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CONSENSO MEXICANO PARA LA APLICACIN DE TOXINA BOTULNICA EN PADECIMIENTOS NEUROLGICOS

Marzo-Abril, 2009; 10(2): 112-121

Quiones Aguilar Sandra, et al. Espasticidad en adultos Rev Mex Neuroci ; 10(2): 112-121 Revista Mexicana de 2009 Neurociencia

Espasticidad en adultos
Quiones Aguilar Sandra,* Paz Claudia,** Delgado Csar,*** Jimnez Gil Francisco Javier**

DEFINICIN

CLASIFICACIN

La espasticidad es un desorden motor caracterizado por un incremento en reflejos tnicos de estiramiento dependiente de velocidad, con reflejos tendinosos exagerados, resultado de la hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento como un componente del sndrome de neurona motora superior (Lance, 1980). Los pacientes con espasticidad tienen un alto riesgo de tener cambios reolgicos que llevan a contracturas y deformidades dolorosas de las extremidades. La meta principal del manejo de la espasticidad es prevenir cambios irreversibles en el tejido blando y contracturas tendinosas manteniendo la longitud muscular y el posicionamiento normal de las extremidades.1,2 Las opciones teraputicas van desde un manejo conservador hasta medidas agresivas incluyendo terapia fsica y ocupacional, medicamentos orales e intratecales, ciruga, denervacin qumica focal con fenol, alcohol as como toxina botulnica. La terapia es dictada por la duracin, distribucin y severidad del problema. El manejo de la espasticidad est dirigido por las necesidades del paciente y las metas funcionales a largo plazo. La evidencia de la efectividad para el manejo de la espasticidad con toxina botulnica ha sido ampliamente demostrada.3 Existen 11 estudios clase I que hablan de la efectividad de la toxina botulnica tipo A y tipo B en espasticidad de extremidades superiores en adultos, cuyo objetivo primario fue la reduccin del tono muscular. De la misma manera se han encontrado tres estudios que tienen todas las caractersticas para ser clase I para el manejo de la espasticidad de los miembros inferiores, encontrndose de la misma manera mejora en el tono muscular.3
ETIOLOGA

La espasticidad se puede clasificar en leve, moderada o severa.

Leve

Clonus o incremento del tono. Sin o con mnima limitacin de la movilidad articular. Espasmo muscular ligero, sin compromiso de la funcionalidad.
Moderada

Disminucin del rango de movimiento y presencia de contracturas. Marcha difcil, puede requerir asistencia o silla de ruedas. Dificultad para la prensin e higiene de mano. Necesidad de adaptaciones.
Severa

Marcado incremento del tono. Disminucin de la movilidad articular. Aumento de las contracturas. Problemas de transferencias. Dificultad para las posiciones. lceras de decbito Necesidad de catteres y/o enemas.

ESCALAS DE EVALUACIN

Existen varias escalas para medir el grado, tipo y localizacin de espasticidad como son: Escala de Ashworth modificada (Tabla1). Escala de Tardieu. En esta prueba el examinador mueve los msculos a velocidades rpidas y lentas para ver si la resistencia cambia en relacin a la velocidad del movimiento (Tabla 2).5 Escala de Penn para la frecuencia de los espasmos (Tabla 3).5 Escala Visual Analgica del Dolor (Figura 1). Goniometra (Tabla 4). Medicin de la funcin motora de Palisano (Tabla 5). 5

La espasticidad en adultos puede ser resultado de diversas patologas como son: esclerosis mltiple, enfermedad vascular cerebral, trauma craneal y medular, anoxia, infecciones, enfermedades neurodegenerativas, parlisis cerebral y neoplasias que involucran el sistema nervioso central.4
* ** *** Clnica de Toxina Botulnica, Servicio de Neurologa, CMN 20 de Noviembre, ISSSTE. Servicio de Neurologa, UMAE CM de Occidente, IMSS, Guadalajara. Servicio de Neurologa, UMAE CM de Occidente, IMSS, Chihuahua.

