PENDAHULUAN

Proses persalinan merupakan suatu proses mekanik, di mana suatu benda didorong melalui ruangan oleh suatu tenaga. Benda yang didorong adalah janin, ruangannya adalah pelvis dan tenaganya adalah hiss, yang membuat dwi fungsi, untuk membuka serviks dan mendorong bayi keluar.1 Kemajuan persalinan dapat dilihat dari progresifitasnya kemajuan pendataran dan pembukaan serviks serta turunya bagian terendah dari anak. Kemajuan persalinan yang buruk mungkin berhubungan dengan kontraksi uterus yang inadekuat dan atau meningkatnya resistensi jalan lahir untuk dilalui janin. 2

Jika tidak ada disporporsi antara pelvis dan janin normal serta letak anak tidak patologik, dapat ditunggu partus spontan. Bila ada disporporsi feto pelvic, atau janin letak melintang maka akan terjadi persalinan patologis.1 Disproporsi kepala panggul jarang terjadi, kira kira 1 dari 250 kehamilan, jika seseorang telah didiagnosa mengalami disproporsi kepala panggul tidak berarti akan mengalami masalah pada persalinan selanjutnya. Berdasarkan penelitian dari American Journal Public Health, lebih dari 60% wanita yang didiagnosa dengan disproporsi kepala panggul pada riwayat kehamilan sebelumnya dapat melahirkan pervaginam kehamilan

selanjutnya. Dari beberapa studi kasus melaporkan, 65 75% keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea dengan diagnosa disproporsi kepala panggul sebelumnya. Pintu bawah panggul dari seorang wanita sering bertambah fleksibel dari setiap kelahiran dan terjadi perubahan posisi dari pelvis selama persalinan yang memudahkan bayi untuk lahir. 3 Diagnosa disproporsi kepala panggul sering digunakan ketika perkembangan selama proses kelahiran tidak mencukupi dan terapi medis seperti penggunaan oxytoxin tidak berhasil. Disproporsi kepala panggul jarang sekali dapat didiagnosa sebelum mulainya kelahiran, sekalipun jika bayi diperkirakan terlalu besar dan panggul si ibu sempit. Selama proses persalinan, kepala bayi memasuki pelvis, dan otot otot pelvis melebar, menghasilkan ruang yang lebih banyak bagi bayi untuk dapat memasuki pelvis. Pemeriksaan dengan Ultrasonografi dapat digunakan untuk menentukan ukuran janin, namun tidak 100% akurat dalam menentukan berat janin. Suatu pemeriksaan yang mengukur lebar pelvic sering menjadi akurat dalam menentukan diagnosa disproporsi kepala panggul. 1 Keadaan panggul merupakan faktor penting dalam kelangsungan persalinan, tetapi yang tidak kalah penting ialah hubungan antara kepala janin dengan panggul ibu. Besarnya kepala janin dalam perbandingan dengan luasnya panggul ibu menentukan apakah ada disproporsi kepala panggul atau tidak. Masih ada faktor faktor lain yang ikut menentukan apakah persalinan pervaginam akan berlangsung dengan baik atau tidak, akan tetapi factor factor ini baru dapat diketahui pada waktu persalinan, seperti kekuatan hiss dan terjadinya moulage kepala janin.6 Istilah disproporsi kepala panggul sering digunakan untuk menjelaskan persalinan yang tidak efektif sehingga perlu dilakukan section sesarea. Istilah disproportion kepala panggul digunakan untuk menjelaskan obstruksi persalinan akibat ketidaksesuiaikan antara ukuran kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Saat ini sebagian disproportion disebabkan oleh malposisi kepala janin ansiklitismus atau memanjangnya diameter diameter tulang kepala janin, akibat kontraksi uterus yang tidak efektif. 2

DEFINISI
Disproporsi kepala panggul merupakan suatu keadaan dimana kepala atau tubuh bayi tidak pas melewati pelvis ibunya.1 Disproporsi kepala panggul merupakan ketidakssesuaian antara kapasitas panggul dengan ukuran ukuran kepala janin.4

ANATOMI
Persalinan normal berlangsung karena adanya kerjasama ketiga faktor penting berikut: 1. Power, yaitu kualitas dan frekuensi dari kontraksi rahim dan kekuatan mengejan ibu. 2. Passage, yaitu bentuk dan ukuran dari tulang dan jaringan lunak dari panggul ibu. 3. Passanger, yaitu ukuran janin. 1 Menurut American College Of Obstetrician and Gynecologist ACOG (1995) menyederhanakan abnormalitas penyebab distosia sebagai berikut:5 Abnormalitas kekuatan ibu (power, misalnya kontraksi uterus dan kekuatan meneran ibu). Abnormalitas janin (passseger, misalnya sikap janin, ukuran janin, dan abnormalitas janin). Abnormalitas jalan lahir/panggul (passage, misalnya abnormalitas tulang panggul, abnormalitas jaringan lunak (tumor, septum vagina). Passage terbagi atas tulang tulang panggul dengan sendi sendinya dan bagian lunak terdiri atas otot otot, jaringan, dan ligamen ligamen. Tulang panggul, terdiri atas : Os. Coxae (Os. Illium, Os. Ischium, Os. Pubis), Os. Sacrum = Promontorium, Os. Coccygeus. 1

