Universit de Constantine Facult de Mdecine

2012 / 2013

SEMIOLOGIE DE LAPPAREIL RESPIRATOIRE

La dcouverte dune maladie respiratoire peut se faire selon diverses circonstances : Prsence de symptmes fonctionnels ayant motiv la consultation. Dcouverte d'anomalies respiratoires lors dun examen systmatique. Dpistage en prsence de facteurs de risques respiratoires. Quelle que soit la circonstance de dcouverte des symptmes respiratoires, l'analyse smiologique passe par: Lanamnse rigoureusement mene. L'examen physique soigneux et complet. Au terme du bilan clinique, le diagnostic de la maladie, dj plus ou moins cern, sera confirm par des examens complmentaires orients. LINTERROGATOIRE : L'entretien mdecin malade doit tre orient par le mdecin en fonction des symptmes dcrits, mais la libre expression du malade doit tre tolre. Certaines situations cliniques rendent linterrogatoire impossible (coma, dmence, troubles de llocution). Il faut alors chercher runir les lments de lanamnse en interrogeant lentourage. Elments de linterrogatoire chercher en pneumologie: Le motif de consultation: les signes fonctionnels respiratoires qui seront prciss. Lhistoire de la maladie: la date de dbut de symptmes, leurs chronologie, leur volution. les investigations dj effectues et leurs rsultants. Les thrapeutiques reus et leurs effets. Lhistoire professionnelle: notion trs importante, compte tenu du possible retentissement sur lappareil respiratoire linhalation de certaines substances physico-chimiques: substances volatiles (gaz et vapeurs toxiques et/ou irritants), particules solides inertes (charbon) ou actives (silice). Un vritable calendrier professionnel devra tre tabli, prcisant date, dure, et degr d'exposition. Les conditions socio-conomiques : cet aspect est particulirement important considrer. Certains modes de vie exposent la promiscuit et favorisent la contamination inter individuelle d'agents infectieux (tuberculose par exemple). Les antcdents personnels: le pass pneumologique doit tre soigneusement analys. Une dmarche indispensable est celle de savoir si le sujet est en possession de documents radiologiques anciens pouvant tre compars aux documents actuels et de vrifier si le patient est vaccin au BCG et sil a un antcdent de tuberculose. Cest une tape anamnestique obligatoire, compte tenu de la frquence de la tuberculose en Algrie. Il est galement indispensable d'intgrer le symptme dans l'histoire mdicale du patient. - Les symptmes peuvent tre en rapport avec l'volution d'une affection connue : dyspne rvlant des mtastases pulmonaires chez un patient ayant un antcdent de cancer du clon connu. - Les symptmes peuvent tre en rapport avec des squelles d'une maladie gurie : dyspne chez un patient qui a des squelles d'une tuberculose pulmonaire correctement traite et gurie. - Les symptmes peuvent tre en rapport avec des complications iatrognes (dues au traitement) : dyspne rvlant une fibrose pulmonaire secondaire une irradiation thoracique.
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Il est pratique dexplorer les antcdents mdicaux organes par organe afin de n'en mconnatre aucun. Habitudes toxiques: Alcool. Tabac: le tabagisme retrouv doit tre quantifi par le nombre de paquets-annes soit le nombre de paquets quotidiennement fums multipli par le nombre d'annes de tabagisme. La prdisposition gntique: recherche des antcdents personnels et familiaux dallergie. Le contexte pidmiologique: recherche de la notion de contage tuberculeux (prsence dun cas de tuberculose contagieuse dans lentourage). LES SIGNES FONCTIONNELS EN PNEUMOLOGIE : 1/ La toux: Doit tre systmatiquement recherche par l'interrogatoire car souvent non signale spontanment par le patient. La toux est un acte rflexe, dclench le plus souvent par une irritation des voies respiratoires qui provoque une expulsion brusque et violente du contenu de celles-ci : air, scrtions, corps trangers. Toutes les pathologies pulmonaires et bronchiques (parfois ORL) peuvent se rvler par une toux. La toux peut tre volontaire ou rflexe. Les rcepteurs de la toux sont prsents sur le larynx, la trache, la bifurcation trachale et les perons de division des grosses bronches. Le signal effrent chemine travers essentiellement le nerf pneumogastrique vers son noyau situ au plancher du IVme ventricule. Expiration brusque, la toux survient aprs inspiration profonde suivi dune contraction des muscles abdominaux et thoraciques glotte ferme. Laugmente la pression intra-thoracique entraine louverture de la glotte, lair est expuls grande vitesse (250 mtres/seconde) liminant ainsi le mucus ou le corps tranger ayant provoqu cette toux. Caractres smiologiques et principales tiologies de la toux : Selon la productivit : toux grasse (humide, productive) ramenant des expectorations, utile car elle permet le drainage bronchique, elle doit tre respecte. Toux sche, sans expectoration, peut fatiguer le malade et lempcher de dormir (bronchite aigue, trachite, fibrose pulmonaire, toux dorigine pleurale). Selon la frquence : elle peut tre rare limite quelques secousses espaces, ou frquente: toux paroxystique (accs violents et rpts de toux), toux moniliforme (toux incessante et superficielle). Selon le timbre : la toux peut tre de type bitonal (paralysie d'une corde vocale), rauque ou teinte (laryngite), quinteuse ou spasmodique, coqueluchode (quintes de toux spares par une inspiration sifflante cest le chant du coq ). Selon l'horaire : la toux peut tre matinale dans ce cas lorsquelle saccompagne dune expectoration on parle de toilette bronchique (dilatation des bronches, bronchopneumopathie chronique obstructive BPCO ). Elle peut tre galement vesprale, survenant en fin de journe ou en dbut de nuit (asthme bronchique). Selon les circonstances dclenchantes: Lors du mouvement et linspiration profonde dans les atteintes pleurale. Lors de la dglutition daliments ou de liquides par fausse route dans les anomalies du carrefour aro-digestif et les fistules so-bronchiques. Dans les positions dclives ou clinostatisme, la toux favorise alors le drainage bronchique dans la dilatation des bronches, abcs du poumon,
