Ints.

Margarita Rodrguez Andrs Miranda

Dolor lumbar es el segundo padecimiento ms frecuente (despus de resfro) 5 causa de consulta mdica en USA
10-20% de la poblacin USA/ao

Motivo de consulta reumatolgica (APS) ms frecuente Mltiples causas

Mecnico >90%
Cede independientemente del tratamiento en 80-

90% en 8 semanas

Dolor inflamatorio (<1%) Causas sistmicas 1% Sicognico 5% (de todos) tienen dolor en territorio citico asociado. Mayora son por HNP

Correlacin imagenolgica vs clnica!

Caracterizacin del Dolor Alteraciones de la marcha Dficit motor Dficit sensitivo Sntomas de alerta Rasgos de personalidad Otras patologas mdicas

Columna: desvestido y desde atrs Marcha (normal, en puntas y talones) Simetra, alineacin, contracturas Palpacin: apfisis espinosas y paravertebral. Hiperrectividad muscular: picana elctrica Rangos (flexin-extensin-lateralizacin), Schoeber Examen neurolgico: Provocacin citica (Lasegue, TEPE,), sensibilidad, ROT, motor Articulaciones perifricas

1. 2. 3.

Sd. dolor lumbar puro (SDLP) Sd. dolor lumbocitico (SDLC) Sd. claudicacin neural intermitente (SCNI) (Raquiestenosis)

4.

Sd. dolor lumbar atpico (SDLA)

Neuroortopedia Clinica. Miguel Gasic, 2001

TEPE: Test de elevacin de la pierna extendida

TEPE contralateral: gran valor diagnostico compresin radicular

Signo de Lasegue:
En 90 cadera y rodilla extender

rodilla

Prueba de Valsalva:
elevacin bilateral extremidades

Signo de OConnell: (L2,L3 Y L4)

Dolor en cara anterior del muslo.

Localizado en zona lumbar, de tipo axial o paravertebral, uni o bilateral Puede irradiarse a sacroiliacas o glteos no sobrepasando su pliegue distal Se asocia a contractura muscular y rigidez vertebral

Neuroortopedia Clinica. Miguel Gasic, 2001

Dolor en la articulacin de las facetas, que es una articulacin sinovial verdadera con un espacio articular propio. En reposo, 16% de la carga axial que soporta la columna es transferida a estas estructuras. Llega hasta 47% cuando el espacio discal est disminuido o existe artritis degenerativa.

Enfermedades inflamatorias como artritis degenerativa, artritis reumatoide o espondilitis anquilosante. Microtraumas que generan dolor lumbar como producto de un pinzamiento sinovial, subluxaciones, inflamacin capsular y sinovial principalmente. o simplemente que la sinovial hipertrfica comprima las races nerviosas en el canal medular o en el foramen.

A la lumbalgia descrita se agrega una irradiacin que sobrepasa el pliegue glteo

Neuroortopedia Clinica. Miguel Gasic, 2001

Alcanza pierna tobillo y pie. Puede haber compromiso motor, sensitivo o reflejos alterados. La magnitud del dolor se relaciona con el grado de inflamacin de la raz y el ganglio dorsal. El dficit relacionado con grado de compresin

Lumbocitica radicular IRRITATIVA

Lumbocitica radicular COMPRESIVA

Raz

Regin

L3 - L4 (Raz L4) Zona inguinal y muslo por su cara anterior. L4 - L5 (Raz L5) Cara lateral de la pierna y dedos centrales del pie. L5 - S1 (Raz S1) Cara posterior de la pierna, taln y borde lateral del pie.

Artrosis de cadera Necrosis asptica de cabeza femoral Lesin de nervio citico por presin, estiramiento, o atrapamiento de msculo piriforme Endometriosis que compromete el nervio citico / plexo sacro (dolor irradiado cclico) Masas intra plvicas (benignas o malignas) Atrapamiento nervio peroneo en la cabeza del peron

Tpicamente la persona inicia actividad sin molestias, en la medida que marcha progresa empieza a sentir dolor lo que le obliga a detenerse en ante flexin.
Mayores de 65 aos. Espondiloartrosis lumbar difusa.

