bacteria Peptostreptococcus magnus Peptostreptococcus prevotii Peptostreptococcus asaccharolyticus Peptostreptococcus anaerobic Peptostreptococcus species Streptococcus species Peptostreptococcus especies Vaillonella prvula Gram-positive anaerobic bacilli Propionibacterium species Clostridium species Clostridium perfringens
Louie Fierer Sapico Wheat Klainer and Lambe and et al134 et al135 et al136 et al137* Bisaccia 139* Feguson140t 35 30 ---45 35 ----55 30 -20 -20 ---5 --35 45 5 -----80 5 25 20 15 29 --12 --47 -24 --47 41 24 ----------59 24 ----59 -12 12 --6 23 8 -8 46 ----8 31 8 23 8 --8 --8 8 8 -8 15 31 23 8 8 15 ----15 62 8 37 32 4 20 ----18 20 17 6 9 6 6 -7 -2 6 4 --6 4 23 22 17 6 6 4 ----6 -70 5 ---------3 15 -5 -2 -------15 8 ------54 -3 17 -21 19 -4 -7 2 3 -11 5 -3 2 -2 6 1 -2 1 8 1 3 5 7 32 13 9 4 1 2 0.3 3 5 -1
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EL PIE DIABTICO FTIDO Es frecuente encontrar en la prctica diaria, patologa del pie, que desprende un olor ftido, en la mayora de los casos se trata de procesos infecciosos severos, desencadenados por varios grmenes donde la presencia de la flora anaerbica constituye un sine quanon. La presencia de clostridium sp siempre debera ser planteada. El pie ftido es ms frecuente que se desarrolle sobre Pie Diabtico mixto a predominio Neuroptico, en relacin al grupo ateroesclertico, donde la gangrena seca o necrosis seca es ms frecuente. Cuando el proceso infeccioso se disemina o cursa con un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica o falla multiorgnica, la amputacin del miembro afectado es la regla, por el contrario, cuando el proceso infeccioso es localizado a nivel del pie y se desarrolla sobre un pie donde el compromiso neuroptico es mayor que el ateroresclertico, la implementacin de una antibioterapia amplia con cobertura sobre grmenes anaerbicos, as como el debridamiento del material desvitalizado y la prctica de tcnicas quirrgicas destinadas a disminuir el sndrome compartamental ocasionado tanto por el edema como por el material purulento formado, son medidas que deben implementarse en todo paciente como medidas iniciales antes de decidir una amputacin mayor. Tanto el aspecto que ofrece as como, el olor que emite este tipo de patologa, genera en los mdicos no experimentados en el manejo de esta entidad nosolgica una respuesta pesimista e incluso de rechazo a realizar un tratamiento conservador. Sin embargo es frecuente lograr amputaciones econmicas y salvamento de pierna en un grupo no despreciable de los casos cuando se realizan simultneamente estas medidas descritas. GENERALIDADES SOBRE ANTIMICROBIANOS PRINCIPIOS BSICOS La terapia emprica inicial debe dirigirse contra grmenes anaerbicos tanto grampositivos como gramnegativos, as como contra aerbicos gramnegativos y grampositivos. Las tomas de muestras superficiales de un mal perforante plantar aislar grmenes contaminantes y no causales de la infeccin. Por este motivo lceras que no tengan signos de infeccin no necesitan ser cultivadas. Por el contrario, si se detecta drenaje purulento o celulitis perilesional, el curetaje de la base de la lcera y cultivos de tejidos profundos es lo recomendado46. Cuando el diabtico comienza a desarrollar este tipo de lesin, generalmente ya existen daos en otros rganos, entre ellos el rin, por lo que el uso de los aminoglucsidos debe administrarse con precaucin y en
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lo posible es recomendado el uso de aztreonan en sustitucin de stos. Los antibiticos que alcancen altas concentraciones en piel, partes blandas y seas son deseables para estos casos. CLASIFICACIN DE LA INFECCIN DEL PIE DIABTICO DE ACUERDO A SU GRADO DE SEVERIDAD Nos apegamos a la sencilla clasificacin de leve, moderada, grave, que bien definida, da una orientacin al clnico de qu tan agresiva debe ser su accin; desde la administracin de antibiticos por va oral sin ninguna otra teraputica, pasando por los antibiticos mas la debridacin quirrgica y finalmente en los casos severos, donde existe evidencia de sepsis y compromiso de la vida del paciente, plantearse la necesidad de la amputacin. CLASIFICACIN ORIGINAL DE GIBBSON Y ELIOPOLIS 19843,43. Infeccin leve: lcera superficial, celulitis localizada. Mnima purulencia, ausencia de signos de afectacin sistmica (sndrome de respuesta inflamatoria sistmica). Infeccin moderada: Ulceracin profunda, absceso plantar, celulitis del pie y tobillo, toxicidad sistmica. Elevacin del nmero de glbulos blancos con desviacin a la izquierda. La radiografa no demuestra gas pero si, signos incipientes de Osteomielitis. Infeccin Severa: Presencia de gas en el tejido demostrado por palpacin de la zona detectando crepitacin en la misma o radiolgica, signos marcados de disfuncin multiorgnica en el contexto de un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, presencia de cayados >10 % en sangre. Inestabilidad hemodinmica, evidencia de hiperosmolaridad. INFECCIONES PRINCIPALES Meade y Mueller138, han reconocido tres tipos anatmicos bsicos de infecciones importantes del pie. Estos tres tipos, que representan problemas diferentes y requieren mtodos distintos de tratamiento, son: 1. Abscesos que ocurren en los espacios profundos del pie, principalmente en el espacio plantar central. 2. Flegmn no supurado del dorso del pie. 3. lcera perforante de la superficie plantar del pie. ABSCESOS El espacio plantar central est limitado en su parte inferior por la aponeurosis plantar y la porcin muscular del flexor corto de los dedos que se originan cerca del taln. La aponeurosis y los cuerpos musculares de los interseos y del abductor del primer dedo forman el lmite superior del espacio. Por dentro est situada la aponeurosis del flexor del primer dedo y
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el tendn del flexor largo del dedo gordo. La aponeurosis del abductor del quinto dedo y el flexor corto del quinto dedo constituyen el lmite externo del espacio plantar central. Ocupando el espacio plantar central se observan los tendones de los flexores largo y corto de los dedos, cuadrado plantar, lumbricales, arteria plantar externa y nervio plantar externo. Los lumbricales, que se originan de los tendones de los flexores largos, se insertan sobre las falanges proximales. En su trayecto hacia delante, estn situados cerca de las cabezas de los metatarsianos y de las articulaciones metatarsofalngicas. Los tendones de los lumbricales se hallan junto a los espacios interdigitales de los dedos, profundamente con respecto al ligamento metatarsiano transverso y a los nervios y vasos digitales. La infeccin puede penetrar por diferentes vas en el espacio plantar profundo. La penetracin directa por cuerpos extraos en el pie insensible no suele reconocerse hasta que el absceso est bien establecido y ha producido tumefaccin tan acentuada que puede verse o incluso impide ponerse los zapatos. Las infecciones del espacio interdigital pueden empezar a causa de erosiones superficiales en la piel producidas por infecciones fngicas o por maceracin asociada con higiene defectuosa. La infeccin del espacio interdigital se propaga a la bolsa de los tendones lumbricales y sigue entonces al lumbrical hacia el interior del espacio plantar central. Las infecciones de las superficies plantares de los dedos pueden propagarse al interior del espacio plantar central a travs de la vaina del tendn flexor. Una vez se ha establecido la infeccin en el espacio central aparecen los signos caractersticos del absceso plantar. Desaparecen el arco longitudinal y los pliegues cutneos y puede abombar el rea del arco longitudinal. La planta del pie se vuelve edematosa. Con frecuencia, en el diabtico no suelen existir dolor y sensibilidad y puede continuar la deambulacin, todos ellos factores que influyen sobre la propagacin de la infeccin. En el curso de pocos das aparece edema del dorso del pie, juntamente con los signos generales usuales de infeccin grave, tales como fiebre y malestar general. Se comprueba, a menudo, la prdida del control diabtico y la aparicin de cetoacidosis. La aparicin de glucosuria es, en ocasiones, la primera anormalidad observada por el paciente, e incluso a veces es el factor que precipita la visita al mdico. La infeccin localizada en cualquier punto del dedo puede alcanzar el espacio plantar, producindose la propagacin local hasta afectar la vaina de los tendones flexores en forma de tenosinovitis supurada. En consecuencia, es comn que la infeccin se origine en reas cercanas a las uas de los dedos. Una vez establecida la infeccin en el espacio plantar, la ulterior propagacin puede realizarse hacia la porcin proximal del espacio plantar
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central, particularmente en los pacientes encamados, a causa de que el pus puede descender por accin de la gravedad. A nivel de la extremidad proximal del espacio plantar central los tendones de los flexores largos de los dedos estn nuevamente rodeados por bolsas. Despus de su salida del espacio plantar, los tendones pasan por detrs del maleolo interno. A travs de esta va la infeccin puede propagarse a la pierna. En el absceso plantar establecido puede ocurrir la obliteracin trombtica de los vasos de tamao pequeo y mediano, conduciendo a la necrosis progresiva de las estructuras colgenas, a saber, la fascia plantar, el tendn y la vaina tendinosa. Si es extensa, esta necrosis impide la salvacin del pie. La progresin de la necrosis puede ocurrir tanto en las aponeurosis como en la piel. Las arterias digitales plantares del segundo, tercero y cuarto dedos se originan del arco plantar; ante la proximidad de la infeccin puede aparecer oclusin trombtica del arco plantar y conducir a la necrosis de todos estos dedos, o de porciones de ellos, particularmente del dedo medio. Puede existir Artritis Sptica en la articulacin metatarsofalngica, y Osteomielitis en el hueso adyacente, por la infeccin propagada a esta rea por los lumbricales o las vainas tendinosas y la ulterior penetracin en el interior de la articulacin por necrosis del colgeno. Los espacios plantares externo e interno contienen los abductores y los flexores cortos del primero y quinto dedos.Adems de la infeccin por un traumatismo de penetracin directa, la infeccin puede alcanzar estos espacios a partir de juanetes infectados. Un juanete ulcerado o una lcera sobre la prominencia de la quinta articulacin metatarsofalngica pueden propagarse subcutneamente y penetrar en estos compartimientos. Con frecuencia estas complicaciones aparecen en ocasin del uso de zapatos nuevos que producen abrasiones de la piel en las reas correspondientes a la primera y a la quinta articulacin metatarsofalngicas. A continuacin puede tener lugar la penetracin a travs del tejido subcutneo y la erosin de la cpsula articular con la consiguiente Artritis Sptica. No suele suceder generalmente la propagacin del absceso del espacio plantar interno o externo al interior del espacio plantar central. FIEGMN DORSAL DEL PIE Los tendones extensores no estn rodeados por vainas, sino que estn situados en el interior del tejido areolar laxo del dorso del pie. Por debajo de los tendones extensores, una aponeurosis densa recubre los interseos y metatarsianos. Los tendones extensores estn recubiertos por una delgada aponeurosis superficial que se contina con el ligamento anular extensor de la cara anterior del tobillo. Esta aponeurosis sirve para contener los tendones e impedir su luxacin.
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Gruesas bandas fibrosas se extienden desde la dermis al periostio y a las vainas tendinosas, sobre la superficie plantar de los dedos, conteniendo a presin lbulos de grasa sobre esta superficie de carga. Estos tabiques fibrosos no existen en el dorso del dedo. En consecuencia, las infecciones del dorso de los dedos que se originan en las uas y en las callosidades quedan limitadas parcialmente en su progresin alrededor del dedo por la existencia de estas bandas. Las paroniquias y las callosidades infectadas sobre los dedos en martillo no se propagan generalmente al principio hacia el pulpejo del dedo o el tendn flexor, y no suelen alcanzar los espacios plantares centrales. La propagacin en el interior del dorso del pie se realiza por los linfticos. Al comienzo, las partes blandas del dorso se vuelven rojas y edematosas. Tambin en este caso, como sucede en el Pie Diabtico en general, el dolor y la sensibilidad dependen del grado de la Neuropata. Aparecen fiebre, malestar general y prdida del control diabtico. El edema puede ser de proporciones impresionantes en aquellos neurpatas en quienes la ausencia de dolor permite el movimiento y la posicin declive de los miembros. El Flegmn dorsal del Pie Diabtico no difiere de la celulitis de los individuos no diabticos, excepto en el sentido de que la infeccin se perpeta y propaga por el uso contnuo del pie en los neurpatas, mientras que los individuos que poseen sensacin normal elevan y ponen en reposo su pie por propia voluntad. A causa de la oclusin infectiva de los pequeos vasos de la piel y de la falta de oportunidad para desarrollarse la circulacin colateral, el resultado puede ser la necrosis de la piel que recubre el rea flegmonosa. Las infecciones, que pueden ser controladas en individuos no diabticos, conducen en el diabtico, a causa de su microangiopata, a la necrosis del tejido. INFECCIN POR CANDIDA ALBICANS En la infeccin del Pie Diabtico daremos un lugar definido a la producida por Cndida albicans, hongo dimorfo que existe en el hombre como saprofito o patgeno segn las condiciones del husped. As, su patogenecidad aumenta a medida que el sistema inmunolgico por alguna razn falle, y como hemos dicho, en el diabtico dicha alteracin se encuentra presente. Esto ltimo sumado al uso masivo y prolongado de antibiticos, que por lo general se hace en estos casos en forma espectacular, generosa y mltiple, originan cambios en la flora normal que alteran el medio ambiente donde normalmente se desarrolla dicho microorganismo, producindose como consecuencia su proliferacin.( Ver foto N 70 Pie con Onicomicosis). En el caso del Pie Diabtico, Cndida no puede proceder de otra rea que no sea de la piel del paciente o incluso de las manos del mdico que realiza las curas peridicas. Cuando se transforma en patgeno origina una secrecin citrino amarillento, que retarda el proceso de cicatrizacin, en
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ocasiones se presentan manifestaciones sistmicas con aumento de la temperatura corporal que recuerda crisis paldicas acompaado de sudoracin profusa y escalofros con signo-sintomatologa de compromiso de otros rganos siendo retina y pulmn los ms afectados. Fluconazol, Itraconazol, son alternativas planteables, se encuentran disponibles para administrar tanto por va oral como parenteral y su ruta de administracin se encuentra en relacin a la severidad de la infeccin y el compromiso sistmico de la misma. Nuestra experiencia favorece al Fluconazol, medicamento de eliminacin por va renal, as su concentracin depende de la funcin renal. Es dialisable, y en cada sesin de la hemodilisis se puede retirar del 38 al 48% del medicamento circulante. Las dosis recomendadas son variables y dependen tanto de la severidad de la infeccin como del funcionalismo renal. Es importante recordar, que existen informes que resean la capacidad del fluconazol de potenciar la actividad farmacolgica de las sulfonilureas y de aumentar la toxicidad renal de los aminoglucsidos. Dentro de sus efectos colaterales se describen: nuseas, Hepatitis, Anafilaxia, Trombocitopenia, Eosinofilia, Sndrome de Stevens-Johnson. En caso de Insuficiencia Renal se debe disminuir la dosis de un 50% a un 75%. En casos de hemodilisis reemplazar la mitad de la dosis diaria luego de cada sesin. ANTIMICTICOS DERIVADOS DE LOS TRIAZOLES Y PIE DIABTICO Mecanismo de accin: Es similar en el caso de los azlicos y los triazoles. El mecanismo es la inhibicin de la esterol 14 alfa-desmetilasa en los hongos, que es un sistema de enzimas que depende de citocromo P 450 de microsomas. De ese modo imidazoles y triazoles alteran la biosntesis de ergosterol en la membrana citoplasmtica y permiten la acumulacin de los 14-alfa-metilesteroles. Estos metilesteroles pueden alterar la disposicin ntima (empacamiento) de las cadenas acil de fosfolpidos y, con ello, alterar las funciones de algunos sistemas enzimticos de la membrana como ATPasa y enzimas del sistema de transporte electrnico, y de este modo inhibir la proliferacin de los hongos. Itraconazol La absorcin vara notablemente de un individuo a otro, y en personas en ayuno disminuye en 50% su absorcin, tambin los que tienen menor acidez gstrica como el caso de los pacientes con SIDA avanzado. Ms del 90% del itraconazol se une a las protenas plasmticas, tambin tienen una unin fuerte a los tejidos. En el LCR no se detecta frmaco alguno, y en la orina es poca o nula la cantidad del frmaco. La hiperazoemia y hemodilisis no alteran en lo absoluto los valores plasmticos. Se metaboliza en el hgado y en los casos de hepatopata leve no cambia el curso de su
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metabolismo. El hidroxiitraconazol, un metabolito biolgicamente activo, aparece en la sangre a concentraciones casi del doble del frmaco original. Las concentraciones plasmticas a dosis de 100 mg/da son de 0,5 m g/ml. La vida media en estado estable es de 30 horas. Interacciones farmacolgicas: disminuyen los valores sricos de itraconazol; la rifampicina, fenilhidantona y carbamazepina, antagonistas H2, omeprazol, didanosina. El itraconazol aumenta las concentraciones plasmticas de frmacos que son metabolizados por la citocromo P450, como la digoxina, ciclosporina, difenilhidantona, terfenadina y astemizol, estos ltimos pudieran prolongar el QT en el EKG y hacer surgir taquicardia ventricular polimorfica letal. Dosis y vas de administracin: Se distribuye en cpsulas de 100 mg, no se dispone de presentacin parenteral. La posologa convencional es de 200 mg una o dos veces al da, con los alimentos. Tambin es posible usar dosis de 400 mg/da, pero las fracciones de las dosis ocasionan menos nuseas y conservan mayores valores sanguneos promedio. Las dosis iniciales suelen ser mayores hasta de 600 mg repartidos en tres tomas de 200 mg cada una durante los primeros tres das. Efectos adversos: las molestias gastrointestinales son frecuentes, nuseas, vmitos. Puede originar hipertrigliceridemia en un 6%, hipopotasemia en 5%, incremento de la aminotransferasa en 2%, en general en el 39% de los casos presentan al menos un efecto adverso. La hepatotoxicidad es causa de interrupcin del frmaco, si bien se puede intentar disminuir primero las dosis usadas. Dosis de 600 mg/da pueden provocar hipopotasemia severa. Otros efectos ms raros son Insuficiencia Suprarenal, Edema de extremidades inferiores, Hipertensin y en el caso de un paciente en particular se describi Rabdomiolisis. Fluconazol Fluconazol oral se absorbe casi por completo en vas gastrointestinales y las concentraciones en plasma son esencialmente las mismas despus de administrarlo por va oral o intravenosa; la presencia de alimentos o la acidez gstrica no modifica su biodisponibilidad. Concentraciones plasmticas mximas son de 4 a 8 m g/ml. La excrecin renal abarca el 90% de la eliminacin, y la vida media es de 25 a 30 horas. El fluconazol penetra fcilmente en lquidos corporales, incluidos esputo y saliva. Las concentraciones en LCR son de 50 a 90 % de los valores simultneos en plasma. El intervalo entre una dosis y la siguiente debe aumentarse de 24 a 48 horas si la depuracin renal de creatinina es de 21 a 40 ml/min, y a 72 horas si es de 10 a 20 ml/min. 11 a 12% del frmaco se une a protenas plasmticas. Interacciones farmacolgicas: Fluconazol aumenta los valores plasmticos de difenilhidantona, zidovudina, rifabutina, ciclosporina, sulfonilureas, warfarina, pero modifica poco el metabolismo de teofilinas y anticonceptivos orales. Fluconazol se presenta en viales para infusin
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endovenosa en solucin salina, as como preparados orales. Actualmente se dispone en los Estados Unidos de una preparacin en suspensin. Las dosis van desde 50 a 400 mg una vez al da, y son idnticas las dosis por va oral y va endovenosa. Efectos adversos: dosis mayores de 200 mg/da producen nuseas y vmitos, cuando se ameriten dosis mayores es prudente usar antiemticos, lo cual puede disminuir la biodisponibilidad del frmaco. Otros efectos son cefaleas 1,9%, erupciones cutneas 1,8%, dolor abdominal 1,7%, diarrea 1,5%. TRATAMIENTO TPICO A NIVEL DE LAS ULCERAS DE LOS PIES La lista actual de los agentes tpicos usados es larga y en contnuo crecimiento. Algunas resinas y terapia con enzima local son propuestas por alguno como tratamiento coadyuvante al debridamiento y administracin de antibiticos. Aunque pudiese ser beneficiosa este tipo de terapia no debe reemplazar un debridamiento quirrgico agresivo.Tradicionalmente se han usado diferentes sustancias tales como: povidine-iodine (Betadine), acido actico, perxido de hidrgeno, hipoclorito de hidrgeno, permanganato de potasio. Aunque este tipo de sustancia destruye la superficie bacteriana, estas son citotxicas al tejido de granulacin y pueden interferir en el proceso de cicatrizacin. Los agentes antibacterianos aplicados tpicamente son tiles cuando se aplican simultneamente con administracin oral o parenteral de antibiticos. Investigaciones recientes con la administracin tpica de factor de crecimiento derivado de plaquetas sobre las lceras de los Pies Diabticos han demostrado ser beneficiosas cuando se implementan como terapia adjunta. Estos derivados plaquetarios son soluciones autlogas extraidas de las granulaciones alfa plaquetarias de los pacientes. Este extracto es aplicado diariamente sobre la lcera de los diabticos en situacin ambulatoria. Esta frmula contiene varios factores de crecimiento incluyendo factor de crecimiento derivado de plaqueta, factor de angiognesis, factor de crecimiento epidrmico, factor 4 plaquetario. El uso de un solo factor, como el factor de crecimiento de fibroblastos no han sido efectivos en acelerar el proceso de cicatrizacin. Esto ha sugerido que frmulas que contengan mltiples factores de crecimiento son necesarias si se quiere obtener una respuesta exitosa en cuanto a aceleramiento del proceso de cicatrizacin23. CURAS DEL PIE DIABTICO3 Se deben tener en cuenta principios bsicos. En primer lugar, debe hacerse lo ms asptica posible, usando incluso tapaboca con la finalidad de evitar el paso de grmenes como Candida albicans. Debe retirarse el vendaje con suavidad, evitando traccionar las zonas de ste adosadas al rea de la
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herida, que inicialmente hmeda se han secado, facilitando el despegue con solucin fisiolgica. Seguidamente, se evalan las caractersticas de la lesin haciendo hincapi en las zonas eritematosas (evaluacin de la nueva o reciente infeccin), as como nueva aparicin de tejido necrtico. La evaluacin del tejido de granulacin debe realizarse diariamente, siendo muy cautelosos en la observacin de las secreciones cuando stas se encuentran presentes incluyendo color y olor de las mismas. Zonas superficialmente sanas, pero dolorosa a la digito-presin puede ser indicador de infeccin subyacente. La observacin de palidez extrema alrededor de los puntos de sutura constituye un indicador pronstico sobre la evolucin de la herida operatoria, dando adems una informacin sobre la perfusin tisular local. Una vez que se han evaluado todos estos parmetros, se procede a impregnar el pie de un antisptico, preferiblemente que no produzca coloracin de la piel, para evitar la posibilidad de enmascarar los cambios antes mencionados, preferiblemente agua oxigenada, aunque para algunos autores, esta sustancia al fin como perxido, es txico para los tejidos al ser desdoblado por sus catalasas, no hemos observado un efecto contraproducente del agua oxigenada sobre la zona mortificada y hemos obtenido buenos resultados utilizando esta sustancia como antisptico. Luego con una jeringa y retirando la aguja, procedemos a llenarla con agua oxigenada e introducirla en la herida por intermedio de los orificios y trayectos que a propsito se han dejado durante el acto quirrgico inicial con esta finalidad; este procedimiento se repite en mltiples ocasiones hasta lograr un buena cura de la zona. Se elimina el tejido necrtico y en forma rutinaria se reviven los bordes con una hoja de bistur, eventualmente alternamos con otros antispticos con la finalidad de evitar la maceracin de los tejidos. Entre ellos la lidocaina y/o soluciones antibiticas. En este momento secamos con gasa estril y procedemos a colocar cremas con sulfadiacina y zinc que favorecen la granulacin y protegen parcialmente contra la infeccin. Seguidamente se coloca sobre la superficie una malla impregnada con lubricante para evitar se adose a los esparadrapos; colocamos los mismos y el vendaje. Este ltimo en forma muy cuidadosa, sin oprimir demasiado de manera que no produzca reas de isquemia desfavoreciendo el proceso de curacin. ANTIBIO TICO TERAPIA Y PIE DIABETICO Los procesos infecciosos que se desarrollan sobre un pie, en un paciente diabtico con lesiones neuropticas y compromiso del rbol arterial, generalmente son polimicrobianos, y requieren la administracin de antibiticos de amplio espectro con especial cobertura sobre grmenes anaerbicos. De esta manera, se describirn los antibiticos ms frecuentemente utilizados en esta entidad nosolgica. La teraputica inicial en lnea
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general se acepta que debe realizarse en forma combinada con dos antibiticos con cobertura sobre los grmenes mencionados con anterioridad. La monoterapia como tratamiento inicial no se encuentra planteada. Antibiticos con cobertura sobre grmenes anaerbicos utilizados con mayor frecuencia en paciente con Pie Diabtico: Clindamicina. Cefoxitin. Metronidazol. Penicilina Cristalina. Imepenen. Meropenen. CLINDAMICINA Su origen en 1966 se obtiene al modificar sintticamente la molcula de lincosamina. Est compuesta del aminocido trans-1-4-n propilgrnico unida a un derivado sulfurado de una octosa122. La clindamicina inhibe la sntesis protenica de la bacteria despus de ligarse a la sub-unidad del ribosoma 50S. El frmaco afecta el proceso de inicio de la cadena de pptidos bacterianos quizs al interferir en la reaccin de transpeptidacin. Se ha observado que la clindamicina potencia la opsonizacin y la fagocitosis de bacterias incluso en concentraciones sub-inhibidoras. La clindamicina, al alterar la superficie de la pared bacteriana como consecuencia de la inhibicin de protenas del germen, disminuye la adherencia de las bacterias (como Staphylococcus aureus) a las clulas del husped y aumenta la destruccin intracelular del microorganismo. Dicho compuesto tambin inhibe la produccin de toxicidad estafilocccica que ocasiona el sndrome del choque txico. Se considera que el frmaco es un antibitico bacteriosttico, pero se ha demostrado en l actividad bactericida contra algunas cepas de estafilococos, estreptococos y anaerobios que incluye Bacteroides fragilis, con base a la concentracin y el medio de cultivo. La clindamicina ejerce un efecto post antibitico duradero. Contra algunas cepas susceptibles quizs por la persistencia del frmaco en el sitio de unin ribosmica. La resistencia bacteriana a la clindamicina se debe mas bien a la alteracin del sitio blanco y al parecer no guarda relacin con disminucin de la captacin del frmaco por la bacteria. Se ha observado resistencia transferible mediada por plsmides en B. Fragilis. Los cocos grampositivos pueden inactivar por mecanismos enzimticos la clindamicina (por adenilacin), pero es un hecho raro, quizs no tenga importancia clnica en la actualidad. La clindamicina en la forma de clorhidrato (sal) o ster de palmitato se absorbe aproximadamente 90% despus de ingerida. El alimento
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retrasa la absorcin pero no disminuye la absorcin total. El antibitico alcanza concentraciones clnicamente tiles en casi todos los tejidos. Entre las excepciones notables estn el lquido cefalorraqudeo, incluso en meninges inflamadas, la bilis, cuando hay obstruccin completa de vas biliares. La clindamicina se metaboliza en el hgado y el frmaco y sus metabolitos se eliminan predominantemente por la bilis. La cantidad de clindamicina y sus metabolitos excretados por la orina van del 5-10% en adultos y de 10-20% en lactantes y nios. La vida media del frmaco va de 2 a 2,5 horas, pero se prolonga a 8-12 horas en presencia de hepatopata grave. En base a lo anterior se debe ajustar la dosis en individuos con Insuficiencia Heptica grave o cuando hay la combinacin de Insuficiencia Heptica y Renal. No se recomienda el ajuste de dosis en caso de Insuficiencia Renal sin embargo algunos autores recomiendan disminuirlas. La clindamicina no es eliminada por hemodilisis ni por dilisis peritoneal. Son interesantes otros dos puntos sobre la farmacocintica; en primer lugar el frmaco es transportado de manera activa al interior de los polimorfonucleares y los macrfagos, y aumenta en grado significativo su concentracin en el interior de las clulas, en segundo lugar estudios en animales han demostrado que existe circulacin entero-heptica de la clindamicina y sus metabolitos, en consecuencia, los cambios en la flora intestinal pueden persistir dos semanas despus que se interrumpe la clindamicina. Espectro de accin: La clindamicina es activa contra casi todos los anaerobios, muchos de los cocos grampositivos, y algunos protozoos. Anaerobios: Cocos gram positivos (Peptoestreptococcus, Peptococcus nger), Bacilos gramnegativos no esporgenos (Actinomyces y Propionibacterium y Eubacterium), Clostridios exceptuando C. difficile, tambin activa contra Bacteroides, Prevotella, Porphymonas y Fusobacterium. Cocos grampositivos aerbicos: activa contra estreptococos, incluidos Streptococcus B-hemolticos del grupo A (S. pyogenes), B (S. agalactiae), C y G; S. bovis, Streptococos microaeroflicos, casi todas las cepas de neumococos y Estreptococos viridans. No tiene actividad contra Enterococcus. La clindamicina por lo comn es activa contra S. aureus susceptible a metilcilina y S. epidermidis, pero no muestra actividad contra cepas resistentes a la metilcilina. Este antibitico tambin es activo contra Corynebacterium diphtheriae. Otros Microorganismos: activo contra Chlamydia trachomatis, inactivo contra Micoplasma pneumoniae y Treponema pallidum. Es pobre su actividad contra casi todas las especies de bacterias gramnegativas facultativas; entre las excepciones estaran especies de Campylobacter, Helicobacter pylori, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, pero no se ha definido su
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eficacia clnica. Efectos adversos: los ms comunes son la diarrea y reacciones de hipersensibilidad. El problema gastrontestinal ms temible es la colitis pseudomembranosa por la proliferacin de Clostridium difficile en heces, es en ocasiones grave e incluso mortal y la probabilidad a que aparezca, aumenta con la edad. Otros efectos adversos son elevacin de las transaminasas, granulocitopenia, tromboflebitis con la administracin en infusin endovenosa, la clindamicina inhibe la funcin neuromuscular y puede potenciar el efecto de algn compuesto de bloqueo- neuromuscular. Indicaciones: Pie del diabtico e infecciones de lceras por decubito. Estas por lo general tienen un origen bacteriano mixto en que intervienen cocos grampositivos aerobios y bacilos gramnegativos y tambin los grmenes anaerbicos. Se necesita entonces usar esquemas combinados con espectro ampliado. La clindamicina se utiliza con altsima frecuencia en combinacin con un antibitico que tenga cobertura contra bacilos gramnegativos, en general se usa asociada con una quinolona, aminoglucsido, Aztreonan. Infecciones en tejidos y partes blandas. Se ha utilizado con buenos resultados en infecciones comunes de piel y tejidos blandos como celulitis, furuncolosis, ntrax, foliculitis, imptigo, ectima e hidradenitis supurativa, as como en las menos comunes pero ms graves como Fascitis Necrosante e infecciones por Clostridium perfringens, en esta ltima el agente preferido es la penicilina, sin embargo la combinacin de penicilina con clindamicina produce mejores resultados que uno y otro por separado.Tambin se ha utilizado en los cuadros de miositis, Osteomielitis donde se encuentran, S. Aureus y anaerobios como agentes causal. Dosis y vas de administracin: debe individualizarse la dosis y vas de administracin tomando en cuenta la naturaleza y gravedad de la infeccin; los microorganismos patgenos, funcin heptica y renal as como la edad del paciente. Dosis de 900 mg I.V cada 8 horas es equiparable a dosis de 600 mg cada 6 horas sin embargo con la primera se reducen los costos hasta un 20% sin tener significancia en la eficacia de un rgimen u otro.
USO Va de Administracin DOSIS
Infecciones por anaerobios susceptibles
I.V. Oral
1.800 a 2.700 mg/da administrada c/ 8 horas 600-900 mg/dosis 150-300 mg /6 h 450 mg/6 h en infecciones ms graves
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METRONIDAZOL Se obtuvo en 1950, de una molcula sintetizada a partir de la azomicina, un compuesto de nitroinmidazol aislado inicialmente de Streptomyces. Inicialmente se advirti que era eficaz contra algunos patgenos protozoos: Tricomonas vaginalis, Giardia lamblia y Entamoeba histolytica. Luego se realizaron estudios que demostraron que era eficaz contra infecciones por anaerobios. Se absorbe casi completamente despus de ingerirlo, los alimentos retrasan su absorcin, pero no disminuye su totalidad. La vida media del medicamento es de ocho horas.Tambin la biodisponibilidad del frmaco es buena administrado por va rectal. Menos del 20% se liga a las protenas plasmticas. La penetracin tisular del metronidazol es extraordinaria en casi todos los sitios, incluido el lquido cefalorraqudeo, contenido de abscesos cerebrales, saliva, placenta, leche materna, huesos. El metabolismo se realiza en el hgado, y en el se forman cinco metabolitos entre ellos, el hidroxi que posee una potente actividad anti anaerbica. La va fundamental de eliminacin del frmaco original y sus metabolitos es la orina (6080%) y la excrecin fecal comprende una pequea porcin de la dosis. En pacientes que tengan Insuficiencia Heptica y Renal se debe disminuir la dosis a la mitad. Algunos autores recomiendan aminorar la dosis en la Insuficiencia Renal profunda. La hemodilisis y la dilisis peritoneal eliminan eficazmente el metronidazol. El metronidazol penetra en las clulas por difusin pasiva y es activado por un proceso de reduccin en clulas que poseen el sistema enzimtico necesario, como seran las bacterias anaerobias. El grupo nitro del frmaco acta como aceptor de electrones donados por las protenas similares a ferredoxina de la bacteria; la reaccin mencionada disminuye la concentracin intracelular del frmaco original, crendose un gradiente que estimula la mayor captacin del frmaco en microorganismos susceptibles. El mecanismo de resistencia se ha sealado en raras ocasiones, se cree que sea por la disminucin de la reduccin intracelular del frmaco. El mismo es un frmaco bactericida. Espectro: Posee actividad clnica til contra casi todos los anaerobios, algunos protozoos y Helicobacter pylori. Anaerobios: Actividad excelente contra bacilos anaerobios gramnegativos, (bacteroides, prevotella, prophyromonas y Fusobacterium), casi todas las especies de cocos anaerobios grampositivos (especies de peptroestreptococcus, Peptococcus nger) y muchas especies de cepas de clostridios (incluido C. difficile). Metronidazol no posee actividad satisfactoria contra algunos de los bacilos anaerobios grampositivos no esporgenos. Propionibacterium acnes es resistente a l. 75% de Actynomices y cepas de Arachnia son resistentes. Excelente actividad contra Bacteroides fragilis. El metronidazol no posee actividad contra ningn coco aerbico grampositi-
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vo, incluido estreptococos microaeroflicos. Efectos Adversos: Los ms comunes son los gastrointestinales: nuseas, molestias epigstricas, anorexia, vmitos, glositis, estomatitis, lengua saburral, sabor metlico, casos aislados de pancreatitis, convulsiones, encefalopata y disfuncin cerebelosa que son en general raros. Un problema ms comn es la Neuropata perifrica a veces irreversible, incluso suspendiendo el frmaco. Esta reaccin se ha observado en pacientes con uso prolongado o altas dosis. Se describe efecto antabuse en pacientes que toman metronidazol y alcohol, produciendo nuseas, clicos, vmitos, cefalalgias e hiperemia facial. Metronidazol potencia el efecto anticoagulante de la warfarina. Otros efectos indeseables reseados por la literatura son: elevacin de las transaminasas hepticas, lactato deshidrogenasa y triglicridos, leucopenia leve, trombocitopenia, fiebre, erupcin eritematosa y prurito, tromboflebitis, coluria, disuria, dispareunia, sncope, insomnios, vrtigo, dolores articulares fluctuantes similares a los que se presentan en la enfermedad del suero, aplanamiento de la onda T del EKG. Se ha descrito sobre todo en ratas, la capacidad carcinognica del metronidazol cuando se administraron altas dosis y por largo perodo de tiempo, con aparicin de tumores pulmonares, mamarios, y hepticos, no se ha podido corroborar en humanos. Los estudios de toxicidad en fetos de animales de experimentacin han generado resultados diferentes segn la especie estudiada y las dosis y vas de administracin del metronidazol. Es mejor no utilizar el frmaco durante el embarazo (particularmente en el primer trimestre) y en mujeres que amamantan.
USO Va de Administracin DOSIS
Infecciones por anaerobios susceptibles
I.V. Oral
Dosis inicial de 15 mg/da, seguir con 17,5 mg/6 h 1 a 2 g/da en 2-4 fracciones
CEFOXITIN Es una cefalosporina de segunda generacin con una particularidad de ser activa contra grmenes anaerbicos inclusive mejor que cefalosporinas de tercera generacin. La cefoxitina es una cefamicina producida por Streptomyces lactamdurans. Acta inhibiendo la sntesis de la pared bacteriana de manera semejante a como lo hace la penicilina. El mecanismo ms frecuente de resistencia a las cefalosporinas es su destruccin por la hidrlisis del anillo b-lactmico a travs de b-lactamasas producidas por las bacterias. La cefoxitina es mucho ms resistente a la accin de las b-lactamasas producidas por bacterias gramnegativas con respecto a las cefalosporinas de primera gene-
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racin. El mefoxitin tiene actividad bactericida. El cefoxitin solo viene en preparados parenterales, pudindose utilizar por va iv o intramuscular, esta ultima va poco utilizada realmente. Despus de utilizar dosis de 1 gr por va intramuscular se obtienen niveles en plasma de 22 m g/ml, aproximadamente, la vida media es de unos 40 min. La excrecin fundamentalmente se realiza por el rin como la mayora de las cefalosporinas a excepcin de cefoperazona y cefpiramida que lo hacen por va biliar. La cefoxitina es menos activa que cefalosporinas de primera generacin y cefamandol contra grmenes grampositivos; tiene mayor accin que otros medicamentos de primera o segunda generacin excepto cefotetan contra anaerobios, particularmente tiene buena sensibilidad contra Bacteroides fragilis, su accin contra esta bacteria inclusive es mejor que varias de las cefalosporinas de tercera generacin. Su uso predominantemente es por va endovenosa, las dosis usuales en los procesos infecciosos para grmenes susceptibles vara entre 1 a 2 g iv cada 6-8 horas. Los efectos adversos de la cefoxitina en lneas generales es similar a las otras cefalosporinas, la hipersensibilidad es la ms comn. Reaccin anafilctica cruzada con las penicilinas. Cuando se usan combinados con aminoglucsidos puede potenciarse la nefrotoxicidad. Pueden presentarse Trombocitopenia y Disfuncin Plaquetaria. PENICILINA CRISTALINA Su origen se remonta a 1929 cuando Alexander Fleming observ que algunas colonias de Stafilococcus se lisaban cuando el medio de cultivo se contaminaba en su laboratorio por el hongo Penicilliun notatum y por ello el nombre de la penicilina, sin embargo no es, hasta el ao 1940 cuando Florey, Chain y Heatley pudieron purificarla en Oxford y se demostr su utilidad contra estreptococcus. En 1941 la emplearon con eficacia para tratar una infeccin por estreptococos y estafilococos de un policia y ese mismo ao se inici su produccin a escala industrial, fundamentalmente en Estados Unidos. Contiene fundamentalmente tres partes a saber: la cabeza formada por un anillo tiazolnico; el cuerpo tiene el anillo betalactmico; y la cola es la cadena lateral. El mecanismo de accin de la penicilina es impedir la sntesis de la pared bacteriana, especficamente bloqueando la ltima fase de la sntesis de los proteoglicanos, en la transpeptidacion. Las penicilinas as como los dems betalactmicos se unen a las protenas fijadoras de las penicilinas que estn situadas en la cara externa de la membrana citoplasmtica, y bloquean su accin. Producen finalmente lisis bacteriana y de all deriva que su efecto principalmente es bactericida. Estos son frmacos que destruyen las bacterias que se encuentran en fase de crecimiento activo, y no tienen accin sobre bacterias de reposo. El mecanismo de resistencia a la
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penicilina se produce fundamentalmente por tres mecanismos; el primer y principal es la destruccin del antibitico por la produccin de betalactamasas, el segundo es por cambiar la permeabilidad que imposibilita la entrada y unin del antibitico a las protenas fijadoras, el tercer mecanismo es la disminucin de la afinidad del antibitico a la unin de las protenas fijadoras de las penicilinas. La penicilina G, es inestable en medio cido, de all sus importantes limitaciones de ser administrada por va oral. Las formas y vas de administracin que se utilizan son va intramuscular e intravenosa fundamentalmente. Su vida media es muy breve, aproximadamente 30 min, por lo que debe administrarse cada 4 horas. Se encuentran buenas concentraciones a nivel de los lquidos: pericrdico, pleural, peritoneal y sinovial, pero no en lquido cefaloraqudeo, a menos que las meninges estn inflamadas. 60-90% del antibitico se elimina por la orina en la primera hora, casi todo por excrecin tubular. El probenecid bloquea este paso y por consiguiente aumenta la vida media del antibitico. Se unen a las protenas plasmticas hasta un 60%. En lneas generales se puede decir que es un antibitico con actividad sobre las bacterias grampositivas y cocos gramnegativos, pero poca eficacia contra bacilos gramnegativos, siendo destruida rpidamente por las betalactamasas. En combinacin con aminoglucsidos producen un efecto de sinergismo. La penicilina G es muy activa contra Streptococcus pyogenes, existen cepas de Streptococcus pneumoniae con resistencia intermedia o alta. Muy limitada su accin contra Staphilococcus aureus y Staphilococcus epidermidis. Tiene buena sensibilidad contra Bacillus anthracis, Corynebacterium diphtheriae, Listeria monocytogenes, Actinomyces y Clostridium. Tambin es activa contra Treponema pallidum y Borelia. Neisseria gonorreae y Neisseria meningitidis tambin son sensibles, pero cada vez es ms frecuente el aislamiento de cepas productoras de betalactamasas. Activa contra algunos bacilos anaerobios gramnegativos como Fusobacterium y Prevotella malaninogenica. Indicada para las infecciones producidas por estreptococcus, neumococos en zonas donde no existe una tasa elevada de resistencia, meningococos y gonococos no productores de betalactamasas. Infecciones por clostridios, sfilis, actinomicosis, carbunco, etc. Se ha descrito que los efectos ms importantes son los de la hipersensibilidad, pero las formas graves afortunadamente son poco frecuentes, dentro de ellas se pueden mencionar estados anafilcticos, urticaria, anemia hemoltica y enfermedad del suero. Puede producir diarrea, colitis, neutropenia, disfuncin plaquetaria, nefritis intersticiales, cistitis hemorrgicas, elevacin de las transaminasas hepticas, convulsiones en pacientes con insuficiencia renal, mioclonas, alteraciones electrolticas como deplecin de potasio y sobrecarga de sodio. Generalmente se admi-
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nistra por va intravenosa, pero tambin se pueden usar la intramuscular. AMINOGLUCSIDOS Se describirn en todos ellos, las caractersticas fundamentales: Amikacina Tobramicina Dibekacina Netromicina El primer aminoglucsido que se obtuvo a partir de una cepa del Streptomyces griseus fue la estreptomicina en 1916 por Waksman. Luego a partir del mismo hongo se obtienen la neomicina en 1949, kanamicina en 1957, paramomicina en 1959 y tobramicina en 1967. A partir de diferentes especies del gnero micromonospora se obtuvieron gentamicina en 1958, luego se obtienen dos derivados sintticos de la kanamicina que son la amikacina (1972) y dibekacina (1971), por ltimo la netilmicina es un derivado semisinttico de la sisomicina. La estructura fundamental de los aminoglucsidos est formada por una base nitrogenada, el anillo aminociclitol, derivados del inositol, a la que se unen dos o ms azucares, con o sin grupo amino, por medio de enlaces glucosdicos u oxdicos. Las diferencias que existen entre diversos componentes del grupo en cuanto a actividad, toxicidad y farmacocintica deben ser atribudas a los distintos aminoazcares que completan su estructura y que confieren las caractersticas propias a cada frmaco. Los aminoglucsidos son antibiticos bactericidas. Para ejercer su efecto es necesario que exista una condicin de aerobiosis y que el aminoglucsido penetre al interior de la clula. Esta accin se realiza mediante mecanismos de transporte activo, puesto que al ser compuestos catinicos e hidroflicos atraviesan con dificultad las membranas por difusin pasiva pura. Los mecanismos de transporte activo son de dos tipos: a) Transporte activo facilitado por la carga elctrica positiva del antibitico y la carga negativa del interior de la clula. Este mecanismo es oxgeno dependiente, de ah la importancia de la aerobiosis. b) Transporte activo dependiente del potencial de membrana y de la salida de iones de potasio desde el interior de la clula. Los aminoglucsidos se unen por enlaces inicos a las membranas y mediante proceso activo, que consume oxgeno, penetra hacia el interior de la clula. Algunos cationes divalentes como el magnesio o el calcio, la acidosis y la hiperosmolaridad pueden inhibir este mecanismo de transporte. El mecanismo conocido de los aminoglucsidos una vez que se encuentran en el interior de la clula es inhibir la sntesis protica por su actuacin sobre los ribosomas, en las etapas iniciales de activacin y de for-
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macin del complejo de iniciacin. Como resultado se produce la sntesis de protenas anmalas que hacen inviable la multiplicacin bacteriana, al obtener protenas que estructuralmente alteran la configuracin posterior de la pared bacteriana produciendo su muerte. El mecanismo de resistencia a los aminoglucsidos se fundamenta en tres aspectos: 1. Resistencia ribosmica: sealada exclusivamente para la estreptomicina. Existe una mutacin de la protena p10 que produce como consecuencia la falta de reconocimiento del aminoglucsido por la subunidad ribosomal. Este mecanismo lo realizan fundamentalmente la E. coli y la Pseudomona aeruginosa. 2. Impermeabilidad de la pared y membrana celular, provocando alteracin en el sistema de transporte de la membrana que no son capaces de mantener el gradiente de protones necesario y que reduce el acceso del aminoglucsido al interior de la clula, por lo tanto la inhibicin de la sntesis de protenas se ve minimizada. Este mecanismo est creciendo con todos los aminoglucsidos particularmente a nivel intrahospitalario con la Pseudomona aeruginosa, por ello se aplica el uso combinado de un antibitico inhibidor de la sntesis de la pared proteica para favorecer la accin del aminoglucsido. 3. Mecanismo extracromosmico: Constituye el mecanismo principal de resistencia y consiste fundamentalmente en la sntesis de enzimas que catalizan reacciones de acetilacin, adenilacin o fosforilizacin de los aminoglucsidos y que modifican su estructura. Como consecuencia se bloquea el paso del antibitico a travs de la membrana bacteriana y adems, se forman compuestos inactivos que no actan sobre los ribosomas. La informacin gentica necesaria para la sntesis de estas enzimas est contenida en plsmidos y se transmite por conjugacin entre bacterias gramnegativas. Debido a su carcter catinico fuertemente polarizados de fuerte carcter bsico su absorcin cuando se administra por va oral es prcticamente nula. Los aminoglucsidos no se inactivan en el intestino y se eliminan como sustancia activa a travs de las heces.Tampoco se absorben por va tpica, en la piel o mediante inhalaciones, si no hay inflamacin en la zona de administracin. Cuando se administran por va intramuscular, la absorcin es prcticamente completa. Las concentraciones plasmticas se alcanzan a los 120 min por va intramuscular y a los 30 min por va intravenosa. La va intramuscular no debe usarse en los estados de shock, edemas, ya que se enlentece la absorcin y puede ser muy irregular. La fijacin a las protenas plasmticas es baja, hasta un 10%. Debido a su carcter polar atraviesan con mucha dificultad las membranas. Su volumen de distribucin constituye el 20-30% del peso corporal pudindose disminuir en los estados de deshidratacin, y aumentando en otras circunstancias como en la Insuficiencia cardaca, ascitis. Se producen acumula-
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ciones por encima de los valores en plasma a nivel del tbulo renal y del odo interno. Concentraciones elevadas se obtienen en la endolinfa y perilinfa en odo interno, con buena relacin entre la concentracin y la ototoxicidad. En el ltimo trimestre del embarazo los aminoglucsidos alcanzan concentraciones significativas en el plasma fetal. La eliminacin de los aminoglucsidos se realiza fundamentalmente por va renal, mediante filtracin glomerular, con un pequeo componente de reabsorcin tubular. El aclaramiento renal del frmaco se correlaciona con el de la creatinina, siendo igual a dos tercios de ste. En pacientes con funcin renal normal, la vida media de eliminacin es de 2 a 3 horas, y en los pacientes anfricos se sita entre 40 a 120 horas. Algunas condiciones especiales producen modificacin de la farmacocintica de los aminoglucsidos como lo son las edades extremas de la vida, Insuficiencia renal y heptica. Debe considerarse que hoy en da se utiliza el monitoreo teraputico de los aminoglucsidos con la finalidad de encontrar niveles sricos mximos que sean lo suficientemente grandes para que sean bactericidas y por otro lado que los niveles sricos mnimos sean lo bastante bajos para evitar la toxicidad. Casi todos los aerbicos gramnegativos clnicamente importantes incluidos Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Pseudomona aeruginosa, y la mayor parte de las especies de Acinectobacter son sensibles a la accin de estos frmacos. Son relativamente inactivos contra cepas de Pseudomonas que no son la variedad aeruginosa, como la P. acidovirans, P. cepacia, P. stuzzeri y P. fluorescens. Xanthomonas maltophilia por lo comn es sensible a amikacina, as como a Neisseria gonorreae y meningitidis y a Haemophilus influenzae. Ineficacia contra Bacteroides fragilis y casi todas las bacterias gramnegativas anaerbicas. Bacterias grampositivas: Los aminoglucsidos muestran su mayor actividad contra Stafilococcus aureus y Epidermidis meticilino sensibles. Enterococcus faecalis es moderadamente resistente a los aminoglucsidos, pero combinados con penicilina G actan de manera sinrgica. Los aminoglucsidos no tienen ningn tipo de actividad frente a los grmenes anaerbicos grampositivos. Efectos adversos: Ototoxicidad: 0,5-5%. En relacin con concentraciones en endolinfa y perilinfa. Nefrotoxicidad: 5-25%. Neurotoxicidad: Bloqueo neuromuscular Neomicina > Kanamicina > Amikacina > Gentamicina > Tobramicina Hipersensibilidad; raro, poco frecuente. AZTREONAM Son antibiticos monolactmicos, antibiticos naturales caracterizados por poseer una estructura anular monocclica. Fueron descubiertos
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en 1981. Dichos b-lactmicos monocclicos son producidos por innumerables grmenes que viven de manera natural en la tierra, entre otras especies de chromobacterium, agrobacterium, gluconobacterium, flexibacterium y pseudomonas. Aztreonam es un b-lactmico monocclico cuya actividad se limita exclusivamente a bacilos gramnegativos aerobios y se ha utilizado de manera amplia en sustitucin de los aminoglucsidos. El Aztreonam posee un grupo cido sulfnico en el nitrgeno nmero 1, que activa el anillo b-lactmico. Una cadena lateral de aminotiazoliloxima en posicin 3 confiere actividad contra bacilos gramnegativos. La cadena lateral carboxilo genera mayor actividad contra Pseudomona aeruginosa. Un grupo alfa metilo en posicin 4 confiere estabilidad al antibitico frente a blactamasas. Mecanismo de accin: Aztreonam es bactericida, que de manera semejante a las penicilinas y cefalosporinas, interfieren en la sntesis de la pared bacteriana. Se une preferiblemente a la protena 3 ligadora de protenas de penicilina (PBP 3), y as surgen las formas elongadas de los grmenes que culminan en lisis y muerte. Es poca su afinidad por PBP de grampositivos y de anaerobios y ello explica su espectro de actividad relativamente estrecho. Es resistente a las b-lactamasas cromosmicas y de plsmidos producidas por especies gramnegativas. Espectro antimicrobiano: Los miembros de la familia Enterobacteriaceae por lo comn son susceptibles al Aztreonam y casi todas las cepas de E. Coli, Serratia, Proteus y Klebsiella pneumoniae poseen MIC90 < 1 m g/ml. Enterobacter agglomerans tambin es sensible, si bien algunas cepas de E. Aerogenes y cloacae pueden ser resistentes. Especies de Salmonella y Shigella son sensibles al Aztreonam, y tambin lo son algunos bacilos gramnegativos como Pasteurella multocida y Moraxella. El Aztreonam tambin inhibe bacterias no entricas como Neisseria, Haemophilus influenzae y Branhamella catarrhalis. Especies de Chlamydia y Legionella son uniformemente resistentes. Las cepas de Pseudomonas aeruginosa son susceptibles pero su MIC 90 vara entre 4 a 32 m g/ml. Cefepima y ceftazidima son ms activas contra Pseudomonas que Aztreonam. Aztreonam puede mostrar sinergia con los aminoglucsidos. En general los lmites de susceptibilidad establecidos, correspondientes a Aztreonam son las siguientes; 8 m g/ml o menos (susceptible), 16 m g/ml (intermedia), 32 m g/ml o ms (resistentes). La absorcin gastrointestinal del aztreonam ingerido es deficiente porque la flora fecal lo transforma en una forma anular inactiva. Slo el 1% de una dosis ingerida, conserva su actividad metablica. La absorcin rpida y completa se observa despus de inyeccin intramuscular en que, en trmino de 60 min, se alcanzan niveles sricos mximos. Despus de admi-nistracin endovenosa al cabo de una hora los niveles sricos mximos fueron de 60 m g/ml para dosis de 500 mg y de 100 m g/ml para dosis de 1 g.
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Aztreonam administrado endovenoso sigue un modelo farmacocintico lineal, abierto y bicompartamental. La vida media srica es de 1,7 h en adultos y su volumen de distribucin es de 0,21 l/k. Su unin a protenas es de 50 a 60% y sta puede disminuir de 22 a 49% en sujetos hipoalbumi-nmicos. Aztreonam se distribuye bien en casi todos los lquidos corporales, que incluyen huesos, lquido de ampollas, vescula biliar, bilis, pulmones, secreciones bronquiales y tejidos intestinales. Es activo en pH muy diversos, de modo que constituye un complemento til en el tratamiento de los abscesos. El frmaco se elimina por los riones, en forma casi igual por filtracin glomerular y la secrecin tubular. Por la orina se excreta sin cambios 60 a 70% de una dosis administrada. No se identifican metabolitos activos. En Insuficiencia renal las concentraciones de aztreonam en suero son mayores y se ampla su vida media. El aztreonam es eliminado por hemodilisis parcialmente (4 horas de dilisis elimina la mitad de una dosis particular). Con dilisis peritoneal en promedio de 6 horas se elimina apenas el 10%. En Insuficiencia Heptica la vida media se prolonga casi en 2,5 h. La recomendacin estndar es de 2 g cada 12 horas en infecciones moderadas a graves. Se pueden utilizar dosis de 0,5 g en los casos de infecciones urinarias debido a que ste alcanza concentraciones elevadas a nivel renal. Los pacientes que van a hemodilisis deben recibir dosis de 250 a 500 mg cada 12 h. Las personas que tienen Disfuncin heptica no ameritan ajuste de Aztreonam. Las vas de administracin de Aztreonam son la endovenosa y la intramuscular. Infecciones de huesos y articulaciones: la Osteomielitis y la Artritis sptica por cepas de E. Coli, Proteus, Klebsiella, Serratia y Pseudomonas han sido tratadas con aztreonam y en vista de que el tratamiento suele ser duradero son una verdadera alternativa viable a los aminoglucsidos. Se debe asociar a un antiestafilocccico. Siete (7)% de todos los pacientes que usan aztreonam tienen reacciones adversas, pero slo el 2% son consideradas de gravedad que obligan a interrumpir el frmaco. Las ms frecuentes son reacciones de origen local al sitio de administracin como flebitis, o molestias en el sitio de la inyeccin intramuscular. Entre otros efectos sealados estn las erupciones, nuseas, vmitos y diarreas. No afecta la flora anaerbica del intestino. No es ototxica ni nefrotxica. Tampoco se describen alteraciones hematolgicas graves. Se han descrito algunos efectos sobre el sistema nervioso central si bien son mnimos. Elevaciones transitorias de transaminasas y fosfatasa alcalina estn descritas. Puede tener reaccin cruzada de alergia con las penicilinas. CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACIN Se mencionarn las caractersticas de algunas de las ms impor-
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Cefotaxime Ceftazidime Ceftriaxone Cefoperazona La historia de las cefalosporinas se inicia en 1945, cuando Giuseppe Brotzu, profesor de bacteriologa de la Universidad de Cagliari, encuentra al estudiar las aguas marinas de las inmediaciones de la baha de Cagliari, sorprendentemente libres de bacterias patgenas, en 1948 aisl de un hongo llamado Cefhalosporium acremonium, cuyo extracto crudo se mostraba activo frente a un amplio espectro de bacterias grampositivas y gramnegativas. Posteriormente descubrieron varios compuestos antimicrobianos producidos por este hongo; Cefalosporina P, Cefalosporina N, Cefalosporina C, de estos tres elementos, encontraron que la Cefalosporina C mostraba actividad tanto frente a bacterias grampositivas como a bacterias gramnegativas y no se hidrolizaba por la penicilinasa producida por estafilococos que empezaba a plantear los primeros problemas de resistencia a la penicilina, a partir de 1965 se descubren los procedimientos qumicos necesarios para la sntesis de cefalosporinas semisintticas, el anillo 7-aminocefalosporanico, estructura bsica de la cefalosporina C, a raz de esta estructura se han realizado innumerables modificaciones en las diversas posiciones que permite modificar su actividad antimicrobiana y su resistencia a diversas betalactamasas, as mismo sobre caractersticas farmacocinticas y vas de administracin. Por costumbre se divide a las cefalosporinas en productos de tres generaciones y ahora ha aparecido la cuarta generacin de ellas. Las cefalosporinas de tercera generacin se han obtenido de la modificacin qumica de la estructura b-lactmica original. De modo similar que otros b-lactmicos, las cefalosporinas interfieren en la sntesis de la pared bacteriana al inhibir los enlaces cruzados de peptiglucanos y al unirse con las protenas ligadoras de penicilina, e inactivarlas (PBP). El mecanismo de resistencia de las cefalosporinas ocurre por la produccin por parte de las bacterias de b-lactamasas entre estas se conocen las penicilinasas y las cefalosporinasas, estas producen hidrlisis del antibitico por lo tanto queda menor cantidad del mismo en forma activa para poder inactivar a las protenas ligadoras de penicilina. Este mecanismo de resistencia tiene componente de transmisin plasmdica y de codificacin cromosmica. Casi todas las cefalosporinas de tercera generacin son inactivadas por el estmago, y su absorcin en el duodeno es limitada y parcial, de manera que es imposible administrarlas por va oral. La aplicacin endovenosa de un gramo de casi todas las cefalosporinas de tercera generacin alcanzan a los 30 min concentraciones sricas mximas de 42 a 150 m g/ml. La vida media srica de casi todas ellas es de una a dos horas, pero la ceftriaxona
tantes:
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tiene una semivida de cinco a diez horas, de modo que es posible administrarla una sola vez al da. La unin a protenas es variable, y va de 17% con ceftazidime, a 96% con la ceftriaxona, sin embargo sta ltima a pesar de su gran afinidad a las protenas alcanza buenas concentraciones en lquido cefaloraqudeo. Las cefalosporinas de tercera generacin alcanzan niveles teraputicos en casi todos los lquidos corporales que incluyen sangre, orina, bilis, pulmones, lquido peritoneal, ampollas cutneas. Cefotaxime, Ceftriaxone, Ceftazidime, penetran las meninges y alcanzan niveles teraputicos en presencia de inflamacin de dichas capas. La Cefotaxima es el nico agente de tercera generacin cuyos metabolitos, especficamente desacetilcefotaxima quien posee notable actividad antimicrobiana. Las cefalosporinas de tercera generacin se eliminan por los riones y por el rbol biliar, excepto la cefoperazona cuya eliminacin total es por la va biliar. La Ceftriaxona tiene un mecanismo de doble eliminacin y el 40% de ella se excreta por la bilis. Las cefalosporinas de esta categora tienen un espectro de actividad expandido o ampliado contra bacilos gramnegativos, y casi todas las Enterobacteriaceae son altamente susceptibles a ellas, la excepcin es Enterobacter cloacae, que muestra enorme propensin a generar resistencia contra estos antimicrobianos. Solo dos agentes de esta generacin son activas frente a Pseudomonas aeruginosa, Ceftazidime y Cefoperazona. Especies de Neisseria y Haemophilus influenzae son susceptibles a todos los miembros de tercera generacin, en tanto que Acinetobacter slo es moderadamente sensible a cefotaxima, ceftazidima y ceftriaxona. La actividad contra estafilococos y estreptococos es menor que la de los compuestos de primera o segunda generaciones. Cefotaxima y cefoperazona poseen la mxima actividad antiestafilocccica (MIC < 3 m g/ml). Staphylococus aureus susceptible a meticilina es susceptible a todos los agentes de tercera generacin excepto a Ceftazidime. Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyogenes son susceptibles a todos los productos de tercera generacin aunque se han reportado resistencias a Pneumococcus por agentes de este grupo, cuando se ha encontrado resitencia a antibiticos recientemente descritos. Los enterococos y Listeria monocytogenes tambin son resistentes a los antibiticos de este grupo, sin embargo cefoperazona es activa contra enterococos. La actividad contra grmenes anaerbicos es variable; la cefotaxima y ceftizoxima son los ms activos contra Bacteroides fragilis. Cefotaxime: Tiene la mayor actividad contra las bacterias grampositivas de este grupo. Util en las infecciones por S. aureus, S. pneumoniae sensibles a meticilina, e infecciones por estreptococcus del grupo A. Las infecciones de tejidos blandos causadas por estreptococcus del grupo A o Staphilococus aureus sensible a meticilina, pueden ser tratados con cefotaxima.Tratamiento em-
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prico adecuado en el tratamiento de la Osteomielitis aguda y en la Artritis sptica en la salvedad de que no exista S. aureus meticilino resistente. Tambin puede utilizarse empricamente en los casos de Osteomielitis crnica en tanto llegan los resultados de cultivo. No til en las infecciones por P. aeruginosa. Por ltimo se indican para el tratamiento en las infecciones mixtas por aerbicos y anaerbicos en el Pie Diabtico asociado con clindamicina o metronidazol. Ceftazidime y Cefoperazone: Son los nicos agentes de la tercera generacin con actividad satisfactoria contra P. aaeruginosa. Ceftriaxone: De todas las cefalosporinas de tercera generacin posee la vida media ms prolongada, caracterstica que le permite ser administrada una vez al da. No es activa contra Pseudomonas sp. Efectos adversos: son agentes relativamente inocuos, con incidencia pequea de efectos adversos. Los ms comunes son erupcin cutnea y fiebre (3%), reaccin cruzada con la penicilina y por ello es mejor no usarlas en pacientes que tienen historia de anafilaxia o reaccin de hipersensibilidad inmediata a la penicilina. Flebitis y dolor en el sitio de la inyeccin (5%). Diarrea y otros trastornos gastrointestinales son ms frecuentes con Ceftriaxona y cefoperazona. La ceftriaxona puede adems causar litiasis pseudobiliar.Aunque pueden ocurrir con todas las cefalosporinas de tercera generacin las alteraciones enzimaticas hepticas son ms frecuentes con ceftazidime. Anormalidades hematolgicas del 1 al 8% incluye; eosinofilia, trombocitopenia, trombocitosis, leucopenia y prueba de coombs positiva. Ceftazidima y Cefoperazona producen hipotrombinemia que se corrige con vitamina k. Todas las cefalosporinas pueden interferir con los factores de coagulacin que dependen de la vitamina k, pero la hemorragia clnica est vinculada con la gravedad de la enfermedad y no con la cadena mencionada. Puede ocurrir efecto tipo disulfiram o antabuse cuando se administran con el consumo de alcohol. Las vas de administracin de las cefalosporinas de tercera generacin son la intramuscular y la endovenosa. Recomendaciones
NOMBRE Cefotaxima Ceftriaxona Cefoperazona Ceftazidime
posolgicas
ajustes
en
casos
de
DOSIS ADULTO 1-2 g/ 8-12 h 1-2 g/ 24 h 1-2 g/ 12 h 1-2 g/ 8 h
AJUSTE-INS. RENAL Si No No Si
AJUSTE-INSUF. HEPTICA No No (Si funcin renal es normal) No No
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Insuficiencia Renal y Heptica: CEFALOSPORINAS DE CUARTA GENERACIN Cefepime: Forma parte del primer grupo de cefalosporinas con incremento de la actividad, pero sin grandes diferencias estructurales. Se trata de molculas bsicamente semejantes a las cefalosporinas de tercera generacin como cefotaxima o ceftriaxona, en la que la presencia de un grupo no cargado en posicin 7, y la introduccin de radicales con carga positiva en posicin 3, que compensan la carga negativa correspondiente al grupo carboxilo en posicin 2, confiere a la molculas una estructura conocida como zwitterinica, muy polar, que mejora notablemente su penetracin a travs de la pared. En conjunto se tratan de cefalosporinas que mejoran de forma notable la actividad de las cefalosporinas de tercera generacin frente a estafilococcos sensibles a meticilina, neumococos y otros estreptococos patgenos, mostrando algunas de ellas incluso cierto grado de actividad frente a enterococos. Duval y col125, evaluaron la actividad de la cefepima contra 1.757 muestras clnicas de grampositivos y gramnegativos con concentraciones inhibitorias mnimas (MIC 50- MIC 90), y el frmaco fue activo a bajas concentraciones contra Enterobacteriaceae no productoras de blactamasas (MIC <0.06 a < 0.12 m g/ml como E. Coli y Proteus mirabilis). La MIC de cefepima contra Enterobacteriaceae productora de cefalosporinasas (como Enterobacter, Citrobacter freundii, Serratia marcescens, Morganella morganii y Proteus) fueron mayores (0.03 a 16 m g/ml). La cefepima fue activa contra cepas de Staphilococcus aureus sensibles a meticilina, pero no contra cepas meticilino resistentes donde la MIC fue de 16 a 128 m g/ml. Casi todas las cepas de enterococos y Lysteria monocytogenes tuvieron MIC mayores de 32 m g/ml. La cefepima tuvo actividad similar a la de ceftazidima contra Pseudomonas aeruginosa. Su actividad frente Acinetobacter fue variable. La MIC contra Bacteroides fragilis variaron desde 12 hasta 128 m g/ml. Haemophilus influenzae y Neisseria gonorrhoeae fueron inhibidas por concentraciones bajas de cefepima (0.06 m g/ml). El comportamiento farmacodinmico de Cefepime no difiere de las cefalosporinas de tercera generacin, con la salvedad que le da mayor estabilidad ante b-lactamasas, en un espectro amplio. Por otro lado al modificarse la molcula estructural haciendola ms polar, transformndola en zwitterin; dicha propiedad mejora la capacidad de la cefepima para penetrar rpidamente las porinas de la membrana externa de las bacterias gramnegativas. El mecanismo de resistencia de las bacterias a las cefalosporinas ocurren en tres aspectos fundamentales como son; en primer lugar, las bacterias gramnegativas tienen la capacidad de cambiar la permeabilidad de su membrana externa al alterar el tamao o la forma de las porinas. La penetracin por las porinas de E. Coli, especies de Pseudomonas y Enterobacter
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cloacae es ms rpida con la cefepima que con cefotaxima o ceftazidima. En segundo lugar se han descrito mutaciones de las protenas que se ligan a penicilina (PBP) como causa de resistencia, ms bien en algunas cepas de Streptococcos pneumoniae, H. influenzae y N. Gonorrhoeae, los microorganismos en cuestin son altamente susceptibles a la cefepima, que tambin tienen mayor afinidad por las PBP dos y tres de E. Coli y PBP tres de P. aeruginosa, en comparacin con cefalosporinas de la tercera generacin. El tercer mecanismo de resistencia a los antibiticos es a consecuencia de produccin de b-lactamasas de la bacteria, y la hidrlisis concomitante de las ligaduras amdicas cclicas del anillo b-lactmico. Las b-lactamasas pueden surgir por mecanismos de ndole cromosmica o mediadas por plsmidos. La cefepima tiene menor afinidad por las b-lactamasas que la cefotaxima o la ceftazidima, y muestra estabilidad adecuada contra cefalosporinasas de Enterobacter, Klebsiella y P. aeruginosa mediadas por cromosomas. Tambin es estable contra b-lactamasas mediadas por plsmidos y no tiene capacidad de inducir dicha enzima. Los niveles mximos sricos alcanzados con una dosis endovenosa de 2 g llega a 130 a 140 m g/ml, concentracin alta que excede la MIC 90 de casi todos los patgenos bacterianos ms comunes. En 0,5 a 1,5 horas surgen concentraciones mximas en plasma. Dichas concentraciones son dos a tres veces mayores que despus de la aplicacin intramuscular. La cefepima alcanza valores tisulares adecuados en liquido peritoneal, bilis, apndice, prstata, as mismo en los pacientes con fibrosis qustica la cefepima mantiene valores que superan la MIC 90. La cefepima penetra bien al lquido cefaloraqudeo como lo hacen otras cefalosporinas de tercera generacin. En estudios en animales se observ que la cefepima esteriliz en el 53% los huesos en conejos tratados con Osteomielitis crnica por Estafilococos. La biodisponibilidad absoluta despus de la aplicacin intramuscular es acerca del 100%, pero las concentraciones mximas en suero son slo la mitad a la tercera parte de los niveles logrados por administracin endovenosa. Solo el 16 al 19% de la cefepima se une a las protenas sricas, situacin similar a la de ceftazidime. El volumen de distribucin es de 14 a 20 litros, y es independiente de la dosis. La cefepima se excreta por el rin, con una vida media srica de unas dos horas, sta se incrementa proporcionalmente a los decrementos en la funcin renal. El 88% de la cefepima se excreta sin cambios por el rin. Se ha confirmado la inocuidad de la cefepima en ms de 4.400 pacientes en dosis incluso de 6 g/da. Los efectos adversos sealados con mayor frecuencia incluyen cefalalgia (2,4%), nuseas (1,8%), erupciones (1,8%) y diarrea (1,7%), otros efectos sumamente raros son visin borrosa, obnubilacin, dispepsia y diarrea post antibiticos. Con cefepima endovenosa puede aparecer flebitis. Se ha sealado en ocasiones incrementos de las transaminasas sricas pero sin evidencia de hepatotoxicidad clnica. Es
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mejor no usar la cefepima en pacientes con antecedentes de anafilaxia o hipersensibilidad inmediata a las penicilinas.
Funcin heptica y renal normal Depuracin de creatinina < 30 ml/min Depuracin de creatinina < 10 ml/min o hemodilisis Con dilisis peritoneal Con disfuncin heptica 1-2 gramos cada 12 horas I.V 1 gramo cada 12 a 16 horas I.V 1 gramo cada 24 horas I.V (administrar despus de dilisis) 1 gramo cada 48 horas I.V No se ajusta la dosis
Dosis y vas de administracin de Cefepima: QUINOLONAS Ciprofloxacina Pefloxacina Enoxacina Norfloxacina Mefofloxacina Levofloxacina Las quinolonas estn relacionadas con el cido nalidxico, frmaco sintetizado a partir de la cloroquina en 1962. Desde entonces se han desarrollado gran cantidad de componentes de este grupo teraputico. En 1981 se empez a trabajar con las quinolonas de segunda generacin, que contenan un tomo de flor, ms activas y con mayor espectro de accin. Hoy en da se estn definiendo una tercera y cuarta generacin de quinilonas bi o trifluoradas. Las quinolonas tienen como ncleo comn la estructura 4oxo-1,4- hidroquinolena. El nitrgeno en posicin 1 y el grupo carboxilado en posicin 3 son indispensables para la actividad antibacteriana. Las fluoroquinolonas poseen un tomo de flor en posicin 6 y un anillo piperacina (norfloxacino, ciprofloxacino,enoxacino) o metil-piperacina (ofloxacino, pefloxacino, aminofloxacino) en posicin 7. El grupo carboxilo en posicin 3 y la cetona en la 4 son los lugares de unin al ADN y a la ADN girasa. El flor en posicin 6 aumenta la capacidad de penetracin al interior de la bacteria y mejora la afinidad por la girasa. Los sustituyentes en posicin 7 amplan el espectro, sobre todo frente a bacterias gramnegativas y especialmente frente a Pseudomonas. Si el sustituyente es el grupo 3 azabiciclo, se incrementa en forma considerable la actividad frente a los cocos grampositivos (trovafloxacino). El grupo difluorofenil en posicin N1 confiere actividad sobre bacterias anaerbicas. El mecanismo de accin de las quinolonas es la de penetrar al interior de la bacteria por las porinas, canales acuosos de la membrana externa, probablemente por medio de un transportador de membrana. Parece que las quinolonas desestructuran los enlaces entre los lipopolisacridos de membrana, aumentando la permeabilidad de la pared celular bacteriana.
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Actan a nivel de la ADN-girasa, enzima encargada de producir tanto el super enrollamiento de las dos hlices del ADN como su separacin y ruptura de enlaces, para permitir diferentes funciones (replicacin del ADN, trascripcin a ARN). En el interior de la bacteria, el ADN se encuentra super enrollado y empaquetado en dominios, ocupando el mnimo espacio posible. Cuando se realiza alguna de las funciones en las que interviene el ADN, ste debe desenrollarse y pasar a la forma lineal. Este proceso se realiza lentamente, para evitar su desestructuracin, mediante la accin de una ADN-girasa, la topoisomerasa II. Esta enzima en las bacterias est formada por cuatro subunidades, dos A y dos B. En el caso de los humanos, la girasa consta de un monmero A y uno B, por lo tanto no es sustrato de la accin de estos antibiticos. La subunidad A de la ADN-girasa se encarga de cortar la molcula de ADN, la sub-unidad B se encarga del superenrollamiento. La quinolona se une al sitio especfico del ADN donde deba unirse la subunidad A y a la propia girasa, formando un complejo que interfiere en forma directa sobre la accin reparadora final del proceso de super enrollamiento. Adems parece que la existencia de este complejo bloquea la trascripcin del ARN por las polimerasas al impedir la reparacin del ADN y por lo tanto el superenrollamiento. De esta forma, el ADN pierde su estructura y no tiene espacio suficiente en el interior de la bacteria. Esta pierde su aspecto inicial, adquiriendo una forma filamentosa. Posteriormente sufre lisis por autolisinas propias de la bacteria, producindose el efecto bactericida. Recientemente se ha sugerido que las quinolonas actuaran, adems, sobre otras topo-isomerasas, concretamente la IV. Esta enzima es la responsable de la separacin de las cadenas del ADN durante la divisin celular. En los microorganismos grampositivos, esta topoisomerasa parece ser la diana principal de accin de las quinolonas, mientras que en microorganismos gramnegativos solo sera un objetivo secundario. Se han descrito otros posibles mecanismos de accin que an no son del todo claros. El mecanismo de resistencia de las bacterias a las quinolonas se lleva a cabo de dos formas: Por una parte, pueden presentar alteraciones de la permeabilidad de la membrana y, por otra, alteraciones estructurales de la sub-unidad A de la girasa, impidiendo la unin de esta enzima a las quinolonas. La alteracin de la ADN-girasa parece ser el factor dominante de la resistencia y consiste en la alteracin de algunos de los aminocidos en posiciones 67 a 106 de la subunidad A de la girasa. Diferentes mutaciones a este nivel dan lugar a enzimas que no pueden unirse a las quinolonas. Dependiendo del nmero de mutaciones en esta sub-unidad, la resistencia ser de mayor o menor grado. Por otro lado, la impermeabilidad bacteriana es debida a la disminucin de algn tipo de protena de la membrana externa o a la modificacin de los lipopolisacridos de la membrana, con lo que se alteran las porinas y se impide la entrada de estos antibiticos. Este mecanismo afecta nicamente a las bacterias gramnegativas. Se han descrito otros mecanismos como el
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desarrollo de sistemas bacterianos que expulsan de forma activa a las quinolonas del interior de la bacteria, tanto en microorganismos gramnegativos como grampositivos. La mayor parte de estas resistencias se producen por mutacin cromosmica, y ocurren de manera cruzada entre las diferentes fluoroquinolonas. Las fluoroquinolonas se absorben rpidamente, aunque hay variaciones en cuanto a la magnitud de este proceso. La ciprofloxacina tiene una absorcin entre el 50 al 74%. En general las concentraciones sricas mximas se alcanzan a las tres horas. Este proceso puede ser retardado por los alimentos, aunque con poca trascendencia sobre la absorcin total del frmaco. Algunos medicamentos como sales de aluminio, magnesio o de hierro impiden su absorcin, por lo que es necesario separarlo al menos dos horas. La cintica de estos frmacos es lineal, de forma que tanto la concentracin como el tiempo de permanencia en plasma aumentan proporcionalmente con la dosis. Su difusin es amplia debido a la baja unin a las protenas plasmticas, a su elevada solubilidad y al grado de ionizacin de este grupo de frmacos. Alcanzan concentraciones elevadas en tejidos y a nivel intracelular, atraviesan barreras (meninges, placenta, prstata), sobre todo si estn inflamadas, penetran bien en los macrfagos y en polimorfonucleares. Las concentraciones obtenidas en lquido cefaloraqudeo, en la grasa o en ojo son la mitad de las obtenidas en plasma. En cambio en piel, msculo, saliva, mucosas, pulmn, corazn, rin, liquido sinovial, las concentraciones exceden a las del plasma. Unicamente con ofloxacino y pefloxacino se observan concentraciones similares a las del plasma en lquido asctico. Al atravesar la barrera placentaria, se acumulan en lquido amnitico, se excreta con la lactancia materna en 75%. Las quinolonas sufren un metabolismo heptico en diferente proporcin, dando lugar a metabolitos activos (algunos), la eliminacin se produce fundamentalmente por va renal. Algunos como ciprofloxacino presentan una eliminacin mixta, (biliar-renal). El ajuste de la ciprofloxacina solo debe tomarse en cuenta cuando exista Insuficiencia Heptica y Renal o cuando uno de ellos sea grave. La hemodilisis apenas elimina un 5%. Las quinolonas constituyen un grupo de frmacos implicados en diversas interaciones medicamentosas, la administracin conjunta de anticidos que contienen aluminio, magnesio o calcio, o sales de hierro o de zinc provocan reduccin de la absorcin de las quinolonas con una disminucin de la biodisponibilidad de hasta un 90%. Otros que pueden interactuar de la misma forma son el sucralfato, la didanosina (por su contenido de anticido en la formula), la alimentacin conjunta enteral (leche o sus derivados). Por otro lado se describe una disminucin en la aclaracin de las quinolonas por algunos frmacos como la furosemida, la rifampicina, el probenecid. Se describe efecto post antibitico con las fluoroquinolonas.
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Ciprofloxacina Tiene un espectro amplio que incluye a la mayora de las bacterias gramnegativas, como E. Coli, Morganella morganii, Citrobacter diversus, Serratia marcescens, Proteus mirabilis,Yersinia enterocoltica y diversas especies de salmonella, Shigella, Klebsiella y Campylobacter. La sensibilidad de Enterobacter spp. o de Citrobacter freundii, es variable. Ciprofloxacina presenta mayor actividad frente a Pseudomonas aeruginosas.Actividad moderada contra Acinetobacter calcoacticus y Stenotrophomonas maltophilia. Buena actividad frente a Haemophilus influenzae y H. Ducrey, as como frente a Neisseria spp. En general presentan actividad contra Staphilococos aureus, incluyendo algunas cepas resistentes a meticilina, tambin lo son contra Streptococcus spp y Enterococcus spp. Se ha demostrado sensibilidad aceptable de Listeria monocytogenes. Resistencia de la Nocardia asteroides. Algunas bacterias intracelulares como Micoplasma, Chlamydia, Legionella pneumophila, Brucela y Mycobacterium tuberculosis tienen susceptibilidad a ciprofloxacina, tambin a demostrado ser sensibles contra M. kansasii, y M. fortuitum, pero con estos ltimos la experiencia clnica es muy limitada. Pobre actividad frente a los grmenes anaerbicos. Infecciones de huesos y articulaciones: Osteomielitis: 77% tasa de resultados buenos. El fracaso ocurre cuando el grmen patgeno es Pseudomonas A. Por el contrario, otros estudios han encontrado tasas de xito de hasta el 90% incluyendo procesos donde el patgeno fue Pseudomonas A. Se estima que en vista de que las quinolonas cumplen con el concepto de que a nivel seo se necesita actividad potente e intrnseca, poca toxicidad por lo prolongado del tratamiento, buena penetracin tisular, bajo costo, biodisponibilidad elevada se estima que son el grupo de frmacos a utilizar con una vigilancia estricta en los casos donde se determinen Pseudomonas A y Staphilococos aureus. Por otro lado, su eficacia en relacin a otros frmacos ha sido establecida an administrando la quinolona por va oral. Infecciones en piel y tejido blando: forman parte de la alternativa frente a b-lactmicos, macrlidos y azlidos. Cuando se trata de infecciones como lceras infectadas, abscesos, celulitis e infeccin de heridas traumticas con tasas de curacin de 81 al 87%, sin embargo cuando el germen causal es Pseudomonas A, la aparicin de cepas resistentes y la tasa de xito son por lo general bajas. La utilidad de las fluoroquinolonas en este aspecto es sobre la posibilidad de utilizarlas por largos periodos de tiempo. Los tres efectos adversos ms frecuentemente sealados son: reacciones gastrointestinales (3-5%), como lo son nuseas, vmitos, molestias abdominales, diarreas. Problemas del sistema nervioso central (1-4%) entre ellos: las cefalalgias, mareos, insomnios, cambio del animo, convulsiones
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(0,02 a 0,2%). Por ltimo entre las reacciones cutneas y alrgicas como erupciones y prurito. La incidencia de efectos adversos es ms alta en los pacientes neutropnicos que en los sujetos no neutropnicos. Anormalidades hematolgicas como leucopenia ocuren en 0,2 a 0,5% eosinofilia; 0,6%, incremento de las transaminasas 2,7 a 2,4%, aumento de la creatinina en 0,3 a 1,3%. Algunos efectos potenciales se basan en estudios en animales. Artropatas y erosiones irreversibles del cartlago, prdida fetal en animales. Otras reacciones adversas poco comunes sealadas incluyen delirio, psicosis aguda, reacciones anafilactoides y meningitis eosinoflica.
Afeccin Insuficiencia Renal moderada Insuficiencia Renal grave Osteomielitis crnica Dosis de administracin 250-500 mg/ 12 horas 250-750 mg/ 12 horas 750 mg/ 12 h / 2 meses Va de administracin V.O. I.V. V.O.
Tambin se ha descrito fotosensibilidad. CARBAPENICOS Imipenen Meropenen Los carbapenem son antibiticos b-lactmicos derivados de la tienamicina, metabolito producido por Streptomyces catleya, que se caracterizaban por estar dotados de un gran poder bactericida, una concentracin mnima bactericida prxima a la concentracin inhibitoria mnima, elevada afinidad por las protenas fijadoras de penicilinas, gran estabilidad frente a la mayora de las b-lactamasas clnicamente importantes y un perfil de seguridad similar al de otros b-lactmicos. El primer carbapenem comercialmente disponible fue imipenem-cilastatina, que por sus caractersticas se convirti en uno de los antimicrobianos ms tiles en el tratamiento de mltiples infecciones graves, fundamentalmente en el mbito nosocomial (infecciones polimicrobianas, causadas por grmenes multiresistentes, etc). En 1994 se introdujo a nivel mundial Meropenem, que presenta las ventajas de ser estable frente a la dehidropeptidasa-I-renal, por lo que no es necesario administrarlo junto con un inhibidor enzimtico como la cilastatina y muestra un perfil de tolerancia. La estructura bsica de los carbapenems, al igual que las penicilinas, consisten en un anillo b-lactmico, unido a un anillo de cinco miembros (tiazolidinicos). Difieren de las penicilinas por poseer un tomo de carbono que sustituye al azufre en posicin C 1 de la tiazolidina y un enlace no saturado entre las posiciones 2 y 3 del anillo pentamrico (anillo carbapenem, que ampla el espectro y la potencia). La N-formimidoil tienamicina o imipenem, presenta un elevado metabolismo renal, se inactiva por la dehidropeptidasa I, una carbapenasa humana, ubicada en la superficie luminal de los tbulos renales. Para resol-
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ver estos problemas se desarroll la cilastatina, un inhibidor de la cilastatina. La administracin conjunta en proporcin 1:1 bloquea el metabolismo renal de imipenem, permitiendo el aumento de su concentracin y tambin la concentracin plasmtica. Posteriormente con el Meropenem se administra sin el inhibidor de la dehidropeptidasa debido a la introduccin de un grupo metilo en posicin 1. Las diferencias fundamentales entre los distintos tipos de carbapenems. As es como meropenem se diferencia de imipenem, por la presencia de un grupo b-metilo en posicin C1 que le confiere a la molcula estabilidad frente a la dehidropeptidasa renal 1, y por otro lado la configuracin estereoqumica de la cadena lateral en C2 (dimetil carbomoilpirrolidinetio) que incrementa la actividad frente a gramnegativos (enterobacterias y pseudomonas) y puede adems explicar tambin la reduccin del efecto proconvulsionante observada con imipenem-cilastatina. Los carbapenmicos, por ser antibiticos b-lactmicos, actan al inhibir la sntesis de peptidoglucanos de bacterias al unirse a las protenas ligadoras de penicilina. En el caso de imipenem se unen a las PBP1 y el meropenem a PBP2 y PBP3 en el caso de las bacterias gramnegativas. Este mecanismo hace que los carbapenem sean antibiticos bactericidas ocasionando lisis bacteriana. Uno de los factores que ms contribuye a la eficacia de los carbapenems sobre microorganismos gramnegativos es su capacidad para penetrar rpidamente a travs de los canales pornicos de las bacterias, debido a su bajo peso molecular y estructura compacta, hidroflica y zwiterinica. Su actividad tambin se debe a su estabilidad frente a un gran nmero y variedad de b-lactamasas. El mecanismo de resistencia frente a los carbapenems ocurre bsicamente por alteracin en la permeabilidad y ello ocurre fundamentalmente contra enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa. La prdida de la porina OprD que constituye un canal selectivo para sustancias de bajo peso molecular y estructura zwiterinica, como los carbapenems. Otros mecanismos que tratan de explicar la resistencia de diferentes especies de Proteus mirabilis, P. rettgeri, E. cloacae, E. aerogenes. Se debe a la prdida de diferentes protenas de la membrana externa que producen alteracin en la permeabilidad de estos frmacos. Las propiedades farmacocinticas de imipenem y meropenem son semejantes. Tras la administracin de 1 g endovenoso de meropenem y/o imipenem se alcanzan concentraciones sricas mximas de 61,6 y 69,9 mg/ml, y vidas medias plasmticas de 0,98 y 1,1 horas respectivamente. El volumen de distribucin en estado estacionario es de 12,5 y 14,5 litros respectivamente, la proporcin de dosis de antibitico recogida en orina es de aproximadamente 75%. No se absorben por va oral por su inestabilidad en el jugo gstrico. La administracin de altas dosis puede provocar convulsiones, en particular en aquellos con enfermedad neurolgica de base o funcin renal disminuida. Los carbapenem se eliminan por hemodilisis pero
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no lo hace completamente cilastatina. Los carbapenmicos poseen un amplio espectro antibacteriano, singularmente abarca la mayor parte de los gramnegativos y grampositivos, aerobios y anaerobios cocos y bacilos. Las nicas especies que normalmente son resistentes a ellos son Xanthomonas maltophilia, Pseudomonas cepacia, Corinebacterium jeikeum, Enterococos faecium y otras especies de enterococos. Las cepas de S. aureus resistentes a meticilina y los S. Coagulasas negativos muestran susceptibilidad variable a los carbapenmicos, como tambin lo muestran los neumococos, con menor susceptibilidad o sensibilidad a la penicilina.
SUSCEPTIBILIDAD Altamente susceptibles, (MIC90 < 1mg/l) ESPECIES -Acinetobacter, Bacteroides, Citrobacter, Enterobacter, E. coli, Fusobacterium, H. influenzae*, Listeria monocystogenes, Moraxella C Morganella M*, N. gonorreae, N. meningitidis, Proteus, Providencia, Salmonella, Shigella, S. aureus sensible a meticilina. Especies de S. sensibles a meticilina, S. Pneumoniae Streptococos pyogenes, Yersinia enterocoltica. -Pseudomonas aeruginosa, Serratia, S. Aureus resistente a meticilina, S. Pneumoniae (MIC < 1mg a Penicilina. - Corynebacterium jeikeium, Enterococos faecium, Psedomonas cepacia, Xanthomonas maltophilia.
Susceptibilidad variable (MIC 90 >1 < 8 mg/l) Resistentes en trminos generales. (MIC > 8 mg/l)
Espectro antibacteriano de los carbapenmicos

