Comit del Dolor

Recomendaciones sobre Evaluacin Preanestsica 1. Introduccin

La evaluacin preanestsica se define como todo el proceso de estudio que precede a la administracin de una anestesia, tanto en procedimientos quirrgicos como no quirrgicos (diagnsticos o teraputicos).

La evaluacin preanestsica es un tema que puede desarrollarse slo como una recomendacin prctica, pues los antecedentes aportados por la literatura no son concluyentes y su aplicacin no tiene la capacidad de garantizar resultados; es por ello que pueden seguirse al pie de la letra, modificarse o rechazarse de acuerdo a las condiciones clnicas de cada paciente.

Estas recomendaciones estn destinadas a los anestesilogos o a quienes stos deleguen esta responsabilidad (becados, internos), pero bajo su supervisin. Se aplican a pacientes de todas las edades que van a ser sometidos a anestesia general, regional, sedacin superficial o profunda, para ciruga electiva u otros procedimientos. Son aplicables a la prctica pblica, privada y acadmica.

La evaluacin anestsica requiere muchas veces la interaccin de varios grupos de especialistas: anestesilogos, cirujanos, internistas de diferentes especialidades, enfermeras, servicios de apoyo (laboratorio, radiologa, etc.). La secuencia de la intervencin de estos grupos debe estar bien coordinada y no necesariamente ser siempre la misma.

En muchas oportunidades los datos obtenidos por el ingreso de enfermera se repiten con los aportados al mdico tratante y al anestesilogo. Los sistemas computarizados pueden facilitar la tarea para no realizar las 2 mismas preguntas o realizar los mismos exmenes por diferentes miembros del equipo, pero nunca reemplazarn al contacto directo con el paciente.

La evaluacin preanestsica se ha convertido en una instancia importante para efectuar una evaluacin de los factores de riesgo individuales y personales del paciente, y al mismo tiempo satisfacer las exigencias de eficiencia en administracin de recursos que hoy exige el rea de Salud. Entre los objetivos de una evaluacin preanestsica se consideran:

Recopilar la informacin mdica sobre el paciente, realizar las interconsultas que sean necesarias y contar con los exmenes de laboratorio necesarios para determinar el riesgo perioperatorio. Optimizar las condiciones mdicas del paciente y desarrollar un plan anestsico y postoperatorio. Educar al paciente, reducir su ansiedad y ayudarlo a decidir ante diferentes alternativas de tcnicas anestsicas y manejo del dolor postoperatorio. Abrir una instancia tica de relacin con los pacientes y sus familiares, con el fin de respetar su autonoma y resolver los casos difciles de la mejor forma posible.

Ahora bien, como los objetivos de una evaluacin preanestsica son mltiples, se yuxtaponen con otros aspectos que pueden realizarse en la visita preanestsica, como la premedicacin y la obtencin del consentimiento informado, por su amplitud, algunos de estos temas quedarn fuera del espectro de esta gua.

1. Momento de la Evaluacin: La evaluacin preanestsica puede efectuarse en un perodo de tiempo muy variable, dependiendo de diversas variables, como las caractersticas demogrficas del paciente, sus condiciones clnicas, el tipo y la invasividad del procedimiento que se va a realizar y la organizacin de la institucin donde se efecta dicho procedimiento.

En trminos prcticos puede realizarse varios das antes de la ciruga, el da previo a la ciruga o el mismo da de la ciruga. En trminos generales se recomienda que en procedimientos de gran invasividad o en pacientes con patologa agregada grave, la evaluacin sea efectuada antes del da de la ciruga; en procedimientos de invasividad intermedia o en pacientes con patologa agregada leve a moderada puede hacerse el da antes o inmediatamente antes de la ciruga; finalmente, en procedimientos poco invasivos o en pacientes sin patologa agregada, la evaluacin puede hacerse inmediatamente antes de la ciruga.

No obstante, como en los ltimos aos ha aumentado significativamente el nmero de pacientes que ingresan el mismo da en que se realiza la ciruga, ha tenido que ir cambiando la manera de realizar la evaluacin preanestsica, aunque su objetivo sigue siendo el mismo. Sin embargo, hay pacientes que por su gravedad o por el tipo de ciruga a que sern sometidos, es recomendable que sean vistos por lo menos un da antes del procedimiento.

Es por esto que se sugiere la creacin de Unidades de Evaluacin Preoperatoria en las instituciones en que se operan pacientes con patologas mltiples o se hace ciruga de alta complejidad. La forma en que se efecte la evaluacin preanestsica puede ser variable, y ello depender del diseo y organizacin de trabajo de cada servicio y las caractersticas institucionales.

2. Historia y examen fsico: La historia y el examen fsico, ms que el uso rutinario de exmenes de laboratorio, pruebas cardiovasculares o respiratorias, son los componentes ms importantes de la evaluacin preanestsica.

La historia debe incluir una completa revisin por sistemas (especialmente cardiovascular y pulmonar), un listado de medicamentos utilizados (regular o espordicamente), el consumo de drogas (alcohol, tabaco y 3 otras drogas), antecedentes de alergia (medicamentos, alimentos, ltex), historial mdico, quirrgico y anestsico, y capacidad funcional (tolerancia al ejercicio). Para este efecto se sugiere la elaboracin de cuestionarios, ya que mejoran la eficiencia de la entrevista. El examen fsico debe incluir los signos vitales, un examen general cardiovascular y pulmonar, un examen selectivo segn la informacin obtenida en la historia. El examen fsico debe incluir el examen de la va area superior para evaluar la existencia de factores de riesgos vinculados a la ocurrencia de una eventual dificultad en la intubacin. Al respecto, se han descrito diferentes parmetros clnicos y antropomtricos que pudieran estar relacionados con una intubacin difcil que incluyen la clasificacin de Mallampati, la distancia tiromentoniana, la abertura bucal y el puntaje de riesgo de Wilson. Cada uno de estos tests por s solos tienen una sensibilidad baja a moderada y una especificidad moderada a buena y tienen muy poco poder de discriminacin al ser usados aisladamente. Aunque el valor

clnico de estos parmetros es limitado, el examen combinado de la clasificacin de Mallampati con la distancia tiromentoniana brinda las mejores posibilidades para predecir una intubacin difcil, comparada con la realizacin de tests aislados u otras combinaciones. Por ltimo, la evaluacin clnica de la flexo-extensin del cuello complementa la exploracin fsica de la va area superior.

Con estos datos puede hacerse una determinacin del riesgo basados en la edad del paciente, la clasificacin de ASA, el tipo de ciruga (mayor versus menor) y la naturaleza de la misma (emergencia versus electiva).

Existe otra serie de clasificaciones e ndices de estratificacin de riesgo, probablemente ms exactos, que pueden implementarse a algunos grupos de poblacin, segn las necesidades de cada servicio (APACHE, AHA/ACC, ndice de Lee, etc.).

3. Medicamentos usados en el preoperatorio: Hay pocos estudios controlados en relacin a la suspensin y reanudacin de los tratamientos medicamentosos en el preoperatorio, por lo que habitualmente las decisiones se toman en base a las recomendaciones del fabricante, a algunos consensos muchas veces empricos o sencillamente a ancdotas. Desgraciadamente, los datos dispersos y a veces contradictorios, son insuficientes para hacer recomendaciones basadas en la evidencia.

Debido a que algunos medicamentos como los agentes antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, ciertas hormonas e incluso algunas hierbas medicinales pueden influir en el riesgo o en las decisiones quirrgicas o anestsicas, es importante obtener un listado completo de los productos que consume el paciente. Para tomar una conducta debe considerarse la farmacocintica de los frmacos, sus efectos sobre la enfermedad en la que actan al ser suspendidos y los efectos sobre el riesgo perioperatorio, incluyendo la posibilidad de interacciones con agentes usados durante la anestesia.

En trminos generales, la mayor parte de los medicamentos no interfieren ni con la ciruga ni con la administracin de anestesia, por lo que la mayora de ellos debe mantenerse hasta el mismo da de la ciruga a menos que sean absolutamente innecesarios (vitaminas, minerales) o estn ontraindicados. En trminos particulares, los agentes antihipertensivos, anticonvulsivantes y psicofrmacos se deben administrar a menos que exista una contraindicacin especfica. Puesto que la mayora de los medicamentos son de uso oral, deben administrarse necesariamente con un sorbo de agua hasta unas horas antes de la ciruga.

Los medicamentos que potencialmente pueden producir sangrado necesitan ser estrechamente evaluados, debiendo hacerse un anlisis de riesgo-beneficio, recomendando su suspensin en cada caso y droga en particular por un tiempo determinado en base a las caractersticas farmacocinticas de cada frmaco. Los pacientes cuyo riesgo de sangrado excede su riesgo de trombosis, deben dejar de usar aspirina por 7 a 10 das, anti-inflamatorios no esteroidales no especficos por 3 a 5 das y tienopiridinas (clopidogrel, ticlopidina) por 2 semanas antes de la ciruga. Los anti-inflamatorios no esteroidales selectivos (inhibidores de la COX-2), pueden continuarse hasta el da de la ciruga, pero deben ser cuidadosamente usados despus de la ciruga.

Adems de los medicamentos ya mencionados, en trminos generales y sin niveles de evidencia categricos, otros frmacos o substancias de uso habitual que puede ser necesario suspender por diferentes razones antes de la operacin son:

Inhibidores de la enzima de conversin: el da de la intervencin, si corresponde una dosis en la maana. Bloqueadores alfa: el da de la intervencin, si corresponde una dosis en la maana. Diurticos: un da antes. Digitlicos: un da antes. Metformina: dos das antes. Anticoagulantes dicumarnicos: tres o cuatro das antes y reemplazo por heparina de bajo peso molecular segn esquemas vigentes. Sustancias que contengan gingseng o ginkgo biloba: una semana antes.

Los medicamentos que conocidamente producen un sndrome de privacin (narcticos) o que tienen efecto de rebote (clonidina) deben ser reanudados en el postoperatorio con el menor tiempo de interrupcin posible o substituidos por una alternativa parenteral.

4. Exmenes preoperatorios: No existe apoyo bibliogrfico para la indicacin de un grupo especfico de exmenes de laboratorio o de otro tipo que deba ser realizado rutinariamente en el preoperatorio, a todos los pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento bajo anestesia. En efecto, mientras ms exmenes se soliciten mayor es la posibilidad de obtener resultados anormales, muchas veces falsos positivos, otras veces normales en segunda instancia o irrelevantes, encareciendo y retardando injustificadamente el proceso de evaluacin.

La indicacin de los estudios preoperatorios debe ser selectiva y justificada de acuerdo a la informacin obtenida de la historia, el examen fsico (ficha clnica), la edad del paciente, el tipo y la complejidad de la ciruga (cardiaca, torcica, vascular mayor) o la pertenencia a un grupo de riesgo (enfermedad familiar, infecciosa). La utilidad de los exmenes preoperatorios debe basarse en varias consideraciones:

Relevancia: ciertas patologas como las cardiovasculares y respiratorias pueden claramente interferir el plan anestsico, pero otras pueden no tener ninguna significacin. Prevalencia: cuando la prevalencia es baja, y el paciente es asintomtico, la solicitud de exmenes es de poca o ninguna utilidad. Sensibilidad y especificidad de los exmenes: una baja sensibilidad favorece resultados falsos negativos y los pacientes son sometidos a anestesia sin una preparacin adecuada, mientras que una baja especificidad favorece resultados falsos positivos y los pacientes son sometidos a estudios innecesarios y postergacin de la ciruga. Costo: es preferible utilizar los recursos en evaluar mejor a pacientes con una patologa relevante y con exmenes ms sensibles y especficos que evaluar a toda una poblacin de pacientes asintomticos.

A continuacin se analizan algunos exmenes que pueden ser requeridos segn las condiciones clnicas de cada paciente, aunque la decisin final debe quedar a criterio de cada anestesilogo:

Hemoglobina y hematocrito: el hemograma completo no es un examen que tenga indicacin como parte de la evaluacin preanestsica, pero s algunos de sus componentes. El recuento de blancos no tiene indicacin alguna sino sea como parte del diagnstico de la enfermedad quirrgica. La hemoglobina y el hematocrito no tienen indicacin rutinaria ni siquiera en mujeres en edad frtil, pero s tienen indicacin selectiva en algunas condiciones clnicas como el tipo y la invasividad del procedimiento (cirugas que probablemente resultan en abundante sangrado), la patologa renal o heptica agregada, las edades extremas, los antecedentes de anemia o sangrado y otros trastornos hematolgicos. Exmenes bioqumicos sricos (glicemia, electrolitos, estudios de funcin renal, de funcin heptica, etc.): debe considerarse solicitarlos en pacientes sometidos a terapias perioperatorias (quimioterapia), en pacientes con patologa renal, heptica o endocrina agregada (patologa tirodea, suprarrenal, diabetes mellitus) y en los que usan ciertos medicamentos (diurticos, digoxina) o terapias alternativas (hierbas). Examen de orina: est indicado slo en procedimientos urolgicos muy especficos o cuando hay sintomatologa de infeccin urinaria. Exmenes de coagulacin (tiempo de sangra, tiempo de protrombina, tiempo de coagulacin, tiempo parcial de tromboplastina, recuento de plaquetas, etc.): debe considerarse solicitarlos en algunas condiciones clnicas como el tipo y la invasividad del procedimiento y en pacientes con antecedentes de sangrado, con terapia anticoagulante, quimioterapia o con patologa renal o heptica agregada. Test de embarazo: la historia y el examen fsico pueden ser insuficientes para el diagnstico precoz del embarazo. Aunque no hay apoyo cientfico suficiente para demostrar que la anestesia sea perjudicial para el embarazo, puede ofrecerse la posibilidad de

realizar un test de embarazo en mujeres en edad frtil en que el embarazo pudiera hacer cambiar el manejo clnico o a postergar o cancelar el procedimiento.