Ukuran ukuran panggul, terbagi atas:1 Ukuran panggul luar Ukuran panggul dalam

Distansia spinarum : jarak antara kedua Konjugata vera : konjugata diagonalis spina illiaka anterior superior : 24 26 cm. 11 1,5 cm. Distansia cristarum : jarak antara kedua Konjugata transversa : 12 13 cm. crista illiaka kanan dan kiri : 28 30 cm. Konjugata externa : 18 20 cm. Konjugata diagonalis : 12,5 cm. Distansia tuberum : 10,5 cm. Lingkaran panggul : 80 90 cm Ruang tengah panggul : Bidang terluas ukurannya 13 X 12,5 cm. Bidang tersempit ukurannya 11,5 X 11 cm. Jarak spina ischiadika 11 cm. Konjugata obliqua : 13 cm.

Ruang bawah panggul (Outlet) : Ukuran anterior posterior 10 11 cm. Ukuran melintang 10,5 cm. Arkus pubis membentuk sudut 90 lebih, pada laki laki kurang dari 80. Dalam obstetric dikenal 4 jenis panggul (pembagian Caldwell dan Moloy, 1933) yang mempunyai ciri ciri pintu atas panggul sebagai berikut : 1. Ginekoid; panggul panggul paling untuk wanita, bentuk pintu atas panggul hampir bulat. Panjang diameter anteri-posterior kira kira sama dengan diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada 45% wanita. 2. Android, bentuk pintu atas panggul hampir segitiga. Umumnya pria yang mempunyai jenis ini, panjang diameter antero-posterior hampir sama dengan diameter transversa, akan tetapi yang terakhir ini jauh lebih mendekati sakrum. Bagian belakangnya pendek dan gepeng, sedangkan bagian depannya menyempit ke muka. Jenis ini ditemukan pada 15% wanita. 3. Antropoid, bentuk pinti atas panggul agak lonjong, seperti telur. Panjang antero posterior lebih besar daripada diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada 35% wanita.

4. Platipelloid, sebenarnya ini jenis ginekoid yang menyempit pada arah muka belakang. Ukuran melintang lebih besar daripada ukuran muka belakang. Jenis ini ditemukan pada 5% wanita. Klasifikasi panggul menurut Deventer, yaitu : 1. Too large (besar) 2. Too small (kecil) 3. Too flat (picak) Klasifikasi yang banyak dipakai adalah menurut Caldwel dan Moloy (1933), mereka membagi pelvis menurut bentuk arsitekturnya menjadi: 1. False (anterior) 2. Hind (posterior) 3. Bentuk kombinasi, yaitu ginekoid anthropoid, andro platipeloid, dan lain lain.1

KLASIFIKASI
Disproporsi kepala panggul ada dua macam, yaitu :5

1. Diproporsi absolut, terjadi bila tidak terdapat kemungkinan untuk persalinan pervaginam. Pada keadaan ini, panggul ibu memang sempit atau kepala bayi besar. Penyebab terjadinya disproporsi absolut diantaranya bayi lebih besar dari 5 kg, hidrosefalus, kelainan kongenital, kerusakan panggul karena trauma, kesempitan panggul akibat osteomalacia dari usia muda. 2. Diproporsi relatif, merupakan keadaan dimana ukuran bayi mungkin besar tapi jika kepala dapat flexi dengan baik dan kontraksi uterus baik sehingga persalinan pervaginam dapat terjadi walaupun membutuhkan waktu yang lama. Keadaan ini disebabkan oleh kelainan presentasi atau posisi dari kepala bayi, namun ukuran ukuran panggul maupun kepala bayi dalam batas normal.

