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Control prenatal en adolesCentes: evaluaCin del riesgo materno-infantil
Volumen 77, Suplemento 5, 2009

ExAmEN ESCRITO
ExAmEN ESCRITO
CONSEJO MEXICANO DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA, A.C.
Nueva York 38, col. Npoles, 03810, Mxico, DF
Tel./fax: 5682-0156 / 5682-3895 / 5669-3743
consejog@prodigy.net.mx
www.consejogine.org.mx
ExAmEN ORAL
DE MARZO A MAYO Y DE AGOSTO
A NOVIEMBRE DE CADA AO*
ExAmEN ESCRITO
ENERO Y JULIO
DE CADA AO*
REQUISITOS EXAMEN ESCRITO:
1. Llenar la solicitud del Consejo
Anotar la sede en donde desea presentar el examen.
2. Fotocopia de los siguientes documentos (tamao carta, legibles y sin
manchas; los que tienen anverso y reverso, como los ttulos y cdulas,
en hojas separadas):
Ttulo de Mdico Cirujano.
Cdula profesional.
Constancia de aprobacin del Examen Nacional de Aspirantes a
Residencias Mdicas.
Constancia de especialista de la institucin donde realiz la
especialidad y diploma de especialista de la institucin de edu-
cacin superior que aval el curso. Si est cursando el cuarto
ao de la residencia, constancias respectivas expedidas por la
sede hospitalaria y por la institucin de educacin superior que
avala el curso.
Deber presentarse el documento original el da del examen.
3. Una fotografa reciente tamao infantil a color.
4. Comprobante original del depsito en efectivo en la cuenta maestra
nm. 0443110648 de BBVA Bancomer a nombre del Consejo Mexicano
de Ginecologa y Obstetricia, A.C. por la cantidad de $2,500.00.
REQUISITOS EXAMEN ORAL:
1. Llenar la solicitud del Consejo.
Anotar la sede en donde desea presentar el examen.
Constancia de aprobacin del Examen Escrito del Consejo (3
aos de vigencia).
especialidad.
Diploma de especialista de la institucin de educacin superior
que aval el curso.
4. Una fotografa reciente tamao diploma en blanco y negro sin retoque
(vestimenta formal).
t NO SE RECIBIR DOCUMENTACIN INCOMPLETA SIN EXCEPCIN ALGUNA u
* De acuerdo con el orden progresivo de inscripcin.
INSCRIPCIONES ABIERTAS TODO EL AO
LUNES A VIERNES DE 9:00 A 17:00 HORAS
CONVOCATORIA
ExAmEN DE CERTIFICACIN pARA
ESpECIALISTAS EN GINECOLOGA
Y ObSTETRICIA
SEDES: mxICO DF, mONTERREY, GuADALAjARA, mRIDA Y TIjuANA
S129
Ginecol Obstet Mex 2009;77(5):S129-S154
Guas de prctica clnica
DIAGNSTICO Y MANEJO DEL PARTO PRETRMINO
Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia
Fecha de bsqueda de informacin: Abril 2008
Fecha de elaboracin: Abril 2008
Fecha de actualizacin: Abril 2010
Institucin responsable: Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia, A.C.
Coordinador del grupo
Dr. Jos Antonio Ayala Mndez
Medico cirujano, especialista en Ginecologa y Obstetricia, certifcado. Subespecialidad en Medicina Ma-
terno Fetal, certifcado. Jefe de Servicio de Medicina Materno Fetal. UMAE de Ginecologa y Obstetricia
Luis Castelazo Ayala IMSS.
autores
Dr. ngel Garca Alonso Lpez
Mdico cirujano, especialista en Ginecologa y Obstetricia, certifcado. Subespecialidad en Medicina Ma-
terno Fetal, certifcado. Jefe del Departamento de Ginecologa y Obstetricia. Mdica Sur.
Dr. Sergio Rosales Ortiz
Mdico cirujano, especialista en Ginecologa y Obstetricia, certifcado. Subespecialidad en Medicina
Materno Fetal. Jefe de la Divisin de Enseanza del Hospital de Ginecologa y Obstetricia Luis Castelazo
Ayala, IMSS.
Dr. Guillermo Jimnez Sols
terno Fetal. Director Mdico del Hospital de Ginecologa y Obstetricia Luis Castelazo Ayala, IMSS.
S130
Guas de Prctica clnica
Colegio mexiCano de espeCialistas en gineCologa y obstetriCia
revisores internos
Dr. Jos Antonio Ayala Mndez
Dra. Olivia Snchez Rodrguez
Mdica cirujana especialista en Ginecologa y Obstetricia. Certifcada. Subespecialidad en Medicina
Materno Fetal, adscrita al Servicio de Medicina Materno Fetal. UMAE de Ginecologa y Obstetricia
Luis Castelazo Ayala, IMSS.
revisores externos
Dr. Jos Niz Ramos
terno Fetal, certifcado. Jefe de Enseanza en el Hospital de Mxico.
Dr. Mario Roberto Rodrguez Bosch
Mdico cirujano, especialidad en Ginecologa y Obstetricia, certifcado Subespecialidad en Medicina Mater-
na Fetal, certifcado. Mdico adscrito al Servicio de Obstetricia del Instituto Nacional de Perinatologa.
ConfliCto de intereses
Ninguno declarado. El fnanciamiento de la presente Gua de Prctica Clnica ha sido en su totalidad
a cargo del COMEGO y con el apoyo de los autores participantes.
S131
diagnstiCo y manejo del parto pretrmino
ndiCe
Resumen estructurado S132
Resumen de las recomendaciones S132
Introduccin S133
Signifcado S134
Etiologa S135
Diagnstico S135
Pronstico S136
Factores de riesgo S137
Predictores de parto pretrmino S138
Abordaje antenatal del parto pretrmino S141
Tratamiento S142
Objetivos de la Gua S144
Alcance de la Gua S144
Material y mtodos S144
Resultados S146
Anexos S151
Referencias bibliogrfcas S154
S132
RESUMEN ESTRUCTURADO
Introduccin: el neonato pretrmino representa la primera causa de mortalidad perinatal y la primera causa de ingreso a la terapia
intensiva neonatal. Representa, aproximadamente, el 12% de todos los nacimientos. Existen complicaciones del periodo neonatal
inmediato y secuelas a largo plazo con predileccin del sistema nervioso central. No se conoce la causa del fenmeno desencadenante
del parto pretrmino (PP) espontneo, por consiguiente, las medidas teraputicas no han dado los resultados esperados, por lo que
su frecuencia no ha disminuido. Parece ser que solamente las medidas preventivas, la identifcacin de algunos factores de riesgo, y
algunas mediciones de laboratorio y gabinete (predictores) permitirn iniciar tratamientos o tomar medidas en edades tempranas del
embarazo y, probablemente, disminuir las complicaciones, las secuelas y la mortalidad.
Objetivo: tener un acceso fcil actualizado y con evidencias cientfcas del abordaje del parto pretrmino, con insistencia en la impor-
tancia del diagnstico temprano y oportuno, as como el inicio del tratamiento ms adecuado y as poder disminuir las complicaciones
inmediatas y las secuelas a largo plazo.
Material y mtodos: se conform un grupo de expertos quienes defnieron los trminos para la elaboracin del presente do-
cumento; los temas a tratar fueron determinados por su importancia e impacto dentro la especialidad. Todos los participantes
recibieron capacitacin sobre la elaboracin de la Gua de Prctica Clnica (GPC) para, de esta forma, unifcar criterios. El grupo
defni su estrategia para la bsqueda de la informacin y revisin del contenido. La bsqueda de la informacin fue a travs de
la va electrnica (PubMed) con palabras clave: preterm labor. En primera instancia fue la bsqueda de fuentes de informacin
secundaria, GPC que incluyeran el tema a desarrollar: parto pretrmino, bajo los siguientes criterios publicadas en los cinco
ltimos aos previos a la elaboracin de sta, que a su vez cumplieran con tres requisitos: a) recientes y/o actualizadas (cinco
aos), b) que sealaran los grados de recomendacin y nivel de evidencia y c) fuentes de informacin identifcadas y relacio-
nadas (citas bibliogrfcas) pero que, adems, aportaran resultados vlidos y una vez elaboradas, hubieran sido sometidas a
revisiones externas. Las principales fuentes primarias y secundarias de informacin en las que nos basamos son: Guas de
Prctica Clnica, SUMSearch, National Guideline Clearinghouse, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
e Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Revisiones sistemticas (UpToDate), artculos originales publicados en
revistas indexadas (BMJ, J Perinat Med).
Resultados: a los padres de los neonatos extremadamente prematuros se les debe informar sobre las tasas de sobrevida de neonatos
que varan del 0% a las 21 semanas de gestacin (SDG), al 75% a la 25 SDG; y del 11 % de los 401 a 500 g de peso al nacer, al 75%
de los 701 a 800 g. Dentro del manejo mdico, los efectos del uso antenatal de esteroides en neonatos extremadamente prematuros
no son claros; sin embargo, es recomendable que todas las mujeres con riesgo de parto pretrmino entre las 24 y 34 SDG sean
candidatas a un curso de esteroides. De la misma manera, el traslado materno a centros neonatales terciarios, antes del nacimiento,
debe ser considerado. El factor de riesgo ms poderoso para predecir un nuevo parto pretrmino es el antecedente de un nacimiento
pretrmino. Adems, existen evidencias de que, en mujeres con nacimientos pretrmino previos, la bsqueda y el tratamiento de
infecciones vaginales (p. ej. vaginosis bacteriana) reducen la posibilidad de nacimientos pretrmino. En la prediccin de pacientes
susceptibles a desencadenar trabajo de parto pretrmino, el uso del ultrasonido para determinar la longitud cervical, la determinacin
de fbronectina fetal (FNf) en secrecin crvico vaginal (SCV), o la combinacin de ambas, pueden ser de utilidad para identifcar
mujeres con riesgo de PP. Sin embargo, su utilidad clnica descansa en el valor predictivo negativo. En las pacientes que cursan con
PP no est establecida una primera lnea de manejo de tocolticos. Las circunstancias clnicas, la preferencia y la experiencia del
mdico sern defnitorias. Los agentes tocolticos prolongan el embarazo de 2 a 7 das, tiempo necesario para la administracin de
esteroides para madurez fetal y considerar el traslado de la paciente a un tercer nivel de atencin.
Conclusiones: el neonato pretrmino es la causa nmero uno de morbilidad y mortalidad en el mundo. Su frecuencia se ha mantenido
estable con ligera tendencia a incrementarse, el no conocer la etiologa de los partos pretrmino espontneos ha ocasionado que el
diagnstico y el tratamiento sean difciles de establecer. Los factores de riesgo para PP son inexactos y parece ser que dos de los
predictores utilizados actualmente son de utilidad para identifcar pacientes con riesgo e iniciar tratamientos tempranamente.
Los agentes tocolticos utilizados no han mostrado mejorar el resultado perinatal.
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES
1. Los neonatos extremadamente prematuros tienen una tasa de supervivencia que aumenta del 0% a las 21 semanas de gestacin,
al 75% a las 25 SDG; y del 11 % de los 401 a 500 g de peso al nacer, al 75% de los 701 a 800 g.
(Grado de recomendacin A)
2. El factor de riesgo ms poderoso para predecir un nuevo parto pretrmino es el antecedente de un nacimiento pretrmino, adems
de que existen evidencias de que, en mujeres con nacimientos pretrmino previos, la bsqueda y el tratamiento de infecciones vagi-
nales (VB) reducen la posibilidad de nacimientos pretrmino.
S133
3. El manejo mdico debe incluir: uso antenatal de un curso de esteroides en todas las mujeres con riesgo de parto pretrmino entre
las 24 y 34 semanas de gestacin. De la misma manera, el traslado materno a centros neonatales terciarios, antes del nacimiento,
debe ser considerado.
(Grado de recomendacin B)
En las pacientes que cursan con parto pretrmino no est clara una primera lnea de manejo de tocolticos. Las circunstancias clnicas,
la preferencia y la experiencia del medico sern defnitorias.
Los agentes tocolticos prolongan el embarazo de 2 a 7 das, tiempo necesario para la administracin de esteroides para madurez
fetal y para considerar el traslado de la paciente a un tercer nivel de atencin.
4. En pacientes con riesgo de PP, el uso del ultrasonido para determinar la longitud cervical y la determinacin de FNf en SCV, o la
