.0Facultad de Odontologa Departamento de Salud Oral.

Odontologa integral del nio III

GUA PARA EL MANEJO AMBULATORIO DE INFECCIONES AGUDAS DE ORIGEN DENTAL EN NIOS.

Dr. Diego L. Esquivel C. Profesor asociado Dra. Gloria E. Gonzlez C. Profesor asistente.

1. DEFINICIN. Es un proceso infeccioso relacionado con la inoculacin y multiplicacin de microorganismos patgenos de origen dental que comprometen los mecanismos de defensa del husped, el cul dependiendo de su patogenecidad genera un compromiso local o sistmico, presentando signos y sntomas caractersticos de inflamacin aguda: dolor, calor, rubor, tumor y prdida de la funcin. 2. FASES CLINICAS DE LA INFECCIN AGUDA. Edema = Transudado plasmtico. Clnicamente se observa deformacin de contorno difuso, consistencia blanda y depresible. Celulitis = Infiltrado celular. Clnicamente consistencia firme localizada o difusa, dura a la palpacin con signos de inflamacin aguda ms aparentes. Absceso. Muerte celular, localizacin de restos celulares, mediadores qumicos de la inflamacin que se manifiesta clnicamente con presencia de exudado purulento, que flucta o crepita segn los microorganismos aerobios o anaerobios presentes. Generalmente las fases se pueden ir desarrollando de acuerdo al tiempo de evolucin y pueden estar presentes simultneamente o ser difciles de identificar (celulitis y absceso). 3. DIAGNSTICO. Historia clnica completa con nfasis en estado nutricional y factores de riesgo psicosociales y culturales. Presencia de factor etiolgico (Focos cariognicos, secuelas de trauma, pericoronitis, procesos endoperiodontales) Cuadro clnico compatible (Signos de inflamacin aguda) 4. EXMENES PARACLNICOS E INTERCONSULTAS. Radiografas: periapicales y/o panormica. nter consulta y valoracin por el cirujano maxilofacial. Cuadro Hemtico ,Velocidad de sedimentacin globular (VSG), cultivos y antibiogrmas (Opcionales )

5. CONDICIONES DE ALERTA QUE INDICAN MANEJO HOSPITALARIO. Localizacin: (edema que este comprometiendo cualquier espacio de evolucin rpida con riesgo de diseminacin a estructuras vitales). Ms de un espacio aponeurtico comprometido. Tiempo de evolucin. (Generalmente ms de 24 horas) Compromiso sistmico del paciente. (desnutricin, enfermedades debilitantes). Manifestaciones sistmicas de infeccin (fiebre, adinamia, trismus severo, disfagia, deshidratacin entre otras). Paciente que no tolere la va oral. Falta de compromiso de los padres. Complicacin y no mejora con el manejo ambulatorio. 6. MANEJO AMBULATORIO. 6.1 MANEJO MEDICO FARMACOLOGA: ANTIBIOTICOTERAPIA. CONSIDERACIONES PRELIMINARES PARA

Qu es dosis de carga de antibitico? Es una dosis mayor que la teraputica (generalmente el doble de esta), administrada 1 o 2 horas antes del procedimiento quirrgico (Premedicacin). Cundo administrar dosis de carga? Se recomienda cuando el husped se encuentra debilitado, los microorganismos en fase de crecimiento acelerado y el riesgo de una bacteriemia a distancia es posible. Cundo NO es necesaria la premedicacin con dosis de carga? Cuando la infeccin es localizada y de evolucin crnica y el husped es inmunolgicamente competente (sin compromiso sistmico) Qu es dosis de apoyo al tratamiento quirrgico? Son las dosis teraputicas de los antibiticos de acuerdo a su farmacocintica. Cundo administrar dosis de apoyo? Cuando la infeccin esta localizada en fase de edema o infiltrado sin invadir espacios aponeurticos y el husped es inmunolgicamente competente. Cundo NO administrar dosis de carga? Cuando el husped es sistmicamente sano, inmunolgicamente competente y la infeccin esta en fase de Absceso porque hay muerte celular y la virulencia de las bacterias disminuye y el organismo circunscribe esta rea y por la circulacin muchas veces no hay difusin. Por qu NO administrar antibiticos innecesariamente? Porque los antibiticos, igual que todos los frmacos tienen efecto sistmico no slo local; lo que significa que se pueden producir efectos secundarios que muchas veces son mayores a los riesgos que se tratan de prevenir como son los de producir resistencia a los mismos, sobreinfeccin, sensibilizacin y alergias.

