VACUNACION I.

DEFINICIONES DE TERMINOS

1.1 Definicin de vacuna Las vacunas son preparados antignicos que han sido modificados para que pierdan o atenen su poder patgeno, obtenidos a partir de microorganismos u otros agentes capaces de inducir una inmunidad adquirida activa frente a determinadas enfermedades infecciosas con un mnimo riesgo de reacciones locales o generales. 1.2 Concepto de inmunidad Propiedad que poseen ciertos individuos de estar exentos de manifestaciones mrbidas aparentes cuando son sometidos a la accin de una causa patgena determinada: microbios, clulas o sus secreciones, protenas, etc., que actan como un antgeno. La inmunidad puede ser natural, y entonces es congnita; con mayor frecuencia es adquirida, y en este caso puede ser espontnea, obtenida, por ejemplo: despus de una enfermedad infecciosa aparente u oculta, o bien provocada por una accin teraputica. La provocada es activa, es decir, debida a las sustancias elaboradas por el organismo que reacciona contra el agente patgeno inoculado (vacunacin), o bien es pasiva, es decir, debida a sustancias inmunizantes introducidas en el organismo y elaboradas fuera de l. 1.3 Eficacia y efectividad de la vacuna Un importante reto en materia de seguridad de la inmunizacin es garantizar la calidad y la seguridad de las vacunas desde las etapas de desarrollo que incluyen los estudios clnicos, produccin de la vacuna, control de calidad y distribucin y uso de la vacuna, donde se deben llevar a cabo, adecuadas prcticas de inmunizacin. La regulacin de las vacunas implica, adems de la realizacin de pruebas complejas, procedimientos adicionales destinados a garantizar su calidad y seguridad, como son: la caracterizacin de las materias primas mediante auditoras de los proveedores, los bancos de clulas, los sistemas de lotes de siembra, el cumplimiento de los principios contemplados en las buenas prcticas de manufactura, la liberacin lote a lote por autoridades nacionales de regulacin plenamente funcionales, demostracin de la consistencia de produccin y la mejora de la vigilancia, pre y post-comercializacin, de los posibles incidentos adversos tras el uso de estas vacunas. Estos procedimientos contribuyen a garantizar la calidad, eficacia y seguridad de las vacunas. 1.4 Efectividad vacunal Capacidad de la vacuna para prevenir el problema en las condiciones normales de un sistema de salud local, regional o nacional. 1

a. Condiciones normales Demoras aplicacin de esquemas. Esquemas incompletos. Almacenamiento de la vacuna. b. Mtodos para evaluar efectividad de las vacunas Casos y control, siendo ventajoso por evaluar mltiples cofactores que afectan la marcha de un programa de vacunacin con resultados ms rpidos.

Fuente: Sabin Vaccine Institute Los mtodos epidemiolgicos en la evaluacin de la efectividad son estudios observaciones: vigilancia y estudios analticos. 1.5 Funcin de la vacuna El objetivo de la vacunacin es desarrollar en el husped que la recibe una inmunidad activa similar a la conferida por la infeccin natural clnica o inaparente, pero sin presentar el cuadro clnico y sin molestias o reacciones (o lo suficientemente dbiles para que sean aceptables por el individuo. La vacunacin dar como resultado la produccin de anticuerpos especficos, dirigidos contra el agente infeccioso o contra sus productos txicos; tambin puede iniciar una respuesta celular mediada por linfocitos y macrfagos.

1.6 Clasificacin de las vacunas: Vacunas vivas o atenuadas: Es el tipo de vacuna en la que se emplea al agente patgeno completo una de sus principales caractersticas es que inducen una fuerte inmunidad, duradera y de tipo tanto humoral (anticuerpos) como celular (clulas T sensibilizadas). Vacunas inactivadas: Compuestas por bacterias o virus inactivados o fracciones de los mismos (polisacridos, protenas, toxoides, subunidades, etc.), estas tienen la ventaja de no presentar la posibilidad de reversin a la patogenicidad pero son menos efectivas y generalmente requieren que se administren adyuvantes que son sustancias que mejoran su capacidad de producir una respuesta inmune. II. PRACTICAS DE VACUNACION ACTUAL Y MEDIDAS DE CONTROL 1. CONSERVACION DE LAS VACUNAS CADENA DE FRIO La cadena de fro es el proceso de conservacin, manejo y distribucin de las vacunas. La finalidad de este proceso es asegurar que las vacunas sean conservadas debidamente dentro de rangos establecidos de temperatura, para que no pierdan su poder inmunognico. En el mantenimiento de la cadena de fro constituyen dos factores importantes la temperatura y el tiempo. A mayor aumento de uno y de otro, mayor deterioro del material biolgico. La potencia de una vacuna que se ha perdido por exposicin al calor o al fro inadecuado no se recupera por almacenarla nuevamente a la temperatura correcta. Asimismo, las caractersticas organolpticas de las vacunas no varan por los cambios de temperatura ni por colocarlas a temperaturas que no corresponden. Lamentablemente no hay signos externos que adviertan sobre la prdida de la potencia, solamente puede detectarse cuando ha existido congelacin de los productos adsorbidos. Mecanismos de control de la cadena de frio. Las siguientes recomendaciones se deben aplicar para el manejo y mantenimiento de refrigeradores y neveras domsticas, para asegurar la calidad de las vacunas: Instalar la nevera a la sombra y lejos de toda fuente de calor, a la sombra, a unos 15 cm. de distancia, como mnimo de la pared y del techo, en posicin perfectamente nivelada. Una forma sencilla de comprobar si existe desnivel en el piso, es colocar sobre la refrigeradora o nevera un plato con agua y observar la posicin del lquido. Cuando la nevera se detenga, revise los fusibles antes de llamar al tcnico. Compruebe si la nevera est bien enchufada (debe estar enchufada directamente a la red, y no por medio de alargaderas o ladrones) La temperatura se puede regular haciendo girar el botn de control. Enfra ms hacia los nmeros ms altos o hacia donde dice mas fro. 3

