Interacciones Libro 6

Sol brillante Corporation
LIBRO DE TRABAJO N 6 Modulo: DISPENSACION DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS. Tema: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.
PRESENTACION. En el estudio de la farmacologa hay un tema de suma importancia, que es los efectos que sufre el organismo por el uso de los medicamentos y por la relacin que tienen las interacciones medicamento-medicamento y alimento medicamento. Para los estudiantes de la carrera tcnica laboral de los servicios farmacuticos es de gran utilidad tener los saberes y las actitudes necesarios para el buen manejo de la informacin a la hora de desarrollar las labores de dispensacin, ya sea en el servicio farmacutico independiente en farmacias o drogueras de baja o mediana complejidad o en las farmacias de uso hospitalario, para que dominen a cabalidad todas las variables que tienen las dosis de medicamentos y los efectos que pudieren tener los pacientes.
CONTENIDO:
l.) INTERACCION MEDICAMENTOSA. II.) INTERACCIONES DIETA-FARMACOS III.) INTERACCIONES MEDICAMENTOS ALIMENTOS IV.) IMPACTO DE LA MALNUTRICIN EN LA ACCIN FARMACOLGICA V.) IMPACTO DE LA MALNUTRICIN EN LA ACCIN FARMACOLGICA VI.) TABAQUISMO Y ALCOHOL. VII.) ANAFILAXIA
Corporacin Sol Brillante Corporation
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Con matricula mercantil n 09-302849-21 Direccin Calle 25 n 42-49 de El Carmen de Bolvar, Bolvar
Documento privado de
l.) INTERACCION MEDICAMENTOSA. Definicin: Es el uso combinado de frmacos: polifarmacia, nuevas asociaciones, automedicacin. La interaccin medicamentosa aumenta con el nmero de frmacos administrados: 20% con dos frmacos, 80% con ms de seis frmacos. Las consecuencias de las interacciones medicamentosas son: Aumento de la toxicidad Disminucin del efecto Incremento del efecto Tipos de interacciones medicamentosas Incompatibilidades fuera del organismo Interacciones farmacocinticas Interacciones farmacodinmicas
Incompatibilidades fuera del organismo Contacto directo entre frmacos, puede causar una reaccin qumica o fsica. Evitar la mezcla de frmacos en la misma jeringa o en la misma solucin para aplicacin intravenosa, ya que se puede formar precipitados o inhibirse la accin. Ej: Insulina: se fija a los recipientes de vidrio, por lo que no puede administrarse en infusin continua por va intravenosa. Heparina: se neutraliza al ponerse en contacto con la protamina (el antdoto de la heparina es la protamina). Antibiticos Betalactmicos: reaccionan qumicamente con la Gentamicina. Interacciones farmacocinticas Se producen antes de que el frmaco acte en el receptor por interferencia en: La Va de absorcin La tetraciclina se absorbe muy mal en presencia de calcio o hierro. El bicarbonato sdico disminuye la absorcin de salicilatos y aumenta la de la anfetamina. La ampicilina interfiere la reabsorcin de contraceptivos orales en el intestino. En la Unin a protenas plasmticas Anticoagulantes orales son desplazados por salicilatos.
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En todos los Procesos de biotransformacin Inhiben la biotransformacin de frmacos, el omeprazol (inhibidor del pH cido y de la bomba de protones), cimetidina (inhibidor del hidrgeno y a su vez del pH bsico), cloranfenicol (antibitico en desuso por sus efectos enzimticos). Introduccin enzimtica: etanol, barbitricos (hipnticos). En la Eliminacin Alteracin pH: anfetamina (estimulante SNC) cloruro amnico. Digoxina (cardiotnico empleado para la insuficiencia cardiaca y para las arritmias) aminoglucsido (Antibiticos), por nefrotoxicidad. Interacciones farmacodinmicas Sumacin (2+2=4) Penicilina + Cefalosporinas (pertenecen a los Betalactmicos y sirven para el tratamiento de los gram+; no hay que administrarlos juntos. Potenciacin (2+2=5) Penicilina + estreptomicina (aminoglucsido que se antituberculoso. Produce sordera como efecto secundario). Antagonismo Accin opuesta de dos frmacos sobre un mismo organismo. Ej: naloxonaopioides Administracin previa de otros frmacos: diurticos (provocan una hipopotasemia en sangre) tiacdicos depletores de potasio sensibilizan la accin txica de tnicos cardiacos. Ej: digoxina para arritmias. Falseo de pruebas analticas: Falsas glucosurias al eliminarse estreptomicina y cido ascrbico. Elevan la presin arterial las aminas simpaticomimticos. Frmacos de riesgo Frmacos que actan en el tracto gastrointestinal o que alteran la motilidad intestinal (anticidos, anti H2) Famotidina, colestiramina Quelante, prcticamente no se emplea). Frmacos con alta afinidad por las protenas plasmticas (AINEs, menos el diclofenaco). Frmacos que modifican el metabolismo heptico, estimulndolo (Rifampicina, disminuye la accin de los anticonceptivos orales, antiepilpticos) o inhibindolo (contraceptivos orales, isoniazida) Frmacos que alteran la funcin renal y la eliminacin de otros frmacos (metotrexato, Se usa para el tratamiento del cncer y enfermedades inmunolgicas o artritis reumatoide produce alteraciones articulares; salicilatos; penicilinas; Cefalosporinas) emplea para el tratamiento
