ARTIGO DE REVISO/ REVIEW ARTICLE/ DISCUSSIN CRTICA

- Centro Universitrio So Camilo - 2007;1(1):68-75

Biotica e profissionais de sade: algumas reflexes

Bioethics and health professionals: some reflections Biotica y profesionales de salud: algunas reflexiones
Angela Cristina Pontes* Joelma Ana Espndula** Elizabeth R. Martins doValle*** Manoel dos Santos**** RESUMO: O objetivo do estudo conhecer e refletir sobre o que est sendo publicado na literatura cientfica sobre a questo da morte e o morrer em suas nuances bioticas, bem como o modo como os profissionais de sade esto enfrentando e discutindo tais aspectos. Trata-se de um estudo qualitativo-descritivo, atravs do levantamento bibliogrfico. Faz-se indispensvel ao profissional de sade superar as dificuldades inerentes a uma relao mdico/paciente baseada "tentao tecnolgica", reunir os fragmentos e compor novamente o todo desse indivduo, muitas vezes, to violentado e, desse modo, estabelecer um compromisso com a vida, entendida como o bem maior e digna de respeito. Ou ainda, o que mais perigoso, um profissional autmato, adotando uma postura mecnica, dissociada de seus aspectos humanos mais intrnsecos. Nessa trajetria empreendida a algumas dcadas pelo binmio vida/morte, percebe-se que o cuidar exige, essencialmente, compartilhar com seu paciente experincias e vivncias que culminem na ampliao do foco de ateno do cuidador, sem perder de vista a compreenso da pessoa que adoece em sua singularidade e dignidade. A dificuldade na comunicao mdico-paciente, o temor dos sentimentos, o isolamento das emoes (neutralidade) e a dinmica de onipotncia e idealizao (identificao mdica com a imagem de plenitude), so alguns dos fatores que assombram a assistncia sade. PALAVRAS-CHAVE: Profissionais de sade. Biotica. Assistncia sade. ABSTRACT: The objective of the present study was to learn and reflect about what is being published in the scientific literature regarding the question of death or dying in its bioethical nuances, as well as about the way health professionals face and discuss these aspects. This is a qualitativedescriptive study based on a bibliographic survey. It is indispensable for the health professional to overcome the difficulties inherent in a doctor/patient relationship based on "technological temptation", to reunite the fragments and recompose the wholeness of the individual, often so violently aggressed, thus establishing a pact with life, understood as the greatest good and worthy of respect. What is noted in health practice is a professional immersed in this ample context who, because of this, is paralyzed, with no condition to reflect and to program a sustained action in the presence of the bioethical dilemmas imposed on his/her daily practice. In this trajectory followed a few decades ago by the life/death binomial, it can be perceived that caregiving essentially requires sharing experiences with the patients that culminate in the expansion of the focus of attention of the caregiver, without losing sight of the understanding of the person who falls ill in his singularity. The difficulty in doctor-patient communication, the fear of one's feelings, the isolation (neutrality) of one's emotions and the dynamics of omnipotency and idealization (medical identification with the image of plenitude) are some of the factors that negatively affect health care. KEYWORDS: Health professionals. Bioethics. Health care. RESUMEN: El objetivo del actual estudio fue aprender y reflejar sobre qu se est publicando en la literatura cientfica respecto al tema de la muerte
o el morir mirando sus aspectos bioticos, as bien sobre la manera cmo los profesionales de salud hacen frente y discuten a estos aspectos. Es un estudio cualitativo-descriptivo basado en un examen bibliogrfico. Es imprescindible que el profesional de salud supere las dificultades inherentes a una relacin doctor/paciente basada en la "tentacin tecnolgica", que junte los fragmentos y recomponga la integridad del individuo, a menudo agredido muy violentamente, estableciendo as un pacto con la vida, entendida como el bien ms grande y digno de respecto. Lo qu se observa en la prctica de la salud es un profesional sumergido en este contexto amplio que, debido a esto, est paralizado, sin condiciones para reflejar y para planear una accin sostenida en la presencia de los dilemas bioticos impuestos ante su prctica diaria. En esta trayectoria comenzada desde algunas dcadas por el binomio vida/muerte, uno puede percibir que el cuidado esencialmente requiere compartir experiencias con los pacientes que culminan en la extensin del foco de la atencin del cuidador, sin perder de vista la comprensin de la persona enferma en su singularidad. La dificultad en la comunicacin doctor-paciente, el miedo de sus sensaciones, el aislamiento (neutralidad) de sus emociones y las dinmicas de la omnipotencia e la idealizacin (identificacin de los doctores con una imagen de plenitud) son algunos de los factores que afectan negativamente el cuidado mdico. PALABRAS LLAVE: Profesionales de salud. Biotica. Cuidado mdico.

