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PHARMAKOKINETIK PHARMAKOKINETIK LEVOTHYROXIN t : :7 44 LEVOTHYROXINT T t 7d d RES: RES:6585% 6585% besser besserbei beiFasten Fasten W.-Eintritt: W.-Eintritt:35 35d d W.

.-Dauer: W.-Dauer:710 710d d L-TRIJODt : :1 L-TRIJODt 1d d THYRONIN RES: 33 THYRONINT T RES:95% 95% W.-Eintritt: W.-Eintritt:1248 1248h h

INDIKATION INDIKATION Hypothyreose HypothyreoseStruma Struma (bevorzugt , ,weil: 44 (bevorzugtT T weil: Prohormon, ,, Prohormon,lngere lngeret t T -Konz. 33 T -Konz.im imBlut Blutweiterweiterhin hinaussagekrftig) aussagekrftig) nur nurin inSonderfllen, Sonderfllen, s. s.o. o.

PROPYLTHIOURACIL PROPYLTHIOURACIL

Pharmakokinetik Pharmakokinetik t1/2: t1/2:22hh BIOV: BIOV:5080% 5080% W.-Eintritt: W.-Eintritt:510 510dd W.-Dauer: W.-Dauer:23 23hhrel. rel.

UAW UAW Agranulozytose Agranulozytose (0,5% (0,5%allerg. allerg.Reaktionen Reaktionen Schmerzen Schmerzen Gelenksteife Gelenksteife Parsthesien Parsthesien belkeit, belkeit, Alopezie, Alopezie, strumigen strumigen

THIAMAZOL THIAMAZOL CARBIMAZOL CARBIMAZOL (Prodrug (Prodrugvon von Thiamazol) Thiamazol)

t1/2: t1/2:613 613hh BIOV: BIOV:8095% 8095% W.-Eintritt: W.-Eintritt:510 510dd W.-Dauer: W.-Dauer:88hh

Eingriffe Eingriffein inSekretion Sekretionund undWirkung Wirkungvon vonSchilddrsenhormonen Schilddrsenhormonen


Morbus Basedow TSH oder: Stimulierende Antikrper
Hypophyse Hypothalamus (-)
TRH

T3/T4 im Blut

Thyreostatika
1 THIOAMIDE Carbimazol Methimazol Propylthiouracil 2 ANIONEN (INHIBITOREN) Perchlorat 3 IODID UND IOD Lugolsche Lsung Radioiod (131 l) (Chirurgie)

(-)
TSH

Hormonsubstitution Thyroxin ( T4) Liothyronin (T3 )


Schilddrse

Follikel Kolloid

Wirkungen von T3 /T4 Sauerstoffutilisation Wrmeproduktion Grundumsatz , Lipolyse Glucose- und Aminosureaufnahme Mitochondriengre und -anzahl mitochondriale Aktivitt (ATP ) RNA-Polymerase-Aktivitt mRNA (Molekle d.Energiestoffw.) Enzymaktivitt (Energieversorgung) Proteinsynthese (Adrenozeptoren) sympathischer Tonus Knochenumbau (Tachykardie) (Ca ++-Verluste)
Aminosuren, Glucose I2 Peroxidase 1 Kolloid

+
Proteolyse

Proteasen T 3/T 4 3 Hormonfreisetzung T 3/T 4

I2 IodidTranspor t und Fixierung


P

?
Zellmembran Erfolgszellen

4 Hemmung der 5-Deiodinase:

I-Kontrastmittel -Blocker Glucocorticoide Propythiouracil

+
ADP

P A TP

+ +
R3

?
R2
Proteinsynthese mRNA

Nucleus

K. Brune

Eingriffe Eingriffein inSekretion Sekretionund undWirkung Wirkungvon vonSchilddrsenhormonen Schilddrsenhormonen


Morbus Basedow TSH oder: Stimulierende Antikrper
Hypophyse Hypothalamus (-)
TRH

T3/T4 im Blut

Thyreostatika
1 THIOAMIDE Carbimazol Methimazol Propylthiouracil 2 ANIONEN (INHIBITOREN) Perchlorat 3 IODID UND IOD Lugolsche Lsung Radioiod (131 l) (Chirurgie)