TABLA # 1. SELECCIN DEL TIPO DE ANTIBITICO (Para manejo ambulatorio) DOSIS DE CARGA

PRIMERA ELECCIN Nios. - Amoxicilina (POS): (< 30 Kg.) 50 mg/Kg. Continuar con dosis de apoyo C/8 horas.

ALTERNATIVAS

ALERGICOS A LA PENICILINA - Eritromicina (POS): 20 mg/Kg. Continuar con dosis de apoyo C/ 6 horas - Cefalexina: 25 mg/Kg. Continuar con dosis de apoyo C/6 horas. - Eritromicina(POS): 1 gramo. Continuar con dosis de apoyo C/ 6 horas. Clindamicina: Va oral: 300 450 mg. C/6 horas. Inyectable: Continuar con dosis de apoyo C/ 6 u 8 horas - Cefalexina: 2 gr. Continuar con dosis de apoyo C/6 horas.

-Penicilina Fenoximetilica (POS): 50 mg/Kg. Continuar con dosis de apoyo C/6 horas

Adultos.

- Amoxicilina (POS): 2 gramos. Continuar con dosis de apoyo C/8 horas

-Penicilina Fenoximetilica (POS): 2 gramos. Continuar con dosis de apoyo C/6 horas

TABLA # 2. DOSIS DE APOYO AL TRATAMIENTO QUIRRGICO Nombre Amoxicilina Eritromicina Penicilina Fenoximetilica Cefalexina Dosis apoyo/Nios 50 mgr/Kgr./da. Repartidos en 3 dosis. 20-40 mg./Kg./da. Repartidos en 4 dosis Dosis apoyo/adultos (Durante 5 7 das) 500 mgr. c/8horas 500 mgr. C/8 horas Presentacin comercial POS Susp. 125 mg./5ml Susp. 250 mg/5ml 250mgr./Tabl./Cap. 500mg./Tabl./Cap. Susp. 250 mg./5ml. Tabl.y Caps. 500 mgr. Susp. 250 mgr./5ml 500 mgr./Tabl./Caps. Susp. 125mg./5ml Susp.250 mgr./5ml 250mgr./Tabl./Cps. 500mgr./Tabl/Cps 500mgr./Tabl./Cps. 250mgr./Tabl./Cps. 500mgr./Tabl./Cps.

Cefradina Ciprofloxacilina

25-50 mgr./Kg./da. 500 mgr. C/8 horas Repartidos en 4 dosis 25-50 mgr. /da. 500 mgr. C/ 8 horas Repartidas en dosis iguales C/6 o 12 horas. No 500 mgr. C/12 horas 500mgr a 1.500 No mgr/da. Repartidos en 2 dosis.

50 mg por kg de peso al da 50 por 25 = 1250 mg/ en 24 horas 416 mg cada 8 horas dosis de apoyo 5 ----- 250 mg X ml----416mg =8.32 ml cada 8 horas dosis teraputica o 9 cm Por 2 para la dosis de carga 18 cm Amoxicilina cap 500 mg # 17 tomar 2 capsulas inmediatamente y continuar con 1capsula cada 8 horas durante 5 das. - Clindamicina (NO POS) = Solo en adultos - Va Oral = 300 450 mgr. C/6 horas - Inyectable: 1.200 1.800 mgr. / da, repartidos en 3 4 dosis. PRESCRIPCIN ANALGSICA.

En Nios:

- Acetaminofen. (POS)

Presentacin: Tabletas 500mg Solucin oral 100mg gotas orales Jarabe al 3 % Dosis: -

Menores de un ao = de 15 a 20 gotas cada 6 horas. De 1 a 3 aos = de 20 a 30 gotas cada 6 horas. (2 a 3 gotas por Kr./peso) De 3 a 6 aos jarabe (150 mg./5ml) una charradita cada 6 horas. De 6 a 12 aos jarabe (150 mg./5ml) 1 a 2 cucharaditas cada 6 horas. Mayores de 12 aos una tableta de 500 mg. Cada 6 horas.

- Ibuprofeno:

5 -10 mg/Kg. Cada 8 horas, dependiendo del compromiso del paciente. (Se prefiere por su efecto analgsico y anti-inflamatorio en casos muy agudos). Presentacin comercial: Dol, Febrifn suspensin 100 mg. /5ml. Frasco x 100 ml. (No p.o.s). Presentacin : ( Uso en adultos) (POS) Ibuprofeno grageas de 400 mg. Cada 6 horas. Naproxeno, Tabletas o cpsulas de 250 mgr. Diclofenaco sdico: Grageas 50 mgr. Solucin inyectable de 75 mgr./ 3 ml.

