Alimentacin y Nutricin de la mujer gestante

Objetivos
Reconocer la importancia de la adecuada nutricin de la gestante.

Interpretar los indicadores bioqumicos bsicos para evaluar el estado nutricional del hierro en las gestantes.

Clasificar e interpretar el estado nutricional de la gestante segn el grfico de ndice de Masa Corporal (IMC).

Elaborar recomendaciones nutricionales pertinentes de acuerdo con el estado nutricional materno.

Beatrz Elena Parra Sosa ND MSc Grupo Alimentacin y Nutricin Humana Escuela de Nutricin y Diettica bepaso@pijaos.udea.edu.co

Situacin actual

Aproximadamente 1.000 millones de personas sufren hambre en todo el mundo y ms del 60% son mujeres. Los hogares pobres eligen los alimentos ms baratos, los menos nutritivos y dejan de utilizar los servicios de salud y educacin.
Banco Mundial 2011

42% de mujeres gestantes anmicas en el mundo. Anemia ferropnica subyace en 115.000 muertes maternas/ao.

16,4% de los colombianos en pobreza extrema

Colombia: cuarto pas con ms desigualdad en el mundo.

Sanghvi T, Harvey P and Wainwright E. Maternal iron-folic acid supplementation programs Food and Nutrition Bulletin 2010; 31 s100-107

ECV y DM2: 46% de muertes

Sndrome metablico Diabetes mellitus 2 Enfermedad cardiovascular

Transicin econmica acelerada: cambios en la dieta y actividad fsica

Malnutricin materna y fetal

Respuesta adaptativa del feto altera el metabolismo posnatal

Lpez-Jaramillo P. Cardiometabolic Disease in Latin AmericaRev Esp Cardiol 2009; 62:670-76. Attig L, Gabory A and Juniwn C. Modern approaches to nutritional research Proceedings of the Nutrition Society 2010; 69:221-31

MECANISMOS EPIGENTICOS
Metilacin DNA

Modificacin de Histonas

Mecanismos basados en el RNA

Nutricin Materna y Epigentica

Madre: Primera Generacin Feto: Segunda Generacin Clulas reproductivas del feto: Tercera Generacin

Tres generaciones, en una, expuestas a la mismas condiciones ambientales

Skinner M, Manikkam M et al. Epigenetic transgenerational Trends in Endoc and Metab . 2010; 21: 214-22

Desarrollo embrionario y fetal temprano Ventana crtica

Regulacin Epigentica

Expresin de genes

Mittica Meitica Sin relacin con la secuencia del DNA

Por exposicin al medio ambiente Causa y consecuencia de patologas

Maccani M, Marsit C. Epigenetics in the Placenta. Am J of Reprod Imm 2009; 62: 78-89

Epigentica en la placenta: biomarcador

Alteraciones producen patologas severas: RCIU y SHAE

Fuerte expresin allica de genes paternos

Se afecta por condiciones prenatales o ambientales

Macanni M, et al. Am J of Reprod Imm 2009; 52: 78-89. Maynard , et al. Annu Rev. Med. 2008; 59: 61

REGISTRO DE EXPOSICIN Y PATOLOGA EN TERO

Nutrientes en la metilacion del DNA y las histonas

Folato
RDA: 600 EFD

Metionina

CH3B12

RDA: 2,6 g

Colina

Importancia de la nutricin materna en la regulacin epigentica

Dieta Dieta
SAM

Dieta
METIONINA

COLINA

MetilTHF

Homocistena

Dieta
Zeisel S. Epigenetic mechanisms for nutrittion determinantsAm J Clin Nutr 2009; 89(S): 1488-93

Desnutricin materna, estrs, infeccin

Sobrealimentacin diabetes materna y SHAE

Desequilibrio Placentario
Bajo peso al nacer
Pncreas: reduccin de clulas beta y la secrecin de insulina Cerebro: desarrollo neuronal alterado, resistencia a la leptina Rin: numero reducido de nefronas Tejido Adiposo: reduccin de la sensibilidad insulina Msculo esqueltico: prdida de la sensibilidad a la insulina

Sobrepeso al nacer
Pncreas: masa de clulas beta alterada, secrecin de insulina Tejido adiposo: hipertrofia, hiperplasia Cerebro: sealizacin hipotalmica alterada Hgado graso: sealizacin de insulina daada Sistema cardiovascular: hipertensin Musculo esqueltico: sealizacin de la insulina y actividad de enzimas mitocondriales alterada

Resistencia a la Insulina

Alteracin en la tolerancia a la glucosa

Diabetes Tipo 2

Sndrome Metablico

Fernandez-Twinn D and Ozanne S. Early life nutrition and metabolic programming. Ann. N.Y.Acad Sci 2010; 1212:78-96

Conclusiones

El perodo periconcepcional es particularmente importante en la regulacin epigentica, razn por la cual la nutricin de la mujer antes y durante el embarazo, es fundamental para la salud fetal y posnatal.