combinacin de ambas, puede ser de utilidad. Sin embargo, su utilidad clnica descansa en el valor predictivo negativo (92%).
La siguiente recomendacin est basada en evidencias cientfcas consistentes:
5
5. No existen datos actuales para apoyar el uso del estriol ni el monitoreo domiciliario de la actividad uterina (MDAU) como estrategias
para identifcar o prevenir el parto pretrmino.
Las siguientes recomendaciones estn basadas en evidencias cientfcas limitadas e inconsistentes:
6. La bsqueda de riesgo de parto pretrmino, por la forma de factores de riesgo, no es benfca en poblacin obsttrica general.
7. El ultrasonido para determinar la longitud cervical, la FNf, o la combinacin de ambos, pueden ser de utilidad para identifcar mujeres
con riesgo de parto pretrmino. Sin embargo, su utilidad clnica descansa en su valor predictivo negativo.
8. La fbronectina fetal puede ser de utilidad en mujeres con sntomas de PP para identifcar a las que tienen valores negativos y riesgo
reducido, evitando as intervenciones innecesarias.
introduCCin
S
e considera nacimiento pretrmino cuando ste ocurre entre las
20.1 y 36.6 semanas de gestacin (SDG) y esto acontece, aproxi-
madamente, en el 12.7% de todos los nacimientos. A pesar de las
investigaciones en este campo, la frecuencia parece haberse incrementado
en las dos ltimas dcadas. Son tres factores los principales responsables
de este aumento en la frecuencia del parto pretrmino: 1) importante in-
cremento en los embarazos mltiples, como consecuencia de las tcnicas
de fertilizacin asistida, 2) cambios en la conducta obsttrica entre las 34
y 36 semanas de gestacin (induccin del parto en la rotura prematura
de membranas) y 3) aumento de las intervenciones obsttricas a edades
tempranas de la gestacin (fgura 1).
4
S134
Para fnes prcticos y con base en las semanas de edad gestacional, el
parto pretrmino se clasifca en: pretrmino (33-36 semanas de gestacin),
pretrmino moderado (29-32 semanas), pretrmino extremo (28 semanas
o menos).
1,2
Aproximadamente 20% de los nacimientos pretrmino se indican
por razones maternas o fetales (RCIU, preeclampsia, placenta previa,
registros cardiotocogrfcos anormales, etc.). De la restante asociacin
con nacimientos pretrmino, el 30% son consecuencia de la rotura
prematura de membranas (RPM), del 20 al 25% se deben a infecciones
intraamniticas y el otro 25 a 30% son las formas espontneas o sin
causa aparente.
2-4
Los objetivos de esta gua de parto pretrmino son: tener un acceso
fcil, actualizado y con evidencias cientfcas a la informacin de los
procedimientos mdicos en el parto pretrmino y ayudar a los mdicos a
tomar las decisiones apropiadas para el cuidado obsttrico, con insisten-
cia en la importancia del diagnstico temprano y oportuno que permita
iniciar las medidas y el tratamiento ms adecuados y as poder disminuir
las complicaciones inmediatas y las secuelas a largo plazo.
signifiCado
La prematurez es la causa principal de morbilidad y mortalidad perinatal
en recin nacidos sin malformaciones congnitas. La supervivencia neo-
natal es crticamente dependiente de la madurez del neonato y aumenta
progresivamente con la edad gestacional. Cada da que transcurre repercute
en la madurez, aun en semanas de gestacin en donde la supervivencia
podra estar asegurada.
3,4
Est demostrado que conforme la edad gestacional progresa, disminuye
la morbilidad neonatal a corto plazo. Entre las 24 y 28 semanas de ges-
tacin cada da ganado aumenta la supervivencia y reduce la morbilidad
neonatal en 1 a 5%; ganar de 2 a 3 das es signifcativo. La ganancia dia-
ria de supervivencia y la morbilidad reducida entre 29 y 32 semanas de
gestacin son tambin altamente signifcativas; la ganancia de 5 a 7 das
tiene benefcios importantes. Despus de las 32 semanas de gestacin las
complicaciones maternas empiezan a alterar la relacin riesgo-benefcio
para continuar la gestacin. Despus de la semana 34 de gestacin, varios
especialistas en Medicina Materno Fetal y con disponibilidad de cuidados
neonatales terciaros recomiendan el nacimiento en distintas complicacio-
nes del embarazo.
4
La prematurez es la causa
principal de morbilidad
y mortalidad perinatal en
recin nacidos sin malfor-
maciones congnitas.
S135
En el cuadro 1, Anexo 3, se muestran la supervivencias y las complica-
ciones neonatales en distintas semanas de gestacin.
etiologa
Experiencias clnicas y experimentales vinculan a la mayor parte de los
partos pretrmino a cuatro procesos patolgicos distintos:
a) Activacin del eje hipotlamo-pituitaria-adrenal materno o fetal.
b) Infamacin decidual y amniocorinica.
c) Hemorragia decidual.
d) Distensin uterina patolgica (embarazos mltiples y polihidramnios).
Aunque estos procesos ocurren a menudo, simultneamente cada uno
tiene una caracterstica nica bioqumica y biofsica con manifestaciones
variables temporales y distintos perfles epidemiolgicos. Sin considerar
el evento disparador, estos procesos convergen en una va biolgica fnal
comn caracterizada por la degradacin de la membrana de la matriz ex-
tracelular cervical y fetal; la activacin del miometrio origina contracciones
uterinas que aumentan en intensidad y frecuencia y que, a su vez, ocasionan
cambios cervicales con o sin rotura prematura de membranas.
2,3,8
diagnstiCo
Los signos y sntomas tempranos de parto pretrmino incluyen: dolor
lumbar bajo y constante, contracciones uterinas de intensidad leve a in-
tervalos irregulares y fujo hemtico. Sin embargo, estos signos y sntomas
no son especfcos y, frecuentemente, se presentan en mujeres conforme
el embarazo llega al trmino.
2
El diagnstico de parto pretrmino tericamente es simple, pues consiste
en identifcar las contracciones uterinas de sufciente intensidad y frecuencia
para producir progresivamente borramiento y dilatacin del cuello uteri-
no entre las 20 y 37 semanas de gestacin.
4
Inicialmente, se desarrollaron
criterios especfcos para seleccionar mujeres con parto pretrmino e inclu-
yeron contracciones uterinas persistentes (4 cada 20 minutos u 8 cada 60
minutos), documentando los cambios cervicales o borramiento cervical del
80% o dilatacin cervical mayor de 2 cm. La sola existencia de contraccio-
nes uterinas como criterio diagnstico ha trado como consecuencia que
el parto pretrmino sea la causa ms frecuente de hospitalizaciones en la
mujer embarazada. Sin embargo, identifcar a las mujeres con contracciones
uterinas prematuras que originen un nacimiento pretrmino es un proceso
Los si gnos y s ntomas
tempranos de parto pre-
trmino incluyen: dolor
lumbar bajo y constante,
contracciones uterinas de
intensidad leve a inter-
valos irregulares y flujo
hemtico.
S136
inexacto. En una revisin sistemtica, aproximadamente 30% de los par-
tos pretrmino se resolvieron espontneamente. Varios investigadores han
tratado de identifcar el umbral de la intensidad de contracciones uterinas
que efectivamente identifque a las mujeres que van a parir prematuramente,
pero no lo han logrado.
El examen cervical digital tiene una reproducibilidad limitada entre los
examinadores, especialmente cuando los cambios no son pronunciados.
2
pronstiCo
De acuerdo con lo reportado en la bibliografa internacional con evidencia
cientfca consistente:
A los padres de los neonatos extremadamente prematuros se les debe
informar que la tasa de supervivencia de neonatos aumenta de 0%
a las 21 SDG, a 75% a las 25 semanas de gestacin y de 11% de los
401 a 500 g de peso al nacer, a 75% de los 701 a 800 g.
A los padres de los neonatos extremadamente prematuros debe
informrseles que los neonatos que nacen antes de las 24 semanas
de gestacin tienen menos posibilidades de sobrevivir que los que
nacen posteriormente. La incapacidad en el desarrollo mental y
psicomotor en la funcin neuromotora, sensorial y en las funciones
de comunicacin coexiste en alrededor de la mitad de los neonatos
extremadamente prematuros.
4,6,8
Con bases poblacionales, el nacimiento pretrmino es la mxima
complicacin que limita el potencial de los nios y de los adultos. De
10 a 30% de estos infantes vulnerables tienen serias complicaciones a
distintos niveles: pulmonares (displasia broncopulmonar), resecciones
intestinales (enterocolitis necrozante) o complicaciones neurolgicas
agudas (parlisis cerebral no ambulatoria), retraso mental (QI<70) y
ceguera bilateral, que representan una carga en el cuidado mdico y
el costo social.
4
Los siguientes datos se basan en evidencia cientfca inconsistente y
limitada:
Con base en estudios retrospectivos debe considerarse el traslado materno
a centros de cuidados neonatales terciarios, antes del nacimiento.
La incapacidad en el desa-
rrollo mental y psicomotor
en la funcin neuromotora,
sensorial y en las funciones
de comunicacin coexiste
en alrededor de la mitad
de los neonatos extrema-
damente prematuros.
S137
La repercusin de la resucitacin agresiva al nacimiento en los resultados
de los neonatos extremadamente prematuros no es clara, por lo que en
estos casos la decisin del manejo debe ser individualizada.
Las repercusiones del tratamiento antenatal con esteroides a neonatos
extremadamente prematuros no son claras; sin embargo, se recomien-
da que todas las mujeres con riesgo de parto pretrmino entre 24 y
34 semanas de gestacin se consideren idneas para recibir un curso
nico de esteroides.
La informacin de la evolucin de neonatos prematuros menciona
que deben reunirse los datos especfcos de edad, peso y sexo de fetos
con estas caractersticas y sumarse en forma individual para tomar
una decisin para el manejo de estos fetos con riesgo de nacer antes
de las 26 semanas de gestacin. Esta informacin debe reunirla cada
institucin e indicar la poblacin utilizada al estimar la supervivencia.
Los ltimos datos de pronstico estn basados, principalmente, en
consensos y opiniones de expertos.
(Grado de recomendacin C)
Los nacimientos de pretrmino extremo requieren que la edad ges-
tacional y el peso se evalen cuidadosamente; debe determinarse el
pronstico del feto y cada miembro del equipo de cuidado mdico
debe hacer el esfuerzo de mantener un pensamiento consistente en
la discusin con los miembros de la familia, en relacin con la eva-
luacin, pronstico y recomendaciones para su cuidado.
Puesto que es difcil predecir cmo se desarrollara un neonato
extremadamente pretrmino, es deseable contar con programas pro-
activos para evaluar y apoyar al infante en su inicio escolar. Cuando
el neonato extremadamente prematuro no sobreviva, el mdico,
enfermera y otros miembros del equipo deben proporcionar apoyo
a la familia.
6
faCtores de riesgo
La identifcacin de factores de riesgo de nacimientos pretrmino, antes
de la concepcin o tempranamente en el embarazo, debe conducir a inter-
venciones que podran ayudar a prevenir esta complicacin. Sin embargo,
esta meta ha sido difcil de conseguir, por varias razones:
a) Un nmero importante de nacimientos pretrmino ocurre en mujeres
sin ningn factor de riesgo.
Los nacimientos de pretr-
mino extremo requieren
que la edad gestacional y
el peso se evalan cuida-
dosamente.
S138
b) Algunas complicaciones obsttricas que terminan en parto pretrmino
requieren de cofactores para ejercer sus efectos, lo que hace que la
cadena de causalidad sea difcil de documentar.
c) No existe un modelo animal adecuado para estudiar el parto pre-
trmino.