* Doutoranda em Psicologia. Departamento de Psicologia da Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras da Universidade de So Paulo (FFCLRP-USP). ** Doutoranda em Enfermagem. Departamento de Enfermagem Psiquitrica da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (EERP-USP). *** Professora Livre Docente do Programa de Ps-graduao em Enfermagem Psiquitrica da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (EERP-USP). **** Professor Doutor do Programa de Ps-graduao em Psicologia da Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras da Universidade de So Paulo (FFCLRP-USP).

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INTRODUO
Atualmente, com o aumento da expectativa de vida e sobrevida dos indivduos acometidos por doenas crnicas e/ou degenerativas, em vrias regies do mundo, a partir do desenvolvimento da medicina e da tecnologia nas trs ltimas dcadas, a biotica tem sido muito discutida nas questes de humanizao e bem-estar total nas relaes interpessoais e de cuidado. Doenas que antes eram tidas como brutalmente letais, hoje so passveis de tratamentos e intervenes que prolongam, de maneira significativa, a vida dos pacientes, suscitando a discusso e reflexo sobre a legitimidade e, at mesmo, sobre o custo desse prolongamento da vida. Faz-se necessrio aos profissionais de sade uma maior compreenso sobre os cuidados com a vida e as dimenses da morte, o morrer, a dor e o sofrimento. Nas palavras de Pessini(1), "[...]a questo do cuidado da vida humana no seu final tornou-se uma questo de primeira grandeza em nossa sociedade atual, principalmente na rea da medicina" (p.16). O cuidado com a dor e o sofrimento humano figura no grande desafio a ser trabalhado pela rea da sade e um dos objetivos centrais da filosofia dos cuidados paliativos. Em 1990 a Organizao Mundial de Sade (OMS) definiu cuidado paliativo como: o cuidado ativo total dos pacientes cuja doena no responde mais ao tratamento curativo, buscando o controle da dor e de outros sintomas, bem como ateno aos problemas de ordem psicolgica, social e espiritual. O objetivo do cuidado paliativo conseguir a melhor qualidade de vida possvel para os pacientes e suas famlias(2). Mais recentemente, a mesma organizao redefiniu o conceito, dando nfase preveno do sofrimento, nos seguintes termos: "[...]cuidados paliativos uma abordagem que aprimora a qualidade de vida dos pacientes e famlias que enfrentam problemas associados com doenas ameaadoras de vida, atravs da preveno e alvio do sofrimento, por meio de identificao precoce, avaliao correta e tratamento da dor e outros problemas de ordem fsica, psicossocial e espiritual"(2). Nesse sentido, o conceito de cuidados paliativos tem como essncia aliviar os sintomas, a dor e o sofrimento de pacientes fora de perspectivas teraputicas, integrando os aspectos psicolgicos e espirituais envolvidos no

