Unidad para el Estudio y Tratamiento del Dolor

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

Dolor Neuroptico: Diagnstico Clnico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

DEFINICIN DEL DOLOR NEUROGNICO

Dolor iniciado o causado por una lesin primaria, disfuncin, o perturbacin transitoria en el sistema nervioso central o perifrico.

DEFINICIN DEL DOLOR NEUROPTICO

Dolor iniciado o causado por una lesin primaria o disfuncin en el sistema Nervioso.

Es un subgrupo del anterior en el que se excluye la perturbacin transitoria.

Merskey and Bogduk. Classification of Chronic Pain; IASP press 1994

Dolor Neuroptico: Diagnstico Clnico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

- La inclusin de disfuncin en la definicin puede ser una fuente de confusin.

- Una respuesta neurobiolgica como la sensibilizacin central o perifrica puede considerarse como una disfuncin.

Dolor producido por una lesin primaria del sistema nervioso central o perifrico.

P. Hansson et al. Neuropathic Pain:Pathophysiology and Treatment; IASP press 2001

Dolor Neuroptico: Diagnstico Clnico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

1. DOLOR NEUROPTICO PERIFRICO.

Lesin traumtica del nervio, incluyendo la yatrgena. Neuropata isqumica. Atrapamiento o compresin nerviosa.

Polineuropatas
Lesin de Plexo. Compresin de raz nerviosa.

Dolor en miembro fantasma y de mun.

Infeccin herptica/neuralgia postherptica. Neuralgia del Trigmino y Glosofarngeo.

Neuropatia asociada al cncer

Dolor Neuroptico: Diagnstico Clnico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

2. DOLOR NEUROPTICO CENTRAL.

Ictus (isqumico o hemorrgico).

Esclerosis mltiple. Lesin en la mdula espinal. Siringomielia o siringobulbia. Epilepsia. Lesiones ocupantes de espacio.

Enfermedad de Parkinson.

Dolor Neuroptico: Diagnstico Clnico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

Dolor Neuroptico

Mecanismos Centrales

Mecanismos Perifricos

Desaferenciacin

Simpticamente mantenido

Polineuropatas

Mononeuropatas

Dolor Fantasma Avulsin de races Neuralgia postherptica Dolor Central

Metablicas Txicas Paraneoplsicas Hereditarias Guillain-Barr

N. Trigmino N. Glosofarngeo Traumticas Inflamatorias

Portenoy RK. Neuropathic Pain, 1996

Dolor Neuroptico: Diagnstico Clnico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

HISTORIA CLNICA
1. Anamnesis Meticulosa.

Investigando sobre el inicio del dolor y su posible asociacin con enfermedades intercurrentes, traumatismos o cirugas.
2. Anamnesis Dirigida. Localizacin del dolor, Intensidad, Cualidad, Curso clnico, Factores agravantes y aliviantes, Incidencia del dolor en la funcin fsica y psicosocial del paciente.

Dolor Neuroptico: Diagnstico Clnico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

3. No existen descriptores patognomnicos de dolor neuroptico.

DOLOR quemante, elctrico, como sacudidas, junto con sensacin de entumecimiento, pinchazos de alfileres o agujas, proyectadas a un territorio cutneo son muy sugerentes de dolor neuroptico.

DOLOR IRRADIADO

DOLOR REFERIDO

Dolor Neuroptico: Diagnstico Clnico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

Dolor Neuroptico: Diagnstico Clnico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

Dolor Neuroptico: Diagnstico Clnico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

Dolor Neuroptico: Diagnstico Clnico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

Dolor Neuroptico: Diagnstico Clnico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

EXPLORACIN FSICA.
Inspeccin.
Edema, cambios de coloracin, cambios sudomotores, cambios trficos, esttica anormal.

Dolor Neuroptico: Diagnstico Clnico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

Exploracin somatosensorial.
1. Tacto 2. Temperatura

3. Dolor
4. Vibratoria o palestsica

5. Artrocintica

Dolor Neuroptico: Diagnstico Clnico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

Anormalidades sensoriales en pacientes con dolor neuroptico.

1. CUANTITATIVAS Hipo o hiperestesia, hipo o hiperalgesia. 2. CUALITATIVOS Alodinia, parestesia, disestesia. 3. ESPACIALES

Localizacin anormal. Irradiacin.

4. TEMPORALES Latencia normal. Sensacin anormal tarda: tpica del dolor central vs perifrico. Sumacin anormal.

Dolor Neuroptico: Diagnstico Clnico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

Exploracin motora.
1. Movimientos anormales: Temblor,mioclonus,distona,atetosis. 2. Masa muscular: Atrofias, asimetras. 3. Tono: Hipo o hipertona. 4. Fuerza segmentaria: Balance por grupos de msculos o msculos aislados.

