Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-084-A-10

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Tcnicas de manipulacin de la columna vertebral y de las articulaciones perifricas

M Coqueron V Chevalier J Marthan P Vautravers

Resumen. Las tcnicas empleadas con ms frecuencia en la manipulacin de las vrtebras y las articulaciones perifricas se describen respetando el principio de precaucin. Se aplican con energa y rapidez, suprimiendo as la restriccin cintica. Como su fundamento es osteoptico, requieren un aprendizaje riguroso en el marco de estructuras adecuadas.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: manipulaciones vertebrales, osteopata, manipulaciones de articulaciones perifricas.

Introduccin
La eficacia de las manipulaciones vertebrales mdicas ha sido reconocida para ciertas indicaciones concretas, pero no ha ocurrido lo mismo todava con respecto a las maniobras sobre las articulaciones perifricas. Toda manipulacin vertebral debe responder a una serie de recomendaciones y reglas de aplicacin bien definidas [5, 6]. Las tcnicas mdicas que se describen en este artculo son de inspiracin osteoptica [1, 3, 4, 5, 6, 7].

correcta, esta rotacin es muy limitada. La accin concreta, en la unin intervertebral implicada, consiste en hacer coincidir en este segmento los tres movimientos esenciales (flexin-extensin, lateroflexin y rotacin).

Localizacin (fig. 1B)

Reglas generales de aplicacin

Es esencial colocar la articulacin en la posicin ptima, de tal manera que todos los receptores sensoriales resulten estimulados. Deben tenerse en cuenta la respuesta de los mecanorreceptores, muy sensibles a la rotacin [2], sta se ha convertido en el parmetro empleado con ms frecuencia para la tensin y la pulsin durante la manipulacin (movimiento breve y rpido hacia el sector de amplitud ya agotado). Cuando todos los parmetros se aplican en forma

Acomodar al paciente en forma correcta sobre una mesa de altura regulable. El operador debe adoptar una posicin conveniente. Ser capaz de desplazarse con facilidad para situarse siempre frente al elemento en cuestin.

En este caso se consigue gracias a una lateroflexin. Deben considerarse dos observaciones importantes: es necesario desplazarse hacia el mismo lado, con el fin de permanecer frente al rea de actuacin; esta maniobra exige un parmetro de inflexin lateral pura, hay que guiar este movimiento para evitar cualquier rotacin concomitante.
I

Focalizacin (fig. 1C)

Se facilita gracias a una pequea traslacin lateral de la mano manipuladora [2].

I

Puesta en tensin (fig. 1D)

De este modo se obtiene un bloqueo articular muy rpido, un ahorro de movimientos y un gesto ms suave, realizado utilizando en forma adecuada el tiempo respiratorio operador-paciente, por lo general al final de la espiracin.
EJEMPLO: TCNICA EN ROTACIN CERVICAL
I

En rotacin pura (movimiento paralelo a los hombros del paciente), es muy restringida debido a las precauciones previas: la manipulacin consiste en un gesto breve y rpido, muy suave y de escasa amplitud rotatoria.

Manipulaciones de la columna vertebral

CHARNELA CERVICOOCCIPITAL EN DESCOAPTACIN EN DECBITO LATERAL [1]

Reclutamiento (fig. 1A)

Michel Coqueron : Ex-attach de mdecine manuelle au centre hospitalier universitaire de Nancy, 32, rue Louis-Braille, 30600 Vauvert, France. Vincent Chevalier : Mdecin gnraliste, 124, avenue Georges-Clmenceau, 34500 Bziers, France. Jules Marthan : Ancien interne des hpitaux de Nmes, Le Languedoc, rue mile-Zola, 30600 Vauvert, France. Philippe Vautravers : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service, service de mdecine physique et de radaptation, centre hospitalier universitaire Hautepierre, 67098 Strasbourg cedex, France.

Se trata del gesto bsico: consiste, mediante flexin o extensin (o combinando ambas: doble incurvacin), en apreciar el movimiento del segmento estudiado (y slo de l) mientras el resto de la columna queda inmovilizada entre dos estructuras fijas, una de ellas por inercia y la otra merced a un parmetro sagital.

Condiciones previas. Esta manipulacin ha evolucionado a partir de la tcnica osteoptica conocida como occipucio-atlas-axis (OAA). Por razones de seguridad, elimina toda rotacin.

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Kinesiterapia

Posicin del operador: a horcajadas, en la cabecera de la mesa, la mano inferior sostiene la cabeza a modo de una cuchara, en tanto que el ndice y el pulgar inmovilizan el occipucio. La mano superior abarca el mentn manteniendo el pulgar elevado [1]. Reclutamiento. Mediante una ligera extensin de la cabeza. Puesta en tensin-manipulacin. Mediante traccin axial moderada y pulsin manipuladora.
ARTICULACIONES DISCALES CERVICALES EN ROTACIN: DECBITO SUPINO

1 Articulaciones discales cervicales en rotacin y decbito supino. A. Reclutamiento. C. Focalizacin. B. Localizacin. D. Puesta en tensin.