 Todas las neveras deben tener un termmetro. Diariamente, se debe verificar la temperatura interior de la refrigeradora o nevera, que debe mantenerse entre 2C y 8C. Diariamente se debe registrar la temperatura de la nevera, en la hoja de control de temperatura de la red de fro. En el congelador, se deben colocar determinados nmeros de paquetes fros que puedan congelarse en un periodo de 24 horas, teniendo cuidado que la temperatura interna del refrigerador no exceda de 8 grados C. En los estantes inferiores de la nevera, se deben ubicar botellas llenas de agua cerradas, esto permite estabilizar y recuperar la temperatura interna ms rpidamente despus de abrir la puerta. Estas botellas deben guardar entre s una distancia de 2,5 cm y a similar distancia de las paredes del refrigerador para que el aire que se encuentra dentro circule. Pruebas realizadas a una temperatura ambiente de 43C, confirmaron que una nevera tarda 120 minutos en recuperar la temperatura interna, cuando no se utilizan botellas con agua, y 52 minutos cuando se utilizan estas. Los frascos de vacuna se deben acomodar en bandejas, las que se colocan en los estantes centrales de la nevera. No se deben guardar vacunas en los estantes inferiores ni en la puerta. Mantener la puerta siempre bien cerrada. No se deben amontonar vacunas. Hay que dejar un espacio entre stas para que circule el aire fro entre las vacunas. Las vacunas susceptibles al congelamiento deben ser almacenadas en el segundo estante del refrigerador o nevera. Semanalmente, debe verificarse la formacin de hielo en el evaporador y en el congelador. Si el grosor de la capa de hielo es superior a 6-10 mm, es necesario descongelar la refrigeradora o nevera. Si se tiene que apagar la nevera por cualquier circunstancia, se deben guardar las vacunas temporalmente en un termo o caja fra. Cajas trmicas

Son cajas con estructura aislante de poliuretano inyectado, recubierta con plstico u otro material afn con cierre hermtico y capacidad para acomodar los paquetes fros alrededor de las vacunas. Se emplea en transporte del nivel nacional al regional y en general cuando se necesita transportar y conservar biolgicos de 16 a 60 o ms horas. Termos

Son recipientes de pequeas dimensiones fabricado con paredes aislantes de poliuretano y poliestireno. Utilizados para el transporte de vacunas entre el nivel central, regional y/o local. Son indicados para cumplir actividades de vacunacin intra y extramural. Segn el tipo y calidad del termo, puede mantener y conservar las vacunas por lapsos de 4 a 8 horas. 4

Aislamiento y comportamiento del aire en un equipo horizontal

Como es bien conocido por ley fsica "el aire caliente siempre tiende a subir, mientras que el aire fro tiende a bajar". Por esta razn, todos los equipos aprobados por OMS, OPS y UNICEF cuentan con diseo Horizontal para el transporte de vacunas, ya que este diseo permite que la temperatura se conserve en condiciones ptimas as sea abierto, esta es una de las razones por las cuales los refrigeradores horizontales logran mantener la temperatura por debajo de 8C. Hasta por 48 horas a una temperatura ambiental de 43C. Termmetros

Constituyen un elemento importante para la monitorizacin y el control de la temperatura de los equipos frigorficos. Debe permanecer en el estante intermedio del refrigerador o ubicarse en las bandejas que contienen las vacunas, no debe retirarse de este lugar, a no ser que sea necesario para efectuar la limpieza y desinfeccin de la nevera o refrigerador. Existen varios sistemas que se pueden adecuar a cada necesidad especfica (Alcohol, Bimetal, Digital) ante lo cual lo mejor es buscar buena asesora para obtener el mejor producto, a mejor precio y ante todo lograr que la inversin sea a "largo plazo". Planificacin en el manejo de la cadena de fro La planificacin en el manejo de la cadena de fro consiste en definir y programar los diversos pasos de la vacuna desde su fabricacin hasta su aplicacin. La cadena de fro, se inicia en los laboratorios de produccin de vacunas, desde all se envan a los niveles centrales de los pases, estos a su vez las envan a los niveles regionales para luego ser distribuidas a los niveles locales, puestos de vacunacin o centros de salud. control del almacenamiento de vacunas Existen dos tipos de control que deben llevarse a cabo en el almacenamiento de vacunas: - SOBRE LA CALIDAD DE LAS VACUNAS ALMACENADAS: A. CONTROL REGULAR DE LA TEMPERATURA DE ALMACENAJE: Para que las vacunas conserven su actividad debern estar almacenadas a la temperatura idnea. Slo el control diario de la temperatura de almacenaje, efectuado por el personal responsable de vacunas, permitir garantizar el buen funcionamiento de la cadena del fro. En caso de no disponer de registro continuo de temperatura, sta deber ser controlada y registrada dos veces al da, una por la maana y otra por la tarde. Cualquier anomala detectada deber comunicarse rpidamente a los servicios de mantenimiento. B. CONTROL DE LA ACTIVIDAD DE LAS VACUNAS La actividad de las vacunas es controlada por el fabricante antes de su venta y distribucin. No obstante, si sobreviene un fallo en la cadena del fro, la vacuna puede ser sometida a nuevas pruebas para determinar su actividad. Aunque, debido a la 5