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 Lors dun effort dans lasthme, lhyperractivit bronchique et linsuffisance cardiaque gauche, En dcubitus dans linsuffisance cardiaque gauche et le reflux gastro-sophagien. Facteurs lis l'environnement: humidit, pollen, poussire chez lasthmatique. Inhalation de substances toxiques ou irritantes. Selon les signes d'accompagnement, la toux peut tre mtisante c'est- -dire suivie de vomissements, elle peut tre galement syncopale ou obnubilante , c'est--dire suivie d'une perte de connaissance (trachomalacie). 2/ Lexpectoration: Une expectoration correspond une expulsion de scrtions anormales prsentes dans larbre trachobronchique par les voies respiratoires et la bouche au cours dun effort de toux. A ltat physiologique, l'ensemble de l'arbre tracho-bronchique secrte une certaine quantit de mucus (environ 100 ml/24h). Ce mucus est mobilis en permanence et de faon inconsciente des bronchioles la trache par les mouvements des cils des cellules cilies pour tre ensuite dgluti, conduisant ainsi lpuration des voies ariennes. En cas dagression des voies ariennes, on observe une augmentation de la scrtion de mucus. Lexcs de mucus scrt sera limin par la mise en jeu du phnomne de la toux. Les diagnostics diffrentiels de lexpectoration sont lexpulsion de salive provenant de la cavit buccale et les scrtions provenant de la sphre ORL. Caractres smiologiques et principales tiologies de lexpectoration : Le volume : c'est un critre d'apprciation de l'volution de certaines pathologies broncho-pulmonaires (suppurations bronchiques et pulmonaires, dilatation des bronches). Les expectorations doivent tre recueillis dans un crachoir transparent et gradu afin dapprcier leur volume quotidien et leur aspect. L'aspect : distingue les crachats sreux qui sont des expectorations fluides, les crachats mucodes ou muqueux, blancs mais visqueux et adhrents, les crachats purulents, jaunes ou verdtres, compacts et adhrents, les crachats anthracosiques (anthracose = charbon), contenant des dpts noirtres de fume industrielle ou de cigarettes, et les crachats hmoptoques, contenant du sang. L'odeur : le crachat peut tre ftide ou non, traduisant alors une suppuration pulmonaire. 3/ La vomique: Cest une forme d'expectoration caractrise par le rejet brutal et massif d'une grande quantit de pus ou de liquide clair, la faveur d'un effort de toux. Caractres smiologiques et tiologies de la vomique : Selon laspect: La vomique purulente : est le rejet par la bouche dune grande quantit de pus provenant soit du poumon (abcs pulmonaire) soit de la plvre (pleursie purulente), soit de la rgion sous phrnique (abcs hpatique). La vomique eau de roche : est le rejet par la bouche dune grande quantit de liquide clair au gout sal et contenant des dbits de membranes blanchtres. Ce type de vomique traduit la rupture d'un kyste hydatique du poumon dans les bronches. Selon le volume: La vomique massive: cette forme classique est devenue beaucoup plus rare depuis lusage prcoce et souvent systmatique de l'antibiothrapie. La vomique fractionne : cest le rejet de petites quantits de pus mais de faon rpte.
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 la vomique nummulaire: simples crachats purulents rpts. La vomique fractionne et la vomique nummulaire ne sont pas priori vocatrices du diagnostic de vomique, mais l'identification des critres suivants permet de les reconnaitre : Le dbut est toujours subit, le patient devient cracheur du jour au lendemain. Il s'agit de pus franc (si la vomique est purulente). Le volume journalier des crachats est aussi abondant que celui de la vomique. 4/ La dyspne: Cest une sensation subjective de respiration gnante, pnible. On distingue : Selon le mode dapparition : Dyspne aigue: Cest une dyspne rcente dbut brutal. Cest le cas de la crise dasthme, la laryngite aigue, ldme aigue du poumon. Dyspne chronique: Cest une dyspne ancienne, voluant progressivement mais qui peut connatre des exacerbations ou des paroxysmes Cest le cas de bronchopneumopathie chronique obstructive, lemphysme, la fibrose pulmonaire, linsuffisance cardiaque chronique). Selon les circonstances dclenchantes: La dyspne deffort: la dyspne apparait au cours dun exercice physique, obligeant le sujet sarrter, et se prolonge aprs larrt de leffort (au-del de 5 minutes). Lintensit de leffort ayant dclench la dyspne doit tre quantifie. Il peut sagir du primtre parcouru (primtre de marche), du nombre dtage monts ou des gestes quotidiens pouvant dclencher la dyspne (shabiller, faire sa toilette ...etc.). En pratique, pour valuer la dyspne deffort on utilise une chelle en cinq stades lchelle de Sadoul: 1 : Dyspne pour des efforts importants ou au-del du 2me tage. 2 : Dyspne au 1er tage, la marche rapide ou en lgre pente. 3 : Dyspne la marche normale sur terrain plat. 4 : Dyspne la marche lente. 5 : Dyspne au moindre effort. La dyspne de dcubitus : ou orthopne, est caractrise par le fait que le sujet trouve une certaine aisance respiratoire lorsque son buste est vertical, voire lgrement pench en avant. Lorthopne est value en comptant le nombre doreillers se voit dans linsuffisance cardiaque gauche et la paralysie diaphragmatique bilatrale) La dyspne nocturne : asthme. Selon le mode volutive: La dyspne paroxystique: dyspne voluant par crises aigues qui durent quelques minutes quelques heures. Les crises de dyspne sont spares par des intervalles de temps plus ou moins longs o la respiration est normale. La dyspne permanente: cest la dyspne de repos. Selon la frquence respiratoire: La polypne ou tachypne: cest laugmentation de la frquence respiratoire ( 22 cycles/min chez ladulte et 30 cycles/min chez lenfant). La bradypne: cest le ralentissement de la frquence respiratoire ( 12 cycles/min chez ladulte et 22 cycles/min chez lenfant). Selon le temps respiratoire: La bradypne inspiratoire: elle traduit une obstruction des voies ariennes suprieures (laryngite, piglottite, corps tranger). Elle saccompagne de cornage (sifflement inspiratoire) et de tirage (dpression inspiratoire des parties molles sus-claviculaires, sus-sternales et intercostales).