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Tabla 1 Escala de Ashworth Evaluacin del tono muscular 1- Ningn aumento del tono muscular 0 Aumento discreto del tono con resistencia mnima al movimiento pasivo. 1+ Aumento discreto del tono con resistencia en todo el movimiento pasivo 2 Disminucin del rango de movimiento mayor de 50% y menor del 100% 3 Rango de movilidad limitada en menos del 50%. 4 LImitacin severa a la movilidad. Marca 0 1 2 3 4 Descripcin

Tabla 3 Escala de Penn

No espasmos. Espasmos inducidos solamente por un estmulo. Espasmos que ocurren menos de una vez cada hora. Espasmos que ocurren ms de una vez cada hora. Espasmos que ocurren ms de 10 veces por hora.

Tabla 4 Escala de Fuerza Muscular modificada de la Medical Research Council (MRC)6 0 1 2 3 3+ Ausente: parlisis total. Mnima: contraccin muscular visible sin movimiento. Movimiento escaso eliminada la gravedad. Movimiento parcial contra la gravedad sin resistencia. Movimiento completo contra la gravedad sin resistencia. Movimiento completo contra gravedad ms resistencia mnima. Movimiento completo contra la gravedad con considerable resistencia. Normal: movimiento completo contra resistencia total.

Tabla 2 Escala de Tardieu 0 1 2 3 No resistencia a travs del curso del estiramiento. Resistencia escasa a un ngulo especfico a travs del curso del estiramiento sin evidente contraccin muscular. Evidente contraccin muscular a un ngulo especfico, seguido de relajacin por interrupcin del estiramiento. Clonus que aparece a un ngulo especfico que dura menos de 10 segundos cuando el evaluador est haciendo presin contra el msculo. Clonus que aparece a un ngulo especfico que dura ms de 10 segundos cuando el evaluador est haciendo presin contra el msculo.

4+ 5

Tabla 5 Escala de Palisano I Camina sin restricciones; pero con limitacin en las capacidades motoras avanzadas. Camina sin ayuda de aparatos; pero con limitacin para caminar en el exterior y en la comunidad. Camina con ayuda de aparatos; pero con limitacin para caminar en el exterior y en la comunidad. Se moviliza por s mismo con limitacin; es transportado o emplea equipo motorizado en el exterior y en la comunidad. Movilizacin por s mismo importantemente limitada, aun empleando ayuda tecnolgica.

No dolor 0 1

Insoportable 9 10

II III IV

Figura 1. Escala Visual Analgica del Dolor.

PATRONES MS FRECUENTES DE ESPASTICIDAD2,4,7-9

La frecuencia y los puntos de espasticidad ms comunes se resumen en la tabla 6. Respecto a la relacin de espasticidad y las posturas, stas incluyen: hombro, codo, antebrazo, mueca, puo, pulgar, cadera, muslos, rodilla y pie.
Hombro en aduccin y rotacin interna con arco en flexin

Tabla 6 Patrones ms frecuentes de espasticidad Extremidad superior Hombro en aduccin/rotacin interna Codo en flexin Antebrazo en pronacin Mueca en flexin Puo cerrado Deformidad en pulgar pegado a la palma Extremidad inferior Flexin excesiva de la cadera Aduccin de los muslos Rodilla rgida (extendida) Rodilla en flexin Pie en equino varo Hiperextensin del dedo gordo del pie

Involucra los msculos pectoral mayor, dorsal ancho, redondo mayor y cabeza larga del trceps. Generalmente el paciente presenta el brazo apretado contra la pared torcica, el codo est en flexin y, debido a la rotacin interna del hombro, la mano y el antebrazo estn colocados sobre la parte anterior del trax (Figura 2). Tiene rigidez de los hombros y los arco de movimiento pasivo son doloroso debido a los msculos aductores del hombro que producen una gran tensin de espasticidad al estirarse.

