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Dra. Silvia de Barrio Unidad de Soporte Nutricional y Enfermedades Malabsortivas. Hospital San Martn- La Plata www.soportenutricional.com.ar
Disfagia
Es la dificultad para deglutir. Es el trmino tcnico para describir el sntoma consistente en la dificultad para deglutir. Puede deberse a una alteracin orgnica o a una dificultad funcional.
Clasificacin de disfagia
OROFARINGEA
(80%)
ESOFAGICA (20%)
NEUROMUSCULAR
ACV, PC PARKINSON, WILSON ESCLEROSIS MULTIPLE ELA, TUMORES ENF DEGENERATIVAS, 2 DROGAS POLIOMIELITIS, MIASTENIA NEUROPATIAS PERIFERICAS DISTROFIAS MUSCULARES MIOSITIS, MIOPATIAS METABOLICAS DERMATOMIOSITIS AMILOIDOSIS, LES
MOTORA MOTORA Acalasia, Acalasia, esofagitis, esofagitis, espasmo espasmo esofgico esofgico ESTRUCTURAL ESTRUCTURAL Carcinoma esfago es esfago Carcinoma Carcinoma estmago est estmago Carcinoma Anillo esofgico esof esofgico Anillo
ESTRUCTURAL
Carcinoma orofarngeo Alteraciones postciruga Radioterapia Quimioterapia Alteraciones denticin Inflamatorias
DEGLUCIN
Proceso neuromuscular complejo
25 msculos. Coordinados por las neuronas en tiempo y espacio. Dura aproximadamente 1 segundo. Involucra varias estructuras y fases.
Prosiegel M et al. Neurogene Dysphagien. In: Diener HC, Putzki N (Hrsg) Leitlinien fr Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart: Thieme, 2008,908-919
30-50% en lesiones de hemisferio derecho o lesiones mixtas 70-80% en las lesiones de tronco.
Disfagia: Disfagia: predictor predictor del del tiempo tiempo de de sobrevida. sobrevida.
Mller J et al. Progression of dysarthria and dysphagia in postmortem-confirmed Parkinsonian disorders. Arch Neurol 2001;58:259-264
Los pacientes con cncer de cabeza y cuello desarrollan muy frecuentemente DOF. Principal causa: obstruccin mecnica. La toxicidad asociada a la Rt y Qt exacerba la disfagia mecnica. La intervencin nutricional temprana reduce la toxicidad.
Su identificacin y caracterizacin pueden ayudar a identificar la causa subyacente recomendando al equipo tratante a proveer un ptimo tratamiento.
Complicaciones de la disfagia
DISFAGIA Ingesta Inadecuada Aspiracin recurrente
Consecuencias Psicosociales
Deshidratacin
DCP
DESHIDRATACIN
ASPIRACION
Aunque la disfagia mejora luego del ACV entre el 10-30% continan teniendo disfagia y aspiracin.
(CHEST 2003; 124:328336)
MALNUTRICIN
CONSECUENCIAS PSICOSOCIALES
Estudio multi-cntrico realizado en Europa. Se evaluaron 360 pacientes de Alemania, Francia, Espaa y Reino Unido . 50% de los pacientes referan comer menos. 44% refiri prdida de peso durante el ltimo ao.
DIAGNSTICO
Historia clnica y examen fsico 30-48% de los pacientes que se aspiran no se detectan por la historia clnica Videodeglucin Evaluacin de fase oral y farngea Fibroendoscopa Evaluacin de cuerdas vocales, valculas y senos piriformes Ecografa Lengua y partes blandas de cuello Manometra Evala la presin en la faringe y esfago Electromiografa Parlisis muscular Respirodeglutometra Patrn de la respiracin asociado a la deglucin
EVALUACIN INSTRUMENTAL
ENDOSCOPA RADIOLOGIA
ELECCIN DE LAS TECNICAS INSTRUMENTALES ESTN BASADAS EN LO QUE EL EQUIPO NECESITA CONOCER.