*Meropenem mas activo frente a Imipenem.
Efectos adversos de los carbapenmicos: reacciones en el sistema nervioso central: convulsiones, constituye un problema en el caso de imipenem-cilastatina, sobre todo con enfermedad neurolgica de base, y est en relacin con la dosis y la funcin renal. No ocurre en cambio con el meropenem. Reacciones gastrointestinales: nuseas, vmitos, en 3,8%, depende de la velocidad de infusin. La diarrea es rara con imipenem y meropenem 1 a 1,5%. Inocuidad renal: 3 de 1059 pacientes con meropenem y 4 de 1037 presentaron elevaciones de la creatinina srica. Reaccin de hipersensibilidad: existe posibilidad de reaccin cruzada en individuos con hipersensibilidad a la penicilina mediada por IgE 1,2% de 1037 pacientes presentaron alergia cruzada. Laboratorio: 5% muestran incrementos de las transaminasas he-
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pticas. Hematolgicas: raras, (trombocitosis y eosinofilia). Regmenes posolgicos de Imipenem-Cilastatina y ajuste sobre funcin
Depuracin de creatinina ml/min > 70 70 a 31 30 a 21 20 a 6 <5 Dosis en gr 0,5 a 1 0,5 0,5 0,25 a 0,5 0,25 a 0,5 Intervalos entre las dosis 6 a 8 horas 6 a 8 horas 8 a 12 horas 12 horas Despus de dilisis
renal:
Depuracin de creatinina ml/min > 50 50 a 26 25 a 10 < 10 Dosis en gr 0,5 a 2 0,5 a 2 0,25 a 1 0,25 a 1 Intervalos entre las dosis 8 horas 12 horas 12 horas 24 horas
Regmenes posolgicos de Meropenem y ajuste sobre funcin renal
Figura N 16. Osteomieltis del primer dedo. Archivo del Dr. Lo presti.
OSTEOMIELITIS
Esta es una complicacin frecuente en el pie y tobillo del diabtico, generalmente en su forma crnica y asociada a Pie Diabtico Neuro-ptico y en menor frecuencia en los mixtos a predomino Neuroptico. La Osteomielitis se desarrolla cuando la lcera de un mal perforante penetra a nivel del hueso o la articulacin; la Osteomielitis se desarrolla en la cabeza de los metartasianos, secundariamente ocurre fractura y necrosis seas perpetundose el proceso infeccioso. En esta fase de necrosis, el uso aislado de antibitico no es suficiente (ver mas adelante). Hemos podido observar, que
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la ubicacin ms frecuente de la Osteomielitis y de la fractura son las cabezas de los metatarsianos y la articulacin metatarso falngica del primer dedo (ver foto N 10). Otras zonas frecuentes son las zonas del taln y a nivel de los malolos. Generalmente nuestros diabticos asisten al mdico teniendo como motivo de consulta el Pie Diabtico Neuroptico accidentado-infectado y en muchos casos ya con Osteomielitis. La Osteomielitis es una infeccin de difcil tratamiento, caracterizada por la destruccin progresiva del hueso141. Desde el punto de vista prctico una orientacin til, lo constituye la clasificacin propuesta por Waldvogel y col, la cual engloba la Osteomielitis en dos grandes grupo: a) Osteomielitis hematgena y b) Osteomielitis secundaria a foco contiguo de infeccin. Esta ltima a su vez, ha sido subdividida en Osteomielitis con Insuficiencia Vascular o sin ella142. La Osteomielitis hematgena y por foco contiguo han sido divididas adems en enfermedad aguda y crnica. La enfermedad aguda se presenta como infeccin supurada acompaada de edema, congestin vascular y trombosis de pequeos vasos, la irrigacin del hueso est comprometida por una infeccin que se extiende al tejido blando circundante. Cuando, este proceso de deprivacin de oxgeno-nutrientes se extiende al espacio medular y peristica, pueden formarse grandes reas de hueso necrosado comnmente denominado como rea de secuestro oseo142. Una vez que el microorganismo se encuentra englobado dentro del tejido isqumiconecrtico las bacterias pueden ser difciles de erradicar incluso despus de una respuesta intensa del husped, ciruga y/o antibioticoterapia explicndose de esta forma la tendencia frecuente de evolucionar hacia una enfermedad crnica infecciosa del tejido seo. Las caractersticas ms relevantes de la enfermedad sea crnica, consisten en un nido de hueso muerto o tejido cicatrizal infectado, una envoltura de tejido blando isqumico y una evolucin clnica refractaria141,142. El trmino de curacin debe manejarse con cautela puesto que la infeccin sea puede recidivar aos despus de un tratamiento aparentemente satisfactorio de la enfermedad. Patognesis El tejido seo, tiene una alta resistencia a la infeccin, y slo la infeccin puede ocurrir como resultado de una gran inoculacin, trauma, o presencia de cuerpos extraos. En el caso del Estafilococos aureus la adherencia al hueso est dada por receptores (adhesinas) para los componentes de la matriz sea (fibronectina, colgeno, y sialoglicoproteina sea); la unin receptor-adhesina permite la unin del patgeno al cartlago141. Los microorganismos que se adhieren al hueso, expresan resistencia fenotpica contra el tratamiento antimicrobiano, y esto explica la alta
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tasa de fallas en el tratamiento administrado por corto tiempo. Los microorganismos una vez en el interior del hueso, se localizan en la metfisis de los huesos largos, el cual es el extremo esponjoso ancho de la difisis sea adyacente a los centros de crecimiento epifisario. La trombosis de los vasos de lento flujo proporciona un sitio para la localizacin de la infeccin; las bacterias que se originan en la sangre pueden hospedarse en esta rea relativamente avascular y proliferar, protegindose de esta forma del sistema de defensa del husped142,144. La proliferacin bacteriana en esta zona, genera un acumulo de producto bacteriano, la cual estimulan la respuesta inflamatoria aguda, conducen a cambios en el ph y a la afluencia de polimorfonucleares. Algunas citoquinas como interleukina 1, interleukina 6, interleukina 11 as como el
Microorganismo S.aureus (MR,MS) S. coagulasa negativo o Propionibacterium Enterobacterias o P. aeroginosa Estreptococos o bacterias anaerobias Salmonella o E. pneumoniae Bartonella hencelae Pasteurella multocida o Eikenella corrodens Asociacin clnica ms frecuente El ms frecuente en cualquier tipo de Osteomielitis Infeccin asociada a cuerpo extrao Comn en infecciones nosocomiales Asociada con trauma contuso, mordeduras, Pie Diabtico, lceras de decbito Enfermedad de celulas de Sickle HIV Mordedura humana o animal
Aspergillus, complejo Mycobacterium avium Pacientes inmunocomprometidos Cndida albicans Mycobacterium tuberculosis En reas de alta Prevalencia de Tuberculosis
Brucella, Coxiella burnetii, Otros Hongos Areas endmicas de la enfermedad
factor de necrosis tumoral generados localmente por la respuesta inflamatoria y por las clulas seas constituyen potentes factores osteolticos141,142,144. Los leucocitos, y de factores humorales acumulados bajo presin aumentada, conducen a trombosis vascular, zona de hiperpresin sea y muertes de pequeas islas seas. El papel de los factores de crecimiento seo en la remodelacin del hueso sano y sus usos teraputicos no estn claros an141.
MR: metiloresistente. MS: metilo sensible.
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Durante la infeccin la interrelacin microorganismo y respuesta inflamatoria se liberan radicales de oxgeno los cuales son txicos y originndose adems liberacin de enzimas proteolticas que lisan el tejido circundante141. La presencia de pus en el interior de los canales vasculares, eleva la presin intra sea y deteriora el flujo sanguneo. La necrsis isqumica del hueso resulta en la separacin de fragmentos desvascularizados lo cual es conocido como secuestro. La presencia de microorganismos, infiltrado de neutrfilos, congestin o trombosis vascular, son los principales hallazgos histolgicos en la Osteomielitis aguda. El aspecto histolgico de la Osteomielitis crnica muestra osteocitos muertos con reas de actividad osteoclstica y osteoblstica aumentada141,144. ETIOLOGA Estafilococos aureus sigue siendo el grmen ms frecuente causante de Osteomielitis aguda, tanto en nios como en adultos. Se mencionan los microorganismos ms frecuentes y su principal asociacin clnica. En la osteomielitis secundaria a Insuficiencia vascular, los cultivos con frecuencia revelan microorganismos mltiples, incluidos Estafilococos, Estreptococos, Enterobacterias, P. aeruginosa y anaerobios141,142,144. OSTEOMIELITIS
GENERALIZADA POR FOCO CONTIGUO CON
INSUFICIENCIA VASCULAR
La mayora de estos pacientes son portadores de Diabetes mellitus. En este tipo de infeccin es comn el compromiso de pequeos huesos de los pies; la disminucin de la respuesta tisular local, debida a una perfusin tisular insuficiente predispone al paciente a la infeccin. La Osteomielitis est presente en uno o dos tercios de los enfermos diabticos con infeccin severa o moderada en las extremidades inferiores (compromiso del miembro) y est asociada con ulceracin en el rea pedia142,143. En el diabtico la Osteomielitis en el rea pedia generalmente se desarrolla por contiguidad de una lcera cutnea infectada (especialmente de evolucin crnica) o de una lcera a nivel plantar, celulitis o infeccin en partes blandas ms profundas; La Neuropata y el dficit en el flujo vascular dificultan la percepcin algsica del paciente. Una gua clnica orientadora de Osteomielitis es la presencia de exposicin sea en la lesin ulcerosa141,142,144. Un estudio en 54 pacientes con sepsis como punto de partida de infeccin de partes blandas en miembros inferiores, la Osteomielitis estuvo presente en 25 de 29 pacientes con exposicin sea en la base de la lcera y 11 de 25 pacientes en quienes no tenan exposicin sea. La pal-
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pacin sea en el fondo de la lcera tiene fuerte asociacin con la presencia de Osteomielitis, con una sensibilidad del 69% de desarrollar Osteomielitis, y una especificidad del 78%, con un valor predictivo positivo del 86% y un valor predictivo negativo del 65%143. A menudo no se observa fiebre ni toxicidad sistmica, el exmen fsico revela disminucin de los pulsos pedio y tibial posterior, escaso y deficiente llenado capilar y sensibilidad disminuida141-143. Aunque es deseable detener la infeccin, el objetivo teraputico consiste en suprimir la infeccin y mantener la integridad funcional del miembro afectado. En la mayora de los pacientes se producen infecciones seas recidivantes o nuevas, despus del tratamiento apropiado. Casi siempre es necesario resecar el rea infectada142. OSTEOMIELITIS CRNICA Son comunes la prdida sea local, la secrecin persistente y los trayectos fistulosos. Por lo general, la antibioticoterapia sola no es suficiente para el tratamiento de la Osteomielitis crnica. Las probabilidades de detener la infeccin se reducen cuando la integridad del tejido blando circundante es deficiente o el hueso es inestable por una pseudoartrosis infectada o una articulacin sptica adyacente2. Diagnstico El diagnstico de Osteomielitis es un problema, ya que la radiografa simple tiene muy baja sensibilidad y especificidad para detectar precozmente la infeccin sea. El diagnstico diferencial entre Osteoartropata Diabtica y Osteomielitis es difcil49. (Ver figuras 9 y 17). Dentro de los recursos existentes para el diagnstico se cuentan con: Bacteriolgico: constituye una conducta obligatoria si se quiere, la identificacin del o los grmenes responsables del proceso infeccioso para poder elegir la antibioticoterapia ptima y precisa en este tipo de infeccin. La biopsia a cielo abierto se considera la regla de oro para el diagnstico histolgico y la identificacin bacteriana. Las muestras obtenidas de abscesos subperisticos y de articulaciones spticas relacionadas mediante biopsia con aguja, aspiracin o ambas cosas, de la misma forma proporcionan material para cultivo y practicar la tincin de Gram, reportndose su positividad en 70% a 80% de los pacientes con Osteomielitis. Los cultivos de trayectos fstulosos no son confiables para predecir los microorganismos gramnegativos que produce esta infeccin. Hematolgicos: en la enfermedad aguda la velocidad de sedimentacin globular (VSG) se encuentra elevada y el recuento de leucocitos rara vez supera 15.000/mm3 y suele ser normal en los pacientes con Osteomielitis crnica. La VSG y la leucocitosis pueden descender con un trata-
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miento adecuado, sin embargo ambos valores pueden elevarse con cada ciruga de debridamiento. Una VSG que regresa a la normalidad durante el curso del tratamiento es un signo de pronstico favorable142,144, sin embargo, en los pacientes inmunocomprometidos esta determinacin de laboratorio no es confiable ya que estos pacientes presentan el embate continuo de enfermedades menores y lesiones perifricas que pueden elevar este ndice142. Estudios Radiolgicos En la Osteomielitis hematgena aguda, los cambios radiolgicos reflejan con precisin el proceso destructivo pero sufre un retraso de como mnimo 2 semanas con respecto a la evolucin de la infeccin. Los primeros cambios consisten en tumefaccin del tejido blando, engrosamiento y/o elevacin del periostio y Osteopenia focal. Debe destruirse como mnimo del 50 al 75% de la matrz sea antes que las radiografas muestren cambios lticos. Los cambios lticos suelen asociarse con una infeccin de varios meses de evolucin142. En la Osteomielitis secundaria a un foco contiguo y en la Osteomielitis crnica los cambios radiolgicos son sutiles, suelen asociarse con otros hallazgos radiolgicos inespecficos y requieren de una correlacin clnica cuidadosa para adquirir importancia diagnstica142. Estudios con radionucletidos Puede establecerse con ms rapidez el diagnstico pero el mecanismo real de marcacin sea an no se encuentra claro. El centellograma con polifosfato de tecnecio 99m demuestra una mayor acumulacin del istopo en reas de flujo sanguneo aumentado y formacin reactiva de hueso nuevo. En casos de Osteomielitis hematgena confirmados por biopsia, ste estudio suele ser positivo tan solo 48 horas posterior de iniciada la infeccin sea. En casos documentados de Osteomielitis los centellogramas negativos pueden reflejar un deterioro de la irrigacin del rea afectada142. Otros radionucletidos utilizados para la evaluacin de la Osteomielitis incluyen el citrato de galio y cloruro de indio, ambos se fijan a la transferrina que escapa del torrente sanguneo hacia reas de inflamacin, tambin muestran una mayor captacin en reas que concentran leucocitos polimorfonucleares, macrfagos y tumores malignos. Estos ltimos no muestran bien el detalle seo y a menudo es difcil distinguir entre inflamacin del hueso y tejido blando. Estos centellogramas son positivos en 40% de los pacientes con Osteomielitis aguda y en el 60% con Artritis sptica. Los individuos con Osteomielitis crnica, metstasis seas y artritis degenerativa a menudo los centellogramas son negativos. Tomografa computarizada
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Al comienzo de la infeccin aumenta la densidad medular y se ha comunicado gas intramedular en los pacientes con Osteomielitis hematgena.Tambin puede ayudar a identificar reas de hueso necrtico y evaluar el compromiso de los tejidos blandos circundantes. Una desventaja de este estudio es el fenmeno de dispersin que ocurre cuando existe metal en el rea de infeccin sea o cerca de ella. Esta dispersin determina una prdida importante de resolucin de las imgenes142. Resonancia Magntica Estas imgenes han sido reconocidas como una modalidad til para diagnosticar la presencia y el alcance de la spsis msculo-esquelticas. Su resolucin espacial permite diferenciar entre infeccin sea y del tejido blando. Constituye una tcnica diagnstica definitiva con una sensibilidad del 96% y una especificidad del 81-89%. Los implantes metlicos en la regin de inters, pueden producir artificios focales, lo que disminuye la utilidad de la imagen. El estudio tpico de la Osteomielitis es un rea localizada de mdula anormal hipodensa en las imgenes ponderadas en T1 e hiperintensas en las imgenes ponderadas en T2, y en ocasiones puede haber imgenes hipodensas en T2. Los trayectos fistulosos se observan como reas hiperintensas en T2 que se extienden desde la mdula y el hueso a travs de los tejidos blandos y fuera de la piel. Tratamiento Generalmente la no reseccin de los segmentos seos infectados llevan a una curacin parcial del pie y a la recurrencia de la infeccin de los tejidos blandos, por lo que siempre que exista Osteomielitis debe ser extirpado el segmento seo correspondiente, o en su defecto por la imposibilidad de dicho procedimiento, el curetaje de la zona infectada143. Es de resaltar, que el diagnstico clnico de Osteomielitis puede alcanzar falsos negativos de hasta un 50%, cuando se compara este tipo diagnstico con el logrado por biopsia. Por lo tanto el diagnstico clnico, tiene poca sensibilidad diagnstica143. La reseccin de la cabeza del metatarsiano (procedimiento de Hoffman Clayton), inicialmente descrita para deformidades artrticas severas con marcada destruccin articular, ha sido encontrada de utilidad para el tratamiento del paciente diabtico con callosidades plantares y ulceracin con o sin Osteomielitis. Se realiza la reseccin en la correspondiente cabeza del metatarsiano. Si durante el procedimiento quirrgico se comprueba que las cabezas adyacentes son prominentes, debe entonces practicarse una osteotoma en ellas, evitando la aparicin de lesiones por transferencias. En el metatarsiano amputado debe acostarse lo suficiente las estructuras seas para permitir, que las partes blandas redundantes protejan contra la ten-
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dencia de los dedos a ser traccionados en direccin dorsal durante el proceso de cicatrizacin, otra forma sera la colocacin de un alambre de Kirschner intramedular, ayudando igualmente a la alineacin del dedo3. OSTEOMIELITIS HEMATGENA AGUDA En el adulto requiere ciruga de debridamiento siendo esencial la identificacin del agente causal. La infeccin suele ser susceptible al tratamiento con antibitico141,142,144. El paciente es tratado durante 4 a 6 semanas con antibioticoterapia parenteral apropiada, contadas desde la fecha de inicio del tratamiento o despus de la ltima ciruga del desbridamiento mayor. Si el manejo mdico inicial fracasa y el paciente se encuentra clnicamente comprometido por una infeccin recidivante, ser necesario un debridamiento medular y/o del tejido blando asociado con otra serie de 4 a 6 semanas de antibiticos141,142,144. OSTEOMIELITIS SECUNDARIA A UN FOCO CONTIGUO DE INFECCIN Y OSTEOMIELITIS CRNICA Aqu el problema primario es el hueso necrtico infectado que tiene una envoltura de tejido blando circundante mal perfundido. Los pilares fundamentales del tratamiento son: un drenaje adecuado, un desbridamiento minucioso, la obliteracin del espacio muerto, la eliminacin del material duro, la proteccin de la herida y la antibioticoterapia especfica. En general no es necesario seguir los niveles de los antibiticos porque la mayora de los fracasos teraputicos se deben a una falta de desbridamiento quirrgico suficiente y no a la eficacia antibitica142. OSTEOMIELITIS SECUNDARIA A ENFERMEDAD VASCULAR
LA INFECCIN DE UN FOCO CONTIGUO CON
Debido a la incapacidad relativa del husped para participar en la erradicacin del proceso infeccioso, el tratamiento de este tipo de Osteomielitis es difcil. Se impone la evaluacin vascular del tejido en el sitio de la infeccin. El paciente puede ser manejado con antibiticos, ciruga de debridamiento local o ciruga ablativa. Se puede implementar tratamiento con antibitico supresor prolongado cuando un procedimiento quirrgico definitivo conducira a una morbilidad o a una discapacidad inaceptable para l o en los casos en que los enfermos rechazan el debridamiento local o la ciruga radical. Incluso con la antibioticoterapia supresora, con el tiempo la mayora de estos pacientes necesitaran un amputacin del hueso afectado. El paciente con Osteomielitis extensa y mala perfusin tisular de oxgeno suele requerir algn tipo de ciruga radical2. Las concentraciones seas de los antibiticos pueden ser un factor
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importante para erradicar el microorganismo del hueso.