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Esta postura tiene limitacin de los movimientos como lavarse, ponerse la ropa en la parte superior del cuerpo y producirse irritacin, maceracin de la piel y mal olor axilar. La contraccin simultnea de los aductores y extensores afecta la abduccin voluntaria y limita el grado de alcance frontal. El pectoral mayor, el dorsal ancho, el redondo mayor y la cabeza larga del trceps a menudo son hiperactivos.
Codo en flexin

Figura 2. Hombro en aduccin y rotacin interna.

Msculos involucrados bceps braquial anterior y supinador largo. Secundariamente, podran tambin contribuir el extensor radial del carpo y el pronador redondo (Figura 3). El codo en flexin se mantiene durante la sedestacin, bipedestacin y durante la marcha. En una postura del codo en flexin crnica se asocia con contractura y el paciente manifiesta que de manera involuntaria el codo se flexiona o se sube al caminar. Con la pronunciada flexin puede haber maceracin o agrietamiento de la piel y fetidez en la fosa antecubital. Los movimientos que ms se dificultan son vestirse, alcanzar y alejar objetos, usar bastn o muletas.
Antebrazo en pronacin

Figura 3. Codo en flexin.

Msculos involucrados son el pronador redondo y pronador cuadrado. El antebrazo en pronacin se asocia con un codo en flexin (Figura 4). Los msculos pronadores hiperactivos inhiben la supinacin; por lo tanto, las actividades que dependen de movimientos de pronacin/supinacin, restringen muchas actividades prcticas de la vida diaria. La pronacin persistente hace que sea difcil alcanzar un objeto desde abajo (palma hacia arriba); la supinacin persistente impide alcanzar objetos que requieren llegar desde arriba (palma hacia abajo).

Figura 4. Antebrazo en pronacin.

Figura 5. Mueca en flexin.

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Mueca en flexin

Los msculos que deforman la mueca en flexin son el flexor radial del carpo, cubital anterior, palmar menor, flexor comn superficial de los dedos, flexor comn profundo de los dedos y, en casos donde hay desviacin cubital, el cubital posterior (Figura 5). La mueca en flexin se asocia con la deformidad en puo cerrado. Los flexores extrnsecos de los dedos cruzan la mueca anterior. La postura en flexin de la mueca se asocia a la compresin del nervio mediano ocasionando un sndrome del tnel carpiano.
Puo cerrado

El paciente generalmente se presenta con los dedos flexionados hacia el interior de la palma de la mano. La deformidad en puo cerrado se asocia con la deformidad de pulgar pegado a la palma, las uas de los dedos tienden a incrustarse en la palma, causan dolor, maceracin o agrietamiento de la piel, mal oral. Tiene limitantes para agarrar, manipular y soltar objetos con su mano.
Deformidad en pulgar pegado a la palma

Los msculos que nos dan una postura de deformidad en pulgar pegado a la palma son: el flexor largo del pulgar, flexor corto del pulgar, aductor del pulgar y primer interseo dorsal (Figura 7).
Flexin excesiva de la cadera

Los msculos que producen puo cerrado son el flexor comn superficial de los dedos y flexor comn profundo de los dedos (Figura 6).

Los msculos que contribuyen a una postura de la flexin excesiva de la cadera son el psoasilaco, recto anterior del muslo, pectneo, el aductor mediano y aductor menor pueden contribuir a la flexin de la cadera. El paciente con flexin de cadera sostenida interfiere en el posicionamiento en una silla o en una silla de ruedas, con la actividad sexual, el cuidado del perin y la marcha. Esta postura crnica contribuye a la deformidad de la rodilla (Figura 8). Loa flexin de la cadera puede llevar a una flexin compensatoria de la rodilla y a un uso continuo del cudriceps, extensores de la cadera y msculos de la pantorrilla para mantener el equilibrio, ocasionando esfuerzo y fatiga.

Figura 6. Postura en puo cerrado como consecuencia de lesin de la via piramidal.

Figura 7. Postura del pulgar en lesiones de la motoneurona superior.

Figura 8. Marcha con flexin de la cadera.

