Abordaje fisioteraputico en la disfagia neurognica orofarngea infantil

Este artculo ha participado en la 6 edicin del certamen internacional de artculos de fisioterapia en internet
AUTOR: EFISIOTERAPIA FECHA: 08 NOV 2012

Tweet Share on linkedin Cristina Roldn Jimnez Fisioterapeuta por la Universidad de Mlaga Colegiada en el Ilustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Andaluca. Introduccin Los trastornos de la deglucin por causas neurolgicas en nios es muy frecuente, y su tratamiento es muy importante, ya que del proceso de la deglucin va a depender la nutricin que tendr el nio, lo cual es vital para su salud, y ms an teniendo en cuenta que la disfagia es un sntoma que suele ir a asociado a enfermedades, sndromes y todo tipo de afecciones sistmicas. Es por ello que se consider muy til elaborar un artculo basado en referencias bibliogrficas que aporte informacin sobre la intervencin del fisioterapeuta en la disfagia de estos nios. Objetivos

Informar sobre la fisiologa de la deglucin, dando a conocer las fases de las que consta y las estructuras anatmicas que se ven afectadas.

Exponer los tipos de disfagia. Mostrar las tcnicas de reeducacin de la deglucin con las que cuenta el fisioterapeuta.

Fisiologa de la deglucin

La deglucin consiste en una serie de coordinadas contracciones musculares que desplazan el bolo alimenticio desde la cavidad oral al estmago a travs del esfago. Esta actividad muscular es voluntaria, involuntaria y refleja, dependiendo de la parte de las que consta (1), las cuales van siendo modificadas durante el desarrollo normal del nio debido a la maduracin anatmica y fisiolgica. Tiene su inicio en la doceava semana de gestacin y sobre las 34 semanas la mayora de los bebs pueden llevarla a cabo. En los recin nacidos, la deglucin consiste en el reflejo de succin y la deglucin en s junto con la respiracin. Posteriormente, madura hacia las siguientes cuatro fases (2):

Oral de preparacin

Es una fase voluntaria en la cual el bolo alimenticio se prepara.

Oral propulsiva

Tambin es voluntaria. La lengua propulsa el bolo hacia la orofaringe, donde se acumula desencadenndose el reflejo de deglucin al tocar la pared posterior de la faringe.

Trnsito farngeo

Esta fase es involuntaria y en ella se lleva el bolo hacia el esfago evitando que haya aspiracin hacia la va area.

Trnsito esofgico

En esta fase involuntaria el bolo alimenticio se transporta hacia abajo a travs de ondas peristlticas (2,3) Las estructuras involucradas en el proceso de deglucin son huesos, cartlagos, msculos estriados, nervios craneanos y centros de control (2). La deglucin est controlada por el rea cortical situada en la porcin inferior de la circunvolucin precentral. Se establecen conexiones eferentes con la mdula mediante el hipotlamo, donde se localiza el centro de la deglucin, que coordina los nervios y msculos implicados en el proceso (4) Los 30 pares de msculos estriados que participan son msculos de la mandbula (como

msculos masticatorios encontramos el pterigoideo lateral, el digstrico, el masetero, el pterigoideo medial y el temporal, junto con la participacin del milohioideo y el genohioideo), de la cara, intrnsecos de la lengua, extrnsecos de la lengua, del paladar blando (el velo del paladar es elevado y tensado por los msculos elevadores y tensores del paladar), de la faringe y cricofaringe (constructor superior, medio e inferior; palatofarngeo, salpingofaringeo y estilofaringeo) , intrnsecos de la laringe y supra e infrahioideos (58). Tipos de disfagia La disfagia es una interrupcin en el proceso de deglucin, que incluyen la dificultad en el transporte (o la falta de transporte) de un alimento o un bolo de lquido de la boca a travs de la faringe y del esfago hasta el estmago. Las causas de las interrupciones en el proceso de deglucin pueden dividirse en superior (orofaringe) e inferior (esofgica). La disfagia puede ser causada por un trastorno en diferentes partes del sistema nervioso central o trastornos neuromusculares y musculares (9). Teniendo en cuenta la fase de la deglucin que se ve afectada, podemos clasificar las disfagias en dos tipos:

Disfagias orofarngeas: En este tipo de disfagias se afecta la musculatura estriada y su control motor, siendo, por tanto, susceptibles de reeducacin (10). En la mayora de las disfagias, los problemas con ms predominancia clnica son los relacionados con este tipo (11).