Microorganismo aislado
Tratamiento de eleccin
Alternativa
S. aureus Penicilino sensible 4 millones U c/4 h Penicilino resistente Oxacilina 2gr c/6 h Metilino resistente Vancomicina 1 g/12h Estreptococos (grupo A, Penicilina 4 millones U c/6 h B b-hemoltico o E. pneumoniae) Entricos gram negativos Quinolonas (Ciprofloxacina 750 mg c/12 h VO) Serrati o P. aeruginosa Ceftazidima 2 gr/8 h + aminoglucsidos por 2 sem.
Anaerobios
Clindamicina
Aerbicos + Anaerbicos Amoxacilina /Ac. clavulnico
Cefazolina 2gr/6 h Clindamicin 600 mg/6 h Teicoplanina 400 mg/IM o IV/24h Cefazolina, Clindamicina Quinolona,Vancomicina 1gr/12 h Teicoplanina 400 mg/IM o IV/ 24 h Cindamicina, Eritromicina 500 mg/6 h Ceftrixone 2 gr OD, Vancomicina Ceftrixone Imipenen 500 mg/6 h Piperazilina/tazobactan 4 gr/8 h, Cefepime 2 gr/12 h+ aminoglucsido por 2 semanas Amoxacilina/Ac. Clavulnico 2 gr/8 h Metronidazol 500 mg/8 h Imipenen
TRATAMIENTO CON ANTIBITICO. OSTEOMIELITIS EN EL ADULTO FACT ORES DE CRECIMIENT O Factor de Crecimiento derivado de las plaquetas: inicialmente aislado de plaquetas humanas, constituye un potente estimulador de la proliferacin de los fibroblastos. Ya que, tanto la agregacin plaquetaria, como su degranulacin forman parte de los eventos iniciales en el proceso de la cicatrizacin, este factor, es considerado como un mediador importante en dicho proceso, y adems interviene en muchos de los procesos de la reparacin tisular, incluyendo: a) Quimiotaxis (monocitos, neutrfilos y fibroblastos). b) Proliferacin de las clulas de la musculatura lisa, fibroblasto y clulas del endotelio vascular. c) Induccin de la matriz extracelular provisional (fibronetcina y cido hialurnico), as como, de las metaloproteinasas requeridas para la angiognesis y remodelacin de las heridas.
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Robson y col74, reportan una marcada aceleracin en la cicatrizacin cuando fue aplicada diariamente sobre lceras a dosis de 1 m g/cm2, durante 28 das. Steed y col75,con el mismo protocolo y trabajando sobre lceras en pacientes diabticos, durante 20 semanas, reportan los mismos hallazgos de Robson cuando se compar con el grupo control. Otros factores de crecimiento se encuentran en la actualidad en fase de estudio con resultados preliminares satisfactorios. Entre estos, se mencionan: Factor de crecimiento de los fibroblastos, Factor de crecimiento de los keratinocytos, Factor de crecimiento parecido a la insulina y hormona de crecimiento, Factor de crecimiento de las clulas del endotelio vascular, entre otros72.
3,70 ESQ UEMA DE DECISIONES EN EL PIE DIABTICO 3,70
En el caso de que el paciente tenga una lcera que comprometa estructuras profundas o una lcera que se extienda al hueso, pero sin evidencia de gangrena, se debe utilizar un curso de antibioticoterapia por 3 semanas hasta tres meses, siempre y cuando no existan signos de toxicidad sistmica. Para decidir la duracin del tratamiento puede ser necesario realizar pruebas especiales para detectar Osteomielitis. El uso de antibitico debe ser guiado por cultivos seriados del tejido debridado, fundamentalmente si el proceso de cicatrizacin se ha detenido o aparecen hallazgos clnicos subjetivos de proceso infeccioso nuevo o recurrencia del proceso original. En caso que se detecte la presencia de Osteomielitis y esta no responda adecuadamente al tratamiento mdico, ste, debe evaluar el beneficio vs riesgo de mantener un hueso infectado o el beneficio de proceder a una desarticulacin de un dedo o proceder a un syme o una transmetatarsiana. El no decidir oportunamente la conducta sobre una estructura sea puede ocasionar posteriormente prdida de un segmento corporal mayor. Los pacientes con aparente curacin pueden presentar recurrencia de la infeccin. La recurrencia de la misma y la falta de respuesta a una tanda larga de administracin adecuada de antibioticoterapia debe ir seguida de amputacin de la estructura del pie afectado. Los pacientes con recurrencia del proceso infeccioso luego de una tanda corta (3 semanas) de administracin de antibitico, debe ir seguido por una tanda larga de antibitico de 10 semanas. Sobre la cicatrizacin de la herida71,72, han sido reportados varios parmetros para pronosticar la buena evolucin de la misma. As, niveles sricos bajos de albmina (<3 mgs/dl) o trasferrina baja (<150 mgs/dl), tienen un valor predictivo significativo en el retraso de la curacin de la herida incluyendo la infectada. Kay y col, citado por Albina71, resean espec-
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ficamente en pacientes diabticos que ameritaron amputacin de los miembros inferiores por Enfermedad Vascular Perifrica avanzada, retardo en el proceso de cicatrizacin cuando exista hipo albuminemia y linfopenia. Estudios en la literatura mundial71,74, indican que la acumulacin de hidroxiprolina en las heridas en curacin, es menor en pacientes mal nutridos en comparacin con los que reciben una dieta normal. As mismo, aporte temprano de nutrientes parenterales puede dar origen a una mejor cicatrizacin (primeros cuatro das, 1200 cal/da) de una herida, que en aquellos que no reciben aporte calrico adecuado. El ayuno frena la sntesis de colgeno en forma sustancial (luego de 96 horas). El diabtico y fundamentalmente el tipo 1, metablicamente se comporta como un sujeto en ayuno cuando no se encuentra bien controlado. Como sabemos la insulina estimula la sntesis del colgeno y el diabtico no la posee o cuando la posee no tiene manera de utilizarla adecuadamente, por lo que un mal control metablico en el contexto de un Pie Diabtico infectado y tratado quirrgicamente entorpece su curacin; es ms, hemos llegado a pensar que la utilizacin de altas dosis de insulina con un adecuado aporte de dextrosa, pudiese favorecer en etapas tempranas la cicatrizacin del Pie Diabtico bajo las condiciones mencionadas. La administracin de insulina normaliza la curacin de las heridas en los casos de Diabetes inducida por streptozotocina, demostrndose el efecto relevante de esta hormona en el proceso de cicatrizacin. La somatomedina-c (factor de crecimiento-1 insulino similar) promueve la sntesis del colgeno y la angiognesis, siendo as, de potencial importancia para la curacin3,1. Durante un mal control metablico de un diabtico las hormonas contra reguladoras se ponen en juego, entre ellas los glucocorticoides, los cuales tienen un efecto anti-inflamatorio y antireparador. Entre los nutrientes especficos que pudieran tener influencia en la curacin de las heridas en general y en el Pie Diabtico, es digno de mencionar al aminocido arginina. Se ha demostrado que dosis farmacolgicas de arginina promueven la curacin de las heridas (Levenson y Barbul y sus colegas 1990 citado por Jorge E. Albina31 y que, su administracin en humanos es capaz de aumentar la sntesis de hidroxiprolina.Adems, ha sido propuesto su efecto inmuno estimulante al incrementar la respuesta de los monocitos circulantes (In vitro) a los mitgenos de las clulas. La arginina promueve a nivel local la sntesis del colgeno. La arginina es altamente metabolizada en heridas de roedores por dos enzimas a xido ntrico sintetaza y la arginasa. La arginasa da origen a la ornitina a nivel intersticial, aumentando 5 veces su concentracin con respecto al plasma. La ornitina puede ser pasada a prolina, la cual ser utilizada para la sntesis posterior inmediata de colgeno. La arginina estimula la produccin del factor de crecimiento similar a la insulina-1 y a la insuli-
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na misma < dos sustancias > que como hemos sealado participan en la curacin de las heridas. En reportes recientes Hurson y Regan 1993 citado por Jorge E. Albina31, la adicin de arginina a ancianos mayores de 70 aos en su dieta (30 g de arginina aspartato equivalentes a 17 g de arginina por da por 14 das), result en un aumento de la hidroxiprolina en un 52%, detectndose mayores niveles de somatomedina-c. En el caso de la vitamina A: sta parece estimular la sntesis del colgeno y la diferenciacin del fibroblasto, por lo que se recomienda dar 25000 U de vit A, a todo paciente que recibe esteroides o con dao severo. La vitamina A, se contrapone al efecto inmunosupresor de los esteroides. La vitamina C, el zinc y otros nutrientes tambin parecen jugar papel importante. Para el caso de la vitamina E parece ser contraproducente. El proceso de cicatrizacin de las heridas, incluye una secuencia si se quiere, programada y compleja que incluye: el proceso de inflamacin como tal, migracin celular, angiognesis, sntesis provicional de matriz, depsito del colgeno y reepitelizacin. El principio bsico de un buen proceso de cicatrizacin reconocido desde hace muchos aos, incluye: a) mnimo dao tisular, b) debridacin del tejido no viable c) mxima oxigenacin y perfusin tisular, d) buen estado nutricional, d) eliminar la zona de humedad alrededor del proceso de cicatrizacin. Dentro de las heridas crnicas con dificultad de cicatrizacin se incluye entre otras: las lceras cutneas secundarias a xtasis venosas, lceras diabticas, lcera por presin. Aunque el mecanismo responsable de la no cicatrizacin o retardo de la misma, no es del todo conocida, sta se encuentra relacionada en parte a defectos drmicos, isqumicos, Necrosis Tisular. Una presin continua y un aumento de la presin del lquido del fluido extravascular, contribuye a mantener la lcera por presin y la lcera por xtasis venosa respectivamente. La lcera diabtica, es ms frecuente encontrarla en el pie, como consecuencia de una excesiva presin, causada por la Neuropata y Arterioesclerosis tanto de los grandes como pequeos vasos resultando en una Hipoxia tisular. La identificacin de factores de crecimiento como mediadores integrales, en muchos de los procesos encaminados al proceso de cicatrizacin, ha abierto una nueva perspectiva teraputica. Los factores de crecimiento (plaquetas, macrfagos, clulas endoteliales y fibroblastos) son considerados como una alternativa teraputica, por que: a) ellos son sintetizados y estimulados por las clulas responsables del proceso de cicatrizacin, b) ellos se encuentran deprimidos o en canti-
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dades insuficientes en las heridas crnicas, c) ellos, en el proceso de cicatrizacin normal, juegan un papel importante al neutralizar los anticuerpos que pueden inhibir el proceso de reparacin, d) aplicados tpicamente sobre las heridas aumentan la velocidad del proceso de cicatrizacin. Resumen: La erradicacin y control del proceso infeccioso, es fundamental para obtener un resultado positivo en el tratamiento del paciente diabtico afecto de Pie Diabtico. La sola administracin de antibitico no logra el objetivo deseado, si no, que debe ser siempre acompaado en forma unsona a la reseccin del tejido necrtico como debridamiento el tejido desvitalizado. Una seleccin adecuada inicial del esquema de antibioterapia es fundamental. La terapia combinada se encuentra plenamente justificada en estos casos. Esta infecciones son de naturaleza polimicrobiana, donde grmenes tanto aerbicos como anaerbicos as como grmenes gramnegativos como grampositivos se encuentran frecuentemente presente. La monoterapia no se encuentra planteada en fase inicial. La identificacin de los grmenes en fase inicial solo tiene un inters netamente acadmico y no til para tomar decisiones en cuanto a la seleccin del rgimen de antibitico. En una segunda fase, la identificacin del o los grmenes as como, el patrn de sensibilidad es fundamental para determinar el esquema de antibioterapia a prescribir. AMPUTA CION Y REHABILITA CION DEL PA CIENTE DIABETICO Desde mi punto de vista, pocas prcticas del arte quirrgico pueden ser ms horrorosas y desagradables que la amputacin; privar al ser humano de un segmento de su cuerpo, constituye el mayor fracaso de la medicina como Ciencia. El Autor Histricamente la amputacin ha sido vista como el tratamiento final del Pie Diabtico cuando todas las otras medidas teraputicas han fracasado o la lesin no es sujeta a otras alternativas teraputicas ms que la amputacin. Un concepto fundamental y primordial que debe considerar el mdico y transmitir al paciente, es que la amputacin, definida como la deprivacin de un segmento corporal No constituye la ltima fase del tratamiento del Pie Diabtico, sino, la primera fase del proceso de rehabilitacin del mismo. El aforismo de Sir Willian Fergunson (1845) es totalmente evidente y vigente cuando afirm: La amputacin es la operacin ms vil y sin embargo es una de las ms admirables de la ciruga; vil cuando se recurre a la misma pudiendo haber hecho algo mejor y admirable cuando constituye
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el nico medio de proporcionar consuelo a la vida2. Para su tiempo la palabra consuelo era totalmente aceptable, ya que los medios disponibles para ese entonces eran escasos. Hoy da, existen suficientes recursos y posibilidades de incorporar a estos pacientes mediante la colocacin de prtesis a una vida til y activa reintegrndolo de esta manera a la fuerza productiva de una nacin por supuesto, con las restricciones propias y desarrollo de actividades fsicas cnsonas con su limitacin. No hay razn alguna para retardar el proceso de rehabilitacin manteniendo el deseo del paciente de ser independiente para sus propios cuidados bien con muletas, andaderas, sillas de ruedas, etc3. Boris Segal Halperin, dice: Estoy convencido de que en los mdicos No especializados an no se interpreta correctamente el mecanismo etiopatognico de las lesiones que habitualmente sufren en sus pies los pacientes diabticos y, por lo tanto, suelen ser sometidos por temor, a modalidades agresivas de tratamiento que causan invalidez permanente1. Observaciones realizadas por Whitarjorse, Jurgense y Block4, en 50 diabticos amputados por debajo de la rodilla, reportan una tasa de reamputacin del 6,5%; el 81,2% de los muones fueron adecuados para prtesis; 22,0% de los pacientes sobrevivieron 5-10 aos despus de la amputacin; 14,0% vivieron de 10-15 aos y 15,0% sobrevivieron ms de 15 aos y todava algunos andaban sobre sus prtesis para el momento de su ltima revisin. El perfeccionamiento de las tcnicas quirrgicas y el desarrollo de la angioplastia as como la colocacin de sten han permitido conservar ms rodillas en los pacientes diabticos permitiendo as, que estos miembros amputados sean mas adecuados para la colocacin de prtesis. Tanto las observaciones hechas por Whitarjorse y col4, as como los trabajos publicados por la Universidad de Washington5, donde resean que en 64 pacientes diabticos amputados por debajo de la rodilla, el 93,0 % lograron una rehabilitacin total con relacin a los amputados por encima de la rodilla, donde slo el 12,0% alcanz una rehabilitacin total. Por consiguiente el cirujano debe procurar a toda costa salvar la articulacin de la rodilla. De aqu, lo fundamental de buscar adecuadamente el nivel de amputacin. El tratamiento fisitrico de los pacientes que han ameritado amputacin de uno de sus miembros comprende fundamentalmente tres fases: Fase Pre-operatoria Fase Post- operatoria Fase de Prtesis La primera fase constituye un tiempo decisivo para alcanzar una independencia funcional. Una explicacin exhaustiva y muy explcita del por que se debe de privar de un segmento corporal en su totalidad o en forma parcial constituye algo simple pero fundamental, as como la orien-
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tacin cientfica sobre la limitacin funcional del miembro afectado y el riesgo que conlleva no tomar una decisin oportuna comparado con la funcionalidad de la colocacin de una prtesis ha sido una medida persuasiva implementada por el autor con resultados exitosos. La fase post operatoria debera orientarse dentro de un contexto Biopsico-social con un enfoque separado de cada uno de estos tres elementos. El primer objetivo despus de una amputacin es, el de conseguir una cicatrizacin satisfactoria de la herida quirrgica. A pesar de que el proceso de cicatrizacin de las heridas en estos tipos de pacientes es de evolucin ms prolongada cuando se compara con individuos no diabticos sometidos al mismo procedimiento quirrgico, existen suficientes evidencias clnicas del beneficio que conlleva iniciar precozmente el proceso de rehabilitacin, de ser posible en los primeros 2-4 das posteriores al acto quirrgico. En lneas generales todo paciente debe ser adiestrado por fisioterapeuta. Esta fase Post-operatoria- Pre-protsica, desde el punto de vista anatmico Preparacin del mun tiene como Maniobras de endurecimiento objetivo primordial Termoterapia preparar el Prevencin de contracturas y rigideces mun para la colocacin Vendaje del mun de la prtesis, Masajes as como el de utilizar Ejercicios propios del mun todos los Tratamiento postural recursos necesarios Ejercicios generales encaminados a elevar la autoestima del paciente que conlleve a una mejor aceptacin y adaptacin a su nuevo miembro. En esta etapa se justifican unas serie de medidas consideradas como fundamentales2:
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ADIESTRAMIENTO DE LA EXTREMIDAD AMPUTADA PARA EL DESARROLLO DE

