LABORATORIO CLNICO

HISTORIA CLNICA Y EXAMEN DE ORINA

DOCTOR : REYMUNDO RODRIGUEZ JARA
ALUMNO: MENDOZA CASTILLO ALDO FABRIZIO

2013

UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

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INTRODUCCIN
La Historia Clnica y en general todos los registros mdicos, constituyen documentos de alto valor mdico, gerencial, legal y acadmico, su correcta administracin y gestin contribuyen de manera directa a mejorar la calidad de atencin de los pacientes, as como tambin a optimizar la gestin de los establecimientos de salud, proteger los intereses legales del paciente, del personal de salud y del establecimiento, as como proporcionar informacin con fines de investigacin y docencia. Por ello, es necesario administrar correcta y eficientemente todos los mecanismos y procedimientos que siguen las Historias Clnicas desde su apertura, de manera tal, que se pueda responder con criterios de calidad, oportunidad e integridad las demandas cada vez ms exigentes de los pacientes/usuarios y de los prestadores de servicios de salud (personal y establecimientos de salud).Ms an, si se tiene en cuenta la Ley N 26842 - Ley General de Salud, que revalora a los usuarios de los servicios de salud y los posiciona como eje de las organizaciones y de las prestaciones de salud. Dentro de los exmenes complementarios contemplados en la historia clnica, el anlisis de la orina ocupa uno de los primeros lugares en el conjunto de solicitudes de pruebas que se realizan en el laboratorio clnico. Se le indica a los pacientes ambulatorios e ingresados, y se repite con frecuencia para evaluar el estado de salud o enfermedad. Constituye uno de los procedimientos ms tiles para el diagnstico de las enfermedades del aparato genitourinario, las enfermedades endocrinometablicas, hematolgicas y neoplsicas, y ofrece la posibilidad de detectar la presencia de elementos celulares y de sustancias que se eliminan disueltas en ella, como ocurre con las drogas teraputicas y de abuso. Por esta va, se realiza en las mujeres el diagnstico de embarazo y, ms recientemente, se sigue el curso evolutivo de enfermedades neoplsicas mediante el estudio de diferentes marcadores tumorales que se excretan disueltos en este lquido orgnico.

HISTORIA CLNICA
1. MARCO TERICO

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Es un documento legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (mdico, psiclogo, enfermero, kinesilogo, odontlogo) y el paciente donde se recoge la informacin necesaria para la correcta atencin de los pacientes. La historia clnica es un documento vlido desde el punto de vista clnico y legal, que recoge informacin de tipo asistencial, preventivo y social. La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera una serie de informacin mdica y administrativa sobre los mismos. Dicha informacin se registra en varios documentos, siendo el conjunto de estos documentos lo que constituye la historia clnica. La historia clnica debe ser nica, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, debiendo existir un sistema eficaz de recuperacin de la informacin clnica. La principal funcin de la historia clnica es la asistencial ya que permite la atencin continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia, el permitir la realizacin de estudios de investigacin y epidemiologa, la evaluacin de la calidad asistencial, la planificacin y gestin sanitaria y su utilizacin en casos legales en aquellas situaciones jurdicas en que se requiera. Para cumplir estas funciones la historia clnica debe ser realizada con rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnstico y el tratamiento y con letra legible. La historia clnica debe tener un formato unificado, tiene que haber una ordenacin de los documentos y a ser posible, una unificacin en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas, etc.) 2. CONSERVACIN DE LA HISTORIA CLNICA En la mayora de hospitales, la conservacin de la historia clnica es responsabilidad del departamento de Documentacin Mdica quin se responsabiliza de su custodia, de dictar normas sobre el contenido y forma de realizar la historia, as como de establecer las normas para el acceso de los profesionales sanitarios a dicha informacin. En la mayora de hospitales la conservacin de las historias clnicas se realiza mediante un archivo central para todo el hospital. El departamento de Documentacin Mdica debe establecer asimismo sistemas de recuperacin de la informacin eficientes mediante sistemas eficaces de localizacin de las historias y sistemas de codificacin de la informacin ms relevante: diagnsticos, procedimientos quirrgicos, entre otros.