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Aduccin de los muslos

Los msculos que aducen a los msculos son los aductores mediano y menor, aductor mayor, recto interno del muslo, psoasilaco y pectneo (Figura 9). Las piernas toman una forma de en tijera, por lo que interfiere con el cuidado perineal, actividad sexual, sedestacin, bipedestacin, cambios de posicin y la marcha es de pasos cortos, requiriendo de auxiliares en la marcha (andadera, bastones).
Rodilla rgida (extendida)

no, vasto externo, glteo mayor, psoasilaco e isquiotibiales en su funcin como extensores de la cadera (Figura 10). La extremidad afectada permanece extendida durante toda la fase de balanceo de la marcha, arrastra los dedos produciendo tropezones y cadas. Para lograr separar el pie del piso durante la fase de balanceo, el paciente realiza de manera compensatoria una circunduccin o una elevacin de la pelvis ipsolateral o mediante un movimiento de salto contralateral.
Rodilla en flexin

Los msculos que dan una postura de rodilla rgida son el recto anterior del muslo, vasto intermedio, vasto inter-

Los msculos que producen la rodilla en flexin son los isquiotibiales medial y lateral. Con una debilidad de los msculos cudriceps o de los gemelos se incrementa el problema. La contractura isquiotibial es probable por una hiperactividad muscular crnica (Figura 11). El paciente se presenta con una rodilla flexin durante todas las fases de la marcha. El estiramiento de los msculos isquiotibiales hiperactivos puede ser doloroso. En esta postura el paciente est expuesto a sufrir cadas, tiene una marcha de pasos cortos. El isquiotibial es un msculo de dos articulaciones, su hiperactividad puede flexionar las rodillas o actuar posteriormente a las articulaciones de la cadera, causando una extensin del tronco.
Pie en equino varo

Los msculos que dan la postura de pie equino varo son el tibial anterior, tibial posterior, grupo de flexores largos de los dedos, gemelos medial y lateral, soleo, extensor largo del dedo gordo y peroneo largo (Figura 12). El pie en equino varo es la postura ms comn de la extremidad inferior, puede acompaarse de dedos en garra o curvados en flexin. La gran deformidad puede
Figura 9. Marcha en tijera por aduccin de los muslos.

Figura 10. Postura de rodillas en extensin de ambos miembros inferiores.

Figura 11. Postura en flexin de ambas rodillas.

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Figura 12. Postura del pie en equino varo.

Figura 13. Hiperextensin del dedo gordo.

dificultar o impedir completamente usar zapatos. Hay dolor e inestabilidad debido a la carga de peso en regin de la cabeza del quinto metatarsiano. El movimiento de dorsiflexin del pie da lugar a un movimiento de hiperextensin de la rodilla y produce un levantamiento de la extremidad con un paso contralateral corto.
Hiperextensin del dedo gordo del pie

Complementar con terapia fsica y dar seguimiento y vigilancia. Se debe evaluar integralmente si la espasticidad interfiere con el funcionamiento, posicin, confort o en el cuidado del paciente. No puede formularse un plan de tratamiento sin especificar las metas del mismo. Los objetivos del tratamiento se deben individualizar y tener en consideracin si el tratamiento est enfocado a disminuir el tono muscular, disminuir el dolor o incluso mejorar la carga del cuidador. Aumentar el rango de movilidad, mejorar la calidad de vida del paciente, facilitar la marcha, postura, uso ortsico, facilidad de higiene o incluso prevenir complicaciones. Se debe considerar antes de iniciar el tratamiento si existen otros problemas mdicos que tratar y cunto tiempo debe transcurrir desde el inicio del evento para determinar su pronstico funcional. En el tratamiento para la espasticidad con toxina botulnica se recomienda: La toxina botulnica debe ser ofrecida como opcin teraputica para reducir el tono muscular y mejorar la funcin pasiva en adultos con espasticidad con un nivel de recomendacin A y debe considerarse como opcin para mejorar la funcin activa con un nivel de recomendacin B.3 La medicacin antiespstica sistmica como el baclofeno, dantrolene, tizanidina, benzodiacepinas, son de

