Pruebas complementarias en dermatologa

Page historylast edited by Juan Rejas 4 years ago

Juan Rejas Lpez. Extrado de Rejas Lpez, Juan. Dermatologa prctica en el perro y gato.
Castelln: Consulta de Difusin Veterinaria. 2007. ISBN: 978-84-931636-5-5. Pruebas complementarias que pueden hacerse de forma inmediata en la consulta y que son sencillas, rpidas y baratas: o Raspado cutneo: profundo para Demodex canis y superficial para Sarcoptes

scabiei o Notoedres cati.

o o Cinta adhesiva en presencia de escamas, para comprobar si son Cheyletiella spp. Citologas para ver si las lesiones son inflamatorias, neoplsicas o no inflamatorias ni neoplsicas, y para comprobar si hay grmenes que complican el cuadro (cocos, bacilos, Malassezia). o Tricografa para ver si hay pelos rotos (manera de saber si un gato se lame en exceso), si presentan macromelanosomas (displasias foliculares) o esporas (dermatofitosis). o o Prueba de la depilacin (facilitada en pelos en fase de telgeno). Luz de Wood (dermatofitosis).

En cada caso hay que hacer solo alguna de estas pruebas, para confirmar o descartar los diagnsticos que se puedan dentro de los ms probables. Es decir, si la historia y clnica aseguran que no es una demodecia, no se hace raspado profundo, pero si no la excluyen, aunque parezca poco probable, se hace, porque cuesta poco tiempo y dinero. Hay que usar el sentido comn a la hora de hacer estar pruebas complementarias. As, por ejemplo, en un perro que presenta solo habones y que no tiene alopecias, no hay base para sospechar de dermatofitosis o demodecia, ya que estas dermatitis provocan foliculitis y alopecia, por lo que no tiene sentido hacer raspados profundos o buscar dermatofitos. No obstante, si hay una mnima duda, HAY QUE HACERLAS !!; el tiempo y dinero perdidos son nfimos. Hay otras pruebas que tardan ms tiempo en dar resultados o que son ms costosas econmicamente: o o o o Dieta de eliminacin. Cultivo de hongos. Valoracin de hormonas. Biopsia y estudio anatomopatolgico.

Determinacin de IgE especficas de alrgeno o intradermorreaccin.

Raspado cutneo superficial

A quin? o A perros con dermatitis pruriginosa en los que la historia no permita descartar definitivamente una sarna sarcptica (mucho menos frecuente es el hallazgo de Demodex cornei). o A gatos con lesiones costrosas (Notoedres cati) o dermatitis miliar o pruriginosa (Demodex gatoi).

Dnde?. Cuantas ms reas afectadas se raspen mejor; en perros, se recomienda recoger material del borde de los pabellones auriculares, codos y corvejones.

Cmo?. Sarcoptes scabiei es un parsito que vive debajo de la capa crnea de la epidermis, por lo que un raspado superficial es suficiente para encontrarlo; sin embargo, su nmero es pequeo, por lo que se requieren raspados de una superficie extensa para asegurar su hallazgo.

La mejor manera es raspar, con una hoja de bistur, toda la superficie afectada, recogiendo las escamas y costras; stas se introducen en un matraz con una pequea cantidad (5 ml) de potasa (OHK) al 20%, calentndose a unos 50C para disolver la queratina de las costras.

En unos 10 minutos se observa que la mayor parte de las costras ha desaparecido; en ese momento se pasa la muestra a un tubo y se centrifuga durante 5-10 minutos; con la ayuda de una pipeta Pasteur se recoge una muestra del fondo, que se coloca entre un portaobjetos y un cubreojetos. Se mira con el primer objetivo del microscopio.

A veces se requiere mirar 3 4 muestras para conseguir observar algn caro o huevo.

El mtodo usado en gatos es similar.

Interpretacin. La presencia de un nico caro o huevo es diagnstica.

Test de la cinta adhesiva (sin tincin)

A quin?. A perros y gatos con dermatitis descamativa.