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Frmacos con estrecho margen teraputico (hipoglucemiantes, anticoagulantes orales, antiepilpticos, Antiarrtmicos...) su vida media es corta. La accin de los dicumarnicos es de 24 a 48h. Consejos prcticos Anamnesis de los frmacos que toma el paciente Evitar la polifarmacia si es posible Revisar con frecuencia la totalidad del tratamiento que recibe el paciente, sobre todo cuando se prescriben nuevos frmacos. No cambios excesivos en la teraputica Tener especial cuidado con determinados grupos teraputicos (antineoplsicos, *teofilina, antiinflamatorios, psicofrmacos, anticonvulsionantes, Antihipertensivos, cardiovasculares, anticoagulantes.) *teofilina: broncodilatador pulmonar, desplazado por los aerosoles. Considerar posibles alteraciones de pruebas de laboratorio y pruebas funcionales II.) INTERACCIONES DIETA-FARMACOS Los alimentos satisfacen necesidades normales de los individuos, que deben ser adecuadamente cubiertas para mantener el estado de salud. Los medicamentos (frmacos) son necesarios cuando por circunstancias anormales (patolgicas) se hace necesario forzar al organismo para volver al estado de salud. Por tanto los alimentos y los frmacos realizan funciones diferentes, los frmacos son sustancias qumicas que van a metabolizarse en el organismo por los mismos sistemas que las sustancias qumicas aportadas por los alimentos. Alimentos y frmacos cubren distintos tipos de necesidades, pero se pueden influir, disminuyendo o aumentando la eficacia de un tratamiento farmacolgico. Una dieta adecuada debe acompaar a todo tratamiento farmacolgico. Sea tu alimento tu mejor medicamento (Hipcrates) Antecedentes histricos al estudio de las interacciones dieta-frmaco. En 1927 Burrows y Farr formulan la primera sospecha de una interaccin frmaco - nutriente: aceite mineral (que se utilizaba como laxante) + vitaminas liposolubles. Ms tarde en 1939 Curtis y Balmer confirman que el aceite mineral disminuye la absorcin del -caroteno. Aunque se citan no tuvieron gran relevancia. En 1963 Blackwell y colaboradores describen crisis hipertensiva graves debidas a la interaccin entre medicamentos IMAO y aminas bigenas. La enzima MAO metaboliza aminas como la tiramina, al ingerir IMAO se inhibe la enzima, que al no metabolizarse las aminas aumentan su concentracin en el organismo desencadenando las crisis convulsivas. Calendario del inters en las interacciones dieta xenobitico:
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Sobre los aos 60 la preocupacin era conocer cmo la dieta puede influir sobre la biodisponibilidad de los frmacos (absorcin). Deben los medicamentos tomarse antes o despus de las comidas?, problema que deberan resolver los farmaclogos que estudiaban sobre todo las interacciones de los alimentos sobre los medicamentos. Aos ms tarde el inters se centraba en conocer cmo el consumo de frmacos influye en la utilizacin de la dieta, respondiendo a preguntas como: Algunos efectos adversos de los frmacos pueden explicarse como consecuencia de una interaccin en el estado nutritivo? (anticonceptivos orales pueden inducir un dficit de vitamina B6 ya que participa en el metabolismo de estos anticonceptivos, los efectos adversos serian producidos por el dficit de dicha vitamina) o Puede la desnutricin explicar la ineficacia del frmaco? (esto se vio a partir de que se observ que la respuesta farmacolgica estaba disminuida en personas con mal nutricin). Esto seran problemas que interesan sobre todo a los nutrilogos que estudiaran las interacciones de los frmacos sobre los nutrientes, siendo los objetivos la desnutricin y biodisponibilidad de frmacos y la importancia del problema en grupos de poblacin vulnerables. III.) INTERACCIONES MEDICAMENTOS ALIMENTOS Posibilidades de interacciones medicamentos alimentos: Cuando el sustrato que se va a ver afectado negativamente es el frmaco, se denomina interaccin de los alimentos sobre el frmaco (IAM): Modificacin de la respuesta farmacolgica debida a la ingesta conjunta de alimentos y medicamentos. Modificacin de la respuesta farmacolgica debida a un estado de desnutricin o malnutricin por parte del paciente.
Cuando el sustrato que se va a ver afectado negativamente es el nutriente, se denomina interaccin de los frmacos sobre el alimento (IMA): Modificacin de la utilizacin normal de los nutrientes debida a la administracin de frmacos. La interaccin puede se reciproca, vindose afectado tanto los medicamentos como los alimentos. Los posibles efectos de los alimentos en la actividad de frmacos: Cuantitativos: Potenciacin de lo actividad farmacolgica, por tanto existir un riesgo de toxicidad.
Disminucin de la actividad farmacolgica, por tanto existir un riesgo de ineficacia del tratamiento. Cualitativos:
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Retraso en la aparicin de los efectos farmacolgicos: el frmaco tarda ms tiempo en ejercer su efecto. Esto ser importante sobre todo cuando se precisa un efecto inmediato. Respuesta farmacolgica distinta (inesperada) a la propia del medicamento.
Posibles efectos de los frmacos en la utilizacin de los nutrientes: Induccin de deficiencias nutricionales generalizadas. Induccin de deficiencias nutricionales especficas (vitaminas, en un determinado nutriente).