El antecedente de un nacimiento pretrmino es el factor de riesgo ms
poderoso para futuros nacimientos pretrmino.
1
Factores de riesgo identifcados
a) Antecedentes: nacimientos pretrmino previos, prdidas gestacio-
nales en el segundo trimestre, aborto habitual, anomalas uterinas,
conizacion del cuello uterino.
b) Anteparto: gemelos, triples (50 y 90% de posibilidad de parto
pretrmino, respectivamente), rotura prematura de membranas,
polihidramnios, hemorragia anteparto, ciruga intraabdominal,
infeccin de vas urinariasa, infeccin materna aguda, trauma fsico-
emocional.
prediCtores de parto pretrmino
Ante la inconsistencia y la poca sensibilidad de los datos del interrogatorio
(factores de riesgo) y de la exploracin fsica por los mtodos habituales
para diagnosticar parto pretrmino, la mayor parte de las guas clnicas,
revisiones sistemticas y estudios originales coinciden en que la predic-
cin del parto pretrmino a travs de mediciones de la longitud cervical
por ultrasonido con transductor endovaginal y las determinaciones de la
fbronectina fetal en la secrecin crvico vaginal en forma combinada, son
los mejores mtodos para predecir el riesgo de nacimiento pretrmino.
1. Fibronectina fetal (FNf )
La fibronectina fetal es una glicoprotena producida por la membrana
corinica que se localiza en la decidua basal adyacente al espacio inter-
velloso. Su objetivo principal parece el de una molcula de adhesin
(pegamento) que favorece la unin entre las membranas corinicas
con la decidua materna contigua. Puede encontrarse, normalmente,
en la secrecin crvico vaginal en las primeras 22 semanas de gesta-
cin. Casi nunca se encuentra en la misma secrecin entre las 24 y 34
semanas de gestacin, a menos que el cuello se haya borrado y hubiera
dilatacin prematura, generalmente en asociacin con contracciones
La fbronectina fetal es una
glicoprotena producida
por la membrana cori-
nica que se localiza en la
decidua basal adyacente al
espacio intervelloso.
S139
uterinas sintomticas. Existe una correlacin estrecha entre la expre-
sin de la fibronectina fetal en la secrecin crvico vaginal y el parto
pretrmino.
1,2,7
Numerosos ensayos han mostrado correlacin entre la
fibronectina fetal y nacimientos pretrmino, y reduccin del riesgo de
nacimientos pretrmino cuando el resultado de esta prueba es negati-
vo. En un metanlisis de 27 trabajos con nacimientos de menos de 34
semanas de gestacin una prueba de fibronectina fetal positiva predijo
la posibilidad de nacimiento pretrmino en 61%. Con una prueba
negativa se pudo predecir la posibilidad de continuar el embarazo ms
all de la semana 34 en 83%.
2
En una revisin sistemtica que incluy 26,874 pacientes entre 34
y 37 semanas de gestacin para predecir parto pretrmino y observar
el comportamiento de la fbronectina fetal, en pacientes asintomticas
se apreci un valor de Lr de 4.01 para resultados positivos antes de
las 34 semanas y un Lr de 0.25 para resultado negativo. En pacientes
sintomticas un Lr de 5.42 da resultados positivos para predecir parto
pretrmino dentro de 7 a 10 das de la prueba; con resultados nega-
tivos el Lr 0.25. Se concluye que la determinacin de la fbronectina
fetal en la secrecin crvico vaginal es la prueba ms adecuada para
predecir nacimientos espontneos pretrmino dentro de 7 a 10 das
en pacientes con sntomas de parto pretrmino, antes de la dilatacin
cervical avanzada.
7
La mayor utilidad de esta prueba es en pacientes con parto pretr-
mino sintomtico, en las que un valor predictivo negativo oscila entre
69 y 92%, con 37 semanas como resultado. Tambin es de importancia
ante la decisin de transportar a una paciente en un periodo corto. Un
resultado de fbronectina fetal negativo confere ms de 95% de posi-
bilidad de que no habr nacimiento pretrmino en los siguientes 14
das. As, la paciente embarazada no ser retirada de su entorno ni ser
objeto de tratamientos innecesarios y de riesgo (tocolsis, esteroides,
reposos prolongados en cama y hospitalizaciones), situaciones que no
deben subestimarse.
1-2
Las ventajas de la prueba de fbronectina fetal
1
son:
Disminucin de ingresos hospitalarios y de la duracin de los das
de hospitalizacin.
Identifcacin ms apropiada de pacientes que necesitan esteroides y
tratamiento con agentes tocolticos.
Disminucin del uso de agentes tocolticos en pacientes que no estn
en riesgo de nacimiento pretrmino.
Numerosos ensayos han
mostrado correlacin en-
tre la fbronectina fetal y
nacimientos pretrmino,
y una reduccin del riesgo
de nacimientos pretrmino
cuando el resultado de esta
prueba es negativo.
S140
Reduccin del estrs y ansiedad en la mujer embarazada y su familia
debido a la tranquilidad de no realizar una transportacin u hospi-
talizacin innecesaria.
Las indicaciones para la fbronectina fetal son: embarazos de 24 a 34
semanas de gestacin, sntomas de parto pretrmino (contracciones
uterinas regulares mayores de 6 por hora o presin plvica) membranas
amniticas intactas, cuello uterino con menos de 3 cm de dilatacin
y bienestar fetal documentado.
Las contraindicaciones para el uso de la fbronectina fetal son: edades
gestacionales <24 o >34 semanas, rotura prematura de membranas, cuello
uterino con ms de 3 cm de dilatacin, cerclaje, sangrado genital activo,
examen vaginal o relaciones sexuales en las ltimas 24 horas.
2. Longitud cervical por ultrasonido y determinaciones de fbro-
nectina fetal en secrecin crvico vaginal como predictores de
parto pretrmino
En mujeres con contracciones prematuras, la valoracin por ultrasonido
de la longitud cervical, seguida de fbronectina fetal; si el cuello est corto
mejora la capacidad de distinguir entre mujeres que entrarn en trabajo de
parto pretrmino y las que no, dentro de un periodo de 7 a 14 das. Esto se
observ en un estudio que muestra que mujeres con longitud cervical >30
mm, es poco probable que entren en trabajo de parto prematuro y que las
determinaciones de fbronectina fetal no aumentarn el valor predictivo del
examen ultrasnico. En comparacin, si el cuello era <30 mm de longitud,
el riesgo de nacimiento en los siguientes siete das con fbronectina fetal
positiva y negativa fue 45 y 11%, respectivamente. El riesgo de nacimiento
en los siguientes 14 das fue 56 y 13%, respectivamente. Los nacimientos
dentro de 7 das ocurrieron en 75% de mujeres con longitud cervical < 15
mm y fbronectina fetal positiva.
2
Un estudio prospectivo ciego concluy que la fbronectina fetal fue ms
til en mujeres sintomticas con longitud cervical de 16 a 30 mm. En este
estudio los resultados fueron ciegos para los investigadores. La concentracin
de fbronectiva fetal >50 ng/mL fue signifcativamente ms confable que
la longitud cervical por ultrasonido <25 mm para identifcar pacientes que
entraran en PP. La sensibilidad, especifcidad, valores predictivos positivos
y negativos de una longitud cervical <25 mm para parto pretrmino fueron
75, 63, 24 y 94%, respectivamente, mientras que las correspondientes valo-
raciones para FNf >50/mL fueron 63, 81, 33 y 93%, respectivamente.
2
Un estudio prospectivo
ciego concluy que la f-
bronectina fetal fue ms
til en mujeres sintom-
ticas con longitud cervical
de 16 a 30 mm.
S141
La longitud cervical est
inversamente relacionada
con riesgo de nacimiento
pretrmino en mujeres
asintomticas.
abordaje antenatal del parto pretrmino
1. Estrategias bsicas para la poblacin
El 50% de los nacimientos pretrmino son potencialmente previsibles.
En algunas jurisdicciones las estrategias bsicas para la poblacin ofrecen
informacin a todas las mujeres y han mostrado ser efectivas en reducir
la frecuencia de nacimientos pretrmino, stas incluyen:
Preparacin previas a la concepcin: nutricin, evitar tabaquismo
y drogas.
Medio ambiente de apoyo.
Hacer consciente a la mujer de la necesidad de cuidado prenatal y
tiempo para preguntas y respuestas e informacin para evitar los
factores de riesgo.
Educacin prenatal a todas las mujeres para reconocimiento de snto-
mas tempranos de parto pretrmino (18 a 20 semanas de gestacin):
dolor abdominal bajo, lumbar bajo, presin plvica, aumento del
fujo vaginal, sangrado o goteo.
Tratamiento de infecciones vaginales sintomticas antes de las 32
semanas de gestacin.
2. Mujeres con nacimientos pretrmino previos
Existe evidencia en este grupo de pacientes de que la bsqueda y
tratamiento de las infecciones urinarias pueden reducir la posibilidad
de parto pretrmino.
En 10 casos poco frecuentes de incompetencia cervical el cerclaje
puede ser efectivo.
3. Mujeres con factores de riesgo para parto pretrmino
Las investigaciones apoyan la evaluacin prenatal de la longitud cervical
por ultrasonido transvaginal en mujeres en quienes se ha identifcado
riesgo aumentado de nacimiento pretrmino. La longitud cervical est
inversamente relacionada con riesgo de nacimiento pretrmino en mu-
jeres asintomticas y el VPP de un cuello corto (15 mm) es mayor para
prematurez extrema. La medicin del cuello uterino por ultrasonido
transvaginal tiene un alto VPN si la longitud es >3 cm despus de las
24 semanas de gestacin. No hay evidencias que apoyen la evaluacin
rutinaria de la longitud cervical por ultrasonido transvaginal en ausencia
de factores de riesgo.
1
S142
Evaluacin general del parto pretrmino
Evaluacin inicial
Adems de realizar una historia clnica y exploracin obsttrica completa,
en la evaluacin inicial de una mujer con sospecha de parto pretrmino
se debe determinar la frecuencia de contracciones uterinas. Si existe
sangrado vaginal, investigar la causa (placenta previa, desprendimiento
previo de placenta, etc.) y determinar el estado de las membranas y el
bienestar fetal.
2
Examen fsico
El tero se explora para saber si hay contracciones (intensidad, tono y
frecuencia), as como la posicin fetal. La exploracin con espejo estril
descarta la rotura prematura de membranas, observar la vagina y el cuello
y obtener muestras para laboratorio. El examen digital se hace para in-
vestigar la dilatacin y borramiento cervical luego que se ha descartado la
posibilidad de placenta previa y rotura prematura de membranas.
Las pruebas de laboratorio incluyen: urocultivo, cultivo para estrep-
tococo del Grupo B y determinacin del tratamiento proflctico con
antibiticos. Se investiga la concentracin de fbronectina fetal en la
secrecin crvico vaginal.
tratamiento
Atencin del parto pretrmino
En las ltimas dcadas la frecuencia de parto pretrmino ha permanecido sin
grandes variaciones, a pesar de la aparicin de nuevos agentes tocolticos.
La conducta mdica se divide en: medidas generales, uso de esteroides,
tocolticos y antibiticos.
Medidas generales
El reposo en cama y la hidratacin parecen no mejorar la frecuen-
cia de nacimientos pretrmino, por lo que no deben recomendarse
rutinariamente.
1,9
Tocolticos
Se han descrito diversos medicamentos enfocados a la inhibicin de la
actividad uterina para reducir la mortalidad perinatal y la morbilidad
asociada con la prematurez aguda. Para determinar cul es el mejor to-
En las ltimas dcadas la
frecuencia de parto pretr-
mino ha permanecido sin
grandes variaciones, a pesar
de la aparicin de nuevos
agentes tocolticos.
S143
coltico deben conocerse los benefcios, efectos secundarios, su costo de
aplicacin, la factibilidad de uso, disponibilidad y la posibilidad de traslado
a un hospital de tercer nivel.
Las siguientes recomendaciones se basan en evidencias cientfcas
consistentes:
9,11

