Fisiopatologa

CLASE 1 Porque solo algunas clulas mueren durante la isquemia? Objetivos especficos: - Respuesta celular a la noxa - Concepto de agente injuriante - Dao celular reversible, irreversible - Factores de los que depende la respuesta celular - Injuriantes endgenos y exgenos: citoquinas, LPS, radicales libres. Isquemia es una disminucin del flujo sanguneo, parcial o total. Con ello disminuyen los nutrientes y el oxgeno, por lo que la isquemia es una causa de hipoxia. En un infarto al miocardio se produce isquemia, pero no todas las clulas mueren, solo algunas. Esto depende de: Agente injuriante: Tiempo que dure la isquemia. Intensidad de la injuria (total o parcial). Tipo de agente injuriante. Clula: Tipo: si son clulas neuronales o musculares. Etapa del ciclo celular. Reservas metablicas. Edad de la clula. Capacidad antioxidante. Frente a un agente injuriante, la funcin de la clula comienza a disminuir, sufriendo un dao reversible. Si la magnitud de la injuria es mayor, llega a una etapa irreversible y ocurre la muerte celular. El problema clnico es saber el punto de no retorno, que coincide con la muerte bioqumica de la clula. Este punto no se puede determinar, s se puede visualizar la necrosis, que es posterior a la muerte celular. En la apoptosis la clula tambin muere. sta es una muerte fisiolgica, pero hay tambin agentes injuriantes que pueden inducir la apoptosis. Alrededor de la necrosis se forma un proceso inflamatorio; en la apoptosis no, y pueden morir una o varias clulas. El factor que afecta a la clula puede ser estmulo o agente injuriante (o noxa). Frente a la TBC no todas las personas se ven afectadas, o sea, el mismo factor para una persona es estmulo y para otra un agente injuriante. Es importante la respuesta de la clula y del organismo. Si la respuesta en el husped es anormal o fisiopatolgica (heterostasis), se habla de injuria. Si la respuesta es fisiolgica o normal (homeostasis) se trata de un estmulo. Entre los agentes injuriantes exgenos tenemos bacterias, virus, etc. Estos pueden determinar en el husped una respuesta que lleva a producir agentes injuriantes endgenos. Otros injuriantes de por s producen necrosis celular, como las quemaduras. El LPS (componente de la bacteria Gram negativa) induce la liberacin de citoquinas (TNF, IL-1, IL-6, IL-8), en condiciones normales; en bajas cantidades estas citoquinas participan en el proceso inflamatorio a nivel local: activacin del complemento, activacin de monocitos y macrfagos, activacin de la clula endotelial. Pero cuando las cantidades son mayores producen efectos sistmicos: fiebre (cerebro), produccin de protenas de fase aguda (hgado), etc. Cuando los niveles de citoquinas son muy altos, pueden llevar a la muerte del individuo por coagulacin intravascular diseminada, disminucin de la resistencia perifrica cardaca, shock sptico, etc. As, un mediador exgeno produce una respuesta y un mediador endgeno. Diariamente se producen citoquinas en niveles normales. La fiebre no solo se produce por un proceso infeccioso, sino que se da siempre que haya activacin de macrfagos, por ejemplo, en una quemadura severa, donde los macrfagos deben fagocitar tejido. Todo agente endgeno es potencialmente injuriante, cuando se sobrepasan los mecanismos de defensa. La respuesta celular frente a un agente, determina que este sea injuria o estmulo.
Esteban Arriagada

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CLASE 2 Qu determina la muerte de una clula? - Existe un solo tipo de muerte celular? - Que implicancias tiene para un tejido la muerte de una clula? - Por qu los radicales libres producen dao celular? - Por qu muere una clula durante una isquemia. Objetivos especficos: Diferencia entre necrosis y apoptosis - Mecanismo de dao celular por isquemia Mecanismos de dao celular por radicales libres: concepto de estrs oxidativo - Mecanismo de defensa antioxidantes - Fuentes productoras de radicales libres: Isquemia-reperfusin, leucocito activado (fagocitosis).

APOPTOSIS: muerte celular programada genticamente (se pone en movimiento cuando se expresan ciertos genes o se inhiben otros). Es una muerte fisiolgica (respuesta normal del organismo), pero algunos agentes injuriantes inducen la apoptosis. El tejido circundante no se ve afectado (no hay inflamacin). NECROSIS: siempre es respuesta a un agente injuriante; en el tejido circundante se produce una respuesta inflamatoria. El contenido de la clula se vaca y se puede encontrar en el suero y plasma. Esto tiene importancia clnica, porque permite el seguimiento de alguna enfermedad. Estas enzimas no salen solo cuando hay muerte de la clula, sino cuando hay alteracin de la permeabilidad de la membrana celular.