complejidad de este tipo de pruebas y al coste de las mismas, siempre que haya una ruptura de la cadena del fro es aconsejable comunicar sta al Centro de Distribucin Central para valorar el incidente y determinar las actuaciones a seguir. C. CONTROL DE LA CONGELACIN DE LAS VACUNAS En el caso de no disponer de registro continuo de temperatura (24h), es conveniente verificar, al iniciar la jornada, que las vacunas no han estado congeladas. Para lo cual deber realizarse el "test de agitacin". Este es un test prctico, econmico y fiable que consiste en agitar enrgicamente un vial de toxoide presuntamente congelado colocndolo despus sobre una superficie plana y ante una luz. Se repite la operacin con otro vial que no haya sido congelado, de la misma vacuna y del mismo fabricante y se comparan. En el momento mismo de la realizacin del test la vacuna no congelada aparece lisa y turbia, mientras que la congelada presenta grnulos y menos turbidez. Esta diferencia se hace ms evidente pasados unos minutos, as pues, si observamos el vial a los quince minutos de la realizacin del test, observaremos que la vacuna no congelada permanece lisa y turbia, mientras que en la congelada aparece un sedimento en el fondo del vial. Pasados treinta minutos, la vacuna no congelada empieza a aclararse pero no tiene sedimento, mientras la vacuna congelada es casi completamente clara y con un sedimento denso. Si final-mente observamos los viales al cabo de una hora, veremos que la vacuna no congelada se mantiene medio clara con un sedimento turbio y espeso que se mueve cuando se inclina el frasco mientras que la vacuna congelada aparece completamente sedimentada, con un sedimento que apenas se mueve al inclinar el frasco. Es recomendable realizar este test en el momento de la recepcin de las vacunas y ante la sospecha de que hayan podido congelarse durante el almacenamiento. D. CONTROL DE LA CADUCIDAD DE LAS VACUNAS En dos registros de almacenaje de vacunas deber constar la fecha de caducidad de cada uno de los lotes con la finalidad de dar salida a vacunas de caducidad ms prxima. - SOBRE LA CANTIDAD DE VACUNAS ALMACENADAS Los registros de entradas y salidas de vacuna en la fase de almacenaje sern bsicamente los mismos que en la fase de recepcin y distribucin de vacunas. Solo que en esta fase es imprescindible el registro constante de stocks para poder conocer en todo momento las existencias de vacunas. Las vacunas que deban salir del almacn como consecuencia de su caducidad o deterioro debern tener los mismos registros de salida que si se tratara de una distribucin, haciendo constar el concepto de salida (vacuna caducada o deteriorada) Aunque los registros de entradas y salidas de vacunas se lleven cabo con gran rigurosidad, la aparicin de errores en los mismos es frecuente. Para minimizar estos errores, debe realizarse de forma peridica el cuadraje de stocks (comprobacin de que la cantidad de vacuna almacenada segn consta en el registro corresponde a la cantidad real almacenada) La cadencia mnima establecida para la realizacin del cuadraje de stocks es de: una vez por semana en los puestos de vacunacin y una vez al mes en los centros de distribucin.

VACUNAS QUE NO DEBEN CONGELARSE: BCG CLERA DTP (solas o en combinacin) HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B HEPATITIS B HEPATITIS A INFLUENZA MENINGOCOCICA NEUMOCOCICA POLIOMIELITIS (TIPO SALK) RABIA SRP (solas o en combinacin) TIFUS (oral o inyectable)

VACUNAS QUE PUEDEN O DEBEN CONGELARSE: FIEBRE AMARILLA POLIOMIELITIS ORAL VARICELA VACUNAS QUE DEBEN PROTEGERSE DE LA LUZ RIGUROSAMENTE: o BCG o POLIOMIELITIS ORAL o SRP ( separadas o en combinacin de una vez reconstituidas)

2. VIAS DE ADMINISTRACION DE LAS VACUNAS Una vacuna se administra eligiendo una u otra va en funcin de los resultados de eficacia y seguridad obtenidos en diversos ensayos clnicos y estudios previos antes de su autorizacin y comercializacin. Las vacunas deben administrarse siguiendo las indicaciones de la ficha tcnica del producto, por tratarse de la va que con toda probabilidad minimizara los efectos secundarios y asegurara la mxima inmunogenecidad.(1,3) A. B. C. D. Va oral. Va intradrmica. Va subcutnea Va intramuscular (1,2)

2.1 VIA ORAL Tras la va parenteral es la via de administracin mas frecuente y generalizadas para algunas vacunas como son Polio oral en forma liquida, rotavirus, que son algunas que aplicamos actualmente en nuestro pas u otras como antitfica Ty21a en capsulas, clera CVD 103 HgR liofilizada.(3) En esta va, los mecanismos de accin se basan en la estimulacin inmunitaria a travs de las mucosas, mecanismos que comparte con las vacunas de reciente desarrollo, como por ejemplo, las vacunas inhaladas antigripales. La administracin se realiza del siguiente modo (2,3) Si se utilizan viales monodosis, se darn directamente en la boca. En el caso de viales multidosis se administrara con el gotero especial que suministra el fabricante con la vacuna. Si hubiese regurgitacin o vomito en los primeros 15 minutos tras la administracin de la vacuna, es necesario administrar una nueva dosis. Si la segunda dosis no es retenida y vuelve a vomitar o regurgitar, hay que valorar posponer la administracin para otra visita sin considerar dicha dosis en el nmero total necesario para la correcta inmunizacin. La lactancia materna no interfiere con la inmunizacin.