a) Se carece de experiencia que permita recomendar agentes tocolticos de
primera lnea para tender el parto pretrmino; las circunstancias clni-
cas, la preferencia y experiencia del mdico dictarn la mejor opcin.
En las guas clnicas revisadas, los agentes tocolticos mencionados
con menores efectos colaterales maternos y fetales son: los inhibido-
res de los receptores de oxitocina (atosibn) y los bloqueadores de
los canales de calcio (nifedipino),
11
aunque tambin los inhibidores
de la sntesis de prostaglandinas (indometacina); se recomienda no
utilizarlos despus de la semana 32 de gestacin ni ms de 48 horas.
1
Sin embargo, no se descarta la opcin de beta agonistas, a excepcin
de la ritodrina.
b) Los tocolticos pueden prolongar el embarazo de 2 a 7 das, tiempo
necesario para la administracin de la terapia con esteroides para la
madurez pulmonar y considerar trasladar a la paciente a un hospital
de tercer nivel de atencin.
c) Continuar el tratamiento con agentes tocolticos y repetir una tocolisis
aguda no han demostrado mejorar el resultado perinatal. Por esto
ninguna de estas acciones debe efectuarse como prctica general.
d) Los antibiticos no parecen prolongar la gestacin y deben reservarse
para proflaxis del estreptococo del Grupo B en pacientes en quienes
el nacimiento es inminente.
1,8,9
Las contraindicaciones generales de los tocoliticos son: preeclampsia
severa, desprendimiento prematuro de placenta, amnioitis, malformacin
congnita y anormalidades cromosmicas letales; muerte fetal, dilatacin
cervical avanzada, demostracin de dao fetal (registros cardiotocogr-
fcos anormales) o insufciencia placentaria y restriccin del crecimiento
intrauterino agudo.
Los corticoesteroides estn indicados ante la inminencia de parto
pretrmino, y debe administrarse en esquema completo con el objeto de
reducir la incidencia y gravedad del sndrome de difcultad respiratoria
y facilitar el manejo en una unidad de cuidados intensivos neonatales.
Slo debe darse un ciclo, porque se ha visto que los esquemas mltiples
Los tocolticos pueden pro-
longar el embarazo de 2 a 7
das, tiempo necesario para
la administracin de la te-
rapia con esteroides para la
madurez pulmonar.
S144
no ofrecen ventaja y pueden tener efectos secundarios en el neonato.
El esquema debe administrarse entre las semanas 24-34. Los esteroides
que han demostrado ventajas y que no existen estudios que demuestren
diferencia entre ambos en su efecto protector son: betametasona 2 dosis
de 12 mg cada 24 h por va intramuscular
1,8,9
y dexametasona a dosis de
6 mg cada 12 h (4 dosis) por va intramuscular.
Antibiticos
Su induccin es motivo de controversia; si el parto pretrmino se asocia
con rotura prematura de membranas s est indicado; de no ser as, el
tratamiento con antibitico est sujeto a: biometra hemtica alterada,
cultivos positivos (vaginal, urinario), principalmente Streptococus. el tra-
tamiento con antibiticos no debe indicarse para prolongar el embarazo,
sino como proflaxis en pacientes con estreptococo del grupo B.
9
El glosario de defniciones operacionales est en el Anexo 1.
objetivos de la gua
1. Tener un acceso fcil, actualizado y con evidencias cientfcas de lo
que implica la atencin del parto pretrmino.
2. Ayudar a los mdicos a tomar las decisiones apropiadas acerca del
cuidado obsttrico del parto pretrmino, con insistencia en la im-
portancia del diagnstico temprano y oportuno.
3. Orientar en las medidas y tratamiento ms adecuados y oportunos,
para poder disminuir las complicaciones inmediatas y las secuelas a
largo plazo.
alCanCe de la gua
Esta gua es aplicable a mujeres en edad reproductiva o embarazadas, con
o sin factores de riesgo para parto pretrmino. Puede ser consultada por el
personal mdico (mdicos generales, familiares, mdicos de los servicios de
urgencias mdicas y quirrgicas, gineco-obstetras, perinatlogos, pediatras
y neonatlogos) que puedan tener contacto con embarazadas de bajo y
alto riesgo que requieran apoyo para la toma de decisiones.
El parto pretrmino se aso-
cia con rotura prematura
de membranas.
S145
material y mtodo
Se integr un grupo de expertos que defnieron los trminos para la ela-
boracin de las guas de prctica clnica del COMEGO; los temas a tratar
fueron determinados por su importancia y trascendencia en la especialidad.
Se seleccion la modalidad de pregunta clnica estructurada para poder
precisar el contexto clnico aplicable a la prctica cotidiana. Se presenta
en el orden de pregunta clnica, sntesis de la evidencia y el texto de la
recomendacin, acotando el nivel de evidencia, grado de recomendacin
y cita bibliogrfca que lo soporta.
Todos los participantes fueron capacitados en la estrategia para la bs-
queda electrnica en bases de datos, as como las jerarquas en la evaluacin
de la evidencia cientfca y principios sobre la elaboracin de las guas de
prctica clnica para, de esta forma, unifcar criterios y disminuir la varia-
bilidad en la bsqueda de la informacin e interpretacin de la evidencia
cientfca y la adaptacin al contexto local. Cada grupo de expertos defni
su estrategia para la bsqueda de la informacin.
Se inici la bsqueda de la informacin por va electrnica, teniendo
como palabra clave: parto pretrmino, mediante la herramienta de PubMed
MeSH (Medical subjects Headings), obstetric labor, premature, premature
birth, preterm labor.
Se identifcaron inicialmente las fuentes de informacin secundaria
(guas de prctica clnica, metanlisis o revisiones sistemticas) en los meta-
buscadores SUMSearch y TripDatabase, as como en las bases electrnicas
de PubMed, National Guideline Clearinghouse, American College of
Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e Institute for Clinical Systems
Improvement (ICSI). Revisiones Sistematicas (UpToDate), Cochrane
Library. En su caso, para actualizar informacin o para analizar los datos
originales se buscaron las fuentes de informacin primaria en PubMed.
Toda la informacin recopilada deba ser de los cinco ltimos aos
previos. En las guas de prctica clnica se aplic el criterio inicial que
cumpliera con tres requisitos: a) recientes o actualizadas (cinco aos), b)
que sealaran los grados de recomendacin y nivel de evidencia y c) fuentes
de informacin identifcadas y relacionadas (citas bibliogrfcas) pero que,
adems, aportaran resultados vlidos y una vez elaboradas, hubieran sido
sometidas a revisiones externas.
Una vez que la informacin cumpla con los requisitos para ser valorada
por los autores, se hizo un anlisis de la informacin y por consenso entre
los mismos se decidi cul era la informacin que se tomara en cuenta
para la elaboracin de esta gua de prctica clnica.
S146
La estrategia de bsqueda est en el Anexo 2.
Criterios de inclusin
Para la seleccin de una gua de prctica clnica o revisiones sistemticas
se utilizaron tres requisitos: a) que fuera reciente (menos de cinco aos de
publicacin), b) sealar los grados de recomendacin y niveles de evidencia
y c) fuentes de informacin identifcadas y relacionadas. En forma comple-
mentaria tambin se buscaron artculos originales relacionados, obtenidos de
sus fuentes primarias.
Criterios de exclusin
Algunos estudios fueron rechazados por no tratar el tema en forma es-
pecfca, o bien, trataban slo algn aspecto especfco relacionado con
el tema. Se rechazaron tambin los estudios que no estaban en el idioma
ingls y espaol, o que no eran accesibles por distintas razones.
Criterios de eliminacin
Se eliminaron los artculos seleccionados que, al hacer un anlisis de su
contenido, no tenan soporte estadstico, no concluan nada respecto al
tema, ni servan para orientar la atencin del parto pretrmino.
Modalidad de interpretacin y sntesis de datos
Se estableci la aceptacin de recomendaciones por el principio de con-
senso entre los autores directos de la gua de prctica clnica. Cuando
ocurri alguna discrepancia, se recurri al anlisis de los datos originales
para la toma de decisiones. En caso de no haber coincidencia, se agreg
el comentario de los autores expertos.
resultados
Preguntas estructuradas, sntesis de la evidencia y recomendaciones
En la mujer embarazada con trabajo de parto pretrmino establecido cul es
la utilidad de la estimacin de la edad gestacional para establecer qu neonato
tiene mayor o menor probabilidad de tener complicaciones y secuelas a largo
plazo, comparado con los neonatos de ms de 37 semanas?
La prematurez es la causa principal de morbilidad y mortalidad en recin
nacidos sin malformaciones congnitas. La supervivencia neonatal es cr-
ticamente dependiente de la madurez del feto y aumenta progresivamente
con la edad gestacional. Cada da impacta crticamente en la madurez, aun
S147
en semanas de gestacin en que la supervivencia podra estar asegurada.
Despus de las 32 semanas de gestacin las tasas de supervivencia para
cada semana de gestacin son 99-100%.
1,4
A los padres de los fetos extremadamente prematuros se les debe advertir
que los neonatos que nacen antes de las 24 semanas de gestacin tienen
menos posibilidades de vivir que quienes nacen posteriormente. La incapa-
cidad para el desarrollo mental y psicomotor, para la funcin neuromotora
y sensorial, y para las funciones de comunicacin coexiste en aproximada-
mente la mitad de los neonatos extremadamente prematuros.
4,6,8
Recomendacin
1. En pacientes con parto pretrmino es imperativo determinar las semanas de gestacin y, con
base en esto, establecer el pronstico de supervivencia y el de complicaciones y secuelas a corto
y largo plazo.
La determinacin de factores de riesgo asociados para nacimiento pretrmino
sirve para implantar un manejo oportuno encaminado a la disminucin de
nacimientos pretrmino y las secuelas?
La identifcacin de factores de riesgo para nacimientos pretrmino,
antes de la concepcin o tempranamente en el embarazo, debiera con-
ducir a intervenciones que podran ayudar a prevenir esta complicacin.
Sin embargo, esta meta ha sido difcil de conseguir por varias razones:
a) un nmero importante de nacimientos pretrmino ocurre en mujeres
sin ningn factor de riesgo, b) algunas complicaciones obsttricas que
terminan en parto pretrmino requieren de cofactores para ejercer sus
efectos, haciendo que la cadena de causalidad sea difcil de demostrar.
Sin embargo, el antecedente de un nacimiento pretrmino es el factor de
riesgo ms poderoso para predecir futuros nacimientos pretrmino.
1,2
La
bsqueda de riesgo de parto pretrmino a travs de factores de riesgo, no
es til en la poblacin obsttrica general.
5