ETIOLOGI
Disproporsi kepala panggul dapat disebabkan oleh beberapa hal, yaitu sebagai berikut: 1. Kenaikan berat badan janin Bayi yang sangat besar karena faktor keturunan dengan BB kira kira 5 10 Kg. Bayi postmature, ketika kehamilan sudah berjalan 42 minggu. Bayi yang ibunya mempunyai riwayat penyakit DM, sehingga memilki kecenderungan ukuran bayi besar. Bayi yang ibunya memiliki beberapa anak, cenderung tumbuh lebih besar dan lebih berat. 2. Posisi janin Posisi Occipito posterior. Pada posisi ini janin menghadap pada perut ibunya, membelakangi punggung ibunya. Presentasi muka Presentasi dahi Presentasi adalah bagian terendah janin yang terdapat dalam panggul dan segmen bawah rahim dan hal ini diketahui dengan pemeriksaan dalam. Lebih dari 95% janin berada dalam posisi kepala, sedangkan presentasi yang lain dikatakan sebagai malpresentasi. Sekitar 3% janin berada dalam presentasi bokong,

presentasi muka 1 diantara 500 persalinan, sedangkan presentasi dahi 1 diantara 1500 persalinan. Pada persalinan normal, kepala janin pada saat melewati jalan lahir dalam keadaan fleksi. Dalam keadaan tertentu hal tersebut tidak terjadi, sehingga kepala dalam keadaan defleksi. Bergantung pada derajat defleksinya, maka dapat terjadi presentasi puncak kepala. Presentasi puncak kepala disebut juga sinsiput, terjadi bila derajat defleksinya ringan, sehingga ubun ubun besar merupakan bagian terendah. 3. Kelainan bentuk panggul Panggul yang kecil Bentuk panggul yang tidak normal disebabkan oleh penyakit Rachitis, Osteomalasia, TBC tulang, Poliomyelitis masa kecil yang mempengaruhi bentuk panggul. Bentuk panggul yang tidak normal karena pernah kecelakaan. Tumor tulang. Kelainan kongenital seperti : Just minor pelvis, Simple flat pelvis, Male type pelvis, Funnel pelvis (outlet sempit), Panggul asimilasi. Kelainan tulang belakang seperti:Lordosis, Skoliosis, Kiposis, Spondilolistesis. Tumor yang menghalangi saluran yang dilalui bayi sewaktu proses kelahiran. Kekakuan leher rahim akibat cacat bawaan. Leher rahim yang yang terluka karena sebelumnya pernah mengalami operasi. Septum vagina cacat sejak lahir.3 4. Kelainan traktus genital

DIAGNOSA

Kita selalu memikirkan kemungkinan panggul sempit, bila ada primigravida pada akhir kehamilan, anak belum masuk pintu atas panggul dan ada kesalahan letak janin. Jika ibu memilki tinggi badan kurang dari 140 cm, curigai adanya disproporsi kepala pinggul. 3 Bukti klinis dari disproporsi yang sesungguhnya adalah tumpang tindih dari bagian terendah janin yang progresif (molding) tanpa disertai turunnya bagian terendah tersebut. Bila keadaan ini terjadi, persalinan pervaginam merupakan hal yang sangat berbahaya dan tidak mungkin dilakukan. 2 Setelah kepala memasuki atas panggul, distosia biasanya muncul akibat kombinasi antara kontraksi uterus yang tidak adekuat dengan usaha meneran ibu yang tidak efektif yang tidak disertai dengan malpresentasi janin dan berbagai derajat asistensi jaringan lunak daerah panggul. Untuk menjelaskan hubungan besarnya ukuran kepala janin dengan panggul ibu, beberapa hal harus didapatkan : Uterus harus berkontraksi secara efisien Kepala bayi harus tumpang tindih secara efektif (molding) Kepala janin harus bergerak dengan tepat dalam panggul, masuknya kepala dalam posisi melintang yangpaling sering terjadi Diameter panggul harus maksimal Serviks harus memberikan kemudahan bagi jalan lahir, pendataran pada akhir kehamilan merupakan persyaratan yang esensial bagi keberhasilan persalinan Sangat sulit untuk melakukan pemeriksaan panggul rutin untuk memastikan diagnosis. Bila keadaan tumpang tindih tulang kepala (molding) yang ekstensif terjadi, sangat sulit untuk menentukan apakah bagian kepala telah turun. Pada keadaan ini, penentuan station secara akurat sangatlah sulit bila hanya melakukan palpasi pada bagian terendah. Sangatlah tepat untuk melakukan pemeriksaan Leopold perabdominal yang diikuti dengan manuver Muller Hillis melalui pemeriksaan dalam. Manuver Muller Hillis merupakan pemeriksaan yang sederhana untuk menentukan turunnya bagian kepala janin