Cundo?. En principio, siempre que haya escamas, ya que es una prueba sencilla, rpida y barata, para descartar o confirmar si son Cheyletiella.

Cmo?. Con cinta adhesiva transparente, se pone la parte adhesiva sobre las escamas; una vez adheridas, se pega la zona adhesiva a un portaobjetos, y se mira con el primer objetivo del microscopio, diferenciando si son escamas verdaderas o caros.

Interpretacin. La presencia de un nico caro o huevo es diagnstica.

Raspado cutneo profundo

A quin?. A perros con alopecia en los que el cuadro clnico no permita descartar definitivamente una sarna demodcica. Con mucha menor frecuencia, a gatos con sospecha de D. cati.

Dnde?. En reas afectadas recientemente. No se recomienda hacer raspados de zonas muy cronificadas y engrosadas, ya que es probable no encontrar caros.

Cmo?. Primero se presiona la piel donde se va a realizar el raspado, en la intencin de empujar los caros hacia la superficie.

Tras ello se hace un raspado en direccin del crecimiento del pelo, usando una hoja de

bistur en la que se ha depositado una gota de vaselina. Se raspa hasta que sangre ligeramente la zona.

El material obtenido se coloca sobre un portaobjetos y se aaden una o dos gotas de vaselina, superponiendo un cubreobjetos. Se mira con los dos primeros objetivos del microscopio.

Interpretacin. La presencia de numerosos caros adultos o de alguna forma juvenil (huevo, larva o ninfa) es diagnstica. En perros sanos puede encontrarse ocasionalmente algn adulto.

Los adultos muestran cuatro pares de patas completamente desarrolladas, mientras que las ninfas y las larvas poseen cuatro y tres pares de patas poco desarrolladas, respectivamente.

El recuento de la formas mviles, y la relacin entre adultos y formas inmaduras sirve para valorar la respuesta al tratamiento.

Tricografa en perros con alopecia simtrica no autoproducida

A quin?. A perros con supuesta displasia folicular o supuesta alopecia por exceso de pelos en telgeno (endocrina o efluvio).

Cmo?. Con unas pinzas de hemostasia protegidas con tubos de goma (para no daar los pelos) se traccionan todos los pelos de una pequea rea; no vale arrancarlos con los dedos, ya que este mtodo arranca mejor los pelos en telgeno que los que estn en angeno.

Se depositan entre un cubreobjetos y un portaobjetos con una gota de aceite mineral o vaselina.

Se miran unos 25 pelos con el primer objetivo, diferenciando los bulbos en angeno y en telgeno, y observando si hay deformaciones en los tallos pilosos o macromelanosomas. o Pelos en angeno: raz con aspecto hmedo, redondeada y frecuentemente curvada y pigmentada. o Pelos en telgeno: raz en forma de palo, con aspecto seco; nunca pigmentada.

Interpretacin. La presencia de pelos rotos, con deformaciones y macromelanosomas es muy sugerente de displasia folicular relacionada con el color.

La relacin de pelos en angeno y telgeno es difcil de valorar ya que un perro sano llega a tener con frecuencia entre un 75-95% de pelos en telgeno; adems no es sencilla la diferenciacin de los pelos arrancados (es mucho ms til la informacin anatomopatolgica).

En cualquier caso, es una informacin a tener en cuenta, ya que un elevado nmero de pelos en angeno disminuye la probabilidad de procesos de naturaleza endocrina y descarta un efluvio telgeno.

Luz de Wood
A quin?. A cualquier paciente sospechoso de dermatofitosis.

Cmo?. La lmpara debe encenderse 10 minutos antes de evaluar las lesiones, lo cual se hace en una habitacin a oscuras. Las lesiones deben ser expuestas a la luz durante un tiempo variable para mostrar la fluorescencia, tardando en algunos casos hasta unos pocos minutos.

Interpretacin. Solo la presencia de una fluorescencia verdosa en los tallos pilosos es valorable. La fluorescencia en escamas, costras o posibles restos de pomadas no lo es.