Disfagias esofgicas: hay una alteracin de la motilidad esofgica, dependiente de la musculatura lisa que se estimula por accin vagal, o bien por procesos obstructivos a ese nivel. No son susceptibles de reeducacin (10).

Segn su etiologa, se pueden dividir en:

Disfagias de origen orgnico: generada por alteraciones estructurales en el tracto de la deglucin o zonas adyacentes. Estas pueden ser de origen congnito o debidas a procesos de ciruga carcinolgica.

Disfagias neurognicas: Las ms frecuentes, causadas por trastornos en la coordinacin sensitivomotriz. La alteracin puede asentar en los diferentes

niveles de la regulacin neuromotriz de la deglucin: sistema nervioso central, sistema nervioso perifrico, placa neuromuscular y msculo. Tambin se incluye como causa las lesiones perifricas de los pares craneales implicados ms directamente en la deglucin (VII, IX, X y XII) (10). Si no es reconocida ni tratada, la disfagia neurgena puede conducir a la deshidratacin, la desnutricin y las complicaciones respiratorias. Sus sntomas incluyen babeo, dificultad para iniciar la deglucin, regurgitacin nasal, dificultad para manejar las secreciones y ahogo /episodio de tos mientras se alimenta, y la comida se pega en la garganta (12). Principales causas de la disfagia neurognica en nios. Debemos distinguir entre:

Causas agudas: Hemorragia intracraneal, infarto cerebral y lesiones traumticas.

Causas congnitas y crnicas: Tumores intracraneales, parlisis cerebral, alteraciones genticas, encefalopatas y neuropatas

Hay diagnsticos que pueden aumentar el riesgo de padecer disfagia en nios, como son: Parlisis cerebral, mltiples minusvalas, lesiones traumticas cerebrales, alteraciones genticas, infartos cerebrales, sndrome de Rett, sndrome de Down y desrdenes de las conexiones musculares, como la miastenia gravis y la distrofia de Duchenne. Del mismo modo, las alteraciones motoras superiores son muy comunes en nios con disfagia neurognica, pudiendo afectar la cabeza, cuello y tronco, y, como consecuencia, la capacidad para deglutir y alimentarse por s mismos (13). Fisioterapia (14,15) Por toda la informacin obtenida en la bsqueda, la intervencin fisioteraputica se orienta hacia las disfagias neurognicas, por ser las ms comunes, y orofarngeas, por ser las susceptibles de reeducacin y las de mayor predominancia clnica, tal y como se indic en apartados anteriores. Podemos destacar los siguientes ejercicios:

Control Motor Oral:

Lateralizacin de la lengua durante la masticacin; elevacin de la lengua en direccin al paladar duro, modelar la lengua para recibir el bolo de una forma consistente, movimiento antero-posterior de la lengua en el inicio de la fase oral.

Inhibicin de los Reflejos Patolgicos:

Inhibir los reflejos de: bsqueda, mordida y vmito.

Ejercicios para Controlar el Bolo :

Debe ser ofrecido al paciente algo que l pueda controlar dentro de la boca (ejemplo: tubo de ltex de 2 cm). Tambin se puede utilizar cambios en el volumen y consistencia de ste para mejorar el trnsito oral y/o la seguridad en la deglucin.

Ejercicios de Resistencia:

Empujar el depresor lingual; empujar el dedo del terapeuta para aumentar la fuerza y extensin del movimiento.