La hiperactividad del extensor largo del dedo gordo causa la hiperextensin de dicho dedo. La hiperextensin persistente se observa de manera aislada o asociada a algn grado de deformidad en equino varo (Figura 13). Los pacientes manifiestan dolor en la punta del dedo gordo del pie y debajo de la primera cabeza metatarsiana al realizar la marcha en su fase de apoyo.
ABORDAJE CLNICO

Adems de las escalas previamente descritas, la espasticidad requiere de un protocolo para el abordaje clnico (Figura 14).
ESTRATEGIAS TERAPUTICAS
Objetivos de tratamiento

Se debe identificar y evaluar a un paciente que presente espasticidad para definir los objetivos de tratamiento y planificarlo.

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Figura 14. Protocolo para abordaje clnico de la espasticidad.

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ayuda para espasticidad generalizada y pueden mejorar la espasticidad focal, pero su uso se limita por los efectos adversos tales como debilidad muscular, somnolencia y anormalidades en la funcin heptica.8 La quimiodenervacin con fenol puede ser efectiva para reducir la espasticidad y preservar la funcin. El fenol se administra en el punto motor condicionando una desnaturalizacin de protenas y causando una disfuncin neuronal tisular. Los axones se recuperan habitualmente, pero altas dosis de fenol (5%) pueden causar dao permanente. La inyeccin de fenol tambin puede causar letargo, nusea, dolor y disestesias en el sitio de aplicacin y puede llegar a producir necrosis.10 La toxina botulnica ofrece un blanco de tratamiento para la espasticidad que est confinada a un msculo o grupo de msculos que comprometen una funcin especfica y que no tiene efectos significativos antiespsticos en los msculos no tratados. Se administra intramuscularmente y reduce la espasticidad por bloqueo en la liberacin de acetilcolina en las uniones neuromusculares. El efecto antiespasticidad de la toxina botulnica tiene una duracin de al menos tres a cuatro meses. El efecto puede variar dependiendo de la dosis. Actualmente existen diversos serotipos de toxina botulnica, pero en la prctica clnica existen dos preparaciones de la tipo A Dysport y Botox y una preparacin de toxina botulnica tipo B, NeuroBloc (Myobloc en Estados Unidos).8 En Mxico actualmente se cuenta con dos preparaciones de toxina botulnica tipo A que estn indicadas para el manejo de la espasticidad que son: Dysport y Botox. La potencia de estas preparaciones se ha medido en ensayos en ratones, variando de una unidad ratn para Botox que es equivalente a 3 a 5 unidades ratn de Dysport y de 50 a 100 unidades ratn para NeuroBloc.8
SEGUIMIENTO Y EVALUACIN POSTAPLICACIN

Tabla 7 Escala de evaluacin global postratamiento -2 -1 0 1 2 3 4 Empeoramiento marcado del tono y de la funcin Empeoramiento Sin cambios Mejora leve Mejora moderada, sin cambio funcional Mejora moderada del tono, con mejora tambin de la funcin Mejora marcada del tono y de la funcin

tes de que exista un acortamiento tendinoso, para evitarlo o en acortamientos reversibles.

Ciruga tendinosa

Frecuentemente el alargamiento de tendones es el tratamiento definitivo cuando hay acortamiento de stos. Lo ideal es realizarla cuando ya no se espera mucho crecimiento, ya que de otro modo el resultado sera temporal y no exento de complicaciones. Se puede adems utilizar en forma concomitante una escala de evaluacin global posterior al tratamiento (Tabla 7). Por otro lado, cabe mencionar que las dosis y los msculos donde se aplica de forma sucesiva la toxina botulnica dependern del resultado en infiltraciones previas (Tabla 8). En la prctica habitual suelen plantearse varias situaciones: Pacientes en los que la toxina botulnica no es eficaz, por ejemplo casos en los que progresa la patologa basal, y secundariamente, el grado de espasticidad. Casos en los que, por el tipo de patologa de base, el tratamiento corrige el problema de forma temporal y se vuelve al nivel basal. Se plantea la aplicacin continuada de toxina botulnica. De hecho, los beneficios de la toxina botulnica no son sostenidos y es preciso aplicarla e forma repetida. Casos en los que con un esquema de tratamiento corto y unas pocas inyecciones se soluciona el problema.7
CONCLUSIONES