LAS ACTIVIDADES DIARIAS DE LA VIDA
El vendaje del mun debe iniciarse una vez quitados los puntos, con vendas entretejidas de goma elstica de 10-15 cm de ancho que garantizan su adaptacin sin aflojarse, pues la de menor anchura corre riesgo de deslizamiento. Se realiza el vendaje en forma oblicua desde la zona proximal del mun hacia la porcin distal y se contina con una segunda vuelta en direccin contraria para ir aumentando su tensin en cada vuelta desde la porcin distal del mun a la proximal, evitando fruncimientos y estrangulaciones de la porcin distal del mun que dificulta un buen desarrollo del mismo. Se contina con el endurecimiento del mun a base de presiones contnuas (con almohadas, saquitos de arena, etc). La termoterapia, que se efecta basndose en radiacin infrarroja o con los baos de torbellino y de contraste, resulta beneficiosa para mejorar la circulacin del mun. Los ejercicios propios del mun deben iniciarse 48 horas posteriores a la amputacin; inicialmente consiste en contracciones isomtricas de la musculatura y movilizacin asistida de las articulaciones inmediatas, de forma coordinada, buscando un equilibrio en el par muscular, agonista-antagonista, como medio para evitar que se produzcan las contracturas musculares que surgen generalmente en las etapas muy tempranas (Friedmann 1993)2. Un vendaje adecuado del mun disminuye el edema de la herida y se atena el dolor del miembro fantasma.Todo los amputados adultos presentan cierto grado de sensacin fantasma, sin embargo la orientacin adecuada sobre este aspecto, puede eliminar o controlar en una forma mas adecuada muchos de los problemas relacionado con el miembro fantasma. El tratamiento postural, ejercicios generales as como el adiestramiento de la extremidad amputada debe ser dirigida por mdico fisiatra. Monzn Y2, durante lapso 1973-1997 (24 aos) reporta el seguimiento y evaluacin de 446 pacientes quienes fueron sometidos a diferentes amputaciones de segmentos corporales. De estos 361 casos corresponden a amputaciones de miembros inferiores (80,94%), de las cuales 153 casos (34,3%) se practicaron en pacientes portadores de Diabetes Mellitus (DM), constituyendo la causa ms frecuente de amputaciones de miembro inferior por causa no traumtica en nuestro medio. Resea adems como la
mayor deprivacin de miembro se efectu en el grupo etario de 60-79 aos de edad (94 amputaciones que representa el 62,0% del total de amputados con esta patologa) seguido por el grupo etario de 40-59 aos de edad (51 casos, que corresponde al 33,3%). El nivel de amputacin en esta serie se distribuy de la siguiente manera: amputacin supracondlea se realiz en el 62,8%, infracondlea en el 28,2%, y pie parcial en el 9,0% de los pacientes2.
CAPITULO II
EXPERIENCIA DEL AUT OR EN EL
DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y
Tipos de pie Neuroptico Ateroesclertico Mixto Total Cifras absolutas 175 75 230 480 % 36,4 15,6 48,0 100,0
Fuente: Archivo de historia mdica. Dr. Lo presti.
EVOLUCIN DEL PIE DIABTICO
El autor durante el lapso de 14 aos (1985-1999) ha registrado un total de 480 casos de comPie Neuroptico Cifras absolutas % promiso de los pies en
No Accidentado Accidentado Total 120 55 175 31,4 68,6 100,0
pacientes diabticos, de las cuales 175 casos corresponden a Pie Diabtico Neuroptico que representan el 36,4%. Pie Diabtico Ateroesclertico 75 casos que corresponden al 15,6 % y Pie Diabtico Mixto en 230 casos (48,0 %) cuadro N 7.
Tipo de Lesin Cifras Absolutas % Mal perforante plantar. Central 19 34,5 Mal perforante Plantar no central 11 20,0 Ulcera Neuroptica del primer dedo 7 12,7 Pie de Charcot 3 5,4 Hiperqueratosis plantar no ulcerada 9 16,3 Hiperqueratosis del primer dedo 2 3,6 Hiperqueratosis del 5 dedo 4 7,5 Total 55 100,0
Cuadro N 7. Pie Diabtico. Total de casos. 1985-1999.