Test de VIH: puede solicitarse cuando el paciente pertenece a un grupo de riesgo (drogadiccin, homosexualidad, transfusiones, hemofilia, hemodilisis, etc.). Debe contarse con la voluntad del paciente. Electrocardiograma: las condiciones clnicas ms importantes en que debe solicitarse son la patologa cardiovascular agregada (coronariopata, valvulopata, hipertensin), la patologa respiratoria agregada (obstructiva, restrictiva), otros factores de riesgo (tabaquismo, dislipidemias, diabetes mellitus) y el tipo o invasividad de la ciruga. No existe acuerdo en cuanto al mnimo de edad para solicitar un ECG. Aunque la edad o el sexo por s solos no constituyen una indicacin deECG, podra ser prudente, aunque no indispensable, solicitarlo rutinariamente a los hombres mayores de 40 aos y a las mujeres mayores de 50 aos, independientemente de sus condiciones clnicas. Otros exmenes de evaluacin cardiovascular: puede ser necesaria la interconsulta con un cardilogo o la solicitud de exmenes agregados (ecocardiografa, test de esfuerzo, cateterismo cardaco, etc.), segn el balance riesgo beneficio en pacientes con riesgo cardiovascular o en algunos tipos de ciruga. Radiografa de trax: las condiciones clnicas en que debe ser considerada son en los grandes fumadores, las infecciones pulmonares recientes de la va area superior, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) especialmente si ha sido descompensada por un cuadro agudo en lo 6 ltimos meses, la patologa cardiovascular agregada y el tipo o invasividad de la ciruga. Podra ser prudente, aunque no indispensable, solicitarlo rutinariamente a los pacientes mayores de 50 aos. Otros exmenes de evaluacin pulmonar: puede ser necesaria la interconsulta con un especialista o la solicitud de exmenes agregados (espirometra, gases en sangre arterial, etc.), segn el balance riesgo-beneficio de acuerdo al tipo e invasividad de la ciruga en pacientes con asma tratada o sintomtica, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) sintomtica y con patologa de columna vertebral (escoliosis) que condicione una restriccin de la funcin respiratoria.

No existe suficiente que apoye la vigencia u obsolescencia de los exmenes solicitados en una evaluacin preanestsica. En general se acepta que los exmenes tomados dentro de un perodo de hasta 6 meses de la ciruga son adecuados en la medida que las condiciones clnicas del paciente no hayan variado considerablemente. Si las condiciones clnicas del paciente son inestables o los resultados pudieran jugar un rol en la seleccin de la tcnica anestsica, se recomienda una actualizacin de los exmenes. El caso ms tpico es la necesidad de actualizar un estudio de coagulacin para poder realizar una anestesia regional en el contexto de un tratamiento anticoagulante. 5. Educacin del paciente: Especialmente cuando la evaluacin preanestsica puede realizarse antes del da de la ciruga en las Unidades de Evaluacin Preoperatporia, el anestesilogo tiene la posibilidad de analizar con el paciente las alternativas en relacin a la tcnica anestsica, el cuidado intraoperatorio (uso de monitorizacin hemodinmica invasiva, uso de tecnologas para disminuir el uso de transfusiones, etc.) y el cuidado postoperatorio (necesidad de ventilacin mecnica, manejo del dolor, etc.).

El contacto personal con el anestesilogo en la evaluacin pre-anestsica constituye una parte fundamental en la creacin de una satisfactoria relacin mdico-paciente, ayudando a reducir la ansiedad del paciente antes de la ciruga.

El momento de la entrevista puede servir para registrar un consentimiento informado sobre las tcnicas anestsicas a utilizar y el manejo del dolor en el postoperatorio, segn las disposiciones de cada institucin. En muchas oportunidades el paciente no est en condiciones de hacerlo por la gravedad de su enfermedad, o por falta de discernimiento o competencia (nios, ancianos, bajo nivel educacional, etc.).

La premedicacin anestsica consiste en la administracin de frmacos en las horas precedentes a la operacin para reducir la ansiedad del paciente y prevenir algunas complicaciones de la anestesia y de la ciruga. La amplitud del tema deja esta parte de la evaluacin preanestsica fuera del espectro de esta gua.

6. Ayuno: Durante la anamnesis debe preguntarse por antecedentes de reflujo gastroesofgico, disfagia u otras alteraciones de la motilidad gastrointestinal, as como por trastornos metablicos (diabetes mellitus) o de otro tipo (embarazo, obesidad, leo, obstruccin intestinal, trauma), que pudiesen aumentar el tiempo de vaciamiento gstrico y aumentar el riesgo de regurgitacin y aspiracin.

Si la evaluacin preanestsica se hace antes del da de la intervencin debe instruirse al paciente sobre el perodo de ayuno y las posibles consecuencias de su incumplimiento. Si el paciente informa no haber cumplido los perodos de ayuno recomendados, el anestesilogo deber evaluar el riesgo versus el beneficio de realizar el procedimiento.

Las exigencias de ayuno han ido disminuyendo en el transcurso de los ltimos aos, lo que implica varias ventajas, como mejorar el bienestar del paciente, evitar la hipoglicemia y la deshidratacin. Los pacientes peditricos tienen mayor riesgo de aspiracin y los geritricos menor riesgo de aspiracin que los adultos.

Las recomendaciones siguientes sobre el ayuno son vlidas para procedimientos electivos realizados bajo anestesia general, anestesia regional, sedacin o vigilancia monitorizada. No son vlidas en situaciones de emergencia. Aunque son bastante seguras en pacientes no obesos, ASA I - II y sin enfermedades que afecten la motilidad gastrointestinal, debe tenerse presente que ayunar no garantiza que el estmago est vaco o que el pH de su contenido est por sobre los niveles clsicamente considerados crticos (pH 2,5).

Se recomienda un ayuno de por lo menos 2 horas para la ingestin de lquidos claros con excepcin de alcohol, sin importar tanto el volumen como la calidad del lquido ingerido (agua con o sin gas, bebidas gaseosas, jugos de frutas sin pulpa, t o caf). Se recomienda un ayuno de por lo menos 4 horas para la ingestin de leche materna y 6 horas para la ingestin de otro tipo de leche. Se recomienda un ayuno de por lo menos 6 horas para la ingestin de alimentos slidos livianos. La leche no humana tiene un vaciamiento gstrico similar a los slidos y en ambos casos es importante el volumen y la calidad: las grasas, las frituras y la carne pueden aumentar el tiempo de vaciamiento gstrico. Estos factores deben tenerse presente al determinar el perodo de ayuno.

No hay evidencias cientficas que avalen una disminucin del riesgo de aspiracin de contenido gstrico o un mejor resultado final en pacientes sometidos a ciruga electiva, que no tengan un evidente riesgo de aspiracin pulmonar, con el uso rutinario de:

Estimulantes del vaciamiento gstrico (metoclopramida, domperidona). Bloqueadores de la secrecin cida gstrica (ranitidina, famotidina, omeprazol). Anticidos (citrato de sodio, bicarbonato de sodio, trisilicato de magnesio). Antiemticos (droperidol, ondasentron). Anticolinrgicos (atropina).

De este modo, no es recomendable el uso nico o mltiple de estos agentes en el preoperatorio o como parte de la preinduccin de la anestesia con fines profilcticos contra la aspiracin pulmonar de contenido gstrico.

7. Consentimiento informado: Los pacientes que sern sometidos a anestesia requieren de una explicacin acabada de los riesgos y beneficios de los procedimientos a realizar, respetando su autonoma o la de quien lo subrogue si ste no es competente. Este hecho ha demostrado que aumenta favorablemente la confianza de los pacientes y sus familiares.

Los pacientes deben firmar un documento de autorizacin que debe quedar debidamente archivado en la ficha clnica. El ideal es un protocolo de consentimiento especialmente hecho con dicho fin, el riesgo entendido y asumido, y la firma hecha con anterioridad en ambiente tranquilo cuando el procedimiento es electivo.

8. Registro: La evaluacin preanestsica debe incluir un documento en la ficha clnica que registre cada uno de sus componentes:

Anamnesis que incluya: Historia mdica (revisin de la ficha clnica) Historia anestsica Medicamentos utilizados por el paciente Examen fsico dirigido que incluya: Signos vitales Examen general cardiovascular y pulmonar Examen selectivo segn la informacin obtenida en la historia Examen de la va area superior - Revisin de los exmenes que incluya: Los usados en el diagnstico (laboratorio, radiografas, ECG, etc.) Solicitud de estudios complementarios si fuera necesario Determinacin del riesgo en base a la clasificacin de la ASA. Formulacin de un plan anestsico y la discusin con el paciente del riesgo y beneficio de las tcnicas que se van a utilizar y el perodo de ayuno, si est en condiciones de hacerlo. Consentimiento informado. Prescripcin de la premedicacin anestsica.

Se recomienda la confeccin de una hoja de registro de evaluacin preanestsica, que sea adecuada para servicio y congruente con el tipo de pacientes que se atiende en cada institucin.

1. Evaluacin Cardiovascular
El objetivo de la evaluacin cardiovascular preoperatoria (ECVP) es identificar una eventual enfermedad cardiovascular subyacente, evaluar su severidad y determinar la necesidad de tratamiento y/o procedimientos que disminuyan las complicaciones cardacas perioperatorias, es decir, muerte, infarto del miocardio (IDM), angina inestable, insuficiencia cardiaca (IC) y arritmias graves.

Para lograr este objetivo es necesario evaluar primero el estado clnico del paciente (historia y exmenes de laboratorio), determinar si es necesario realizar estudios complementarios, optimizar y/o estabilizar al mximo su condicin mdica y planificar cuidadosamente el manejo perioperatorio. En este proceso son factores muy importantes:

La comunicacin entre los distintos miembros del equipo participante en el proceso de salud: paciente, mdico tratante, cirujano, anestesilogo, intensivista, cardilogo y otros interconsultores. La experiencia del equipo mdico en el manejo de pacientes de riesgo elevado. Los avances tecnolgicos con que se cuenta en el lugar donde este proceso ocurre La evaluacin peridica de los resultados.

No se debe olvidar que con cierta frecuencia la ECVP es la primera oportunidad de evaluar el estado cardiovascular de un paciente y puede ser el momento ideal de iniciar terapias a largo plazo para tratar enfermedades cardiovasculares significativas y/o para modificar sus factores de riesgo.

La ECVP depende primariamente de si el procedimiento quirrgico propuesto tiene el carcter de emergencia, urgencia o programado. En los dos primeros casos, la ECVP probablemente se limitar a una evaluacin simple basada en la historia clnica, la determinacin de los signos vitales y el estado de la volemia del paciente y la realizacin de unos pocos exmenes de urgencia (hematocrito, gases arteriales, electrolitos,

funcin renal, ECG, radiografa de trax). Con estos antecedentes se debe decidir el grado de invasin (monitorizacin, vas venosas) y el manejo mdico y anestsico que se usar en el intra y postoperatorio. Una vez resuelta la urgencia quirrgica se puede profundizar la evaluacin y optimizar el manejo postoperatorio y alejado del paciente.

Si la ciruga es programada, la ECVP se inicia determinando los factores de riesgo y la capacidad funcional del paciente. Con esto y segn el tipo de ciruga propuesta, la indicacin de exmenes complementarios, procedimientos y terapias especficas son en general las mismas que en aquellos pacientes no quirrgicos, variando slo el tiempo de realizacin, el cual depender de la urgencia en la realizacin de la ciruga, de los factores de riesgo del paciente y de algunas consideraciones quirrgicas especficas.

Los exmenes preoperatorios ms sofisticados (generalmente de mayor costo y/o grado de invasin) deben indicarse slo cuando se piensa que su resultado modificar el manejo y pronstico de la enfermedad. Ocasionalmente pueden considerarse indispensables para precisar al mximo el riesgo, lo que ayuda a tomar decisiones como la modificacin de la tcnica quirrgica por una de menor riesgo (por ejemplo, ciruga endovascular) o la suspensin definitiva de una ciruga (en caso de riesgo muy alto). Se recomienda entonces, el uso criterioso tanto de los exmenes como de las terapias de alto costo.

1. Evaluacin clnica. La historia clnica, el examen fsico y el electrocardiograma (ECG) permiten la identificacin de ciertos marcadores conocidos de riesgo cardiovascular. Es esencial definir la severidad y/o grado de estabilidad de estos marcadores, as como los tratamientos recibidos.

Adems de los marcadores especficamente cardacos (IDM previo y/o angina de pecho, IC, valvular o arritmias sintomticas), existen otros factores generales (edad, tipo de ciruga) as como patologas concomitantes asociadas generalmente a enfermedad coronaria o a una menor reserva cardiopulmonar (diabetes mellitus, enfermedad vascular perifrica, disfuncin renal, anemia, enfermedad pulmonar crnica). De acuerdo al tipo y a su grado de estabilidad, los marcadores clnicos de riesgo cardiovascular se han clasificado en tres categoras que implican un riesgo creciente de complicaciones perioperatorias:

Predictores menores (riesgo bajo): marcadores de enfermedad cardiovascular, pero no claramente predictores independientes de riesgo cardiovascular. Edad avanzada. ECG anormal (hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierda, anomalas del segmento ST-T). Ritmo no sinusal (fibrilacin auricular, flutter, etc.) Baja capacidad funcional Historia de accidente vascular enceflico Hipertensin arterial sistmica no controlada Predictores intermedios (riesgo moderado): son predictores independientes de riesgo cardiovascular. Justifican una evaluacin cuidadosa individual de la reserva funcional y del riesgo propio de la ciruga. Angor estable (Clase I o II) Infarto del miocardio previo (historia clnica u ondas Q patolgicas) Insuficiencia cardaca compensada (o antecedentes de) Diabetes mellitus (particularmente insulino dependiente) Insuficiencia renal (creatinina > 2 mg%) Predictores mayores (riesgo alto): son fuertes predictores independientes de riesgo cardiovascular. Su presencia obliga a un estudio y manejo ms agresivo, por lo que se debe retardar o suspender la ciruga no cardaca, a menos que sta sea una emergencia. o Sindrome coronario inestable:

IDM agudo ( 7 das) o reciente (7-30 das) con evidencia de riesgo isqumico importante (sintomatologa clnica o estudio no invasivo) Angina inestable o severa (Clase III o IV)

o o

Insuficiencia cardiaca descompensada Arritmias significativas:

Arritmias supraventriculares con frecuencia ventricular no controlada. Enfermedad valvular grave.

Bloqueo auriculoventricular de tercer grado. Arritmias ventriculares sintomticas, en presencia de cardiopata subyacente.