dengan tekanan pada fundus atau suprapubis, juga untuk mengetahui fleksi dan rotasi dari bagian terendah janin. Bila kontraksi dan tekanan pada abdomen menyebabkan semakin turunnya bagian terendah, dapat dikatakan bahwa ruangan tambahan yang cukup pada panggul untuk dapat dilalui janin. Namun bila tekanan pada fundus atau suprapubis tidak menyebabkan turunnya bagian terendah janin atau rotasi dapat dikatakan bahwa terdapat disproporsi.5 Diagnosis disproporsi kepala panggul dapat dilakukan dengan beberapa cara: 1. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan perabdominal dengan manuver Osborn Pasien diletakkan pada posisi terlentang dengan tungkai sedikit flexi. Kepala janin dipegang dengan tangan kiri pemeriksa. Dua jari tangan kanan diletakkan di atas simfisis, dimana permukaan jari berada pada permukaan anterior dari simfisis untuk menentukan derajat tumpang tindih ketika kepala janin ditekan ke bawah dan ke belakang. Hasilnya adalah : a. Bila kepala dapat ditekan ke dalam panggul tanpa tumpang tindih dari tulang parietal berarti tidak terdapat disproporsi. b. Kepala dapat ditekan sedikit, tapi terdapat sedikit tumpang tindih dari tulang parietal (sekitar 0,5 cm) berarti terdapat disproporsi sedang. c. Kepala tidak dapat dimasukkan ke dalam panggul dan tulang parietal menggantung di atas simfisis dengan dibatasi jari berarti terjadi disproporsi berat. Pemeriksaan perabdomino vaginal dengan manuver Muller Munro Kerr Pemeriksaan ini lebih baik dalam menentukkan kapasitas panggul daripada pemeriksaan abdominal. Muller mengenalkan metode ini dengan menempatkan jari tangan pada spina ischiadica untuk menentukkan turunnya kepala, sedangkan Munro Kerr menambahkan penempatan ibu jari di atas simfisis untuk menentukan adanya tumpang tindih dari tulang kepala. Pasien diletakkan pada posisi litotomi dan dilakukan pemeriksaan dalam. Dua jari tangan kanan dimasukkan ke dalam vagina dengan ujung jari diletakkan setingkat dengan spina ischiadica, dan ibu jari diletakkan pada simfisis

pubis. Kepala janin dipegang oleh tangan kiri dan didorong ke bawah ke dalam rongga panggul. Hasilnya adalah : a. Bila kepala dapat ditekan ke dalam setingkat spina ischiadica dan tidak terdapat tumpang tindih dari tulang parietal di atas simfisis, berarti tidak terdapat disproporsi. b. Kepala dapat ditekan sedikit, tetapi tidak sampai pada tingkat spina ischiadica dan terdapat sedikit tumpang tindih dari tulang parietal berarti terdapat disproporsi sedang. c. Kepala tidak dapat dimasukkan ke dalam panggul dan tulang parietal menggantung di atas simfisis dengan dibatasi ibu jari berarti terjadi disproporsi berat. Keterbatasan pemeriksaan pelvimetri klinis ini adalah bahwa metode ini hanya dapat digunakan untuk menilai ada atau tidaknya disproporsi dari pintu atas panggul, namun tidak dapat menilai kesempitan pada bidang tengah atau pintu bawah panggul. Alasan lainnya adalah bahwa kepala janin dapat digunakan sebagai pelvimeter pada kesempitan bidang anteroposterior pintu atas panggul. Keadaan panggul memegang peranan penting dalam mengakomodasi janin untuk keberhasilan persalinan, kesempitan panggul terjadi bila diameter antara posterior maupun diameter transversa pintu atas panggul kurang dari ukuran normal, kesempitan pada pintu atas panggul secara klinis didapatkan diameter antero posterior <10 cm atau jika diameter tranversa < 12 cm. Diameter antero posterior ini nantinya akan dilalui oleh diameter biparietal kepala janin. Diameter biparietal kepala janin mempunyai ukuran 9,5 10 cm sehingga jika diameter conjugata posterior < 10 cm maka dapat dipastikan akan menimbulkan kesulitan pada saat persalinan. Berkaitan dengan hubungan antara diameter antero posterior dan ukuran biparietal janin. Kesempitan pintu atas panggul dibagi atas: Panggul sempit relatif; jika konjugata vera antara 8,5 -10 cm. Panggul sempit absolut; jika konjugata vera </= 8,5 cm.3