3. CONFIDENCIALIDAD Y ACCESIBILIDAD A LA HISTORIA CLNICA

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La historia clnica con todos sus documentos tiene carcter confidencial. Por lo tanto, todos los profesionales que tienen acceso a dicha informacin en su actividad diaria, tienen la obligacin de mantener la confidencialidad. En caso de utilizacin de algunos de los datos de la historia clnica con fines docentes, epidemiolgicos, etc, debe hacerse sin revelar ningn dato que pueda identificar al paciente. 4. PARTES DE LA HISTORIA CLNICA A.- ECTOSCOPIA 1. Estado aparente 2. Edad aparente 3. Signos destacados B.- ANAMNESIS 1.- FILIACION a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. Nombre Fecha de Nacimiento Edad Sexo Raza Religin Estado civil Ocupacin Lugar de nacimiento Procedencia Fecha de ingreso Fecha de realizacin de HC Direccin

2.- ENFERMEDAD ACTUAL A. B. C. D. E. F. G. Motivo de consulta Tiempo de enfermedad Forma de inicio Curso de enfermedad Sntomas principales Descripcin cronolgica y evolucin Funciones biolgicas Apetito Sed Sueo Miccin Defecacin

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3.- ANTECEDENTES A. Generales B.- Fisiologicos C.- Patologicos III.- EXAMEN FISICO GENERAL 1.- EXAMEN FISICO GENERAL A. Control de signos vitales Presin arterial Frecuencia del pulso Frecuencia respiratoria Temperatura Peso Talla

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B.

Apreciacin general Facies Tipo constitucional Actitud Estado de nutricin Estado de hidratacin Estado de conciencia Orientacin temporoespacial

C.

Piel y faneras Piel Uas Sistema piloso

D. E. F.

Tejido celular subcutneo Sistema linftico Aparato locomotor

2.- EXAMEN FISICO REGIONAL

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A.- Examen fsico de cabeza y cuello B.-Examen fsico del torax C.-Examen fsico del abdomen D.-Examen fsico del sistema nervioso E.- Examen fsico del aparato reproductor IV.- DIAGNOSTICO DE PROBABILIDAD V.- PLAN DE TRABAJO A.- Plan de trabajo clnico B.-Plan de trabajo de exmenes de ayuda al diagnostico VI.- DIAGNOSTICO DEFINITIVO

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Diagnstico patogentico Diagnstico clnico Sntoma principal

Diagnstico de la enfermedad

ANLISIS DE HISTORIA CLINICA

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ANAMNESIS Tipo: No confiable 1. Filiacin a. Nombre: -----------b. Edad: 63 aos c. Sexo: Femenino d. Estado civil: Casado e. Raza : Mestiza f. Ocupacin: Profesora g. Religin: ---------h. Grado de instruccin: Superior i. Nacimiento: Ucupe j. Procedencia: Chiclayo k. Fecha de ingreso: 17 de Enero del 2013 l. Fecha de historia clnica:17 de Enero del 2013 m. Persona responsable: Hijo n. Seguro: Referida de Clnica particular 2. a. b. c. d. e. f. Enfermedad actual Motivo de consulta: Dolor Torcico, Disnea, Malestar general Tiempo de enfermedad: 15 das Forma de inicio :Brusca Curso de enfermedad: Progresivo Sntomas principales: Dolor Torcico, Disnea y MG Descripcin cronolgica y evolucin:

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No sabemos el nombre de la paciente (por lo menos sus iniciales)
Importante saber la religin, ejemplo hay algunas que se oponen a las transfusiones sanguneas, que en determinadas circunstancias son necesarias para el paciente

Paciente manifiesta que desde hace 15 das acude a clnica particular con dolor torcico anterior tipo opresivo que se irradia a regin dorsal; por lo que es hospitalizada en dicha clnica con tratamiento sintomtico con antalgico y es dada de alta 8 das despus de su ingreso. En su casa paciente refiere reposo absoluto de 4 das luego continua dolor de mismas caractersticas pero ms intenso y se agrega disnea a medianos esfuerzos. Hace cuatro das es llevada nuevamente a clnica, donde se le refiere a Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo (HNAAA) por dolor torcico tipo opresivo, disnea, y malestar general

Debi incluirse una descripcin semiolgica ms detallada de los sntomas principales, si se intensifica o no con algunas acciones, como calma el dolor o si presenta alguna aura.

g. Funciones biolgicas: Apetito: Disminuido En cuanto la diuresis, es importante especificar el examen fsico: el volumen, el color y el olor

En la sed si esta aumentada, especificar U N I V E R S I D A D N A C I O N A L P cuantas E D R O tasas R U Idiarias Z GALLO Pgina 7

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3. Sed: Sueo: Diuresis: Deposiciones: Aumentada Disminuido Aumentada constipacin hace 3 das

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ANTECEDENTES: Personales Patolgicos: Los antecedentes patolgicos deben ser concretos y establecer desde cuando se presentaron. No se describen con simbolos como (+ , - . ? ) . EJEMPLO: Presenta diabetes mellitus tipo 2 (desde hace 10 aos)

Diabetes Mellitus + Hipertensin Arterial ? Insuficiencia Renal -

EXAMEN FSICO

1. EXAMEN GENERAL A. Control de signos vitales Presin arterial: 100/60 mmHg. Frecuencia del pulso: 78x Frecuencia respiratoria: 20x Temperatura:37 C

El peso y la talla son importantes para poder saber la variacin ponderal, poder sumistrar los medicamentos o soporte nutricional requerido

B.