2. Capacidad funcional. La condicin estable de ciertos predictores de riesgo cardiovascular en condiciones basales, puede modificarse y hacerse in estable frente al intenso stress que representa una ciruga. De all la importancia de definir preoperatoriamente la reserva funcional del paciente.

La capacidad funcional puede ser expresada en niveles metablicos equivalentes (MET, acronismo del ingls metabolic equivalents). Los requerimientos energticos necesarios para realizar diversas actividades especficas puede expresarse como mltiplos del MET basal. Una capacidad funcional menor a 4 METs durante la actividad habitual se asocia a un riesgo cardaco perioperatorio y a largo plazo aumentado.

Los requerimientos estimados para algunas actividades habituales son:

1 MET: Realizar actividades de autocuidado: comer, vestirse, ir al bao Caminar dentro de la casa Caminar 1 2 cuadras sin desnivel a 3-5 Km/h 4 MET: Realizar tareas caseras suaves: limpiar, lavar platos, aplanchar, jardinera Subir al segundo piso, por escalera o pendiente suave Caminar en plano a 6,5 Km/h Correr distancias cortas 4 10 MET: Realizar tareas caseras ms pesadas: fregar pisos, levantar y mover muebles Actividad fsica moderada: jugar golf, bolos, tenis (dobles), esquiar 10 MET o ms: Actividad fsica intensa: natacin, tenis (individuales), ftbol, bsquetbol

3. Riesgo quirrgico especfico. El riesgo quirrgico especfico de una ciruga depende de la invasividad de la ciruga, de la magnitud del stress cardiovascular que sta provoque y en forma importante, del grado de urgencia que sta tenga. Es primordial recalcar que el conocimiento, la destreza, la tecnologa disponible y sobretodo la experiencia del equipo mdico a cargo son factores que pueden modular este riesgo especfico.

El riesgo quirrgico especfico de las diversas cirugas puede ser estratificado en alto, intermedio y bajo, segn el riesgo cardaco (muerte de origen cardaco + IDM no fatal) que ellas presentan:

Alto riesgo (riesgo cardaco > 5%): Ciruga de urgencia, especialmente en el anciano Ciruga vascular mayor (artica u otras) Ciruga vascular perifrica Procedimientos quirrgicos prolongados asociados a aporte de volumen o prdidas sanguneas importantes Riesgo intermedio (riesgo cardiaco < 5%): Endarterectoma carotdea Ciruga de cabeza y cuello Ciruga intraperitoneal e intratorxica Ciruga ortopdica Ciruga de la prstata

Bajo riesgo (riesgo cardaco < 1%): Procedimientos endoscpicos Procedimientos superficiales Ciruga oftalmolgica Ciruga de mama

4. Determinacin de la necesidad de estudios complementarios. Conociendo los antecedentes clnicos, la capacidad funcional y el riesgo propio de la ciruga, se debe ponderar la necesidad de realizar otros exmenes complementarios para evaluar en profundidad la reserva cardiovascular del paciente.

Revascularizacin miocrdica previa: si un paciente ha sido sometido a una revascularizacin coronaria en los ltimos 5 aos y se ha mantenido estable, sin sntomas ni signos clnicos de isquemia, generalmente no requiere exmenes adicionales. Evaluacin coronaria reciente: un paciente que haya tenido una evaluacin coronaria adecuada con resultado favorable en los ltimos 2 aos no necesita repetir los estudios, a menos que haya cambios o nuevos sntomas de isquemia coronaria desde su evaluacin previa. Presencia de un predictor mayor de riesgo cardiovascular: en los pacientes que presentan un predictor mayor de riesgo cardiaco, es decir, una enfermedad coronaria inestable, una insuficiencia cardiaca descompensada, una arritmia sintomtica y/o una enfermedad valvular grave, se debe cancelar o postergar la ciruga no cardiaca hasta que el problema haya sido estudiado y tratado, a menos que sta tenga el carcter de emergencia. Presencia de un predictor intermedio de riesgo: los pacientes que tengan un predictor intermediode riesgo, asociado a una capacidad funcional buena o moderada, pueden generalmente someterse aun riesgo quirrgico intermedio o bajo con mnimas probabilidades de muerte o IDM perioperatorio. Por el contrario, si se acompaan de una capacidad funcional moderada o baja y son candidatos a una ciruga de riesgo elevado, deben ser considerados candidatos a estudios complementarios invasivos, especialmente si poseen 2 o ms predictores intermedios de riesgo. Presencia de predictores menores de riesgo: la ciruga no cardaca es generalmente segura en pacientes sin predictores mayores o intermedios de riesgo y cuya capacidad funcional es moderada o buena ( 4 METs). Slo aquellos pacientes que presentan predictores clnicos menores, asociados a una pobre capacidad funcional y que van a una ciruga de alto riesgo, pueden ser candidatos a exmenes adicionales, particularmente en el caso de una ciruga vascular.

Los estudios complementarios para evaluar en profundidad la reserva cardiovascular pueden ser no invasivos o invasivos:

No invasivos: Test de esfuerzo (ECG, ecocardiografa, cintigrafa) Monitorizacin electrocardiogrfica ambulatoria (Holter) Test de stress farmacolgico (ecocardiografa, cintigrafa) Funcin ventricular izquierda (ecocardiografa, cintigrafa) Invasivos: Coronariografa

La informacin que aportan los estudios no invasivos ayuda a determinar la necesidad de otros estudios preoperatorios adicionales y/o a indicar un tratamiento. El ECG de esfuerzo es el examen de eleccin en la mayora de los pacientes, ya que adems de estimar la capacidad funcional, puede detectar una isquemia miocrdica si aparecen cambios en el ECG y una respuesta hemodinmica alterada.

Si el ECG de reposo revela alteraciones de dudosa interpretacin (bloqueo de rama izquierda, hipertrofia ventricular izquierda, efecto digitlico), o en aquellos pacientes incapaces de realizar ejercicio (claudicacin intermitente, mala capacidad funcional, discapacitados) o portadores de cardiopatas especficas (IC, patologa valvular), estn indicados la ecocardiografa o la cintigrafa con stress (ejercicio o farmacolgico). Las preferencias entre las distintas alternativas disponibles deben ser guiadas por los especialistas correspondientes (cardilogo) segn las condiciones y resultados de cada institucin. En general, estos estudios tienen un valor predictivo negativo elevado, por lo que si son negativos, el paciente tiene una baja probabilidad de presentar eventos cardacos perioperatorios. En cambio, su valor predictivo positivo es menos bueno, por lo que su capacidad de detectar a los pacientes con mayor riesgo de complicarse no es muy alta. Su uso tiene mejor rendimiento en pacientes de riesgo clnico intermedio que en los de riesgo bajo, y el anlisis cuantitativo de los resultados (determinacin de la masa miocrdica en riesgo) mejora su rendimiento. En los casos en que se determine que el riesgo de eventos es alto, se debe considerar realizar un estudio invasivo (coronariografa).

Las recomendaciones para realizar una coronariografa como parte de la evaluacin preoperatoria para ciruga no cardaca se realiza de acuerdo a la siguiente clasificacin, segn el nivel de la evidencia:

Clase I: condiciones para las cuales hay evidencia clara o consenso general de los expertos en que el procedimiento o terapia es til y efectivo. 1. 2. 3. 4. Evidencia de alto riesgo de eventos adversos basada en los resultados de los estudios no invasivos. Angina que no responde a tratamiento mdico adecuado. Angina inestable, en particular frente a una ciruga no cardaca de riesgo alto o intermedio. Resultados ambiguos de los estudios no invasivos en pacientes con riesgo clnico elevado y candidatos a una ciruga de alto riesgo.

Clase II: condiciones para las cuales la evidencia es conflictiva o hay divergencia de opiniones sobre la utilidad/efectividad de un procedimiento o terapia. Se dividen en:

Clase IIa: el peso de la evidencia/opiniones est a favor de la utilidad/efectividad. 1. Mltiples marcadores de riesgo clnico intermedio y ciruga vascular programada (los estudios no invasivos deberan considerarse primero). 2. Isquemia extensa o moderada sobre estudios no invasivos, pero en ausencia de caracteres de alto riesgo, asociada a baja fraccin de eyeccin ventricular izquierda. 3. Resultados no diagnsticos de los estudios no invasivos en pacientes de riesgo clnico intermedio candidatos a ciruga no cardaca de alto riesgo. 4. Ciruga no cardaca de urgencia durante la convalecencia de un infarto del miocardio. Clase II b: la utilidad/efectividad est menos establecida. 1. Infarto del miocardio perioperatorio. 2. Angina CF III estabilizada mdicamente, en caso de ciruga menor o de bajo riesgo programada.

Clase III: condiciones para las cuales hay evidencia o consenso general que el procedimiento o terapia no es til ni efectivo, e incluso en algunos casos puede ser daino. 1. 2. 3. 4. 5. Ciruga no cardiaca de bajo riesgo en pacientes con enfermedad coronaria conocida, cuyos test no invasivos no han dado resultados de alto riesgo. Paciente asintomtico y con excelente capacidad funcional ( 7 MET s) luego de revascularizacin coronaria. Angina moderada y estable con buena funcin ventricular izquierda y sin riesgo alto en los resultados de los test no invasivos. Imposibilidad de revascularizacin coronaria debido a enfermedad mdica concomitante,disfuncin ventricular izquierda severa (FE < 0,20) o rechazo a la revascularizacin. Paciente < 40 aos, candidato a transplante renal, pulmonar o heptico, como parte de la evaluacin para el transplante, a menos que los test no invasivos revelen un alto riesgo de eventos.

4. Manejo de algunas condiciones preoperatorios especficas. a) Infarto del miocardio: En aquellos pacientes que hayan tenido un IDM reciente y que requieran una ciruga no cardiaca, la recomendacin actual, aunque no hay estudios clnicos adecuados que la apoyen, sugiere esperar idealmente 6 semanas antes de programar la ciruga no cardiaca electiva, siempre que no hayan evidencias clnicas o de laboratorio de riesgo isqumico residual importante (indicacin de coronariografa).

b) Hipertensin arterial (HTA): La HTA en sus etapas 1 y 2 (PAS < 180 mmHg y PAD < 110 mmHg) no ha demostrado ser un factor

independiente de eventos cardiovasculares perioperatorios, sin embargo es una patologa frecuente y su tratamiento se asocia a una disminucin de mortalidad por AVE o IC en pacientes no quirrgicos. La ECVP puede ser el momento para diagnosticar una HTA no conocida e iniciar un tratamiento adecuado. Por otra parte, dada su reconocida asociacin con la enfermedad coronaria, su presencia es un til marcador de riesgo de esta patologa.

Una HTA no tratada, o tratada pero no bien controlada, se acompaa de importantes fluctuaciones de la presin arterial intraoperatoria, asociadas a un aumento de las evidencias electrocardiogrficas de isquemia, hecho que puede ser modificable con un tratamiento adecuado.

Si la HTA est siendo tratada es necesario conocer el o los medicamentos recibidos por el paciente y su dosificacin, as como mantener la terapia durante el perioperatorio. Esto es especialmente importante para los betabloqueadores y la clonidina, ya que su suspensin puede causar un potencial efecto rebote de la presin arterial y frecuencia cardiaca. Si el paciente est recibiendo inhibidores de la enzima de conversin, se ha descrito su asociacin a episodios de hipotensin de difcil manejo durante la induccin y mantencin anestsica, por lo que algunos sugieren suspenderlos el da previo a la ciruga y/o cambiarlos por otra clase de hipotensores (antagonista del calcio).

Hay bastante consenso en que una HTA en su etapa 3 (PAS 180 mmHg y PAD 110 mmHg) debe ser controlada antes de la ciruga, por lo que si es posible, se sugiere diferir la ciruga. Con mucha frecuencia, establecer un tratamiento efectivo puede demorar das o semanas, por lo que si la ciruga es urgente, se deben administrar agentes de accin rpida que puedan controlar la PA en minutos u horas. En este contexto, los bloqueadores beta adrenrgicos aparecen como los agentes de eleccin.

c) Enfermedad valvular: La evaluacin y tratamiento de una enfermedad valvular cardiaca se mantienen iguales en presencia o no de una indicacin de ciruga no cardiaca.

La estenosis artica es la valvulopata que se asocia con mayor riesgo cardiovascular frente a una ciruga no cardiaca. Las alteraciones fisiopatolgicas secundarias: hipertrofia ventricular concntrica con aumento del consumo de O2, volumen de eyeccin relativamente fijo, mala tolerancia a la taquicardia y a la vasodilatacin arterial, presin arterial baja, riesgo aumentado de isquemia miocrdica an con coronarias normales, etc., dan cuenta del mayor riesgo de eventos perioperatorios. Cuando la estenosis es severa y sintomtica la ciruga no cardiaca debiera ser suspendida o postergada, ya que probablemente est indicada la ciruga de recambio valvular previa.

En presencia de una estenosis mitral leve a moderada, es muy importante mantener el control de la frecuencia cardiaca durante todo el perioperatorio, ya que la disminucin del tiempo de llenado ventricular que acompaa a una taquicardia, puede inducir una congestin pulmonar severa. La estenosis mitral significativa aumenta el riesgo de IC congestiva. Cuando la estenosis es severa, el paciente puede beneficiarse de una valvuloplasta mitral percutnea o de una reparacin o recambio abierto previo a la ciruga no cardiaca, especialmente si sta es de alto riesgo.

Las insuficiencias valvulares, aunque sintomticas, son habitualmente mejor toleradas durante el perioperatorio y pueden ser estabilizadas en base a monitorizacin y terapia mdica intensiva, especialmente cuando no es aconsejable la

postergacin de la ciruga no cardiaca. La excepcin la constituyen aquellos casos de regurgitacin severa con funcin ventricular reducida y reserva hemodinmica limitada, en los cuales el stress perioperatorio puede provocar una descompensacin. El tratamiento definitivo consistir en la reparacin valvular o su reemplazo despus de la ciruga no cardiaca.