Neural
Localizacin
Cede con..

Vascular
Distal pantorrilla
Al detenerse de pie

Proximal lumbarmuslo
Anteflexin, sentado

Referido como..
Al subir plano inclinado

Debilidad rodillas y piernas

Disminuye es soportable

Agarrotamiento de pantorrillas
Aumenta francamente

Al bajar plano inclinado

Pulsos perifricos

Aumenta por hiperlordosis

Simtricos amplios

Disminuye por menor demanda

Asimtricos ausentes o dbiles

Desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral en relacin al inferior

Lumbago que aumenta con bipedestacin y cede con reposo, en severos con irradiacin a extremidades.

Hombre o mujer Jvenes o adultos Componente predominantemente emocional, somatizando a la espalda y/o se trata de un conflicto laboral-social

Multiple puntos dolorosos. Dolor tipo urente, constante. Dolor no sigue distribucin anatmica. Fracaso tratamientos. Pruebas tensin citica negativas.

ACP: en las primeras 4-6 sems si:

Chou R, Qaseem A, Owens DK, Shekelle P, Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2011;154(3):181.

Dficit neurolgico severo / progresivo Signos / sntomas de enfermedad basal seria Historia de trauma Historia de cncer Edad 50 Riesgo de infeccin: drogas EV, inmunosupresin, sonda Foley permanente, corticoides crnicos, infeccin cutnea o urinaria Osteoporosis

Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for low back pain. Phys Ther. 2001;81:1641-1674.

Se reserva para:
Hernia extruida del ncleo pulposo Raquiestenosis Espondilolistesis con compromiso radicular Tumores Escoliosis avanzadas con indicacin quirrgica Infecciones con abscesos.

A qu entidades apuntan las banderas rojas?

Cules son las banderas rojas?

Etiologas:
Infeccin Fx Cncer

Derivacin en 48 hrs a TMT

Derivacin en 7 das a TMT

Tto conservador en APS x 6 sem

Dolor intenso (especialmente si se asocia a impotencia funcional, paciente que no puede mantenerse de pie) Paresia brusca o progresiva Hiperalgia irreductible, rebelde a tratamiento hospitalario con analgesia EV Despus de la primera consulta, si la condicin clnica es invalidante o empeora pese al tratamiento. Despus de 6 semanas sin respuesta al tto conservador.

Lumbago + distribucin radicular

irritativa o compresiva? Banderas rojas? Clnica: TEPE, TEPE contralat, Valsalva, radicular,

30-50 aos, dolor paroxstico

Radiculopata tolerable sin sntomas de alarma no requiere exmenes complementarios inmediatos para iniciar tratamiento.

Lumbocitica que no responde en 6 semanas.

Imgenes: o TAC como examen de primera lnea o RNM en lesiones de columna lumbar en las que no hay correlacin entre la clnica y el TAC o RNM en lumbociticas con antecedente de ciruga previa o RNM en citica foraminal y cauda equina

Si hay HNP cx + rehab 3 semanas Si la RNM/TAC no indica la presencia de HNP u otra lesin que pueda explicar el dolor, el paciente debe ser sometido a evaluacin multidisciplinaria para la bsqueda de otras lesiones orgnicas y condiciones asociadas de la esfera psicosocial, incluyendo patologa siquitrica.

Cuando no existe compromiso radicular HNP asintomtica Clnica en regresin Disconcordancia clnico-radiolgica Protrusiones discales simples (sin hernia propiamente tal)

Paciente de 45 aos masculino, obeso, tabaquismo (+), dolor lumbar 3 meses de evolucin, sin irradiacin, cede en reposo

Sin antecedentes mrbidos

En el examen fsico: M5S2

Exmenes?

Tratamiento?

Paciente de 70, de sexo masculino, antecedentes de VIH. Dolor lumbar incapacitante de 2 semanas de evolucin. El dolor es bien definido, no se propaga a miembros inferiores. Se agrega fiebre de 39,8.