Interacciones medicamentos alimentos por el mecanismo de accin. Posibilidades de interacciones medicamentos alimentos Interacciones fisicoqumicas: suelen ser interacciones mutuas, el mecanismo es debido o un efecto fsico o qumico que evita la utilizacin tanto del farmaco como del nutriente. Suelen ser recprocas: afectan a la absorcin del frmaco y del nutriente. Se denominan tambin interacciones in Vitro porque pueden reproducirse en un tubo de ensayo. Qu puede ocurrir?: Formacin de precipitados o complejos insolubles. Cambios en el pH del medio: uno de los dos puede hacerlo, si el alimento influye en el pH, modificar la absorcin del frmaco y viceversa. Barreras fsicas, adsorbentes: parafinas, fibra. Interacciones farmacocinticas: Ambas sustancias coinciden en la absorcin. La interaccin afecta o la absorcin, distribucin metabolismo o excrecin del frmaco o el nutriente. En la absorcin es donde se van a producir la mayor parte de las interacciones: Los alimentos influyen en el vaciado gstrico, la motilidad y las secreciones gastrointestinales, al hacerlo pueden afectar a la absorcin del frmaco (retraso o aceleracin. Potenciacin o disminucin) (pudiendo ser temporal), por eso algunos frmacos deben tomarse en ayunas o con alimentos para que se absorban mejor. Los frmacos actan sobre el sistema digestivo (anorexgenos, emticos, los que modifican el pH, alteran la motilidad, las secreciones gastrointestinales, lesionan la mucosa), que afecta a la absorcin de los nutrientes. Competicin por los transportadores a travs de la mucosa: si el frmaco o el nutriente presentan similar estructura qumica, competirn por el transportador. En la distribucin: Los frmacos se distribuyen unidos a albmina plasmtica:
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Puede establecerse una competicin por la unin a la albmina plasmtica, ya que es una protena bastante inespecfica, producindose sobre todo en interacciones medicamentomedicamento. En la malnutricin proteica energtica se produce hipoalbuminemias, por eso responden de forma no esperada con los tratamientos farmacolgicos. En la metabolizacin: La dieta puede inducir o inhibir los sistemas enzimticos que utilizan los frmacos en su metabolismo. La induccin del metabolismo del frmaco puede reducir su efecto farmacolgico o reducir sus efectos secundarios al estar menos tiempo circulando en el organismo. La inhibicin del metabolismo del frmaco puede potenciar su efecto farmacolgico o potenciar los efectos secundarios al estar ms tiempo circulando por el organismo. Las vitaminas actan como coenzimas de muchos sistemas enzimticos que metabolizan los frmacos, por eso el tratamiento farmacolgico puede inducir un dficit funcional al estar elevado las necesidades de vitaminas al ser utilizadas en ms procesos de lo normal. En la excrecin: La dieta puede modificar el pH de la orina, lo que implica que se modifica la excrecin renal del frmaco en funcin de la forma ionizada. Muchos frmacos alteran la excrecin renal de minerales, aumentndola o disminuyndola. Diurticos que producen hiperexcreccin de Na, Mg, Ca o por ejemplo producir hipopotasemia. Interacciones farmacodinmicas: frmaco y nutriente presentan en el organismo un efecto agonista o antagnico (anticoagulantes y vitamina K que es un procoagulante). Poblaciones y situaciones de riesgo para las interacciones Las interacciones no siempre van a tener una importancia clnica, aunque haya un sector de la poblacin y situaciones en las que si la tenga. Tratamientos crnicos o prolongados son los ms problemticos. Frmacos con margen teraputico estrecho o cuya accin sea dependiente de una concentracin plasmtica sostenida. Si se produce una interaccin, nos salinos del margen teraputico o se desestabiliza la concentracin plasmtica. Personas de edad avanzada, sobre todo por: El uso de medicamentos, que adems suelen ser tratamientos prolongados. Estar la capacidad de absorcin y metabolizacin reducida, por el proceso de envejecimiento biolgico. El estado nutricional inadecuado. Nios:
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Su capacidad de detoxificacin es reducida. Situaciones fisiolgicas que presenten requerimientos nutricionales elevados: Crecimiento. Embarazo. Lactancia. "La importancia del problema de las interacciones frmaco - nutriente ha de relativizarse cuando la accin del frmaco tenga lugar especficamente sobre nutrientes en los que no exista problema diettico" Daphne A. Roe (1989) Consecuencias de la deficiencia vitamnica inducida por los tratamientos farmacolgicos: la pobreza o los hbitos alimentarios inadecuados dan lugar a un grupo de poblacin con una deficiencia vitamnica con o sin sintomatologa clnica. Este dficit contribuye a la prevalencia de la enfermedad provocando que se aplique la terapia farmacolgica que puede pecipitar una deficiencia vitamnica con sintomatologa o una alteracin de la metabolizacin del frmaco, dando lugar a una alteracin del efecto farmacolgico o una toxicidad farmacolgica. Bsqueda de cmo prevenir las interacciones dieta xenobitico y sus consecuencias. Es una labor de los farmaclogos, nutrilogos, mdicos, toxiclogos, enfermeros, proteger los sectores ms vulnerables de la poblacin sobre el uso de los frmacos y sus posibles interacciones en los distintos mbitos de uso. Tendr por tanto un mbito multifactorial: Las interacciones y sus mbitos de actuacin: Interacciones alimentos - medicamentos. Interacciones nutrientes - frmaco: sustancia qumica, sustancia qumica. Interacciones dieta - frmaco: abarcara un concepto ms amplio.
Ms factores a tener en cuenta: Suplementos minerales y vitamnicos. Nuevas funciones de las vitaminas: Uso cada vez ms frecuente. Automedicacin. Al no requerir receta mdica ni seguimiento mdico. Dosis farmacolgicas: nutrientes o xenobiticos? Se tratan como una cosa u otra? El entorno alimentario: aditivos, contaminantes, alcohol, tabaco. Las interacciones medicamentosas: los medicamentos son sustancias qumicas y tienen actividad biolgica, por lo que pueden interaccionar entre s. Las interacciones son mayoritariamente perjudiciales: algunas veces inocuas y raramente beneficiosas.