(-)
TSH

Hormonsubstitution Thyroxin ( T4) Liothyronin (T3 )


Schilddrse

Follikel Kolloid

Wirkungen von T3 /T4 Sauerstoffutilisation Wrmeproduktion Grundumsatz , Lipolyse Glucose- und Aminosureaufnahme Mitochondriengre und -anzahl mitochondriale Aktivitt (ATP ) RNA-Polymerase-Aktivitt mRNA (Molekle d.Energiestoffw.) Enzymaktivitt (Energieversorgung) Proteinsynthese (Adrenozeptoren) sympathischer Tonus (Tachykardie) Knochenumbau (Ca ++-Verluste)
Kolloid I2 Peroxidase 1

+
Proteolyse

Proteasen T 3/T 4 3 Hormonfreisetzung T 3/T 4

2 IodidTranspor t und Fixierung

I-

K. Brune

Eingriffe Eingriffein inSekretion Sekretionund undWirkung Wirkungvon vonSchilddrsenhormonen Schilddrsenhormonen

Hormonfreisetzung T 3/T 4

?
Aminosuren, Glucose

4 Hemmung der 5-Deiodinase:

I-Kontrastmittel -Blocker Glucocorticoide Propythiouracil

+
ADP

P A TP

Zellmembran Erfolgszellen

+ +
R3

?
R 2
Proteinsynthese mRNA

Nucleus

+
K. Brune

? = wahrscheinlich unwichtige Effekte

Iodidbedarf Iodidbedarf Kinder Kinder< <1 1Jahr: Jahr: 1 1--10 10Jahre: Jahre: > >10 10Jahre: Jahre: Jugendliche Jugendliche Erwachsene Erwachsene Schwangere Schwangere Stillende Stillende

g/Tag g/Tag 50 50--80 80 100 100--140 140 180 180--200 200 100 100--200 200

230 230--260 260

nach: Hennighausen and Hampel, 2000

Medikamentse MedikamentseTherapie Therapieder derIodmangelstruma Iodmangelstruma(Tagesdosen) (Tagesdosen) Schulkinder: Schulkinder: Jugendliche/junge Jugendliche/jungeErwachsene: Erwachsene: Erwachsene Erwachseneunter unter40 40Jahre: Jahre: oder oder oder oder 100 100--200 200g gIodid Iodid 200 200g gIodid Iodid(bis (bis300 300g) g) 200 200--300 300g gIodid Iodid Kombination Kombination100 100--200 200g gIodid Iodid+ + 50 50--100 100g gLevothyroxin Levothyroxin 75 75--150 150g gLevothyroxin Levothyroxin

Behandlungsdauer Behandlungsdauerdurchschnittlich durchschnittlichein einJahr. Jahr.Anschlieend AnschlieendRezidivprophylaxe Rezidivprophylaxe mit mit100 100g gIodid. Iodid.

nach: Hennighausen and Hampel, 2000

Hyperthyreose
Allgemeine symptomatische Behandlung Die allgemeine symptomatische Behandlung hat zum Ziel: den Kranken zu sedieren, z. B. durch Gabe von Benzodiazepinen; die Herzfrequenz zu senken und periphere Symptome der Hyperthyreose zu unterdrcken durch -Adrenozeptor-Antagonisten, die jedoch keine partiell agonistische Aktivitt besitzen drfen (vgl. 16.2.4); eine manifeste Herzinsuffizienz zu kompensieren; dabei sind Herzglykoside oft in hherer Dosis als sonst erforderlich (vgl. 15.3.6). Es knnen daher Symptome einer Digitalis-Vergiftung ausgelst werden, wenn durch die Therapie ein euthyreoter Zustand erreicht, aber die Glykosid-Dosis nicht gesenkt wurde; die Bekmpfung der Diarrhoe und eine Substitution von Elektrolyt- und Flssigkeitsverlusten.
nach: Hennighausen and Hampel, 2000