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 La bradypne expiratoire: elle traduit une bronchoconstriction. Ce type de dyspne volue selon un mode paroxystique et saccompagne de sifflements expiratoires (rles sibilants lauscultation pulmonaire). La dyspne sin-matria : o la modification de la respiration est inconsciente et le patient ne ressent aucune gne. La dyspne de Kussmaul : respiration lente, profonde et rgulire, dite en quatre temps ou en crneau. Elle se voit dans les acidoses mtaboliques (insuffisance rnale dcompense, acidose mtabolique, acidose lactique). Respiration priodique de Cheyne-Stokes: faite de cycles de plus de plus profond, puis de plus en plus courts, suivis dune pause respiratoire. Ce type de dyspne traduit des lsions crbrales graves. 5/ Lhmoptysie: Cest le rejet par la bouche, suite un effort de toux, de sang provenant des voies ariennes sous glottique (cest dire la trache, les bronches ou les poumons). Cest un symptme qui alarme toujours le malade. Caractres smiologiques et principales tiologies: Lhmoptysie massive: foudroyante, entranant le dcs par asphyxie. Lhmoptysie de grande abondance : au-del de 300 ml/24h ou plus de 200 ml en une fois. Lhmoptysie de moyenne abondance : entre 50 et 300 ml/24h. Lhmoptysie de faible abondance : crachats hmoptoques ou stri de sang (< 50 ml/24h) : ne doit pas tre nglige, car une hmoptysie de faible abondance peut rcidiver sous forme massive. Dans le cadre des hmoptysies de faible abondance, on distingue des formes particulires: Le crachat hmoptoque de Laennec: expectoration muco-sanglante, noirtre et trs visqueuse. Il survient 24 36 heures aprs une embolie pulmonaire. Le crachat rouill: crachat de coloration orange, visqueux survenant au 3 jour dune pneumonie franche lobaire aigue. Lhmoptysie peut tre prcde de prodromes: sensation mtallique dans la bouche, chatouillement laryng, chaleur rtro sternale, angoisse, malaise. Puis le malade rejette aprs un effort de toux du sang rouge et ar. Cet pisode peut tre unique ou rptitif. Les jours suivants, le malade peut expectorer des crachats noirtres appels queue de lhmoptysie . Diagnostic diffrentiel: Hmatmse: sang mis lors dun effort de vomissement, le sang est fonc est non ar parfois accompagn de dbris alimentaires. La fibroscopie digestive confirme le diagnostic. Epistaxis: le saignement nasal peut-tre extrioris par la bouche aprs effort de raclage de gorge (pistaxis postrieur). Lexamen oto-rhino-laryngologique est ncessaire au diagnostic. Gingivorragie ou hmorragie gingivale.
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Principales causes des hmoptysies: Les trois principales tiologies sont: Tuberculose: volutive ou squellaire. Dilatations des bronches (DDB) localises ou diffuses. Cancer bronchique. Les autres tiologies: - Causes infectieuses: bronchites, pneumopathies bactriennes ou virales. - BPCO. - Embolie pulmonaire. - Insuffisance cardiaque gauche et rtrcissement mitral. - Kystes hydatiques pulmonaires. 5/ La douleurs thoracique: Cest la plvre qui est lorigine de la plupart des douleurs quprouvent les malades atteints daffections respiratoires. Les affections du parenchyme pulmonaire ne provoquent de douleurs que lorsquelles sont sous-jacentes la plvre. Toutes les douleurs thoraciques ne sont pas des maladies de lappareil respiratoire, elles peuvent tre dues une maladie cardiovasculaire, une atteinte de la paroi, neurologique ou dorigine digestive. La douleur thoracique est un signe qui ne doit jamais tre nglig car elle peut rvler une urgence vitale. Caractres smiologiques et principales tiologies: Douleur dorigine pleural: douleur latro-thoracique en coup de poignard accentue par linspiration et la toux (pleursie, pneumothorax) Douleurs dorigine parenchymateuse: ont les mmes caractristiques que la douleur pleurale (abcs du poumon, pneumopathie, cancer du poumon). Douleur dorigine cardiaque: oppression diffuse mdio-thoracique, irradient vers le cou, la mchoire et le bras gauche (douleurs coronariennes: infarctus du myocarde, angor). Douleur mdio-thoracique accentue par linspiration profonde et la position penche en avant (pricardite). Douleur dorigine vasculaire: douleur basi-thoracique associe une polypne, tachycardie et angoisse (embolie pulmonaire) en prsence de facteurs de risque (alitement prolonge, immobilisation pltre dun membre inferieur, phlbite). Douleur dorigine paritale: Douleur dorigine traumatique: prsence dun traumatisme, ecchymoses. Nvralgie intercostale. Zona: ruption vsiculeuse dorigine virale sur le trajet radiculaire avec douleur type de cuisson. Syndrome de Tietze: inflammation des articulations chondro-strnales avec tumfaction locale Les caractristiques de la douleur ne permettent pas elles seules dtablir un diagnostic tiologique. Linterrogatoire doit tre complt par un examen clinique complet (appareil respiratoire, cardiovasculaire, paroi thoracique) et des examens paracliniques.