Hombre, 67 aos, antecedentes de Ca. Prstata operado, refiere dolor lumbar no irradiado de 6 meses, con baja de peso. Ex fsico: sin alteraciones sensitivas ni motoras. ROT Normales

45 aos, sexo masculino Dolor lumbar propagado al miembro inferior derecho desde hace dos meses que inici luego de un esfuerzo fsico. Sin de fiebre, prdida de peso, ni de prdida del control de esfnteres Examen fsico: no puede caminar en taln derecho, hipoestesia maleolo medial, arreflexia patelar derecha. Extensin de Hallux M3, hipoestesia en dorso del pie.

Exmenes?

Tratamiento?

Paciente mujer, 65 aos, con historia de 3 aos de evolucin de dolor lumbar asociado a cansancio de ambas extremidades inferiores que se inicia luego de la marcha sostenida. Dolor cede cuando se sienta. Examen fsico: pulsos perifricos simtricos, resto normal.

Mujer 48 aos, antecedente de depresin en tratamiento, consulta por cuadro de dolor difuso de espalda y de miembros inferiores de 10 aos de evolucin. El dolor es permanente y afecta sus actividades diarias. Ha recibido analgsicos, tratamientos de fisioterapia y acupuntura con alivio transitorio. En el examen fsico:
Marcha y fuerza muscular normal, reflejos simtricos normales. Sensitivo: alteraciones difusas mal definidas con irradiaciones atpicas.

Si la RNM/TAC no indica la presencia de HNP u otra lesin que pueda explicar el dolor, el paciente debe ser sometido a evaluacin multidisciplinaria para la bsqueda de otras lesiones orgnicas y condiciones asociadas de la esfera psicosocial, incluyendo patologa siquitrica.

Gasic, Neuroortopedia Clnica Gasic, Manual de Ortopedia y Traumatologa Gua MINSAL HNP Netter Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for low back pain. Phys Ther. 2001;81:1641-1674. Uptodate: Approach to the diagnosis and evaluation of low back pain in adults Chou R, Qaseem A, Owens DK, Shekelle P, Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2011;154(3):181.

Gracias

Radiculitis x filtracin de neuropeptidos o extrusin fragmentos nucleares pequeos El dolor es intenso, Lasegue y TEPE(+) desde primeros grados. Hipoestesia cutnea frecuente SIN DFICIT MOTOR

TTO MDICO

El dolor sigue claramente un dermatoma.

Se distingue del irritativo, porque presenta compromiso motor

TTO QX

El estudio del paciente con citica aguda se basa principalmente en la historia clnica y el examen fsico. Se debe intentar distinguir los cuadros irritativos de los compresivos, lo que es importante para las decisiones del manejo kinsico y al establecer prioridades para la derivacin a especialista. El estudio de estos pacientes debe poner nfasis en la presencia de sntomas de alarma o "banderas rojas". El paciente con radiculopata tolerable y sin sntomas de alarma no requiere exmenes complementarios inmediatos para iniciar tratamiento. Los pacientes con una radiculopata por una probable HNP deben ser sometidos inicialmente a tratamiento conservador en la atencin primaria, hasta un plazo aproximado de 6 semanas, incluyendo indicacin de mantenerse activos, AINEs, relajantes musculares y fisiokinesioterapia. En caso necesario pueden agragarse analgsicos.