La placenta es un rgano activo capaz de realizar ajustes moleculares y metablicos como respuesta a los factores de estrs materno, entre ellos la nutricin materna.
La dieta de la madre modifica la expresin de genes en la placenta, que son importantes para el crecimiento y desarrollo del feto.

Se requiere mejor valoracin y seguimiento del estado de micronutrientes y la dieta materna, para promover una alimentacin balanceada y la suplementacin (que no exceda los lmites superiores de efectos adversos) con el fin de mejorar la nutricin de la mujer durante su edad reproductiva.

ANEMIA NUTRICIONAL
Alta prevalencia en poblacin vulnerable de pases pobres: gestantes, preescolares, mujeres en edad reproductiva. Poco descenso de la prevalencia, pese al desarrollo de muchos proyectos y al avance del conocimiento cientfico. Etiologa multifactorial, falta de implementacin de programas integrados, seguimiento y evaluacin

Mujeres en edad reproductiva Importante grupo vulnerable

Gestacin, salud del lactante, nio y adulto.

Hierro, folatos, cobre, zinc, vitamina A, B12.

Baja ingesta y biodisponibilidad de hierro Condiciones de salud

Necesidades de hierro en la gestacin

0,8 mg/da en 1er T

7,5 mg/da en el 3er T

1,040 1,240 mg total adicional 4,4 mg/da

Milman N. Prepartum anemia. Ann Hematol 2008.

Riesgos de la deficiencia de hierro y la anemia durante la gestacin

Alteraciones en el crecimiento y desarrollo fetal Retardo en la maduracin de neuronas. Dficit cognitivo y de conducta. Prematurez. Bajo peso al nacer. Retardo del desarrollo psicomotor. Para la madre Fatiga y menor capacidad de trabajo. Deficiente expansin de GR Menor tolerancia a la hemorragia posparto. Baja capacidad de atencin a la familia. Poco estmulo al lactante para contribuir a su desarrollo.

Enfermedades crnicas

ETAPAS DE LA DEPLECION CORPORAL DE HIERRO Y PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNSTICAS

1 2

Deplecin de las reservas de hierro: ferritina srica Deficiencia de hierro sin anemia : saturacin de transferrina y protopofirina eritrocitaria. Anemia por deficiencia de hierro: hemoglobina , VMC, MCHC

Ferritina srica: < 12-15 g/L Saturacin transferrina: <15% Protoporfirina eritrocitaria: >1.24 mol/L RBC Hemoglobina: <11 g/dL

DEFICIENCIA DE HIERRO
Formacin de hemoglobina y mioglobina. Actividad de diferentes enzimas: cadena respiratoria, antioxidantes

Ferritina: <30 g/dL (Bajo estado del hierro) <15 g/dL (Deplecin Fe) <12 g/dL (Anemia por deficiencia de hierro) Tener en cuenta marcadores de inflamacin e infeccin: PCR

Milman N. Prepartum anemia. Ann Hematol 2008 .

HEMOGLOBINA
Mujeres edad fertil: 12,0 g/dL Gestantes : 11,0 g/dL 1ro y 3er Trimestre
Altitud (msnm)
< 1000 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500

Ajuste Hb (g/dL)
0.0 - 0.2 - 0.5 - 0.8 - 1.3 - 1.9 - 2.7 - 3.5 - 4.5

10.5 g/dL en 2do trimestre Ajustes por altitud,

Biesalski H-K and Erhardt J. Diagnosis of nutritional anemia in Nutritional Anemia 2007 OMS 2012

Anemia en gestantes adolescentes usuarias del control prenatal, en una ESE de la ciudad de Medelln 2011

17,1%

2,9% 2,9% 2,7%

2,7%

Reservas de hierro maternas en gestantes adolescentes de tercer trimestre de gestacin, usuarias del control prenatal en una ESE de la ciudad de Medelln. 2011