VIDEOFUOROSCOPIA
Provee evidencias de las 4 categoras de las alteraciones de la deglucin
Examen clnico
Esofgica Orofarngea
Gastroenterlogo
Funcional
Videodeglucin
Plan teraputico Manometra Rx. contraste VEDA Ciruga o RT Reducir el riesgo Optimizar hidratacin y nutricin
Modificacin de consistencia
Modificacin postura
Seccin de Soporte Nutricional y Enfermedades Malabsortivas Ctedra D de Medicina Interna Universidad Nacional de La Plata
Diseo de un conjunto de estrategias teraputicas y nutricionales, y culinarias para proporcionar al paciente una deglucin segura y eficaz. O la prestacin de una ruta alternativa o complementaria a la alimentacin oral, luego de la evaluacin clnico y funcional.
Objetivo de la Deglucin
Nutricin del Individuo
Eficacia
Nutricin/Hidratacin
Seguridad
Penetracin/Aspiracin
Resultado de la Videodeglucin Edad Patologa que determin la disfagia Posibilidad y tiempo de recuperacin Peso/ Talla Peso perdido Presencia de edemas o ascitis Evaluacin de la Ingesta Acompaante ( tipo de acompaante) Parmetros de laboratorio Nivel de conciencia Dinamometra
Existen numerosas terminologas que describen la dieta para los pacientes con disfagia: Pastosa, blanda, Triturada Fcil masticacin, semislida, licuada, hidratada
Unificar criterios y formas de actuacin con el fin de que todos los profesionales (mdicos, nutricionistas, enfermeras, fonoaudilogos, cocineros, etc.) implicados en el tratamiento de la disfagia lo hagan de forma coordinada.
Realizar el tratamiento y seguimiento individualizado de los pacientes segn indicaciones realizadas por el grupo de trabajo.
Hmeda, alimentos blandos con alguna cohesin, requiere mayor masticacin. Dieta manipulada mecnicamente, pur de consistencia semislida Evitar alimentos excesivamente pegajosos Evitar alimentos que se fragmentan en piezas firmes y secas Se puede comer con cuchara o con tenedor
Dieta suave o de fcil masticacin Dieta que incluye alimentos que puede ser triturados con un tenedor Alimento suave pero hmedo que no precisa ser triturado Puede comerse con un tenedor Dieta muy cercana a la normal con la excepcin de alimentos viscosos, duros o tostados
Pirmide de la Alimentacin
El tratamiento debe ser individualizado segn el tipo y grado de disfuncin
DENSIDAD Calrica
Es un tipo de dieta con una alta densidad calrica. En pequeos volmenes debemos aportar un elevado porcentaje de nutrientes
Priorizacin de la va oral. Mantener un adecuado Estado Nutricional con una ingesta adecuada. Facilitar la deglucin con maniobras dietticas que faciliten la capacidad de deglutir o masticar Asegurar la correcta hidratacin. Evitar o disminuir los problemas asociados, como la aspiracin, penetracin y deshidratacin.
Consenso del equipo del tipo de Dieta, alimentos y texturas que la conforman Dieta Disfagia1 , Disfagia2, Disfagia 3
Ingiere la totalidad de Kclorias? Ingiere la totalidad de Lquidos? Cubre los requerimientos de todos los macro y micronutrientes? Y la fibra? Como hacer para que est mejor presentada Cual es el horario en que hay un familiar a cargo? Coincide con la indicacin? Cuanto tiempo estar con esta DTM?
Algoritmo de Decisiones
Evaluar el Estado Nutricional y los Requerimientos Nutricionales
NE
S I
N O
DTM
I mayor al 75%
Evaluacin peridica
Ingesta de 50 a 75%
DTM+ Suplementos
DTM + NE
Problemas cognitivos: comprensin. Problemas Emocionales: depresin, ansiedad, agotamiento, inapetencia. Problemas Motores: prdida de la autonoma para alimentarse. Condiciones ambientales: dependencia del cuidador. Patologas asociadas.