Pemeriksaan panggul, terdiri dari: 1. Pemeriksaan panggul luar

10

2. Pemeriksaan panggul dalam (VT), yang dievaluasi antara lain promontorium, linea inominata, spina ischiadica, dinding samping, kurvatura sacrum, ujung sacrum, dan arkus pubis. Pada pemeriksaan ini dicoba memperkirakan ukuran : 1. Konjugata diagonalis dan konjugata vera. 2. Distansia spinarum (diameter bispinosum). 3. Diameter antero posterior pintu bawah panggul Pemeriksaan besarnya janin Pemeriksaan ini dilakukan sesaat sebelum partus atau waktu partus. Kalau bentuk normal dan letak anak memanjang, yang menentukan imbang feto pelvik adalah kepala maka disebut imbang sefalo pelvik. Besarnya kepala rata rata tergantung dari besarnya (berat) janin. Oleh karena itu sebagian ukuran kepala digunakan Berat Badan janin. Ada beberapa perkiraan berat janin : 1. Umur kehamilan dan taksiran persalinan (rumus Naegle). 2. Berat badan ditaksir melalui palpasi kepala pada abdomen (EBW). Sudah tentu untuk mendapat kecakapan ini diperlukan latihan dan pengalaman yang agak lama. Suatu penaksiran dianggap baik jika kesalahannya tidak melebihi 10%. 3. Perhitungan menurut Poulsson Langstadt. Uterus dianggap sebagai suatu benda yang terdiri dari bahan homogen berbentuk elips jika letak janin memanjang. Volume tergantung dari diameter elips jika letak janin memanjang. Volume tergantung dari diameter transversa dan diameter longitudinal dari uterus, yang diukur menggunakan jangka Baudeloque. Kemudian secara empirik dibuat suatu grafik yang menggambarkan hubungan antara BB dan jumlah kedua diameter itu. 4. Rumus Johnson Toshack, berdasarkan atas ukuran Mac Donald, yaitu jarak antara simfisis pubis dan batas antara fundus uteri melalui konveksitas abdomen : BBJ = (MD 12) X 155 gram Keterangan : BBJ : Berat Badan Janin dalam gram MD : Ukuran Mac Donald dalam cm Kepala belum H III : (MD 13). 11

Kepala di H III : (MD 12). Kepala lewat H III : (MD 11). Bila ketuban sudah pecah ditambah10%.

Daya akomodasi Merupakan volume dari bayi yang terbesar yang masih dapat dilahirkan secara spontan dan normal melalui panggul yang dinyatak dalam gram BB. Suatu kapasitas dengan kapasitas 100% harus dapat melahirkan bayi dengan beratnya 4000 gram. Daya akomodasi turun seimbang dengan kapasitasnya. Faktor koreksi untuk jenis pelvis android dan platipeloid ialah : 10% DAP (inlet) = CV X CT X 100% X 4000 gram 120 DAP (midpelvis) = AP X DI X 100% X 4000gram 115 Keterangan : DT : Diameter transversa AP : Diameter Anteroposterior DI : Diameter interspinarum

12

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Radiologic pelvimetry Pemeriksaan radiologi merupakan pemeriksaan penunjang pada beberapa keadaan dilakukan dengan sinar X untuk mengetahui hubungan antara pintu atas panggul dengan besar kepala janin. Kelemahan dari metode ini adalah tidak dapat mendeteksi adanya gangguan penurunan kepala bayi yang disebabkan oleh jaringan lunak panggul. Untuk pelvimetri dibuat 2 buah foto : Rontgen tegak lurus di atas pintu atas panggul. 2. Foto lateral, ibu dalam posisi berdiri, tabung rontgen diarahkan horisontal pada trochanter major dari samping. Dari keduanya dapat dilihat : 1. Diameter transversa 2. Distansia interspinarum 3. Jenis pelvis 4. Konjugata diagonalis konjugata vera 5. Dalamnya pelvis 6. Diameter AP pintu bawah 7. Diameter sagitalis posterior (CALDWELL) 8. Bentuk sacrum, spina ischiadika Ukuran pelvis Diameter pelvis dihitung dengan cara: 1. THOMS, sentimeter grid atau 2. Matematika, menurut prinsip segitiga siku siku : Rumus : X : b = c : a 1. Pintu atas panggul, ibu dalam posisi setengah duduk (THOMS), sehingga tabung

13

 Luas bidang panggul

X : yang harus dihitung a : jarak tabung film dapat dipasang tetap, misalnya 100 cm b : jarak objek film harus diukur pada setiap percobaan c : diukur pada gambar rontgen

Untuk menentukan luasnya suatu bidang panggul dipergunakan index MENGERT, yaitu diameter AP dikalikan diameter transversa. Luas bidang panggul wanita Indonesia (standart) : Pintu atas panggul : 10 X 12 = 120 cm2

Pintu tengah : 10 X 11,5 = 115 cm2 Untuk tiap tiap panggul yang dibuat pelvimetri, diukur luas bidang menurut index MENGERT kemudian dibandingkan dengan luas standart tadi. Kapasitas panggul Perbandingan antara luas bidang yang didapat itu dengan luas standart dalam persen dinamakan kapasitas daripada bidang. Contoh : Keterangan : Conjugata vera : 10 cm

Diameter transversa : 11 cm Distansia interspinarum 9 cm Diameter AP 12 cm

Luas = CV X DT = 10 cm X 11 cm = 110 cm2 Kapasitas = 120 cm2 = 92% Pintu tengah : Luas = D.I X D.AP = 9 cm X 12 cm = 108 cm2 Kapasitas = 108/115 = 94% Sebagai kapasitas dari pelvis seluruhnya diambil kapasitas terkecil, dari contoh di atas adalah 92%.