Todo paciente portador de una valvulopata o de una prtesis valvular, que va a ser sometido a un procedimiento invasivo de cualquier tipo, debe recibir necesariamente un tratamiento antibitico profilctico contra la endocarditis bacteriana. De igual forma, aquellos pacientes que estn recibiendo tratamiento anticoagulante crnico, se deben manejar segn las recomendaciones especficas previas a cualquier acto quirrgico.

d) Miocardiopatas: Las miocardiopatas dilatadas e hipertrficas se asocian a una alta incidencia de falla ventricular perioperatoria. El objetivo comn del manejo es optimizar las condiciones hemodinmicas, por lo que una adecuada monitorizacin y evaluacin, asociado a un tratamiento oportuno y eficaz, son herramientas fundamentales para lograrlo. En este sentido, se debe tratar de identificar al mximo las eventuales causas primarias de la miocardiopata, as como el tipo y grado de disfuncin predominante (sistlica, diastlica o mixta), ya que los procesos fisiopatolgicos, el tipo de complicaciones y principalmente el manejo mdico, pueden no slo ser muy distintos, sino antagnicos. La disfuncin sistlica (miocardiopata dilatada) se trata ms bien con restriccin de volumen, intropos y vasodilatadores. Por el contrario, el manejo de la disfuncin diastlica (miocardiopata hipertrfica) se basa en mantener una buena precarga (volumen), elevar la postcarga (vasoconstrictores) y evitar al mximo el uso de intropos.

e) Arritmias y alteraciones de la conduccin: Las arritmias y alteraciones de la conduccin no son infrecuentes en el perioperatorio, especialmente en el adulto mayor. Una extrasistolia ventricular frecuente o una taquicardia ventricular no mantenida, asintomticas, no se asocian a un aumento del riesgo de IDM o muerte cardaca en el perioperatorio, por lo tanto, la monitorizacin o terapia agresiva no se justifican.

Sin embargo, la presencia de arritmias en el preoperatorio obliga a una cuidadosa evaluacin, ya que el riesgo puede estar dado ms bien por la patologa de base que causa la arritmia. Es necesario, por lo tanto, descartar una enfermedad cardiopulmonar subyacente, especialmente isquemia o IDM, toxicidad a drogas o un desequilibrio metablico. La terapia debe iniciarse en presencia de arritmias sintomticas y/o con compromiso hemodinmico.

La indicacin para una terapia antiarrtmica o para la instalacin de un marcapaso son las mismas que en un paciente no quirrgico. 5. Revascularizacin miocrdica previa. a) Ciruga coronaria: Los estudios estadsticos muestran que el riesgo cardaco asociado a operaciones no cardacas de alto riesgo (trax, abdomen, ciruga vascular arterial, cabeza y cuello) se reduce significativamente en los pacientes sometidos previamente a una ciruga coronaria, especialmente en aquellos pacientes en quienes se ha demostrado un pronstico coronario de alto riesgo. Sin embargo, el riesgo de una intervencin coronaria puede equivaler o exceder el riesgo de la ciruga no cardiaca propuesta.

Por lo tanto, la ciruga coronaria previa a una ciruga no cardiaca est indicada raramente, slo en un pequeo nmero de pacientes con una

anatoma coronaria de alto riesgo y en quienes la sobrevida a largo plazo podra mejorar con la revascularizacin. Las indicaciones son generalmente las mismas que en el paciente que no requiere una ciruga no cardaca. Estos pacientes probablemente requieren la revascularizacin aunque no vayan a una ciruga no cardaca posteriormente.

b) Intervenciones coronarias percutneas (ICP): No hay evidencias controladas que comparen los resultados cardiacos perioperatorios entre pacientes sometidos a ciruga no cardiaca post ICP versus tratados mdicamente. Pequeas series sugieren que la mortalidad por causa cardaca es infrecuente en los pacientes sometidos a ICP, pero como todo procedimiento invasivo, no est exento de complicaciones.

Un problema no resuelto an es el tiempo que debe transcurrir entre la ICP y una eventual ciruga no cardiaca posterior. Los pacientes sometidos a una ICP quedan con un tratamiento antiplaquetario combinado (generalmente clopidogrel ms aspirina) al menos por 4 semanas, a fin de evitar el riesgo de trombosis en el vaso intervenido y mientras concluye el proceso de re-endotelizacin. Algunos estudios pequeos y no controlados han mostrado un riesgo cardiovascular perioperatorio muy alto en pacientes sometidos a ciruga no cardiaca durante los primeros 30 das despus de una ICP, probablemente asociado a la suspensin previa del tratamiento antiplaquetario, lo que aumenta el riesgo de trombosis coronaria, y/o a sangrado exagerado si ste no se suspende. Las recomendaciones actuales sugieren esperar 2 semanas luego de una angioplasta aislada y 4 a 6 semanas si sta va acompaada de la instalacin de un stent.

6. Terapia mdica perioperatoria. La evidencia reciente sugiere fuertemente que la terapia perioperatoria con beta bloqueadores reduce los episodios de isquemia miocrdica y puede reducir el riesgo de IDM y la mortalidad perioperatoria en aquellos pacientes de alto riesgo. Si es posible, el tratamiento debera iniciarse das o incluso semanas antes de una ciruga electiva, idealmente con bloqueadores beta 1 selectivos, a las dosis necesarias para alcanzar una frecuencia cardiaca en reposo entre 50 y 60 latidos por minuto (lpm), debiendo mantenerse durante el intra y postoperatorio para lograr frecuencias menores a 80 lpm. Estaran contraindicados en pacientes con asma severa o en riesgo de bloqueo A-V de alto grado y deben utilizarse con precaucin en pacientes con IC, hipovolemia o sepsis.

El tratamiento perioperatorio con alfa2 agonistas puede tener efectos similares sobre la isquemia, IDM y mortalidad.

El uso crnico de estatinas reduce significativamente la incidencia a largo plazo de eventos cardacos mayores, AVE y la necesidad de revascularizacin miocrdica. Este efecto es proporcional a la duracin del tratamiento y al nivel de disminucin del colesterol LDL. Recientemente se ha mencionado el efecto protector de las estatinas sobre la incidencia de eventos cardiovasculares perioperatorios y a largo plazo en pacientes de alto riesgo que inician el tratamiento 2 semanas antes o incluso en el momento de la ciruga. Su mecanismo de accin sera por estabilizacin de la placa ateromatosa, mejoramiento de la funcin endotelial y disminucin de la respuesta inflamatoria. A pesar del consenso actual de que su uso puede ser beneficioso, existen dudas acerca de cul estatina dar, cundo es mejor iniciar el tratamiento, qu pacientes seran los ms beneficiados y sobre los riesgos reales de sus efectos secundarios mayores (hepatotoxicidad y miopatas). Aquellos pacientes que estn en tratamiento crnico con estatinas debieran mantenerlo durante todo el perodo perioperatorio.

Las recomendaciones generales en relacin a la terapia mdica perioperatoria son, de acuerdo al nivel de la evidencia:

Clase I: 1. 2. Beta bloqueadores: deben continuarse en aquellos pacientes quirrgicos que reciben beta bloqueadores para tratar angina, arritmias sintomticas e hipertensin. Beta bloqueadores: deben darse a pacientes que van a ciruga vascular, con alto riesgo cardaco y en quienes se encuentra isquemia miocrdica en los test preoperatorios.

Clase II a: 1. 2. Beta bloqueadores: probablemente recomendados en pacientes de ciruga vascular, cuando la evaluacin preoperatoria identifica enfermedad coronaria o factores de riesgo cardaco mayor. Beta bloqueadores: probablemente recomendados en pacientes cuya evaluacin preoperatoria identifica enfermedad coronaria o factores de riesgo cardaco mayor y que sern sometidos a ciruga de riesgo alto o moderado.

Clase II b: 1. 2. 3. Beta bloqueadores: pueden ser considerados en pacientes para ciruga de riesgo alto o intermedio y en quienes la evaluacin preoperatoria identifica un riesgo cardaco intermedio Beta bloqueadores: pueden ser considerados en pacientes de ciruga vascular y bajo riesgo cardaco que no estn tratados previamente con betabloqueadores Alfa 2 agonistas: pueden usarse para el control perioperatorio de HTA, enfermedad coronaria conocida o alto riesgo de enfermedad coronaria.

Clase III: 1. 2. Beta bloqueadores: contraindicados Alfa 2 agonistas: contraindicados

7. Manejo a largo plazo. Finalmente, la ECVP puede ser la oportunidad de identificar una serie de factores de riesgo secundarios modificables, ya sea para enfermedad coronaria, IC, HTA, AVE y otras patologas cardiovasculares. La pesquisa de HTA, diabetes, tabaquismo, hipercolesterolemia, sedentarismo, arritmias, alteraciones de la conduccin, etc, puede llevar al inicio de tratamientos que reduzcan el riesgo cardiovascular en el futuro.

2. Evaluacin Respiratoria
Es conveniente dividir el tema en dos partes: la primera dirigida a los pacientes que van a ser sometidos a ciruga no pulmonar, en los que la estratificacin de riesgos no es muy clara, y la segunda dirigida a los pacientes que sern sometidos a ciruga de reseccin pulmonar, en los que la identificacin del riesgo es ms especfica. a. Pacientes sometidos a ciruga no pulmonar La evaluacin respiratoria preanestsica consiste fundamentalmente en identificar el grupo de pacientes con alto riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP).

Las CPP tienen una incidencia de un 10%-30% e incluyen: neumona, falla respiratoria, ventilacin mecnica prolongada, broncoespasmo, atelectasias y exacerbacin de enfermedad pulmonar crnica preexistente. Contribuyen con la morbi-mortalidad perioperatoria especialmente despus de ciruga mayor abdominal o torcica. Las CPP son tanto o ms frecuentes que las complicaciones cardacas y prolongan la

estada hospitalaria en 1-2 semanas.

1. Evaluacin clnica: Los factores clnicos ms importantes que son necesarios identificar en los pacientes, por el mayor riesgo que conllevan de desarrollar alguna CPP son:

Estado de salud general: incluye historia clnica, examen fsico, clasificacin ASA y capacidad funcional. Es la primera etapa de la evaluacin y la que ms informacin nos entrega. Ningn test o examen de laboratorio ha demostrado tener mejor sensibilidad o especificidad que un buen examen clnico. Tabaquismo: factor de riesgo significativo. Su efecto esta dado principalmente por el desarrollo de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). La suspensin del cigarrillo por 48 hrs. previo a la ciruga produce normalizacin de niveles de carboxihemoglobina, desaparicin del efecto estimulante de la nicotina sobre el sistema cardiovascular y mejora de la funcin ciliar. Son necesarias 1 a 2 semanas para disminuir la tos y expectoracin y 4 a 6 para mejorar los sntomas y la funcin pulmonar. Despus de 8 semanas hay una clara disminucin de la tasa de CPP. Edad: sobre 70 aos. EPOC: Se debe realizar un tratamiento agresivo de los pacientes EPOC previo a la ciruga. En los pacientes que presentan exacerbacin aguda de su cuadro crnico se debe diferir la ciruga. El tratamiento es una combinacin de broncodilatadores, fisioterapia, antibiticos en caso de necesidad, suspensin del tabaco y corticoides. Duracin de la ciruga: existe una clara relacin entre las CPP y cirugas que se prolongan por 3 o ms horas. Sitio de la ciruga: quizs el mayor predictor de CPP. La ciruga supraumbilical y torcica presentan el mayor riesgo. Su explicacin estara dada por la debilidad diafragmtica que desarrollan estos pacientes, que se asocia a una disminucin de la CV y CRF, alteraciones V/Q y desarrollo de hipoxemia. Ciruga de urgencia: constituye un predictor significativo de CPP. Infecciones virales de la va area superior: aunque el riesgo de CPP en pacientes que cursan una infeccin viral respiratoria alta es desconocido, es razonable aplazar la ciruga hasta que el cuadro este controlado. Ciruga laparoscpica: por ser mnimamente invasiva puede tener ventajas sobre la ciruga convencional en pacientes con patologa respiratoria subyacente. Sin embargo, la ciruga laparoscpica abdominal alta se asocia a disfuncin diafragmtica y no hay estudios que demuestren una disminucin de CPP.

Algunos otros factores no han demostrado evidencia concluyente en el aumento del riesgo de CPP, entre ellos se puede mencionar:

Asma: los ltimos estudios no han confirmado un mayor riesgo de CPP en pacientes con asma. En casos necesarios se puede administrar corticoesteroides por un breve perodo de 24-48 hrs. en el preoperatorio. Obesidad: no se ha logrado asociar a una mayor tasa de CPP. Apnea del sueo: aumenta el riesgo relacionado con la dificultad en el manejo de la va area en periodo postoperatorio inmediato y el desarrollo de hipoxemia. Su influencia en el desarrollo de CPP no ha sido suficientemente estudiada. Estos pacientes se benefician del uso de CPAP en postoperatorio inmediato. Tcnica anestsica (regional versus general): aunque la anestesia general tiene una serie de efectos negativos, tanto bioqumicos, mecnicos y funcionales, no se ha logrado demostrar una clara ventaja de una tcnica sobre la otra en el desarrollo de CPP en pacientes previamente sanos, con asma o con EPOC. Cada tcnica tiene su costo-beneficio; si bien se requieren ms estudios, pareciera haber una tendencia a mayores CPP con anestesia general.

2. Tests de laboratorio:

Espirometra: los ltimos trabajos demuestran que la espirometra no es superior al examen fsico e historia clnica en predecir las CPP. Existe consenso en relacin a su valor en la ciruga de reseccin pulmonar y de revascularizacin coronaria. No se ha demostrado su valor en la ciruga extratorcica. Tampoco hay datos que sugieran que existe un umbral espiromtrico bajo el cual el riesgo de la ciruga es inaceptable. Sin embargo, la espirometra puede ser de utilidad en cuadros clnicos poco claros en relacin a la severidad del asma, EPOC, respuesta a broncodilatadores o cambios en relacin a tratamiento instituido. Radiografa de trax: la evidencia sugiere que la radiografa de trax rara vez provee informacin inesperada que influya en el manejo perioperatorio por sobre la historia clnica y el examen fsico. Hay alguna evidencia que este examen puede ser de utilidad en pacientes mayores de 50 aos con enfermedad cardiopulmonar conocida y que se sometan a ciruga torcica, abdominal alta o vascular mayor. Albuminemia: la hipoalbuminemia ha demostrado ser un importante predictor de CPP, por lo que se debera controlar en los casos en que se sospeche. Gases en sangre arterial: su uso rutinario en el preoperatorio no ha demostrado que contribuya a la evaluacin o estratificacin del grupo de riesgo. BUN: existe evidencia que el BUN elevado es un factor de riesgo de desarrollo de CPP.

b. Pacientes sometidos a ciruga de reseccin pulmonar Los tests de funcin pulmonar han demostrado utilidad solo en la ciruga de reseccin pulmonar, en que se debe obtener una informacin ms detallada sobra la limitacin respiratoria y la patologa pulmonar subyacente. En estos casos se sugiere realizar: espirometra, anlisis de gases en sangre, medicin de capacidad de difusin de monxido de carbono y tests de ejercicios cardiorrespiratorio.