IV.) IMPACTO DE LA MALNUTRICIN EN LA ACCIN FARMACOLGICA
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La malnutricin por defecto (ayuno, estrs metablico) o la malnutricin por exceso (obesidad), producen unos cambios bioqumicos y fisiopatolgicos, dichos cambios producen modificaciones en la farmacocintica de los frmacos, pudiendo modificar la absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin, que tendr repercusiones en la accin farmacolgica de los medicamentos. Malnutricin por defecto o desnutricin "La malnutricin es un trastorno de la composicin corporal caracterizado por un exceso de agua extracelular, dficit de potasio y dficit de masa muscular, asociado frecuentemente a una disminucin del tejido graso e hipoproteinemia, que interfiere con la respuesta normal del husped frente a su enfermedad y tratamiento" Sitges,1996 El estado nutricional va a influir en la respuesta del organismo y va a ocasionar una serie de cambios que afectaran a la farmacocintica de los frmacos. Tipos de malnutricin por defecto: Dficit crnico de ingesta de energa y nutrientes, tambin ayuno o inanicin. Se manifiesta en forma de Marasmo y Kwashlorkor o tambin ligado a la pobreza o secundario a enfermedades como cncer o sida. Estrs metablico: es consecuencia de lesiones traumticas, quemaduras extensas, sepsis (infeccin generalizada) o ciruga mayor.
Aunque la epidemiologa es diferente se puede decir que la desnutricin es frecuente en enfermos hospitalizados (presentan frecuentemente una malnutricin por defecto). Fisiopatologa metablica del ayuno y el estrs (cambios bioqumicos-fisiopatolgicos)
Fisiologa metablica Gasto energtico Combustible primario Cuerpos cetnicos Hormonas contrarreguladoras Agua corporal total Proteolsis Glucogenolsis Liplisis Depsitos corporales (msculo esqueltico y grasa) Ayuno Disminuido Lpidos Presentes Niveles basales Disminuida Disminuida Aumentada Aumentada Estrs Aumentado Mixto Ausentes Aumentadas Aumentada Aumentada Acelerada Acelerada
Reducidos
Reducidos
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Aumentadas en hgado y Preservadas Gradual Hambre y enfermedades crnicas sistema inmune Acelerada
Protenas viscerales Prdida de peso
Marco tpico
Paciente hospitalizado
Alteraciones farmacocinticas en la malnutricin por defecto Efectos de la malnutricin sobre el tracto gastrointestinal: Hipoclorhidria o disminucin de la secrecin de HCl. Retraso en el vaciado gstrico: debido a que no llegan alimentos al estmago, no se estimula la motilidad, permaneciendo ms tiempo en contacto con la mucosa gstrica. Alteracin del tiempo de trnsito: puede aumentarse (diarreas) o disminuirse (si no hay alimento). Atrofia de la mucosa: la mucosa es un epitelio que se est renovando continuamente, al no haber material para hacerlo se pierde su capacidad de absorcin. Insuficiencia pancretica. Maldigestin. Proliferacin bacteriana.
Todos estos efectos dan lugar a malabsorcin de los frmacos y nutrientes, pudiendo provocar una ineficacia farmacolgica, pudiendo provocar un retraso en el efecto farmacolgico. Frmacos que se pueden ver afectados por ejemplo el cloranfenicol, cloroquina, tetraciclina, Rifampicina, anticonvulsivantes. Sobre todo es importante como factor crtico para frmacos con margen teraputico estrecho siendo ms problemtico en nios. Al estar afectada la va oral se puede emplear la va intramuscular: la biodisponibilidad por va intramuscular en pacientes desnutridos parece ser normal para algunos frmacos antimicrobianos (penicilina, Tobramicina, estreptomicina), pudiendo cambiar la va de administracin, aunque hay autores que opinan que esta va es impredecible cuando: El edema es acentuado (porque el volumen de distribucin del frmaco es distinto). La vasoconstriccin importante: no llegando concentracin suficiente a la circulacin sangunea. Se forman hematomas: en el lugar de la inyeccin pueden acumularse lquidos no llegando el frmaco a la zona. Adems se puede decir que esta va aumenta el riesgo de infeccin pudiendo causar la muerte al estar bajas las defensas.
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Efectos de la malnutricin sobre la composicin corporal: Cambios en el perfil de protenas plasmticas. Hipoalbuminemia. Menor concentracin de -l-glucoprotena cida (que transporta frmacos bsicos). Cambios en la distribucin de fluidos corporales. Aumenta el agua extracelular. Como consecuencia se producen alteraciones en la distribucin de frmacos: Se altera la unin frmaco-protena: la fraccin libre del frmaco (activa, metabolizable y excretable) aumenta, pudiendo producirse efectos adversos o txicos, pero lo que suele ocurrir es que se metaboliza eliminndose rpidamente disminuyendo la eficacia. Se modifica el volumen de distribucin del frmaco: disminuyendo la eficacia farmacolgica. La alteracin en la unin frmaco-protena se ha descrito en frmacos como el cloranfenicol, penicilina, sulfametoxazol, sulfafurazol, Gentamicina, Cloxacilina, flucloxacilina, estreptomicina, Etambutol, isoniazida, paraaminosalicilato, Rifampicina, fenitona, digoxina, cloroquina, dicumarol, fenilbutazona. . Dihidroxicumarina, diazepam, warfarina, que se metabolizan ms rpidamente. Al metabolizarse ms rpidamente se reduce la eficacia teraputica. Pudiendo necesitarse un aumento de la dosis tras valoracin de la funcin heptica y renal. Sin trascendencia en frmacos con escasa unin a protenas Efectos de la malnutricin sobre la capacidad metablica: Disfuncin heptica. Falta de coenzimas (vitaminas) y sustratos (aminocidos) para la biotransformacin (Fases I y II) de frmacos. Falta de enzimas para el metabolismo oxidativo. Disfuncin cardiaca: porque no llega suficiente flujo sanguneo, por tanto mediadores u oxgeno, afectando por tanto las reacciones de biotransformacin. Efectos de la malnutricin sobre la funcin renal: Disminuye la tasa de filtracin glomerular. Disminuye el flujo plasmtico renal. Disfuncin renal. Dficit mineral y electroltico que afecta a la funcin renal, sobre todo en frmacos de naturaleza inorgnica como el carbonato de litio que depende del balance de electrolitos. Como consecuencia se producen: Alteraciones en la excrecin de los frmacos.