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5/ Les troubles de la voix: Devant une modification du timbre de la voix (voix bitonale ou teinte) avec paralysie de la corde vocale gauche, on doit rechercher une cause mdiastino-pulmonaire (compression du nerf rcurent gauche qui un trajet mdiastinal par une tumeur maligne). LES SIGNES PHYSIQUES : Au terme de lanamnse, lexamen physique va tre soigneusement pratiqu sur un sujet dvtu. Cet examen va comporter successivement les quatre temps classiques savoir: linspection, la palpation, la percussion et enfin lauscultation. 1/ Linspection: Permet dobserver : Des cicatrices thoraciques qui peuvent tre accidentelles ou chirurgicales (thoracotomie, mammectomie, drainage).

Cicatrice thoracotomie

Cicatrice drain thoracique

Cicatrice strnotomie

Les mouvements respiratoires : Frquence respiratoire : valeur normale = 14 16 cycles par minute, elle peut tre augment (polypne ou tachypne) ou diminue (bradypne). Amplitude des mouvements respiratoire : elle peut tre diminue (respiration superficielle) ou augmente (hyperpne) Une expiration abdominale active. Une respiration abdominale paradoxale. Un syndrome cave suprieur: qui associe: bouffissure du visage, dme des paupires et du tour du cou effaant les creux sus-claviculaires ralisant ldme en plerine. Dilatation des veines sous-cutanes ou circulation veineuse collatrale.