La derivacin a traumatlogo o neurocirujano debe realizarse si no hay respuesta favorable a las 6 semanas de tratamiento conservador, o en cualquier momento si la condicin clnica es invalidante (hiperalgia irreductible, dolor intenso asociado a impotencia funcional), existe paresia brusca o progresiva, o no responde a tratamiento hospitalario con analgesia EV En presencia de lumbocitica radicular que no responde al tratamiento conservador, el paciente debe ser estudiado con TAC, y en algunos casos, con RNM. En general, el tratamiento quirrgico de la HNP est indicado en pacientes con citica radicular compresiva que no responden a tratamiento conservador despus de un plazo de 6 semanas o presentan compromiso progresivo. La ciruga no est indicada si no existe compromiso radicular, cuando una HNP no es sintomtica, si el compromiso clnico se encuentra en regresin, no existe concordancia clnico-radiolgica, ni en protrusiones discales simples (sin hernia propiamente tal). Se recomienda que los pacientes operados sean sometidos a programas de rehabilitacin precoz (dentro de las 24 hrs siguientes a la ciruga). Los pacientes con sospecha clnica de cauda equina deben ser derivados a especialista (traumatlogo, neurocirujano), con carcter de urgencia mdica. Los pacientes con sospecha clnica de infeccin, fractura o cncer como causa del dolor lumbar deben ser derivados a traumatlogo precozmente.

I. Paciente que debuta con un sndrome doloroso radicular (lumbocrural o lumbocitico) de caractersticas irritativas o compresivas. II. Paciente con sndrome doloroso radicular (lumbocrural o lumbocitico), con compromiso neurolgico (sensitivo y/o motor) cuya etiologa mas probable es una HNP, con pobre respuesta al tratamiento mdico- fisio-kinsico bien formulado y realizado. III. Paciente que presenta sndrome de cauda equina. IV. Paciente que presenta sndrome de dolor lumbar y banderas rojas.

distribucin del dolor (irradiacin citica, dolor tpico en el dermtomo) > dolor en Valsalva o al hacer fuerzas dolor paroxstico dolor mayor en la extremidad que en la espalda duracin del cuadro > 15 dias test de Lasegue TEPE contralateral (poco sensible pero bastante especfico) paresia

Rx Tac-rnm cintigrama

Reposo AINES Analgesia Relajantes musculares

Presencia de: dolor lumbar con dolor radicular -citica- uni o bilateral, dficit neurolgico grave, brusco o progresivo ( M3, es decir, existe movilidad pero paciente no vence la gravedad), disfuncin vesical o intestinal (retencin o incontinencia), disminucin del tono esfinteriano, y puede presentarse anestesia en silla de montar. Nota: El sndrome puede ocurrir sin dficit motor o sensitivo si la herniacin se produce a nivel de L5-S1 y slo afecta las races sacras bajas, lo suficiente como para comprometer las funciones de los esfnteres vesical y anorrectal. Los pacientes con sospecha clnica de cauda equina deben ser derivados a especialista con carcter de urgencia mdica, en forma inmediata, sin realizar exmenes.

Todos:
Columna cervical: radiografas AP, lateral y

transoral Columna dorsal: radiografas AP y lateral Columna lumbar: radiografas AP, lateral y 5 espacio

Sospecha de cncer o infeccin: hemograma y VHS

Terapias sin efectividad demostrada: Calor local, fro local, ultrasonido, ultratermia, infrarrojo, masajes, faja lumbar. No se identific ensayos controlados que hayan evaluado la efectividad de estas terapias en pacientes con HNP sintomtica. Terapias inefectivas o de efectividad incierta: Sobre estas formas de terapias existen escasos ensayos clnicos (que en general son adems pequeos o de baja calidad metodolgica) que no han demostrado beneficio clnico, o slo efectos muy discretos. Podemos incluir en esta categora los tratamientos a base de traccin, acupuntura, ejercicios (como tratamiento), esteroides intramusculares, manipulacin (quiropraxis), TENS, corticoides epidurales. NIVEL DE EVIDENCIA 1

Sd dolor lumbar puro Sd dolor lumbocitico Claudicacin neural intermitente Sd dolor lumbar atpico

Neuroortopedia Clinica. Miguel Gasic, 2001

Aumento de lordosis, con escaln Examen neurolgico normal Radiografas muestran listesis y espondilolisis RM: grado compromiso races Tratamiento: ejercicios de fortalecimiento, AINEs, corset ortopdico, ciruga en mayores a grado II y sntomas neurolgicos persistentes