Articulaciones discales cervicales en posicin sedente (mano anterior).

2 Charnela cervicooccipital en descoaptacin. A. Decbito lateral. B. Decbito supino.

Por lo general, las tcnicas que conciernen a esta regin slo deben emplearse rara vez, despus de haber agotado todas las posibilidades de manipulacin de los discos cervicales, en particular del segmento C2-C3. Posicin del paciente (fig. 2A): en decbito lateral, con la cabeza reclinada sobre la mesa. Posicin del operador: frente al paciente, con el antebrazo inferior apoyado contra el esternn del mismo y la mano cubriendo su maxilar. El antebrazo ceflico sostiene la cabe2

za, y la mano fija la regin temporoparietal mientras ambos brazos permanecen estrictamente paralelos. Reclutamiento. Mediante ligera extensin de la cabeza. Tensin-manipulacin. Por medio de una traccin rigurosamente axial (desplazamiento del peso del cuerpo desde una pierna sobre la otra) y pulsin manipuladora al final del recorrido.
CHARNELA CERVICOOCCIPITAL EN DESCOAPTACIN EN DECBITO PRONO [2]

Condiciones previas. Posicin del paciente (fig. 2B): en decbito prono, con la cabeza sobre la mesa.

Zona idnea de aplicacin: C2 a C7. Condiciones previas. Posicin del paciente: en decbito supino y con la cabeza sobre la mesa, de tal forma que el vrtex apenas sobrepase su borde. Posicin del operador: a horcajadas en el extremo de la mesa, con los brazos ligeramente flexionados. Reclutamiento (fig. 1A). En flexin. Una mano sostiene el occipucio y flexiona la columna cervical mientras que con la otra se palpa el rea lesionada, de tal forma que el pulpejo del dedo medio se sita a la altura de la apfisis espinosa inmediatamente por encima del punto a manipular y el ndice sobre la apfisis espinosa subyacente, y as se controla la movilidad de la articulacin del lado del desarreglo intervertebral menor (DIM). Localizacin (fig. 1B). En inclinacin lateral, mediante un desplazamiento del operador hacia el lado de la mano con la que se palpa. sta ha de quedar completamente unida al cuello, con el fin de que se movilice exclusivamente la parte situada por encima del segmento en cuestin. Ha de tenerse la precaucin de efectuar un movimiento puro, sin rotacin sobreaadida. Focalizacin (fig. 1C). Mediante una discreta traslacin lateral hacia el lado opuesto. Puesta en tensin-manipulacin (fig. 1D). En rotacin. sta queda condicionada en gran medida a la correcta utilizacin de los parmetros previos. El gesto ha de corresponder a una rotacin pura contralateral (paralela a la lnea que dibujan los hombros del paciente). Variantes. Para C2-C3 la maniobra se realiza sobre el plano de la mesa, lo que permite reclutar con ambas manos, los dedos medios por debajo y contra el hueso occipital y los ndices a la altura del macizo articular de C3. Una

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la mano manipuladora contra el cuello del paciente. En tal caso, se recomienda efectuar una rotacin en sentido contrario, hacia la mano manipuladora, antes de la lateroflexin. Es necesario sealar que este sencillo mtodo puede ser empleado en segmentos ms bajos, en especial en pacientes hiperlaxos.
UNIN CERVICODORSAL EN POSICIN SEDENTE

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ligera extensin del crneo permite obtener muy rpidamente este reclutamiento. En cuanto a C6-C7, dado que la flexin lateral es importante, dificulta la tensin. Es importante preverlo, efectuando, despus del reclutamiento, una inflexin lateral en sentido contrario. En este caso, la focalizacin es importante, se realiza antes de la flexin lateral y el desplazamiento tiene lugar hacia el lado del DIM. Si este pequeo artificio se realiza en forma correcta, el ngulo cervicodorsal es mucho ms abierto y la tcnica se facilita.
ARTICULACIONES DISCALES CERVICALES EN POSICIN SEDENTE

Denominacin habitual: mano anterior. Zona idnea de aplicacin: C2-C6. Condiciones previas. Posicin del paciente (fig. 3): sentado a la altura de una silla. Posicin del operador: lateralmente, perpendicular al paciente o tres cuartos hacia atrs. Reclutamiento. En flexin-extensin. La mano manipuladora pasa por delante del cuello del individuo [5], de tal manera que el ndice y el dedo medio se colocan sobre las apfisis espinosas, a cada lado de la articulacin a tratar, y el codo queda en posicin alta. La mano movilizadora, sobre la cabeza, flexiona completamente la columna cervical y a continuacin extiende (lordosis) la parte situada por encima de dicha articulacin. Este procedimiento permite un reclutamiento muy palpable, sobre todo, si el sujeto mantiene derecha su cabeza y la mirada horizontal. Localizacin. Situar el dedo medio de la mano manipuladora en la apfisis transversa correspondiente al lado del DIM. Tirar del cuerpo del paciente hacia uno mismo. A continuacin, con la mano destinada a palpar se coloca la columna cervical suprayacente en posicin vertical, lo que provoca su inflexin lateral. Focalizacin. Mediante traslacin de la articulacin hacia el operador con ayuda del dedo medio. Puesta en tensin-manipulacin. Mediante rotacin pura (manteniendo la lateroflexin y el reclutamiento), que est muy limitada. Pulsin en rotacin. Variante. Cuando se trata de C6-C7 resulta til colocar, en lugar del dedo medio, toda