Tras su ingestin, la respuesta inmunitaria se produce principalmente(3) a. De manera aferente en el tejido linfoide organizado, constituidos por los folculos mucosos que forman las placas de Peyer, se produce la entrada del antgeno vacunal y se inicia la respuesta inmune que dar lugar a la formacin a nivel sistmico, de Ig M e Ig G.

b. De manera eferente, desde el tejido linfoide difuso, conformado por la lamina propia de la mucosa, y a travs de estimulo provocado por las celulas B diferenciadas a travs del tejido linfoide organizado, se produce una respuesta secretora mediada principalmente por inmunoglobulinas de la clase Ig A que genera una inmunidad local. Tambin, a travs, de este mecanismo se induce una actividad colaboradora o citotoxicas de clulas T.

2.2 VIA INTRADERMICA Consiste en la aplicacin de una pequea cantidad de antgeno vacunal o producto biolgico en la dermis. La localizacin empleada es la superficie palmar del antebrazo o en la parte superior del brazo. (2) La administracin intradrmica produce la estimulacin inmunitaria del siguiente modo: Tras depositarse el producto, este e absorbido a nivel local de manera lenta y paulatina. El antgeno es transportado por la corriente sangunea desde la dermis hasta la base de la epidermis a travs del plexo papilar. En este momento se inicia la reaccin que dar como respuesta la formacin de anticuerpos Ig M y posteriormente de Ig G.(3) Es esencial poner atencin a la tcnica y a la profundidad del pinchazo, pues si este se realizara de manera subcutnea en lugar de intradrmica la cantidad de masa antignica que recibira el paciente seria sustancialmente inferior (0.01 ml a 0.1ml), si se inyectara incorrectamente en dermis supone una menor inmunogenicidad de la vacuna.(1,3)

Para asegurar que el producto sea inyectado en la dermis y no en tejido celular subcutneo se debe usar utilizar una aguja de calibre entre 25 a 27 gauges y una longitud entre 16- 18 mm. La puncin se realizara con el bisel hacia arriba, manteniendo un ngulo de 150 paralelo al eje longitudinal del antebrazo. La inyeccin ha de ser lenta y se realiza correctamente aparecer una ppula en el punto de inyeccin que desaparecer espontneamente tras unos minutos. Esta va se utiliza para la administracin de las vacunas BCG.(3)

Acto de inyeccin intradrmica

2.3 VIA SUBCUTANEA O HIPODERMICA Consiste colocar el prepara vacunal en el tejido celular subcutneo, tienen el mismo mecanismo de accin para la estimulacin inmunolgica que la va intradrmica, salvo que el antgenos es transportado por el plexo cutneo hasta la dermis, desde donde sigue el mismo curso a travs del plexo papilar hacia la epidermis, donde se absorber en forma lenta y local para que finalmente generara la produccin de anticuerpos IgM e IgG. Las inyecciones subcutneas pueden aplicarse en: La cara antero lateral del muslo en los nios menores de un ao. 10

 En la parte superior del brazo, regin del musculo deltoides, en nios mayores de un ao y adultos. Para una correcta aplicacin se debe insertar la aguja en el pliegue producido al pellizcar con los dedos la piel y el tejido celular subcutneo. Se recomienda Una aguja de calibre entre 25- 27 gauges y de longitud entre 16-18 mm. El ngulo de inyeccin de la aguja con respecto a la piel debe ser 450.(1,2,3)

2.4 VIA INTRAMUSCULAR Las vacunas que se administran por va intramuscular tienen la particularidad de quedar depositados en un tejido altamente vascularizado pero, comparando con las dos vas anteriormente expuestas, intradrmicas y subcutneas, pobre en clulas presentadoras de antgenos. Por ello es necesario que el producto vacunal permanezca un tiempo mas prolongado en el lugar de inoculacin para as garantizar que se produzca una estimulacin inmunitaria adecuada. Estas vacunas contienen adyuvantes con los que se combina en forma de partculas, es decir, el antgeno esta absorbido en una sustancia gelatinosa (hidrxido o fosfato de aluminio) que acta como deposito y lo liberando de forma paulatinamente.(3)

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Por tanto las vacunas intramusculares deben administrarse en zonas anatmicas de masa muscular profunda para que as la absorcin del antgeno sea optima y ala vez el riesgo de lesin vascular o neurolgica sea mnimo.(1,3) En los nios recin nacidos, lactantes y nios menores de 12 meses, la inyeccin intramuscular se aplica en la zona superior y antero lateral del muslo correspondiente a la masa muscular del vasto externo. Para localizar el punto de inyeccin se divide en tres partes iguales el espacio entre el trocnter mayor del fmur y la rodilla y traza una lnea media horizontal que divide el muslo. En el tercio medio de la parte externa del muslo, justo encima de la lnea horizontal, se encuentra el punto de inyeccin. La mejor forma de sujetar al nio es la de decbito supino. As el msculo estar ms relajado. (3)
Fuente: Ministerio de Salud Argentina. Manual de vacunador de