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Se retrasa la aclaracin del frmaco. Riesgo de toxicidad al eliminarse peor. Esta descrito sobre todo en penicilina, aminoglucsido (Gentamicina y Tobramicina), Cefoxitina, tetraciclinas, metotrexato (utilizado en el tratamiento contra el cncer). V.) IMPACTO DE LA MALNUTRICIN EN LA ACCIN FARMACOLGICA Esta poco estudiado. Desconocemos las repercusiones sobre el efecto teraputico y la toxicidad. Debe esperarse mayor gravedad en los efectos adversos o txicos de la terapia farmacolgica en los pacientes desnutridos (el frmaco se absorbe menos, pero tambin se metaboliza y excreta ms lentamente). Puede ser necesario reajustar las dosis farmacolgicas. Obesidad y tratamientos farmacolgicos Alteraciones en la respuesta farmacolgica en pacientes obesos El paciente obeso va a presentar especialmente alteraciones de tipo farmacocintico. El parmetro ms alterado es el volumen de distribucin de algunos frmacos, especialmente de los frmacos liposolubles (al tener ms tejido graso, tendrn ms superficie para almacenarse y acumularse). Se va a alterar tambin la eliminacin del frmaco, al tener ms tiempo de distribucin. Por otro lado como los frmacos liposolubles tienen tendencia a acumularse, las dosis de choque en tratamientos crnicos tendern a ser ms altas (sobre todo las primeras dosis). Los frmacos a los que ms afecta la obesidad son: La teofilina: broncodilatador, que se usa para el asma. Propanolol: se utiliza como Antihipertensivos, antianginoso, antiarrtmico y en la insuficiencia cardiaca. Lidocana: que es antiarrtmico. Casi todas las benzodiacepinas: que son frmacos que se utilizan como ansiolticos y antihipnticos. Desde el punto de vista farmacodinmico la obesidad va a afectar poco al tipo de efecto farmacolgico, pero si a la eficacia del tratamiento, pudiendo tener una eficacia ms restringida, sobre todo los frmacos utilizados para tratar enfermedades cardiovasculares y alteraciones metablicas como el tratamiento con Antihipertensivos que sern menos eficaces en obesos. Los tratamientos de la insuficiencia cardiaca, el tratamiento de alteraciones metablicas como las dislipemias (hipercolesterolemia o hipertrigliceridemias) o los frmacos antidiabticos, tambin responden peor en obesos. La obesidad suele ir acompaada de hipertensin, insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus tipo 2, dislipemias, si adems el obeso es fumador aumenta la problemtica.
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En general todos los tratamientos farmacolgicos en pacientes obesos sern ms efectivos si el obeso deja de fumar y realiza ejercicio cardiovascular. Frmacos que alteran el estado nutricional Los frmacos pueden afectar al estado nutricional del individuo a travs de la alteracin de los procesos de ingesta, absorcin, metabolismo (afectando solo a las vitaminas) y excrecin (hace sobre todo referencia a los minerales) de los nutrientes. Pueden darse tres situaciones: Frmacos que provocan cambios en el apetito: Incrementando la ingesta. Disminuyendo la ingesta. Frmacos que alteran la percepcin gustativa u olfativa. Frmacos que provocan nuseas y vmitos. Frmacos que incrementan la ingesta Son generalmente frmacos utilizados en psiquiatra, que mejoran la funcin psicolgica y conductual, provocando un aumento del apetito. Encontramos benzodiazepinas, fenotiazenas, antidepresivos tricclicos (amitriptilina) o terapias con antidepresivos tricclicos e IMAOs. Con estos tratamientos se pueden llegar a producir aumentos de peso importantes, no obstante en algunos pacientes provocan somnolencia, apata y falta de inters por la comida. Tambin antihistamnicos H1, antiserotoninrgicos (astemizol, pitotifeno, ciproheptadina), hipoglucemiantes orales, anticonceptivos orales, estrgenos. Por tanto el tratamiento con estos frmacos habra que vigilar el peso y la alimentacin, debido a que pueden provocar obesidad al aumentar el apetito. Frmacos que disminuyen la ingesta Son ms problemticos, siendo ms difcil de evitar. Frmacos anorexgenos de accin central: son estimulantes del SNC. Se han utilizado en la terapia de la obesidad, pero no son recomendables por los efectos adversos, ya que pueden crear dependencia, taquicardia e insomnio. Encontramos anfetaminas, fenfluramina, teofilina, cafena. Interferon: se utiliza en nios de forma crnica. Frmacos anorexgenos de accin perifrica: no actan en el SNC, sino a nivel perifrico, enlenteciendo el vaciado gstrico, aumentando la sensacin de saciedad, dejando de ingerir alimentos. Salbutamol, levo-dopa, antihistamnicos. Frmacos que producen anorexia por inducir un dficit nutricional: diurticos, anticidos (hidrxidos de Ca y Mg), fenitoina, sulfasalazina, estos ltimos antifolatos. Frmacos que producen trastornos gastrointestinales (dolor calambres), provocan un
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malestar que disminuye el apetito. Aspirina, antiinflamatorios no esteroideos, suplementos de hierro (sobre todo los inorgnicos, al tolerarse mal, provocan molestias, disminuyendo la ingesta). Frmacos que alteran la percepcin gustativa u olfativa Provocan la prdida del gusto (ageusia). Disminuyen la sensacin al gusto (hipogeusia). Provocan sensaciones gustativas anormales o desagradables (disgeusia). Provocan alucinaciones gustativas (pantogeusia). Provocan xerostomia (sequedad de boca): pueden recomendarse chicles o limn que alivian el problema.