Circulation veineuse collatrale.

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 Une gyncomastie: augmentation uni ou bilatrale du volume des seins chez lhomme qui peut tre la traduction dun cancer bronchique (la gyncomastie rentre alors dans le cadre dun syndrome paranoplasique).

Gyncomastie sein gauche.

Des anomalies de la morphologie thoracique: Une scoliose: incurvation de la colonne dorsale dans son sens transversal. Une cyphose dorsale: gibbosit. Un thorax en brche ou en carne: sternum anormalement saillant. Un thorax en entonnoir, ou pectus excavatum : sternum anormalement enfonc dans le thorax.

Scoliose

Cyphose

Thorax en carne

Thorax en entonnoir

Un thorax en tonneau: il sagit dune augmentation du diamtre antro-postrieur du thorax.

Un thorax en tonneau.

Le signe de Hoover : Ce signe se dfinit comme une diminution du diamtre transversal de la partie infrieure du thorax l'inspiration. Une asymtrie thoracique: une immobilit ou une diminution unilatrale de la mobilit d'un hmithorax (pouvant traduire une pleursie de grande abondance), une rtraction dun hmithorax (en cas de
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pneumonectomie ou atlectasie massive) ou une asynchronie. La dynamique thoracique: La frquence respiratoire: valeur normale = 14 16 cycles/min, elle peut tre augment au-del de 22 cycle/min chez ladulte et 32 cycles/min chez lenfant (polypne ou tachypne) ou diminue au de de 12 cycles/min chez ladulte et au-de de 22 cycles/min chez lenfant (bradypne). Une bradypne constate doit tre qualifie en fonction du temps respiratoire: soit bradypne inspiratoire, soit bradypne expiratoire. Lampliation thoracique ou amplitude respiratoire: elle traduit le degr dexcursion des cotes durant le cycle respiratoire, et traduit le volume dair qui pntre dans les poumons durant ce cycle. Elle est mesure grce lindice de Hirtz: diffrence en centimtre entre le primtre thoracique passant par les mamelons linspiration profonde et le primtre thoracique lexpiration profonde. Cette diffrence est normalement entre 6 et 7 cm chez ladulte. Lorsque lindice Hirtz est diminu aude de 6 cm on parle de diminution de lampliation thoracique (emphysme pulmonaire). Un tirage intercostal : dpression phasique, inspiratoire, des espaces intercostaux. Un creusement sus-sternal ou sus-claviculaire pendant linspiration, qui tmoigne de l'existence de fortes dpressions intrathoraciques l'inspiration. Linspection permet de reconnaitre un type de dyspne dite sin matria: respiration de Kussmaul, de Cheyne-stokes, de Biot ou de Pick-Wick. Les signes extra-respiratoires doivent tre recherchs: 1) La cyanose: cest une coloration bleu violace des muqueuses et des tguments des extrmits. Elle apparait lorsque le taux dhmoglobine rduite dans le sang atteint ou dpasse 5 g/100ml (normalement 2,5 g/100ml). Smiologiquement, on distingue: La cyanose discrte: confine au lit capillaire ungual, mieux marque leffort. La cyanose modre: intresse les extrmits des doigts et orteils, nez, oreilles et muqueuses (lvres). La cyanose gnralise: vidente sur tout le corps.

Cyanose

La cyanose sinstalle chaque fois quil y a: Un dfaut doxygne ambiant. Un dfaut dapport veineux vers les poumons. Un doxygnation pulmonaire du sang veineux. Un ralentissement circulatoire capillaire. Ces diffrents mcanismes permettent de distinguer: a) La cyanose dorigine centrale: Traduit une dsaturation en oxygne du sang artriel.
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Etiologies: Diminution de la teneur en oxygne de lair respir (altitude). Insuffisance doxygnation du sang artriel: - Par un processus en amont des poumons (stnose pulmonaire pure). - Par un processus dans les poumons (insuffisance respiratoire). - Par un processus en aval des poumons (shunts droit-gauche dans la trilogie de Fallot). b) La cyanose dorigine priphrique: Ralentissement circulatoire pouvant tre d une perturbation du retour veineux, cest le cas de linsuffisance cardiaque droite, dune pathologie veineuse telle que varices et thrombophlbites. Apport insuffisant de sang artriel vers les extrmits, cas du syndrome de Raynaud (vasoconstriction priphrique fonctionnelle, paroxystique douloureuse et cyanogne. c) La cyanose de type mixte: A la fois centrale et priphrique, telle quon peut lobserver a cours de linsuffisance cardiaque droite du cur pulmonaire chronique. Critres de diffrenciation entre les deux types de cyanose: - Cyanose de type centrale : Intresse la fois les extrmits et la langue et ne saccompagne pas de refroidissement des extrmits. - Epargne la langue et saccompagne dun refroidissement des extrmits. 2) Lhippocratisme digital: Cest une dformation des ongles qui prennent un aspect en verre de montre avec une hypertrophie des extrmits des doigts. Se voit dans les situations dhypoxmie chronique (linsuffisance respiratoire chronique), dans les cancers bronchiques (syndrome paranoplasique), les suppurations broncho-pulmonaire chroniques, les maladies inflammatoires de lintestin, la cirrhose du foie...etc.

