Concepto y mtodo de la Psicologa Basada en la Evidencia Fras-Navarro, Mara Dolores* Pascual-Llobell, Juan Garca-Prez, Jos Fernando Universitat de Valencia

*Dra. Mara Dolores Fras Navarro. Dpto. de Metodologa. Facultad de Psicologa. Avda. Blasco Ibez, 21. 46010 Valencia. E-mail: M.Dolores.Frias@uv.es. WEB: http://www.uv.es/~friasnav/

III Congreso Virtual de Psiquiatra Interpsiquis 2002 1 - 28 Febrero 2002 www.psiquiatria.com/congreso congreso@psiquiatria.com Organiza:

Resumen Ante la gran produccin de informacin que actualmente se produce en el mundo cientfico, el profesional en ejercicio debe disponer de estrategias de bsqueda de informacin que le faciliten su trabajo y le permitan acceder a informacin valida y actual. La Psicologa aplicada interesada sobre todo por la estimacin de efectos del tratamiento psicolgico necesita estructurar, conocer y servirse de la mejor evidencia emprica disponible para su correcta prctica profesional, facilitando la toma de decisiones acertadas sobre la intervencin a aplicar. Las investigaciones sobre la eficacia y la efectividad del tratamiento y las revisiones sistemticas acerca de los mismos, han de poseer calidad metodolgica. La valoracin de la evidencia depende directamente de la validez del diseo de investigacin y del mtodo y procedimientos de generacin de la evidencia. En Psicologa, la aplicacin sistemtica del meta-anlisis y la estimacin del tamao del efecto medio va ganando prestigio y permite integrar un conocimiento til para el ejercicio profesional. El camino de la Psicologa Basada en la Evidencia (PBE) se est abriendo paso y necesita de valoraciones y herramientas que faciliten su desarrollo. Palabras Clave Prctica Basada en la Evidencia, Medicina Basada en la Evidencia, Tratamiento psicolgico Apoyado Empricamente Key Words: Evidence-Based Practice, Evidence Based Medicine (EBM), Empirically-Supported Psychological Treatments

La prctica de tomar decisiones sobre el diagnstico, el pronstico y la intervencin mdica combinando la mejor evidencia emprica disponible procedente de la investigacin sistemtica y el juicio clnico del experto constituye el campo de investigacin (en ocasiones se considera un nuevo paradigma) del rea conocida como Medicina Basada en la Evidencia (Sackett, Rosenberg, Gray y Richardson, 1996). Como es conocido, uno de los grupos de investigacin ms destacado se encuentra dirigido por David L. Sackett de la Universidad de Oxford cuyo trabajo constituye una parte esencial del servicio de salud de su pas. En 1992 el grupo de trabajo Evidence-Based Medicine Working Group publicaron en la revista JAMA (268:2420-5) el artculo fundacional de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) proponiendo un cambio de paradigma para la prctica de la medicina que exige la adquisicin de nuevas habilidades por parte del profesional: la bsqueda de la mejor evidencia cientfica, evaluar y jerarquizar la evidencia disponible e integrarla con la propia experiencia del profesional para ofrecer al paciente las mejores alternativas. El concepto se ha generalizado y se aplica al rea de la salud en sus mltiples acepciones: as se habla de la Practica Clnica Basada en la Evidencia (Evidence Based Clinical Practice), se relaciona con la salud mental (Evidence Based Mental Health), con la atencin sanitaria vinculada a todos los profesionales y servicios que puedan estar implicados (Evidence Based Healthcare) (Centre for Evidence Based Medicine Glossary, http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/glossary.html) o con la prctica del profesional dedicado al rea de la salud que debe tomar decisiones clnicas ante un paciente concreto, utilizando la mejor evidencia y considerando tambin las preferencias, situaciones y caractersticas del paciente (Evidence Based Practice). Adems, diferentes disciplinas de la medicina han desarrollado su propia rea basada en la evidencia como la Psiquiatra, la Pediatra, la Dermatologa o la Medicina Forense, centrndose adems en problemas concretos como la depresin, la esquizofrenia o la enfermedad de Alzheimer. Tambin la Psicologa siente la necesidad de disponer de herramientas fiables de comunicar informacin fiable que se apoye en datos empricos contrastados (Chambless y Hollon, 1998) que junto con el juicio del experto faciliten y aseguren el desarrollo y aplicacin de diagnsticos e intervenciones validos, mejorando la toma de decisiones ante los problemas clnicos. (Ntese, que la traduccin que se realiza generalmente de evidence como evidencia no es la ms adecuada ya que sus significados son diferentes en sus respectivos idiomas de origen. En castellano la palabra prueba traduce mejor el significado de evidence, entendida sta como los datos empricos que sustentan una hiptesis. Por ello hablaremos de prctica basada en pruebas. Ensayos clnicos aleatorizados y estudios de eficacia Cuando se trata de estimar el efecto de un determinado tratamiento el mtodo experimental con asignacin aleatoria de los sujetos al grupo de tratamiento o al de control resulta ser el ms