Frmacos que alteran la percepcin gustativa cido acetilsaliclico cido etacrnico Ampicilina Anfetaminas Anfotericina B Captoprilo Cloremiramina Clofibrato diazcido Dinitroenol Estreptomicina Fenindiona Fenitoina Insulina Laurelsulfato sdico Lincomicina Carbonato de litio Meprobanato Meticidina Oxifedrina Penicilamina Propanfelina Tetraciclina Zidobudina Metronidazol
Frmacos que provocan nuseas y vmitos Muchos frmacos provocan nauseas o vmitos, en la mayora de los casos transitorios, en otros casos es posible modificar el tratamiento. Estos casos no revisten problemtica nutricional al revertir los efectos a los das. Algunos frmacos provocan vmitos severos y permanentes, pudiendo afectar a la ingesta y la absorcin de nutrientes como quimioterpicos citotxicos en el tratamiento contra el cncer: altretamina, carbopletino, carmustina, cisplatino, ciclosfamida, docarbacina, doctomicina, daunorubicina, doxorubicina, epirubicina, idorubicina, ifosfamida, irinotecam, lomustina, mecloretamina, fomustina, mecloretamina, mitoxantrona, pentostatina, esteptozocina. Tambin los antirretrovirales utilizados contra el sida provocan estos efectos, aunque no se sabe si es a causa de la enfermedad o por el tratamiento en s.
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Frmacos que alteran la funcin gastrointestinal Frmacos que provocan esofagitis: Doxiciclina, sulfato ferroso potsico, tetraciclina. Se puede evitar la esofagitis tomando los medicamentos con abundante agua o usando formas orales liquidas, disminuyendo el tiempo de contacto con el esfago. Frmacos que inducen pancreatitis: asparaginasa, azatioprina, didonosina, estrgenos, Furosemida, diurticos tiazdicos, valproato. Tras descartar que la pancreatitis no sea debida a otros factores (alcoholismo, clculos biliares) debe sustituirse el tratamiento farmacolgico. Frmacos que provocan colitis: antibiticos (al desequilibrar la flora bacteriana, se puede desplazar, aumentando la flora patgenas pudiendo dar lugar a colitis). Se trata con metronidazol o Vancomicina. Frmacos que provocan diarrea: sorbitol (es vehculo en algunas formulaciones por ejemplo lquidas de Aminofilina, teofilina, acetaminofen, provocando la diarrea por un fenmeno osmtico). Anticidos, laxantes. Se recomienda interrumpir el tratamiento o ajustar la dosificacin. Frmacos que disminuyen la motilidad gastrointestinal Alteran la absorcin de nutrientes: puede ocurrir que se disminuya la motilidad, estando mas tiempo en el estomago degradndose a causa de los cidos o que se vea aumentada la motilidad, disminuyendo el tiempo, disminuyendo por tanto su absorcin. Opiceos Frmacos Anticolinrgicos. Se recomienda la utilizacin de laxantes en caso de una intoxicacin o la interrupcin del tratamiento farmacolgico en caso de que los laxantes no hagan efecto. Frmacos que afectan a la absorcin de nutrientes Frmacos emticos. Frmacos que modifican el pH o las secreciones gastrointestinales. Frmacos que lesionan la mucosa intestinal. Frmacos que inducen hiperperistaltismo o constipacin. Frmacos que inhiben especficamente la absorcin de determinados nutrientes.
Frmaco
Mecanismo Inhibe la secrecin acida gstrica Forman complejos insolubles
Efecto Malabsorcin de vitamina B12 Malabsorcin de fsforo
Cimetidina Anticidos
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Bicarbonato sdico

Alcalinizante Malabsorcin de folatos Malabsorcin de
Aceites minerales (laxantes)
Solubilizacin Alteran el transito gastrointestinal, alteran la mucosa Daa la mucosa
vitaminas liposolubles
Laxantes en general Colchicina
Malabsorcin Malabsorcin Malabsorcin de vitaminas liposolubles, B12, folatos, calcio, hierro y zinc
Hipolipemiantes (colestiramina, colestipol)
Impiden la reabsorcin de las sales biliares
VI.) TABAQUISMO Y ALCOHOL. Interacciones alcohol-frmacos El consumo agudo de alcohol inhibe el metabolismo del frmaco al competir por el sistema (paracetamol, aumentando los metabolitos y los efectos txicos). El consumo crnico de alcohol induce el metabolismo de los frmacos. El disulfiram inhibe el metabolismo del acetaldehdo, acumulndose, provocando enrojecimiento, cefaleas, nuseas, vmitos, debilidad, vrtigo, hipotensin, visin borrosa y convulsiones (Efecto Antabs), siendo se utilidad en el tratamiento del alcoholismo. El alcohol puede potenciar o antagonizar el efecto farmacolgico El etanol es depresor del sistema nervioso central (potencian los efectos de analgsicos, anticonvulsivantes, antihistamnicos, Antipsictico, ansiolticos, hipnticos, antiemticos). El etanol inhibe la gluconeognesis (potencia el efecto hipoglucemiante de insulina e hipoglucemiantes orales). El alcohol inhibe la hemostasia (potencia el efecto de los anticoagulantes). El alcohol es hipotensor (potencia el efecto de vasodilatadores). Tabaquismo y nutrientes antioxidantes Esta menos estudiado que el alcohol. Comparando con no fumadores: Los Fumadores: Presentan una concentracin sangunea de cido ascrbico, criptoxantina un 25% menor. -caroteno, -caroteno y
Ingieren un 16% menos de vitamina C y un 17% menos de -caroteno. Los Ex Fumadores:
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Presentan una concentracin sangunea de -caroteno, -caroteno y criptoxantina un 16-22 % menor. Ingieren un 2% menos de vitamina C y un 4% menos de -caroteno. Las asociaciones descritas en fumadores activos tambin se observan en fumadores pasivos. La asociacin entre tabaquismo y vitamina E y carotenoides no provitamina A (lutena, zeaxantina y licopeno) en la actualidad no se ha definido tan claramente. Por qu el tabaco compromete la situacin de los nutrientes antioxidantes? El humo del tabaco contiene radicales libres y sustancias oxidantes. La dieta de los fumadores es ms pobre en antioxidantes Esto se vio en varios estudios, entre ellos los de Margetts y col, que demostraron que los fumadores (>20 cigarrillos/da) consuman un 25% menos de frutas (menor ingesta de vitamina C y carotenoides). Algunos pases proponen ingestas dietticas de referencia ms altas para los fumadores (+35 mg/da). Interacciones tabaco-frmacos La nicotina y los hidrocarburos aromticos del tabaco se comportan como inductores enzimticos del Citocromo P450, que conduce a una reduccin de la semivida plasmtica de los frmacos que sufren metabolismo heptico, pudiendo producir una reduccin de la eficacia farmacolgica o aumento del efecto farmacolgico o txico. Los componentes del tabaco tienen actividades farmacolgicas que pueden antagonizar o potenciar los efectos de los frmacos: La nicotina aumenta la tensin arterial y el colesterol plasmtico. El tabaco: Empeora la lcera gstrica. Disminuye la tolerancia al dolor. Aumenta la glucemia. Induce la hormona antidiurtica. VII.) ANAFILAXIA Definicin. La anafilaxia es una reaccin inmunolgica generalizada del organismo, una de las ms graves complicaciones y potencialmente mortales, ante el contacto con un alrgeno con el que anteriormente ya haba tenido contacto.