Entre los 28 y 36 meses, es aconsejable realizar una evaluacin individualizada de la musculatura de cada paciente para elegir el lugar adecuado (1,3). A partir de los 18 meses, la regin anatmica ms aconsejable y de mayor preferencia es el deltoides. El punto de inyeccin se encuentra delimitado por un triangulo de base en el borde inferior del acromion y del vrtice inferior debajo del lugar de insercin del musculo deltoides. A pesar de ello es mejor una evaluacin individualizado en cada nio que el musculo tenga suficiente grosor y este bien desarrollado sino fuera as se usara el vasto externo para la inyeccin, aunque puede provocar dolor al caminar en los siguientes das a la vacunacin.

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No se recomienda administrar vacunas inyectables en la zona gltea, porque el grosor de panculo adiposo es muy variable de una persona a otra, es por eso que el deposito de la vacuna puede no estar adecuada por lo que la absorcin del antgeno seria inadecuada. Las vacunas que tienen coadyuvantes deben inyectarse profundamente en la masa muscular y jams deben administrarse intradrmica o subcutnea ya que pueden provocar irritacin local, inflamacin, formacin de granulomas e incluso necrosis.(3) Por todo lo expuesto anteriormente la eleccin de la aguja debe realizarse en funcin de la edad y lugar anatmico elegido para la puncin para asegurar una correcta administracin. (1,3) Se ha observado que la intensidad de las reacciones locales tras la vacunacin esta mas en relacin con la longitud de la aguja utilizada que con su calibre. Es la longitud y no el calibre, lo que aumenta la reactogenecidad de la vacuna. Tener presente que la utilizacin de agujas muy largas puede comportar riesgo para el nio de puncin del periostio. En nios menores de 2 meses la aguja recomendada es la de 16 mm de longitud (25G, cono de color naranja) con ngulo de 900.(2,3)
Tabla1. Administracin de vacunas. Va, lugar anatmico y tipos de agujas

Va (ngulo) IM (90) IM (90) IM (90) IM (90) IM (90)

Nios: edad y tamao Lactantes muy pequeos, prematuros Lactantes < 12 meses Nios 1-2 aos Nios 1-2 aos Nios 3 aos y adolescentes

Lugar anatmico

Calibre Longitud aguja (color) aguja* 16 mm 25 mm 25-32 mm 16-25 mm 16-25 mm

Msculo vasto externo 25G del muslo (naranja) Msculo vasto externo del muslo Msculo vasto externo del muslo Deltoides Deltoides 25G (naranja) 25G (naranja) 25G (naranja) 25G (naranja) 23G (azul)

IM (90) SC (45) SC (45) ID (15)

Nios y adolescentes muy grandes u Deltoides obesos Lactantes < 12 Muslo meses Nios 12 meses y adolescentes Cualquier edad/peso Brazo (cara externa/posterior)

23G (azul) 25-40 mm 21G (verde) 25G (naranja) 25G (naranja) 23G (azul) 16 mm 16 mm 13 mm

Brazo (insercin distal 27G (gris) del deltoides)

G: gauge (calibre, dimetro exterior de la aguja); 21G: 0,8 mm, verde; 23G: 0,6 mm, azul; 25G: 0,5 mm, naranja; 27G: 0,4 mm (las normas ISO marcan un escalado no continuo; las medidas indicadas son aproximadas). ID: va intradrmica. IM: va intramuscular. SC: va subcutnea. * Las agujas ms largas causan reacciones locales de menor intensidad en comparacin con las ms cortas. Fuente: Asociacin Espaola de pediatra. Administracin de vacunas. Abril 2012

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3. CONTRAINDICACIONES Y REACCIONES ADVERSAS DE LAS VACUNAS Una contraindicacin es una situacin en la que no debe administrarse bajo ninguna circunstancia un medicamento, en este caso una vacuna, por el elevado riesgo de que pueda tener lugar una reaccin adversa grave o incluso fatal. Las contraindicaciones pueden ser permanentes o temporales. Existen muy pocas contraindicaciones permanentes de las vacunas. La nica contraindicacin aplicable a todas las vacunas es la existencia de una reaccin alrgica grave previa a dicha vacuna o a uno de sus componentes. Las falsas contraindicaciones no solamente conllevan retrasos innecesarios para la adecuada proteccin, sino que adems favorecen la propagacin en la sociedad de creencias errneas con relacin a las situaciones en las que se puede o no se puede vacunar. 3.1 CONTRAINDICACIONES A. PERMANENTES 1.- Reaccin adversa grave a una dosis previa de vacuna. Se consideran como tales la reaccin alrgica grave (anafilctica) a una dosis previa de vacuna o a alguno de sus componentes o por ejemplo en el caso de la tos ferina si se describe una encefalopata aguda en los siete das siguientes a la vacunacin (no se podr administrar el componente pertsico de la vacuna, ni siquiera aunque sea una vacuna acelular). 2.- Hipersensibilidad o reaccin alrgica grave a algn componente de la vacuna. Una reaccin anafilctica a algn componente de la vacuna contraindica la administracin de nuevas dosis que contengan dicho componente. Los productos ms alergnicos son los antibiticos (neomicina y estreptomicina), las protenas del huevo, el tiomersal, las gelatinas (triple vrica y varicela) y en menos ocasiones la levadura (hepatitis B). B. CONTRAINDICACIONES TEMPORALES 1.- Edad de administracin. La edad de administracin puede considerarse una contraindicacin. La vacuna triple vrica no se aconseja administrarla antes de los 12 meses de vida porque puede interferir con los anticuerpos maternos y no producir una respuesta inmunolgica completa, aunque en situaciones epidmicas se puede administrar a partir de los 6 meses de edad, aunque posteriormente deber recibir dos dosis a partir de que cumpla los 12 meses de edad. Igualmente, la vacuna frente a la hepatitis A se administra a partir de los 12 meses de edad, la antigripal a partir de los 6 meses de edad y los componentes de alta carga antignica de difteria y tos ferina (D y P) solo se pueden aplicar hasta los 7 aos de edad. 2.- Embarazo. Estn contraindicadas todas las vacunas de virus vivos por el riesgo potencial de provocar lesiones del desarrollo del feto Las nicas vacunas de virus vivos que pueden administrarse durante el embarazo, siempre que el riesgo sea grande, son la de la polio y la antitfoidea orales. En general las vacunas inactivadas se podran aplicar 14