cuidado e buscando encarar a morte como um processo normal da vida humana. Alm disso, prope a oferta de um sistema de apoio aos familiares dos pacientes, no sentido de lidar com o adoecimento, o luto e suas perdas. Trata-se de uma filosofia de cuidados que pode ser empregada em diferentes contextos (instituies de sade ou na casa do paciente ou estilo hospice, por exemplo), em busca de uma compreenso do indivduo que adoece, em seus aspectos pessoais, sociais, afetivos e culturais, e do aprimoramento de sua qualidade de vida (3,4,5,6). Diante, pois, dessa concepo, que procura tomar o ser humano em sua totalidade frente s questes da morte e do morrer, o campo da sade, com seus diversos profissionais, viu-se envolvido em inesperadas e complexas decises morais e ticas. Questes limites sobre vida e morte, como "At quando prolongar a vida?", ou "Qual o objetivo da medicina: cuidar de ndices fisiolgicos ou de pessoas?", "E quando o tratamento causa mais sofrimento do que benefcio?", se apresentam aos profissionais de sade (sobretudo ao mdico), que percebem no encontrar respostas prontas, provenientes de sua formao acadmica, pois se tratam de questes relacionadas com a condio humana, sua finitude, incerteza e transitoriedade(7). Adentramos, pois, o campo da biotica. Muitos outros problemas bioticos podem ser levantados, como a escolha do tratamento mais vantajoso para o paciente que est diante de uma fase aguda de sua doena, o momento e a forma de informar os familiares sobre esta verdade e, ainda, a deciso quanto prescrio de sedativos ou opiides no alvio da dor. Questes ainda no esclarecidas no mbito da psicologia e o direito no esclarecem completamente o assunto, tornando-se, assim, necessrio trilhar um caminho alm do mrito existencial, ou seja, entrar em aspectos da filosofia e da antropologia, de modo a compreender a complexidade desse tema. Na busca de um olhar mais aprofundado, destaca-se aqui o modelo biotico personalista de Elio Sgreccia(8), cuja fundamentao a pessoa humana na sua unidade, constituda de corpo e alma. Essa dimenso valoriza a experincia elementar, que o conhecimento da prpria experincia. Visa a uma concepo integral do indivduo e recusa propostas ideolgicas, parciais e contingentes, na busca de promover a defesa de todo o bem da pessoa(9).

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Um outro modelo de paradigma biotico difundido nos comits de tica dos hospitais, nas discusses dos profissionais e em muitos documentos da OMS, o paradigma principialista desenvolvido por Tom Beauchamp e James Childress(10), autores do livro Principles of biomedical ethics. Este paradigma prope o que Pessini e Barchifontaine denominaram de trindade biotica, ou seja, os princpios da beneficncia (e como uma conseqncia a no-maleficncia), justia e autonomia, a serem discutidos mais adiante(11). Frente aos problemas cotidianos vividos no contexto hospitalar, faz-se necessria uma reflexo embasada nesses princpios norteadores da ao, de modo que no se percam os referenciais ontolgico e antropolgico do ser humano, sob pena de transform-los em princpios estreis e confusos(8,9). Sabe-se que esta no uma tarefa fcil, que exige, no apenas recursos tcnicos, disponibilizados pela formao acadmica, mas, sobretudo, recursos humanos, intrnsecos ao prprio indivduo (profissional de sade), em sua relao com o outro em situao de profunda angstia (paciente). Angstia esta que, invariavelmente, tambm vivenciada pelo profissional e que quando no elaborada acaba por contribuir para a despersonalizao do atendimento ao paciente e sua famlia, gerando distanciamento, estresse e mais sofrimento para ambos da dupla relacional. Diante do exposto, na busca de uma maior compreenso da realidade vivenciada pelos profissionais de sade (mdicos, enfermeiros, psiclogos, assistentes sociais etc.) no contexto da morte e morrer e seus dilemas ticos, o presente artigo tem por objetivo, em sua caracterstica de estudo bibliogrfico, conhecer e refletir sobre o que est sendo publicado na literatura cientfica sobre a questo da morte e do morrer em suas nuances bioticas, bem como o modo como os profissionais de sade esto enfrentando e discutindo tais aspectos. Para tanto, ser tratado o conceito de biotica, seus paradigmas e principais focos de discusso na atualidade, ou seja, as questes sobre eutansia, distansia e ortotansia. Em seguida o trabalho abordar a vivncia do profissional de sade dentro desse complexo contexto, seus dilemas e seus recursos para lidar com as situaes limites entre vida e morte.