Fuente: Archivo de historia mdica. Dr. Lo presti. 157
158
PIE DIABTICO NEUROPTICO Del total de los Neuropticos el 68,6% no presentaban alteraciones agudas en ningunos de los componentes anatmicos de los pies. Este grupo de pacientes presentaba todas las caractersticas del Pie Diabtico Neuroptico, y su tratamiento fue encaminado a las manifestaciones clnicas de la enfermedad, y control metablico de la misma. Cuadro N 8. Pie Diabtico Neuroptico. Accidentados. No Accidentados. 1985-1999.
Nivel de Amputacin Cifras absolutas Supracondllea Infracondlea 2 Syme 5 Un Dedo 10 Dos Dedos 4 Total 21 % 9,5 23,8 N 9. Pie 47,6 Cuadro Fuente: Archivo de historia mdica. 19,0 100,0 Dr. Lo presti.
Diabtico Neuroptico Accidentado.Tipo de lesin. 1985-1999.
Un 31,4% (cuadros N 8 y 9), al presentar compromisos locales tales como: Mal Plantar Diabtico Central (foto N 10 del Atlas), Mal Plantar Diabtico Lateral, lceras Neuropticas del primer dedo, Pie de Charcot, Hiperqueratosis Plantar, Hiperqueratosis del primer dedo, etc, se consider como Pie Diabtico Neuroptico Accidentado, donde el tratamiento se orientara tanto sistmico como local con sus diferentes componentes mdico-quirrgicos. Dentro del Pie Neuroptico accidentado el Mal Plantar Diabtico central y el Mal Perforante plantar lateral se encontraron con mayor frecuencia registrndose en el 54,5% de los casos. (ver cuadro N 9). Cuadro N 10. Pie Diabtico Neuroptico Accidentado. Nivel de Amputacin. 1985-1999.
Exper iencia del Autor
159
Como se puede apreciar en el cuadro N 10, las amputaciones llamadas econmicas prevalecieron sobre el resto de niveles de amputacin, el 90,5% de esta serie amerit % Tipos Cifras absolutas desarticulacin por debajo del 51,0
Accidentados No Accidentados Total 44 31 75 49,0 100,0
tobillo. Slo dos casos ameritaron amputaciones infracondlea (foto N 57) por cursar con procesos infecciosos severos originado en ambos pacientes por grmenes anaerbicos. En este tipo de Pie Diabtico, la amputacin supracondlea es poco frecuente; es por esto que constituye el de mejor pronstico, y la capacidad de alcanzar un nivel de independencia funcional es alto. Los dos pacientes lograron adaptarse funcionalmente bien a la colocacin de prtesis. En estos casos (Pie Diabtico Neuroptico), la realizacin de la angiografa de los miembros inferiores, no tiene indicacin, si no lo que se sugiere, son estudios no invasivos como el Doppler arterial para estudiar segmentariamente el lecho vascular o en su defecto realizar estudios de presiones en miembros inferiores en relacin a los miembros superiores, como se indic con anterioridad (Indice Brazo-Tobillo). Estos estudios deben realizarse fundamentalmente para evaluar el compromiso eventual que pudiese tener el sistema arterial. Es importante mencionar, que estos procedimientos evalan fundamentalmente grande circulacin, mas no la microcirculacin, que si bien puede estar comprometida, algunos autores y diversos trabajos han Nivel de Amputacin Cifras Absolutas % reseado que esta Supracondlea 30 68,1 afectacin no interInfracondlea Syme Pie Parcial Total 6 5 3 44 13,7 11,4 6,8 100,0
fiere significativamente en el proceso de oxigenacin tisular de los miembros afectados, esto debido al gran radio de superficie vascular disponible, donde el compromiso universal de la microcirculacin, as como, la intensidad de afectacin no es de caractersticas similares en toda la superficie vascular mencionada. Cuadro N 11. Pie Diabtico Ateroesclertico. 1985-1999.
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PIE DIABTICO ATEROESCLERTICO En relacin al Pie Diabtico Ateroesclertico (Cuadro N 11) y (foto N 26), la situacin es diferente en relacin al Neuroptico. Del total del grupo considerado como ateroesclertico, en 44 individuos (51%), donde la amputacin supracondlea se realiz en ms de la mitad de los casos (68,1%) y la infracondlea en Pie Mixto Cifras Absolutas % slo el 31,9% de los casos (Cuadro Neuroptico 175 76,0 N Fuente: Archivo de historia mdica. Dr. Ateroesclertico 55 24,0 12). Lo presti.
Total 230 100,0
En 4 pacientes (28,5%%) donde se seleccion amputar por debajo de la rodilla ameritaron reamputacin a nivel supracondleo en las primeras 6 semanas posteriores de haber practicado el procedimiento quirrgico. El mayor porcentaje de fracaso se encontr en las realizadas a nivel infracondleo. Cuadro N 12. Pie Diabtico Ateroesclertico Accidentados. Nivel de Amputacin. 1985-1999.
S i Dr. Lo presti. consideramos que la rodilla constituye una pieza anatmica importante para obtener una adecuada independencia funcional como un resultado exitoso del proceso de rehabilitacin se puede inferir, que en aquellos pacientes que cursen con Pie Diabtico Ateroeslertico, es donde se encontrarn las mayores limitaciones en cuanto a obtener una rehabili-tacin eficaz. Tipos Cifras Absolutas % El proceso tanto de Accidentados-Amputados 17 19,1 adaptacin como el de alcanzar un nivel funAccidentados- no
Amputados Total 72 89 80,9 Fuente: Archivo de historia m100,0 dica. Dr. Lo presti.
Tipos Accidentados No accidentados Total
Cifras Absolutas 89 86 175
% 50,8 49,2 100,0
Fuente: Archivo de historia mdica.
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cional adecuado mediante la colocacin de prtesis fue muy inferior en el grupo amputado a nivel supracondleo en relacin al infracondleo.Adems, el tiempo necesario para Nivel de Amputacin Cifras Absolutas % alcanzar este objetivo fue Supracondileo 17,6 en promedio de 71 das 3 Infracondleo 17,6 menos en el grupo 3 Syme 11,8 amputado por debajo de la 2
Parte del Pie Total 9 17 53,0 100,0
rodilla comparado con los amputados por encima de la rodilla y que lograron adaptarse a la prtesis indicada. PIE DIABTICO MIXT O
Cuadro N 13. Pie Diabtico Mixto Neuroptico- Ateroesclertico. 1985-1999.
Como se puede apreciar en el cuadro N 7, del total de la casustica, la mayor cantidad de pacientes se encuentran ubicados en este rengln que representan el 48,0 % del total de los casos. En cuanto a su distribucin, se puede apreciar el franco predominio de Pie Mixto Neuroptico resendose en el 76,0% del total de los casos mixtos. El restante (24,0%) corresponde al grupo mixto ateroesclertico. (Cuadro N 13).
Nivel de Amputacin Cifras Absolutas Supracondileo 27 Infracondleo 11 Syme 1 Parte del Pie 16 Total 55 % 49,0 20,1 1,9 29,0 100,0
Cuadro N 14. Pie Diabtico Mixto a P r e d o m i n i o Neuroptico. 19851999.