durante el embarazo, aunque en algunas de ellas no existen estudios que ratifiquen su seguridad. Siempre hay que valorar si el beneficio es mayor que el riesgo, siendo de aplicacin relativamente frecuente durante el embarazo las vacunas de toxoides, especialmente la antitetnica, la vacuna antigripal (a partir del segundo trimestre de embarazo, aunque si el riesgo grande se puede aplicar tambin en el primero) y la vacuna frente a la hepatitis B. 3.- Inmunodeficiencias. Las vacunas con grmenes vivos estn en trminos generales contraindicadas, ya que en los nios con inmunodeficiencias pueden provocar la enfermedad de forma grave. Hay ciertas situaciones de inmunodeficiencia como en el de nios con sida que, segn los niveles de linfocitos que tengan, se les podra administrar la vacuna triple vrica y la de la varicela. El resto de vacunas pueden administrarse, pero suelen provocar escaso estmulo de la respuesta inmunolgica, por lo que pueden necesitar ms dosis que una persona sana. En nuestro pas los nios sanos que conviven con personas inmunodeprimidas pueden y deben recibir todas las vacunas de calendario que les correspondan por su edad, incluidas las de virus vivos como triple vrica (sarampin, rubeola o parotiditis), varicela y rotavirus,, asimismo deben vacunarse anualmente frente a la gripe si tienen, al menos, 6 meses de edad. 4.- Enfermedad aguda. Por un principio de precaucin las vacunas no deben administrarse en el curso de infecciones agudas moderadas y graves, pero solo mientras dure esa situacin. Igualmente en los casos de enfermedad aguda, como fiebre muy elevada, crisis asmtica, cardiopata o nefropata descompensadas, estarn contraindicadas mientras dure la situacin aguda. C. Falsas Contraindicaciones Debemos luchar contra ellas para no perder oportunidades de vacunar a los nios que no tienen completas sus inmunizaciones. - Las enfermedades infecciosas banales o moderadas, con o sin fiebre (catarros, diarreas leves, etc.), que no incrementan los efectos adversos, ni prolongan los sntomas de la enfermedad que padece, ni modifican la respuesta inmunitaria frente a la vacuna. - Los nios pretrmino se vacunarn a la misma edad cronolgica que los nios a trmino salvo la particular excepcin de la hepatitis B en los muy prematuros sin riesgo de trasmisin vertical.

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3.2 REACCIONES ADVERSAS Todo medicamento, incluidas las vacunas, puede causar reacciones adversas leves, moderadas o graves. Se puede afirmar, por lo tanto, que la seguridad absoluta (ausencia de cualquier reaccin adversa) no existe cuando se administra una vacuna. La aplicacin de las vacunas suele ir seguida de sntomas y signos que constituyen una reaccin del organismo al inmungeno propiamente dicho o a otro componente de la vacuna administrada. En algunos casos se presentan signos y sntomas que no son causados por las vacunas, si no que su aparicin se debe a simple coincidencia, motivo por el cual es importante estudiar cada caso en particular para descartar las asociaciones casuales de las causales. Las reacciones adversas que se presentan son de 2 tipos: A. Generales B. Locales A. REACCIONES GENERALES El efecto adverso sistmico post vacunal ms frecuente es la fiebre. Las reacciones generales de tipo alrgico estn frecuentemente asociadas a las vacunas cultivadas en el embrin de pollo en personas alrgicas al huevo.