6.2 MANEJO QUIRRGICO: Eliminacin de la causa. En el tratamiento de las infecciones odontognicas es de vital importancia la identificacin y tratamiento del diente responsable, s, se trata de dientes temporales generalmente se extraen. S son permanentes y esta indicada la exodoncia, se realiza, de lo contrario se efecta manejo endodntico o periodontal. Drenaje definitivo. Permite la descompresin de los tejidos, evita la diseminacin por continuidad, controla la liberacin de mediadores qumicos, enzimas, prostaglandinas, etc., mejora la sintomatologa, cambia el PH y el medio ambiente en los tejidos reduciendo la supervivencia bacteriana. Se realiza con anestesia local si el manejo es ambulatorio o general s el paciente esta hospitalizado de

acuerdo al nmero de espacios comprometidos, y del estado general del paciente, en este caso el manejo es por parte de ciruga oral y maxilofacial. S hay material purulento muy localizado limitado a un espacio aponeurtico superficial y el drenaje se puede realizar intraoralmente, se procede a realizarlo antes de la exodoncia.

PASOS EN LA TCNICA DE DRENAJE INTRAORAL. 1. ANESTESIA LOCAL: En lo posible, se prefiere la anestesia troncular, evitando la puncin directa sobre el absceso o infiltrativa mesial y distal al sitio afectado. (sin embargo, su efecto puede ser pobre, pero por esto no se debe omitir este paso). 2. TOMA DE MUESTRA PARA CULTIVO: 2.1 Cuando Tomarla? En situaciones que clnicamente son muy agresivas, en residivas o en lesiones refractarias a los tratamientos convencionales. 2.2 Pasos para la Toma de la Muestra: realizar limpieza del rea a puncionar con solucin antisptica., Puncin y aspiracin con jeringa hipodrmica. (No existe cantidad mnima para ser representativa Sellar la punta de la aguja con tapn de caucho que suministran en el laboratorio inmediatamente.. Elaborar solicitud de cultivo en F-33, especificando sitio de toma de la muestra, cantidad enviada, requerimiento del examen solicitado: cultivo y/o antibiograma, si el paciente esta tomando antibitico anotarlo. Transporte. Inmediatamente la muestra al laboratorio con la orden cancelada. 3. INCISIN: Se incide la mucosa en el sitio ms fluctuante, con hoja de bistur No. 15. La incisin se hace desde la periferia hacia el centro para evitar una presin excesiva sobre la base del absceso que es la zona ms sensible. El bistur no debe profundizarse demasiado, nunca debe llegar hasta el periostio, slo se incide la mucosa y la incisin se puede ampliar al retirar el bistur para permitir el drenaje y un correcto posicionamiento del dren sin lesionar estructuras importantes (Fig. 1: A, B, C, D y E.) 4. EXPLORACIN Y SALIDA DE MATERIAL PURULENTO: Para conseguir un drenaje efectivo se introducen unas pinzas mosquito curvas, que se abren sucesivamente para romper todas las celdas del absceso. 5. LAVADO: Irrigando copiosamente con suero fisiolgico. 6. COLOCACIN DE DREN: A travs de la incisin se introduce un dren de Penrose, consistente en un cilindro de paredes de ltex delgado que est empacado y esterilizado, el que se sutura con un punto para evitar su desplazamiento.

7. ELIMINACIN DE LA CAUSA: Se realiza dependiendo de la causa con tratamiento de endodoncia, periodoncia o la exodoncia cuando esta indicada. (aqu se puede reforzar tcnicas anestsicas).

Fig. 1. INCISIONES SEGN LOCALIZACIN DEL ABSCESO 6.3 TERAPIA DE APOYO. 1. 2. 3. 4. Dieta blanda hipercalrica. Abundantes lquidos. Higiene oral estricta. En pacientes atendidos ambulatoriamente se les programa un control en 24 a 48 horas, dependiendo del estado sistmico, del contexto socio cultural, advirtindole que si no hay mejora debe consultar inmediatamente al Servicio de Urgencias y que posiblemente requerir una radiografa panormica. En el control se recomienda irrigar con suero fisiolgico movilizando el dren. El paciente debe mostrar evolucin satisfactoria con disminucin de los signos de inflamacin aguda y estabilizacin del estado sistmico. 5. Continuar tratamiento por consulta externa.
BIBLIOGRAFA.

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