Recomendacin
2. En la poblacin general, la bsqueda de riesgo de parto pretrmino a travs de la identifcacin
de factores de riesgo, no ha mostrado ser de utilidad. Sin embargo, debe tomarse en cuenta que
el antecedente de un nacimiento pretrmino es el nico factor de riesgo poderoso para predecir
futuros nacimientos pretrmino. Las pacientes con estos antecedentes deben buscar atencin
mdica antes o tempranamente en el embarazo.
S148
Recomendacin
3. Los sntomas y signos tempranos de parto pretrmino mencionados en el prrafo anterior, as
como la exploracin del cuello uterino por los mtodos clnicos habituales son inexactos y tienen
una utilidad limitada para establecer el diagnstico de parto pretrmino.
En las pacientes con sospecha de parto pretrmino cul es la certidumbre de
las pruebas diagnsticas para iniciar el tratamiento inmediato que detenga
el nacimiento pretrmino?
Los signos y sntomas tempranos de parto pretrmino incluyen cli-
cos parecidos a los de la menstruacin, dolor lumbar bajo y constante,
contracciones uterinas de intensidad leve y a intervalos irregulares y
fujo hemtico. Sin embargo, estos signos y sntomas no son especfcos
y, frecuentemente, se presentan en mujeres conforme el embarazo llega
al trmino.
2
El diagnstico de parto pretrmino tericamente es simple, pues consiste
en identifcar contracciones uterinas de sufciente intensidad y frecuencia
para producir progresivamente borramiento y dilatacin del cuello uterino
entre las 20 y 37 semanas de gestacin.
4
Las solas contracciones uterinas
como criterio diagnstico han trado como consecuencia que el parto
pretrmino sea la causa ms frecuente de hospitalizaciones en la mujer
embarazada. Sin embargo, identifcar a las mujeres con contracciones
uterinas prematuras que originen un nacimiento pretrmino es un pro-
ceso inexacto. En una revisin sistemtica, aproximadamente 30% de los
partos pretrmino se resolvieron espontneamente.
2
Varios investigadores
han tratado, pero ninguno ha sido capaz de identifcar el umbral de la
frecuencia de contracciones uterinas que efectivamente identifquen a las
mujeres que van a parir prematuramente.
El examen cervical digital tiene una reproducibilidad limitada entre los
examinadores, especialmente cuando los cambios no son pronunciados.
2
En la paciente con sntomas y signos de parto pretrmino la utilizacin de
pruebas bioqumicas o procedimientos biofsicos para predecir a las pacientes
con riesgo verdadero de desencadenar parto pretrmino, ha demostrado con-
fabilidad?
Existe una correlacin estrecha entre la expresin de fbronectina fetal
en la secrecin crvico vaginal y el parto pretrmino.
1,2,5,7
Numerosos ensa-
yos han mostrado una asociacin entre la fbronectina fetal y nacimientos
pretrmino, as como reduccin del riesgo de nacimientos pretrmino
cuando el resultado de esta prueba es negativo. En un metanlisis de 27
trabajos con nacimientos antes de 34 semanas de gestacin, una prueba
de fbronectina fetal positiva predijo la posibilidad de nacimiento pretr-
S149
mino en 61%. Con una prueba negativa se pudo predecir la posibilidad de
continuar el embarazo ms all de la semana 34 en 83% de los casos.
2
En una revisin sistemtica que incluy 26,874 pacientes entre 34 y
37 semanas de gestacin para predecir parto pretrmino y observar el
comportamiento de la fibronectina fetal, se concluy que en pacientes
asintomticas una Lr para resultados positivos de 4.01 antes de las 34
semanas y para un resultado negativo de 0.25. En pacientes sintomticas
la Lr para resultados positivos fue de 5.42 para predecir parto pretr-
mino dentro de 7 a 10 das de la prueba, con resultados negativos fue
de 0.25. Se concluy que la determinacin de la fibronectina fetal en
la secrecin crvico vaginal es la prueba ms adecuada para predecir
nacimientos pretrmino espontneos dentro de 7 a 10 das de la prueba
en pacientes con sntomas de parto pretrmino, antes de una dilatacin
cervical avanzada.
7
La mayor utilidad de esta prueba parece estar en pacientes con parto
pretrmino sintomtico en las cuales el valor predictivo negativo es 69 y
92%.
2,5