La evaluacin debe ser realizada en tres fases: mecnica respiratoria, parnquima pulmonar e interaccin cardiopulmonar.

1 Evaluacin de la mecnica respiratoria: Se realiza a travs de la espirometra incluyendo VEF1 (volumen espirado en 1 seg.), CVF (capacidad vital funcional), VVM (ventilacin voluntaria mxima) y la relacin VR/CPT (volumen residual/capacidad pulmonar total).

A partir del VEF1, se calcula el VEF1 predictivo postoperatorio (VEF1 ppo), que es considerado el test de mayor validez para predecir complicaciones respiratorias postoperatorias, a partir de la siguiente frmula:

Los pacientes con VEF1ppo > 40% en su gran mayora no presentan complicaciones en el postoperatorio. En cambio, los pacientes con VEF1 ppo < 30% se correlaciona con una mayor necesidad de uso de ventilacin mecnica postoperatoria y una mayor tasa de complicaciones.

En los ltimos aos el valor de la espirometra como predictor de complicaciones ha sido cuestionado. Algunos autores han descrito diferencias significativas entre los valores espiromtricos predictivos y los medidos a los 6 meses de postoperatorio. Por otro lado, la ciruga de reduccin pulmonar en pacientes con enfisema en estadio terminal ha sido realizada con xito en pacientes con VEF1 < 35%. 2. Evaluacin de la funcin del parnquima pulmonar: Se realiza evaluando la capacidad de realizar intercambio gaseoso. Tradicionalmente se evaluaba con gasometra arterial, considerndose que valores de PaO2 < 60 mmHg y Pa CO2 > 45 mmHg eran lmites para la realizacin de una ciruga de reseccin pulmonar.

Actualmente, el test ms til para evaluar el intercambio gaseoso es la capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO). Se puede calcular el valor de la difusin del monxido de carbono predictivo postoperatorio (DLCOppo) de la misma forma que el VEF1ppo. Un valor de DLCOppo < 40% se correlaciona con un aumento de complicaciones pulmonares postoperatorias.

3. Evaluacin de la interaccin cardiopulmonar: Tal vez la fase ms importante de la evaluacin de los pacientes sometidos a reseccin pulmonar. El test ms tradicional y de gran utilidad en pacientes ambulatorios es el ascenso de escaleras. Se mide en base a los tramos recorridos. La definicin de tramo mas usad a es de 20 escalones con altura de 15 cm. por escaln. El ascenso de ms de 3 tramos en forma ininterrumpida tiene una baja tasa de complicaciones, en cambio el ascenso de 2 o menos tramos presentan un alto riesgo de morbi-mortalidad.

El mtodo ergonomtrico mas usado para predecir complicaciones es el consumo de O2 mximo (VO2 max). Si el VO2 max es > 15ml/kg/min no se registra mortalidad perioperatoria y si el VO2 max es > 20 ml/kg/min la tasa de complicaciones es <10%. Una de las escasas contraindicaciones absolutas a la reseccin pulmonar es un VO2 max postoperatorio calculado (VO2 max ppo) < 10 ml/kg/min en cuyo caso la mortalidad es de 100%.

El test de marcha durante 6 min tiene una buena correlacin con el VO2 max. Por otro lado, los pacientes que presentan una disminucin de la SaO2 >4% durante el ejercicio tiene una mayor morbi-mortalidad.

Tras una reseccin pulmonar, los pacientes presentan algn grado de disfuncin ventricular derecha, que es proporcional al rbol vascular pulmonar removido. La causa exacta y la duracin de esta disfuncin es desconocida y sus manifestaciones clnicas se presentan fundamentalmente con el ejercicio. La mejor forma de evaluarla es a travs de la ecocardiografa.

4. Otros exmenes.

Cintigrama V/Q: particularmente til en pacientes con VEF1ppo < 40%. Estudio de funcin diferencialde los pulmones: carecen de valor predictivo. Bucles flujovolumen: no ha demostrado su utilidad en la evaluacin preoperatoria.

Los tests tradicionales arriba mencionados han comenzado a ser cuestionados en los ltimos aos. La ciruga de reduccin pulmonar en el enfisema, amplia y exitosamente utilizada en los ltimos aos, ha demostrado que muchos de los valores considerados como prohibitivos para la realizacin de ciruga de reseccin pulmonar no pueden seguir siendo aplicados con el desarrollo de nuevas tcnicas anestsicas, cuidados intensivos e implementacin de un manejo analgsico postoperatorio agresivo que han llevado en el ltimo tiempo a una clara disminucin de las complicaciones.

3. Evaluacin Endocrina
Sin duda la endocrinopata ms frecuente es la diabetes mellitus. Su prevalencia vara en los diferentes grupos de edad, siendo ms alta en los mayores de 50 aos. Otras endocrinopatas de cierta relevancia son la patologa tirodea (hipo e hipertiroidismo) y suprarrenal (insuficiencia suprarrenal y feocromocitoma). Existen otras patologas endocrinas de muy baja incidencia, que no sern tratadas en estas guas. 1 - Diabetes mellitus. La nomenclatura vigente en este momento, clasifica la diabetes mellitus de la siguiente manera:

Diabetes tipo 1: requiere de la administracin de insulina. Diabetes tipo 2: no requiere de la administracin de insulina, manejndose con dieta o hipoglicemiantes orales. Diabetes tipo 3: se produce a causa de enfermedades exocrinas del pncreas, que indirectamente destruyen las clulas beta. Diabetes tipo 4: corresponde a la diabetes gestacional.

a) Pacientes diabticos sometidos a ciruga o procedimiento electivo: El paciente diabtico por el slo hecho de tener esta patologa, tiene mayor riesgo anestsico-quirrgico. Los efectos secundarios de la microangiopata diabtica, sumados al hecho que la posibilidad de arteriosclerosis es mucho ms alta debido a la dislipidemia, lo hacen fuerte candidato a desarrollar una o varias de las siguientes complicaciones: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Hipertensin arterial. Cardiopata hipertensiva. Cardiopata coronaria. Infarto agudo del miocardio. Cardiopata arteriosclertica (arritmias, insuficiencia cardaca, etc.). Accidente vascular enceflico. Nefropata diabtica. Insuficiencia renal crnica. Neuropata diabtica (alteraciones de nervios perifricos: hipoestesia de extremidades inferiores, pie diabtico y, ocasionalmente neurovegetativas: retardo en el vaciamiento gstrico, reflujo gastroesofgico, etc.). Arteriosclerosis obliterante (claudicacin intermitente). Retinopata diabtica. Desprendimiento de retina.

Es preciso obtener informacin para determinar en qu etapa de compromiso fisiopatolgico se encuentra el paciente y el estado de control de su diabetes. De eso depender si se realiza o se posterga una intervencin electiva, si se solicita interconsultas a especialistas y el plan anestsico a seguir.

- Anamnesis: constituyen hechos importantes en la anamnesis del paciente diabtico: Antecedentes de coma diabtico u hospitalizacin por descompensacin. Capacidad funcional (capacidad funcional cardaca de acuerdo a la AHA/ACC) y mnimo aceptable de MET (unidades ergonomtricas de ejercicio y consumo de oxgeno). Presencia de angor (caractersticas, etc.). Sensacin de palpitaciones (arritmias). Antecedentes de hipertensin arterial (con o sin tratamiento y cul, etc.). Posibles alteraciones de los hbitos miccionales y/o ingestin de lquidos. Antecedentes de y/o secuelas de AVE. Sntomas de reflujo gastroesofgico y/o sensacin de pltora gstrica. Sntomas de distona neurovegetativa (alteraciones del trnsito intestinal, mareos, etc.). Antecedentes de desprendimiento de retina (funcin visual). Antecedentes de claudicacin intermitente (nmero de cuadras sin dolor). Examen fsico: Adems del examen fsico de rutina, conviene fijarse especialmente en los siguientes signos: Ausencia de pulsos perifricos. Soplos carotideos. Especial observacin de la movilidad cervical (el 30% de los diabticos puede tener limitada la movilidad, lo que sumado a obesidad, configura un candidato a intubacin difcil). Examen minucioso de las extremidades inferiores, sobre todo los pies, ya que puede haber lesiones incipientes no detectadas. Exmenes complementarios: Evaluacin de la funcin renal con nitrgeno ureico, creatininemia y proteinuria. Evaluacin pulmonar con radiografa de trax (buscar hipertrofia del ventrculo izquierdo, cardiomegalia global, signos pulmonares, etc.). Evaluacin cardiovascular con ECG (buscar signos de hipertrofia del ventrculo izquierdo, isquemia subendocrdica, arritmias, alteraciones de la conduccin A-V, etc.). Fondo de ojo (si no hay signos evidentes de microangiopata, puede aportar informacin sobre la presencia de microangeitis). Hemoglobina glicosilada: la medicin del nivel de glucosa ligado a la protena A1c de la hemoglobina, permite saber si la glicemia ha sido bien o mal controlada en las ltimas 4 a 6 semanas (ver tabla). Debe ser considerada en su contexto, pues cualquier factor que afecte a los glbulos rojos puede afectar esta medicin. Su rango normal flucta entre 4,2% a 7,5%. La hacen falsamente inferior: hemorragia intercurrente, esplenectoma, embarazo, etc. La hacen aparecer elevada, las altas dosis de aspirina, vitamina C, etc.

Hemoglobina Glicosilada (%) 5,0 - 6,0 6,5 - 7,4 7,5 - 8,0 8,5 - 9,0 9,5 - 10

Promedio de Glicemias (mg/dl) 80 - 120 121 - 150 151 - 180 181 - 210 211 - 270

Control de la Diabetes Muy Bueno Bueno Aceptable Insuficiente Malo

10,5 - 11 b) Recomendaciones generales:

240 - 270

Muy Malo

Hay en la actualidad evidencias suficientes para afirmar que es muy importante el control de la glicemia en el perioperatorio de los pacientes diabticos, pues disminuye las posibles complicaciones, especialmente cardacas, derivadas del stress anestsico-quirrgico. Esto es difcil llevar a la prctica por la gran cantidad de factores comprometidos: el ayuno pre y postoperatorio, los diferentes grados de hiperglicemia desencadenados por el stress al que se enfrenta el paciente dependiendo del tipo de ciruga, el grado de compromiso sistmico de su enfermedad y el buen o mal control que se haya hecho de la enfermedad desde su comienzo.

Es importante prevenir tres complicaciones:

La hipoglicemia, que podra producir un dao cerebral irreversible. La hiperglicemia, que afecta el sistema cardiovascular y la funcin coronaria. La cetoacidosis, que produce mltiples problemas metablicos y puede afectar al rin.

Si la hemoglobina glicosilada est en el rango de insuficiente o inferior y se trata de una ciruga programada de gran invasividad, es recomendable postergar la ciruga y hacer una interconsulta al endocrinlogo.

Si existe compromiso de otros sistemas, especialmente cardiovascular, y el paciente no est compensado, se recomienda la evaluacin previa por el especialista correspondiente. Un compromiso renal o cardiovascular hace que el paciente tenga un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias y sea ms difcil, o a veces imposible lograr una glicemia normal.

En ciruga de revascularizacin coronaria o de gran invasividad, puede presentarse una hipoglicemia post CEC o postoperatoria inmediata, debido a que el compromiso de la funcin renal disminuye el aclaramiento de insulina, lo que obliga a usarla en forma ms cautelosa. En los pacientes de alto riesgo coronario, se recomienda el uso de bloqueadores beta adrenrgicos desde 48 horas antes de la intervencin, siempre que no haya contraindicacin.

Si el paciente ya es portador de una insuficiencia renal en dilisis crnica, el ideal es que sea intervenido al da siguiente de su dilisis.

c) Indicaciones preanestsicas especficas: En el paciente diabtico se recomienda un ayuno mnimo de 8 horas, pero se debe administrar carbohidratos (glucosa) por va endovenosa en el preoperatorio para evitar la resistencia a la insulina y las prdidas proteicas que se presentan en el postoperatorio, como tambin la cetoacidosis que puede aparecer por falta de glucosa.

Las insulinas de accin prolongada, as como los hipoglicemiantes orales de accin prolongada deben ser suspendidos y reemplazados por insulina cristalina en el primer caso o glibenclamida en el segundo, suspendiendo la ltima dosis el da de la intervencin en la maana. La metformina debe ser suspendida 48 horas antes del da de la ciruga, por el riesgo de acidosis lctica, y durante este perodo los pacientes pueden manejarse exclusivamente con dieta o glibenclamida segn el caso. Hay una variedad de esquemas propuestos para controlar la glicemia cuando el paciente est en ayuno. El modelo ms prctico y fcil de implementar es el mtodo llamado de Vellore. Consiste en administrar 1 unidad de insulina cristalina por cada 5 gramos de glucosa, a razn

de 100 ml/hora. Se recomienda el uso de 100 ml de una solucin de glucosa al 5% con controles de glicemia o hemoglucotest cada una hora. Segn estos controles, se adicionar 1 unidad de insulina cristalina cada 100 ml de dicha solucin por cada 50 mg. de aumento de la glicemia por sobre 100 mg/dl. Puede agregarse potasio a la solucin, dependiendo de la funcin renal y la kalemia del paciente; con funcin renal normal se recomienda 10 mEq de KCl por cada 500 ml. de suero glucosado.

Cualquiera sea el esquema utilizado, los lmites ideales de glicemia recomendados son entre 100 y 120 mg/dl. El lmite ms bajo admisible es de 70mg/dl. Si es menor, debe administrarse glucosa sola, y en mayor concentracin al 10% o 20%.

En cirugas de mediana o alta invasividad, lo ms recomendable es que el paciente sea hospitalizado por lo menos 10 horas antes de la intervencin, de forma de cumplir el esquema sugerido y lograr una adecuada estabilizacin de la glicemia en ayuno.