La existencia de tallos pilosos fluorescentes solo sugiere la infeccin, que debiera confirmarse mediante tricografa o cultivo de los pelos fluorescentes, aunque con frecuencia si la clnica es compatible se obvia este paso.

En perros y gatos, la fluorescencia suele indicar una infeccin por M. canis ya que es el nico de los tres hongos citados capaz de producir metabolitos fluorescentes.

Por tanto, la ausencia de fluorescencia no descarta una dermatofitosis.

Tricografa en sospecha de dermatofitosis

A quin?. A cualquier paciente sospechoso de dermatofitosis.

Cmo?. Se arrancan unos pelos de la lesin, preferiblemente los rotos. Se depositan entre un cubreobjetos y un portaobjetos con una gota de potasa (OHK) al 10-20%; se puede preparar una mezcla de potasa con tinta china (tinta negra Parker) al 20% para mejorar la visin de las esporas.

Pueden necesitarse hasta 30 minutos para que se observen las esporas (si se calienta el portaobjetos, se acelera el aclarado).

Se mira a bajos aumentos con el condensador del microscopio cerrado; tras localizar pelos supuestamente afectados, se comprueba a mayores aumentos.

Interpretacin. La presencia de esporas es diagnstica. Su ausencia no descarta una dermatofitosis.

Citologa
A quin?. A todos los pacientes en los que la citologa pueda aportar cualquier mnima informacin sobre las clulas o las bacterias u hongos presentes en la lesin: cuando hay pstulas, erosiones, lceras, fstulas, escamas, costras, tumores, etc. Cundo?. Siempre, ya que es una prueba sencilla, rpida y barata, que aporta informacin adicional al examen macroscpico de las lesiones. Cmo?. Hay distintos mtodos de obtencin, segn la lesin: o Mediante impresin directa con un portaobjetos: til en lesiones hmedas, erosionadas o ulceradas, o tras romper pstulas intactas con una aguja de insulina; algunas lesiones

necesitan ser raspadas ligeramente con una hoja de bistur para aumentar el nmero de clulas exfoliadas. o Mediante bastoncillo de algodn: til en fstulas y en secreciones del conducto auditivo externo; tras impregnar el bastoncillo, se rueda (no se frota) sobre un portaobjetos. o Mediante cinta adhesiva: til en lesiones secas (escamas) y lugares donde es difcil de conseguir por impresin directa (pliegues); se obtiene presionando la parte pegajosa de la cinta adhesiva contra la lesin; posteriormente se tie (evitando el primer paso de la tincin -fijador-) y se pega sobre un portaobjetos; tiene como inconveniente el que las clulas y grmenes no se tien de forma homognea, pero las ventajas en este tipo de lesiones superan este problema. o Mediante puncin con aguja fina: til en lesiones tumorales.

Una vez obtenida la citologa, se tie con Diff Quick u otra tincin similar. El primer paso (fijador) se salta cuando se usa cinta adhesiva; igualmente, en lesiones ceruminosas no obtenidas con cinta adhesiva se fija la muestra al portaobjetos con calor (mediante un mechero), obviando el primer paso de la tincin (fijador). Posteriormente se tie con el primer colorante (rojo) y despus con el segundo (azul), el tiempo que indique la tincin, aclarndose con agua finalmente. La preparacin se puede dejar secar al aire o hacerlo con la ayuda de papel absorbente, sin frotar.

Citologa por puncin con aguja fina

A quin?. A cualquier paciente que presente un tumor (el avance de la vigsima tercera edicin del diccionario de la Real Academia Espaola define tumor, en su segunda acepcin, como hinchazn y bulto que se forma anormalmente en alguna parte del cuerpo de un animal.).

La citologa es una herramienta muy til por su facilidad, bajo tiempo de realizacin y escaso coste. Si bien usualmente no asegura un diagnstico definitivo, con frecuencia permite determinar la naturaleza de la lesin y es una ayuda inestimable en la eleccin del tratamiento a instaurar (extirpacin quirrgica, antibitico, antifngico, etc.) o de las pruebas complementarias a realizar a continuacin (biopsia, cultivo, etc.).