apropiado, evitando resultados falsamente positivos que los estudios no experimentales suelen presentar. Si el campo del tratamiento mdico utiliza fundamentalmente los resultados de los ensayos clnicos aleatorizados como la mejor evidencia externa, la psicoterapia tiene en los estudios de eficacia el rea de aplicacin del mtodo experimental con asignacin aleatoria de los sujetos a los grupos de tratamiento (Clarke, 1995; Nathan, Stuart y Dolan, 2000). Frente a la validez interna que presentan los estudios sobre la eficacia de los tratamientos psicolgicos, la investigacin centrada en la efectividad, realizada bsicamente por clnicos aplicados, se caracteriza por tener mayor validez externa pero con menos control experimental dado que utilizan mtodos cuasiexperimentales sin asignacin aleatoria, dificultando la validez de las inferencias realizadas sobre las diferencias encontradas entre los grupos de tratamiento(Kazdin, 1981). Tanto los ensayos clnicos aleatorizados como los estudios de eficacia y los de efectividad se centran en el impacto que una determinada terapia tiene sobre un grupo de sujetos. En los estudios de eficacia se especifican unas condiciones estructuradas de la intervencin, con asignacin

aleatoria de los sujetos al grupo de tratamiento o de control y se busca la mejora de la sintomatologa mientras que en los estudios sobre la efectividad la terapia se lleva a cabo sin una duracin fija y suelen ser pacientes con mltiples problemas que adems son los que eligen al terapeuta (lo importante en estos casos es lograr el funcionamiento general del paciente y no tanto la reduccin de los sntomas especficos, Seligman, 1995). Evaluacin de las pruebas Si desde el campo de la medicina el grupo de trabajo de Sackett ha elaborado un criterio de evaluacin de la calidad de las pruebas aportadas por los estudios con cinco niveles que oscila desde los ensayos aleatorizados (nivel I) hasta los estudios de caso (nivel V), la Canadian Psychological Association (Hunsley, Dobson, Johnston y Mikail, 1999) y la American Psychological Association han diseado criterios para identificar las terapias psicolgicas que tienen evidencia emprica siempre y cuando hayan demostrado su eficacia en estudios experimentales con asignacin aleatoria de los sujetos al grupo de tratamiento o de control o se hayan realizado al menos nueve estudios con diseos experimentales de sujeto nico. El grupo de trabajo de la Divisin 12 de la American Psychological Association (Chambless, Baker, Baucom, Beutler y cols., 1997) proporciona unos criterios de la validez emprica de los estudios teniendo en cuenta tambin la calidad y rigor del mtodo de investigacin utilizado en el estudio (vase Tabla 1).
TABLA 1. Criterios para tratamientos validados empricamente, (A.P.A.)
I.

Tratamientos bien establecidos (Condiciones I o II)5

Al menos dos estudios con diseo entre-grupos llevados a cabo por investigadores diferentes deben haber demostrado la eficacia del tratamiento en una o ms de las siguientes maneras:

A) El tratamiento es superior (estadsticamente significativo) al tratamiento farmacolgico o al placebo o a otro tratamiento B) El tratamiento es equivalente a otro establecido en estudios con adecuado tamao muestral II. Demostrar eficacia mediante una serie amplia de estudios de caso nico (n 9). Estos estudios deben tener: A) Un buen diseo experimental B) Haber comparado la intervencin dentro del modelo de diseo nico con el placebo, con la intervencin farmacolgica o con otros tal y como ocurre en IA ADEMS OTROS CRITERIOS PARA I Y II: III. IV. V. Los experimentos deben ser realizados con guas de tratamiento Las caractersticas de la muestra de clientes deben especificarse claramente Los efectos del tratamiento deben ser demostrados por al menos dos investigadores diferentes

I.

Tratamientos probablemente eficaces (Condiciones I o II)

Dos estudios han demostrado que el tratamiento es superior (estadsticamente significativo) que un grupo control en lista de espera

II.