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Las reacciones generales se deben a la naturaleza del antgeno. Por ejemplo, se presentan con ms frecuencia cuando se aplican vacunas compuestas por una suspensin de bacterias Gram negativas (pertussis, tifoidea) que actan como pirgenos y tambin cuando se administran vacunas virales muertas como la anti-influenza B, debido a la toxicidad propia del virus vacunal. De las vacunas que ocasionan reacciones adversas con mayor frecuencia y de mayor gravedad, la ms importante es la DPT, especialmente por el componente pertussis contra coqueluche. A esta vacuna se atribuye el llanto prolongado, la hipotona, las convulsiones febriles, la anafilaxia, etctera. B. REACCIONES LOCALES: Aparecen en el lugar de la aplicacin de la vacuna y pueden consistir en: a) Procesos inflamatorios: externamente aparecen dolor, calor y rubor. Si la vacuna fue aplicada por va subcutnea se manifiesta primero dolor en la zona de la aplicacin, que puede ir seguido de enrojecimiento. Esta reaccin no se presenta de la manera descripta si la vacuna fue aplicada por va intramuscular profunda. Las vacunas lquidas sin adyuvantes, como por ejemplo las de origen viral vivas o muertas, o polisacridos, al aplicarlas por va subcutnea producen una reaccin que es menor, salvo en el caso de algunas vacunas a virus muertos. b) Procesos inmunolgicos: son reacciones de tipo alrgico que se manifiestan en forma inmediata o retardada con respecto a la vacunacin. Se deben ms a la idiosincrasia propia del sujeto (personas alrgicas) y no a las vacunas: Reacciones de hipersensibilidad de tipo I: Entre las reacciones inmediatas se encuentran la urticaria, hipersensibilidad de tipo I. Aparece alrededor de 30 minutos de aplicado el inyectable, y se debe a la fijacin del antgeno a las IgE adheridas a la membrana de las clulas que contienen histamina, la que es liberada por el efecto de ruptura de la membrana celular producido por el inmunocomplejo formado y adherido. Reacciones de hipersensibilidad de tipo III: Otro tipo de reaccin inmediata pero ms severa es el fenmeno de Arthus, hipersensibilidad de tipo III, proceso inflamatorio de tipo agudo, producido por inmuno complejos. Aparece entre las 6 y 24 horas o alrededor del sexto da de aplicada la vacuna. Primero aparece eritema-edema y posteriormente necrosis de los tejidos locales, con recuperacin saludable del sujeto. Esta reaccin ocurre por exceso de anticuerpos circulantes que se combinan en el lugar de la inyeccin con el mismo antgeno que les dio origen, exacerbando el proceso inflamatorio. Intervienen como clulas efectoras los neutrfilos y plaquetas, pues es una reaccin inflamatoria y no cede con antihistamnicos, s con anticoagulantes. Reaccin de hipersensibilidad retardada Tipo IV: la reaccin aparece entre las 24 y 48 horas de aplicado el inyectable. Sucede por la intervencin de los linfocitos T 17

sensibilizados previamente por el antgeno vacunal que se est inoculando en esa oportunidad. Se produce un infiltrado perivascular, primero de neutrfilos y luego de macrfagos y linfocitos, conformando un proceso inflamatorio de tipo crnico que ocasiona dao tisular en el sitio de la inyeccin. 4. DESCRIPCIN DE LAS VACUNAS 1. Vacuna de la tuberculosis (BCG) Edad administracin: Recin nacido Va: intradrmica. Se debe formar una ppula para ser vlida. Lugar de inyeccin: Cara externa del tercio superior del brazo Efectos adversos: lcera cutnea, adenopata regional, absceso subcutneo Precauciones: nios mayores de 6 meses deben hacerse mantoux antes de vacunar. Contraindicaciones: Neonatos con desnutricin grave o peso inferior a 2000 gr. Enfermedad sistmica, TBC clnica

2. Vacuna de la Hepatitis B (HBv) Edad administracin: recin nacido, personal de salud y poblacin en riesgo (ancianos) Va: Intramuscular Lugar de inyeccin: vasto externo en nios pequeos. Deltoides en nios que caminan. Dosis: 0.5 ml en < de 14 aos y 1 ml en > de 14aos. Efectos adversos: Dolor, eritema e induracin leve post-vacunacin. Contraindicaciones: Reaccin alrgica grave post-vacunacin

3. Vacuna oral trivalente de la Poliomielitis (APO) Edad administracin: 1 dosis: 2 meses 2 dosis: 4 meses 3 dosis: 6 meses Va oral: Si no hay cuentagotas se calcular la dosis y se dar con jeringa Precauciones: Si hay vmito inmediato o gastroenteritis en 24 h se debe repetir dosis Contraindicaciones: Diarreas, inmunodeficiencia, nios que conviven con inmunodeprimidos

4. Pentavalente: Edad administracin: 1 dosis: 2 meses 18

2 dosis: 4 meses 3 dosis: 6 meses Va: IM Lugar de inyeccin: Musculo deltoides Locales: Eritema, hinchazn, dolor y enrojecimiento en el sitio de inyeccin Generales: llanto inusual, somnolencia, irritabilidad, sntomas gastrointestinales, anorexia y fiebre no superior a 39.5C Precauciones: La vacuna no debe mezclarse con otras vacunas inyectables excepto el liofilizado de Hib. La administracin intradrmica o subcutnea reduce la respuesta inmune. La vacuna debe estar a una temperatura de 2C a 8C.

Contraindicaciones: cuadro febril agudo, reaccin alrgica importante a una vacuna previa o a algn componente de la vacuna.