Denominacin habitual: Rcamier. Zona ideal de aplicacin: C7-D1. Condiciones previas. Una correcta utilizacin de los tres parmetros permite limitar en gran medida la inflexin lateral. Posicin del paciente (fig. 4): sentado en la mesa en sentido transversal. Posicin del operador: de pie detrs del paciente. Reclutamiento. En flexin-extensin. Colocar la mano manipuladora en el lado del DIM, el ndice y el dedo medio en una y otra parte del segmento, sobre las apfisis espinosas de C7 y D1. La mano movilizadora, puesta encima de la cabeza, flexiona por completo la columna cervical y a continuacin la extiende hasta lograr el mximo grado de movilidad de C7-D1 antes de alcanzar el tope seo. Localizacin. Mediante rotacin de la cabeza hacia la mano manipuladora, sin cambiar el parmetro sagital. Focalizacin. Colocar la eminencia hipotenar de la mano manipuladora contra la apfisis espinosa de D1 y el antebrazo paralelo a los hombros; el otro se sita contra la superficie lateral del cuello y de la cabeza. La mano descansa siempre sobre el crneo, controlando totalmente la columna cervical. Puesta en tensin-manipulacin. En inflexin lateral. Este antebrazo flexiona la columna cervical en el sentido de la rotacin, mientras la mano manipuladora empuja D1 hacia el codo. Comentario. La limitacin en cuanto a la amplitud creada por la combinacin extensinrotacin permite al facultativo practicar esta tcnica estando sentado, sin control alguno por parte de las rodillas, conservando as todo su equilibrio y movilidad.
UNIN CERVICODORSAL EN DECBITO LATERAL

Unin cervicodorsal en posicin sedente (Rcamier).

5 Unin cervicodorsal en decbito lateral (mandolina).

Denominacin habitual: mandolina. Zona idnea de aplicacin: C7-D1-D2. Condiciones previas. Posicin del paciente (fig. 5): en decbito lateral, con las piernas ple-

gadas sobre la mesa en forma de doble tringulo. Posicin del operador: de pie frente al sujeto, por delante del rea a tratar. Liberar el hombro inferior del individuo tirando el brazo en sentido horizontal, a lo largo de su cuerpo, y a continuacin borrar el hombro superior mediante traccin del brazo siguiendo su eje, con la mano en pronacin completa. El facultativo mantiene el hombro borrado, lo fija aprisionndolo bajo su axila y coloca el pulpejo de su pulgar contra la cara lateral de la apfisis espinosa de D1 o D2. El antebrazo ceflico sujeta la cabeza, mientras la mano comprende la columna cervical en su conjunto y el quinto dedo queda a la altura de C7. Reclutamiento. Mediante flexin-extensin, paralela al plano del suelo, hasta conseguir la movilizacin de la charnela. Localizacin-focalizacin. Mediante rotacin pura de la cabeza hacia el operador. Puesta en tensin-manipulacin. Mediante movimiento en bscula de los hombros del operador, lo que conlleva un mayor control del sujeto, introdu3

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ciendo la lateroflexin. Se ejerce una pulsin por acentuacin de este parmetro.

DESENROLLAMIENTO DORSAL EN DECBITO SUPINO

Zona idnea de aplicacin: D4-D10. Condiciones previas. Posicin del paciente (fig. 6A): en decbito supino en el borde de la mesa, con los brazos cruzados, las manos en los hombros y el miembro superior ms prximo al operador por delante. Posicin del operador: inclinado hacia delante frente al paciente, manteniendo el pie bajo el rea que se va a manipular. Reclutamiento. Flexionar el trax del paciente llevando sus codos entrecruzados contra el hueco epigstrico del operador, lo que induce flexin, desviacin lateral y rotacin. La mano ceflica alcanza el ngulo del omplato opuesto, en tanto que la cabeza del paciente descansa sobre ese antebrazo. La mano caudal se sita en el punto predeterminado, con el pulgar y el ndice a cada lado de las apfisis espinosas. Localizacin. Girar el raquis hasta que la mano entre en contacto con la mesa. Crear una inflexin lateral en sentido opuesto conservando la flexin mediante el bloque operador-sujeto. Puesta en tensin-manipulacin. Acentuando la presin. Pulsin hacia el hombro contralateral. Ampliaciones. Primeras dorsales (fig. 6B): el paciente coloca sus manos detrs de la nuca sin cruzar los brazos, el operador con su antebrazo ceflico sujeta ambos codos y los comprime contra su regin pectoral. Muchas veces es necesario colocar un cojn entre la mesa y la mano manipuladora para facilitar el reclutamiento. Charnela dorsolumbar: las piernas del paciente permanecen flexionadas, lo que borra la lordosis lumbar.
COLUMNA DORSAL EN POSICIN SEDENTE