Mtodo
Este estudo qualitativo-descritivo, foi realizado por meio do levantamento bibliogrfico manual de livros e publicaes indexadas e pelo acesso ao banco de dados LILACS (Literatura Latino Americana de Cincias de Sade) e Scielo, utilizando os descritores "biotica, cuidados paliativos e assistncia sade". A maioria das referncias nacionais citadas datam a partir de 2000, com exceo de alguns livros clssicos. Para incluso no estudo foram mencionados os seguintes critrios: meio de publicao: peridicos e livros; idioma de publicao: portugus; referncias que enfocam como objeto de estudo questes sobre a morte e o morrer no juzo (a)biotico para os profissionais da sade; modalidade de produo cientfica: trabalhos empricos, artigos tericos e de reviso. De posse dos textos, foi realizada uma leitura geral, a fim de se obter um panorama das publicaes cientficas envolvendo os temas sobre a morte, o morrer, biotica e profissionais de sade. Aps esse contato inicial, as leituras foram direcionadas ao objetivo do trabalho e embasadas em uma anlise compreensiva dos dados. As releituras se deram quantas vezes se fizeram necessrias e visaram deteco de temas relacionados proposta do estudo(12,13). Desse trabalho emergiram duas grandes temticas, que sero desenvolvidas a seguir: biotica: conceitualizao e principais discusses; e profissionais de sade: principais dilemas enfrentados.

BIOTICA: CONCEITUALIZAO E PRINCIPAIS DISCUSSES

O termo biotica foi apresentado pela primeira vez pelo oncologista Potter, em 1971, em sua obra Bioethics Bridge to the Future(7). definida como "o ramo da tica que enfoca questes relativas vida e morte, propondo discusses sobre alguns temas, entre os quais: prolongamento da vida, morrer com dignidade, eutansia e suicdio assistido"(p.117). Iniciando-se com uma grande preocupao, dentro da teologia, com valores humanos, a biotica estendeu-se pela filosofia, adquiriu um carter multidisciplinar (direito, antropologia, cincias sociais, psicologia e outras). Nas cincias da sade, especificamente, preocupou-se com as condutas mdicas e a relao mdico-paciente. Em uma terceira fase, as dis-

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cusses bioticas centram-se na macropoltica da sade, economia e na questo dos excludos(7). Ainda destacando as colocaes de Kovcs(7), sob o referencial principialista, o desenvolvimento da biotica funda-se em um trip, denominado de trindade biotica, ou seja, nos princpios da autonomia, beneficncia e justia. A autonomia refere-se ao direito do indivduo de autogovernar-se, isto , exercer a funo de protagonista em seu processo de sade e doena. O princpio da beneficncia diz respeito ao fazer o bem e evitar o sofrimento adicional. O princpio da justia deve ser entendido como eqidade, reconhecendo que todas as pessoas devem ter suas necessidades atendidas, preservadas suas diferenas e singularidades. Sobre a questo do respeito aos princpios bioticos, sobretudo com relao beneficncia e autonomia do paciente diante de sua prpria vida, discute-se a eutansia como um tema complexo que tem sido alvo das atuais reflexes na rea. Assinada pela igreja catlica, em 1980, a declarao sobre a eutansia a descreve como "uma ao ou omisso que, por sua natureza ou nas intenes, provoca a morte a fim de eliminar toda a dor. A eutansia situa-se, portanto, no nvel das intenes e no nvel dos mtodos empregados"(p. 406)(12). Em termos de caracterizao, o ato da eutansia pode ser ativo, passivo e de duplo efeito, sendo os dois ltimos os mais aceitos na sociedade atual. O primeiro (eutansia ativa) a ao que causa ou acelera a morte; o segundo (eutansia passiva) consiste na retirada dos procedimentos teraputicos que prolongam a vida. A eutansia de duplo efeito consiste em uma ao de cuidados realizada que acaba conduzindo, como efeito secundrio, ao bito. Um exemplo disso seria a analgesia e a sedao, utilizadas em pacientes sem possibilidades teraputicas, que tm como objeto principal aliviar os sintomas e promover a qualidade de vida, e no provocar a morte, embora esta possa ocorrer(7). Em relao ao respeito pela pessoa doente, no se pode priv-la de sua autonomia, em nome da beneficncia de cunho "paternalista", que prioriza apenas a viso do mdico e no consegue vislumbrar o desejo do paciente. Isto pode acontecer at no momento final da vida. H que se levar em conta autodeterminao do paciente e sua autonomia, desde que ele esteja consciente de suas decises, sendo dever do mdico assim atuar no benefcio do enfermo(12).