Estadsticos
n Media

Ferritina srica
g/L

178 14,6
9,3 7,7 13,3

DE
Percentil 25 Percentil 50 Percentil 75

17,9

Ingesta del suplemento de hierro en gestantes adolescentes de tercer trimestre usuarias del control prenatal y estado materno del mineral. Medelln 2011
Indicadores bioqumicos del estado nutricional del hierro
Hb (g/dL) VCM (fL) HCMC (g/dL)

Ingesta de suplemento de hierro (d/s) n

X DS

X DS

X DS

Ninguno

39
17 62 157 275

11,71,0
11,40,9 12,01,2 12,11,1 ____

39
16 62 157 274

89,3 5,5
87,5 5,4 89,7 5,4 90,6 5,3 ___

39
16 62 157 274

32,9 0,7
32,5 0,8 33,1 0,8 33,1 0,9 ___

Entre 1 - 3 das Entre 4 - 6 das

Diario Total

P= 0,002

P= 0,100

P= 0,036

Folato srico

Folato eritrocitario

Ingesta reciente

Reservas corporales

SUPLEMENTACION CON HIERRO Y CIDO FLICO

Pases con baja ingesta de Fe y con alta prevalencia de anemia

Alcanzar ODM 5: reduccin mortalidad materna

Qu se necesita? Adopcin de lecciones aprendidas Cmo fortalecer la demanda? Cmo mejorar los sistemas de suministro?
Nicaragua y Tailandia.
Sanghvi T, Harvey P and Wainwright E. Maternal iron-folic acid supplementation programs Foof and Nutrition Bulletin 2010; 31 s100-107.

Alimentacin durante la gestacin

Luz Mariela Manjarrs Correa Nutricionista Dietista
Especialista en Nutricin Humana Magster en Ciencias de la Alimentacin y Nutricin Humana. Profesora Titular Lnea Materno Infantil Grupo de Investigacin en Alimentacin y Nutricin Humana. Escuela de Nutricin y Diettica Universidad de Antioquia

Riesgo en la ingesta de nutrientes en mujeres y menores de cinco aos colombianos ENSIN 2005
100 90 80
75 66 99 96

70
60 50 40

50

53
47 39 32 33 32 24 19 31

14 a 18 aos 19 a 50 aos

35

38

30
20 10 0 Deficit Energia Exceso CHO Protenas Zinc Calcio Hierro

Vitamina A Vitamina C

Datos relevantes de ENSIN 2010 para las gestantes

1 de cada 3 gestantes no consumi productos

lcteos deficiencia de protenas , Ca y vitamina B12 2 de cada 3 gestantes no consumieron verduras y 2 de cada 7 gestantes no consumieron frutas deficiencia de vitamina C, folatos, fibra y carotenos 1 de cada 7 gestantes no comi huevo o carne diariamente: deficiencia de Fe, Zn, protena y piridoxina

Deposito Grasa feto

Tejido Mamario

Energa

Crecimiento tero

Aumento TMB

Difiere considerablemente en las mujeres

Nutrientes que aportan energa

Carbohidratos
Mnimo 175 g de CHO

para cubrir los requerimientos de glucosa del cerebro del feto Preferir CHO complejos altos en fibra Tienen funciones estructurales

Fuentes de carbohidratos
Cereales y derivados Tubrculos y pltanos

Azcares y dulces

Los cis AG poliinsaturados Esenciales

Alfa Linolenico (n-3) Linoleico (n-6) Funciones : Energticas Estructurales: Cerebro, Sistema Nervioso, Visual. Fuentes Feto: Reservas maternas, biosntesis de precursores y por medio de la dieta materna
Indian J Med Res 130 2009; 600-608 Brenna T. Ann Nutr Metab 2009

Fuentes alimentarias
Aceites de canola, soya y

linaza de Alfa Linolenico (n-3) y Linoleico (n- 6), no son tan eficientes en la formacin de DHA y AA. Pescados de agua fra (Sardina), mariscos y algas son fuentes DHA. contaminados (Mercurio)
Epidemiol Rev 2010; 32: 5-25 Nutrition & Metqbolism 2009; 55:97-22

Protenas
Se ha estimado que se depositan 925 g de protenas

distribuidos en feto, placenta y tejido materno

Ocurren adaptaciones fisiolgicas que favorecen la

retencin de nitrgeno e incrementan la sntesis de protena de la madre y el feto

En la alimentacin predomina consumo de cereales

deficientes en lisina aa esencial en gestacin, papel critico en la sntesis de protenas