Cmo?. Tras desinfectar el exterior del tumor (povidona yodada y alcohol) y fijarlo con los dedos, se punciona, existiendo dos mtodos.

Sin aspiracin: se introduce una aguja del calibre 23 en el tumor; una vez dentro se puede mover en distintas direcciones, al objeto de conseguir que quede una parte representativa de tejido en su interior, extrayndola finalmente. Si el contenido del tumor es lquido, se acopla una jeringa para aspirarlo.

Con aspiracin: en este caso se usa una aguja de insulina (calibre 25); tras introducirla se aspira varias veces con una jeringa de unos 10 ml; antes de extraer la aguja hay que asegurarse que el mbolo de la jeringa se ha soltado, para evitar succionar aire al extraer la aguja y perder hacia la jeringa el material obtenido; una vez fuera, se separa la jeringa.

En este momento hay que vaciar el contenido de las agujas sobre un portaobjetos, para lo que se monta una jeringa llena de aire y se empuja lentamente el mbolo. Con ayuda de otro portaobjetos se extiende el material procurando hacer una extensin lo ms fina posible.

Finalmente se tie con Diff Quick u otra tincin similar. El mtodo ms prctico suele ser sin aspiracin, usndose el segundo cuando no se han obtenido clulas con el anterior.

Es recomendable hacer al menos 2-3 citologas de cada tumor, ya que si solo se hace una puede ser de un rea no representativa de la lesin, como una zona necrosada de una neoplasia.

Interpretacin. Bsicamente, se pretende describir si la citologa es representativa de una lesin: o o o Inflamatoria Neoplsica No inflamatoria ni neoplsica

Para ello se observa la preparacin a bajos aumentos.

Las citologas inflamatorias pueden ser de tres tipos: o o Agudas, cuando predominan los neutrfilos (ms de un 80%). Crnicas, cuando hay un nmero importante de mononucleares (30-40%), generalmente macrfagos; los macrfagos tambin abundan en lesiones inflamatoriascausadas por cuerpos extraos y hongos. o Eosinoflicas, cuando hay un nmero elevado de eosinfilos (ms del 10%); stas son ms frecuentes en lesiones inflamatorias de gatos.

En perros, los eosinfilos son ms frecuentes en citologas de pnfigos, mastocitomas, forunculosis eosinoflica facial, dermatitis pustulosa eosinoflica estril, etc.

Las lesiones inflamatorias pueden ser spticas, en cuyo caso puede ser interesante mirar la preparacin con el objetivo de inmersin para detectar los grmenes presentes (cocos, bacilos), o no, como sera el caso de dermatitis inmunomediadas.

Para considerar que hay infeccin, las bacterias deben estar siendo fagocitadas y no esparcidas por la muestra, ya que esto ltimo puede ser simplemente por contaminacin, por ejemplo en una muestra obtenida por impresin de una lesin ulcerada.

Los neutrfilos pueden mostrar signos de un ambiente txico (neutrfilos degenerados), como la presencia de ncleos hinchados, con prdida del patrn cromatnico normal y menor intensidad tintorial, ambiente que se presenta en infecciones por estafilococos y por gramnegativos. Por el contrario, la inexistencia de estos signos o la presencia de neutrfilos con ncleos muy lobulados indica un ambiente poco txico, como pueden ser los abscesos estriles. Ver citologas inflamatorias

El aspecto de las citologas neoplsicas es muy variable, segn el tipo celular (epitelial, mesenquimatoso, de clulas redondas). Su interpretacin debe realizarla un anatomopatlogo. En general, los profanos en la materia solo son capaces de asegurar algunas neoplasias, como algunos mastocitomas.