Thyreostatika-Richtdosen Thyreostatika-Richtdosenunter unterden denBedingungen Bedingungeneines einesmoderaten moderaten Iodmangels Iodmangels


Substanz Substanz Thiamazol/Methimazol Thiamazol/Methimazol Carbimazol Carbimazol Propylthiouracil Propylthiouracil Perchlorat* Perchlorat* Initialdosis Initialdosis [mg/d] [mg/d] 10 10- -30 30 15 45 15 - 45 150 150- -450 450 1200 2000 1200 - 2000 Erhaltungsdosis Erhaltungsdosis [mg/d] [mg/d] 2,5 2,5- -10 10 55- -15 15 50 200 50 - 200 100 100- -400 400 Plasmahalbwertszeit Plasmahalbwertszeit[h] [h] 66- -88 66- -88(als (alsThiamazol) Thiamazol) 1,5 2 1,5 - 2 kurz, kurz,nicht nichtgenau genaubekannt bekannt

Anmerkung: Anmerkung:Die DieDosierungen Dosierungenhngen hngenab abvom vomindividuellen individuellenAnsprechen, Ansprechen,vom vomIodgehalt Iodgehaltder der Schilddrse und vom Therapieregime (Monotherapie oder Kombinationstherapie); zu Schilddrse und vom Therapieregime (Monotherapie oder Kombinationstherapie); zu unterschiedlichen unterschiedlichenBeziehungen Beziehungenzwischen zwischenPharmahalbwertszeiten Pharmahalbwertszeitenund undWirkung Wirkungsiehe sieheText. Text. *Nur *Nurin inAusnahmefllen Ausnahmefllenwie wiez. z.B. B.Unvertrglichkeit Unvertrglichkeitgegenber gegenberThiamazol Thiamazolund und Propylthiouracil Propylthiouracil

nach: Hennighausen and Hampel, 2000

Substitutionstherapie Substitutionstherapiemit mitLevothyroxin Levothyroxinbei beiHypothyreose Hypothyreose Beginn Beginnmit mit25 25- -50 50g gLevothyroxin Levothyroxinpro proTag Tag Dosissteigerung Dosissteigerungum um25 25g gLevothyroxin Levothyroxinpro proTag Tagalle alle22- -33Wochen Wochenbis biszur zurErhaltungsdosis Erhaltungsdosis (meist (meist100 100- -150 150g gpro proTag) Tag) Die Dieendgltige endgltigeSubstitutionsdosis Substitutionsdosiswird wird(nach (nachca. ca.33Monaten) Monaten)mit mitder derNormalisierung Normalisierungder der TSH-Konzentration TSH-Konzentrationim imPlasma Plasmaangzeigt. angzeigt. Bei Beikoronarer koronarerHerzkrankheit Herzkrankheitmu mudie dieStartdosis Startdosiswesentlich wesentlichniedriger niedrigerliegen liegen(12,5 (12,5- -25 25g g Levothyroxin) Levothyroxin)und unddie dieDosissteigerung Dosissteigerungvorsichtiger vorsichtigererfolgen. erfolgen. Im Imhyperthyreoten hyperthyreotenComa Comaschnelle schnelleSubstitution Substitutionvon vonLevothyroxin Levothyroxindurch durch500 500g gi.i.v. v.als als Bolus Bolusund undan anden denweiteren weiterenTagen Tagenje je100 100g gbis biszum zumBeherrschen Beherrschender derlebensbedrohlichen lebensbedrohlichen Situation Situation(Liothyronin (Liothyroninwird wirdnur nurnoch nochausnahmsweise ausnahmsweiseverwendet). verwendet).

nach: Hennighausen and Hampel, 2000

Therapie Therapieder derthyreotoxischen thyreotoxischenKrise Krise


Thyreostatika Thyreostatika Thiamazol Thiamazol(quivalent) (quivalent)achtstndliche achtstndliche40 40- -80 80mg mgi.i.v. v. Adjuvante AdjuvanteMedikation Medikation Propranolol Propranolol11- -55mg mgi.i.v. v.oder oder120 120- -240 240mg mgoral oral(bzw. (bzw.per perMagensonde) Magensonde) Sedierung Sedierungim imErfordernisfall Erfordernisfall Prednisolon Prednisolon(quivalent) (quivalent)achtstndlich achtstndlich50 50mg mgi.v. i.v. Intensivtherapie Intensivtherapie Dauerberwachung Dauerberwachung