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Cuadro N 15. Pie Diabtico Mixto Accidentado a Predominio Neuroptico. 1985-1999.
Nivel de Amputacin Neuroptico Aterosclertico Mixto Neuroptico Mixto Ateroesclertica Total N % % % N N N N % % 60 45,0 45,0 5,0 30 50,0 27 3 --Supracondilea 14 21,4 21,4 21,4 6 3 3 2 14,2 43,0 Infracondlea 74 48,7 48,7 8,2 36 48,7 30 6 2 2,7 Total
Cuadro N 16. Pie Diabtico Mixto Accidentado a Predominio Neuroptico. Nivel de Amputacin. 1985-1999.
En este grupo (Mixto a predominio neuroptico), la amputacin supracondlea fue mayor que en el Pie Neuroptio sin compromiso vascular. Los resultados exitosos en cuanto a alcanzar la independencia funcional en relacin a la amputacin infracondlea fue mayor que el ateroesclertico puro. Las amputaciones menores (53,0%) al igual que en los neuropticos puros, fueron los procedimientos quirrgicos ms realizados pero, con mayor nmero de reintervenciones locales, (Cuadros N 15 y 16). PIE DIABTICO MIXTO A PREDOMINIO ATEROESCLERTICO Representa el 24,0% de la presente casustica (Cuadro N 13), y constituye junto al Ateroesclertico puro los de peor pronstico. El nivel de amputacin por encima de la rodilla se efectu en el 49,0% de los individuos. De los 12 casos en quienes inicialmente se realiz desarticulacin por debajo de la rodilla y por encima del tobillo, cinco de ellos ameritaron reamputacin por encima de la rodilla. Las intervenciones menores se practicaron en slo el 36,4% (Cuadro N 17).
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Cuadro N 17. Pie Diabtico Mixto Ateroesclertico. Nivel de Amputacin. 1985-1999.
En relacin al nmero de amputaciones consideradas como mayores (Cuadro N 12), se puede apreciar, que se practicaron 74 amputaciones, de las cuales 60, que representan el 81,0% se practicaron por encima de la rodilla, y slo el 18,9% se practicaron por debajo de la rodilla y por encima del tobillo. El mayor nmero de amputaciones se practicaron en el grupo donde se detect mayor compromiso vascular (Grupo de Ateroesclertico). Cuadro N 18. Pie Diabtico. Amputaciones SupracondleaInfraondlea. Por tipo de Pie. 1985-1999.
TRATAMIENTO DE LAS LESIONES ULCEROSAS Las lesiones ulcerosas ocurren con ms frecuencia en las zonas donde se desarrolla mxima presin y una callosidad excesivamente prominente, usualmente sobre las cabezas de los metatarsianos, especialmente en el primer dedo y en la superficie plantar del hallux. Los pacientes diabticos en quienes se desarrollan lceras a nivel de sus pies el podograma demuestra una distribucin anmala de la presin sobre el mismo; este aumento de presin especialmente a nivel de la parte
Laboratorio Signos y sntomas Incremento: de la secrecin a travs de la lcera. Incremento de los niveles de glucemia. Aumento del nmero de glbulos blancos con Aparicin o incremento del dolor. desplazamiento a la izquierda o presencia de cayados. Aumento de la velocidad de sedimentacin gloIncremento del eritema. bular. Incremento de la temperatura local o sistmica. Emisin de mal olor a travs de la lesin. Linfangitis ascendente. Linfoadenopata regional. Gangrena
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anterior del pie, puede resultar en una disminucin de la flexibilidad del tobillo; esto debido quizs a la glicosilacin de tendones y ligamentos, con incremento del colgeno que origina endurecimiento de los mismos. Diferentes tcnicas se han usado para disminuir la presin plantar ejercida sobre los pies de los pacientes diabticos. La reseccin de las callosidades puede reducir la presin hasta de un 30% en el sitio de la reseccin23. Las indicaciones de calzados que permitan una descarga y distribucin de las presiones en una forma fisiolgica son consideradas de utilidad. En raras ocasiones puede ser necesario la reseccin de la cabeza de los metatarsianos y algunos sesamoideos como una medida destinada a aliviar la presin interna que ejercen las estructuras seas sobre las partes blandas de los pies. Cuando el paciente se presenta con lceras a nivel del latero-dorsal del pie, esto generalmente se desarrolla por trauma y no por efectos de hiperpresin sobre las partes blandas. Cuando se presentan a nivel lateral, lo ms probable es, que sean producto de un calzado apretado o nuevo. lceras persistentes y no tratadas a nivel de los pies en los pacientes diabticos conducen a practicar amputaciones en el 84% de los casos52. Las radiografas en este tipo de pie deben practicarse rutinariamente con el fin de descartar la presencia de cuerpo extrao, fracturas asintomticas, Osteomielitis y/o formacin de gas. Un nmero significativo de hallazgos radiolgicos son encontrados en el Pie Diabtico Neuroptico, siendo de mayor magnitud, si el paciente cursa con lceras neuropticas. En los pacientes diabticos sin compromiso neuroptico no cursan con excesiva anormalidades seas23. Fracturas traumticas previamente no reconocidas fueron encontradas en el 22% de los pacientes con lceras neuropticas en los pies. Dieciseis (16%) de esos pacientes exhiban cambios caractersticos de Pie de Charcot54. El paciente diabtico con lceras a nivel de sus pies, requiere una evaluacin detallada tanto de la profundidad como de la extensin. En muchas ocasiones lceras superficiales pueden ser solamente el tip of the iceberg, penetrando muy profundo sobre el tejido adyacente. Vigoroso debridamiento sobre la lcera debe realizarse con el fin de establecer el grado de penetracin y de remocin de la mayor cantidad de tejido necrtico posible o hasta alcanzar tejido viable. Cuando el pie presenta severo trastorno de sensibilidad, debridamientos menores pueden realizarse en la cabecera de la cama. Cuando se requiere debridamiento amplio, profundo, es preferible realizarlo bajo anestesia en sala operatoria. Los procesos infecciosos constituyen la mayor complicacin de las heridas de los Pies Diabticos. Infeccin conduce a la formacin de microtrombo, causando posteriormente isquemia, necrosis y progresiva gan-
grena. Infecciones severas constituyen la causa ms importante que conducen a la amputacin de segmentos corporales a nivel de los miembros inferiores afectados. Entre algunos indicadores que presagian mala evolucin de una lcera a pesar de un tratamiento considerado como ideal, se mencionan los siguientes signos-sntomas y hallazgos de laboratorio. La solicitud de biopsia se debe plantear en los siguientes casos: - Cuando la lcera se presenta en zona atpica de localizacin, es decir fuera de la cabeza de los metatarsianos, fuera de la zona del hallux, fuera de la zona plantar. - Cuando no se pueda explicar por trauma. - Cuando no responda a terapia agresiva. En ocasiones biopsia de lceras localizada en zonas atpicas han revelado malignidad, tanto primaria como metastsica.
CUIDADOS DEL AMPUTADO
PIE
INTA CT O
EN
EL
PA CIENTE
Las manifestaciones neurovasculares que ocurren en el paciente diabtico se caracterizan por ser simtricas en la mayora de los casos, concepto este, que tiene mayor contundencia a nivel de los miembros inferiores, es por esto, que cuando el mdico se enfrenta ante un paciente que curse con un Pie Diabtico Accidentado, lo ms frecuente y posible es que, el pie intacto presente las mismas alteraciones anatmico-histolgicas que el afectado, con la diferencia que el pie sano no se encuentra descompensado. De esta manera es de suponer que el Proceso Ateroesclertico y de Neuropata ha afectado de igual forma y similar intensidad al miembro no amputado y que cualquier microtraumatismo, infeccin, etc, puede desencadenar un mayor deterioro de dicho miembro. A todo paciente amputado se le debe administrar instrucciones muy precisas y especficas para el cuidado del pie restante. Se adiestrar para que el paciente mantenga una buena higiene sobre el pie intacto, un cuidado especial sobre las uas, evitar la humedad interdigital post lavado y aplicarse crema humectante en la piel seca. La humedad interdigital se encuentra fuertemente asociada a micosis interdigital producido por Candida albicans sp. Se instruir sobre la importancia del uso de calzado en forma permanente para de esta manera proteger al pie de microtraumatismo que puedan comprometer a dicho miembro; se le advertir del efecto negativo que produce el uso de zapatillas debido a la laxitud de stas y el aumento de la presin sobre las cabezas de los metatarsianos que pudiesen generar abrasiones. Debern prevenirse los callos o eliminarse si ya existen; se recomienda el corte rectilneo de las uas. Un accidente frecuente observado por el autor, es la abrasin que se origina sobre el pie sano producto del traumatismo originado sobre el pie por parte de los soportes plantares de las sillas de ruedas, y la tendencia natural de hacer descansar el pie sobre la estructura de soporte de la misma. El mdico debe realizar evaluacin peridica del pie intacto tanto clnicamente como por mtodos no invasivos de seguimiento. El control metablico debe ser estricto. El uso de antiagregantes plaquetarios tales como: cido Acetil Saliclico, Ticlopidina, Indobufeno y actualmente el Clopidogrel entre otros, aunado a la administracin concomitante de Pentoxifilina ha demostrado cierta utilidad3. Es por esta afirmacin que el cuidado del pie intacto constituye una prioridad en el tratamiento del paciente amputado. EL DOLOR FANTASMA El trmino dolor del miembro fantasma se utiliza para describir sensaciones dolorosas cuyo origen se percibe en la parte amputada de la
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extremidad. El amputado adulto tendr la sensacin que todava est presente la porcin amputada del miembro. Podr experimentar que dicho miembro se halla en una posicin defectuosa o presentar sensacin pruriginosa, producindose el deseo de quererse << rascar >> el segmento corporal faltante. Estas llegan a ser ms frecuentes y ms molestas durante la noche, disminuye de intensidad con el tiempo, pero puede mantenerse por largos aos. Su etiologa sigue siendo un misterio siendo necesario aplicar una combinacin de teoras perifricas y centrales para explicar la presentacin clnica del sndrome. Una vez que se ha establecido el dolor crnico del miembro fantasma resulta difcil tratar. Sherman11, ha comunicado que todas las formas de tratamiento de dolor fantasma tienen alta tasa de fracaso, por lo tanto hay que evitar procedimientos invasores y destructivos. Una vez realizada la evaluacin, se instituir tratamiento con los mtodos menos invasivos, ms econmicos y ms seguros, progresando en funcin de la respuesta del paciente y la intensidad del dolor. Las personas encargadas de prestar los cuidados se deben esforzar para conseguir una mejora funcional en lugar de intentar que el alivio del dolor sea completo. EL MUN DOLOROSO El dolor del mun constituye un problema clnico significativo dado que se produce hasta en un 50% de los amputados y hace, que ms de la mitad de los pacientes que lo experimentan no utilicen la prtesis de los miembros. La incidencia no parece depender de la presencia del dolor fantasma, ya que tambin se produce hipersensibilidad o hiperestesia en el mun en el 50% de los pacientes con dolor del miembro fantasma. El dolor del mun mejora con el tiempo y en slo el 13% evoluciona a la cronicidad. Este dolor puede ser espontneo o puede ser desencadenado por la presin ejercida por la prtesis. Su naturaleza, carcter y frecuencia son variables. Se puede describir como agudo, incisivo o urente. Una vez que se presente el problema hay que examinar el mun en busca de signos de traumatismo provocado por la prtesis o la presencia de neuroma o de abscesos as como hematoma del mun. Desde el punto de vista etiolgico el dolor del mun suele deberse a un ajuste defectuoso de la prtesis, que puede provocar ulceraciones o ampollas en la piel y dar lugar a infecciones. El dolor se puede explicar por el desarrollo de espolones seos, Osteomielitis o puntos desencadenantes miofasciales. Puede formarse neuroma en el extremo de corte de los nervios, o bien los nervios pueden quedar atrapados en el tejido cicatricial en el mun. Puede quedar cierto grado de insuficiencia vascular en el mun originada por una obstruccin arterial o por aumento de la actividad simptica.
Tratamiento ratamiento Quirrg ico y sus Complicaciones
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SELECCIN DEL NIVEL DE AMPUTACIN El principio fundamental de que el nivel de amputacin debe practicarse lo ms distal posible con un potencial razonable de cicatrizacin para obtener una amputacin lo ms funcional posible, constituye la piedra angular de este procedimiento quirrgico3. Generalmente es deseable la mxima longitud posible. Sin embargo, la longitud real debe ser la que corresponde al nivel de amputacin que proporcione una cobertura cutnea sana, no adherente y sin trastornos de la sensibilidad, con la conservacin de la mayor cantidad posible de tejido blando en el mun que pueda salvarse, en especial el msculo. Las prtesis modernas estn en contacto total con todo el miembro residual2. Las amputaciones de los miembros inferiores son una consecuencia frecuente de las Enfermedades Vasculares Perifricas, Neuropatas Perifricas e infeccin en el diabtico. La Asociacin Americana de Diabetes (ADA) estima que en Estados Unidos, se practican 40.000 amputaciones de miembros inferiores por ao en la poblacin diabtica1. Las posibilidades de rehabilitacin sern menores mientras ms proximal se practique la amputacin. Aunado a otras alteraciones sistmicas presentes tales como: afecciones cardiopulmonares, secuelas de accidentes cerebro vascular, etc. Por tal motivo, para lograr esta independencia funcional es esencial practicar la amputacin lo ms distal posible. Diferentes tcnicas se han implementado para seleccionar un adecuado nivel de amputacin, no slo con el objetivo de lograr las metas propuestas con anterioridad, sino, para evitar en lo posible practicar una reamputacin sobre el mismo miembro. Por todos es conocido que los riesgos quirrgicos en este grupo de individuos son mayores comparado con el grupo no diabtico. El hecho de que el Pie Diabtico ocurre como una complicacin tarda dentro del contexto natural de la historia natural evolutiva de esta enfermedad, y que se hace presente en pacientes con compromisos vasculares en otras partes de la economa, fundamentalmente en el rea coronaria y cerebral genera un especial cuidado en cuanto a evitar una segunda intervencin. Aqu es importante mencionar, que este especial cuidado se refiere fundamentalmente a la realizacin de cirugas consideradas como mayores, amputacin supracondlea o infracondlea, donde se requieran tcnicas mayores de anestesia (Intubacin endotraqueal, Puncin lumbar, etc). Sin embargo esto no autoriza al mdico a someter a todo paciente que padece de Pie Diabtico a practicar modalidades quirrgicas agresivas de tratamiento que causan invalidez permanente argumentando el riesgo que conlleva practicar intervenciones iterativas y recurrentes. Todo paciente diabtico que curse con afectacin en sus pies debera ser sometido inicialmente a tcnicas quirrgicas econmicas cuantas veces sean necesarias siempre y cuando tales procedimientos no comprometan la vida del
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mismo.
La sobrevida a 5 aos posterior a la primera afeccin de un miembro inferior en el paciente diabtico ha sido evaluado por el autor en 31 pacientes que ameritaron amputaciones mayores (supracondlea o infracondlea) de uno o ambos miembros inferiores por causas ateroesclerticas encontrando que el 71% fallecan antes de los 5 aos y el 24% antes de los 3 aos, esto ha permitido afirmar que cualquier tcnica o procedimiento que prolongue la permanencia de un miembro en un tiempo mayor de 12 meses se puede considerar como una alternativa teraputica vlida, aunque lleve a la deprivacin segmentaria de una parte de ese miembro afectado (uno o varios dedos, Syme, antepie, etc). Es importante mencionar adems que el 30% de los pacientes amputados por presentar Pie Diabtico Ateroesclertico, ameritan amputacin del otro miembro antes de los tres aos. Estos hallazgos son diferentes cuando el paciente ha ameritado deprivacin de un segmento corporal por causa neuroptica, donde la sobrevida a 5 aos es mayor del 79%. En este tipo de Pie Diabtico por ser el de mejor pronstico, y de requerir menores modalidades agresivas de tratamiento quirrgico, el mdico est obligado a seleccionar con mayor precisin el nivel de desarticulacin y de practicar cuantas intervenciones quirrgicas sean necesarias para preservar el mayor tiempo posible el pie y en su defecto el miembro inferior. De hecho, en 21 casos estudiados por el autor slo 2 pacientes requirieron amputaciones mayores (Infracondlea) y en los dos casos el agregado infeccioso fue el determinante para decidir este tipo de conducta, y los dems ameritaron amputaciones econmicas. Una vez decidido practicar la amputacin al nivel deseado, es necesario tener presente los siguientes criterios: a) No debe existir ningn proceso infeccioso a nivel del sitio de amputacin seleccionado. b) No deben estar presentes lesiones cutneas << abiertas >> a 10-15 cm, del nivel quirrgico deseado. Cuando existen algunas de estas limitaciones stas deben ser resueltas en primera instancia mediante el uso de antibioticoterapia, ciruga local o una combinacin de ambos, debido a que el cierre primario de la herida operatoria pudiese ser alterada cuando se practica sobre tejido infectado o lesionado. Un intento inicial de ciruga local debera practicarse antes de decidir la amputacin de un miembro. Este procedimiento debera ir encaminado a practicar drenaje de material purulento, debridar la mayor cantidad de tejido necrtico posible. La arteriografa de ambos miembros inferiores segn variados autores debera practicarse rutinariamente en todo paciente que vaya a ser sometido a una amputacin de un miembro. Sin embargo actualmente se dispone de una serie de estudios no invasivos que pudiesen permitir seleccionar el nivel de amputacin ideal casi con la misma certeza que la arteriografa. Se pueden mencionar entre ellos: Doppler Arterial, Resonancia Magntica, esta ltima tiene una sensibilidad
Tratamiento ratamiento Quirrg ico y sus Complicaciones
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del 94% y una especificidad del 95% para confirmar o descartar obstruccin arterial a nivel de miembros inferiores, as como detectar el nivel obstructivo crtico. El clculo del ndice ABI (brazo-tobillo) pudiese orientar con cierto grado de confiabilidad en manos de personal entrenado. Otros mtodos se han propuesto mencionndose entre estos: a) Medicin del cambio transcutaneo de PaO2 despus de inhalacin de oxgeno tanto en reposo como en ejercicio. b) Cuantificacin de la temperatura de la piel. Las mediciones de la PO2 transcutneo constituye un mtodo de una alta sensibilidad (98%) para predecir pronstico y cicatrizacin de la herida del mun2. El buen juicio clnico y la experiencia del mdico junto a un examen clnico minucioso de los pulsos arteriales, llenado capilar, evaluacin de temperatura por medio tctil, as como la evaluacin de la masa muscular constituyen un elemento fundamental, tan importante como realizar una arteriografa de miembros inferiores. Dentro de los recursos disponibles para seleccionar el nivel de amputacin; se cita a la angiografa de los miembros inferiores como la regla de oro, que permite una mejor evaluacin del sistema arterial y de realizar si se quiere un mapeo del rea vascular perifrica.Tiene sus limitaciones en cuanto a que no evala la pequea circulacin, constituye un procedimiento invasivo, doloroso, costoso, que no se encuentra exento de riesgo tanto desde el punto de vista del procedimiento as como, del material utilizado para realizar el estudio (medio de contraste). En 25 estudios angiogrficos practicados por el autor en pacientes portadores de Pie Diabtico Ateroesclertico Accidentado en 17 (68,0%) individuos se practic amputacin supracondlea y en 6 (24,3%) amputaciones infracondlea, en ste ultimo grupo 3 pacientes (50%), ameritaron reamputacin a nivel supracondileo. 2 pacientes (8,0%) desarrollaron Insuficiencia Renal Aguda secundario a medio de contraste. Ambos pacientes eran portadores de Nefropata Diabtica perdedora de protena sin evidencia de Insuficiencia Renal Crnica; en 5 pacientes (17,8%) hubo deterioro del clearence de creatinina en promedio del 14% sin evidencia de retencin azoada en las primeras 4 semanas, siendo a partir de este momento cuando se comienza a detectar niveles elevados de creatinina con relacin a los niveles existentes antes del procedimiento. Del total de los pacientes estudiados con Pie Diabtico 480 casos durante el lapso 1980-1999, en el 39,7% (191 casos) se encontr evidencias clnicas y paraclnicas de compromiso renal en mayor o menor grado, lo que hace sugerir que en este grupo de pacientes la administracin de medio de contraste ameritado para practicar estudios angiogrficos bien sea a nivel de los miembros inferiores, ojos u otros rganos, debe ser practicado con criterios muy precisos, evaluando el beneficio teraputico del procedimiento mdico-quirrgico que estos estudios orientan a realizar vs los riesgos que conlleva la realizacin de los mismos. Diferentes autores han sugerido, que cuando este procedimiento se
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encuentra totalmente justificado una hidratacin adecuada e incluso alcanzar cierto grado de hipervolemia si las condiciones cardionefropulmonar del paciente lo permiten, seguido de la administracin de diurtico (furosemida o diurtico osmtico como manitol) pueden disminuir el riesgo de desarrollar nefropata por medio de contraste o acentuar el dao renal ya existente. El Dr. Brenner6, en su texto clsico titulado Acute Renal Failure resea que el 30% de los pacientes a quien se le practican estudios radiogrficos con medios de contraste desarrollan nefropatas inducidas por los mismos. Recientemente, se ha reseado, que la administracin de N-acetil Cisteina a dosis de 600 mg 24 horas antes del procedimiento y una nueva administracin 24 horas posteriores (como antioxidante), ha disminuido la incidencia de nefrotoxicidad inducida por medio de contraste en la poblacin diabtica145. Otra de las complicaciones frecuentemente encontradas en pacientes sometidos a amputacin de un segmento de su miembro inferior, lo constituye, tanto el retardo del proceso de cicatrizacin, como la infeccin del mun. La necrosis del mun tanto superficial como profunda son otras complicaciones encontradas. Estas complicaciones, se encuentran ntimamente entrelazadas una de la otra. La Isquemia del mun favorece tanto a la infeccin como necrosis. Dentro de los factores que favorecen el desarrollo de estas complicaciones se mencionan23:
Vasculares Ateroesclerosis Aumento de la viscosidad Neurolgicos Hiposensibilidad del mun
Infeccin Debridamiento inadecuado Pobre aporte de sangre Microtrombosis local Hiperglucemia Disminucin de la funcin de los Infeccin polimicrobiana neutrfilos Osteomielitis Infecciones bacterianas recurrentes por diferentes bacterias Inmunosupresin Factores mecnicos Edema Sobrepresin del mun Pobre nutricin Disminucin de los niveles de albmina Disminucin de factores de crecimiento Poca colaboracin por parte del paciente Demora en el tratamiento y referencia
CAPITULO IV
REFLEXIONES SOBRE LA ETIOPAT OGENIA
REFLEXIONES SOBRE LA ETIOPAT OGENIA DEL PIE DIABTICO Aparece claro el papel de la Diabetes como factor etiolgico1. La patogenia es ms difcil de explicar con certeza, pues an hay algunos puntos oscuros en cuanto al valor relativo de la Ateroesclerosis, la Microangiopata Diabtica, la Neuropata y la Infeccin"1. La Aterosclerosis produce en el pie una lesin muy parecida a la de los no diabticos y la diferencia entre la gangrena en unos y otros puede ser mnima y muy sutil. Cuando la Ateroesclerosis produce en el diabtico una lesin grave, disminuye la importancia relativa de los otros factores1. En ausencia de Arteriopata, es difcil discriminar el papel individual que juegan la Neuropata y la Microangiopata Diabtica. Lo ms probable es que acten en conjunto pues casi invariablemente coexisten1. La Microangiopata Diabtica por s misma, no parece jugar un papel importante en la etiopatogenia de la gangrena. Su papel sera ms el de factor predisponente que desencadenante de algunas lesiones isqumicas, ulcerativas y/o spticas1. La Neuropata parece ser el factor predisponente ms importante1. La Osteoartropata es una manifestacin tarda en el curso de la enfermedad; depende fundamentalmente de la evolucin de la Neuropata y acta como desencadenante del proceso que conduce a las lceras trficas cuando modifica el esqueleto1. La infeccin puede asociarse y agravar las lesiones de origen isqumico o neuroptico, pero por si misma no parece ser un factor patognico principal1. Como constante agente desencadenante aparece el microtraumatismo repetido que conlleva la marcha con calzado inadecuado1. El autor del presente trabajo ha transcrito textualmente de la obra escrita por el Dr. Boris Segal Halperin en su texto titulado EL PIE DEL PACIENTE DIABTICO, por compartir en su totalidad las reflexiones plasmadas por este autor. En el transcurso del texto se podr constatar la similitud existente entre lo escrito en esta obra con las reflexiones mencionadas. EL PROBLEMA Como se puede apreciar en el grfico siguiente, el problema fundamental planteado en el paciente con Pie Diabtico radica en cuanto a disponibilidad de oxgeno y nutrientes. El corazn, como bomba y sus cuatro variables fundamentales: a) precarga, que se encuentra fundamentalmente relacionada a volemia sangunea. b) Postcarga: con resistencia vascu175
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lar arterial perifrica y distensibilidad cardaca. c) Fuerza de contraccin, con el efecto inotrpico del corazn y d) Ritmo cardaco, que junto al contenido arterial de oxgeno que depende de: presin arterial de oxgeno, de la hemoglobina, saturacin de oxgeno y del coeficiente de solubilidad del mismo son los dos elementos relacionados con la disponibilidad de oxgeno. De manera que, cuando el mdico se encuentra frente un Pie Diabtico este rgano debe ser evaluado con toda la profundidad que se requiera, ya que, con relativa frecuencia los pacientes diabticos son portadores de Cardiopata Isqumica, Miocardiopatas Mixtas (hipertensiva, isqumica, diabtica), y en muchas ocasiones se encuentran en fase de Insuficiencia Cardaca. La optimizacin del corazn como bomba es fundamental para obtener un resultado exitoso en el manejo del Pie Diabtico.
El sistema arterial constituye un sistema conductual desde el punto de vista de transporte de nutrientes y oxgeno. Aqu, en este espacio anatmico es donde se ha prestado mayor atencin en cuanto a las medidas teraputicas a implementar (Revascularizacin quirrgica, revascularizacin no quirrgica, administracin de frmacos destinados a producir vasodilatacin arterial, etc). El sistema venoso, olvidado por muchos, juega un rol importante, no slo en funcin del retorno venoso a las cavidades derechas del corazn, sino, que a nivel arteriolo-venular, se ha descrito la presencia de shunt arterio-venoso en pacientes que cursen en forma concomitante con disfuncin autonmica. Estos shunt, adems de ser parcialmente responsables de la sintomatologa a nivel plantar de los pacientes diabticos afectos de Pie Neuroptico, juegan un papel importante en el proceso de oxigenacin tisular a nivel del pie. Se ha demostrado que estas unidades enlentecen la velocidad del flujo sanguneo a nivel de los pies as como una mala distribucin del flujo originando un encharcamiento sanguneo con alto contenido de
Reflexiones sobre sobre Etiopatogenia Etiopatogenia
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hemoglobina reducida, lo que interfiere de alguna manera en el proceso de oxigenacin. Finalmente, si el tejido es desprovisto de estos elementos fundamentales se origina la necrosis con todas sus consecuencias devastadoras. Estos aspectos fisiopatolgicos nos orientan a evaluar al paciente diabtico afecto de Pie Diabtico no slo de su patologa local sino, que se impone una evaluacin exhaustiva de toda la economa. PACIENTE CON RIESGO DE MUERTE INMINENTE Corresponden al grupo, M o Ai3. Aqu la teraputica debe ir encaminada fundamentalmente a salvar la vida. Generalmente estos pacientes ingresan con cuadro severo de descompensacin metablica, generalmente situacin hiperosmolar no cetsica y en ocasiones tanto hiperosmolar como cetsica. En estos pacientes es frecuente encontrar severos cuadros de acidosis metablicas con anin gap elevado. En esta situacin la mortalidad es elevada y la acidosis es dependiente fundamentalmente de mala oxigenacin tisular, bien sea por disminucin de la disponiblidad de oxgeno, as como, alteracin en la distribucin del flujo o incluso alteraciones por parte de las clulas para extraer oxgeno de la hemoglobina. Los niveles de cido lctico se encuentran elevados en sangre perifrica. El proceso infeccioso es sistmico y puede haber compromiso de uno o mas rganos, siendo los ms afectados, rin, hgado y pulmones. La presencia de shock sptico amerita en ocasiones a tomar decisiones drsticas como la desarticulacin de un miembro. En forma simultnea se debe iniciar tanto el tratamiento mdico (no quirrgico) junto con la eliminacin del foco isqumico-sptico (quirrgico). Una hidratacin adecuada capaz de mantener una diuresis de 0.51cc por Kg de peso corporal por hora, como lograr una presin venosa central (PVC) entre 8-10cc de agua es aconsejable. Los niveles de glucemia no son un elemento de importancia a tomar en cuenta en relacin a la toma de decisin quirrgica. Lograr una presin arterial media por encima o igual a 60 mmHg es deseable. De manera que una buena hidratacin, correccin en lo posible del medio interno y una buena oxigenacin junto a un tratamiento quirrgico precoz, constituyen las conductas iniciales necesarias para intentar obtener un resultado favorable. La frase de que mejoren las condiciones del paciente para proceder al acto quirrgico no expresa mas, que un desconocimiento profundo sobre el manejo de esta patologa. Por lo general, bastan pocas horas, para presenciar la extraordinaria recuperacin del estado general una vez eliminado el foco isqumico e infectado. La amputacin es la regla en esta situacin.
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PACIENTES SIN RIESGO DE MUERTE INMINENTE Cuando un paciente en este grupo tiene una lesin trfica en el pie y el examen revela que existe una Arteriopata Obstructiva importante, se considera que la lesin depende principalmente de la Arteriopata independientemente que se compruebe la existencia de Neuropata, Microangiopata o Infeccin agregada. Se plantea la interrogante de si existe la posibilidad de revascularizacin o no. Si la arteriografa preoperatoria demuestra que el lecho distal es de buena calidad, prcticamente siempre es posible realizar un intento de revascularizacin, porque an cuando la calidad de la arteria proximal a la obstruccin sea deficiente, el flujo puede buscarse en arterias alejadas o efectuando operaciones adicionales que aseguren un mejor flujo. Por el contrario, cuando el lecho distal es inadecuado, la posibilidad de revascularizacin pueden ser dudosa y de hecho muchos cirujanos prefieren una amputacin precoz1. En ocasiones es difcil decidir que no es factible una operacin de revascularizacin en base a una arteriografa preoperatoria. Una arteriografa intraoperatoria, en ocasiones muestra ms y mejor los lechos distales y la conducta quirrgica puede cambiar radicalmente una vez realizado este procedimiento en este tiempo de la intervencin. La mayores dificultades para la revascularizacin de los pacientes diabticos con Isquemia severa del pie son los problemas relativos a los lechos distales, debido al compromiso difuso de las ramas de divisin de la arteria poplitea. Pero, adems, hay que recordar que cuando hay compromiso difuso de las arterias distales, con mucha frecuencia tambin estn comprometidas en la misma forma las arterias coronarias, lo cual aumenta significativamente los riesgos quirrgicos en estos pacientes. Algo fundamental es evaluar la porcin del pie que puede salvarse con la revascularizacin, porque si hay duda de la viabilidad del retropie luego de la operacin, es preferible una amputacin precoz de la misma. Ante la imposibilidad de la revacularizacin o fracaso de la misma slo resta el recurso de la amputacin. Es tradicional y muy comn indicar amputaciones mayores (en muslo o pierna), debido al temor que el mun no cicatrice normalmente o se necrose, o que se requieran intervenciones iterativas as como largas hospitalizaciones si se efectan amputaciones ms econmicas. En caso de llegar a una amputacin mayor, se tendr mayor xito en cuanto a la rehabilitacin, si se considera: que la amputacin de un miembro no constituye la ltima fase del tratamiento de un Pie Diabtico sino, la primera fase del proceso de rehabilitacin del mismo. El mejor nivel de amputacin en un miembro isqumico, es el ms bajo que tenga una razonable probabilidad de cicatrizacin. La prediccin de las posibilidades de cicatrizacin de una amputacin econmica en el pie es, sin duda, una empresa difcil. Con este
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objetivo se han propuesto diversos mtodos destinados a evaluar la perfusin cutnea. La determinacin de la presin arterial distal con efecto Doppler-Lser. La Foto-Plestimografa distal, la determinacin transcutnea de la presin parcial de oxgeno y la medicin de la velocidad del flujo son entre otros los mtodos con mayor frecuencia empleados. Sin embargo, la evaluacin clnica, como la experiencia del personal encargado en el manejo de estos pacientes, as como la experiencia del cirujano y sobre todo el no amedrentarse por el posible fracaso, son factores de importancia iguales o superiores a las tcnicas descritas con anterioridad para buscar una amputacin lo ms distal posible1. En caso de Pie Diabtico Neuroptico o mixto a Predominio Neuroptico, donde la infeccin y la necrosis focalizada es lo comn, la conducta inicial estar orientada a realizar un debridamiento extenso, con necrectoma de la zona, colocando al mismo tiempo un esquema de antibioterapia con cobertura amplia, tanto para grmenes grampositivos como gramnegativos, as como para anaerbicos. Una vez logrados estos objetivos iniciales fundamentales conjuntamente con la optimizacin del medio interno como del transporte de oxgeno, la conducta posterior estar dirigida a eliminar las zonas de hiperpresin si existen, como la rehabilitacin mediante calzados adecuados que permitan una distribucin uniforme de las fuerzas descargadas sobre el pie. La posibilidad de injertos como de ciruga reconstructiva, se encuentran planteadas en este tiempo, siempre y cuando el proceso infeccioso se encuentre totalmente erradicado, se logre un adecuado tejido de granulacin y exista un flujo sanguneo razonable, que en este tipo de paciente generalmente se encuentra presente. Si se logra alcanzar el xito, las medidas posteriores van encaminadas a evitar las recidivas tanto en el mismo sitio como en otro segmento del pie. FACT ORES PREDICTIVOS DE AMPUTACIONES DE MIEM BR OS INFERIORES EN LA POBLA CIN DIABTICA. ASPECT OS CONTROVERSIALES. Es conocido que la Diabetes compromete toda la estructura vascular presente en la economa en una forma mas precoz y de mayor intensidad que la poblacin no diabtica. Las arterias de los miembros inferiores no escapan a este compromiso. La poblacin diabtica tiene un riesgo de 10-15 veces mayor a ser sometido a una amputacin de un miembro inferior cuando se compara con la poblacin no diabtica. 25 aos despus del diagnstico de Diabetes Mellitus el riesgo acumulado para una amputacin puede ser mayor del 11%. Fuerte asociacin existe entre amputacin y otras complicaciones tardas de la enfermedad tales como: Neuropata, Retinopata y Nefropata.
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La Neuropata Diabtica y sus consecuentes deformaciones osteoarticulares con anormales posturas tanto del pie como de los dedos predisponen al trauma que aunado al trastorno vascular y la predisposicin a la infeccin constituyen los tres elementos fundamentales necesarios para que un miembro inferior sea desarticulado. La Retinopata Diabtica, fuertemente asociada con Nefropata Diabtica y con compromiso de la microcirculacin, al deprivar al paciente de una agudeza visual ptima, predispone al paciente diabtico a padecer de traumatismo a nivel de los miembros inferiores fundamentalmente a nivel de los pies. La Nefropata es acompaada frecuentemente de una marcada proteinuria y edema a nivel de los miembros inferiores que favorecen el desarrollo de lceras en los pies de los mismos. Sin embargo, los trastornos propios tanto de la macro como de la microcirculacin per se, pueden conducir a un incremento no solo de lesiones trficas, lceras, sino, retardo en el proceso de cicatrizacin, que conducen a un mayor tiempo de cicatrizacin de lesiones que pudiesen ser consideradas como inofensivas y predisponer a estas heridas pequeas a mayor riesgo de infeccin y desarrollo de un Pie Diabtico. Las lceras en los miembros inferiores constituyen el mayor factor de riesgo para una amputacin126-128. Otro elemento que puede ser considerado como factor de riesgo es un ndice de ABI bajo (<0,6), sin embargo, este mtodo ha sido cuestionado por algunas autoridades ya que en aquellos pacientes que cursen con severa calcificacin de la capa media de las arterias de sus miembros inferiores, no es posible el clculo del ndice ABI, pues, la mismas no pueden ser comprimibles y de esta forma no poder realizarse la determinacin de la presin sistlica en los diferentes segmentos arteriales de los miembros inferiores. Sin embargo una disminucin del ndice ABI es indicativo de una disminucin del flujo sanguneo, aunque valores muy altos no excluyen alteracin del sistema arterial125. La ausencia de al menos un pulso arterial fue un hallazgo presente en la mayora de los pacientes diabticos no amputados. La ausencia de dos pulsos arteriales perifricos no constituye un buen elemento predictor de amputacin, como tampoco lo es, la presencia de claudicacin intermitente. De esta manera tanto la ausencia de pulsos arteriales como de claudicacin intermitente no constituyen elementos predictivos de amputacin125. Estos hallazgos son congruentes con los del autor, donde, tanto la claudicacin intermitente como la ausencia de pulsos arteriales a nivel de los miembros inferiores (tibial posterior y pedia) no se asoci con la necesidad de amputaciones tanto econmicas como de segmentos anatmicos mayores. Los resultados de diferentes trabajos125,127,129,130, sobre el control de las cifras de glucemias y su relacin con las amputaciones han sido controversiales. Sin embargo, existe suficiente evidencia de la relacin entre mal
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control metablico y complicaciones microvasculares en los pacientes diabticos. Otros factores de riesgo para Enfermedades Vasculares Perifricas como:Tabaquismo, Dislipidemia, Hipertensin son frecuentes tanto en personas amputadas con o sin Diabetes125. Los niveles de colesterol han mostrado ser un factor de riesgo en algunos estudios130,131, pero no en todos129,132. Los marcadores de enfermedades macrovasculares, tales como historia de enfermedad coronaria y/o infarto al miocardio se encontraron con mayor frecuencia en pacientes con amputacin que en aquellos sin amputacin, pero no hubo diferencia cuando se control por edad, sexo y duracin de la enfermedad125. Estos hallazgos son similares a los reportados en los indios pima132. En conclusin, se puede decir, que las amputaciones se correlacionan bien con la presencia de Retinopata Diabtica, Nefropata Diabtica y Neuropata Diabtica. La presencia de lceras en los pies, constituyen factores de riesgo independiente para amputacin. La ausencia de pulsos arteriales con la presencia de claudicacin no constituyen factor predictivo de riesgo para amputacin. El ndice ABI bajo a pesar de su conocidas limitaciones constituye un factor de riesgo confiable para futura amputacin.
CAPITULO V
EL PIE DIABTICO RELACIONADO CON O TRAS COMPLICACIONES TARDAS DE LA ENFERMEDAD
EL PIE DIABETICO RELACIONADO CON O TRAS COMPLI CACIONES TARDIAS DE LA ENFERMEDAD La Diabetes como enfermedad, es considerada como de evolucin crnica. A medida que se logren obtener nuevos conocimientos tanto desde el punto de vista fisiolgico como fisiopatolgico, as como el desarrollo de nuevos medicamentos dirigidos al tratamiento de esta entidad nosolgica, la expectativa de vida de estos pacientes una vez diagnosticada la enfermedad aumentar y de esta forma la probabilidad de desarrollar complicaciones tardas relacionadas con esta afeccin se harn y se diagnosticarn con mayor frecuencia. El compromiso de los miembros inferiores no escapan de esta posibilidad, bien en su forma neuroptica, ateroesclertica o mixta. El autor durante el lapso de 1985-1999, ha estudiado 1000 pacientes diabticos, de las cuales en 480 casos se desarroll compromiso del pie en sus diferentes forma de evolucin y se correlaciona no solo con algunas caractersticas individuales de la enfermedad sino, con otras complicaciones tardas que se desarrollan durante la evolucin de la misma. 520 pacientes diabticos que no desarrollaron Pie Diabtico se constituyeron en el grupo control. Cuadro N 19. Pie Diabtico. Otras complicaciones tardas relacionadas con Diabetes tipo 2. 1985-1999.
Cardiopata Isqumica N % 39 52,0 Ateroesclertico- 75 casos MixtoAteroesclertico -55 casos 26 47,2 MixtoNeuroptico - 175 casos 75 42,9 58 33,1 Neuroptico - 175 casos 198 41,3 Total - 480 casos Tipos de Pie Nefropata Retinopata Neuropata Claudicacin Diabtica Diabtica Autonmica Intermitente N % N % N % N % -- -12 16,0 9 12,0 27 36,0 6 10,9 17 30,91 12 21,8 16 29,1 21 12,0 87 49,8 36 20,6 14 8,0 64 36,6 96 54,9 89 50,9 7 4,0 91 19,0 212 44,2 146 30,4 64 13,3
Como se puede apreciar tanto en el cuadro N 19 como en el grfico N 2, de los 480 casos de Pie Diabtico, en 130 de ellos se encontr un predominio de Pie Ateroesclertico y en 350 casos se detect mayor compromiso neuroptico.Tambin se muestra en el cuadro N 19, las diferentes complicaciones tardas (Neuroisqumica, Nefropata y Retinopata) asociadas con la enfermedad de base y su distribucin en los diferentes tipos de Pie Diabtico Neuroptico en relacin al Pie Diabtico Ateroesclertico como se aprecia en el cuadro N 19 y en el grfico N 2.
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Grfico N 2. Pie Diabtico. Otras complicaciones tardas relacionadas con Diabetes tipo 2. 1985-1999.
Cardiopata isqumica
Nefropata diabtica
Retinopata Neuropata Claudicacin diabtica diabtica intermitente
Fuente: Cuadro N 19.
Otras Complicaciones
En relacin, al inicio de enfermedad de base y desarrollo del pie diabtico, se puede apreciar tanto en la tabla como en el grfico N 2, como el 55% de los pies diabticos se desarrollaron en el grupo que tena entre 11 y 20 aos de habrsele diagnosticado la enfermedad, y el 80,4% de los pacientes tenan un tiempo de evolucin de diabetes ente 11 y 30 aos. Cuadro N 20. Desarrollo del Pie Diabtico, en relacin al tiempo de evolucin. 1985-1999.
Tiempo de evolucin (aos) 5-10 11-20 21-30 >31 Total Nmero 57 264 122 37 480 % 11,9 55,0 25,4 7,7 100,0 % Acumulado 11,9 66,9 92,3 100,0
En el cuadro N 20 y el grfico N 3 se muestra que el mayor nmero de Pie Diabtico se encuentra en el grupo que tena entre 11 a 20 aos de habersele diagnosticado la enfermedad de base. De la misma manera en relacin al inicio de enfermedad de base (Diabetes), desarrollo de Pie Diabtico y distribucin por tipo, se puede apreciar tanto en el cuadro N 21 como en el grfico N 4, cmo a medida que el paciente tiene mayor tiempo de evolucin, el Pie Diabtico Ateroesclertico es ms frecuente, y al contrario, aquellas lesiones en los pies que aparecen en los primeros veinte aos de evolucin de enfermedad presentan un predominio neuroptico.
Complicaciones Tardas
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Grfico N 3. Desarrollo del Pie Diabtico, en relacin al tiempo de evolucin. 1985-1999.
Cuadro N 21. Pie Diabtico. Distribucin por tipo de pie, en relacin al tiempo de evolucin al tiempo de evolucin. 19851999.
Tiempo de evolucin (aos) Total de casos Ateroesclertico Neuroptico 57 (11,9%) 7 (5,39%) 50 (14,3%) 5-10 264 (55,0%) 44 (33,8%) 230 (65,7%) 11-20 122 (25,4%) 59 (45,5%) 53 (15,1%) 21-30 37 (7,7%) 20 (15,4%) 17 (4,9%) >31 480 (100,0%) 130 (100,0%) 350 (100,0%) Total
Grfico N 4. Pie Diabtico. Distribucin por tipo de Pie, en relacin al tiempo de evolucin. 1985-1999. Tanto en el cuadro N 22 como en el grfico N 5, se puede apreciar, como el Pie Diabtico es ms frecuente en el sexo femenino en el grupo etario extremo de esta casustica y en el grupo etario entre 41-60 aos de edad, la frecuencia del Pie Diabtico es mayor en el sexo masculino en relacin al femenino.
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Cuadro N 22. Pie Diabtico. Distibucin por sexo y su relacin con el tiempo de evolucin. 1985-1999.
AOS 30 -40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 71 - 80 > 81 Total FEMENINO 18 30 69 37 17 7 178 % 10,1 16,9 38,8 20,8 9,5 3,9 100 MASCULINO 22 93 142 23 18 4 302 % 7,3 30,8 47,0 7,6 5,9 1,4 100 TOTAL 40 123 211 60 35 11 480
Grfico N 5. Pie Diabtico. Distribucin por sexo y su relacin con el tiempo de evolucin. 1985-1999.
Cuadro N 23. Pie Diabtico. Distribucin por edad y tipo de pie. 1985-1999.
Aos Ateroesclertico 30-40 41-50 51-60 61-70 71-80 > 81 Total 0 3 24 13 28 7 75 % -4,1 32 17,3 37,3 9,3 100 Mixto Ateroesclertico 2 4 28 12 5 4 55 % 3,6 7,2 50,9 21,9 9,1 7,2 100 Mixto Neuroptico 9 55 82 27 2 0 175 % Neuroptico 5,1 31,4 46,9 15,4 1,2 -100 29 61 77 8 0 0 175 % Total 16,6 34,8 44,0 4,6 --100 40 123 211 60 35 11 480
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Grfico N 6. Pie Diabtico. Distribucin por edad y tipo de pie. 1985-1999.