Morfolgicamente, en la apoptosis hay disminucin del tamao celular y formacin de cuerpos apoptticos (vesculas), los que son fagocitados por macrfagos que se encuentran vecinos. Esto ocurre en los intestinos y en todos los tejidos que estn en constante recambio. La clula disminuye su tamao por prdida de agua (canales de cloruro) y hay cambios en el citoesqueleto. Para que sea fagocitado, debe tener receptores o seales que le permitan ser reconocido por el macrfago. En la apoptosis hay fragmentacin del DNA siempre en las mismas partes. En la necrosis la fragmentacin es al azar. En la apoptosis hay expresin de receptores. En la necrosis hay edema celular, ruptura de los lisosomas, activacin de enzimas que digieren el citoplasma. Los cambios morfolgicos son en la necrosis siempre posteriores a la muerte celular. Induccin de apoptosis: Falla de factores trficos, por ejemplo, en el tero, hay apoptosis luego del embarazo, lo mismo para la glndula mamaria, tiroides. Factor de necrotis tumoral. Radiaciones, drogas, toxinas En la apoptosis hay transcripcin de ciertos genes: algunos que inhiben y otros que promueven la apoptosis. Hay activacin de endonucleasas (enzimas que fragmentan DNA), de proteasas (degrada citoesqueleto) y transglutaminasa (entrecruzamiento de protenas), adems se expresan receptores para macrfagos.

Esteban Arriagada

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DAO CELULAR POR ISQUEMIA La disminucin del aporte de oxgeno implica disminucin de energa, con lo que disminuyen los sistemas de transporte activo. Se ven afectados: Bomba de Na/K (ver concentraciones), con lo que el Na y el agua tienden a entrar, produciendo edema; el edema es la primera manifestacin morfolgica a la injuria. Este edema es reversible. Bomba de calcio: el Ca es mayor fuera de la clula, al aumentar el Ca intracelular, como segundo mensajero, activa fosfolipasas (digiere membrana celular), proteasas. El glicgeno se degrada (de la reserva de glicgeno depende la resistencia de la clula a la isquemia), y se va acumulando cido lctico, aumentando la acidez y activando enzimas por ruptura de lisosomas. La salida de enzimas (que indica alteracin de la membrana) es previa a la necrosis, pero cuando hay necrosis hay mayor salida de enzimas. Dos son los fenmenos que caracterizan la irreversibilidad: uno es la incapacidad de revertir la disfuncin mitocondrial (falta de fosforilacin oxidativa y de generacin de ATP), la segunda consiste en el desarrollo de severas alteraciones a nivel de la membrana celular. (Ver esquema posibles mecanismos de dao a la membrana celular). Importante es el aumento de calcio intracelular. Cada vez que se daa la membrana celular, es posible que la clula muera, dependiendo de la magnitud de la injuria. En el dao mitocondrial, la liberacin del citocromo C implica alteracin de la membrana, por tanto, dao irreversible. Tambin se altera la permeabilidad entre las dos membranas. RADICALES LIBRES. Los radicales libres son especies qumicas que tienen un nico electrn no pareado en una rbita externa. En este estado el radical es altamente reactivo e inestable y entra en reaccin con sustancias qumicas inorgnicas u orgnicas (protenas, lpidos, carbohidratos), en especial con molculas clave de las membranas y con cidos nucleicos. Adems, los radicales libres permiten iniciar reacciones autocatalticas, por lo que las molculas con las que reaccionan se convierten ellas mismas en radicales libres para propagar la cadena de lesin. Los radicales libres se producen en: Inflamacin (fagocitosis por macrfagos y LPMN) La cadena transportadora de electrones. La radiacin El oxgeno y sustancias qumicas La injuria por reperfusin. Durante la fagocitosis se pueden generar especies reactivas del oxgeno. Durante el proceso de fagocitosis se aprecia un gran aumento del consumo de oxgeno, el que es reducido a superxido (O 2-) a nivel de la membrana plasmtica por la accin de una NADPH-oxidasa; el ion superxido se convierte en perxido de hidrgeno (H2O2). Este ltimo, en presencia de un halgeno (Cl-, Br- o I-) y por accin de la mieloperoxidasa forma cido hipocloroso que se desdobla en un ion H+, ms hipoclorito (OCL-). El perxido de hidrgeno ms un halgeno genera oxgeno singlete (O2). El ion superxido genera ion hipocloroso, altamente bactericida. El ion hidroxilo (OH) es uno de los ms reactivos. El perxinitrilo es altamente txico y es producido (por clula endotelial o macrfagos) por el ion superxido ms oxido ntrico y la oxido ntrico sintetasa.