A mayores se pueden buscar signos de malignidad como la presencia de anisocitosis (clulas de distinto tamao), macrocariosis (ncleos de tamao incrementado), presencia de mltiples ncleos en una clula, incremento del nmero de mitosis, etc., que deben valorarse en conjunto.

Hay que tener en cuenta que la presencia de clulas inflamatorias es relativamente frecuente en una citologa neoplsica.

Hay citologas no inflamatorias ni neoplsicas, como la de los quistes y la de los hematomas.

Las imgenes varan desde la presencia de clulas epiteliales escamosas maduras queratinizadas y restos celulares amorfos en el quiste folicular, a eritrocitos, neutrfilos y macrfagos fagocitando eritrocitos y productos de su degradacin en el hematoma. Ver citologas neoplsicas y qusticas

Ver citologas de W. Rosenkrantz

Mtodo del papel de filtro hmedo

A quin?. A perros con supuesta presencia de pulgas. Cmo?. Se recogen, mediante cepillado, las partculas desprendidas que hay sobre la superficie corporal del perro, a nivel lumbosacro, y se colocan sobre un papel de filtro previamente humedecido. Interpretacin. Las heces de pulga provocan un halo rojizo al componerse de sangre digerida.

Dieta de eliminacin
A quin?. A perros con dermatitis alrgica crnica o intensa. En menor medida, tambin se recomienda en perros con dermatitis inmunomediadas y pododermatitis idiopticas. A gatos segn se describe en Sndromes cutneos felinos. Cmo?. Existen dos posibles tipos de dieta. o La dieta comercial es frecuentemente la ms cmoda. En este caso solo se indican piensos a base de hidrolizados proteicos, como Hills prescription diet canine z/d o Royal canin sensitivity control. No obstante, se describen casos de perros (hasta un 10%) que no responden a estas dietas y s lo hacen a una dieta casera, por lo que en ausencia de respuesta se recomienda reevaluar al paciente con una dieta casera. o La dieta casera se compone de una fuente proteica que el paciente no haya consumido (suele ser til la carne de caballo) y una fuente de hidratos de carbono como la patata o el arroz. Los alimentos se cocinan por separado, se trituran, y se mezclan en una proporcin doble de patata o arroz respecto de carne; segn el peso del animal, se calcula inicialmente una racin diaria de 400 g (5 kg), 600 g (10 kg), 800 g (15 kg), 1200 g (20 kg), 1600 g (30 kg) y 2500 g (50 kg), que se ajusta posteriormente segn la actividad del paciente.

La dieta se mantiene hasta que responda el paciente o, en su defecto, durante 8 semanas (en algunos estudios, hacia las 6 semanas solo han respondido poco ms de la mitad de los perros). Ante cualquier mejora, es imprescindible reexponer al paciente a la dieta original; si la causa es una reaccin adversa a los alimentos, suele recaer antes de una semana (generalmente en las primeras 72 horas).

Biopsia
A quin?. A todo paciente que presente: o o o Una lesin neoplsica o sospechosa de serlo. lceras persistentes no autoinfligidas. Una dermatitis supuestamente autoinmune o inmunomediada, o que requiere de un tratamiento con efectos secundarios importantes. o o Una dermatopata que no responde a una terapia apropiada. Una dermatopata inusual.

Cmo?. Bsicamente existen 3 mtodos: o o o Escisional. Incisional. Mediante sacabocados (de 6-8 mm; en plano nasal o pabelln auricular se usan de 4 mm).

El mtodo ms cmodo es el del sacabocados, ya que no necesita siquiera dar puntos. No obstante, hay lesiones en la que hay que usar el mtodo escisional (lesiones grandes que no abarca el sacabocados) o el incisional (cuando se sospecha de un proceso que afecta a las capas profundas de la piel, como una paniculitis, o tumores).

La biopsia debe fijarse inmediatamente en formol al 10%. Las muestras obtenidas mediante escisin se fijan a un trozo de cartn con la ayuda de 2 alfileres o agujas de insulina, al objeto de que no se retuerzan; la obtenidas mediante sacabocados se pegan a un cartn por el lado profundo de la piel.