En cirugas de baja invasividad o ambulatorias la hospitalizacin puede ser ms tarda, con indicaciones clara, precisas y un control de glicemia o hemoglucotest al ingreso para proceder como corresponda. La realimentacin debe ser lo ms precoz posible para que el paciente retome su ritmo habitual.

d) Pacientes diabticos sometidos a ciruga de urgencia: En condiciones de urgencia, dependiendo del grado de sta, habitualmente no es posible hacer nada previo a la intervencin, excepto quizs hablar con familiares para advertencia de riesgo. Si se trata de una emergencia el paciente debe ser intervenido de inmediato.

Si la urgencia puede esperar algunas horas, ello dar tiempo para realizar algunos exmenes de laboratorio, estabilizar la glicemia, optimizar las condiciones hemodinmicas y de hidratacin y, controlar un cuadro infeccioso. Sin embargo, si el diabtico tiene algn proceso infeccioso en curso, que es el causante del cuadro quirrgico, no es esperable que pueda controlarse bien la glicemia mientras no se elimine el foco infeccioso. El ejemplo tpico y muy frecuente en nuestro medio es el pi diabtico que debe ser amputado. 2. Patologa tirodea. La funcin endocrina del tiroides puede alterarse provocando dos cuadros fisiopatolgicos:

Hipertiroidismo: producido por un aumento de la secrecin de hormonas tiroideas (triyodotironina y tiroxina), que favorece un estado de hipercatabolismo con baja de peso, intolerancia al calor y el ejercicio, taquicardia y/o arritmias, etc. La incidencia es de 1 a 3 por mil, preferentemente en el sexo femenino. Hay una variedad que se presenta con exoftalmos y progresin rpida, conocida como enfermedad de Basedow-Graves. Hipotiroidismo: secrecin insuficiente de dichas hormonas, que se caracteriza por un cuadro de astenia, aumento de peso, arritmias, etc. Se observa con mayor frecuencia en el sexo femenino, en una proporcin alta despus de los 60 aos, y puede estar subdiagnosticado o bajo dosis insuficientes de substitucin hormonal. Debe hacerse un control anual de niveles hormonales, especialmente antes de una intervencin quirrgica. Un paciente que haya sido hipertiroideo y se haya tratado con Yodo 131, puede haber quedado hipotiroideo a posteriori. Por ltimo, es raro pero no imposible que alguna paciente llegue al extremo de presentar un cuadro de mixedema por hipotiroidismo severo no tratado.

Actualmente en Chile, la mayora de los pacientes en poblaciones urbanas, consultan prontamente en relacin a los sntomas descritos para el hipertiroidismo. No ocurre lo mismo con el hipotiroidismo, que produce sntomas ms encubiertos y menos molestos. Estos pacientes puede que lleguen a evaluacin preanestsica para una intervencin del tiroides (bocios de mayor o menor magnitud y de etiologa benigna o maligna), o para ser sometidos a otra intervencin y tener patologa tiroidea concomitante.

Cualquiera sea la patologa tirodea, el mayor requisito para minimizar las complicaciones perioperatorias de una ciruga programada tirodea

o de otro rgano, es que el paciente ingrese funcionalmente eutiroideo: esto significa con control substitutivo de la hormona en el caso de hipotiroidismo, o con tratamiento antitiroideo en el caso de hipertiroidismo. El paciente controlado y compensado, no habr necesidad de hacer nada extraordinario, y tampoco afectar la funcin tiroidea la suspensin de su medicamento por uno o dos das, y hasta una semana. Si el paciente no est compensado y la ciruga es programada, lo adecuado es postergarla y solicitar una interconsulta al endocrinlogo.

La evaluacin preoperatoria especfica de los pacientes con patologa tirodea incluye:

Estudio de laboratorio: el control ms sensible es mediante los niveles de TSH, que aporta informacin sobre la funcin tiroidea. Tambin puede agregar informacin la determinacin de Triyodotironina (T3) y Tiroxina libre (T4), y la determinacin de anticuerpos antitiroideos. Estos exmenes son especializados y deben ser hechos en laboratorios certificados. Pruebas hepticas: en el caso de ndulos secretores, los pacientes pueden estar en tratamiento con propiltiouracilo que puede ser hepatotxico, por lo que debe evaluarse la funcin heptica. Otros antitirodeos de uso actual no producen compromiso heptico (lugol), o lo hacen en menor proporcin (metimazol). Bloqueo beta adrenrgico: tambin en el caso de ndulos secretores, se recomienda la administracin preoperatoria de bloqueadores beta (propranolol, atenolol) con el fin de proteger al paciente de eventuales cantidades masivas de hormona que puedan ser liberadas durante la ciruga. Examen de la va area: si el bocio es de gran magnitud o de crecimiento intratorcico, se recomienda solicitar estudios radiolgicos que lo corroboren y/o laringoscopa indirecta practicada por un otorrinolaringlogo, para anticipar problemas de intubacin. Elementos anamnsticos como la dificultad respiratoria en decbito, disfagia lgica o disfona de aparicin reciente, pueden apuntar en dicha direccin.

3 Alteraciones de la funcin suprarrenal. La insuficiencia suprarrenal primaria se presenta cuando ms del 90% de la corteza suprarrenal se ha destruido o no funciona. Antiguamente se asociaba a tuberculosis, pero en la actualidad es de rara ocurrencia, excepto en los pacientes con SIDA avanzado, en que tiene una incidencia de un 30%. Ms raramente puede ocurrir por mecanismos autoinmunes que destruyen la corteza adrenal. En estos pacientes puede estar comprometida la secrecin de aldosterona, lo que se traduce en hiponatremia e hiperkalemia.

La causa ms frecuente es sin embargo secundaria a terapias prolongadas con corticoides. El tratamiento crnico con corticoides produce una supresin del eje secretor hipotlamico-hipofisiario-adrenal. Como la produccin de aldosterona est regulada por la secrecin de renina y angiotensina, en estos casos no es esperable la ocurrencia de alteraciones electrolticas como en los casos primarios.

Los corticoides son ampliamente usados en el tratamiento de enfermedades autoinmunitarias (mesenquimopatas, asma bronquial, artritis reumatoide, etc.), pacientes transplantados, alteraciones cutneas, etc. No se sabe con exactitud el tiempo y la dosis que causan supresin, pero puede ocurrir despus de 5 das o ms de tratamiento con dosis altas. Los pacientes que reciben prednisona en dosis de 5 mg/da, o hidrocortisona 25 mg/da o dexametasona 0,75mg/da, presentan supresin al cabo de 4 semanas, pero si estn bajo tratamiento fraccionado (das alternos) y toman su dosis en la maana, puede que no desarrollen el cuadro. La recuperacin de un cuadro de supresin, despus de suspendidos los corticoides, puede tardar hasta 9 meses o ms. El diagnstico puede confirmarse con la prueba de estimulacin pituitaria con ACTH.

Dado que los requerimientos de cortisol aumentan con el stress y la ciruga, la recomendacin de administracin de un suplemento de hidrocortisona en estos pacientes est en relacin al riesgo dado por la invasividad de la ciruga. Se prefiere y recomienda la hidrocortisona, porque adems de su disponibilidad para uso inyectable en nuestro pas, es el nico de los agentes disponibles que tiene efectos de glucocorticoide y mineralocorticoide:

Riesgo leve: no suspender dosis de prednisona de la maana de la operacin, salvo que haya problemas que impidan su absorcin o el buen vaciamiento gstrico. No es necesario el suplemente de hidrocortisona. Riesgo moderado: debe administrarse 50-75 mg. de hidrocortisona por va endovenosa el da de la ciruga y repetir la dosis hasta 1 o 2 das despus. Riesgo severo: debe administrarse 100-150 mg. de hidrocortisona por va endovenosa el da de la ciruga y repetir la dosis hasta 1 o 2 das despus.

La insuficiencia suprarrenal aguda es una entidad muy poco frecuente y grave. El cuadro clnico se asemeja bastante a un shock sptico, y no responde a catecolaminas. Debe sospecharse en el preoperatorio en personas aosas que enfrentan severo stress por otras patologas, y no responden bien a volumen y vasopresores, sin que haya otro elemento fisiopatolgico que lo explique.

4 - Feocromocitoma. Tumor hipersecretor del tejido cromafn de la mdula suprarrenal, de muy baja incidencia, cuyos signos clnicos pueden confundirse con los de la hipertensin arterial esencial, la enfermedad coronaria y el hipertiroidismo: crisis paroxsticas de taquicardia e hipertensin, acompaadas de intensa cefalea y sudoracin y/o crisis de pnico.

El diagnstico se hace con la determinacin de metanefrinas en plasma y orina, que tienen una alta sensibilidad y con los niveles de cido vanililmandlico en orina, que tienen baja sensibilidad pero alta especificidad.

El estudio preoperatorio habitualmente incluye ecografa o resonancia nuclear magntica abdominal y gammagrafa con yodo-131 y/o metayodobenzilguanidina. El electrocardiograma suele estar alterado y a veces la nica manera de diferenciarlo de una cardiopatia coronaria es por medio de una coronariografa.

La preparacin del paciente que va a ser operado por un feocromocitoma debe empezarse unas 2 semanas antes de la ciruga y preferentemente con el paciente hospitalizado. Las condiciones hemodinmicas deben ser vigiladas estrechamente, ya que las drogas que se usan son muy activas. El propsito es producir un alto bloqueo simptico con el fin de compensar el efecto de la dosis masiva de catecolaminas que este tumor secreta y que suceder con toda probabilidad en el intraoperatorio al ser extrado el tumor. Se comienza con bloqueadores alfa (fenoxibenzamina, prazocin, etc.) y despus se adiciona bloqueadores beta (propanolol, atenolol), o alfa-beta (labetalol) Aunque el manejo preoperatorio es de resorte del endocrinlogo, el anestesilogo debe conocer el grado de compromiso cardiovascular producido por el cuadro y comprobar la adecuada preparacin del bloqueo simptico.

4. Evaluacin Preanestsica en Neurociruga

La evaluacin preanestsica del paciente neuroquirrgico tiene, adems de los objetivos generales de toda evaluacin preanestsica, algunos elementos especficos, como estimar la presencia de aumento de la PIC (presin intracraneana), de alguna manifestacin de dficit neurolgico y/o de alteraciones de la funcin respiratoria y cardiovascular derivadas del proceso patolgico como hechos ms relevantes. Cualquiera de estos hechos debe quedar debidamente documentado en la ficha clnica o en una hoja de registro de evaluacin preanestsica.

En general a los pacientes neuroquirrgicos no se les debe indicar ningn frmaco depresor del SNC en el preoperatorio (opiceos, benzodiacepinas, etc.), salvo que la condicin neurolgica del paciente lo permita. En la evaluacin de los pacientes neuroquirrgicos se

debe considerar su variado origen etario: desde el recin nacido que debe ser intervenido por un mielomeningocele o al que se le debe instalar una derivativa ventrculo-peritoneal, hasta el anciano portador de un hematoma subdural crnico. Esto hace necesario analizar separadamente los pacientes peditricos y los pacientes adultos.

A. Paciente neuroquirrgico peditrico. 1- Pacientes sanos sometidos a ciruga simple: Se trata de un grupo menor dentro de la especialidad en los que la ciruga no presenta cambio de volumen significativos o una gran repercusin funcional. Requieren slo de un hematocrito previo. En este grupo de patologas se encuentran:

Extirpacin de quistes dermoides: son tumores de restos embrionarios extracraneales o del hueso, habitualmente de poco tamao y sin componente vascular importante. Instalacin de drenajes ventriculares externos (DVE) y derivativa ventrculo-peritoneal (DVP): son procedimientos en general simples en que se realiza una craniotoma mnima, ms una pequea incisin abdominal, comunicadas por una tunelizacin subcutnea en el caso de una DVP.

Para definir el plan anestsico a seguir, la evaluacin preanestsica debe considerar: el nivel de conciencia, la presencia de estmago lleno (urgencia) y la presencia de patologas agregadas. La realizacin de exmenes de laboratorio no debe retrasar el procedimiento ya que la instalacin de un DVE puede ser una emergencia (por aumento de la PIC) que no debe ser postergada.

Una DVP con exploracin de fosa posterior debe ser considerada como un procedimiento de mediana complejidad, por existir riesgo de sangrado (por compromiso de senos venosos).

2. Pacientes sanos sometidos a ciruga de mediana complejidad: Son aquellas cirugas cuyas caractersticas, segn el grado de experiencia del neurocirujano, pudieran producir un compromiso hemodinmico secundario a sangrado durante el intraoperatorio. Dentro de ellas se encuentran:

Instalacin de DVP con compromiso de fosa posterior: se trata de pacientes con riesgo de sangrado por compromiso de senos venosos. Instalacin de derivativas ventrculo-atriales (DVA): se trata de pacientes con riesgo de lesin de vasos del cuello.

Este grupo de pacientes, como aqullos sometidos a ciruga compleja, debe ser estudiado con hematocrito y tipificacin de grupo sanguneo ante la eventualidad de una transfusin. La solicitud de otros exmenes debe evaluarse en el contexto de cada patologa neuroquirrgica en particular; por ejemplo, el portador de un craneofaringeoma con terapia de sustitucin y diabetes inspida, requerir de estudio hormonal previo, electrolitos plamticos y urinarios, as como el estudio propio de esta patologa.

3. Pacientes sanos sometidos a ciruga compleja: Se trata del grupo de pacientes peditricos en los que existe siempre el riesgo de un sangrado con repercusin hemodinmica secundaria, adems del compromiso funcional que puede generarse secundario a la ciruga. Estos pacientes pueden presentar dficit neurolgico previo inherente a la patologa. Entre ellas se encuentran:

Tumores supratentoriales: corresponden a casi el 50% de los tumores en pediatra neuruquirrgica. En estos casos siempre debe considerarse la presencia de PIC elevada (revisar imgenes de TAC y RNM), el estmago lleno, la existencia muy probable de alteraciones hidroelectrolticas y de otras patologas asociadas.