Apreciacin general Aparente regular estado de hidratacin, Mal estado general, Orientada en tiempo espacio y persona., se encuentra en decbito dorsal Se debe especificar si la posicin es activa o pasiva, tambin indicar si el paciente tiene equipos de venoclisis, catteres, etc.

2. EXAMEN REGIONAL

A. CABEZA: --B. CUELLO: Cilndrico simtrico, sin ingurgitacin yugular Se debe evaluar la simetra facial, la facies, las pupilas, as como tambin la funcionalidad de los sentidos Deba realizarse la inspeccin para controlar el ritmo respiratorio, la percusin para evaluar sonoridad (normal), matidez(edema), hipersonoridad (neumotrax) y la palpacin para explorar la amplexacin. Pgina 8

C. TRAX Y PULMONES

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Inspeccin:--Palpacin:--Percusin:----

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Auscultacin: Tercio inferior de Hemitorax Derecho no se ausculta murmullo vesicular

D. CARDIOVASCULAR Regin precordial

Inspeccin---Palpacin:---Percusin:----

Falt evaluar el choque de punta o la presencia de frmitos

Auscultacin: Ruidos cardiacos levemente disminuidos en intensidad, no soplos ni ruidos agregados

E. ABDOMEN

Inspeccin--Auscultacin: RHA (+) Percusion:--Palpacin:---

NO se determin la matidez heptica, si hay dolor a la palpacin o la evaluacin de la circulacin colateral

No se realiz una evaluacin neurolgica, ni del sistema genitourinario; el examen de los pares craneales est ausente

PLAN DE TRBAJO Y EXAMENES AUXILIARES EKG CON PROLONGACION DEL SEGMENTO ST GLUCOSA 145 PERFIL LIPIDICO 280 TIGLICERIDOS: 362 COLESTEROL HDL 30 CREATITNIA 1.1 LEUCOCITOS 10000 HB 14 PLAQUETAS 248 000 LINFOCITOS 35 MONOCITOS 4 BASOFILOS 1 MIO:500 TROPONINA 5

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Comentario final: El dolor torcico anterior opresivo y la disnea nos orientan a una patologa de causa cardiovascular o respiratoria, Por lo que el examen fsico es fundamental para hacer el diagnstico diferencial. El examen fsico revela que a la auscultacin se percibe una abolicin del murmullo vesicular del hemitrax derecho, lo que nos puede dar la orientacin que se est presentando neumotrax, atelectasia, derrame pleural o edema pleural ambos debido a una insuficiencia cardiaca originada por una lesin al miocardio. En los exmenes de laboratorio nos llama la atencin un colesterol elevado de 280 mg/dl (VN: menor de 200 mg/dl) , triglicridos 362 ( VN: menor de 150 mg/dl) y los marcadores cardiacos mioglobina 500 (VN: 85-90 mg/dl ) y la troponina , adicionalmente el elctrocardiograma nos muestra un segmento ST aumentado. Por lo tanto: Concluimos que es un infarto agudo de miocardio con supradesnivel del segmento ST lo que es una expresin de una muerte cardiaca sbita a menudo con sntomas sugestivos de isquemia miocardica. El colesterol y los triglicridos (dislipidemia) aumentados son valores de riesgo para desarrollar cardiopatas. Un factor importante son los indicadores cardiacos mioglobina y troponina que se elevan en infarto al miocardio. El edema pulmonar tambin estar presente consecuencia de la falla ventricular izquierda.