(Nivel de evidencia 2, Grado de recomendacin C)
En mujeres con contracciones prematuras, la valoracin sonogrfca de
la longitud cervical seguida de la fbronectiva fetal mejora la capacidad de
distinguir entre las que entraron en trabajo de parto pretrmino y las que
no, en un periodo de 7 a 14 das. Esto se observ en un estudio que muestra
que en las mujeres con longitud cervical >30 mm, era poco probable que
entraran en trabajo de parto prematuro y las determinaciones de fbro-
nectina fetal no aumentaron el valor predictivo del examen ultrasnico.
En comparacin, si el cuello tena menos de 30 mm de longitud, el riesgo
de nacimiento en los siguientes siete das con fbronectina fetal positiva
y negativa fue 45 y 11%, respectivamente. El riesgo de nacimiento en los
siguientes 14 das fue 56 y 13%, respectivamente. Nacimientos dentro
de 7 das ocurrieron en 75% de mujeres con longitud cervical menor de
15 mm y fbronectina fetal positiva.
2

Recomendacin
4. La medicin de la longitud cervical por ultrasonido con transductor endovaginal y las determi-
naciones de fbronectina fetal en la secrecin crvico vaginal son los dos mtodos predictivos de
parto pretrmino con mayor sensibilidad. Utilizar un procedimiento primero, o en segundo trmino,
depende de la disponibilidad que se tenga de los medios. Se pueden utilizar ambos con mejores
resultados.
S150
En las pacientes con parto pretrmino cul es la utilidad del empleo de medidas
generales como la hidratacin y el reposo en cama? Sirven para disminuir la
evolucin natural del parto pretrmino?
El reposo en cama y la hidratacin, aunque son prcticas ampliamente
difundidas en todos los niveles de atencin mdica e inclusive basadas en
cierto sentido comn, no tienen sufciente soporte cientfco para dismi-
nuir la incidencia de nacimientos pretrmino. Sin embargo, si se aplican
estas medidas es posible retrasar la intervencin teraputica apropiada,
aumentar la ansiedad de la pareja y, eventualmente, tambin los costos
de atencin mdica.
9
Recomendacin
5. Las medidas generales mencionadas son una prctica difundida en nuestro medio pero retrasan
las intenciones predictivas teraputicas
En las pacientes en quienes se corrobor el parto pretrmino el uso de medica-
mentos tocolticos puede prolongar el embarazo hasta alcanzar las semanas de
gestacin en las que ya no tiene riesgo el neonato? Modifcan favorablemente
el resultado perinatal?
Los medicamentos tocolticos pueden prolongar el embarazo de 2 a 7
das, tiempo necesario para la administracin de la terapia con esteroides
para la madurez pulmonar y considerar trasladar a la paciente a un hospital
de tercer nivel de atencin.
2,4,11
Continuar el tratamiento con agentes tocolticos y repetir una tocolisis
aguda no han demostrado mejorar el resultado perinatal, por lo que nin-
guna de estas acciones debe llevarse a cabo como un prctica general.
9,11