Una vez que los pacientes han sido tratados con toxina botulnica, es prioritario considerar el papel de la fisioterapia en estos pacientes. El objetivo es desarrollar y potenciar los msculos dbiles y los antagonistas a los espsticos para conseguir mejores posturas y movimientos. Es un aspecto bsico que el rehabilitador intervenga para facilitar el efecto antiespstico de la toxina botulnica.7,11
Ortesis

Frulas y yesos aseguran el estiramiento de los msculos tratados. Su empleo ser ms conveniente an-

La toxina botulnica es til en el tratamiento de la espasticidad y su uso debe considerarse en pacientes con este problema No existe una equivalencia entre las diferentes toxinas tipo A aprobadas por la FDA y no se ha comparado la eficacia y seguridad en el tratamiento de la espasticidad de las diferentes toxinas botulnicas. Con este fin se planea llevar a cabo un estudio multicntrico de investigacin clnica en el que participen investigadores de las instituciones nacionales, en donde la toxina botulnica es usada para el tratamiento de espasticidad.

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Tabla 8 Dosis y msculos donde se aplica toxina botulnica Patrn clnico Aduccin/rotacin interna del hombro Msculos Pectoral Dorsal ancho Redondo mayor Subescapular Braquial anterior Bceps Supinador largo Flexor radial del carpo Flexor cubital del carpo Pronador redondo Pronador cuadrado Flexor comn superficial Flexor profundo Flexor largo del pulgar Aductor del pulgar Oponente del pulgar Lumbricales Interseos Psoas Ilaco Recto anterior Semimembranoso Bceps femoral Gemelos Cudriceps Dosis Botox 100 100 50 50 (75-150) (50-150) (25-75) (25-75) Dosis Dysport 300 (150-400) 300 (100-300) Puntos de inyeccin 4 4 1 1 2 4 2 2 2

Flexin del codo

50 (25-75) 100 (50-200) 50 (25-75) 40 (25-75) 40 (10-50)

300 (200-400) 150 (75-250) 80 (50-150) 80 (30-100)

Flexin de la mueca

Pronacin del antebrazo

40 (25-75) 25 (10-50)

80 (50-150) 50 (30-120)

1 1

Flexin de los dedos

50 (25-75) 50 (25-100) 15 (2-25) 10 (5-25) 10 (5-25)

50 (20-120) 40 (20-120) 40 (30-50) 30 (20-50) 30 (20-50)

4 2 1 1 1

Pulgar incluido

Dedos en garra

12 (10-15) 12 (10-15) 100 (50-150) 100 (50-150) 100 (75-200) 100 100 100 100 (50-150) (50-150) (50-200) (75-300)

25 (20-40) 12 (20-40) 300 (150-600) 300 (150-450) 300 (200-600) 300 300 400 400 (150-450) (200-600) (200-800) (150-600) 2 2 3 3 3 4 4

Flexin de la cadera

Flexin de la rodilla

Hiperextensin de la rodilla Aduccin de las rodillas Pie equino varo

Aductores

200 (75-400)

700 (400-1,000)

Gemelos Soleo Tibial posterior Tibial anterior Flexor comn de los dedos Flexor largo del dedo gordo Extensor largo del dedo gordo

100 (50-200) 75 (50-100) 50 (50-200) 75 (50-150) 75 (50-100) 50 (25-75)

400 (200-800) 200 (100-300) 150 (100-300) 150 (100-300) 150 (1,500-300) 150 (150-300)

4 2 2 3 4 2

Pie estriatal

50 (20-100)

150 (150-300)

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