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ANLISIS DE HISTORIA CLINICA N 2

ANAMNESIS Tipo: Indirecta 4. Filiacin o. Nombre: -----------p. Edad: 81 aos q. Sexo: Femenino r. Estado civil: viuda s. Raza : Mestiza t. Ocupacin: jubilado u. Religin: ---------v. Grado de instruccin: analfabeta w. Nacimiento: x. Procedencia: y. Fecha de ingreso: 21 de Enero del 2013 z. Fecha de historia clnica:17 de Enero del 2013 aa. Persona responsable: Hijo 5. g. h. i. j. k. l. Enfermedad actual Motivo de consulta: sepsis Tiempo de enfermedad: 30 das Forma de inicio :Brusca Curso de enfermedad: Progresivo Sntomas principales: .. Descripcin cronolgica y evolucin:
NO se conocen las iniciales del nombre del paciente

Importante saber la religin, ejemplo hay algunas que se oponen a las transfusiones sanguneas, que en determinadas circunstancias son necesarias para el paciente A pesar de estar jubilado debe realizar algn tipo de actividad en casa o fuera de ella que podra condicionarlo a alguna enfermedad, esta HC tampoco indica si viaj o no; dato influyente en casos de enfermedades infecciosas

No hay relato antes de la operacin, no se sabe porque fue operado ni en qu hospital, no hay descripcin semiolgica de los sntomas principales, y tampoco se menciona cules fueron los sntomas que reflejaban la sepsis

Paciente prostectomizado hace 30 das, a los 15 das paciente presento disuria, hematuria, fiebre, escalofri y secrecin serohematica en herida operatoria. Hace 7 das paciente convulsiona, diagnosticado tomograficamente con hidrocefalia comunicante g. Funciones biolgicas: Apetito: Disminuido Sed: Aumentada Sueo: Disminuido Diuresis: 4oo militros por 24horas Deposiciones: no hay
Se debi informar el examen fsico de la orina. Tampoco se menciona desde cundo no hay deposiciones.

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6.

ANTECEDENTES: Personales Patolgicos:

Es fundamental saber si el paciente sufri de cncer de prstata, si es diabtico o hipertenso

EXAMEN FSICO
Los datos de talla y peso son obligatorios para la determinacin de medicamentos.

3. EXAMEN GENERAL A. Control de signos vitales Presin arterial: 150/70 mmHg. Frecuencia del pulso: 80x Frecuencia respiratoria: 18x Temperatura:37 C

B. Apreciacin general Aparente mal estado de hidratacin, aparente mal estado de nutricin, Mal estado general, Orientada en tiempo espacio y persona.
No especifica la posicin en que encuentra el paciente , tampoco la facies o el sntoma principal aparente o si usa al equipo adicional como venoclisis, respirador artificial, etc.

4. EXAMEN REGIONAL

A. CABEZA: --B. CUELLO: ..

No hay evaluacin de pupilas, coloracin de piel de labios o mucosa, tampoco se evalu: la simetra del pulso carotdeo, la simetra facial, presencia de ingurgitacin yugular, signos de insuficiencia respiratoria (aleteo nasal), facies

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C. TRAX Y PULMONES Falto determinar la percusin, palpacin e inspeccin que pudo orientar hacia un mejor Inspeccin:--manejo del paciente. Palpacin:-- Percusin:--- Auscultacin: Murmullo vesicular disminuido en el tercio inferos normosomico en el hemitorax derecho.

D. CARDIOVASCULAR No se evalu el choque de punta, presencia Regin precordial frmito, presencia de cicatriz post-operatoria Inspeccin---de ciruga cardiaca Palpacin:--- Percusin:--- Auscultacin: Ruidos con regular ritmo, no soplos

E. ABDOMEN Inspeccin-- Auscultacin: RHA (+) Percusion:-- Palpacin:---

NO se determin la matidez heptica, si existe palpacin dolorosa o si existen o no soplos en la regin epigstrica

No se realiz una evaluacin neurolgica, ni del sistema genitourinario; el examen de los pares craneales est ausente

PLAN DE TRABAJO Y EXMENES AUXILIARES

EXAMEN DE ORINA: Turbio Protenas trazas Hemates ++ Sedimentos Leucocitos mayor de 100 por campo Clulas epiteliales escasas Bacterias abundantes Hemates mayor a 20 por campo Urea: 27.3gr/ 24h

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HEMOGRAMA Hemates: 4 000 000 Hematocrito: 36% Hemoglobina: 12 CVM: 89 HbCM: 28.3 C Hb CM:31.8 Plaquetas: 227000 Leucocitos: 4500 Glucosa: 138 gr/dl Neutofilos: 6% Linfocitos: 29% Monocitos: 6% Creatinina: 0.68 Urea: 27.3

COMENTARIO FINAL: El examen fsico es muy pobre lo que dificulta poder definir una enfermedad ca
-Temperatura < 36 > 38C. -Frecuencia Cardaca > 90 lpm. -Frecuencia Respiratoria > 20 rpm. PaCO2 < 32 mmHg. -Recuento leucocitario > 12.000 mm3 < 4.000 mm3 > 10% de cayados.