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Aunque la distincin clara es difcil, la anafilaxia se distingue de la alergia por la extensin de la reaccin inmune, que habitualmente comprende uno o ms sistemas orgnicos (p ej. respiratorio, vascular, cardiaco, etc.). Cuando las manifestaciones de la anafilaxia ponen en riesgo inmediato la vida del paciente, se utiliza el trmino choque anafilctico. El trmino anafilaxia fue acuado por el Premio Nobel de Medicina Charles Robert Richet. El choque anafilctico se detecta particularmente cuando se utilizan medios de contraste en radiologa, o se aplican algunos frmacos teraputicos. Conviene definirlo como la falla circulatoria que se presenta abruptamente despus de la penetracin al organismo, generalmente por va parenteral, de un alrgeno al cual el sujeto est sensibilizado. Etiologa Algunos alrgenos son responsables de la mayora de los casos de choque anafilctico: Los anestsicos y bloqueadores neuromusculares. Estos frmacos se utilizan extensamente en procedimientos quirrgicos, y habitualmente se utilizan de forma simultnea, por lo que la mayor parte de las veces es difcil determinar el causante. La alfadiona y el Tiopental son los causantes principales entre los anestsicos generales y la lidocana como anestsico local. Los venenos de insectos (Hymenoptera). Las avispas y abejas tienen igual potencial anafilctico, pero la habilidad de las avispas para atacar repetidas veces las hace ms peligrosas. Los frmacos antiinflamatorios del tipo del cido acetilsaliclico (antiinflamatorios no esteroideos) Productos utilizados para contraste radiogrfico (procedimientos como urografas, angiografas, colangiografas, etc.), especialmente aquellos que contienen derivados del yodo, as como los utilizados por va intravenosa. Los frmacos antibiticos son causa muy frecuente de anafilaxia. Se han identificado como agentes frecuentes a los derivados de la penicilina, las cefalosporinas, las sulfamidas y las tetraciclinas. La estreptoquinasa, un tromboltico usado en el tratamiento del infarto agudo de miocardio. Existen otros frmacos que tambin son capaces de inducir anafilaxia, aunque con menor frecuencia, tales como la vitamina B1, derivados del dextrn, y el glucagn, entre otros. Cabe mencionar que tericamente cualquier frmaco tiene potencial alergnico, aunque en la prctica pocos de ellos han mostrado relacionarse con relativa frecuencia a la anafilaxia. Diagnstico El primer elemento del diagnstico es la demostracin de la exposicin al alrgeno. Generalmente esto es evidente, como en el caso de una picadura de abeja o la administracin de un antibitico o medio de constraste radiolgico. Sin embargo, en los casos en lo que no es evidente el disparador de la reaccin anafilctica, no es recomendable demorar el tratamiento, debido a la rpida progresin de los sntomas, que en muchos casos pueden terminar fatalmente en cuestin de minutos.
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Despus de la exposicin, los signos y sntomas aparecen en cuestin de segundos o minutos, aunque raramente pueden demorar algunas horas. Generalmente se circunscriben a la piel, el sistema cardiovascular, el respiratorio, el digestivo y el nervioso, y pueden predominar en alguno de ellos o presentarse simultneamente. Sntomas generales: Malestar difuso o generalizado, ansiedad, sensacin de muerte inminente. Piel: palidez, diaforesis (sudoracin), prurito (comezn), ronchas y edema generalizado o regional (facial, alrededor de los ojos o boca). Cardiovascular: taquicardia (frecuencia cardiaca superior a 90/minuto), hipotensin (presin arterial sistlica < 90 mmHg) y arritmias ventriculares, manifestadas con pulso dbil, ruidos cardiacos irregulares o dbiles, extremidades fras y sncope (desmayo). Respiratorio: edema de glotis/epiglotis o broncoconstriccin severa, manifestando disnea (respiracin difcil, sensacin de falta de aire), disfona (alteracin de la voz), estridor (respiracin ruidosa, semejante a un silbido), sibilancias (ruidos semejantes, auscultados con estetoscopio) y cianosis (coloracin azul oscura-morada en labios, uas u otros sitios). Digestivo: principalmente diarrea y vmitos. Nervioso: ansiedad, desorientacin, mareos, parestesias (sensaciones anormales como fro o entumecimiento en las extremidades o la cara), convulsiones y prdida de la conciencia. En el trazo electro cardiogrfico son signos frecuentes: trastornos de la excitabilidad, de la conduccin y sobre todo de la repolarizacin. En ocasiones se registran imgenes de lesin isqumica del miocardio. Dos caractersticas confieren al choque anafilctico un particular inters: La extrema gravedad, La extraordinaria reversibilidad, que bajo un tratamiento adecuado evoluciona rpidamente al restablecimiento del enfermo. Tratamientos Dos nociones fisiopatolgicos deben tenerse en cuenta para establecer un tratamiento eficaz La liberacin, por parte de los mastocitos, de mediadores qumicos como respuesta al ingreso al organismo de una sustancia extraa (alrgeno) y a la secuencia de acontecimientos humorales y celulares que ponen en juego la inmunoglobulina E, fracciones del complemento activado por la va alterna o la accin de la histamina. Existen modificaciones hemodinmicas en la fase inicial con cada de las resistencias vasculares sistmicas, esencialmente arteriolares, con mantenimiento de las presiones de llenado de las cavidades derechas (PVC) e izquierdas (PCP), gracias al incremento del volumen sistlico y el dbito cardaco. Sin tratamiento adecuado, la vasodilatacin se generaliza con grave disminucin del retorno venoso, de las presiones de llenado de los ventrculos, del volumen sistlico y del dbito
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Documento privado de cardaco.