Tumores infratentoriales o de fosa posterior y otros: generalmente se asocian a hidrocefalia por obstruccin del IV ventrculo. Como todo proceso expansivo, determina un aumento de la PIC con riesgo severo de enclavamiento por lo que muchas veces debe instalarse un DVE previo a la ciruga de reseccin del tumor. Debe considerarse adems, la existencia de retardo del vaciamiento gstrico y un mayor riesgo de regurgitacin durante la induccin de la anestesia, la presencia de hipertensin secundaria a la compresin del tronco cerebral, la coexistencia de neumona aspirativa previa por compromiso de pares craneanos y de deshidratacin y alteraciones hidroelectrolticas por vmitos previos. Un tumor de fosa es considerado prcticamente una urgencia y una vez diagnosticado se debe proceder a al ciruga sin mayor dilacin, por lo tanto la labor del anestesilogo en la evaluacin previa debe contribuir a solucionar las alteraciones pesquisadas. Ciruga de epilepsia (lobectomas, hemiesferectomas, callosotomas): se realiza generalmente en pacientes que han arrastrado por largo tiempo terapias con anticonvulsivantes con resultado negativo y con consecuencias deletreas para su desarrollo cerebral. A pesar de ello y, por el riesgo de crisis de mayor gravedad, la mayor parte de estos pacientes llega a la ciruga con politerapia anticonvulsivante. Entre ellos destacan algunos que presentan complicaciones hemorrgicas como elcido valproico en que se han descrito trombocitopenia, reduccin de fibringeno y factor de von Willebrand, independiente de alargamiento del tiempo de protrombina (TP), del tiempo parcial de tromboplastina (TTPK), del nivel de fibringeno o del tiempo de sangra. No hay consenso en la necesidad de suspensin del AVP una semana previo a la ciruga. Lo habitual es mantener la terapia en el postoperatorio inmediato. Entre los exmenes preoperatorios puede ser necesario detectar que los niveles sanguneos de los anticonvulsivantes usados estn dentro los lmites adecuados. Ciruga neurovascular (aneurismas y malformaciones arterio-venosas): se realiza en general en nios mayores o adolescentes con malformaciones arterio-venosas (MAV) previamente embolizadas, por lo que el riesgo de sangrado con compromiso de la volemia ha disminuido considerablemente. An as el riesgo persiste por lo que la ciruga debe realizarse siempre con hemoderivados disponibles. Habitualmente se trata adems de pacientes con terapia anticonvulsivante, cuyos niveles pueden caer dependiendo del sangrado por lo que se debe considerar su administracin en el intraoperatorio, sobre todo si la MAV operada es cortical. Craneosinostosis y dismorfismos craneofaciales: se realizan habitualmente antes de los 6 meses de vida. La prdida sangunea en el introperatorio puede ser masiva coincidiendo con el perodo de anemia fisiolgica por lo que se recomienda contar con hemoderivados desde el comienzo de la ciruga. Muchos de estos pacientes tienen patologa asociada (S. de Crouzon, S. de Appert, etc.), por lo que requieren de una anamnesis y examen fsico ms exhaustivo. Los exmenes que se soliciten variarn de acuerdo a los hallazgos encontrados adems de solicitar las interconsultas que se estimen necesarias. Disrrafias espinales, MAV, fstulas durales y tumores espinales: en estos casos el mayor o menor sangrado depender del tamao y localizacin de la lesin: Disrrafias espinales: se asocian a veces a anomalas esquelticas, renales, anormalidades del tubo digestivo y otros parnquimas, lo que debe ser considerado en la evaluacin clnica previa. Dentro de ellas debe ser mencionado especialmente el mielomeningocele, ciruga que se efecta dentro de las primeras 24 a 48 horas de vida con el objeto de cerrar el defecto a nivel del tubo neural y evitar una infeccin secundaria. Por tratarse de una ciruga de urgencia y no de emergencia, es preferible esperar que el recin nacido regule temperatura y otros parmetros metablicos antes de realizar la ciruga. Como en todo recin nacido, deben inquirirse datos del embarazo (de trmino o prematuro), del parto (vaginal o cesrea), as como la coexistencia de otras anomalas asociadas. Es conveniente obtener la mxima informacin posible mediante los estudios realizados antes de la ciruga, el contacto con el neonatlogo o a travs de la hoja de derivacin, para realizar una adecuada correccin preoperatoria si fuera necesario. MAV espinales: se intenta primero disminuir su tamao mediante embolizacin por lo que el riesgo de sangrado es menor, dependiendo de lo exitoso que halla sido el procedimiento endovascular. Tumores (primarios o metastticos) y otras cirugas de columna: siempre existe el riesgo de producir dao neurolgico o agravarlo si ya existe, por lo que actualmente se recomienda monitorizar la funcin medular, idealmente mediante el registro de potenciales evocados somatosensoriales o motores. El plan anestsico a seguir debe interferir lo menos posible con esta tcnica.

4- Pacientes neuroquirrgicos peditricos de urgencia: En este grupo se encuentra una gran variedad en cuanto a la complejidad de la ciruga: desde cirugas simples como puede ser instalar un DVE, hasta un TEC severo abierto con exposicin de masa enceflica y compromiso hemodinmico asociado, por lesin concomitante de otros rganos. La falta de tiempo hace que el estudio de laboratorio preoperatorio deba ser mnimo: un hematocrito y tipificacin de grupo sanguneo por el riesgo de sangrado. La necesidad de otros exmenes depender de los antecedentes del paciente, no siempre del todo fidedignos. Por ejemplo electrolitos plasmticos si se ha usado soluciones hipertnicas, manitol o hay antecedentes de vmitos por hidrocefalia aguda, radiografa de trax si se sospecha una aspiracin de contenido gstrico, etc. La espera del resultado no debe implicar postergar la ciruga y con ello agravar la condicin neurolgica del enfermo dado la probable presencia de un sndrome de hipertensin endocraneana (SHE), que motiva la urgencia del procedimiento.

En una urgencia con TEC, se debe proceder con mayor o menor premura de acuerdo al compromiso neurolgico evaluado con la Escala Glasgow. En los pacientes con Glasgow menor de 8 se debe proceder de acuerdo a las normas de la

ATLS: prioridad en el manejo de la va area (considerando estmago lleno), inmovilizacin de la columna cervical, manejo de la circulacin y un examen fsico general rpido en bsqueda de lesiones en otros parnquimas para un mejor manejo intraoperatorio.

5. Pacientes sometidos a angiografa o procedimiento endovascular: En las angiografas o procedimientos endovasculares realizados en pacientes previamente sanos, slo se requiere la evaluacin clnica y un hematocrito, en la eventualidad de una complicacin que requiriera ciruga posterior (rotura de MAV intraprocedimiento con hematoma intracerebral).

Una excepcin la constituye las malformacin de vena de Galeno, lesin que debe ser tratada habitualmente en los primeros das o meses de vida, cuya complejidad requiere un manejo perioperatorio multidisciplinario, con apoyo de UTI peditrica, por la presencia de shunt de derecha a izquierda e hipertensin pulmonar.

Los procedimientos neuroradiolgico ms habituales son:

Angiografas Embolizaciones de MAV intra y extracraneales Embolizaciones de tumores Exclusin de aneurismas por va endovascular Esclerosis de angiomas dependientes de cartida externa

B. Paciente neuroquirrgico adulto.

En general no hay ciruga de baja complejidad en neurociruga en el adulto, salvo algn tipo de ciruga de nervio perifrico e instalacin de DVE, para lo que es suficiente solamente un estudio basal.

1. Pacientes sometidos a ciruga y/o procedimientos de mediana complejidad: En el caso de pacientes sometidos a ciruga y/o procedimientos de mediana complejidad ASA I y II se recomienda un estudio basal consistente en hematocrito o hemograma, nitrgeno ureico, glicemia, pruebas de coagulacin y ECG en los mayores de 40 aos. A este estudio debe agregarse aqullos que se determine tras la evaluacin clnica, junto con una evaluacin por otra especialidad si fuera necesario. En caso de pacientes ASA III o ms, se debe plantear la necesidad de correccin del estado basal del paciente previo al acto quirrgico.

Entre las cirugas de mediana complejidad se considera las siguientes:

Ciruga de columna sin intrumentacin Instalacin de DVP Angiografas Procedimientos neurorradiolgicos de mediana complejidad electivos, (embolizacin de tumores,esclerosis de angiomas faciales, embolizacin de MAV pequeas) Gangliolisis del V par

2. Pacientes sometidos a procedimientos radiolgicos de alta complejidad: Entre los procedimientos radiolgicos de alta complejidad se considera los siguientes:

Aneurisma roto en agudo (hemorragia subaracnoidea): se debe proceder como ciruga de urgencia y en lo posible no diferir el procedimiento por un estudio insuficiente o por haber exmenes de laboratorio preoperatorios alterados. En la HSA existen alteraciones electrocardiogrficas entre el 25% y el 70% de los pacientes, consistentes especialmente en transtornos del ritmo. Estudios recientes demuestran un aumento de un 17%-28% de la troponina I cardaca (cTi) y una disfuncin sistlica medida con ecocardiografa de un 10%-20%, que estn en directa relacin con el compromiso neurolgico. Esta disfuncin ventricular, mediada por va neural, puede asociarse a bajo dbito o edema pulmonar agudo y exacerbar la isquemia cerebral. Dado que para el manejo del vasoespasmo se requiere la exclusin del aneurisma, est an en controversia si el tratamiento debe efectuarse en agudo o debe ser diferido. Por el momento, parece razonable que en los pacientes con Hunt-Hess menor de III se debiera proceder en agudo con la debida monitorizacin y diferir slo aquellos pacientes con mal pronstico neurolgico. Estos pacientes deben realizar su postoperatorio en una unidad de alta complejidad (UCI o UTI). Embolizacin de MAV y fstulas durales: habitualmente se trata de pacientes jvenes y sanos por lo que no requieren un estudio preoperatorio especial. En trminos generales las MAV no se embolizan en agudo pues entre el 50%-70% de los casos los pacientes debutan con un hematoma intracerebral, por lo que debe resolverse primero el proceso agudo y luego proceder con el tratamiento endovascular. Segn la evaluacin de cada caso y, en acuerdo con el neurorradilogo, estos pacientes deben realizar su postoperatorio en una unidad de alta complejidad o en una sala de menor complejidad. Instalacin de stent en arterias intra y extracerebrales: por el contrario, habitualmente se trata de pacientes muy aosos y con severas limitaciones funcionales, por lo que el estudio preoperatorio debe ser acorde con ello. La instalacin de un stent en la cartida extracraneal ofrece posiblemente un tratamiento con menor morbimortalidad que la ciruga en pacientes de alto riesgo, pero an no hay estudios que avalen esta tcnica por sobre la ciruga tradicional. La instalacin de un stent en la arteria vertebral extracraneal se ha realizado con mucho xito y con una baja incidencia de complicaciones perintervencionales, sin embargo la tasa de reestenosis es an alta. La instalacin de stent intracraneal se realiza en pacientes muy seleccionados, que permanecen sintomticos a pesar de una terapia anticoagulante bien llevada. Todos estos procedimientos se realizan con el paciente despierto y una monitorizacin adecuada, bajo una mnima sedacin, para detectar precozmente cualquier complicacin. Deben realizar su postoperatorio en una unidad de alta complejidad.

3- Pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos de alta complejidad: Entre los procedimientos quirrgicos de alta complejidad se considera los siguientes:

Ciruga neurovascular (aneurisma roto en agudo, MAV y fstulas durales): son vlidas las mismas consideraciones que si se tratara de un procedimiento endovascular, con el riesgo agregado de sangrado y compromiso hemodinmico en el intraoperatorio. Debe considerarse el estado de Glasgow previo, grado de Hunt-Hess y Fisher, monitorizacin, la necesidad de hemoderivados, el uso de drogas vasoactivas y cama una unidad de alta complejidad para el postoperatorio. Lesiones supratentoriales (tumores, abscesos, quistes) y tumores de hipfisis: lo ms relevante es el alto riesgo de sangrado y compromiso hemodinmico, pues se trata en general de procedimientos de larga duracin y en los que la remocin del tumor involucra los grandes vasos del polgono de Willis y los senos venosos adyacentes. Es importante dejar registrado el compromiso de conciencia (Glasgow) y dficit neurolgico preoperatorio. En el caso de los tumores, la mayora debuta con un sndrome convulsivo por lo que los niveles plasmticos pueden caer en caso de sangrado importante. En el caso de los tumores de hipfisis, al sndrome de hipertensin intracraneala (SHIC) agregan aquellos sntomas y signos asociados al efecto de masa (fundamentalmente visuales) y a la hipo o hiperfuncin hipofisiaria. Por esta razn, se requiere una evaluacin endocrinolgica preoperatoria, salvo que se trate de una urgencia (amenaza visual o apopleja hipofisiaria). Lesiones infratentoriales o de fosa posterior: se deben tomar las misma precauciones que en pediatra, aunque el riego de un cuadro de SHIC es menor que en los nios porque en general son lesiones tumorales de lento crecimiento, con la excepcin de las metstasis, en que secundario al edema perilesional puede producirse hidrocefalia y esto generar un cuadro de SHIC. Debe tomarse tambin medidas similares en relacin al riesgo de sangrado y embola area. Si la ciruga se realiza en posicin sentada o semisentada (60), existe adems el riesgo de lesiones de plexo braquial, nervio cubital, peroneo y citico, el riesgo de edema de partes blandas de boca (por extrema flexin de la cabeza) y el riesgo de hipotensin en pacientes aosos, hipovolmicos o cardipatas. Es importante descartar con ecocardiograma en el preoperatorio la persistencia de foramen oval, con shunt de derecha a izquierda, pues esto contraindica la posicin sentada por el elevado riesgo de embola paradojal. Ciruga de columna vertebral (tumores, lesiones degenerativas, malformaciones vasculares, disrrafias espinales ocultas): se trata de cirugas en que el riesgo de sangrado y compromiso hemodinmico depender del grado de vascularizacin de la lesin, de su extensin y de la experiencia previa del cirujano. Existen lesiones congnitas y adquiridas: las primeras en general se resuelven en la infancia y en el adulto las patologas ms frecuentes son las hernias del ncleo pulposo, las lesiones degenerativas (raquiestenosis, espondilolistesis, espondilodiscitis, etc, las lesiones tumorales (generalmente metastsicas) y el trauma raquimedular. La evaluacin preoperatoria, incluyendo exmenes de laboratorio, se realiza en base al riesgo y al tipo de ciruga.