Segundo o modelo biotico personalista, na busca de decises sbias diante do paciente em situao limite, necessrio ateno a um mtodo que direciona para a pessoa humana, em sua essncia, natureza e verdade. Basicamente so esses trs os elementos que constituem o indivduo. Se formos capazes de aceitar que ele pode ser formado por muitos componentes e reconhecermos nesses sua complexidade, se tornaria possvel respeit-lo em tudo o que ele representa. Frente questo ontolgica do ser humano, importantssimo se ter claro o conceito de pessoa. Existem diferentes definies, mas vamos nos ater duas concepes essenciais. A primeira, conceitualizada por Engelhardt Jr, 1998 apud Ramos(2003)(13), refere-se pessoa como indivduo consciente, racional, livre para escolher e possuidor de um sentido moral. O valor do ser humano advm, para o autor, de seus atos e de seus aspectos psicolgicos e empricos. Aqueles que no comparti-lham destas caractersticas psicolgicas no seriam sujeitos, mas "vidas humanas", tais como, a pessoa em estado vegetativa, o doente mental. A biotica personalista amplia essa viso ao afirmar que o valor da pessoa provm da prpria estrutura ontolgica do ser humano. Nas palavras de Meilaener, 1997 apud Ramos(2003)(15): Em dcadas passadas, tornou-se comum definir a pessoalidade segundo determinadas capacidades. Para ser pessoa preciso ter conscincia, autoconscincia e ser produtivo. [...] Nossa histria pessoal comea com dependncia - primeiramente no ventre materno e depois como recm-nascidos. Muitas vezes nossa vida termina tambm na dependncia da velhice e na perda das capacidades que tnhamos. A condio de pessoa no algo que possumos em determinado ponto dessa histria. [...] A dependncia faz parte da histria da vida das pessoas. Sgreccia(8) afirma que o ser humano antes de tudo um corpo espiritualizado, um esprito encarnado que vale por aquilo que e no somente pelas escolhas que faz. Cada indivduo singular e nico e responsvel pelos seus atos. Sgreccia(8) cita duas atitudes que impedem o homem de dar sentido morte. De um lado ela negada e retirada da conscincia, da cultura, da vida e rejeitada como critrio de verdade e avaliao da existncia cotidiana; por outro lado, apressada e imediatamente afastada, evitando a conscincia de sua presena.

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Nesse contexto, a eutansia vista como um processo que supervaloriza a independncia do homem na tomada de decises, distanciando-se, assim, de Deus e, conseqentemente, tornando banal o sofrimento humano e rejeitando o simbolismo religioso da morte. Na contramo dessa perspectiva, mas muito vinculado medicina moderna e seu paradigma, Pessini(14) define o conceito de distansia como o prolongamento exagerado da agonia, sofrimento e morrer, no mbito de um tratamento "intil e ftil", baseado na "obstinao teraputica". No Brasil, a tradio mdica tem a tendncia de validar a prtica da distansia, amparada pela lei. Assim, o artigo 56 do Cdigo de tica Mdica(16) autoriza a distansia ao dizer "que vedado ao mdico: desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execuo de prticas diagnsticas ou teraputicas, salvo de iminente perigo de vida"(p. 62). Isso fica evidente, tambm, no artigo 57 do Cdigo de tica Medica Brasileiro(16), que fala da obrigao do mdico em "utilizar todos os meios disponveis de diagnstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente[...]"(p. 63). Ocorre que muitos mdicos ainda interpretam tais prescries legais baseados na concepo da medicina moderna (exclusivamente curativa), sentindo-se obrigados a fazerem tudo pelo paciente e em qualquer circunstncia, at mesmo quando a morte inevitvel. Amparando tal atitude mdica, soma-se o artigo 133 do Cdigo Brasileiro, que prev crime omisso de socorro(12). Todavia, Breitbart(16) cita em seu artigo um estudo prprio, no qual constatou que 17% de pacientes com cncer em estgio terminal tm um forte desejo de uma morte imediata. Como o resultado dessas reflexes, Pessini(17) retoma o conceito de ortotansia, definido como: "[...] A arte de bem morrer, que rejeita toda forma de mistansia (morte infeliz, vida abreviada no apenas de algumas pessoas, mas de centenas de milhares por violncia, excluso e pobreza), sem cair nas ciladas da eutansia e muito menos da distansia" (p. 28). Trata-se de um conceito novo que adquiriu visibilidade pblica na Espanha atravs de alguns telogos moralistas e vem crescendo sua aceitao no meio da sade, tambm no Brasil. Assim, pautada na perspectiva de um compromisso com a promoo do bem-estar do doente crnico e terminal, a ortotansia busca enfrentar a realidade da existncia com aceitao e encarar a morte