EXAMEN COMPLETO DE ORINA El examen de orina es parte fundamental en el diagnstico urolgico, constituye un examen de fcil ejecucin, de bajo costo, de ah que la recoleccin apropiada de orinas frescas deba tener un buen respaldo de tcnica de laboratorio bien efectuada, para lograr un buen diagnstico, tratamiento y control del paciente. Permite diagnosticar nefropatas tales como sindrome nefrtico, infeccin urinaria, insuficiencia renal crnica, etc. Aunque no permite establecer la etiologa o patogenia de la enfermedad, da una buena orientacin general. Hay que tener en cuenta que puede ser normal en presencia de enfermedad. TIPOS DE EXAMEN DE ORINA: - Examen de orina de primer chorro matinal: El paciente recoge el primer chorro de orina de la maana en frasco estril (no importa que no est en ayunas), habiendo tenido un perodo previo de por lo menos 5 horas sin haber orinado. Se pide sedimento, ex. qumico, cultivo, antibiograma , recuento de colonias e investigacin de hongos y tricomonas. Se indica para investigacin de patologa uretral (presencia de piuria y leucocituria). - Examen de orina de primer chorro post-masaje prosttico:

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Previo masaje prosttico efectuado en la consulta mdica, el paciente emite el primer chorro miccional en el laboratorio, en frasco estril. Se utiliza para patologa prosttica (prostatitis), puede ser hecho a cualquier hora del da y se pide lo mismo que en el examen anterior. - Examen de orina completo: En frasco limpio y estril, se hace orinar al paciente a cualquier hora del da previo lavado de genitales (sin jabn), recogiendo el segundo chorro miccional. Se pide sedimento y examen qumico. Se utiliza para detectar glucosuria, albuminuria, control de piuria, leucocituria, nitrituria, presencia de grmenes, etc. - Examen de orina de segundo chorro miccional: Es el ms utilizado. Es preferible la orina matinal, pero no necesita estar en ayunas. Durante la miccin se intercala el frasco estril en el chorro de orina, sin interrumpir la miccin ( porcin media de la miccin), previo lavado de genitales con agua sin jabn. Se solicita sedimento, ex.qumico, cultivo, antibiograma y recuento de colonias. Utilizado para investigar Infeccin urinaria (bajas o altas).

- Examen de orina matinal: Se usa para investigar TBC urinaria. Se debe pedir Baciloscopa y Cultivo de Koch. Se usa un frasco de boca ancha, limpio, de buena capacidad, (no necesita estar estril), orinando en l la primera orina de la maana y se lleva la muestra completa al laboratorio. El procedimiento se repite durante seis das (no importa que se salte uno o dos das).

-Examen de orina por cateterismo: En pacientes que no pueden orinar, estn con sondas a permanencia o en nios. Se pide lo mismo que en el segundo chorro. Tambin puede ser por cateterismo ureteral para extraer orina de un rin. -Examen de orina por puncin vesical:

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Es un examen asptico, bien tolerado, utilizado especialmente en lactantes.. La puncin se efecta con vejiga llena, con jeringa y aguja larga. Fcil de efectuar y se obtiene orina no contaminada.

VALIDACIN DE MUESTRA CONDICIONES: Buena limpieza de rganos genitales externos. Recipiente estril Primera orina de la maana Correctamente rotulado (nombre, apellidos, hora de muestra) Examinar rpido (antes de las 2 horas en condiciones ambientales)

EXAMEN FSICO Se observan las caractersticas macroscpicas de la muestra. En el examen fsico estn: a. Aspecto: Es considerado como normal un aspecto transparente, pero es aceptado hasta un aspecto ligeramente turbio ya que este puede ser debido a contaminaciones. El aspecto de una orina turbia ya es considerado como anormal, esto puede ser debido a presencia de leucocitos, glbulos rojos, bacterias, cristales, etc. b. Color: En condiciones normales el color de la orina va de amarillo hasta mbar. Se pueden encontrar colores anormales debido a la presencia de elementos anormales en la orina como por ejemplo sangre, medicamentos, alimentos y otros pigmentos. El color rojo puede indicar hematuria reciente, mioglobinuria, aminopirina, o uso de Rifampicina. El color naranja lo da la bilirrubina y la ingestin de fenazopiridina (Piridium, Uromicinovo ) , el color caf, la hematuria antigua, el color azul, el indigo -

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carmn, azul de metileno. Un color amarillo oscuro indicar presencia de urocromo. El color fucsia-caoba aparece en la Porfiria cuando la orina se expone al aire.