14

2. Pemeriksaan dengan computer tomografi scan, mempunyai prinsip yang sama dengan pemeriksaan sinar X biasa namun dosis radiasi yang diterima ibu dan bayi lebih rendah. 3. Pemeriksaan dengan magnetic resonance imaging, hampir sama dengan menggunakan CT scan. Pemeriksaan umum kadang sudah membuat kita berpikir ke arah kemungkinan panggul sempit. Seperti adanya tuberculosis pada kolumna vertebra atau pada panggul, luksasio koksa kongenitalis dan poliomyelitis, kifosis, ankilosis pada artikulasio coxae di sebelah kanan atau kiri yang kita temukan pada anamnesa. 1

PENATALAKSANAAN
Pada panggul sempit relatif dapat diketahui adanya disproporsi kepala panggul sebelum mulainya proses persalinan dengan dilakukan test of labor atau trial of labor. Test of labor dilakukan pada kala II dimana sudah terjadi pembukaan lengkap dan ketuban pecah disertai kontraksi uterus yang baik kemudian dilakukan pimpinan persalinan selama 1 jam dan dievaluasi apakah janin dapat lahir pervaginam pada saat itu. Jika bayi tidak dapat lahir pervaginam diputuskan untuk dilakukan section sesarea. Sedangkan trial of labor dilakukan pada saat pembukaan belum lengkap atau 2 jam sebelum kala II. Jika kepala tidak turun dengan baik, tindakan yang benar adalah melakukan sectio sesarea. Pada panggul sempit absolut dilakuan tindakan sectio sesarea. 1 Dahulu ada 2 tindakan yang dapat dilakukan, yaitu dengan menggunakan axis traction forceps untuk membawa kepala janin yang ukuran besarnya belum melewati pintu atas panggul ke dalam rongga panggul dan terus keluar. Tindakan ini sangat berbahaya bagi ibu dan janin, kini diganti dengan sectio sesarea yang jauh lebih aman. Induksi partus prematurus umumya juga tidak dilakukan lagi. Keberatan tindakan ini adalah kesulitan untuk menetapkan apakah janin walaupun belum cukup bulan, sudah cukup tua, dan besar untuk hidup dengan selamat diluar tubuh ibu. Atau apakah kepala janin dapat aman melewati kesempitan pada panggul bersangkutan. Belakangan ini ada 2 cara yang , merupakan tindakan yang utama untuk menangani persalinan pada CPD, yaitu dengan Seksio sesarea dan partus percobaan. Disamping itu kadang kadang ada indikasi untuk melakukan simfisiotomi dan

15

kraniotomi. Namun simfisiotomi jarang sekali dilakukan di Indonesia, sedangkan kraniotomi hanya dikerjakan pada janin yang mati. a. Sectio sesarea Sectio sesarea dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni sebelum persalinan mulai atau pada awal persalianan dan secara sekunder yaitu sesudah persalinan berlangsung selama beberapa waktu. Sectio sesarea elektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat, atau karena terdapat CPD yang nyata. Selain itu sectio sesarea dilakukan pada kesempitan ringan apabila ada faktor faktor lain yang merupakan komplikasi, seperti primigravida tua,kelainan letak janin yang tidak dapat diperbaiki, kehamilan pada wanita yang mengalami massa infertilitas yang lama, penyakit jantung dan lain lain. Sectio sesarea sekunder dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal, atau karena timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang syarat syarat untuk persalinan pervaginam tidak atau belum dipenuhi. b. Persalinan percobaan Persalinan percobaan merupakan suatu penilaian, untuk memperoleh bukti tentang ada atau tidaknya disproporsi sefalo pelvik. Menurut pendapat lama, persalinan percobaan merupakan suatu keadaan pada primi dengan panggul sempit sedang, anak hidup, hiss baik, pembukaan lengkap, ketuban sudah pecah, dan dalam 2 jam kepala tidak turun. Syarat persalinan percobaan : 1. Hiss normal dan adekuat 2. Serviks lunak 3. Anak dalam letak kepala dan hidup Setelah pada panggul sempit berdasarkan pada pemeriksaan yang teliti pada hamil tua diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran ukuran panggul dalam semua bidang