Hippocratisme digital

3) Le syndrome de Claude-Bernard-Horner: Associe trois signes: Un ptosis: chute de la paupire suprieur. Un myosis: rduction du diamtre de la pupille. Une nophtalmie: enfoncement du globe oculaire dans lorbite. Ce syndrome se voit dans la paralysie des fibres sympathiques cervicales et doit voquer la possibilit dune tumeur compressive du sommet du poumon.

Syndrome de Claude-Bernard-Horner ct gauche.

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2/ La palpation: Deuxime temps de lexamen physique, la palpation permet: Dapprcier une ventuelle tumfaction paritale thoracique en dcrivant son volume, sa consistance, sa sensibilit ses limites et sa mobilit. De dcouvrir un ventuel emphysme sous- cutane, qui se traduit par des sensations de crpitations la palpation. La prsence dun emphysme sous-cutan tmoigne de lexistence dair dans le tissu cutan. Dapprcier la frquence respiratoire avec plus de prcision. De comparer l'ampliation thoracique entre les deux hmithorax. Surtout dapprcier les vibrations vocales en posant simultanment les deux mains bien plat dun ct et de lautre du thorax, doigts runis et parallles la direction des espaces intercostaux. Cette manuvre seffectuera sur toute la hauteur des deux hmithorax. Alors que les deux mains sont poses sur le thorax, il est demand au patient de prononcer de faon rpte les chiffres 44 en arabe ou 33 en franais. Le thorax transmet le son qui va tre ressenti par la pomme des mains sous forme de vibrations, ce sont les vibrations vocales. Les vibrations vocales peuvent tre modifies de faon pathologique: Diminution ou abolition en cas de pleursie ou de pneumothorax. Augmentation en cas de syndrome de condensation (pneumonie). La palpation permet galement dcouvrir et de dcrire dventuelles adnopathie sus-claviculaire ou axillaire. 3/ La percussion: 1) Techniques : La percussion immdiate : l'ensemble des extrmits des doigts de la main recourb en crochet va percuter directement la paroi thoracique. La percussion mdiate : la main gauche est place plat, immobile, les doigts orients paralllement ou non aux espaces intercostaux. La main droite recourbe angle droit, par son mdius et par les seuls mouvements de flexion-extension du poignet, percute le mdius de la main gauche sur sa 2me phalange, cest la technique la plus habituellement utilise car plus prcise. La percussion se fera alternativement d'un ct puis de l'autre du thorax, dans un but de comparaison, et de haut en bas, chaque endroit devant tre percut en 2 3 reprises. Le poumon tant rempli d'air et recouvert d'une paroi relativement mince, la percussion de la paroi thoracique va rendre un son caractristique, et on dit que le thorax est sonore la percussion. Selon la rgion percute, il existe des zones physiologiques de matit (aires hpatique, splnique, cardiaque) et des zones physiologiques dhypersonorit ou tympanisme de l'espace de Traube correspondant lair gastrique et l'angle colique gauche. 2) Les modifications pathologiques de la percussion : La matit c'est un son plein obtenu en cas de pleursie (occupe la zone infrieure de l'hmi-thorax concern). ailleurs, cette matit peut tre moins franche, et on parie de sub- matit, qui se voit dans le syndrome de condensation pulmonaire. Le tympanisme est l'exagration de la sonorit la percussion (hyper sonorit). Il peut tre unilatral, voquant alors un pneumothorax ou bilatral en cas d'emphysme pulmonaire.