no como uma doena a curar, mas sim como algo que faz parte da vida. Diante, pois, das questes bioticas envolvendo a vida e morte humana, no sentido mencionado anteriormente, impe-se o aspecto espiritual que, recentemente, tem sido objeto de estudo por parte de alguns estudiosos(18,19,20). Sabe-se que a f proporciona conforto, paz, esperana e sentido, principalmente para pacientes fora de possibilidades teraputicas. Para o Papa Pio XII, reconhecido o valor salvfico do sofrimento humano, mas no h nenhum compromisso de deixar de utilizar analgsico, quando preciso. No h um culto dor ou ao dolorismo; pelo contrrio, o alvio da dor um bem. Sobre essa questo da espiritualidade no mbito da morte e sofrimento, destaca-se o estudo realizado por Teixeira e Lefvre(20), que, tendo como base entrevistas com psiclogos, concluram que a f, diante de uma grave enfermidade, traz ao paciente maior fora de vontade para o enfrentamento da doena. Conclui-se pela necessidade do profissional de sade estar atento aos sentimentos religiosos do paciente, ou seja, reconhecer sua dimenso espiritual, na medida em que esta lhe traz estmulo para o tratamento, qualquer que seja a natureza deste. Percebe-se que a considerao das questes espirituais, como importante dimenso humana, consiste em uma profunda afirmao da vida, que ultrapassa o reducionismo biolgico e nos remete a uma concepo humana, essencialmente biopsicossocial e espiritual. Trata-se dos profissionais de sade exigncia de uma especial ateno realidade da dor e do sofrimento humano, evitando, assim, o desengano da obstinao teraputica. medida que o objetivo das intervenes em sade passe a ser focado, no apenas no cuidado, mas, sobretudo, no resgate da dignidade humana associada ao cuidado, a sade poder se orgulhar de vislumbrar a vida que h na morte.

PROFISSIONAIS DE SADE: PRINCIPAIS DILEMAS ENFRENTADOS

Os benefcios introduzidos pela tecnologia cientfica na rea de sade so indiscutveis, pois o progresso tecnolgico est sendo fundamental para a resoluo de problemas e para a manuteno da vida das pessoas. Para Sgreccia(8), o aumento progressivo e acelerado das especialidades mdicas, com o desenvolvimento da