En el cuadro N 24 se observa la distribucin de la poblacin de pacientes diabticos en relacin con las patologas concomitantes en estudio. La proporcin de pacientes con Cardiopata Isqumica, Nefropata, Retinopata, Neuropata y Claudicacin es mayor en los casos (Pie Diabtico) que en los controles (Pie no Diabtico).
Cuadro N 24. Distribucin de los casos clnicos (Pie Diabtico) y los controles (Pie no Diabtico) segn las patologas asociadas. 1985-1999.
PATOLOGA Cardiopata Isqumica Nefropata Retinopata Neuropata Claudicacin PIE DIABETICO N (%) 198 (42,0) 212 (44,2) 146 (30,4) 91 (20,0) 64 (13,3) PIE NO DIABETICO N (%) 96 (18,0) 105 (20,2) 50 (9,6) 12 (2,3) 30 (5,8)
Cuadro N 25. Anlisis univariable de la asociacin entre Pie Diabtico y patologas concomitantes, a travs de la razn de probabilidad. 1985-1999.
PATOLOGA Cardiopata Isqumica Nefropata Retinopata Neuropata Claudicacin R.P. 3,10 3,13 4,11 9,9 2,51 IC. 95% 2,3-4,2 2,3-4,2 2,9-5,9 5,9-19,3 1,6-4,1 X2 61,4 65,2 67,2 73,1 15,9 p <0,00001 <0,00001 <0,00001 <0,00001 <0,00001
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En el cuadro N 25 se muestran los resultados del anlisis univariable sobre el grado de asociacin epidemiolgica entre la variable dependiente Pie Diabtico y otras patologas concomitantes incluidas en el estudio. Se encontr una fuerte asociacin epidemiolgica entre el Pie Diabtico y Cardiopata Isqumica (O.R. 3,1; IC 95% 2,3-4,2; p<0.0001); Nefropata (O.R. 3,13; IC 95% 2,3 -4.2; p<0.00001); Retinopata (O.R. 411; IC 95% 2,9-5.9; p<0.00001); Neuropata (O.R. 9,9; IC 95% 5,919,3; p< 0.00001) y Claudicacin (O.R. 2,5; IC 95% 1,6-4.1; p< 0.00001). En el Anlisis multivariable para corregir segn variables de confusin, incluyendo la edad y el sexo, se encontr que el Pie Diabtico est independientemente asociado con: Cardiopata Isqumica (p< 0.001); Nefropata (p< 0.001) y Neuropata (p< 0.001); sin embargo, la Retinopata (p> 0.05) y Claudicacin (p> 0.05) no hay asociacin de manera independiente con el Pie Diabtico (Ver cuadros N 32 y 33). En el anlisis de subgrupos se evidenci que el paciente con Pie Diabtico y Nefropata posee mayor probabilidad de desarrollar Retinopata (O.R. 2,4; IC 95% 1,7-4,8; p< 0.00001). (Ver cuadro N 34). Se dividi la poblacin general de pacientes afectos de Pie Diabtico (casos) en dos subgrupos: Grupo A: Pie Diabtico Aterosclertico y Grupo B: Pie Diabtico Neuroptico. El grupo A (Pie Diabtico Aterosclertico) tuvo mayor probabilidad de asociarse con Cardiopata Isqumica (O.R. 1,7; IC95% 1,1-2,5; p= 0.02) y Claudicacin (O.R. 7,7; IC95% 4,2-14,3; p< 0.00001) que el grupo B (Pie Diabtico Neuroptico), como se muestra en el cuadro N 26. Por su parte el grupo B present mayor probabilidad de asociarse con Nefropata (O.R. 10,4; IC 95% 6,4-17,1; p< 0.0001) y Retinopata (O.R. 12,3; IC 95% 7,1-21,3; p<0.0001) que el grupo A, como se muestra en el cuadro N 27. Cuadro N 26. Anlisis univariable de la asociacin entre el tipo de Pie Diabtico y patologas concomitantes, a travs de la razn de probabilidad. 1985-1999.
p OR IC.95% X2 Grupo B Grupo A Pie diabtico Pie diabtico arteriosclertico neuroptico N (%) N(%) 1,63 1,1-2,5 5,15 <0.02 96 (18,5) 65 (50) Cardiopata Isqumica 7,7 4,2-14,3 57,8 <0.00001 21 (6,0) 43 (33,0) Claudicacin PATOLOGA
Se realiz la asociacin entre la Disfuncin Autonmica manifesta-
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da por Taquicardia, Hipotensin Postural, Diarrea y Disfuncin Erctil con el Pie Diabtico. Se encontr que la Taquicardia, la Hipotensin y la Diarrea en los pacientes con Neuropata Autonmica no estuvieron asociadas con el Pie Diabtico con X2 no significativo ver cuadro N 30. Sin embargo se encontr que la Disfuncin Erctil en los pacientes con Neuropata Autonmica, si se encontr asociada con el Pie Diabtico, con una razn de proporcionalidad de 5.19, con intervalos de confianza de 1.17-23.05, con X2 corregido para Yates de 4,99, con p significativa de < 0.025, como lo muestra el cuadro N 30. Al unir la disfuncin erctil con la Hipotensin se mantuvo la asociacin con el Pie Diabtico que fue significativa con X2 de 15,54 con una p < 0.00008 y una razn de proporcionalidad de 16.67 y con unos intervalos de confianza de 3,04-120,34. Cuadro N 27. Anlisis univariable de la asociacin entre el tipo de Pie Diabtico y patologas concomitantes, a travs de la razn de probabilidad. 1985-1999.
PATOLOGA Grupo A Grupo B p OR IC.95% X2 Pie diabtico Pie diabtico arteriosclertico neuroptico N (%) N (%) 29 (22,3) 183 (53,0) 10,4 6,4-17,1 65,2 <0.00001 21 (8,5) 125 (53,4) 12,3 7,1-21,3 112 <0.00001
Nefropata Retinopata
Tambin la Disfuncin Erctil en los pacientes diabticos en general, estuvo asociada al Pie Diabtico con un OR de 27,11 con intervalo de confianza de 13,45-55,92 con una X2 corregido para Yates de 157,99 con una P altamente significativa de <0.000001. Cuadro N 28. Anlisis univariable de la asociacin entre el tipo de Pie Diabtico y Disfuncin autonmica. 1985-1999.
Disfuncin Autonmica Taquicardia Hipotensin Diarrea Disfuncin erectil Pie diabtico Pie no diabtico OR IC.95% X2 N (%) N (%) 25 (27,4) 33 (36) 12 (13) 80 (88) 4 (33,3) 7 (58) 3 (25) 7 (58) 0,76 0,41 0,89 5,19 0,18-3,3 0,10-1,5 0,69-1,1 1,17-23 p
1,9 NS 1,4 NS 2,0 NS 4,99 <0.025
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RESULTADOS La Cardiopata Isqumica se encontr asociada con el Pie Diabtico en forma significativa como lo muestra el cuadro 29, la razn de proporcionalidad fue de 3,10 con unos intervalos de confianza al 95% de 2,3-4,1 el X2 corregido para Yates fue de 61,4 con una p altamente significativa de < 0.000001. La Nefropata se encontr tambin asociada con el Pie Diabtico en forma significativa, la razn de proporcionalidad fue de 3.13, con unos intervalos de confianza al 95% de 2.3-4.2, el X2 corregido para Yates fue de 65,2 con una p altamente significativa de < 0.000001.La Retinopata se encontr asociada con el Pie Diabtico en forma significativa, la razn de proporcionalidad fue de 4.11, con unos intervalos de confianza al 95% de 2,9-5.9, el X2 corregido para Yates fue de 67,2 con una p altamente significativa de < 0.000001. Tambin la Neuropata Autonmica se encontr asociada con el Pie Diabtico en forma significativa, la razn de proporcionalidad fue de 9.9, con unos intervalos de confianza al 95% de 5,9-19.3, el X2 corregido para Yates fue de 73.1, con p altamente significativa de < 0.000001. Por ltimo la Claudicacin Intermitente se encontr asociada con el Pie Diabtico en forma significativa, con una razn de proporcionalidad de 2.51, con unos intervalos de confianza al 95% de 1.6-4.1, el X2 corregido para Yates fue de 15.9, con una p altamente significativa de < 0.000001, como lo muestra el cuadro N 29. Cuadro N 29. Determinacin de la asociacin de las diferentes patologas con el Pie Diabtico despus de ajustar para el sexo y las diferentes enfermedades. 1985-1999.
PATOLOGA Cardiopata Isqumica Nefropata Retinopata Neuropata Claudicacin OR 3,10 3,13 41,11 9,9 2,51 IC.95% 2,3-4,17 2,3-4,2 2,9-5,9 5,9-19,3 1,6-4,1 X2 61,4 65,2 67,2 73,1 15,9
p <0.00001 <0.00001 <0.00001 <0.00001 <0.00001
Cuando se hizo el ajuste para corregir la asociacin de la Cardiopata Isqumica con el sexo masculino y femenino y con las dems patologas (Nefropata, Retinopata, Neuropata Autonmica y Claudicacin), la Cardiopata isqumica se mantuvo asociada en forma independiente y significativa con el Pie Diabtico como lo muestra el cuadro N 30.
193
Cuadro N 30. Cardiopata isqumica corregida en relacin a sexo y diferentes patologas relacionadas con el Pie Diabtico. 1985-1999.
Cardiopata Isqumica Pie diabtico Pie no diabtico ajustada para la N (%) N (%)
OR
IC.95%
X2
Nefropata con Nefropata sin Retinopata con Retinopata sin Neuropata con Neuropata sin Claudicacin con Claudicacin sin
212 268 147 334 91 379 63 405
125 395 77 379 69 451 73 442
3,37 2,64 6,64 2,40 2,44 2,97 9,61 2,75
1,98-5,75 1,81-3,84 3,26-13,7 1,67-3,47 1,20-4,98 2,12-4,16 4,25-22,5 1,98-3,82
22,29 27,8 33,23 23,84 6,32 44 35,29 39,89
<0.00001 <0.00001 <0.00001 <0.00001 <0.01 0.000001 <0.00001 <0.00001
Cuando se hizo el ajuste para corregir la asociacin de la Nefropata con el sexo masculino y femenino y con las dems patologas (Cardiopata isqumica, Retinopata, Neuropata autonmica y Claudicacin), la Nefropata tambin se mantuvo asociada en forma independiente y significativa con el Pie Diabtico como lo muestra el cuadro N 31. Cuadro N 31. Nefropata Diabtica corregida en relacin a sexo y diferentes patologas relacionadas con el pie Diabtico. 19851999.
Nefropata ajustada para la Cardiopata con Cardiopata sin Retinopata con Retinopata sin Neuropata con Neuropata sin Claudicacin con Claudicacin sin Pie diabtico Pie no diabtico N (%) N (%) 198 282 146 334 91 389 67 413 297 223 85 435 83 437 79 441 OR IC.95% X2 p
6,04 3,99-9,17 83,32 <0.00001 2,23 1,39-3,5 12,05 <0.00001 6,46 3,43-12,26 39,53 <0.00001 2,0 1,40-2,86 15,13 <0.00001 3,98 2,02-7,88 17,86 <0.00002 2,98 2,14-4,16 45,35 0.000001 4,09 1,93-8,72 15,10 <0.0001 2,79 2,04-3,83 44,37 <0.00001
Cuando se hizo el ajuste para corregir la asociacin de la Retinopata con el sexo masculino y femenino y con las dems patologas
194
(Cardiopata isqumica, Nefropata, Neuropata autonmica y Claudicacin), se encontr que la Retinopata se mantuvo asociada en forma independiente y significativa con el Pie Diabtico solo para el sexo, para los pacientes con Nefropata, para los pacientes sin Neuropata autonmica y en los pacientes sin Claudicacin como lo muestra el cuadro N 32. Cuadro N 32. Retinopata Diabtica corregida en relacin a sexo y diferentes patologas relacionadas con el Pie Diabtico. 1985-1999.
Retinopata Pie diabtico Pie no diabti- OR ajustada para la N (%) co N (%) Cardiopata con Cardiopata sin Nefropata con Nefropata sin Neuropata con Neuropata sin Claudicacin con Claudicacin sin 198 272 212 268 91 389 77 403 96 424 105 415 12 508 55 475 1,64 0,76 2,83 0,72 1,25 2,08 1,66 4,62 IC.95% 0,96-2,83 0,52-1,10 1,67-4,81 0,44-1,16 0,32-4,98 1,34-3,24 0,70-3,95 3,04-7,03 X2 p
3,18 NS 2,08 NS 16,29 <0.00001 1,71 NS 0,00 NS 11,20 0.000008 1,14 NS 61,88 <0.00001
Cuadro N 33. Neuropata autonmica corregida en relacin a sexo y diferentes patologas relacionadas con el Pie Diabtico. 1985-1999.
Neuropata ajustada para la Cardiopata con Cardiopata sin Retinopata con Retinopata sin Neuropata con Neuropata sin Claudicacin con Claudicacin sin Pie Diabtico Pie no Diabtico OR N (%) N (%) 67 331 112 368 103 377 62 416 71 449 97 423 46 474 44 416 31,02 7,53 22,82 5 5,88 9,73 16,69 0,8 IC.95% X2 p
10-103 3,21-18,5 8,12-69,1 2,09-12,9 0,2-18,5 4,17-23,8 4,1-128,8 3,9-16,8
55 30 57,87 16,15 12,51 42,16 21,44 46,12
<0.00001 <0.00001 <0.00001 <0.00001 <0.00004 <0.00001 <0.00003 <0.00001
Cuando se hizo el ajuste para corregir la asociacin de la Neuropata autonmica con el sexo masculino y femenino y con las dems
195
patologas (Cardiopata isqumica, Nefropata, Retinopata y Claudicacin), se encontr que la Retinopata se mantuvo asociada en forma independiente y significativa con el Pie Diabtico como lo muestra el cuadro N 33. Cuadro N 34. Claudicacin Intermitente corregida en relacin a sexo y diferentes patologas relacionadas con el Pie Diabtico. 1985-1999.
Claudicacin Pie Diabtico Pie no Diabtico OR IC.95% ajustada para la N (%) N (%) Cardiopata con Cardiopata sin Retinopata con Retinopata sin Neuropata con Neuropata sin Neuropata con Neuropata sin 123 357 178 302 121 359 100 380 78 442 124 366 99 421 58 462 0,71 1,68 0,62 2,0 0,97 1,58 0,59 1,67 0,29-1,75 1,06-2,69 0,28-1,35 1,23-3,26 0,44-2,12 0,97-2,59 0,25-1,38 1,03-2,70 X2 p
0,37 NS 4,85 <0.002 1,14 NS 8,15 <0.00004 0,01 NS 3,31 NS 1,28 NS 4,14 <0.03
Cuando se hizo el ajuste para corregir la asociacin de la Claudicacin Intermitente con el sexo masculino y femenino y con las dems patologas (Cardiopata isqumica, Nefropata y Neuropata autonmica), se encontr que la Claudicacin se mantuvo asociada en forma independiente y significativa con el Pie Diabtico para el sexo, para los pacientes sin Cardiopata isqumica, sin Nefropata, y en aquellos pacientes sin Neuropata Autonmica como lo muestra el cuadro N 34. Cuando se realiz la asociacin entre la Disautonoma Autonmica manifestada por Taquicardia, Hipotensin Postural, Diarrea y Disfuncin Erctil con el Pie Diabtico. Se encontr que la Taquicardia, la Hipotensin y la Diarrea en los pacientes con Neuropata Autonmica no estuvieron asociadas con el Pie Diabtico con X2 no significativo, Ver cuadro N 30. Sin embargo se encontr que la Disfuncin Erctil en los pacientes con Neuropata Autonmica, si se encontr asociada con el Pie Diabtico, con una razn de proporcionalidad de 5,19, con intervalos de confianza de 1,17-23,05, con X2 corregido para Yates de 4,99, con p significativa de < 0.025, como lo muestra el cuadro N 30. Al unir la Disfuncin Erctil con la Hipotensin se mantuvo la asociacin con el Pie Diabtico que fue significativa con X2 de 15,54 con una p < 0.00008 y una razn de proporcionalidad de 16,67 y con unos intervalos de confianza de 3,04-120,34.
196
Tambin la Disfuncin Erctil en los pacientes diabticos en general, estuvo asociada al Pie Diabtico con un OR de 27,11 con intervalo de confianza de 13,45-55,92 con una X2 corregido para Yates de 157,99 con una p altamente significativa de <0.000001 ( Ver cuadro N 35). Cuadro N 35. Asociacin entre diferentes signos relacionados con Disautonoma Autonmica. 1985-1999.
Disfuncin Autonmica Taquicardia Hipotensin Diarrea Disfuncin erectil Pie Diabtico Pie no Diabtico OR N (%) N (%) 25 (27,4) 33 (36) 12 (13) 80 (88) 4 (33,3) 7 (58) 3 (25) 7 (58) 0,76 0,41 0,89 5,19 IC.95% 0,18-3,3 0,10-1,5 0,69-1,1 1,17-23 X2 p
1,9 NS 1,4 NS 2,0 NS 4,99 <0.025
Conclusiones En el anlisis univariante hubo una asociacin estadstica manifiesta entre el Pie Diabtico y las diferentes patologas estudiadas en estos pacientes (Cardiopata Isqumica, Nefropata, Retinopata, Neuropata y Claudicacin). Ajustando a la edad, sexo y dems patologas se encontr que el Pie Diabtico se encuentra asociado independientemente con Cardiopata Isqumica, Nefropata y Neuropata, sin embargo la Retinopata y la Claudicacin no se asociaron independientemente con el Pie Diabtico. Pacientes con Pie Diabtico y Retinopata tienen mayor posibilidad de desarrollar Nefropata Diabtica. En la distribucin del Pie Diabtico en Ateroesclertico y Neuroptico, el primero se asoci con Cardiopata Isquemica y Claudicacin en cambio el Neuroptico se asocia con Nefropata y Retinopata Diabtica. Neuropata Autonmica (Taquicardia en reposo, Hipotensin postural, Diarrea y Disfuncin erctil) en relacin al Pie Diabtico, se encontr que la Taquicardia, Hipotensin postural y Diarrea presente en este grupo de pacientes, no estaba asociada con Pie Diabtico. En cambio en los pacientes con Neuropata Autonmoca y Disfunsin Erctil si se encontr asociada con Pie Diabtico.
CAPITULO VI
CASOS CLNICOS ILUSTRATIVOS
CASOS CLNICOS C ASO N 1 Paciente masculino de 64 aos de edad, ganadero, conocido como diabtico de 16 aos de evolucin, con antecedente de haber padecido Infarto al miocardio a nivel de cara inferior con extensin a ventrculo derecho. Cateterismo cardaco evidenci enfermedad de tres vasos. El paciente rechaza la revascularizacin quirrgica.Adems es conocido como portador de dislipidemia tipo IIb. Hbitos tabquicos acentuados, y de ser hipertenso mal controlado. Para el momento del ingreso el examen fsico revela presencia de temperatura corporal de 39,8 C (oral), escalofros, Fc 120 pm. Presin aterial de 210/120 mm Hg, PVC (presin venosa central) de 4 cm de H20. El examen vascular perifrico evidencia, trastornos trficos acentuados, con piel seca y corrugada, masa muscular atrofiada en ambos miembros inferiores, sin cambios de temperatura a la palpacin. Llenado capilar lento. Pulsos arteriales (tanto pedio como tibial posterior) no palpables en ambos miembros inferiores. ndice de ABI en pierna izquierda a nivel de tibial posterior de 0,6 pedia 0,5, ndice de ABI en pierna derecha, a nivel de tibial posterior de 0,5 y pedia de 0,3. Pulso polplteo palpable con suma facilidad en ambos huecos poplteos. Pulsos femorales presentes en forma simtrica, no soplos femorales.
Foto N 1. Lesiones plantares al ingreso. Fascitis necrotizante.
Foto N 2. Fasciectoma plantar. Desarticulacin del tercer dedo.
El examen del pie evidencia a nivel plantar evidencia severo proceso infeccioso, con lesin ulcerosa a nivel de tercio anterior plantar, no crepitante a la palpacin y no evidencia de gas a la Rx simple, como tampoco evidencia de Osteomielitis. Cianosis del tercer dedo. Sensibilidad superficial y profunda parcialmente alterada y ausencia tanto de reflejo
199
200
aquileano como rotuliano en forma bilateral. Foto N 1,2. Glucemia inicial de 340 mg/dl, hiponatremia dilucional, no alteraciones de los niveles de creatinina, no trastornos del sistema de coagulacin, gases arteriales con tendencia a la alcalosis metablica. Leucocitosis con desviacin a la izquierda. Hb 18 gm, Hto 54%. Niveles de protena conservado as como los niveles de albmina. Electrocardiograma muestra zona electricamente inactiva en cara inferior con bloqueo completo de rama derecha de haz de his. Rx de trax compatible con cambios propios de todo fumador de larga data. Ecocardiograma no evidencia la presencia de trombos intramurales, no zonas aneurismticas, hipomotilidad ventricular a nivel de cara inferior con fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo de 0,4. Se inicia tratamiento a base de clindamicina 600 mg ev cada 6/h + Ciprofloxacina 0,2 g cada 12 horas, se corrige el medio interno mediante insulinoterapia con bolo inicial de 10 U de insulina cristalina seguido de una infusin a razn de 6 U/h. Se administra heparina de bajo peso molecular, 80 U subcutneo diario con intervalo de 12 horas. Se indica Pentoxifilina 900 mg/da EV. Ibuprofen. Una vez corregidas las variables relacionadas con el medio interno < 12 horas, se procede a practicar Fasciectoma plantar, Necrectoma con debridamiento de todo el tejido potencialmente no viable. Se desarticula el tercer dedo junto al tercer metatarsiano. Foto N 3. Se coloca drenaje a nivel de la zona con mayor evidencia de infeccin y se deja abierto para cerrar en un segundo tiempo. Doce (12) das despus se procede al cierre de la herida quirrgica. Foto N 3.
Foto N 3. Evolucin satisfactoria a los 12 das del post-operatorio.
A los 21 das presenta en forma sbita dolor a nivel del 4 dedo, con palidez extrema y frialdad del mismo. Se procede a la amputacin del 4 dedo, su evolucin es satisfactoria y 3 meses posterior el paciente se encuentra deambulando apoyado sobre su pie. Foto N 4.
Casos Clnicos
201
Foto N 4. Evolucin de la regin plantar y ventral a los 3 meses del post-operatorio.
Foto N 5. Evolucin de la regin plantar y ventral a los 7 meses del post-operatorio.
Caso Clnico N 2. Pie Diabtico Mixto a predominio Neuroptico Paciente masculino de 62 aos de edad, conocido como diabtico desde 1985, maestro de albailera, quien el da 6/7/1988, en horas de la maana a las 7:30 am, inicia sus labores impermeabilizando el techo de casa en construccin con manto de petrleo y calor (mechero de gas encendido).Al finalizar sus labores en horas de la tarde a las 5:00 pm se dirije a casa de un familiar y a las 9:00 pm del mismo da llega a su casa y al quitarse sus botas de trabajo, nota un olor extrao y sus medias llenas de sangre. El paciente niega haber sentido alguna anormalidad en sus pies durante todo el da. Al examen fsico se logra evidenciar una zona de necrosis extensa tanto en regin anterior como posterior del antepie, exposicin de msculo, tendones y estructuras seas Foto N 1,2. Se detecta adems tanto severo
202
trastorno de sensibilidad superficial como profundo. Pulsos arteriales dbilmente presentes, solo detectado bajo doppler, arreflexia rotuliana y aquileana. Hipotensin postural, taquicardia fija en reposo, disfuncin erctil en los ltimos 12 aos. El paciente fue sometido inicialmente a tratamiento mixto (mdico-quirrgico), posteriormente se practic mltiples injertos drmicos-epidrmicos. Fotos N 3,4.
Foto N 1. Regin plantar. Pie Diabtico mixto a predominio Neuroptico.
Foto N 2. Regin ventral. Prdida de partes blandas.
Foto N 3,4. Cuatro meses posteriores. Zonas injertadas.
Foto N 9. Siete meses posteriores. Zonas injertadas.
Casos Clnicos
203
Foto N 10. Diecinueve meses posteriores. Zonas injertadas..
Caso Clnico N 3. Paciente masculino de 38 aos de edad, asistente de mdico veterinario conocido como diabtico de 8 aos de evolucin, mal controlado, quien consulta por presentar cambios de coloracin de la piel a nivel del primer dedo del pie izquierdo.Tiene como antecedente haber padecido lesin semejante en el primer dedo del pie derecho hace tres aos. Foto N 1. Otros antecedentes de importancia radican en presentar disfuncin erctil, sensacin de pie dormido. Parestesias simtricas en ambos pies y tercio distal de ambas piernas (Parestesia en calcetn) y dolor lacerante nocturno con predileccin entre las tres y cuatro de la maana. Examen fsico: no evidencias de alteraciones cardiovasculares. Pulsos arteriales presentes en ambos pies (tanto pedia como tibial posterior), Indice de ABI de 0,9, ausencia de reflejo aquileano, pero presentes los reflejos rotulianos, severa hipoestesia en ambos pies. La lesin del pie es compatible con proceso infeccoso a nivel del primer dedo con puerta de entrada claramente definida a nivel sub ungueal. Se inicia tratamiento a base de antibioticoterapia: Clindamicina + Ciprofloxacina. Cultivo de secrecin tomada por puncin sub ungueal reporta Staphilococcus aureus, sensible al rgimen prescrito en la fase inicial como terapia emprica. 5 das posteriores, el paciente acude por presentar nuevas lesiones a nivel del pulpejo del primer dedo con mejora de la lesin inicial. Foto N 2.
Foto N 1. Caso 3. A. Proceso cicatricial de lesin antigua. B. Lesin actual.
204
Foto N 2. Cinco das posteriores. A:Lesin inicial con aparente mejora. B: Nueva lesin en regin dorsal del primer dedo.
13 das posteriores al inicio de la lesin inicial, el paciente presenta nuevas caractersticas de la lesin. Foto N 3, se instala nuevo esquema de rgimen de antibioticoterapia a base de Clindamicina + Ceftazidime. En vista de la evolucin trpida se solicita Rx simple del pie donde se evidencia severo proceso destructivo del tejido seo. (Osteomielitis aguda).
Foto N 3. Trece das posteriores de la lesin inicial. Se instala nuevo rgimen de antibiotecoterapia. Se reporta Staphilococcus aureus y Pseudomona aeroginosa.
Se procede a la extraccin total del tejido seo infectado y se conserva el tejido correspondiente a la parte blanda. Foto N 4.
Casos Clnicos
205
Foto N 4. Se procede a la extraccin del tejido seo infectado y se conserva el tejido correspondiente a la parte blanda. A:Vista anterior. B:Vista posterior.
El paciente evoluciona satisfactoriamente y 8 semanas despus presenta lesin ulcerosa sobre la cabeza del primer metatarsiano que amerit practicar una Osteotoma de dicho segmento. Foto N 5.
Foto N 5. Lesin ulcerosa sobre la cabeza del primer metetarsiano.
Siete meses posteriores presenta tumoracin a nivel del antepie sobre la lesin antigua del pie derecho.A la puncin de la misma, se obtiene material de aspecto mucoso, no ftido. Estudio bacteriolgico negativo para crecimiento bacteriano. Grocott del material: abundantes hifas. Cultivo para hongos, crecimiento abundante de especies de candida. Se inicia tratamiento a base de fluconazol. 100 mg/da va oral por 6 semanas con resolucin total.Ver Foto N 71 del Atlas.
CAPITULO VII
ATLAS DEL PIE DIABTICO
ATLAS DE PIE DIABTICO Durante el proceso de aprendizaje, la incorporacin de imgenes visuales de una manera u otra favorece al entendimiento global de un determinado tema relacionado con la medicina; por este motivo y con el objetivo de ilustrar en forma grfica la totalidad de los conceptos reseados durante la obra, el autor ha considerado necesario incorporar una seccin aparte, donde el lector podr observar diferentes facetas del Pie Diabtico. Todas las imgenes son exclusivas del archivo personal del autor. P IE D IABTICO N EUROPTICO
Foto N 1. Pie Diabtico Neuroptico. lceras a nivel de cabeza tanto del quinto como primer metatarsiano. Ntese la zona de hiperqueratosis en ambos talones.
Foto N 2. Pie Diabtico Neuroptico. Lesin ulcerosa a nivel latero lateral del primer dedo, no relacionado a hiperpresin del tejido blando sobre la cabeza del metatarsiano. En este caso, la lesin apareci despus de la colocacin de un calzado nuevo. Ntese el proceso infeccioso del tejido celular subcutneo (flecha).
Foto N 3. Pie Diabtico Neuroptico.Tpico dedo en martillo (flecha). Ausencia del segundo y cuarto dedo.
Foto N 4. Pie Diabtico Neuroptico. Pie de Charcot. Deformaciones seas. Pie Neuroartroptico. 209
210
Foto N 5. Pie Diabtico Neuroptico. Zonas de hiperqueratosis. Ulcera neuroptica sobre cabeza del primer dedo de pie derecho. Pie de Charcot.
Foto N 6. Tpica lcera neuroptica sobre la cabeza del primer metatarsiano.
Foto N 7. Pie diabtico Neuroptico no accidentado Obsrvese la intensa atrofia muscular a nivel de los interseos.
Foto N 8. Pie Diabtico Neuroptico. Dedo en martillo lesin flictenar a nivel del 2do dedo. Necrosis de tercio medio del mismo dedo. Archivo del Dr. Lo Presti.
Foto N 9. El mismo caso anterior. Flictema hemorrgico nivel del pulpejo del 2 dedo. Archivo. Dr. Lo presti.
Foto N 10. Pie Diabtico Neuroptico. Tpico Mal Plantar Diabtico.
Atlas del Pie Diabtico
211
Foto N 11. Pie Diabtico Neuroptico. Ulcera latero-lateral en primer dedo.
Foto N 12. Pie Diabtico Neuroptico. Tpicas lceras en zonas de hiperpresin.
Foto N 13. Pie Diabtico Neuroptico, Fascitis superficial plantar. Drenaje amplio de material purulento y desvitalizado.
Foto N 14. Pie Diabtico Neuroptico.Amputacin del 2- 3 dedo del pie derecho. Foto N 15. Pie Diabtico Neuroptico. Dedos en martillo.
Foto N 16. Pie Diabtico Neuroptico. Ulcera en tercio medio dorsal del pie derecho. Amputacin del 2 dedo.
212
Foto N 17. Pie Diabtico Neuroptico. Amputacin del 4 dedo. Ulcera recurrente a nivel de cabeza de 5 metatarsiano. Severa deformacin sea.
Foto N 18. Pie Diabtico Neuroptico. Necrosis de ante-pie Necrectoma. Amerit amputacin del 2 dedo y posterior colocacin de injerto drmico-epidermico. Buena evolucin.
Foto N 19. El mismo caso de la foto 18. Tendn expuesto (flecha). Lesin drmica importante del 2 dedo.
Foto N 20. Pie Diabtico Neuroptico. Pies de 4 dedos.
Foto N 21 Pie Diabtico Neuroptico. Proceso infeccoso que involucra 4 dedo pie derecho, cara anterior del pie. Linfangitis ascendente (flecha). Foto N 22. Pie Diabtico Neuroartroptico. Pie de Charcot. Pie neuroptico. Atrofia intersea. Edema neuroptico. Dermatopata diabtica, venas promientes.
213
Foto N 23. Pie Diabtico Neuroptico. Infeccin del primer dedo, que se extiende a la regin ventral del antepie.
Foto N 24. Pie Diabtico Aterosclertico. Taln Diabtico. Necrosis del taln. Archivo Dr. lo Presti.
P IE
DIABETICO ATEROESCLERTICO
Foto N 25. Pie Diabtico Ateroesclertico. Taln Diabtico. Necrosis del taln. (el mismo caso anterior, otra visin).
Foto N 26. Pie Diabtico Ateroesclertico. Archivo del Dr. Lo presti.
Foto N 27. Pie Diabtico Ateroesclertico. Necrosis del 4-5 dedo del pie derecho. Necrosis del 5 dedo del pie izquierdo. Isquemia generalizada en ambos pies. se practic amputacin supracondlea bilateral.
Foto N 28. Pie Diabtico Ateroesclertico. Amputacin del 1er dedo. Se conserva la cabeza del primer metatarsiano.
214
Foto N 29. Pie Diabtico Ateroesclertico. Amputacin del primer dedo. Se conserva la cabeza del primer metatarsiano.
Foto N 30. Pie Diabtico Ateroesclertico. Amputacin del 2 dedo. Proceso de cicatrizacin retardada.
Foto N 31. Pie Diabtico Ateroesclertico. Mismo caso anterior. Retardo del proceso de cicatrizacin.
Foto N 32. Pie Diabtico mixto a predominio Neuroptico. Necrosis del primer dedo. Obsrvese la lcera en tercio inferoposterior dorsal del primer dedo. Flecha.
P IE
DIABETICO MIXT O A PREDOMINIO NEUROPTICO
Foto N 33. Pie Diabtico Mixto.Ausencia del 2 dedo. Necrosis plantar a nivel del tercio medio. Fasctis necrotizante.
Foto N 34. Pie Diabtico Mixto a predominio Neuroptico. Necrosis distal del 2 dedo. Proceso infeccioso presente.
215
Foto N 35. Pie Diabtico mixto a predominio Neuroptico. A: Amputacin del 2-3 dedo. B: Ulceras en cabeza de metatarsiano 1 y 5 dedo. Pie Neuroptico. Ulcera en 1 dedo. C: Pie Neuroptico. Dedo en martillo. Infeccin en el 2 y 3 dedo. Archivo Dr. Lo Presti. C B
Foto N 36. Pie Diabtico mixto a predomiminio Neuroptico. Amputacin del 2-3 dedo del pie izquierdo. Amputacin del 2 dedo del pie derecho. Ntese la atrofia muscular (flecha A). Onicomicosis (flecha B). Zona de hiperqueratosis en ambos primer dedo. (flecha C).
P IE
DIABETICO MIXT O A PREDOMINIO ARTERIOESCLERO TICO
Foto N 37. Pie Diabtico Mixto a predominio Ateroesclerotico obsrvese la Dermatopata Diabtica. Rubincundez plantar. Isquemia del 5 dedo.
Foto N 38. Pie Diabtico Mixto a predominio Ateroesclertico. Necrosis del primer dedo. Flictena hemorrgica.
216
Diagnstico y Tratamiento ratamiento del Pie Diabtico Foto N 39. El mismo caso de la figura 38, se practic Necrectoma inicial. Evolucin trpida con necrosis de toda el rea. 5 das posteriores que amerit amputacin supracondlea.
Foto N 40. Pie Diabtico Mixto a predominio Ateroesclertico. Necrosis seca del 2 dedo.
Foto N 41. Pie Diabtico Mixto a predominio Ateroesclertico. Severo proceso infeccioso y extensa zona de necrosis. Fascitis Necrotizante.
Foto N 42. El mismo caso anterior. Amputacin de 4 dedos, sin embargo se conservan las cabezas de todos los metatarsianos.
Foto N 43. El mismo caso de la figuras 41 y 42. 8 meses posteriores. La herida restante cicatriz totalmente al cabo 14 meses por segunda intencin.
Foto N 44. Pie Diabtico Mixto a predominio Ateroesclertico. Foto N 45. Pie Diabtico Mixto a predominio Ateroesclertico. Amputacin del 2 dedo del pie derecho.
217
TALN
DE PA CIENTES CON
P IE
DIABETICO
Foto N 46.Taln diabtico.
Foto N 47. Taln del Diabtico en fase inicial, secundario a tiempo prolongado de inmovilizacin en cama.
Foto N 48. La misma lesin anterior 11 das posteriores. Zona necrosis presente en la periferia de la lesin inicial.
Foto N 49. El mismo caso anterior 22 das posteriores. Necrosis total de la lesin inicial.
Foto N 50. Pie Diabtico Mixto a predominio Ateroesclertico. Taln del diabtico. Necrosis del tejido superficial del taln.
Foto N 51. Pie Diabtico Mixto a predominio Neuroptico.Taln del diabtico. Rubincundez plantar (flecha).
Foto N 52. Guante quirrgico lleno de agua, recurso utilizado por el autor para proteger el taln del paciente diabtico cuando se encuentra en cama.
218
AMPUTA CIN EN PA CIENTES CON
P IE
DIABETICO
Foto N 53. Pie Diabtico Neuroptico. Amputacin Transmetatarsiana con evolucin satisfactoria; sujeto a proceso de rehabilitacin y colocacin de prtesis adecuada.
Foto N 54. Amputacin Transmetatarsiana. Necrosis del mun. Foto N 55. Pie Diabtico Ateroesclertico. Amputacin del 1 y 4 dedo del pie derecho. Necrosis del ante pie izquierdo. Archivo del Dr. Lo presti.
Foto N 56. Amputacin infracondlea. Rodilla (flecha) pieza anatmica fundamental para el proceso de rehabilitacin. Archivo Dr. Lo Presti.