ASPECTO Y COLOR Incoloro Amarillo anaranjado Amarillo amarronado Lechoso

CAUSA Orina muy diluida Orina concentrada Bilirrubina, biliverdina. Abundantes neutrfilos - Grasas (lipuria, quiluria) - Hemates - Leucocitos Contaminacin fecal - Bacteriuria - Cristales de oxalato de calcio - Cristales de cido rico. - Hemoglobina

SIGNIFICADO CLNICO Poliuria, diabetes inspida. Deshidratacin, fiebre. Hepatopatas. Infecciones Nefrosis, obstruccin linftica bacterianas

Turbio

Traumatismos del tracto urinario, hemolticas, infecciones. Pielonefritis, inflamacin de vas urinarias. Fstula rectovesical.

anemias

Infeccin de vas urinarias. Clculos renales, diabetes mellitus, enfermedad renal crnica.

Rojo

Hemoglobinuria paroxstica nocturna, hemoglobinuria de la marcha, dficit de glucosa 6-P deshidrogenasa, infecciones por clostridios y Plasmodium falciparum.

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- Mioglobina - Hemates. Rojo prpura Marrn negro Porfirinas

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Mioglobinuria paroxstica y de la marcha, traumas, infecciones. Contaminacin menstrual. Porfirias.

Acido Alcaptonuria homogentsico - Metahemoglobina Hemoglobina M, metahemoglobinemia adquirida por frmacos. Indicanos Infeccin Clorofila Desodorantes - Pseudomonas Infeccin bacteriana. intestinal bucales

Azul verdoso

c) Olor: El olor amoniacal es sugerente de ITU (grmenes capaces de desdoblar la urea en amonio). Coli: semeja ratn muerto, Proteus: pescado descompuesto. El olor amoniacal tambin puede deberse al cido hiprico de los esprragos o a la ingestin de Timol. d. Densidad: Esta vara en razn directa a la cantidad de slidos, principalmente cloruros, urea, sulfatos, la densidad normal va de 1.015 - 1.025. EXAMEN QUMICO El examen qumico habitualmente se realiza con tiras reactivas (Labstix, Multistix y otras) que contienen espacios con diferentes reactivos especficos, indicadores y buffers (pH, glucosa, hemoglobina,etc.). 1. PH La orina es normalmente cida. Los valores de pH oscilan entre 5 y 6 con un rango de 4,5 a 8,5. Los pH alcalinos son los que presentan ms conflicto para su interpretacin. La causa ms comn de hallar un pH 7 es que la muestra no ha sido procesada inmediatamente, ha permanecido a Temperatura ambiente, se ha producido el escape de CO2, la urea se ha convertido en amonaco y ha aumentado el pH. Si se sospecha acidosis tubular, el pH se debe determinar usando un electrodo especfico y al mismo tiempo obtener un estado cido base (EAB) sanguneo. La infeccin urinaria producida por Proteus(organismo productor de urea) se asocia a EAB normal y pH alcalino. La acidosis tubular distal se acompaa de acidosis metablica y pH 7 porque el mecanismo de acidificacin renal se encuentra alterado.

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2. Protenas En pediatra, el valor normal de proteinuria es <100 mg/m2/24 horas o tira reactiva = 0. Si el resultado es positivo, el examen debe repetirse para confirmar el diagnstico de proteinuria. En nios se puede hallar proteinuria no significativa (trazas a +) en los estados febriles, exposicin prolongada al fro o al calor, secundaria a ejercicio fsico u ortosttica. Es transitoria y no indica patologa. Los mismos valores pueden estar presentes en cistitis, uretritis, secreciones vaginales o balanopostitis. Los valores ++ corresponden a proteinuria masiva.El resultado positivo en la tira reactiva debe confirmarse con una proteinuria cuantitativa de 24 horas o con el ndice proteinuria/creatininuria (PrU mg/dl/CrU mg/dl). Este ndice es til en pediatra, fundamentalmente en los pequeos que no regulanesfnteres, ya que se realiza en una muestra aislada de orina. Su valor normal es 0,2 ;valores mayores a 3.5 indican proteinuria en rango nefrtico (40 mg/m2/hora).