7 Columna dorsal en posicin sedente (Nelson).

Condiciones previas. Posicin del paciente (fig. 8): sentado a caballo en el extremo de la mesa, con el dorso recto. Posicin del operador: a horcajadas detrs del paciente, introduce los antebrazos por debajo de las axilas de ste, coloca la mano movilizadora tras su nuca y con la otra mano toma la mueca opuesta del paciente a la altura de la apfisis xifoides. Reclutamiento. Interponer horizontalmente, entre ambos, una toalla enrollada a una altura previamente determinada y ejercer una flexin progresiva de la columna dorsal, tratando de llevar el DIM al vrtice de la curvatura. Localizacin-focalizacin. Es inducida gracias a la cua. Sin embargo, puede conseguirse una inflexin lateral merced a la colocacin de un cojn bajo la nalga ipsolateral al DIM. Esto permite volver a emplazar en forma horizontal los hombros del paciente mediante una inversin de la inflexin lateral por encima del nivel establecido. Puesta en tensin-manipulacin. Tiene lugar a travs de la extensin de las rodillas del facultativo, garantizando al mismo tiempo el bloque operador-sujeto, lo que debe producir una descoaptacin del segmento por encima de la cua. La manipulacin requiere un gesto de traslacin anterior y una acentuacin de la descoaptacin.
UNIN DORSOLUMBAR: EN POSICIN SEDENTE Y EN ROTACIN

6 A. Desenrollamiento dorsal en decbito supino. B. Ampliacin a las primeras vrtebras dorsales.

Denominaciones habituales: Nelson, desenrollamiento dorsal vertical. Zona idnea de aplicacin: D2 a D9. Condiciones previas. Posicin del paciente (fig. 7): sentado a caballo en el extremo de la mesa, con el dorso plano y los dedos de las manos entrecruzados detrs de la nuca. Posicin del operador: detrs del sujeto, inclinado hacia delante, ms alto que aqul, con el pie de apoyo bajo el rea a manipular. Colocar ver4

ticalmente una toalla enrollada (cua) sobre la zona a manipular y presionarla contra la propia regin pectoral. Colocar los antebrazos debajo de las axilas, controlar los antebrazos y aproximar los codos manteniendo las manos abiertas. Reclutamiento. Efectuar una flexin de la columna con el fin de llevar el vrtice de la curvatura al nivel deseado (parte media de la cua). Localizacin-focalizacin. Inducida por el tarugo. Puesta en tensin-manipulacin. Por transferencia del peso del cuerpo de una pierna a la otra, originando un efecto de ola con elevacin de los hombros (descoaptacin) y retropulsin. Se realiza una pulsin por incremento del apoyo pectoral. Ampliacin. Es importante que el paciente no se siente en el extremo de la mesa, sino 20 o 30 cm ms adelante para poder alcanzar ms fcilmente la regin dorsal alta. De este modo, el vrtice de la curvatura se obtiene tirando del paciente hacia s, al tiempo que se preserva el equilibrio. Variante. Esta tcnica puede realizarse de pie. En tal caso, el peso del cuerpo del paciente sirve de ayuda para la maniobra.
UNIN DORSOLUMBAR EN POSICIN SEDENTE (DESCOAPTACIN)

Denominacin habitual: bandolera. Zona idnea de aplicacin: D8-L1.

Zona idnea de aplicacin: D9 a L2. Condiciones previas. Se trata de una tcnica muy eficaz, siempre y cuando se limite en forma adecuada la rotacin por medio de la correcta utilizacin del resto de los parmetros. Posicin del paciente (fig. 9): sentado a caballo en el extremo de la

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Tcnicas de manipulacin de la columna vertebral

Focalizacin. Aproximando hacia s la mano manipuladora (traslacin hacia el operador). Puesta en tensin-manipulacin. En rotacin pura, paralela al plano del suelo, por accin bsicamente de la mano manipuladora, con el fin de colaborar en la rotacin de la vrtebra inmediatamente superior.
UNIN DORSOLUMBAR EN DECBITO LATERAL

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8 Unin dorsolumbar en posicin sedente (bandolera).