Recomendacin
6. La utilidad de los distintos agentes tocolticos se ha demostrado al disminuir las complicaciones
a corto plazo del neonato. Se necesitan ensayos clnicos donde se pueda demostrar su utilidad
en el resultado perinatal.
2,4,9,11
En el neonato prematuro la prescripcin antenatal de esteroides sirve para
disminuir las complicaciones propias de la prematurez, como el sndrome de
difcultad respiratoria y la hemorragia intraventricular?
El tratamiento con esteroides debe hacerse siempre que se sospeche o se
confrme el diagnstico de parto pretrmino y debe darse el tratamiento
completo, con el objeto de reducir la frecuencia de muerte neonatal, la
S151
incidencia e intensidad del sndrome de difcultad respiratoria y de la
hemorragia intraventricular, as como facilitar el manejo en las unidades
de cuidados intensivos neonatales. Se debe administrar nicamente un
ciclo, ya que se ha visto que los esquemas mltiples no ofrecen ventajas
y pueden sobrevivir efectos secundarios en el neonato. El esquema debe
administrarse entre las 24 y 34 semanas de gestacin. Los esteroides que
han demostrado ventajas y donde no existe diferencia entre ambos en su
efecto protector son:
Betametasona, 2 dosis de 12 mg cada 24 h IM.
Dexametasona, 4 dosis de 6 mg cada 12 h IM.
1,8,9
Recomendacin
7. Los esteroides mencionados han demostrado disminuir a corto plazo las complicaciones propias
de la prematurez. Deben prescribirse. No se recomiendan ciclos repetidos.
1,8,9
Uno de los factores desencadenantes del parto pretrmino es el componente
infeccioso: tiene ventajas el tratamiento proflctico con antibiticos?
Es forma general su indicacin es discutible. Su prescripcin est sujeta
a otras anormalidades, como: biometra hemtica alterada, cultivos urina-
rio o vaginal positivos. El tratamiento con antibiticos no debe indicarse
para prolongar el embarazo. Existen evidencias de que en pacientes con
antecedentes de nacimientos pretrmino, la bsqueda y el tratamiento de
infecciones urinarias puede reducir la posibilidad de nuevos partos pre-
trmino. Tambin estn indicados como proflaxis neonatal en pacientes
con estreptococo del Grupo B.
9

Recomendacin
8. En pacientes con parto pretrmino debe hacerse una bsqueda intencionada de infecciones.
Ante la positividad de cultivos deben prescribirse antibiticos.
9

Anexo 1
glosario de definiCiones operaCionales
Trabajo de parto prematuro (obstetric labor, premature). Es el inicio de
trabajo de parto antes del tiempo comn en que el feto es viable, entre
las 29 a 38 semanas de gestacin. Concepto introducido en PubMed en
el ao 1964.
S152
Nacimiento pretrmino (premature birth). Nacimiento antes de la se-
mana 37 de gestacin (259 das a partir del primer da del ltimo periodo
menstrual o 245 das posterior a la fertilizacin). Concepto introducido
en PubMed en el ao 2005.
Anexo 2
estrategia de bsqueda
Estrategia general
Obstetric Labor, Premature [Mesh] OR Premature Birth [Mesh] AND
(2003/05/13[PDat]: 2008/05/10 [PDat] AND humans [MeSH
Terms] AND female [MeSH Terms] AND adult [MeSH Terms])
Estrategia para fuentes de informacin secundaria
( pr e ma t ur e obs t e t r i c l a bor [ Te x t Wor d] OR obs t e -
tric labor, premature[MeSH Terms]) AND systematic[sb] AND
(2003/05/13[PDat]: 2008/05/10[PDat] AND humans[MeSH
Terms] AND female[MeSH Terms] AND adult[MeSH Terms])
Estrategia para estudios de meta-anlisis
Obstetric Labor, Premature [Mesh] OR Premature Birth[Mesh] AND
(2003/05/13[PDat]: 2008/05/10 [PDat] AND humans [MeSH
Terms] AND female [MeSH Terms] AND Meta-Analysis[ptyp] AND
adult [MeSH Terms])
Estrategia para estudios clnicos controlados
Obstetric Labor, Premature [Mesh] OR Premature Birth[Mesh] AND
(2003/05/13[PDat]: 2008/05/10 [PDat] AND humans[MeSH Terms]
AND female [MeSH Terms] AND Randomized ControlledTrial[ptyp]
AND adult[MeSH Terms])
Estrategia de bsqueda para SUMsearch
Searchfor: PRETERM LABOR (Focus: NOFOCUS, ages: adult, subjects:
HUMAN):
Practice Guidelines:
National Guideline Clearinghouse; 27 documents.
PubMed (possible guidelines), 400 documents.
S153
Cuadro 1. Morbilidad y mortalidad neonatal por semanas de gestacin
Edad
gestacional
Supervivencia
(%)
Sndrome de
difcultad
respiratoria (%)
Hemorragia
intraventricular
(%)
Sepsis
(%)
Enterocoli-
tis necroti-
zante (%)
Supervivencia
neta
(%)
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
40
70
75
80
90
92
93
94
95
96
97
70
90
93
84
65
53
55
37
28
34
14
25
30
30
16
4
3
2
2
1
0
0
25
29
30
36
25
25
11
14
3
5
4
8
17
11
10
25
14
15
8
6
2
3
25
50
60
70
80
85
90
93
95
96
97
Eduard R. Newton, Clin Perinatol 2005.
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
10.6
10.8
10.7
11.0 11.0 11.0
12.1
11.9
11.6
11.8
11.6
11.4
11.0
0
4
8
12
I
n
c
i
d
e
n
c
i
a

d
e

n
a
c
i
m
i
e
n
t
o
s

p
r
e
t
r
m
i
n
o
(
%

N
V
)