El compromiso hemodinmico del choque anafilctico se relaciona con un choque hipovolmico, que puede evolucionar hacia fibrilacin ventricular y asistolia. Tratamiento curativo La epinefrina es el medicamento de primera eleccin. Sus propiedades corrigen las anomalas del choque. Sus efectos alfaadrenrgicos corrigen la vasodilatacin extrema, arteriolar y venular; restauran la tensin arterial sistmica y disminuyen la permeabilidad capilar. Sus efectos 1 refuerzan la actividad cardaca y mejoran el dbito. El choque severo requiere del uso de clorhidrato de adrenalina por va intravenosa a una dosis de 0,25 a 1 mg, diludo en 10 ml de suero fisiolgico, aplicado muy lentamente. El medicamento suele tolerarse bien. El riesgo de una arritmia cardaca es mnimo, comparado con el peligro que conllevara el no administrarlo. En las formas menos severas se prefiere la va intramuscular, incluso subcutnea, a la misma dosis, eventualmente repetida a los 15 minutos si la mejora no es muy notoria. En el enfermo coronario, el riesgo de una arritmia ventricular puede hacer que se prefiera una amina de accin alfa predominante, como la dopamina o la fenilefrina. La administracin de oxgeno por cnula es til para atenuar la hipoxia tisular concomitante al choque. Los antihistamnicos no tienen una real utilizacin, por su poca eficacia de accin. Los corticoides son muy tiles para prevenir las reacciones tardas. Es aconsejable la hidrocortisona, 200 mg IV cada 6 horas. El choque prolongado necesita el servicio de cuidados intensivos. La fuga lquida transcapilar justifica el recurso de lquidos expansores bajo una vigilancia estrecha de la presin venosa central o de la presin capilar pulmonar, puesto que el margen de seguridad entre la hipovolemia y la sobrecarga pulmonar es bastante estrecha. Muchas veces es necesaria la ventilacin artificial y, en caso de insuficiencia renal, la hemodilisis. Tratamiento preventivo Es necesario conocer los factores que favorecen el desarrollo de un choque anafilctico: el terreno atpico y los antecedentes de alergia medicamentosa. Es importante tener en cuenta tambin la ansiedad del enfermo, frecuentemente espasmgena. Ciertas medidas deben aplicarse en caso de una ciruga programada en un paciente con antecedentes atpicos. Se escoge el anestsico menos alergizante y menos histamino-liberador. Con cuarenta y ocho horas de antelacin se premdica un antihistamnico (astemizol). Se premdica un inhibidor de la activacin del complemento (cido epsilonaminocaproico).
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TALLER.
EJERCICIOS I. Velocidad de lectura. Lea el siguiente texto una sola vez y verifique con un cronmetro el tiempo empleado. Nmero de palabras del texto: 5.956 Tiempo de lectura: Palabras por minuto: II. Test de comprensin. Marque sus respuestas. 1. la interaccin medicamentosa es: Es el uso combinado de frmacos: polifarmacia, nuevas asociaciones, automedicacin El uso combinado de frmaco- alimento, el uso combinado de frmaco-frmaco. Las dos anteriores. 2. la anafilaxia es consecuencia de: Es una reaccin inmunolgica generalizada del organismo. La consecuencia de las interacciones farmacolgicas. El uso de tabaco y alcohol. 3. Los frmacos a los que ms afecta la obesidad son: La teofilina, Propanolol, Lidocana, las benzodiacepinas. Los barbitricos, los anticoagulantes, anestsicos. El salbutamol, las vitaminas, los suplementos dietticos. 4. Cundo el sustrato que se va a ver afectado negativamente es el frmaco. Qu sucede? Hay Modificacin de la respuesta farmacolgica debida a la ingesta conjunta de alimentos y medicamentos. Existe Modificacin de la respuesta farmacolgica debida a un estado de desnutricin o malnutricin por parte del paciente. Todas las anteriores. 5. Las interacciones y sus mbitos de actuacin son: a. b. c.
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IV.) IMPACTO DE LA MALNUTRICIN EN LA ACCIN FARMACOLGICA

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Protenas viscerales Prdida de peso

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Mecanismo Inhibe la secrecin acida gstrica Forman complejos insolubles

Efecto Malabsorcin de vitamina B12 Malabsorcin de fsforo

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Aceites minerales (laxantes)

Solubilizacin Alteran el transito gastrointestinal, alteran la mucosa Daa la mucosa

Laxantes en general Colchicina

Hipolipemiantes (colestiramina, colestipol)

Impiden la reabsorcin de las sales biliares

Ingieren un 16% menos de vitamina C y un 17% menos de -caroteno. Los Ex Fumadores:

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