Respaldo calrico no proteico
Epidemiol Rev 2010; 32: 5-25

Protena animal alto biolgico Carnes fuentes de Fe Hemo

Mejor VB protena Mejor VB protena y de la biodisponibilidad del Fe

Hierro
Dieta no alcanza a cubrir

las recomendaciones de hierro de las gestantes Hierro NO hemo 80-90% Fe Total ingerido en Colombia Principal causa de anemia (Parsitos helmnticos, malaria)

Alimentos fuentes de hierro

Fuentes Carnes: rojas, blancas, vsceras Leguminosas: Frjol, lenteja garbanzo, soya NO son fuentes Guineo, remolacha, uvas, moras y pltano

Folato
Un consumo marginal se ha asociado

bajo peso al nacer y parto pre-termino en poblaciones desarrolladas como en va de desarrollo.

gestacin, durante lactancia, En etapa pre-concepcional?

Suplementar en etapas tempranas de la

Participa en la formacin de DNA y por

tanto en la formacin de estructuras: su deficiencia durante la gestacin se ha asociado con labio leporino, malformaciones y anemia

Epidemiol Rev 2010; 32: 5-25;Dietary Reference Intakes 2006

Alimentos fuentes de folato

Hgado Aguacate Coliflor

Brcoli
Naranja

Leguminosas
Repollo lechuga

Durante la gestacin es necesaria la suplementacin con Fe y cido flico

60 mg de Fe elemental.

Fumarato
400 g cido flico 70 mg Vitamina C

Recomendaciones OMS

Calcio
El feto depende del suministro de la madre Reservas de Calcio Materno (hueso) Consumo de vitamina D y anticidos

Requerimientos 14 a 18 = 1300 mg Calcio 19 a 49 = 1000 mg Calcio 600 UI vitamina D

Supplement to DECEMBER 2008 American Journal of Obstetrics & Gynecology S345 Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D 2010

Calcio
Se debe promover el consumo de alimentos fuentes de calcio de alto valor biolgico

Las gestantes requieren suplemento de calcio

Se debe tomar en una hora diferente al suplemento de hierro
Supplement to DECEMBER 2008 American Journal of Obstetrics & Gynecology S345 Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D 2010

Recomendaciones generales
En caso de sobrepeso limitar el consumo de alimentos fritos o con mucho contenido de grasa, pero nunca eliminar este nutriente de la dieta. Se puede eliminar el consumo de CHO simples. Nunca decir no comer harinas, se requiere un aporte adecuado de CHO.

Recomendaciones generales
No ingerir alimentos fuentes de hierro con lcteos, t, caf y bebidas cola, porque se disminuye la absorcin del hierro Promover el consumo de leguminosas con cereal y jugo fuente de vitamina C Promover el consumo de alimentos integrales, frutas y verduras Promover el consumo de ocho vasos de agua Evaluar hbitos alimentarios inadecuados como pica Evitar la suplementacion con multivitaminas y altas dosis de nutrientes

Evaluacin antropomtrica de la mujer gestante.

Sandra Lucia Restrepo Mesa. ND Mag en salud Colectiva. Esp en Nutricin materno infantil Profesora Escuela de Nutricin y Diettica. U de A sanresme@gmail.com

Nuestras cifras

ENSIN (2010) 16,2% Bajo peso 24,8% Sobrepeso 9,8% Obesidad 5 de cada 10 gestantes tiene malnutricin

Embarazo adolescente
28,6% Bajo peso 13,6% Exceso de peso Bajo peso al nacer ENSIN (2010) Nacional:7,2% Gestante adolescente: 7,4%
ENSIN 2010;World Health Organization, 2004.

Alta vulnerabilidad, magnitud y trascendencia

Clasificacin del peso pregestacional de las gestantes

46%

20% 12% 2%
Enflaquecida Normal Sobrepeso Obesidad

20%

Sin dato

Clasificacin ganancia de peso gestacional: 60% inadecuada

42,2%
38,2%

19,7%

Inadecuado dficit

Adecuado
Inadecuado Exceso

Restrepo SL, Parra B. Implicaciones del estado nutricional materno en el peso al nacer del neonato. Perspectivas en Nutricin Humana. 2009;11(2): 179-189

Que podemos hacer?.

Cual utilizar en Colombia?