Qu lesin incluir en la biopsia?. Cuando se obtienen biopsias mediante sacabocados, hay que procurar obtener varias lesiones en distintos estadios de evolucin, que sean representativas del proceso, a ser posible lesiones primarias y no secundarias.

En biopsias escisionales se debe incluir la lesin o parte de ella, as como tejido sano adyacente.

Un error frecuente es recoger la lesin ms intensa que se observa, la cual est modificada por el rascado del animal e infectada secundariamente; su estudio anatomopatolgico no suele aportar informacin de inters.

Aspectos importantes o Excepto en lesiones claramente neoplsicas, qusticas o granulomas infecciosos, un punto fundamental antes de tomar una biopsia es eliminar las infecciones secundarias, ya que su presencia modifica el cuadro anatomopatolgico. Por ello, antes de obtener la biopsia, se recomienda tratar con antibiticos sistmicos durante dos semanas, aunque no se observen signos de pioderma. Esta norma se aplica principalmente en procesos pustulosos, costrosos, erosivos, ulcerativos y escamosos. o Otro aspecto esencial es que hay que acompaar el envo de la biopsia de un informe mnimo que ayude al anatomopatlogo a interpretar el cuadro anatomopatolgico; el informe debe recoger: o o o o los datos principales del paciente y de su enfermedad una relacin de los diagnsticos diferenciales que se sospechan en base a la clnica las dermatitis que se desean excluir las lesiones incluidas en las biopsia y el lugar corporal donde se obtuvieron

En resumen, para que el anatomopatlogo nos ayude, previamente debemos ayudarle nosotros. La eleccin de un anatomopatlogo con experiencia en enfermedades de la piel es esencial. o Si se sospecha de un proceso inmunomediado, hay que evitar la administracin de corticoides antes de tomar la biopsia, para no alterar el patrn inflamatorio. o o No se deben limpiar ni desinfectar las lesiones, ni eliminar las costrras. Ante un paciente con pelo largo, se puede cortar con tijera el pelo en la zona donde se va a obtener la biopsia, pero no rasurarlo. o Cuando se usa un sacabocados, hay que girarlo solo en una direccin y asegurarse de obtener una muestra suficientemente profunda. o Las biopsias de alopecias no inflamatorias se deben obtener, de ser posible, en la zona corporal dorsal y no en la ventral.

Interpretacin. En caso de discrepancia importante entre el cuadro anatomopatolgico y el cuadro clnico, normalmente este ltimo es el ms aproximado al diagnstico, ya que el clnico es quien tiene toda la informacin (historia, cuadro clnico y lesional, resultado anatomopatolgico), mientras que el informe anatomopatolgico solo se basa en un tipo de informacin.

Referencias bibliogrficas
o Cowell R, Tyler R, Meinkoth J. Citologa y hematologa diagnstica en el perro y el gato. 2 ed. Sant Cugat del Valls: Grfica In Multimdica, 1999. o o Else R. Biopsy. Special techniques and tissues. In Practice 1989, 11, 27-34. Ghisleni G, Roccabianca P, Ceruti R, Stefanello D, Bertazzolo W, Bonfanti U, Caniatti M. Correlation between fine-needle aspiration cytology and histopathology in the evaluation of cutaneous and subcutaneous masses from dogs and cats. Vet Clin Pathol 2006, 35, 24-30. o Perman V, Alsaker RD, Riis RC. Cytology of the dog and cat. South Bend: American Animal Hospital Association, 1979.

Enlaces
o Mueller RS. Pruebas especficas en dermatologa de pequeos animales. En: Dermatology for the small animal practitioner. International Veterinary Information Service, Ithaca NY <www.ivis.org>. o Mueller RS. Pruebas diagnsticas.En: Dermatology for the small animal practitioner. International Veterinary Information Service, Ithaca NY <www.ivis.org>. o The Royal Veterinary College. University of London. Diagnosis in dermatology (incluye vdeos de las pruebas).