16

dan hubungan antara kepala janin dan panggul, dan setelah dicapai kesimpulan bahwa ada harapan persalinan dapat berlangsung pervaginam dengan selamat, dapat diambil keputusan untuk menyelenggarakan persalinan percobaan. 1,6 Batasan dari partus percobaan adalah percobaan persalinan pervaginam pada panggul sempit relatif dengan janin presentasi belakang kepala pada kehamilan cukup bulan atau perkiraan berat badan janin > 2500 gram. 3 Dengan demikian persalinan ini merupakan suatu test terhadap kekuatan hiss dan daya akomodasi, termasuk moulage kepala janin; kedua faktor ini tidak dapat diketahui sebelum persalinan berlangsung selama beberapa waktu. Pemilihan kasus kasus untuk persalinan percobaan harus dilakukan dengan cermat. Tadi sudah dibahas indikasi indikasi untuk dilakukan sectio sesarea elektif, jadi keadaan ini merupakan kontra indikasi dilakukan persalinan percobaan. Selain itu beberapa hal perlu mendapat perhatian. Janin harus berada dalam presentasi kepala dan tuanya kehamilan tidak lebih dari 42 minggu. Alasan bagi ketentuan yang terakhir ini adalah kepala janin bertambah besar serta lebih sukar mengadakan moulage, dan berhubung dengan kemungkinan adanya disfungsi plasenta janin mungkin kurang mampu mengatasi kesukaran yang dapat timbul pada persalinan percobaan. Perlu disadari bahwa kesempitan panggul dalam satu bidang, seperti panggul picak, lebih menguntungkan daripada kesempitan dalam beberapa bidang. Hal hal yang perlu diperhatikan pada persalinan percobaan, yaitu: a. Perlu diadakan pengawasan seksama terhadap keadaan ibu dan janin. Pada persalinan agak lama, perlu dijaga adanya bahaya dehidrasi dan asidosis pada ibu, dan perlu istirahat yang cukup serta tidak terlalu banyak tenderita. Hendaknya pasien diberikan infus intravena oleh karena kemungkinan persalinan harus diakhiri dengan sectio sesarea. Keadaan denyut jantung janin harus diawasi terus. b. Kualitas dan turunnya kepala janin dalamrongga panggul harus terus diawasi. Perlu disadari bahwa kesempitan panggul tidak jarang mengakibatkan kelainan hiss dan gangguan pembukaan serviks. Hiss yang kuat, kemajuan dalam turunnya kepala

17

dalam rongga panggul dan kemajuan dalam mendatar serta membukanya serviks merupakan hal hal yang menguntungkan. Kemajuan turunya kepaldapat ditentukan pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam. Pemeriksaan rontgenologik memberi gambaran yang jelas mengenai hal ini dan tingkat moulage kepala janin. Akan tetapi karena bahayanya pemeriksaan ini, sebaiknya diilakukan jika benar benar perlu. Pemeriksaan dalam perlu untuk menilai turunnya kepala, untuk mengetahui keadaan serviks, untuk mengetahui apakah ketuban sudah pecah dan untuk mengetahui ada tidaknya prolapsfunikuli atau prolaps lengan. Karena bahaya infeksi pada pemeriksaan dalam dan denga demikian memperbesar resiko sectio sesarea apabila tindakan ini perlu dilakukan, maka pemeriksaan ini dabatasi danhanya dilakukan bila memberikan bahan bahan penting untuk menilai keadaan. c. Sebelum ketuban pecah, kepala janin pada umumnya tidak dapat masuk ke dalam rongga panggul dengan sempurna. Namun pada CPD, ketuban sering pecah pada permulaan. Pemecahan ketuban secara aktif hanya dapat dilakukan apabila hiss berjalan secara teratur dan sudah ada pembukaan serviks untuk separohnya atau lebih. Tujuan tindakan ini untuk mendapatkan kepastian apakah hanya hiss yang teratur mungkin bertambah kuat, terjadi penurunan kepala yang berarti atau tidak. Setelah ketuban pecah perlu ditentukan ada atau tidaknya prolapsus funikuli. d. Menentukan berapa lama partus percobaan boleh berlangsung. Bila hiss cukup sempurna maka sebagai indikator berhasil atau tidaknya partus percobaan yaitu sabagai berikut: Bagaimana kemajuan pembukaan serviks? Adakah gangguan pembukaan: misalnya pemanjangan fase laten, pemanjangan fase aktif, sekunder arrest. Bagaimana kemajuan penurunan bagian terendah janin (belakang kepala)? Adakah tanda tanda klinis dari pihak anak maupun ibu yang menunjukkan adanya bahaya bagi anak maupun ibu (gawat janin, rupture uteri yang membakat dan lain lain)? Apabila ada salah satu gangguan diatas, maka menandakan adanya persalinan pervaginam tidak mungkin dan harus diselesaikan dengan seksio sesarea. Sebaliknya