En las enfermedades renales existe un perodo latente asociado principalmente a la hiperfiltracin glomerular y a otros factores comprometidos con la progresin a la insuficiencia renal crnica. En este perodo existe aumento de la excrecin de albmina que no puede ser detectada por los mtodos comunes. Por esta razn, debe ser dosada como microalbuminuria. El valor normal es 30 g/minuto. El dosaje debe realizarse en orina de 24 horas. Ser necesario investigarla especialmente en los pacientes que hayan sufrido sndrome urmico hemoltico, con hipertensin o con diabetes. La proteinuria puede ser la expresin de una enfermedad renal, como ocurre en los sndromes nefrtico L

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y nefrtico, en la nefropata por reflujo o en la insuficiencia renal. Otras veces puede ser secundaria a una sobrecarga renal, como ocurre en el mieloma o en la leucemia, situaciones en las cuales el aumento de las protenas filtradas por el rin sobrepasa la capacidad de reabsorcin tubular .La b2 microglobulina es una protena srica de bajo peso molecular que se filtra por el rin en un porcentaje inferior al 1% del valor de su nivel plasmtico, se reabsorbe y metaboliza en el tbulo proximal

3. Glucosa La glucosa es reabsorbida en su totalidad en el rin, sobre todo en el tbulo proximal. Sin embargo, cuando las concentraciones de glucosa sobre pasan el umbral renal normal para glucosa (160-180 mg/dl), puede aparecer la glucosuria. En un individuo normal puede haber una excrecin normal en ayunas de 2 mg/dl. Esta glucosa proviene de los alimentos as como de la glucogenlisis y la gluconeognesis. Sin embargo, en elevadas concentraciones, la glucosa tiene un efecto osmtico, atrayendo grandes volmenes de lquido. En las tiras reactivas la prueba debe ser negativa, las tiras utilizan la enzima glucosa oxidasa para detectarla:

Su aparicin puede deberse a dos factores: 1) disminucin de la reabsorcin tubular (tubulopata proximal) y 2) niveles sanguneos que superan el umbral renal, como la diabetes mellitus u otros estados hiperglucmicos. 4. Cetonas Las cetonas en orina aparecen cuando existe un metabolismo anormal de los carbohidratos, puesto que la acumulacin de Acetil CoA, producto de la oxidacin lipdica antes de entrar al ciclo de Krebs produce la desviacin a la formacin de cuerpos cetnicos. Esto puede observarse en el ayuno, el ejercicio prolongado y cuando existen vmitos prolongados. La significancia clnica de estas cetonas est dada en los diabticos. La patognia de stos es que producen acidosis, puesto que el acetoacetato y el hidroxibutirato se unen al sodio y al bicarbonato, y as, podemos reabsorber menos bicarbonato, llevndonos a acidosis metablica.

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5. Bilirrubina: Para detectar la bilirrubina en concentraciones desde 0.2-0.5 mg/dL, las tiras reactivas contienen una sal de diazonio (2, 6 dicloroanilina diazonio o 2, 6 diclorobenceno diazonio tetrafluorborato) en un medio cido que se acoplan a ella. 6. Gravedad especfica o peso especfico: El peso especfico de una sustancia est dada por la concentracin de iones que se encuentran en ella. As, las tiras reactivas contienen un cido que se disocia segn la concentracin inica de la orina. As, mientras ms electrlitos contenga, ms cido se disocia, y as modifica el pH, el cual ser sensado por otra rea de la tira reactiva (la cual contiene azul de bromtimol). 7. Sangre: La presencia de sta en orina puede ser de origen tanto renal como no renal. la deteccin mediante tiras reactivas se fundamenta en la actividad peroxidasa de la hemoglobina y de la mioglobina, los reactivos que contiene la tira es indicador que ha de ser oxidado por un perxido. El marcador puede ser 3, 3, 5, 5 tetrametilbencidina y el perxido el 2, 5 , dimetil 2, 5-dihidro-peroxihexano. Cuando los hemates se encuentran intactos, se hemolizan con la tira, entonces, dan un aspecto punteado (de color verde), mientras que si la hemoglobina se encuentra libre, el color ser uniforme. Para que la hematuria sea macroscpica, la cantidad de hemates en orina es >5,000 clulas/mm3 o > 500,000 clulas/minuto. Las tiras pueden detectar concentraciones desde 5 10 hemates/l. Concentraciones elevadas de nitrito puede retrasar la reaccin. La tira reactiva positiva indica tres posibilidades: 1) hematuria, 2) hemoglobinuria 3) mioglobinuria. 8. Urobilingeno El urobilingeno est presente en orina cuando en la sangre hay aumento de bilirrubina no conjugada, como ocurre en las anemias hemolticas o en la hepatitis grave, aunque ya casi no se toma en cuenta porque el urobilingeno se oxida rpidamente con el aire. 9. Nitritos