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 Le skodisme (du nom de Skoda) est un bruit vibrant obtenu en percutant le sommet thoracique susclaviculaire correspondant au sommet du poumon situ au-dessus d'un panchement pleural liquidien de moyenne abondance. 4/ Lauscultation: Le temps principal de l'examen physique pulmonaire est l'auscultation thoracique, mais avant mme de procder cet examen, il est toujours utile d'couter respirer le patient distance. En effet, si la respiration d'un sujet normal est inaudible quelques centimtres de la bouche, loppos une maladie pulmonaire obstructive telle que l'asthme bronchique ou la bronchite chronique, produit des bruits respiratoires qui peuvent tre entendus et situs par rapport au cycle respiratoire (bruits inspiratoires ou expiratoires) sans le stthoscope. A) Techniques dauscultation: L'auscultation requiert une ambiance silencieuse, une attention soutenue et aussi une coopration de la part du patient : on demande ce dernier de respirer calmement et profondment par la bouche. Toute la surface du thorax doit tre ausculte, alternativement d'un ct puis de l'autre de faon symtrique et comparative. Lauscultation immdiate (sans mdiateur): se pratique oreille applique contre la paroi thoracique, recouverte d'un linge propre. Lauscultation mdiate (avec mdiateur), par lintermdiaire d'un stthoscope biauriculaire comprenant un diaphragme reli 2 couteurs par des tubes de caoutchouc. B) Zones de projection stthacoustiques des diffrents lobes : Lobes infrieurs gauche et droit : zones dorsolombaires. Lobe moyen droit et lingula : zones sous-mamelonnaires. Lobes suprieurs gauche et droit : zones sus et sous-claviculaires en avant, fosses sus pineuses en arrire. C) Donnes normales de lauscultation : Sur la grande partie de la surface thoracique, on peroit le murmure vsiculaire. Ainsi appel par Laennec, il s'agit d'un bruit de faible intensit et de timbre doux et hum l'inspiration, plus intense et plus court l'expiration. Il traduit le fonctionnement pulmonaire normal, soit le passage de l'air dans les bronches segmentaires et lobaires. Au voisinage de la trache et des 2 bronches principales, c'est dire au niveau des creux susclaviculaires internes, du creux sus sternal et du manubrium sternal, le murmure vsiculaire est physiologiquement remplac par un bruit rude et intense : c'est le bruit glottique ou laryngo-trachal. L'auscultation permet aussi d'tudier la qualit de la transmission de la voix haute et de la voix chuchote au niveau de la paroi thoracique : c'est l'tude de la rsonance vocale. Normalement, les sons de la voix sont transmis au niveau de la paroi thoracique, mais les mots restent inintelligibles l'auscultation (on ne comprend pas ce que peut dire le sujet). D) Donnes pathologiques de lauscultation : Inversion du rythme respiratoire : l'expiration peut paratre plus longue que l'inspiration. Cette modification apparat dans les broncho-pneumopathies chroniques obstructives type asthme bronchique ou emphysme pulmonaire.
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 Modifications du murmure vsiculaire : Diminution : sa diminution pathologique traduit une hypoventilation alvolaire, comme on peut le voir dans l'emphysme pulmonaire. Disparition totale : traduit soit un arrt total de la ventilation au niveau du territoire auscult par phnomne d'atlectasie (atlectasie par compression ou atlectasie par obstruction), soit une interposition de liquide (pleursie) ou dair (pneumothorax), soit une condensation pulmonaire o le murmure vsiculaire est cach par des bruits surajouts. Les bruits surajouts (ou bruits adventices): 1) Les souffles : bruits musicaux qui peuvent tre inspiratoires ou expiratoires, remplaant le murmure vsiculaire. Leur mcanisme serait la transmission anormale du bruit glottique vers des zones de la paroi thoracique o ce bruit glottique ne devrait pas tre audible. Cette transmission anormale vers la paroi thoracique du bruit glottique est cause par un processus pathologique parenchymateux ou pleural. Le temps respiratoire d'un souffle, son intensit, sa tonalit et son timbre, sont des caractristiques qu'il faut dcrire ; iis sont conditionns par la nature de la maladie qui a engendr le souffle. Le souffle tubaire : c'est le souffle type en pneumologie. Il est plus net l'inspiration, intense, de gravit leve et de timbre rude, analogue au bruit produit en soufflant dans un tube creux (il reprend la lettre u ). Le souffle tubaire s'observe dans toutes les condensations pulmonaires (pneumonie - atlectasie - infarctus pulmonaire). Le souffle pleurtique : c'est un souffle tubaire modifi par une lame liquidienne. Il est donc voil, lointain, de tonalit leve et de timbre plutt aigu en e . Le souffle pleurtique est plus net l'expiration. Il est entendu au cours des panchements pleuraux de volume modr et disparat quand lpanchement devient abondant. Le souffle caverneux ou cavitaire : mieux audible l'inspiration, le souffle cavitaire est intense, ayant une tonalit basse, et un timbre creux. Il s'observe dans les grosses cavernes pulmonaires entoures d'une condensation pulmonaire (exemple : caverne tuberculeuse). Le souffle amphorique : ressemblant au son produit dans l'espace vide d'une amphore, il est intense, de tonalit basse, et de timbre mtallique (souffle amphoro-mtallique). Il s'observe dans le pneumothorax. 