Bilanzierte BilanzierteFlssigkeits-, Flssigkeits-,ElektrolytElektrolyt-und undKalorienzufuhr Kalorienzufuhr(in (inder derRegel Regel33- -55l lund und3000 3000kcal/24 kcal/24h) h) Normalisierung Normalisierungder derKrpertemperatur Krpertemperatur(Eisbeutel (Eisbeuteloder oderhnliches) hnliches) Digitalisierung Digitalisierungim imoberen oberentherapeutischen therapeutischenBereich Bereich Bei Beiauftretenden auftretendenRhythmusstrungen Rhythmusstrungengezielte gezielteBehandlung Behandlung Sauerstoffgabe Sauerstoffgabe Thromboseprophylaxe Thromboseprophylaxe(i.v.-Heparinisierung) (i.v.-Heparinisierung)

Bei BeiHinweisen Hinweisenauf aufeine eineInfektion Infektion(Pneumoniegefahr) (Pneumoniegefahr)kalkulierte kalkuliertebzw. bzw.gezielte gezielteAntibiotikatherapie Antibiotikatherapie Frhoperation Frhoperationinnerhalb innerhalbvon von48 48Stunden Stunden(besonders (besondersbei beiiodinduzierten iodinduziertenund undschweren schwerenKrisen, Krisen,wenn wenn konservativ keine Besserung erzielt wurde) konservativ keine Besserung erzielt wurde)
nach: Hennighausen and Hampel, 2000

Indikationen Indikationenund undKontraindikationen Kontraindikationenfr freine eineRadioiodtherapie Radioiodtherapie


Indikationen: Indikationen: Rezidivhyperthyreose Rezidivhyperthyreosenach nachthyreostatischer thyreostatischerTherapie Therapieohne ohneund undmit mitStruma Struma Unvertrglichkeit Unvertrglichkeitvon vonThyreostatika Thyreostatika Rezidivhyperthyreose Rezidivhyperthyreosenach nachStrumaresektion Strumaresektion

Kontraindikationen Kontraindikationenoder oderAblehnung Ablehnungeiner eineran ansich sichoperationspflichtigen operationspflichtigenSchilddrse Schilddrse Kontraindikationen: Kontraindikationen: Schwangerschaft Schwangerschaft

Laktation Laktation Schwere SchwereHyperthyreose Hyperthyreoseohne ohnethyreostatische thyreostatischeVorbehandlung Vorbehandlung

Kinderwunsch Kinderwunschinnerhalb innerhalbder derersten erstensechs sechsbis biszwlf zwlfMonate Monatenach nachder derNuklidapplikation Nuklidapplikation Relative RelativeKontraindikationen: Kontraindikationen: Strumen Strumen> >60 60ml ml

Strumen Strumenmit mitdeutlichen deutlichenmechanischen mechanischenKomplikationen Komplikationen Gleichzeitiges GleichzeitigesVorhandensein Vorhandenseinkalter kalterKnoten Knotenund undMalignomverdacht Malignomverdacht Kinder Kinderund undJugendliche Jugendliche
nach: Hennighausen and Hampel, 2000

Fragen zum Thema Schilddrse

Die Freisetzung von T4 und T3 wird durch zwei verschiedene FeedbackWege geregelt. Welche? Die Elimination t50 von T4 ist anders als die von T3. Gibt es eine Begrndung fr diese Differenzierte Elimination? Worin unterscheiden sich die molekularen Prozesse der Wirkung von T3 von denjenigen der Glucocorticoide? Bei der oralen Zufuhr von T3/T4 kann es zu Arzneimittelinteraktionen kommen. Welche sind wichtig? Thioamide zeigen typische unerwnschte Arzneimittelwirkungen. Welche? Welche Manahmen mssen bei der thyreotoxischen Krise ergriffen werden?