9 Unin dorsolumbar en posicin sedente y en rotacin.

mesa, la espalda bien recta y cada una de las manos sobre el hombro opuesto, cruzando el brazo ms prximo al facultativo en primer lugar. Posicin del operador: a horcajadas con las rodillas flexionadas, situado en forma oblicua por detrs, en el lado opuesto al DIM. Reclutamiento. Con una mano, apoyada en la nuca, se flexiona de manera progresiva la columna dorsal hasta que se aprecia movimiento del segmento implicado entre el ndice y el dedo medio de la mano que palpa. Localizacin. Colocar la eminencia hipotenar de esta mano sobre la apfisis transversa contralateral de la vrtebra suprayacente correspondiente al lado lesionado. La mano movilizadora coge el hombro opuesto, de tal forma que el operador oprime su hombro contra el del paciente. Es entonces cuando, manteniendo la flexin, efecta una inclinacin lateral pura, sin rotacin alguna, mediante la extensin de sus rodillas.

Denominacin habitual: caballero. Zona idnea de aplicacin: D10-L3. Condiciones previas. Posicin del paciente (fig. 10): en decbito lateral en medio de la mesa, la cabeza apoyada en un cojn y el rea de DIM contra la mesa. Posicin del operador: de pie frente al paciente, justo delante de la zona que se va a manipular. Colocacin: una vez que el miembro inferior, que descansa sobre la mesa, se encuentra extendido y el pie hacia fuera, el operador sujeta este brazo fijando el antebrazo bajo su axila. La mano caudal se sita en la vrtebra subyacente al punto establecido, con el ndice y el dedo medio a cada lado de la apfisis espinosa y el antebrazo envolviendo la pelvis Reclutamiento. Mediante traccin del brazo inferior, el operador lo lleva a 45, induciendo una flexin-rotacin-traccin. El ajuste se lleva a cabo flexionando o extendiendo el muslo del paciente. El operador desliza entonces el codo bajo la axila, de tal manera que la mano movilizadora se coloca paralela a la otra, al mismo tiempo que el ndice y el dedo medio controlan la vrtebra subyacente. Puesta en tensin-manipulacin. Enrollar entonces al paciente hacia s con el objeto de colocar sus hombros en forma vertical, de manera tal que logre dominar el hombro superior pero sin llegar a bloquearlo. Se realiza luego una pulsin mediante bloqueo de este hombro, acentuando la rotacin-traccin de la pelvis a travs del brazo caudal.
UNIN LUMBOSACRA EN DECBITO LATERAL

10 Unin dorsolumbar en decbito lateral (caballero).

11 Unin lumbosacra en decbito lateral.

Zona idnea de aplicacin: L4-L5-S1. Condiciones previas. Manipulacin en flexin. Posicin del paciente (fig. 11): en decbito lateral en medio de la mesa, con un cojn bajo la cabeza y el rea correspondiente al DIM en el plano de trabajo. El miembro inferior, que descansa sobre la mesa, se encuentra extendido, el pie hacia fuera y la punta hacia abajo. El facultativo toma el brazo inferior del paciente, fijando el antebrazo bajo su axila. La mano se sita sobre la columna lumbar.

Posicin del operador: de pie frente al paciente. Reclutamiento. Control superior: mediante traccin del brazo, llevando los hombros a 45 e induciendo una flexin de la columna. Control inferior: el facultativo traslada el miembro inferior libre fuera de la mesa y lo deja colgando, a la vez que vigila el hombro. Localizacin. El ndice y el dedo medio de la mano caudal se colocan a uno y otro lado del segmento en cuestin. El ajuste fino tiene lugar a travs de la flexin o extensin del muslo. Puesta en tensin-manipulacin. El antebrazo se coloca a 45 sobre la nalga y, gracias a un movimiento de enrollamiento, se aproxima el paciente hacia el operador. Se lleva a cabo una pulsin por acentuacin de la rotacin plvica mientras la mano se dirige hacia abajo. Variante. Tcnica en lordosis [5]. La diferencia radica esencialmente en la posicin del paciente: no se flexiona la parte superior del cuerpo, en tanto que la porcin distal de la extremidad inferior se encuentra tensa y echada hacia atrs sobre la mesa para facilitar la lordosis.
CHARNELA LUMBOSACRA: POSICIN SEDENTE Y EN FLEXIN

Zona idnea de aplicacin: L4-L5, incluso L5-S1. 5

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Kinesiterapia

Condiciones previas. Se trata de una tcnica muy eficaz y prctica, si ejecutan en forma correcta el reclutamiento y la localizacin. Posicin del sujeto (fig. 12): una vez elevada la mesa suficientemente, el individuo se sienta en su extremo con los brazos cruzados y las manos sobre el hombro opuesto. Posicin del operador: a horcajadas, en posicin oblicua por detrs, hombro con hombro, en el lado opuesto al DIM. Reclutamiento. Flexionar completamente al paciente imprimindole un ligero movimiento en bscula posterior sobre sus articulaciones coxofemorales, con el fin de obtener el reclutamiento lumboplvico, procurando mantenerlo en equilibrio. Localizacin. La mano anterior, con la que se moviliza, llega hasta el hombro contralateral; a continuacin, hombro contra hombro, se imprime un movimiento de flexin lateral homogneo y simple empujando con todo el cuerpo. Focalizacin. Colocar la mano manipuladora en el lado del DIM, a 45, la eminencia hipotenar contra la apfisis transversa de la vrtebra superior y el codo pegado al propio cuerpo. Puesta en tensin-manipulacin. En rotacin pura, paralela al plano del suelo, inducida principalmente por la eminencia hipotenar (la mano movilizadora acompaa el movimiento sin recurrir a una rotacin intempestiva). Se efecta una pulsin por desplazamiento del peso del cuerpo.
UNIN LUMBOSACRA: EN POSICIN SEDENTE Y EN EXTENSIN