2) Les rles : ce sont des bruits surajouts, intermittents, provoqus par la mobilisation de la colonne d'air travers les bronches ou les conduits plus distaux bronchiolo-alvolaires. Les rles peuvent donc tre soit dorigine bronchique soit d'origine parenchymateuse pulmonaire. les rles bronchiques : ils sont provoqus par les vibrations de la colonne d'air travers une bronche enflamme ou rtrcie. Ce sont des rles secs, plus nets l'expiration. Selon le diamtre des bronches o ils prennent naissance, on distingue les rles ronflants timbre grave, et les rles sibilants timbre aigu : Rles ronflants ou ronchi : ils ont un timbre grave et ressemblent un ronflement nasal. Ils prennent naissance au niveau des bronches de gros calibre. Se voient dans la bronchite aigu. Rles sibilants : ils ont un timbre aigu, entendus comme un sifflement plus ou moins prolong. Ils prennent naissance au niveau de ramifications bronchiques de petit calibre. Se voient au cours de la crise d'asthme bronchique. Les rles ronflants et les rles sibilants peuvent s'associer au cours d'une mme auscultation, ralisant le classique bruit de pigeonnier , tel que l'on peut le constater au cours de !a phase catarrhale d'une crise d'asthme bronchique.
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 Les rles muqueux : sont des rles bronchiques devenus humides en cas d'exsudation bronchique abondante, pouvant alors tre confondus avec des rles sous crpitants, qui eux, sont d'origine parenchymateuse. les rles parenchymateux : Rles crpitants : entendus comme de fines crpitations trs serres, gales entre elles, rgulirement espaces. C'est un son dcrit comme le bruit d'un froissement d'une mche de cheveux ou celui de sel crpitant sur du feu. Les rles crpitants sont mieux entendus la fin de l'inspiration, et en particulier de l'inspiration profonde. La toux peut les faire dcouvrir. Les rles crpitants s'observent en cas de transsudation ou d'exsudation alvolaires pulmonaires. Lorsqu'ils sont localiss en foyer, ils traduisent avec le souffle tubaire, une pneumonie. Lorsqu'ils sont gnraliss aux 2 poumons, dcrivant la classique mare montante dbutant aux 2 bases, ils traduisent un transsudat alvolaire tel quon le voit dans l'dme aigu du poumon. Les rles sous-crpitants : ils donnent l'impression auscultatoire d'clatement plus ou moins serr de bulles d'o l'appellation de rles bulleux. Les rles sous-crpitants s'entendent aux 2 temps respiratoires mais sont plus nets au dbut de l'inspiration et la fin de l'expiration. La toux peut les faire apparatre. Ils traduisent l'existence de scrtions fluides dans les alvoles et les bronchioles, et peuvent se voir dans les broncho-pneumonies, bronchite chronique, poumon cardiaque etc. Rles consonants ou rles caverneux : ce sont des rales sous-crpitants ayant un timbre particulirement fort, humide et mtallique. Associs un souffle cavitaire, ils ralisent un bruit de gargouillement tel qu'on peut l'observer dans les syndromes de condensation creuss d'une cavit (exemple : caverne tuberculeuse). 3) Les frottements pleuraux : ce sont des bruits superficiels rythms par la respiration, entendus aux 2 temps respiratoires et disparaissant lapne. Leur timbre est comparable un froissement de soie ou celui de cuir neuf. Ils sont provoqus par le frottement des 2 feuillets pleuraux sige d'une inflammation. Les frottements sont entendus la base ou la limite suprieure d'une pleursie son dbut, ou en phase de rsorption. Les frottements disparaissent lorsque l'panchement liquidien se confirme. 4) Modification de l'auscultation de la voix et de la toux : Bronchophonie : cest la transmission exagre de la voix haute qui reste confuse lauscultation. Se retrouve dans les condensations pulmonaires. Pectoriloquie : transmission nettement distincte de la voix haute. Se voit dans les cavits creusant un foyer de condensation. Pectoriloquie aphone : transmission articule de la voix chuchote qui devient distincte. Se voit dans les panchements pleuraux liquidiens. L'gophonie : transmission de la voix haute selon un timbre chevrotant. Se voit galement dans certaines pleursies. Retentissement mtallique de la voix et de la toux : se voit dans les pneumothorax. 5) Autres bruits surajouts : Le stridor (de strident) : bruit inspiratoire provoqu par l'obstruction de la trache ou du larynx. Le Wheezing : ressemble un sifflement, essentiellement inspiratoire, entendu un point fixe du thorax, et traduit une stnose de la trache ou d'une bronche de gros calibre. La succussion hippocratique est un bruit de clapotis, entendu l'auscultation de la base du thorax, lorsqu'on lui imprime des secousses. Il traduit l'existence d'un panchement aroliquidien.
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