DERMAT OPATIA DIABETICA
219
Foto N 57. Dermatopata Diabtica. Manchas caf con leche.
Foto N 58. Dermatopata Diabtica. Mancha caf con leche frecuentemente asociada a compromiso neuroptico de ambos miembros inferiores.
Foto N 59. Dermatopata Diabtica. Mancha caf con leche. Neuropata Perifrica. Atrofia de los msculos interseos (flecha A). Edema de origen neuroptico en pie izquierdo (flecha B).
Foto N 60. Pie Diabtico Neuroptico. A: Dermatopata Diabtica. B: Proceso infeccioso a nivel del 2 dedo. Archivo del Dr. Lo presti.
Foto N 61. Pie Diabtico Neuroptico. Dermatopata Diabtica. Manchas caf con leche (flecha). Archivo del Dr. Lo presti.
220
Diagnstico y Tratamiento ratamiento del Pie Diabtico Foto N 62. Pie Diabtico Neuroptico. Dermatopata Diabtica. Edema neuroptico. manchas de caf con leche. Flechas.
INFECCIONES EN PA CIENTES CON PIE DIABTICO
Foto N 63. Ectima Gangrenoso. En este caso se aisl P. aeuruginosa. Archivo del Dr. Lo presti.
Foto N 64. Proceso infeccioso a nivel de miembro inferior en una paciente diabtica. Erisipela. No es considerado como Pie Diabtico. Archivo del Dr. Lo presti.
Foto N 65. El mismo caso anterior. Otra visin.
221
Foto N 66. Pie Diabtico Neuroptico. Infeccin con puerta de entrada interdigital, lceras interdigitales latero-lateral. A
Foto N 67. Ulcera a nivel del tercer metatarso, que constituye la puerta de entrada para el desarrollo de un proceso infeccioso severo, que se extendi a plano profundo (Fascitis Necrotizante). Isquemia aguda del tercer dedo.
Foto N 68. Pie Diabtico. Proceso infeccioso. A: Celulitis. B: Linfangitis ascendente. C: Puerta de entrada.
Foto N 69. Clulitis anaerbica. Archivo Dr. Lo Presti.
Foto N 70. Infeccin por Cndida albicans. Onicomicosis.
222
Foto N 71. Pie Diabtico Neuroptico. Infeccin por Candida albicans.
Foto N 72. Necrobiosis lipoidea diabeticorum A Foto N 73. A. Ulceracin de Martorell. B. Un sitio inusual de presentacin. B
Foto N 74. Ulceras isqumicas en diabticos con Hipertensin Arterial. Estas lceras, son debidas a necrosis avascular de la piel y no aparece en reas de presin.
Foto N 75-a. Bullas en los pies de un diabtico. Lesin que aparece posterior a la recuperacin de descompensacin metablica (Hipoglicemias-hiperglicemias).
Foto N 75-b. Aparecen espontneamente en pacientes pobremente controlados.
223
Foto N 76. Granuloma anular
Foto N 77. Celulitis asociado a Trombosis Venosa Profunda.
COMPLICA CIONES CARDIOVASCULARES EN PA CIENTES CON
P IE
DIABETICO
Foto N 78. Pie Diabtico con obstruccin arterial aguda. Se administr terapia tromboltica local con resultados exitosos. Procedimiento practicado a las 2 horas de haberse iniciado.
Foto N 79. Rubincundez plantar. Shunt arterio-venoso, asociado a compromiso del Sistema Nervioso Autnomo.
Foto N 81. Paciente diabtico de 12 aos de evolucin, quien presenta trastornos severos de sensibilidad superficial, con ausencia de parestesias y de otra sintomatologa compatible con Pie Diabtico Neuroptico. Lesin drmica (flecha) totalmente anestsica. Se practica estudio para enfermedad de Hansen, siendo los resultados positivos Foto N 80. Ingurgitacin venosa. para la misma. Se plantea este Frecuentemente asociada a Neu- caso como diagnstico diferencial con esta entidad nosolgica. ropata Diabtica.
224
Diagnstico y Tratamiento ratamiento del Pie Diabtico Foto N 82. El mismo caso de la foto 81. Vista plantar.
Foto N 83. Paciente diabtica con evidencia de compromiso neuroptico de ambos miembros inferiores con lesiones de parte blanda importante en ambas piernas. En este caso esto plantea un Dx diferencial, ya que se trata de una lcera Vascular bilateral secundariamente infectada y no de un verdadero Pie Diabtico.
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Copyright Mercadeo Global C.A. Diagnstico y Tratamiento del Pie Diabtico Caracas - Venezuela, 2002 ISBN 980-07-7974-4 If 25220016102981 El autor se reserva los derechos de la obra Diagramacin: Lic. Norys Primera Chirino Impreso en Refolit C.A.

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Dr. Aurelio Lo Presti Gentile

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Conceptos Fundamentales sobre la Dia betes y Pie Dia btico

CRONOLOGIA DE LA DIABETES TIPO 2

Diagnstico y Tratamiento ratamiento del Pie Diabtico

PAT OGENESIS DE DM-2

Conceptos fundamentales: Diabetes - Pie Diabtico

Dislipidemia Hipertensin Hiperinsulinismo Obesidad Hiperuricemia

Macroangiopatas Microangiopatas Neuropata perifrica

DIABETES Y DISLIPIDEMIA Figura N 3. Dislipidemia

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% 33,3 3,8 55,5 7,4 100,0

Cuadro N 2. Nivel de intervencin. Lesin del taln.1985-1999

% 33,3 18,6 25,9 22,2 100,0