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cincia mdica, comporta problemas no s de ordem epistemolgico-didtica, mas, sobretudo, tica: o desvanecimento da viso global, da concepo holstica e da histria pessoal do paciente, mais precisamente, a setorizao do diagnstico e a despersonalizao da doena. Se por um lado essa "superespecializao" da cincia mdica tem a vantagem de aumentar o nmero de dados sobre a doena, sobre o diagnstico e sobre o tratamento do paciente, por outro, ela requer maior empenho dos profissionais de sade para compor tanto o objeto de pesquisa ou de tratamento (a doena), quanto a unidade de conscincia no indivduo doente e, conseqentemente, a dualidade da relao mdico-paciente. Trata-se do "reducionismo cientfico". Nas palavras de Sgreccia:(8) [...] No se pode explicar uma casa construda descrevendo-se apenas os tijolos e o plano pela qual eles se justapem uns aos outros. O problema no mais apenas cientfico-descritivo, mas se torna por isso filosfico. [...] a tentao reducionista est presente dentro da medicina, no apenas no momento cientfico e de pesquisa de base, mas tambm no momento aplicativo e de assistncia ao doente, todas as vezes que a tica da relao mdico-paciente se tornar reducionista, eliminando o "espirit", a palavra, o dilogo e a leitura pluridimensional e no apenas biolgica da doena, da dor, da morte e da terapia (p. 188). Delineia-se, assim, de maneira cada vez mais ntida, o eixo da problemtica biotica na rea da sade. A relao mdico-paciente, imersa e entregue "tentao tecnolgica", traz como conseqncias o aumento, cada vez maior, do poder conferido ao fazer do mdico e sua idealizao como detentor do conhecimento, acarretando, por sua vez, uma reduo da escuta e do dilogo entre a dade, a medicalizao da vida e da morte e uma significativa impreciso entre os limites do viver e do morrer(8,22), tal como nos colocam Bettinelli, Waskievicz e Erdmann(22): "[...]urge discutir o que representam para a vida do ser humano os avanos tcnico-cientficos e a tecnologizao das relaes" (p. 89). Dentro desse contexto, faz-se indispensvel ao profissional de sade superar essa disperso, reunir os fragmentos e compor novamente o todo desse indivduo to violentado e, desse modo, estabelecer um compromisso com a vida, entendida como o bem maior, inviolvel e digna de respeito. Essa no uma tarefa fcil. Outro aspecto importante marca a vivncia do profissional de sade no contexto hospitalar, influenciando, de maneira direta, a dade mdico-paciente, a saber: os paradigmas assistenciais em sade. De acordo com Pessini(22), as aes de sade, na atualidade, so marcadas

pelo "paradigma da cura", cuja concepo afirma o foco das intervenes na doena e no no indivduo que adoece; sustenta uma idolatria da vida fsica e busca retardar a morte, que tida como uma falha da medicina moderna. Por outro lado, uma outra posio baseia-se na aceitao benevolente da morte como parte da condio humana e, por isso, concebe como fundamentais o alvio do sofrimento e do cuidado, bem como a preocupao com a pessoa doente. o chamado "paradigma do cuidado", que por sua concepo humanista, prioriza o cuidado sobre a cura, numa perspectiva em que a preocupao das intervenes em sade se d com a "pessoa doente" e no com a "doena da pessoa". Pessini(21) resume com maestria tal concepo ao afirmar que: [...]O cuidado a pedra fundamental do respeito e da valorizao da dignidade humana, sobre o qual tudo o mais deve ser construdo. no cuidar que mais expressamos nossa solidariedade para com os outros, e por esse caminho que toda relao teraputica, enquanto tal, deveria se caracterizar, mas de forma especial neste contexto crtico de final de vida (p. 197). Nesse sentido, ao contrrio do que, muitas vezes, se supe na medicina moderna, o binmio mdicopaciente, dentro do contexto dos cuidados paliativos, no est fadado ao fim. Se por um lado a situao de terminalidade inviabiliza a to sonhada cura, por outro ela abre a possibilidade de um aprofundamento dessa relao humana, superando o reducionismo e a "tentao tecnolgica" e abrindo espao para a insero de uma viso mais global e humana da assistncia sade. Apesar disso, o que se nota nas prticas em sade um profissional mergulhado nesse complexo contexto e, por isso mesmo, paralisado, sem condies de refletir e programar uma ao sustentada frente aos dilemas bioticos que lhe so impostos em sua prtica cotidiana. Ou, ainda, o que mais perigoso, um profissional autmato, adotando uma postura mecnica, dissociada de seus aspectos humanos mais intrnsecos e, em decorrncia disso, reprodutora do perigoso reducionismo mencionado anteriormente. Pensar no profissional de sade enquanto cuidador traz tona a questo dos seus aspectos pessoais e profissionais para lidar com a impactante realidade das instituies hospitalares. Carvalho(23), em seu artigo sobre os profissionais de sade que lidam com pacientes portadores de doenas graves ou fora de possibilidades teraputicas, refere que