Ganancia de peso materno por ndice de Masa Corporal Pregestacional

Atalah

Estado nutricional
Enflaquecida Normal Sobrepeso Obesidad

IMC
<20.0 20.0 - 24.9 25 29.9 >30.0

gr/semana
400-600g 330-430g 230-330g 200-230g

Kg/totales
12-18K 10-13K 7-10K 6-7 K

% aumento de peso (*)

30 20 15 15

Atalah E. Castillo C. Castro R. Propuesta de un nuevo estndar de evaluacin nutricional en embarazadas. Rev. Med. Chile 1997; 125: 1429-1436

Monitoreo de la ganancia de peso

Clasificacin de la embarazada segn IMC. Atalah

Utilizacin de un modelo grfico Vigilancia

Toma oportuna de decisiones Evitar dficit y excesos en la ganancia de peso

Motivar perdida o ganancia de peso posparto
Fuente: Ministerio de Salud de Chile. Unidad de Nutricin Programa de la Mujer. 2005.

E: Enflaquecida N: Normal S: Sobrepeso O:Obesidad

Estudio de caso

Parmetro/ edad gestacional Peso Pregestacional 75 Kg

15 semanas 30,8

26 semanas

37 semanas

Altura Uterina (cm)

23 c

Peso (Kg)

76 Kg

80Kg

80Kg

Estatura (cm)

1.56 cm

IMC actual (Kg/m2)

31,2

33

33

Permetro del brazo (cm)

40

40

41

Conclusiones.
Vigilar el estado nutricional de la gestante e implementar estrategias oportunas de acuerdo con el estado nutricional materno.
Gestantes adolescentes y las que presenten un inadecuado estado nutricional deben ser una prioridad para los equipos interprofesionales y deben tener programas particulares y ajustados a sus necesidades Motivar las gestantes para recuperar su peso. Preparar y acompaar las gestantes en la lactancia.

Estrategia de atencin integral a la gestante:

Un compromiso de la academia, el Estado, las entidades prestadoras de salud y la industria que impacta a la sociedad.
Cuando la investigacin trasciende.

1. Suplementacin de hierro y cido flico.

60 mg de hierro elemental- fumarato ferroso. Adherencia.

400 g de cido flico. Una sola pastilla

70 mg Vit C Mejorar la absorcin

Ajustada a las recomendacin de la OMS. Dosis moderadas de hierro Prevenir la anemia en la lactancia

www.iofiporlavida.com

Suplemento de calcio

Parra B, Manjarrs L, Gmez A, Alzate D, Jaramillo M. Evaluacin de la educacin nutricional y un suplemento para prevenir la anemia durante la gestacin. Biomdica. 2005; 25:211-9

Monitoreo de los valores de Hb y Ferritina

En primer y tercer trimestre:< 11g/dL y en segundo trimestre < 10.5 g/dL Ferropenia: ferritina srica < 12 g/dL Gestantes con >14 g/dL requieren monitoreo.

Recomendaciones para el adecuado consumo

Consumirlo con agua o jugos de fruta, Vit C. Dos horas antes o despus del consumo de alimentos. No consumirlo con otros suplementos en el mismo momento

Educacin nutricional contextualizada

ACODIN. Gua prctica de consulta para el nutricionista dietista. Temas de inters en diferentes reas del desempeo profesional. 2011

3. Monitoreo de la ganancia de peso

Clasificacin de la embarazada segn IMC. Atalah

Utilizacin de un modelo grfico Vigilancia

Toma oportuna de decisiones

Evitar dficit y excesos en la ganancia de peso Motivar perdida o ganancia de peso posparto
Fuente: Ministerio de Salud de Chile. Unidad de Nutricin Programa de la Mujer. 2005.

E: Enflaquecida N: Normal S: Sobrepeso O:Obesidad

1er encuentro acadmico Internacional y 2 Nacional de estudiantes de nutricin y diettica. 6 Coloquio Internacional y 7 Nacional de Investigacin en Alimentacin y Nutricin. 14 Simposio Nacional de Nutricin Humana.

CONVOCATORIA
La Escuela de Nutricin y Diettica de la Universidad de Antioquia invita a participar en la convocatoria por el premio a la investigacin en alimentacin y nutricin humana, en el marco del Nutrial 2013.

El concurso exaltar los mejores trabajos de investigacin nacionales e internacionales inscritos en una de las siguientes reas: nutricin pblica, alimentos, gerencia de servicios de alimentacin y nutricin bsica, normal y clnica. Recepcin de trabajos hasta el 31 de octubre de 2012.

Trminos de referencia en la pgina Web: http://nutricion.udea.edu.co

INFORMES Correo electrnico: direccion.ejecutiva.nutrial@gmail.com trabajos.investigacion.nutrial@gmail.com