Figuras 1,2 y 3. Cinesiterapia activa resistida en distintos movimientos de la lengua mediante el dedo del terapeuta y/o un depresor lingual.

Estimulacin del Reflejo de la Deglucin:

Un espejo larngeo es utilizado porque permite al terapeuta manipular la cabeza del espejo dentro de la boca del paciente y tocar sus pilares para desencadenar el reflejo de la deglucin.

Figura 4. Estimulacin del reflejo de deglucin mediante espejo larngeo.

Maniobras de deglucin.

Utilizadas para mejorar la motilidad de la base de la lengua y laringe en pacientes que pueden recibir rdenes. Cabe destacar la deglucin supragltica, super-supragltica, maniobra de Mendelsohn y la deglucin con esfuerzo.

Tcnicas para el realce sensorial:

Mejoran el proceso neuromuscular mediante el aumento de la percepcin del bolo. Puede cambiarse el sabor, la textura y la temperatura para mejorar el desencadenamiento del reflejo de deglucin. En ocasiones, en la terapia no se introducen alimentos en la va oral por riesgo de aspiracin.

Figuras 5 y 6. Estimulacin mediante distintos olores.

Posicionamiento:

Las posturas funcionales son bsicas para la funcin motriz-oral. El control postural antigravitatorio es necesario para que otros movimientos tengan lugar, siendo necesario un punto de estabilidad y un punto de movilidad para que el movimiento ocurra. El posicionamiento para que el nio sea alimentado es de fundamental importancia. En los nios con comportamientos motores severos, la posicin adecuada har con que los reflejos sean inhibidos, facilitando as el funcionamiento motor oral, orofarngeo, respiratorio y sensoriomotor. La mejor postura para alimentar a un nio es: cuello en posicin neutra; hombros descendidos y simtricos; tronco simtrico; posicin simtrica y estable de la pelvis; pies con ligera flexin dorsal; respetando la lnea media. No obstante, no existe un sistema universal efectivo para todos, siendo necesario adaptarse a la individualidad de cada nio y siendo evaluado permanentemente. Dentro de este apartado describiremos algunas tcnicas posturales:

Flexin anterior del cuello (Fig. 7).

Cierre de la va area, protegindola de aspiraciones y penetraciones.

Rotacin de la cabeza hacia el lado daado (Fig. 8).

Para dirigir el bolo hacia el lado sano

Deglucin en decbito lateral.

Impide que la accin de la gravedad lleve el bolo hacia la faringe.

Figura 7. Flexin anterior del cuello.

Figura 8. Rotacin de la cabeza.

Mejorar la movilidad y el tono de estructuras que estn involucradas en la deglucin (control ceflico, msculo orbicular de la boca).

Figuras 8 y 9. Maniobras de facilitacin de la oclusin oral y control ceflico.

Figura 10. Trabajo de los msculos orbiculares de la boca al no dejar escapar el papel. Otros aspectos a tener en cuenta.

Las instrucciones mentales deben darse en funcin al nivel de entendimiento. En aquellos nios con falta de concentracin recordar constantemente que deben tragar y masticar.

Promover ambiente relajado y sin distracciones Proporcionar a los cuidadores informacin para el manejo de dificultades en la alimentacin (13).

Conclusiones.

La gran complejidad de la deglucin conlleva la necesidad de un equipo multidisciplinar (mdicos, logopedas, terapeutas ocupacionales, enfermeras, dietistas) para el total abordaje del nio.

Pensar en el enfoque holstico del paciente y en repercusin que puede tener la disfagia en otras reas (social, psicolgica).

Es necesario individualizar el tratamiento segn las caractersticas de cada paciente, sobre todo al elegir la postura, si es necesaria la inhibicin de reflejos y evitando las aspiraciones.

Al tratar con nios con afectaciones neurolgicas es muy posible que otras estructuras afectadas estn afectando a la deglucin y que deben ser tomadas en cuenta en nuestra intervencin fisioteraputica.

Es importante dar a los padres pautas de tratamiento para que ste tenga continuidad en casa.

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