14 Articulacin sacroilaca en decbito lateral. 12 Unin lumbosacra en posicin sedente y en flexin.

13 Unin lumbosacra en posicin sedente y en extensin.

empuja hacia delante la columna lumbar, lo que conlleva: la intensificacin de la lordosis; la rotacin de la pelvis, que la fija a la mesa. Puesta en tensin-manipulacin. El operador, perfectamente acoplado al paciente y con el codo adherido al cuerpo, realiza una elevacin (al extender sus rodillas) de la parte suprayacente al DIM, dejando la pelvis en contacto con la mesa. Esta verdadera extensin permite inmediatamente la rotacin. La pulsin por rotacin es normalmente muy limitada. Nota: es indispensable ejecutar en el orden apropiado las acciones de empujar, elevar y girar.
ARTICULACIN SACROILACA EN DECBITO LATERAL

Condiciones previas. Posicin del paciente (fig. 14): en decbito lateral sobre el costado sano. Posicin del operador: frente al paciente. Colocacin: el miembro inferior que descansa encima de la mesa se coloca en semiflexin, mientras que el otro se dispone totalmente flexionado, de modo que el pie est en contacto con el hueco poplteo contralateral. Reclutamiento. Mediante traccin del brazo inferior, el operador induce una flexin-rotacin global de la columna. El ajuste fino se logra jugando con la flexin del muslo. Puesta en tensin-manipulacin. El antebrazo ceflico controla la cintura escapular. La mano caudal, la destinada a la palpacin, se coloca en el sulcus. El operador encaja su rodilla en el hueco poplteo y ejerce presin hacia abajo, lo que provoca la abertura de la articulacin sacroilaca. Manipulacin. Debido al efecto conjugado de la mano manipuladora, en pulsin anterior, y sobre todo a la accin fundamental de la rodilla.

Zona idnea de aplicacin: L4-L5-S1. Condiciones previas. Esta tcnica en lordosis constituye una excelente oportunidad para aquellas personas que sufren una restriccin cintica en cifosis. No obstante, siempre es preciso plantear cuidadosamente la posibilidad de que existan lesiones discales subyacentes en estos pacientes. Posicin del paciente (fig. 13): similar a la que adopta cuando la tcnica se practica en flexin. Posicin del operador: a horcajadas, situado oblicuamente por detrs y con las rodillas bien flexionadas. Reclutamiento. La mano anterior, la movilizadora, pasa bajo las axilas y alcanza la regin subescapular contralateral; luego, hombro contra hombro, se acenta la lordosis. Localizacin. La posicin de la mano es semejante a la de la tcnica en flexin, con ella se 6

Manipulacin de las articulaciones perifricas

PRIMERA COSTILLA: TCNICA EN ANTEPULSIN

Existen numerosos procedimientos en relacin con esta articulacin, la cual, si bien no pertenece a la columna propiamente dicha [1, 3], se manipula en forma similar. Se describir una maniobra basada en el desplazamiento antergrado del hueso ilaco.

Condiciones previas. Posicin del paciente (fig. 15): sentado en la mesa. Posicin del operador: el facultativo, de pie detrs de aqul, apoya su pie sobre la mesa en el lado contrario a la disfuncin y deja descansar el hueco axilar del paciente en su muslo. La mano ceflica imprime una rotacin contralateral y a continuacin una extensin de la columna cervical, protegido por el antebrazo. La articulacin metacarpofalngica del ndice se coloca sobre la primera costilla, manteniendo el antebrazo vertical.

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16 Primera costilla (tcnica en retropulsin).

15 Primera costilla (tcnica en antepulsin).

Reclutamiento. Se efecta gracias a una flexin anterior del tronco del paciente, asociada a una inclinacin en sentido opuesto (hacia la rodilla) que traslada la costilla a una posicin ms alta. Manipulacin. Desplazamiento anterior de la primera costilla mediante una pulsin dirigida hacia abajo y hacia adelante.