Cambio de hbitos alimentarios. Cambio en el volumen de la comida. Cambio en el tipo de texturas Dietas montonas Omisin de comidas Polimedicacin: anorexia, interaccin medicamentonutriente
Factores Negativos
Evaluacin
La evaluacin clnica es subvalorada por su falta de sensibilidad y especificidad. 30% - 48% de los pacientes que se aspiran no se detecta por la evaluacin clnica.
AGA - 1999
La evaluacin instrumental con videofluoroscopa de la deglucin (VFD) y videoendoscopia de la deglucin (NFD), valoran en forma dinmica la funcin y la estructura del tracto aro-digestivo superior.
Evaluacin clnica
Historia clnica Diagnostico clnico. Estado neurolgico, respiratorio, nutricional y de la comunicacin (lenguaje habla) Severidad del cuadro. Descartar drogas con efectos inhibidores o excitadores que causan disfagia: Antidepresivos, anticolinergicos, bloqueadores de canales del calcio, antipsicticos o neurolpticos, etc. Protocolo quirrgico.
Evaluacin clnica
Examen fsico Estado oromotor, sensibilidad general y especial. Reflejos oro - faringeos. Postura, control ceflico y de tronco. Funcin laringea (deglucin fonacin). Auscultacin cervical. Oximetra de pulso. Evaluacin con alimentos. Test azul. Cribado de disfagia: EAT 10 MECV-V
Belafsky et al. al (2008) Clav P. y Arreola V. (2006)
NSFD - Videodeglucin
Equipo porttil. No se usa radiacin. Evala el estado neurolgico y anatmico. Movilidad y cierre palatino. Movilidad y cierre CV. Reflejo deglutorio. Penetracin / Aspiracin. Clearence hipofaringeo.
Ventajas NSFD
Desventajas NSFD
Evaluacin parcial de la funcin deglutoria. Informacin indirecta de penetracin / aspiracin. No valora las etapas orales, la movilidad laringea, la relajaci relajacin del EES EEI y el vaciamiento esof esofgico. Standard de oro en la evaluacin de la disfagia, tanto en el diagnstico como en la teraputica.
Videodeglucin
Estrategias teraputicas
Abordaje teraputico interdisciplinario El estado de conciencia define el tratamiento. Reducir el riesgo de penetracin / aspiracin. Determinar una va segura y eficaz de alimentacin. Minimizar el deterioro nutricional, cubriendo el VCT con el plan alimentario para la disfagia, respetando patologas asociadas (Diabetes, HTA, etc.). El manejo de los lquidos es independiente de los slidos y semislidos. Asegurar que los requerimientos de lquidos sean cubiertos.
Estrategias teraputicas
Tratamiento pre-deglutorio
Recupera el patrn motor de los msculos orofaringeos y laringeos.
Tratamiento deglutorio
Posturas ceflicas: Mentn plegado, mentn elevado, rotacin e inclinacin. Maniobras voluntarias: Segunda deglucin, deglucin esforzada, deglucin supraglotica, super-supraglotica, maniobra de Mendelsohn, maniobra de Masako. Dieta: Modificaciones de las consistencia, textura, volmenes, temperatura. Modificacin de la viscosidad de los lquidos.
Controles
Dependern de la evolucin de la disfagia y de la enfermedad de base.
Indicaciones generales
Sedestado. Cabeza a 90 60. Alimento por debajo de la lnea de los ojos. Permanecer sentado 1 hs. despus de la ingesta Relajado. Minimizar las distracciones. Tiempo necesario.
Posicin
Ambiente
Deglucin compensada
Dieta
Etapas progresivas. Adaptacin de la consistencia del bolo. Adaptacin de la texturas del bolo.
Conclusin
Debido a la diversidad de patologas causales de DOF el enfoque debe ser interdisciplinario Para el estudio de la DOF es esencial la evaluacin clnica, exploracin fsica, valoracin funcional para obtener un correcto diagnstico fisiopatolgico. En algunos casos es necesario considerar estudios complementarios. Estudio del paciente a tiempo para evitar complicaciones secundarias en el estado respiratorio y nutricional. La DOF es una entidad tratable con un manejo adecuado que mejora la calidad de vida de los pacientes. El tratamiento muchas veces significa adaptacin, sin retorno a los patrones normales.