Systematic reviews, DARE (includes Cochrane abstracts); 12 documents.
PubMed (possible systematic reviews); 322 documents.
Original research: 920 documents.
Anexo 3. Figura 1, cuadro 1.
figura 1. inCidenCia de naCimientos pretrmino
Centro Nacional de Estadstica en Salud 2003
S154
referenCias bibliogrfiCas
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Labor. Clinical Guideline No. 1, Oct 2002; pp.1-7.
ISSN-0300-9041 Volumen 77, nm. 5, mayo 2009
GinecoloGa
y obstetricia
de Mxico
Instrucciones para los autores
G
INECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO (Ginecol Obstet
Mex) es el rgano ofcial de la Federacin Mexicana de Gineco-
loga y Obstetricia, aparecen 12 nmeros al ao y un suplemento.
Se publica en espaol, con resmenes en espaol, ingls, portugus y
francs. Ginecologa y Obstetricia de Mxico publica trabajos origi-
nales, casos clnicos, cartas al editor, editoriales, comentarios de libros
publicados e informacin sobre actividades acadmicas relacionados
con temas relevantes de la Ginecologa y Obstetricia.
Los manuscritos deben prepararse segn los Requisitos Uniformes
para los Manuscritos Enviados a Revistas Biomdicas, cuyas versiones
ms recientes se publicaron (en espaol) en GINECOLOGA Y OBS-
TETRICIA DE MXICO (febrero y septiembre de 2003).
Los manuscritos enviados para publicacin debern ser inditos,
excepto como resumen, y no podrn enviarse simultneamente a otra
revista. Los manuscritos debern enviarse junto con la cesin de dere-
chos de autor frmada (formato anexo). Cuando sean aceptados para su
publicacin sern propiedad de GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE
MXICO y no podrn ser publicados (ni completos ni parcialmente) en
ninguna otra parte sin consentimiento escrito del editor.
Todos los artculos que se reciben en GINECOLOGA Y OBSTE-
TRICIA DE MXICO son objeto de revisin por pares abierta al menos
por dos rbitros experimentados.
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO se reserva el
derecho de adaptar el manuscrito a su estilo editorial y de enmendar los
errores de sintaxis y de ortografa.
Antes de enviar el manuscrito convendr cerciorarse que se hayan
cumplido los siguientes requisitos:
GUA DE COTEJO
Preparacin general del manuscrito
Original y dos copias escritas a doble espacio, en papel blanco,
tamao carta, escritas por una sola cara, con mrgenes de 2.5 cm, letra
Arial tamao 11. Todas las hojas irn numeradas. La extensin fnal del
manuscrito no deber sobrepasar las 20 hojas.
Las fotografas debern ser originales y enviarse impresas en papel
al tamao de 7 x 11 cm. Cuando se enven en archivo electrnico debern
estar en formato tif, a 300 dpi. Cuando no renan esta caracterstica
no se publicarn porque su calidad de reproduccin es inferior a los
requerimientos mnimos.
Tipo de publicaciones
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO publica cuatro cate-
goras de trabajo:
1. Investigacin bsica
2. Investigacin clnica
3. Revisin temtica
4. Caso clnico
SECCIONES
Ttulo
Completo, limitado a un rengln sin abreviaturas de ninguna
ndole.
Corto, limitado a la tercera parte de un rengln (o 45 caracteres).
Autores: nombre y apellidos de todos. Adscripcin correspondiente
al lugar donde se efectu la investigacin.
Resmenes
Resumen en espaol con 250 palabras mximo. El resumen de los
trabajos originales ser estructurado (en las dems secciones no): ante-
cedentes, objetivo, material y mtodo, resultados, conclusin y palabras
clave. El resumen es la parte del artculo ms leda; por lo tanto, ser
la ms cuidada. Los datos del resumen debern ser los mismos que se
consignen en el cuerpo del artculo.
Texto
Estructurado de acuerdo con las caractersticas del trabajo: intro-
duccin, objetivo, material y mtodo, resultados, comentario (discusin),
conclusiones, referencias bibliogrfcas.
Describir los mtodos estadsticos utilizados.
Los frmacos y qumicos debern citarse por su nombre genrico.
No se admiten abreviaturas, slo smbolos (por ejemplo: mmHg,
kg, dL, mL, cm, Na, K o HDL, LDL, VLDL, etc.)
El lenguaje deber ser directo, con apego a la sintaxis del espaol,
sin redundancias, con oraciones cortas con la debida secuencia y corre-
lacin entre una y otra.
Referencias
Mximo 10 y slo las que estrictamente respalden la informacin
mencionada en el texto y que efectivamente se hayan consultado. Entre
stas se procurar incluir algunas de GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
DE MXICO.
La secuencia ser la misma en que aparecen en el texto, con nmeros
en superndice colocados despus del signo ortogrfco que corresponda
(es decir, despus de coma, punto y coma o punto). Las comunicaciones
personales y los datos que an no se han publicado se mencionarn en el
cuerpo del texto, pero no se incluirn como referencias.
Las abreviaturas de las publicaciones debern corresponder a las
del Index Medicus.
Ejemplos
Artculos en revistas
Hernndez M, Cullar Estrada J, Levario Carrillo M. Corioangio-
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO
Instructivo para autores
ma gigante de la placenta: Informe de un caso. Ginecol Obstet Mex
2001;69:439-42.
Libros
Delgado UJ, Fernndez del Castillo C. Ginecologa y reproduccin
humana. Temas selectos. Tomo II. Mxico: Colegio Mexicano de Espe-
cialistas en Ginecologa y Obstetricia, 2006.
Captulos en libros
Villalobos Romn M. Riesgo quirrgico y condiciones especiales en la ancia-
na. En: Delgado UJ, Fernndez del Castillo C. Ginecologa y reproduccin
humana. Temas selectos. Tomo II. Cap. 14. Mxico: Colegio Mexicano de
Especialistas en Ginecologa y Obstetricia, 2006;pp:117-128.
Cuadros y fguras
Deben incluirse en el cuerpo del texto, enseguida del lugar donde se
citan por primera vez.
Responsabilidades de los autores, criterio y contribuciones
A. El trabajo es indito y no lo he enviado a ninguna otra publi-
cacin.
B. Estoy dispuesto a aportar a los editores y sus asistentes la
informacin adicional que se me solicite.
C. Autorizo al autor principal para que en mi nombre y re-
presentacin revise la copia editada y para que tome las
decisiones que considere pertinentes antes de que el artculo
se publique.
D. Apruebolaversinfnaldeldocumento.
E. Soy responsable de:
Parte del contenido.
Todo el contenido.
F. Soy autor puesto que he contribuido sustancialmente al contenido
intelectual de este artculo con:
a. Idea y diseo.
b. Recopilacin de datos.
c. Anlisis e interpretacin de los datos
d. Redaccin del artculo.
e. Revisin crtica del documento contribuyendo en forma
importante a su contenido intelectual con:
I. Anlisis estadstico.
II. Obtencin de fondos.
III. Ayuda tcnica, administrativa o material.
IV. Supervisin
Otro(especifque)__________________________________
__________________________________________________________
________________________________________________________
Origen de los fondos y ayuda fnanciera
Marque la casilla apropiada (es vlida para los pasados cinco aos y
futuroprevisible).
No tengo conflicto de intereses de tipo financiero, laboral, de re-
laciones personales o afiliaciones vinculado con el tema de discusin
del artculo.
Certifico que todos mis posibles conflictos de intereses, incluidos
los financieros, de asociacin, afiliaciones relevantes para el asunto
discutido (ejemplo: pago de honorarios, becas, consultoras, inscrip-
cionesacongresos,patentesentrmite,etc.)estnconsignadosenla
seccin de agradecimientos del artculo.
Certifico que todos los fondos y ayuda financiera y material
para esta investigacin o trabajo estn claramente descritos en el
artculo.
Reconocimientos
Certifico que todas las personas que participaron en la investigacin
pero no renen los criterios de autora se mencionan en el apartado
de agradecimientos.
ISSN-0300-9041 Volumen 77, nm. 5, mayo 2009
Instructivo para autores
CESIN DE DERECHOS DE AUTOR
ttulo dEl Artculo:

NombrE complEto dEl Autor o AutorEs:

los AutorEs cErtificAN quE sE trAtA dE uN trAbAjo origiNAl, quE No hA sido prEviAmENtE publicAdo Ni ENviAdo pArA su publicAciN A otrA
rEvistA. mANifiEstAN quE No ExistE coNflicto dE iNtErEsEs coN otrAs iNstANciAs.
tAmbiN AcEptAN quE, EN cAso dE sEr AcEptAdo pArA publicAciN EN giNEcologA y obstEtriciA dE mxico, los dErEchos dE Autor sErN
trANsfEridos A lA rEvistA.
NombrE y firmA dE todos los AutorEs: NombrE firmA

visto buENo (NombrE y firmA) dE AutorizAciN dE lA iNstituciN doNdE sE rEAliz El trAbAjo:
NombrE firmA

lugAr: fEchA:
Los abajo frmantes estamos conformes con lo mencionado en los incisos previos, como en el tipo de crdito asignado en este artculo:
ExAmEN ESCRITO
ExAmEN ESCRITO
CONSEJO MEXICANO DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA, A.C.
Nueva York 38, col. Npoles, 03810, Mxico, DF
Tel./fax: 5682-0156 / 5682-3895 / 5669-3743
consejog@prodigy.net.mx
www.consejogine.org.mx
REQUISITOS EXAMEN ESCRITO:
Constancia de Certifcacin en la especialidad de Ginecologa y
Obstetricia vigente.
cacin superior que aval el curso. Si est cursando el segundo
ao de la residencia, constancias respectivas expedidas por la
sede hospitalaria y por la institucin de educacin superior que
avala el curso.
Deber presentarse el documento.
REQUISITOS EXAMEN ORAL:
Constancia de aprobacin del Examen Escrito del Consejo (3
aos de vigencia).
cacin superior que aval el curso.
4. Una fotografa reciente tamao diploma en blanco y negro sin retoque
(vestimenta formal).
CONVOCATORIA
ExAmEN DE CERTIFICACIN
pARA ESpECIALISTAS EN bIOLOGA DE LA
REpRODuCCIN HumANA, mEDICINA mATERNO FETAL Y
uROLOGA GINECOLGICA
ExAmEN ESCRITO*
mAYO
SEDE NICA: mxICO, DF
* De acuerdo con el orden progresivo de inscripcin.
INSCRIPCIONES ABIERTAS TODO EL AO
LUNES A VIERNES DE 9:00 A 17:00 HORAS
Dr. Luis Carlos Uribe Ramrez Dr. Alberto Kably Ambe Dr. Carlos Quesnel Garca Bentez
Presidente Director de exmenes Secretario
Dr. Juan Carlos Hinojosa Cruz Dr. Jos Niz Ramos Dr. Pablo Gutirrez Escoto
Coordinador Biologa de la Coordinador Medicina Materno Fetal Dr. Coordinador Urologa Ginecolgica
Reproduccin Humana
ExAmEN ORAL*
NOVIEmbRE
t NO SE RECIBIR DOCUMENTACIN INCOMPLETA SIN EXCEPCIN ALGUNA u

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Control prenatal en adolesCentes: evaluaCin del riesgo materno-infantil

Volumen 77, Suplemento 5, 2009

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