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La enzima reductasa bacteriana metaboliza los nitratos urinarios en nitritos. Si la orina contiene un nmero importante de bacterias, por este mtodo se podr detectar bacteriuria con una sensibilidad del 50%. Sin duda el examen microscpico es el mejor mtodo para diagnosticar leucocituria y bacteriuria. EXAMEN DEL SEDIMENTO 1. Leucocitos. La presencia de leucocitos (10 12 m) en orina indica la mayora de las veces infeccin de las vas urinarias. Sin embargo, por razones que ms adelante explicaremos, tambin puede haber piuria no infecciosa. Se consideran normales hasta 5 leucocitos/campo de alto poder. Post-infeccin es comn encontrar elevados los neurtrfilos. Las orinas muy bsicas pueden provocar movimientos brownianos al microscopio. La leucocituria se detecta por la accin de la estearasa citoplasmtica leucocitaria que produce la hidrlisis del reactivo de la tira y cambia el color. Puede diagnosticarse un nmero anormal

de leucocitos con un rango de sensibilidad de 70%-80%. En orinas muy alcalinas existe hemlisis de leucocitos, obtenindose falsos positivos. 2. Eritrocitos. Los hemates (7 m de longitud por 2 m de grosor, forma bicncava) se hacen presentes. Sin embargo, consideramos fisiolgicamente hay valores de 2-3 eritrocitos/campo de alto poder. Cifras que sobrepasen ese rango se consideran hematuria. Sin embargo, la hematuria puede clasificarse como glomerular y no glomerular. Las causas de hematuria se explicarn ms adelante. Sin embargo, durante el examen microscpico es posible diferenciar entre los eritrocitos que vienen del glomrulo como de los que no vienen. En la tabla podemos observar las caractersticas.

3. Cristales Pueden ser de 4 tipos principales: Fosfatos, Oxalato, Uratos, Cistina.

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4. Cilindros Son moldes de los tbulos renales constituidos por material proteinceo, clulas o por un sustrato proteico con inclusiones celulares. Se clasifican en: 1. Simples: o Hialinos. Estn formados por una matriz proteica. Son claros, incoloros y sin ninguna estructuracin. Su presencia no indica dao renal, y pueden aparecer en la orina normal concentrada.

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Creos. Constituidos por una matriza proteica con material lipdico de origen celular. Son anchosa, sin estructuracin y refrctiles. 2. Cilindros con inclusiones: Hemates. Constituidos por matriz proteica con hemates. Leucocitos. Formados por una matriz proteica con leucocitos. Clulas epiteliales. Poseen una matriz proteica con clulas epiteliales. Si aspecto es muy similar al de los cilindros leucocitarios. Granuloso. Son cilindros proteinceos con restos de celulares. Grasos. Estn constituidos por gotas de grasa y aparecen como consecuencia del desprendimiento de clulas tubulares con inclusiones lipdicas. Se ven mejor utilizando luz polarizada, bajo la cual generan formas anlogas a las cruces de Malta. Mixtos. Son cilindros hialinos que contienen inclusiones de clulas diversas (hemates, clulas epiteliales tubulares y leucocitos).

Clulas epiteliales escamosas: se originan en la vagina y en uretra tanto del hombre como de la mujer. Pueden presentarse en pequea o en gran cantidad o tambin estar ausentes. Son clulas grandes de aspecto algo irregular con ncleo pequeo y redondo. Significado clnico: su presencia no tiene valor patolgico, sin embargo ante un carcinoma escamoso, estas clulas se ven afectadas y sufren modificaciones. Clulas epiteliales de transicin: se originan desde la pelvis renal, urter y vejiga hasta la uretra. Se diferencian de las escamosas porque son polidricas a esfricas. Significado clnico: su presencia en gran cantidad puede indicar una inflamacin de las vas urinarias.

Clulas epiteliales del tbulo renal se originan del epitelio de revestimiento de los tbulos renales. Son algo ms grandes que los leucocitos, tienen cierta granulacin y no siempre se reconoce su ncleo.

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Significado clnico: Son las ms importantes de todas las clulas desde el punto de vista clnico del sedimento urinario. Su presencia en gran cantidad sugiere dao tubular que puede producirse en enfermedades como pielonefritis, necrosis tubular aguda e intoxicacin por salicilicatos.

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BIBLIOGRAFIA : ARGENTE, Horacio. ALVREZ Marcelo. Semiologa Mdica, Enseanza basada en el paciente. Editorial Panamericana. 3ra edicin. Argentina 2008.

LINCOGRAFA http://www.infobioquimica.com/wrapper/CDInterpretacion/te/bc/295.htm

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