Esteban Arriagada

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CLASE 3 Cmo responde una clula a una injuria subletal y crnicas? - Presentan las clulas patrones morfolgicos diferentes? Objetivos especficos: Conocer el mecanismo del dao celular por radicales libres - Discutir los sitios vulnerables del dao celular - Discutir la participacin del calcio en el dao celular Conocer los diferentes factores que determinan la respuesta adaptativa - Conocer los diferentes patrones morfolgicos que determinan la respuesta adaptativa LESION CELULAR INDUCIDA POR RADICALES LIBRES Fuentes celulares Fagocitosis (NADPH-OXIDASA) Sistema transportador de electrones mitocondrial. Sistema transportador de electrones microsomal. Enzimas solubles. MECANISMOS DE DEFENSA ANTIOXIDANTES Antioxidantes: glutation, Vitamina E, A y C. Enzimas: peroxidasas, catalasa, superoxido dismutasa MECANISMOS DE DAO Peroxidacin lipdica. Oxidacin de protenas Alteracin del DNA. La clula puede sufrir dao por radicales libres cuando se sobrepasen sus mecanismos defensivos. Esto depende del tipo de clula. RESPUESTAS CELULARES A LA INJURIA Adaptacin celular (injurias poco intensas pero mantenidas) Atrofia: disminucin del tamao y funcin celular, tambin se atrofian los rganos. Hipertrofia: aumento del tamao celular, puede producirse a nivel celular, de tejido o de rgano. Hiperplasia: aumento en el tamao de un rgano por aumento en el nmero de sus clulas. Un rgano se hipertrofia por hiperplasia de sus clulas, un rgano no puede hiperplaciarse. Metaplasia: transformacin de un tipo celular adulto, ya diferenciado, en otro tipo celular tambin adulto. Depsitos intracelulares. Injuria aguda. Injuria reversible. Injuria irreversible. Necrosis. Apoptosis. Frente a una nefrectoma, el rin contralateral se adapta, aumentando la funcin, para lo que aumenta de tamao; tambin aumenta el nmero de clulas y su tamao. Los msculos, el corazn, tero grvido, etc. sufren hipertrofia. Hay clulas permanentes que no se dividen, otras estables cuya divisin depende del estmulo; otras estn siempre en divisin. Del tipo de clula y la etapa del ciclo celular va a depender si puede o no sufrir hipertrofia. Tambin depende de factores mitognicos.
Esteban Arriagada

Fisiopatologa SEMINARIO INJURIA PRODUCCIN DE RADICALES LIBRES EN ISQUEMIA ATP

Xantinodesidrogenasa (XDH) Ca++ Calpaina

AMP

Xantina oxidasa (XO) Inhibida por alopurinol

Hipoxantina O2 OXantina O2 Ocido rico

A partir del caso clnico, podemos decir que a los 25 minutos hay muerte celular. Pero hoy no se puede ser tan categrico, ya que el dao no depende solo del tiempo, sino que es distinto con proteccin y sin proteccin (vitamina E, alopurinol). Entonces el tiempo deja de ser relevante. En el dao celular se producen Blebs o irregularidades en la membrana, por daos en el citoesqueleto. Un infarto de 2 x 3 cm, luego de una hora puede ser de 3 x 4 cm, esto por los agentes injuriantes endgenos.

HIPERTROFIA La clula aumenta de tamao, pero se mantiene la misma irrigacin, por lo que la clula est ahora en hipoxia relativa, tiene ms mitocondrias. La eficiencia de este corazn es menor. Para ejercer ms presin, la clula cardaca sintetiza ms protenas, con una miocina que funciona ms lentamente, pero que gasta menos energa. Para ello se activan genes por una seal, pero la expresin morfolgica ocurre meses o aos despus de un aumento crnico de esa seal. Hipertrofia mediante Angiotensina II (AII). Angiotensina Angiotensina I Angiotensina II renina ECA La Angiotensina II es un factor de crecimiento presente en todas partes, en la fibra y en el tejido conectivo, estimulando la sntesis de colgeno, llevando a fibrosis, con lo que se dificulta el llene y la contraccin. Hoy hay sustancias que bloquean la ECA. Pero la Angiotensina II no depende solo de la ECA, por eso hoy se acta en el bloqueo de receptores. Esta hipertrofia inicialmente es reversible, pero cuando llega a fibrosis es irreversible. INFARTO Se pueden obstruir hasta los del lumen de las arterias, lo que constituye la reserva. Esto produce angina. Un preinfarto o angina inestable se caracteriza por arritmias. Si se obstruye la irrigacin se produce hipoxia, disminuyen los nutrientes, aumentan los catabolitos, entra sodio y agua, sale K, aumentan los H+ y disminuye el ATP. La disminucin de energa disminuye el potencial de membrana, con lo que la clula es ms excitable, producindose arritmias. Alrededor del infarto queda una zona intermedia (clulas daadas) que produce arritmias, lo que puede llevar a muerte por fibrilacin ventricular. Se producen radicales libres por reperfusin, cuando el cogulo se disuelve o se activan colaterales.
Esteban Arriagada