4- Pacientes neuroquirrgicos adultos de urgencia: Son vlidas las mismas consideraciones que en el paciente peditrico, con el agravante de que es mucho ms factible que los pacientes adultos sean portadores de patologas previas, de las que la mayora de las veces no se tienen mayores antecedentes. Esto no debe retrasar la ciruga si se trata de una emergencia. Puede tomarse los exmenes de laboratorio que se estime pertinente en cada caso, sin necesidad de esperar los resultados.

5. Evaluacin Preanestsica en el Nio

El acto anestsico-quirrgico es un momento estresante tanto para los padres como para los nios, por lo que la evaluacin preanestsica debe incluir tanto parmetros fisiolgicos como psicolgicos. El propsito de la evaluacin preoperatoria es tratar de reducir la morbimortalidad asociada, optimizar las condiciones del paciente y elaborar una estrategia para el manejo anestsico.

El objetivo de la evaluacin preanestsica del nio es conocer la enfermedad y caractersticas del paciente y anticiparse al procedimiento quirrgico. Los datos ms relevantes a determinar en el paciente peditrico son:

Datos personales y antropomtricos. Antecedentes de patologas no relacionadas con la enfermedad actual. Por ejemplo, antecedentes de infecciones respiratorias recientes o recurrentes, reflujo gastroesofgico patolgico, ventilacin mecnica previa, intubaciones prolongadas, etc. Uso de medicamentos. Ayuno. Experiencias quirrgicas previas: antecedentes familiares, antecedentes de complicaciones anestsicas previas.

1. Visita preanestsica. Se refiere a la revisin acuciosa de la historia clnica del paciente. Es importante tener en cuenta antecedentes de anestesias previas, complicaciones si existieron: historia de dificultad en el manejo de la va area y enfermedades cardiorrespiratorias.

Debe buscarse historia de alergias, ya sean ambientales o medicamentosas y evaluar la posibilidad de alergia al ltex, principalmente en pacientes portadores de mielomeningocele y alteraciones de aparato urogenital.

Es importante evaluar la utilizacin de frmacos y su eventual interaccin con anestsicos. No slo la medicacin aloptica, sino tambin la homeoptica y el uso de hierbas y tratamientos caseros que pudieran interferir sobre el efecto de los frmacos anestsicos, as como sobre la fisiologa de los pacientes, especialmente a nivel de la coagulacin y la funcin renal.

En el caso de los recin nacidos, la evaluacin debe comenzar con la historia obsttrica, eventual patologa materna asociada y antecedentes del parto. En el caso de pacientes prematuros debe determinarse la edad postconceptual, teniendo en cuenta que una edad postconceptual menor de 44 semanas aumenta el riesgo de apnea postoperatoria.

En los nios existe una serie de sndromes que involucran varios sistemas. Por ello es importante tener en cuenta que en pediatra, cuando existe una anomala congnita, sta frecuentemente se acompaa de alteraciones que pueden afectar distintos sistemas.

2. Examen fsico. El examen fsico es el habitual, pero destacando algunos aspectos relevantes para la evaluacin preoperatoria. En los nios pequeos hay que evaluar especialmente su estado nutricional, el color de piel y mucosas, la respiracin y la presencia de coriza.

En nios entre 4 y 8 aos debe tenerse en cuenta el cambio en la denticin, ya que pueden existir piezas sueltas y que stas pueden desprenderse en maniobras tanto anestsicas como quirrgicas, lo cual se sugiere que sea explicado a los padres y al paciente.

Revisin por sistemas:

Sistema nervioso central: es frecuente la existencia de enfermedades primarias de S.N.C. tales como epilepsia, parlisis cerebral y dao secundario a TEC por traumatismos. Debe evaluarse la terapia que se est utilizando y, en caso de recibir tratamiento con anticonvulsivantes, consultar la fecha de la ltima crisis y la frecuencia de stas, determinar niveles plasmticos y la necesidad de premedicacin previo a la ciruga, ya que algunos de estos frmacos slo estn disponibles para administrados por va oral. En caso de existir enfermedades neuromusculares, es muy importante conocer su diagnstico primario lo mas especficamente posible, de manera de evaluar la utilizacin de frmacos como succinilcolina, bloqueadores neuromusculares no depolarizantes y halogenados, en pacientes susceptibles a presentar complicaciones conocidas por el uso de estas drogas. Cardiovascular: es importante la auscultacin, ya que en mltiples oportunidades pueden ser diagnosticadas enfermedades congnitas previamente desconocidas. Otro punto a evaluar es la capacidad funcional, mediante la capacidad para realizar ejercicio o jugar. El estado nutricional y la talla tambin son puntos importantes en el examen del paciente cardipata. Ante la presencia de una cardiopata conocida, debe determinarse si es ciantica o no y si hay insuficiencia cardiaca o no. En estos pacientes es de gran valor contar con una evaluacin cardiolgica actualizada, que conste de historia clnica y exmenes complementarios, como electrocardiograma, niveles de hemoglobina basal, saturacin de la hemoglobina en condiciones normales, radiografa de trax, as como el conocimiento de la lesin primaria que produce la patologa y su magnitud. En estos nios es muy importante la optimizacin de su estado cardiovascular y el conocimiento y adecuacin de los frmacos utilizados en la terapia. Finalmente, es relevante la administracin de la profilaxis de EBSA, segn normas de cada recinto hospitalario de acuerdo a la ciruga que se va a realizar. Respiratorio: es importante tener en cuenta las diferentes caractersticas anatmicas del paciente peditrico. Se debe evaluar la posibilidad de obstruccin de la va area, examinando la existencia de algunas alteraciones de la va area superior como anomalas craneofaciales, estenosis subgltica, malacias y tumores. Todas estas lesiones pueden ocasionar dificultad para la ventilacin y la intubacin. Gastrointestinal: es importante tener en cuenta la presencia de reflujo gastroesofgico en pacientes lactantes, lo que aumentara el riesgo de aspiracin.

3. Exmenes de laboratorio. La solicitud de exmenes complementarios no debiera ser un acto mdico de rutina, sino que estos debieran solicitarse segn los hallazgos de la historia, el examen fsico y las caractersticas de la ciruga que se va a realizar.

De acuerdo a esto, se puede dividir a los pacientes peditricos en cuatro grupos con el objeto de esquematizar la evaluacin preanestsica de laboratorio:

Pacientes sanos sometidos a ciruga simple: en estos pacientes la evaluacin debe ser exclusivamente clnica. Los exmenes de laboratorio no han demostrado utilidad en disminuir riesgos en aqullos que no presenten una alteracin en el examen fsico y /o la historia clnica. Pacientes sanos sometidos a procedimientos anestsico-quirrgicos mayores: en este grupo el procedimiento trae consigo cambios importantes en la homeostasis, lo que hace necesario contar con exmenes de referencia o basales, de manera de tener claro cuales son los cambios ocurridos secundarios a la ciruga. Son las caractersticas de la ciruga y sus complicaciones ms frecuentes las que determinan los exmenes a realizar. Paciente con patologa agregada: en este grupo los exmenes a realizar dependen tanto de la patologa preexistente como de la ciruga a realizar. Ciruga de urgencia: se considera como un factor de riesgo adicional per s. Debido al aumento de las complicaciones perioperatorias, este grupo de paciente tiene caractersticas especiales como son: estmago lleno, hipovolemia absoluta o relativa, alteraciones electrolticas, etc. Estas alteraciones por lo general no pueden se completamente corregidas, debido a la premura con la que se debe realizar la ciruga. En este grupo, la realizacin de exmenes operatorios es mucho ms libre, pero siempre de acuerdo a las caractersticas clnicas de cada paciente.

4. Ayuno Se debe considerar que en los pacientes peditricos no existe una condicin fisiolgica nica: la edad, la condicin mdica del paciente, el tipo de ciruga y el tiempo quirrgico, determinan el tiempo de ayuno.

La recomendacin en lactantes y nios es: Lquidos claros: Jugos ctricos: 2 horas 6 horas

Lactancia materna: Frmula lctea: Otras leches: Slidos:

4 horas 6 horas 6 horas 8 horas

5. Premedicacin. Tiene por objetivo disminuir tanto la ansiedad de los padres como de los pacientes, frente al procedimiento anestsico. Puede ser farmacolgica como no farmacolgica.

En el caso de la premedicacin no farmacolgica, cobra gran importancia explicarles el procedimiento anestsico que se va a realizar, tanto a los padres como a los pacientes en forma clara y con un lenguaje adecuado. Al informar sobre la forma de induccin de la anestesia y mencionar lo innecesario que es en general del uso de punciones, se logra entablar una relacin de confianza con el nio, de manera tal que no se sienta solo en el pabelln, sino que protegido por el mdico anestesilogo.

En el caso de necesidad de premedicacin farmacolgica, depender de las condiciones de cado uno de los centros, tanto fsicas, como de personal encargado de la monitorizacin de los nios.

Los frmacos mas comnmente usados son las benzodiazepinas de corta accin (midazolam) y/o ketamina. El midazolam se prefiere por va intranasal y oral en dosis de 0,2 a 0,3 mg/kg, con un inicio de efectos entre 10 a 12 minutos. La va rectal requiere dosis mayores y es mal tolerada por los pacientes (0,5 a 1,0 mg /kg). Aunque la ketamina ha sido usada durante mucho tiempo por va intramuscular, en la actualidad se prefiere una va menos agresiva para el nio: la va nasal a dosis de 5 mg/kg y oral a dosis de 3 a 6 mg/kg.

6. Evaluacin Preanestsica en Obstetricia

Existe evidencia sugerente de que los hallazgos mdicos derivados de una anamnesis y examen fsicos adecuados pueden relacionarse con una reduccin en las complicaciones materno-fetales. Las pacientes embarazadas se beneficiarn de la comunicacin entre anestesilogos y obstetras.

1. Anamnesis: El anestesilogo debe realizar una anamnesis dirigida, en que se incluya al menos:

Historia mdica materna, con especial hincapi en alteraciones de coagulacin, neurolgicas y cardiopatas. Adems indagar por antecedentes de alergias y uso de drogas. Historia obsttrica: Pesquisa de alteraciones durante el embarazo tales como sndrome hipertensivo del embarazo, diabetes gestacional u otra propia del embarazo. Antecedentes anestsicos (obsttricos y no obsttricos).

2. Examen fsico: El anestesilogo debe realizar un examen fsico dirigido que incluya al menos:

Evaluacin de la va area: La mortalidad materna de causa anestsica es principalmente por problemas de la va area. Las condiciones de intubacin en una paciente embarazada pueden ser peores que en la paciente no embarazada, aumentando el riesgo de enfrentarse a un caso de va area difcil. Es importante disponer de conocimiento y equipamiento adecuado para el manejo avanzado de la va area. Presin arterial: La incidencia de sndrome hipertensivo del embarazo es alta y tiene asociado morbimortalidad materno-fetal. Lo anterior implica que su bsqueda debe ser proactiva. Condiciones para una anestesia neuroaxial: Las tcnicas neuroaxiales son las ms efectivas para el manejo del dolor durante el trabajo de parto y parto. Es necesario descartar condiciones que impidan su realizacin segura: Infeccin del sitio de puncin, alteraciones anatmicas incompatibles con la tcnica, alteraciones cutneas que hagan insegura la puncin (tatuajes, placas inflamatorias, etc.).

3. Interconsulta: La presencia de alguna alteracin en la evaluacin antes mencionada debiera derivar en un dilogo con el obstetra para coordinar la interconsulta con otros especialistas, para la atencin actual futura de la paciente.

4. Exmenes: No hay evidencia suficiente que avale el uso de exmenes de laboratorio para detectar enfermedades y que mejoren el pronstico en la intervencin anestesiolgica; sin embargo, en aquellas pacientes con historia clnica sugerente, hay exmenes que permiten tomar decisiones informadas, como por ejemplo:

Recuento de plaquetas: Aquellas pacientes con alteraciones tales como preeclampsia grave y/o sndrome de HELLP (Acrnimo en ingls para: hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y trombocitopenia), el recuento de plaquetas pareciera ser el examen con el mejor perfil costo/beneficio. Para alteraciones de coagulacin ms complejas (enfermedad de Von Willebrand y otras), se recomienda un estudio ms acabado, junto a un especialista. Grupo sanguneo y pruebas cruzadas: No existe evidencia de que su determinacin en forma electiva reduzca la morbimortalidad; sin embargo, en situaciones que se anticipe la presencia de hemorragia, se recomienda la realizacin de este anlisis. Aquellas situaciones de alto riesgo de sangrado incluyen: Insercin placentaria anmala: El riesgo de acretismo placentario en pacientes cesarizadas con placenta previa actual aumenta de 5% en la poblacin general a 24% luego de una cesrea; 47% luego de 2 cesreas y; 67% luego de 4 cesreas. Esto implica que el conocimiento de la historia obsttrica adems de la ubicacin placentaria es muy relevante en el manejo anestesiolgico y obsttrico. Riesgo de inercia uterina: Situaciones que produzcan sobredistencin uterina (embarazos mltiples, polihidroamnios, macrosoma fetal), corioamnionitis clnica, trabajos de parto prolongados, uso prolongado de drogas uteromimticas (oxitcicos, tocolticos) y trabajos de parto disfuncionales.

5. Criterios de ayuno en la paciente obsttrica:

Lquidos claros: La ingesta de cantidades moderadas de lquidos claros durante el trabajo de parto mejora la satisfaccin de las pacientes. No existe evidencia suficiente que determine que la ingesta de lquidos claros (agua, jugos de fruta sin pulpa, bebidas carbonatadas, te o caf) aumente el riesgo de reflujo, vmitos o aspiracin pulmonar de contenido gstrico. Sin embargo, cada caso debe ser evaluado en forma individual, en especial en pacientes con mayor riesgo de aspiracin de contenido gstrico (obesidad mrbida, patologas que condicionen gastroparesia, va area difcil, etc.) o aquellas que tengan riesgo de terminar en un parto instrumentalizado y que potencialmente requieran de anestesia general. Slidos: Por definicin las pacientes embarazadas se consideran como pacientes con estmago lleno. No obstante, para operacin cesrea electiva se recomienda un perodo de ayuno de al menos 6 horas. En pacientes cursando trabajo de parto, toda ingesta de alimentos slidos debiera evitarse.