5. Neumococo: Edad administracin: 1 dosis: 3 meses 2 dosis: 5 meses 3 dosis: 1 ao Va: IM Lugar de inyeccin: Zona anterolateral del muslo en el lactante y en la regin deltoidea en nios mayores. Efectos adversos: Inflamacin, enrojecimiento Fiebre Irritabilidad Vmitos, diarrea o prdida de apetito. Precauciones: No se debe administrar I.V. bajo ninguna circunstancia, comprobar la historia de inmunizacin previa. Contraindicaciones: Alergia a alguno de los componentes de la vacuna o reaccin alrgica con una dosis previa. 6. Influenza: Edad administracin: 1 dosis: 7 meses 2 dosis: 8meses Mayores de sesenta Personal de salud Poblacin en riesgo 19

Va: Va intramuscular o tambin la va subcutnea profunda (evitarla en nios). Lugar de inyeccin: Zona deltoidea del brazo. En lactantes y nios pequeos es preferible la cara antero-lateral del muslo. Efectos adversos: Puede provocar fiebre ligera, dolor o enrojecimiento. Precauciones: Se pospondr la inmunizacin en pacientes con enfermedad febril o infeccin aguda. Contraindicaciones: Personas alrgicas al huevo. Fiebre mayor o igual a 38.5 grados. Embarazadas, aun cuando no se conocen los efectos en el feto

7. Rotavirus: Edad administracin: 1 dosis: 2 meses 2 dosis: 4 meses Va: Oral Lugar de inyeccin: --- Efectos adversos: Fiebre Falta de apetito Diarrea Vomito. Precauciones: No se recomienda el uso de la vacuna oral contra el rotavirus en bebs de menos de 6 semanas de edad Contraindicaciones: Personas con hipersensibilidad conocida a los componentes de la vacuna 8. Vacuna triple vrica de Sarampin, Rubeola y Paperas (SRP) Edad administracin: 1 dosis: 1ao 2 dosis: 4aos Va: Intramuscular Lugar de inyeccin: Vasto externo en nios pequeos. Deltoides en nios que caminan Efectos adversos: Entre la primera y segunda semana post-vacunacin fiebre, exantema. Sntomas parecidos a la enfermedad leve Contraindicaciones: Embarazo, inmunodepresin, enfermedad febril severa

9. Fiebre Amarilla (AMA) Edad administracin: 1 dosis: 2 meses Personal de Salud 20

Poblacin de riesgo Va: Subcutnea Lugar de inyeccin: Parte superior del brazo. Efectos adversos: Dolor y enrojecimiento en el sitio de la aplicacin. Reacciones sistmicas como fiebre, dolor de cabeza, mialgia y malestar general. Precauciones: Mujeres embarazadas; sin embargo, no hay pruebas de que cause anomalas en el feto. Personas mayores de 60 aos. personas con antecedentes de hipersensibilidad a los huevos de gallina y sus derivados. Contraindicaciones: Sujetos inmunodeprimidos, nios menores de 9 meses y mujeres embarazadas

10. Vacuna de la Difteria, Ttanos, Tos ferina (DTP) Edad administracin: 1 dosis: 18 meses 2 dosis: 4 aos Va: Intramuscular Lugar de inyeccin: Vasto externo en nios pequeos. Deltoides en nios que caminan Efectos adversos: Durante 48 h. Post-vacunacin, fiebre, molestias locales, tumefaccin zona de inyeccin. A veces aparicin de ndulo que desaparece con el tiempo. Precauciones: Fiebre mayor de 40.5C . Convulsiones menos de tres das post-vacunacin, Llanto persistente de duracin menor de tres horas a las 48h postvacunacin. Contraindicaciones: Reaccin alrgica grave. Trastornos neurolgicos progresivos 11. Vacuna de la Difteria y Ttanos (DT) Edad administracin: Mujeres gestantes, personal de salud y poblacin en riesgo. Va: Intramuscular Lugar de inyeccin: Deltoides Efectos adversos: Ligera reaccin local, enrojecimiento, inflamacin y dolor en la zona de inyeccin. Contraindicaciones: Reaccin alrgica grave a algn componente.

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12. Vacuna de polio desactivada (IPV) Edad administracin: 1 dosis: 2 meses 2 dosis: 4 meses 3 dosis: 6 meses Va: IM Lugar de inyeccin: Musculo deltoides Efectos adversos: Dolor, induracin, enrojecimiento Precauciones: No inyectar por va intravascular, mujeres embarazadas. Contraindicaciones: Nios alrgicos a los siguientes medicamentos: neomicina, estreptomicina o polixima B.

Fuente: Minsa-Peru

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BIBLIOGRAFIA 1. Asociacin Espaola de pediatra. Administracin de vacunas. Abril 2012. Disponible en: http://vacunasaep.org/profesionales/administracion-devacunas#aspectos. Revisado el 21 de setiembre 2012 2. Ministerio de Salud de Argentina. Manual de vacunador. Disponible en: http://www.msal.gov.ar/neumococo/descargas/manual-vacunador.pdf. Revisado el 23 de setiembre del 2012. 3. Garcs Snchez, Maria; Bernaola I. Enrique. Lugar y vas de administracin de vacunas 4. General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. January 28, 2011 / 60(RR02);1-60. 5. Izurieta H, Jimnez Snchez F, Gang S, Ball R. Efectos adversos de las vacunas. En: Manual de vacunas en pediatra 2008. Comit Asesor de Vacunas de la Asociacin Espaola de Pediatra. Madrid: Asociacin Espaola de Pediatra, 2008: 241-254. 6. Patrick R. Murray, Ken S. Rosenthal, Michael A. Pfaller. Vacunas Antimicrobianas. Microbiologa Mdica. 6xta ed. Barcelona, Espaa: ELSEVIER; 2009. Pg. 147-154.

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