18 Espacio escapulotorcico.
El operador lleva el hombro del paciente contra su esternn. Flexiona sus rodillas, lo que produce una separacin escapuloserrtica interna, en la cual introduce sus dedos. Ejerce reiteradamente una traccin en el borde interno de la escpula.
ARTICULACIN GLENOHUMERAL: DESCOAPTACIN AXIAL

17 Articulacin acromioclavicular.
PRIMERA COSTILLA: TCNICA EN RETROPULSIN

Condiciones previas. Posicin del paciente (fig. 16): sentado en la mesa. Posicin del operador: de pie detrs del paciente, pasa su antebrazo por el hueco axilar contralateral de aqul y oprime su primer metacarpiano contra la primera costilla. La otra mano se aferra al borde cubital de la mano manipuladora. La cabeza del facultativo queda en frente del rea implicada, en tanto que la del paciente reposa en el hombro opuesto. Reclutamiento. Por flexin de la columna dorsal del paciente. Manipulacin. Pulsin por traccin paralela al plano del suelo.
ARTICULACIN ACROMIOCLAVICULAR

dedos entrecruzados, sobre la clavcula del primero. Tensin. Por traccin sobre el brazo e incremento de la presin sobre la clavcula. Manipulacin. Por aumento de los parmetros precedentes, asociados a una rotacin. Variante. Esta tcnica puede practicarse en posicin sedente [4].
ESPACIO ESCAPULOSERRTICO

Condiciones previas. En la inmensa mayora de los casos la clavcula guarda una posicin alta con respecto al acromion. Posicin del paciente (fig. 17): en decbito lateral, en el borde de la mesa, frente al operador, con la cabeza apoyada en la mesa. Posicin del operador: de pie frente al paciente. Colocacin. El paciente coge al operador por el cuello. ste coloca sus manos, con los

Denominacin habitual: escapulotorcica. Consiste en la inmovilizacin del espacio situado entre el omplato y el serrato anterior (serrato mayor). Condiciones previas. Posicin del paciente (fig. 18): en decbito lateral, el lado sano apoyado en la mesa, el hombro inferior libre y la cabeza sobre un cojn. Posicin del operador: a horcajadas, frente al paciente. Colocacin. La mano ceflica llega a coger el omplato, el antebrazo caudal pasa bajo el brazo del paciente y los dedos quedan a la altura del ngulo inferior del omplato. Movilizacin. Por desplazamiento circular del omplato sirvindose de ambas manos.

Denominacin habitual: bomba. Condiciones previas. Posicin del paciente (fig. 19): en decbito lateral sobre el lado sano, la cabeza apoyada en un cojn y el hombro inferior libre. Posicin del operador: de pie a horcajadas, frente al paciente, con las rodillas flexionadas. Toma el brazo del paciente con sus dos manos. Tensin. Descoaptacin mediante extensin de las rodillas. Movilizacin. Mediante acentuacin de la extensin de las rodillas y repeticin del movimiento. Variante. Esta tcnica puede acompaarse de una ligera rotacin en los dos sentidos.
ARTICULACIN GLENOHUMERAL: DESCOAPTACIN VERTICAL

Condiciones previas. Posicin del paciente (fig. 20): sentado en la mesa, en sentido transversal. Posicin del operador: de pie detrs del paciente. Colocacin. El facultativo coloca su axila sobre el hombro contrario y toma la mueca del paciente, lo que constituye el punto fijo. Desliza la mano manipuladora bajo el brazo del paciente y la sita sobre el antebrazo, cerca del codo, que se encuentra extendido. 7

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Tcnicas de manipulacin de la columna vertebral

Kinesiterapia

21

Manipulacin del codo (cabeza del radio en antepulsin).

23 Manipulacin del semilunar.

19 Articulacin glenohumeral en descoaptacin

axial.

22

Manipulacin del codo (cabeza del radio en retropulsin).

24

Manipulacin tibioperonea proximal en antepulsin.

MANIPULACIN DEL CODO: CABEZA RADIAL EN RETROPULSIN

20 Articulacin glenohumeral en descoaptacin

vertical.

Movilizacin. Flexionando las rodillas, imprime una pulsin vertical en el antebrazo mientras la mueca permanece fija y la cintura escapular horizontal.
MANIPULACIN DEL CODO: CABEZA RADIAL EN ANTEPULSIN

Condiciones previas. Posicin del paciente (fig. 21): sentado en la mesa, con el brazo extendido y perpendicular al eje que definen sus hombros. Posicin del operador: de pie delante del paciente. Colocacin. La mano manipuladora se coloca en el codo del paciente con el pulgar detrs de la cabeza del radio, en tanto la otra sujeta la mano del mismo a la altura de los metacarpianos e imprime un movimiento combinado de traccin, flexin palmar y pronacin. Manipulacin. Acentuacin de los parmetros y pulsin del pulgar sobre la cabeza del radio, en rotacin. 8

Condiciones previas. Posicin del sujeto (fig. 22): sentado en la mesa. Posicin del operador: de pie frente al paciente. Colocacin. La mano manipuladora se coloca en el pliegue del codo del paciente, de modo que el ndice y el dedo medio queden por delante de la cabeza del radio. Con la otra se sostiene la mano del paciente a la altura de los metacarpianos y se realiza una flexin completa del codo. As mismo, se ejerce un movimiento de flexin palmar y supinacin. Manipulacin. Por traccin horizontal de la cabeza del radio.
MANIPULACIN DEL SEMILUNAR