En uno o ms estudios se cumplen los criterios de Tratamiento Bien Establecido IA o IB, III y IV pero no V ya que son llevados a cabo por el mismo investigador

III.

Usando metodologa de caso nico se renen los criterios para Tratamiento Bien Establecido pero la serie de estudios es pequea (n 3)

The Cochrane Collaboration y The Campbell Collaboration El mbito de las ciencias de la salud ya dispone de fuentes de informacin basada en pruebas como la Colaboracin Cochrane (http://cochrane.de), el Centro para la Salud Mental Basada en la Evidencia de la Universidad de Oxford (http://cebm.jr2.ox.ac.uk) o la Unidad de Investigacin sobre Salud de la Universidad de McMaster (http://hiru.hirunet.mcmaster.ca/ebm/default.htm). Sin embargo, el campo de la Psicologa necesita de estructuras y procedimientos que validen la calidad de las pruebas aportadas. En el ao 2000 se desarroll la Colaboracin Campbell (http://campbell.gse.upenn.edu), en honor de Donald Campbell, dedicada especificamente a la produccin de revisiones sistemticas (sobre los efectos) dentro de las ciencias sociales, educativas y del comportamiento. Los libros y materiales sobre la enseanza y prctica de la medicina basada en pruebas constituyen ya un cuerpo slido de informacin. Por ejemplo, revistas como Bandolier producida por Oxford cuyo acceso es gratuito en Internet en la direccin http://www.jr2.ox.ac.uk:80/Bandolier, el suplemento bimensual de la revista Annais of Internal Medicine de la American College of Physicians (ACP) Journal Club o Evidence-Based Medicine vinculada a los editores de ACP y del British Medical Journal (BMJ). En Internet encontramos tambin un amplio nmero de artculos que describen con detalle los principios de esta orientacin (se puede consultar una muestra en http://hiru.hirunet.mcmaster.ca/ebm/userguid/default.htm).

Actualmente el ritmo de crecimiento de la informacin es tan rpido que el cientfico no puede controlar la produccin que se realiza dentro de su propia especialidad. Se necesitan herramientas que sinteticen y revisen de forma sistemtica las pruebas que se producen y esa es la tarea que deben realizar grupos y asociaciones que creen en la prctica basada en pruebas. La evolucin de sus principios va cobrando cada vez ms fuerza como herramienta de trabajo eficaz para la evaluacin del diagnstico o del tratamiento psicolgico ms adecuado ante un paciente concreto. Su futuro est vinculado con su desarrollo dentro de la formacin del psiclogo y con el desarrollo de recursos especficos para el mbito de la Psicologa que favorezcan la toma de decisiones.

REFERE CIAS BIBLIOGRFICAS

Chambless, D. L.; Baker, M.J.; Baucom, D.H.; Beutler, L.E.; Calhoun, K.S.; Crits-Christoph, P.; Daiuto, A.; deRubeis, R.; Detweiler, J.; Haga, D.A.F.; Johson, S.B.; McCurry, S.; Mueser, K.T.; Pope, K.S.; Sanderson, W.C.; Shoham, V.; Stickle, T.; Williams, D.A.; & Woody, S.R. (1997). An update on empirically validated therapies II. The Clinical Psychologist, 51, 3-16. (Referencia en Internet: http://www.apa.org/divisions/div12/est/97REPORTS.SS.html) Chambless, D.L. & Hollon, S. (1998). Defining empirically-suported therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 7.18. Clarke, G.N. (1995). Improving the transition from basic efficacy research to effectiveness studies: Methodological issues and procedures. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 718-725. Evidence-Based Medicine Working Group (1992). Evidence-Based Medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA, 268(17), 2420-2425. Hunsley, J.; Dobson, K.S.; Johnston, C. y Mikail, S.F. (1999). Empirically-supported treatments in Psychology: Implications for Canadian professional psuchology. Canadian Psychology, 40, 289-301. Nathan, P.E.; Stuart, S.P.; & Dolan, S.L. (2000). Research on psychotherapy efficacy and effectiveness: Between Scylla and Carybdis. Psychological Bulletin, 126, 964-981. Sackett, D.L.; Rosenberg, W.M.C., Gray, J.A.M. & Richardson, W.S. (1996). Evidence based medicine. What it is and what it isnt. British Medical Journal, 312, 71-72. Disponible en Seligman M.E. (1995). The effectiveness of psychotherapy: the Consumer Reports Study. American Psychologist, 50, 965-974.