Dolor Neuroptico: Diagnstico Clnico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

Reflejos.
1. Osteotendinosos profundos: Maseterino, bicipital, tricipital, rotuliano, aquleo.
2. Cutneos superficiales: Cutneo-plantar

Dolor Neuroptico: Diagnstico Clnico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

Test neurofisiolgicos
Electromiografa

Potenciales U.M. neurgenos

Dolor Neuroptico: Diagnstico Clnico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

Electroneurografa.

Conduccin motora

Conduccin sensitiva

Dolor Neuroptico: Diagnstico Clnico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

Potenciales evocados somatosensoriales

Miembro superior

Miembro inferior

Dolor Neuroptico: Diagnstico Clnico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

LIMITACIONES DE LAS TCNICAS NEUROFISOLGICAS DE RUTINA

1. Valoran las fibras de calibre grueso.
TIPO A A A C DIAMETRO () 13-22 8-13 1-4 0,2-1,0 VC (m/sg) 70-120 40-70 5-15 0,2-2,0 FUNCION husos/propiocepcin vibracin/tacto dolor/fro dolor/calor/simpticas

2. Existen neuropatas que afectan nicamente a fibras finas.

Dolor Neuroptico: Diagnstico Clnico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

VALORACIN DE FIBRAS SENSITIVAS FINAS

1.Test psicofsicos.
Vibracin, tacto, calor, fro 2. Test autonmicos. 3. Microneurografa. 4. Potenciales evocados por lser.

Dolor Neuroptico: Diagnstico Clnico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

TELETERMOGRAFA.

- Reflejo Primario - Territorio somatocutneo referido - Patologa nervio perifrico

Dolor Neuroptico: Diagnstico Clnico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

LASER DOPPLER CAMPIMTRICO

Afectacin n. Cubital derecho

0 250 500

Dolor Neuroptico: Diagnstico Clnico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

BLOQUEOS NERVIOSOS DIAGNSTICOS. 1. Bloqueo simptico con anestsicos locales

a. Test eficaz:

- Temperatura distal > 35 C - Ingurgitacin venosa - Sequedad de la Piel - Sensacin subjetiva de calor del paciente
b. No garantizan el bloqueo de miembro superior: - Sd. de Horner, Anhidrosis facial, congestin nasal.

Dolor Neuroptico: Diagnstico Clnico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

c.- Limitaciones de la tcnica. - Bloqueo limitado al 70-75% de la fibras postganglionares. - Falsos Positivos; Efecto Placebo Bloqueo somtico Absorcin sistmica de los anestsicos

- Falsos Negativos; Dificultades en la tcnica

Dolor Neuroptico: Diagnstico Clnico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

2. Test intravenoso con Fentolamina

Suero salino 0.9% 300-500 ml Valoracin cada 5 min.

Suero salino 0.9% 2ml/kg/h

Fentolamina 1 mg/kg/10min

Valoracin cada 5 min.

Valoracin cada 5 min;

Escala Analgica Visual Sensibilidad Mecnica y Fro

Dolor Neuroptico: Diagnstico Clnico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

VENTAJAS FRENTE A LOS BLOQUEOS CON ANSTESICOS a.- No doloroso y sencillo. b.- Es seguro con este protocolo. c.- Menos falsos positivos; - Evita el efecto placebo - No hay bloqueo somtico d.- Evita los falsos negativos por deficiente bloqueo simptico. e.- til si hay afectada ms de una extremidad.

Dolor Neuroptico: Diagnstico Clnico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

NEUROIMAGEN

Patologa Espinal

Hernia discal

Dolor Neuroptico: Diagnstico Clnico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

Patologa tumoral

Metstasis vertebral con compresin medular

Dolor Neuroptico: Diagnstico Clnico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

Patologa de plexo braquial

Avulsin de plexo con meningocele

Dolor Neuroptico: Diagnstico Clnico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

Patologa medular

Siringomielia

Dolor Neuroptico: Diagnstico Clnico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

Patologa Cerebral

MR-T2

MR-T1

MR-Gad

Esclerosis mltiple

Dolor Neuroptico: Diagnstico Clnico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

Patologa Cerebrovascular

MR -T2

SPECT-Tc

Infarto subagudo asociado con perdida de sensibilidad.

Dolor Neuroptico: Diagnstico Clnico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

CONCLUSIONES.
I. El diagnstico de dolor neuroptico central o perifrico, debe realizarse nicamente cuando la historia clnica y los signos son sugerentes de neuropata, y existe una correlacin neuroanatmica en la distribucin del dolor y en las anomalas sensitivas o sensoriales objetivadas en el rea del dolor. Las pruebas complementarias son tiles para establecer la etiologa del dolor.

II.