Posicin del operador: de pie frente al paciente, al otro lado de la mesa. Localizacin. La bsqueda de la posicin del semilunar es fundamental. Est ubicado por encima de la lnea biestiloidea. El operador coge la mueca del paciente con ambas manos y apoya sus pulgares sobre la superficie dorsal del semilunar, mientras que coloca los ndices en la cara palmar. Tensin. Por traccin suave. Manipulacin. Semilunar posterior: la pulsin se ejerce de arriba hacia abajo tras una flexin dorsal de la mueca. Semilunar anterior (ms rara): pulsin de abajo hacia arriba con los ndices tras una flexin palmar de la mueca.
ARTICULACIN TIBIOPERONEA PROXIMAL EN ANTEPULSIN

Denominacin comn: semilunar. Resulta de enorme inters dominar la reduccin de la disfuncin radiocarpiana que afecta a la articulacin entre el radio y el semilunar. Aborda el ms frecuente de los desarreglos mecnicos de la mueca y proporciona excelentes resultados. Condiciones previas. Posicin del paciente (fig. 23): sentado en una silla, con el miembro superior atravesando la mesa y un cojn entre el abdomen y sta.

Denominacin habitual: tibioperonea superior. Condiciones previas. Posicin del paciente (fig. 24): decbito supino. Posicin del operador: frente al paciente, en el lado a tratar, a la altura de las rodillas. Colocacin. El facultativo introduce su antebrazo, con la mano abierta, por debajo de la rodilla del paciente, que al mismo tiem-

Kinesiterapia

Tcnicas de manipulacin de la columna vertebral

E 26-084-A-10

po flexiona, dejando libre un margen de piel para proteger el nervio citico poplteo externo. Se sienta encima del pie del paciente, colocado en abduccin, y apoya su mano libre contra la tibia. Tensin. Mediante una abduccin de la rodilla, de pocos grados, se llega a situar el peron sobre el antebrazo del operador. Manipulacin. Traccin del antebrazo por medio de una rotacin de los hombros.
ARTICULACIN TIBIOPERONEA PROXIMAL EN RETROPULSIN

25 Manipulacin tibioperonea proximal en retropulsin.

Condiciones previas. Posicin del paciente (fig. 25): decbito supino. Posicin del operador: frente al paciente, en el lado a tratar, a la altura de las rodillas. Colocacin. El operador flexiona la rodilla del paciente y se sienta sobre el pie, colocado en aduccin. La eminencia tenar de la mano manipuladora se sita contra la cabeza del peron, en tanto la mano libre dirige la tibia. Tensin. Mediante una aduccin de pocos grados de la rodilla. Manipulacin. Pulsin por rotacin de los hombros.
ARTICULACIN SUBTALAR EN DECBITO SUPINO

27 Manipulacin subtalar en decbito prono.

dos manos se disponen, con los dedos entrelazados, a cada lado del tobillo, en contacto con el cuello del pie y el calcneo. Puesta en tensin-manipulacin. Traccin siguiendo el eje de la pierna y elevando el pecho.

26 Manipulacin subtalar en decbito supino.

Movilizacin. Transfiriendo el peso del cuerpo se logra una traccin suave destinada a desencadenar la movilidad talar. Manipulacin. Mediante traccin siguiendo el eje de la pierna.
ARTICULACIN SUBTALAR EN DECBITO PRONO

Conclusin
Las tcnicas de manipulacin de la columna vertebral podran ser detalladas infinitamente, debido a la gran variedad de modalidades de aplicacin derivados de una decena de procedimientos bsicos. La experiencia y la habilidad del facultativo son quizs tan importantes como la tcnica propiamente dicha. Es imprescindible recordar que las manipulaciones osteoarticulares no constituyen una receta mgica para el dolor de espalda, son slo una de las armas teraputicas a disposicin del mdico, las cuales han de quedar ineludiblemente integradas dentro de un contexto mdico, con todo lo que ello implica en cuanto a rigor diagnstico, respeto a las contraindicaciones y autenticidad cientfica en sus indicaciones.

Condiciones previas. Posicin del paciente (fig. 26): en decbito supino. Posicin del operador: de pie, inclinado hacia delante, en el extremo de la mesa. Colocacin. La mano inferior abarca el calcneo mientras la superior sujeta el pie por su borde interno, en el cuello del pie.

Condiciones previas. Posicin del paciente (fig. 27): en decbito prono. Posicin del operador: de pie, a la altura de la rodilla correspondiente al lado que se ha de manipular. Colocacin. El operador apoya su rodilla sobre la porcin inferior del muslo y eleva la pierna del paciente hasta la vertical. Sus

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Coqueron M, Chevalier V, Marthan J et Vautravers P. Techniques manipulatives du rachis et des articulations pripheriques. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-084-A-10, 2001, 10 p.

Bibliografa