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a concepo da morte como um fracasso (paradigma da cura), a insalubridade do ambiente e a alta exposio a diferentes fontes de estresse (como indisponibilidade de recursos financeiros, complexidade tecnolgica, riscos ocupacionais e baixa remunerao), podem levar ao surgimento da sndrome da sobrecarga no trabalho, caracterizada por fadiga, irritabilidade, distrbios do sono e concentrao, depresso e queixas fsicas. Essa sndrome tem uma expresso denominada pelos profissionais de sade de Burn-out. Outros autores enfatizam a questo do preparo do profissional de sade para lidar com a morte em suas vrias facetas nas instituies de sade(24,25,26), sendo que todos so unnimes ao afirmar que se trata de um tema permeado por angstias e inseguranas, que exige dos profissionais uma extrapolao da competncia meramente tcnica e acadmica. A dificuldade na comunicao mdico-paciente, o temor dos sentimentos, o isolamento das emoes (neutralidade) e a dinmica de onipotncia e idealizao (identificao mdica com a imagem de plenitude), so alguns dos fatores que assombram a assistncia sade. Por isso, muitas vezes, na tentativa de fugir dos sentimentos que a morte provoca, o profissional omite informaes do paciente e imprime a si mesmo uma dinmica de excluso das emoes, que justifica a falta de relacionamento com aquele que adoece, protegendo-se, assim, do sofrimento frente morte do outro(24). Explicam os autores: "[...] que estamos na presena de um ser humano que, diante dos perigos de um envolvimento que escaparia a seu controle por no dispor de ferramentas adequadas para com ele lidar,lana mo dos nicos mecanismos de que dispe: dissociar a doena daquele que a padece. Com efeito, o isolamento das emoes uma forma privilegiada que a medicina encontra para fazer frente a essa armadilha da profisso mdica, que estar quotidianamente em contato com a morte, mas, contraditoriamente, no ser preparado para lidar com ela" (p. 206). Dentro dessa dinmica, profissional de sade acaba por perder a possibilidade de prestar ajuda ao paciente

sem possibilidades teraputicas, comprometendo, desse modo, os pilares da filosofia dos cuidados paliativos. Torna-se fundamental na assistncia sade a nfase nas relaes humanas, com espaos reservados para a reflexo e discusso envolvendo questes bioticas, que auxiliam a anlise frente aos dilemas da prtica profissional no contexto da morte, do morrer e do cuidado no hospital(4).

CONCLUSO
Ao longo de toda essa trajetria empreendida nos caminhos traados pelo binmio vida/morte, enquanto profissionais de sade percebem-se que o cuidar de paciente em estado grave/terminal exige, essencialmente, compartilhar com ele experincias e vivncias que culminem na ampliao do foco de ateno do cuidador, facilitando a compreenso da pessoa que adoece em sua singularidade e dignidade. Fazendo uma apropriao das palavras de Pessini(22), trata-se da "necessidade imperiosa de cuidado solidrio, que une competncia tcnico-cientfica e humanidade, principalmente em situaes extremas na fronteira entre a vida e a morte" (p. 12). Desse modo, apesar das possveis diferenas filosficas e ideolgicas, faz-se necessrio que os profissionais de sade, ao cuidarem de pacientes graves, se mostrem conscientes e atentos aos direitos da pessoa humana, ao real significado dos conceitos de sade e doena, s questes da falta de possibilidades teraputicas, velhice extrema e morte. Espera-se que estes mesmos profissionais se perguntem se no tero o direito de buscar para si mesmos, tal como para seus semelhantes, uma "morte suave", digna. Acreditamos que, muitas vezes, o pedido do paciente para abreviao de sua vida, pode no ser um verdadeiro desejo de eutansia, mas, talvez, um anseio angustiado por ajuda, ateno, amor e afeto, que transpe o mbito dos cuidados mdicos fsicos e que, por essa razo, deve ser escutado por todos que o cercam, sejam mdicos, psiclogos, enfermeiros, pais, filhos ou amigos.

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REFERNCIAS
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