18

bila kemajuan pembukaan serta penurunan kepala berjalan lancar, maka persalinan pervaginam bisa dilaksanakan sesuai persyaratan yang ada. Partus percobaan dikatakan berhasil apabila bayi lahir pervaginam dengan keadaan ibu dan bayi baik. Partus percobaan dikatakan tidak lengkap apabila persalinan harus diakhiri dengan sectio sesarea atas indikasi ibu atau anak. Dikatakan partus percobaan gagal apabila anak lahir mati, pada kala II kepala tidak engaged setelah dipimpin meneran 1 jam, atau partus buatan pervaginam gagal. c. Simfisiotomi Merupakan tindakan untuk memisahkan tulang panggul kiri dari tulang pangul kanan pada simfisis supaya dengan demikian rongga panggul menjadi lebih luas. Tindakan ini tidak banyak lagi dilakukan karena terdesak oleh seksio sesarea. Satu satunya indikasi apabila pada panggul sempit dengan janin masih hidup terdapat infeksi intrapartum berat, sehingga seksio sesarea dianggap terlalu berbahaya d. Kraniotomi Pada persalinan yang dibiarkan berlarut larut dan dengan janin sudah meninggal, sebaiknya persalinan diselesaikan dengan kraniotomi dan kranioklasi. Hanya jika panggul demikian sempitnya sehingga janin tidak dapat dilahirkan dengan kraniotomi, terpaksa dilakukan sectio sesarea. 1

19

KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS

Apabila persalinan dengan CPD dibiarkan berlangsung sendiri tanpa pengambilan tindakan yang tepat, akan menimbulakan bahaya bagi ibu dan janin. Bahaya pada ibu, terdiri dari: 1. Persalianan akan berlangsung lama, sering dijumpai ketuban pecah dini pada pembukaan kecil dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis dan asidosis intrapartum. 2. Dengan his yang kuat, sedangkan kemajuan janin dalam janin tertahan, dapat timbul segmen bawah uterus dan pembentukkan lingkaran retraksi patologik (Bandl). Keadaan ini terkenal dengan nama rupture uteri mengancam, apalagi jika tidak segera dilakukan tindakan akan terjadi rupture uteri. 3. Dengan persalinan tidak maju karena CPD, jalan lahir mengalami tekanan yang lama anatara kepala janin dan tulang panggul. Hal ini menimbulkan gangguan sirkulasi dengan akibat terjadinya iskemia dan kemudian nekrosis pada tempat tersebut. Beberapa hari post partum akan terjadi fistula vesikoservikalis, atau fistula vesikovaginalis, atau fistula rektovaginalis. 4. Karena kepala tidak mau turun dan ketuban sudah pecah sering tali pusat menumbung. 5. Moulage kepala berlangsung lama. 6. Sering terjadi inersia uteri sekunder. 7. Dapat terjadi simfisiolisis, infeksi intrapartal. Pada janin, dapat menyebabkan : 1. Infeksi intrapartal 2. Kematian janin intrapartal 3. Prolaps funikuli, apabila terjadi mengandung bahaya yang sangat besar bagi janin dan memerlukan kelahirannya dengan segera apabila ia masih hidup. 20

4. Perdarahan intrakranial 5. Kaput suksadenium dan sefalo hematoma yang besar. 6. Robekan pada tentorium serebri dan otak karena moulage yang heat dan lama. 7. Fraktur pada tulang kepala oleh tekanan yang hebat dari hiss dan oleh karena alat alat yang dipakai. 1

DAFTAR PUSTAKA
1. OGrady JP, Petrie RH, Gimovsky ML, Knee DG. Normal and abnormal Labor. In: OGrady JP gomovsky ML eds. Opertive Obstetrics. 1st ed. Baltimore : Williams and Wilkins, 1995: ppl153-76. 2. American pregnancy Association. Cephalopelvic Didsproportion. www.american pregnancy.org/labornbirth/cephalopelvicdisproportion.html 3. Nathan L, DeCherney AH. Current Obstetric & Gynecologic diagnosis & treatment. 9th ed. London:Mc Graw Hill, 2003:pp519. 4. Cuningham FG, Gant N.F, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC Wenstrom KD. William Obstetrics. 21st ed. London:McGraw-Hill,2001:pp430-40,757-60. 5. Wijayanegara, H, Suardi, A, Wirakusumah, F. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri & Ginekologi RSUP. Dr. Hasan Sadikin. Bandung. 2005:pp39,140. 6. Winkjosatro, Ilmu Kebidanan, Ed2, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta, 2006:pp640-47. 7. Mochtar rustam, Sinopsis Obstetri, Jilid 1 ed2, EGC, Jakarta:2002,pp318-29.

21